Universidad de la Frontera

Clases y Apuntes
Ciruga Biliopancreas

ndice Clases Pancreatitis aguda (Dr. Jorge Silva) Cncer Vas biliares (Dr. Luis Burgos San Juan) Cncer Periampular ((Dr. Luis Burgos San Juan) Urgencias biliares (Dr. Jorge Silva A.) Urgencias biliares (Dr. Hctor Lozada)

Apuntes Anatoma heptica bsica (Prof. Luis Burgos San Juan) Tumores hepticos (Prof. Luis Burgos San Juan) Quistes y abscesos hepticos (Prof. Luis Burgos San Juan) Cncer periampular (Prof. Luis Burgos San Juan) Pancreatitis (Dr. Luis Fonseca) Hidatidosis heptica (Dr. Carlos Manterola) Cncer de vescula biliar (Dr. Xabier de Aretxabala) Urgencias biliares (Dr. Osvaldo Fernndez A.)

PANCREATITIS AGUDA Dr. Jorge Silva Nuestra realidad local en relacin a esta patologa difiere de la mayora de los centros de nuestro pas, donde se hospitalizan desde el principio en el Servicio de Medicina Interna y cuando corresponde operar son derivadas al servicio de Ciruga, en contraste con lo que ocurre en este hospital, que prcticamente es el Servicio de Ciruga que maneja esta patologa. Definiciones Para la utilizacin de una terminologa comn se recomienda la clasificacin del Consenso de Atlanta de 1992, en la que se desestima el uso de trminos como flegmn o pancreatitis hemorrgica. Se recomienda el uso de las siguientes definiciones: o Pancreatitis aguda: Proceso inflamatorio agudo del pncreas con compromiso diverso del tejido circundante al pncreas (grasa peripancretica y los distintos rganos adyacentes) y que puede dar compromiso a tejidos lejanos. o Pancreatitis aguda grave: Cuando esta pancreatitis da complicaciones a nivel local, como por ejemplo necrosis, pseudoquistes y abscesos, o SDMO (sndrome de disfuncin multiorgnica). o Pancreatitis aguda leve: Cuando no hay o hay una mnima disfuncin orgnica con una recuperacin que generalmente es ad integrum y que anatomo patolgicamente existe como elemento fundamental el edema (aumento del contenido liquido del pncreas sin que se produzcan las otras alteraciones secundarias a los trastornos vasculares fundamentalmente). o Coleccin pancretica aguda: Colecciones que aparecen en el parnquima pancretico o en el tejido que est a su alrededor y que carecen de tejido fibroso o inflamatorio circundante. (es decir, no tiene paredes propias). o Necrosis: Hay una alteracin del la viabilidad del tejido pancretico o peripancretico lo cual lleva a la isquemia y finalmente a la necrosis en forma difusa o en un segmento. Esto puede estar infectado o no, por lo tanto se habla de necrosis estril o infectada. Al estar infectada el riesgo de mortalidad aumenta 3 veces respecto a la no infectada. o Pseudoquiste: coleccin correspondiente a jugo pancretico (no agua) y esto se determina por una medicin de amilasa de este contenido, est rodeado por una pared de fibrina y tejido granulatorio pero que tampoco es su pared propia. Aparece normalmente despus de las 4 semanas de inicio del cuadro agudo. o Absceso pancretico: Corresponde a una coleccin de pus dentro del abdomen, circunscrita, que habitualmente est en la proximidad del pncreas (pero ojo porque estas colecciones, se pueden descolgar e ir por las goteras parieto-clicas derecha o izquierda y descender y podemos a veces encontrar colecciones a nivel pelviano que tiene su origen en la inflamacin pancretica).Tampoco hay en estos elementos importante contenido de tejido pancretico sino que es una coleccin purulenta fundamentalmente y que se relaciona con una pancreatitis aguda. o Pancreatitis crnicas reagudizadas: Es la inflamacin crnica del pncreas. Con el tiempo se producen cambios irreversibles de la morfologa glandular. Estas alteraciones llevan a la insuficiencia pancretica exocrina y endocrina. Grupo muy reducido en nuestro medio. P.C. se relaciona fundamentalmente a la ingesta de alcohol. En Europa
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es uno de los principales problemas de patologa pancretica y tienen pocas P.A. como tal, tienen crisis aguda de pancreatitis crnica que es distinto. Epidemiologa: Es muy difcil conocer la epidemiologa en nuestra realidad ya que no existen los medios para saber el nmero de pancreatitis leves que se producen, que muchas veces no consultan, estn 2-3 das con dolor abdominal, vmitos, dejan espontneamente de comer unos das y habitualmente, si el cuadro es leve, va a pasar rpidamente por lo tanto no hay forma de tener registro de esta patologa en Chile, y por ende, cifras de incidencia. Existen datos extranjeros que probablemente nos aproximara a calcular la magnitud de esta enfermedad. Estos revelan que existe una incidencia en aumento en los ltimos aos, con una tasa en Reino Unido y Estados Unidos que varan entre 10 a 45/ 100.000 habitantes por ao, lo que corresponde aproximadamente al 3% de las consultas por dolor abdominal. Existe consenso en que esta es una enfermedad que es grave que su curso, llegando a un 30% promedio de mortalidad en casos de pancreatitis grave e incluso pudiendo alcanzar cifras tan altas como 40-70% si se evidencia necrosis infectada. Si se analiza el total de pancreatitis que ocurre en nuestro medio, las cifras son ms bajas. Estudios avalan que menos del 10% de los pacientes que se hospitalizan con diagnstico de pancreatitis (incluido las graves) fallecen por esta causa. Causas: En Chile la principal causa de Pancreatitis aguda es de Etiologa litisica, y dentro de la litiasis no son los clculos grandes que vemos dentro de las vesculas, sino que son los clculos pequeos y micro clculos fundamentalmente los causantes de pancreatitis. Se necesita que el clculo est en la va biliar y que adems obstruya transitoriamente al menos el canal comn entre el Wirsung y el coldoco, para que se desencadene la cascada enzimtica, que es la que produce en definitiva la inflamacin pancretica producto de la auto digestin a nivel local y a distancia con efectos sistmicos importantes. La segunda causa de esta patologa es de etiologa alcohlica, distinto de lo que ocurre en el resto del mundo, donde se presenta como la principal causa. La tercera causa es producto de la Hipertrigliceridemia. Con respecto a es importante tener precaucin porque una persona que deja de comer a las 48 horas aunque tenga una hipertrigliceridemia va a tener valores normales de triglicridos, ya que es un problema fundamentalmente exgeno, por lo tanto depende de la ingesta previa al examen. Por esto es importante realizar los exmenes de forma precoz, ya que si se toman tarde, la probabilidad de encontrar falsos negativos aumenta. Hay que tener especial atencin en algunas fechas, por ejemplo, en Fiestas Patrias, donde personas con litiasis comen y toman bastante, en que existira una combinacin de etiologas que estn influyendo en el desencadenamiento. Del total de pancreatitis, si eliminamos estas causas principales, el 92 a 97% de las veces se conoce la etiologa de la enfermedad, sin embargo existe un porcentaje, que vara en los distintos pases, en que a pesar de toda la investigacin no se sabe la causa de la pancreatitis. Del total de pancreatitis 75-85% son de carcter y evolucin leve. Otras causas que provocan pancreatitis son excepcionales y no representan ms all del 5%. Algunas de ellas se presentan en el siguiente listado:
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CPRE: por manipulacin de la papila, del edema que se provoca por el corte de la papila, se puede producir una pancreatitis. o Alteraciones anatmicas: Pncreas divisum o Parsitos a nivel de la va biliar. o Tumores o Hiperparatiroidismo. o Drogas: estrgenos, furosemida, algunos opiceos, anfetaminas, histaminas, hidroclorotiazida (frecuentemente puede producir pancreatitis). o Veneno de escorpin. o Bilis espesa. o Virus Echo, Coxackie, Parotiditis. Es una enfermedad grave que a pesar de todos los avances en cuanto a UCI, UTI y de la medicina en s, no ha habido variaciones importantes de la mortalidad desde la dcada de 1980. Clnica La sensibilidad de los sntomas y signos de la pancreatitis aguda se muestra en la tabla a continuacin, pero su especificidad y la sensibilidad de combinaciones de 2 ellos son desconocidas. Cabe destacar que signos clsicos como el de Grey Turner y el de Cullen, si bien pueden ayudar a elevar la probabilidad de pancreatitis aguda cuando estn presentes, son muy infrecuentes (1% de los casos aproximadamente). Incluso la irradiacin dorsal y el signo de Mayo Robson tienen baja sensibilidad por lo que no debe esperarse su presencia para el diagnstico de pancreatitis aguda. Por otra parte, en ciertas circunstancias como perodo post operatorio las evidencias clnicas pueden ser poco confiables. Se debe sospechar el diagnstico de pancreatitis aguda frente a cualquier paciente con dolor abdominal intenso, prolongado, localizado en hemiabdomen superior (dolor en faja o en cinturn), especialmente si se acompaa de nuseas y/o vmitos, sensibilidad a la palpacin abdominal y/o resistencia muscular. La existencia de signos como el shock, leo, dolor dorsal, etc. cuando estn presentes ayudan al planteamiento diagnstico, pero su baja sensibilidad hace que no deban ser exigidos para sospechar la presencia de pancreatitis aguda. Sensibilidad de sntomas, signos y antecedentes en pancreatitis aguda Sntomas, signos y antecedentes Sensibilidad (%) Dolor abdominal Dolor irradiado al dorso Anorexia Nuseas, Vmitos Fiebre Resistencia muscular Shock Ictericia 95 50 85 75 60 50 15 15
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Ruidos hidroareos disminuidos 60

Hematemesis Historia de alcoholismo Enfermedad de la va biliar

10 = 50 = 30

Signos clnicos: o Signo de Mayo-Robson: consiste en dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo. No ms all del 20% de los pacientes con pancreatitis lo presenta. o Signo de Cullen: corresponde a una equimosis periumbilical y se debe habitualmente a infiltracin desde el ligamento redondo hacia la pared anterior del abdomen. Tiene un significado bastante ominoso cuando est presente, generalmente se asocia a pancreatitis graves. o Signo de Grey-Turner: corresponde a zonas equimoticas en ambos flancos en forma importante que pueden llegar a ser verdaderos hematomas, se deben a infiltracin de la pared abdominal desde el retroperitoneo. Puede existir compromiso respiratorio que se puede manifestar por taquipnea, derrame pleural, que incluso pueda requerir apoyo ventilatorio. Laboratorio: Lo fundamental y cardinal en el diagnstico va a ser la elevacin enzimtica. Por desgracia, existen dos inconvenientes: 1. Es transitoria 2. Inespecificidad (amilasa e isoamilasa) La isoamilasa, que se mide en algunos centros, puede dar ms especificidad respecto a que es la amilasa propia del pncreas, pero no es superior a la medicin de la Lipasa srica. La amilasa se debe evaluar segn el contexto clnico, y su aumento por sobre 4 veces su valor normal se considera significativo. En nuestro centro, amilasa sobre 1000 se consideran asociadas a pancreatitis agudas. La lipasa es la ms especfica que se tiene actualmente, y un aumento dos veces su valor normal se considera significativo. En nuestro centro, lipasas sobre 600-800 orientan notablemente el diagnstico. En general, las enzimas son buenos marcadores, sin embargo, tienen un pick que se eleva rpidamente (en la amilasa es ms precoz y la lipasa es un da mas tarda) pero generalmente a las 48 a72, e incluso 96 horas comienzan a caer, y lo hacen rpidamente. La persistencia de la elevacin o la reaparicin de la elevacin nos hace sospechar alguna complicacin derivada del cuadro. En segundo lugar, la leucocitosis es un elemento que va a ser habitual. Puede adquirir valores bastante significativos alcanzando incluso 15.000- 20.000, y aqu, hay que discriminar si la leucocitosis es solo a expensas de un proceso inflamatorio inespecfico o si hay asociado, por ejemplo, una colangitis junto a la pancreatitis. Es til tambin el uso de Protena C reactiva (PCR), habitualmente como elemento de evaluacin para evaluar y decidir el tratamiento. Es importante solicitar exmenes que incluyan gases en sangre, glicemia, creatininemia, nitrgeno ureico, urea, LDH, pruebas hepticas y pruebas de coagulacin para tener una visin del estado general del paciente.
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Recomendaciones de Atlanta: En los pacientes con sospecha de pancreatitis aguda, se recomienda solicitar lipasa, en los lugares en que est disponible, o en su defecto amilasa. Si la lipasa est elevada ms de 2 veces sobre el lmite normal alto o la amilasa ms de 4 veces, la probabilidad que el paciente tenga pancreatitis aguda es alta. Nivel de Evidencia Tipo I. Imgenes: El estudio imagenolgico es indispensable para la evaluacin del pncreas. Los ms utilizados son: o Ecografa: La evaluacin del pncreas es difcil por este medio, debido a su ubicacin retroperitoneal y retrogastrica, por lo tanto, habitualmente entrega muy poca informacin. A esto se suma que las pancreatitis habitualmente tienen con mucha frecuencia leo (intestino distendido con aire y gas) por lo que hacen de barrera para la evaluacin ecogrfica de este rgano. Es til para evaluar si hay litiasis y dilatacin de la va biliar. Si bien lo ideal sera visualizar el clculo, habitualmente el tercio distal del coldoco no es visible para el ecografista. o TAC: es el gold estndar para las imgenes pancreticas. Si bien representa el mejor mtodo para evaluar una pancreatitis, no es algo que se pueda hacer de forma rutinaria, por disponibilidad y adems porque no es un examen inocuo, equivale a 400 radiografas simples y, por lo tanto ms que para el diagnstico, va a ser til en el seguimiento y evaluacin de las complicaciones. Usado para el diagnstico en caso de duda si es que se trata de un cuadro de pancreatitis aguda o no. Recomendaciones de Atlanta: La ecotomografa abdominal permite, en algunos casos, hacer el diagnstico de pancreatitis aguda pero no permite descartarla en caso de tener resultado negativo. Tambin es til como screening de patologa biliar. Por su amplia disponibilidad se recomienda su uso. Predictores: Al enfrentar inicialmente a una pancreatitis no sabemos si esta va a ser leve (80-85%) o grave (15-20% de los casos), por lo tanto hay que hacer algunas evaluaciones: Generales: o IMC: permite hacer una aproximacin de la grasa corporal del paciente. o Evaluacin de los sistemas: cardiovascular, renal, respiratorio. Existen algunos criterios que, si bien en algn momento fueron muy utilizados, hoy en da prcticamente no se usan. Estos son los Criterios de Ranson y criterios de Glasgow Ranson Al ingreso Edad > 55 aos Recuento de G.B. > 16.000 Glucosa > 200 mg % LDH > 400 UI/lt AST > 250UI/lt Glasgow Edad > 55 aos Recuento de G.B. > 15.000 Glucosa > 10 mMol/lt LDH > 600 UI/lt AST > 100UI/lt
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Urea > 16 mMol/lt PaO2 < 60 mmHg Calcio < 2 mMol/lt Albmina < 3,2 grs % A las 48 horas Hematocrito > 10% BUN > 5 mg % PaO2 < 60 mmHg Dficit de base > 4 mMol/lt Dficit de volumen > 6 lt Calcio < 8 mg %

Actualmente, para evaluar la gravedad de cualquier paciente en UCI, se utiliza el score de APACHE II, que considera tres criterios principalmente: o Valoracin fisiolgica o Patologas crnicas o Edad. a) Score fisiolgico agudo
Puntaje Temperatura PAM Frec. cardaca Frec. respiratoria AaO2 (FIO2>0,5) PaO2 (FIO2<0,5) pH arterial Sodio Potasio Creatinina Hematocrito Recuento de GB +4 > 41 >160 >180 >50 >500 >7,7 >180 >7,0 >3,5 >60 >40.000 +3 39-40,9 130-159 140-179 35-49 350-499 7,6-,69 160-179 6-6,9 2-3,4 1,5-1,9 50-59,9 20-39.900 155-159 200-349 110-129 110-139 25-34 <200 >70 7,5-7,59 150-154 5.5-5,9 +2 +1 38,5-38,9 0 36-38,4 70-109 70-109 12-24 61-70 7,33-7,49 130-149 3,5-5,4 0,6-1,4 46-46,9 15-19.000 30-45,9 3-14.900 3-3,4 7,25-7,32 120-129 2,5-2,9 <0,6 20-29,9 1-2.900 <20 <1.000 10-11 +1 34-35,9 +2 32-33,9 50-69 55-69 6-9 55-60 7,15-7,24 110-119 40-54 +3 30-31,9 +4 <29,9 <49 <39 <5 <55 <7,15 <110 <2,5

El Score fisiolgico agudo se obtiene por la suma de los puntos obtenidos por los 11 indicadores anteriores ms el Score Glasgow: 15 menos el puntaje de la escala de coma de Glasgow.
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b) Puntaje por edad del paciente Edad <44 45-54 55 - 64 65 - 74 >75 Puntaje 0 2 3 5 6

c) Puntaje por patologas crnicas Por insuficiencias orgnicas graves: cardaca, respiratoria, renal o heptica, o bien por inmunodeficiencia demostrada. Si existe alguna de estas condiciones, se asignan 5 puntos si se dan en un contexto no quirrgico o posterior a una intervencin de urgencia y 2 puntos si se presentan en el postoperatorio de una intervencin electiva. Puntaje final: Se obtiene por la suma de los puntajes obtenidos en el Score fisiolgico agudo, por edad y por patologas crnicas, lo cual da el riesgo de mortalidad y de complicaciones. Se considera pancreatitis grave con un score APACHE >8. Otro parmetro que se usa en nuestro medio para evaluar el pronstico es la Protena C Reactiva. Valores mayores a 150 se considera pancreatitis grave, y obliga a adoptar ciertas conductas. Los criterios de gravedad que se usan en general en nuestro medio son APACHE II >8 y PCR> 150. Score de Balthazar El pronstico basado en el score de Balthazar, que se determina por la evaluacin con scanner, categoriza desde una imagen de un pncreas normal (Balthazar A), a un pncreas con ms de dos colecciones (Balthazar E), adems de la existencia de necrosis. Este score se asocia a complicaciones y mortalidad. El grado de inflamacin peripancretica se refleja clsicamente en los criterios de Balthazar. El mejor valor predictivo se obtiene de la combinacin de los criterios de Balthazar con el grado de necrosis, de acuerdo a la siguiente tabla: TAC sin contraste (Balthazar) Grado Hallazgos A B C D E Pncreas normal Aumento de tamao focal o difuso 1 coleccin intra o extrapancretica 2 o ms colecciones y/o gas retroperitoneal Score 0 1 3 4

Pncreas anormal con inflamacin peripancretica 2

Score de necrosis con TAC con contraste % de necrosis Score 0 < 30 30 - 50 > 50 0 2 4 6

El ndice combinado da un Score mximo de 10 Adems de la extensin de la necrosis se ha demostrado la importancia de la localizacin de la misma, lo que tambin tendra valor pronstico. La necrosis de la cabeza del pncreas es de peor pronstico que la necrosis del cuerpo y la cola. Cundo se realiza el TAC? El TAC no se realiza de inmediato, sino que en dos condiciones: 1. Al final de la primera semana para comparar posteriormente la evolucin si es que el paciente est an sintomtico. 2. Si el paciente no evoluciona bien despus de las 24 o 48 horas, ya que se buscara otra causa de complicacin de la pancreatitis. Recomendacin de Consenso. a) Todos los pacientes con pancreatitis aguda deben ser sometidos a un puntaje APACHE II dentro de las primeras 48 horas de hospitalizacin. Aquellos que en algn momento presenten un score 9 o ms deben ser diagnosticados como pancreatitis grave. Nivel de evidencia Tipo III. b) A todos los pacientes con pancreatitis grave se les debe efectuar una tomografa computada de abdomen con medio de contraste, entre el 3 y 10 da de evolucin, con el objeto de determinar y cuantificar la presencia y magnitud de las alteraciones locales: colecciones lquidas agudas y necrosis. Nivel de evidencia Tipo III c) No se recomienda efectuar tomografa de abdomen en los casos de pancreatitis aguda leve. Manejo: Se revisa el conjunto de terapias generales destinadas a mejorar las condiciones generales y a prevenir las complicaciones en los pacientes con pancreatitis aguda. Y, adems, los diversos tipos de complicaciones con sus respectivas alternativas teraputicas actualmente vigentes. Mantencin de funciones vitales: o Mantencin de la volemia. o Mantencin de la funcin cardiovascular. o Apoyo ventilatorio (Oxgeno). o Prevencin del tromboembolismo. o Recuperacin y mantencin de la coagulabilidad (es la mantencin del recuento de plaquetas y fibringeno en ndices cercanas a la normalidad).
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o o

Rgimen 0 y posterior realimentacin. Analgesia

La respuesta a la administracin de lquidos se realiza a travs de la monitorizacin de la diuresis, que es la forma menos invasiva para ver si la reposicin est siendo suficiente. Si el paciente est ms grave se agrega la medicin de la PVC, que estar mostrando si la administracin de volumen es la adecuada, pero que el problema est en el rin y as se evita producir una sobrecarga cardaca si es que se sigue administrando volumen porque no ha tenido diuresis. Con esto se logra hacer que trabaje el rin forzando la diuresis de otra manera. No es raro los pacientes que han llegado a la insuficiencia renal en las pancreatitis graves, por lo tanto, hay que tenerlo presente como elemento de complicacin de la pancreatitis. Profilaxis Antibitica El uso de antibiticos es muy discutido dentro de las pancreatitis. Es una enfermedad inflamatoria no infecciosa, y cuando es una enfermedad infecciosa es viral y por lo tanto no requieren tratamiento ATB. Sin embargo lo que se trata de evitar con el uso de ATB es la contaminacin secundaria, que se produce aparentemente por traslocacin bacteriana desde el tubo digestivo va portal hacia el tejido pancretico. La infeccin en presencia de necrosis puede alcanzar valores de mortalidad bastante importantes. La flora va a ser fundamentalmente de tipo intestinal: Gram () y Anaerobios. No todos los ATB sirven, ya que no todos alcanzan buenas concentraciones a nivel de tejido pancretico. Los ms usados son: o Imipenen y meropenen: tienen muy buena penetracin en el tejido pancretico, pero son costosos. En nuestro medio son de segunda lnea. o Quinolonas: Son fundamentalmente los que se estn usando. El ms usado es el Ciprofloxacino. o Metronidazol: Asociado a los anteriores. Su accin es principalmente contra anaerobio y bacteroides. Primera lnea: Ciprofloxacino + Metronidazol. Segunda lnea: Imipenen + Metronidazol Si el paciente tiene transito y puede recibir ATB por va oral o por sonda nasogstrica, administramos: Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas. Si no lo pueden recibir va oral, administramos 200-400 mg e.v. cada 12 horas. Metronidazol debe administrarse cada 8 horas. Recomendacin Segn el consenso, su uso debe ser en promedio 14 das, pero en nuestro medio se ha usado hasta 20 das en pacientes con pancreatitis grave. En pancreatitis leves no se recomiendan para prevenir la aparicin de resistencia bacteriana. Lo que se ve en la prctica es una disminucin de las complicaciones infecciosas, con un porcentaje de mortalidad un poco menor, pero no es que no se vean complicaciones infecciosas. Cuando se sospecha una necrosis infectada el esquema antes descrito normalmente no sirve, el que se instaura apenas se hace el diagnostico de pancreatitis grave, y se mantiene por un plazo de hasta 20 das siempre y cuando el paciente no est recibiendo alimentacin
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oral, ya que en este caso se suspende el tratamiento antibitico. En nuestro medio no es un problema la asociacin de infeccin por hongos a la pancreatitis. Si las necrosis son pequeas, menos de un tercio del pncreas el riesgo de infeccin es bastante ms bajo y en general son de menos complicaciones y si existe, estas se ven principalmente en necrosis ms extensas. El problema esta en diagnosticar que porcin de pncreas esta necrosado, ya que incluso al operar al enfermo nos vamos a encontrar que al revisar las transcavidad de los epiplones existe una zona de necrosis que a veces solo corresponde a la grasa peripancreatica y el cirujano cree que ha sacado una gran cantidad de tejido pancretico y al hacer el scanner al enfermo se encuentra con que el tejido pancretico est ad integrum y lo que se necros fue la grasa peripancreatica (necrosado porque el edema puede producir colapso de la circulacin que esta irrigando la zona peripancreatica). Cuando ya se habla de necrosis infectada se necesitan ATB especficos para esa infeccin y no un esquema rgido. En estos casos la alternativa es hacer puncin, llevada por TAC o los cultivos de los tejidos que se hacen rutinariamente en pabelln. La descontaminacin selectiva del intestino no ha demostrado ser prctico. Recomendacin: La evidencia es contradictoria, es difcil de interpretar no existe consenso en su uso. Si se usa se debe mantener segn el consenso por un mximo de 14 das. Nutricin: El manejo nutritivo del paciente con pancreatitis aguda ha cambiado la evolucin de la enfermedad. Una pancreatitis es equivalente a una quemadura de tipo gran quemado, a un politraumatizado o a un accidente grave, ya que es un estado hipercatablico donde se produce una emaciacin extraordinariamente rpida del paciente. En nuestro medio, nuevamente contrastando entre lo ideal y lo que se ve en la prctica, se preconiza que el reposo digestivo sea el menos posible, es decir, mientras el paciente est con ileo, el cual puede mantenerse por 24 a 72 horas. En la Clnica Alemana cuando llega un paciente con pancreatitis aguda, independiente si es leve o grave, se le coloca una sonda nasoyeyunal lo antes posible, excepto si el paciente est con leo, situacin en la cual se espera que desaparezca en 24 a 72 horas se coloca y se reinicia la alimentacin. En el hospital, habitualmente despus del sexto da se inicia la alimentacin nasoyeyunal. El ideal es que sea alimentacin enteral y no parenteral. Todo el fenmeno de traslocacin bacteriana tiene aparentemente que ver con el desuso del intestino, por lo tanto se estimula lo ms precozmente posible. El uso del intestino mantiene la integridad intestinal y evita la traslocacin bacteriana, con lo cual disminuye el estmulo inflamatorio que se produce. La alimentacin debe iniciarse apenas desaparezca el leo y no debe detenerse, excepto en caso de que: o Empiece nuevamente con dolor. o Signos clnicos o de laboratorio de reactivacin de la pancreatitis. La alimentacin parenteral se debe limitar solo a: o leo prolongado. o No es suficiente lo que se esta administrando por va enteral. o Compromiso de conciencia por riesgo de aspiracin.
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En todos los otros casos se debe usar la va enteral. En nuestro medio se usa alimentacin enteral por va nasoyeyunal sin embargo se esta haciendo un estudio en el hospital en relacin a la estimulacin pancretica, porque la teora se basa en que la alimentacin lejos del duodeno produce menos estimulacin pancretica, y esta estimulacin seria mala para la evolucin de la pancreatitis. Sin embargo, esta teora parece no ser cierta ya que se cree ahora que poniendo la alimentacin en cualquier segmento se produce la estimulacin del pncreas igual, por lo tanto no esta determinado por la ubicacin del alimento que ponemos, sino que por el tipo de alimento, y por lo tanto las formulas deben ser las ms bsicas posibles, recurriendo al aminocido esencial y elementos esenciales para no producir una sobrecarga. Recomendacin: o Si se necesita del aporte nutricional la alimentacin enteral es la recomendada. o La sonda nasogstrica puede ser usada en la mayor parte de los enfermos. Analgesia Se deben tomar medidas para controlar el dolor si ste est presente. Segn la intensidad, se recomienda el uso de analgsicos corrientes, antiespasmdicos o analgsicos opiceos, con excepcin de morfina. No se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroidales tanto por va enteral como parenteral. Tratamiento de la patologa biliar concomitante Qu hacemos con los clculos? El tratamiento vara de acuerdo a cul sea el problema. La litiasis debe sospecharse ante la evidencia de va biliar dilatada o vista directa de los clculos en la colangioresonancia, aunque este no es un examen que se haga rutinariamente en la evolucin de la pancreatitis aguda) Colangiopancreatografia de urgencia se hace cuando: 1. Sospecha que hay asociada una colangitis, y se hace en ese momento porque creemos que si no se trata la colangitis asociada, el enfermo no va a mejorar y va a agravarse por esa sola existencia y no por la evolucin de la pancreatitis, que seria una entidad aparte. 2. Ictericia obstructiva muy importante En los otros casos vamos a se hace en forma diferida. Todos los pacientes que tienen pancreatitis por litiasis, deben ser sometidos a colangiopancreatografia, aunque actualmente existe la posibilidad de estudiar mediante colangioresonancia. Es importante destacar que la colangioresonancia es capaz de ver clculos >3mm. Los menores a estos no son capaces de visualizarse, por lo tanto el paciente puede tener un microclculo que est produciendo el problema y que d origen despus a otra pancreatitis, por lo que debe valorarse clnicamente en cada caso. El tratamiento de los pacientes con colangitis es la Papilotoma con o sin stent, dependiendo si se pudo sacar o no el clculo en esa oportunidad. La colecistectoma se puede hacer va laparoscpica o abierta, realizando siempre un estudio de la va biliar mediante colangiografa intraoperatoria. Adems, la ciruga debe hacerse idealmente en la misma hospitalizacin de la pancreatitis, con el paciente
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estabilizado. En pacientes graves el procedimiento es el mismo despus de superadas las alteraciones orgnicas del paciente. Por lo tanto, lo hay que definir en las pancreatitis de origen biliar es lo siguiente: o Si el paciente tiene solo una pancreatitis o tiene adems un cuadro biliar independiente asociado, como sera una colecistitis aguda, ictericia obstructiva con coledocolitiasis o con una colangitis. o Si el paciente mdicamente evoluciona adecuadamente se maneja como si fuera solo una pancreatitis y no se hace nada ms. o Si el paciente evoluciona mal en las primeras 24-48 horas se van a hacer todos los exmenes posibles para discriminar si se trata de una enfermedad asociada, y si se trata de una colangitis, nuestra primera posibilidad es hacer un procedimiento endoscpico para drenar la va biliar, pero eso se tiene que hacer en las primeras 48, mximo 72 horas iniciado el cuadro, porque despus con el edema no se logra ni siquiera encontrar la papila. Si no se tienen posibilidades porque ya es ms tardo tengo que ir a la ciruga abierta, en cuyo caso, por supuesto si se va a abrir la va biliar y el paciente esta en condiciones que permitan la ciruga se realiza inmediatamente la colecistectoma, ya que no tiene sentido hacerle una coledocostoma exclusiva y despus dejarlo para hacerle la colecistectoma. La manipulacin quirrgica de un paciente con pancreatitis aumenta el riesgo de infeccin de esta, por lo tanto el riesgo de un paciente que evoluciona a una pancreatitis grave con necrosis su riesgo de infeccin es mayor si es explorado en comparacin a los no explorados. Por lo tanto si se realiza una laparotoma y se encuentra una pancreatitis, ah si uno debe realizar de inmediato la colecistectoma con colangiografa intraoperatoria, siempre hablando de una pancreatitis de etiologa biliar, ya que si es de origen alcohlico no sacamos nada con sacarle la vescula. Pacientes con evidencia de sepsis, es decir infeccin asociada a una necrosis, deben ser sometidos a drenaje, va radiolgica, percutnea o abierta. La infeccin se puede diagnosticar con la presencia de gas en la coleccin, elemento clave que se busca en las colecciones a nivel radiolgico mediante scanner, o por puncin de una coleccin donde se realiza cultivo. La puncin aspirativa con aguja fina guiada por imagen se realiza con la finalidad de hacer cultivo para poder hacer tratamiento especfico. Se realiza en pacientes con: o Sintomatologa ms all de una semana o Necrosis ms del 30% o Necrosis menores pero con compromiso sptico. La limitacin de esta tcnica es que al colocar drenaje el tejido necrtico, que es un tejido denso, la mayora de las veces no pasa por el tubo. Sin embargo, es muy buena tcnica para hacer diagnstico de infeccin. A los pacientes que se haya demostrado que presentan necrosis con infeccin se les va a realizar ciruga donde se les va a desbridar las cavidades, limpiar, resecar y colocar drenaje. La recomendacin desde el punto de vista de necrosis infectada es que se usa la tcnica abierta, para realizar la Necresectoma y dependiendo de la experiencia del equipo es la tcnica que se va a usar posteriormente.

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CANCER VAS BILIARES Dr. Luis Burgos San Juan Cncer de vescula biliar o Cncer de la vescula biliar es un cncer de muy mal pronstico, porque es un tumor de gran malignidad y es muy agresivo de mal pronostico, en general los pacientes llegan a ser diagnosticados tardamente lo cual representa una elevada mortalidad. (12/100.000 hb. En Chile) o Distribucin geogrfica: Alta incidencia en Chile (IX y X regin), Bolivia, Mxico e India o Es mas frecuente en la 6 dcada de la vida y es mas comn en las mujeres 2-3:1. A nivel mundial es el 5 cncer digestivo ms frecuente y en Chile es la principal causa de muerte oncolgica en las mujeres sobrepasando al cncer de mama y al cncer crvico uterino. o Estadstica 1 En Chile tiene alta frecuencia y alta mortalidad, a travs de los aos la mortalidad por 10.000 ht ha ido aumentando a 12 por 100.000 ht en el ao 2000. Eso esta dado por un aumento real, sino tambin, por que existen mejores mtodos diagnsticos, lo que aumenta el nmero de casos. Factores asociados o Colelitiasis: 75 a 90% de los pacientes con Ca vesicular tienen clculos, pases que disminuyen su tasa de colecistectoma aumentan la Incidencia de cncer de la vescula biliar o Gnero femenino o Raza: Tribus americanas, mapuches, indios y en pases asiticos o Infeccin va biliar con grmenes intestinales, como la E. Coli. o Anomalas en unin pancreatobiliar, cuando el conducto pancretico desemboca ante de la papila, eso provocara una alteracin de la qumica del jugo biliar, y eso alterara la mucosa produciendo Ca de vescula. o Vescula en porcelana (14%, > riesgo) o Plipos mayores de 5 mm (la mayora son depsitos de colesterol, cuando son menores de 5 mm). o Quistes de coldoco, debido al estasis de la bilis y la precipitacin y formacin de clculos dentro del quiste de coldoco. o Colangitis esclerosante Diagnstico o El diagnstico es tardo porque el tumor es ocultado por los clculos y las alteraciones inflamatorias secundarias de la pared vesicular. Esto dificulta el dg. Imagenolgico (Ecografa TAC) o Muchos tumores son planos y son inaparentes al estudio macroscpico del anatomopatlogo. o Es habitual en nuestro medio el diagnstico tardi con Pacientes con masa palpable o con estudio radiolgico por US o TAC que muestra tumor en el hgado o Los marcadores tumorales CEA y CA 19/9 estn elevados si el tumor est muy avanzado. No son especficos, y se elevan en otro tipo de Canceres

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Etapificacin o La clasificacin de Nevin actualmente es poco utilizada o La clasificacin TNM propuesta por la Unin Internacional en contra del cncer (UICC) es la ms empleada Tumor primario (T) Tumor primario no puede ser evaluado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Invade la lmina propia o la muscular Invade la mucosa (lamina propia) Invade la tnica muscular Invade el tejido conectivo perimuscular No se extiende ms all de la serosa o al hgado Invade la serosa u otro rgano vecino La extensin de invasin heptica no supera los 2 cm Invade los vasos sanguneos hacia el hgado o 2 o ms rganos (estmago, duodeno, colon, pncreas, omento, va biliar extraheptica o heptica) Compromiso linftico regional (N) Ganglios no evaluados Sin ganglios comprometidos Metstasis ganglionares cercanas, ganglio cstico, pericoledocianos y/o hiliares (ligamento hepatoduodenal) Metstasis en ganglios peripancreticos (slo cabeza) periduodenales, periportales, celiaco y/o mesentricos superiores Metstasis a distancia (M) La presencia de metstasis no es evaluable Ausencia de metstasis a distancia Metstasis a distancia

Tx T0 Tis T1 T1 a T1 b T2 T3 T4

Nx N0 N1 N2

Mx MO M1

Estadios AJCC o Estadio 0: Tis N0 M0 o Estadio I: T1 N0 M0 o Estadio II: T2 N0 M0 o Estadio III: T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 o Estadio IVA: T4 N0 M0 T4 N1 M0 o Estadio IVB: Cualquier T N2 M0 Cualquier T Cualquier N M1 o Clasificacin local segn nivel de infiltracin de la pared vesicular no considera los ganglios porque considera especialmente los Tu potencialmente resecables in situ o mucosos musculares subserosos infiltrates de tejido adiposo serosos
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Factores de mal pronstico (a pesar de hacer el diagnstico y haber sacado la vescula) o Pobre grado de diferenciacin celular o Tipo macroscpico plano o Pacientes menores de 40 aos (mujeres) Vas de diseminacin o Linftica: La infiltracin linftica es directamente proporcional al nivel de compromiso de la pared vesicular. Vas linfticas desde el ganglio cstico, los ganglios del pedculo heptico, los ganglios a nivel del tronco celiaco y los ganglios de la cadena lumbo-aortico (intercavo aorticos). Cada vez que se van diseminando por estos ganglios cada vez es peor el pronstico. o Hematgena: La diseminacin hemtica al lecho heptico se produce por la existencia de venas entre la vescula y este por va portal se disemina al parnquima heptico (segmentos IV y V del hgado especialmente, que es donde se asienta la vescula) o Transcelmica: A otros rganos por contiguidad (a travs del peritoneo) o Endoluminal: Se implanta en el coldoco y se forma un tumor de pseudo Klatskin con la misma sintomatologa del Tu de Klatskin (Tumor Klatskin es el colangio carcinoma que infiltra la bifurcacin de los hepticos). Estudio anatomopatolgico clsico: consiste en un mapeo vesicular 30 a 40 cortes. Factores Asociados: o Colelitiasis o Gnero o Raza o Salmonella

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Mortalidad:

Cuando se sospecha un Cncer de la vescula biliar en una eco tomografa: 1. Cuando aparece un tumor intraluminal, una masa dentro de la vescula. 2. Cuando es una vescula muy grande 3. Cuando las paredes de la vescula estn engrosadas. Podra ser una colecistitis aguda de la vescula o un Cncer. 4. Cuando hay infiltracin tumoral del segmento 4 del hgado, lugar donde esta la vescula inserta. Cuando se operan los plipos vesiculares. 1. Cuando el tamao superior a 5 mm 2. Cuando se asocia a colelitiasis. Toda colelitiasis tiene indicacin Qx (plan AUGE 3549 aos).
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3. 4.

Cuando hay cambio de tamao de los plipos o tengan evidencia de estar irrigados. en TAC no visualiza bien los clculos. OJO el mejor mtodo para visualizar los clculos es la ECOGRAFA. La TAC es til para ver los tumores.

Consenso de tratamiento segn etapa clnica Tumores resecables o Cncer in situ o de la mucosa: colecistectoma o Cncer de muscular: colecistectoma o cua heptica + linfadenectoma o Cncer de subserosa: cua heptica (segmento 4b y 5) + linfadenectoma (G cstico, del pedculo heptico y de la arteria heptica (A la cuarta semana del postoperatorio se recomienda QRT adyuvante) Tumores localmente avanzados irresecables o Cncer de serosa o con avance hacia hgado QRT Paliativa QRT + Gencitabina Gencitabina Gencitabina-Cisplatino Endoprtesis biliares, es un tubo que se coloca en el coldoco para disminuir la ictericia que provoca la presin del tumor sobre la va biliar, la ictericia genera gran picazn. Gastroyeyunoanastomosis + Bloqueo plexo celaco: Cuando el tumor avanza hacia el estomago y produce un obstruccin gstrica Tumores metastsicos: se usan las mimas medidas anteriores, pero de muy poco impacto. o Gencitabina Gencitabina-Cisplatino o Endoprtesis biliares o Gastroyeyunoanastomosis + Bloqueo plexo celaco La incisin que se usa para Cx es una incisin subcostal bilateral con o sin prolongacin hacia el xifoides. Cuando hay ganglios comprometidos cerca de la vescula el pronstico es ms malo, cuando no hay o son muy pocos es mejor, siempre acompaado de QMT y RTP. Cncer vesicular y laparoscopa Gran indicacin por el efecto comstico como de recuperacin post operatoria en pacientes con clculos biliares, pero si se sospecha un cncer debe hacerse colecistectoma abierta. Un enfermo con una escisin de 10 cm deja out of work cerca de 1 mes. En cambio la CL permite a los pacientes recuperarse en 15 das. Sobrevida es similar en ambos procedimientos. La presuncin diagnstica de cncer vesicular contraindica CL. por lo siguiente: o Metstasis en sitio de entrada de trocares o Dificulta realizar adecuada etapificacin o Peor pronstico Fong Y Arch Surg 1993, WibbenmeyerLA J Am Coll Surg 1995, Clair DGSurgery 1993, Suzuki K Surgery 1998 132:311-14
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Whalen GF JAm Coll Surg 2001 192:189-195 No demuestra aumento del mal pronstico en relacin a sobrevida a 3 aos en dos series de pacientes. Una tratada con procedimiento abierto y otra con laparoscopao o o Si hay sospecha de malignidad durante Colecistectoma laparoscpica es necesario convertir Si el cncer se diagnostica en postoperatorio se procede de acuerdo a protocolos vigentes segn grado de extensin tumoral Si se producen metstasis en los lugares de insercin de trocares, en casos calificados reconsiderar la reseccin de ellas.

Colangiocarcinoma o Cncer infrecuente del epitelio de los conductos biliares o Baja incidencia y prevalencia, pero cada ves se ha ido viendo mas, por la mejor calidad y mayor cantidad de exmenes, como el colangioresonancia, TAC helicoidal con cortes finos, colangiografa retrograda endoscopica (CRE). o Ms frecuente despus de la sexta dcada de la vida o Ligera mayor frecuencia en los hombres o Ubicacin preferente es la confluencia de los conductos hepticos (tumor de klatskin) o Diagnstico generalmente tardo, cuando hay una cuadro de ictericia obstructiva evidente o Bajo ndice de resecabilidad Clasificacin Segn ubicacin anatmica Intrahepticos (20%) Perihiliares (50%) Extrahepticos (25%): a nivel del coldoco tercio medio o hacia abajo Multifocales (5%) Segn patrn crecimiento Exofticos Polipodeos Infiltrativos de Segn tipo histolgico La mayora son adenocarcinomas ductal Otros: o adenocarcinoma papilar o adenocarcinoma mucinoso o adenocarcinoma mucoepidermoide o cistoadenocarcinoma

Etiopatogenia o Colangitis esclerosante o Litiasis intraheptica o Enfermedad de Caroli: dilatacin de los conductos biliares intra hepticos extra hepticos. o Atresia de va biliar o Quistes de coldoco o Txicos cancergenos: Nitrosamina, digoxina, asbesto o Infecciones crnicas: Salmonella typhi o Parasitosis endmicas: Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrin
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Alteraciones moleculares Inactivacin de oncosupresores (P53, P16, BEL-2) Mutacin de oncogenes (K-RAS, C-MYC, C.ERBB-2)

Diagnstico o Manifestaciones clnicas: Ictericia obstructiva de 15 a 20 das de evolucin, dolor, baja peso, anorexia, Colangitis (10 a 30%) o Laboratorio Hepatograma muestra ictericia obstructiva: aumenta la bilirrubina, aumenta las FA Coagulograma alterado: se altera la coagulacin de la sangre, la PT baja Descenso hematocrito: anemia importante Hipoalbuminemia marcadores tumorales Ca-19/9, antgeno carcinoembrionario CEA, Ca125 o Imagenologa Ecotomografa, que muestra si la va biliar esta obstruida o dilatada previa al Tu TAC helicoidal AngioTAC ECO doppler color Colangioresonancia(se visualiza la Bilis) Endosonografa (biopsia), es introducir un endoscopio con un ecgrafo (se usa mas en el C de pncreas). o Biopsia intraoperatoria Etapificacion Clasificacin ms empleada: clasificacin basada en el sistema TNM que comprende los siguientes estadios : o Estadio I: Infiltracin tumoral limitada a la mucosa o hasta la tnica muscular. o Estadio II: Infiltracin local. o Estadio III: A lo anterior se agrega compromiso ganglionar regional e infiltracin de tejidos adyacentes. o Estadio IV: Infiltracin heptica y/o metstasis a distancia Estadio 0 Tis Estadio I TI Estadio II T2 Estadio III TI o T2 Estadio IVA T3 Estadio IVB cualquier T Tis: carcinoma in situ. o o NO NO NO N1 o N2 cualquier N cualquier N MO MO MO MO MO M1

TI: invasin del tejido conjuntivo subepitelial T2: invasin del tejido conjuntivo perifibromuscular
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o o o o

T3: invasin de rganos adyacentes NO: ausencia de ganglios regionales. NI: metstasis en ganglios del ligamento hepatoduodenal N2: metstasis en ganglios peripancreticos, periduodenales, periportales, celacos de la arteria mesentrica superior. MO: sin metstasis a distancia. MI: con metstasis a distancia.

Clasificacin Tu hiliares de Bismuth-Corlette o Tipo I Tumor ubicado bajo la confluencia. o Tipo II Tumor ubicado en la confluencia. o Tipo IIIa Tumor con extensin al heptico derecho. o Tipo IIIb Tumor con extensin al heptico izquierdo. o Tipo IV Tumor con extensin hacia ambos hepticos. Tratamiento quirrgico Tratamiento paliativo Colangiocarcinoma perifrico o sea un Tu dentro del hgado en las vas biliares o Reseccin heptica (de un lbulo hasta o Ablacin por radiofrecuencia por va un trasplante heptico). abierta, o Trasplante heptico o Laparoscpica o percutnea o Actualmente se ablacin por o Quimioterapia radiofrecuencia por va abierta, laparoscpica o percutnea Colangiocarcinoma hiliar ( o Tu de Klatskin ) o Reseccin va biliar con o sin o Drenaje endoscpico, atravesar el Tu y hepatectoma + anastomosis drenar la va biliar (difcil) en estos biliodigestiva (asa yeyunal que casos es mejor el drenaje percutneo. trasciende y se anastomosa al o Drenaje percutneo conducto heptico que queda), si el Tu o Quimioterapia infiltra a lado izquierdo o derecho se hace reseccin en contigidad con el lbulo correspondiente. o Cuando el Tumor infiltra el lbulo heptico derecho, para evitar resecar este lbulo junto a la va biliar y dejar muy poco hgado lo que se hace es embolizar el lbulo comprometido, y que tiene dos objetivos, destruir el Tu y permitir que el lbulo izquierdo crezca. Esto se llama hipertrofia vicariante. De esta manera se evitar insuficiencia heptico post Qx. o Con o sin embolizacin portal
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preoperatoria. o Trasplante heptico (raro). Colangiocarcinoma extrahepatico o Reseccin de va biliar sin resecar hgado + anastomosis biliodigestiva correspondiente o Colangiocarcinoma en coldoco distal o en la misma ampolla de vater: Pancreatoduodenectoma

o o o o

Anastomosis biliodigestiva sin reseccin tumoral Drenaje endoscpico Drenaje percutneo Fototerapia endoscpica(quemar los Tu con lser, previamente sensibilizado) Quimioterapia

Actualmente los enfermos siguen llegando tarde para su diagnstico. En el futuro se va a tratar de hacer el diagnstico por mtodos moleculares.

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CANCER PERIAMPULAR Dr. Luis Burgos S. J. CANCER PERIAMPULAR CANCER DE PANCREAS CANCER AMPOLLA VATER CANCER 1/3 DISTAL COLEDOCO CANCER DUODENO

PRESENTACION CLINICA Primeros sntomas vagos e inespecficos Baja de peso - anorexia - nauseas Dolor epigstrico (30%) Ictericia silenciosa Signo de Courvasier Terrier (10%) Diabetes (15%) Pancreatitis ocasional CANCER DE PANCREAS 70% cncer periampular Alta malignidad Bajo ndice resecabilidad 95% adenocarcinoma ductal Otros: cistoadenocarcinoma o tumores neuroendocrinos o linfoma Adenocarcinoma ductal 95% de los tumores malignos del pncreas Ms frecuente en hombres sobre 40 aos Rpida diseminacin linftica - hematgena Sobrevida a 5 aos es menor del 5% 28.000 muertes al ao en USA 60% cabeza 15% cuerpo 5% cola 20% difuso DIAGNSTICO CUADRO CLINICO Ictericia silenciosa Baja de peso Signo Courvasier Terrier MARCADORES TUMORALES CA 19/9
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IMAGENOLOGIA US TAC HELICOIDAL RNM CPRNM CRE CTPH ENDOSONOGRAFIA ULTRASONOGRAFA Certeza dg. 80-95% Visualiza: o tumor o metastasis hepticas o dilatacin va biliar o dilatacin del Wirsung o ganglios tumorales TAC helicoidal Certeza dg. 95% Superior a RNM Visualiza: o tumor o metstasis hepticas y adenopatas de 5 mm o ganglios tumorales o infiltracin vascular Endoscopa duodenal Visualiza y permite biopsiar: o Tumores de ampolla de Vater o Tumores de coldoco distal o Infiltracin duodenal de cncer de pncreas o Tumores duodenales o Posibilita colocacin endoprtesis CPRE: Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica Visualiza: o signo del doble conducto o amputaciones y dilatacin del conducto pancretico o Posibilita colocacin endoprtesis ENDOSONOGRAFIA Detecta tumores de menos de 2 cm Permite biopsias por puncin endoscpica Visualiza ganglios tumorales e infiltracin tumoral vascular Colangiografa transparietoheptica CTPH Indica grado de dilatacin y nivel de obstruccion biliar
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Sirve de gua para colocacin de endoprotesis percutneas

PANCREATODUODENECTOMIA (PD) Es la nica terapia que permite curabilidad. Mortalidad quirrgica 0 a 5%. Morbilidad de hasta 40%. Sobrevida a 5 aos 6 a 24%. Pancreatoduodenectomia de Whipple Pancreatoduodenectoma con preservacin pilrica

Pancreatoduodenectoma

Movilizacin pancreatoduodenal

Reconstruccin digestiva tipo Longmire-Traverso

TRATAMIENTO PALIATIVO El 88% de los pacientes con cncer de pncreas son irresecables al ser diagnosticados ENZIMAS PANCREATICAS DRENAJE BILIAR PERCUTANEO DRENAJE BILIAR ENDOSCOPICO DERIVACION QUIRURGICA BILIAR Y GASTRICA OBJETIVOS DE LA TERAPIA PALIATIVA A PESAR DE NO DAR MAYOR SOBREVIDA BUSCA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DISMINUYE LA ICTERICIA, EL DOLOR Y LA OBSTRUCCION DUODENAL Tratamiento del dolor: o Analgesia oral, transdrmica, im. y ev. progresiva o Alcoholizacin plexo celiaco por via percutnea bajo o visin por US o TAC
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o Ablacin del plexo celaco por radiofrecuencia Tratamiento de la diabetes secundaria Tratamiento insuficiencia exocrina: enzimas pancreticas Tratamiento antidepresivo

PALIACIN QUIRRGICA: Derivacin biliodigestiva y gastroyeyunal ms alcoholizacin del plexo celiaco PALIACIN ENDOSCPICA: Colocacin de endoprtesis biliar para aliviar la ictericia DERIVACION BILIAR Y GASTRICA + BLOQUEO ESPLACNICO

Endoprtesis biliar Las endoprtesis metlicas autoexpandibles se colocan cuando la expectativa de vida es ms de 3 meses. Tienen menos complicaciones que las plsticas (Das A. et al. Cancer Control 2000; 7: 452-7) Se logra liberacin del dolor en un 60% y reduccin de analgesia en 20%. Un estudio comparativo entre terapia con endoprtesis y ciruga derivativa demuestra menores costos de la primera. Sin embargo la calidad de vida es mejor con ciruga. TERAPIAS ASOCIADAS: QRT PREOPERATORIA Citotxicos sensibilizan las clulas tumorales a la accin de RT QRT neutraliza reas micrometstasis en el preoperatorio: retroperitoneo y pedculos vasculares Es ms efectiva en el preoperatorio porque llega a zonas bien irrigadas ALGORRITMO DG. Y ESTADIFICACION

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URGENCIAS BILIARES o o o o Dr. Jorge Silva A. Clico biliar Colecistitis aguda, Empiema vesicular, Gangrena Vesicular, Enfisematosas Peritonitis biliar Colangitis, Abscesos hepticos, Shock sptico

Colelitiasis Manifestaciones clnicas: o Asintomticos; ms del 50%. No sabemos quin desarrollar un cuadro agudo de origen biliar o quin har un Cncer o Sntomas vagos; dispepsia, intolerancia a grasas o Clico biliar; tipo clico ubicado en HD y epigastrio, puede irradiarse al dorso o subescapular, dura menos de 6 horas acompaado de nauseas y/o vmitos Al examen fsico dolor en el HD Cede con medicacin analgsica y antiespasmdica Causa; obstruccin transitoria del conducto cstico por un clculo Signo o sntoma Dolor Vescula Murphy Fiebre Ictericia Colecistitis aguda Fisiopatologa: En el 95% de los casos se asocian con la obstruccin del conducto cstico por un clculo biliar La obstruccin causa edema de la pared vesicular como resultado de la obstruccin del flujo venoso y linftico Dependiendo de la evolucin de la enfermedad se desarrolla isquemia, particularmente en el fondo vesicular El primer evento de la colecistitis es de naturaleza bioqumica y las bacterias juegan un rol secundario Se han identificado un nmero importantes de mediadores que inician el proceso: lisolecitina, fosfolipasa-A, prostaglandinas, etc. Consideraciones Generales: Es la complicacin ms comn de los clculos biliares
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Clico Biliar < 6 horas No palpable Negativo Afebril Ausente

Colecistitis aguda > 6 horas Puede estar Puede estar + Generalmente Puede estar

Aproximadamente un 30% de los pacientes que han tenido un clico biliar desarrollarn una colecistitis aguda en 2 aos Sntomas y Signos: o Dolor tipo clico biliar que no cede, pudiendo duras varios das o Fiebre de bajo grado, 37,5-38,5 C (80%) o Blumberg localizado (50%) o Masa o vescula palpable (40%) o Murphy positivo o Ictericia (20%) Laboratorio: o Recuento de Blancos: leucocitosis moderada (10-15 mil), valores mayores sugieren gangrena, perforacin o colangitis o Pruebas Hepticas: bilirrubina normal o elevada levemente (<2 mg/dl), > 4 mg/dl sugiere coledocolitiasis, las transaminasas pueden estar levemente elevadas Ecotomografa abdominal

Normal Pared de menos de 3 mm. Sin contenido que de sombra

Colelitiasis Pared delgada con imgenes que dan sombra

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Clculo en el bacinete

Doble halo

Coleccin peri vesicular

Complicaciones: consecuencia de la isquemia 1. Perforacin libre (33%): peritonitis generalizada, con mortalidad de 30-50% 2. Perforacin cubierta (50%): perforacin de una vescula aplastronada, mortalidad de hasta 15% 3. Fstulas (15%) a duodeno, colon, estmago o intestino delgado, 40% presenta aerobilia, si un clculo cae en el intestino puede provocar un ileo biliar , si impacta en duodeno provoca Sndrome pilrico 4. Empiema vesicular (3%) 5. Colecistitis enfisematosa (ms frecuente en Diabticos) 6. Sndrome de Mirizzi (Colecistitis con ictericia) Fstulas biliares 1. Colecistoduodenal 2. Colecistocolica 3. Colecistogstrica 4. Colecistocoledoclica 5. Coledocoduodenal Ileo por clculo

Fases en el desarrollo de una fistula colecistoduodenal o Vescula biliar inflamada, distendida y adherida al duodeno o Fistula formada: el clculo ha pasado al duodeno o El clculo ha pasado hacia abajo al intestino; vescula contrada Rx Abdomen simple: Vescula enfisematosa Slo el 10 % de los Clculos son Radio opacos
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Colecistitis enfisematosa Bacterias que forman gas, 20% son Diabticos, mayor mortalidad

Sndrome de Mirizzi

Tratamiento: La colelitiasis tiene indicacin de extirpacin de la vescula Pacientes de riesgo elevado: o mujeres >50 aos o diabticos o vescula en porcelana(25-30% desarrolla Cncer) o pancreatitis aguda previa o AUGE: Colecistectoma abierta (electiva); o mortalidad: 0,5% o morbilidad: 12% o lesin va biliar: 0,2%
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Colecistectoma laparoscpica (electiva); o mortalidad: 0,1% o morbilidad: 3-10% o lesin va biliar: 0,2-0,6%

1. 2. 3.

(Ann Surg 1993; 218: 129) (Am J Surg 1993; 165: 9) Hospitalizar (Reg. Cero, hidratacin parenteral, analgesia) Antibioticoterapia Colecistectoma precoz a. Colecistectoma Laparoscpica: La CL en casos agudos justific los costos y fue segura y origin una morbilidad menor que en el caso de su contraparte abierta. Se pierde poco si se inicia el procedimiento con CL. b. Colecistectoma abierta: Idealmente se realiza cuando un procedimiento laparoscpico a sido frustro. An es la primera alternativa en nuestros servicios de urgencia.

Morbi mortalidad de los Procedimientos quirrgicos o o o o Colecistectoma electiva Colecistectomia de urgencia Colecistectoma + coledocostoma electiva Colecistectoma + coledocostoma de urgencia Mortalidad 0.27% 1.57 1.53 5.8 Morbilidad 9.6 13.5 20.7 27.2

Ciruga Abierta 1. Laparotoma de Kocher (subcostal) 2. LTRDSU 3. LMSU

Abordaje laparoscpico de la Vescula

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Coledocolitiasis Consideraciones generales: o 10-15% de los pacientes con colelitiasis o la mayora son de origen vesicular o hasta un 50% pueden permanecer asintomticos o las complicaciones comprenden: Colangitis, pancreatitis y estenosis Diagnstico: o Historia: clico coledociano, ictericia fluctuante sin fiebre o Examen fsico: ictericia, dolor en HD o Laboratorio: Perfil de una ictericia obstructiva o Ecografa: Dilatacin de la VB (>7mm), presencia del clculo (ms difcil de ver). 25% de las coledocolitiasis tienen VB normal o Colangiografa: Intraoperatoria, transheptica, ERCP o Colangiorresonancia (CRNM) Coledocolitiasis postcolecistectoma: 1. Coledocolitiasis residual: No detectada en el pre o intraoperatorio y descubiertos antes de 2 aos desde la colecistectoma +2 2. Coledocolitiasis de neoformacin: Constituidos de bilirrubinato de Ca , se desarrollan gracias a la estasia, a una estenosis cicatrizal o a una Odditis. Descubiertos despus de 2 aos desde la colecistectoma Tratamiento: 1. ERCP 2. Por el trayecto de la sonda T (90% de xito) 3. Reoperacin Colangitis supurada aguda Consideraciones generales: Definicin: Sndrome clnico caracterizado por fiebre, ictericia y dolor abdominal, que se desarrolla como consecuencia de la estasia y la infeccin de la VB Historia: 1877 Charcot describi la triada sintomtica (Fiebre, Ictericia, Dolor en H.D.) 1903 Rogers fue el primero en extraer los clculos de la Va Biliar 1940 Introduccin de los antibiticos en su tratamiento 1959 Reynolds describe la colangitis txica (pntada), Compromiso del sensorio y Shock Colangitis aguda Fisiopatologa: o Obstruccin del flujo + desarrollo bacteriano o Obstruccin Coledocolitiasis (80%)
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Estenosis benigna Estenosis maligna Obstrucciones parasitarias Desarrollo bacteriano Canalicular (lo ms frecuente) Linftica Hematgena

Bacteriologa: o Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%) o Enterococo (10-20%) o 1/3 de los casos coexiste anaerobio (Bacteroides fragilis) Clnica: o Fiebre (95%) o Ictericia (70%) o Calofros (50%) o Dolor abdominal (40%) o Shock y confusin mental (5-10%) La triada de Charcot slo se observa en 1/3 de los casos Diagnstico: 1. Historia y examen fsico 2. Ecografa abdominal dilatacin de la VB, clculo, engrosamiento del coldoco 3. ERCP (diagnstico y teraputico) 4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA aumentadas 5. Colangiorresonancia (MRCP) til cuando falla la ERCP Diagnstico diferencial: o Coledocolitiasis o Pancreatitis aguda o Colecistitis aguda o Tu periampular Manejo: 1. Hospitalizar, rgimen cero, hidratacin, analgesia 2. Antibioticoterapia: Gram (-) y Anaerobios 3. Descompresin urgente de la va biliar a. ERCP (90-95% de xito), ideal en pacientes de riesgo. b. Coledocostoma y sonda T, su rol actual est en el caso de un procedimiento endoscpico frustro, o cuando no es posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. En pacientes de bajo riesgo. Mortalidad: o ERCP = 4,7-10% o Coledocostoma = 10-50% (la mortalidad es mayor en >60 aos)
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CPRE

Coledocostomia

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URGENCIAS BILIARES Dr. Hctor Lozada. Veremos urgencias biliares y patologa biliar en general. Cuando uno habla de urgencias biliares, considera tres cosas grandes: Clico biliar. Colecistitis aguda Colangitis aguda Adems se suma a esto: Pancreatitis aguda. Cncer de vescula biliar. Estas cinco cosas son lo ms global de lo que incluye la patologa biliar de hoy en da. Para que sepan lo importante de esto, para el equipo de biliopncreas, aproximadamente el 80% de nuestra prctica son estas patologas biliares, 10% son quistes hidatdicos y quistes benignos y un 10% son tumores de hgado y pncreas. Es decir, esto es el quehacer diario de un cirujano de hgado y pncreas aqu en Chile. Y por qu es importante? , porque el 9.2% de cirugas de urgencia en nuestro hospital tienen que ver con patologa biliar. Yo hice un estudio en ese momento, el ao 2003, en el cual 9.2% de las cirugas de urgencia eran solamente por colangitis aguda, es decir, si en un turno se operan 10 pacientes nuevamente 1 va a ser por colangitis aguda, lo cual implica que es una patologa importante hoy en da en el quehacer diario. Si uno sumara colangitis y colecistitis, que es lo que tambin se opera de urgencia, tendra un 30% de cirugas de urgencia por esta patologa. La mortalidad hoy en da por colangitis aguda en nuestro hospital oscila entre un 3% que es importante, debido a shock sptico y lesin orgnica mltiple. La morbilidad asociada hoy en da a colangitis en nuestro hospital es alrededor de un 15%, lo que consume recursos de cuidado intensivo, consume recursos de pabelln. De los pacientes que ingresan por colangitis el 3% requiere cuidado intensivo y el 17% requiere cuidado intermedio en algn momento. Para resumir, la patologa biliar es una patologa que es prevalerte hoy en da en la urgencia, que tiene una alta morbimortalidad y un consumo de recursos de cuidados intensivos e intermedios que es importante. Por todo esto ustedes deberan manejar muy bien lo que es patologa biliar. Un poco de anatoma, que s que ustedes manejan, pero para recordarles que la vescula biliar se encuentra ubicada en el segmento 4 del hgado. Aqu vemos vescula, cuerpo, cuello o bolsa de Hartman, el conducto cstico que se une con el conducto comn y forman el conducto coldoco, el heptico izquierdo y esto desemboca en la ampolla de Vater al nivel de la segunda porcin del duodeno, y el conducto de Wirsung viene aqu y nuevamente se une a la porcin distal con el conducto biliar en la desembocadura. Uno tiene aqu la vena porta que es la que lleva toda la sangre al hgado que se forma de la unin de la mesentrica superior y la vena esplnica (nombra tronco celiaco que da arterias esplnica, gstrica, heptica comn, y toda la divisin heptica derecha e izquierda). Esto lo deben dominar como si fuera la palma de su mano, lo que en algn momento lo podemos preguntar en el examen o en el equipo de biliopncreas. Y esto en realidad es el quehacer diario de nosotros, que tenemos que manejar esta parte y ustedes, como buenos alumnos deben aprenderse esto de memoria porque la parte de anatoma es bastante importante (la bolsa
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de Hartman es un hallazgo patolgico, mas la mayora de los libros modernos consideran el cuello como la bolsa de Hartman). Importante relacionar el pncreas.

Todo el espectro de patologa biliar va de: 1. Colelitiasis asintomtica: muy poco frecuente en Chile, ms en USA o Europa 2. Clico biliar 3. Colecistitis aguda 4. Colangitis biliar En USA o Europa, muchos pacientes con colelitiasis asintomtica es muy poco probable que haga alguna complicacin de la vescula, por lo tanto poco necesario operarlo. En Chile es totalmente opuesto. Hoy en da, y por el riesgo de cncer especialmente en las mujeres (primera causa de mortalidad por cncer), un paciente que tiene clculos y es asintomtico hoy en da se opera, aunque es muy poco frecuente. Los clculos se dividen en 3: Colesterol Pigmentarios Mixtos No voy a ahondar ms en esto que deben manejar como la palma de su mano y tambin el tringulo de Admirand, que es un tringulo en el cual uno sabe la solubilidad de la bilis. Los clculos no son ms que la cristalizacin de la bilis, hay varios factores que afectan esto: Colesterol, Sales biliares, Lecitina, Fosfolpidos.

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Esto crea un balance que hace que la bilis sea soluble o insoluble. Si se rompe el balance comienza a cristalizarse la bilis y se forman los clculos por algn tipo de ncleos que puede ser el colesterol o alguna otra cosa. Clculos pigmentarios francamente son bilirrubinato de calcio y tienen otra patologa diferente a estos y deberan revisarlo porque son un captulo extenso de cmo se forman los clculos, cul es ms frecuente en Chile y por qu se forman. Pero lo ms importante es que estos cuatro factores ayudan a la solubilizacin de la bilis, cuando hay desbalance de uno de estos la bilis precipita y tenemos la formacin de los clculos. Clico Biliar Es un nombre no adecuado para esta patologa porque el dolor no es clico, es constante. Se considera como un dolor transitorio que dura unas 5 horas en hipocondrio derecho y epigastrio, producido por la impactacin de uno o varios clculos y es transitorio, el dolor pasa (muy importante). Los doctores Zoellinger y Traversa hicieron varios estudios donde inflaban balones en la va biliar de los pacientes y vean donde le dola a los pacientes (un estudio adecuado para hacerlo hoy en da) y ellos encontraron que al inflar un baln en la va biliar, cerca de la vescula adems de doler hipocondrio derecho duele el epigastrio. Es por eso que al paciente con clico biliar le duele el hipocondrio y el epigastrio por dolor referido. Entonces hay que recordar cosas importantes: Dolor transitorio de 1- 5 horas que cede con antiespasmdicos. Una vez que el dolor pase el paciente debe estar asintomtico El paciente no tiene ningn signo de sepsis (fiebre, blancos ni PCR elevados). Colecistitis aguda. Inflamacin de la vescula biliar causada por la obstruccin del conducto cstico o del cuello de la vescula. Se puede deber por: Clculos Barro biliar Parsitos Pacientes crticos o quemados sin tener clculos, por sobredistensin de paredes de la vescula que produce compresin de la mucosa y necrosis de la misma, pero son pacientes que son muy crticos que estn en UCI y que llevan mucho tiempo sin comer. Esto hace que la vescula se distienda mucho. Colangitis Es un nombre un poco inadecuado, ya que significa inflamacin de la va biliar. Esto lo estudiamos tomando biopsias de pacientes que tenan colangitis y encontramos que no todos los pacientes con colangitis tienen inflamacin bioqumica de la va biliar. Es por esto que tambin se conoce como sepsis de origen biliar. Puede ser: Isqumica Toxica Esclerosante Obstructiva Destructiva
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Esta clasificacin hecha el 98 no tiene mucho sentido, ya que tenemos ms colangitis obstructiva (por clculos, tumores o parsitos) y colangitis isqumica, dada por isquemia mesentrica del tronco celiaco que pueden hacer cuadros de colangitis. Los dems son muy poco frecuentes; las esclerosantes son las tpicas patologas primarias. Toxicas casi no hay. Colangitis bacteriana: es lo que ms vemos en Chile. Es causada por una proliferacin bacteriana debido a una obstruccin que puede ser ocasionada por: Litiasis: la ms frecuente Estenosis: las ms frecuentes son dilatacin biliar qustica o quistes del coldoco y la estenosis iatrognicas, neoplsica como los tumores periampulares, tumores de va biliar avanzado y , cuando hacemos una CPRE a veces llevamos bacterias hacia el hgado y se hace una colangitis transitoria Tumores Parsitos El cuadro corresponde a una sepsis, y necesita tres cosas: 1. Obstruccin de la va biliar 2. Colonizacin bacteriana de la vescula 3. Signos de infeccin sistmica Modelo del equipo de Biliopncreas de UFRO: Es un estudio que hicimos el 2004 de cmo se forma la colangitis aguda. En un libro van a leer que una obstruccin por clculos del conducto biliar produce un reflujo colangiovenoso de bacterias y eso va al hgado y produce un cuadro de sepsis, pero nosotros creemos que no es as ya que estudiamos hemocultivos en pacientes con colangitis aguda en el preoperatorio y resultaron 1 2 % positivos. Si fuera cierto que hicieran reflujo colangiovenoso de bacterias y bacteriemia, es evidente que la gran mayora de los hemocultivos seran positivos. Fisiopatolgicamente creemos en: 1. Obstruccin de va biliar 2. Aumento de presin de la va biliar 3. Colonizacin bacteriana 4. Activa el sistema inmune del paciente, por zona periportal una gran cantidad de ndulos linfticos y vas linfticas que pueden llevar mediadores (IL, IFN, leucotrienos) a la circulacin sistmica. Adems est el GALT (Sistema Inmune Asociado al Intestino), red riqusima de informacin y de permeacin de mediadores que est alrededor de la va biliar. Para nosotros entonces todo estmulo en la va biliar de origen bacteriano activa el sistema inmune y hay produccin de IL, TNF, complemento que, por diferentes vas, llega al intestino y produce la sepsis por origen biliar. Para nosotros esto es ms correcto, ya que el GALT es muy importante y este cuadro puede ser causado por IL, TNF y complemento. As, si no hay bacteremia, yo puedo descomprimir la va biliar, liberar el aumento de presin, disminuir la concentracin bacteriana en la zona y es posible que no requiera tratamiento antibitico de 7 a 10 das, puede ser mucho menos tiempo. De hecho uno de los estudios que queremos hacer es, una vez descomprimida la va biliar qu pasa si no usamos antibiticos por 1 a 2 das?, porque si fuera cierto que no hay bacterias dando vueltas, no sera necesario usar antibiticos.
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Se postula que las bacterias ms comunes en la colonizacin bacteriana de la vescula son e. coli, Klebsiella, Proteus sp. Pero sin que exista bacteremia por estas. Estas bacterias provienen del intestino y se postula que en el colon hay una gran cantidad de stas y que por permeacin de las mucosas y desde ah a los vasos linfticos pueden colonizar las vas biliares. Anatoma Patolgica El hallazgo tpico de colangitis son PMN y neutrfilos en los espacios periportales. Sin embargo nosotros encontramos que esto no era tan as. Estos hallazgos sucedan en pocos pacientes y creemos que estas clulas aparecan porque antiguamente las colangitis se operaban muy tardamente, dando pie a ms inflamacin. Hoy en da es una urgencia y es posible que no alcance a hacer una gran inflamacin. Lo que debera encontrarse son los PMN y neutrfilos en los espacios periportales. Factores de Riesgo: Nunca olviden las 4 F de los factores de riesgo para clculos en la vescula biliar; 1. Female 2. Fertility 3. Forty 4. Fat Las que no son F, son: 1. Anticonceptivos 2. Quemados o pacientes mucho tiempo en UCI (distensin de vescula por ayuno) En Chile el riesgo aumenta, no sabemos bien por qu. Puede deberse al suelo volcnico, pero el riesgo es elevado. El 50% de las mujeres sobre los 40 aos en Chile tienen clculos a la vescula biliar. El alimentar precozmente por va enteral a los enfermos es un factor que disminuye el riesgo de colecistitis sin clculos. Clnica. Los signos vitales ayudan un poco a diferenciar todos estos cuadros. No se olviden que el 32% de las cole agudas uno puede encontrar una alteracin en los signos vitales, ya sea fiebre, taquicardia. A la inspeccin ustedes deben ver si hay ictericia de piel y escleras. En abdomen deben buscar signos de dolor abdominal (Signo de Murphy) y otros signos clnicos como los signos de Shock. Diagnstico diferencial. Hepatitis viral Pancreatitis aguda Enfermedad ulceropptica Isquemia mesentrica Absceso heptico Hidatidosis heptica Apendicitis aguda
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Un recurso que ustedes van a tener en el hospital es la ecotomografa, la cual es muy importante. En primavera uno ve en el hospital mucha gente que llega con dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, igual que en el clico biliar. Son mujeres jvenes que a la ecotomografa no tienen clculos. Casi siempre en esta poca hay un peak de Hepatitis Viral A. Laboratorio: Hemograma Bili total y directa. Fosfatasas Alcalinas Transaminasas GGT (no hay en el hospital, se pide afuera) Amilasas (protocolo en el Hospital para el ingreso). Lipasas no son aconsejables, no aumenta el diagnstico de pancreatitis aguda. Si bien es ms especfica, su aumento es ms tardo. Se debe reservar para los cuadros ms prolongados. Pruebas de coagulacin Factor Rh y grupo. Uno habla de rango de pancreatitis cuando tiene ms de 5 veces el valor normal alto de amilasas. En este hospital es del orden de 200, pero hoy en da ha bajado el valor mximo a 120 siendo 600 suficiente para hablar de rango de pancreatitis aguda. En algunos casos la lipasa se mantiene elevada mucho ms tiempo del que uno espera. Cuando hay un cuadro compatible con pancreatitis y no tiene diagnstico hay que hacer un scanner (pregunta de examen) Imgenes. Ecografa de urgencia: hecha por manos con experiencia es bastante buena. Tiene un 98% de S para colelitiasis, un 90% de S para colecistitis aguda, pero su S para la colangitis es muy baja (40 50%): lo que se forma es el signo indirecto que es la invasin de la va biliar, lo que est presente en un 90% de los casos. Para diagnosticar coledocolitiasis el mejor examen hoy en da es la ColangioResonancia con una S cercana al 95-98%. Se considera un elemento teraputico (se ingresa por el ostium). En una colangio endoscpica nosotros nos metemos en el conducto biliar, dejamos la gua puesta dentro, cortamos a las 12 del reloj con un alambre y hacemos la papilotomia para extraer el clculo. Tratamiento. Bsicamente son 3. Todo paciente que reciban debe tener: 1. hidratacin isotnica y soporte (analgesia). 2. antibitico: discutible, pero si lo van a referir mejor hablen con el mdico que recibir al paciente 3. Ciruga laparoscpica o endoscpica. En colecistitis aguda la pared de la vescula se ve engrosada, con edema. Este paciente requiere ciruga pronto, pero no urgente. Se puede programar ciruga electiva. La colangitis es una urgencia inmediata que debe ser mandado de inmediato a un centro de referencia.
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La mayora de los cuadros de clico biliar y colecistitis se pueden operar va laparoscpica. En Temuco se ocupa por va abierta por recursos. En cuanto al drenaje de la va biliar se consideran 3 pilares: 1. manejo en UCI y soporte. 2. uso de ATB (duda como ya habamos visto, dejarlos en caso de signos de sepsis). 3. Drenaje de la va biliar. Hasta el ao 2005 se hacan todos por va abierta con sonda T. La colangio endoscpica es mucho mejor porque: La anestesia es menos profunda No hay incisiones La recuperacin del enfermo es mejor. No olvidar que: Clico Biliar: dolor de 1 a 5 horas, sin signos de sepsis, responde a antiespasmdico y se programa ciruga electiva. Colecistits aguda: puede tener signos de sepsis como fiebre o taquicardia, con ecografa que muestra una pared vesicular engrosada con edema perivesicular, puede tener leucocitosis. Debera ser enviado de inmediato a su centro de referencia. Colangitis: enviar a su centro de inmediato, adems de dar soporte y antibiticos, para drenar por va endoscpica. La ciruga de va biliar por clico o cole aguda debe ser hecha por va laparoscopica. En colangitis por protocolo se deja Acantex y Metronidazol. No usar aminoglicsidos, ya que la mayora de los pacientes llega con creatininemia elevada o son aosos.

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ANATOMIA HEPTICA BSICA Prof. Luis Burgos San Juan El hgado es un rgano abdominal de gran volumen. En el hombre pesa 1400 a 1600 gramos y en la mujer 1000 a 1400 gramos. Esta situado en el hipocondrio derecho, parte del epigastrio y en algunas personas alcanza hasta el hipocondrio izquierdo. El lbulo heptico derecho est resguardado en su mayor parte por la parrilla costal derecha inferior y solamente en el epigastrio un pequeo segmento heptico est ms desprotegido. Los cambios de posicin de supino a decbito y el grado de desarrollo de la caja torcica determinan diferentes variantes en la proyeccin exterior de la masa heptica. En posicin de pie por delante, el borde ms inferior del hgado alcanza la dcima y onceava costillas (a nivel de la lnea axilar media derecha). Por arriba, la parte ms superior alcanza la quinta costilla en su cruce con la lnea medioclavicular. Por atrs el borde superior del hgado se proyecta a nivel de la novena costilla. En posicin horizontal el hgado se mueve 1 a 2 cms hacia arriba. Caras y Ligamentos Hepticos Desde el punto de vista topogrfico se distinguen 3 caras o superficies del hgado: anterior, visceral y posterior. La cara anterior esta cubierta en gran parte por el diafragma y adems por la pared abdominal. Limita hacia abajo con la cara visceral por el reborde inferior y hacia arriba y atrs con la cara posterior separada por el ligamento coronario. En la cara visceral a nivel del lbulo derecho se visualiza la impresin del colon y del rin. Avanzando a izquierda est la vescula biliar, el hilio heptico, el lbulo caudado y la impresin gstrica del lbulo izquierdo. En la cara posterior encontramos el surco para la vena cava retroheptica y los ligamentos triangulares derecho e izquierdo. Del ligamento coronario se desprenden los ligamentos triangulares y el ligamento falciforme. Los ligamentos hepticos no cumpliran una funcin importante de fijacin y sostn. El rgano se mantendra en su posicin mas bien por la presin intraabdominal y por su fijacin a la vena cava inferior por intermedio de los troncos de las venas hepticas. Sin embargo los ligamentos son importantes cuando hay trauma cerrado: Por accin de fuerzas de aceleracin y desaceleracin el hgado se moviliza en contra de los ligamentos, producindose diferentes grados de efracciones parenquimatosas cercanas a los sitios de insercin de esas estructuras. El ligamento falciforme situado entre el hgado y la pared abdominal se extiende desde el diafragma hasta el borde inferior del hgado. A ese nivel se transforma en el ligamento redondo alcanzado hasta el ombligo. En su interior va la vena umbilical izquierda, la cual habitualmente est obliterada. La zona denudada es una parte de la cara posterior sin recubierta peritoneal. Se ubica contigua a la vena cava inferior retroheptica y se extiende a la derecha hacia la glndula suprarrenal y polo superior del rin derecho. A derecha entre la cara visceral y cara posterior est el epipln menor, repliegue peritoneal ubicado entre la curvatura menor del estmago, primera porcin del duodeno, el diafragma y el hgado. En el hgado se inserta entre el hilio heptico y la fisura del ligamento venoso.
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En el epipln menor desde derecha a izquierda se visualizan: el ligamento hepatoduodenal, el coldoco y la arteria heptica. Por debajo del coldoco y de la arteria heptica va la vena porta. Cuando la rama heptica del lbulo izquierdo proviene de la arteria gstrica izquierda se sita en el borde ms izquierdo del epipln menor. Arteria Heptica La arteria heptica provee el 25% del flujo sanguneo heptico y el 50% de la oxigenacin. En el 55% de las disecciones anatmicas el tronco celaco presenta su distribucin clsica. Es decir emerge de la aorta y despus de un corto trayecto se divide en tres ramas: arteria gstrica izquierda, arteria esplnica y arteria heptica comn. La arteria heptica comn en su recorrido por el epipln menor est situada a la izquierda del coldoco por encima de la vena porta. A1 doblar hacia arriba e ir paralela al coldoco, antes de dividirse en las ramas hepticas derecha e izquierda, emergen las arterias: gastroduodenal, supraduodenal y gstrica derecha. E1 trayecto entre la gstrica derecha y la divisin en arterias hepticas derecha e izquierda se denomina arteria heptica propia. Comnmente la arteria cstica proviene de la arteria heptica derecha y la arteria heptica media de la arteria heptica izquierda. Habitualmente la arteria heptica derecha antes de introducirse en el hgado se sita detrs del coldoco. Ocasionalmente cruza por delante del coldoco. En un 40% se describe variantes anatmicas de la arteria heptica. La arteria cstica en el 80% de los casos se origina en la arteria heptica derecha y en el 20% proviene de otros vasos: arteria heptica media, arteria heptica izquierda, arteria heptica comn, arteria gastroduodenal, del tronco celaco o independiente de la aorta. Tambin en un 25% hay arterias csticas dobles. Sistema Venoso Portal La vena porta contribuye con el 75% del flujo sanguneo heptico y el 50% de la oxigenacin. La vena porta tiene una longitud y dimetro promedios de 6.5 cms y 1 cm respectivamente. Se forma por la confluencia de las venas esplnica y mesentrica superior, por atrs del pncreas. Antes de dividirse en sus ramas derechas e izquierda se sita por la cara posterior de la primera porcin del duodeno y a continuacin por el borde derecho del epipln menor. Las venas mesentrica superior y esplnica se forman de la siguiente manera: Las venas clica media, clica derecha e ileoclica se juntan en la raz del mesenterio para constituir la mesentrica superior. Esta vena recibe adems las venas pancreatoduodenal inferior y gastroepiploica derecha. De las venas hiliares del bazo nace la vena esplnica. Tiene un dimetro promedio de O.5 cms. En su recorrido hasta formar la porta recibe las venas gastroepiploica izquierda, venas gstricas cortas. Estas venas son comunicantes con las venas esofgicas. La esplnica recibe adems a las venas pancreticas, las cuales tienen comunicacin anastomtica con el sistema cavo por intermedio de venas retroperitoneales. La vena esplnica antes de unirse con la mesentrica superior recibe la vena mesentrica inferior. A su vez esta vena se forma por la confluencia de las venas rectales superiores y la vena clica izquierda. En su recorrido hacia el hilio heptico, la vena porta despus de su origen en la confluencia de la mesentrica superior y esplenica sucesivamente va recibiendo las siguientes tributarias: vena coronaria o gstrica izquierda comunicada con las venas esofgicas. A travs del plexo venoso esofgico se establece comunicacin anastomtica con las venas
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gstricas cortas, con la cigos, hemicigos y adems con varias ramas de la cava superior como la vena tiroidea inferior e innominada. Inmediatamente ms arriba la porta recibe a la vena pilrica o gstrica derecha. La unin de las venas coronaria y pilrica forman la arcada venosa de la curvatura menor del estmago. La rama izquierda de la porta recibe como tributarias a las venas paraumbilicales y a veces a una umbilical persistente. La disposicin recin descrita del sistema porta se observa en la mayora de los individuos. Sin embargo se describen diversas anomalas tanto del sistema venoso porta como de la porta misma. Las anastomosis entre el sistema venoso portal y sistema venoso sistmico tienen mayor grado de desarrollo en los procesos patolgicos con hipertensin portal. Segmentacin Heptica y Distribucin Intraheptica de Vasos y Conductos Biliares La ciruga heptica moderna tiene mucho que agradecer a Couinaud, porque en 1957 describi con gran exactitud la segmentacin heptica. Couinaud divide al higado en segmentos independientes en cuanto al flujo portal, arterial y al drenaje biliar. Segmentacin muy similar a la distribucin anatmica lobar pulmonar. Couinaud numer los segmentos del 1 al 8 siguiendo la rotacin de los minuteros del reloj desde el lbulo caudado o segmento 1 hasta el segmento 8 ms posterior y superior. De acuerdo a sus estudios el hgado se divide en dos hemihgados, derecho e izquierdo, separados por la lnea de Cantlie o cisura portal principal, extendida por un plano sagital algo inclinado a la izquierda, desde la fosa vesicular hasta la fosa de la vena cava inferior. En esta cisura se encuentra la vena heptica media. Cada hemihgado es dividido en 2 sectores por las cisuras portales, llamadas as porque delimitan los hemihgados y sectores que son irrigados por el sistema venoso portal. El hemihgado derecho recibe el pedculo portal o glissoniano derecho donde van la vena porta, arteria heptica y conducto heptico derechos. Se llama pedculo glissoniano porque sus elementos al entrar al parnquima heptico van envueltos por una delgada tnica fibrosa, repliege de la cpsula de Glisson desde la placa hiliar. Esta trada de 2 elementos vasculares ms el conducto heptico, tambin se identifica en los 4 segmentos derechos. El hemihgado izquierdo recibe el pedculo portal o glissoniano izquierdo. Este pedculo en comparacin al derecho es de mayor longitud.

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El llamado lbulo caudado corresponde a una porcin de parnquima heptico bastante independiente desde el punto de vista anatmico y funcional. Se ubica por detrs del hilio heptico y por delante de la vena cava. Lbulo caudado Venas Hepticas Las venas centrales lobulillares del hgado confluyen en las venas segmentarias y estas en las venas sectoriales. Estas forman finalmente tres venas hepticas principales que desembocan en la vena cava inferior. La vena heptica derecha habitualmente llega a la vena cava en forma independiente y las venas hepticas media e izquierda lo hacen juntas en aproximadamente un 90% de los casos. La vena heptica derecha drena el sector posterior derecho y parte del sector anterior derecho. Est formada por tres ramas, una superior una media y otra inferior. En muchas oportunidades ramas de los segmento 7 y 8 emergen de la superficie del hgado hasta juntarse al tronco de la vena heptica derecha. La vena heptica media drena parte del sector anterior derecho y casi todo el sector anterior izquierdo. La vena heptica izquierda drena parte del sector anterior izquierdo y todo el sector posterior izquierdo. Conductos Biliares En el hemihgado derecho los conductos biliares de los segmentos 5 y 8 y los conductos biliares de los segmentos 6 y 7 forman los conductos biliares anterior y posterior respectivamente. La confluencia de estos dos ltimos forma el conducto biliar principal derecho de aproximadamente 1 cm de longitud. En el hilio heptico, en el 80% de los casos, se ubica por delante de la vena porta derecha y en el 20% por detrs de esa vena. En el hemihgado izquierdo los conductos biliares de los segmentos 2 y 3 ms el conducto biliar del segmento 4 confluyen para formar el conducto biliar principal izquierdo. Una parte de su recorrido va por la fisura umbilical. E1 conducto biliar izquierdo tiene un promedio de 2.5 cm de longitud, pero puede alcanzar hasta 5 cms. El segmento 1 da 2 o 3 conductos hiliares que desembocan en los conductos biliares derecho e izquierdo, antes de la confluencia para formar el conducto heptico comn.

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TUMORES HEPATICOS Prof. Luis Burgos San Juan I.TUMORES HEPATICOS BENIGNOS En los ltimos 20 aos ha aumentado el diagnstico de tumores hepticos en pacientes asintomticos, gracias al avance tecnolgico de la imagenologa y a la bsqueda intencionada de tumores malignos en poblaciones de riesgo. El 40 a 50% de los tumores hepticos benignos son diagnosticados accidentalmente por ultrasonografa. Si la ultrasonografa muestra una lesin focal heptica, inmediatamente se inicia el diagnstico diferencial entre tumor benigno o maligno. Primero se efecta determinacin de marcadores tumorales (Alfafetoprotenas, CEA y Ca 19-9). Si los marcadores tumorales son negativos, los antecedentes aportados por los diferentes procedimientos por imgenes, en general permiten plantear el diagnstico de tumor benigno. Se emplean: Eco-Doppler, TAC, cintigrafa heptica con glbulos rojos marcados con Tecnecio 99, colecistocintigrafa con Tecnecio 99-DISIDA y RNM. Cuando el estudio clnico e imagenolgico de un tumor heptico no proporciona evidencias de malignidad y adems no hay elevacin dedemarcadores tumorales, la presuncin diagnstica ms probable es la existencia de uno de los tres tumores benignos ms frecuentes: hemangioma, hiperplasia nodular focal o adenoma. a) Hemangioma Los hemangiomas son los tumores benignos ms frecuentes. El 5 a 7% de los tumores primarios del hgado corresponden a hemangiomas. Es bastante comn encontrar hemangiomas pequeos en la superficie heptica. Son de color rojo purpreo y se borran fcilmente a la presin digital. Otra forma de presentacin es el hemangioma cavernomatoso (fig. 1), de mayor tamao, sobre 4 cm, en algunas oportunidades colgantes desde el hgado, al cual se unen por un verdadero pedculo. Los hemangiomas, se complican ocasionalmente. Se pueden trombosar parcialmente, con aparicin de dolor. Tambin se rompen, especialmente cuando tienen una cpsula muy delgada. Otras complicaciones ms infrecuentes son la infeccin con formacin de un absceso, la aparicin de ictericia y la trombocitopenia. Los hemangiomas cavernomatosos suelen alcanzar gran tamao y permanecer mucho tiempo sin complicarse. Cuando se trombosan o comprimen rganos vecino, aparece dolor y sensibilidad a la palpacin. Fig.1 Hemangioma cavernomatoso S se diagnostica un hemangioma y se decide observar al paciente, la mayora de las veces la aparicin de sintomatologa es consecuencia de otras patologas concomitantes: colelitiasis, lcera pptica, colon irritable, reflujo gastroesofgico u otros tumores hepticos asociados y complicados (adenomas efraccionados o sangrantes). Con el paso del tiempo los hemangiomas cavernomatosos presentan continuos infartos, necrosis y reemplazo por tejido fibroso y aun calcificacin.

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Frecuentemente los hemangiomas se diagnostican mediante ultrasonografa o TAC (Fig. 2), procedimientos indicados para buscar otras patologas o para efectuar seguimiento de pacientes tratados por cncer. La imagenologa demuestra una lesin hipoecoica. Hace algunos aos para comprobar la presencia de un hemangioma se efectuaba angiografa. Sin embargo en la actualidad se usan adems procedimientos menos invasivos como la RNM y la cintigrafa con glbulos rojos marcados con Tecnecio 99. Cuando la cintigrafa y la RNM no son concluyentes se recurre a la angiografa. La biopsia por puncin percutnea tiene riesgo de provocar hemoperitoneo La mayora de los hemangiomas hepticos no se tratan. El tratamiento del hemangioma cavernomatosos es su extirpacin o una conducta de observacin expectante. Los pacientes expuestos a traumas abdominales, como trabajadores o deportistas con gran exigencia fsica, deben ser tratados preferentemente mediante reseccin del hemangioma. En cambio pacientes de vida sedentaria, de edad avanzada o con patologas graves asociadas es mejor mantenerlos en observacin. Tambin est indicada la reseccin cuando aparece dolor continuo no dependiente de otras patologas. Fig. 2 TAC helicoidal fase arterial de hemangioma. b) Hiperplasia Nodular Focal La hiperplasia nodular focal (HNF) es ms frecuente en mujeres en edad frtil. Ocasionalmente se presenta en nios y hombres de edad avanzada. Su frecuencia no ha subido con el incremento del uso de anticonceptivos. Generalmente asintomtica, siendo su diagnstico un hallazgo imagenolgico, habitualmente a la ultrasonografa. Sin embargo cuando las pacientes con HNF emplean anticonceptivos, aparece o aumenta la sintomatologa. La HNF a diferencia del adenoma no experimentara transformacin maligna. Complicaciones como hemorragia, ruptura, necrosis e hipertensin portal, son poco frecuentes. En un 15% de los pacientes la HNF se presenta como multifocal. En un 5 a 10% se asocia con hemangiomas y en forma muy infrecuente con adenomas. La imagen ultrasonogrfica de la HNF aparece como una masa isodensa, con bandas septales o una escara central (Fig. 3). La TAC, segn la fase contrastada vascular muestra imgenes que van de la hiperdensidad a la isodensidad e hipodensidad. Tomando en consideracin el bajo riesgo de complicacin, actualmente se preconiza efectuar slo observacin de los pacientes con HNF. Si el tumor se hace sintomtico o ha sido imposible establecer el diagnstico diferencial con otro tumor como el adenoma, es mejor resecar. Fig. 3 TAC de hiperplasia nodular focal con escara central. c) Adenoma El adenoma heptico es una neoplasia benigna del hgado con un cierto riesgo de malignizacin. Habitualmente se observa en mujeres. Comparado con la HNF, su frecuencia
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de presentacin es menor. Si embargo el uso de anticonceptivos ha infludo en aumentar la incidencia del adenoma heptico. El cese de la medicacin anticonceptiva influye en la disminucin del tamao de este tumor. El embarazo y el reinicio de los anticonceptivos provocan aumento de tamao del adenoma. Los adenomas hepticos, a diferencia de la HNF, se complican con mayor frecuencia. Estas complicaciones son fundamentalmente la ruptura y el hemoperitoneo. Adems hay casos de asociacin con hepatocarcinoma y colangiocarcinoma. La mayora de los adenomas se diagnostican por ser sintomticos. Aparece sensibilidad y dolor en el hipocondrio derecho y cuando el adenoma es de gran tamao se palpa hepatomegalia dolorosa. En un 30% de los casos la sintomatologa se inicia en forma aguda por complicacin del adenoma con ruptura y hemoperitoneo. Estos pacientes manifiestan dolor intenso en hipocondrio derecho, seguido de instabilidad hemodinmica y aun shock hipovolmico. Por estos motivos el adenoma a diferencia del hemangioma e HNF, excepcionalmente es diagnosticado incidentalmente. La ultrasonografa (Fig. 4) muestra al adenoma como una lesin focal hipoecoica. Despus de la administracin de medio de contraste la imagen dada por la TAC pasa de hipodensa a isodensa. Fig. 4 US de adenoma heptico Es posible observar un defecto central correspondiente a contenido hemorrgico. A la cintigrafa heptica el adenoma aparece como defecto focal. La etapificacin de los tumores benignos de hgado debe estar dirigida primeramente a diferenciarlos de tumores malignos primarios o secundarios. A continuacin se debe distinguir entre hemangioma, HNF y adenoma. La ultrasonografa, TAC y cintigrafa cumplen en gran parte con este objetivo. En casos dudosos la RNM y angiografa aportan ms datos. Es importante hacer la diferencia entre HNF y adenoma, porque la conducta teraputica actual es absolutamente diferente para cada uno de estos tumores. Los pacientes con HNF pueden ser observados en el tiempo sin riesgo. En cambio es aconsejable resecar los adenomas por la mayor frecuencia de complicaciones y la eventualidad de transformacin maligna. El tipo de reseccin heptica utilizada para extirpar adenomas, depende de la localizacin del tumor. Los adenomas centrales o mltiples se resecan mediante lobectoma. Se emplean resecciones atpicas en cua cuando son adenomas perifricos. La ciruga laparoscpica ha sido empleada con xito, para resecar adenomas ubicados en los segmentos anteriores del hgado. d) Hamartoma Es un tumor benigno poco frecuente. Se presenta ms en mujeres jvenes. Tiene apariencia multiqustica y no se ha descrito su degeneracin maligna. Cuando adquiere un tamao considerable produce dolor o sntomas de compresin de rganos vecinos. Entonces se recomienda extirparlo. II. METASTASIS HEPTICAS

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Las metstasis hepticas son las neoplasias malignas ms frecuentes del hgado. El origen de ellas est en cnceres primarios de colon, recto, va biliar, pncreas, mamas, ovarios, estmago, riones. Los tumores malignos primarios desarrollan metstasis en el hgado por medio de las siguientes vas de diseminacin: va portal, va linftica, va arteria heptica y por extensin directa. a) Metstasis Hepticas de Origen Colorectal. El cncer colorrectal es uno de los tumores malignos primarios de presentacin ms frecuente en Occidente. El 50% de estos pacientes llegan a tener metstasis hepticas. Se habla de Metstasis sincronas cuando tanto la metstasis heptica como el tumor primario son diagnosticados a la misma vez. Metstasis metacrona es cuando la metstasis se desarrolla despus de un tiempo de diagnosticar y tratar el cncer colorectal primario. Los pacientes de cncer colorectal con metstasis de hgado o de pulmn, tratadas mediante ciruga tienen la particularidad de alcanzar sobrevidas a 5 aos de hasta sobre un 40%. Pero la recurrencia tumoral despus de reseccin heptica es bastante elevada (60%). Por este motivo existen otras terapias asociadas a la ciruga. Diagnstico. El antgeno carcinoembrionario est elevado en presencia de metstasis hepticas de cncer colorrectal el marcador tumoral elevado en el cncer colorectal. Tambin se elevan las fosfatasas alcalinas y las transaminasas. La ultrasonografa y TAC se emplean en el diagnstico de estas metstasis, pero son exmenes poco especficos porque las imgenes pueden corresponder a hemangiomas o quistes. La Laparoscopa diagnstica es otro procedimiento para visualizar metstasis hepticas e infiltracin neoplsica extraheptica proveniente de un carcinoma colorectal. Por va laparoscpica tambin se puede tomar muestras para biopsias. Si se visualizan metstasis en ambos lbulos o metstasis extrahepticas la laparoscopa diagnstica evita una laparatoma innecesaria. Tratamiento. Reseccin Heptica. Es la nica alternativa con sobrevida a largo plazo. Del total de pacientes con metstasis heptica secundaria a cncer colorectal, solo en el 20 a 25% es posible efectuar la reseccin heptica. En pacientes con metstasis pulmonares se efecta la reseccin de la metstasis heptica y luego la reseccin de la metstasis pulmonar. Aun no existe definicin de cuantas metstasis pulmonares es aconsejable resecar. Aun cuando la reseccin heptica es considerada potencialmente curativa, el porcentaje de recidiva tumoral es bastante alto, hasta un 78%. La reseccin de las recidivas tumorales es posible en casos seleccionados. Quimioterapia Preoperatoria. Por la alta incidencia de recidiva tumoral despus de ciruga resectiva y tambin buscando mejorar el ndice de resecabilidad, se han utilizado diversos esquemas de quimioterapia preoperatoria.
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Quimioterapia Postoperatoria. Es otra alternativa teraputica para disminuir el porcentaje de recidiva tumoral, producida especialmente en el hgado remanente. Aun existe controversia sobre cual es la mejor va por donde administrar los agentes citotxicos, la inyeccin en la arteria heptica o por administracin venosa sistmica. Otras alternativas teraputicas paliativas: o Crioterapia o Coagulacin tumoral por microondas. o Inyeccin de alcohol o Quimioembolizacin III. HEPATOCARCINOMA. Etiologa y Prevencin. El Hepatocarcinoma es prevalente en el Africa Sub-Sahariana y en el Sudeste Asitico. Alrededor del 40 a 45% de los Hepatocarcinomas se presentan en China, siendo en esa nacin la segunda causa de muerte por cncer. Con respecto a la distribucin etrea, se ve entre los 30 a 60 aos. Tiene predominio la presentacin en el sexo masculino. Es una enfermedad bastante letal, por su rpido crecimiento y sintomatologa tarda, lo cual retarda enormemente el diagnstico. Los factores etiolgicos son los siguientes: Hepatitis viral y cirrosis. El riesgo de Hepatocarcinoma en los portadores del virus de la Hepatitis B es de 10 a 100 veces ms alto que en los no portadores. No se conoce como el virus de la hepatitis B lleva a la transformacin maligna. Una vez establecida la contaminacin viral se sabe que a los 10 aos los pacientes desarrollan hepatitis crnica, 10 aos despus hacen cirrosis y 9 aos ms tarde hepatocarcinoma. Aflatoxina. Cuando se contaminan cereales o agua con Aflatoxina se dan las condiciones para desarrollo de Hepatocarcinoma. Es posible que tanto la Aflatoxina como el virus de la hepatitis B provoquen mutaciones del gen supresor tumoral p53. Alcohol. En Norteamrica el alcohol est relacionado con el Hepatocarcinoma en solo el 15% y la relacin con el tabaco es de menos de un 12%. Hemocromatosis y Sindrome de Budd-Chiari. Tambin son considerados factores con cierto rol etiolgico. Es una enfermedad bastante letal, por su rpido crecimiento y sintomatologa tarda, lo cual retarda enormemente el diagnstico. La prevencin del Hepatocarcinoma incluye la vacunacin de recin nacidos con lavacuna de la hepatitis B, cambiar la alimentacin de cereales por arroz en las reas endmicas y mejorar las condiciones del agua de bebida. Diagnstico. Presentacin clnica. Las primeras manifestaciones clnicas son generalmente dolor y masa palpable en abdomen superior. El dolor agudo ocurre por ruptura de ndulos tumorales. La ruptura de ndulos
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subcapsulares en el lbulo derecho, a menudo se confunde con colecistitis o apendicitis. La mayora de los sntomas son inespecficos. Entre los sntomas y signos estn: Hepatomegalia, baja de peso, anorexia, debilidad, edema de extremidades inferiores, sangramiento de vrices esofgicas, fiebre de origen desconocido y diarrea. La ictericia y la ascitis generalmente aparecen en estados avanzados. Cuando se detecta en poblaciones de riesgo en general no hay sntomas. La metstasis frecuentemente estn en el pulmn, ganglios linfticos, huesos, cerebro y glndula suprarrenal. Las complicaciones incluyen ruptura de ndulos tumorales, sangramiento digestivo, insuficiencia heptica, infeccin, ascitis, derrame pleural, etc. En la historia natural del Hepatocarcinoma se considera un perodo subclnico de a lo menos 2 aos. Laboratorio. La alfafetoprotena es el mejor marcador tumoral para Hepatocarcinoma. Alfafetoprotena mayor de 20 ng/l se encuentra en el 60 a 70% de los Hepatocarcinomas de pacientes del lejano Oriente y en ms bajo porcentaje en el Oeste. Alfafetoprotena La determinacin de bilirrubina, albmina, globulina y tiempo de protrombina, es importante en el preoperatorio La biopsia heptica percutnea guiada por ultrasonografa se usa cuando el tratamiento no ser quirrgico o cuando el diagnstico es difcil. Imagenologa. Ultrasonografa. Es un procedimiento no invasivo de uso rutinario en el Hepatocarcinoma. Un tumor tan pequeo como de 1 cm. puede ser detectado. Tomografa axial computada. Este exmen tambin es un mtodo rutinario en el diagnstico del Hepatocarcinoma. Resonancia nuclear magntica. Es similar a la Tomografa axial computada. Arteriografa selectiva. A pesar de ser invasiva contina siendo til. La combinacin de TAC y arteriografa con Lipiodol tiene un valor diagnstico y teraputico. Diagnstico Diferencial. Cuando se detecta una imagen slida en el hgado las siguientes enfermedades se prestan a diagnstico diferencial con el Hepatocarcinoma: o Metstasis hepticas. o Adenoma heptico. o Hemangioma. o Hiperplasia nodular focal. Tratamiento. El estadio del tumor (clasificacin TNM), la funcin heptica (Grados de Child), las condiciones generales y enfermedades coexistentes son las mayores determinantes para la seleccin de la modalidad de tratamiento del Hepatocarcinoma. Las diferenrtes alternativas teraputicas son las siguientes: Reseccin heptica.

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Es posible cuando hay buena funcin heptica y el tumor est confinado a un lbulo y dar margen para resecar en tejido heptico sano. Es la nica alternativa teraputica con sobrevida a 5 aos. Sin embargo el ndice de resecabilidad es muy bajo. Con el avance del tratamiento del paciente cirrtico, la mortalidad operatoria (muertes dentro de 30 das) de las resecciones por Hepatocarcinoma ha descendido a menos del 5% en la actualidad. Y a menos del 2% en Hepatocarcinomas de pequeo tamao. Trasplante heptico. Es una alternativa poco empleada. Quimioembolizacin Arterial. La quimioembolizacin arterial a travs de un catter es el tratamiento de primera eleccin para pacientes con Hepatocarcinoma irresecable. Por la arteria heptica se inyectan agentes citotxicos y adems se emboliza con materiales especiales. Alcoholizacin percutnea. Es el tratamiento de eleccin para pacientes con Hepatocarcinoma de pequeo tamao, con contraindicacin de ciruga. La sobrevida a 5 aos vara entre un 30 a 50%. Quimioterapia y Bioterapia. La quimioterapia en infusin intrarterial heptica es efectiva en muchos pacientes, mientras la administracin endovenosa es decepcionante. La bioterapia tendr implicancia en el control del cncer residual. El Interfern alfa, la Interleukina 2, son preparados comunmente utilizados, sin embargo la respuesta aun no es satisfactoria. Tratamiento multimodal. En la practica clnica el Hepatocarcinoma irresecable se encuentra en alrededor del 90%. Por esto los tratamientos multimodales pueden ser importantes. La terapia multimodal incluye la combinacin de diferentes modalidades de tratamiento (quimioembolizacin, infusin de citotxicos en la arteria heptica, alcoholizacin, inmunoterapia), para lograr disminucin del tamao del tumor y posibilidad de reseccin. Es lo que se llama citoreduccin previa a la reseccin heptica. La indicacin para reseccin secuencial incluye una marcada reduccin del tumor a un 50% del dimetro primitivo, recuperacin a la normalidad de los niveles de albmina y globulina e imagenologa indicativa de posibilidad tcnica de reseccin.

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QUISTES Y ABSCESOS HEPATICOS Prof. Luis Burgos San Juan Entre las lesiones qusticas del hgado estn: los quistes congnitos (quiste simple y enfermedad heptica poliqustica), el cistoadenoma, el cistoadenocarcinoma, los hematomas subcapsulares, los abscesos hepticos y los quistes hidatdicos. Tambin los quistes hepticos se dividen en quistes verdaderos y pseudoquistes. Entre los quistes verdaderos estn los no parasitarios y los parasitarios y entre los pseudoquistes estn los traumticos y los por crecimiento neoplsico. QUISTES HEPTICOS. I. Quistes congnitos: a) Quiste heptico simple. Es la lesin qustica ms frecuente del hgado. Presentes en el 10% de la poblacin general. El tamao va desde pocos milmetros hasta de aproximadamente 20 centmetros. Frecuentemente son asintomticos y sin compromiso de la funcin heptica. La mayora de las veces son hallazgo de estudios imagenolgicos abdominales. El quiste simple y la enfermedad heptica poliqustica tiene su origen en trastornos embriolgicos de los conductos biliares intrahepticos. Hay diferentes teoras para explicar como durante el desarrollo embriolgico se forman los quistes. La ms aceptada postula alteraciones de la membrana basal de los conductos biliares que determina obstruccin de ellos y acumulacin de lquido mucinoso proveniente del epitelio secretor y consecuentemente crecimiento del quiste. Tambin se atribuye a un defecto gentico como responsable de la enfermedad heptica poliqustica, asociada frecuentemente a enfermedad poliqustica renal. En pacientes de familias con estas dos enfermedades poliqusticas se han identificado genes responsables en los cromosomas 16 y 4. En general los sntomas son poco definidos. Puede haber dolor en el hipocondrio derecho, sensacin de plenitud o distensin en hemiabdomen superior y nuseas. En los pacientes con quistes de gran tamao aparecen vmitos. Tambin se describe disnea por elevacin del diafragma. Si hay ictericia es por obstruccin de la va biliar a nivel del hilio heptico. Cuando el quiste se infecta aparece mayor dolor, fiebre y signos de infeccin al laboratorio. El sangramiento tambin provoca exacerbacin del dolor y descenso del hematocrito, acompaado de signos peritoneales si concomitantemente hay ruptura al peritoneo. A la ultrasonografa y TAC (Fig. 2) los quistes simples se visualizan como imgenes redondeadas u ovaladas de pared muy fina, infrecuentemente septadas y sin calcificaciones.

Fig. 1. Quiste simple gigante

Fig. 2 TAC quiste simple gigante

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La laparoscopa se ha utilizado tanto como procedimiento de diagnstico como alternativa de tratamiento. Los quistes simples asintomticos no se tratan. Sin embargo deben ser controlados en el tiempo mediante ultrasonografa y TAC, para descartar crecimientos rpidos que sugieren la presencia de un tumor qustico maligno. Si hay sintomatologa es necesario descartar otras patologas digestivas con sntomas similares. Los pacientes con sntomas atribuibles al quiste simple deben ser tratados. Hay varias alternativas teraputicas: Aspiracin percutnea. Es un buen procedimiento para conseguir dejar asintomtico al paciente. Sin embargo precozmente el quiste vuelve a crecer. Por este motivo se emplean varios agentes esclerosantes (alcohol, minociclina) para eliminar el epitelio secretor. Fenestracin. Es la extirpacin de la pared superficial del quiste, dejndolo ampliamente abierto hacia el peritoneo con el objetivo de lograr la reabsorcin del lquido producido por el epitelio secretor remanente. La fenestracin es posible realizarla mediante ciruga abierta o por laparoscopa. En quistes de gran tamao mediante aplicacin de electrocoagulacin o fulguracin con haz de argn se coagula el mximo de epitelio secretor. b) Enfermedad heptica poliqustica. Es una forma rara de quistes hepticos mltiples congnitos. Se presenta ms frecuentemente en mujeres. Se asocia a quistes de otros rganos como rin, bazo, pncreas, pulmones, peritoneo, paratiroides, pituitaria y ovarios. En esta enfermedad los quistes generalmente ocupan ambos lbulos y son de diferentes tamaos, algunos de ms de 10 cm. de dimetro. En estudios necrpsicos se encuentra alrededor del 50% la asociacin con enfermedad poliqustica renal. La sintomatologa est determinada por el crecimiento del hgado y eventuales complicaciones: ruptura, hemorragia, infeccin, hipertensin portal y falla heptica. Entre los sntomas y signos tenemos: dolor abdominal crnico ubicado especialmente en hipocondrio derecho, hepatomegalia, distensin abdominal, saciedad precoz, ictericia por obstruccin biliar, disnea por ascenso diafragmtico, baja de peso, hemorragia digestiva alta por vrices esofgicas, ascitis por falla heptica, fiebre por infeccin de los quistes, hipotensin por hemorragia de los quistes y signos peritoneales en caso de ruptura de los quistes. La mortalidad dependiente de la enfermedad heptica poliqustica corresponde a aproximadamente al 10 % de los casos, el resto es fundamentalmente por falla renal. El diagnstico de la enfermedad heptica poliqustica se hace especialmente por TAC. Los pacientes con enfermedad heptica poliqustica tienen varias alternativas de tratamiento: fenestracin, reseccin heptica y trasplante heptico. II. Quistes hepticos malignos. El cistoadenoma y cistoadenocarcinoma biliar son tumores qusticos primarios del hgado de baja frecuencia, vistos especialmente en mujeres. Ambos tumores qusticos a la histologa en oportunidades presentan estructura similar a los tumores mucinosos qusticos del pncreas y del ovario. Esta similitud histolgica de la pared y septaciones del tumor se explican por el comn desarrollo histolgico de la va biliar y conductos pancreticos. El parecido histolgico con la gnada femenina, tambin se explica por la cercana de origen de las primeras etapas del desarrollo embriolgico tanto del ovario como de la va biliar. La presencia de tejido parecido al estroma ovrico en los tumores qusticos del hgado permite clasificarlos en dos tipos: los sin estroma ovrico de mal pronstico clnico y los con estroma ovrico de mejor pronstico.
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Entre los sntomas y signos clnicos predomina el dolor y palpacin de una masa abdominal. Las imgenes ultrasonogrficas y de TAC muestran lesiones qusticas septadas, con componentes parenquimatosos intraqusticos. La presencia de gruesas calcificaciones de forma tosca y ndulos en los septos son sugerentes de malignidad. Excepcionalmente pueden dar imagenologa de quiste hidatdico con lesiones intraqusticas simulando vesculas hidatdicas hijas. Se han descrito casos de recidiva y transformacin maligna de cistoadenomas no extirpados completamente. Por este motivo es aconsejable resecar totalmente los cistoadenomas y con mayor razn los cistoadenocarcinomas. ABSCESOS HEPTICOS En 1938 Ochsner y colaboradores publicaron una serie 47 de pacientes con abscesos hepticos tratados durante 10 aos, la mayora de ellos provocados por piliflebitis secundaria a peritonitis apendicular. Actualmente la principal etiologa del absceso heptico es la patologa benigna y maligna de la va biliar. El cambio en la etiologa del absceso heptico se debe a varios factores: tratamiento oportuno de la apendicitis aguda, mejores procedimientos de diagnstico y aumento de la sobrevida de pacientes con cncer. Cuando la principal causa etiolgica era la apendicitis, la mayora de los pacientes eran jvenes y presentaban una mortalidad bastante elevada del 72.3%. Si bien el absceso heptico es una patologa poco frecuente, si no se trata tiene una mortalidad del 100%. La mayora de los abscesos hepticos se ubican en el lbulo heptico derecho el cual es perfundido por la sangre portal proveniente de la vena mesentrica superior, la cual a su vez drena los sitios donde se ubican la mayora de las patologas causantes del absceso heptico. Con los procedimientos de diagnstico y las terapias actuales la mortalidad de diferentes series flucta entre un 12.5% y 50%. Etiopatogenia. o Infeccin de la va biliar (empiema vesicular, colangitis) o Cncer de la va biliar o Trauma heptico o Hidatidosis heptica o Inmunodepresin (cncer, SIDA, quimioterapia, trasplantes) o Sepsis o Diabetes o Procedimientos sobre la va biliar (puncin percutnea transheptica, exploracin endoscpica) o Diverticulitis o Apendicitis o Amebiasis o Fstula biliodigestiva o Pancreatitis aguda A pesar de los avances en el diagnstico, aproximadamente un 20% de los abscesos heptico no tiene una causal determinada. Los grmenes identificados mediante cultivo son: Escherichia coli, Proteus, Streptococo fecalis, Klebsiella, Pseudomona, Stafilococo y anaerobios como Bacteroides, Clostridium y Bacilo fragilis.
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Salmonella typhi en muy raras ocasiones provoca absceso heptico. Hay casos muy infrecuentes como abscesos hepticos mltiples, provocados por el bacilo Gram negativo Rochalimaea henslaea de la enfermedad del araazo del gato En pacientes con cncer los cultivos demuestran desarrollo de hongos como la Cndida y el Aspergillus. La Amebiasis se diagnostica mediante deteccin de anticuerpos contra la Entamoeba histoltica o por visualizacin de trofozoitos al exmen histolgico de la pared del absceso. El estudio de Gram del contenido de l absceso amebiano frecuentemente revela glbulos blancos y ausencia de grmenes. Diagnstico. Los sntomas y signos ms frecuentes son: fiebre, dolor en hemiabdomen superior por distensin de la cpsula de Glisson, sudoracin nocturna, decaimiento, anorexia, nuseas, vmitos, hepatomegalia, ictericia y anemia. Ms infrecuente es la constatacin de ascitis e ileo adinmico. Los sntomas ms habituales son la fiebre (90%) y el dolor (75%). La ictericia se presenta en aproximadamente el 50% de los pacientes y la hepatomegalia en el 35%. Se detectan alteraciones de Laboratorio como protena C reactiva elevada, leucocitosis, anemia, fosfatasas alcalinas y transaminasas discretamente elevadas. En pacientes muy spticos aparecen otros desbalances de mayor gravedad, como alteraciones del equilibrio cido-bsico y de la coagulacin. Imagenologa: Desde la dcada del 70, momento de desarrollo de los procedimientos imagenolgicos, el diagnstico del absceso heptico se hace ms certero. Por su bajo costo y facilidad en la toma del exmen la ultrasonografa, con positividad del 80%, es el procedimiento de diagnstico imagenolgico ms usado. La TAC contrastada tiene un ndice de deteccin mayor, cercano al 100%. Cuando aparece gas dentro de la imagen qustica del hgado, el diagnstico de absceso heptico con grmenes anaerobios es muy seguro, sin embargo este signo no es muy frecuente. El diagnstico definitivo lo proporciona la puncin del absceso, por va percutnea, por laparoscopa o por laparatoma. El contenido es purulento, de mal olor si hay presencia de anaerobios. El color caracterstico de pasta de anchoas est presente solo en la mitad de los abscesos amebianos. Tratamiento. El absceso heptico puede ser resuelto mediante cuatro alternativas teraputicas: drenaje quirrgico, drenaje percutneo bajo gua ultrasonogrfica, drenaje laparoscpico y antibioterapia sistmica. Estos tratamientos son complementarios entre ellos y de ninguna manera se excluyen. En casos excepcionales se indica la reseccin heptica para solucionar un absceso heptico. Son pacientes con litiasis y abscesos intrahepticos ubicados en el lbulo heptico izquierdos y tambin pacientes con enfermedad de Caroli. Tratamiento mdico. Hay series publicadas con resultado exitoso con uso exclusivo de antibiticos. Sin embargo se estima extremadamente arriesgado utilizar solo terapia antibitica, porque tambin hay publicaciones que muestran mortalidad extremadamente elevada al no asociar algn tipo de drenaje. En un primer momento se administran
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antibiticos de amplio espectro y una vez identificado el germen se emplea el antibitico segn antibiograma. Los abscesos amebianos se tratan con metronidazol en dosis de 1 gramo cada 12 horas por 10 das. La mayora de las veces se requiere adems drenaje, idealmente percutneo y si este falla se indica ciruga. Abscesos amebianos pequeos se han resuelto solo con tratamiento mdico. En el 50% de los abscesos amebianos puede haber infeccin bacteriana asociada, lo cual es indicacin de agregar antibioterapia. Cuando se produce perforacin del absceso o falta de respuesta al metronidazol, adems del drenaje quirrgico es aconsejable utilizar emetina en dosis de 1.5 mg/Kg/da por un plazo de 10 das. En esta situacin tambin se asocia a la emetina, fosfato de cloroquina en dosis de 1 gr/da por 2 das y luego 0.5gr/da por 20 das.

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CANCER PERIAMPULAR Prof. Luis Burgos San Juan Etiopatogenia El Cncer periampular esta constitudo por tumores malignos ubicados en el rea de la Ampolla de Vater, la cual esta situada en una zona anatmica compleja donde suceden una serie de procesos fisiolgicos del coldoco distal, del duodeno y del pncreas. Por interaccin de sales biliares, jugo pancretico y secresin duodenal y por la presencia de anomalas anatmicas suelen producirse substancias con accin carcinogentica que explican el desarrollo de cncer en esta regin. La mayora de los canceres periampulares son cncer de cabeza de pncreas (8O a 70%). El resto son cncer de la ampolla de Vater, cncer de coldoco distal y cncer de la segunda porcin del duodeno (Fig. 1) Excepcionalmente se diagnostican otros tumores como son los Tumores qusticos del pncreas (cistoadenoma y cistoadenocarcinoma), tumores carcinoides, los canceres neuroendocrinos y el sarcoma de la ampolla de Vater. El adenoma de la ampolla de Vater es una lesin premaligna que debe ser tratada corno cncer periampular.

Fig. 1 1= Ca coledco distal 2= Ca de pncreas 3= Ca de ampolla de Vater 4= Ca duodeno

CANCER DE PNCREAS El cncer de pncreas es una patologa de alta malignidad de muy mal pronstico. Hasta la dcada del 80 el diagnstico era muy tardo, se efectuaba cuando la enfermedad estaba diseminada. Escaso nmero de pacientes llegaban a ser operados, con un porcentaje de resecabilidad bastante reducido. Anecdticos eran los casos con sobrevida mayor de 5 aos despus de tratamiento quirrgico. Por este motivo y por la elevada morbimortalidad de la pancreatoduodenectoma, algunos autores planteaban proscribir la indicacin de ciruga resectiva. Afortunadamente en los ltimos aos, numerosos centros dedicados a tratar pacientes con cncer de pncreas, comunican avances tanto en el diagnstico como en el tratamiento de esta neoplasia. Con mayor frecuencia es posible detectar tumores de menor tamao. Adems estn disponibles mejores medios tecnolgicos para realizar una muy eficaz etapificacin preoperatoria. Actualmente la mortalidad postoperatoria de la pancreatoduodenectoma es del O a 5%. Etiopatogenia En los ltimos 15 aos el conocimiento de la biologa molecular del cncer muestra un avance muy significativo. As por ejemplo, en los pacientes con factor hereditario muy destacado se ha demostrado defectos del gen oncosupresor P53, el cual est tambin
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inactivo en hasta un 70%. Por otra parte el oncogen K-ras est activo en el 90% de los pacientes con cncer pancretico. El 95% de los cnceres de pncreas son adenocarcinomas provenientes del pncreas exocrino, del sistema ductal intrapancretico. Un 75% de estos tumores se ubican en la cabeza del pncreas. Junto con el cncer ampolla de Vater, coldoco distal y segunda porcin del duodeno constituyen la entidad denominada cncer periampular. El cncer de cuerpo y cola es menos frecuente. Las neoplasias qusticas del pncreas tambin derivan del pncreas exocrino. Entre ellas est el cistoadenoma benigno, el cistoadenoma mucinoso potencialmente maligno y el cistoadenocarcinoma. Las neoplasias pancreticas de origen endocrino son ms infrecuentes. Pueden ser benignas o malignas y algunas de ellas Son hormonofuncionantes. Los linfomas pancreticos son muy escasos y presentan una excelente respuesta a la quimioterapia. Diagnstico y Etapificacion El diagnstico precoz del cncer de pncreas es difcil. Por la situacin anatmica retroperitoneal los sntomas aparecen tardamente, cuando el tumor ha crecido mucho o se ha extendido fuera de la glndula. Los primeros sntomas y signos son anorexia, baja de peso y nuseas. En general molestias digestivas vagas. La ictericia secundaria a la obstruccin biliar es la manifestacin clnica ms relevante. Cuando el tumor est localizado en el cuerpo o cola del pncreas la ictericia es de aparicin tarda o no se presenta. El dolor moderado a severo est presente en el 30% de los casos y es de localizacin epigstrica con irradiacin al dorso, ms intenso en posicin supina y con alivio al sentarse. Es consecuencia de la obstruccin del Wirsung o por infiltracin neoplsica del plexo esplcnico y/o retroperitoneo. La obstruccin duodenal con nuseas y vmitos habitualmente es una manifestacin tarda de cncer pancretico. En un 15 a 20 % de los casos hay Diabetes de aparicin reciente. En un 10% de los casos existe el signo de Courvasier Terrier, es decir dolor, ictericia y vescula palpable. En forma muy ocasional se desarrolla Pancreatitis aguda. Hace 25 o 30 aos atrs los procedimientos de diagnostico del cncer de pncreas eran bastante limitados: una radiografa gastrointestinal contrastada con bario, eventuales laparoscopas y finalmente la laparatoma exploradora. En la actualidad una serie de procedimientos de ayuda diagnstica permiten una mejor pesquiza de estadios ms precoces del cncer de pncreas. Adems de hacer el diagnstico es importante etapificar y determinar si el paciente es operable o inoperable. Durante el proceso de diagnstico y etapificacin es necesario seguir una metdica a fin de evitar procedimientos innecesarios y no elevar los costos. Al inicio del diagnstico se privilegian los procedimientos menos invasivos. El algorritmo de diagnstico y etapificacin es el siguiente:

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La historia clnica, el examen fsico, los exmenes de laboratorio y la Ultrasonografia constituyen la primera etapa del diagnostico. En un nmero apreciable de casos basta con lo sealado para diagnosticar cncer de pncreas. Si la Ultrasonografa muestra un tumor de gran tamao e imgenes de metstasis hepticas se presume cncer avanzado e irresecabilidad. La ultrasonografia es un exmen extremadamente til por ser de fcil realizacin, de gran certeza diagnstica y de bajo costo. En los pacientes con cncer pancretico alcanza una sensibilidad bastante alta entre el 80 a 95%. En tumores localizados en el cuerpo y cola de pncreas la sensibilidad decrece por la interferencia de gases intestinales y grasa intraabdominal. Las imgenes ultrasonogrficas visualizan lo siguiente: el tumor pancretico como una masa hipoecoica, dilatacin del conducto de Wirsung y del coldoco, ganglios peripancreticos aumentados de tamao y la presencia de metstasis hepticas. En la segunda etapa del diagnstico y etapificacin se emplean la Tomografia axial computada, Resonancia nuclear magntica, Colangiografia retrograda endoscpica y Endosonografa. La TAC es el procedimiento de ayuda diagnstica de mayor certeza tanto para el diagnstico como para la etapificacin del cncer de pncreas. La TAC helicoidal con sus fases contrastadas con administracin de medio de contraste por va oral y endovenosa tiene una certeza diagnostica del 95%, Proporciona informacin sobre el tamao y ubicacin del tumor, compromiso de vena porta y arteria mesentrica superior (compresin, infiltracin, obstruccin}. Adems visualiza la presencia de metstasis en el hgado y en ganglios retroperitoneales. La TAC helicoidal es actualmente el mejor mtodo para visualizar el pncreas, superior a la RNN. La puncin percutnea con aguja fina guiada bajo visin por TAC es un buen procedimiento para obtener muestras para confirmacin histolgica. Esta tcnica se indica en casos muy
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seleccionados, por ejemplo para confirmar el diagnstico de cncer pancretico cuando los hallazgos de la TAC indican inoperabilidad y en los cuales esta confirmacin es necesaria para prescribir otras terapias paliativas. Otra indicacin de puncin diagnstica es cuando la TAC sugiere la presencia de linfoma pancretico, porque para estos pacientes la mejor opcin teraputica es la quimioterapia. Cuando la TAC visualiza la imgen de un tumor potencialmente resecable la puncin percutnea con aguja fina no est indicada, por la alta incidencia de falsos negativos, especialmente cuando el tumor es pequeo. Adems existe temor de implante de clulas neoplsicas en el peritoneo o en el trayecto de la aguja. La Resonancia nuclear magntica no es comparable a la resolucin dada por la TAC helicoidal. La Colangiopancreatografa con RNM es s un excelente procedimiento para mostrar la va biliar y el conducto pancretico en los cnceres periampulares, adems no es un exmen invasivo. Tiene el inconveniente del alto costo. La Colangiografa retrgrada endoscpica es un procedimiento mnimamente invasivo de gran utilidad para el diagnstico diferencial de los tumores periampulares. Visualiza y permite la toma de biopsias de tumores de la ampolla de Vater, de duodeno y de la porcin terminal de coldoco. La pancreatografia ayuda al diagnstico diferencial entre pancreatitis crnica y cncer de pncreas: en el cncer de pncreas el Wirsung. Habitualmente est obstrudo. Adems por cepillado del conducto pancretico o por centrifugado del jugo pancretico se obtiene material para citologia. Tambin por va endoscpica es posible colocar endoprtesis para aliviar la obstruccin biliar especialmente en pacientes inoperables. La Colangiografia transparietoheptica eventualmente se usa para visualizar la imgen de la va biliar sobre el sitio de obstruccin, aportando antecedentes para la realizacin de la anastomosis biliodigestiva cuando se efecta ciruga resectiva. En algunos centros se utiliza la va percutnea como mtodo para descomprimir la va biliar antes de realizar la reseccin pancreatoduodenal. La Endosonografa es otro procedimiento mnimamente invasivo de aplicacin reciente. En un comienzo se utiliz en el diagnstico y etapificacin del cncer rectal. Actualmente tambin es empleada para la visualizacin endogstrira y endoduodenal de la totalidad del pncreas. Adems la puncin guiada por endosonografa permite toma de muestras para examen citolgico. De esta manera ha sido posible detectar y tomar muestras citolgicas de tumores pancreticos de menos de 2 cms. de dimetro no visibles a la TAC Tambin visualiza adenopatas peripancreticas y vasos con infiltracin neoplsica. La Angiografia se usa en algunos centros como medio de etapificacin preoperatoria. Si aparece compresin o infiltracin vascular es muy probable la irresecabilidad del tumor. Adems la visualizacin del tronco celiaco, arteria mesentrica y la fase venosa portal muestran la anatoma vascular normal y sus variantes, conocimiento muy valioso para la planificacin de la reseccin pancreatoduodenal. Se han probado una serie de marcadores tumorales en el diagnstico del cncer de pncreas. El ms usado es el Ca 19-9. Sin embargo est dentro del rango normal en los primeros estadios de la enfermedad y est aumentado en otros cnceres digestivos. Cuando hay imgenes tumorales pancreticas no bien definidas a la TAC el Ca 19-9 elevado indica con gran probabilidad cncer de pncreas. Este marcador tumoral no es confiable para detectar recurrencia tumoral, despus de efectuar reseccin del tumor. Mediante citometra de flujo es posible determinar si el tumor es euploide o aneuploide.
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Algunos autores sealan que la aneuploida est presente en la mayora de los pacientes con cncer de pncreas y en estos casos la sobrevida siempre es corta. Con los procedimientos y exmenes mencionados anteriormente se termina la segunda etapa del diagnstico y etapificacin preoperatoria. Desde el punto de vista costo-beneficio no siempre es necesario realizarlos todos. Lo importante es determinar con la mayor exactitud posible que pacientes son candidatos a ser explorados con mayor posibilidad de ir a reseccin potencialmente curativa. La tercera etapa del diagnstico y etapificacion est constituda por la Laparatoma. En algunos centros utilizan la Laparoscopia como etapa previa a la exploracin quirurgica, buscando determinar irresecabilidad cuando se visualizan pequeas metstasis hepticas o peritoneales no visualizadas a la TAC. Un avance reciente es el uso de Ultrasonografa por va laparoscpica. Finalmente los hallazgos de la Laparatoma exploradora determinan si el tumor es o no resecable. Tratamiento En la actualidad la ciruga resectiva es el nico tratamiento que puede asegurar sobrevida a largo plazo. Pancreatoduodenectoma. En 1935 Whipple ide la reseccin pancreatoduodenal para tratar el cancer periampular. Actualmente es un procedimiento de baja mortalidad. Incluso hay series de 0% de mortalidad postoperatoria. Las complicaciones postoperatorias a pesar de haber disminudo en frecuencia persisten. Siendo la ms importante la fstula pancretica. Terapias asociadas Para mejorar la baja sobrevida a 5 aos, a la ciruga se asocian quimioterapia, radioterapia o quimioradioterapia. Tratamiento paliativo. El tratamiento paliativo tiene la finalidad de mejorar la calidad de vida de aquellos pacientes sin posibilidad de curacin mediante reseccin quirrgica. En ellos se busca evitar la ictericia, el dolor y la obstruccin duodenal. El flujo biliar se restablece efectuando una derivacin biliodigestiva o colocando endoprtesis por via endoscpica. Estos procedimientos tienen ventajas y desventajas. El uso de catter percutneo tambin alivia la ictericia, sin embargo se emplea en forma muy restringida por mayor morbilidad. En pacientes sin gran deterioro nutricional, el tratamiento paliativo ms recomendable es realizar en un mismo acto quirrgico las derivaciones biliar y gstrica. Para tratar el dolor se efecta adems esplacnectoma qumica inyectando 20 cc. de alcohol al 50%. Las anastomosis biliares ms empleadas son la coldocoduodeno-anastomosis y la coledocoyeyuno-anastomosis en Y de Roux. La derivacin gstrica es una gastroyeyunoanastomosis. Adems de la ciruga es importante la mejora de las condiciones generales. La anorexia es la causa principal de la disminucin importante de peso en estos pacientes. La anorexia esta dada por la obstruccin gastroduodenal, nuseas, vmitos dolor, ansiedad
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y depresin. Se ha combatido la anorexia con la administracin de Ibuprofeno, que acta disminuyendo la accin inflamatoria del factor de necrosis tumoral a nivel del centro regulador del apetito en el hipotlamo. Con este mismo objetivo tambin se han usado cidos grasos poliinsaturados extrados de aceites de peces. La insuficiencia exocrina con la deficiente absorcin de nutrientes tambin es causa de desnutricin. Por este motivo en algunos centros suministran enzimas pancreaticas para revertir la insuficiencia pancretica, presente en algn grado en el 90% de los pacientes con cncer de pncreas. Si se produce insuficiencia endocrina tambin debe ser tratada, evitando hiperglicemias prolongadas con poliuria, deshidratacin y mayor prdida de peso. Para el estado nauseoso y vmitos se usan los siguientes antiemticos: Metoclopramida, Haloperidol, Izofrn. El tratamiento del dolor crnico es otra medida importante a tomar en los pacientes con cncer de pncreas. E dolor provoca insomnio, ansiedad, depresin y prdida de apetito. El bloqueo del plexo celaco es una medida bastante efectiva cuando se efecta quirrgicamente. Sin embargo para los pacientes irresecables el bloqueo del plexo celaco por va percutnea no siempre es efectivo. Se recomienda iniciar la terapia para el dolor con anlgesicos no opiceos, para finalmente terminar en la Morfina. Las dosis requeridas son muy variables. Cuando se necesitan opiceos un esquema es comenzar por Codena en gotas al 12%, luego se pasa a gotas de Morfina al 6%. Finalmente se llega a la Morfina inyectable. Los analgsicos de origen opiceo si se usan en dosis elevadas tienen efectos no deseados como alteracin de la ventilacin, retencin urinaria, somnolencia, letargo, confusin, lo cuales no mejoran la calidad de vida. Como alternativa est el empleo de analgsicos opiceos sintticos como es el Fentanyl utilizado en parches de suministro transdrmico o bien por va epidural. Esta ltima va se usa cuando el paciente inicia su cuadro doloroso con gran intensidad y en forma abrupta. Tambin se usan antiinflamatorios no esteroidales como el Diclofenaco. Para tratar la depresin est disponible la Amitriptilina. Su administracin debe ser cuidadosa cuando se prescribe adems opiaceos, porque se potencia el efecto de sedacin. Otro antidepresivo como la Fluoxetina no tiene estos efectos adversos. CANCER AMPOLLA DE VATER. El cncer de la ampolla de Vater se comporta clnicamente igual que los otros tumores periampulares, sin embargo es importante diferenciarlo del cncer de pncreas porque tiene mucho mejor pronstico. Habitualmente desde el punto de vista histopatolgico el Cncer de ampolla de Vater es un Adenocarcinoma. Clnicamente tiene algunas diferencias con el cncer de pncreas, presentes en algunas ocasiones: la ictericia puede ser fluctuante cuando hay episodios de necrosis del tumor y ocasionalmente puede haber hemorragia digestiva. Con respecto al diagnstico el exmen ms importante en estos casos es la Colangiogrfa retrgrada endoscpica. El tumor puede ser visualizado y biopsiado directamente por la endoscopa.
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La ultrasonografa y la TAC son importantes para la etapificacion preoperatoria y determinar si el paciente ser operable o no cuando no se visualizan metstasis hepticas y ganglios retroperitoneales con aspecto neoplsico. Si la TAC sugiere compromiso vascular se puede recurrir a la Angiografa. La tercera etapa de la etapificacin ser igualmente determinada por la Laparatoma que es el momento cuando se determina resecabilidad y posibilidad de realizar la Pancreatoduodenectoma. La Pancreatoduodinectoma es el tratamiento que asegura sobrevida a largo plazo en un mayor porcentaje que el cncer de pncreas, lo cual confirma el mejor pronstico de este cncer. En algunas series la sobrevida a 5 aos alcanza un 55%. La reseccin local de la ampolla de Vater tambin se usa en casos muy seleccionados de tumores muy pequeos. Tambin se usa este procedimiento en casos de Adenomas de la ampolla de Vater. Las terapias paliativas para casos de irresecabilidad pueden ser quirrgicas (doble bypass biliar y gstrico) o endoscpicas como es la colocacin de endoprtesis para aliviar la obstruccin biliar. En casos avanzados igualmente debe ser tratado el dolor crnico, la anorexia y la depresin. CANCER COLEDOCO DISTAL. El Colangiocarcinoma de ubicacin intrabeptica clnicamente se comporta como un tumor heptico y su tratamiento es la reseccin heptica. El colangiocarcinoma de la va biliar extrabeptica se presenta en tres localizaciones el del tercio superior o de la bifurcacin de los hepticos llamado tumor de Klastkin, el del tercio medio del coldoco, y el del tercio distal de coldoco que adopta la forma de tumor periampular, con las mismas implicancias clnicas y teraputicas que los otros cnceres periampulares. CANCER DE DUODENO. Es otro cncer periampular, ms infrecuente que los anteriores. Su diagnstico est dado fundamentalmente por el estudio endoscpico y su tratamiento ideal es la Pancreatoduodenectoma.

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PANCREATITIS Dr. Luis Fonseca. GENERALIDADES. Se define la pancreatitis aguda como un proceso inflamatorio del pncreas con compromiso variable de otros tejidos regionales o sistemas orgnicos alejados. A nivel puramente local, la inflamacin de la glndula pancretica puede ser de una severidad muy variable, desde un intenso edema hasta una gran catstrofe intraabdominal con activacin de muchas enzimas y sustancias txicas provocando necrosis hemorrgica del rgano y del retroperitoneo. Independientemente de las causas, que sern analizadas mas adelante, en una primera etapa la gravedad del cuadro esta determinada fundamentalmente por las repercusiones generales del fenmeno inflamatorio. Hay una gran prdida de volumen hacia un tercer espacio retroperitoneal, el lquido all acumulado es rico en enzimas activadas, agentes oxidantes y txicos, activadores del complemento y de diversas cascadas bioqumicas que al final resultarn en dao tisular importante con perpetuacin del fenmeno inflamatorio y finalmente necrosis tisular. La prdida de volumen atrapado en el tercer espacio condiciona una baja de la volemia que gatilla mecanismos de compensacin como aumento de la frecuencia cardaca, vasoconstriccin de las venas centrales y vasoconstriccin precapilar en el territorio perifrico en un esfuerzo por mantener una adecuada tensin arterial. La disminucin del flujo plasmtico renal gatilla a su vez el eje Renina-AngiotensinaAldosterona con lo que el organismo intenta ahorrar volumen y electrolitos. Cuando estos mecanismos son insuficientes comienzan a producirse efectos deletreos: la tasa de filtracin glomerular disminuye drsticamente pudiendo desencadenar una insuficiencia renal aguda, el volumen atrapado en el retroperitoneo excede la capacidad compensatoria cardiovascular y se presenta hipotensin e hipoperfusin tisular agravada por la presencia de Factor Depresor del Miocardio liberado desde el pncreas inflamado. Adems se produce una falla respiratoria debido a que el liquido intraperitoneal es llevado por va linftica hasta la circulacin pulmonar donde impacta sobre el capilar pulmonar, se altera la membrana alveolo capilar e incluso se puede desencadenar un distress respiratorio. En esta etapa lo primordial para el paciente es la estabilizacin de sus parmetros hemodinmicos y la monitorizacin de la capacidad renal y respiratoria otorgndole apoyo ventilatorio y hemodinmico si es necesario. El rol de la ciruga en esta etapa es muy discutido y en todo caso siempre muy limitado. No se ha probado que ninguna maniobra sobre el pncreas en esta etapa sea de algn beneficio y por el contrario, suele empeorar la situacin, salvo en casos leves. Obviamente no todos los pacientes presentan esta condicin al momento de ser ingresados al hospital y muchos hacen una evolucin bastante ms benigna. Sin embargo, es sabido que taques de pancreatitis edematosa pueden pasar a necrohemorragica agravando la situacin el paciente. Para ello se han desarrollado una serie de esquemas que renen algunos parmetros de uso frecuente en clnica de tal forma de obtener un score o puntaje que permita identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de cursar en forma trpida. El ms usado de estos esquemas es el diseado por Ranson. Se debe recordar que este es un esfuerzo pronostico destinado a la ayuda de las decisiones teraputicas ms tempranas del paciente. Una vez superada la etapa aguda el paciente enfrenta las complicaciones locales de la pancreatitis: flegmn, necrosis, secuestro y abscedacin. Se requiere de una adecuada
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monitorizacin del paciente para diagnosticaras y tratarlas en forma precoz, indicar los antibiticos en el momento preciso y decidir el momento de intervenir, a veces requiriendo policiruga para lo cual el paciente debe ser apoyado nutricionalmente. El uso de la imagenologa moderna (ecografia, tomografia axial, resonancia nuclear ) es fundamental en esta etapa ya que son el pilar base de la indicacin quirrgica. ETIOLOGA. Las dos grandes causas de pancreatitis a nivel mundial estn relacionadas con la litiasis biliar y con el consumo de alcohol abarcando en conjunto alrededor de un 80% de los casos. En Chile aproximadamente el 50% de las mujeres sobre 40 aos y el 20% de los hombres adultos son portadores de litiasis biliar Es fcil deducir que en nuestro pas la causa biliar es preponderante, sin embargo la pancreatitis alcohlica no es infrecuente sobretodo en hombres jvenes. En el esquema n 1 se encuentran agrupadas las principales causas de pancreatitis. a) Litiasis Biliar: Estudios de las heces de pacientes con ataques de pancreatitis aguda han demostrado la presencia de clculos en un 85 a 94% de los casos. La migracin de un calculo desde el coldoco hasta el duodeno puede accidentarse con la retencin de este a nivel de la papila. Tanto la presencia misma del calculo como el edema o trauma dejado por su paso podran provocar obstruccin y/o reflujo de bilis al Wirsung. Del contenido biliar son fundamentalmente dos los elementos que provocan dao pancreatico: las lisolecitinas y las sales biliares desconjugadas. Las lisolecitinas se forman por la accin de la fosfolipasa A pancretica sobre la lecitina biliar. Por otro lado la flora bacteriana es capaz de desconjugar las sales biliares conjugadas de la bilis. La bilis inyectada experimentalmente en el pncreas es capaz de producir lesin vascular, stasis y espasmo activando la cascada enzimtica. Sin embargo esta inyeccin debe ser hecha con una presin tal que rompa una cantidad de acinos pancreticos para que el proceso se desencadene. El solo paso de bilis a travs del Wirsung sin obstruccin ni hipertensin ductal no provoca inflamacin como se ha demostrado en diversos modelos animales. Normalmente la presin de secrecin del rbol pancretico es superior a la presin biliar por lo que se requiere de una alteracin conjugada reflujo-hipertensiva para desencadenar un episodio de pancreatitis. Aunque este mecanismo fisiopatolgico es difcil de probar, s se ha demostrado que en pacientes que han sufrido una pancreatitis el reflujo de medio de contraste hacia el conducto pancretico durante una colangiografa es mucho mas comn que en aquellos pacientes sin antecedentes. b) Alcoholismo: Se sabe que la ingesta exagerada de alcohol mantenida en el tiempo puede llegar a modificar sustancialmente la calidad de la secrecin pancretica. Bajo estas condiciones la concentracin de protenas aumenta superando el 3% normal lo cual conduce a la formacin de nidos de agregacin y precipitados que pueden producir obstruccin e hipertensin localizada.

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De manera independiente se ha demostrado, en animales de experimentacin, que la sola instilacin de alcohol en el duodeno provoca hipertensin del rbol pancretico. Los vmitos persistentes pueden adems producir regurgitacin de liquido duodenal al Wirsung. En el alcohlico la combinacin de factores obstructivos, hipertensivos y nutricionales pueden no solo provocar una pancreatitis aguda sino que adems daar la glndula en forma lenta e inexorable. c) Pancreatitis Post-operatoria: Se han reportado porcentajes muy variables de pancreatitis despus de ciruga abdominal sobretodo relacionada con ciruga gstrica (0.8 a 17%) o biliar (0.7 a 9.3%). En este ltimo caso el riesgo se presenta solo si se ha manipulado el coldoco. Lo ms probable es que la inflamacin sea el resultado de un dao directo a la glndula o bien de su vascularizacin. Se ha comunicado un 0.4 a 7.6% de pancreatitis despus de una ciruga con circulacin extracorprea con una mortalidad de un 10 a un 45%. En estos casos el factor isqumico ha sido preponderante. De cualquier forma la pancreatitis postoperatoria es una entidad grave cuya mortalidad puede llegar fcilmente al 50%. d) Factores Metablicos: EI hiperparatiroidismo, la hipercalcemia y las hiperlipidemias se han relacionado con la aparicin de pancreatitis. La pancreatitis puede ser no slo el debut de un hiperparatiroidismo sino tambin puede complicar el tratamiento de este. La relacin entre niveles alterados de calcio srico y pancreatitis no es totalmente clara aunque se ha demostrado que la conversin de tripsingeno en tripsina se facilita por este ion. Adems se postula que la alta concentracin de calcio podra desencadenar la precipitacin de su sal como fosfato en los conductos pancreticos. La relacin entre hiperlipidemia y pancreatitis es algo interesante. Se puede observar hiperlipidemia transitoria durante un ataque de pancreatitis. Esta hiperlipidemia es transitoria y se resuelve completamente una vez superado el cuadro pancretico. Su causa ms probable es la liberacin por parte del pncreas inflamado de una sustancia inhibidora de la lipoproteinlipasa que a su vez se encarga de regular los niveles sanguneos de lpidos. Por otro lado esta situacin no debe confundirse con la hiperlipidemias primarias relacionadas con pancreatitis ( Los tipos 1,1V y principalmente y de Frederickson). En este ultimo caso la hiperlipidemia es la causa y no una manifestacin de la pancreatitis. El estudio metablico del paciente es importante ya que una dieta adecuada y un control estricto puede prevenir los ataques de pancreatitis en pacientes con trastornos primarios. Factores Genticos: La pancreatitis hereditaria es una inflamacin episdica del pncreas asociada a un trastorno autosmico dominante caracterizado por una deficiencia en la secrecin de PSP ( Pancreatic Stone Protein ), responsable de mantener soluble el carbonato de calcio en el jugo pancretico. Se han comunicado cerca de 500 casos y la evolucin natural destaca ms por la tendencia a la fibrosis y a la pancreatitis crnica con deficiencia endocrina y diabetes que por la agresividad de los episodios agudos. Esquema 1. Factores etiolgicos de la Pancreatitis aguda: Mecnicos o o o Litiasis Biliar Postoperatorios(gstricos, biliares) Postraumticos (trauma abdominal cerrado o penetrante)
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Metablicos

Txicos

o o o o o o o o o o o o

Vasculares

Infecciosos

Miscelneas

o o o o o o o o o o o o o o o

Pancreatografa endoscpica Manometra del esfnter de Oddi Obstruccin ductal (scaris, litiasis) Obstruccin duodenal Alcohol Hiperlipoproteinemia Hiperparatiroidismo Hipercalcemia Genticos (fibrosis qustica, pancreatitis hereditaria familiar) Insecticidas organofosforados Alcohol Metlico Drogas (mercaptopurina, cido valproico, estrgenos, tetraciclinas, metronidazol,nitrofurantona, furosemida, metildopa, cimetidina, ranitidina, eritromicina) Veneno de escorpin Postoperatorios ( ciruga corazn abierto) Periarteritis nodosa Ateroembolia Papera Virus Coxsackie Hepatitis ( A,B, No A, no B) Citomegalovirus Adenovirus Epstein Barr HIV lcera pptica penetrante Enfermedad de Crohn Sndrome de Rey Hipotermia

DIAGNSTICO. No existe ningn test especfico para el diagnstico de la pancreatitis aguda. Una larga lista de emergencias quirrgicas que incluye la colecistitis aguda, la lcera penetrada o perforada, el infarto intestinal, la coledocolitiasis y otras emergencias no quirrgicas como la hepatitis, el infarto miocrdico y la cetoacidosis pueden simular un cuadro de pancreatitis. En algunos casos la irritacin peritoneal es tan severa que el cirujano se ve obligado a laparotomizar o explorar laparoscpicamente como forma ms segura de establecer un diagnstico y no dejar pasar una patologa corregible quirrgicamente. El hallazgo inesperado de una pancreatitis a la laparotoma si bien debera evitarse a toda costa no debe ser motivo de vergenza cuando la indicacin quirrgica se bas en una duda seria y razonable de la existencia de otra patologa de resorte quirrgico. Historia y exmen clnico: Los ataques de pancreatitis aguda suelen ocurrir despus de una trasgresin alimentaria u alcohlica. El sntoma ms frecuente es el dolor abdominal presente en el 85 a 95% de los casos. Este suele ser constante, ubicado en el hemiabdomen superior e irradiado hacia ambos costados y al dorso. Se describe clsicamente que alivia al sentarse o inclinarse hacia
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adelante y que se exacerba en el decbito. Las nauseas y los vmitos se observan con bastante frecuencia (80 a 90%) . Los vmitos son repetidos pero comunmente de escasa cantidad. El contenido es de tipo gstrico o duodenal y casi nunca fecalodeo. El examen fsico puede ser muy variado pero generalmente hay sensibilidad y defensa muscular epigstrica mayor a la esperada. El signo de Mayo-Robson debe hacer sospechar el origen pancretico del dolor. Los pacientes con cuadros necrotizantes graves pueden presentarse con claros signos de irritacin peritoneal lo cual lamentablemente conduce a un alto porcentaje de laparotomas. Es frecuente observar distensin abdominal y escasez de ruidos intestinales aunque estos son de tonalidad normal. Muchos pacientes se presentan comprometidos, con hipotensin, pulso elevado y taquipnea. La fiebre es comn y est presente hasta en un 85% de las series. Tampoco es infrecuente la ictericia (20 a 30%) que podra explicarse por el edema de la cabeza del pncreas y por una exagerada hemlisis debido a fragilidad eritrocitaria. El examen pulmonar puede revelar la presencia de un sndrome de ocupacin pleural en la base izquierda correspondiente a un derrame pleural por contiguidad del proceso inflamatorio. Es infrecuente que se presenten signos clnicos de hipocalcemia (Schovsteck o espasmo carpopedal) sin embargo su presencia denota un particular mal pronostico por lo que su exploracin es obligatoria. Es importante interrogar al paciente sobre el volumen de orina en las ultimas 24 horas y dejar esa estimacin consignada en la ficha de ingreso. Examenes de Laboratorio: Como ya se menciono, no hay ningn test especifico para pancreatitis. La determinacin de Amilasa srica debe ser analizada cuidadosamente y en relacin a otros parmetros para poder realizar un diagnostico confiable. Con todo, la hiperamilasemia sigue siendo el pilar del diagnostico puesto que se la encuentra elevada en un 95% de los casos. Sin embargo hasta un 5% de otras emergencias abdominales se presentan con hiperamilasemia. La lista incluye: ulcera pptica perforada, colecistitis aguda, litiasis coledociana, obstruccin intestinal, isquemia mesentrica y otras. Los valores de amilasa tienden a ser menos elevados en la pancreatitis alcohlica. La determinacin de las fracciones 5 (salival) y P (pancreatica) de la amilasa srica no ha resultado tan gravitante en el diagnostico como para implementar esta costosa tcnica a nivel masivo. La amilasa puede normalizarse rpidamente por lo que su determinacin debe ser precoz. Niveles altos de amilasa se encuentran por mayor tiempo en el liquido del derrame pleural cuando este est presente. La especificidad diagnstica de la amilasa se ha tratado de mejorar por medio de la determinacin de la relacin entre el clearence renal de amilasa y de creatinina. Esta relacin normalmente es menor a 4% y se encuentra elevada frecuentemente en pancreatitis. Sin embargo el verdadero valor de esta determinacin se sigue discutiendo en la literatura. La medicin de la cantidad total de amilasa en orina de dos horas parece tener un valor diagnostico mucho mayor que las determinaciones sanguneas aisladas. La determinacin de lipasa srica ofreci grandes expectativas puesto que sus niveles permanecen elevados por un periodo considerablemente mas largo que la amilasa y con un grado de especificidad algo mayor. Adems tambin se la encuentra elevada en la pancreatitis alcohlica en rangos similares a otras etiologas. Sin embargo la falta de un mtodo de medicin confiable y preciso la ha hecho pasar a un segundo plano al igual que las determinaciones de tripsingeno o inmunolipasa. La elevacin de la transaminasa
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alaninica por sobre 3 veces su valor basal se considera de gran especificidad para los casos de origen biliar. Otras determinaciones sanguneas se encuentran alteradas en pancreatitis pero ninguna de ellas posee especificidad suficiente para ser considerada por separado y su anlisis debe hacerse en conjunto. La hiperglicemia es frecuente y cuando sobrepasa los 2 mg% constituye un signo de mal pronostico, al igual que la leucocitosis y el aumento de la transaminasa glutamicooxalacetica. Radiologa: La radiologa simple tanto de abdomen como de trax son de ayuda diagnostica hasta en un 80 % de los casos de pancreatitis aguda pese a lo cual actualmente se le asigna poca importancia a la obtencin de este tipo de estudios en forma precoz. Los hallazgos ms frecuentes son derrame pleural, leo segmentario (asa centinela) en el cuadrante superior izquierdo, nivel hidroareo en el duodeno, dilatacin gstrica, dilatacin del colon transverso, que en casos de pancreatitis necrotizante grave con compromiso de la parte media del colon transverso se manifiesta con un cut off central. Los bordes del psoas pueden aparecer borrosos por el edema retroperitoneal lo cual puede causar adems un aumento de densidad radiolgica general de los tejidos blandos del rea. El hallazgo de calcificaciones pancreticas debe hacer pensar en la posibilidad de una reactivacin de una pancreatitis crnica mas que en un cuadro agudo comn. El uso de medio de contraste por va oral debiera evitarse toda vez que se sospecha una pancreatitis sin embargo cuando se sospecha otra patologa quirrgica se pueden utilizar pequeas cantidades de contraste hidrosoluble. Ultrasonografa: La ultrasonografia es un examen valiossimo no solo en el diagnostico de la pancreatitis aguda sino tambin en su seguimiento. Lamentablemente en la etapa inicial presenta limitaciones tcnicas importantes debido a la presencia de ileo con acumulacin de gas abdominal. Adems frecuentemente la obesidad de estos pacientes constituye otro factor que limita sus resultados, por lo que el porcentaje de identificacin del pncreas no va ms all del 30%. Los cambios ecogrficos del pncreas inflamado son muy variados dependiendo de la etapa clnica del cuadro y van desde un aumento de volumen y disminucin de la ecorrefringencia con una mayor demarcacin de los bordes de la glndula hasta la identificacin de reas de coleccin tanto en el pncreas como en el tejido peripancretico. Sin embargo el examen puede sugerir pancreatitis sin ver directamente el rgano. La presencia de liquido peritoneal, gran edema del retroperitoneo, distensin de la vescula y dilatacin de la va biliar son elementos valiosos cuando se combinan con otros factores como el laboratorio y la clnica. Por otro lado la ecografa puede ser fundamental como gua para puncionar colecciones intrabdominales en el manejo conservador de las complicaciones. Tomografia Axial Computada : Es el mtodo de imgenes que proporciona la mayor sensibilidad (100%) y especificidad (8090%) para el diagnostico de pancreatitis aguda. Idealmente debera realizarse en todo paciente que se sospeche portador de pancreatitis o cuando el diagnostico es dudoso.
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La TAC es capaz de visualizar el pncreas en el 90 a 95% de los casos de pancreatitis lo que la destaca sobre la ecotomografia. Adems, es un elemento invaluable en el control de los pacientes para la pesquiza de complicaciones intrabdominales y ha influido notablemente a mejorar el pronostico de estos pacientes. Los hallazgos tomogrficos dependen de la severidad del cuadro pero generalmente en casos leves estos corresponden a aumento de volumen del rgano con heterogeneidad en la densidad radiogrfica debido al diferente contraste de las reas de inflamacin. El compromiso extrapancretico se manifiesta como aumento de la densidad del tejido adiposo peripancretico y mayor demarcacin de la zona del mesocolon. En las pancreatitis necrotizantes graves la TAC puede revelar un pncreas muy aumentado de tamao con reas necrticas que no contrastan por estar avasculares. Tanto en el pncreas como en el tejido peripancretico se pueden observar reas de colecciones de alta densidad y que pueden contener restos slidos. Cuando el proceso se extiende estas colecciones avanzan invadiendo diferentes planos y compartimentos hasta llegar a veces a ubicaciones muy distantes del pncreas como por ejemplo la pelvis. Ranson ha clasificado las alteraciones de la TAC en pancreatitis aguda en cinco categoras: o Grupo A: Morfologa Normal. o Grupo B: Aumento de volumen de la glndula exclusivamente. o Grupo C: Similar al anterior ms alteraciones del tejido graso peripancreatico. o Grupo D: Presencia de una coleccin liquida peripancreatica o Grupo E: Presencia de una o varias colecciones liquidas con gas en el tejido Pancretico o peripancretico. Como se discute mas adelante esta clasificacin puede llegar a tener valor pronostico cuando se la combina con el grado de necrosis pancretica. Resonancia Nuclear Magntica: Lavado Peritoneal Diagnostico: El uso del lavado peritoneal diagnostico ha sido desplazado ampliamente por los mtodos de imgenes modernos, pero continua siendo una opcin valida en casos de difcil diagnostico o en centros donde no hay disponibilidad de imgenes en forma fluida. Tendra la particularidad de reconocer casos severos en forma muy precoz pero al ser un mtodo invasivo no goza de mucha popularidad. McMahon considera los siguientes criterios como ndice de pancreatitis severa: 1. Aspiracin de mas de 10 cc de liquido de cualquier color. 2. Aspiracin de liquidocolor jugo de ciruelas independiente del volumen. 3. Obtencin de liquido oscuro despus de lavar con 1 litro de suero fisiolgico por 15mm. El primer criterio se ha modificado recientemente a la obtencin de mas de 20 cc de liquido. El lavado peritoneal esta contraindicado en casos de operaciones abdominales previas, obesidad, insuficiencia cardiaca congestiva y cuando existe antecedente de trastornos de coagulacin o tratamiento anticoagulante. La puncin de una vscera durante la insercin de la cnula ocurre hasta en un 0.8% de los pacientes.
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NDICES PRONSTICOS. La pancreatitis aguda comprende entidades que varan desde una inflamacin leve autolimitada de curso benigno hasta cuadros muy agresivos, necrotizantes con una letalidad elevada y refractarios a toda teraputica. La identificacin precoz de pacientes con riesgo de evolucionar en forma trpida es gravitante para el manejo racional de la enfermedad. De esta forma se pueden instaurar medidas agresivas solo en aquellos pacientes cuya evolucin justifica el uso de mtodos invasivos y con riesgos y morbilidad que no estaran indicados o serian peligrosos en pacientes con enfermedad ms benigna. En 1974 Ranson comunico que la severidad de un ataque de pancreatitis puede predecirse mejor sobre la base de 11 factores objetivos, cada uno con un valor pronostico estadsticamente significativo y reproducibles fcilmente en cualquier centro secundario o terciario. ndices Pronsticos de Ranson. En el momento del ingreso o diagnostico: o Edad sobre 55 aos. o Leucocitosis mayor de 16.000 1 mm3 o Glicemia mayor de 200 mg 1 dl o Deshidrogenasa Lctica mayor de 350 U /Lt. o Transaminasa Glutamico-oxalacetica mayor de 250 U /Lt Durante las primeras 48 horas: o Disminucin del hematocrito sobre 10% o Nitrgeno Ureico sanguneo aumenta mas de 5 mg % o Calcemia bajo 8 mg% o Presion arterial de Oxigeno menor de 60 mmHg. o Defict de Base mayor de 4 mEq /Lt

La mortalidad de la serie original de Ranson fue de un 0.9% para los pacientes con menos de 3 factores positivos,16% para aquellos con 3 o 4, 40% para aquellos con 5 o 6 y de 100% para pacientes con mas de 6 signos positivos. Aunque mundialmente aceptado, este sistema de puntuacin es muchas veces desestimado en casos que debutan inicialmente como leves. Frecuentemente se omite la medicin de algunos de estos parmetros durante las primeras 48 horas con lo cual disminuye notablemente la exactitud pronostica. En 1978 Imriepublico un sistema simplificado destinado al uso en Gran Bretaa pero que ha ganado popularidad en varios centros por su simplicidad y por ser aplicable a pancreatitis de varias etiologas. Factores Pronsticos de Imrie. Durante las primeras 48 horas: o Leucocitosis sobre 15.000 1 mm3 o Glicemia mayor de 180 mg/dl o Albumnemia menor de 3.2 gr % o Calcemia menor de 8 mg % o Presion arterial se Oxigeno menor de 60 mmHg. o Nitrogeno Ureico Sanguneo mayor de 45 mg%. o Deshidrogenasa Lactica mayor de 600 U It. o Transaminasa aspartica o alaninica mayor de 200 U It.
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Ranson ha modificado los valores de su sistema original para los casos de pancreatitis de origen biliar. Esto significa que se requiere la memorizacin de 18 parmetros persistiendo el problema que la etiologa no siempre es clara al momento del ingreso. Hasta el momento al menos dos estudios prospectivos han demostrado buena correlacin entre el sistema APACHE II (Acute physiology and chronic health evaluation) y la prediccin de la severidad de los ataques de pancreatitis aguda. El sistema APACHE II categoriza la edad, el estado de salud previo y doce variables fisiolgicas incluyendo presin arterial, temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, oxigenacin arterial, pH arterial, natremia, potasemia, creatininemia, hematocrito, recuento de glbulos blancos y la escala de coma de Glasgow al momento del ingreso el sistema APACHE II puede reconocer hasta 66% de los ataques graves (Contra 33% reconocidos por los ndices de Ranson o lmrie), sin embargo a las 48 hrs el rendimiento de los tres sistemas se hace comparable. Las principales ventajas del sistema APACHE II son: 1; la determinacin objetiva de la severidad de la pancreatitis aguda dentro de pocas horas del ingreso identificando pacientes que requieren cuidados intensivos, 2; el uso de exmenes de laboratorio muy rutinarios y poco sofisticados y 3; la posibilidad de recalcularse cada da permitiendo objetivar la mejora o empeoramiento del estado fisiolgico del paciente. Sus grandes desventajas son su complejidad y la excesiva influencia de la edad en la puntuacin. Balthazar et al. han diseado un sistema de puntuacin en base a los hallazgos precoces de la tomografia axial computada combinando la clasificacin de los hallazgos tomogrficos de Ranson con la determinacion del grado de necrosis pancretica. ndice de severidad basado en la Tomografia computada: 1. Grado de Inflamacin Pancretica (Ranson): o A: Pncreas Normal o B: Aumento de volumen del pncreas o C: Compromiso del tejido peripancreatico o D: Una coleccin peripancreatica o E: Dos o ms colecciones peripancreaticas 2. Grado de Necrosis Pancretica: o Sin necrosis o Necrosis de un tercio del pncreas o Necrosis de la mitad del pncreas o Necrosis de ms de la mitad del pncreas ndice de severidad = Puntos de inflamacin + Puntos de necrosis. Puntos 0 1 2 3 4 0 2 4 6

Hay un incremento continuo y estadsticamente significativo en la morbilidad y mortalidad asociado al incremento de esta puntuacin. Los pacientes con puntajes de 0 o 1 no presentan mortalidad ni morbilidad; con puntaje 2 existe un 4% de morbilidad aun sin mortalidad. Por otro lado los puntajes elevados (7 a 10) presentan un 92% de morbilidad y 20% de mortalidad. Este mtodo es costoso y su aplicacin en casos leves es muy cuestionable en trminos de rendimiento hospitalario. Su mayor indicacin estara dada por aquellos casos con dudas diagnosticas, pacientes gravemente comprometidos, aquellos con evidencia de deterioro clnico o que tienen mas de tres criterios de Ranson.

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Como contrapartida a estos complejos sistemas de puntuacin se ha propuesto un esquema llamado Criterios Pronsticos Simplificados basado en la evaluacin de las principales funciones rganicas (cardiaca, renal, pulmonar y metablica) Criterios Pronosticos Simplificados. Durante las primeras 48 horas: o Cardiaca: Presin Arterial <90 mmHg o Pulso sobre 130/ mto. o Pulmonar: Presin Arterial de Oxigeno menor de 60 mmHg. o Renal: Diuresis menor de 50 cc 1 hr. o Metablica: Calcio menor de 8 mg % o Albmina Menor de 3.2gr %. En un estudio prospectivo de 232 casos de pancreatitis la presencia estos criterios pronsticos simplificados dentro de las primeras 48 hrs. se correlaciono significativamente con una mayor incidencia de complicaciones. Solo 2% de los pacientes sin ningn criterio desarroll alguna complicacin mientras que estas estuvieron presentas en el 20% del grupo que presento 1 criterio y en el 84% de los que presentaron 2 o ms. Toda la mortalidad de esta serie se presento en este ultimo grupo. Los factores metablicos fueron los mas frecuentes y se relacionaron con un 45% de complicaciones. Los factores renales fueron los menos comunes pero su relacin con complicaciones fue de 100%. Los criterios de funcin cardiaca y pulmonar se asociaron con complicaciones en el 68 y 58% respectivamente. La complejidad de los sistemas multifactoriales limita grandemente su uso en la practica clnica. Se ha analizado el valor de otros parmetros bioqumicos en forma aislada destacando: factores del complemento, antiproteasas como la a2-macroglobulina y la al antiproteasa y finalmente la protena C reactiva. De todos ellos solo la protena C reactiva posee un valor pronostico til para lo cual hay que determinar una curva de valores diarios durante la primera semana de evolucin del cuadro. Si cualquier determinacin sobrepasa los 210 mg/lt o bien si al trmino de la semana los valores permanecen sobre 120 mg/lt se puede predecir la presencia de complicaciones con un 85% de sensibilidad y especificidad. Cualquiera sea el mtodo elegido para estimar la gravedad de un ataque de pancreatitis siempre debe considerarse que los objetivos perseguidos son: 1. Identificar precozmente aquellos pacientes que requieren resucitacin agresiva, monitoreo invasivo e internacin en la unidad de cuidados intensivos; 2. separar los pacientes en aquellos que se beneficiaran o no de una determinada accin teraputica temprana y 3. tener un mtodo objetivo y reproducible para comparar pacientes dentro de un estudio y entre diferentes grupos de estudio. TRATAMIENTO. El tratamiento de la pancreatitis aguda se ha dividido en al menos dos etapas; la primera de resucitacin y posteriormente en el control y manejo de las complicaciones. Este esquema segn se vera mas adelante ha sufrido algunas modificaciones sin embargo mientras no aparezcan nuevas medidas o drogas efectivas para controlar la inflamacin pancretica es poco probable que estos aspectos bsicos sean reemplazados. Etapa de Resucitacin:
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Medidas Generales: Una evaluacin cuidadosa de las condiciones de ingreso del paciente es esencial para determinar las medidas de resucitacin inicial. El paciente debe ser trasladado a una unidad de cuidados especiales donde sea posible un control estricto de parmetros hemodinmicos en forma regular. La presin arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria, el grado de hidratacin etc, son elementos importantes para estimar el volumen retenido en el retroperitoneo, en la cavidad peritoneal o en el ileo paraltico y comenzar la reposicin hidroelectroltica. En muchos pacientes se deber instalar una va venosa central y una sonda vesical para controlar la presin venosa central y el volumen urinario minuto. En pacientes con enfermedades cardiovasculares asociadas, insuficiencia respiratoria, gravemente depletados o bien que presentan hipotensin refractaria se requiere ocasionalmente de un catter de Swan-Ganz para un monitoreo hemodinmico ms estricto sobretodo cuando se esta considerando el uso de intropos ( digoxina, dopamina, dobutamina). La calidad del liquido a transfundir depende de ciertos factores como la presencia de anemia importante o hipoalbuminemia, sin embargo en la mayora de los pacientes es posible restablecer el volumen intravascular en forma satisfactoria con soluciones cristaloides. En los casos ms severos se recurre a soluciones coloidales sintticas, plasma o sangre. Se debe suspender inmediatamente toda ingesta oral y habitualmente se instala una sonda nasogstrica para yugular los vmitos y dismur la distensin abdominal con lo que se obtiene una mejora sintomtica en un elevado numero de pacientes. El uso de sonda nasogstrica es controvertido y ningn estudio controlado ha logrado demostrar que su uso altere la evolucin de la pancreatitis especialmente en los casos leves o de origen alcohlico. La aspiracin del contenido cido gstrico se fundamenta en que se disminuira la liberacin de secretina con lo que se reduce la secrecin exocrina del pncreas (mecanismo cidosecretina). Adems la eliminacin de la distensin gstrica elimina el reflejo gastropancretico y disminuye la secrecin antral de gastrna. Comunmente se utilizan bloqueadores H2 para mantener un pH gstrico superior a 5 como prevencin de la hemorragia digestiva, complicacin muy frecuente y grave de la pancreatitis severa. Otras medidas farmacolgicas son de dudosa utilidad; el uso de antibiticos en esta etapa no ha demostrado ninguna disminucin en la tasa de complicaciones spticas posteriores, quizs con la sola excepcin del Imipenem cuyo uso sin embargo no ha logrado disminuir la mortalidad de las series. Los intentos de inhibicin enzimtica con aprotinina y cido epsilon aminocaproico son ineficientes y la inhibicin hormonal de la secrecin pancretica con glucagn, calcitonina o somatostatina no han arrojado diferencias significativas con los grupos controles. El control del dolor es importante dada la extrema severidad que este puede alcanzar. Tradicionalmente se prefieren analgsicos opiceos del tipo meperidina en lugar de morfina dado el espasmo ampular que esta ultima provoca. En centros especializados se usa bloqueo epidural continuo con lo que se obtiene una analgesia mas que satisfactoria. La necesidad de analgesia generalmente disminuye en forma importante trascurridas 36 a 48 horas del inicio de la reposicin hidroelectroltica. Manejo de la Insuficiencia Renal: La oliguria persistente pese al tratamiento debe llevar a una rpida reevaluacin del paciente. Los diurticos del tipo furosemida podran estar indicados en casos de falla cardiaca o cuando existen signos de sobrecarga sin embargo lo mas frecuente es que la
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oliguria este indicando hipovolemia, hipoperfusin renal y por ende la necesidad de aumentar el ritmo de la reposicin de volumen. Cuando la oliguria persiste a pesar de una reposicin adecuada puede ser til la infusin de 100 cc de manitol al 20% en un periodo de 30 mm. Debe considerarse adems el uso de bajas dosis de dopamina (2 a 5 gama/ kglmm) lo cual mejora la perfusin renal y estimula la diuresis. Cuando se reconoce una falla renal establecida a pesar de todas estas medidas debe considerarse el uso de dilisis. Manejo de la Insuficiencia Respiratoria: No es infrecuente que aun pacientes con cuadros leves presenten en las primeras horas de evolucin una hipoxemia significativa sin manifestaciones clnicas de distress o cianosis. Por ello debe monitorizarse la saturacin de oxigeno en forma peridica durante las primeras 48 a 72 hrs. de tratamiento, ya sea determinando gases arteriales o con oximetra de pulso. Muchos pacientes responden adecuadamente con la sola administracin de oxigeno hmedo por mascarilla o naricera, indicado cuando la p02 cae bajo 70 mmHg. Cuando el deterioro de los gases persiste pese a la oxigenoterapia debe ponerse atencin a los parmetros hemodinmicos reduciendo la administracin de volumen y asegurando una diuresis adecuada. Si a pesar de estas medidas el paciente cae en falla respiratoria esta indicada la intubacin traqueal y la ventilacin mecnica con presin positiva de fin de espiracin. Manejo de los trastornos de la Coagulacin: La experiencia clnica y de laboratorio indica que se produce una coagulacin intravascular durante una pancreatitis por lo que se ha sugerido el uso de anticoagulantes. La administracin de heparina durante la primera semana de tratamiento es riesgosa y puede asociarse con una hemorragia retroperitoneal de proporciones catastrficas por lo cual debe evitarse siempre siendo reservada solo para cuadros de coagulacin intravascular diseminada bien documentada. Solo despus de la segunda semana de tratamiento podra indicarse una infusin continua de heparina (700 a 1000 U/hr) en aquellos pacientes con trombocitosis, hiperfibrinogenemia o que hallan presentado cuadros emblicos. Lavado Peritoneal Teraputico: El uso del lavado peritoneal en pancreatitis se hizo popular en la dcada de los 60 luego de varios reportes casi anecdticos de xito teraputico en pacientes muy graves. Posteriormente, con una casustica adecuada Ranson ha argumentado que el uso precoz de un rgimen de lavado peritoneal ( 2 a 4 dias ) conduce a una notable mejora de la funcin renal, cardiovascular y respiratoria disminuyendo la mortalidad temprana por pancreatitis y Stone lo propone como una terapia efectiva para reducir la mortalidad por pancreatitis alcohlica. Desde entonces estudios serios, bien controlados, con casusticas importantes no han logrado demostrar ningn beneficio en pacientes con pancreatitis de diferentes etiologas por lo que su empleo rutinario no se puede recomendar. ltimamente Ranson preconiza que el uso de lavado peritoneal prolongado ( 7dias) s podra ser efectivo en la prevencin de la sepsis tarda de origen pancretico y en la disminucin de la mortalidad por sepsis en
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pacientas muy graves (5 o mas criterios pronsticos positivos). Estos resultados deben ser reproducidos por otros centros previo a su recomendacin formal. La mayora de los pacientes responde favorablemente con las medidas de resucitacin expuestas, sin embargo una pequea proporcin de pacientes evolucionara de manera refractaria a todo tratamiento observndose agravamiento importante dentro de las primeras horas de hospitalizacin. Muchas veces estos pacientes presentan evidencias tempranas sugerentes de coledocolitiasis: coldoco dilatado a la ecografia, elevacin de la bilirrubinemia y de los niveles de fosfatasas alcalinas, e incluso pueden encontrarse signos peritoneales a la exploracin. Estudios randomizados han demostrado que la realizacin de una colangiografia retrograda endoscpica con papilotoma y extraccin de los clculos en forma minimamente invasiva es una mejor alternativa teraputica que la ciruga precoz la cual generalmente empeora la evolucin y conduce a mayores porcentajes de sepsis pancretica. La reciente introduccin de la ciruga laparoscpica tambin ha provocado un cambio en la forma de enfrentar la pancreatitis. Se han publicado estudios prospectivos serios demostrando la seguridad del uso de colecistectomia laparoscpica previo al alta de pacientes con pancreatitis de origen biliar ya resuelta sin ningn caso en el que se halla requerido conversin a ciruga abierta. Tambin se ha demostrado el beneficio de la colecistectoma laparoscpica precoz (60 a 80 dia) en pacientes graves que han sido sometidos a papilotoma endoscpica dentro de las primeras 48 hrs. del cuadro. El rol de la ciruga dentro de las primeras etapas de la pancreatitis aguda es todava motivo de debate y discusin. Sin embargo el consenso actual es que debe evitarse cualquier manipulacin quirrgica dentro de la etapa aguda. Esta situacin cambia en la etapa tarda del cuadro cuando la aparicin de complicaciones locales hace muchas veces necesaria la intervencin del cirujano. Aunque existen centros donde radilogos experimentados pueden drenar colecciones en forma exitosa generalmente una aproximacin quirrgica es ms efectiva y segura. Sostn Nutricional: La pancreatitis aguda severa puede ser un cuadro de evolucin muy prolongada que probablemente requerir de varias intervenciones quirrgicas para combatir cuadros spticos locales y/o sistmicos. Todo esto supone un gasto energtico enorme que pone a prueba las reservas metablicas del organismo. Por lo tanto el apoyo nutricional debe iniciarse en cuanto sea posible y por la va ms accequible que se tenga. La mayora de los pacientes toleran bien la instalacin de una sonda nasoyeyunal blanda cuya posicin se controla radiogrficamente durante los primeros das de evolucin del cuadro. En ocasiones el intenso edema local impide el paso de la sonda por la regin piloroduodenal, situacin en la que es posible asistir esta migracin guiando la sonda en forma endoscpica. Es frecuente que los pacientes que han sido laparotomizados por error diagnostico reciban una yeyunostomia tipo Witzel, practica que afortunadamente ha ido desapareciendo en favor de la instalacin intraoperatoria de la sonda nasoyeyunal. Debe iniciarse el aporte nutricional en cuanto se logre la estabilizacin de parmetros hemodinmicos y se haya descartado el compromiso vital del tubo digestivo lo cual generalmente significa al 4to o 5to da del ingreso. El objetivo principal es mantener un
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aporte adecuado para evitar el catabolismo y la emaciacin. El aporte debe ser con frmulas de fcil absorcin y en volmenes crecientes alternando con incrementos de la concentracin de la preparacin. Una vez resuelto el cuadro inflamatorio pancretico puede intentarse la realimentacin oral para lo cual se requieren las siguientes condiciones: Condiciones para iniciar la Realimentacin en Pancreatitis. 1. Ausencia de dolor y fiebre. 2. Ausencia de Leucocitosis y Hiperamilasemia. 3. Ausencia de masa palpable 4. Imagenologa Abdominal (ecotomografa o TAC) normal. Generalmente estas condiciones se cumplen a los 12-15 das para los casos leves y muy rara vez antes de los 25 das para los casos graves. Tratamiento de las Complicaciones Tardas: Las complicaciones locales o tardas de la pancreatitis son: o Coleccin lquida aguda o Necrosis Pancretica o Absceso Pancretico o Pseudoquiste Pancretico Coleccin Lquida aguda: Son colecciones de presentacin precoz, sin paredes propias y de localizacin cercana al pncreas. Se presentan en un porcentaje variable que va entre un 20 a un 50% de los casos de pancreatitis graves. Esta variacin depende de varios factores entre los que destacan la severidad del ataque y la precisin del mtodo de imgenes utilizado para buscarlas. Generalmente se les considera estriles aunque no es infrecuente que exista contaminacin del contenido. La infeccin clnica precoz de una coleccin aguda es muy infrecuente. El destino de la mayora es reabsorverse en forma espontnea junto con la resolucin del ataque. En un porcentaje menor estas colecciones derivarn en abscesos (infeccin tarda) o pseudoquistes. Necrosis Pancretica: Constituye una o ms reas de parnquima pancretico no viable la cual se asocia con necrosis grasa peripancretica. La frecuencia de necrosis pancretica tambin aumenta junto con la severidad del cuadro. El mtodo ms confiable para determinar la presencia de necrosis pancretica es la TAC dinmica en la cual se ven zonal focales o difusas de parnquima pancretico que no captan el brillo del medio de contraste endovenoso. Raramente hay compromiso total de la glndula pero por lo general van entre zonas de 3 cms hasta un tercio del parnquima. Estas zonas necrticas pueden permanecer como tales pero en algunos casos el tejido se lica parcialmente dejando trozos de necrosis en su interior lo que se llama Secuestro graso. Se diferencia del pseudoquiste porque no contiene enzimas pancreticas y del absceso porque no esta infectado. Se han utilizado algunos marcadores sricos como ndice de necrosis ( PCR, PNE, TAP) pero su utilidad es discutible. Absceso Pancreatico:
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Es una coleccin circunscrita de pus en las proximidades del pncreas con escaso o nulo contenido de pncreas necrtico y que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda o de un trauma. Las colecciones pancreticas y/o peripancreticas que ocurren en los cuadros de pancreatitis se infectan hasta en el 9% de las series. Obviamente esta proporcin cambia segn la gravedad del cuadro presentndose hasta en el 35 a 40% de los pacientes con ms de tres signos de Ranson positivos. Su frecuencia es especialmente alta en grupo de etiologa postoperatoria o en aquellos pacientes que fueron sometidos a laparotomia exploradora por error diagnostico. Si bien esta complicacin puede ocurrir en cualquier momento de la evolucin de la enfermedad, comnmente se presenta a partir de la segunda semana de tratamiento y con mayor frecuencia durante la tercera semana. Generalmente se trata de un paciente que ha superado la etapa aguda de la enfermedad y comienza a presentar fiebre de tipo supurativa, leucocitosis, distensin abdominal y ocasionalmente hasta una masa palpable a nivel abdominal alto. Si bien se ha comunicado que con la tcnica de puncin con aguja fina bajo visin tomogrfica y cultivo bacteriolgico del aspirado se puede identificar precozmente la infeccin de zonas necrticas del pncreas, la clnica y la aparicin de hemocultivos positivos sin otro origen son de gran ayuda para sospechar el diagnstico. La radiologa convencional tiene un valor limitado para estos cuadros por lo que se requieren de estudios contrastados no siempre factibles por las condiciones de los pacientes. La ultrasonografa ocupa un lugar destacado dentro del diagnstico porque es un exmen poco complicado, fcilmente repetible, barato y no invasivo. Su sensibilidad en el diagnstico de abscesos pancreticos no es muy alta debido a las limitaciones tcnicas descritas anteriormente pero no cabe duda que debe ser el exmen de imgenes de primera lnea ante la sospecha diagnstica y determina la necesidad de TAC abdominal. Como en cualquier otra localizacin las bases del tratamiento de estos abscesos consiste en la evacuacin del pus y el tratamiento antibitico apropiado. Los grmenes presentes en estas colecciones son, por regla general, provenientes del tracto gastrointestinal y que alcanzan la circulacin por medio del mecanismo de traslocacin bacteriana. Por lo tanto los esquemas antibiticos a utilizar incluyen usualmente una combinacin de cefalosporinas de tercera generacin y un imidazol. Si se dispone de algn cultivo, sea por puncin con aguja fina o una muestra quirrgica, ste debe guiar la eleccin del antibitico. La evacuacin de la coleccin es posible realizarla en forma percutnea en un nmero limitado de casos debido a la ubicacin profunda de estas lesiones. Generalmente se recurre a la ciruga tradicional abordando ampliamente la transcavidad, evacuando el pus y aseando la cavidad con abundante suero fisiolgico retirando tejido necrtico para luego dejar drenes aspirativos e incluso un sistema de irrigacin continua si se estima necesario. Pseudoquistes Agudos: Es una coleccin de jugo pancretico rodeado de una pared de tejido fibroso-inflamatorio. Puede presentarse como consecuencia de una pancreatitis aguda, crnica o traumtica. El mecanismo bsico de su produccin es la ruptura del sistema canalicular la glndula con vaciamiento de jugo pancretico el cual lentamente va formando una cavidad. El organismo reacciona formando una pared de tejido inflamatorio que puede llegar a ser muy resistente y contiene la coleccin.
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Este es un proceso que requiere tiempo y por eso antes de 4 semanas no es posible hablar de pseudoquiste en propiedad. En estos casos es posible que aparezca una masa palpable abdominal pero el diagnstico ms comunmente se hace a travs de la presencia de amilasas persistentemente elevadas y una imgen de coleccin a la ecotomografa o al TAC en un paciente sin manifestaciones spticas. Se considera que el pseudoquiste est maduro cuando la cpsula fibrosa a su alrededor est firme y resistente, lo cual hace muy difcil la posibilidad que el lquido en su interior se reabsorva incluso si la ruptura canalicular ha cicatrizado. Por lo general se asume que esta condicin se ha alcanzado cuando el quiste mide ms de seis centmetros y persiste por ms de seis semanas. Un mtodo ms actual de verificar la madurez del pseudoquiste es la medicin de una forma envejecida de amilasa en el plasma. Este mtodo se basa en al hecho que a medida que la pared madura la amilasa presente en el lquido al interior del pseudoquste demora ms tiempo en atravesar la cpsula y alcanzar el torrente sanguneo. Este tiempo mas largo permite que la molcula de amilasa sufra alteraciones bioqumicas detectables como son por ejemplo el agregado de puentes disulfuro. Por ende si este tipo de amilasa se detecta en la circulacin se infiere que la pared del pseudoquiste ya esta madura y ser muy difcil su reabsorcin independientemente del tamao de la lesin o del tiempo transcurrido. El manejo de los pseudoquistes puede ser percutneo, endoscpico o quirrgico. Siempre se privilegia la posibilidad ms simple en cada caso. Las tcnicas percutneas deben incluir no slo la aspiracin del quiste sino tambin la instalacin de un catter en la cavidad de otro modo la lesin se reproduce rpidamente. En casos en que el pseudoquiste esta firmemente adherido a un segmento de intestino accequible a la endoscopia alta se puede realizar en forma segura una apertura de la pared del quiste a travs de la pared intestinal. Esta tcnica generalmente se utiliza en pseudoquistes retrogstricos. La comunicacin se mantiene abierta dejando una sonda fina a su travs y el quiste se vaca lentamente hasta desaparecer en unos das. La ciruga se reserva para casos en los que las alternativas anteriores son imposibles o bien para casos complicados ( sangramiento, ruptura, compresin de rganos, etc). Generalmente se recurre a tcnicas derivativas mas que resectivas. El principio bsico es anastomosar la pared del quiste al segmento intestinal ms prximo ya sea en forma directa o utilizando un asa desfuncionalizada en Y de Roux. Rol de los Antibiticos: El uso de antibiticos en forma profilctica para prevenir la infeccin de zonas necrticas y eventualmente la aparicin de abscesos es muy controversial. Aunque parece obvio que la indicacin de antibiticos profilcticos no es aplicable a todos los pacientes aun a muchos cirujanos les molesta la idea de dejar un paciente grave ( 3 o ms signos de Ranson) sin una indicacin emprica de antibiticos. Las quinolonas se han destacado por alcanzar concentraciones muy altas en pncreas inflamado por lo que en los ltimos aos se les ha utilizado con xito como profilaxis. Indicaciones de Uso de Profilaxis Antibitica en Pancreatitis Aguda 1. Todo paciente con ms de 3 criterios de Ranson 2. Todo paciente con signologa de irritacin peritoneal. 3. Pacientes con enfermedades asociadas que corren mayor riesgo quirrgico:
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4. 5. 6. 7.

a. Infarto Reciente o valvulpatas. b. Limitacin Crnica al flujo areo. c. insuficiencia cardaca o renal. Diabetes. Condiciones asociadas a inmunodepresin (Tratamiento corticoidal, desnutricin, enfermedades del colgeno) Si la PCR super los 210 mg durante la primera semana. Si la PCR supera los 120 mg despus de la primera semana.

En cuanto a los esquemas utilizados ya no como profilaxis sino como tratamiento se ha visto en modelos experimentales en perros que slo antibiticos anti-anaerobios alcanzan niveles teraputicos en tejido pancretico normal como inflamado; Clindamicina, Metronidazol y Cloramfenicol. En cuanto a los anti gram negativos, el estudio animal sugiere que las opciones deberan incluir la Cefotaxima, el Cefepime o el Imipenem (Tienam). En todo caso el uso de antibiticos debe ser justificado en lo posible con cultivos y guiado por stos. La interpretacin de los informes del laboratorio debe ser juiciosa ya que debe recordarse que a veces los pacientes tienen mltiples focos y no necesariamente el grmen presente en la herida operatoria es el causante del estado sptico. Resumen de Recomendaciones Generales en Pancreatitis Aguda 1. Solicitar amilasemia en todo cuadro abdominal probablemente quirrgico. 2. Control bioqumico seriado de los pacientes. 3. Identificar pacientes de alto riesgo. 4. Evaluar necesidad de profilaxis con quinolonas. 5. No operar en fase aguda. 6. Aporte nutricional temprano. 7. Control de Imgenes semanal. 8. Realimentacin oral controlada. 9. Ciruga biliar con estudio colangiogrfico previo al alta.

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HIDATIDOSIS HEPATICA. Dr. Carlos Manterola 1. GENERALIDADES La hidatidosis constituye una zoonosis endmica en la IX Regin de Chile. La localizacin heptica es la ms frecuente por constituir esta vscera el primer filtro al esclex infestante (representa el 77% a 84% de las localizaciones. La hidatidosis heptica (HH) afecta predominantemente a sujetos en edad productiva (el 84% de los pacientes intervenidos quirrgicamente en una de las series publicadas se encontraba entre los 16 y 60 aos de edad, y se asocia a una morbilidad y mortalidad significativa, hecho que trae como consecuencia importantes gastos en medicina curativa y graves trastornos del entorno familiar, ausentismo laboral y escolar (Figura 1) (Figura 1) Lo ms lamentable de todo esto, es que se trata de una enfermedad absolutamente erradicable, ya que depende del hombre interrumpir el ciclo vital del parsito; sin embargo, y a excepcin de esfuerzos aislados en algunas regiones del pas, las autoridades pertinentes no se han preocupado de dar una solucin definitiva, racional, y eficaz desde el punto de vista de un modelo econmico de costo-utilidad. 2. CLNICA. La hidatidosis es una enfermedad que cursa en forma asintomtica durante largos perodos. Los pacientes suelen consultar por manifestaciones clnicas relacionadas con el tamao del o los quistes, o simplemente por complicaciones generadas por el parsito o secundarias a factores externos. En un estudio retrospectivo de 105 pacientes, portadores de 187 quistes, encontramos que la mayora de los pacientes presentaban sintomatologa inespecfica, sin embargo, las manifestaciones clnicas ms frecuentes fueron dolor abdominal, generalmente vago y en el cuadrante superior derecho (76%), y tumor palpable (10%). El 6% de los pacientes eran asintomticos, y en ellos, el diagnstico fue un hallazgo ecotomogrfico . Otra visin del problema es el relacionado con las complicaciones de la HH, que son la infeccin del quiste, la rotura a la cavidad peritoneal, el trnsito hepatotorcico y la colangiohidatidosis, entidades que tienen sus caractersticas clnicas propias. Una de ellas, y al que he denominado absceso heptico de origen hidatdico (AHH), fue caracterizado en un trabajo recientemente publicado. En estos casos, los pacientes consultaron en forma tarda por dolor en hipocondrio derecho, compromiso del estado general y fiebre (100%), asociado a ictericia en un 67% de los casos. Este cuadro, presenta algunas caractersticas peculiares, debido a que a pesar de la gran cantidad de material purulento que contienen (entre 250 y 2000cc de pus), desarrollan un cuadro clnico larvado y poco sintomtico. Esto, debido probablemente a que la periqustica, acta como un mecanismo defensivo inespecfico a la infeccin y a la ulterior propagacin. Es probable que las manifestaciones clnicas deriven de la comunicacin de la cavidad con la va biliar, y la eventual diseminacin ascendente de la infeccin, la que en ocasiones se
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acompaa de colangitis secundaria a la migracin de las vesculas hijas o parte de la germinativa, generalmente macerada, al coldoco . La incidencia de complicacin de los quistes es de 32% a 80% (9-13) segn las diferentes series. En nuestro equipo de trabajo, consideramos como complicaciones de la HH las siguientes: 1. La infeccin del quiste y la formacin subsecuente de un absceso, hecho que hemos denominado AHH, el que en algunas oportunidades se rompe a la cavidad peritoneal causando incluso una peritonitis secundaria. Figura 2. (Figura 2) 2. La rotura a la cavidad peritoneal, que puede determinar una siembra hidatdica a la cavidad peritoneal y/o un shock anafilctico secundario. 3. El trnsito hepatotorcico en cualesquiera de sus etapas, desde la simple adhesin del quiste al diafragma, pasando por la migracin al espacio pleural, hasta la comunicacin de la cavidad qustica con el rbol bronquial, cuya manifestacin clnica es la vmica con o sin biliptisis. 4. La colangiohidatidosis, hecho que se produce cuando a travs de comunicaciones biliares, migran vesculas hijas o trozos de la germinativa a la va biliar, hecho que puede generar inclusive una colangitis secundaria. Figura 3. (Figura 3) En una serie reciente, hemos encontrado en los pacientes intervenidos por nuestro grupo, una prevalencia de 22% de AHH, 8% de colangiohidatidosis, 4% de peritonitis por rotura de un AHH y 1% de anafilaxia. Otros grupos de trabajo, consideran adems como complicaciones las siguientes: la calcificacin del quiste, el dimetro qustico superior a 10 cm., y la localizacin del quiste en relacin con los pedculos vasculares perihepticos . Al respecto, nuestra opinin es discrepante, debido a que estas situaciones constituyen parte de la historia natural del quiste, y por otro lado, la relacin con los pedculos perihepticos slo constituyen una variedad de localizacin; en segundo trmino los quistes mayores de 10 cm. corresponden a ms del 70% de los quistes en nuestra realidad, y la localizacin antes sealada constituye algo habitual entre nuestros pacientes. 3. LABORATORIO El estudio de laboratorio es absolutamente inespecfico, sin embargo es posible encontrar anemia de grado variable, eosinofilia, leucocitosis, signos de colestasis y masa ocupante heptica, con algn grado de citolisis hepatocitaria , especialmente cuando el quiste se encuentra complicado. El estudio inmunolgico en nuestro centro se realiza mediante electroforesis de protenas para DD5; determinacin srica de IgG total y especfica, mediante tcnica de ELISA indirecta homogneo; e IgE total y especfica con ELISA reversa. Se ha reportado que la determinacin de inmunoglobulinas especficas presenta una adecuada sensibilidad y especificidad, con cifras que superan el 90% en ambas determinaciones; sin embargo, la experiencia de
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nuestro grupo de trabajo es diferente, y a pesar de no haber realizado an un estudio de sensibilidad y especificidad, podemos sealar que la positividad diagnstica de IgE especfica ha fluctuado entre 56% y 57%, y la positividad de la IgG especficas entre 40% y 68% . 4. ESTUDIO POR IMGENES. Desde este punto de vista se puede recurrir a la radiologa simple de trax y abdomen, ultrasonografa abdominal o USA (Figura 4), tomografa axial computada del abdomen (Figura 5), cintigrafa heptica y resonancia nuclear magntica, sin embargo es la USA la que ms datos aporta, y que mayor relacin costo-beneficio tiene. La USA nos permite orientarnos respecto del tipo de lesin qustica y por ende es til al plantear el diagnstico diferencial, otorga informacin respecto a la localizacin y dimetro del o los quistes, existencia de otras lesiones, etc.

Ultrasonografa Abdominal (Figura 4)

TAC Abdomen (Figura 5)

La HH puede presentarse de diversas formas desde el punto de vista ultrasonogrfico, y estos patrones fueron clasificados por Gharby de la siguiente forma : Tipo I (univesicular): Formacin redondeada, de contornos ntidos y totalmente libre de ecos en su interior, con fcil transmisin del ultrasonido. El origen hidatdico, se puede asegurar al observar la pared en doble capa por el refuerzo de la periqustica y la arenilla hidatdica, que al mover al paciente entra en suspensin y decanta originando el signo del "copo de nieve". Tipo II (multivesicular o septado): El quiste madre contiene imgenes qusticas en su interior, dados por vesculas hijas (multivesicular), o est dividida por mltiples septos originando una imagen "en panal de abejas" (septado). Tipo III (membranas flotando): El desprendimiento del endoquiste (membrana germinativa y la cutcula de origen parasitario) y el colapso de este deja membranas flotando en el lquido hidatdico originando una imagen especfica al ultrasonido. Tipo IV (patrn slido): Se presenta como una imagen redondeada con ecos internos, plantea diagnstico diferencial con tumores slidos y abscesos. La ecogenicidad del quiste puede ser hipo, hiper e incluso mixtos. Tipo V (calcificado): Puede dar 3 patrones diferentes segn el grado de calcificacin. 1. Pared densamente calcificada, 2. Quiste calcificado en la pared y contenido, y 3. Pared calcificada visible en todo el contorno, pero que permite ver el contenido. En nuestra experiencia, la frecuencia segn patrones de Gharby es la siguiente: Tipo I, 52%; tipo II, 17%; tipo III, 6%; tipo IV, 7%; tipo V, 6%; y no clasificable, 12% (5). Sin embargo, discrepando de otros autores (17,19,23), creemos que no existe relacin directa entre la
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imagen ecogrfica segn esta clasificacin y la existencia de complicacin del quiste, ya que la totalidad de los AHH presentaron una imagen tipo I, que segn esta clasificacin corresponden a quistes no complicados, pero que en este caso por ser abscesos, sus caractersticas son indistinguibles de un quiste hidatdico simple. Por ello, es que esta clasificacin nos parece til en general, y como gua, pero con ciertas reservas. En otro estudio intentamos simplificar un poco la situacin y clasificamos las lesiones en tres grandes patrones ecotomogrficos, el tipo anecoico o ecolcido, el de patrn heterogneo y el de tipo slido. Segn esta forma de clasificacin, nuestra experiencia es que un 55%, las lesiones son ecolcidas; en el 43% son heterogneas y slo en el 2% son de patrn slido. Por otro lado, respecto de la localizacin de las lesiones, tenemos que el lbulo derecho es el ms frecuentemente parasitado (67% a 68%), seguido del izquierdo (15% a 19%), bilateral (11% a 13%) y centroheptico (3% a 5%) (5,21). Dentro del lbulo heptico, la localizacin ms habitual es en los segmentos VI, VII y/o VIII. Finalmente, cabe sealar que el 38% de nuestros pacientes presenta 2 o ms lesiones qusticas al momento del diagnstico. 5. TRATAMIENTO A pesar de que existen drogas que se han utilizado en la terapia de esta enfermedad, se ha demostrado que sigue siendo la ciruga el pilar fundamental del tratamiento de la HH, quedando reservado la terapia con derivados imidazlicos slo para aquellos pacientes que no pueden someterse a una ciruga. Desde un punto de vista esquemtico, los procedimientos quirrgicos se pueden clasificar en aquellos de tipo conservador y los resectivos. Entendindose como procedimiento conservador aquel en el que se acta sobre el quiste sin necesidad de resecar parnquima heptico sano. Entre estos, estn: 5.1. La marsupializacin. Tcnica de carcter histrico, abandonada por su alta tasa de complicaciones. 5.2. La quistostoma y el drenaje bipolar, que consiste en apertura del quiste, extirpacin total de la germinal, sutura de comunicaciones biliares, drenaje mediante ostoma de la cavidad qustica, y coledocostoma (9). Es una alternativa simple de tratamiento, sin embargo, presenta el inconveniente de que la quistostoma determina una evolucin trpida y prolongada, con supuracin crnica por el tubo de drenaje, y posteriormente (una vez retirado) incluso a travs del orificio que este deja. 5.3. La tcnica de Knowsly o de Posadas, basada en la apertura del quiste, extirpacin completa de la germinativa, sutura de comunicaciones biliares y cierre de la cavidad qustica. Es una tcnica simple, rpida y efectiva. Su indicacin principal son los quistes pequeos y perifricos, no complicados ni calcificados (actualmente en retirada). 5.4. La cistoyeyunostoma. Fundamentada en la comunicacin de la cavidad qustica con un asa de yeyuno desfuncionalizada en Y de Roux. Es una tcnica engorrosa, poco til y que se encuentra en retirada debido a la gran cantidad de complicaciones descritas. 5.5. La quistoperiquistectoma, que consiste en la extirpacin total del parsito y de la periqustica a travs de un plano de clivaje entre la adventicia y el parnquima heptico sano (9,26,27). Constituye uno de los procedimientos quirrgicos de eleccin. Por otro lado, se denominan procedimientos resectivos, a aquellos en los que se efecta junto con la exresis del quiste, la de un segmento mayor o menor de parnquima heptico. Entre estas estn:
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5.6. La quistectoma subtotal o periquistectoma subtotal. Apertura del quiste, extirpacin completa de la membrana germinativa, sutura de comunicaciones biliares, y reseccin casi total de la periqustica, de la que es posible dejar slo una pequea platina o pastilla, en relacin generalmente al pedculo heptico, vasos suprahepticos o a la vena cava .Es una tcnica de cierto grado de complejidad, pero que permite efectuar una exresis del parsito y la periqustica, en forma razonable, sin correr riesgos innecesarios en lesiones ubicadas en relacin con la va biliar principal y los vasos perihepticos. 5.7. Hepatectomas tpicas mayores. Entre estas, se encuentran la hepatectoma derecha e izquierda, cuyos lmites son la lnea de Cantlie; y las lobectomas derecha e izquierda, que se delimitan por el ligamento suspensorio. Las hepatectomas tpicas menores, entre las cuales estn las segmentectomas, bisegmentectomas y trisegmentectomas; y finalmente las resecciones hepticas atpicas En nuestro grupo de trabajo desde hace algunos aos estamos en la postura de practicar en general quistectoma subtotal, periquistectoma y ocasionalmente resecciones hepticas. Esta ltima, la indicamos solamente para el tratamiento de la cavidad residual persistente y en la HH de localizacin en segmentos II y/o III, en las que efectuamos una bisegmentectoma

Como abordaje quirrgico utilizamos una laparotoma en "J". Practicamos en forma rutinaria una movilizacin total del hgado, que consiste en la seccin de los ligamentos falciforme, redondo, coronarios y triangulares bilaterales. Esto, se lleva a cabo en forma simultnea con la liberacin de las adherencias habituales del quiste al peritoneo parietal, diafragma y vsceras abdominales (sin este tipo de maniobras, la reseccin ser menor, por ende el riesgo de dejar cavidad residual aumentar en forma significativa). Luego procedemos a la quistectoma subtotal, periquistectoma o reseccin heptica. Planteamos cirugas agregadas como la necesidad de realizar coledocostoma descompresiva, slo ante la sospecha de coledocolitiasis coexistente, comunicaciones biliares no evidenciadas, o de colangiohidatidosis (existencia de vesculas hijas o trozos de prolgera dentro del coldoco, y frenoplasta, en casos de trnsito hepatotorcico con compromiso diafragmtico evidente. Finalmente, desde hace algn tiempo, en nuestro equipo venimos realizando el tratamiento de la HH mediante videolaparoscopa. Para este tipo de abordaje hemos decidido incluir slo aquellos pacientes que cumplan con ciertos requisitos, como quiste nico, no calcificado, de hasta 7 cm. de dimetro mayor, y de localizacin en segmentos III, IV, V, VI y VIII . De esta manera hemos acortado la estancia hospitalaria a 2 das y no hemos tenido morbilidad. Figuras 7 y 8.

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6. MORBILIDAD La HH puede causar morbilidad per se, y a consecuencia de un procedimiento teraputico. La morbilidad per se de la HH, est constituida por el AHH, la ruptura a la cavidad peritoneal con siembra peritoneal, el shock anafilctico secundario, el trnsito hepatotorcico, y la colangiohidatidosis con o sin colangitis secundaria . Las morbilidad postoperatoria, a pesar de los avances tcnicos y de soporte periquirrgico persiste en cifras elevadas, que fluctan entre 11% y 86% Aunque en una serie de AHH, obtuvimos una morbilidad de slo un 7% (8). Por otro lado, en la evaluacin de la quistectoma subtotal llevamos un 9% de morbilidad postoperatoria. Esta, se refiere por un lado a cualquier tipo de complicacin de tipo mdico (alteraciones ventilatorias, cardiovasculares, renales, etc.), y por otro, a complicaciones de tratamiento quirrgico, entre las que cabe mencionar el desarrollo de cavidad residual, fenmenos spticos (infeccin de herida operatoria, abscesos intrabdominales, infeccin de cavidades residuales, etc.), evisceracin y eventracin, fstula biliar, derrame pleural, etc. En nuestra experiencia, la morbilidad no tiene relacin con la edad del sujeto, el tamao del quiste ni con el carcter conservador o resectivo de la ciruga realizada; pero, al comparar la morbilidad postoperatoria con la complicacin del quiste, encontramos que los quistes complicados presentan mayor incidencia de morbilidad posterior a la ciruga. Otro hecho a considerar en este punto, es que la ciruga adicional que en forma frecuente se ha de realizar en estos pacientes (21), y las localizaciones de hidatidosis concomitante que presentan hasta en un 40% de los casos (8,21), incrementan el riesgo de morbilidad en general. Las localizaciones concomitantes ms frecuentes son pulmonar, peritoneal, esplnica y renal. 7. MORTALIDAD La HH puede generar mortalidad per se, producto de las complicaciones antes mencionadas (shock anafilctico, colangitis, etc.); como tambin secundaria a la aplicacin de procedimientos quirrgicos, tambin denominada letalidad asociada al procedimiento. La letalidad, es en general baja, y se reporta en cifras de 0% a 5% En nuestra experiencia, tenemos un 1.3% de letalidad asociada a ciruga (2 casos en 148 pacientes intervenidos), pero en directa relacin con una de las complicaciones de la HH, ya que ambos pacientes eran portadores de un AHH. Por lo tanto, si analizamos la letalidad asociada a ciruga, de esta entidad, podramos decir que es de 5% (2 de 40 casos tratados).

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CANCER DE VESICULA BILIAR Dr. Xabier de Aretxabala Epidemiologa. Al estudiar los diferentes tumores que comprometen las vas biliares, la alta frecuencia que de estos posee el cncer de vescula determina que nuestro enfoque fundamental se dirija hacia este tipo particular de tumor. En general, el cncer de la vescula biliar es responsable de mas del 90% del total de los tumores que comprometen el rbol biliar. El Cncer de la vescula se caracteriza por ser un tumor de mal pronstico que presenta una alta incidencia en pases como Chile, Bolivia y Mxico. En Chile este tumor se observa con gran frecuencia siendo la principal causa de mortalidad por causa oncolgica en la mujer. De los factores relacionados al desarrollo de este tumor, la presencia de colelitiasis constituye un factor presente en casi la totalidad de los pacientes. Esta asociacin se presenta en Chile en prcticamente todos los casos mientras que dicha asociacin es cercana al 70% en pases como Japn. Por otra parte, de los pacientes intervenidos por patologa biliar presuntamente benigna en Chile, un 5% poseen un tumor vesicular concomitante. La asociacin entre litiasis y cncer vesicular ha sido hasta la actualidad explicada solo por el efecto de cuerpo extrao del calculo sobre la mucosa vesicular promoviendo cambios regenerativos sobre los cuales podra actuar el factor cancerigeno Otro factor ampliamente relacionado al desarrollo tumoral es el ser portador del bacilo tfico. Posiblemente esta asociacin seria explicada por la accin de enzimas tales como azoreductasa, nitroreductasa y b-glucoronidasa sobre los cidos biliares. De igual modo, mediante el mecanismo anterior, la existencia de otro tipo de bacterias presentes en la bilis vesicular podran tambin relacionarse al desarrollo tumoral. La presencia de anormalidades en la unin pancreato-biliar representa otra entidad tradicionalmente relacionada al desarrollo de neoplasias no solo de la vescula biliar sino que de todo el rbol biliar. La patogenia mas aceptada para esta asociacin seria debido a la existencia de reflujo pancretico en el rbol biliar y la vescula. Esto llevara a la estimulacin e irritacin de la mucosa con el posterior desarrollo de metaplasia intestinal como primera etapa e n el proceso de carcinognesis. Otros factores relacionados al desarrollo tumoral serian entre otros La existencia de una vescula en porcelana, el tamao del calculo, y la existencia de un Quiste de Coldoco. Anatoma Patolgica El cncer de la vescula biliar corresponde en la mayora de los casos a un adenocarcinoma, an cuando en alrededor del 4% de los pacientes es posible encontrar metaplasia escamosa. Tradicionalmente el tumor se divide de acuerdo a su grado de diferenciacin lo que contribuye a tener una apreciacin sobre su pronostico, debido a que esta variable se asocia en forma independiente al pronostico de la enfermedad. Durante el estudio histolgico de la pieza resecada es importante realizar un completo anlisis de esta que permita saber su exacto nivel de infiltracin en la pared como tambin la existencia de permeaciones vasculares e infiltracin perineural. Estos ltimos elementos constituyen tambin factores que en la actualidad son reconocidos como importantes en el anlisis del pronostico. Diagnstico La sintomatologa de este tipo de tumores se relaciona fundamentalmente al efecto que provocan al infiltrar estructuras adyacentes durante su evolucin. De esta manera el cncer
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de la vescula puede debutar como un cuadro de ictericia obstructiva producto del efecto de la masa por si misma sobre la va biliar, o de los ganglios metastsicos localizados a nivel del pedculo heptico. El cncer de vescula, si bien se disemina principalmente en forma locorregional, puede metastizar en multiples rganos. En muchos casos, la sintomatologa del cncer es debida a la propia de la enfermedad litisica siendo el diagnstico un hallazgo durante el estudio de la pieza operatoria. El diagnostico de lesiones tempranas de este tipo de tumor seria la clave para obtener largas sobrevidas. Desafortunadamente los mtodos de imgenes tradicionalmente empleados, son capaces de detectar lesiones que en su mayora representan estados avanzados de la enfermedad. Contribuyen a esta baja sensibilidad la presencia de litiasis vesicular y de alteraciones inflamatorias crnicas hechos que dificultan considerablemente la observacin meticulosa de la pared vesicular. Por otra parte, de nuestra serie de pacientes portadores de tumores potencialmente resecables, un 54% posean lesiones planas e inaparentes las que no fueron incluso reconocidas por el patlogo durante el examen de la pieza microscpica. Estos hechos explican la dificultad que representa el diagnstico de lesiones tempranas en Cncer Vesicular. Estudios efectuados en Centros Japoneses, muestran que casi un 30% de los tumores vesiculares tempranos fueron detectados mediante ultrasonografia. Sin embargo la totalidad de ellos no presentaban litiasis concomitante motivo por el cual la pared no presentaba otras alteraciones en su grosor diferente a las provocadas por el tumor. E1 empleo de marcadores tumorales podra representar otra alternativa de diagnostico precoz en estos tumores. La sensibilidad y especificidad tanto del Ca 19-9 como del antgeno carcino embrionario fueron estudiados en nuestro centro. Los resultados de este estudio mostraron la necesidad de poseer determinada masa tumoral para obtener resultados positivos. Este hecho significa que su utilidad actual seria preferentemente en el diagnstico de malignidad de lesiones ya detectadas por algn mtodo de imgenes. Etapificacin. De los sistemas de clasificacin actualmente en practica, la propuesta por Nevin fue posiblemente la mas utilizada durante largo tiempo. Sin embargo creemos que esta clasificacin posee algunos inconvenientes que la hacen poco practica. Los principales problemas son la necesidad de contar con el ganglio cstico para clasificar al paciente y no considerar a la tnica subserosa como una entidad separada en la clasificacin. El ganglio cstico no siempre es extirpado durante una colecistectoma mientras que los pacientes con lesiones limitadas a la subserosa constituyen el grupo ms numeroso de entre aquellos con lesiones tempranas. Estos dos hechos hacen que en la actualidad esta clasificacin sea cada vez menos utilizada La clasificacin propuesta por la UICC es sin duda una buena alternativa, dicha clasificacin se basa fundamentalmente en el nivel de invasin del tumor en la pared de la vescula, considerando a los ganglios 1infticos como un elemento secundario. En la actualidad esta clasificacin es la mas empleada por los diferentes autores lo que ha permitido comparar diferentes series. La manera de clasificar a los pacientes en nuestro centro, se basa en considerar el nivel de invasin de la pared como nico elemento para decidir el tipo de tratamiento a efectuar. La presencia de diseminacin tumoral al nivel de los ganglios linfticos o estructuras vecinas, elementos considerados en la mayora de las clasificaciones es desconocida en la mayora de los pacientes con lesiones resecables. Esto debido a que el diagnstico de tumores
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potencialmente curativos es efectuado del estudio de piezas de colecistectoma en las que el diagnstico postoperatorio realizado por el cirujano fue de patologa benigna. Por otra parte, la invasin de estructuras y o de ganglios linfticos se asocia casi irreversiblemente a incurabilidad. Por este motivo, el basarse exclusivamente en la pared de la vescula para determinar el pronstico de los pacientes, posee la ventaja de que la informacin es factible de obtener en todos los pacientes con tumores potencialmente curables. De este modo dividimos a los pacientes en las siguientes categoras: a) in situ o mucosos b) musculares c) subserosos d) infiltrantes en el tejido adiposo e) serosos La principal diferencia de nuestra manera de clasificar a los pacientes con la propuesta por la UICC, es la separacin dentro del grupo de pacientes con invasin subserosa de aquellos con invasin del tejido adiposo como entidad aparte. Esta estructura constituye el plano existente entre la vescula biliar y el hgado. De igual modo, no se agrupan en un mismo estadio a aquellos con invasin mucosa y muscular. Estos cambios fueron efectuados debido al pronostico completamente diferente que poseen ambos grupos de pacientes. El empleo de esta forma de clasificar a los pacientes nos ha permitido la divisin de ellos de acuerdo a su pronstico en categoras bien definidas. Factores Pronsticos La identificacin de factores pronsticos en el cncer de la vescula biliar es de importancia ya que permite distinguir de entre un mismo grupo, aquellos pacientes que poseen un peor pronstico. Este hecho es especialmente importante en aquellos pacientes con un tumor potencialmente resecable. En un estudio reciente realizado por nuestro grupo destacaron como factores independientes relacionados a un mal pronstico, un pobre grado de diferenciacin, y un tipo macroscpico plano. De igual modo la edad del paciente seria importante, as el grupo de pacientes con una edad menor a 40 aos portadores de un cncer de la vescula se asociara a un peor pronstico comparado al grupo de pacientes de mayor edad. Vas de diseminacin E1 conocimiento de las vas tradicionales de diseminacin permite disear las diferentes estrategias teraputicas. La diseminacin linftica y hemtica constituyen las dos principales formas de diseminacin de este tipo de tumores. El grado de infiltracin linftica es directamente proporcional al nivel de infiltracin en la pared de la vescula. El primer ganglio comprometido es el ganglio cstico desde donde la diseminacin tumoral compromete las estructuras linfticas ubicadas alrededor del pedculo heptico. Seguidamente, el compromiso ganglionar compromete aquellos ganglios ubicados en el rea retropancreatica como tambin los localizados alrededor de la arteria heptica. Posterior a alcanzar este nivel de invasin las siguientes estructuras comprometidas son los ganglios ubicados a nivel para artico. La invasin hemtica por parte del tumor ocurre mediante dos vas. La existencia de venas que comunican directamente la vescula y el parnquima hepatco posibilita la infiltracin
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directa del rea del lecho vesicular mientras que la invasin portal por parte del tumor, determina la invasin difusa del parnquima heptico. Otra vas de diseminacin de este tumor son la transcelmica, por contiguidad y la endoluminal. Sin embargo, la caracterstica general de un tumor que se ha extendido por stas 3 ltimas vas es su incurabilidad. Tratamiento: La nica posibilidad teraputica en Cncer de la Vescula biliar se ha obtenida mediante la reseccin completa del tumor antes de la existencia de diseminacin. Con el objeto de analizar las diferentes estrategias es conveniente evaluar los diferentes tipos de tratamientos basados en el grado de desarrollo tumoral para lo cual consideramos al nivel de invasin de la pared como mtodo de etapificacin. Tumores in situ o con invasin mucosa: Este tipo de tumores se caracterizan por poseer una lesin limitada al epitelio vesicular o a la mucosa de esta. De este modo la posibilidad de diseminacin de este grupo de tumores es prcticamente nula a pesar de la existencia de reportes aislados de pacientes con diseminacin a distancia. Posiblemente la invasin de los senos de Rokitansky Aschoff puede permitir la rpida invasin de estructuras profundas en la pared de la vescula. En general consideramos que la colecistectoma simple representa la alternativa teraputica de eleccin. Como la mayora de estos pacientes son detectados con posterioridad al anlisis de la pieza de colecistectoma, el tratamiento de su neoplasia ha sido tambin realizado. Creemos que en estos pacientes, solo cabe explicrseles la naturaleza de su enfermedad y asegurrseles que han sido sometidos a un tratamiento curativo, no siendo necesario someterlos a controles peridicos ni exmenes sofisticados debido al bajo rendimiento de ellos. Tumores con invasin de la tnica muscular: Este grupo de pacientes posee an un muy buen pronstico independiente del tratamiento que se efecte. La sobrevida global de estos pacientes es de alrededor del 80% a 5 aos. La conducta a adoptar en estos pacientes es variable existiendo grupos que recomiendan la ejecucin de ciruga radical, mientras otros piensan que la simple colecistectoma es suficiente como tratamiento. Nuestra experiencia al respecto producto de nuestra conducta radical inicial, muestra que la posibilidad de encontrar tumor residual posterior a la simple colecistectoma es baja lo que cuestiona la ejecucin de ciruga adicional a la colecistectomia. En la actualidad, despus de analizar nuestros resultados hemos adoptado la conducta de considerar a la simple colecistectomia como teraputica en estos pacientes. Es posible que posterior al anlisis de factores pronsticos tales como el grado de diferenciacin, ploidia de ADN, permeaciones vasculares y linfticas etc. Podamos seleccionar a un grupo especial de pacientes que requieran algn tipo de ciruga diferente a la colecistectomia. Tumores con invasin subserosa. Este es posiblemente el grupo de pacientes en los que la ejecucin de algn tipo de ciruga adicional a la colecistectomia tendra el mejor rendimiento. La sobrevida de los pacientes tratados con la simple colecistectomia en este grupo de pacientes es de alrededor de un 25% a los 5 aos de seguimiento. Esta baja sobrevida, hace necesario la adopcin de algn
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tipo de terapia adicional a la simple colecistectomia con la intencin de alterar la historia natural de la enfermedad Tanto del anlisis de la bibliografa existente como de nuestros propios resultados es factible conocer que la mayora de los reportes muestran un efecto beneficioso de la realizacin de ciruga radical en este grupo de pacientes La ciruga tradicionalmente efectuada, consiste en la linfadenectoma del pedculo heptico asociado a la reseccin del los segmentos hepticos IV a y V . Previo a la ejecucin de la reseccin es necesario la etapificacin de la enfermedad con el objetivo de descartar compromiso tumoral mas all del rea a resecar. Con esta finalidad efectuamos estudio de ganglios para articos y retropancreticos los que de estar comprometidos dejan al paciente fuera de toda posibilidad teraputica. De igual modo la infiltracin directa de estructuras del pedculo heptico tales como la va biliar o la vena porta son signos de irresecabilidad. Durante la linfadenectoma se debe esqueletizar completamente el pedculo heptico, siendo el limite proximal de la diseccin la placa hiliar. A nivel distal la diseccin se continua por la arteria heptica comn hasta el tronco celiaco. En la regin pancretica, el ganglio ubicado en el ngulo coldoco duodenal es nuestro limite distal de diseccin. La reseccin de la va biliar, constituye un procedimiento en ocasiones asociado a la ciruga radical. Su indicacin se basa en la posibilidad de resecar focos de infiltracin a ese nivel. Su rol es sin embargo discutido debido a la presencia de extensas redes linfticas y perineurales alrededor de los restante elementos de pedculo. Posterior a la diseccin del pedculo, realizamos la reseccin del parnquima heptico. Conocido el posible efecto deletreo de las transfusiones sanguneas, evitamos su empleo para lo que intentamos realizar la reseccin lo ms exangue posible. Durante la reseccin realizamos el clampeo intermitente de la arteria heptica y vena porta. Mediante esta tcnica es posible limitar al mximo las perdidas sanguneas. Previo a la reseccin, con la finalidad de observar la localizacin de los principales vasos hepticos y descartar la presencia de metstasis efectuamos una ultrasonografia intraoperatoria. Debido a que la reseccin heptica no es reglada, debemos examinar cuidadosamente la superficie heptica cruenta por la posible existencia de filtraciones biliares. Con esta misma finalidad inyectamos solucin salina a travs de un catter ubicado en el conducto cstico o mediante una coledocostomia. La superficie cruenta heptica es dejada abierta y ampliamente drenada con el objetivo de evitar colecciones biliares. Tumores con invasin de la serosa o del tejido adiposo perivesicular: En trminos generales, este grupo de pacientes posee un mal pronostico independiente del tratamiento a efectuar. Del mismo modo, la mayora de los pacientes que poseen este nivel de invasin son en general irresecables debido a la invasin de estructuras vecinas o a lo extenso del compromiso linftico. Aun cuando la ciruga no ha mostrado evidencias objetivas de mejorar el pronostico de este grupo de pacientes, pensamos que frente al paciente en particular es necesario brindarle la posibilidad de la reseccin. Sobrevida en este grupo es solo observada en casos aislados de pacientes sometidos a amplias resecciones necesitndose de estudios prospectivos que contribuyan a conocer el rol de la ciruga en esta particular categora de pacientes. Terapia Complementaria:
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Tanto la quimio como la radioterapia han sido extensamente empleados en el manejo de pacientes portadores de un cncer de la vescula biliar. Desafortunadamente, la mayora de las series existentes incluyen pequeos nmeros de pacientes no bien estratificados lo que hace muy difcil la obtencin de conclusiones. El uso de radioterapia complementaria se basa fundamentalmente en la alta probabilidad de tener tumor residual microscpico o macroscpico posterior a la reseccin del tumor. De igual modo, el anlisis de los patrones de recurrencia en pacientes portadores de un cncer de la vescula biliar demuestra que en la mayora de los pacientes esta es de tipo locorregional. Lamentablemente, la baja frecuencia de la enfermedad en otras reas del mundo, hace difcil la realizacin de series prospectivas con el fin de conocer el verdadero valor de esta forma de tratamiento. De este modo, la mayora de las series se refieren a pequeas series de pacientes muchos de los cuales poseen enfermedad irresecable. Posiblemente el principal problema del empleo de radioterapia es la necesidad de conocer exactamente que grupos de pacientes sern los que se vern favorecidos por su empleo y que no poseern metstasis a distancia. Nuestra experiencia actual es el empleo de radioterapia asociada a 5 FU como sensibilizador previo a la ejecucin de ciruga radical . Este tipo de terapia, la cual ha sido previamente empleado en pacientes portadores de cncer pancretico tendra las siguientes ventajas tericas: Permite la aplicacin de radioterapia a tejidos bien irrigados y por ende oxigenados previo a la diseccin quirrgica. La aplicacin de radiacin no se vera retardada por la posible ocurrencia de complicaciones post quirrgicas, debido a que ser aplicada previo a la ejecucin de ciruga mayor. Podra esterilizar de clulas neoplasicas reas que luego sern sometidas a diseccin adems de posibilitar la disminucin de la masa tumoral previo a la ciruga La quimioterapia ha sido preferentemente empleada como paliacin en estos pacientes. La mayora de las series emplean al 5 FU como droga principal con respuestas de aproximadamente 10 a 20% pero sin observar cambios significativos en la curva de sobrevida. El empleo de quimioterapia como adyuvante ha sido aun ms controversial. An cuando existen algunas series que muestran un aumento en la sobrevida de estos pacientes, ninguna ha sido efectuada en forma randomizada lo que limita considerablemente las conclusiones obtenidas. Durante los ltimos aos, la irrupcin de nuevas drogas tales como el taxotere y la gemcitabina han entregado nuevas posibilidades en el manejo de una enfermedad tradicionalmente asociada a una muy pobre respuesta al tratamiento con quimioterapia. Estas drogas han sido en general preferentemente estudiadas en pacientes portadores de cncer pancretico, debido esto a la mayor frecuencia de dicha patologa en pases desarrollados. Cncer de la Vescula biliar y colecistectoma laparoscpica: La introduccin de la colecistectoma laparoscpica a trado consigo una serie de hechos que merecen analizarse y que pueden variar el manejo actual del cncer de la vescula biliar. La observacin de la presencia de recidiva tumoral a nivel de los orificios de insercin de los trcares en pacientes intervenidos por patologa tumoral, despert inters por la posible relacin entre la laparoscopa y cncer. Este hecho ha sido observado no solo en pacientes intervenidos por presunta patologa litisica en los que se encontr como hallazgo un cncer vesicular, sino tambin en aquellos sometidos a ciruga por otros tumores tales como colon y ovario. An cuando la laparoscopa puede considerarse til en la etapificacin de una serie
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de tumores consideramos a la colecistectomia laparoscpica una contraindicacin frente a la sospecha de un cncer de la vescula. Los factores que pueden influir en lo anterior seran los siguientes: A. La manipulacin de la vescula mediante las pinzas laparoscpicas podra favorecer la ruptura de ella con la consiguiente contaminacin peritoneal por clulas neoplsicas pudiendo llevar a recidiva tumoral a ese nivel De igual modo esta manipulacin podra tambin favorecer el paso de clulas hacia el torrente circulatorio. B. El neumoperitoneo existente, crea una cavidad cerrada en la cual las clulas neoplsicas permanecen en suspensin. Cada vez que uno de los trocares es retirado existe la posibilidad de incrustacin de dichas clulas en los bordes del orificio. C. La extraccin de la vescula puede favorecer el implante de clulas en los bordes del orificio abdominal D. Las clulas tumorales se veran favorecidas en su crecimiento por la presencia de altas concentraciones de C02 Todo lo anterior, avala la necesidad de convertir a ciruga abierta frente a un paciente en el que sospechemos la posibilidad de un tumor vesicular. Proyecciones Futuras La importancia que este tumor posee en una gran parte de los pases sudamericanos, determina la necesidad de adoptar polticas tendientes a disminuir la mortalidad por esta clase de tumor. De los factores relacionados al desarrollo tumoral la presencia de colelitiasis es sin duda aquel que ms significacin posee en la deteccin de lesiones tumorales La realizacin de colecistectoma en pacientes portadores de colelitiasis representa la manera ms simple de prevenir la enfermedad. Por otra parte, la mayora de la poblacin portadora de cncer de la vescula biliar ha sido sintomtica durante un largo periodo lo que apoya an ms la indicacin de colecistectoma en una etapa precoz. Desafortunadamente la poblacin portadora de colelitiasis representa prcticamente el 50% de la poblacin femenina en Chile lo que hace poco factible efectuar colecistectoma a todos los pacientes en la manera analizada. De este modo se hace necesario, la seleccin de pacientes que posean un mayor riesgo de desarrollo de la enfermedad o que presenten formas tempranas de la enfermedad. De acuerdo a un estudio reciente, el periodo de tiempo requerido para que la enfermedad progrese desde displasia hasta un cncer avanzado seria de aproximadamente 15 aos. Seria justamente la deteccin de pacientes en este periodo nuestro objetivo, debido a que la simple colecistectomia seria teraputica. El futuro del manejo de esta patologa posiblemente se basar en la caracterizacin gentica de la poblacin portadora de un cncer vesicular. De esta manera, se podr tanto conocer el genotipo de estos pacientes como modularlos genticamente. Posiblemente sea esta la forma futura de enfrentar esta patologa y as revertir el panorama actual.

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URGENCIAS BILIARES Dr. Osvaldo Fernndez A. 1. INTRODUCCIN. Bajo el nombre de Urgencias Biliares, analizaremos una serie de padecimientos que nacen de complicaciones de una patologa biliar crnica, las ms de las veces de etiologa litisica, y que originan cuadros de dolor, frecuentemente acompaados de vmitos, que obligan al paciente a consultar en forma inmediata. Hemos agrupado estos cuadros en un anlisis nico dada la similitud de sus presentaciones clnicas y la etiopatogenia semejante que presentan. La Colecistitis Aguda y la Colangitis continan siendo en nuestro medio una de las principales causas de ciruga de urgencia. La alta prevalencia de litiasis biliar en nuestro medio, unido a las dificultades que nuestros sistemas de salud an presentan para la resolucin electiva de esta patologa, llevan a que todava un alto porcentaje de los pacientes portadores de colelitiasis vean resuelto su cuadro producto de la presentacin de un cuadro agudo. En esto influye adems la reticencia de algunos pacientes a tratarse en forma electiva su patologa litisica o el desconocimiento por parte de ellos de su condicin de portadores de clculos en la vescula biliar y/o el coldoco, en cuyo caso muchas veces su primera consulta por esta causa se produce en un cuadro agudo. Hoy en nuestro medio, las colecistectomas de urgencia siguen representando alrededor de 1/3 de las cirugas de urgencia. En 1996 la Posta Central de Santiago comunic que el 21% de las intervenciones abdominales de urgencia correspondieron a Colecistectomas por Colecistitis Aguda. En nuestro Hospital no contamos con cifras actualizadas pero probablemente este porcentaje sea mayor. 2. ETIOPATOGENIA. La patologa biliar litisica, expone al paciente portador de ella a fenmenos inflamatorios asociados habitualmente a la obstruccin ductal por clculos. As, el paciente portador de Colelitiasis puede presentar la obstruccin del drenaje de la vescula biliar por la impactacin de un clculo en la unin bacinete-cstico. Si la Vescula Biliar es estimulada a contraerse, como ocurre normalmente despus de una comida rica en grasas, impulsar an ms este clculo en esa zona, desatando una reaccin inflamatoria de la mucosa sobre la cual se apoya este clculo. Este edema no har sino adherir an ms este clculo a la pared vesicular, dejndolo fijo y haciendo ms invencible la obstruccin. Este crculo vicioso lleva a una inflamacin con edema de toda la pared de la vscera, asociada a proliferacin bacteriana en el lumen vesicular. En el caso de un paciente portador de litiasis coledociana, ya sea esta nica o masiva, los clculos pueden localizarse en la porcin distal del coldoco, obstruyendo el flujo de bilis hacia el duodeno, provocando un aumento de la presin intracoledociana, proliferacin bacteriana en la va biliar extraheptica en un comienzo y luego intraheptica, elevacin de la bilirrubina srica y bacteremia. Con menor frecuencia, la obstruccin de la va biliar puede estar dada por parsitos (scaris, Fasciola), compresin extrnseca, tumores benignos o malignos. 3. PRESENTACIONES CLNICAS. Todos estos cuadros tendrn en comn el antecedente de intolerancia por alimentos grasos, ya sea alejado en el tiempo, o consultas reiteradas en los das precedentes. Predominantemente son mujeres en proporcin 3:1. Suele ser comn a todas las Urgencias Biliares el antecedente de una comida con abundante ingesta de grasas, tras la cual se inician los sntomas en forma creciente. A partir de este inicio ms o menos
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comn se pueden distinguir varias evoluciones clnicas diferentes que corresponden a patologas que deben ser distinguidas unas de otras pues implican tratamientos diferentes. Intentaremos sistematizarlas para su mejor comprensin. 4. CLICO BILIAR. Con este nombre se denomina al cuadro de dolor producido por impactacin transitoria de uno o ms clculos vesiculares en el bacinete Como se seal al comienzo, la ingesta de comidas ricas en grasas genera contraccin de la vescula biliar por accin de la colecistoquinina al pasar al duodeno una carga de lpidos. Esta contraccin vesicular puede producir impactacin momentnea de clculos en la unin bacinete-cstico. Lo caracterstico del Clico Biliar es su transitoriedad.El cuadro de dolor cede con el uso de Antiespasmdicos. Adems hay ausencia de signos de irritacin peritoneal y no se encuentra masa palpable en el Hipocondrio Derecho. Igualmente no hay ictericia ni fiebre. La ecotomografa abdominal mostrar Colelitiasis sin signos de inflamacin de la pared vesicular (Figura 1). Este cuadro es uno de los motivos de consulta ms frecuente en nuestros Servicios de Urgencia. A partir de esta consulta el paciente puede tener informacin por primera vez que es portador de Colelitiasis. Por otra parte esta consulta puede ser la primera de un cuadro que finalmente derivar en una Colecistitis Aguda. En ambos casos, el Mdico General debe ser enftico en sealar a su paciente que es portador de una patologa cuya resolucin es quirrgica, habitualmente electiva. Vale decir, un paciente al que se le diagnostica por primera vez una Colelitiasis en el curso de un Clico Biliar, debe ser informado por su Mdico de la necesidad de controlarse y someterse a estudio para practicarse a la brevedad una Colecistectoma. Igualmente debe indicrsele un Rgimen Hipograso para evitar la aparicin de nuevos cuadros de dolor y la eventual aparicin de Colecistitis Aguda.

FIGURA 1.- Colelitiasis no complicada. Se observa la Vescula Biliar con paredes de grosor normal, conteniendo 1 clculo voluminoso (S) que genera sombra acstica (entre flechas). 5. COLECISTITIS AGUDA. Si el cuadro precedente progresa a pesar del uso de antiespasmdicos, la impactacin de clculos en el bacinete produce edema de la mucosa, mayor adherencia de los clculos a la pared, oclusin total del drenaje de la vescula por el conducto cstico, proliferacin bacteriana en el lumen vesicular y finalmente inflamacin de la pared vesicular con aumento de volumen de la misma. Al consultar el paciente se puede presentar con fiebre y diferencia xilo-rectal significativa. Muy comnmente tiene el antecedente de haber sido tratado una o ms veces con el diagnstico de Clico Biliar en los ltimos das. Caractersticamente referir una historia de 1 ms das de dolor abdominal epigstrico irradiado al Hipocondrio Derecho y al dorso. En ocasiones se presenta tambin omalgia a
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derecha. Este dolor se acompaa de vmitos que no disminuyen laintensidad del mismo. Al examen fsico adems de la fiebre puede encontrarse leve tinte ictrico. El abdomen presenta con frecuencia el hallazgo de una masa lisa, piriforme, sensible, en el Hipocondrio derecho. Al palpar esta masa se desencadena dolor, lo que es conocido como Signo de Murphy. En ocasiones el paciente es de ngulo costal muy estrecho o tiene su vescula en posicin alta y posterior, por lo que es imposible palpar una masa y esto slo se puede lograr hacindole inspirar profundamente. Esta maniobra tambin puede desencadenar el Signo de Murphy. En la exploracin inicial de un paciente con Colecistitis Aguda, la Ecotomografa Abdominal es de vital importancia. Examen simple, no txico, reproducible cuantas veces el clnico lo desee, disponible en la mayora de nuestros Hospitales, debe ser manejado por el Mdico General para evaluar sus Urgencias Biliares. Se observar una Vescula Biliar de gran tamao de fondo a cuello, conteniendo 1 ms clculos en su interior. El elemento diagnstico ms importante es la presencia de edema de la pared. Este se manifiesta por aumento del grosor de la pared vesicular (sobre 4 mm de espesor) y aparicin de imagen de doble halo vesicular(Figura 2). Esta consiste en la observacin de bandas ecorrefringentes alternadas con bandas ecolcidas en la pared vesicular, que no traducen otra cosa que la infiltracin por agua de los tejidos, producto de la inflamacin. Usualmente esta imagen de doble halo se encuentra en todo el permetro de la vescula biliar, pero basta observarla en una parte de la pared de la vesicular para formular el diagnstico de Colecistitis Aguda. Cuando el fondo vesicular toma contacto con la pared abdominal, es posible desencadenar dolor al comprimir esa regin de la pared con el transductor ecogrfico, lo que es llamado Murphy Ecogrfico.

FIGURA 2.- Colecistitis Aguda. Obsrvese la imagen de doble halo en la pared vesicular engrosada. (Flechas). En la formulacin del diagnstico ayuda adems la aparicin de leucocitosis al hemograma. Puede haber discreta hiperbilirrubinemia que suele traducir ectasia biliar por compresin de la va biliar principal. Siempre es recomendable solicitar amilasemia a estos pacientes para diferenciar este cuadro de una pancreatitis aguda. La colecistitis aguda puede cursar con elevacin de la amilasemia, sin que esto signifique necesariamente una reaccin pancretica. No obstante en este caso la elevacin suele ser tarnsitoria. Una elevacin de la amilasemia debe recomendar una conducto conservadora aunque nuestro diagnstico de colecistitis aguda sea de relativa certeza. El diagnstico diferencial debe plantearse con cuadros quirrgicos y mdicos. Entre los cuadros quirrgicos, en primer lugar con todos aquellos que comprometen el hemiabdomen superior: o Ulcera pptica perforada o Pancreatitis aguda
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o o o o

Absceso heptico Hidatidosis heptica complicada Isquemia mesentrica. Abscesos perirrenales

Adems, hay cuadros quirrgicos de hemiabdomen inferior que pueden confundir en un primer momento el diagnstico: o Apendicitis aguda. o Perforacin de vscera hueca o Torsin de vscera hueca Junto con esto, deben tenerse en cuenta los cuadros mdicos que deben diferenciarse en su presentacin de una colecistitis aguda: o Neumonia basal derecha o Infarto agudo de miocardio o Porfiria aguda intermitente o Cetoacidosis diabtica o Vasculitis o Hepatitis viral o Pielonefritis aguda o Litiasis de la va urinaria El tratamiento es quirrgico, DE URGENCIA AUNQUE NO INMEDIATO. El Mdico General debe considerar que la gran mayora de los pacientes no estn en riesgo vital producto de su enfermedad, excepto aquellos en que se sospeche perforacinvesicular, o que sean portadores de patologa de base que potencie el riesgo (diabetes, inmunosupresin). De modo que la primera actitud teraputica debe ser la estabilizacinfisiolgica del paciente con el fin de aminorar al mximo su riesgo quirrgico. El tratamiento consiste en la Colecistectoma y hoy en da existe consenso respecto a intentar el abordaje Laparoscpico en todos los pacientes. Lgicamente esto se ve limitado en nuestros Hospitales por la falta de equipamiento adecuado. Se han comunicado para la Colecistitis Aguda tasas de conversin muy superiores a la Colecistectoma electiva (hasta el 10%), debido preferentemente al riesgo de lesin de la va biliar principal producto de la inflamacin y edema que acompaa al cuadro. Consideracin especial en el tratamiento debe hacerse con los enfermos que presentan un alto riesgo quirrgico por graves enfermedades concomitantes, o por encontrarse en una UCI, fisiolgicamente incapacitados de sobrellevar una intervencin. En estos casos, la Colecistostoma Percutnea, guiada ecogrficamente puede ser una herramientatil para descomprimir localmente el proceso, apoyada en el uso adecuado de antibiticos. Localmente, y en el mbito mundial se ha acumulado una positiva experienciaal respecto. Otra situacin especial, la constituye la embarazada portadora de colecistitis aguda. Se ha tenido tradicionalmente el temor de alterar el normal curso del embarazo; por la instrumentacinquirrgica o a consecuencias del neumoperitoneo. No obstante, hoy en da se sabe que la colecistectoma laparoscpica es segura tanto para la madre como para el feto, especialmente si se realiza en el 2 trimestre o a principios del 3.

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6. COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS. La presencia de clculos en el coldoco es en su gran mayora de origen vesicular, vale decir, clculos que formados en la Vescula Biliar, han atravesado el conducto cstico y se han alojado en el coldoco. Al igual que en la Colecistitis Aguda, la presencia de estos clculos en la va biliar puede provocar obstruccin ductal, infeccin del contenido coledociano y con ello de todo el rbol biliar que luego por va hematgena se hace sistmica. (Fig 3).

FIGURA 3.- Etiopatogenia de la Colangitis Supurada a partir de la obstruccin del coldoco por coldocolitiasis. La presentacin clnica puede iniciarse como un cuadro de dolorsimilar a un Clico Biliar. Usualmente el dolor es mucho ms intenso que en el Clico Biliar o la Colecistitis Aguda, siendo mucho ms constante la irradiacin al dorso. Rpidamente se agregan Ictericia(y coluria) y Fiebre, constituyndose la clsica Trada de Charcot. En ocasiones el cuadro puede ser transitorio y constituir solamente un Clico Coledociano, vale decir es expresin de una obstruccin transitoria de la Va Biliar principal, que cede con medidas sintomticas. Si la obstruccin es total, rpidamente se agregarn compromiso hemodinmico y alteracin sensorial. Se ha denominado Pntada de Reynold a la suma de Dolor, Ictericia, Fiebre, Shock y Confusin Mental. Esta asociacin da cuenta en otras palabras de la presencia de obstruccin ductal ms infeccin sistmica. En todo caso, el Mdico General ante un paciente que presente la Trada de Charcot, debe proceder a hospitalizarlo de inmediato, reponerle volumen por va parenteral e iniciar un estudio bsico que permita acercarse al diagnstico. Este estudio debe incluir Hemograma, Pruebas de Funcin Heptica, Pruebas de Coagulacin, Amilasemia e idealmente debe intentarse una exploracin ecogrfica de la va biliar. A diferencia del estudio ecotomogrfico de la Vescula Biliar, el estudio ultrasonogrfico de la va biliar reviste mayor complejidad y requiere del clnico mayor entrenamiento para obtener resultados confiables.(Fig 4). FIGURA 4.- Dilatacin coledociana. Rpv: vena porta derecha. Chd: Coldoco. Gb: Vescula Biliar. Ntese que el calibre del coldoco es similar a la rama derecha de la porta.

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La localizacin de la va biliar intraheptica debe realizarse en ambos lbulos. Normalmente en el parnquima heptico no se visualiza la va biliar, sino solamente los vasosportales. Al haber dilatacin ductal intraheptica, los conductos biliares pueden hacersevisibles, paralelos a los vasos porta como imagen en doble can. A nivel extraheptico, el coldoco se visualiza en el pedculo, sobre la vena cava y la vena porta. Su dimetro interno no debe exceder los 6 mm. Cualquier dimensin mayor es dilatacin coledociana y sospecha de obstruccin ductal. En manos expertas es posible visualizar la presencia de litiasis intracoledociana. (Fig 5)

FIGURA 5.- Litiasis intracoledociana. Cbd: Coldoco. Rpv: Vena Porta. La flecha seala la litiasis en el coldoco distal. En el estudio de laboratorio se encontrar Leucocitosis al Hemograma, Pruebas Hepticas alteradas con elevacin de la Bilirrubina total a expensas preferentemente de su fraccin directa y elevacin de las Fosfatasas. Si el estudio muestra elevacin de la Amilasemia, puede ser un indicador de Pancreatitis Aguda concomitante y ser una importante gua para decidir el manejo. No se debe olvidar que la Colangitis es una enfermedad grave, ya que cursa con rpida diseminacin sistmica de grmenes de origen enteral, de preferencia E. Coli, Klebsiella, Enterococo y Enterobacter. De modo que el uso de Antibiticos est indicado en la fase de estabilizacin inicial preoperatoria del paciente. Se puede utilizar un esquema bi-asociado de Ampicilina ms una Cefalosporina de 3 Generacin, o, si la funcin renal lo permite, un Aminoglucsido asociado a antianaerobios. Se han estudiado numerosos factores pronstico de la enfermedad y al parecer la presencia de Acidosis, la Hipoalbuminemia, la Trombocitopenia, la presencia de Patologa Asociada y la Hiperbilirrubinemia sobre 3, seran los mejores predictores.
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Ante la sospecha diagnstica de Colangitis, el paciente debe ser derivado de inmediato a un centro con capacidad de resolucin quirrgica. A diferencia de la Colecistitis Aguda, el tratamiento de la Colangitis es quirrgico, DE EMERGENCIA. El tratamiento consiste en drenar el Coldoco. Para ello, puede haber numerosas aproximaciones. En primer lugar, la Coledocostoma por va abierta con extraccin de clculos e instalacin de Sonda T de Coledocostoma, sigue siendo la prctica ms habitual en nuestros hospitales debido a que es la ms econmica. Idealmente debe contarse con Radiologa Intraoperatoria, lo que en nuestro medio es usualmente imposible. Si se cuenta con Radiologa Intraoperatoria, una segunda alternativa es la Coledocotoma por va abierta con insercin de tutor en la papila y cierre primario del Coldoco. Si se cuenta con mayor equipamiento, se puede aspirar al ideal de Ciruga poco invasiva, practicando un drenaje endoscpico del Coldoco y yendo en un segundo tiempo a una Colecistectoma Laparoscpica si el enfermo no est colecistectomizado. Se han desarrollado adems tcnicas para explorar el coldoco por va laparoscpica ya sea va transcstica o por coledocotoma. 7. SITUACIONES ESPECIALES. Ms all de las situaciones descritas que constituyen la presentacin mayoritaria de las Urgencias Biliares, hay algunos cuadros menos frecuentes que deben ser conocidos por el Mdico General. 7.1. Colecistitis Alitisica. Cuadro cuyo origen no est claramente establecido. Se ve con mayor frecuencia en hombres aosos y en pacientes crticamente enfermos. Su tratamiento es igualmente la Colecistectoma. 7.2. Gangrena Vesicular: Complicacin de la Colecistitis Litisica o Alitisica, se caracteriza por el hallazgo de necrosis de la pared vesicular. A la flora habitual de unaColecistitis Aguda, se puede sumar la presencia de Anaerobios. En nuestro medio es encontrada con mayor frecuencia en pacientes diabticos. 7.3. Hidrops Vesicular, o Hidropeca de la Vescula Biliar. Cuadro de distensin aguda de la Vescula Biliar, originado por el enclavamiento de un clculo en el bacinete, en que hay escaso edema de la pared vesicular y el contenido de la Vescula es acuoso. Esto representa una respuesta hipersecretora de las glndulas de la mucosa vesicular a la obstruccin litisica. Cursa con escasos signos inflamatorios sistmicos y es mejor tolerada clnicamente por el paciente. Igualmente, su tratamiento es la Colecistectoma. Un ecografista de experiencia puede sospecharla a la ultrasonografa. 7.4. leo Biliar: Obstruccin Intestinal ocasionada por un clculo de origen vesicular que ha migrado por un Fstula colecisto-digestiva al tracto digestivo. Se pueden encontrar fstulas colecisto-gstricas, colecisto-duodenales, colecisto-yeyunales, colecisto-colnicas, siendo la ms frecuente la colecisto-duodenal. Igualmente, el sitio ms frecuente de impactacin de un clculo suele ser el leon distal. El cuadro clnico se inicia con un cuadro de Clico Biliar, en que el paciente puede reconocer una melena y/o una hematemesis de poca cuanta, seguido por alivio transitorio de los sntomas y aparicin de distensin abdominal y signologa de Obstruccin Intestinal. El diagnstico se hace por la sospecha clnica y el hallazgo de Aerobilia en la Radiografa de Abdomen Simple de pie. En ocasiones el clculo puede localizarse a la Ecotomografa Abdominal, preferentemente en la Fosa Ilaca Derecha. El tratamiento es la enterotoma con extraccin del clculo y enterorrafia. No se realiza normalmente ningn procedimiento sobre la fstula en dicha exploracin. 7.5. Fstula colecisto-coledociana o Sindrome de Mirizzi. Fstula labrada por un clculo vesicular que destruye el cstico y la unin cstico-coledociana, comprometiendo en grado variable la pared del coldoco. Complicacin de difcil manejo para el cirujano y
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habitualmente de difcil diagnstico preoperatorio. Suele presentarse como una Colangitis. (Fig 6).

FIGURA 6.- Sndrome de Mirizzi o Fstula Colecisto-Coledociana. La patologa biliar crnica ha destruido parcialmente la pared coledociana. 8. CONDUCTA DEL MDICO GENERAL. El papel del Mdico General es fundamental en el manejo de las Urgencias Biliares pues debe encontrarse diariamente con pacientes que presentan estas patologas. Habitualmente el Diagnstico no constituye un problema, pues como se ha visto sus manifestaciones son bastante claras y si se cuenta con un laboratorio bsico y un ecotomgrafo, se puede llegar a un diagnstico satisfactorio en la mayora de los casos. Es fundamental que el Mdico General maneje la ecotomografa de Hgado y Vas Biliarescomo parte complementaria del examen fsico. Para ello debe capacitarse y adquirir experiencia. Esto ltimo no es muy difcil dadas las grandes posibilidades que da la prctica diaria. El problema que con mayor frecuencia encuentra el Mdico General es el paciente que consulta reiteradamente en un corto perodo de tiempo. En esos casos parece aconsejable realizar una ecotomografa si no la tiene. Si la Ecotomografa muestra Colelitiasis sin edema de la pared, es recomendable de todos modos hospitalizarlo dada la persistencia de la sintomatologa. Si se est en un Hospital Rural, puede ser hospitalizado y sometido a exmenes. En este caso bsicamente importa descartar una reaccinpancretica o un compromiso obstructivo biliar que no haya sido pesquisado clnicamente. Si corresponde a un Clico Biliar que se ha prolongado ms de la cuenta, sin otras alteraciones, puede ser manejado mdicamente en su lugar de origen, por su Mdico. Si el diagnstico es de una Colecistitis Aguda, no se debe olvidar que a este enfermo no hay motivo para derivarlo de inmediato. Esto slo se reserva para los enfermos con claro compromiso sptico o sospecha de complicacin por perforacin de la Vescula Biliar. Lo primero que debe hacerse es compensar sus dficit de volumen y electrolitos, intentar sedar el dolor y practicar los exmenes bsicos de laboratorio que posteriormente deben acompaar su derivacin. En el caso de una Colangitis en cambio, la derivacin debe ser ms rpida, no sin antes comenzar la reposicin hidroelectroltica e idealmente iniciar apoyo antibitico. En este, como en todos los casos de derivacin inmediata es muy importante la fluida comunicacin del Mdico General con los colegas del Servicio de Urgencia o Ciruga al cual derive, enviando Toda la informacin respecto a tratamientos administrados, exmenes realizado, Ecografa realizada, con las imgenes correspondientes en papel.

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