UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR

DIVISIN DE BIENESTAR Y DESARROLLO

REGIONAL

PROCESO DE ENFERMERIA:
ELABORADO POR:
ASESORADO POR:
FECHA:

RESUMEN DE FISIOPATOLOGIA
Mnimo 1 a dos cuartillas (dos hojas)
con letra arial 12 interlineado 1.5,
con consulta de 3 textos.

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR
PROGRAMA ACADEMICO DE ENFERMERIA
GUIA DE VALORACIN DEL PACIENTE

IDENTIFICACIN PERSONAL

FECHA: ___________

Nombre:
Sexo:
Edad:
Lugar de procedencia:
Escolaridad:
Fecha de ingreso_____________ Servicio________________No. Cama___________
ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnostico de ingreso____________________________
Razones para el ingreso________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ________________________________________
Inicio de la enfermedad _______________________________________________
El enfermo conoce su diagnostico? _______________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento
___________
Diagnostico actual ___________________________________________________
Tratamiento actual _________________________________________________
_____________________________________________________________________

DOMINIO 1 Promocin De La Salud

CLASE: TOMA DE CONCIENCIA Y MANEJO DE LA ALD
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud:
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites
esperados_____________________
Actividades que realiza para mantener su salud:
Consume:
Alcohol
Cigarrillos
otros ----Desde cuando__________________________conque frecuencia ______________
Conocimiento del dao que ocasiona:
Hbitos higinicos personales:
Inmunizaciones: tiene su cuad
Detecciones _____________________________ Frecuencia__________________
Vivienda: Vive En Casa
Propia
Rentada
prestada
drenaje_________ agua potable________ energa elctrica________________
iluminacin________ventilacin de la vivienda ___________ combustible con lo
que cocina__________ caractersticas de piso_______________Caractsticas de
techo_________________disposicin de basura__________
Que tipo de animal domestico tiene en su domicilio.
Tipo de fauna nociva, en su hogar_______________________________________
DOMINIO 2 Nutricin
CLASE: INGESTION, DIGESTION, ABSORCION, METABOSMO E HIDRATACION.
Hbitos alimenticios _________________________Dieta especial ______________
Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al da_____
Apetito ___________________________Aumento /perdida de peso ___________
Estado de la mucosa oral_______________________________________________
Estado dental ___________________ Dentadura ________________________
Encas__________________________________ Lengua _____________________
Labios_______________________________
Piel_____________________________________
Presencia de:
Anorexia
Vmitos
Nauseas
Polifagia
Disfagia
Polidipsia
Dolor gastrointestinal
_____________________________________________
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema
___________________________ Heridas
_______________
Apositos
___________________________ Drenajes
________________
Vas intravenosas
_____________________________________
Cantidad de lquidos que toma al da _____________________________________

DOMINIO 3 Eliminacin
CLASES 1 SISTEMA URINARIO
Caractersticas de la orina: Color______________________ Olor ______________
Cantidad ____________en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria ____________
Medidas para facilitar la miccin _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar
Polaquiuria
Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria
Globo vesical
Obstruccin
Glucosuria
Infeccin de V.Urin.
Nicturia
Goteo
CLASE 2 SISTEMA GASTROINTESTINAL
Caractersticas de las evacuaciones. Olor___________________ Color__________
Consistencia________________________
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas________________________
Medidas para facilitar la defecacin ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo
Distensin abdominal
Incontinencia
Flatulencia
Dolor al evacuar
Fisuras
Hemorroides
halitosis
Ostomias
Otros
Actividad fsica insuficiente___________________________________________
Debilidad de los msculos abdominales___________________________________
Perdidas insensibles (sudoracin) _______________
CLASE 4- SISTEMA PULMONAR
Presencia de:
Esputo
Rinorrea
Secrecin pulmonar
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo
CLASE1 REOPOSO Y SUEO
Cuantas horas duerme al da _______Tiempo que tarda en conciliar el sueo
___
Despierta durante el sueo ____________________ Frecuencia ______________
Como se encuentra al despertar _________________________________________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo ________________________
Presencia de:
Insomnio
Bostezos
Hipersomnio
Pesadillas
Alucinaciones
Ojeras Sonambulismo
Ronquidos
Terrores nocturnos
Enuresis
Factores que interrumpan su descanso y sueo ____________________________
CLASE 2 ACTIVIDAD/EJERICIO
Hbitos de actividad y ejercicio
_____________________________________
Realiza algn ejercicio ________________________________________________
Actividades recreativas _____________________________________________
Limitaciones para el movimiento ______________________________________

Actividades que realiza para su auto cuidado ____________________________

Alteracin de reflejos (disminuidos____ausentes)___________Cuales?
_________________________________
CLASE 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGIA
Presencia de:
Disnea
Estertores
Arritmias
Cianosis
Fatiga
Espasmos
CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/ ESPIRATORAS
Cifras
Caractersticas
Frecuencia cardiaca ___________________________________________________
Frecuencia Respir. ___________________________________________________
Pulso ______________________________________________________________
Llenado capilar _______________________________________________________
Tensin arterial _______________________________________________________
Presin venosa central_________________________________________________
Oxigenoterapia_________________________________________________________
Pulsos perifricos _______________________________________________________
Uso de via respiratoria artificial(ventilador)___________________________________
Oximetria de pulso_______________________________________________________
DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin
Clase I Atencin
Falta de atencin a los estmulos _____________________________________
Alteracin de las capacidades perceptuales_______________________________
Presencia de:
Hemipleja
Ceguera unilateral
cuadriplejia
Enf. Neurolgica
Traumatismos
Paraplejia
CLASE 2 DE ORIENTACION
Interpretacin del entorno ______________________________________________
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo
Espacio
Persona
Desorientacin en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________
CLASE 3 SENSACION/PERCEPCION
Presencia de:
Cefalea
Vrtigos
Alteraciones en el lenguaje
Paresias
Dolor
Mov. Coordinados
Alteracin en la atencin_____________________________________________
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales ______________
Ayuda total_______parcial_______
Odos/ Auditivos______________Ayuda total_______Parcial_______
Nariz/ Olfatorios ______________Ayuda total ______Parcial________
Lengua/ Gustativos____________Ayuda Total ______Parcial________
Piel/ Tacto ___________________Ayuda total _______Parcial________
Entumecimiento Localizacin______Ayuda Total____Parcial________

Observar si presenta:
Falta de concentracin ________________________ Agitacin _______________
Cambios en el patrn de conductas _____________________ Irritabilidad_______
Alteracin de los patrones de comunicacin_____________________________
CLASE 4 COGNICION
Observar si existen:
Confusin aguda ___________________Cambios transitorios_________________
Actitud psicomotora______________________Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender____________Retener_____________Recordar_______
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos ___________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones ________________________________
Interpretacin inexacta del entorno _________Facilidad para distraerse _______
Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales ___________________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales _________________________________
Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresin de mensajes: Claros
Concisos
Comprensivos
DOMINIO 6 Auto percepcin
Auto descripcin __________________________________________________
Como se percibe ________________________________________________
Factores que afecten su autoestima ______________________________________
Alteraciones sensoperceptivas ________________________________________
Estado de nimo sensacin de:
Rechazo_____Soledad________Depresin________
Miedo_____Aislamiento_____Apata______Irritabilidad____Agresion_______tristez
a___
Abandono_________ Llanto_______
Como
se
siente
en
el
ambiente
hospitalario
________________hogar____________
Conocimientos
de
sus
necesidades
de
auto
cuidado
total
_________parcial______
DOMINIO

7 Rol/ Relaciones

No. Personas con las que convive diariamente ____parentesco____________

Descripcin del ambiente familiar _____________________________________
Lugar que ocupa en la familia _______________Nmero de hermanos ______
Caractersticas de la relacin con quienes convive_____________________
Ayuda que la enfermera puede darle _______________________________
Ocupacin__________rol que desempea en la familia_____________________

Integracin Familiar: Padre_______Madre_______Hijos________

Lactancia materna satisfactoria: si_____no_______
DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia __________
Das por ciclo__________
FUM________________
Telarquia ___________________________
Pubarquia ___________________
Existe alguna disfuncin sexual_____________ Cual?______________
Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______
Practica algn mtodo de Proteccin ___________Cual?____________
Fecha de la ultima toma de Papanicolaou ________________
Autoexploracin de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesreas
______abortos___
No. de hijos _____________________
Presencia de dismenorrea______________
Problemas de identidad sexual___________________________________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos ____________________________________
Pubarquia_______________________
Cambios en el timbre de voz________
Existe alguna disfuncin sexual_______ cual?_______________
Autoexploracin de mamas____________ testculos_______________
Ultima fecha de examen de prstata________________________
Practicas sexuales _________IVSA_____________No. de parejas_________________
Practica algn mtodo de proteccin____________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________
DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs
CLASE 1 RESPUESTA POSTRAUMATICA
Reacciones posterior a un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin
Culpa
Respuesta Fsica:
Deterioro funcional
Cambio del rol social

Agresin
Vergenza
Temor
Dermatitis
Cansancio

Alteracin del estado emocional

Desesperanza
Negatividad
Trastorno del sueo

CLASE 2.- RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO

Afrontamiento:
Inefectivo
Defensivo
Inadaptacin
Negacin
Ansiedad
Familiar:

Duelo

Aceptacin familiar
Integracin familiar
Quien considera que debe proporcionar los cuidados___________
CLASE 3 ESTRS NEUROCOMPORTAMENTAL
Presencia de:
Irritabilidad
Temblores
Movimientos exagerados
Contracciones musculares
Movimientos descoordinados
Bradicardia
Taquicardia
Arritmias
Bradipnea
Taquipnea
Apnea
Color plido
Ciantico
Moteado
Enrojecido
Cefalea
Escalofros
Sabor metlico en la boca
Cambios de conducta en lactante______________que acciones realiza para su
mejora _________________
DOMINIO 10 Principios vitales
Le gustara recibir
religin_______

apoyo

espiritual

de

algn

representante

de

su

Sus ideas culturales interfieren con su salud y/o enfermedad

Piensa usted que sus prcticas religiosas obstaculizan

_______________________________
Cree
usted
que
sus
tratamiento_______________

ideas

culturales

su tratamiento

entorpecen

con

Relaciona su enfermedad con alguna creencia __________________________

DOMINIO 11 Seguridad/ Proteccin
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:
Mucosa oral____________________
Integridad
cutnea__________________________
Denticin______________________
Integridad tisular _____________
Neumona hiposttica___________
insuficiencia circulatoria________
Asfixia_________________________
Secreciones en vas areas____________
Cada__________________________
Traumatismo______________________________
Proteccin:
Inefectiva_____________________________
VIOLENCIA
Agresin Fsica hacia el________ a otros______ Suicidio___________
Ha tenido alguna vez el deseo de morirse _______________
CLASE 4 PELIGROS AMBIENTALES

su

Automedicacin____Resguardo de medicamentos___
Resguardo de sustancias peligrosas_________
Disponibilidad de vegetacin peligrosa___________
Presencia de contaminantes atmosfricos_______Contaminacin qumica de alimentos y agua_____
CLASE 5 PROCESOS DEFENSIVOS
Uso de equipo adecuado de proteccin personal en su rea de trabajo____
CLASE 6 TERMOREGULACION
Usa la ropa adecuada segn el clima____
Utiliza equipo adecuado segn el clima______
DOMINIO 12 Confort
CLASE 1 CONFORT FISICO

Dolor:
Agudo
Crnico (mayor de seis meses)
Localizacin__________________________ caractersticas____________________________
Presencia de:
Diaforesis
Agitacin
Gemidos
Llantos
Palidez
Aumento de la salivacin
Taquicardia
Posicin antialgica para evitar el dolor
Dilatacin pupilar
Nauseas_____
Alteracin del sueo
cambios de
posicin
Incapacidad fsica_____
CLASE 2 CONFORT AMBIENTAL
Caractersticas: Opinin del usuario
Ventilacin____________________________
Iluminacin___________________________
Amplitud_____________________________
Privacidad_____________________________

Opinin del entrevistador

_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________

CLASE 3 CONFORT SOCIAL

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S
Retraimiento
Mutismo
Bsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo
Incapacidad para establecer relaciones personales satisfactorias
DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo
CLASE 1 CRECIMIENTO
Peso Real ______Ideal_________
Talla Real _______Ideal_______________
Edad real _______aparente _____
Aumento/ perdida de peso en cuanto tiempo
Si
No
Anemia
Si
No
Trastornos congnitos o genticos
Si
No
Obesidad
No
Enfermedades crnicas
Si
No
Anorexia
Si
Prematuridad
Si
No
CLASE 2 DESARROLLO

No

Si
No

Alteracin del crecimiento fsico

Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si
No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si
No
Edo. Nutricional:
Normal
_____ desnutrido
Presencia de:
Violencia
Pobreza

_____ sobrepeso

Malos tratos

______
Enfermedad mental

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR

CARRERA DE ENFERMERIA
METODOLOGA PARA PRESENTAR ESTUDIOS DE CASO CLNICO CON
PROCESO DE ENFERMERIAEN ENFERMERA
1.- RESUMEN DE LA GUA DE VALORACIN (Patrones funcionales, Respuestas
Humanas, V. Henderson, Dominios y clases). En forma de redaccin incluir lo siguiente:
a) Ficha de identificacin
b) Respuestas fisiopatolgicas
c) Signos vitales
d) Resultados de laboratorio o estudios de gabinete
e) Indicaciones mdicas (lo ms actualizadas)
f) Respuestas humanas (caractersticas definitorias, NANDA)
2.- RAZONAMIENTO DIAGNSTICO (procurar jerarquizar los diagnsticos)
a) Datos significativos (caractersticas definitorias, respuestas fisiopatolgicas)
b) Anlisis deductivo (alteracin de los patrones, o la propia deduccin del ponente)
c) Identificacin del problema (diagnstico de enfermera)
3.- PLAN DE CUIDADOS (mencionar el problema de fondo)
a) Diagnstico de enfermera, redactado con el formato PES (relacionado con:, manifestado
por:)
b) Objetivo (del paciente o una parte de el y que hable del problema)
c) Intervenciones de enfermera segn la NIC (clasificacin de las intervenciones de
enfermera), incluir de cuatro a cinco actividades en cada intervencin.
d) Fundamento de la intervencin
e) Evaluacin del plan de cuidados, segn el objetivo planteado.
4.- EVALUACIN DEL PROCESO
a) Se puede explicar en forma de resumen tomando en cuenta las evaluaciones de cada plan
de cuidados.
5.- BIBLIOGRAFA
a) Se sugiere que sta sea reciente de menos de 5 aos de edicin

GUA DE ELABORACIN DEL PROCESO-ENFERMERO

GUA DE VALORACIN
Definicin: instrumento para elaborar la valoracin del usuario, donde inicia
la primera etapa del proceso enfermera. Estructurado con dominios y clases
segn la NANDA.
Objetivo: orientar al alumno para iniciar una valoracin estructurada por
dominios y clases.
Procedimiento: el alumno abordar al paciente, iniciando con su ficha de
identificacin, posteriormente mencionar el diagnostico y tratamiento mdico
y despus seguir valorando al paciente por medio de los dominios y clases.
Cabe recordar que el alumno necesita retomar la exploracin fsica del
paciente y la observacin clnica, siendo fundamental para llegar al
razonamiento diagnstico.
FORMATO I
RAZONAMIENTO DIAGNSTICO
Definicin: instrumento que ayuda a la aplicacin del proceso mental del
alumno para llegar a identificar un diagnstico asertivo.
Objetivo: ayudar al a aprender a aprender por medio del proceso deductivoinductivo.
Procedimiento:
Datos significativos: agrupacin de manifestaciones o caractersticas
definitorias, que surgen del formato de la gua de valoracin de la primera
etapa del proceso enfermero.
Anlisis deductivo: aqu surge la deduccin del alumno con su lenguaje
propio. Tambin puede mencionar en ste apartado cuales son los dominios
que estn alterados.
Identificacin del problema: aqu termina la identificacin del diagnstico en
forma asertiva, dndole el nombre segn la clasificacin de la NANDA.
FORMATO II
DIAGNSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Definicin: formato que identifica la formulacin diagnostica y las
intervenciones de enfermera, basados en la NANDA y Clasificacin de las
Intervenciones de Enfermera (CIE, NIC).
Objetivos: formulacin de diagnsticos e identificar la relacin que tiene un
diagnstico con la solucin del mismo apoyada con las intervenciones, segn
la clasificacin de la CIE.
Procedimiento:
Institucin: rea comunitaria u hospitalaria de salud.
Servicio: rea de trabajo donde se aplica el proceso enfermero.
Diagnsticos de enfermera: clasificacin de la NANDA 20002-200.
Intervenciones de enfermera: clasificacin de la CIE 3 edicin.
FORMATO III
PLAN DE CUIDADOS

Definicin: instrumento para la elaboracin de un plan de cuidados con sus

respectivas intervenciones y fundamentos de las mismas.
Objetivo: desarrollar en forma ordenada un plan para la solucin de un
problema.
Procedimiento:
Diagnstico de enfermera: son los problemas encontrados en el
razonamiento diagnstico, es necesario redactar el diagnstico con el
formato PES y sus palabras clave, Relacionado con. y Manifestado por..
Objetivo: debe ser del paciente y que el objetivo hable del problema, con el
fin de que el paciente se involucre con su problema y con la cooperacin
para las intervenciones.
Intervenciones de enfermera: son clasificadas por la CIE, es necesario que el
alumno enuncie en forma numrica las intervenciones y en forma alfabtica
las actividades de cada intervencin.
Actividad: anotar las actividades apropiadas y congruentes para cumplir con
la intervencin.
Fundamento de la intervencin: explicar el porqu de la intervencin o
actividad
RESUMEN CLINICO
Este se lleva a cabo, despus de haber terminado la valoracin, es la
conclusin del estado del paciente que permite la realizacin rpida
del juicio clnico

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CENTRO UNIVERSITARIO DE L SUR

Enfermera
FORMATO I

Datos significativos

RAZONAMIENTO DIAGNSTICO
Anlisis deductivo
Identificacin del problema
(patrones involucrados)

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CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DEL SUR

Enfermera
FORMATO II
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERA_________________________________________
RELACIONADO CON_________________________________
MANIFESTADO POR__________________________________

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

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CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR

Enfermera
FORMATO III
PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: ___________________________________________________________________
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:____________________________________________________________________________
RELACIONADO CON______________________________________________________________________________________
MANIFESTADO POR________________________________________________________________________________________
OBJETIVO: ________________________________________________________________________________________________
INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIN

A) actividades

EVALUACIN:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________