Ejecutiva(o)______________________

Sector________________________
Rubro________________________

Pasaje Vicua 170 Surquillo-Lima

Telf.: 226-1298/2261304
Fax: 226-1306

SOLICITUD DE INSCRIPCION COMO DISTRIBUIDOR

Datos Generales de la Empresa : _______________________________________________________
Direccin : ___________________________________________________________________________
Telfonos: _____________________ Fax: _____________________ RUC: _____________________
Atencin en :
Surquillo(Lima)_____

Compuplaza(Lima)_________ Chiclayo__________

Arequipa______________

N de I.P.I. ________________________________ (Slo si es Integrador de Productos Intel)

Principales Accionistas:
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Principales Funcionarios:

Cargo:

E-mail:

_______________________________________

______________________

___________________

_______________________________________

______________________

___________________

_______________________________________

______________________

___________________

Principales Proveedores
EMPRESA

LINEA DE
CREDITO

CONTACTO

TELEFONO

N DE CUENTA

SECTORISTA

TELEFONO

Principales Clientes
BANCO

Adjuntar:
Persona Jurdica : Constitucin de la empresa, Licencia Municipal , RUC y DNI Repre. Legal
Persona Natural : RUC , DNI (pertenecer a rgimen general)
Firma y sello del los Representantes Legales : __________________________________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Solo para ser llenado por Tech Data
Corporativo
Reseller
Retail

Sub-distribucin

Aprobado por: _____________________ Firma:

Ensamblador Columna de Precios: _____

_________________ Fecha ______________________

Anexo 1
Clusula de Responsabilidad del Comprador
El Distribuidor reconoce y acepta que los bienes, software y tecnologa objeto de a este acuerdo estn
sujetas a las regulaciones y leyes de control de exportaciones de los Estados Unidos de America,
incluido pero no limitado a la Administracin de Regulaciones de Exportacin ("EAR"), y regmenes
sancionados en el Departamento Del Tesoro de Estados Unidos, oficina de Control de Bienes
Extranjeros. El Distribuidor cumplir con estas leyes y regulaciones. El Distribuidor no debe, sin previa
autorizacin del gobierno de Estados Unidos, exportar, reexportar, o transferir cualquier bien, software,
o tecnologa sujeta a este acuerdo, sea directa o indirectamente, a cualquier pas sujeto o bajo
embargo por los Estado Unidos o a cualquier residente o ciudadano de cualquiera de estos pases, o a
cualquier persona o entidad listada en la Lista de Entidades o Lista de Personas Prohibidas
administrada por el Departamento de Comercio de los Estados Unidos o la lista de Ciudadanos y
personas designados como especiales y prohibidas" administrada por el departamento del Tesoro de
los Estados Unidos. En adicin, cualquier bien, software o tecnologa sujeta a este acuerdo no puede
ser exportada, re exportada, o transferida a un usuario final envuelto en actividades relacionadas con
armas de destruccin masiva. Estas actividades incluyen pero no necesariamente estn limitadas a
actividades relacionadas a: (1) el diseo, desarrollo, produccin, o uso de materiales nucleares,
facilidades nucleares, o armas nucleares; (2) el diseo, desarrollo, produccin, o uso en proyectos de
cohetes o misiles; y (3) el diseo, desarrollo, produccin, o uso de armas qumicas o biolgicas.