CUIDADOS RESPIRATORIOS TRAS UNA LESIN MEDULAR

Gua para la Prctica Clnica de los Profesionales del Cuidado de la Salud Consorcio para la Medicina de la Mdula Espinal Gua Clnica Prctica
Apoyado financiera y administrativamente por la Asociacin de Veteranos Paralticos de Amrica.

Consorcio para la Medicina Medular Organizaciones pertenecientes

Academia Americana de Cirujanos Ortopdicos Academia Americana de Fisioterapia y Rehabilitacin Asociacin Americana de Neurocirujanos Asociacin Americana de Enfermeras Especialistas en Lesiones Medulares Asociacin Americana de Psiclogos y Trabajadores Sociales Especialistas en Lesiones Medulares Academia Americana de Mdicos de Urgencias Congreso Americano de Medicina de Rehabilitacin Asociacin Americana de Terapia Ocupacional Sociedad Americana de Paraplejia Asociacin Americana de Fisioterapia Asociacin Americana de Psicologa Asociacin Americana de Lesin Medular Academia Americana de Fisioterapeutas Asociacin de Enfermeras de Rehabilitacin Fundacin Christopher Reeve para la Parlisis Congreso de Neurocirujanos Grupo de Estudio de los Seguros para Rehabilitacin Sociedad Internacional Medula Espinal Veteranos Paralticos de Amrica Departamento de los EE.UU. para los Veteranos

CUIDADOS RESPIRATORIOS TRAS UNA LESIN MEDULAR:

Gua Clnica Prctica para los Profesionales del Cuidado de la Salud.
Apoyo financiero y administrativo por parte de los Veteranos Paralticos de Amrica, Copyright 2005, Veteranos Paralticos de Amrica. No se ejerce ningn derecho de copyright sobre ninguna parte de este documento aportada por departamentos o empleados del Gobierno de los Estados Unidos. Se ha preparado esta gua basndose en los datos cientficos y la informacin especializada disponible en 2004. Los usuarios de esta gua debern revisar peridicamente la informacin contenida para asegurarse que los consejos incluidos son razonablemente concordantes con la clnica diaria. Enero 2005

INDICE
V. VI. VII. VIII. Prlogo Agradecimientos Comit de miembros Colaboradores

1. Resumen de las Recomendaciones 5. El Consorcio para la Medicina de la Mdula Espinal

5. Directrices para el desarrollo del proceso 6. Metodologa 6. Revisin Bibliogrfica 6. Clasificacin de los artculos 7. Clasificacin de las Recomendaciones 7. Clasificacin del Comit 8. Recomendaciones 8. Valoracin Inicial de la Lesin Medular 9. Prevencin y tratamiento de la Atelectasia y la Neumona 12. Medicaciones 13. Ventilacin Mecnica 14. Indicaciones para la Ventilacin Mecnica 14. Fallo Respiratorio 14. Atelectasia intratable 15. Volmenes Respiratorios Grandes Frente a Volmenes Pequeos 16. Surfactante, presin positiva al final de la espiracin (PEEP) y atelectasia. 16. Complicaciones de la Ventilacin Mecnica a corto y a largo plazo 16. Atelectasia 16. Neumona 17. Embolismo pulmonar y derrame pleural 17. Ventilacin a largo plazo 18. Desinflado del baln 18. Destete del ventilador 18. Ventilacin progresiva-respiracin libre frente a respiracin intermitente sincronizada 19. Destete parcial 19. Respiracin electrofrnica 20. Desorden respiratorio durante el sueo 21. Disfagia y aspiracin 23. Valoracin psicolgica y tratamiento 23. Adaptacin a la tetraplejia dependiente de ventilacin 23. Incremento de las capacidades de sobrellevarlo y el bienestar 23. Estado afectivo 23. Abuso de frmacos 24. Dolor 24. Dao cerebral secundario leve 24. Capacidad de toma de decisiones 25. Directrices avanzadas 25. Cuidados familiares 25. Trato ntimo y sexualidad 25. Establecimiento de un sistema de comunicacin efectivo 26. Desarrollo de un programa educacional 27. Planificacin de gastos 27. Reformas en casa 27. Cuidadores 28. Equipamiento mdico no fungible 28. Transporte 28. Finanzas 28. Ocio 29. Metas vocacionales 30. Recursos en el alta hospitalaria

30. 31. 34. 36. 37. 38. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 49.

Recomendaciones para investigaciones futuras Apndice A: Protocolo de Cuidados Respiratorios Apndice B: Protocolo para los pacientes con tetraplejia dependientes de ventilacin mecnica Apndice C: Protocolo de destete para los pacientes con tetraplejia dependientes de ventilacin mecnica Apndice D: Protocolo de interrupcin del destete. Apndice E: Protocolo de desinflado del baln para los pacientes con tetraplejia dependientes de ventilacin mecnica Apndice F: Protocolo de interrupcin del protocolo de desinflado del baln. Apndice G: Protocolo de presin alta del baln Apndice H: Protocolo de post-traquetoplastia/post-extubacin Apndice I: Criterio para la descanulacin de pacientes con intubacin traqueal Apndice J: Valoracin de los picos de alta presin en pacientes con ventilacin mecnica Referencias ndice

Prlogo
Nuestro grupo de expertos ha intentado desarrollar unas directrices que se ajusten a las necesidades de una persona con lesin espinal reciente y que se encuentra en distrs respiratorio. Este documento representa los mejores consejos que podramos ofrecer con las pruebas cientficas disponibles en el momento de su desarrollo. Como Presidente del Comit que ha elaborado esta gua, mi objetivo ha sido la recopilacin y difusin de los mejores conocimientos e informacin disponibles sobre la gestin de las necesidades respiratorias en pacientes con dichos problemas. Por aos de experiencia se sabe, que los cuidados respiratorios agudos en personas con lesin medular son extremadamente variable, y hay una gran necesidad de desarrollar unos estndares basados en la evidencia cientfica. Desafortunadamente, nuestra revisin bibliogrfica demostr que, no hay unas directrices ampliamente aceptadas acerca de ciertos aspectos de la gestin de los problemas respiratorios, porque no se han publicado los estudios adecuados acerca de algunos puntos sobre dicha gestin respiratoria que requieren ser cubiertos. Debido a que la base cientfica de muchas de nuestras recomendaciones no est totalmente establecida, siempre que fue necesario desarrollamos recomendaciones basadas en el consenso. An hay muchas cuestiones que necesitan respuesta. Cul es la manera correcta de ventilar a una persona que tiene los msculos respiratorios paralizados total o parcialmente? Cules son los criterios para la deshabituacin del ventilador? Qu cantidad de trabajo requiere el ventilador? Cmo pueden los pacientes con discapacidad ventilatoria hacer ese esfuerzo adicional que otro tipo de actividades requieren, sin agotarse? De nuevo, por mi propia experiencia, s que hay muchos pacientes que sufren por falta de respuestas, que posibilitaran un acuerdo generalizado acerca de estos aspectos de la gestin. Desde los inicios del Consorcio para la Medicina Medular, sabamos que no siempre habra evidencia cientfica que zanjase los problemas que pudieran surgir respecto a un tema. De manera que incluimos un anlisis de las necesidades para futuros estudios. Los miembros de nuestro excelente panel confan en que futuros estudios puedan clarificar los problemas y definir soluciones. A pesar de ciertas deficiencias descubiertas durante el proceso de revisin, este documento puede que ayude a los profesionales sanitarios a ser ms conscientes de las necesidades de dichos pacientes. Hago extensiva mi ms profunda gratitud a mis colegas del Comit por su trabajo constante y a los revisores por sus inapreciables aportaciones. Quisiera hacer extensivo mi gran reconocimiento a los Veteranos Paralticos de Amrica por hacer este esfuerzo posible. Ha sido un placer para mi trabajar con todos vosotros. Kenneth C. Parsons, MD

Agradecimientos
El Presidente y los miembros del Comit que desarrollaron las directrices de los cuidados respiratorios desean agradecer especialmente a todos los individuos y organizaciones profesionales que son miembros del Consorcio para la Medicina de la Mdula Espinal y a los mdicos especialistas y cuidadores de la salud que revisaron el borrador de este documento. Gracias a los consumidores, organizaciones de apoyo y al personal de numerosas clnicas y centros de rehabilitacin de lesionados medulares que aportaron su tiempo y experiencia al desarrollo de esta gua. Douglas McCrory, MD, y colegas en el Duke Evidence-based Practice Center (EPC), Centro para la Investigacin de Programas Clnicos de Salud, en Carolina del Norte, sirvieron como consultores de la metodologa. Condujeron de manera magistral la revisin bibliogrfica inicial y de segundo nivel, evaluaron la calidad y fortaleza de las investigaciones, desarrollaron tablas demostrativas y tasaron la calidad de todas las citas bibliogrficas identificadas. Esto incluy una actualizacin y ampliacin del alcance original del informe de las pruebas del EPC, Tratamiento de Enfermedad Pulmonar tras una Lesin Medular Cervical, desarrollado bajo contrato 290-97-0014 con La Agencia para la Investigacin del Cuidado de la Salud y la Calidad (AHRQ). A los miembros del Consorcio en el Comit director, representando a 19 profesionales, contribuyentes y organizaciones de consumidores se les unieron 30 revisores expertos durante el proceso de desarrollo de las directrices. Se redefinieron muchas recomendaciones y se identificaron ms pruebas cientficas en la literatura disponible gracias a sus anlisis crticos y a sus juiciosos comentarios. La calidad de la asistencia tcnica aportada por estos revisores contribuy de manera significativa en el desarrollo del consenso profesional, que ojal se haya logrado a lo largo del proceso de desarrollo de esta gua. William H. Archambault, Esq., realiz un anlisis exhaustivo de los aspectos legales y plizas sanitarias asociadas a este problema multifactorial y complejo. Adems, el Consorcio y el Comit agradecen el excelente trabajo de edicin y consulta de la seccin sobre educacin aportada por Theresa Chase, RN, Directora del Departamento de Educacin del Paciente en el Hospital Craig, Englewood, Colorado. El Comit que desarroll la gua agradece el apoyo tcnico recibido de varios departamentos de la asociacin de Veteranos Paralticos de Amrica (PVA). EL Comit agradece en particular a J. Paul Thomas y Kim S. Nalle en la Oficina de Coordinacin del Consorcio por su ayuda en la organizacin y direccin del proceso; James A. Angelo, Kelly Saxton y Karen Long del Departamento de Comunicacin por sus consejos en el texto, forma y aspecto artstico; y al editor mdico Joellen Talbot por su excelente revisin tcnica y de edicin de la gua clnica prctica (CPG). Expresamos nuestro reconocimiento, por su defensa entusiasta y compromiso, al comit de directores y a los oficiales senior de la PVA, incluyendo al Presidente Nacional Randy L. Pleva, Sr; Expresidente Joseph L. Fox, Sr.; Director Ejecutivo Delatorro L. McNeal; Subdirector Ejecutivo John C. Bollinger; y al Director de Investigacin, Educacin y Directrices Prcticas Thomas E. Stripling. La generosa financiacin por parte de la PVA ha hecho posible el consorcio CPG y que el desarrollo de la gua haya sido un xito.

Panel Members
Kenneth C. Parsons, MD Panel Chair (Physical Medicine and Rehabilitation) Insttute for Rehabilitation Research Houston,TX Richard Buhrer,MN, RN, CRRN-A (SCI Nursing) VA Puget Sound Health Care System Seattle, WA Stephen P. Burns, MD (Physical Medicine and Rehabilitation) VA Puget Sound Health Care System Seattle, WA Lester Butt, PhD, ABPP (Psycology) Craig Hospital Englewood, CO Fina Jimenez, RN, Med (SCI Nursing) Vancouver Hospital and Health Sciences Center Vancouver, BC, Cananda Steven Kirshblum, MD (Physical Medicine and Rehabilitation) Kessler Institute for Rehabilitation) West Orange,NJ Douglas MAcCrory, MD (Evidence-based Methology) Duke Evidence-based Practice Center Duke University Medical Center Durham, NC W. Peter Peterson, MD (Ret.) (Pulmonary Disease and Internal Medicine) Denver,CO Louis R. Saporito, BA, RRT (Respiratory Therapy) Wayne, NJ Patricia Tracy, LCSW (Social Work) Craig Hospital Englewood, CO

Colobarodores
Miembros del consorcio y representantes del comit de direccin.
American Academy of Orthopedic Surgeons E. Byron Marsolais, MD American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation Michael L. Boninger, MD American Association of Neurological Surgeons Paul C. MArCormick, MD American Association of Spinal Cord Injury Nurses Linda Love, RN, MS American Association of Spinal Cord Injury Psycologists and Social Workers Romel W. MAckelprang, DSW American College of Emergency Physicians William C. DAlsey, MD, FACEP American Congress of Rehabilitation Medicine MArilyn Pires, MS, RN, CRRN-A, FAAN American Occupational Therapy Association Theresa Gregorio-Torres, MA, OTR American PAraplegia Society Lawrence C. Vogel, MD American Physical Therapy Association Montez Howard, PT, MEd American Psycological Association Donald G. Kewman, PhD, ABPP American Spinal Injury Association Michael Priebe, MD Association of Academic Physiatrists William O. Mckinley, MD Association of Rehabilitation Nurses Audrey Nelson, PhD, RN Crisopher Reeve PAralysis Foundation Samuel MAddox Congress of Neurological Surgeons Paul C. McCormick,MD Insurance REhabilitation Study Group Luois A. Papastrat, MBA,CDMS, CCM International Spinal Cord Society John F. Ditunno, Jr., MD Paralyzed Veterans of America James Dudley, BSME U.S. Department of Veterans Affairs Margaret C. Hammond, MD United Spinal Association Vivian Beyda, DrPH Paralysed Veterans of America James Dudley, BSME U.S. Department of Veterans Affairs Margaret C. HAmmond, MD United Spinal Association Vivian Beyda, DrPH

Revisores Expertos
American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation David Chen,MD Rehabilitation Institute of Chicago Michael Y. Lee, MD University of North Carolina at Chapel Hill Steven A. Stiens, MD, MS University of Washington American Association of Spinal Cord Injury Nurses Cathy Farnan, RN, MS, CRRN, ONC Thomas Jefferson University Hospital Mary Ann Reilly,BSN, MS, CRRN Santa Clara Valley Medical Center American Association of Spinal Cord Injury Psycologists and Social Workers Charles H. Bombardier, PhD RehabilitationMedicine, University of Washington School of Medicine Terrie Price, PhD Rehabilitation Institute of Kansas City American Congress of Rehabilitation Medicine MArilyn Pires, RN, MS, CRRN-A, FAAN Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center Karen Wunch, MS, RN, CRRN, CNAA, FACRM Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center American Ocupational Therapy Association Franki Cassaday, OTR Craig Hospital Gabriela G. Stiefbold, OTR, ATP Kessler Institute for REhabilitation American Paraplegia Society David W. Hess, PhD, ABPP (RP) Virginia Commonwealth University Michael Y. Lee, MD University of North Carolina at Chapel Hill Steven A. Stiens, MD, MS University of Washington American Physical Therapy Association Elisabeth Alvarez, PT University of Maryland MEdical Center R. Adams Cowley Shock Trauma Center Kandra L. Betz, MS, PT VA Puget SOund Health Care System American Spinal Injury Association John Bach, MD The University Hospital University of Medicine and Dentistry of New Jersey David Chen, MD Rehabilitation Institute of Chicago Association of Rehabilitation Nurses E. Catherine Cash, RN, MSN James A. HAley VA Medical Center Iliene Page, BSN, MSN, ARNP-C James A. Haley VA Medical Center Insurance Rehabilitation Study Group Louis A. Papastrat, MBA, CCM, CDMS, Viee President Medical Management AmReHealthCare

Adam L. Seidner, MD, MPH Travelers Property Casualty Company James Urso, BA Travelers Property Casualty Company U.S. Department of Veternas Affairs Jeffrey Harrow, MD, PhD Spinal Cord Injury Service James A. Haley VA Medical Center Steve H. Linder, MD VA Palo Alto Helath Care System United Spinal Association Harry G. Goshgarian, PhD Wayne State University, School of Medicine

Revisores
Robert Levine, MD University of Texas School of Medicine, HOuston

Resumen de las Recomendaciones

Valoracin inicial de la Lesin Medular Aguda
1. El cuidado inicial de los pacientes con sospecha o posible lesin medular, tanto en campo como en la unidad de emergencias, deber ser conducido segn los principios bsicos de soporte vital, soporte cardiaco avanzado y soporte vital avanzado en traumatizados de American Heart Association y American College of Surgeons. 2. Hgase un examen fsico y un historial inicial que incluya lo siguiente: Historial mdico relevante. Historial previo de enfermedad pulmonar. Medicacin actual Abuso de substancias. Deficiencia neurolgica. Lesiones concomitantes. 3. El anlisis de laboratorio inicial debera incluir: Gases en sangre arterial. Estudio de laboratorio rutinario (hemograma, bioqumica, perfil de coagulacin, perfil enzimtico, urianlisis, perfil toxicolgico). Radiografa de trax. ECG Realizar valoraciones peridicas de la funcin respiratoria incluyendo: Molestias respiratorias referidas por el paciente. Examen fsico del sistema respiratorio. Radiografa de trax cuando sea indicado. Pulsoximetra continua Funcionamiento de los msculos respiratorios: capacidad vital (VC) y presin inspiratoria negativa mxima. Volumen espiratorio forzado en 1segundo (FEV1) o pico de flujo al toser. Nivel neurolgico y extensin del dficit. 4. Monitorizar la saturacin de oxgeno y el CO2 en aire espirado para medir la calidad del intercambio de gases durante los primeros das tras la lesin, en relacin a las molestias respiratorias referidas por el paciente. Prevencin y Tratamiento de la Atelectasia y la Neumona 5. Monitorizar los indicadores de desarrollo de atelectasia o infeccin, incluyendo: Aumentos de temperatura. Cambios en el ritmo respiratorio. Acortamiento de la respiracin. Incremento en la ansiedad. Aumento del volumen, frecuencia o succionado de las secreciones y la consistencia de las mismas. Disminucin de la capacidad vital. Disminucin del pico de flujo espiratorio, especialmente al toser. 6. Intubar al paciente por las razones siguientes: Fallo respiratorio intratable, especialmente si falla la Presin Positiva Continua en Va Area (CPAP), la Presin Positiva de Dos Niveles en la Va Area (BiPAP) o la ventilacin no invasiva. Riesgo demostrable de aspiracin o riesgo alto de aspiracin adems de compromiso respiratorio.

7. Si la capacidad vital muestra un declive mensurable, investigar con pruebas ms especficas la mecnica pulmonar y ventilatoria. 8. Poner en prctica los siguientes procesos para limpiar las vas de secreciones: Forzar la tos. Utilizar un in-exsufflator/exsufflator Respiracin Intermitente con Presin Positiva (RPPI) forzada. Respiracin glosofarngea. Respiraciones profundas y toser. Incentivador respiratorio. Fisioterapia torcica. Ventilacin Intrapulmonar Percusiva. Presin Positiva Continua en Va Area (CPAP) y Presin Positiva de Dos Niveles en la Va Area (BiPAP). Broncoscopia. Posicionamiento (Trendelenburg o supina). 9. Determinar el estado del movimiento del diafragma (lado derecho e izquierdo) mediante Fluoroscopia diafragmtica. 10. El tratamiento eficaz de la atelectasia o la neumona requiere de la reexpansin del tejido pulmonar afectado. Varios mtodos incluyen: Respiraciones profundas y tos voluntaria. Tcnicas de tos forzada. Tratamientos de insuflado-exuflado. RPPI forzada. Respiracin glosofarngea. Incentivador respiratorio. Fisioterapia torcica Ventilacin intrapulmonar percusiva (IPV). Presin Positiva Continua en Va Area (CPAP) y Presin Positiva de Dos Niveles en la Va Area (BiPAP). Broncoscopia con lavado bronquial. Posicionar al paciente en postura supina o Trendelenburg. Fajas Abdominales Medicacin.

Ventilacin Mecnica
Indicaciones para la Ventilacin Mecnica Fallo Respiratorio Atelectasia Intratable 11. Si el paciente precisa de ventilacin mecnica, seguir un protocolo que incluya volmenes crecientes de capacidad pulmonar para resolver o prevenir la atelectasia. 12. Ajustar el ventilador de manera que el paciente no sobrepase los ajustes de la mquina.

Surfactante, Presin Positiva al final de la Espiracin (PEEP) y Atelectasia

13. Reconocer el papel del surfactante en la atelectasia, especialmente cuando el paciente esta con el ventilador.

Complicaciones a Corto y Largo Plazo de la Ventilacin Mecnica

Atelectasia 14. Emplear un protocolo de ventilacin mecnica que prevenga los picos de alta presin inspiratoria del ventilador. Considerar la posibilidad de un pulmn deformado o atrapado en los pacientes que tengan problemas para deshabituarse y que hayan tenido un catter torcico o ciruga torcica. Neumona 15. Usar el esfuerzo activo para prevenir la neumona, la atelectasia y la aspiracin. Embolismo pulmonar y efusin pleural 16. Monitorizar a los pacientes para evitar embolismos pulmonares y efusiones pleurales Ventilacin a largo plazo 17. Valorar la necesidad de ventilacin a largo plazo Realizar el pedido del equipo lo antes posible. Si se precisa de un ventilador, recomendar a los pacientes que tengan otro de reserva.

Destete del Ventilador

18. Considerar el uso de la Respiracin progresiva sin ventilador (PVFB) antes que la Ventilacin Mecnica Intermitente Sincronizada (SIMV). PVFB frente a SIMV Destete Parcial

Respiracin electrofrnica
19. Para pacientes con apnea, valorar la posibilidad de respiracin electrofrnica. 20. Considerar las ventajas del uso a corto o largo plazo de ventilacin no invasiva frente a la intubacin inicial y traqueostoma a largo plazo si el personal sanitario tiene la experiencia y los conocimientos suficientes en el uso de dichos dispositivos.

Trastornos Respiratorios Durante el Sueo

21. Realizar una evaluacin mediante polisomnografa en aquellos pacientes con exceso de somnolencia diurna u otros sntomas de trastornos respiratorios durante el sueo. 22. Prescribir una terapia de presin positiva en la va area en caso de pronosticar un trastorno respiratorio.

Disfagia y Aspiracin
23. Evaluar al paciente en funcin de los siguientes factores de riesgo: Posicin supina. Shock medular. Enlentecimiento del tracto digestivo. Reflujo gstrico. Incapacidad de girar la cabeza para escupir lo regurgitado. Medicacin que provoque enlentecimiento de la actividad gastrointestinal o que cause vmitos o nuseas. Ciruga reciente de la medula cervical. Presencia de traqueostoma. Edad avanzada. 24. Prevenir el riesgo de aspiracin involucrando a todos los cuidadores, incluyendo a los terapeutas respiratorios, foniatras, fisioterapeutas, farmaclogos, enfermeras y mdicos al cuidado del paciente. Establecer un sistema de alarma en pacientes con alto riesgo de aspiracin. Posicionar al paciente correctamente. Asegurar de que exista fcil acceso a una luz de aviso a la enfermera y al sistema de emergencia. Mantener, cuando sea posible, al paciente sentado durante las comidas. Monitorizar a los pacientes sin traqueostoma que tienen factores de riesgo o signos o sntomas de disfagia. Si se ve que el paciente esta aspirando y est con volmenes altos de ventilacin, controlar de cerca la presin del pico inspiratorio. 25. Considerar la traqueostoma para los pacientes que estn aspirando. Si el paciente que esta aspirando ya tiene una traqueostoma, el baln de la traqueostoma slo debera ser desinflado cuando el foniatra posiblemente la enfermera y el terapeuta de la respiracin- est presente. (todo el personal involucrado debera tener experiencia con la succin). Monitorizar SPO2 como un indicador temprano del impacto de la aspiracin.

Valoracin Psicosocial y Tratamiento

Adaptacin a la Tetraplejia Dependiente de Ventilador 26. Considerar el modo en que el individuo se est adaptando a la lesin medular, incluyendo el estado psicolgico del individuo tras la lesin. Realce de la capacidad de sobrellevarlo y el bienestar general 27. Ayudar al paciente y a la familia en sobrellevar el trauma. Estado Afectivo 28. Monitorizar los estados de nimo postraumticos especficamente por la aparicin de depresin y ansiedad. del paciente ,

Abuso de Sustancias 29. Valorar en el paciente la presencia de hallazgos patolgicos asociados al abuso de sustancias comenzando en el periodo agudo de rehabilitacin.

Dolor 30. Valorar el grado de dolor del paciente, si tiene, y establecer qu tipo de dolor para determinar las modalidades de tratamiento fsico y psicolgico ms adecuadas. Dao Cerebral Secundario Leve 31. Evaluar la posibilidad de dao cerebral asociado como indica la situacin clnica. Capacidad de Toma de Decisiones 32. Determinar si el individuo est capacitado para tomar decisiones y dar consentimiento informado en cuestiones mdicas mediante el examen de los siguientes puntos: Dao orgnico Medicacin Reacciones psicolgicas Abuso de sustancias pre-morbido Dolor Directrices de Salud Avanzadas 33. Discutir directrices avanzadas -en concreto, los deseos del paciente en cuanto a soporte vital y tratamientos mdicos duraderos- con el paciente capacitado o con sus familiares para determinar la validez de los documentos tras el trauma. Cuidados por Parte de la Familia 34. Cuando sea adecuado, valorar y apoyar el funcionamiento de la familia. Trato ntimo y sexualidad 35. Explorar con el paciente y con las partes interesadas los aspectos de sexualidad y trato intimo. Establecimiento de un sistema eficaz de comunicacin 36. Valorar la habilidad del paciente para comunicarse, y asegurarse que todo el personal es capaz de comunicarse con el paciente y determinar sus necesidades y preocupaciones.

Desarrollo de un Programa Educacional

37. Planificar, disear, poner en prctica y evaluar un programa educacional para ayudar a los individuos con lesin medular, a sus familias y a sus cuidadores a alcanzar los conocimientos y habilidades necesarias que permitir a los individuos mantener un estado respiratorio saludable, prevenir complicaciones pulmonares, volver a casa y continuar con una vida lo ms completa dentro de la comunidad.

Planificacin del Alta

38. El hecho de trabajar el paciente y sus familiares con un equipo multidisciplinar, permite desarrollar un plan de alta para el paciente con lesin medular dependiente de un ventilador, en la transicin de las instalaciones clnicas a un entorno menos restrictivo, preferiblemente en casa.

I.

Reformas en Casa 39. Evaluar y en su caso reformar la casa de manera que se ajusten a las necesidades de la silla de ruedas y del equipo de respiracin.

II. Cuidadores 40. Los trabajadores sociales, miembros familiares, asistentes privados y otras personas entrenadas en el cuidado personal y el manejo respiratorio en pacientes con lesin medular deberan prestar su asistencia o estar disponibles las 24 horas del da. El cuidado eficiente del paciente depende de una planificacin cuidadosa por parte de los cuidadores domiciliarios y una correcta gestin del inventario medico de suministros domiciliarios III. Equipamiento Mdico No fungible 41. Prescribir el equipamiento mdico no fungible apropiado para uso en casa basndose en las evaluaciones de los terapeutas y del paciente. Tener en cuenta las medidas de emergencia (ej: generador de reserva y alarmas) y tecnologa de apoyo como parte de un entorno seguro y efectivo. IV. Transporte 42. Utilice una furgoneta con ascensor y anclajes o transporte publico adecuado para trasladar al paciente con lesin medular dependiente de un ventilador. El paciente debera ir acompaado de un cuidador entrenado en la atencin personal y respiratoria. V. Recursos Econmicos 43. Evaluar en profundidad los recursos financieros del paciente y proporcionar ayuda experta solicitando ayudas sociales y en la coordinacin para maximizar todos los recursos disponibles. VI. Ocio 44. Explorar y suministrar informacin acerca de actividades o hobbies que entretengan, de ocio, recursos de la comunidad y equipamiento de recreo adaptable. VII. Actividades o hobbies vocacionales 45. Organizar una evaluacin de la vocacin del paciente para encontrar aptitudes especiales, intereses y habilidades fsicas; factor importante en las necesidades de transporte y en los servicios de atencin. VIII. Recursos tras el alta hospitalaria 46. Identificar en el vecindario los recursos mdicos y otros recursos para la transicin incluyendo: Especialistas locales. Servicio de cuidados respiratorios. Proveedores y servicios a domicilio de equipamiento mdico duradero. Farmacias. Servicios de asistencia domiciliaria. Grupos de apoyo.

El Consorcio Medular

para

la

Medicina

En 1995 se unieron diecisiete organizaciones, incluyendo la PVA, en un consorcio para desarrollar unas directrices para la prctica clnica de la medicina medular. Hay un comit de direccin que gobierna las operaciones del consorcio, dirigiendo el proceso de desarrollo de la gua, identificando los temas y seleccionando al plantel de expertos para cada tema. El comit de direccin est compuesto por un representante de cada uno de las organizaciones pertenecientes al consorcio, con experiencia en la prctica clnica. La PVA proporciona apoyo financiero, administrativo y la coordinacin en la programacin de las actividades del consorcio. Despus de analizar los procesos empleados en el desarrollo de otras guas, el comit de direccin del consorcio acord por unanimidad un nuevo modelo, modificado, basado en la evidencia clnica y epidemiolgica derivada de la Agencia para la Investigacin de la Calidad y del Cuidado de la Salud (AHRQ). El modelo es el siguiente: Interdisciplinar, para reflejar la cantidad de informacin que la comunidad de la medicina medular requiere. Capacidad de respuesta con una fecha tope de un ao para completar cada grupo de directrices. Basado en la realidad, para sacar el mximo partido a la energa y el tiempo escaso de los mdicos que actan como miembros del plantel y revisores expertos. El enfoque del consorcio al desarrollo de unas directrices basadas en la evidencia es tanto innovador como eficiente econmicamente. El proceso reconoce las especiales necesidades de la comunidad nacional de la Medicina Medular, fomenta la participacin tanto de los representantes de los consumidores con lesin medular como de los pagadores, y pone el nfasis en el uso de la evidencia cientfica jerarquizada disponible en la literatura internacional. El Consorcio para la Medicina Medular es nico en el campo de las guas para la prctica clnica, emplea estrategias de gestin muy efectivas basadas en la disponibilidad de recursos en la comunidad de cuidadores de la salud; est coordinada por una asociacin de consumidores reconocida a nivel nacional con una buena reputacin en la prestacin de un servicio efectivo y aconsejando a personas con lesin medular y enfermas; e incluye a terceros y organizaciones reaseguradoras a todos los niveles del proceso de desarrollo y diseminacin. El consorcio tiene previsto iniciar el trabajo en dos o mas temas por ao, revisando las directrices completadas en aos anteriores a medida que nuevas investigaciones lo sugieran.

Proceso de Desarrollo de la Gua

El sistema adoptado por el Consorcio para la Medicina Medular para desarrollar la gua consta de doce pasos, que conducen al consenso de los miembros del plantel y a la ratificacin por parte de la organizacin despus de que el comit de direccin elija un tema, se elige al plantel de expertos. Los expertos habrn demostrado ser lderes en el tema de trabajo demostrable mediante investigacin cientfica independiente y publicaciones despus de que el comit de direccin y los miembros del plantel especifiquen y detallen el tema, un grupo de asesores del mtodo revisan la literatura internacional; preparan tablas de evidencia que gradan y clasifican la calidad de la investigacin, y llevan a cabo meta-anlisis estadsticos y otros estudios especializados segn se requiera. El presidente del plantel asigna a los distintos miembros del plantel en funcin de su rea de experiencia, partes especficas del tema. Comienza la escritura de cada parte usando las referencias y otro material suministrado por el grupo de apoyo del mtodo. Despus de que los miembros del plantel completen sus secciones se genera un borrador durante la primera reunin del plantel al completo. El plantel incorpora nuevas pruebas y citas bibliogrficas no disponibles anteriormente. En este punto, se aaden tablas, grficos, algoritmos y otros elementos grficos, as como una bibliografa completa y el documento al completo es enviado a revisin por parte de la asesora jurdica. Tras un anlisis legal para estudiar aspectos de monopolio, desequilibrios comerciales y aspectos de la poltica sanitaria, el borrador del documento es revisado por expertos clnicos de cada uno de las organizaciones del consorcio adems de otros expertos clnicos y consumidores selectos. Los comentarios de las revisiones son agrupados, analizados e introducidos en una base de datos y se revisa el documento para reflejar los comentarios de los revisores. Tras una segunda revisin legal se distribuye el documento a todos los comits directivos de las organizaciones del consorcio. Los detalles tcnicos finales se discuten entre el director del plantel, miembros de los comits de las organizaciones y expertos del plantel. Si entonces hay cambios sustanciales el borrador pasa por una ltima revisin legal. El documento est listo para edicin, maquetacin, y despus para ser publicado. Los beneficios de una gua para la prctica clnica de la Medicina Medular son numerosos. De entre los resultados y aplicaciones ms significativas destacan: Opciones y estndares para la prctica clnica. Formacin y entrenamiento mdico y de la salud. Construccin de bloques para caminos y algoritmos. Estudios de evaluacin de resultados y uso de la gua. Identificacin de espacios de investigacin. Estudios de costes y polticas para una mejor cuantificacin. Fuente primaria de informacin para el consumidor y para la educacin del pblico. Base de conocimiento para lograr un mejor consenso profesional.

Metodologa
Revisin Bibliogrfica
Para esta gua de Cuidados Respiratorios tras una lesin Medular se dise la revisin bibliogrfica de manera que se identificaran pruebas empricas en pacientes con lesin medular cervical aguda traumtica, fuese cual fuese el grado de integridad de la lesin. Nos centramos en el periodo de das y meses tras la lesin aguda, as como en el seguimiento a largo plazo durante aos. Se descartaron las complicaciones no pulmonares de la lesin medular y los trombo embolismos venosos/embolos pulmonares. Las pruebas no incluyen a aquellos pacientes con lesin medular por debajo del nivel cervical o debilidad de los msculos respiratorios como consecuencia de problemas neuromusculares u otros problemas medulares, como el sndrome de Guillain-Barr o la polio. Las bases de datos que se rastrearon fueron: MEDLINE (1966Dic 2000), HealthSTAR (1975Dic 2000), Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) (1983Ene 2001), y EMBASE (1980Feb 2000). Las estrategias de bsqueda combinaban el concepto de lesin medular (mediante el uso de trminos MeSH sobre lesiones medulares, paraplejia, tetraplejia y palabras en el texto acerca de tetraplejia, cuadriplejia y paraplejia) con el concepto de enfermedad pulmonar. La bsqueda se restringi a artculos relativos a la especie humana y publicados en ingls. Se incluyeron estudios empricos o artculos revisados despus de rastrear segn los siguientes criterios: 1. 2. 3. La poblacin del estudio incluye lesin cervical medular traumtica. La pregunta del estudio se relaciona con la pregunta de la bsqueda explicada arriba. El estudio incluye datos acerca de resultados en cuanto a la salud, utilizacin de servicios sanitarios, resultados econmicos o medidas fisiolgicas relacionadas con el estado respiratorio. El diseo del estudio es un ensayo controlado, ensayo prospectivo con historiales de controles, estudio de cohortes retrospectivas o prospectivas o series de casos con diez o ms sujetos.

4.

Se excluyeron los trabajos en los que la poblacin del estudio eran nios (todos los sujetos o la media de edad <18 aos) o cuando el diseo del estudio inclua series de casos de menos de diez sujetos o el informe de un caso clnico. Cada artculo se revis de manera independiente por al menos dos investigadores.

Clasificacin de los Artculos

Para calcular la validez interna los investigadores utilizaron la jerarqua reseada en la tabla 1.
TABLA 1 Niveles de jerarqua en la Evidencia Cientfica Nivel Descripcin I Ensayos aleatorios largos con resultados bien definidos (y bajo riesgo de error) II Ensayos pequeos aleatorios con resultados inciertos (y riesgo de moderado a alto de error) III Ensayos no aleatorios con controles contemporneos o concurrentes. IV Ensayos no aleatorios con control de historiales V Series de casos sin controles

Adems, se evalu cada estudio en busca de factores que afectasen la validez externa de acuerdo a los criterios siguientes: Se describieron los criterios de seleccin de los pacientes? Los pacientes del estudio fueron adecuadamente caracterizados de acuerdo al nivel y grado de lesin medular? Se defini claramente los criterios para los resultados (por ejemplo tiempos, mediciones, fiabilidad)? Se describi adecuadamente el cuidado que se dispenso a los pacientes para poder reproducirlo? Se inform de los resultados de acuerdo al nivel de la lesin (cervical mnimo alto [C4 o superior] frente a cervical bajo [por debajo de C4] o el estado ventilatorio (respiracin independiente frente a ventilacin dependiente)? Estos puntos no se aglutinaron en una puntuacin general de calidad, pero fueron considerados de manera individual. Los estudios coincidentes con los criterios arriba mencionados fueron resumidos en el informe de AHRQ o en informes de actualizacin, que incluan temas adicionales expresamente rastreados para esta gua, preparados para el plantel de expertos de la gua. En algunas secciones del informe se citan estudios adicionales que no cumplen los criterios arriba mencionados cuando no se dispona de pruebas suficientes de calidad alta sobre la poblacin objetivo. Estos estudios no estn jerarquizados de acuerdo a los criterios de calidad.

Clasificacin de las Recomendaciones de la Gua

Despus de que los miembros del plantel hayan realizado los borradores de sus secciones de la gua, cada recomendacin se clasific en funcin del nivel de la evidencia cientfica que la apoyaba. El marco de trabajo que utiliz el grupo de metodologa se perfila en la Tabla 2. Debera destacarse que, tanto estas clasificaciones, como la tabla de clasificacin de las pruebas, representan la fuerza de la evidencia cientfica en la que se basan, no la fuerza de la recomendacin en s misma. La fuerza de la recomendacin queda indicada mediante el lenguaje que explica el fundamento.
TABLA 2 Categora de la Fuerza de la Evidencia Asociada a las Recomendaciones Categora A B C Descripcin La recomendaciones de la gua estn apoyadas por uno o ms estudios de nivel I. La recomendaciones de la gua estn apoyadas por uno o ms estudios de nivel II. Las recomendaciones de la gua estn apoyadas solo por uno o ms estudios de nivel III, IV o V..

Fuente: Sackett, D.L., Recomendaciones clnicas y reglas en el uso de antitrombticos, Chest 95 (2 Suppl) (1989), 2S-4S; y el U.S. Preventive Health Services Task Force, Gua para los Servicios de Clnica Preventiva, 2 ed. (Baltimore: Williams and Wilkins, 1996.

La categora A necesita que la recomendacin est apoyada por al menos un estudio bien diseado, aleatorio, controlado, con resultados estadsticamente significativos que soporten de manera consistente la afirmacin de la gua. La categora B requiere que la recomendacin est apoyada por pruebas cientficas de al menos un estudio pequeo, aleatorio, de resultados imprecisos; sta categora puede incluir estudios pequeos con resultados precisos con bajo nivel de significacin estadstica. Las recomendaciones de la categora C pueden estar apoyadas por estudios controlados no aleatorios o por ensayos en los que no se usaron controles. Si la literatura que apoya una recomendacin viene de dos o ms niveles se informa del nivel y el nmero de los mismos (por ejemplo: en el caso de una recomendacin avalada por dos estudios, uno de nivel III y el otro de nivel V, la evidencia cientfica se indica como III/V). En los casos en los que no existe literatura cientfica publicada como para desarrollar la recomendacin, se realiza un consenso de los miembros del panel y de revisores expertos externos y se indica como consenso de expertos.

Clasificacin del Consenso del Plantel

El grado de acuerdo entre los miembros del plantel respecto a las recomendaciones se valor como bajo, moderado o alto. Se le pidi a cada miembro del panel que dijese su grado de acuerdo en una escala del uno al cinco, con el uno siendo neutral y el cinco el grado mximo de acuerdo. Se sumaron las puntuaciones de los miembros del panel y se calcul la media aritmtica. Este valor medio se traslad a una escala de bajo, moderado o alto, como se muestra en la Tabla 3. Cualquier miembro del plantel poda abstenerse de la votacin por diversos motivos, incluyendo, aunque no limitado a, la falta de experiencia asociada a la recomendacin a debate.
TABLA 3 Grados de Acuerdo del Panel con las Recomendaciones Nivel Valor Medio de Acuerdo Bajo Desde 1,0 hasta menos de 2,33 Moderado Desde 2,33 hasta menos de 3,67 Alto Desde 3,67 hasta 5,0

Recomendaciones
Valoracin Inicial de la Lesin Medular Aguda
1.

El cuidado inicial de los pacientes con sospecha o posible lesin medular, tanto en campo como en la unidad de emergencias, deber ser conducido segn los principios bsicos de soporte vital, soporte cardiaco avanzado y soporte vital avanzado en traumatizados de la American College of Srgenos.
(Evidencia cientfica-V; grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panelAlta)

Las directrices de la Asociacin Americana del Corazn y del Colegio Americano de Cirujanos sugieren los estndares profesionales para el cuidado de urgencias respiratorias y cardiovasculares. Las directrices se basan en la evidencia y se revisan con regularidad y se cambian cuando est justificado. Estn destinadas a las necesidades de los individuos con lesin medular en las fases de emergencia y cuidado urgente. 2. Realizar un examen fsico y un historial clnico que incluya: Historial clnico relevante Historial previo de enfermedad pulmonar Medicacin actual Abuso de sustancias Dficit neurolgico Lesiones concomitantes
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta) Nota: Ver fundamento de la recomendacin 3

3. El anlisis de laboratorio inicial debera incluir: Gases en sangre arterial. Estudio de laboratorio rutinario (hemograma, bioqumica, perfil de coagulacin, perfil enzimtico, urianlisis, perfil toxicolgico). Radiografa de trax. EKG Realizar valoraciones peridicas de la funcin respiratoria incluyendo: Molestias respiratorias referidas por el paciente. Examen fsico del sistema respiratorio. Imagen de trax como se indica. Pulsoximetra continua. Funcionamiento de los msculos respiratorios: capacidad vital (VC) y presin inspiratoria negativa mxima. Volumen espiratorio forzado en 1segundo (FEV1) o pico de flujo al toser. Nivel neurolgico y grado de discapacidad.

(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Los problemas pulmonares son patologas comunes asociadas a las lesiones medulares, especialmente en lesiones cervicales o torcicas altas. El examen clnico, incluyendo el ritmo y patrn respiratorio, las quejas del paciente, auscultacin y percusin torcica, contribuyen de manera significativa al cuidado inicial y de continuacin del paciente con lesin medular alta. Las mediciones de la mecnica pulmonar deberan documentar todas las secuencias de tendencias de la funcin pulmonar. Si se vigilan estos parmetros de cerca, se pueden identificar y tratar de una manera controlada los dficit de la funcionalidad pulmonar antes de que sean clnicamente urgentes. En las horas y das siguientes a la lesin, el nivel de la lesin neuronal puede ascender, provocando cambios en la funcin respiratoria que requieren atencin urgente. Adems, aquellos pacientes con lesin medular cervical alta (C3-C5) pueden extenuarse durante los primeros das tras la lesin, especialmente porque son incapaces de expectorar las secreciones. Con los mtodos de valoracin habituales, como las radiografas de trax, se ha visto que pueden fallar a la hora de identificar patologas respiratorias y, por tanto, no se puede confiar en ellos como nica prueba de funcionamiento normal. Sin embargo, las radiografas de trax proporcionan informacin diagnstica valiosa cuando se identifica una patologa. 4. Monitorizar la saturacin de oxgeno y el final de la onda de CO2 para medir la calidad del intercambio de gases durante los primeros das tras la lesin, en relacin a las molestias respiratorias referidas por el paciente.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Monitorizar el nivel de saturacin de oxgeno es una manera no invasiva de vigilar la calidad del intercambio de gases. Esta puede ser una manera de identificar cambios en la funcin pulmonar y patologas en desarrollo mucho antes de que se conviertan en urgencias clnicas. Examinar los niveles de gas en sangre arterial en funcin de las quejas del paciente y empeoramientos del nivel de saturacin de oxgeno. Descensos en los niveles de saturacin de oxgeno y un aumento en la demanda para suministrar oxgeno puede que est asociado con la retencin de CO2 y ser un indicador de la necesidad de iniciar la ventilacin mecnica.

Prevencin y Tratamiento de la Atelectasia y la Neumona

La principal causa de mortalidad en pacientes con tetraplejia son la neumona, la atelectasia y otras complicaciones respiratorias, y tienen una incidencia del 40-70% (Bellamy et al., 1973; Carter, 1987; Kiwerski, 1992; Reines y Harris, 1987). En un estudio aparece que el 60% de los pacientes con lesin de C3 y C4 con ventilacin, cuando fueron trasladados a instalaciones de atencin terciaria se vio que tenan atelectasia (Peterson et al., 1999).

5. Monitorizar los indicadores de desarrollo de atelectasia o infeccin, incluyendo: Aumentos de temperatura. Cambios en el ritmo respiratorio. Acortamiento de la respiracin. Incrementos en el pulso. Incremento en la ansiedad. Aumento del volumen de las secreciones, frecuencia o succionado y la consistencia de las mismas. Disminucin de la capacidad vital. Disminucin del pico de la tasa de flujo espiratorio, especialmente al toser.
Nota: Si la atelectasia y la neumona son visibles en la radiografa de trax establecer un tratamiento adicional y realizar seguimiento radiogrfico seriado. Si la temperatura, el ritmo respiratorio, la capacidad vital o la tasa de flujo espiratorio siguen una tendencia en la direccin adversa, realizar una radiografa de trax. (Evidencia cientfica-V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panelAlta)

Ya que la incidencia de atelectasia y neumona es tan alta en los pacientes tetrapljicos, es necesario prestar especial atencin a la monitorizacin de estas complicaciones en los pacientes. La localizacin ms comn de atelectasia es el lbulo inferior izquierdo. El mdico debe intentar girar al paciente hacia un lado o sentarlo para poder realizar una evaluacin completa del lbulo inferior izquierdo, que con frecuencia falla en la auscultacin de la pared torcica delantera (Sugarman, 1985). Deberan emplearse otros mtodos de evaluar al paciente, incluyendo la determinacin seriada de la capacidad vital del paciente, la tasa de flujo espiratorio, fuerza de inspiracin negativa (NIF) y oximetra. Esto debera reflejarse en una hoja de flujo individual, especialmente diseada para este propsito o en una grfica. Si cualquiera de estas mediciones empieza a deteriorarse, debera hacerse una radiografa de trax. Debera hacerse tambin la radiografa de trax si se deterioran los signos vitales, si aumenta la disnea subjetiva o si cambia la cantidad del esputo. Cuanto ms alto sea el nivel de la lesin medular mayor es el riesgo de complicaciones pulmonares. Wang et al., (1987) documentaron una reduccin del pico de la tasa de flujo espiratorio en pacientes tetrapljicos. Ya que dicho pico es importante en la tos, podra esperarse que cuanto ms alta la lesin medular, mayor probabilidad de retencin de secreciones y atelectasia. 6. Intubar al paciente por las razones siguientes: Fallo respiratorio intratable, especialmente si falla la Presin Positiva Continua en Va Area (CPAP), la Presin Positiva de dos Niveles en la Va Area (BiPAP).o la ventilacin no invasiva. Riesgo demostrable de aspiracin o riesgo alto de aspiracin adems de compromiso respiratorio.
(Evidencia cientfica-III; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panelAlta)

La decisin de intubar a los pacientes con lesin medular es siempre difcil. Hay pruebas de que los pacientes con ventilacin no invasiva tienen menos complicaciones respiratorias que aquellos con ventilacin invasiva (Bach

et al. 1998). Sin embargo, a menos que los mdicos y otro personal al cuidado del paciente tengan experiencia adecuada en el manejo de los pacientes tetrapljicos que no estn en ventilacin mecnica, puede que sea ms seguro para el paciente el estar intubado y ventilado de acuerdo al protocolo del Apndice A. En estos casos es preferible adems, trasladar al paciente a un centro especializado con la experiencia en el cuidado de los pacientes tetrapljicos (Applebaum, 1979; Bellamy et al., 1973). 7. Si la capacidad vital muestra un declive mensurable, investigar con pruebas ms especificas la mecnica pulmonar y ventilatoria.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panelAlta)

La manera ms simple y rpida de hacer un seguimiento del paciente es monitorizar, al lado de la cama y de manera seriada, la capacidad vital del paciente. Si los signos vitales del paciente se deterioran, especialmente el ritmo cardiaco o respiratorio o si hay un declive de la capacidad vital, hay que valorar el pico de la tasa de flujo, FEV1 y NEF, para confirmar y pueden sugerir el desarrollo de una atelectasia o una neumona siendo indicado entonces realizar una radiografa de trax. Por tanto, cualquier empeoramiento del estatus respiratorio debe correlacionarse con cualquier cambio en el nivel de la lesin as como con cualquier cambio en el estado de los pulmones del paciente. Si el estatus ventilatorio se deteriora significativamente, cualquiera que sea la causa, puede que el paciente precise de ventilacin mecnica. (Ver Ventilacin Mecnica). Complicaciones abdominales, como distensin intestinal, pueden aumentar la presin sobre el diafragma y por tanto ser un factor ms en el problema de la atelectasia basal. Por tanto, las complicaciones abdominales deben diagnosticarse y tratarse rpidamente. 8. Poner en prctica los siguientes procesos para limpiar las vas de secreciones: Forzar la tos. Utilizar un in-exsufflator/exsufflator Respiracin Intermitente con Presin Positiva (RPPI) dilatacin. Respiracin glosofarngea. Respiraciones profundas y toser. Espirometra forzada. Fisioterapia torcica. Ventilacin Intrapulmonar Percusiva. Presin Positiva Continua en va area (CPAP) y Presin Positiva de Dos Niveles en la Va area (BiPAP). Broncoscopia. Posicionamiento (Trendelenburg o supina).
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

La habilidad del paciente para librarse de las secreciones puede evaluarse en el examen fsico. Se le puede pedir al paciente que tosa, y se puede estimar la fuerza de la tos. Se puede observar tambin los movimientos torcicos y abdominales con respiraciones profundas. Se pueden emplear estos signos de manera individualizada o combinados, y tambin junto con medicacin. (Ver Medicacin).

9. Determinar el estado del movimiento del diafragma (lado derecho e izquierdo) mediante Fluoroscopia diafragmtica.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Pacientes con parlisis diafragmtica unilateral tienen ms probabilidad de desarrollar atelectasia en el lado de la parlisis del diafragma. Se puede deducir si hay parlisis diafragmtica segn el grado de lesin detectado en el examen radiolgico de la mdula cervical y por el examen neurolgico, que definen el nivel de sensacin y parlisis de las extremidades, cuello y msculos torcicos. Sin embargo, hay algunos pacientes con parlisis uni o bilateral del diafragma imprevista. Se pueden tratar las complicaciones respiratorias estando el paciente con ventilacin mecnica o sin ella. Un buen indicador para realizar una fluoroscopia del diafragma es si el paciente tiene atelectasia unilateral intratable. Adems si un paciente es incapaz de deshabituarse del ventilador, la fluoroscopia diafragmtica puede revelar si hay o no parlisis uni o bilateral del diafragma. Si la atelectasia basal est al lado del diafragma, sta puede obliterar radiogrficamente al diafragma, y puede que a veces el movimineto diafragmtico no sea detectable con fluoroscopia. En estos casos, puede que sea necesario diagnosticar radiogrficamente la atelectasia antes de realizar la evaluacin mediante fluoroscopia. 10. El tratamiento eficaz de la atelectasia o la neumona requiere de la reexpansin del tejido pulmonar afectado. Varios mtodos incluyen: Respiraciones profundas y toses voluntarias. Tcnicas de tos forzada. Tratamientos de insuflado-exuflado. RPPI forzada. Respiracin glosofarngea. Incentivador respiratorio. Fisioterapia torcica. Ventilacin Intrapulmonar Percusiva (IPV). Presin Positiva Continua en va area (CPAP) y Presin Positiva de Dos Niveles en la Va area (BiPAP). Broncoscopia con lavado bronquial. Posicionar al paciente en postura supina o Trendelenburg. Fajas Abdominales. Medicacin.
(Evidencia cientfica-III/IV; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

La respiracin profunda y la tos voluntaria es un tratamiento estndar para cualquier paciente en estado postoperatorio o para aquellos con neumona, atelectasia o bronquitis. No hay estudios que documenten la efectividad de este tratamiento en pacientes con tetraplejia. La capacidad vital normalmente mejora con el tiempo tras la lesin, lo que debera ayudar al inflado pulmonar. La tos forzada se usa ampliamente. Su uso normalmente se asocia al uso de RPPI o al tratamiento con insuflador, pero puede ser de ayuda en el caso de drenaje postural o simplemente para librar de secreciones la garganta. Con la tos

forzada manualmente se ha demostrado que aumenta de manera estadsticamente significativa el pico del flujo de aire expirado (Jaeger et al., 1993; Kirby et al., 1966). Ningn estudio muestra que la tos forzada, por si sola, suponga una reduccin en la incidencia de atelectasia o neumona. Los tratamientos de Insuflado-exuflado, con un aparato coughalator o un in-exsufflattor se han usado ampliamente. Esta mquina produce una respiracin profunda y ayuda en el exhalado al succionar el aire. Normalmente se acompaa de un dispositivo de tos forzada. El objetivo es mejorar el grado de flujo de aire en la exhalacin, por tanto mejorando la eliminacin de mucosidad. La efectividad para aumentar la tasa de flujo de aire est documentada. La presin de la inspiracin, y la presin negativa en la espiracin se pueden ajustar en la mquina. Normalmente se ajustan las presiones a un nivel bajo, quiz 10cm H2O para empezar para despus ir incrementndola hasta 40cm mientras el paciente se acostumbra a la sensacin de la respiracin profunda y a la posterior succin en la exhalacin (Bach, 1991; Bach y Alba, 1990; Bach et al., 1998). La RPPI forzada es similar al tratamiento con insuflador-exhuflador descrito arriba. Normalmente la RPPI se administra con un broncodilatador, comenzando con una presin de 10-15cm para ir incrementando la presin a medida que el tratamiento avanza, hasta alcanzar el mximo de capacidad del aparato, paro sin superar los 40cm de presin (ver Apndice A ). La respiracin glosofarngea puede utilizarse para ayudar a paciente a obtener una respiracin ms profunda. Se logra la respiracin glosofarngea mediante tragos rpidos y sucesivos de aire que se fuerza hacia los pulmones para despus exhalar el aire acumulado. Puede emplearse para ayudar en la tos, normalmente junto a tos forzada. Montero et al. (1967) mostraron mejora, para la capacidad vital despus de practicar la respiracin glosofarngea, desde el 35% pronosticado hasta un 65%, as como mejoras en la tasa mxima de flujo espiratorio, capacidad pulmonar mxima y tiempo que se aguantaba la respiracin. Tambin mejor el volumen de la voz (Montero et al.,1967). El incentivador respiratorio es una tcnica que se usa un dispositivo simple colocado al lado de la cama del paciente y que le permite ver la profundidad de sus respiraciones. Se usa mucho tambin en otro tipo de pacientes, como los que no estn paralizados pero que han sido sometidos a ciruga. Es algo con lo que los familiares del paciente tetrapljico pueden ayudar, hacindoles participes de ese modo en el cuidado diario. El concepto es bueno, aunque no hay estudios documentados que avalen la eficacia de esta terapia en pacientes tetrapljicos. La fisioterapia torcica junto con la correcta postura del paciente, es una forma teraputica lgica para prevenir y tratar las complicaciones respiratorias. Sin embargo, algunos pacientes no soportaran la postura con la cabeza hacia abajo, para facilitar el drenaje de los lbulos inferiores, debido al efecto de la gravedad sobre el aparato digestivo presionando contra el diafragma, comprometiendo aun ms su ya limitada capacidad de realizar respiraciones profundas. Adems, esta postura, con la cabeza hacia abajo puede incrementar el reflujo gastroesofgico o la emesis. Para algunos pacientes con inmovilizacin Halo-vest o Minerva el posicionamiento correcto puede resultar complicado. No hay estudios que indiquen la eficacia de la fisioterapia torcica y postural en pacientes con tetraplejia. La Ventilacin Intrapulmonar Percusiva (IPV) puede realizarse con el ventilador y se puede usar un concepto similar en forma de una vlvula vibratoria durante los tratamientos de nebulizacin. Los pacientes refieren que las secreciones estn mas sueltas con estas tcnicas; sin embargo, no hay informes que avalen de una manera objetiva la eficacia de estos procedimientos. La Presin Positiva Continua en Va Area (CPAP) y la Presin Positiva de Dos Niveles en la Va Area (BiPAP) pueden usarse para el descanso del

paciente no intubado y tambin para dar la paciente respiraciones profundas que le ayuden con las secreciones. Se puede usar una mascara facial o una boquilla. Estas tcnicas se usan bastante por algunas instituciones. La CPAP y la BiPAP pueden ser tiles a corto plazo para que el paciente pase la fase aguda tras la lesin y puede que eviten en algunos pacientes la necesidad de intubacin o de traqueostoma. La broncoscopia puede ser til para limpiar los pulmones de secreciones que el paciente no puede, incluso con la ayuda de las modalidades arriba mencionadas. La broncoscopia puede realizarse estando con el ventilador o sin el. Debera tenerse presente que se usa la broncoscopia para mantener la va area libre de secreciones, no para inflar los pulmones (a menos que se haga con un mtodo para inflar los pulmones a travs del broncoscopio). La limpieza de los pulmones de moco no sera un tratamiento adecuado por si solo. Debern instaurarse otros tratamientos para inflar los pulmones y prevenir la reacumulacin de moco. Posicionar al paciente en postura supina o Trendelenburg mejora la ventilacin. Forner et al. (1977) estudiaron 20 pacientes con tetraplejia C4-C8 y vieron que el valor medio de la capacidad vital forzada era 300ml superior en las posiciones supina o trendeleburg que en la posicin sentado. Linn et al. (2000) estudiaron la capacidad vital de los pacientes en posicin supina y sentados. Encontraron que la mayora de los pacientes con tetraplejia tenan aumentos de la capacidad vital y FEV1 cuando estaban en la posicin supina comparado con la posicin erecta. Las fajas abdominales no ofrecen ventaja alguna al tpico paciente con lesin medular cervical cuando se encuentra en la cama en posicin supina. Sin embargo, el incremento observado del 16-28% en la capacidad vital de los pacientes tetrapljicos en posicin supina comparndoles con los pacientes sentados, puede eliminarse usando una faja abdominal (Estenne y DeTroyer, 1987; Fugl. Meyer, 1971). La faja abdominal acta sujetando el contenido abdominal evitando que caiga hacia delante y ejerce una fuerza de traccin sobre el diafragma. Por tanto, sobre todo en las primeras etapas tras la lesin es interesante que el paciente lleve una faja abdominal cuando se siente en una silla. Algunos pacientes puede que ganen algo de tono muscular en el abdomen y/o lleguen a adaptarse al problema despus de algn tiempo tras la lesin; estos pacientes puede que lleguen a poder prescindir de la faja.

Medicaciones
En un programa de manejo mdico integral hay que tener en cuenta lo siguiente: Broncodilatadores. Deberan usarse conjuntamente beta-agonistas de corta y de larga duracin para reducir las complicaciones respiratorias en los tetrapljicos y en aquellos pacientes con lesiones medulares inferiores pero que son propensos a sufrir este tipo de complicaciones. Adems del beneficio directo que supone la broncodilatacin, estos productos favorecen la produccin de surfactante y ayudan a minimizar la atelectasia. Los estudios no han valorado los beneficios de la terapia con broncodilatadores de accin prolongada, pero sugieren que su uso puede imitar la reduccin de sntomas respiratorios que se han observado en pacientes normales con hiperactividad de la va area. Spungen et al. (1993) y Almenoff et al. (1995) demostraron que ms de un 40% de los tetrapljicos con disneas de carcter no agudo, cuando se les administr metaproterenol o ipratropio respondieron con una mejora del FEV1 de al menos un 12%. Aunque inicialmente se recomienda el uso del ipratropio, tras la estabilizacin

se debe suspender su uso ya que los efectos anticolinrgicos pueden que hagan que aumente la densidad de las secreciones y que disminuya la capacidad respiratoria ptima. Hay tambin pruebas en la literatura de que la atropina bloquea la liberacin de surfactante por las clulas alveolares de tipo II. Ya que el ipratropio es un anlogo de la atropina, algunos expertos creen que el ipratropio no debera emplearse en los pacientes con lesin medular, ya que la produccin de surfactante es esencial en la prevencin y tratamiento de la atelectasia. Cromolyn sodium. El cromolyn sodium es un antiinflamatorio inhalado que se emplea para combatir el asma. En teora, ya que los pacientes con tetraplejia tienen broncoespasmo e inflamacin seria de utilidad en ellos; sin embargo, no hay estudios sobre el uso de este medicamento en tetrapljicos. Esteroides. Con la excepcin de lesin medular aguda y en aquellos con un componente asmtico de va area reactiva el uso de estos frmacos se debera reservar para el tratamiento a corto plazo del distrs respiratorio agudo. Pacientes de edad a los que se les administr dosis alta intravenosa de metilprednisolona en la fase aguda tras la lesin se vi que eran ms propensos a desarrollar atelectasia y neumona (Matsumoto et al., 2001). Antibiticos. Aunque habitualmente la neumona sucede en el periodo post traumtico y entre las complicaciones pulmonares en pacientes con lesin medular tiene una tasa de mortalidad muy alta (DeVivo et al., 1989; Laning y Peterson, 2000) en ausencia de signos de infeccin, el uso de los antibiticos como tratamiento frente a la colonizacin bacteriana slo favorece el desarrollo de resistencias y su uso no se recomienda. Cuando el tratamiento est justificado y an no se dispone de los resultados de los cultivos para poder seleccionar el antibitico de manera ms precisa, la terapia emprica debera ir dirigida a cubrir las bacterias nosocomiales (Montgomerie, 1977). Anticoagulantes. Las directrices actuales del Consorcio para la Medicina Medular recomiendan el uso de heparina de bajo peso molecular como profilaxis o dosis ajustadas de heparina no fraccionada y el tratamiento debera empezar en las primeras 72 horas tras la lesin. El tratamiento se debe prolongar 8 semanas en aquellos pacientes con lesiones motoras completas no complicadas y durante 12 semanas o hasta el alta de la rehabilitacin en los pacientes con lesin motora completa y factores de riesgo adicionales. Estas recomendaciones se aplican tambin a los pacientes con filtros de vena cava inferior (Ver Gua para la Prctica Clnica: Prevencin del Tromboembolismo en Lesiones Medulares, 2 ed. Del Consorcio para la Medicina Medular (1999)). Vacunaciones. Aunque faltan estudios con estos pacientes que indiquen un descenso en la incidencia de gripe o neumonas neumoccicas, se recomienda la vacunacin. No hay estudios que avalen la eficacia de la vacunacin antigripal, pero Darouiche et al. (1993) no encontraron diferencias en las respuestas inmunes a cinco polisacridos de neumococos entre 40 sujetos con lesin medular y 40 sujetos sin lesin tras la vacunacin frente a neumococos de ambos grupos de poblacin. Se observaron reacciones adversas en aproximadamente un tercio de cada grupo. Waites et al. (1998) evalu la respuesta inmune en 87 pacientes con lesin medular y encontr que tras dos meses la inyeccin el 95% de los que recibieron la vacuna y el 35% del grupo placebo desarrollaron respuesta inmune frente al menos uno de los cinco serotipos testados. Al menos un 93% de los pacientes vacunados mantuvieron un incremento del doble en la concentracin de anticuerpos frente al menos uno de los serotipos, al cabo de doce meses post-inyeccin. Este estudio indic una respuesta adecuada por parte de los pacientes con lesin medular a la vacuna neumoccica fuese cual fuese el momento de la vacunacin. Metilxantinas. Puede que las metilxantinas ayuden a mejorar la contractibilidad diafragmtica y la funcin respiratoria en estos pacientes. Hay falta

de estudios de el efecto de las metilxantinas en pacientes con lesin medular y los estudios que hay en otros tipo de pacientes han dado resultados mixtos. La eficacia de la aminofilina se demostr en un pequeo estudio de Aubier et al., (1981) al mejorar la contractibilidad diafragmtica en ocho pacientes sanos a los que se les indujo fatiga diafragmtica mediante respiracin contra resistencia. Un estudio sobre el efecto de la teofilina en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) de Murciano et al., (1984) produjo resultados similares. Sin embargo, en otro estudio de Foxworth et al., (1988) en pacientes con EPOC, no se encontr mejora en la contractibilidad diafragmtica o en la respuesta respiratoria a la teofilina. Esteroides anabolizantes. Se recomienda corregir la malnutricin para que el diafragma y la musculatura accesoria ganen en fuerza y resistencia de manera ptima, lo que ayudar en el periodo de deshabituacin del ventilador. Tratamientos con esteroides anabolizantes durante periodos cortos de tiempo ha dado resultados prometedores en ese campo. Spungen et al., (1999) estudiaron el uso de la oxandrolona para fortalecer la musculatura respiratoria en una serie pequea de casos sin control. Se ajust la dosis a 20mg/da en diez pacientes con tetraplejia completa y se les trat durante 30 das. Se midi la espirometra en la lnea base y al final del ensayo. La Capacidad Vital Forzada (FVC) se increment de 2,8L a 3,0L al final del ensayo y la presin mxima inspiratoria y expiratoria mejor en aproximadamente un 10%. Los sntomas subjetivos de disnea en reposo tambin mejoraron. Mucolticos. El efecto solubilizador de esta terapia puede hacer que sea ms fcil eliminar las secreciones excesivamente viscosas, y puede ser til en el manejo de las secreciones cuando con otras modalidades no se han obtenido resultados positivos. Frecuentemente se usa para este propsito la nebulizacin con bicarbonato de sodio. La nebulizacin con acetilcisteina es tambin efectiva fluidificando las secreciones, aunque puede resultar irritante y desencadenar broncoespasmo. Agentes hidratantes. La inhalacin de suero salino isotnico estril es til para movilizar las secreciones que se hayan podido hacer mas densas como consecuencia de la deshidratacin.

Ventilacin Mecnica
La valoracin de la necesidad o no de ventilacin mecnica puede realizarse mediante: Sntomas del paciente. Examen fsico. Capacidad vital. FEV1 y NEF. Pico de la tasa de flujo espiratorio. Radiografas de trax. Gases en sangre arterial El paciente puede quejarse de una sensacin de ahogo o falto de respiracin, o puede que experimente un descenso en el estado de alerta o incremento de la ansiedad. El examen fsico puede revelar el incremento del esfuerzo inspiratorio junto con un incremento en el ritmo respiratorio. Puede que se aprecie un deterioro en la intensidad del esfuerzo tusgeno, y una disminucin de los movimientos torcicos y abdominales. Debera considerarse seriamente el poner al paciente bajo ventilacin mecnica, si la capacidad vital se deteriora hasta el punto de estar por debajo de 10-15cc/kg del peso ideal (aproximadamente 1000cc en una persona media de 80KG) y la tendencia es descendente. Gardner et al., (1986) hacen hincapi en que la ventilacin mecnica debe instaurarse antes que el paciente alcance el punto de fallo respiratorio o cardiaco, ya que el fallo puede causar an ms dao a la mdula espinal como consecuencia secundaria de la hipoxema e hipotensin. Los autores sugieren, cuando est indicado, que se monitorice cada hora el volumen clnico y respiratorio y la presin negativa en la inspiracin. Ellos recomiendan el traslado temprano del paciente a centros especializados en el manejo de lesionados medulares.

Indicaciones para la Ventilacin Mecnica

La atelectasia, el fallo respiratorio y la neumona recurrente son problemas comunes en el paciente tertrapljico (Bellamy et al., 1973; Carter, 1987; Kiwerski, 1992; Reines y Harris, 1987). En el paciente tetrapljico, las fuerzas que favorecen el cierre de las vas areas son mayores que las fuerzas que favorecen su apertura. Los factores que favorecen su cierre son: Debilidad de la musculatura inspiratoria. Prdida de surfactante. Agua en los alvolos,(que puede suceder debido a la fluidoterapia agresiva de resucitacin en la fase inicial de la lesin, cuando el paciente puede que haya estado hipotenso). Presin de rganos subdiafragmticos sobre los pulmones. El principal factor que favorece la apertura de la va area es la fuerza negativa generada durante la inhalacin. Esta fuerza est muy mermada en los pacientes tetrapljicos debido a la parlisis. La mucosidad tambin puede bloquear la entrada de aire, el paciente con parlisis tiene dificultad en mantener la va libre de mucosidad debido a la debilidad de la tos. Cuando las vas areas se cierran se reduce la acomodacin pulmonar debido al descenso en la produccin de surfactante. Los pulmones atelectsicos no producen surfactante, pero el hiperinflado favorece la produccin de surfactante. Si la acomodacin pulmonar est

reducida debido al cierre de las vas areas o a la obstruccin de mucosidad al paciente se le hace ms difcil producir una respiracin. Si respirar es ms difcil el paciente se fatiga y desarrolla fallo respiratorio. Al paciente le resultar ms fcil respirar si se puede, con un tratamiento adecuado, reexpandir las vas areas o mantenerlas abiertas. Por tanto, es muy importante mantener los pulmones expandidos, se deben maximizar los esfuerzos para producir respiraciones profundas y para limpiar las vas areas de mucosidad.

Fallo respiratorio
El fallo respiratorio es una de las indicaciones para la ventilacin mecnica. Se define como la p02 inferior a 50, o pC02 superior a 50, mediante analtica de gases en sangre arterial mientras el paciente esta respirando por si mismo.

Atelectasia Intratable
Las radiografas de trax del paciente pueden indicar atelectasia persistente o neumona, intratable con tcnicas no invasivas. Radiografas seriadas de trax pueden revelar empeoramiento de la atelectasia. Si existe atelectasia intratable o empeoramiento de la misma, especialmente si los sntomas, los signos vitales, el examen fsico, la capacidad vital, el pico de la tasa de flujo espiratorio, el FEV1 y el NIF se estn deteriorando, el paciente se convierte en un candidato para la ventilacin mecnica. 11. Si el paciente precisa de ventilacin mecnica, seguir un protocolo que incluya volmenes crecientes de capacidad pulmonar para resolver o prevenir la atelectasia.
(Evidencia cientfica-V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panelAlta)

La razn para poner a los pacientes el ventilador es su incapacidad para realizar respiraciones profundas y como consecuencia hipoventilacin, pero ventilarlos con volmenes respiratorios pequeos solo perpetua las razones que en un principio llevaron a la instauracin de ventilacin mecnica. El tejido pulmonar en los pacientes con lesin medular normalmente est sano, salvo por la atelectasia y la neumona. El tratamiento en el ventilador debera ser tal que permitiese superar la hipoventilacin del tejido pulmonar. Los pacientes con SDRA (sndrome de distrs respiratorio agudo) tienen un problema lesin pulmonar difusa. En estos pacientes con SDRA es muy conveniente ventilar con volmenes respiratorios pequeos para evitar el baro trauma. Si el paciente tetrapljico desarrolla un SDRA el protocolo del tratamiento deber establecerse en funcin del SDRA. La incidencia de SDRA y baro trauma en tetrapljicos no ha sido estudiada. Peterson et al., (1999) estudiaron a pacientes que estuvieron bajo tratamiento durante 10 aos bien con ventilacin mecnica con bajos volmenes respiratorios o bien con protocolos ventilatorios que aumentaban gradualmente los volmenes respiratorios durante un periodo aproximado de dos semanas. Todos los pacientes eran dependientes de ventilacin mecnica cuando llegaron a las instalaciones de cuidado terciario. Para todos los pacientes, el volumen medio del ventilador cuando salieron del (los) hospital(es) dnde estaban antes era de 900-1000cc. En los pacientes a los que se les ventil siguiendo el protocolo, la incidencia de atelectasia descendi del 84% a la admisin a un 16% en dos semanas, mientras que aquellos pacientes a los que se les ventil con volmenes respiratorios pequeos la incidencia de atelectasia se increment desde un 39% hasta un 52% al cabo de dos semanas. Estos datos sugieren que volmenes respiratorios pequeos son una

causa de atelectasia y que la instauracin cuidadosa de mayores volmenes respiratorios puede tratar con xito la atelectasia. Adems, los pacientes del protocolo se liberaron del ventilador en una media de 37,6 das, mientras que aquellos ventilados con menores volmenes respiratorios se liberaron del ventilador en una media de 58,7 das. Peterson et al., no encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones, y solo uno de los 42 pacientes requiri de un drenaje torcico (la necesidad de drenaje torcico se uso como indicador de baro trauma). Se necesita de este drenaje torcico despus de colocar un catter en la vena subclavia. Basndose en la incidencia de nuevos neumotrax durante el tratamiento ventilatorio, de acuerdo con este pequeo estudio, no hay aumento del riesgo de padecer neumotorax si se trata al paciente con cuidado, con lentos incrementos de los volmenes respiratorios. En este grupo de pacientes, el espacio muerto se empleo para controlar los niveles de pCO2. Normalmente, los mdicos, para controlar los niveles de la pCO2 emplean volmenes respiratorios pequeos o ritmos respiratorios bajos en el ventilador, pero con esto provocaran en el paciente tetrapljico atelectasia o sensacin de distrs, mientras aadiendo espacio muerto se contrarresta el efecto hiperventilador de mayores volmenes respiratorios. A veces se requerir de gran cantidad de espacio muerto para lograr mantener la pCO2 en los niveles adecuados. El porqu los pacientes con volmenes respiratorios mayores son capaces de deshabituarse antes no est claro. Puede que mayores volmenes respiratorios estimulen la liberacin de surfactante (Massaro y Massaro, 1983) y por tanto la funcionalidad de los pulmones se ve favorecida. Con una mejor acomodacin, el esfuerzo necesario por parte del paciente para ventilar los pulmones espontneamente se ve reducido. En este grupo de pacientes, donde hay hipoventilacin como consecuencia de la parlisis, reducir el trabajo que supone ventilar ser de ayuda a la hora de deshabituarse del ventilador.

12. Ajustar el ventilador de manera que el paciente no sobrepase los ajustes la mquina.
(Evidencia cientfica-III/V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Cuando se inicie la ventilacin de pacientes con tetraplejia, el volumen respiratorio del ventilador debera ser ajustado a volmenes mayores que los requeridos por otro tipo de pacientes que tambin necesiten ventilacin mecnica. Un ajuste inicial que se recomienda es el de 15ml/kg (kg de peso ideal en funcin de la altura). Dependiendo de si las radiografas de trax muestran o no atelectasia, los volmenes respiratorios se pueden ir incrementando en pequeos aumentos diarios para tratar la atelectasia. El riesgo de baro trauma debera reducirse si se mantiene el pico de presin de aire por debajo de 40cm de H2O. Es preferible no permitir que los pacientes tetrapljicos activen la vlvula de demanda inspiratoria del ventilador. La razn es que la parlisis casi siempre es descompensada esto es, que uno de los lados, incluyendo el diafragma, puede ser un poco ms fuerte que el otro-. Si se permite que el paciente active el ventilador, puesto que el ritmo del ventilador se ha ajustado muy bajo el lado ms fuerte puede que saque aire del lado dbil, contribuyendo a la formacin de atelectasia. Si se mantiene la pCO2 en un rango de 30-35mmHg, el nivel de oxgeno por encima de 65mmHg y el pH en un rango de 7,45-7,50, el paciente no tendr ningn estmulo para respirar. Si el paciente no inicia la respiracin o intenta respirar entre las

respiraciones que realiza la mquina, el trax del individuo no aletear y por tanto tendr menos posibilidades de desarrollar atelectasia en el lado ms dbil.

Volmenes respiratorios grandes frente a volmenes pequeos

Los pacientes que estn tumbados requieren volmenes mayores, tanto si respiran espontneamente como si estn en el ventilador, para mantener las reas basales de los pulmones ventiladas (Bynum et al., 1976). Los pacientes con lesin medular estn normalmente tumbados durante das e incluso semanas tras la lesin. Hay que prestar atencin, por tanto, a la profundidad de las respiraciones. Watt y Devine (1995) enuncian cinco razones para la hiperventilacin mecnica en la dependencia ventilatoria a largo plazo (en pacientes tetrapljicos sin cnula de traqueostoma con baln): Incremento del habla Prevencin de atelectasia Tolerancias para variar el volumen minuto sin incurrir en hipoxemia. Prevencin de un declive en la acomodacin pulmonar esttica. Suprimir la actividad muscular residual respiratoria mediante una disminucin de la tensin de dixido de carbono. Prevencin de la sensacin de ventilacin insuficiente en los pacientes. Los autores destacan que no es infrecuente que los pacientes que estn recibiendo ventilacin de presin positiva quieran incrementos en los volmenes respiratorios debido a sensacin de ahogo, incluso con valores normales de gases en sangre (Watt y Devine refieren a Estenne et al., [1983] como apoyo a sus conclusiones).

Surfactante, Presin Positiva al final de la Espiracin (PEEP) y Atelectasia

13. Reconocer el papel del surfactante en la atelectasia, especialmente cuando el paciente est con el ventilador.
(Evidencia cientfica-Ninguna; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

La atelectasia es ms frecuente en el lbulo inferior izquierdo que en el derecho. Por tanto, cuando el paciente sea intubado por primera vez habr reas del pulmn que estn ms aireadas que otras. En esta situacin es ms difcil inflar el pulmn atelectsico mediante el reclutamiento de elementos alveolares y ms sencillo inflar el pulmn que ya est parcialmente inflado. El pulmn atelectsico no produce surfactante, pero el hiperinflado favorece la produccin del mismo. La presin positiva al final de la espiracin no estimula la produccin de surfactante (Nicholas y Barr, 1981).

Complicaciones a Corto y Largo Plazo de la Ventilacin Mecnica

Atelectasia
14. Emplear un protocolo de ventilacin mecnica que prevenga los picos de alta presin inspiratoria del ventilador. Considerar la posibilidad de un pulmn deformado o atrapado en los pacientes que tengan problemas para deshabituarse y que hayan tenido un drenaje torcico o ciruga torcica.
(Evidencia cientfica-V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panelAlta)

La ventilacin con volmenes respiratorios pequeos permite que el pulmn se deforme, o que se atrape si se forman adherencias entre la pleura parietal y la pleura visceral. Si la deformidad o el atrapamiento del pulmn sucede con volmenes respiratorios del ventilador bajos, esto puede provocar que ms tarde sea ms difcil deshabituar al paciente del ventilador. Algunos pacientes tienen asociado a la lesin medular, lesiones torcicas o catteres centrales venosos. Estas lesiones asociadas pueden resultar en neumo o hemotrax. El individuo puede tambin desarrollar un neumotrax como consecuencia de la ventilacin mecnica. Muchos mdicos son reacios a usar volmenes respiratorios grandes, sin embargo Peterson et al., (1999) y Peterson et al., (1997) demostr que no haba un incremento en la incidencia de baro trauma o neumotrax en pacientes ventilados con volmenes respiratorios muy altos si se lograban segn un protocolo (ver Apndice A ). Algunos pacientes pueden desarrollar un empiema consecuencia de la neumona o como resultado de una infeccin del espacio pleural derivado de una contaminacin de este espacio en el momento de la lesin original. Los pacientes con neumotrax, hemotrax o empiema pueden necesitar de un drenaje torcico. En alguno de estos pacientes, la presencia de sangre o empiema en el espacio pleural, o la presencia de un drenaje puede deformar el pulmn, provocar adherencias entre el pulmn y la pared torcica o un atrapamiento pulmonar. Puesto que estos pacientes son dbiles, la constriccin pulmonar, o la deformidad puede interferir en la total deshabituacin del ventilador. El tratamiento quirrgico y volmenes respiratorios posquirrgicos altos deberan reexpandir el pulmn afectado y permitir una deshabituacin ms sencilla.

Neumona
15. Usar el esfuerzo activo para prevenir la neumona, la atelectasia y la aspiracin
(Evidencia cientfica-IV/V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Reducir la incidencia de atelectasia en personas con ventilacin mecnica, debera reducir la incidencia de neumona porque las bacterias no tendrn el medio de secreciones para su crecimiento. La neumona es comn en los tetrapljicos, aunque a veces resulta complicado diferenciar si el paciente tiene neumona, atelectasia o ambas. El problema subyacente es la parlisis de la musculatura respiratoria, lo que conduce a una mala movilizacin de las secreciones, acumulacin bacteriana en las secreciones y la infeccin respiratoria resultante. Por

tanto, el objetivo para la prevencin y tratamiento de las neumonas es movilizar las secreciones. Prevencin y tratamiento de la Atelectasia y la Neumona, detalles de los tratamientos que pueden tenerse en cuenta para conseguir este objetivo. Si el paciente est en el ventilador, tambin se pueden usar algunos de estos tratamientos. Sin embargo, el objetivo primordial es prevenir la acumulacin de secreciones y la formacin de atelectasias. Si el paciente desarrolla infecciones respiratorias y neumona, el resultado ser probablemente un efecto cascada, con bacterias que se harn cada vez ms resistentes a los tratamientos antibiticos. Por tanto, se debe instaurar un fuerte tratamiento para liberar las secreciones y resolver la atelectasia. Los mejores datos de los que se dispone, para la liberacin de las secreciones y en la mejora de los tiempos de deshabituacin, indican que el enfoque ms efectivo es seguir la ruta clnica y un protocolo para la ventilacin (Peterson et al., 1994; Peterson et al., 1997; Peterson et al., 1999; Vitaz et al., 2001).

Embolismo Pulmonar y Efusin Pleural

16. Monitorizar a los pacientes para evitar embolismos pulmonares y efusiones pleurales
(Evidencia cientfica-V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panelAlta)

Aunque los mbolos pulmonares no estn directamente relacionados con la ventilacin mecnica, varios estudios indican que la incidencia de este tipo de dolencia en pacientes con lesin medular es alta. Es imperativo, por tanto, que el mdico que est tratando al paciente est alerta y prevenido de esta posibilidad, e instaure un tratamiento temprano cuando se diagnostique la trombosis venosa profunda (TVP) o el mbolo pulmonar. Se remite a los lectores a la Gua para la Prctica Clnica: Prevencin de Trombo embolismos en Lesiones Medulares 2 Ed. (1999) del Consorcio para la Medicina Medular. Aunque los datos acerca de efusin pleural en tetrapljicos son limitados, algunas veces se dan casos. Puede ser empiema si la efusin est infectada. Si hay neumona, la infeccin se puede extender desde los pulmones al espacio pleural; es, por ello, importante intentar prevenir la neumona. La efusin pleural puede suceder por la existencia de atelectasia, que deja un rea en el espacio pleural con relativamente baja presin y que es llenada por fluido. Esto se puede evitar si se evita la atelectasia. Podremos tratar la efusin pleural tratando la atelectasia. Esto se consigue mejor usando volmenes respiratorios mayores en el paciente con el ventilador mecnico.

Ventilacin Mecnica a Largo Plazo

17. Valorar la necesidad de ventilacin a largo plazo Realizar el pedido del equipo lo antes posible. Si se precisa de un ventilador, recomendar a los pacientes que tengan otro de reserva.
(Evidencia cientfica-III/V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Debe valorarse de manera individual en cada paciente la necesidad a largo plazo de un ventilador mecnico. Esto se debe a la necesidad de solicitar los ventiladores mecnicos adecuados para un uso prolongado. Normalmente los ventiladores son porttiles, pero puede que sea posible utilizar mquinas CPAP o BiPAP, especialmente si el paciente slo necesitar ventilacin durante la noche.

Tambin es importante decidir si el paciente puede ser ventilado de manera no invasiva o si es necesario mantener la cnula de traqueostoma. Si la cnula de traqueostoma est indicado, valorar si el baln puede estar desinflado durante periodos de tiempo o incluso si se puede colocar una cnula de traqueostoma sin baln. La experiencia dice que si no es imprescindible la cnula con baln, es mejor emplear uno metlico, porque ste genera menos secreciones. Si se est utilizando una cnula traqueal sin baln o si el baln est desinflado parte del tiempo, ser necesario aumentar el volumen respiratorio del aparato para compensar las prdidas de aire alrededor de la cnula traqueal cuando el baln est desinflado o si es que no tiene baln. En general, es mejor tener volmenes respiratorios grandes para mantener los pulmones inflados y por tanto evitar la atelectasia y la neumona. Algunos pacientes necesitarn estar ventilados durante aos con volmenes respiratorios grandes. Si se estn usando catteres sin baln o si el baln se mantiene desinflado, las prdidas de aire alrededor de la cnula pueden causar alcalosis respiratoria, debido a la disminucin del espacio muerto respiratorio. Esto ser especialmente acusado en pacientes ventilados con volmenes grandes. En condiciones normales los riones compensaran la alcalosis respiratoria manteniendo el pH sanguneo normal. Watt y Fraser (1994) estudiaros las tensiones gaseosas en pacientes con ventilacin a largo plazo y cnulas traqueales sin baln. Aunque los diez pacientes del estudio tenan los niveles de dixido de carbono por debajo del rango normal, la media del pH fue de 7,45 con un rango de 7,40-7,53. Esto parece indicar una compensacin renal a la hipocapnia. A menos que el paciente tenga una dolencia cardiaca con arritmias o padezca espasmos, la hipocapnia no supone una amenaza para el paciente. Bach et al. (1993) afirma que la hipocapnia crnica puede desembocar en un incremento de la reabsorcin sea. Este es, sin embargo, un problema habitual en paciente tetrapljicos, con o sin hipocapnia, y estudiar la causa de la reabsorcin sea en este tipo de pacientes resulta virtualmente imposible. A pesar de todo, puede que sea necesario tratar individualmente al paciente con la medicacin adecuada para intentar prevenir la reabsorcin sea. Watt y Devine (1995) destacan que los efectos adversos tericos de la hipocapnia incluyen una disminucin temporal del flujo de sangre al cerebro, disminucin de los tampones extracelulares, una desviacin a la derecha en la curva de disociacin del oxgeno con menor oxgeno disponible en los tejidos y una vasoconstriccin capilar con hipokalemia. Los autores afirman adems que aunque los pacientes fueron considerados accidentalmente alcalticos, no observaron, de manera consistente, efectos adversos debidos a la hipocapnia.

Desinflar el Baln de la Cnula

Bach y Alba (1990b) estudiaron la eficacia de mantener los balones desinflados y de las cnulas de traqueostoma sin baln. 91 de 104 pacientes fueron capaces de pasarse a las cnulas de traqueostoma sin baln o a estar con el baln desinflado; 38 de los 104 eran tetrapljicos con lesin de nivel alto. En este estudio se incluy tambin a pacientes con otros diagnsticos, como miopatas o postpolio. El estudio no indicaba qu porcentaje de los 38 pacientes tetrapljicos fueron capaces de reconvertirse al uso de las cnulas sin baln o a tener el baln desinflado. Cuando el paciente est evolucionando favorablemente y se ve mejora de la atelectasia o la neumona, el baln de la cnula de traqueostoma puede desinflarse a tiempo parcial intermitente. Esto permite que el paciente pueda hablar. En ocasiones, el apetito del paciente mejora y con el baln desinflado tragar resulta ms fcil. Con el baln desinflado, si hay colocada una vlvula del habla de una sola va, el paciente tendr una tos ms efectiva, especialmente con la tos forzada..

Un estudio del Instituto Kessler para la rehabilitacin, del Hospital Craig y del Instituto para la Rehabilitacin y la Investigacin di como resultado la siguiente lista de equipamiento bsico que una persona con lesin medular y apnea necesita para vivir en casa. Ventilador mecnico porttil para el lado de la cama. Ventilador mecnico porttil para la silla de ruedas. Bateras externas y cargador. Circuitos de ventilacin. Humidificador con calefaccin. Fuente de energa auxiliar. Nebulizador. Tubo de conexin Maquina de succin porttil. Mquina de succin para al lado de la cama. Cnulas de traqueostoma y kits de asistencia. Resucitador manual. Fuente de oxigeno prn (pro re nata). Oxmetro de pulso pm. Alarma a distancia externa para el ventilador. Se recomienda disponer de un generador auxiliar, porque puede haber en cualquier momento un fallo prolongado de suministro elctrico, que puede resultar fatal para el paciente apnico. Puede ser necesario otro tipo de suministros o equipamiento dependiendo de las necesidades individuales del paciente o de las recomendaciones del equipo mdico a su cuidado.

Destete del Ventilador Mecnico

18. Considerar el uso progresivo de Respiracin Sin Ventilador (PVFB) antes que la Ventilacin Mecnica Intermitente Sincronizada (SIMV).
(Evidencia cientfica-V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panelAlta)

La tasa de supervivencia en pacientes con lesiones graves se ha incrementado dramticamente en las ltimas dcadas, haciendo ms importante la deshabituacin del ventilador mecnico. DeVivo e Ivie (1995) encontraron una mejora progresiva en la tasa de supervivencia en pacientes con lesin medular que eran ventilador-dependientes en el momento del alta del centro de rehabilitacin, o que fallecieron durante la hospitalizacin siendo ventilador-dependientes. Compararon los periodos de tiempo 1973-79, 1980-85 y 1986-92. DeVivo et al., (1995) destacan que la expectativa de vida para individuos con lesin medular mejora de manera considerable en el caso de que hayan sido capaces de deshabituarse totalmente del ventilador mecnico frente a aquellos que no se han liberado del ventilador. Aunque algunos estudios sealan al menos soporte ventilatorio a largo plazo intermitente para el 100% de los pacientes tetrapljicos (7 de 7), con lesin a nivel de C4 y C5 (Sortor, 1992), otros estudios indican que hasta un 83% de pacientes con tetraplejia a nivel C3 y C4 pueden ser deshabituados con xito de la ventilacin mecnica (Peterson et al., 1994). Hall et al., (1999) encontraron que se pagaron 135,25 horas mensuales por servicios de atencin a

pacientes dependientes de ventilacin mecnica frente a las 64,74 horas/mes que se pagaron por los servicios de atencin a pacientes sin no dependientes de ventilacin mecnica.

PVFB frente a SIMV

Slo hubo dos artculos que hablasen de la deshabituacin de pacientes con niveles de lesin medular bien definidos. Ambos estudios se hicieron sobre pacientes con tetraplejia C3 y C4, ya que este es el grupo en el cul la deshabituacin es posible, aunque sea difcil de lograr. Peterson et al., (1994) encontraron que para pacientes tetrapljicos con lesin en C3 y C4, la PVFB (Respiracin Progresiva Sin Ventilador) da mayores posibilidades de xito en la deshabituacin del ventilador mecnico que la IMV (Ventilacin Mecnica Intermitente Sincronizada). La tasa de xito para cada periodo en que se intent la deshabituacin usando la PVFB fue del 67,6%, comparado con el 34,6% de xito para cada periodo en que se intento dejar el ventilador con IMV. En este estudio, algunos pacientes intentaron ms de una vez deshabituarse del ventilador mecnico, para el grupo de 52 personas la tasa global de xito en el abandono total del ventilador fue del 83%. Se vio que el PVFB era ms eficaz cuando se intentaba dejar el ventilador mecnico pronto tras la lesin, y se lograban ms xitos cuando se intentaba por primera vez al menos un mes despus de la lesin. Adems, un 72% (12 de 17) de los pacientes que intentaron deshabituarse con IVM y fallaron, tuvieron xito cuando lo intentaron con PVFB. A cuatro pacientes se les di el alta con ventilacin mecnica parcial, y slo uno obtuvo el alta estando todo el tiempo con el ventilador. Gardner et al., (1986) encontraron que la respiracin espontnea durante periodos regulados de tiempo con aire humidificado enriquecido con oxgeno es ms confortable porque, la falta de... fortaleza muscular dificulta su capacidad de superar la... resistencia y fase de retardo de la mayora de los ventiladores.

Destete Parcial
El destete parcial mediante PVFB tiene las siguientes ventajas: Permite el desinflado del baln de la cnula. Mediante el uso de una vlvula para el habla de una sola va el paciente puede hablar durante el periodo de deshabituacin ( amenos que haya sido diagnosticado de estenosis traqueal, que impide el flujo de aire alrededor del tubo traqueal y a travs de las cuerdas vocales; en este caso no se puede usar la vlvula para el habla). Permite al paciente salir de casa sin el ventilador para realizar tareas, siempre que sea capaz de estar unas horas sin l. Permite al paciente estar sin el ventilador para ir de la cama a la silla para baarse, para cambiar el tubo traqueal o para los cuidados de la traqueostoma. Permite cierta seguridad en caso de cortes de luz. Si se usa el IMV como un protocolo de ventilacin a largo plazo, el paciente no ser capaz de hablar o salir de casa sin el ventilador.

Respiracin Electrofrnica
19. Para pacientes con apnea, valorar la posibilidad de respiracin electrofrnica
(Evidencia cientfica-V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panelAlta)

La contraccin diafragmtica y la respiracin pueden restablecerse si la lesin medular est por encima de las clulas del asta anterior de las races nerviosas C3,C4 y C5 (los ncleos frnicos). Si los pacientes tienen nervios frnicos viables y son apnicos podr colocrseles un marcapasos (Glenn et al., 1976). Un test de estimulacin nerviosa del nervio frnico en el cuello, monitorizando la actividad del diafragma en cada lado, revelar si se puede registrar cualquier contraccin muscular. La estimulacin elctrica de alta frecuencia de cada nervio frnico con fluoroscopia simultnea del correspondiente lado del diafragma revelar cualquier movimiento perceptible de cada lado. Este test tambin dir si la estimulacin le resulta dolorosa al paciente. Si se produce una fuerte contraccin de cada vientre del diafragma, el paciente es un candidato a la colocacin bilateral de marcapasos del nervio frnico. Despus de un periodo de recuperacin postquirrgico, se inicia un programa de ejercicios elctricos progresivos. El objetivo es recuperar el tono de cada hemidiafragma, para ganar fortaleza y resistencia de la musculatura diafragmtica y para lograr cada vez periodos mas largos de respiracin empleando slo el diafragma. Se puede medir la capacidad vital con estimulacin elctrica. Al igual que con la respiracin progresiva sin ventilador para el destete, un descenso de la capacidad vital puede indicar cansancio diafragmtico. Varios autores han debatido si la alternancia de la estimulacin de los lados del diafragma permitira tener periodos ms largos de ventilacin electrofrnica. La estimulacin simultnea de ambos nervios frnicos parece que produce una ventilacin ms eficiente. La duracin de la respiracin electrofrnica puede superar las 16 horas diarias, descansando si el paciente utiliza durante la noche un respirador de presin positiva. Este periodo de reposo permite la recuperacin fisiolgica del msculo diafragmtico en preparacin para el trabajo del da siguiente. Para que un paciente se pueda beneficiar de la respiracin electrofrnica, ste debe tener unos pulmones sanos, libres de neumona, atelectasia y exceso de secreciones. Claves para el uso seguro de esta tcnica en el entorno domstico son la formacin de la familia y la capacidad de solucionar los problemas que puedan surgir. Crucial para lograr un xito a largo plazo de la respiracin electrofrnica es el acceso a soporte tcnico y los mdicos con experiencia para el seguimiento. 20. Considerar las ventajas del uso a corto o largo plazo de ventilacin no invasiva, frente a la intubacin inicial y traqueostoma a largo plazo, si el personal sanitario tiene la experiencia y los conocimientos suficientes en el uso de dichos dispositivos.
(Evidencia cientfica-V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panelAlta)

Casi todos los pacientes con lesin medular aguda, que se presentan con distrs respiratorio son intubados para colocar la ventilacin mecnica, a la mayora de los pacientes que requieren ventilacin mecnica a largo plazo se les realiza una traqueostoma para la cnula, a menos que estn en un centro con experiencia en tcnicas de ventilacin no invasiva. Sin embargo, hay ciertas ventajas si se evita en lo posible la intubacin y la traqueostoma quirrgica para instaurar la ventilacin mecnica. stas incluyen las complicaciones agudas per se de la intubacin, el

mantenimiento de las estructuras fisiolgicas del organismo para filtrar el aire inspirado en la oro y nasofaringe, as como las complicaciones crnicas asociadas a las cnulas de traqueostoma. En un escenario agudo, los pacientes con disfuncin respiratoria leve (capacidad vital baja) pueden ser manejados con un protocolo respiratorio no invasivo (Tromans et al., 1998). Para que sea efectivo los msculos bulbares deben estar intactos y el paciente cooperar y estar mdicamente estable. La mayora de los pacientes con lesin medular tienen la funcin bulbar intacta y por tanto son buenos candidatos. Una de las preocupaciones para la ventilacin no invasiva es la emesis y la aspiracin, especialmente en los escenarios agudos cuando el vaciado gstrico se ve enlentecido, lo que puede que aumente las probabilidades de que el paciente sufra Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo (SDRA). A pesar de todo, lo prudente es intubar de manera inmediata a los pacientes con lesin aguda, si el personal del centro no tiene la experiencia necesaria en el uso de tcnicas de ventilacin no invasivas. Se pueden esperar potenciales complicaciones por las cnulas de traqueostoma para aquellos pacientes que requieran ventilacin mecnica a largo plazo, del tipo: formacin de granulomas, infeccin del estoma, traqueomalacia, perforacin traqueal, estenosis, fstulas, disminucin del volumen de la voz e incapacidad para realizar respiracin glosofarngea (Bach et al., 1991). El uso de tcnicas de ventilacin no invasiva, si es factible en el individuo, pueden hacer que estas complicaciones disminuyan. La Ventilacin No Invasiva con Presin Positiva Intermitente (NIPPV) puede darse va oral, nasal o con mascarillas oro-nasales, y se puede mantener como la ventilacin a tiempo completo tanto sentado como en posicin supina (Bach et al., 1990). Los dispositivos nasales se pueden emplear cuando la boquilla no es efectiva durante la noche. Otras opciones con ventilacin con presin negativa pueden incluir los ventiladores corporales como el pulmn de acero, Porta-lung, Cuirass y ventiladores envolventes. De estos modelos de respiradores de cuerpo, slo el Cuirass se puede utilizar como ayuda en la respiracin mientras se est sentado. La ventilacin con presin abdominal intermitente se puede usar cuando el paciente est sentado, ya que comprime las vsceras abdominales, forzando la exhalacin y despus permite una inhalacin pasiva. Los pacientes con lesin medular y cnula de traqueostoma pueden ser descanulados y mantenidos con tcnicas de respiracin no invasivas (Bach et al., 1991; Bach y Alba, 1993). En suma, el uso de tcnicas de ventilacin no invasiva puede facilitar la deshabituacin del ventilador mecnico (Thomas et al., 1998; Bach, 1991; Bach et al., 1993). Los beneficios de la ventilacin no invasiva, adems de evitar las complicaciones derivadas del uso de la cnula de traqueostoma, incluyen una disminucin del riesgo de infecciones, ya que se evita la presencia de un cuerpo extrao dentro de la traquea del paciente; menor riesgo de sufrir neumonas hospitalarias; y mayor probabilidad de que se le de el alta para irse a casa.

Trastornos Respiratorios Durante el Sueo

21. Realizar una evaluacin mediante polisomnografa en aquellos pacientes con exceso de somnolencia diurna u otros sntomas de trastornos respiratorios durante el sueo.
(Evidencia cientfica-V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panelAlta)

Entre las personas con tetraplejia crnica hay una alta prevalencia de trastornos respiratorios durante el sueo. Aunque los criterios de inclusin en los

distintos estudios varan, la mayora de ellos coinciden en una prevalencia del 2545% (Short et al., 1992; Cahan et al., 1993; McEvoy et al., 2001). No ha sido estudiada la prevalencia de trastornos respiratorios durante el sueo en la tetraplejia aguda, aunque la mayora de los pacientes muestran apnea obstructiva durante el sueo. Tambin es relativamente comn la apnea central durante el sueo (Short et al., 1992; McEvoy et al., Burns et al., 2000). En personas con lesin medular los posibles factores de riesgo para padecer trastornos respiratorios durante el sueo incluyen la obesidad, cambios neurolgicos y el uso del baclofeno (Burns et al., 2001; Ayas et al., 2001; Klefbeck et al., 1998), aunque no han sido hallazgos homogneos en todos los estudios. Cuando los trastornos respiratorios causan desaturacin nocturna significativa, esto predispone a los pacientes tetrapljicos a sufrir disfunciones cognitivas, con fallos de atencin, concentracin, memoria y capacidad de aprendizaje (Sajkov et al., 1998). Otros desrdenes respiratorios que las personas con lesin medular pueden padecer, como la hipoventilacin alveolar crnica, se exacerban durante el sueo, y pueden tener consecuencias sobre la salud similares a las de la apnea del sueo. Finalmente, los desordenes respiratorios nocturnos son prevalentes en pacientes con fallo respiratorio hipoxmico o hipercpnico, y la apnea obstructiva del sueo puede jugar un papel importante en el desarrollo de atelectasia. Los pacientes con signos y sntomas de desrdenes respiratorios durante el sueo, como ronquidos severos o exceso de somnolencia durante el da sin que existan otras razones para ello, deberan ser sometidos a evaluacin diagnstica. El test ms sensible para diagnosticar los trastornos respiratorios durante el sueo en la poblacin general es la polisomnografa completa con monitorizacin del electroencefalograma. Signos adicionales que indicaran la necesidad de una evaluacin polisomnogrfica incluyen la hipertensin resistente al tratamiento farmacolgico y la bradicardia nocturna persistente. La pulsoximetra nocturna puede ser adecuada para detectar casos severos; aunque con un estudio normal no se pueden descartar la existencia de trastornos respiratorios durante el sueo, especialmente si se realiza con un oxmetro estndar (Netzer et al., 2001; Wiltshire et al., 2001). La oximetra nocturna, por tanto, puede ser adecuada como un estudio de barrido en un escenario en el que la polisomnografa completa no est disponible de manera inmediata o como monitorizacin de seguimiento de un caso de trastorno respiratorio durante el sueo. 22. Caso de diagnosticar un trastorno respiratorio durante el sueo prescribir una terapia de presin positiva en la va area.
(Evidencia cientfica-V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panelAlta)

La terapia de Presin Positiva Continua en Va Area (CPAP) es el tratamiento ms comnmente prescrito para los trastornos respiratorios durante el sueo. A pesar de los trastornos respiratorios durante el sueo severos, los pacientes tetrapljicos pueden tener una tasa de aceptacin de la CPAP relativamente baja (Burns et al., 2000; Burns et al., 2001). La terapia con Presin Positiva de Dos Niveles en la Va Area (BiPAP) no ha sido evaluada como tratamiento de los trastornos respiratorios durante el sueo en pacientes tetrapljicos, pero puede ser considerada como una alternativa viable para aquellos pacientes que no toleran o que no mejoran con la CPAP. No han sido estudiados en pacientes tetrapljicos otros posibles tratamientos para estos desrdenes durante el sueo, tales como la aplicacin de dispositivos orales o tratamientos quirrgicos, como la uvulopalatofaringoplastia. Un paciente con trastorno respiratorio durante el sueo severo secundario a una obstruccin de va area superior, puede preferir mantener la cnula de traqueostoma y dejarla abierta durante las horas de sueo.

Disfagia y Aspiracin
La literatura disponible acerca de la incidencia de casos de aspiracin en pacientes con lesin medular es limitada. Cuando sucede, es un riesgo serio para el paciente con tetraplejia. La aspiracin es causa de neumona, adems de ser causa de Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo (SDRA). Aunque no se ha estudiado de manera especfica el riesgo y la frecuencia de SDRA en pacientes con tetraplejia, veramos que no es una situacin habitual en este grupo de poblacin. Sin embargo, cuando sucede, aumenta dramticamente el riesgo de fallecimiento. Literatura reciente sobre SRDA seala que la tasa de muerte es del 31-61% para pacientes que tienen SRDA (Grupo de Trabajo sobre el Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo, 2000; Bersten et al., 2002; Gattinoni et al., 2001). 23. Evaluar al paciente en funcin de los siguientes factores de riesgo: Posicin supina. Shock medular. Enlentecimiento del tracto digestivo. Reflujo gstrico. Incapacidad de girar la cabeza para escupir lo regurgitado. Medicacin que provoque enlentecimiento de la actividad gastrointestinal o que cause vmitos o nauseas. Ciruga reciente de la columna cervical por va anterior. Presencia de traqueostoma. Edad avanzada.
(Evidencia cientfica-V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panelAlta)

Kirshblum et al. (1999) estudiaron la incidencia de aspiracin en 187 pacientes con traumatismo medular agudo. Cuarenta y dos pacientes tuvieron signos o sntomas que sugeran disfagia; para valorarlo se hizo un seguimiento a los pacientes con un estudio video fluoroscpico de la deglucin (VFSS), el cual dio positivo en 31 de los 42 pacientes (73,8%). Tres indicadores independientes que podan predecir la disfagia valorada por VFFS fueron la ciruga espinal de abordaje cervical anterior (p<0,016), traqueostoma con ventilacin mecnica (p<0,01) y edad avanzada (p<0,028). La necesidad de traqueostoma a la admisin era el signo ms fuerte de futura disfagia. Los pacientes con traqueostoma y ciruga espinal de abordaje cervical anterior tenan muchas probabilidades de sufrir disfagia (48%). La probabilidad de sufrir disfagia aumenta ligeramente si el tiempo entre la lesin y la admisin en el centro de rehabilitacin aumenta, as como aumenta tambin al ascender el nivel en el que se produce la lesin medular. Kirshblum et al. destacan que las secuelas negativas de la disfagia en pacientes con lesin medular, pueden incluir hipoxemia transitoria, atelectasias, neumonas qumicas, obstrucciones mecnicas, broncoespasmos y neumona. Bellamy et al., (1973) tambin resaltan que los pacientes con ciruga cervical posterior tenan una ligeramente menor incidencia de complicaciones pulmonares e infecciones postoperatorias que si fuese una fusin cervical anterior. De acuerdo a Kirshbum et al., (1999), Wise y Milani (1987) encontraron como causas de la aspiracin la postura, ciertos factores neurolgicos, complicaciones quirrgicas y la incapacidad para coordinar la deglucin con el ciclo respiratorio. Tambin resaltaron que las complicaciones incluan el abordaje espinal anterior, desplazamiento de los implantes, parlisis de nervio larngeo y edema postoperatorio.

Comella et al., (1992) tras estudios de deglucin con videofluoroscopia, refiere que el 50% de los pacientes tratados con toxina botulnica tuvieron nueva disfuncin farngea. Los autores advierten de que las fibras musculares pueden verse afectadas negativamente por la medicacin, como con corticoides, con medicamentos para bajar los lpidos, con las colchicinas y con el L-triptofano. La mayora de estos medicamentos se emplean regularmente por los pacientes con tetraplejia. Si hay disfagia o aspiracin y se est utilizando este tipo de medicamentos, se debera valorar la posibilidad de alternativas farmacolgicas. 24. Prevenir el riesgo de aspiracin, involucrando a todos los cuidadores, incluyendo a los terapeutas respiratorios, foniatras, fisioterapeutas, farmacuticos, enfermeras y mdicos al cuidado del paciente. Establecer un sistema de alerta en pacientes con alto riesgo de aspiracin. Posicionar al paciente correctamente. Asegurarse de que exista fcil acceso al botn de aviso a la enfermera y al del sistema de alarma. Mantener, cuando sea posible, al paciente sentado durante las comidas. Monitorizar a los pacientes sin traqueostoma que tienen factores de riesgo o signos o sntomas de disfagia. Si se ve que el paciente est aspirando y est con volmenes altos de ventilacin, controlar de cerca la presin del pico inspiratorio.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Moderada)

La prevencin de la aspiracin debe ser considerada primordial en el paciente tetrapljico. Todos, los terapeutas de la respiracin, los foniatras, los fisioterapeutas, los farmacuticos, las enfermeras y los mdicos deben ser conscientes de este riesgo. El posicionamiento del paciente es importante. Sera de ayuda si se colocase al paciente con la cabeza baja. Sin embargo, la mayora de las veces sta no es una postura factible, con la cabeza hacia abajo, porque las vsceras abdominales y el diafragma comprimen los pulmones, comprometiendo la respiracin en un paciente en el que la respiracin ya es un problema. Estos pacientes, adems, pueden tener atona gstrica; colocar la cabeza hacia abajo puede favorecer el reflujo o la emesis. Cualquiera que sea la posicin, es imperativo que los pacientes dispongan de una alarma accionada con la boca siempre a mano, para que puedan pedir ayuda en caso de reflujo o vmito. Los farmacuticos deben estar implicados en la vigilancia de los pacientes tetraplgicos y deberan controlarlos por los medicamentos que les causen enlentecimiento del tracto gastrointestinal o les provoquen nauseas (por ejemplo los narcticos). Debera pensarse algn sistema de alarma que alertase al personal de que este paciente es susceptible de aspiracin. Cualquiera de los miembros del personal mencionado arriba debera ser capaz de activar la alarma, quiz en base a unas directrices establecidas por la institucin o por un grupo de trabajo formado por miembros de las distintas disciplinas implicadas. La alarma podra consistir de una seal grande y/o de color brillante en el grfico, una seal por fuera de la habitacin o una seal encima de la cama del paciente. 25. Considerar la traqueostoma para los pacientes que estn aspirando. Si el paciente que est aspirando ya tiene una traqueostoma, el baln de la traqueostoma slo debera ser desinflado cuando el foniatra posiblemente la enfermera y el terapeuta de la respiracin- est presente. (todo el personal involucrado debera tener experiencia de succin).

Monitorizar SPO2 como un indicador temprano del impacto de la aspiracin.

(Evidencia cientfica-V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panelAlta)

Si el paciente est en riesgo de sufrir aspiracin o si est efectivamente aspirando, la deglucin debe ser monitorizada por un foniatra. Se debe vigilar al paciente de cerca, por el riesgo de neumona por aspiracin, vigilando los signos tales como: incremento en la produccin de esputo, aumento de respiraciones cortas y elevacin de la temperatura. Deberan hacerse radiografas torcicas cuando fuese preciso. Para aquellos pacientes que estn aspirando pero no tengan una traqueostoma, se debe valorar esta posibilidad para tener fcil acceso y succionar el material aspirado. Si el paciente ya tiene una traqueostoma, el baln de la cnula debera dejarse inflado para reducir el riesgo de aspirar cantidades significativas de material. Slo se debera desinflar el baln cuando el foniatra est presente. Si el foniatra no ha sido entrenado en la succin endotraqueal, al desinflar el baln la enfermera o el terapeuta respiratorio deberan estar presentes. Puede que sea de utilidad insertar el tubo de succin antes de desinflar el baln y succionar a medida que se va desinflando el baln. Esto permitir que cualquier material que se haya podido acumular alrededor del baln sea succionado antes de que pueda caer partes en la traquea. Los pacientes que estn aspirando deben se vigilados de cerca por el riesgo de padecer SDRA (Grupo de Trabajo del Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo, 2000)

Valoracin Psicosocial y Tratamiento

Aunque hay algunos estudios en el campo psicosocial en los que apoyarse, el panel del comit consider esencial destacar ciertas reas de importancia clnica en la valoracin y tratamiento de individuos con tetraplejia dependientes de ventilacin mecnica. Las siguientes recomendaciones no pretenden ser exhaustivas, pero si que reflejan temas centrales que requieren especial atencin. La evaluacin psicosocial y el tratamiento de individuos con tetraplejia, dependientes de ventilacin mecnica, es verdaderamente compleja. Se invita a los lectores a que se familiaricen con otras guas para la prctica clnica del Consorcio para la Medicina Medular visitando su pgina web: www.scicpg.org.

Adaptacin a la Tetraplejia Dependiente de Ventilador

26. Considerar el modo en que el individuo se est adaptando a la lesin medular, incluyendo el estado psicolgico del individuo tras la lesin.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Es fundamental para el equipo que est tratando al paciente considerar cmo se est adaptando a la lesin medular. El estado psicolgico del paciente despus de la lesin medular es uno de los factores ms significativos en la obtencin de resultados favorables y en la percepcin de una mejora en la calidad de vida. Como resultado se han investigado ampliamente los aspectos generales de la adaptacin, habituacin y tolerancia a lesin traumtica (Richards, 1989; Rohe, 1998). Algunas de las reas siguientes pueden verse como subtemas del campo de la adaptacin, habituacin y tolerancia a la lesin traumtica.

Realzar la capacidad de sobrellevarlo y el bienestar general

27. Prestar ayuda al paciente y a la familia para sobrellevar el trauma.

(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Dada la magnitud de la lesin y sus consecuencias asociadas, es primordial que el equipo mdico ayude a superarel trauma tanto al paciente como a la familia (Laning et al., 1996). Desafortunadamente, la mayora de los profesionales del cuidado de la salud y cuidadores de la salud mental en particular- han sido entrenados desde un punto de vista de la patologa, que tiende a centrarse en los puntos dbiles y desventajas de la persona. Aunque este enfoque puede ser beneficioso en algunas circunstancias, no refleja totalmente la individualidad del paciente y de su sistema de apoyo. Para conseguir el equilibrio el equipo que est tratando al paciente debera trabajar sobre las fortalezas y habilidades del paciente y su familia. Se recomienda recibir formacin en tcnicas para incrementar la salud y las habilidades. Este enfoque puede proporcionar un trabajo en equipo ms constructivo entre el paciente, los miembros de la familia y el equipo mdico al cuidado del paciente.

Estado Afectivo
28. Monitorizar los estados de nimo postraumticos del especficamente por la aparicin de depresin y ansiedad. paciente,

(Evidencia cientfica-V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panelAlta)

Una variable importante en el proceso de ajuste despus de la lesin es el correcto manejo y regulacin de los estados de nimo. Las preocupaciones principales tienen que ver con la aparicin de estados de depresin o ansiedad, que pueden impedir el progreso de la rehabilitacin y abocar a complicaciones secundarias (Elliot y Frank, 1996; Kennedy y Rogers, 2000; Craig et al., 1994). Es primordial que los profesionales que estn tratando al paciente tengan en cuenta que en esta rea se dan muchos falsos positivos. De manera ms especfica, si el equipo que est tratando al paciente se centra en la diagnosis formal de DSM-IV sin un completo entendimiento de la lesin medular, el nmero de pacientes con lesin medular que son errneamente diagnosticados por hacerlo de manera precipitada aumenta. Por ejemplo, un paciente con lesin medular con frecuencia tiene una gran cantidad de signos clnicos reunidos errneamente como signos de depresin vegetativa. Como resultado, juiciosamente, el mdico debera prestar atencin al rea cognitiva (por ejemplo: sentimientos de vacio, inutilidad y desesperanza). Para obtener una informacin ms especfica sobre este tema, consultar por favor la Gua para la Prctica Clnica: Depresin Tras una Lesin Medular (1998) del Consorcio para la Medicina Medular, as como Depresin: Qu debera usted saber?, Una gua para personas con lesin medular (1999) folleto del Compaero del Consumidor.

Abuso de Sustancias
29. Valorar en el paciente la presencia de signos asociados al abuso de sustancias comenzando en el periodo agudo de rehabilitacin.
(Evidencia cientfica-V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panelAlta)

Entre la literatura disponible acerca de lesiones medulares est bien descrita la elevada incidencia de patologas asociadas al abuso de frmacos (Bombardier, 2000; Heinemann, 1993; Heinemann et al., 1989). Como resultado, desde el punto de vista clnico es imperativo que se valoren y traten estas patologas asociadas comenzando durante el periodo de rehabilitacin, en el entorno agudo. En la valoracin, el mdico debe determinar el grado de abuso o dependencia, la necesidad potencial de deshabituacin mdica y la existencia de posibles desrdenes psiquitricos asociados; hay que investigar abusos fsicos o sexuales;

hay que examinar la dinmica familiar, hay que evaluar la motivacin personal para el cambio constructivo y desarrollar un plan de tratamiento que incluya la prevencin de la recada. El plan de tratamiento debera asociar al paciente con un profesional especializado en las dependencias farmacolgicas. Las tcnicas de seguimiento y valoracin comunes incluyen el Test Michigan de Seguimiento del Alcoholismo (MAST), el Inventario de Uso del Alcohol (AUI) y el ndice de Severidad de la Adiccin (ASI) (Cushman y Scherer, 1995). Sin este tipo de valoraciones e intervenciones resulta ms probable la posibilidad de resultados indeseables, como la recada tras la rehabilitacin aguda, una mayor incidencia de complicaciones fsicas y psicolgicas, ms hospitalizaciones y la calidad de vida comprometida.

Dolor
30. Valorar el grado de dolor del paciente, si tiene, y establecer qu tipo de dolor para determinar las modalidades de tratamiento fsico y psicolgico ms adecuado.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

El dolor puede ser una de las complicaciones ms problemticas en los casos de lesin medular. Los mdicos deben valorar de manera precisa el tipo y la localizacin del dolor (por ejemplo miofascial radicular y/o desaferentizacin central) y explorar que modalidades de tratamiento fsico y psicolgico tienen ms posibilidades de xito. Si no se trata, el dolor puede tener un gran impacto sobre la rehabilitacin y en la percepcin de la calidad de vida (Britell y Mariano, 1991; Siddall et al., 1997; Putzke et al., 2000).

Dao Cerebral Secundario Leve

31. Evaluar la posibilidad de dao cerebral asociado como indica la situacin clnica.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Hay todo un cuerpo de trabajo emprico que estudia este tema en los casos de lesin medular, especficamente la presencia potencial de lesin cerebral secundaria leve oculta (MHI). La existencia de esta lesin cerebral leve, aunque normalmente se resuelve en 3-6 meses tras la lesin, requiere a pesar de ello sensibilidad clnica y atencin, especialmente en el entorno agudo de la rehabilitacin. El Grupo de Inters Especial Interdisciplinario sobre Lesin Cerebral, del Congreso Mdico Americano de la Medicina para la Rehabilitacin defini su diagnosis como que deba presentar al menos uno de los siguientes sntomas o signos: 1. Cualquier prdida de conciencia de hasta aproximadamente 30 minutos; en los 30 minutos tras la lesin el paciente tiene que haber evolucionado a una puntuacin GCS de 13-15. 2. Cualquier estado de alteracin mental en el momento del accidente (aturdido, desorientado o confuso). 3. Cualquier prdida de memoria de sucesos inmediatamente anteriores o posteriores al accidente (amnesia antergrada o retrgrada). 4. Amnesia postraumtica no superior a 24 horas. 5. Dficit focal neurolgico que puede o no ser transitorio. Debera destacarse que la ausencia de prdida de consciencia no excluye la posibilidad de lesin cerebral leve asociada. El prototipo habitual es encontrar CT

negativos y/o hallazgos MRI habituales. Sin embargo, los sntomas de lesin cerebral leve pueden aparecer en al rea fsica, cognitiva o emocional. Los sntomas fsicos primarios incluyen los dolores de cabeza, aturdimiento, desarreglos del sueo y fatiga. Los problemas cognitivos centrales incluyen, aunque no se limitan a estos, fallos de memoria a corto plazo, fallos en el tiempo de reaccin, en la atencin, en la habilidad para realizar ms de una tarea a la vez y organizarse y al ejecutar funciones. Las dificultades afectivas normalmente comprenden depresin, ansiedad, irritabilidad y autoestima reducida. Como resultado de todo ello, es esencial establecer un proceso de diagnstico diferencial preciso para minimizar los errores clnicos. Sin duda estos problemas fsicos, afectivos y cognitivos pueden tener un impacto muy negativo en los procesos de rehabilitacin (Davidoff et al., 1992; Black y Desantis, 1999; Ricker y Regan, 1999).

Capacidad de Toma de Decisiones

32. Determinar si el individuo est capacitado para tomar decisiones y dar consentimiento informado en cuestiones mdicas mediante el examen de los siguientes puntos: Dao orgnico Medicacin. Reacciones psicolgicas. Abuso de sustancias antes de la lesin. Dolor.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

La base para las conversaciones sobre aspectos mdicos es el consentimiento informado (Caplan et al., 1998). Sin embargo, para que el consentimiento informado tenga sentido, el individuo con tetraplejia dependiente del ventilador mecnico debe ser competente para establecer este tipo de dilogo. La capacidad para tomar decisiones es un asunto complicado, que normalmente afecta a una variedad de factores, los cuales deberan ser explorados. Incluyen, pero no se limitan, dao orgnico, medicaciones, reacciones psicolgicas, abuso de sustancias antes de la lesin y dolor. Hay excelentes referencias en esta rea como Appelbaum y Grisso (1988), Grisso (1988) y Purtilo (1986).

Directrices de Salud Avanzadas

33. Discutir directrices avanzadas -en concreto, los deseos del paciente en cuanto a soporte vital y tratamientos mdicos duraderos- con el paciente capacitado o sus allegados, para determinar la validez de los documentos tras el trauma.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Las directrices de salud, especialmente los deseos del paciente en cuanto a soporte vital y los poderes legales para el cuidado mdico son instrumentos que describen la naturaleza y magnitud del tratamiento mdico post-traumtico que se desea. Sabiendo los problemas secundarios sobre la calidad de vida, que la dependencia de ventilacin mecnica puede acarrear, la existencia de estos documentos puede permitir al equipo mdico desarrollar un plan clnico. Sin embargo, y debido a que las personas pueden cambiar de opinin debido a las lesiones fsicas, es obligatorio confirmar con el paciente la validez de estos instrumentos tras el trauma. Como resultado se debera discutir con el paciente o sus

allegados la validez de estos documentos legales (Caplan et al., 1987). En aquellas situaciones, afortunadamente raras, en las que los pacientes o familiares quieren interrumpir y abandonar el tratamiento, Butt y Scott (1997) presentan un proceso clnico, legal y moral razonable. Este proceso supone la eleccin de un equipo de cuidadores que demuestren tener una postura objetiva, no tendenciosa filosficamente hacia el abandono del tratamiento; el establecimiento de la capacidad del paciente para tomar decisiones; el establecimiento del informe consentido; determinar la coherencia de la decisin del paciente; presentar al paciente a otros individuos con discapacidades similares; asegurarse de la compatibilidad filosfica del escenario que se le plantea; la obtencin del acuerdo de abandono del paciente y la familia; consultar con el comit tico de la institucin; comprender qu requiere, permite y espera la ley de los cuidadores de salud; y, finalmente, proporcionar una muerte humana.

Cuidados por parte de la Familia

34. Cuando sea adecuado, valorar y apoyar el funcionamiento de la familia.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Las lesiones medulares raramente suceden en individuos aislados, los pacientes tienen familia. De hecho, la existencia de una familia que presta su apoyo y se implica de un modo constructivo, generalmente augura un resultado ms exitoso. Por tanto, la formacin de la familia, el apoyo y la sensacin tranquilizadora, son aspectos primordiales en la calidad de la rehabilitacin (Chan, 2000; Elliot y Shewchuk, 1998; Kreuter, 2000). De manera adicional, en algunas circunstancias puede que sea necesario abordar temas relativos al cuidado de los hijos (Barker y Maralani, 1997; Rintala et al., 2000).

Trato ntimo y sexualidad

35. Explorar con el paciente y con las partes interesadas los aspectos de sexualidad y trato ntimo.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Se sostiene, de forma firme, que se pueden mantener relaciones ntimas, independientemente del grado de lesin medular. Ciertamente que hay mucha desinformacin y aprensin acerca de este tema. El equipo que est tratando al paciente debera ser una fuente de informacin significativa sobre este tema. Ver las referencias siguientes: Ducharme (1987), Sipski y Alexander (1997, White et al., (1993, 1993b) y Wilmuth (1987).

Establecimiento de un sistema eficaz de comunicacin

36. Valorar la habilidad del paciente para comunicarse, y asegurarse que todo el personal es capaz de interaccionar con el paciente y determinar sus necesidades y preocupaciones.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Independientemente del grado de lesin medular que tenga el paciente, es imperativo prestar atencin a su habilidad para comunicar sus necesidades o preocupaciones a otros. Normalmente, ser de ayuda para este proceso consultar con patlogos del habla o el lenguaje. Todo el personal al cuidado del paciente en los distintos turnos, debe conocer la mejor manera de interaccionar con l.

Desarrollo de un Programa Educacional

El cuidado de personas con lesin medular que dependen de un ventilador mecnico, requiere de actuaciones complejas en el mbito fsico, social y psicolgico. Estas actuaciones suponen un gran reto para el equipo de atencin multidisciplinar, ya que debe proporcionar el apoyo educacional y las habilidades de auto-cuidado esenciales para una supervivencia a largo plazo del paciente, tras una lesin medular (Gardner et al., 1985; Gardner et al., 1986). Las personas cuyas familias y cuidadores reciben un entrenamiento efectivo y apoyo durante la fase aguda de atencin, y durante la rehabilitacin, tienen menos complicaciones secundarias, menos reingresos en el hospital y mejores resultados tras el alta (Prince et al., 1995; DiPasquale, 1986). 37. Planificar, disear, poner en prctica y evaluar un programa educacional para ayudar a los individuos con lesin medular, a sus familias y a sus cuidadorescon el fin de obtener los conocimientos y habilidades necesarios que permitan a estos individuos mantener un estado respiratorio saludable, prevenir complicaciones pulmonares, volver a casa y continuar con una vida lo ms completa posible dentro de la comunidad.
(Evidencia cientfica-V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panelAlta)

Los pacientes, los miembros de la familia y los cuidadores, de individuos con lesin medular que estn experimentando problemas respiratorios necesitan un programa educacional acorde, que les ayude a lograr el mejor resultado posible. Para ser efectivo, este plan debera seguir las siguientes directrices: Confiar en los resultados funcionales establecidos de la funcin respiratoria del paciente, que incluyen la habilidad para respirar con o sin ventilador mecnico y para eliminar adecuadamente las secreciones (Consorcio para la Medicina de la Mdula Espinal, Gua para la Prctica Clnica: Resultados tras una Lesin Medular Traumtica, 1999). El programa debera tener en cuenta factores del contexto del paciente como su estado fisiolgico y psicolgico, el nivel de su lesin, la estabilidad mdica, los protocolos de tratamientos y terapias, forma y lugar en que se le dispensan los cuidados, su disposicin para aprender y recursos disponibles (DiPasquale, 1986; Splaingard et al., 1983). Integrar la educacin y apoyo al paciente, familia y cuidadores durante todo el proceso, desde el periodo de rehabilitacin hasta su reintegracin en la sociedad. El uso de una va clnica para el cuidado de las lesiones medulares, de la cual la educacin del paciente es parte fundamental, ha dado como resultado una mejora de la atencin hacia el paciente y menores complicaciones (Vitaz et al., 2001). Apoyar, disminuir la ansiedad, aclarar cualquier idea equivocada y fomentar cualquier sensacin de control entre la familia, durante la fase aguda (Zedjlik, 1992). Establecer el momento en el que el paciente, los miembros de la familia y cuidadores estn listos para aprender, e involucrar activamente a la familia lo antes posible en el entrenamiento (Anderson, 1994). Hay que enfocar el tema desde un punto de vista individual, para cumplir las necesidades sociales, emocionales, educacionales y culturales especficas del paciente, la familia y los cuidadores. Prestar especial

atencin a los estilos de aprendizaje, nivel de estudios, alfabetizacin y fluidez con el idioma. Proporcionar la informacin de una manera sensible y brindando todo el apoyo necesario, entendiendo que el estrs de la lesin medular y la dependencia del ventilador puede alterar la capacidad de aprendizaje normal. La informacin por s misma no supondr un alivio de la ansiedad en los pacientes peditricos dependientes de ventilacin mecnica, a menos que se pongan en prctica otros componentes para la relajacin activa (Warzak et al., 1991). Preparar al paciente para las intervenciones antes de que sucedan, para minimizar los sentimientos de ansiedad y prdida de control (La Favor, 2000). Warzak et al. (1991) sugieren una relajacin global, incluyendo la relajacin muscular y el empleo de tcnicas con imgenes, para reducir la ansiedad durante la ventilacin diurna y el cuidado de la traqueostoma. Hay que alentar al paciente, la familia y los cuidadores a participar de manera activa, en las actividades que fomentan el aprendizaje y el compromiso con el cuidado de la respiracin en el mundo real. Existe la posibilidad de organizar excursiones y paseos fuera de las instalaciones de cuidado (DiPasquale, 1986; Prince et al., 1995). Hacer uso de una gran variedad de mtodos de enseanza, incluyendo material escrito, dispositivos educativos interactivos, juegos, herramientas para los lesionados medulares interactivas, videos, recursos de internet, sesiones de grupo e individuales y grupos de trabajo de pacientes y de familiares (Heenan, 1999). Especificar los resultados que sean demostrables, medibles y observables. La evaluacin y documentacin de los resultados debera cubrir tres reas: conocimiento, ejecucin de las habilidades que son precisas, y sensacin de confianza. La evaluacin debera hacerse durante todo el proceso, para medir cunto se ha aprendido. Adems, se debera cubrir un amplio abanico de temas: Estructuras y funciones anatmicas, incluyendo los efectos de la lesin medular en las funciones respiratorias. Problemas de la lesin medular especficos del cliente, como el grado de respiracin independiente; objetivos y limitaciones del cuidado de la respiracin; y requerimientos y necesidades para el mantenimiento de la salud respiratoria, incluyendo dejar de fumar (Linn et al., 2000). Procedimientos para el cuidado y tratamientos: Resucitacin cardiopulmonar. Cuidado de la traqueostoma y cambio de la cnula traqueal. Protocolos de higiene bronquial, percusin torcica y drenaje postural. Ejercicios para fortalecer y proporcionar resistencia a la musculatura respiratoria. Tos forzada. Medicaciones, terapia inhalatoria.

Deglucin segura, produccin de voz/habla, toma de muestras. Problemas y complicaciones potenciales, control de las infecciones y prcticas seguras, incluyendo tener conocimientos acerca del cuidado de la salud y otros recursos de la comunidad. Suministros y equipamiento respiratorio normalmente empleado: Ventiladores mecnicos; fallos o malfuncionamiento del equipo; peligros, alarmas y emergencias en casos de cortes de luz. Humidificadores, oxmetros, CO2 espirado. Bolsas de resucitacin (ambu) Equipo de succin; respuesta a peligros agudos, como descanulacin accidental o deterioro mdico del paciente (Anderson, 1994; DiPasquale, 1986; Dougherty et al., 1995; Splaingard et al., 1983; Zedjilk, 1992).

Planificacin del Alta

38. El hecho de trabajar, el paciente y sus familiares con un equipo multidisciplinar, permite desarrollar un plan de alta para el paciente con lesin medular dependiente de un ventilador, en el traslado del hospital a casa.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

El plan de alta debera incluir los siguientes elementos: Un entorno modificado, de manera que pueda acoger la silla de ruedas y las necesidades ventilatorias. Asistencia entrenada durante las 24 horas del da. Recursos mdicos. Equipo mdico duradero, incluyendo el equipo respiratorio. Medio de transporte. Valoracin de los recursos financieros. Actividades de ocio. Metas vocacionales. La planificacin del proceso de alta comienza en el escenario del cuidado de la salud con una evaluacin exhaustiva del paciente, la familia y los sistemas de apoyo social; el historial educacional y vocacional del paciente y los recursos financieros y para vivir del paciente. Una cuidadosa coordinacin de los sistemas de apoyo y los recursos del paciente es fundamental para un alta eficaz y segura.

Reformas en Casa
39. Evaluar y despus reformar la casa de manera que se ajusten a las necesidades de la silla de ruedas y del equipo de respiracin.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

El escenario del alta debera ser accesible. Debera tener espacio suficiente para que el paciente se pueda mover en su silla de ruedas; el equipamiento necesario para baarse o ducharse, calefaccin, aire acondicionado y ventilacin. Debera ser un entorno libre de riesgos de incendio, seguro y sin riesgos para la salud. Debera contar con el servicio tcnico adecuado para las nuevas demandas de electricidad del equipamiento mdico instalado. (Asociacin Americana para los Cuidados Respiratorios [AARC], 1995).

Cuidadores
40. Los trabajadores sociales, miembros familiares, asistentes privados y otros, entrenados en el cuidado personal y el manejo respiratorio en pacientes con lesin medular, deberan prestar su asistencia o estar disponibles las 24 horas del da. El cuidado eficiente del paciente depende de una planificacin cuidadosa por parte de los cuidadores domiciliarios y un correcto manejo del inventario mdico de los suministros domiciliarios
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Las personas con lesin medular dependientes de un ventilador mecnico, deberan ser entrenadas para poder dar instrucciones precisas acerca de sus necesidades a los cuidadores y al personal que les asisten. Nosek y Fuhrer (1992) estudiaron la relacin causal entre la asistencia y cuidados personales inadecuados y la mala salud. Por seguridad y coherencia, los cuidadores deberan documentar todos los aspectos de su trabajo; deberan recibir entrenamiento por parte de personal especializado, especialmente para respetar las directrices del paciente; y deberan estar disponibles en todo momento. Debera tenerse un inventario de todas las medicinas, suministros mdicos y equipamiento, y una planificacin, fcilmente accesible y como referencia, con los pedidos y fechas de mantenimiento.

Equipamiento Mdico No Fungible

41. Prescribir el equipamiento mdico no fungible apropiado para uso en casa basndose en las evaluaciones de los terapeutas y del paciente. Tener en cuenta las medidas de emergencia (Ej.: generador de reserva y alarmas) y tecnologa de apoyo como parte de un entorno seguro y efectivo.
(Evidencia cientfica-V; Grado de la recomendacin-C; Fuerza de la opinin del panelAlta)

Una prescripcin cuidadosa de la silla de ruedas mecanizada proporciona al paciente movilidad, desplazamientos independientes del peso y la posibilidad de usar respiradores porttiles. El equipamiento respiratorio incluye dos respiradores porttiles y todos los accesorios y equipamiento (como por ejemplo: succin, oxgeno, terapia intravenosa, terapia nutricional). Como parte del material necesario est una cama hospitalaria elctrica graduable y un colchn adecuado, una silla con orinal reclinable acolchada para ir al bao y ducharse, un elevador mecnico para transferencias seguras y una silla manual de repuesto. [Consorcio para la Medicina Medular, Gua para la Prctica Clnica, Consecuencias Tras la Lesin Medular (1999)]. Los sistemas para llamadas de emergencia y la tecnologa (por ejemplo: sistemas de control del entorno, activacin del ordenador o el telfono por la voz)

aumentarn la independencia del paciente con lesin medular dependiente de un ventilador mecnico.

Transporte
42. Utilice una furgoneta con ascensor y anclajes o transporte pblico adecuado para trasladar al paciente con lesin medular dependiente de un ventilador. El paciente debera ir acompaado de un cuidador entrenado en la atencin personal y respiratoria.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Los pacientes que estn usando un ventilador pueden ser trasladados en una furgoneta que est equipada con acceso para silla de ruedas, un coche con espacio suficiente, transporte pblico adecuado o una ambulancia (AARC, 1995). Para garantizar la seguridad del paciente, el paciente y el conductor deben ir acompaados de un cuidador experimentado. Con la adecuada planificacin y asistencia es posible utilizar otros medios de transporte, como las lneas areas comerciales. Comprobar en la pgina web de la Administracin Federal de Aviacin (www.faa.gov/acr/access.htm) la informacin relevante acerca del viajero con lesin medular dependiente de un ventilador mecnico.

Recursos Econmicos
43. Evaluar en profundidad los recursos financieros del paciente y proporcionar ayuda experta solicitando ayudas sociales y en la coordinacin de activos para maximizar todos los recursos disponibles.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Se debera realizar una evaluacin financiera en el momento del proceso de planificacin del alta (ARRC, 1995). Es esencial identificar todos los posibles recursos, y animar a la familia y al paciente a que los soliciten. Ejemplos de ello incluyen los ingresos por asistencia; seguros mdicos; y beneficios sociales y de la comunidad por necesidades especficas para discapacitados. Los recursos financieros son esenciales para saber cules de las necesidades del paciente estn cubiertas. Las necesidades bsicas incluyen los medicamentos, los suministros, equipamiento, las reformas de la casa, medio de transporte y servicios de atencin. Coordinando las subvenciones disponibles se maximizarn los servicios disponibles para el paciente.

Ocio
44. Explorar y suministrar informacin acerca de actividades o hobbies que distraigan, actividades de ocio, recursos de la comunidad y equipamiento de recreo adaptable.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Es esencial incorporar a la vida del paciente dependiente de un ventilador mecnico el ocio y la diversin. Un especialista en terapia recreativa puede proporcionar los recursos de ocio en la vecindad de la casa para el paciente y la familia. Puede que para algunas actividades recreativas se requiera de cierta tecnologa y equipo adaptado. Los beneficios de socializarse fuera de casa y distraerse de los temas mdicos puede que inspiren al paciente para aumentar sus actividades e intereses.

Actividades o hobbies vocacionales

45. Organizar una evaluacin de la vocacin del paciente para encontrar intereses y habilidades fsicas; factor importante en las necesidades de transporte y en los servicios de atencin.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

A los pacientes que dependen de un ventilador se les debera animar a que persiguieran sus intereses vocacionales. Chapin y Kewmann (2001) encontraron muchos factores psicolgicos clave asociados con un empleo, incluyendo la autoestima, optimismo, orgullo por los logros personales y la influencia positiva en los modelos de rol. Agencias estatales y privadas de rehabilitacin pueden realizar una evaluacin de las vocaciones del paciente, de manera que sirvan de gua a las posibles elecciones del paciente. Puede que sea necesario realizar cursos de formacin o algn otro tipo de entrenamiento antes de poder garantizar el empleo. Es esencial para el xito un medio de transporte, horarios adecuados, que en el centro de trabajo haya accesos adaptados, y que disponga de servicios de apoyo.

Recursos en el alta hospitalaria

46. Identificar en el vecindario los recursos mdicos y otros recursos para la transicin, incluyendo: Especialistas locales. Servicio respiratorios. Vendedores y servicios a domicilio de equipamiento mdico no fungible. Farmacias. Servicios de asistencia domiciliaria. Grupos de apoyo.
(Evidencia cientfica-NA; Grado de la recomendacin-NA; Fuerza de la opinin del panel- Alta)

Antes de dar el alta al paciente del hospital, es necesario identificar los recursos disponibles en la comunidad donde el paciente residir. Una lista de telfonos de contacto es particularmente til. Un alta segura y eficiente puede ayudar a aliviar la ansiedad de la paciente, originada por abandonar un entorno controlado para instalarse en casa. Un traslado exitoso dar fuerza al paciente y a la familia para ser capaces de manejar las necesidades en casa y a empezar a normalizar la vida del paciente.

Recomendaciones Investigaciones

para

Futuras

Ciertas cuestiones relativas al cuidado respiratorio en personas con lesin medular necesitan de ms estudio: Cul es la importancia de eliminar la atelectasia antes de darle el alta al paciente del hospital. Cul es la incidencia de complicaciones respiratorias en personas que tuvieron atelectasia residual en el momento del alta, si se compara con la incidencia en personas que en el momento del alta la atelectasia haba sido ya resuelta. Cul es la mortalidad en los pacientes a los que se les dio el alta con atelectasia frente a la de los que tuvieron el alta sin atelectasia. Cul es la mortalidad tras 1, 2, 5 y 10 aos, teniendo en cuenta lo siguiente: Hospitalizaciones por motivos respiratorios. Tratamiento en casa por razones respiratorias. Muerte por causa respiratoria. Porcentaje de cambio en el uso del protocolo a lo largo de los aos, correlacionado con el tiempo de deshabituacin. En alguna literatura se sugiere que el uso de protocolos mejora los resultados. A este respecto, sera de utilidad conocer: El porcentaje de personas tratadas segn un protocolo para lesiones medulares agudas. Protocolos de cuidados respiratorios para pacientes no ventilados mecnicamente. Protocolos de manejo de la ventilacin mecnica. Protocolos de destete. El uso de protocolos podra ser estudiado en relacin a la incidencia de mortalidad, incidencia de atelectasia, y tiempo de deshabituacin del ventilador (Peterson et al., 1997; Peterson, 1999; Vivaz et al., 2001). A la vista del hecho de que algunos estudios demuestran que es ventajoso emplear volmenes respiratorios grandes, sera de ayuda conocer la incidencia de atelectasia en pacientes que no la tenan cuando ingresaron en urgencias, pero que la desarrollaron en 24-96 horas despus de haber sido ventilados con volmenes pequeos y compararla con la de aquellos pacientes a los que se les dieron volmenes respiratorios grandes desde el inicio de la ventilacin mecnica (Peterson, 1997). No se pudo encontrar literatura cientfica que hiciese referencia a la incidencia de SDRA en tetrapljicos o a la tasa de supervivencia en pacientes con tetraplejia que desarrollaron SDRA. Adems, no hay artculos sobre las causas del SDRA especficamente relacionados con la poblacin tetrapljica.

Hay relacin entre el SDRA y la aspiracin? Cunta gente que sufri aspiracin haba sido intervenido sobre la columuna por va anterior? Existe relacin entre volmenes respiratorios pequeos y derrame pleural, teniendo en cuenta que las efusiones pleurales se desarrollan en algunas personas con tetraplejia? Se pueden limpiar las efusiones pleurales en personas atelectsicas usando un protocolo de mayor volumen respiratorio? Cul es la incidencia de barotrauma en pacientes tetrapljicos (ventilados mecnicamente con volmenes pequeos frente a volmenes grandes)? Esto sera especialmente interesante en personas que estn siendo ventiladas siguiendo un protocolo con medidas de seguridad para prevenir la atelectasia y el barotrauma (Peterson et al., 1997).

Apndice A: Protocolo de Cuidado Respiratorio

El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (Noviembre 1996).

Objetivos:
Proporcionar una gua para cuando se prescribe un protocolo respiratorio.

Alcance:
Terapeutas respiratorios.

Enunciado del Procedimiento

Cuando un mdico prescribe un protocolo respiratorio, el terapeuta de la respiracin evaluar al paciente y seguir el protocolo para tratarle. En todos los pacientes con protocolo, se realizar al menos una valoracin diaria hasta que el paciente tenga el alta. La duracin del protocolo depender del progreso del paciente y de los resultados.

Procedimiento:
I. La prescripcin del Protocolo Respiratorio se verifica en la historia del paciente. A. Si el mdico prescribe tratamientos de cuidado respiratorio que no tienen especificado el tratamiento o la frecuencia, ser considerada como la prescripcin de un protocolo respiratorio y se administrar de acuerdo a las directrices del protocolo. Si la prescripcin del mdico determina la frecuencia, pero no la modalidad teraputica, la frecuencia puede cambiarse siempre que se ajuste al estado del paciente y a su respuesta a la terapia de acuerdo a las directrices del protocolo. Diagnosis. Historial clnico del paciente (problemas respiratorios, si fuma, la edad, exposiciones profesionales). Valoraciones fsicas, auscultacin (sonidos respiratorios), pulso, frecuencia respiratoria, tos/secreciones Rx trax, laboratorio, PFR, oxmetro/gasometra, temperatura, TA. Capacidad para toser y respirar profundamente. Sentidos del paciente.

B.

II.

Se evala al paciente y se determina la evolucin del tratamiento mediante: A. B. C. D. E. F.

III. IV. V.

Comienza la terapia elegida. Se realiza una valoracin de la efectividad de la terapia y su idoneidad para las habilidades y estado del paciente. Se hacen grficos de la evolucin de la terapia. La prescripcin especifica la terapia, la frecuencia, medicamentos usados, nombre del mdico que prescribe y nombre del terapeuta. A. Cambios e interrupciones de la terapia se apuntan como prescripciones en la hoja de prescripcin del mdico.

B.

Las prescripciones deben establecerse 24 horas antes de poder realizar cualquier cambio. Exceptuando, claro est, si el estado del paciente empeora o necesita cambio en el tipo de tratamiento.

VI. VII.

El mdico debe volver a firmar la prescripcin dentro de las 24 horas. Mientras el paciente est con el protocolo, el terapeuta le evaluar al menos una vez al da.

Ayudas diagnsticas
I. II. El terapeuta podr ordenar un cultivo del esputo si hay cambios significativos en las secreciones del paciente. Se puede solicitar un estudio de los gases en sangre arterial (ABGs) si el paciente tiene cambios respiratorios significativos. A. B. C. D. E. III. IV. Confusin o distrs respiratorio evidente. Cianosis. Taquicardia o bradicardia sin motivo. Distorsiones visuales junto a distrs respiratorio. Situaciones de emergencia o crticas en las que es necesario el estudio de gases en sangre arterial para el tratamiento del paciente.

Se deben notificar los resultados al mdico. En lugar de la analtica de gases arteriales se puede pedir una oximetra. Se usa la saturacin como criterio para empezar la terapia con O2 o para alterar la cantidad de flujo en pacientes que ya estn recibiendo O2. Todas las prescripciones de oxgeno o cambios en la terapia se registran en la hoja de prescripcin del mdico. A. B. Se puede realizar, con el permiso del mdico, una espirometra al lado de la cama. Se debera contactar con el mdico para recibir nuevas instrucciones sobre el tratamiento, en aquellos pacientes que no estn respondiendo al tratamiento o que no muestren mejora clnica en 48 horas.

V.

Se pueden usar otras Terapias Respiratorias

I.

Incentivador respiratorio (IS).- Ayudar y dar las instrucciones precisas al paciente para que tosa y respire profundamente disponiendo de un sistema para medir el volumen desplazado.
INDICACIONES. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pacientes que tras una ciruga y debido al dolor no quieren o no pueden respirar profundamente. Pacientes posquirrgicos con enfermedad pulmonar aguda o crnica documentada. Fiebre de 38 C (100,4 F) o superior en pacientes que no puede o no quiere respirar profundamente sin ayuda. Descenso de los ruidos respiratorios, posiblemente debido a atelectasia posquirrgica. En pacientes con confirmacin radiolgica de la atelectasia. Otras situaciones que impiden la respiracin profunda.

METAS 1. 2. 3. 1. 2. 3. Promover la distribucin de la ventilacin. Promover la mejora de la VC para optimizar la tos. Prevenir y tratar la atelectasia postquirrgica. El paciente logra al menos un 80% de la capacidad inspiratoria esperada de acuerdo a los nomogramas de edad y altura. EL paciente es capaz de realizar IS por si mismo y est motivado para seguir el tratamiento sin supervisin directa. La temperatura del paciente es inferior a 38C; el paciente se est moviendo, los sonidos respiratorios son claros; las radiografas salen limpias.

INTERRUPCION

II.

Nebulizacin de Frmacos Inhalar medicaciones mediante nebulizadores.

MEDICACIN EMPLEADA 1. 2. El terapeuta puede prescribir una solucin de albuterol 0,5cc (2,5mg) con 2,5cc de NaCl. A los pacientes que estn usando nebulizadores en casa puede que se les prescriba lo mismo que ya estn tomando y segn la misma posologa. Se pueden emplear otros medicamentos en funcin de las prescripciones del mdico. Broncoespasmo puesto de manifiesto por las sibilancias. Para mejorar de forma objetiva o subjetiva la obstruccin de va area, puesta de manifiesto por un test de funcin pulmonar o diagnstico reciente En pacientes con secreciones de tipo purulento que son incapaces de expectorar con la tos. Aliviar el broncoespasmo. Mejorar la obstruccin de va area. Movilizar las secreciones. Se resuelve el broncoespasmo, como pone de manifiesto el cese de los ruidos respiratorios. El terapeuta puede mantener la terapia durante 24 en basndose en el protocolo, para evaluar la tolerancia del paciente y despus interrumpirla. Se puede interrumpir el tratamiento a los pacientes con EPOC 2-3 das antes del alta si no tienen terapia domiciliaria. Los pacientes con EPOC pueden pasar a su nivel teraputico domiciliario 2-3 das antes de marcharse a casa. Esto puede suponer el cambio del nebulizador por un inhalador de dosis medida. Habra que ponerse en contacto con el mdico del paciente para asegurarse que est de acuerdo.

3.

INDICACIONES 1. 2.

3. METAS 1. 2. 3. 1.

INTERRUPCION

2. 3.

4. 5.

El paciente es capaz de eliminar las secreciones. Puede que el terapeuta sugiera al mdico la posibilidad de rehabilitacin, si el terapeuta considera que el paciente podra beneficiarse de la terapia y la educacin en casa.

III.

Respiracin con Presin Positiva Intermitente (RPPI) El uso de un

dispositivo mecnico para dar una respiracin con presin positiva tras la activacin de la mquina por parte del paciente. MEDICACIONES Ver Nebulizacin de Frmacos INDICACIONES 1. 2. Para administrar medicacin nebulizada a pacientes con incapacidad para respirar de manera profunda sin la ayuda del ventilador mecnico. Tetraplejia, otras formas de enfermedades neuromusculares o enfermedades pulmonares que impiden al paciente realizar respiraciones profundas. Esto puede ser evidente cuando se tiene un VC menor del 40% de lo esperado. En la atelectasia, cuando otras tcnicas han fallado. Solucionar la atelectasia. Aumentar la capacidad inspiratoria y mejorar la FCV. Aliviar el broncoespasmo. Lograr una distribucin adecuada de la ventilacin. Se soluciona la atelectasia; las radiografas as o muestran. Se resuelve el broncoespasmo como se pone de manifiesto por los sonidos respiratorios limpios. Si persisten las sibilancias, se deberan considerar otras modalidades de terapia si no se tolera ms la RPPI. En los casos de tetraplejia o enfermedad neuromuscular en los que la VC sea mayor del 40% de lo esperado. El paciente es capaz de eliminar las secreciones. La capacidad inspiratoria esta en el 80% de lo esperado.

3. 1. 2. 3. 4. 1. 2.

METAS

INTERRUPCION

3. 4. 5.

IV.

Terapia con Aerosol La administracin de agua estril en aerosol mediante una mascarilla, pieza en T, tubo traqueal o mascarilla respiratoria tipo face-tent, con o sin sistema de calefaccin, para lograr humidificar las vas areas.
1. 2. 3. 1. 2. 3. Para diluir y fluidificar las secreciones, ayudando por tanto a su eliminacin. Disminuir la inflamacin de la va area. Induccin a la formacin de esputo. Mejora de los sonidos respiratorios. Mejora de las secreciones y la expectoracin. Mejora de la inflamacin de las vas areas.

INDICACIONES

INTERRUPCION

4.

Mejora subjetiva por parte del paciente.

Apndice B: Protocolo para los Pacientes con Tetrapleja Dependientes de Ventilacin Mecnica
El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (Marzo 1996).

Objetivos
Establecer unas directrices para que sean seguidas por todos los pacientes con ventilacin mecnica: tanto si estn siguiendo un protocolo como si no.

Alcance:
Terapeutas respiratorios

Enunciado del Procedimiento

I. En el momento de la admisin: A. B. El mdico escribe Protocolo Ventilatorio cuando se admite al paciente. Obtener la altura del paciente y calcular el peso ideal. 1. Hombre 130lb con 5 pies de alto + 5lb por cada pulgada (cambiar a kg). 2. Mujer 115lb con 5 pies de alto + 5lb por cada pulgada (cambiar a kg). a. Calcular el volumen respiratorio de 20cc/kg de peso ideal y hacer una grfica en la hoja de ventilacin. b. 2,2lbs = 1kg. C. Colocar al paciente en un ventilador 7200 o en uno para adultos Star con los siguientes ajustes: 1. Modo A/C o C.M.V. 2. Volumen corriente (VT) - ajustado para perfiles hospitalarios previos. 3. Frecuencia (RR)-12 4. Suspiro - 200-500cc superior al del VT con un ritmo de 8x2 por hora. El volumen del suspiro no debe superar 2200cc. 5. Velocidad de flujo- 70lpm. 6. Tritiar el O2 para que la saturacin se mantenga por encima del 92%. 7. PEEP - igual que en ajustes hospitalarios anteriores. 8. Espacio muerto humidificador (Vds HME) 6 pulgadas y 8 pulgadas extensin flexible para un total de 14 pulgadas. a. El terapeuta respiratorio registra Vds adicionales. b. Si se cambia al paciente a un sistema con agua calefactada se debe aadir 6 pulgadas ms para sustituir el Vds HME 6 pulgadas. 9. Tratamientos respiratorios

a. A la admisin cada 4 horas, inhalacin a la dosis prescrita (MDI metered-dose inhaler) de albuterol x 4 bocanadas. b. Cualquier otra medicacin respiratoria debe ser prescrita por el mdico. c. Los tratamientos con MDI se irn cambiando a IPPB a medida que los tiempos sin ventilador se incrementan. d. Todos los tratamientos se harn de acuerdo con el protocolo una vez que el paciente se ha deshabituado del ventilador. i. Los tratamientos se pueden suavizar cuando la radiologa torcica lo indique y el paciente tenga secreciones mnimas.

10. Otros pruebas. a. Radiografas torcicas. b. FVC. c. Cultivos de esputo tras las dos horas de la admisin. d. Analtica de gases en sangre arterial tras una hora de estar con el ventilador. II. Lmites de uso cuando se este bajo un protocolo de ventilacin. A. Los picos de presin no deben exceder 40 cm/H2O. 1. Si el pico de presin sube por encima de los 40cm/H2O con cualquier volumen respiratorio o cambio del pico de flujo, volver a los ajustes iniciales y avisar al mdico. 2. Si en cualquier momento el pico de presin mide ms de 40cm/H2O, disminuir el volumen respiratorio de 100cc en 100cc y el pico de flujo 10L/M cada vez, hasta que las presiones permanezcan por debajo de 40cm/H2O. Llamar al mdico tras haber obtenido la ABG. B. Volmenes respiratorios no superiores a: 1. 25cc/Kg. del peso ideal. 2. 20cc/Kg. del peso ideal. 3. En raras ocasione el volumen respiratorio se podr incrementar por encima de estos valores, pero deber ser autorizado por el mdico. C. Si la radiografa torcica esta limpia, el paciente est febril y las secreciones son mnimas, los terapeutas de la respiracin podrn dejar de aumentar los volmenes respiratorios (solo en pacientes que estn siguiendo un protocolo respiratorio). Pico de flujo que no exceda 120L/M. Si el volumen respiratorio excede 25cc/Kg. del peso ideal, los terapeutas de la respiracin debern informar al mdico. Si el paciente se queja de distensin gstrica, el terapeuta deber comprobar con el mdico la posibilidad de disminuir el volumen respiratorio. Se debera llamar al terapeuta si el paciente se queja de molestias, dolor torcico o respiracin corta. Si el paciente est con un ventilador porttil y el VT/O2 lpm son mayores o iguales que 30cc/Kg. el terapeuta debe calcular el volumen adicional y

D. E. F.

G. III.

Clculos que se debe hacer en pacientes con un ventilador porttil. A.

el porcentaje de O2 del O2 que es introducido. El volumen ms el volumen respiratorio introducido es igual al volumen respiratorio prescrito. Se muestran las frmulas en el ejemplo de abajo.
Ejemplo: El mdico prescribe que el paciente reciba 1200cc de volumen respiratorio (VT) con un 30% de FiO2 y a una tasa de 12bpm. Vv=Vt (1- FiO2)/.79 Donde: Vv = Ajuste del ventilador en cc Vt = Volmen respiratorio deseado FiO2 = Fraccin de oxgeno inspirado Por tanto 2. Vv= 122(1- .3)/.79= 1063cc Vt ajuste del ventilador/.79

Flujo de O2 = lpm Vv = Ajuste del ventilador como se determina arriba Vt = Volmen respiratorio deseado en cc R = ritmo respiratorio/minuto Flujo de O2 = (1200-1050)R/ = 1800-1,8 o (redondeado a ) 2lpm flujo de O2 1000 1000

Por tanto:

IV.

Slo pacientes con un protocolo ventilatorio: Da 2 y posteriores A. Se evala diariamente al paciente en el protocolo: 1. Si el pico de presin est por debajo de 40cm/H2O, se incrementa el VT en 100cc por da. 2. Si el pico de presin an est por debajo de 40cm/H2O despus de incrementar los volmenes respiratorios, incrementar el pico de flujo en 10L/M por da (NOTA: Si el paciente solo mide 66 pulgadas o menos, incrementar los volmenes respiratorios slo en 50cc y aumentar el pico de flujo solo en 5cc). 3. Se disminuye la PEEP en 2cm por da hasta la completa retirada del PEEP. 4. Si la saturacin de O2 es superior de 92%, se puede disminuir la FiO2 mediante titulacin para mantener la saturacin de O2 por encima de 92%. 5. El nivel de CO2 al final de la inspiracin deber ser monitorizado con un capngrafo durante todos los cambios en el ventilador para mantenerlo alrededor de 28-35mm/HG, mediante el aumento o disminucin del espacio muerto necesario. a. Si el paciente se le est desinflando el baln del tubo traqueal por periodos superiores a una hora, hay que capnografiar y ajustar el espacio muerto con el baln inflado y desinflado. i. Registrar los espacios muertos adecuados para cada caso. ii. El terapeuta pone o quita espacio muerto cuando infla o desinfla el baln. 6. El terapeuta documenta el protocolo, registra los ajustes actuales y refleja cualquier cambio diario. Estas modificaciones deben ser firmadas por el mdico en un plazo de 24h.

Apndice C: Protocolo de Destete para los Pacientes con Tetraplejia Dependientes de Ventilacin Mecnica
El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (Marzo 1996).

Objetivos:
Establecer las directrices a seguir en la deshabituacin de todos los pacientes con un protocolo ventilatorio.

Alcance:
Profesionales del cuidado de la respiracin y cualquier otro profesional clnico con demostradas competencias.

Enunciado del Procedimiento:

Todos los pacientes que sean incluidos dentro de un protocolo de deshabituacin por el mdico debern deshabituarse de acuerdo a los siguientes criterios. El protocolo de deshabituacin puede ser prescrito independientemente de otros protocolos.

Procedimiento:
I. II. El mdico escribe protocolo de deshabituacin tras su admisin en el hospital. Criterios para empezar o aumentar la deshabituacin: A. B. III. Las radiografas torcicas estn limpias o muestra mejora. El paciente esta de acuerdo con empezar el proceso de deshabituacin.

Cada cambio se debe mantener durante 1-3 das y se puede aumentar en funcin de las siguientes condiciones: A. B. C. El paciente est de acuerdo con el aumento. Las radiografas torcicas estn limpias o muestran mejora Los gases en sangre arterial o la pulsioximetra estn en lmites aceptables.

IV.

Programacin para la deshabituacin: Los profesionales del cuidado respiratorio escriben las prescripciones de protocolos de deshabituacin. Los mdicos las firman en las siguientes 24 horas. A. 2 minutos tres veces al da 5 minutos tres veces al da 10 minutos tres veces al da 20 minutos tres veces al da 30 minutos tres veces al da

60 minutos tres veces al da 2 horas tres veces al da 3 horas dos veces al da. 4 horas dos veces al da 8-10 horas al da 12 horas al da 14 horas al da 16 horas al da 18 horas al da 20 horas al da 22 horas al da 24 horas al da B. Segn el juicio de los profesionales del cuidado de la respiracin, se le puede incrementar el tiempo a un paciente, hasta dos pasos a la vez en el programa del protocolo de deshabituacin.

V. VI.

Las deshabituaciones se han de hacer con el baln desinflado y el tubo traqueal para el habla, segn sea tolerado. Tritiar a >92%. La deshabituacin puede interrumpirse o reducirse en el tiempo si el paciente tiene atelectasia persistente. Se debe registrar los motivos por los que se interrumpe o acorta la deshabituacin en la hoja de la historia clnica y se debe informar al mdico. Interrumpir la ventilacin. A. Los terapeutas respiratorios podrn interrumpir el ventilador de la silla de ruedas cuando el paciente es capaz de estar sin el ventilador ms de 14 horas diarias. Los terapeutas podrn cambiar el ventilador 7200 o el Star por uno porttil cuando los parmetros ventilatorios y los gases en sangre arterial sean estables. Los terapeutas de la respiracin pueden interrumpir la ventilacin cuando el paciente ha estado ms de 48 horas fuera del ventilador y no ha tenido signos de distrs.

VII.

B.

C.

Apndice D: Protocolo de Interrupcin del Destete.

El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (Diciembre 1996).

Objetivos:
Establecer las directrices a seguir para interrumpir el destete y parmetros requeridos para la deshabituacin.

Alcance:
Profesionales del cuidado de la respiracin y cualquier otro profesional clnico con demostradas competencias.

Enunciado del Procedimiento:

Se emplearan los siguientes criterios para interrumpir los protocolos de discontinuacin en paciente dependientes de ventilacin mecnica y los parmetros necesarios para la deshabituacin.

Procedimiento:
I. Se debe documentar dos o ms de los siguientes criterios para interrumpir la deshabituacin. A. B. C. D. E. F. G. RR (frecuencia respiratoria) aumentada a >35b/m. HR (frecuencia cardiaca) aumentada en 20 desde la lnea base o es >130/minuto o <60/minuto. Cambios en BP de ms/menos 30 puntos desde la lnea base o presin sistlica <70 o diastlica >100. SaO2 <92% con un aumento de 20 TORR superior a lo prescrito en la FiO2. FVC<1/2 de la lnea base registrada del paciente. Marcado aumento de los espasmos, diaforesis o cambios en el estado mental. Marcado aumento en las quejas del paciente acerca de brevedad de la respiracin o fatiga. *Puede ser indicativo para interrumpir la deshabituacin o slo para desinflar el baln, a juicio del terapeuta respiratorio. Solicitud del paciente. FVC Capacidad vital forzada. TV Volumen corriente. RR ritmo respiratorio. HR Ritmo cardiaco. SaO2 a discrecin del terapeuta respiratorio- Saturacin de oxgeno

H. II. A. B. C. D. E.

Parmetros que se deben documentar en todas las deshabituaciones:

F. G. III. IV. V.

NIF Fuerza inspiratoria negativa. V Volumen minuto

Para todas las desconexiones del ventilador durante 5 minutos o menos requieren de al menos un grupo de parmetros (FVC, NIF). Para todas las desconexiones del ventilador de ms de 5 minutos se necesita tener pre y post-FVCs y si el paciente es capaz, NIF tolerado. Los cuidadores de la respiracin debern parar cada desconexin si los criterios para interrumpir la desconexin se cumplen y pueden interrumpir completamente la deshabituacin, si los problemas persisten durante tres sesiones consecutivas. Los terapeutas debern documentar los motivos para interrumpir el proceso de deshabituacin en la historia del paciente y notificarlo al mdico.

VI.

Apndice E: Protocolo de Desinflado del Baln para los Pacientes con Tetraplejia Dependientes de Ventilacin Mecnica
El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (Diciembre 1996).

Objetivos:
Establecer las directrices a seguir para el desinflado del baln de la cnula traqueal en todos los pacientes con protocolos ventilatorios.

Alcance:
Profesionales del cuidado de la respiracin y cualquier otro profesional clnico con demostradas competencias.

Enunciado del Procedimiento:

Se emplearan los siguientes criterios para el desinflado del baln del tubo traqueal en pacientes que estn dentro de un protocolo ventilatorio, aunque se puede rescribir por separado.

Procedimiento:
I. II. El mdico escribir Protocolo de Desinflado del Baln cuando el paciente sea admitido en el hospital. Criterios para comenzar o aumentar los desinflados del baln: A. B. C. Sin problemas significativos con la aspiracin. El paciente est ya comiendo sin problemas. Nota del mdico y el foniatra autorizndolo: se puede usar la tcnica de fuga mnima en aquellos pacientes incapaces de tragar, si lo autoriza el neumlogo y el mdico. El paciente esta de acuerdo con comenzar. La radiografa torcica esta limpia o muestra signos de mejora.

D. E. III.

El desinflado del baln se debera mantener durante 1-3 das y podran ser incrementadas en funcin de las siguientes condiciones. A. B. C. D. El paciente esta de acuerdo. La radiografa torcica est limpia o muestra signos de mejora. Los gases en sangre arterial o la pulsioximetra estn en lmites aceptables. No hay evidencia clnica de aspiracin/penetracin larngea.

IV.

Programar los desinflados del baln. El terapeuta prescribe Protocolo de Desinflado de Baln. El mdico firma las prescripciones en las 24h siguientes. A. 2 minutos tres veces al da

5 minutos tres veces al da 10 minutos tres veces al da 20 minutos tres veces al da 30 minutos tres veces al da 60 minutos tres veces al da 2 horas tres veces al da 3 horas dos veces al da 4 horas dos veces al da 8-10 horas al da 12 horas al da 14 horas al da 16 horas al da 18 horas al da 20 horas al da 22 horas al da 24 horas al da B. Segn el juicio de los profesionales del cuidado de la respiracin, se le puede incrementar el tiempo a un paciente, hasta dos pasos a la vez en el programa del protocolo de desinflado del baln.

V.

Los desinflados del baln deberan hacerse, cuando fuese tolerado, con vlvula fonatoria. Algunos pacientes puede que slo toleren los desinflados de baln mientras estn en el ventilador, pero no en los periodos de deshabituacin. El terapeuta podr incrementar el volumen respiratorio de 100 a 400cc para mejorar la tolerancia del paciente y compensar las prdidas. El terapeuta podr incrementar el pico de flujo para mejorar la tolerancia del paciente y compensar las prdidas. Se debe documentar todos los desinflados del baln sean completados o no, en los registros de deshabituacin. Los desinflados del baln pueden interrumpirse o reducirse en el tiempo si el paciente tiene o bien atelectasia persistente o evidencia de aspiracin/penetracin larngea. (Procedimiento de Interrupcin del Desinflado del Baln). Se debern documentar los motivos para interrumpir el proceso de desinflado del baln en la historia del paciente y habr que notificarlo al mdico. Detener todos los desinflados si el paciente se queja de nausea o est vomitando. Cambiar a tubo traqueal Jackson: A. Los terapeutas respiratorios podrn cambiar al paciente a un tubo traqueal tipo Jackson en funcin de la prescripcin del mdico tras haber desinflado el baln durante 48h y sin que hayan aparecido signos de distrs. Tras discutirlo con el mdico, el tubo Jackson podr ser 1-2 tallas ms pequeo que el tubo traqueal existente.

VI. VII. VIII. IX.

X. XI.

B.

C.

Los terapeutas respiratorios podrn tritiar el O2 a >92% va conexin traqueal en los pacientes en deshabituacin, si el tubo Jackson es de talla 6 o menor. Ver la norma y el manual de procedimiento para oxgeno transtraqueal del hospital y los procedimientos para el uso de aerosoles.

D.

Apndice F: Protocolo de Interrupcin del Protocolo de Desinflado del Baln.

El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (Diciembre 1996).

Objetivos:
Establecer las directrices a seguir para el desinflado del baln del tubo.

Alcance:
Profesionales del cuidado de la respiracin y cualquier otro profesional clnico con demostradas competencias.

Enunciado del Procedimiento:

Se emplearan los siguientes criterios para interrumpir el protocolo de desinflado del baln en pacientes con tetraplajia dependientes de ventilacin mecnica y parmetros necesarios para todos los casos de desinflado de baln.

Procedimiento:
I. Se debe documentar dos o ms de los siguientes criterios para interrumpir el proceso. A. B. C. D. E. F. G. RR aumentada a >35b/m. HR aumentada en 20 desde la lnea base o es >130/minuto o <60/minuto. Cambios en BP de ms/menos 30 puntos desde la lnea base o presin sistlica <70 o diastlica >100. SaO2 <92% con un aumento de 20 TORR superior a lo prescrito en la FiO2. FVC<1/2 de la lnea base registrada del paciente. Marcado aumento de los espasmos, diaforesis o cambios en el estado mental. Marcado aumento en las quejas del paciente acerca de brevedad de la respiracin o fatiga. *Puede ser un factor indicativo para interrumpir el protocolo de desinflado del baln, a juicio del terapeuta respiratorio. Solicitud del paciente.

H. II.

Los terapeutas de la respiracin podrn detener cada desinflado del baln si se cumplen ciertos criterios o podrn interrumpir el procedimiento totalmente si aparecen problemas en tres sesiones consecutivas A. B. Detener el desinflado si el paciente se queja de nausea, de distensin gstrica o si vomita. En estos casos la decisin de volver a empezar con el desinflado del baln recae sobre el mdico.

III.

Los terapeutas de la respiracin debern documentar los motivos para interrumpir el proceso de desinflado del baln en la historia del paciente y habr que notificarlo al mdico.

Apndice G: Protocolo de Presin Alta del Baln

El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (Noviembre 1996).

Objetivos:
Establecer las directrices a seguir para usar presiones altas en el baln.

Alcance:
Terapeutas de la respiracin.

Enunciado del Procedimiento:

Protocolo para ser usado si el baln del tubo traqueal del paciente requiere de presiones por encima de 40H2O para conseguir la completa oclusin de la traquea (impedir las prdidas de aire).

Procedimiento:
I. II. III. Mediante Rx de trax comprobar si el baln est deformado. Poner o quitar apsitos debajo del reborde en el tubo traqueal para cambiar la posicin del baln en la traquea. Intentar emplear una tcnica de prdida mnima si lo tolera el paciente. Nota: puede haber aspiracin Si fuese posible, insertar un tubo de traqueostoma ms largo. Usar broncoscopio con el tubo endotraqueal para posicionar el tubo endotraqueal y tomar medidas para un tubo de talla o diseo especial. Cnula tipo Bivona o hacer un pedido de un tubo a medida.

Bajo prescripcin facultativa I.

II.

Apndice H: Protocolo de posttraquetoplastia/post-extubacin

El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (sin fecha).

Objetivos:
Establecer las directrices para el manejo de los pacientes tras una traqueotoplastia o extubacin.

Alcance:
Profesionales del cuidado de la respiracin y cualquier otro profesional clnico con demostradas competencias.

Enunciado del Procedimiento:

Se emplearan los siguientes criterios para todos los pacientes tras una traqueotoplastia o tras una extubacin.

Procedimiento
I. II. III. IV. V. Hay que avisar al neumlogo tan pronto como el paciente sale de la ciruga. A todos los pacientes tras una traqueotoplastia se les realiza una radiografa de trax, para descartar atelectasia. Prolongar la RPPI instaurada con 0,5cc de albuterol y 20mg de cromolin sodio cada 4 horas. Segn sea necesario tos asistida quad cough. Tritiar el O2 al 92%. A. B. C. VI. VII. Cada 6h y segn necesidades (prn) durante 24h. Cada 12h y segn necesidades (prn) durante 48h. Diariamente durante 2 das.

Si hay sangrado excesivo, considerar la posibilidad de drogas vasoactivas, con prescripcin facultativa (vasopresina 20mcq IV). Emplear CPAP o BiPAP bajo prescripcin facultativa si hay pruebas de atelectasia.

Apndice I: Criterio para la Decanulacin de Pacientes con Intubacin Traqueal

El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (sin fecha).

Objetivos:
Establecer las directrices y los criterios para la decanulacin de pacientes con traqueostoma.

Alcance:
Terapeutas de la respiracin.

Enunciado del Procedimiento:

Se emplearan los siguientes criterios al evaluar a los pacientes para su decanulacin.

Procedimiento
I. II. III. El mdico da un volante para que los terapeutas respiratorios evalen al paciente para descanulacin. Se coloca una copia de los criterios en la tablilla del paciente hasta que est completa, en ese momento se archiva en el departamento respiratorio. Cada terapeuta respiratorio que est tratando al paciente las 24 horas siguientes evala a el paciente para la descanulacin empleando los siguientes criterios.

Criterios para la Decanulacin Cultivos de esputo negativos Mvil, fuera de la cama Sin procedimientos pendientes Sin presiones para ser extubado Sin problemas de aspiracin Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si No No No No No No No No No No No No NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA

FVC>15cc/kg del peso ideal Sat 92% con aire ambiental Succionado 3 veces al da Tos asistida efectiva Afebril durante 3 das Estable durante al menos 24h Evaluado por tres turnos de terapeutas

debera tener al menos 5 de los 6.

Tras la Extubacin
Prolongar la RPPI una semana post descanulacin con 0,5cc albuterol x 20mg cromolin de sodio. Medicacin continuada eliminacin progresiva Nombre del paciente: Nivel de la lesin: Fecha:

Terapia Respiratoria
Turno de da: Turno de tarde: Turno de noche:

Apndice J: Valoracin de los Picos de Alta Presin en Pacientes con Ventilacin Mecnica
El siguiente protocolo es un procedimiento/reglamento empleado en el Hospital Craig, Englewood, Colorado (sin fecha).

Causa- Aumento de la Resistencia en las Vas Areas Agua en los tubos Secreciones o cogulos de sangre dentro o taponando los tubos Tubo doblado o colapsado Tubo endotraqueal estrecho Descenso en la acomodacin Neumotrax SDRA Atelectasia Enfermedad pulmonar restrictiva

Correccin o medidas a tomar Drenaje ms frecuente Succionar primero, si no mejora, broncoscopia o cambiar el tubo Cambiar el tubo Cambiar por uno de mayor dimetro Mejora del problema pulmonar Comprobar Rx trax (esta indicado si hay un cambio grande, dramtico, repentino en la presin) Comprobar la acomodacin esttica

Edema intersticial Broncoespasmo (sibilancias)

Diuresis (prescripcin facultativa) Frmacos Beta II Esteroides (prescripcin facultativa) Atrovent (prescripcin facultativa)

Compresor higroscpico Humidificador (HCH) (el filtro debe estar lo mas prximo posible al tubo endotraqueal del paciente)

Cambiar el filtro

CAMBIAR AMBOS FILTROS DESPUES DE REALIZAR TODAS LAS DEMAS EVALUACIONES SI TODO LO ANTERIOR FALLA, UTILIZAR UN NUEVO RESPIRADOR CON TODOS LOS FILTROS Y TUBOS NUEVOS BRONCOSCOPIA CUANDO EXISTA DUDA, CAMBIARLO, NO COMPREMETER LA SALUD DEL PACIENTE UTILIZAR LA BOLSA DE RESUCITACIN MANUAL CON 100% FiO2 CON UNA VLVULA PEEP SI EL PACIENTE ESTA CON PEEP, Y PADIR AYUDA Si se cambia el ventilador, NO retirar los tubos de la mquina ya que el fabricante puede necesitarlos para evaluar el circuito completo y el ventilador.

Referencias
Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 342 (2000): 1301-8. Almenoff, PL., L.R. Alexander, A.M. Spungen et al. Bronchodilatory effects of ipratropium bromide in patients with tetraplegia. Paraplegia 33 (1995): 274-7 American Association for Respiratory Care. AARC clinical practice guideline: long-term invasive mechanical ventilation in the home. Respir Care 40 (2) (1995): 1313-20. Anderson, C. Family education. In The Child with a Spinal Cord Injury, ed R.R. Betz and M.J. Mulcahey (Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons, 1994), 584 Appelbaum, PS., and T. Grisso. Assessing patientscapacities to consent to treatment. N Engl J Med 319 (25) (1998): 1635-8. Applebaum, E.L. Laryngeal and tracheal problems in patients with central nervous system and spinal disorders. Otolaryngologic Clinics of North America 12 (4) (1979): 829-35. Aubier, M., A. Detroyer, M. Sampson et al. Aminophylline improves diaphragmatic contractility. N Engl J Med 305 (1981): 249-52. Ayas, N.T., L.J. Epstein, S.L. Lieberman, C.G. Tun, E.K. Larkin, R. Brown, and E. Garshic. Predictors of loud snoring in persons with spinal cord injury. J Spinal Cord Med 24 (1) (2001): 20-34 Bach, J.R. New approaches in the rehabilitation of the traumatic high level quadriplegic. Am J Phys Med Rehabil 70 (1) (1991)_ 13-9. (Scientific evidence-V) Bach, J.R., and A.S. Alba. Noninvasive options for ventilator support of the traumatic high-level quadriplegic patient. Chest 98 (3) (1990a): 6139. (Scientific evidence-V) Bach, J.R., A.S. Alba.Tracheostomy ventilation: a study of efficacy with deflated cuffs and cuffless tubes. Chest 97 (2) (1990b): 679-83. (Scientific evidence-V) Bach, J.R., A. S. Alba, and B.A. Saporito. Intermittent positive pressure ventilation via the mouth as an alternative to tracheostomy for 257 ventilator users. Chest 103 (!) !1993): 17482. Scientific evidence-V) Bach, J.R., R. Rajaraman, F. Ballanger er al. Neuromuscular ventilatory insufficiency: effect of home mechanical ventilator use v oxygen therapy on pneumonia and hospitalization rates.Am J Phys Med Rehabil 77 (1) (1998): 819. (Scientific evidence-V) Barker, L.T., and V. Maralani. Challenges and Strategies of Disabled Parents: Findings from a National Survey of Parents with Disabilities. (Berkeley, CA: Through the Looking Glass, 1997). Barnard, D. Healing the damaged self: identity, intimacy, and meaning in the lives of the chronically ill. Perspectives in Biology and Medicine 33 (4) (!990(: 535-46. Bellamy, R., R. W. Pitts, and E.S. Stauffer. Respiratory complications in traumatic quadriplegia. J. Neurosurg 39 (1973): 596-600. (Scientific evidence-V) Bersten, A.D., C. Ediban, T. Hunt et al. Incidence and mortality of acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in three Australian States. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 165 (4) (2002): 443-8. Black, K., and N. Desantis. Medical complications common to spinal-cord injured and brain-injured patients. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation, Dual Diagnosis: SCITBI, 5 (2) (1999). Bombardier, C. Alcohol and disability. In The Handbook of Rahabilitation Psycology, ed. R. Frank and T. Elliot, 399-416. (Washignton, DC: American Psycological Association Press, 2000). Britell, C.W., and A.J. Mariano. Chronic pain in Spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 5 (1991): 71-82. Brooks, N.A. Usersresponses to assistive devices for physical disability. Soc Sci Med 32 (12) (1991): 1417-24. Burns, S.P., V. Kapur, K.S. Yin, and R. Buhrer. Factors associated with sleep apnea in men with spinal cord injury: a population-based case-control study. Spinal Cord 39 (1) (2001): 15-22. Burns, S.P., J.W. Little, J.D. Hussey, P. Lyman, and S. Lakshiminarayanan. Sleep apnea syndrome in chronic spinal cord injury: associated factors and treatment. Arch Phys Med Rehabil 81 (10) (2000): 1334-9.

Butt, L., and G. Scofield. The bright line reconsidered: the issue of treatment discontinuation in ventilator-dependent tetraplegia.Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation (Winter 1997): 85-94. Bynum, L.J., J.E. Wilson III, and A.K. Pierce. Comparison of spontaneous and positivepressure breathing in supine subjects. Journal of Applied Physiology: Respiratory, Environmental & Exercise Physiology 41 (3) (1976): 371-7. Cahan, C., B. Gothe, M.J. Decker, J.L. Arnold, and K.P. Strohl. Arterial oxygen saturation over time and sleep studies in quadriplegic patients. Paraplegia 31 (3) (1993): 172-9. Caplan, A.L. Informed consent and providerpatient relationships in rehabilitation medicine. Arch Phys Med Rehabil 69 (5) (1998): 312-7. Caplan, A.L., D. Callahan, and J. Haas. Ethical and policy issues in rehabilitation medicine. Hastings Cent Rep 17 (4 Suppl) (1987): 1-20. Carter, R.E. Respiratory aspects of spinal cord injury management. Paraplegia 25 (3) (1987): 262-6. Chan, R. How does spinal cord injury affect marital relationships? A story from both sides of the couple. Disability and Rehabilitation: An International Multidisciplinary Journal 22 (17) (2000): 764-75. Chapin, M.H., and D.G. Kewman. Factors Affecting Employment Following Spinal Cord Injury: A Qualitative Study. Rehabilitation Psycology 46 (4) (Nov 2001): 400-16. Comella, C.L., C.M. Tanner, L. Defoor-Hill et al. Dysphagia after botulinum toxin injections for spasmodic torticoli: clinical and radiologic findings. Neurology 42 (7) (1992): 1307-10. Consortium for Spinal Cord Medicine. Acute Management of Autonomic Dysreflexia: Individuals with Spinal Cord Injury Presenting to Health-Care Facilities, 2nd ed. (Washington, DC: Paralyzed Veterans of America, 2001. Consortium for Spinal Cord Medicine. Depression Following Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Primary Care Physicians. (Washington, DC: Paralyzed Veterans of America, 1998). Consortium for Spinal Cord Medicine. Depression: What You Should Know: A Guide for People with Spinal Cord Injury. (Washington, DC: Paralyzed Veterans of America, 1999). Consortium for Spinal Cord Medicine. Prevention of Thromboembolism in Spinal Cord Injury, Second Edition. (Washington, DC: Paralyzed Veterans of America, 1999).

Craig, A.R., K.M. Hancock, and H. G. Dickson. A longitudinal investigation into anxiety and depression in the first 2 years following a spinal cord injury. Paraplegia 32 (10) (1994): 675-9. Crewe, N.M., and I.K. Zola, eds. Independent Living for Physically Disabled People. (San Francisco: Jossey-Bass Publications, 1983). Cushman, L., and M. Scherer. Psychological Assessment in Medical Rehabilitation. (Washington, DC: American Psychological Association Press, 1995). Darouiche, R.O., J. Groover, J. Rowland et al. Pneumococcal vaccination for patients with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 74 (1993): 1354-7. Davidoff, G.N., E.J. Roth, and J.S. Richards. Cognitive deficits in spinal cord injury: epidemiology and outcome. Arch Phys Med Rehabil 73 (3) (1992): 275-84. DeVivo, M.J., and C.S. Ivie. Life expectancy of ventilator-dependent persons with spinal cord injuries. Chest 108 (1) (1995): 226-32. (Scientific evidence-V) DeVivo, M.J., P.L. Kartus, S.L. Stover et al. Cause of death for patients with spinal cord injuries. Arch Int Med 149 (1989): 1761-6. DiPasquale, P. Exhaler class: a multidisciplinary program for high quadriplegic patients. American Journal of Occupational Therapy 40 (7) (1986): 482-5. (Scientific evidence-V). Dougherty, J.M., J.M. Parrish, and L. HockLong. Developing a competency-based curriculum for tracheostomy and ventilator care. Pediatric Nursing 21 (6) (1995): 581-4. Ducharme, S. Sexuality and physical disability. In Rehabilitation Psycology Desk Reference, ed. B. Caplan. (Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, 1987). epidemiology and outcome. Arch Phys Med Rehabil 73 (3) (1992): 275-84. Elliot, T.T., and R.G. Frank. Depression following spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 77 (8) (1996): 816-23. Elliott, T.R., and R.M. Shewchuk. Recognizing the family caregiver: integral and formal members of the rehabilitation process. J. Voc Rehabil Special Issue: Spinal Cord Injury 10 (2) (1998): 123-32. Estenne, M., and A. DeTroyer. Mechanism of the postural dependence of vital capacity in tetraplegic subjects. Am Rev Respir Dis 135 (2) (1987): 367-71. (Scientific evidence-V).

Estenne, M., A. Heilporn, L. Delhez et al. Chest wall stiffness in patients with chronic respiratory muscle weakness. Am Rev Respir Dis 128 (6) (1983): 1002-7. Forner, J.F., R.L. Llombart, and M.C. Valledor. The flow-volume loop in tetraplegics. Paraplegia 15 (3) (1977): 245-51. (Scientific evidence-V). Foxworth, J.W., G.R. Reisz, S.M. Knudson et al. Theophylline and diaphragmatic contractility: investigation of a dose-response relationship. Am Rev Respir Dis 138 (1988): 1532-4. Fulg-Meyer, A.R. Effects of respiratory muscle paralysis in tetraplegic and paraplegic patients. Scand J Rehabil Med 3 (4) (1971): 141-50. (Scientific evidence-V) Gardner, B., F. Theocleous, J. Watt, and K. Krishnan. Ventilation or dignified death for patients with high tetraplegia. British Medical Journal 291 (1985): 1620-2. (Scientific evidence-V) Gardner, B., J. Watt, and K. Krishnan. The artificial ventilation of acute spinal cord damaged patients: a retrospective study of 44 patients. Paraplegia 24 (1986): 208-20. (Scientific evidence-V) Gattinoni, L., G. Tognoni, a. A. Pesenti et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. New Engl J Med 345 (8) (2001): 568-73. Glass, C.A. The impact of home-bases ventilator dependence on family life. Paraplegia 31 (1993): 88-92. (Scientific evidence-V). Glenn, W.G., Shaw, R. K., et al. Long-term ventilator support by diaphragm pacing in quadriplegia. Ann Surg 1976; 183 (5): 566-77. Grisso, T. Evaluating Competencies: Forensic Assessments and Instruments. (New York: Plenum Press, 1988). Hall, K.M., S.T. Knudsen, J. Wright et al. Follow up study of individuals with high tetraplegia (C1-C4) 14 to 24 years post injury. Arch Phys Med Rehabil 80 (1990): 1507-13. (Scientific evidence-V) Heenan, C.M. Team jeopardy! Learning about living with spinal cord injury. Sci Nursing 16 (2) (1999): 58-9, 76. Heinemann, A. (ed.).Substance Abuse and Physical Disability. (Chicago: Haworth Press, 1993). Heinemann, A., M. Doll, and S. Schnoll. Treatment of alcohol abuse in person with recent spinal cord injuries. Alcohol Health and Research World 13 (1989): 110-7. Jaeger,R.J.,R.M. Turba, G.M. Yarkony et al. Cough in spinal cord injured patients:

comparison of three methods to produce cough. Arch Phys Med Rehabil 74 (12) (1993): 1358-61. (Scientific evidence-V) Kennedy,P., and B. A. Rogers. Anxiety and depression after spinal cord injury: a longitudinal analysis. Arch Phys Med Rehabil 81 (7) (2000): 932-7. Kirby, N.A., M.J. Barnerias, and A.A. Siebens. Arch Phys Med Rehabil 47 (11) (1966): 705-10. (Scientific evidence-V). Kirshblum, S., M.V. Johnston, F. Brown et al. Predictors of dysphagia after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 80 (9) (1999): 1101-5. (Scientific evidence-V) Kiverski, J. Respiratory problems in patients with high lesion quadriplegia. International Journal of Rehabilitation Research 15 (1) (1992): 49-52. Klefbeck, B., M. Sternhag, J. Weinberg, R. Levi, C. Hultling and J. Borg. Obstructive sleep apneas in relation to severity of cervical spinal cord injury. Spinal Cord 36 (9) (1998): 621-8. Kreuter, M. Spinal cord injury and partner relationships. Spinal Cord 38 (1) (2000): 2-6. Lanig, I., T. Chase, L. Butt et al.Practical Guide to Heath Promotion after SCI.(Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, 1996).

Lanig, I.S., and W.P. Peterson. The respiratory system in spinal cord injury. Physical Medicine & Rehabilitation Clinics of North America 11 (2000): 29-43. Lee, Y., R. Mittelstaedt, and J. Askins. Predicting free time boredom of people with spinal cord injury. Therapeutic Recreation nd Journal (2 Quarter, 1999). Linn, Ws., R.H. Adkins, H. Gong Jr., and R.L. Waters. Pulmonary function in chronic spinal cord injury: a cross-sectional survey of 222 southern California adult outpatients. Arch Phys Med Rehabil 81 (6) (2000): 757-63. (Scientific evidence-V) Massaro, G.D., and D.MAssaro. Morphologic evidence that large inflations of the lung stimulate secretion of surfactant, Am Rev Respir Dis 127 (2) (1983): 235-6. Matsumoto, T., T. Tamaki, M. Kawakami et al. Early complications of high-dose methylprednisone sodium succinate treatment in the followup of acute cervical spinal cord injury. Spine 26 (2001): 426-30. McEvoy, R.D., I. Mykytyn, D. Sajkov, H. Flavell, R. Marshall, R. Antic, and A,T, Thornton. Sleep apnea in patients with quadriplegia. Thorax 50 (6) (1995): 613-9.

Montero,J.C., D.J. Feldman, and D. Montero. Effects of glossopharyngeal breathing on respiratory function after cervical cord transaction. Arch Phys Med Rehabil 48 (12) (1967): 650-3. (Scientific evidence-V) Montgomerie, J.Z. Infections in patients with spinal cord injuries. Clinical Infectious Diseases 25 (1997): 1285-90. Murciano, D., M. Aubier, Y. Lecocguic et al. Effects of theophylline on diaphragmatic strength and fatigue in patients with chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl J Med 311 (1984): 349-53. Netzer, N., A.H. Eliasson, C. NEtzer, and D.A. Kristo. Overnight pulse oximetry for sleepdisordered breathing in adults: a review. Chest 120 (2) (2001): 625-33. Nicholas, TE., et al. Control of release of surfactant phospholipids in the isolates perfused rat lung. J Appl Physiol 51 (1981): 908. Nosek, M.A., and MJ. Fuhrer, Independence among people with disabilities: a heuristic model. Rehabil Counsel Bull 36 (1992): 6-20. Olkin, R. What Psycotherapists Should Know about Disability. (New York: Guilfor Press, 1999). Peterson, P.,C.A. Brooks, D Mellick, and G. Whiteneck. Protocol for ventilator management in high tetraplegia. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation 2 (3) (1997): 101-6. (Scientific evidence-V) Peterson, W., M.A. Charlifue, A. Gerhart, and G. Whiteneck, Two methods of weaning persons with quadriplegia from mechanical ventilators. Paraplegia 32 (1994): 98-103. (Scientific evidence-V) Peterson, W.P., L. Barbalata, C.A. Brooks et al. The effect of tidal volumes on the time to wean persons with high tetraplegia from ventilators. Spinal Cord37 (1999): 284-8. (Scientific evidence-V) Peterson, W.P.,G. Whiteneck, and K.A. Gerhart. Chest tubes, lung entrapment, and failure to wean from the ventilator: report of three patients with quadriplegia. Chest 105 (1994): 1292-4. (Scientific evidence-V). Prince, J., M.S. Manley, and G. Whiteneck. Self-managed versus agency-provided personal assistance care for individuals with high level tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil 76 (1995): 919-23. (Scientific evidence-V). Purtilo, R.B. Ethical issues in the treatment of chronic ventilator-dependent patients. Arch Phys Med Rehabil 67 (10) (1986): 718-21.

Putzke, J.D., J.S. Richards, and R.N. Dowler. The impact of pain in spinal cord injury: a casa control study. Rehabil Psychol 45 (2000): 386401. REines, H.D., and R.C. Harris. Pulmonary complications of acute spinal cord injuries. Neurosurgery 21 (2) (1987): 193-6. Richards, J.S. Psychologic adjustment to spinal cord injury during first postdischarge year. Arch Phys Med Rehabil 67 (6) (1986): 362-5. Ricker, J.H., and T.M. Regan. Neuropsychological and psychological factors in acute rehabilitation of individuals with both spinal cord injury and traumatic brain injury. Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation, Dual Diagnosis: SCI-TBI, 5 (2) (1999). Rintala, D.H., L. Herson, and T. Hudler-Hull. Comparison of parenting styles of persons with and without spinal cord injury and their childrens social competence and behavior problems. J. Spinal Cord Med 23 (4) (2000): 244-56. Rohe, D.C: Psychological aspects of rehabilitation. In Rehabilitation Medicine: Principles and Practice, 3rd ed., eds. J.A: DeLisa nad B. Gans, 189-212. (Philadelphia: Lippencott-Raven, 1998). Sajkov, D., R. Marshall, P. Walker et al. Sleep apnea related hyposxia is associated with cognitive disturbances in patients with tetraplegia. Spinal cord 36 (4) (1998) : 231-9. (Scientific evidence-V) Scherer, M.J., ed. Assistive Technology: Matching Device and Consumer for Succesful Rehabilitation. (Washington, DC: American Psycological Association Press, 2001).

Scherer, M.J. Living in the State of Stuck: How Technology Impacts the Lives of People with nd Disabilities, 2 ed. (Cambridge, MA: Brookline Books, 1996). Scherer, M.J. Outcomes of assistive technology use on quality of life. Disabil Rehabil 18 (9) (1996): 439-48. Short, D.J., J.R. Strading, and S.J. Williams. Prevalence of sleep apnea in patients over 40 years of age with spinal cord lesions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 55 (11) (1992): 1031-6. Siddall, P.J., D.A. Taylor, and M.J. Cousind. Classification of pain following spinal cord injury. Spinal Cord 35 (2) (1997): 69-75. Sipski, M., and C. Alesander. Sexual Function in People with Disabilities and Chronic Illness. (Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, 1997).

Sortor, S. Pulmonary issues is quadriplegia. Eur Respir Rev 2 (10) (1992): 330-4. (Scientific evidence-V) Splaingard, M., R. Frates, G. Harrison, E. Carter, and L. Jefferson. Home positivepressure ventilation: twenty yearsexperience. Chest 84 (4) (1983): 376-82. (Scientific evidence-V) Spungen, A.M., P.V. Dicpinigaitis, P.L. Almenoff et al. Pulmonary obstruction in individuals with cervical spinal cord lesions unmasked by bronchodilator administration. Paraplegia 31 (1993): 404-7. Spungen, A.M., D.R. Grimm, M. Strakhan et al. Treatment with an anabolic agent is associated with improvement in respiratory function in persons with tetraplegia: a pilot study. Mount Sinai Journal of Medicine 66 (1999): 201-5. Sugarman, B. Atelectasis in spinal cord injured people after initial medical stabilization. J Am Paraplegia Soc 8 (3) (1985): 47-50. (Scientific evidence-V) Tromans, A.M., M. Mecci, F.H. Barrett et al. The use of the BiPAP in acute spinal cord injury. Spinal Cord 36 (7) (1998): 481-4. Vitaz, T.W., L. McIlvoy, G.H. Raque et al. Development and implementation of a clinical pathway for spinal cord injuries. J Spinal Disord 14 (3) (2001): 271-6. (Scientific evidence-IV) Waites, K.B., K.C. Canupp, K Edwards et al. Inmmunogenicity of pneumococcal vaccine in persons with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 79 (1998): 1504-9. Wang, A.Y., R.J. Jaeger, G.M. Yarkony et al. Cough ub spinal cord injured patients: the relationship between motor level and peak expiratory flow. Spinal Cord 35 (5) (1997): 299302. (Scientific evidence-NA) Warzak, W., L. Engel, L.Bischoff, and V. Stefans. Developing anxiety-reduction procedures for a ventilator-dependent pediatric patient. Arch Phys Med Rehabil 72 (1991): 503-7 (Scientific evidence-V) Watt, J.W., and A. Devine. Does dead.space ventilation always alleviate hypocapnia? Longterm ventilation with plain tracheostomy tubes. Anaesthesia 50 (8) (1995): 688-91. (Scientific-evidence-III) Watt, J.W., and M.J. Fraser. The effect of insufflations leaks in long-term ventilation: waking and sleeping transcutaneous gas tensions in ventilator-dependent patients with an uncuffed tracheostomy tube. Anaesthesia 49 (4) (1994): 328-30. (Scientific evidence-III) White, M.J., D.H. Rintala, K.A. Hart et al. Sexual activities, concerns, and interests of

men with spinal cord injuries. Amer J Phys Med Rehabil 71 (4) (1993b): 225-31. White, M.J., D.H. Rintala, K.A. Hart et al. Sexual activities, concerns,and interests of women with spinal cord injuries living in the community. Amer J. Phys Med Rehabil 72 (6) (1993a)_ 373-8. Whiteneck, G. Aging with Spinal Cord Injury. (New York: Demos Publications, 1992). Willmuth, M.E. Sexuality after spinal cord injury: a critical review. Clin Psychol Review 7 (1987): 389-412. Wiltshire, N., A.H. Kendrick, and J.R. Catterall. Home oximatry studies for diagnosis of sleep apnea/hypopnea syndrome: limitation of memory storage capabilities. Chest 120 (2) (2001): 384-9. Wisw, M.F., and J.C: Milani. Incidence of swallowing problems in quadriplegics [abstract]. In Abstracts Digest. American Spinal th Injury Association, 13 Annual Scientific Meeting, Boston, May 20-2, 1987:30. Woolf, S.H. Practice guidelines, a new reality in medicine. II. Methods of developing guidelines. Arch Int Med 152 (1992): 946-52. Zedjilik, C. Management of Spinal Cord Injury, nd 2 ed. (Boston: Jones and Bartlett, 1992), 20310, 661-79.