Anda di halaman 1dari 57

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN Ca OVARIUM

A. PENGKAJIAN Tanggal/ Jam Pengkajian Tanggal Masuk No.RM Diagnosa 1. Identitas Klien Nama Alamat : Ny. S : Sukorejo 01/12 Pendem Mojogedang Karanganyar Jawa tengah Tanggal lahir Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Suku Status : 05 Desember 2970 : 42 tahun 4 bulan 25 hari : Perempuan : Ibu Rumah tangga : Islam : Jawa : Menikah : 07 Mei 2013/ 19.30WIB : 30 April 2013/ 14.00 WIB : 01192661 : Ca Ovarii stadium 3c

2. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Hubungan dengan klien Pekerjaan Pendidikan terakhir Alamat Jawa tengah : Tn.M : 26 Tahun : Anak : Wiraswasta : SMA : Sukorejo 01/12 Pendem Mojogedang Karanganya

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Klien mengeluh mengalami keputihan dan mengeluarkan flek- flek hitam selama 2 bulan, nyeri abdomen bagian bawah O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat terkadang berkurang nyerinya P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas berlebih seperti ketika mengubah posisi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang seperti orang mau melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 7 T: nyeri terjadi setiap saat 2. Riwayat Kesehatan Sekarang a. Ny. S mengatakan sebelum masuk rumahsakit klien mengalami keputihan dan

mengeluarkan flek- flek hitam selama 2 bulan disertai nyeri perut bagian bawah yang menjalar sampai ke pinggang. Sebelum masuk rumahsakit Ny.S memeriksakan dirinya ke bidan akan tetapi setelah menjalani rawat jalan tidak mengalami perubahan. Akhirnya Ny.S memeriksakan dirinya ke Rs.Dr. Moewardi dan disarankan untuk menjalani perawatan. b. Diagnosa medis : Ca Ovarii stadium 3c c. Gaya hidup : Ny. S mengatakan tidak mengkonsumsi rokok dan alcohol.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Ny.S mengatakan tidak memiliki riwayat DM, sejak 1 bulan yang lalu klien mengatakan mengalami Hipertensi, tidak memiliki riwayat HIV, Hepatitis dan tidak pernah mengalami abortus. 4. Riwayat Reproduksi Ny.S mengatakan sudah tidak haid sejak 3 tahun yang lalu. Ny.S mengatakan sebelum sakit siklus haid lancar 1 bulan sekali dengan lama waktu 10 hari, tidak terdapat nyeri/ disminorhea, ganti pembalut 2-3 kali/ hari. 5. Riwayat Obstetri Ny.S mengatakan menikah ketika usia 16 tahun dan jarak 2 tahun Ny.S memiliki anak. Ny.S mengatakan memiliki 2 anak dengan proses persalinan vaginal (spontan). Selama 2

hamil Ny.S memiliki pola makan yang baik. Ny.S mengatakan tidak pernah mengalami abortus dan perdarahan ketika hamil. Ny. S mengatakan setelah melahirkan anak ke 2 Ny.S menggunakan KB IUD akan tetapi mengalami pendarahan. Akhirnya KB dilepas. 6. Pernah Operasi Ny. S mengatakan tidak pernah menjalani operasi

7. Alergi Obat Ny. S mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat

8. Riwayat Kesehatan Keluarga Ny. S mengatakan Ayahnya sudah meninggal disebabkan penyakit komplikasi ginjal, katarak, kencing manis dan DM. Ibu Ny.S masiih hidup dan sehat.

Genogram

Keterangan: :Laki-laki meninggal dengan katarak, ginjal, DM, kencing manis

:Laki-laki

:Perempuan

:Klien dengan Ca Ovarium

:Tinggal Serumah

C. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA 1. Oksigenasi Klien bernafas tidak menggunakan bantuan alat nafas RR : 18 kali per menit, regular 2. Nutrisi dan cairan Klien makan sehari 3X sehari dengan menu nasi, lauk dan sayuran tetapi tidak habis. Klien minum 1,5 liter per hari, klien mendapatkan terapi IV NaCl 20 tetes per menit. Klien mengatakan merasa mual ketika diisi oleh makanan. Status nutrisi : Sebelum masuk rumah sakit, BB : 45kg, TB : 150 cm Saat di rumahsakit BB: 40 kg dan TB: 147cm Ny.s mengalami penurunan berat badan 5 kg dalam kurun waktu 3 bulan Perhitungan : BB ideal = (TB - 100) 10% (TB - 100) = (150 - 100) 10% (150 - 100) = 50 5.0 = 55.0 IMT (Indeks Massa Tubuh) Nilai standar: Nilai Kategori < 20 Underweight 20 - 25 BB normal 25 - 30 Overweight > 30 Obesitas

= 40/ (1.50)2 = 17.77(underweight) 3. Eliminasi Klien terpasang selang DC, rata- rata urin per hari 200cc, BAB 1 kali sehari setiap pagi. Tidak ada keluhan nyeri apapun selama eliminasi urin maupun fekal. 4. Termoregulasi Suhu : 36.4 oC Klien sering mengaku kepanasan dan memakai pakaian yang tipis dan menyerap keringat. 4

5. Aktifitas dan latihan Semua aktifitas klien seperti aktifitas mandi, berpakaian, makan, menyisir rambut, toileting dibantu oleh keluarganya 6. Seksualitas Klien sudah berkeluarga dan sudah mempunyai 2 orang anak. Selama dirawat di rumah sakit klien ditemani anak dan suaminya. Klien sudah tidak melakukan hubungan seksual sejak klien mengalami keluhan 7. Psikososial Klien mengatakan sering merasakan kecemasan karena sakit yang dideritanya Klien bersemangat untuk menjalani pengobatan sehingga dapat segera kembali ke lingkungannya. 8. Rasa aman dan nyaman Klien mengatakan percaya akan pengobatan yang dilakukannya dank lien percaya akan kesembuhan karena klien sudah memasrahkan semuanya pada Sang Kuasa. 9. Spiritual Klien seorang muslim dan mangatakan tidak shalat karena mengeluarkan flek- flek hitam. Sholat diganti dengan berdoa sepanjang waktu di tempat tidur. 10. Higiene Klien mengatakan sibin sehari 1 kali/hari setiap pagi. 11. Istirahat dan tidur Klien mangatakan dapat tidur dengan nyenyak akan tetapi sering terbangun karena tindakan medikasi dan lingkungan yang panas dan ramai. Klien mengatakan dalam sehari klien tidur kurang lebih 6-7jam. 12. Aktualisasi diri Klien mengatakan malu dengan kondisi karena klien hanya bisa terbaring ditempat tidur 13. Rekreasi Klien mengatakan hanya berada di dalam ruang rawat selama sakit, jarang keluar ruangan. Ketika bosan klien lebih memilih untuk tidur. 14. Kebutuhan belajar Klien tampak kooperatif untuk mengikuti instruksi selama perawatan dan bersedia mendengarkan dan melaksanakan apa yang diinstruksikan dalam prosedur pengobatan. 5

D. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE) 1. Keadaan Umum Klien terlihat lemas Tingkat Kesadaran : Composmentis dengan GCS E4 V5 M6 2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital TD : 170/90 mmHg Nadi : 86 x/menit ; irama teratur RR : 18x/menit ; regular, pendek. Suhu : 36,4 0C 3. Pengukuran antropometri BB TB : 40 kg : 150 cm

=40/ (1.50)2 = 17.77 (underweightt)

Nilai < 20 20 - 25 25 - 30 > 30

Kategori Underweight BB normal Overweight Obesitas

4. Pemeriksaan Kulit dan Rambut a. Kulit : sedikit kering, sedikit kotor, warna sawo matang, turgor kulit <3 detik b. Rambut : hitam kecoklatan, ikal, sedikit kotor, distribusi tidak rata dan beruban, tidak mudah di cabut dan tidak rontok. 5. Pemeriksaan Kepala dan Leher a. Kepala : tidak terdapat benjolan di kepala, bentuk mesosephal Raut wajah : sayu

b. Mata : simetris kanan dan kiri, anemis, skelera tidak ikterik, reflex pupil terhadap cahaya positif, klien tidak memakai kacamata, klien mengatakan pandangan normal, kornea tidak terlalu jernih, tidak ada nistagmus c. Telinga : sedikit serumen, fungsi pendengaran baik, tidak ada nyeri tekan d. Hidung : tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada cuping hidung, tidak ada penyumbatan hidung, fungsi pembauan baik, tidak terdapat nyeri tekan e. Mulut : mukosa bibir kering, gusi merah muda dan tidak ada keluhan, lidah sedikit kotor, faring berwarna merah muda f. Leher : tidak terdapat deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 6. Pemeriksaan Dada a. Paru-paru - I : pengembangan dada simetris, tidak ada lesi, ekspansi maksimal, nafas teratur. - Au : Suara dasar vesikuler - Pa : taktil fremitus kanan = kiri - Pe : Sonor kedua lapang paru b. Jantung - I : Ictus cordis tidak tampak - Au : Bunyi Jantung S1-S2 murni - Pa : Ictus cordis teraba di SIC IV midclavicula sinistra - Pe : Pekak 7. Pemeriksaan Abdomen - I : cembung - Au : bising usus 19 x/menit - Pa : hepar, ginjal dan limfa tak teraba, supel, terdapat distensi abdomen dan nyeri tekan diarea abdomen simpisis pubis, terdapat massa, terdapat benjolan pada perut bagian bawah, kandung kemih tidak teraba - Pe : redup 8. Genetalia : jenis kelamin perempuan , massa tumor tampak di vagina, keluar flek

hitam dari vagina. Portio: berbenjol rapuh 9. Neurologis : 7

Fungsi Motorik reflek babinski : Reflek fisiologis : +2


+2 5 5 +2 +2 5 5

Reflek patologis : -

10. Ekstrimitas

a. Atas: tangan sebelah kanan terpasang infus, akral hangat, tidak ada lesi, tidak ada edema, tangan sebelah kiri akral hangat, tidak ada lesi, tidak ada edema, turgor kulit <3 detik, kapilari refil <2 detik b. Bawah: kanan dan kiri tidak ada edema, akral hangat, tidak terdapat lesi, tidak ada parastesis, tidak ada varises, turgor kulit <3 detik, kapilari refil <2 detik Kekuatan otot : 5
4 5 4

E. DATA PENUNJANG 1. Pemeriksaan Patologi Anatomi Pemeriksaan tanggal 5 April 2013 KOMPONEN a. Makroskopis Diterima jaringan uterus 14.5x 15x 6 cm A. Serviks 1 coupe B. Endometrium da miometrium 1 coupe C. Massa hamper memenuhi miometrium 1 coupe D. Adnexa 1 coupe E. Adnexa 1 coupe F. KGB pelvis kanan 1cc kuning 8

G. KGB pelvis kiri 2 cc coklat kekuningan 1 coupe H. Omentum 27x 3x 1 kuning 1 coupe I. Ovarium kanan 5.5x 4x 2 1 coupe J. Uterus 2x 1.5x 0.5 K. Appendix panjang 3 cm diameter 0.3 cm 1 coupe b. MIKROSKOPIS Sediaan uterus terdiri atas: A. Servik: dilapisi epitel gepeng berlapis dalam batas normal dengan metaplasia skuamousa kelenjar endoservik disertai radang kronis B. Jaringan B,C,D,E,I,J menunjukkan gambaran serupa, tumor ganas adeno carcinoma papilar dengan diferensiasi jelek C. Jaringan F: sediaan KGB pelvis kanan terdiri dari jaringan lemah yang sembab D. Jaringan G: Sediaan KGB pelvis kiri terdiri atas jaringan limfoid dengan sarangsarang tumor ganas tersebut diatas E. Jaringan H: sediaan omentum menunjukkan jaringan lemak sembab berserbukan massif sel radang F. Jaringan K : Sediaan appendicitis kronis Kesan: Adeno carcinoma ovarii serosum berdiferensiasi jelek bilateral yang menyebar ke endometrium, seluruh miometrium dan kelenjar getah bening pelvis kiri. 2. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 7 Mei 2013 Pemeriksaan Darah rutin Hb 10.0 g/dl 12.0-15.6 Menurun Kandungan Hb sebagai pengikat O2 dalam darah sedikit Ht 32 % 33-45 Menurun kehilangan darah anemia 9 akut, Hasil satuan rujukan Metode keterangan Rasional

(aplastik, hemolitik, defisiensi asam folat, pernisiosa, sideroblastik, sel leukemia (limfositik, mielositik, monositik), penyakit Hodgkin, limfosarkoma, malignansi organ, mieloma multipel, sirosis malnutrisi protein, defisiensi vitamin (tiamin, vitamin fistula lambung duodenum, ulkus peptikum, gagal, ginjal 10 atau C), hati, sabit),

kronis, kehamilan, SLE. Pengaruh obat antineoplastik, antibiotik (kloramfenikol , penisilin), :

obat radioaktif Leukosit Trombosit Eritrosit 9.6 305 4.04 Ribu/ul 4.5-11.0 Ribu/ul 150-450 Juta/ul 4.10-5.10 Normal Normal Menurun anemia mikrositik, anemia defisiensi besi (ADB), malignansi, artritis reumatoid, hemoglobinopa ti (talasemia, sel

anemia sabit, hemoglobin

C), keracunan timbal, radiasi. Kimia klinik Creatinin 6.3 Mg/dl 0.6-1.1 JAFFE Meningkat Indikasi kerusakan ginjal. Kreatinin 11

serum

sangat

berguna untuk mengevaluasi fungsi glomerulus. Ureum 62 Mg/dl <50 Enzimatik Uv Assay Elektrolit Natrium 136 Mmol/ L Kalium Klorida 4.4 105 Mmol/l 3.3-5.1 Mmol/ L 98-106 DIREK ISE DIREK ISE Normal Normal 136-145 DIREK ISE Normal Meningkat Uremia

3. Terapi obat Terapi Tanggal Oral 7 Mei 2013 Asam 3x4 B compleks folat Injeksi Medikasi lainnya NaCl 0.9% 16 tpm EAS tpm Clodin 8 Mei 2013 Asam 3x4 B compleks folat NaCl 0.9% 16 tpm EAS tpm 12 30 30 Cairan IV

Clodin 9 Mei 2013 NaCl 0.9% 16 tpm EAS Asam folat CaCO3 Captopril 10 Mei 2013 EAS Asam folat Captopril NaCl 0.9%

Keterangan : Jenis terapi Indikasi dan cara kerja Kontra indikasi Efek samping Peran perawat

NaCl 0.9 %

Pengganti

cairan Hipernatremia,

Demam, iritasi atau infeksi pada tempat injeksi, thrombosis atau flebitis yang ekstravasasi

Memberikan obat sesuai

plasma yang isotonic, asidosis, pengganti cairan pada hipokalemia kondisi hipokloremia alkalosis

degan prinsip 7 benar Benar obat Benar pasien Benar dosis Benar cara Benar waktu Benar 13

informasi Benar dokumentasi EAS PFIMMER 250 ml Azotemia ( Memberikan obat sesuai

kehilangan urea atau senyawa nitrogen

degan prinsip 7 benar Benar obat Benar pasien Benar dosis Benar cara Benar waktu Benar informasi Benar dokumentasi

lainnya dalam darah), gagal ginjal akut, ginjal

insufisiensi

kronis tingkat lanjut, setiap selesai dialysis untuk asam mengganti amino yang

hilang akibat dialisis

Vit. B Kompleks

Mencegah

dan

Memberikan obat sesuai

mengobati defisiensi vitamin B kompleks

degan prinsip 7 benar Benar obat Benar pasien Benar dosis Benar cara Benar waktu Benar informasi Benar dokumentasi

Clogin

Mencegah terjadinya atherothrombotik

Penyakit hati yang berat, perdarahan

Memberikan obat 14 sesuai

pada MI

pada lambung, wanita menyusui

degan prinsip 7 benar Benar obat Benar pasien Benar dosis Benar cara Benar waktu Benar informasi Benar dokumentasi

Asam folat

Keadaan

dengan Pengobatan Anemia Pernisiosa Anemia megaloblastik lainnya diakibatkan

.peningkatan

resiko Memberikan wanita obat sesuai

defisiensi asam folat

dan konvulsi

pada

yang menderita epilepsi degan prinsip (MRC, 1991).. 7 benar

yang menimbulkan perubahan Benar obat warna urin yang tidak Benar pasien

defisiensi vitamin B berbahaya, yaitu warna Benar dosis 12. urin menjadi kuning. Benar cara

Efek samping kelebihan Benar waktu asam folat antara lain : Benar nausea, nafsu menurunnya informasi makan, Benar

flatulen/kembung kentut, dokumentasi biter / bad taste, kesulitan serta Reaksi

insomnia, berkonsentrasi alergi ringan.

hipersensitifitas (Anaphylaxis, erythema, skin rash, itching, 15

generalized malaise, rasa berat di dada, swelling pada mulut wajah, bibir dan lidah, kesulitan akibat

bernafas bronchospasm).

Efek toksik asam folat yaitu pada dosis lebih dari 100 kali dosis harian yang dianjurkan, folic

acid dapat meningkatkan frekwensi kejang pada penderita epilepsi dan

memperburuk kerusakan saraf pada orang-orang yang menderita

kekurangan vitamin B12

F. ANLISA DATA No. Hari/ Tanggal/Jam 1 Selasa, 07 Mei DO: 2013 19.00 ketidakmampuan Nyeri Kronis Data Fokus Etilogi Masalah TTD

Klien mengatakan nyeri fisik-psikososial di area abdomen bawah kronis (metastase yang menyebar sampai kanker, injuri ke pinggang belakang DS: Klien tampak neurologis, artritis)

menyeringai ketika area perut bawah di palpasi, 16

terdapat

distensi

abdomen, terdapat massa pada perut bagia bawah saat di palpasi, hasil laboratorium PA: Adeno carcinoma ovarii

serosum berdiferensiasi jelek bilateral yang ke seluruh

menyebar endometrium,

miometrium dan kelenjar getah bening pelvis kiri. Pengkajian nyeri O: klien mengatakan

nyeri terjadi setiap saat terkadang nyerinya P: klien mengatakan berkurang

nyeri bertambah ketika klien melakukan

aktivitas berlebih seperti ke kamar mandi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar

sampai ke area pinggang seperti orang mau

melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 7 T: nyeri terjadi setiap saat 17

Selasa 07 Mei DS: 2013 19.00

perubahan struktur Disfungsi seksual

Klien mengatakan sudah atau fungsi tubuh, tidak melakukan perubahan kadar

hubungan seksual sejak hormone Ny.S mengalami keluhan keputiah dan flek hitam yang menerus, keluar terus Ny.S

mengatakan mengalami pendarahan setelah

menggunakan KB IUD DO: Klien dengan tampak gelisah

kondisinya,

terdapat massa tumor di vagina, porsio berbenjol rapuh

Selasa, 07 Mei 2013

DS:

Ketidakmampuan

Ketidakseimbangan

klien mengatakan tidak untuk memasukkan nutrisi kurang dari nafsu makan, rasa mual, atau mencerna kebutuhan tubuh

perut terasa penuh ketika nutrisi oleh karena diisi makanan, klien faktor makan psikologis biologis, atau

mengatakan

sehari 3 kali akan tetapi ekonomi hanya 3-4 sendok DO: Terdapat distensi pada abdomen, perkusi redup, 18

tidak

supel,

terjadi

penurunan berat badan yang signifikan dalam kurun waktu 3 bulan dari 45 kg menjadi 40 kg, makanan dari rumah

sakit tidak pernah di habiskan BB TB : 40 kg : 150 cm

=40/ (1.50)2 = (underweightt) 17.77

Selasa 07 Mei DS: 2013 19.00

Faktor keturunan,

Kecemasan

Klien mengatakan cemas Krisis situasional, dengan kondisinya, klien Stress, perubahan takut tidak mampu status kesehatan, ancaman kematian, sebagai perubahan konsep

melakukan kewajibannya

ibu rumah tangga, klien diri, kurang mengatakan takut jika pengetahuan dan sakitnya sembuh parah DO: Klien mereintih, mengungkapkan menangis, tak dan kunjung hospitalisasi tambah

19

ketakutan kecemasannya, tidak focus,

dan klien fokus

terhadap dirinya sendiri

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) 2. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan kadar hormone 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. 4. Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi

20

H. INTERVENSI KEPERAWATAN No. Hari/ Tanggal 1 Selasa,m 07 Nyeri Mei 2013 19.00 WIB Manajement nyeri Kronis NOC: a. Comfort level berhubungan dengan a. Kaji nyeri (PQRST) b. Pain control ketidakmampuan fisikb. Monitor tanda vital dan c. Pain level psikososial kronis nyeri secara teratur Setelah dilakukan tindakan (metastase kanker, c. Observasi reaksi non verbal keperawatan selama 2x24 injuri neurologis, d. Jelaskan penyebab nyeri jam Nyeri teratasi atau artritis) e. Ajarkan teknik relaksasi berkurang dengan criteria atau distraksi hasil: f. Jelaskan aktivitas yang a. Tidak ada kluhan dapat dilakukan selama nyeri periode nyeri b. Ekspresi wajah g. Batasi pengunjung terutama rileks saat nyeri akut c. Bebas nyeri saat h. Tingkatkan istirahat aktivitas i. Jelaskan pada keluarga d. TD 100/70-120/80 peran yang dapat dilakukan e. HR 60-100x/menit saat periode nyeri (massage, f. Skala nyeri 0 atau kompres hangat atu dingin berkurang 21 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi keperawatan TTD

g. Tidak gangguan tidur h. Tidak gangguan konsentrasi i. Tidak

ada

j. Administrasi analgesic: a. Tentukan lokasi,

ada

karakteristik, kualitas dan derajad nyeri sebelum

pemberian analgesic ada b. Monitor tanda vital sebelum dan sesudah pemberian

gangguan hubungan interpersonal j. Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan verbal k. Tidak ada tegangan otot 2 Selasa, Mei 2013 19.00 WIB 07 Disfungsi berhubungan seksual Setelah dilakukan tindakan dengan keperawatan 3x 24 jam secara

analgesic c. Edukasi sebelum pemberian analgesic d. Cek riwayat alergi analgesik

a. Bantu

pasien

untuk

mengekspresikan perubahan fungsi tubuh termasuk organ seksual seiring dengan

perubahan struktur atau Pasien dapat menerima fungsi perubahan hormone tubuh, perubahan struktur tubuh kadar terutama pada fungsi seksual yang dialaminya dengan Kriteria hasil:

bertambahnya usia. b. Berikan kesehatan pendidikan tentang

22

1. Mengekspresikan kenyamanan 2. Mengekspresikan kepercayaan diri

penurunan fungsi seksual. c. Motivasi klien untuk makanan

mengkonsumsi

yang rendah lemak, rendah kolestrol, dan berupa diet vegetarian d. Anjurkan klien untuk

menggunakan krim vagina dan gel

Selasa Mei 2013

07 Ketidakseimbangan

NOC:

a. Kaji adanya alergi makanan b. Kolaborasi dengan ahli gizi

nutrisi kurang dari a. Nutritional status: kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk Adequacy of nutrient b. Nutritional Status : food and Fluid Intake

19.00 WIB

untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien c. Yakinkan diet yang dimakan

memasukkan c. Weight Control

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi d. Ajarkan pasien bagaimana

atau mencerna nutrisi Setelah dilakukan tindakan oleh karena faktor keperawatan selama 3x 24

biologis,

psikologis jam nutrisi kurang teratasi dengan indikator: a. Albumin serum

membuat catatan makanan harian. e. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

atau ekonomi. DS:

23

a. Nyeri abdomen b.Muntah c. Kejang perut

b. Pre albumin serum c. Hematokrit d. Hemoglobin iron binding

f. Monitor makan

lingkungan

selama

g. Jadwalkan pengobatan tindakan makan h. Monitor turgor kulit i. Monitor kekeringan, tidak selama

dan jam

d.Rasa penuh tiba-tiba e. Total setelah makan DO: a. Diare b.Rontok rambut yang berlebih c. Kurang nafsu makan d.Bising usus berlebih e. Konjungtiva pucat f. Denyut nadi lemah capacity

f. Jumlah limfosit

rambut

kusam, total protein, Hb dan kadar Ht j. Monitor mual dan muntah k. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan konjungtiva l. Monitor intake nuntrisi m. Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi n. Kolaborasi tentang dengan dokter suplemen jaringan

kebutuhan

makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

24

o. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan p. Kelola emetik:..... q. Anjurkan banyak minum r. Pertahankan terapi IV line s. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval Selasa Mei 2013 19.00 WIB 07 Kecemasan berhubungan Faktor Krisis Stress, status ancaman NOC : dengan 1. Kontrol kecemasan keturunan, 2. Koping situasional, Setelah dilakukan asuhan perubahan selama 3X24 jam klien kesehatan, kecemasan kematian, kriteria hasil: a. Klien mampu dan teratasi dgn NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) a. Gunakan pendekatan yang pemberan anti

menenangkan b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien c. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur d. Temani memberikan pasien keamanan untuk dan

perubahan konsep diri, kurang pengetahuan

mengidentifikasi

dan hospitalisasi

mengungkapkan gejala cemas b. Mengidentifikasi,

25

mengungkapkan menunjukkan untuk cemas

dan tehnik

mengurangi takut e. Berikan informasi faktual

mengontol

mengenai diagnosis, tindakan prognosis f. Libatkan keluarga untuk

c. Vital sign dalam batas normal d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

mendampingi klien g. Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi h. Dengarkan perhatian i. Identifikasi tingkat kecemasan j. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan k. Dorong pasien untuk perasaan, dengan penuh

mengungkapkan ketakutan, persepsi

l. Kelola pemberian obat anti cemas:........

I. IMPLEMENTASI

26

No. 1

Hari/Tanggal Selasa 2013 19.00 WIB 07 Mei

No. Dx

Implementasi

Respon

TTD

Mengkaji nyeri (PQRST) O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat terkadang berkurang nyerinya P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas berlebih seperti ke kamar mandi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang seperti orang mau melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 7 T: nyeri terjadi setiap saat

S: klien mengatakan nyeri di area perut bagian bawah O: klien tampak menyeringai ketika area perut bawah di tekan, focus pada diri sendiri

19.30 WIB

1,3

Mengukur tanda vital dan nyeri S: Klien mengatakan sejak 1 bulan secara teratur yang lalu tekanan darahnya selalu 27

TD: 170/90 Nadi: 86 kali/menit RR: 18 kali/ menit T: 36.4

tinggi O: klien tampak gelisah, tidak focus

19.45 WIB

1,4

Mengajarkan teknik relaksasi atau S: klien mengatakan setelah tarik distraksi tarik napas dalam napas dalam nyeri sedikit

berkurang O: klien tampak lebih tenang setelah diajarkan teknik distraksi

20.00 WIB

1,4

Menjelaskan aktivitas yang dapat S: dilakukan selama periode nyeri

klien

mengatakan

ketika

melakukan aktivitas berlebih seperti banyak gerak dan stress nyeri lebih terasa O: klien tampak pasrah dengan kondisinya

20.15 WIB

Membantu klien mengenal situasi S: klien mengatakan ketika kondisi yang dapat menimbulkan ramai dan sendirian klien

kecemasan

mengalami kecemasan yana lebih

28

O: klien tampak gelisah dan tidak focus

20.30 WIB

Memonitor status hidrasi klien S: klien mengatakan bibirnya terasa (urin output, kelembaban, turgor kering dan kulitnya juga kering kulit), memposisikan semi fowler O: kulit dan bibir klien kering, turgor kulit <3 detik

Rabu 2013 08.00

08

Mei Mengukur tanda- tanda vital

1, 3

S: klien mengatakan kondisinya

TD:160/90, N: 80 kali/ menit, belum mengalami perubahan RR: 19 kali/ menit, T: 36,6 O: klien tampak gelisah dan pasrah

08.30 WIB

1 Mengkaji Nyeri pasien O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat terkadang berkurang nyerinya P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas berlebih

S:

klien

mengatakan

masih

merasakan nyeri di area perut bagian bawah O: klien tampak menyeringai ketika ditekan pada area perut

29

seperti ke kamar mandi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang seperti orang mau melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 7 T: nyeri terjadi setiap saat 09.00 WIB 3 Mengontrol status hidrasi klien S: Klien mengatakan jumlah urin (kelembaban, urin output, turgor yang kulit) sudqah minumnya O: turgor kulit <3 detik, kulit dan bibir kering dikeluarkan mulai banyak dan

menambah

09.30

1,4

Mengajarkan

kembali

teknik S: klien mengatakan merasa lebih

distraksi/ relaksasi tarik napas tenang jika melakukan tarik napas dalam dalam O: klien tampak lebih tenang setelah dalam melakukan tarik napas

30

Memberikan 10.00 WIB 2 kesehatan fungsi tentang

pendidikan penurunan S: klien mengatakan sudah tidak seiring melakukan hubungan suami istri

organ

seksual

dengan pertambahan usia dan sejak terjadi keluhan proses penyakit O: klien tampak pasrah dan

menerima kondisinya 3 Kamis 2013 08.00 1,3 Mengukur tanda- tanda vital S: klien mengatakan kondisi lebih TD: 160/90, Nadi: 84x/menit, baik dan tenang RR: 29 kali/ menit, T: 36.6 O: klien tampak tenang dan lebih focus Menganjurkan pasien untuk S: klien mengatakan susah istirahat karena suasanya ramai dan tindakan keperawatan mengganggu istirahatnya O: klien tampak sedikit gelisah Mengkaji respon nyeri klien terkadang 09 Mei

09.00

1,4

meningkatkan istirahat

09.30

S:

klien

mengatakan

masih

O: klien mengatakan nyeri terjadi merasakan nyeri akan tetapi sudah

31

setiap saat terkadang berkurang sedikit berkurang nyerinya P: klien mengatakan ketika aktivitas O: klien tampak lebih focus dan nyeri tenang klien berlebih

bertambah melakukan

seperti ke kamar mandi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 6 T: nyeri terjadi setiap saat seperti orang mau

10.00

Memberikan kesehatan fungsi tentang

pendidikan S: klien mengatakan ketika didekat penurunan suaminya merasa lebih nyaman sesuai O: klien tampak gelisah dengan

organ

seksual

dengan proses penyakit dan cara kondisinya lain yang dapat digunakan untuk mengganti hubungan intim

32

11.00

Memonitor hidrasi (urin output, S: klien mnegatakan minumnya kelembaban, turgor kulit) sudah lebih banyak dari yang biasanya O: Turgor kulit <3 detik, mukosa bibir masih sedikit kering

Jumat 2013 10.00

10

Mei

1,3

Mengukur tanda- tanda vital

S: klien mengatakan lebih baik dari

TD: 150/90, Nadi: 86 kali/ menit, sebelumnya suhu: 36.6 O: klien tampak lebih tenang

10.30

Mengkaji respon nyeri: O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat terkadang berkurang nyerinya P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas berlebih seperti ke kamar mandi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area

S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang O: klien tampak lebih focus tetapi masih menyeringai ketika area perut ditekan

33

pinggang seperti orang mau melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 5 T: nyeri terjadi setiap saat

13.00

Menganjurkan

klien

untuk S: klien mengatakan akan mencoba

mengkonsumsi banyak makanan mengkonsumsi banyak makanan yang mengandung serat yang mengandung serta O: klien tampak lebih tenang

14.00

Memonitor

hidrasi

dan S:

klien

mengatakan

urinnya

memonitor mual dan muntah

banyak O: kklien tampak lebih segar, turgor kulit <3 detik

15.00

Membantu

pasien

untuk S: klien mengatakan lebih tenang sudah mengungkapkan

mengungkapkan perasaan cemas ketika dan takutnya

perasaannya O: klien terbuka dan

mengungkapkan ketakutannya

34

J. EVALUASI Tgl/jam Selasa 07 Nyeri Kronis Diagnosa berhubungan fisik-psikososial Evaluasi dengan S: klien mengatakan nyeri di area abdomen kronis bawah dan menyebar ke pinggang seperti orang mau melahirkan O: Pengkajian nyeri O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat terkadang berkurang nyerinya P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas berlebih seperti ke kamar mandi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang seperti orang mau melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 7 T: nyeri terjadi setiap saat A: masalah Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) belum teratasi yang ditandai dengan klien masih merasakan nyeri dengan skala Ttd

Mei 2013 21.00

ketidakmampuan

(metastase kanker, injuri neurologis, artritis)

35

yang

tidak

berkurang

yang

menyebar

kipinggang, Nadi 86 kali/ menit TD:170/90 RR 19 kali/ menit P: mengulangi intervensi a. Kaji nyeri (PQRST) b. Monitor tanda vital dan nyeri secara teratur c. Observasi reaksi non verbal d. Jelaskan penyebab nyeri e. Ajarkan distraksi f. Jelaskan aktivitas yang dapat teknik relaksasi atau

dilakukan selama periode nyeri g. Batasi pengunjung terutama saat nyeri akut h. Tingkatkan istirahat i. Jelaskan pada keluarga peran yang dapat dilakukan saat periode nyeri (massage, kompres hangat atu dingin j. Administrasi analgesic: Disfungsi seksual berhubungan dengan S: klien mengatakan sudah tidak melakukan

36

perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan hubungan suami istri sejak mengalami kadar hormone keluhan O: terdapat massa tumor yang tampak di vagina, porsio berbenjol rapuh A: masalah Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur atau fungsi

tubuh, perubahan kadar hormone belum teratasi yang di tandai dengan klien tidak mampu mengungkapkan rasa nyamannya dengan kondisinya, tampak massa tumor di vagina, pasien gelisah P: Ulangi intervensi: a. Bantu pasien untuk mengekspresikan perubahan fungsi tubuh termasuk organ seksual seiring dengan

bertambahnya usia. b. Berikan pendidikan kesehatan

tentang penurunan fungsi seksual. c. Motivasi klien untuk mengkonsumsi makanan yang rendah lemak, rendah kolestrol, dan berupa diet vegetarian

37

d. Anjurkan klien untuk menggunakan krim vagina dan gel Ketidakseimbangan kebutuhan tubuh nutrisi kurang dari S: klien mengatakan masih merasa mual, : tidak nafsu makan, lemas, perut terasa penuh

Berhubungan untuk

dengan

Ketidakmampuan

memasukkan

atau O: klien tampak lemas, makanan dari rumah

mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, sakit tidak dihabiskan, anemis, Nadi lemah psikologis atau ekonomi. A: masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi belum teratasi yang ditandai dengan klien masih merasa mual, tidak nafsu makan, anemis, nadi lemah P: ulangi intervensi: a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien b. Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

38

c. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. d. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah e. Monitor lingkungan selama makan f. Jadwalkan pengobatan tidak selama jam makan g. Monitor turgor kulit h. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht i. Monitor mual dan muntah j. Monitor pucat, kemerahan, dan dan tindakan

kekeringan jaringan konjungtiva k. Monitor intake nuntrisi

Kecemasan

berhubungan

dengan

Faktor S:

klien

mengatakan

cemas

dengan

keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan kondisinya, klien mengatakan takut dengan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan penyakitnya konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi O: klien tampak menangis, merintih, tidak

39

focus dan sering menyebut nama Allah A: masalah Kecemasan berhubungan

dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi belum teratasi yang ditandai dengan klien masih menangis, klien mengungkapkan ketakutannya terhadap penyakitnya, nadi 86 kali/ menit TD 170/90 P: ulangi intervensi: a. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur b. Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut c. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis d. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien e. Instruksikan pada pasien untuk

menggunakan tehnik relaksasi f. Dengarkan dengan penuh perhatian

40

g. Identifikasi tingkat kecemasan h. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan i. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi j. Kelola pemberian obat anti cemas:........ Rabu 08 Nyeri Kronis berhubungan fisik-psikososial dengan S: klien mengatakan masih nyeri di area kronis abdomen bawah, terasa sangat linu dan menyebar ke pinggang seperti orang mau melahirkan O: Pengkajian nyeri O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat terkadang berkurang nyerinya P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas berlebih seperti ke kamar mandi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang seperti orang mau melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 7 T: nyeri terjadi setiap saat

Mei 2013 14.00

ketidakmampuan

(metastase kanker, injuri neurologis, artritis)

41

A: masalah Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) belum teratasi yang ditandai dengan klien masih merasakan nyeri dengan skala yang tidak berkurang yang menyebar

kipinggang, Nadi 86 kali/ menit TD:160/90 RR 18 kali/ menit P: mengulangi intervensi a. Kaji nyeri (PQRST) b. Monitor tanda vital dan nyeri secara teratur c. Jelaskan penyebab nyeri d. Ajarkan distraksi e. Jelaskan aktivitas yang dapat teknik relaksasi atau

dilakukan selama periode nyeri f. Batasi pengunjung terutama saat nyeri akut g. Tingkatkan istirahat h. Jelaskan pada keluarga peran yang

42

dapat dilakukan saat periode nyeri (massage, kompres hangat atu dingin i. Administrasi analgesic: Disfungsi seksual berhubungan dengan S: klien mengatakan masih ingin melayani

perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan suaminya kadar hormone O: terdapat massa tumor yang tampak di vagina, porsio berbenjol rapuh A: masalah Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur atau fungsi

tubuh, perubahan kadar hormone belum teratasi yang di tandai dengan klien tidak mampu mengungkapkan rasa nyamannya dengan kondisinya, tampak massa tumor di vagina, pasien gelisah P: Ulangi intervensi: a. Bantu pasien untuk mengekspresikan perubahan fungsi tubuh termasuk organ seksual seiring dengan

bertambahnya usia. b. Berikan pendidikan kesehatan

tentang penurunan fungsi seksual.

43

c. Motivasi klien untuk mengkonsumsi makanan yang rendah lemak, rendah kolestrol, dan berupa diet vegetarian Ketidakseimbangan kebutuhan tubuh nutrisi kurang dari S: klien mengatakan masih merasa mual, : tidak nafsu makan, lemas

Berhubungan untuk

dengan

Ketidakmampuan

memasukkan

atau O: klien tampak lemas, makanan dari rumah

mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, sakit tidak dihabiskan, anemis, Nadi lemah psikologis atau ekonomi. A: masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi belum teratasi yang ditandai dengan klien masih merasa mual, tidak nafsu makan, anemis, nadi lemah P: ulangi intervensi: a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien b. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

44

c. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah d. Monitor lingkungan selama makan e. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan f. Monitor turgor kulit g. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht h. Monitor mual dan muntah i. Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva j. Monitor intake nuntrisi Kecemasan berhubungan dengan Faktor S: klien mengatakan cemas dengan

keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan kondisinya, klien mengatakan takut dengan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan penyakitnya konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi O: klien tampak merintih, tidak focus dan sering menyebut nama Allah A: masalah Kecemasan berhubungan

dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang

45

pengetahuan dan hospitalisasi belum teratasi yang ditandai dengan klien masih menangis, klien mengungkapkan ketakutannya terhadap penyakitnya, nadi 86 kali/ menit TD 160/90 P: ulangi intervensi: a. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur b. Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut c. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis d. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien e. Instruksikan pada pasien untuk

menggunakan tehnik relaksasi f. Dengarkan dengan penuh perhatian g. Identifikasi tingkat kecemasan h. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan i. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

46

j. Kelola pemberian obat anti cemas:........ Kamis 09 Nyeri Kronis berhubungan fisik-psikososial dengan S: klien mengatakan nyeri di area abdomen kronis bawah dan menyebar ke pinggang O: Pengkajian nyeri O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat terkadang berkurang nyerinya P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas berlebih Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang seperti orang mau melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 6 T: nyeri terjadi setiap saat A: masalah Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) belum teratasi yang ditandai dengan klien masih merasakan nyeri dengan skala yang tidak berkurang yang menyebar

Mei 2013 14.00

ketidakmampuan

(metastase kanker, injuri neurologis, artritis)

kipinggang, Nadi 80 kali/ menit TD:160/80 RR 19 kali/ menit

47

P: mengulangi intervensi a. Kaji nyeri (PQRST) b. Monitor tanda vital dan nyeri secara teratur c. Jelaskan penyebab nyeri d. Ajarkan distraksi e. Jelaskan aktivitas yang dapat teknik relaksasi atau

dilakukan selama periode nyeri f. Batasi pengunjung terutama saat nyeri akut g. Tingkatkan istirahat h. Jelaskan pada keluarga peran yang dapat dilakukan saat periode nyeri (massage, kompres hangat atu dingin i. Administrasi analgesic: Disfungsi seksual berhubungan dengan S: klien mengatakan suami klien sudah

perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan mengerti dengan keadaan klien kadar hormone O: terdapat massa tumor yang tampak di vagina, porsio berbenjol rapuh A: masalah Disfungsi seksual berhubungan

48

dengan

perubahan struktur atau fungsi

tubuh, perubahan kadar hormone belum teratasi yang di tandai dengan klien tidak mampu mengungkapkan rasa nyamannya dengan kondisinya, tampak massa tumor di vagina, pasien gelisah P: Ulangi intervensi: a. Bantu pasien untuk mengekspresikan perubahan fungsi tubuh termasuk organ seksual seiring dengan

bertambahnya usia. b. Berikan pendidikan kesehatan

tentang penurunan fungsi seksual. Ketidakseimbangan kebutuhan tubuh nutrisi kurang dari S: klien mengatakan masih merasa mual, : tidak nafsu makan, lemas, perut terasa penuh

Berhubungan untuk

dengan

Ketidakmampuan

memasukkan

atau O: klien tampak lemas, makanan dari rumah

mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, sakit tidak dihabiskan, anemis, Nadi lemah psikologis atau ekonomi. A: masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi

49

oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi belum teratasi yang ditandai dengan klien masih merasa mual, tidak nafsu makan, anemis, nadi lemah P: ulangi intervensi: a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien b. Yakinkan mengandung diet yang serat dimakan untuk

tinggi

mencegah konstipasi c. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah d. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan e. Monitor turgor kulit f. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht g. Monitor mual dan muntah h. Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva

50

i. Monitor intake nuntrisi Kecemasan berhubungan dengan Faktor S: klien mengatakan cemas dengan

keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan kondisinya, klien mengatakan takut dengan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan penyakitnya konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi O: klien tampak merintih, dan sering menyebut nama Allah A: masalah Kecemasan berhubungan

dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi belum teratasi yang ditandai dengan klien masih menangis, klien mengungkapkan ketakutannya terhadap penyakitnya, nadi 86 kali/ menit TD 160/80 P: ulangi intervensi: a. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur b. Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut c. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

51

d. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien e. Instruksikan pada pasien untuk

menggunakan tehnik relaksasi f. Dengarkan dengan penuh perhatian g. Identifikasi tingkat kecemasan h. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan i. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi j. Kelola pemberian obat anti cemas:........ Jumat 10 Nyeri Kronis berhubungan fisik-psikososial dengan S: klien mengatakan nyeri di area abdomen kronis bawah O: Pengkajian nyeri O: klien mengatakan nyeri terjadi setiap saat terkadang berkurang nyerinya P: klien mengatakan nyeri bertambah ketika klien melakukan aktivitas berlebih seperti ke kamar mandi Q : nyeri tajam, linu R: nyeri menyebar sampai ke area pinggang

Mei 2013 21.00

ketidakmampuan

(metastase kanker, injuri neurologis, artritis)

52

seperti orang mau melahirkan S : klien mengatakan skala nyeri 6 T: nyeri terjadi setiap saat A: masalah Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) belum teratasi yang ditandai dengan klien masih merasakan nyeri dengan skala yang tidak berkurang yang menyebar

kipinggang, Nadi 86 kali/ menit TD:160/90 RR 19 kali/ menit P: mengulangi intervensi a. Kaji nyeri (PQRST) b. Monitor tanda vital dan nyeri secara teratur c. Ajarkan distraksi d. Jelaskan aktivitas yang dapat teknik relaksasi atau

dilakukan selama periode nyeri e. Batasi pengunjung terutama saat nyeri akut

53

f. Tingkatkan istirahat g. Jelaskan pada keluarga peran yang dapat dilakukan saat periode nyeri (massage, kompres hangat atu dingin h. Administrasi analgesic: Disfungsi seksual berhubungan dengan S: klien mengatakan lebih sering ditunggui

perubahan struktur atau fungsi tubuh, perubahan oleh anaknya kadar hormone O: terdapat massa tumor yang tampak di vagina, porsio berbenjol rapuh A: masalah Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur atau fungsi

tubuh, perubahan kadar hormone belum teratasi yang di tandai dengan klien tidak mampu mengungkapkan rasa nyamannya dengan kondisinya, tampak massa tumor di vagina, pasien gelisah P: Ulangi intervensi: a. Bantu pasien untuk mengekspresikan perubahan fungsi tubuh termasuk organ seksual seiring dengan

bertambahnya usia.

54

b. Berikan

pendidikan

kesehatan

tentang penurunan fungsi seksual. c. Motivasi klien untuk mengkonsumsi makanan yang rendah lemak, rendah kolestrol, dan berupa diet vegetarian Ketidakseimbangan kebutuhan tubuh nutrisi kurang dari S: klien mengatakan masih merasa mual, : tidak nafsu makan, lemas

Berhubungan untuk

dengan

Ketidakmampuan

memasukkan

atau O: klien tampak lemas, makanan dari rumah

mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, sakit tidak dihabiskan psikologis atau ekonomi. A: masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi belum teratasi yang ditandai dengan klien masih merasa mual, tidak nafsu makan, P: ulangi intervensi: a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien b. Yakinkan diet yang dimakan

55

mengandung

tinggi

serat

untuk

mencegah konstipasi c. Monitor lingkungan selama makan d. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan e. Monitor turgor kulit f. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht g. Monitor mual dan muntah h. Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva i. Monitor intake nuntrisi

Kecemasan

berhubungan

dengan

Faktor A:

masalah

Kecemasan

berhubungan

keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, status kesehatan, ancaman kematian, perubahan Stress, perubahan status kesehatan, ancaman konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi belum teratasi yang ditandai dengan klien masih menangis, klien mengungkapkan ketakutannya terhadap penyakitnya, nadi 86 kali/ menit TD 160/90

56

P: ulangi intervensi: a. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur b. Temani pasien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut c. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis d. Libatkan keluarga untuk mendampingi klien e. Instruksikan pada pasien untuk

menggunakan tehnik relaksasi f. Dengarkan dengan penuh perhatian g. Identifikasi tingkat kecemasan h. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan i. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi j. Kelola pemberian obat anti cemas:........

57