Infarma

CONSELHO FEDERAL DE
A HARMONIZAO DA AVALIAO FARMACOPICA DA UNIFORMIDADE DE DOSES UNITRIAS DE MEDICAMENTOS
Gislaine Carmo Roesch; Ndia Maria Volpato

FARMcIA
ISSN 0104-0219

INFARMA BRASLIA v.22 1/4, 2010

QUALIDADE DA AMOSTRA E DIAGNStIcO LABORAtORIAL DAS quEIXAS URINRIAS EM GEStANtES

Eli Mendes Ferreira; Edlson Floriano dos Santos; Jlio Csar de Oliveira Carneiro

Conselho Federal de Farmcia

AVALIAO DE MTODOS DE MISTURA MAGISTRAIS PARA INCORPORAO DE CIDO GLICLICO EM BASE SEMI-SLIDA
Ana Ferreira Ribeiro; Leonardo Castilho

INDCE DE USO DE MEDICAMENTOS SEM PRESCRIO MDICA NO MUNICPIO DE SO DOMINGOS, SC

Tatiane Chimello; Luiz Fabiano Vianna

CAMELLIA SINENSIS (L.) KuNtzE (CH-VERDE) E SEUS ASPECTOS QUMICOS, FARMACOLGICOS E TERAPUTICOS
Jussara Niehues Pinheiro; Jeverson Moreira; Angela Erna Rossato

ALTERAES DO METABOLISMO LIPDICO EM PACIENTES HIPERTENSOS ATENDIDOS EM UM CENTRO DE ATENO PRIMRIA SADE
Ren Duarte Martins; Renata de Sousa Alves; Vnia Anglica Feitosa Viana Graziele Gomes Silva; Cristina de Oliveira Silva; Alice Maria Costa Martins Maria Goretti Rodrigues de Queiroz Aline Santiago Sousa; Kelma Machado de Mliveira; Anette Kelsei Partata

ALCOOLISMO: UMA ABORDAGEM COM ENFOQUE FARMACOTERAPIA AVALIAO DA DISPENSAO DE ANTIMICROBIANOS EM UMA FARMCIA HOSPITALAR DA REGIO CENTRAL DO RS
Eliana Fernandes Paz; Eliza Beti de Cssia Stefanon

Publicao do Conselho Federal de Farmcia (CFF) voltada aos profissionais farmacuticos. permitida a reproduo total ou parcial das matrias desta edio, desde que citada a fonte. Conceitos emitidos em artigos assinados no refletem necessariamente a opinio da revista ou do Conselho Federal de Farmcia (CFF).

ESTUDO DAS PRESCRIES DE MEDICAMENTOS PSICOTRPICOS ANOREXGENOS E SIBUTRAMINA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

Ana Paula Deliberal

BI GEL: DESENVOLVIMENTO DE UM NOVO CONCEITO DE COSMTICOS SEM EMULSIONANTE

Islena Nathaly Siqueira Duarte Gomes dos Santos; Solange Correia de Queiroz Sarah Rodrigues Lustosa; Germana Benevides

Prof. Dr. Anselmo Gomes de Oliveira Faculdade de Cincias Farmacuticas Unesp Grupo de Sistemas Biomimticos Frmacos Endereo: Rodovia Araraquara-Ja km 01 Araraquara So Paulo Brasil CEP 14801-902 E-mail: infarma@cff.org.br

COORDENAO

HBITOS ALIMENTARES E USO DE LAXANTES EM PACIENTES COM CONSTIPAO INTESTINAL FUNCIONAL

Aline Krcia Alves Soares; Llia Rocha Rolim; Marcela Meneses Dias Maria Elisabete Amaral de Moraes

Alosio Brando RP 1.390/07/65v/DF

Jornalista Responsvel:

ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPUTICO EM PACIENTES COM TRANSTORNOS DEPRESSIVOS

Dbora Zanatta; Fernanda Cristina Ostrovski Sales; Janana Camilotti Kassiana Kwiatkowski Momteiro

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NORMAS PARA APRESENTAO DE TRABALHOS

Informaes gerais
A Infarma, sesso da revista PHARMACIA BRASILEIRA, voltada exclusivamente publicao de artigos, revises, resenhas, ensaios e tradues tcnico-cientcos na rea farmacutica. Trabalhos cujos assuntos sejam de interesse da prosso, dirigidos prtica ou formao continuada. S sero aceitas resenhas de livros que tenham sido publicados, no Brasil, nos dois ltimos anos, e no exterior, nos quatro ltimos anos. Os trabalhos devero ser redigidos em portugus. permitida a sua reproduo em outras publicaes ou a sua traduo para outro idioma somente com a autorizao prvia do representante legal do Conselho Federal de Farmcia, rgo responsvel pela revista Infarma. PrEPArAO DOS OrIGINAIS Apresentao . Os trabalhos devem ser apresentados em arquivo eletrnico e encaminhados exclusivamente atravs do site www.cff.org.br, menu Pharmacia Brasileira, no formulrio do link Clique aqui para enviar seu trabalho infarma. Artigos submetidos, por outra via, somente sero considerados, caso a cidade de origem dos autores no tenha meio de comunicao por Internet. Neste caso, os arquivos podero ser encaminhados em disquetes acompanhados do arquivo printer (cpia impressa el, do disquete), digitados no programa Word for Windows. Os textos devero ser apresentados em lauda-padro A4, espaos duplos, com margem superior e inferior de 2,5cm e margem direita e esquerda de 3cm; pargrafo justicado e no hifenizado, digitados usando fonte Times New Roman tamanho 12. Os textos devem ter, no mnimo, cinco, e no mximo 25, pginas. Os artigos que estiverem fora dessas espe cicaes no sero considerados para anlise. Estrutura do trabalho. Os trabalhos devem obedecer seguinte seqncia: ttulo; autores (por extenso e apenas o sobrenome em maiscula); liao cientca dos autores (indicar a instituio ou o departamento, instituto ou faculdade, universidade-sigla, CEP, Cidade, Estado, Pas, email do autor responsvel); texto (introduo, material e mtodos, resultados, discusso e conclu so); agradecimentos; referncias bibliogrcas (todos os trabalhos citados no texto). O autor responsvel pela publicao deve ser expressamente indicado entre os colaboradores. Referncias bibliogrcas. Devero ser relacionadas em ordem alfabtica pelo sobrenome do primeiro autor, seguindo a NBR 10520 de 2001 e NBR 6023 de 2000, da ABNT. A seguir, so transcritos alguns exemplos:
www.cff.org.br/legislao/resolues/ res_357_2001.htm . Acesso em: 11 jan. 2004. Citao no texto

Livros e outras monograas

KIBBE, A.H. (Ed.) Handbook of pharmaceutical excipients. 3.Ed. Washington: Pharmaceutical Press, 2000. 665p. Farmacopia brasileira, 4.Ed., so Paulo: Atheneu, 1988. pte. 1, 526p.

A citao de autores no texto (quando necessria) dever ser feita pelo sobrenome do primeiro autor. No caso de dois autores, os sobrenomes devem ser separados por &. Mais de dois autores, indicar apenas o sobrenome do primeiro seguido de et al., e pelo ano da publicao. Anexos e/ou apndices Sero includos somente, quando imprescindveis compreenso do texto. Tabelas. Devem ser numeradas consecutivamente com algarismos arbicos, encabeadas pelo ttulo e inseridas diretamente no texto nos locais apropriados. Figuras. Desenhos, grficos, mapas, esquemas, frmulas, modelos (em papel vegetal e tinta nanquim, ou computador); fotograas (em papel brilhante); radiograas e cromos (em forma de fotograa). As guras e suas legendas devem ser claramente legveis, aps sua reduo no texto impresso de 10 X 17cm. Devem ser inseridas diretamente nos locais em que aparecero no texto. As legendas devero ser numeradas consecutivamente em algarismos arbicos e iniciadas pelo termo FIGURA, seguidas pelo nmero correspondente. As guras devem ser inseridas, quando estritamente necessrias para a compreenso do texto e no podem caracterizar repeties de dados de tabelas. Unidades de medida e smbolos. Devem restringir-se apenas queles usados convencionalmente ou sancionados pelo uso. Unidades no-usuais devem ser claramente denidas no texto. Nomes dos frmacos devem ser citados, de acordo com a DCB e nomes comerciais devem ser citados entre parnteses. RESPONSABILIDADE Os dados e conceitos emitidos nos trabalhos, a exatido do contedo do texto e das referncias bibliogrcas e informaes extradas de outras fontes com reserva de direitos autorais so de inteira responsabilidade dos autores do texto. Os trmites legais para a reproduo de publicaes traduzidas ou utilizao de ilustraes retiradas de outras publicaes sero de inteira responsabilidade dos autores. Os trabalhos que no se enquadrarem nessas normas sero devolvidos aos autores.

Captulos de livros
FIESE, E.F.; HAGEN, T.A. Pr-formulao. In: LACHMAN, L.; LIEBERMAN, H.A.; KANIG, J.K. Teoria e prtica na indstria farmacutica. Lisboa: Calouste Gulbenkian, 2001. p.295-340.

Teses e dissertaes
PERES-PERES, P. Obteno de sistema multiparticulado flutuante de metilcelulose e ftalato de hidroxipropilcelulose de liberao controlada utilizando rifampicina como frmaco modelo. 2001. 91f. Dissertao (Programa de Ps-graduao em Cincias Farmacuticas) Faculdade de Cincias Farmacuticas, Universidade Estadual Paulista-Unesp, Arara quara.

Artigos de peridicos
Abreviaturas. Os ttulos de peridicos de vero ser abreviados conforme o Biological Abstracts, Chemical Abstracts, Index Medicus, Current Contents. Exemplo: LIMA, E.M.; OLIVEIRA, A.G. Tissue tolerance of diclofenac sodium encapsulated in liposomes after intramuscular administration. Drug Dev. Ind. Pharm. v.28, p.673-80, 2002.

Trabalho de congresso ou similar (publicado)

FONSECA, S.G.C.; CASTRO, R.F.; SANTANA, D.P. Validation of analytical methodology for stability evaluation of lapachol in solution. In: VI PHARMATECH: ANUAL MEETING OF THE SBTF, 2001, Recife. Proceedings of VI Pharmetch, Recife: SBTF, 2001. p.336-337.

Manuais
BRASLIA. Ministrio da Fazenda. Secretaria do Tesouro Nacional. Sistema integrado de administrao nanceira do governo federal. Braslia, 1996. 162 p. (Manual SIAF, 5).

Citaes da Internet
BRASIL. Conselho Federal de Farmcia. Resoluo 357. Disponvel em: http://

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A HARMONIZAO DA AVALIAO FARMACOPICA DA UNIFORMIDADE DE DOSES UNITRIAS DE MEDICAMENTOS

GISLAINE CArmO ROESch1 NDIA MArIA VOLPATO2 1. Discente do curso de Farmcia, UFRGS, Porto Alegre RS 2. Docente do Departamento de Produo e Controle de Medicamentos da Faculdade de Farmcia, UFRGS, Porto Alegre RS Autor responsvel: N. M. Volpato. E-mail: nadia.volpato@ufrgs.br

INTrODUO O termo Uniformidade de Dose Unitria denido como o grau de uniformidade ou invariabilidade na quantidade de substncia ativa entre doses unitrias (BP, 2008), e doses unitrias so formas de dosagem contendo uma dose nica ou uma parte de uma dose da substncia ativa em cada unidade (USP, 2008). Para assegurar a consistncia de doses unitrias, cada unidade em um lote deve apresentar um contedo de substncia ativa dentro de uma faixa restrita bem prxima da declarada no rtulo. Com essa nalidade, o teste de Uniformidade de Doses Unitrias requisitado pelos principais rgos reguladores de produo de medicamentos em diversos pases, como por exemplo, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e a Food and Drug Administration (FDA), em cumprimento ao preconizado pelas respectivas Farmacopias (FARMACOPIA, 1996; USP 31, 2008). A menos que indicado de maneira diferente na monograa individual, o teste se aplica, individualmente, a cada substncia ativa do produto (USP 31, 2008). A uniformidade das doses unitrias de formas farmacuticas pode ser determinada por dois mtodos: variao de peso e uniformidade de contedo (FARMACOPIA, 1996), ambos usualmente empregados para assegurar a uniformidade dos componentes ativos em todas as preparaes (YOSHIDA & SAKAI, 1999). Quando consideramos preparaes de dose nica, fundamental que o paciente receba em sua dose individual uma quantidade de frmaco prxima da declarada no rtulo, sendo esta uniformidade dependente dos processos associados sua fabricao (MARTINS & FARINHA, 1998). No contexto da produo de comprimidos, cpsulas ou outra forma nal de dosagem, a substncia ativa diluda com excipientes de diversas funes: para mascarar o sa-

bor, aumentar a biodisponibilidade, adicionar volume ou para promover estabilidade. Em tais processos, nem sempre possvel obter a homogeneidade absoluta da mistura do frmaco com os excipientes. Fatores como densidades e tamanhos diferentes e formas de partcula diferenciadas contribuem para diversas tendncias de sedimentao e caractersticas de uxo, as quais podem causar variaes na quantidade de substncia ativa presente no fracionamento do lote. Mesmo se fosse possvel obter a homogeneidade absoluta do medicamento formulado, a uniformidade de contedo da substncia ativa ainda no seria atingida nas formas nais de dosagem, pois no possvel preencher todas as cpsulas ou comprimir todos os comprimidos contendo exatamente o mesmo peso (MURPHY, 2003). Por esses motivos, padres e especicaes farmacopicos tm sido estabelecidos a m de prover limites para variaes admissveis na quantidade de substncia ativa em unidades individuais de dose nica (MARTINS & FARINHA, 1998). Devido globalizao do mercado farmacutico, desde 1990, almeja-se a harmonizao das normas farmacopicas no mbito da International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH), entre a Farmacopia Europia (Ph. Eur.), a Farmacopia dos Estados Unidos (USP) e a Farmacopia Japonesa (JP) (GOROG, 2007). Objetivando-se alcanar essa harmonizao, foram realizadas diversas revises nas Farmacopias envolvidas, entre elas, encontra-se a que abrange o teste de Uniformidade de Doses Unitrias. A Farmacopia Brasileira (F.Bras.) incluiu em seu atual processo de reviso do cdigo ocial, que engloba monograas e mtodos gerais (Consulta pblica n 4, de 31 de janeiro de 2008 DOU, de 06/02/2008, e Consulta pblica n 50, de 4 de setembro de 2008 DOU, de

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05/09/2008) o teste de Uniformidade de Doses Unitrias, apresentando a nova proposta de clculo para o teste, baseada na verso atualmente presente nas Farmacopias participantes do ICH. O objetivo deste trabalho apresentar a evoluo do teste de uniformidade de dose, nos ltimos anos, nas principais Farmacopias internacionais; traar um comparativo entre o atual teste e a nova proposta harmonizada pelo ICH; e demonstrar os desdobramentos no cenrio nacional causados pela alterao no teste. Secundariamente, o trabalho tambm se prope a apresentar, de forma ilustrativa, situaes submetidas a ambas as verses do teste, aquelas presentes na Farmacopia Brasileira IV e a verso harmonizada nas Farmacopias internacionais mencionadas. O mercado farmacutico global e o ICH As Farmacopias so tradicionalmente consideradas como sendo as salvaguardas e a garantia para a qualidade dos medicamentos (GOROG, 2007), visto que so os cdigos ociais farmacuticos de seus pases. Considerando que numerosos sistemas de avaliao so utilizados para a caracterizao e comparao dos processos empregados na fabricao de medicamentos, de extrema importncia a existncia de metodologias analticas validadas e disponveis em cdigos ociais como as Farmacopias. Atravs de monograas e mtodos gerais de anlise, as Farmacopias visam garantir a qualidade e elevar a conabilidade na avaliao dessa qualidade dos produtos farmacuticos. Com a crescente demanda do mercado farmacutico e o crescimento da indstria farmacutica, natural que tcnicas de produo e procedimentos de controle de qualidade sejam cada vez mais rigorosos, a m de se obter um maior controle do processo produtivo, garantindo-se a qualidade do produto acabado. inegvel o crescimento internacional da indstria farmacutica (tanto em nmero de unidades de produo, quanto em questes referentes a economia, estrutura e ao porte da empresa), e notvel o avano, nessa rea, de pases em desenvolvimento, dentre os quais o Brasil tem se destacado. Segundo a Federao Brasileira de Indstria Farmacutica (FEBRAFARMA, 2008), at o m de 2008, um grupo de sete pases em desenvolvimento, entre eles o Brasil, ser responsvel por 24% do crescimento da indstria farmacutica mundial; uma participao indita num setor em que, tradicionalmente, quase todas as receitas estiveram ligadas aos mercados da Amrica do Norte, da Europa e do Japo. Uma ampla compilao de dados sobre a economia da sade no Brasil, publicada pelo Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), revela outros dados que comprovam o crescimento da indstria farmacutica brasileira: o crescimento de 66,0% no valor da produo, no

perodo de 2000 a 2005, referente fabricao de produtos farmacuticos, e o acrscimo de 14,4% no nmero de estabelecimentos fabricantes de produtos farmacuticos, em solo nacional, entre 1996 e 2003, apesar de uma queda de 6,0% nos dois anos seguintes (IBGE, 2008). Nesse cenrio de crescimento mundial, desde 1990, Europa, Japo e Estados Unidos realizam encontros inseridos em uma ampla Conferncia Internacional sobre a Harmonizao dos Requisitos Tcnicos para Registro de Medicamentos para Uso Humano (ICH). Um projeto nico, que rene autoridades reguladoras e especialistas da indstria farmacutica das trs regies para discusso cientca de aspectos tcnicos, focando o registro de produtos (ICH, 2008). Representantes das trs regies tambm compoem, desde 1989, o Pharmacopoeial Discussion Group (PDG), grupo de discusso que se rene, duas vezes ao ano, para trabalhar em tpicos referentes harmonizao farmacopica. Apesar de no fazer parte do ICH, o PDG costuma relatar o andamento dos seus esforos para harmonizao nos encontros do ICH (ICH, 2007). O valor de aceitao (VA) e o novo limiar 25 mg/25% As discusses sobre a harmonizao global do teste de Uniformidade de Doses Unitrias foram estimuladas a partir da signicativa alterao publicada na dcima-terceira edio da Farmacopia Japonesa (JP XIII), em 1996, que introduziu o termo valor de aceitao nos requisitos de cumprimento do teste de uniformidade de contedo (KATORI et al., 2001). O valor de aceitao (VA) calculado atravs da frmula VA = | M | + ks, onde a mdia dos contedos individuais determinados ao executar o teste na amostra, s o desvio padro da amostra e k uma constante de aceitabilidade. Segundo os critrios iniciais da JP XIII, M era o valor declarado no rtulo em porcentagem (100%, a menos que de outra maneira fosse especicado na monograa individual), k era igual a 2,2 para o tamanho da amostra de 10 unidades (1 estgio do teste) e k era igual a 1,9, quando o tamanho da amostra fosse de 30 unidades (2 estgio do teste). Entretanto, verica-se que, ao longo dos ltimos anos, foram apresentadas alteraes nos planos de harmonizao e os critrios iniciais da JP XIII para as denies dos valores M e k na frmula do valor de aceitao no so mais esses (KATORI et al., 2001). Como parte do esforo de harmonizao do ICH, a USP apresentou uma primeira proposta para a mudana do teste Uniformidade de Doses Unitrias, na seo de setembro-outubro de 1997 do Pharmacopeial Forum, objetivando discutir os novos requisitos moldados aps o estabelecido na JP (PhRMA, 1997 apud PhRMA, 1998). No ano seguinte, em um artigo preparado pelo Grupo de Trabalho Estatstico (Statistics Working Group SWG) da entidade americana PhRMA Pharmaceutical Research and

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Manufacturers of America que congrega representantes de diversas empresas farmacuticas transnacionais (PhRMA, 1998) -, foi revista e discutida a proposta japonesa de utilizao do valor de aceitao para a uniformidade de dose farmacutica; bem como, foi rediscutida a primeira verso do teste apresentado sociedade americana no Pharmacopeial Forum, em 1997. O grupo utilizou a simulao de Monte Carlo, em que um algoritmo computacional, que opera com nmeros aleatrios, testou os valores resultantes da aplicao da frmula do valor de aceitao com vrias combinaes de resultado mdio dos teores, desvio padro e ponto mdio dos limites especicados na monograa (limites simtricos e no simtricos). As probabilidades de aceitao, de rejeio e de necessidade de conduzir o segundo estgio, foram calculadas para cada combinao das variveis. Das concluses, destacou-se o papel crtico que assume o valor M na frmula; assim como a necessidade de se adotarem diferentes referncias para M, provendo um deslocamento de escala no resultado, principalmente quando ocorre sobredosagem na produo e o ponto mdio dos limites da monograa do produto maior que 100% (PhRMA, 1998). Alm disso, o citado grupo de trabalho da PhRMA inferiu que, quando comparado com teste anteriormente preconizado pela USP, o novo teste proposto muda o foco da uniformidade de dose de uma avaliao de variabilidade substancial (atravs do desvio padro relativo DPR) para uma avaliao que valoriza o alcance da dose ou potncia declarada. Se esta no atingida, o teste mais difcil de ser aceito, uma vez que requer menores valores de variabilidade (desvio-padro) para que se obtenha ndice de aceitao. medida em que o valor mdio dos teores individuais se afasta do declarado, h uma considervel diferena entre o teste de uniformidade de dose anterior e o proposto. O trabalho tambm destacou a necessidade de se manterem critrios de no permissividade para resultados que ultrapassem os limites 75-125% da quantidade declarada (PhRMA, 1998). Adicionalmente, tambm, foi considerado para harmonizao internacional, o nvel limiar para a aplicao do teste por variao de peso. Foi apresentada a proposta de que o teste por variao de peso fosse aplicado nos casos em que o contedo do frmaco seja 25 mg ou mais, representando 25% ou mais do peso da formulao. Em 1999, o Grupo de Trabalho Estatstico (PhRMA, 1999b) apresentou uma discusso a respeito do limiar de execuo do teste de uniformidade de dose para sua avaliao por peso. A simulao de Monte Carlo foi novamente utilizada para desenvolver curvas operacionais caractersticas, em que foram apresentadas probabilidades de aceitao do teste face s diferentes fontes de variao possveis para a dose de frmaco na forma de dosagem unitria, a saber: variao de peso, variao na homoge-

neidade e variao no ensaio analtico quantitativo. No que se refere variao na homogeneidade, consideraes sobre segregao frente ao tamanho de partculas dos componentes (de 25 m at 200 m), em funo da quantidade de ativo percentual presente (de 2 at 50%) com a premissa da densidade constante (0,7 g/cm3), foram elaboradas. As concluses apresentadas indicam que os limiares de 25 mg e 25% do peso poderiam ser adotados como mnimos para a utilizao da uniformidade de dose por variao de peso, entretanto, os autores enfatizaram que no houvesse reduo nestes valores, a menos que substanciais dados corroborassem tal situao. As especicaes dos valores de aceitao so idnticas para ambos os mtodos, variao de peso e uniformidade de contedo, da mesma forma que so iguais as recomendaes de tamanho de amostra para os dois estgios do teste. A nica diferena que persiste entre os dois mtodos o modo como os resultados individuais das unidades de dosagem so obtidos para determinar o valor de aceitao: por clculo ou por anlise quantitativa individual (PhRMA, 1999b). A harmonizao do teste Anteriormente adoo da harmonizao global do teste de Uniformidade de Doses Unitrias, a Ph. Eur. requisitava o teste por uniformidade de contedo, quando a quantidade de frmaco era menor que 2 mg ou compreendia 2% da massa da unidade de dosagem, enquanto a USP requisitava o teste quando a quantidade de frmaco era menor que 50 mg ou compreendia menos de 50% da massa. A JP requisitava o teste em todos os casos, exceto se pudesse ser mostrado que uma distribuio homognea do frmaco poderia ser esperada, ou se as caractersticas de agregao das partculas e a faixa teraputica do frmaco permitissem o teste por variao de peso (PhRMA, 1999b). Em 2005, a Ph. Eur. introduziu alterao no clculo da uniformidade de contedo e nos valores para os critrios de aceitao. At 1 de julho de 2005, eram apresentados critrios apenas para avaliar o contedo ativo individual, sem qualquer requisito para mdia e desvio-padro. O nmero de tomadas aleatrias era denido como 10 unidades, e a uniformidade era aceita quando os valores individuais encontrados estivessem no intervalo de 85-115% da mdia calculada. Se um dos valores estivesse fora desse intervalo, mas dentro do intervalo 75-125%, mais 20 unidades, tomadas aleatoriamente, seriam analisadas. Se no encontrasse qualquer outra unidade de dosagem individual, do total de 30, fora do intervalo de 85-115% (e qualquer unidade fora do intervalo 75-125%) o produto satisfaria os requisitos do teste (BNFAI et al., 2006). Antes da introduo da reviso, a USP adotava os seguintes critrios para a realizao do teste de uniformi-

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dade de contedo: eram retiradas 10 unidades, aleatoriamente, representando o lote, e os resultados individuais dessas unidades deveriam estar entre 85-115% do declarado no rtulo, com um DPR 6,0%. Se uma das amostras estivesse fora desse intervalo, mas dentro do intervalo 75-125%, mais 20 unidades deveriam ser analisadas. Para o total dos 30 valores, aplicava-se o seguinte: os resultados individuais deveriam estar entre 85-115% com o DPR 7,8%, sendo permitida uma unidade fora do intervalo (aplicado s seguintes formas farmacuticas: comprimidos revestidos ou no, supositrios, suspenses em recipientes de dose-nica, slidos em recipientes de dose-nica e slidos para uso parenteral), mas esta deveria estar entre 75 e 125% do declarado no rtulo (BNFAI et al., 2006; USP 25, 2002). A reviso do Captulo Geral <905> da USP, Uniformidade de Doses Unitrias, tornou-se ocial em 1 de janeiro de 2007, atravs do Sixth Interim Revision Announcement para a USP 29 NF-24, no Pharmacopoeial Forum. Essa verso foi o resultado de muitas discusses, alm de vrias avaliaes e recomendaes por parte do Pharmaceutical Research and Manufacturers of Americas (PhRMA) Chemistry, de fabricantes e de uma equipe especialista em controle estatstico (BERGUM & LI). A Farmacopia Britnica, em 2004 (BP 2004), ainda no adotava o teste intitulado Uniformidade de Doses Unitrias como tal; porm, continha dois outros testes: Uniformidade de peso e Uniformidade de contedo, onde seus procedimentos diferem dos indicados pelos testes at o momento citados nesse trabalho, e que so nomeados de maneira idntica. A verso da BP 2007 j apresenta o teste de Uniformidade de Doses Unitrias de forma similar a JP XV, Ph. Eur. 2005 e USP 31, mas permanece com os testes de Uniformidade de peso e Uniformidade de contedo anteriormente citados. Atualmente, as quatro Farmacopias relacionadas (JP XV, Ph. Eur. 2005, USP 31 e BP 2008) adotam os mesmos critrios para a realizao do teste de Uniformidade de Doses Unitrias, tanto para o nvel limiar para a aplicao do teste por variao de peso quanto para os valores dos critrios de aceitao. Como j mencionado, o valor de aceitao (VA) calculado atravs da frmula VA = | M | + ks, sendo que, nas verses correntes dessas Farmacopias, os valores de k so 2,4 para n = 10 e 2,0 para n = 30. O valor de referncia M apresenta valores diversos para dois casos distintos, denidos como caso 1 e caso 2. Esses casos levam em considerao o valor de T (ponto mdio dos limites especicados na monograa individual para a quantidade ou potncia declarada, expresso em porcentagem); que pode ser 101,5% (caso 1) ou ser > 101,5% (caso 2). Para o caso 1, M pode ser igual a: mdia, 98,5% ou 101,5%. Para o caso 2, M pode ser igual a: mdia, 98,5% ou T. Logo, a frmula VA = | M | + ks apresentar diferentes

verses conforme os valores de e T, como pode ser observado na Figura 1.

Figura 1. Esquema ilustrativo para clculo do valor de aceitao, de acordo com a frmula geral VA = | M | + ks, relacionando os valores de e T.

Aps determinar VA, compara-se este valor aos critrios de aceitao para determinar se o produto cumpre o teste. Em geral, o produto cumprir o teste se, para n = 10, o valor de VA no for maior que 15 (denominado L1), ou se, para n = 30, o valor de VA no for maior que L1 e a quantidade de frmaco em nenhuma unidade individual exceder os limites de (1 0,25)M, equivalente a 25% do valor referncia M. O teste de Uniformidade de Doses Unitrias da F.Bras. se encontra em reviso. Atualmente, est inserido na Consulta Pblica n 50, de 04 de setembro de 2008, intitulada Propostas de reviso e atualizao dos Mtodos Gerais da Farmacopia Brasileira (BRASIL, 2008a). O teste de Uniformidade de Doses Unitrias em vigor na F.Bras. IV, de 1996, adota como critrio o mesmo valor limiar adotado pela USP anteriormente reviso, 50 mg ou mais de quantidade de substncia ativa, compreendendo 50% ou mais, em peso, da dose unitria da forma farmacutica para a aplicao do teste por variao de peso. A resoluo RDC n 67, de 08 de outubro de 2007, que dispe sobre Boas Prticas de Manipulao de Preparaes Magistrais e Ocinais para Uso Humano em Farmcias, diz o seguinte, em seu item 9 intitulado Dos controles: Devem ser realizadas anlises de teor e uniformidade de contedo do princpio ativo, de frmulas cuja unidade farmacotcnica contenha frmaco(s) em quantidade igual ou inferior a vinte e cinco miligramas, dando prioridade quelas que contenham frmacos em quantidade igual ou inferior a cinco miligramas. Percebe-se que a resoluo estabelece um limite de quantidade (para a realizao do teste por uniformidade de contedo) menor do que o valor da F.Bras. atual. O limite, proposto pela RDC no 67, engloba um nmero menor de produtos farmacuticos magistrais que devem ser submetidos ao teste por uniformidade de contedo, comparado aos requisitos adotados pela F.Bras. IV. Mesmo isentando do teste produtos com quantidade de frmaco maior a 25 mg, mas menor que 50

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mg (limite adotado pela F. Bras. IV), a RDC pode incentivar uma maior prtica da realizao do teste atravs da uniformidade de contedo por parte daqueles que ainda no cumpriam a legislao, devido aos custos operacionais e nanceiros do teste. Vale realar que este valor, 25 mg, o novo limiar sugerido no teste de Uniformidade de Doses Unitrias sob consulta pblica, visto que o Brasil pretende inserir-se na harmonizao global. Contudo, deve-se considerar o quanto esta mudana de limite pode comprometer a segurana e a eccia das formulaes. Comparao dos testes farmacopicos Detalhamento De forma geral, o teste divido em dois mtodos, uniformidade de contedo e variao de peso. Para ambos, todas as Farmacopias recomendam selecionar 30 unidades e proceder conforme descrito para as formas farmacuticas enunciadas. Todos os procedimentos indicam analisar individualmente 10 unidades das 30 separadas. O teste por uniformidade de contedo pode ser aplicado em todos os casos, e baseado no doseamento do contedo individual de frmaco nas doses unitrias isoladas, para determinar se o ativo est dentro dos limites especicados. O teste por variao de peso calcula o contedo de componente ativo, assumindo distribuio homognea

deste na forma farmacutica, a partir do resultado do doseamento da monograa individual da amostra, em funo da variao de peso das unidades em anlise. As tabelas 1 e 2 apresentam as condies estabelecidas nas Farmacopias: F. Bras. IV, USP 31, BP 2008 e JP XV para a aplicao do teste por variao de peso e por uniformidade de contedo, respectivamente. As Farmacopias relacionadas nesse trabalho, exceto a F. Bras. IV, apontam que, alternativamente, produtos que possuem frmacos abaixo do valor limiar de 25 mg/25% podem ser testados por variao de peso, se comprovarem que o DPR do frmaco na dosagem nal da dose unitria no for mais que 2%, baseado nos dados do processo de validao e do desenvolvimento, e se houve aprovao regulamentar de tal mudana. No entanto, todas as Farmacopias relacionadas recomendam uma correo preconizada quando houver um procedimento analtico diferente, para uniformidade de contedo daquele utilizado no doseamento na monograa individual. Deve-se analisar a amostra por ambos os procedimentos, e, aps, aplicar um fator de correo (F) quantidade de frmaco na unidade de dosagem, que calculado por F = A /P (onde A igual ao resultado pelo mtodo do doseamento e P igual ao resultado pelo mtodo da uniformidade de contedo). A aplicao do fator de correo se restringe a quando este apresentar um valor entre 0,9 e 0,97 ou entre 1,03 e 1,1; em situaes onde o valor estiver entre 0,97 e 1,03 no h correo.

Tabela 1. Critrios para aplicao do teste por variao de peso segundo F.Bras. IV, USP 31, BP 2008 e JP XV.
F. Bras. IV USP 31 BP 2008 JP XV Cpsulas duras, comprimidos no-revestidos ou comprimidos revestidos por lmes, contendo 25 mg ou mais, em peso, da dose unitria ou, no caso de cpsulas duras, o contedo da cpsula, ou no caso de comprimidos revestidos por lmes, os comprimidos pr-revestidos. Exceo: a uniformidade de outras substncias ativas presentes em menores propores deve ser demonstrada pelo mtodo de Uniformidade de Contedo. Solues acondicionadas em recipientes para dose nica e em cpsulas moles, nos quais todos componentes so perfeitamente dissolvidos;

Produto que contiver 50 mg ou mais de um componente ativo, compreendendo 50% ou mais, em peso, da dose unitria da forma farmacutica;

Cpsulas duras, comprimidos no-revestidos ou comprimidos revestidos por lmes, contendo 25 mg ou mais, em peso, da dose unitria ou, no caso de cpsulas duras, o contedo da cpsula. Exceo: a uniformidade de outras substncias ativas presentes em menores propores deve ser demonstrada pelo mtodo de Uniformidade de Contedo.

Variao de Peso

Cpsula mole de contedo lquido;

Solues para inalao acondicionadas em ampolas de vidro ou de plstico para uso em nebulizadores; solues orais em recipientes para dose nica e em cpsulas moles; Slidos (incluindo slidos estreis) acondicionados em recipientes para dose nica e que no contenham substncias adicionais, sejam elas ativas ou inativas

Solues acondicionadas em recipientes para dose nica e em cpsulas moles;

Slidos, incluindo os estreis, contendo ou no adjuvantes ativos ou inativos, obtidos de solues verdadeiras e liolizadas no acondicionamento nal e com indicao, no rtulo, desse modo de preparao.

Slidos (incluindo ps, grnulos e slidos estreis) em recipientes para dose nica e que no contenham substncias adicionais, sejam elas ativas ou inativas;

Slidos (incluindo slidos estreis) em recipientes para dose nica, contendo ou no substncias adicionais, sejam elas ativas ou inativas, que tenham sido preparadas a partir de solues verdadeiras e liolizadas no recipiente nal e sejam rotuladas de modo a indicar este modo de preparao.

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Tabela 2. Critrios para aplicao do teste por uniformidade de contedo segundo F.Bras. IV, USP 31, BP 2008 e JP XV.
F. Bras. IV USP 31 O mtodo da Uniformidade de Contedo pode ser aplicado em todos os casos. O teste para Uniformidade de Contedo requerido para as formas de dosagem abaixo: Comprimidos revestidos, exceto os revestidos com lme que contenham 25 mg ou mais da substncia ativa, que compreende 25% ou mais (em peso) do comprimido; Sistemas transdrmicos; Suspenses ou emulses ou gis em recipientes para dose nica, ou em cpsulas que so planejadas para administrao sistmica (no para produtos planejados para administrao tpica); Inalaes acondicionadas em dose nica (exceto solues para inalao acondicionadas em ampolas de vidro ou de plstico para uso em nebulizadores). Slidos (incluindo os slidos estreis) acondicionados em recipientes para dose nica, e que contenham substncia ativa ou inativa adicionada; exceo para os casos especiais citados anteriormente para Variao de peso; Supositrios. BP 2008 JP XV

A uniformidade de qualquer componente ativo presente em quantidade menor que a estabelecida em Variao de Peso, avaliada pela Uniformidade Contedo. O mtodo da Uniformidade de Contedo pode ser aplicado em todos os casos. Uniformidade de Contedo exigido para todos os tipos de comprimidos revestidos, sistemas transdrmicos, suspenses em recipiente dose nica, ou em cpsulas moles. , tambm, exigido para slidos (incluindo os estreis) que contenham adjuvantes ativos ou inativos, observando-se que o teste por Variao de peso pode ser aplicado para situaes especiais mencionadas anteriormente.

O mtodo da Uniformidade de Contedo pode ser aplicado em todos os casos. O teste para Uniformidade de Contedo requerido para as formas de dosagem no encontradas nas condies, anteriormente citadas, para o teste por Variao de peso.

Os critrios de aceitao das Farmacopias so apresentados nos Tabelas 3 e 4. A F.Bras. distingue quando a mdia dos limites especicados na denio de potncia, na monograa individual, menor ou igual a 100% de quando maior do que 100%. Anlise crtica Primeiramente, devemos considerar que o contedo da verso do teste de Uniformidade de Doses Unitrias, apresentado pelas Farmacopias harmonizadas (USP 31, BP 2008 e JP XV) o mesmo da verso em consulta pblica, a qual estar em vigor na prxima edio da Farmacopia Brasileira caso esta no sofra qualquer alterao. Pela anlise das tabelas 1 e 2, nota-se que como o teste j se apresenta harmonizado na USP 31, BP 2008 e JP XV h apenas pequenas diferenas entre elas, ao estabelecer os critrios para a aplicao dos testes (variao de peso e uniformidade de contedo). A USP 31,

contudo, faz uma maior especicao quanto s formas farmacuticas, a m de denir qual o teste deve ser aplicado. Verica-se tambm uma concordncia, entre F.Bras. IV, USP 31, BP 2008 e JP XV, nos testes de uniformidade de dose a serem aplicados para cada forma farmacutica. Logo, ao se tornar ocial a adoo da verso harmonizada do teste pela F.Bras., no haver diferenas neste ltimo quesito; com exceo de que, na verso harmonizada, h uma distino entre qual mtodo de uniformidade deve ser empregado quando o comprimido for revestido por lme ou por outro material. Por outro lado, se zermos uma anlise do valor limiar para aplicao do teste por variao de peso, na verso harmonizada, os medicamentos que apresentam dose de frmaco maior ou igual a 25 mg/25% e menor que 50 mg/50% so analisados por variao de peso, enquanto, na verso atual da F.Bras. IV, so analisados por uniformidade de contedo.

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Tabela 3. Critrios de aceitao para o teste de Uniformidade de Doses Unitrias segundo a F.Bras. IV.
Se o ponto mdio dos limites especicados para teor na monograa individual for de: A. 100,0% ou menos COMPRIMIDOS (REVESTIDOS OU NO), SUPOSITRIOS, SUSPENSES EM RECIPIENTES DOSE NICA, SLIDOS (INCLUINDO ESTREIS) ENVASADOS EM DOSE NICA E SLIDOS PARA USO PARENTERAL B. Maior que 100,0%

CPSULAS, SISTEMAS TRANSDRMICOS, INALAES E PASTILHAS

1. Se a mdia obtida nas unidades testadas for a 100%: aplicar os critrios descritos em A.

O produto passa o teste se a quantidade do frmaco, em cada uma das 10 unidades testadas para Variao de Peso ou para Uniformidade de Contedo, estiver situada entre 85% e 115% do valor declarado e o desvio padro relativo (DPR) for a 6%. Se uma unidade estiver fora da faixa acima e nenhuma estiver fora da faixa de 75% a 125% da quantidade declarada, ou se o DPR for maior que 6,0% ou se ambas as condies forem observadas, testar mais 20 unidades. O produto passa o teste se no mais que uma unidade em 30 estiver fora da faixa de 85% a 115% da quantidade declarada, e nenhuma unidade estiver fora da faixa de 75% a 125%, e o DPR de 30 unidades testadas no exceder 7,8%.

O produto passa o teste se a quantidade do frmaco, em 9 das 10 unidades testadas para Variao de Peso ou para Uniformidade de Contedo, estiver situada entre 85% e 115% do valor declarado e nenhuma unidade fora da faixa de 75% a 125% do valor declarado e o DPR de 10 unidade testadas for a 6%. Se 2 ou 3 unidades testadas estiverem fora da faixa de 85% a 115% da quantidade declarada, mas no estiverem fora da faixa de 75% e 125%, ou o DPR for maior que 6,0%, ou se ambas as condies foram observadas, testar mais 20 unidades. O produto passa o teste se no mais do que 3, das 30 unidades testadas, estiverem fora da faixa de 85% a 115% do valor declarado, e nenhuma estiver fora da faixa de 75% a 125% da quantidade declarada, e o DPR para 30 unidades testadas no exceder 7,8%.

2. Se a mdia obtida nas unidades testadas for ao ponto mdio dos limites especicados para teor na monograa individual: aplicar os critrios descritos em A, substituindo as palavras quantidade declarada e/ou valor declarado por quantidade declarada multiplicada pelo ponto mdio dos limites especicados para teor na monograa dividido por 100. 3. Se a mdia obtida nas unidades testadas estiver entre 100% e o ponto mdio dos limites especicados para teor na monograa individual: aplicar os critrios descritos em A, substituindo as palavras quantidade declarada e/ou valor declarado por quantidade declarada multiplicada pela mdia obtida nas unidades testadas (expressa em porcentagem do valor declarado) dividida por 100.

A m de vericar o impacto dessa alterao na quantidade de produtos analisados, pensou-se em realizar um levantamento das formulaes comercializadas no Brasil com a dose de frmaco dentro do intervalo referente mudana. Devido vasta oferta de medicamentos, restringiu-se o levantamento lista de medicamentos genricos registrados no Ministrio da Sade (BRASIL, 2008b) e comercializados no pas. Contudo, essa amostragem pode ser considerada signicativa, visto que um genrico derivado de um medicamento referncia e, muitas vezes, tambm h um medicamento similar a ele. No levantamento, constatou-se que um quantitativo baixo, menos de 10%, das apresentaes dos medicamentos est na faixa 25 mg e < 50 mg. O grco apresentado na Figura 2 foi traado conforme a anlise comparativa entre os critrios de aceitao do teste de Uniformidade de Doses Unitrias apresentados na verso harmonizada e os atuais critrios da F.Bras.. A comparao leva em considerao o desvio padro em re-

lao mdia, denindo atravs desses valores a rea de aceitao em ambas as verses do teste. Como a F.Bras. IV traa os critrios de aceitao baseando-se no DPR e no no desvio padro (s), como na verso harmonizada calculou-se s, para cada mdia, atravs da frmula s = DPR x / 100. O intervalo de 85-115%, do eixo das mdias no grco, foi escolhido por ser o intervalo de aceitao da F.Bras. IV para cada uma das 10 unidades do 1 estgio. Analisando o grco, percebe-se que a rea de aceitao da verso harmonizada do teste menor do que a rea de aceitao da F.Bras. IV. Isso devido a um maior rigor da verso harmonizada quanto ao desvio padro para valores de mdia mais afastados do declarado no rtulo de cada produto. Entretanto, dicilmente, um medicamento com prximo dos limites e desvio padro elevado ser aprovado, segundo a F.Bras. IV; pois, nesse caso, a amostra, provavelmente, apresentaria unidades com teor de frmaco fora do intervalo 85115% e, por conseguinte, reprovada imediatamente.

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Tabela 4. Termos e expresses para o clculo do valor de aceitao (VA) segundo a verso harmonizada do teste Uniformidade de Doses Unitrias.
Varivel Denio Mdia dos contedos individuais (x1,x2,...,xn), expressa como porcentagem da quantidade declarada Contedos individuais das unidades testadas, expressos como porcentagem da quantidade declarada Nmero de unidades testadas Constante de aceitabilidade Se n = 10, ento k = Se n = 30, ento k = 2,4 2,0
2 n (i ) i =1 n 1 1/ 2

Condies

Valores

x1,x2,...,xn n k

Desvio padro da amostra

DPR

Desvio padro relativo

100 s
Se 98,5% 101,5%, ento M= (VA = ks) M = 98,5% (VA = 98,5 + ks) M = 101,5% (VA = 101,5 + ks) M= (VA = ks) M = 98,5% (VA= 98,5 + ks) M=T (VA = T + ks) Frmula geral: |M | + ks Os clculos so especcos acima para os diferentes casos

M (caso 1) a ser utilizado quando T 101,5

Valor de referncia

Se < 98,5%, ento Se > 101,5%, ento Se 98,5% T, ento

M (caso 2) a ser utilizado quando T > 101,5

Valor de referncia

Se < 98,5%, ento Se > T, ento

Valor de aceitao (VA)

L1

Valor mximo permitido para o valor de aceitao Desvio mximo permitido para cada unidade testada em relao ao valor de M utilizado nos clculos do valor de aceitao Mdia dos limites especicados na monograa individual para a quantidade ou potncia declarada, expressa em porcentagem Nenhum resultado individual menor que (1 L20,01)M ou maior que (1 + L20,01)M T igual a 100% a menos que outro valor tenha sido aprovado por razes de estabilidade; nestes casos, T maior que 100%.

L1 = 15,0 a menos que especicado de forma diferente na monograa individual L2 = 25,0 a menos que especicado de forma diferente na monograa individual

L2

10

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Figura 2. Grco para desvio padro versus mdia, mostrando as reas de aceitao segundo a verso do teste da F.Bras. IV e segundo a verso harmonizada do teste de Uniformidade de Doses Unitrias.

Exemplos prticos Obteno dos dados Com a nalidade de ilustrar a nova forma de avaliao da uniformidade de dose, dados reais foram obtidos junto a dois laboratrios prestadores de servios analticos da Faculdade de Farmcia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul: LCQFar (Laboratrio de Controle de Qualidade Farmacutico), denominado Lab.1, e LAPPS (Laboratrio de Produo de Padres Secundrios), denominado Lab.2. Para caracterizao dos casos, foram registrados o nome do frmaco, a forma farmacutica, a dose, o percentual de frmaco em cada unidade, a data e o mtodo de anlise. Foram coletados 52 casos no total (26 do Lab.1, envolvendo comprimidos, e 26 do Lab.2, envolvendo cpsulas). O nome das empresas solicitantes das anlises no foi divulgado, cabe apenas apontar que o Lab.1 analisa, predominantemente, medicamentos de indstrias farmacuticas e o Lab.2 analisa medicamentos de farmcias magistrais. Em todos os casos, apenas o 1 estgio do teste foi conduzido (n = 10), e os mtodos analticos empregados foram, principalmente, a cromatograa lquida de alta ecincia (CLAE) e a espectrofotometria de absoro na regio do ultravioleta-visvel (UV).

Anlise dos dados A partir dos dados coletados do Lab.1 e do Lab.2, foram construdos os grcos das Figuras 3 e 4, respectivamente. Nos grcos, possvel observar o maior e o menor valor de teor de frmaco encontrado para cada caso, o valor mdio (mdia) e o desvio padro. Todos os clculos e grcos foram elaborados com auxlio do software Excel (Microsoft). A anlise dos grcos, juntamente aos valores de DPR, permite vericar que ambos os laboratrios apresentam um caso totalmente fora dos padres, sendo esses produtos j reprovados nesse estgio em ambas as verses do teste, sem requerer a 2 etapa. Em relao s amostras do Lab.2 (Figura 4), por compreenderem a forma farmacutica cpsulas, tolerada, segundo a F.Bras. IV, uma unidade fora do intervalo de 85 a 115%; mas dentro do intervalo de 75 a 125%. Verica-se ento, que a amostra 18 requer o 2 estgio do teste. Conforme a Figura 5, aps os casos serem submetidos verso harmonizada do teste, vericou-se que, alm das duas amostras anteriormente reprovadas no teste (no ilustradas na Figura 5) e da amostra 18, que no cumpriu o teste, mais quatro casos requereriam o 2 estgio de avaliao por no atenderem aos critrios (apresentarem VA > 15).

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 Essa exigncia de 2 estgio para um nmero maior de amostras torna evidente a diferena entre as duas verses do teste sob anlise nesse trabalho. Enquanto a verso atual da F.Bras. valoriza o teste conforme critrios de variabilidade, atravs do DPR, a nova verso do teste prioriza o alcance da dose unitria ou potncia declarada. Tal diferena pode ser percebida nas amostras aprovadas pela verso atual e que necessitariam do 2 estgio de teste pela verso harmonizada, pois todas elas seriam aceitas em ambas as verses, caso a mdia das amostras estivesse mais prxima do valor declarado no rtulo.

CONcLUSES Atravs das anlises executadas e do levantamento realizado com os medicamentos genricos, conclui-se

que, mesmo com uma quantidade relativamente pequena de produtos tendo a sua uniformidade de dose avaliada diferentemente, face adoo do limiar 25 mg/25%, aps a ocializao da nova verso do teste, haver um maior rigor em relao aos clculos e critrios do valor de aceitao para que os produtos estejam em conformidade com o teste. Ao realizar-se qualquer comparao ou anlise sobre ambas as verses do teste de Uniformidade de Doses Unitrias, deve-se ter clara a diferena da abordagem, e quais os critrios valorizados para estabelecer o cumprimento do teste em cada uma delas. Assim, pode-se avaliar qual das verses a mais apropriada para o mercado farmacutico ao qual ser submetida e para a garantia da qualidade dos medicamentos colocados disposio da populao, sendo esta uma das principais funes de uma Farmacopia.

Casos: DPR (%):

1 2,6

2 1,1

3 1,5

4 1,6

5 3,4

6 2,7

7 1,0

8 4,2

9 4,0

10 4,1

11 4,8

12 4,8

13 2,0

14 3,1

15 0,9

16 5,1

17 1,7

18 1,9

19

20

21

22 4,5

23 2,2

24 2,3

25 1,4

26 2,8

3,4 12,4 1,7

Figura 3. Ilustrao dos casos coletados no Lab.1, indicando o resultado mdio (-), e seu desvio-padro, bem como o valor mximo () e o valor mnimo ( ) obtidos na avaliao dos medicamentos. O DPR resultante de cada caso est indicado na linha acima.

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Casos: DPR (%):

1 4,0

2 1,3

3 5,4

4 4,2

5 3,6

6 3,4

7 5,9

8 3,1

9 3,9

10 3,2

11 3,8

12 4,8

13 8,1

14 2,9

15 2,4

16 3,8

17 3,8

18 6,1

19 4,6

20 2,6

21 5,0

22 1,4

23 1,4

24 2,4

25 4,9

26 3,8

Figura 4. Ilustrao dos casos coletados no Lab.2, indicando o resultado mdio (-), e seu desvio-padro, bem como o valor mximo () e o valor mnimo ( ) obtidos na avaliao dos medicamentos. O DPR resultante de cada caso est indicado na linha acima.

LCQFar Casos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 VA 8,49 2,58 4,99 5,12 11,43 8,99 2,41 9,90 11,91 13,33 11,59 11,80 4,87

LAPPS VA 12,31 11,72 16,01 11,67 10,98 8,75 14,59 8,42 11,58 8,75 9,02 11,59 48,12 Casos 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

LCQFar VA 7,56 2,72 14,09 4,06 4,47 11,10 43,09 4,07 15,53 7,90 5,47 4,23 6,70

LAPPS VA 6,94 12,70 13,01 10,82 18,35 13,59 6,24 17,73 6,52 3,62 10,96 18,18 8,95

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Figura 5. reas de aceitao das duas verses do teste Uniformidade de Doses Unitrias e a localizao dos casos coletados nos laboratrios Lab.1 e Lab.2.

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QUALIDADE DA AMOSTRA E DIAGNSTIcO LABOrATOrIAL DAS qUEIxAS UrINrIAS Em GESTANTES

ELI MENDES FErrEIrA1 EDLSON FLOrIANO DOS SANTOS2 JLIO CSAr DE OLIvEIrA CArNEIrO3 1. Farmacutica Bioqumica, Hospital Regional de Taguatinga HRT, Braslia-DF, Brasil . 2. Mdico Infectologista, Hospital Regional de Taguatinga HRT, Braslia-DF, Brasil. 3. Mdico Infectologista, Hospital Regional de Taguatinga HRT, Braslia-DF, Brasil. Autor responsvel: E.M. Ferreira. E-mail: microhrt@hotmail.com

INTRODUO Infeco do Trato Urinrio (ITU) denida como a presena e multiplicao de microorganismos no trato urinrio, previamente estril. O termo foi criado h cerca de meio sculo, aps a introduo do conceito de bacteriria signicativa ou cultura de urina quantitativa positiva (Kass, 1955). Diversas so as formas de manifestao clnica das infeces urinrias: bacteriria assintomtica, cistite, pielonefrite aguda, pielonefrite crnica e uretrite. A bacteriria assintomtica ocorre quando a paciente no apresenta sintomas, provavelmente porque no est ocorrendo agresso ao trato urinrio. Na maioria dos casos diagnosticado pelo exame dos elementos anormais e sedimento (EAS) em pacientes considerados no grupo de risco. O resultado da urocultura com crescimento bacteriano nico, na ordem de 105 UFC/ml de urina, em duas ou mais amostras colhidas de jato mdio e de maneira assptica conrma o diagnstico. A cistite tem habitualmente uma sintomatologia muito caracterstica: presena de disria, urgncia miccional, polaciria e dor supra-pbica. Em grvidas considerada como complicao, pois pode haver riscos envolvendo o concepto. A pielonefrite aguda, normalmente, se inicia com um quadro de cistite, sendo que a infeco atinge o rim. acompanhada de febre, calafrios e dor lombar. Pielonefrite crnica decorrente das infeces renais anteriores que deixaram cicatrizes. Neste caso, geralmente as pacientes so assintomticas, podendo, no entanto, desenvolver hipertenso arterial que pode se agravar com a gravidez. a maior causa no obsttrica de internao durante a gestao, podendo levar a complicaes como o trabalho

de parto prematuro, infeco generalizada grave e insucincia renal. J a uretrite constitui-se de sintomas urinrios baixos, com ausncia de leso anatmica evidente na bexiga e/ou uretra e com resultado de urocultura negativo. Na prtica clnica, verica-se que as infeces urinrias so mais constantes e comuns em mulheres do que em homens. Em mulheres grvidas, ainda mais freqente, constituindo a terceira intercorrncia clnica durante a gestao, embora possa ocorrer em qualquer fase da vida, desde a infncia at a velhice. A constituio anatmica que confere maior proximidade entre a regio vulvar e perineal, as alteraes hormonais, os hbitos de higiene, as relaes sexuais, o traumatismo da uretra, a menopausa, o diabetes e os clculos renais so fatores predisponentes infeco urinria. Alm disso, o aumento da progesterona, hormnio que prepara o tero para a fertilizao do vulo, relaxa os msculos da uretra, diminuindo a velocidade do uxo urinrio e deixando favorvel o ambiente proliferao de microorganismo. Durante o perodo gestacional, h uma diminuio da imunidade celular, que rompe o equilbrio entre a defesa do organismo e a virulncia bacteriana, favorecendo a infeco. Andriole e Patterson (1991), citados por Duarte et al. (2002), alertam para o fato de que a urina da grvida, normalmente, mais rica em nutrientes (acar e aminocidos), o que propicia o crescimento dos microorganismos, facilitando a instalao da infeco urinria. Este tipo de infeco cria vrias situaes doentias e contribui para o trabalho de parto prematuro, e, em caso de agravamento, pode levar mortalidade materna infantil (Millar; Cox, 1997; Duarte et al., 1985). A grande maioria das ITU causada por enterobacterias, que migram por via ascendente alcanando a bexiga

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e, encontrando as condies favorveis supracitadas, provocam a infeco. O exame (EAS) e a urocultura tem grande aplicao no diagnstico ou monitoramento de certas patologias. Falhas no procedimento da coleta favorecem a contaminao com a microbiota da uretra, regio perineal e vagina, ou mesmo da pele, possibilitando um resultado de urocultura falso-positivo e alteraes do EAS. Salientando-se que, uma vez constatada a urocultura negativa e a gestante apresentar sinais clnicos de infeco urinria com EAS alterado, deve ser reavaliada, pesquisando-se outras infeces como, por exemplo, Clamydia spp., Herpes vrus, Candida albicans, Trichomonas vaginalis e outras. Considera-se como ndice provvel de contaminao a presena de mais de 10 clulas epiteliais descamativas (CED) por campo de pequeno aumento no sedimento de urina centrifugada (Ravel, 1997). A contaminao pode ocorrer durante a coleta com a secreo vaginal, falseando a amostra tambm com leuccitos, hemcias, protenas e bactrias. A grande maioria das infeces urinrias , presuntivamente, caracterizada pelo EAS, devido presena de um nmero elevado de leuccitos (piria), nitrato redutase (nitrito +) e de bactrias (bacteriria). tambm importante ressaltar que, em certas situaes, a infeco urinria pode apresentar contagem normal, ou levemente elevada, de leuccitos e ora bacteriana prejudicada. Da a importncia do exame de urocultura para a conrmao do processo infeccioso por bactrias. O exame laboratorial aceito para conrmar o diagnstico das infeces bacterianas a urocultura. Considerando que um exame de cultura demanda um tempo de 18 a 24 horas para que se obtenha o crescimento primrio do agente etiolgico da infeco, e mais 18 a 24 horas para a identicao da espcie bacteriana e o teste de sensibilidade aos antimicrobianos, tem-se, portanto, que o prazo mnimo para se ter o resultado nal de uma urocultura positiva de 48 horas, sem contar eventuais intercorrncias em alguma etapa do exame, necessitando repetio. A infeco pode agravar na gestante sintomtica e o clnico no deve esperar pelo resultado da urocultura para iniciar o tratamento orientado. Na prtica clnica, solicita-se o EAS pelo servio de urgncia do Laboratrio, embasado no resultado com probabilidade de infeco, o tratamento iniciado e, posteriormente, ajustado pelo resultado da urocultura com o teste de sensibilidade aos antimicrobianos. A urocultura tambm solicitada e a amostra colhida antes do incio do antibiticoterapia. Em ambos os exames citados, a conabilidade nos resultados tem relao direta com a qualidade da amostra analisada. O objetivo deste estudo conhecer o perl das gestantes atendidas no servio de urgncia ginecolgica e obsttrica do Hospital Regional da Taguatinga (HRT), com queixa urinria e encaminhadas para a realizao de uro-

cultura. Descrever os resultados obtidos na urocultura e no EAS, e avaliar a relao destes resultados entre si.

MATERIAL E MTODOS Para compor a amostra, foram selecionadas, de forma prospectiva, 142 pacientes gestantes atendidas no servio de Emergncia Obsttrica do Hospital Regional de Taguatinga (HRT), com queixa urinria e idade gestacional de 4 a 38 semanas, no perodo de maio de 2006 a maio de 2007. Foram realizados os exames EAS e urocultura na mesma paciente. Das 142 gestantes 36 foram excludas deste estudo, em funo do extravio do resultado do EAS ou no preenchimento da cha de coleta de dados. A idade materna variou de 14 a 42 anos. J a renda familiar variou de 1 a 6 salrios mnimo, enquanto a escolaridade esteve entre o ensino fundamental (4 srie) e o superior completo. A tabela 1 mostra o perl da populao estudada. As informaes foram coletadas em cha individual (Anexo I) e preenchidas no momento da solicitao do exame, ou no ato do recebimento da amostra no Laboratrio. Os dados das chas foram processados no software Epi Info, realizando-se a anlise quantitativa dos parmetros e o cruzamento dos resultados dos exames. Para evitar erros na interpretao dos resultados, as anlises foram realizadas com amostras de urina coletadas, segundo o critrio de qualidade estabelecido em literatura (Santos-Filho, 2003). Foram disponibilizados as pacientes banheiro com ducha higinica, sabo e gaze, sendo orientadas a realizar a anti-sepsia da genitlia externa e regio perianal, e coletarem o jato mdio urinrio por mico espontnea em frasco estril de boca larga. As amostras foram entregues, de imediato, no setor de microbiologia, procedendo-se, em seguida, o semeio da urocultura e a realizao do EAS com a mesma amostra. Uma segunda via dos resultados foi anexada cha de coleta de dados, para anlise e concluso do estudo. O EAS foi realizado pelo setor de urinlise, utilizando o mtodo da tira reagente na pesquisa dos elementos anormais, e a centrifugao de 10 ml de urina para anlise do sedimento e examinado em microscpio com objetiva de 10X e/ou 40X. Na anlise do EAS, consideraram-se como normais os seguintes parmetros: leuccitos 10 por campo; hemcias 5 por campo; CED 10 por campo; ora bacteriana +; ausncia de nitrito, proteinria, glicosria. Leveduras e Trichomonas spp. A urocultura foi realizada no setor de microbiologia, sob o controle do pesquisador, pelo mtodo quantitativo da ala calibrada (1/1000), utilizando os meios de cultivo Agar Mac Conkey e Agar Sangue no semeio primrio da amostra. O tempo de incubao em estufa bacteriolgica foi de 18 a 24 horas a uma temperatura de 36C (1C). Neste estudo

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foram considerados como valor de referncia para urocultura positiva, os resultados com crescimento bacteriano nico, superior a 5 x 104 UFC/ml de urina. Para resultados positivos, foi identicado o agente etiolgico e realizados os testes de sensibilidades aos antimicrobianos (TSA). Na identicao da bactria e realizao do TSA foi usado o mtodo automatizado (VITEX1). Para isolados do grupo Gram positivas foram usados cartes GPI e GPS-650/651. Isolados do grupo Gram negativas foram usados cartes GNI+ e GNS-654. Uma segunda via do resultado da urocultura foi anexada cha de coleta de dados, para anlise e concluso do estudo.

RESULTADOS E DISCUSSO A mdia de idade das 106 pacientes foi de 26,7 (6,7) anos. 70% delas relataram j terem tido, pelo menos, um episdio de infeco urinria antes ou durante a gravidez em curso. Os dados que caracterizam o perl da populao estudada so mostrados na Tabela 1. O limite de diculdade deste estudo foi basicamente em relao ao exame EAS, que foi realizado pela equipe do setor de urinlise, dicultando o controle do pesquisador no resgate de uma segunda via do resultado, e acarretando uma perda de 25% da amostra total.

Tabela 1. Caractersticas gerais da populao estudada atendida na emergncia obsttrica do HRT no perodo de maio/2006 a maio/2007. Nmero absoluto (n). Nmero relativo (%). Desvio-Padro ( ).
Caractersticas Local de Residncia Taguatinga Ceilndia Samambaia Outros Escolaridade 1 a 4 srie 5 a 8 srie 2 grau completo Superior completo Renda Familiar 1 a 3 (SM)* 4 a 6 (SM)* Motivo da solicitao do exame EAS infeccioso Queixa urinria Outros Passado de ITU Sim No Idade (anos) N de gestao (gravidez) Idade gestacional (semanas) *Salrio mnimo 14 01 04 42 07 38 70 36 66.1 33,9 26,7 2,3 28,6 6,7 1,7 12,1 12 21 73 11,3 19,8 68,9 93 13 87,7 12,3 10 47 47 02 9,4 44,3 44,3 1,9 49 11 16 30 46,2 10,4 15,1 28,3 Intervalo Menor Maior n % Mdia

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 Neste grupo de gestantes, 17% (18) casos apresentaram uroculturas positivas para infeco urinria. O estudo mostra que a distribuio dos agentes etiolgicos causando ITU neste grupo de gestantes, apresenta semelhana com outros estudos realizados, diferindo apenas na frequncia do segundo colocado. Observa-se que Escherichia coli foi o patgeno com maior frequncia; 38,9% (7) das amostras, dado j reconhecido h mais de um sculo (Duarte et al., 2002), seguido por Streptococcus agalactiae com 16,7% (3) e Klebsiella pneumoneae com 11,1% (2). Os demais microorganismos aparecem na mesma frequncia 5,6% (1). Este estudo chama a ateno pela importncia do Streptococcus agalactiae causando infeco na gestante, e que pode ocasionar complicaes para a me e o beb. Com base neste detalhe epidemiolgico, alguns autores justicam uma rotina de cultura de contedo vaginal, no incio do oitavo ms de gestao, com objetivo de investigar a colonizao pelo Streptococcus agalatiae (COSTA; BRITO, 2006). Na Tabela 2, esto listados os microorganismos identicados. Tabela 2. Distribuio dos microorganismos mais freqentes isolados na urocultura nas gestantes estudadas, atendidas na emergncia obsttrica do HRT, no perodo de maio/2006 a maio/2007. Frequncia (n). Percentual (%).
Bactrias Isoladas Escherichia coli Streptococcus agalactiae Klebsiella pneumoneae Leveduras Proteus mirabilis Serratia marcescens Staphylococcus saprophyticus Total n (%) 07 (39,9) 03 (16,7) 01 (5,6) 01 (5,6) 01 (5,6) 01 (5,6) 01 (5,6) 18 (100)

Oito amostras (7,5%) apresentaram os resultados do sedimento urinrio com presena de Leveduras. Entretanto, apenas um resultado da urocultura foi positivo para leveduras. Esse dado pode indicar que a colonizao no necessariamente provoca uma infeco. Porm, na populao estudada, aumenta a probabilidade de ocorrer ITU por fungos leveduriformes, devido ao ambiente favorvel instalado no trato urinrio de pacientes gestantes. Tabela 3. Apresentao dos resultados do EAS com relevncia clnica, realizados em gestantes atendidas na emergncia obsttrica do Hospital Regional de Taguatinga no perodo de maio/2006 a maio/2007.
Parmetros Analisados CED > 10 por campo 10 por campo LEUCCITOS > 10 por campo 10 por campo HEMCIAS > 5 por campo 5 por campo BACTRIAS (++) (+) NITRITO Presena Ausncia PROTENAS Presena Ausncia GLICOSE 19 (17,9) 87 (82,1) 07 (6,6) 99 (93,4) 36 (34) 70 (66) 18 (17) 88 (83) 29 (27,4) 77 (73,6) 26 (24,5) 80 (75,5) n (%)

Os resultados do EAS so apresentados na Tabela 3. Ocorreram, pelo menos, uma ou mais alteraes em todos os exames, referindo-se aos elementos anormais e sedimento. Bacteriria e nitrito foram encontrados em 33,9% (36) e 6,6% (7) das amostras, respectivamente. Isto demonstra que nem todas as bactrias presentes so redutoras de nitrato a nitrito. Entretanto, em 27,4% (29) das anlises encontrou-se leucocitria signicativa e em 17% (18) detectou-se presena de hematria. A presena de proteinria ocorreu em 17,9% (19) das amostras; enquanto que a glicosria teve baixa frequncia, apenas em 2,8% (3) casos.

Presena Ausncia LEVEDURAS Presena Ausncia Trichomonas spp. Presena Ausncia

03 (2,8) 103 (97,2)

08 (7,5) 98 (92,5)

02 (1,9) 104 (98,1)

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 A Tabela 4 apresenta os resultados do cruzamento da urocultura com a presena de CED, nitrito, bacteriria, leucocitria e hematria. As anlises demonstram que, para CED > 10 por campo, o resultado da urocultura foi negativo em 24 casos e positivo em 02 casos. Quanto a presena de CED 10 por campo, houve 64 resultados negativos e 16 positivos para a urocultura. Observa-se que a presena de CED na urina no um bom preditor para o resultado da urocultura positiva. necessria a repetio do exame com outra amostra, descartando a probabilidade de resultados falsos positivos. O nitrito esteve presente em seis amostras com urocultura positiva, e em uma amostra com resultado negativo para este exame. A ausncia deste componente foi detectada em 87 pacientes com urocultura negativa e em 12 paciente que apresentaram cultura positiva. A presena do nitrito um bom indicador de urocultivo positivo.

Bacteriria (++) ocorreu em 21 casos com resultados negativos para cultura e em 15 casos com resultados positivos para este exame. Bacteriria (+) foi detectada em 67 pacientes com urocultura negativa e em trs com resultado positivo. Demonstra que a presena de bacteriria deve ser avaliada juntamente com a piria, e conrmar-se o diagnstico com a cultura. Presena signicativa de hemcias ocorreu em 18 casos, com apenas 08 em urocultivo positivo, demonstrando que a presena de hemcias tem relao tambm com outros fatores. A presena de CED mostra que h uma diculdade de coleta de material, inerente ao estado gestacional da paciente, que possibilita a contaminao da amostra com contedo vaginal durante a coleta. Em 24 casos com CED > 10 por campo h fortes indcios de m qualidade da amostra.

Tabela 4. Cruzamento dos parmetros do resultado do EAS com o resultado da urocultura, realizado nas gestantes atendidas na emergncia obsttrica do HRT, no perodo de maio/2006 a maio/2007.
Resultado do EAS CED > 10 por campo 10 por campo NITRITO Presena Ausncia BACTRIAS (++) (+) LEUCCITOS > 10 por campo 10 por campo HEMCIAS > 5 por campo 5 por campo INDICADOR DE ITU** Presente Ausente 04 (50) 14 (14,3) 04 (50) 84 (85,7) 0,02 08 (44,4) 10 (55,6) 10 (11,4) 78 (88,6) 0, 002 12 (41,4) 06 (7,8) 17 (58,6) 71 (92,2) < 0, 001 15 (41,7) 03 (4,3) 21 (58,3) 67 (95,7) < 0, 001 06 (85,7) 12 (12,1) 01 (14,3) 87 (87,9) < 0, 001 02 (7,7) 16 (20) 24 (92,3) 64 (80) 0, 121 Resultado da Urocultura Positivo n (%) Negativo n (%) Valor-p*

* varivel estatstica ** Indicador de ITU signica a presena de bacteriria, leucocitria e hematria, simultaneamente, no EAS

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CONCLUSES Nas 106 uroculturas que compuseram este estudo, observou-se um elevado ndice de uroculturas negativas (83,02%), em pacientes com sinais e sintomas sugestivos de infeco urinria. Por outro lado, o EAS, na sua totalidade (100%), apresentou os resultados com, pelo menos, uma ou mais alteraes. Este fato obriga a relembrar que algumas falhas ocorridas na coleta da amostra, conservao e transporte, podem alterar o resultado para falso-positivo e ou falso-negativo, interferindo na melhor escolha do tratamento. No presente estudo o principal uropatgeno isolado foi Eschericha coli. Em segundo lugar, apareceu o Streptococcus agalactiae. Resultado com relevncia clnica, porm diferente de outro trabalho (Duarte et al., 2002), onde o segundo patgeno foi a Klebsiella pneumoneae. Outros microorganismos com Klebsiella pneumoneae, Citrobacter spp, Proteus mirabilis, Serratia marcescens, Staphylococcus saprophyticus e leveduras, contribuiram para a grande maioria dos casos restantes. No EAS, o analito que mais contribuiu para o valor preditivo positivo da urocultura foi o nitrito. A bacteriria associada leucocitria e hematria (indicador de ITU) sugere infeco do trato urinrio, porm deve ser conrmado com urocultivo. Neste estudo, 08 casos em que o resultado do EAS demonstra a presena de bacteriria associada leucocitria e hematria 04 (50%) tiveram o resultado da urocultura positiva, e 04 (50%) tiveram o resultado da urocultura negativa. J a ausncia do indicador de ITU ocorreu em 14 (14,3%) casos com resultado de cultura positiva, e em 84 (85,7%) casos com resultado da cultura negativa, demonstrando que a ausncia deste indicador no EAS pode ser relevante para presumir ausncia de ITU por bactria em gestantes. Tabela 4. A presena de CED no um bom preditor. Na maioria dos casos, a amostra foi contaminada com contedo vaginal durante a coleta. Torna necessria a conrmao do resultado com outra amostra. Neste estudo estiveram presentes outros agentes com grande probabilidade de estarem causando sinais e sintomas. Fungos leveduriformes em 7,5% dos casos e Trichomonas spp com menor proporo, 1,9%. Este estudo permite concluir a importncia do EAS, quando realizado em amostra coletada com qualidade e usando-se boa tcnica de anlise no diagnstico presuntivo, ou mesmo conrmativo das queixas urinrias em gestantes. A relao entre os dois exames, urocultura positiva e o EAS, foi baixa, apenas 17%, o que demonstra que as queixas urinrias em grvidas tm causas diversas.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
COSTA, H.P.F.; BRITO, A.S. Preveno da doena perinatal pelo Estreptococo do Grupo B. http://www.sbp.com.br, acessado em 01/12/2006. DUARTE, G. et al. Feto morto. I. Aspectos conceituais e etiopatognicos (anlise de 437 casos). Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, 1985 v. 7, p. 115-118. DUARTE, G. et al. Infeco urinria na gravidez: anlise dos mtodos para diagnstico e do tratamento. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, 2002, v. 24, n. 7, p. 471-477. Kass, E.H. Chemotherapeutic and antibiotic drugs in the management of infectious of the urinary tract. American Journal Medicine, 1955, v. 18, p. 764-78. MILLAR, L.K.; COX, S.M. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Disease Clinic North America, 1997, v. 11, p. 13-26. Santos Filho, L. Manual de microbiologia clnica. Joo Pessoa: Editora Universitria/UFPB, 3 Ed., 2003, 314p. il.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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ANEXO I FICHA DE COLETA DE DADOS

Nmero ......................................

DATA ............/............/............

1 - NOME ................................................................................................................................................... 2 - DATA DE NASCIMENTO .................../.................../................... 3 - G ............... P ............... A ............... C ............... DUM ................................................................. 4 - ENDEREO ............................................................................................................................................ 5 - TELEFONE ............................................................................................................................................. 6 - ESCOLARIDADE .......................................................... RENDA FAMILIAR ................................................. 7 - EXAMES SOLICITADOS EAS ( ) CULTURA ( )

8 - MOTIVO DA SOLICITAO DO EXAME .......................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 9 - J TEVE INFECO URINRIA? SIM ( ) NO ( )

10 - QUANDO? ............................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................... 11 - MEDICAO PRESCRITA ANTES DO RESULTADO? SIM ( ) NO ( )

12 - QUAL? ................................................................................................................................................. 13 - RESULTADO DO EAS ............................................................................................................................... 14 - RESULTADO DA UROCULTURA ...................................................................................................................

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AVALIAO DE MTODOS DE MISTURA MAGISTRAIS PARA INCORPORAO DE CIDO GLICLICO EM BASE SEMI-SLIDA
ANA FErrEIrA RIBEIRO1 LEONArDO CASTILHO2 1. Docente de Disciplinas de Controle da Qualidade Fsico-qumico e Microbiolgico do Curso de Farmcia. Centro Universitrio FIEO, UNIFIEO, Avenida Franz Voegeli, 300, Vila Yara, 06020-190, Osasco, SP. 2. Farmacutico pela Universidade Nove de Julho, UNINOVE, So Paulo, SP. Autor responsvel: A.F. Ribeiro. E-mail: anaribeiro.unieo@hotmail.com

INTrODUO O cido gliclico um alfa-hidroxicido encontrado em alimentos naturais, como a cana-de-aucar, e possui propriedades ideais para ser usado na dermocosmtica (COTELLESSA et al., 1995; NARDIN & GUTERRES, 1999). Atualmente, existe um interesse cada vez maior no uso dos alfa-hidroxicidos, particularmente, do cido gliclico, em tratamento para o rejuvenescimento da pele (VELASCO et al., 2004; RANGEL & KEDOR-HACKMANN, 2000). Isto porque, quando aplicado sobre tal tecido, provoca vasodilatao, diminui a espessura e a compactao do estrato crneo, acelera o processo de renovao da epiderme, estimula a sntese de colgeno, alm de ter uma boa absoro em diferentes camadas da pele (KRAELING & BRONAUGH, 1997; BERBEN et al., 1996). usado nas concentraes de 2 a 10% para o tratamento da acne, queratose actnica, hipercromias e atenuao de rugas nas e linhas de expresso. J em concentraes maiores, de 30 a 70%, usado em peelings. O peeling qumico consiste em uma aplicao de substncias qumicas cidas sobre a pele, com o objetivo de remover as camadas externas da pele e estimular a renovao celular (VERA et al., 1995). Os peelings podem ser superciais, mdios e profundos, dependendo da substncia utilizada. Eles podem melhorar rugas nas, cicatrizes de acne, manchas e leses pr-cancerosas. No entanto, deve-se tomar cuidado com o tempo de aplicao do cido gliclico, principalmente em concentraes maiores, em virtude de sua ao queratoltica (ANDRE et al., 1995). Embora seja um produto seguro, em comparao a outros usados em peelings, podem ocorrer efeitos colaterais indesejveis, tais quais eritema

persistente, hiperpigmentao, aumento da predisposio ao herpes simples e, eventualmente, surgimento de cicatrizes hipertrcas (NICOLETTI et al., 2002). Vrias formas farmacuticas podem ser utilizadas para veicular o cido gliclico. Entre as formulaes magistrais mais encontradas, para a aplicao tpica deste cido, esto os cremes e loes (emulses no inicas, como o Polawax, e aninicas, como o Lanette), gis creme e gis (principalmente, o de Natrosol pois o pH das formulaes contendo cido gliclico incompatvel com o pH neutro a alcalino do gel de carbopol) (BATISTUZZO et al., 2002). Em geral, as farmcias magistrais dispoem de bases, previamente, preparadas das formas farmacuticas mencionadas anteriormente, devendo-se incorporar o frmaco de interesse na quantidade adequada do veculo. O mtodo magistral tradicional utilizado para incorporao de frmacos em bases semi-slidas consiste na homogeneizao em gral com pistilo (ANSEL et al., 2000). Atualmente, muitas farmcias magistrais tm optado pelo chamado mtodo do saco plstico, no qual se utiliza um recipiente plstico para a mistura dos componentes da formulao. importante destacar que, independente do mtodo escolhido para incorporao do frmaco, deve-se garantir sua perfeita interao com o veculo, permitindo-se uma completa homogeneizao. Tal cuidado com a homogeneidade da mistura reete-se em uma adequada uniformidade entre as doses administradas, evitando-se aplicaes inecazes (veculo com quantidade insuciente do frmaco), ou mesmo a ocorrncia dos efeitos indesejveis de uma super dosagem (veculo com quantidade excessiva do frmaco).

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 Como para qualquer produto magistral, formulaes contendo cido gliclico para uso tpico devem ter a qualidade avaliada por meio de mtodos analticos apropriados, sejam eles destinados a uma simples medida do pH da formulao, ou mesmo a quanticao da substncia ativa no produto em questo. Vrios mtodos para a determinao quantitativa do cido gliclico vem sendo desenvolvidos, podendo-se citar desde mtodos mais simples como a volumetria de neutralizao (HENRIQUES et al., 2007) e a espectrofotometria (GIGANTE et al., 2002), at mtodos mais sosticados como a cromatograa lquida (SCALIA et al., 1998; YATES et al., 1999; CHANG & CHANG, 2003; COUCH & HOWARD, 2002; NICOLETTI et al., 1999), a cromatograa a gs (MOLEVER, 2002) e a eletroforese capilar (DUTRA, 2005). A espectrofotometria UV-visvel a tcnica instrumental mais usada nos laboratrios, devido a sua simplicidade, baixo custo do equipamento e possibilidade de aplicao anlise de diversos tipos de substncias. Por outro lado, a titulometria mostra ser igualmente simples, podendo ser utilizada para anlise do cido gliclico em formulaes, como demonstrado por Henriques e colaboradores. No presente trabalho, foi realizada uma comparao entre o mtodo tradicional de incorporao em almofariz com o mtodo de homogeneizao em saco plstico, visando validar ambas as tcnicas para o preparo de formulaes contendo o cido gliclico. Para a determinao quantitativa do cido gliclico nas formulaes escolhidas, foi empregada a titulometria de neutralizao em meio aquoso, de acordo com trabalho desenvolvido por Henriques e colaboradores (HENRIQUES et al., 2007).

2 Mtodo de incorporao do cido gliclico na base Foram preparadas formulaes em gel, com 3 concentraes de cido gliclico, por 3 tcnicas distintas, em 2 dias consecutivos (resultando em 18 lotes diferentes), como indicado na tabela 3. Incorporao utilizando almofariz O cido gliclico foi medido, exatamente, na quantidade desejada, de acordo com as concentraes da tabela 1, e transferido para almofariz, previamente, tarado em balana. Em seguida, adicionou-se, aos poucos, quantidade da base suciente para completar o peso desejado, homogeneizando por aproximadamente 1 minuto. Incorporao utilizando saco plstico O cido gliclico foi medido com exatido, na quantidade desejada, e transferido para o saco plstico, previamente, tarado. Em seguida, adicionou-se quantidade suciente da base, homogeneizando por 1 minuto. Para vericar a inuncia do tempo de mistura na homogeneidade, realizou-se um experimento adicional em que a formulao foi homogeneizada por 3 minutos. Tabela 1. Composio das formulaes avaliadas.
Quantidades dos componentes Componentes Soluo de cido gliclico a 70% Base (Gel) Formulao a 2% 5 mL q.s.p. 175 g Formulao a 5% 10 mL q.s.p. 140 g Formulao a 10% 20 mL q.s.p. 140 g

MATErIAL E MTODOS Material Hidroxietilcelulose (Lote: 467.190803, Sinttica), Metilparabeno (Lote: GB 1311, Purifarma), Propilenoglicol (Lote: 006024, Tec. pharma), cido Gliclico (Lote: AGL 0040807, Via farma), Hidrxido de Sdio (Lote: 160208, Lafan Qumica Fina), Fenolftalena (Lote: 5746, Lafan Qumica Fina), Biftalato de Potssio (Lote: 515.08/05, CPQ) Mtodos: 1 Mtodo de preparo da base Preparao do gel de natrosol Foram adicionados 100g de hidroxietilcelulose (Natrosol) e 7,5g de conservante (Nipagin) em um recipiente com quantidade suciente de gua para completar 5000 mL. A mistura teve sua temperatura controlada em, no mximo, 70C, agitando-se at que a formulao adquirisse viscosidade adequada.

3 Validao dos mtodos de mistura Coleta das amostras As alquotas da formulao a serem analisadas foram coletadas em 2 pontos: superfcie e profundidade. Para isto, foram coletadas amostras pela abertura supercial do saco plstico e perfurou-se o mesmo, em sua parte inferior, para coletar a alquota em profundidade. No caso do gral, as alquotas foram coletadas diretamente da sua superfcie e, para coleta do fundo, retirou-se a camada superior do produto no gral. Anlise das amostras As amostras foram coletadas e analisadas de acordo com os lotes da tabela 3. A massa de gel pesada para cada concentrao pode ser visualizada na tabela 2. Tabela 2. Massa pesada para anlise de cada alquota.
Concentrao do lote 2% 5% 10% Massa pesada 5,75 g 2,3 g 1,15 g

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Tabela 3. Descrio dos lotes de formulaes contendo cido gliclico.

Lote Concentrao Tcnica Dia Lote 2 A-1 Lote 2 P1-1 Lote 2 P3-1 Lote 5 A-1 Lote 5 P1-1 Lote 5 P3-1 Lote 10 A-1 Lote 10 P1-1 Lote 10 P3-1 Lote 2 A-2 Lote 2 P1-2 Lote 2 P3-2 Lote 5 A-2 Lote 5 P1-2 Lote 5 P3-2 Lote 10 A-2 Lote 10 P1-2 Lote 10 P3-2 10% 5% 2% 10% 5% 2% Almofariz Plstico/ 1 minuto Plstico/ 3 minutos Almofariz Plstico/ 1 minuto Plstico/ 3 minutos Almofariz Plstico/ 1 minuto Plstico/ 3 minutos Almofariz Plstico/ 1 minuto Plstico/ 3 minutos Almofariz Plstico/ 1 minuto Plstico/ 3 minutos Almofariz Plstico/ 1 minuto Plstico/ 3 minutos Teor Superfcie Teor Fundo Teor Mdio DPR 2A 99,07 % 99,39 % 99,23 % 0,23 % 2 Dia Figura 1. Resultados da homogeneizao pelo mtodo do almofariz. 1 Dia

trada por Henriques e colaboradores (HENRIQUES et al., 2007). Tal fato demonstra boa homogeneidade de mistura, revelando a ecincia do tradicional mtodo de incorporao em almofariz. Tabela 4. Resultados de teor encontrados para as formulaes homogeneizadas em almofariz.
Lotes 5A 100,05 % 99,84 % 99,95 % 0,15 % 10A 100,14 % 99,67 % 99,91 % 0,34 %

As alquotas coletadas, a partir do fundo e da superfcie de cada lote, foram analisadas de acordo com o mtodo descrito por Henriques e colaboradores (2007). Portanto, empregou-se a titulometria de neutralizao em meio aquoso, utilizando-se como titulante soluo de hidrxido de sdio 0,1 M e determinando-se o ponto de equivalncia visualmente.

2A= 2% de cido gliclico; 5A= 5% de cido gliclico; 10A= 10% de cido gliclico

RESULTADOS E DIScUSSO Os resultados de teor encontrados para a incorporao do cido gliclico, pelo mtodo de mistura em almofariz, podem ser observados na gura 1. A gura 1 mostra que os valores de teor obtidos para as formulaes preparadas em almofariz, nas 3 concentraes de cido gliclico avaliadas (2, 5 e 10%), foram semelhantes para as alquotas coletadas da superfcie e do fundo. Alm disto, como mostra a tabela 4, todos os resultados situaram-se dentro da faixa de teor adequada (entre 98 e 102%), considerando-se a exatido do mtodo analtico empregado, a qual foi anteriormente demons-

Muitos estabelecimentos de manipulao tem utilizado sacos plsticos para realizar a incorporao de ativos em bases semi-slidas, visando facilitar a mistura e evitar a contaminao das vidrarias. No entanto, importante garantir uma correta homogeneizao dos componentes, a qual se mostre to eciente quanto aquela alcanada com o mtodo de manipulao tradicional. A incorporao do cido gliclico utilizando saco plstico demonstrou ecincia semelhante incorporao em almofariz, pois os resultados de teor encontrados para as amostras coletadas no fundo e na superfcie das preparaes foram todos prximos a 100% (Tabela 5), revelando a obteno de misturas homogneas para as 3 concentraes das formulaes avaliadas, como pode ser observado nos grcos da gura 2.

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Tabela 5. Resultados de teor encontrados para as formulaes homogeneizadas em saco plstico.

Lotes * 2P1 Teor Superfcie Teor Fundo Teor Mdio DPR 100,32 % 100,34 % 100,33 % 0,02 % 5P1 98,85 % 99,93 % 99,39 % 0,77 % 10P1 100,6 % 100,14 % 100,37 % 0,32 % 2P3 99,73 % 100,31 % 100,02 % 0,41 % 5P3 98,51 % 99,57 % 99,04 % 0,76 % 10P3 100,33 % 101,66 % 100,99 % 0,94 %

2P1, 5P1 e 10P1 = Formulaes nas concentraes de 2, 5 e 10% (respectivamente), homogeneizadas em saco plstico por 1 minuto. 2P3, 5P3 e 10P3 = Formulaes nas concentraes de 2, 5 e 10 % (respectivamente), homogeneizadas em saco plstico por 3 minutos.

Incorporao em Saco Plstico por 1 minuto Teor das Alquotas da Superfcie e do Fundo
110 105 Teor (%) 100 95 90 Lotes 2% Lote 5% Lotes 10% Concentrao de cido Gliclico
Figura 2. Resultados da homogeneizao pelo mtodo do saco plstico.

Incorporao em Saco Plstico por 3 minutos Teor das Alquotas da Superfcie e do Fundo
110 Superfcie Fundo

Superfcie Fundo
Teor (%) 105 100 95 90

Lotes 2% Lote 5% Lotes 10% Concentrao de cido Gliclico

Avaliando a gura 2, pode-se, tambm, observar que o tempo de mistura utilizado na incorporao em saco plstico no inuenciou no processo de homogeneizao das formulaes avaliadas, embora pudesse ser esperada uma diferena na homogeneidade, conforme o tempo de mistura empregado. Sendo assim, a incorporao por perodo de 1 minuto mostrou-se suciente para promover adequada uniformidade da mistura. Foi realizada comparao entre os resultados de teor encontrados para os 3 mtodos de mistura, utilizados no preparo das formulaes, por anlise de varincia (ANOVA Tabela 6). No foi observada diferena, estatisticamente, signicativa entre os valores obtidos para os mtodos de incorporao avaliados, j que o valor de P calculado (0,678) situou-se acima do valor de pr-estabelecido (0,05). Alm disto, os resultados de teor obtidos para todas as formulaes preparadas encontraram-se dentro da faixa de 98 a 102%, com valores de desvio padro relativo menores que 3%. Tal fato indica que tanto a incorporao em almofariz quanto a incorporao em saco plstico podem ser utilizadas para a homogeneizao do cido gliclico em formulaes semi-slidas, com a mesma eccia para produzir misturas uniformes. 26

Tabela 6. Anlise de varincia para o teor mdio obtido nas formulaes preparadas pelos mtodos de incorporao avaliados.
Mtodo de Incorporao Almofariz Teor Mdio DPR ANOVA: 99,69 % 0,41 % Saco Plstico 1 minuto 100,03 % 0,62 % 3 minutos 100,02 % 1,04 %

= 0,05; P = 0,678

Fcrtico = 3,68; Fcalculado = 0,41

CONcLUSES A homogeneizao em saco plstico pode ser uma alternativa prtica, rpida e barata, em relao ao mtodo de incorporao em almofariz, mas havia a necessidade de conferir algum respaldo cientco utilizao da tcnica alternativa, em detrimento ao mtodo tradicional. Avaliando-se os resultados encontrados neste trabalho, pode-se concluir que a incorporao em saco plstico constitui mtodo apropriado e convel para

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emprego na homogeneizao de ativos, na forma lquida ou em soluo, como o caso do cido gliclico, em bases semi-slidas. REfErNcIAS BIBLIOGrfIcAS
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INDCE DE USO DE MEDICAMENTOS SEM PRESCRIO MDICA NO MUNICPIO DE SO DOMINGOS, SC

TATIANE CHIMELLO LUIZ FABIANO VIANNA 1. Acadmica do Curso de Farmcia, Centro Universitrio Catlico do Sudoeste do Paran, UNICS, Palmas, PR. 2. Docente da Disciplina de Princpios de Controle de Qualidade do Curso de Farmcia, Centro Universitrio Catlico do Sudoeste do Paran, UNICS. Autor responsvel: T.Chimello. E-mail: tati_chimello@hotmail.com

INTRODUO A automedicao um fenmeno frequente nos auto-cuidados em sade, desde h muito utilizado e, cuja ocorrncia e distribuio esto, naturalmente, relacionadas com a organizao do sistema de sade de cada pas. A automedicao, por possuir uma dimenso tica associada ao direito e ao dever do indivduo, esclarecida e responsavelmente, intervir no processo de sade/doena, deve ser estruturalmente gerida pelo sistema de sade, sob pena de concorrer para o comprometimento do seu funcionamento seguro, ecaz, racional e econmico. De fato, a procura de cuidados mdicos gerais no ambulatrio baseia-se nos conhecimentos individuais sobre o processo sade/doena, na auto-percepo de sade e na fatualizao dos problemas de sade nos contextos cultural, social, familiar e econmico do doente, da sobressaindo motivos para a procura e para a no procura da consulta mdica (MATOS, 2005). Automedicao: ato pelo qual o indivduo, por prpria iniciativa ou por inuncia de outros, decide ingerir um medicamento para alvio ou tratamento de queixas auto-valorizadas (MATOS, 2005). As diculdades na acessibilidade aos servios de sade, nomeadamente as listas de espera para consulta, e o melhor conhecimento de alguns medicamentos, quanto ao perl de segurana e sua ecincia, alm do nvel cultural, so fatores importantes neste contexto. Assumiu-se como atitude de automedicao aquela em que o indivduo solicitou um medicamento sem a apresentao de receita mdica, ou apresentou uma queixa da qual resultou a cedncia, por um prossional de farmcia, de um medicamento. A doena um fenmeno inerente a vida humana, assim como o direito do homem a procurar os meios para

prevenir ou tratar. Desde sempre, o homem recorreu ao auto-tratamento das suas doenas, quer recorrendo ao sobrenatural, quer s tcnicas naturais ou ainda recorrendo s substncias naturais (MATOS, 2005). Tomar antibiticos (e outras drogas), inadequadamente, traz conseqncias nocivas, inclusive intoxicao. Mas o uso repetido por longos perodos, mesmo em pequenas doses, acaba por criar no organismo do indivduo bactrias resistentes que deixam de ser combatidas pelo medicamento (MATOS, 2005). fundamental reforar-se a idia de que esta tendncia seja acompanhada de um reforo das medidas de informao, sob pena de no funcionar e de a automedicao fazer mais mal do que bem, cabendo ao farmacutico um papel fundamental neste processo. Neste trabalho, foi realizada uma coleta de dados, vericando-se o nmero de usurios que utilizam medicamentos sem prescrio mdica, analisando-se quais medicamentos foram mais consumidos, os efeitos colaterais desses medicamentos, e a responsabilidade do farmacutico na dispensao dos medicamentos sem receita mdica.

MATERIAL E MTODOS Foi utilizado como instrumento de coleta de dados um estudo de campo com questionrio, no qual se recolheram informaes tais quais: o uso de medicamentos sem prescrio mdica; a frequncia com que so adquiridos e consumidos esses medicamentos; para que tipos de problemas so mais usados; quais medicamentos so mais utilizados sem prescrio mdica; se ao consumir esses medicamentos ocorrem reaes adversas; as razes que levam o individuo a adquirir e consumir medicamentos

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sem prescrio mdica; a quem o individuo recorre; quando consumidos esses medicamentos, se sobram doses; se a automedicao fez com que fosse necessrio procurar atendimento mdico. Foram aplicados 100 questionrios na cidade de So Domingos, Santa Catarina, abrangendo-se homens e mulheres na faixa etria de 19 a 45 anos de idade.

RESULTADOS E DISCUSSO A automedicao constitui uma prtica universal, presente nas mais diversas sociedades e culturas, independentemente do grau de desenvolvimento socioeconmico das mesmas. No presente estudo, foram analisados os usurios de medicamentos na faixa etria compreendida entre 19 a 45 anos, que se automedicam, residentes em So Domingos, SC. A partir das respostas dos entrevistados (100 pessoas), elaboraram-se a discusso e os grcos a seguir. Todos os 100 participantes relataram que j utilizaram ou utilizam medicamentos sem prescrio mdica. Resultados que esto de acordo com a Associao Brasileira das Indstrias Farmacuticas (ABIFARMA), mostram que cerca de 80 milhes de brasileiros seriam adeptos da automedicao (VITOR, R. S., et., al., 2008). A gura 1 relata a frequncia com que as pessoas utilizam medicamentos sem prescrio mdica. Ao serem questionadas quanto frequncia com que utilizam medicamentos sem prescrio mdica, a maioria disse fazer uso sempre que necessrio (54%), diariamente (21%), esporadicamente (19%) e mensalmente (5%). A gura 2 apresenta dados referentes s doenas mais comuns, que fazem com que a populao use da automedicao. Estudos realizados em paises desenvolvidos, e em pases em desenvolvimento, tem mostrado que o hbito da automedicao est associado a presena de sinais e sintomas menores de caractersticas agudas (dor e febre, por exemplo). (VITOR, R. S. et, al., 2008). O que pode ser vericado tambm neste estudo, no qual a dor de cabea a ocasio mais comum (36%). Outros sintomas que levaram automedicao, 23% a m de curar gripe, 19% ao sentirem mal-estar, 11% para dor nas costas, 9% para febre e 2% dos entrevistados ao apresentarem vmito (VITOR, R. S. et, al., 2008). Na gura 3 so representadas as classes de medicamentos mais utilizadas sem receiturio mdico. A grande maioria dos entrevistados (60%) disse fazer uso de analgsicos sem a devida prescrio mdica, 22% alegaram j terem utilizado nessas condies antiinamatrios, 15% antitrmicos, 1% ansiolticos e o restante, 2%, outras classes de medicamentos.
Figura 1. Com que frequncia as pessoas utilizam medicamentos sem prescrio mdica.

Figura 2. Doenas que levam utilizao de medicamentos sem prescrio mdica.

Figura 3. As classes de medicamentos mais utilizadas.

Analgsicos, vitaminas, descongestionantes nasais, anti-spticos, antidiarricos, laxantes, anticidos, e outros medicamentos esto presentes na maioria dos lares, e fazem parte do quotidiano das pessoas. Esses medicamentos, vendidos sem receita mdica, possibilitam a automedicao, onde o indivduo reconhece os sintomas e a sua prpria doena, e os trata. A gura 4 indica dados sobre o possvel surgimento de reaes adversas, que podem ser induzidos pela ingesto de medicamentos sem prescrio mdica, e quando utilizados de maneira inadequada.

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Figura 4. Possveis efeitos colaterais advindos do uso de medicamentos sem prescrio mdica.

Figura 5. Razes que levam o usurio a adquirir e consumir medicamentos sem prescrio mdica.

Observa-se que 100% dos entrevistados disseram que no surgem e no conhecem os efeitos que podem ser induzidos por esses medicamentos. Existem muitos fatores que levam as pessoas a se automedicar. A gura 5 indica o que mais inuencia os entrevistados a utilizar medicamentos sem prescrio mdica. A principal razo que inuencia na escolha dos medicamentos, apontada neste estudo, a cultura (49%), seguida do fator tempo (35%) e pela indicao de amigos e vizinhos (13%). Um mesmo remdio, com dosagem idntica, usado durante o mesmo perodo de tempo, por duas pessoas diferentes, pode dar excelentes resultados em uma delas e no surtir efeito na outra. A gura 6 relata a quem as pessoas mais procuram no momento de adquirir um medicamento sem a receita mdica. Entre os fatores identicados, pode-se observar que as pessoas recorrem, primeiramente, aos balconistas de farmcias (51%), em seguida, ao farmacutico (37%), depois a outros (8%), nalmente, a conhecidos (4%). Segundo as recomendaes da Federao Internacional de Farmcia, o farmacutico est bem posicionado para garantir a efetividade e a segurana do uso dos medicamentos de venda sem prescrio mdica obrigatria, tendo em considerao os seus conhecimentos tcnico-cientcos atualizados, a capacidade de reconhecer os sintomas, o fato de estar disponvel sem marcao de consulta, e de ter a capacidade de recomendar a consulta mdica quando verica que a situao exposta pelo doente assim o exige. De acordo, ainda, com a Federao Internacional de Farmcia, apesar dos doentes pedirem pelo nome um medicamento para automedicao, no se deve admitir, a priori, que ele o conhece bem, a ponto de utiliz-lo corretamente. Assim, o doente pode apenas ter ouvido falar dele sem que conhea, com rigor, seus efeitos, reaes adversas, interaes, contra-indicaes, como deve tom-lo, durante quanto tempo deve fazer o tratamento, entre outras informaes importantes para garantir a sua efetividade e segurana.

Figura 6. Caminhos para a aquisio de medicamentos sem prescrio mdica.

Figura 7. Proporo de tratamento completo ou que geraram sobras de medicamentos.

A gura 7 mostra em que propores de usurios o uso de medicamentos sem prescrio segue o tratamento completo, ou se o tratamento foi interrompido com a melhora dos sintomas, gerando resduo de medicamento no utilizado. Dos entrevistados, 44% do pblico relata que utilizam esses medicamentos at o trmino dos mesmos e, 56% disseram que sobram doses, o que, eventualmente, servir para uma futura automedicao. A gura 8 mostra se, em consequncia da automedicao, surgiu alguma reao adversa para que fosse necessria a procura de atendimento mdico.

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uma poltica nacional de sade voltada maioria da populao brasileira. Enquanto prossional da sade, o farmacutico o responsvel pelos medicamentos e insumos desde a pesquisa, produo e comercializao, incluindo a mercadologia, dispensao pblica e vigilncia de sua ao farmacolgica, tendo denida como funo social, a orientao sanitria e assistncia comunidade.

CONCLUSES
Figura 8. A automedicao fez com que tivesse que recorrer a uma consulta mdica.

Das 100 pessoas entrevistadas, 100% disseram nunca ter sido preciso procurar atendimento mdico aps o uso de automedicao. A inuncia do padro de uso de servios de sade na automedicao controversa. Em um estudo realizado no Canad, vericou-se que a automedicao era mais freqente entre aqueles que usavam servios de sade com mais frequncia, ao passo que, em outro trabalho, o oposto foi observado. Alguns autores consideram que a existncia de associao negativa entre a automedicao e o uso de servios de sade seria um indicador de que o consumo de medicamentos sem receita substitui a ateno formal sade (VTOR, 2008). As farmcias desempenham um importante papel entre a produo e a dispensao dos medicamentos. Assim, as farmcias passam a ser estabelecimentos comerciais. Neste contexto, os balconistas atuam como prescritores, em substituio aos mdicos, favorecendo o uso incorreto dos medicamentos, o que permite s pessoas passarem em uma farmcia e comprarem medicamentos para qualquer mal-estar, sem o conhecimento e sem informaes de como esse medicamento atuar em seus organismos. A Lei n 5.991, de 17 de dezembro de 1973, estabelece que a atuao do prossional farmacutico nos estabelecimentos que comercializam medicamentos poderia contribuir para minimizar os malefcios decorrentes da forma como atuam as farmcias (VITOR, 2008). Neste trabalho, observou-se que a maioria dos entrevistados recorre a balconistas de farmcia (55%) antes de adquirir medicamentos sem prescrio mdica. Os dados obtidos neste estudo conrmam a importncia do estudo da automedicao, e apiam a hiptese da ingnua e excessiva crena da sociedade atual no poder dos medicamentos, que contribui para a crescente demanda de produtos farmacuticos para qualquer tipo de transtorno, por mais banal e auto-limitado que seja (VITOR, 2008). O farmacutico responsvel pela proposio de uma poltica nacional de medicamentos que atenda as reais necessidades do Pas, enquanto parte integrante de

O medicamento foi incorporado dinmica da sociedade de consumo e, por isso, est sujeito aos mesmos interesses e competies de qualquer setor do mercado, desviando as verdadeiras funes dos medicamentos que so as de preveno, diagnstico e tratamento de enfermidades. O consumidor no tem experincia e conhecimentos necessrios para escolher o mais adequado recurso farmacoteraputico disponvel, assim, apesar das vantagens que podem advir da automedicao, devido aos elevados risco esta necessita de vigilncia e de legislao que a previna em todas as suas instncias (MATOS, 2005). O farmacutico o prossional da sade com maior conhecimento sobre os medicamentos e seus efeitos no corpo humano. Combinando esses conhecimentos com seu fcil acesso ao pblico, o farmacutico est em posio ideal para melhorar a ateno brindada ao paciente. Seu papel, no moderno sistema de sade, orientar e educar ao paciente em matria de conhecimento.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
CONSELHO FEDERAL DE FARMCIA, 2001. Como Montar Uma Farmcia Comunitria (enfoque na Assistncia Farmacutica). MATOS, Maria Clia. Auto-medicao, Revista Psicologia.com.pt; Universidade Fernando Pessoa;2005. PERETTA, Marcelo Daniel; CICCIA, Graciela Noemi. Reengenharia Farmacutica. [Tradutor: Cludio Alejandro Peretta e Rodrigo Motta Magalhes], Braslia ETHOSFARMA, 2000. RANG, H.P.; DALE, M.M.; RITTER, J.M.; MOORE, P.K. Farmacologia. Tradutores: Patricia Lydie Volux, Antnio Jos Magalhes da Silva Moreira. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. VITOR, Ricardo Sozo; LOPES, Caroline Panone; MENEZES, Honrio Sampaio; KERKHOFF, Carlos Eduardo. Padro de Consumo de Medicamentos Sem Prescrio Mdica na Cidade de Porto Alegre, RS. Revista Cincia e Sade Coletiva. Editora Abril, Rio de Janeiro, 2008. ZUBIOLI, Arnaldo. A Farmcia Clnica na Farmcia Comunitria. Arnaldo Zubioli (coordenao). Braslia: Ethosfarma: Cidade Grca, 2001

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CamEllia SiNENSiS (L.) KUNTzE (CH-VERDE) E SEUS ASPECTOS QUMICOS, FARMACOLGICOS E TERAPUTICOS
JUSSArA NIEhUES PINhEIrO JEvErSON MOrEIrA ANGELA ErNA ROSSATO 1. Discentes do Curso de Farmcia da Universidade do Extremo Sul Catarinense, UNESC, Rua Dalmo Simon, n 68, So Defende, Cricima-SC, Brasil. 88808-260. 2. Docente Orientadora no Curso de Farmcia da Universidade do Extremo Sul Catarinense, UNESC. Autor Responsvel: J.N. Pinheiro, E-mail: masterjack@brturbo.com.br

INTrODUO A utilizao de plantas com ns medicinais, para tratamento, cura e preveno de doenas, vem sendo praticada pela humanidade h muito tempo e, certamente, a teraputica moderna no teria atingido o grau de desenvolvimento atual se no fosse o auxlio desse recurso como fonte de substncias ativas (YUNES & CALIXTO, 2001). As plantas medicinais, segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), so conceituadas como sendo qualquer planta que possua, em um ou em vrios de seus rgos, substncias que podem ser utilizadas com nalidade teraputica e/ou que seus metablitos secundrios sirvam como precursores para a qumica farmacutica (CAIGUERAL & VANACLOCHA, 2003). Segundo Corra, Batista e Quintas (2002), a utilizao das plantas medicinais, em nvel mundial, vem se tornando cada vez mais popular. Esta exploso, dentre outros fatores, decorrente do alto custo dos medicamentos fabricados pela indstria farmacutica, da diculdade em obter-se assistncia mdica e farmacutica de qualidade, e da preferncia dos consumidores por tratamentos naturais. Dentre as plantas utilizadas para ns medicinais destaca-se o ch-verde, preparado na forma de infuso das folhas de Camellia sinensis L. por quase 50 sculos. No entanto, apesar de seu consumo secular, os benefcios para a sade esto sendo avaliados por meio de investigaes cientcas sobre a bebida e seus componentes, h menos de trs dcadas (KHAN & MUKHTAR, 2007). Atualmente, o ch-verde, seguido da gua, a bebida mais consumida, mundialmente. Este ch rico em

componentes polifenlicos, sendo as catequinas o seu maior componente. Estudos tem demonstrado que as catequinas possuem diversas propriedades farmacolgicas que incluem efeitos antioxidantes, antiinamatrios, anticancergenas, anti-arterioesclerose e antibactericidas (KOO & CHO, 2004). Alm destas, destacam-se atividades termognicas e efeito hipoglicmico atribudos a Camellia sinensis L. (DULLOO et al., 1999; GOMES et al., 1995). Apesar dos diversos estudos, esses ainda no garantem a segurana e a eccia clnica desta planta. No entanto, vrios produtos contendo em sua composio Camellia sinensis L. esto sendo vinculados na mdia para o tratamento de diversas enfermidades. Diante do contexto, este artigo tem o objetivo de realizar um levantamento bibliogrco sobre a planta Camellia sinensis L. (ch-verde), abordando aspectos de utilizao, composio qumica, estudos de atividades farmacolgicas e restries de uso, visando a sua utilizao racional. Histrico e caractersticas botnica Camellia sinensis L. era comumente apreciada na forma de infuso, e sua primeira meno de uso foi atribuda ao imperador chins Shen Nung, no ano 2737 a.C.. Atualmente, considerada uma das bebidas mais populares do mundo, devido s propriedades bencas de suas folhas para a sade (PANIZZA, 1997). Esta planta pertence famlia Theaceae e conhecida, popularmente, tambm como ch-preto, ch-da-ndia ou green tea (ch-verde). originria da sia continental e Indonsia, sendo amplamente cultivada na ndia, China, Sri Lanka, antiga URSS, Japo e Qunia (SIMES et al., 2004).

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 A planta que d origem ao ch-verde, Camellia sinensis L., um arbusto ou arvoreta pereniflia de 3-4 m de altura, com copa piramidal e densa. As folhas so simples, verde-escuro lustroso, alternas, curto-pecioladas, coriceas, lanceoladas ou oblonga-ovada e limbo serreado, com 4-7 cm de comprimento; as mais jovens parecem prateadas devido cobertura de pelos aveludados sobre a superfcie superior. As ores apresentam-se isoladas ou em cachos, com poucas ores, a partir das axilas das folhas, elas so brancas ou rosa-claro, 3 a 5 cm de dimetro, 5 a 7 spalas e ptalas por ocorrncia, unidas na base; com estames numerosos. O ovrio spero e possui trs lculos. O fruto uma cpsula lenhosa de colorao verde-amarronzado, com dimetro de 1 a 1,5 cm, contendo de 1 a 3 sementes marrons lisas (LORENZI & MATOS, 2002; PDR, 2000). Para que seu crescimento seja excelente necessrio solo bem drenado, rico em matria orgnica e com pH ligeiramente cido. As condies ideais para seu cultivo so climas midos, temperatura que varia entre 14-27 C, irradiao solar de no mnimo 5 horas dirias, umidade do ar entre 70-90% e chuvas abundantes e regulares durante todo o ano (HERNANDEZ FIGUEROA, RODRIGUEZ-RODRIGUEZ & SANCHEZ-MUNIZ, 2004). O farmacgeno da planta so as folhas, que quando jovens so mais tenras, devendo ser colhidas nesta fase de crescimento, para serem transformadas no material comercial que se conhece pelos nomes de ch-preto e ch-verde (LORENZI & MATOS, 2002). As folhas e botes terminais so utilizados in natura, aromatizados com menta e frutas, ou sob a forma de produtos solveis, como ch alimentcio estimulante. A droga vegetal tambm vem sendo introduzida no mercado farmacutico europeu como auxiliar em regimes dietticos, pela sua ao lipoflica e diurtica e, externamente, como antipruriginoso e emoliente em afeces dermatolgicas (SIMES et al., 2004). Droga vegetal, extrato e principais constituintes qumicos Alm da nomenclatura, o ch-verde e o ch-preto derivados da Camellia sinensis L. se diferem em seu processo de obteno; o ch-verde obtido por estabilizao, e o ch preto obtido aps fermentao e secagem. O ch-verde consiste em folhas aquecidas, imediatamente, aps a colheita, mecanicamente enroladas e comprimidas, e ento secadas para evitar alteraes enzimticas. Dessa forma, os constituintes naturais e a cor da folha do ch so essencialmente preservados. Como resultado, o ch-verde tem um contedo particularmente alto de tanino e fortemente adstringente (SIMES et al., 2004). O ch-preto, por sua vez, produzido por fermentao. Faz-se com que as folhas murchem antes de ser enroladas, e elas so, ento, deixadas em ambiente mido por

diversas horas para promover alteraes enzimticas na planta, que se torna, gradualmente, marrom-avermelhada. Esta , ento, secada para produzir a folha preta que tem sabor variado (peco, souchong, congo) (SCHULZ, HNSEL & TYLER, 2002). As folhas no fermentadas contem protenas (15 a 20%), glicdeos (5%), cido ascrbico, vitaminas do complexo B e bases pricas, especialmente, cafena (2 a 4%), polifenis (30%): monosdeos de avonis e avonas, catequinas e epicatequinas livres e estericados pelo cido glico (epigalocatequina galato), produtos de condensao e taninos (10 a 24%). Aps a fermentao, a infuso passa de amarelo-plido (ch-verde) para vermelho-castanho (ch-preto) pela oxidao dos polifenis, em particular, pela formao de benzotropolonas. O odor aromtico devido presena de compostos volteis, formados durante as operaes de fermentao e secagem; derivados cetnicos, resultantes da degradao de carotenos; hexenal, formado pela oxidao de cidos graxos insaturados e heterocclicos diversos, produtos da oxidao e rearranjo estrutural de monoterpenos (SIMES et al., 2004). Abaixo, em destaque, as principais estruturas qumicas componentes do ch-verde (Figura 3). Indicaes teraputicas Vrios produtos so comercializados base de Camellia sinensis L., e apesar da sua ampla utilizao, sua monograa no est contemplada na Farmacopia Brasileira (2000), Farmacopia Americana USP 28 (2005), British Pharmacopoea (2000) e European Pharmacopea (2001) (PRADO et al., 2005). No Brasil, no h registro de medicamentos toterpicos com esta planta, e a Camellia sinensis L. se enquadra na categoria de Chs, que, a Portaria n 519, de 26 de junho de 1998 (BRASIL, 1998), estabelece que sejam: Produtos constitudos de partes vegetais, inteiras, fragmentadas ou modas, obtidas por processo tecnolgico adequado a cada espcie, utilizados exclusivamente na preparao de bebidas alimentcias por infuso ou decoco em gua potvel, no podendo ter nalidades farmacoteraputicas. No entanto, a literatura popular, cita que o ch verde baixa o colesterol, previne cncer e crie dental, e trata aterosclerose e hipertenso (FINKEL & PRAY, 2007; LORENZI & MATOS, 2002). Outras aes farmacolgicas registradas compreendem a inibio do principal agente causador da crie dentria, Streptococcus mutans, a atividade antialrgica, antilcera (LORENZI & MATOS, 2002). Matos (2002), alm do efeito estimulante da Camellia sinesis L., cita atividade antidiarrica. Ao seu complexo toterpico se atribui ao antibitica contra o Vibrio cholera, alm da propriedade antidiarrica por inibio das toxinas estaloccica e colrica. indicada

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para o tratamento auxiliar do clera e outras diarrias de origem microbiana, e como preventivo destas infeces intestinais. Na Medicina Indiana (Hindu/Ayurvdica) as preparaes na forma de ch so usadas para diarria, perda de apetite, polidipsia, enxaqueca, dor cardaca, febre e fadiga, e na Medicina Chinesa (Oriental) o ch-verde usado para tratar enxaqueca, nuseas, diarria resultante de malria e problemas digestivos. tambm aplicado como agente preventivo ao cncer (PDR, 2000). No entanto, para utilizao do ch-verde em desordens estomacais, enxaqueca, sintomas de fadiga, vmitos e diarria, e como estimulantes, dentre outras, no existe evidncia clara do seu valor teraputico em seres humanos (FINKEL & PRAY, 2007; PDR, 2000). Estudos de atividades farmacolgica Efeito antitumoral O ch-verde e seus compostos polifenlicos vem sendo associados a diversos efeitos bencos ao organismo humano, tais como preveno a determinados tipos de cncer. Contudo, os mecanismos reais de ao envolvendo processos de proteo celular e a comprovao de dados atravs de pesquisa cientca algo ainda recente, e a grande maioria dos dados disponibilizados faz referncia a estudos em modelos animais e in vitro (YANG et al., 2007). A composio singular do ch-verde, e, principalmente, de seus extratos, com padro distinto de catequinas, podem conter os componentes toqumicos responsveis pela atividade biolgica demonstrada em ensaios antioxidantes, anti-proliferativos e anti-angiognicos, evidenciando a potencialidade para a preveno e tratamento de cnceres (COOPER et al., 2005; MOYERS & KUMAR, 2004; BERTRAM & BARTSCH, 2002). Estudos in vitro salientam, de forma ampla, as aes protetoras da epigalocatequina galato (EGCG), um dos polifenis mais abundantes do ch-verde, sobre diversos modelos de proliferao celular tumoral (KINJO et al., 2002; ANNABI et al., 2002; VALCI et al., 1996). Alguns estudos in vitro demonstram que a EGCG est relacionada com inibio ou diminuio da atividade secretora de metaloproteinases da matriz; enzimas que desempenham um importante papel para a invaso e metstase de clulas tumorais; atravs de alteraes na sinalizao celular, em nvel gnico e de expresso protica (MAEDA-YAMAMOTO et al., 2003; ANNABI et al., 2002). Outros dados relatam a ao da EGCG sobre modelos in vitro de carcinoma pulmonar resistente a medicao, no qual o polifenol foi capaz de inibir enzimas nucleares envolvidas no controle da replicao e induziu a apoptose de clulas tumorais (SADAVA et al., 2007). Em estudo in vivo realizado em animais, por Weisburger e Chung (2002), foram induzidos tumores em ani-

mais (cncer de pulmo) com o tabaco e mediram um marcador tumoral (marcador de danos do DNA oxidativo); aps o ensaio, foi constatado que, com a ingesto do ch, os ratos tiveram seus marcadores reprimidos. Kurahashi et al. (2008) relataram, aps estudo prospectivo, o risco de desenvolvimento de cncer de prstata em homens japoneses e sua associao com o consumo de ch-verde. Analisando uma coorte de 49.000 voluntrios durante cerca de 10 anos, chegou-se ao resultado de que o consumo de ch-verde, de cinco ou mais xcaras de ch ao dia, pode estar associado diminuio do risco de desenvolvimento de cncer de prstata avanado. Segundo relato de Siddiqui et al. (2008), este efeito quimioprotetor, sobre o desenvolvimento de cncer de prstata, pode estar relacionado com induo mediada por polifenis especcos sobre ligantes especcos para a apoptose de clulas cancerosas. J um amplo estudo caso-controle (n=2.226) foi conduzido na China, com pacientes na faixa etria entre 30 e 74 anos, com casos de cncer recentemente diagnosticados (pncreas, clon e reto). Observou-se que, medida em que o consumo de ch aumentou, a incidncia dos trs tipos de cncer diminuiu. Mulheres com consumo mais elevado de ch (maior ou igual 200 g/ ms) tiveram redues no risco de ocorrncia de cncer de clon em 33%, 43% para o cncer retal e 47% para cncer pancretico. Para os homens que consumiram quantidades de ch-verde maior ou igual a 300 g/ms, o risco de cncer de clon foi reduzido em 18%, de cncer retal reduo em 43%, e 47% de reduo no desenvolvimento de cncer no pncreas (JI et al., 1997 apud PDR, 2000). Foi conduzido, tambm, por Nakachi et al. (1998) apud PDR (2000), um estudo caso-controle de duas fases envolvendo 472 mulheres japonesas com estgio I, II ou III de cncer de mama. A primeira parte do estudo avaliou a relao entre o consumo de ch-verde antes do diagnstico clnico de cncer e o nmero de metstases nos linfonodos axilares, para mulheres em pr-menopausa, ou o aumento na expresso de receptores de progesterona e estrgeno, entre mulheres na ps-menopausa e com cncer em estgios I ou II. A segunda parte do estudo investigou o ndice de recorrncia de mulheres em estgio I ou II de cncer de mama em relao ao consumo total de ch-verde. Houve uma relao inversa entre o consumo total de ch e o ndice de recorrncia de cncer. O ndice de recorrncia foi de 16,7% para aquelas que consumiram valores maior ou igual a cinco xcaras de ch ao dia, e de 24,3% entre aquelas consumindo valores menor ou igual a quatro xcaras de ch ao dia. Os autores concluram que o consumo elevado de ch-verde antes do incio do cncer clnico est, signicantemente, associado com a melhoria no prognstico em cncer de mama nos estgios I e II,

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e que essa associao pode estar relacionada a um efeito modicante do ch verde sobre as caractersticas clnicas da doena. Outro estudo de coorte foi realizado por Nakachi, Eguchi e Imai (2003) durante 13 anos, em uma populao com idade inferior a 79 anos, no qual foi observado que, em pacientes que consumiam quantidades elevadas de ch-verde, houve diminuio no nmero de mortes por cncer e doenas relacionadas ao envelhecimento. O trabalho sugere que o consumo dirio de ch-verde deve ajudar a prolongar a vida, evitando uma morte prematura, particularmente, causada por cncer. Saito et al. (2006) consideram o ch-verde como bebida saudvel e com propriedades medicinais desde tempos bem remotos, e que, recentemente, tem adquirido grande interesse no meio cientco devido a suas atividades como antioxidante. Os polifenis do ch-verde vm demonstrando possuir atividades quimiopreventivas e os pesquisadores, recentemente, descobriram que a epigalocatequina galato, principal catequina do ch-verde, poderia ter efeito anti-HIV quando acoplado ao receptor CD4. Estudos sobre as catequinas do ch-verde tm demonstrado atividade quimioprotetora importante, porm merecendo mais investigaes, sendo necessrio no s conhecer a ao das catequinas, mas tambm estudar os mecanismos envolvidos nessas atividades biolgicas (SCHMITZ, 2005). Efeito no Colesterol plasmtico Alm das possveis aes bencas associadas ao ch-verde, e seus constituintes polifenlicos, existem outras aes passveis de serem ressaltadas. Alguns estudos tm demonstrado relaes entre o contedo polifenlico de Camellia sinensis L. e o controle de determinadas lipoprotenas, concentrao de lipdios plasmticos e reduo da gordura corporal. De acordo com Hernandez Figueroa, Rodriguez-Rodriguez e Sanchez-Muniz (2004), diversos estudos com animais mostraram que as catequinas diminuem a absoro do colesterol e os nveis plasmticos deste colesterol, obtendo resultados similares em humanos. A diminuio do colesterol plasmtico se deve, fundamentalmente, ao efeito da epigalocatequina galato (EGCG) do ch. Para a absoro do colesterol, em um jejum proximal, necessrio, em primeiro lugar, que se produza a emulsicao dos lipdios no estmago, a hidrlise posterior no intestino delgado dos steres de colesterol pelo colesterol-esterase pancretica, e a posterior solubilizao em micelas. Uma vez nas clulas intestinais, o colesterol sofre re-estericao e se transporta at a linfa pelos quilomcrons. Desta maneira, as molculas que inuenciam na absoro do colesterol poderiam atuar, interferindo na anidade das micelas pelos entercitos ou na anidade do colesterol pelas micelas. Estas alteraes

afetariam o metabolismo heptico do colesterol e poderiam afetar a sntese e o catabolismo de lipoprotenas. Estes efeitos foram comprovados com estudos realizados in vitro e em animais. Assim, foi observado que as catequinas do ch-verde diminuem a absoro intestinal do colesterol ao reduzir a solubilidade nas micelas. J Tokunaga et al. (2002) estudando um grupo de 13.916 trabalhadores japoneses saudveis (8.476 homens e 5.440 mulheres), com idade entre 40 e 69 anos, analisaram a relao entre o consumo de ch-verde e as concentraes de lipoprotenas e lipdios totais no plasma desses voluntrios. Os nveis iniciais destas variveis plasmticas analisadas foram mensurados ao incio do estudo, e acompanhado ao longo de um ano. Dados sobre o estilo de vida e consumo de ch verde dos participantes foram aferidos por um questionrio, no qual 86,7 % dos participantes relataram o consumo de ch-verde. Aps anlise, chegou-se concluso de que, mesmo considerando fatores tendenciosos como o consumo de etanol e caf, ndice de massa corprea, tabagismo, idade e tipo de atividade laboral desempenhada, uma xcara de ch-verde ao dia ainda demonstrou signicncia no controle e diminuio dos nveis totais colesterol plasmtico. Entretanto, o consumo de ch-verde no foi relacionado com os nveis sricos de colesterol HDL e triglicerdeos. Lin e Lin-Shiau (2006) acreditam que os efeitos da hipolipidemia e anti-obesidade, em animais e humanos, merecem intensiva investigao, principalmente nos campos da nutrio molecular e de pesquisas de alimentos, porque o peso corporal de ratos e suas concentraes de triglicerdios, colesterol e LDL-colesterol foram signicativamente reduzidos pela ingesto de ch-verde. Efeito na Obesidade Popularmente, muitas dietas e crenas so atribudas aos chs, como as aes no controle e perda de peso. Excluindo-se os efeitos diurticos desempenhados por muitos tipos de infuso, o que realmente pode ser comprovado so efeitos distintos de componentes especcos que atuam de modo a estimular a termognese e alterar o metabolismo de lipdios (DULLOO et al., 1999). Segundo o mesmo autor, o mecanismo mais elucidado sobre esse possvel controle pode estar relacionado com as aes da cafena e dos polifnois. Sabe-se que, em preparaes de ch-verde a base de Camellia sinensis L., apesar de serem encontradas grandes quantidades de catequinas polifenlicas, o componente farmacologicamente mais abundante e ativo considerado a cafena. No metabolismo de lipdios, a cafena possui um papel bem elucidado, uma vez que a mesma atua inibindo a fosfodiesterase (PDE), o que gera um efeito inibitrio sobre o controle da liberao ampliada de noradrenalina (NA). Da mesma forma, as catequinas tambm

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so conhecidas por possuir certa atividade inibitria sobre a catecol O-metil transferase (COMT), enzima que degrada a NA. Presume-se, desse modo, que ambas as catequinas polifenlicas como a cafena, provavelmente podem estar envolvidas na ampliao ou prolongamento dos efeitos da NA sobre o metabolismo energtico e de lipdios (KOVACS et al., 2004). Westeterp-Plantenga et al. (2005) avaliaram diretamente a relao entre o consumo dirio de uma mistura de cafena (150 mg) e epigalocatequina galato (270 mg), sobre a manuteno do peso corpreo, em pacientes moderadamente obesos com perda de peso recente. Vericou-se que aqueles que ingeriam a mistura, de cafena e catequina, demonstraram melhora no controle do peso corporal, em comparao a pacientes que ingeriam apenas cafena em baixas quantidades. Contudo, estes resultados podem expressar a realidade de populaes especcas e devem ser analisados com cautela. Dulloo et al. (1999) estudando 10 homens saudveis, sem histrico de perda de peso, no atletas, sem alta carga de atividade fsica e no fumantes, avaliaram o efeito de um extrato de ch-verde sobre a estimulao da termognese, o aumento do consumo energtico, o aumento do ndice metablico, e o substrato de oxidao em humanos em comparao com a cafena isolada e com o grupo placebo. Quanto ao consumo energtico, o tratamento durante todo o perodo considerado revelou um consumo maior no grupo tratado com ch-verde, em relao ao tratado com cafena e placebo (2,8% e 3,5% maior, respectivamente). Alm disso, o quociente respiratrio e os nveis de substrato oxidados mostraram-se diferentes no grupo ch-verde, menores para o quociente respiratrio e maiores no substrato de oxidao de gorduras, o que indica maior utilizao de lipdios e menor utilizao de protenas e carboidratos durante o metabolismo energtico. Este resultado pode ser interpretado como propriedades termognicas do ch-verde e estimulao da oxidao de gorduras, e que esta ao no estaria ligada somente cafena disponibilizada pelo ch, mas pelos constituintes polifenlicos, principalmente, a epigalocatequina galato. De acordo com Nelson-Dooley et al. (2005), estudos in vitro demonstraram que a epigalocatequina galato tem potencial para induzir a apoptose de tecidos adiposos, inibindo a adipogenese na medula ssea, e aumentando, assim, a expresso de fatores osteognicos nos ossos, demonstrando ser, potencialmente, efetiva para a obesidade e osteoporose. Chantre e Lairon (2002) testaram o extrato de ch-verde AR25, que 80% extrato seco etanlico padronizado com 25% de catequina expressados em epigalocatequina galato. Nos estudos in vitro, o AR25 exerceu inibio direta da lpase gstrica e pancretica e na estimulao da termognese, enquanto que nos estudos in

vivo, que foram estudos abertos em pacientes obesos, depois de 3 meses o peso corporal diminuiu em 4,6% e perderam 4,48% de circunferncias. Esse resultado sugere que o AR25 poderia ser uma alternativa natural para o tratamento da obesidade, o qual exerce suas atividades de diversas maneiras: inibio da lpase e estimulao da termognese. Conforme estudo observacional analtico realizado por Faria, Santos e Vianna (2006), em comunidade nipnica do Rio de Janeiro, foram entrevistados 34 indivduos aplicando-se questionrios com variveis scio-econmicas, clnicas, alimentares e culturais, relativas ao uso e frequncia de consumo de ch-verde, modo de preparo da bebida, nvel de prtica de atividade fsica, nacionalidade, ou ao grau de ascendncia japonesa, uso de bebidas alcolicas, tabagismo e histrico de doenas crnicas. Os efeitos siolgicos do ch, ou das catequinas do ch no estresse oxidativo, parecem ser proeminentes em modelos animais, porm acredita-se que a absoro das catequinas in vivo atinja baixas concentraes plasmticas. Ao mesmo tempo, a peroxidao lipdica in vivo, avaliada por meio da excreo urinria de F(2) isoprostane entre os consumidores de ch-verde e o grupo controle, que ingeria gua quente, sugeriu que o consumo de ch verde no inibia a peroxidao lipdica. Wu et al. (2003) avaliaram a relao entre o consumo habitual de ch-verde, o percentual e a distribuio de gordura corporal em 1.103 indivduos, sendo que 43% eram consumidores de ch e apresentaram menor percentual de gordura corporal e uma menor relao cintura-quadril, do que indivduos que no consumiam, habitualmente, o ch-verde. Essa relao mostrou-se maior entre os indivduos que consumiam, habitualmente, o ch por mais de 10 anos. Ashida et al. (2004) realizaram um estudo para vericar os mecanismos de ao anti-obesidade do ch-verde in vivo, na qual foi oferecido aos ratos ch-verde ao invs de gua, por trs semanas. Houve reduo no tecido adiposo sem qualquer mudana no peso corporal e consumo alimentar. Ocorreu, tambm, reduo signicativa das concentraes sanguneas de colesterol total e cidos graxos livres. Por outro lado, em relao obesidade, principalmente nos estudos em humanos, acredita-se que o mecanismo anti-obesidade ocorra em decorrncia da ao de catequinas sobre a ativao da termognese e/ou controle da oxidao lipdica. Uma srie de modelos animais e in vitro reiteram estes dados, apresentando resultados como diminuio dos nveis de LDL oxidado, manuteno ou perda de peso, regulao negativa da expresso de genes relacionados com a produo de enzimas como o cido graxo sintase, e a estimulao da funo de gasto energtico atravs da mitocndria, entre outros (KHAN & MUKHTAR, 2007).

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Efeito no Diabetes Gomes et al. (1995) induziram diabetes em ratos, e aps a administrao do ch-preto (Camellia sinensis L.) constataram que o extrato aquoso reduz signicativamente os nveis de glicose no sangue, e tambm possui um efeito preventivo e curativo em diabetes produzidas, experimentalmente, em animais. J em um estudo duplo cego randomizado com 49 pacientes adultos, realizado por Mackenzie, Leary e Brooks (2007), as evidncias encontradas no demonstraram qualquer efeito hipoglicmico do extrato de ch-verde e preto em adultos com diabetes mellitus do tipo II. No controle do diabetes, as aes podem estar intimamente ligadas s vias de controle do balano energtico, do sistema endcrino, do metabolismo de carboidratos e lipdios entre outros. Contudo, nenhuma mecanstica especca foi relatada (KHAN & MUKHTAR, 2007). Efeito na Crie Dental De acordo com os relatrios da Organizao Mundial de Sade (OMS), as cries dentrias constituem importante problema de sade pblica nos pases mais desenvolvidos, onde afetam cerca de 60-90% das crianas em idade escolar, e um nmero representativo da populao adulta. Devido ao fato da Camellia sinensis L. desenvolver-se em solos relativamente cidos, a planta absorve os uoretos do solo, acumulando-os nas suas folhas, sendo que uma quantidade substancial deste elemento liberta-se durante a infuso, por isso o ch considerado uma boa fonte de uoretos. No entanto, uma ingesto apropriada de uoretos benca (3-4 mg/dia para adultos), uma vez que previne as cries dentrias. Contudo, um consumo excessivo pode ter efeitos adversos, como por exemplo, a uorose (RETO et al., 2008). Diversos estudos reportam que as catequinas e as teoavinas, componentes polifenlicos derivados da Camellia sinensis L., possuem ampla atividade biolgica, incluindo a preveno de crie dental e cncer de boca. Neste sentido, Lee et al. (2004) analisaram a presena destes compostos na cavidade oral aps a mastigao das folhas de ch-verde, ou da infuso do ch-preto, durante 2 a 5 minutos. Concluram que, mesmo aps uma hora, altas concentraes destas substncias estavam presentes na saliva, indicando que as folhas do ch podem ser usadas como fonte de liberao lenta de catequinas e teoavinas, sugerindo que esta prtica possa prevenir cncer de boca e cries dentrias. In vitro, vrios componentes do ch-verde e do ch-preto, em particular as catequinas, tem propriedades que sugerem atividade anticariognica. Estas incluem atividade bactericida, com efeito, diretamente contra o Streptococcus mutans e S. sobrinus, preveno da adern-

cia bacteriana no dente, inibio da glicose transferase que limita a biossntese de polissacardeos aderentes, inibio da amilase humana e bacteriana (HAMILTON-MILLER, 2001). Rasheed e Haider (1998) demonstraram que extratos de ch-verde inibiram fortemente Escherichia coli, Streptocccus salivaris e S. mutans, isoladas da saliva e do dente de pacientes cariognicos, sendo que o efeito antibactericida foi comparado com o efeito da amoxicilina, cefradina e eugenol. Em outro estudo, foi demonstrado ser possvel a total inibio de Streptococcus mutans aps exposio a uma infuso de 0,1% de polifenis de ch verde chins (CTP) durante 5 minutos. Os ndices de acmulo de placa e de ocorrncia de doenas periodontais diminuram, signicativamente, aps tratamento com infuso CTP 0,2% utilizado pelos participantes do estudo (CHUNG, 1998 apud PDR, 2000). Os estudos em animais mostraram que estes efeitos in vitro podem se traduzir em uma preveno de cries. No entanto, um nmero limitado de ensaios clnicos em humanos sugere que beber ch, regularmente, pode reduzir a incidncia de crie severa (HAMILTON-MILLER, 2001). Segundo o mesmo autor, se houvesse estudos mais substanciados relacionados preveno de crie humana e ao consumo de ch-verde, esta prtica poderia ser uma interveno econmica para a sade pblica na preveno e tratamento de crie bucal. Posologia da Camellia sinensis L. na forma de ch Segundo Caigueral e Vanaclocha (2003) e PDR (2000), salvo outra prescrio, o ch-verde se prepara em forma de tisana, colocando-se uma colher do ch (2,5 g do farmacgeno) em gua fervente, durante dois minutos, se for utiliz-lo como estimulante, ou 10 minutos, se for utilizar como coadjuvante antidiarrico. O mximo efeito estimulante do ch alcanado deixando-se as folhas de Camellia sinensis L. em contato com a gua durante pouco tempo, visto que a cafena dissolvida, rapidamente, em gua quente. A infuso mais prolongada aumenta a extrao de taninos, devido ao fato de que os taninos se unem cafena, dicultando sua absoro por parte do organismo, e, conseqentemente, diminuindo o efeito estimulante e aumentando o efeito antidiarrico. A concentrao habitual de polifenis totais nas folhas secas de ch-verde encontra-se por volta de 8 a 12%. Uma xcara de ch-verde, normalmente, contm de 50 a 100 miligramas de polifenis. A dosagem diria de 300 a 400 mg de polifenis so as mais comuns. O total de polifenis disponibilizados em trs xcaras de ch-verde encontra-se entre 240 a 320 mg (PDR, 2000). Comercialmente, Camellia sinensis L. encontra-se disponvel na forma de cpsulas, comprimidos, extratos, suplementos alimentares e folhas secas para a preparao de chs (PDR, 2000).

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Efeitos adversos Nenhum efeito nocivo sade conhecido quando Camellia sinensis L. administrada nas dosagens teraputicas previamente estabelecidas. No entanto, pessoas com distrbios gstricos (ex: gastrite, lcera), devido ao contedo tannico e ao cido clorognico presentes nas preparaes, podem apresentar efeitos adversos mesmo em dosagens usuais (PDR, 2000). Quadros de hiperacidez e irritao gstrica, reduo do apetite, constipao severa e diarria poderiam resultar de um consumo excessivo de ch. Estes efeitos adversos podem ser, geralmente, evitados pela adio de leite ao ch (reduo do cido clorognico e outros taninos) (PDR, 2000). Como a planta rica em cafena, deve-se car atento aos efeitos secundrios da cafena, que, em geral, so leves e transitrios, ainda que freqentes, e pode provocar insnia e nervosismo, mesmo sendo perceptvel a diferena entre as reaes individuais (CAIGUERAL & VANACLOCHA, 2003). A sndrome da abstinncia de cafena est associada com cefalia e ansiedade. A cefalia , particularmente, aguda em indivduos que interrompem abruptamente o consumo de cafena. Outros sintomas incluem tremedeira, dores estomacais, cansao, lassido, rinorria, dor nas pernas, diaforese (sudorese intensa) e dores musculares em geral (FINKEL & PRAY, 2007). Cuidados devem ser tomados com pacientes que possuem sistemas cardiovasculares debilitados, doenas renais, hipertireoidismo, susceptibilidade elevada a espasmos e certas desordens fsicas, tais como estados de pnico e ansiedade, pois a ingesto a longo prazo de dosagens de cafena acima de 1,5 g ao dia, podem provocar sintomas no-especcos, como inquietao, irritabilidade, insnia, palpitaes, tontura, vmitos, diarria, perda de apetite e cefalia (PDR, 2000).

H relatos de anemia microctica, em crianas que foram alimentadas com cerca de 250 mL de ch-verde ao dia. Este efeito pode, possivelmente, ocorrer devido a problemas no metabolismo do ferro (PDR, 2000). Crianas que so amamentadas por suas mes, que consomem bebidas contendo cafena, podem sofrer de desordens do sono (PDR, 2000). O consumo excessivo e prolongado de ch-verde, por infuso, devido a sua concentrao de uoretos quando cultivada em solos relativamente cidos, pode provocar a uorose dentria, tendo como conseqncia, uma opacidade do esmalte (Reto et al., 2008). Interaes medicamentosas Camellia sinensis L. (ch-verde) interfere na ao farmacolgica de alguns frmacos, sendo estas interaes apresentadas na Tabela 1. Contra-indicaes Camellia sinensis L. contra-indicada em casos de alergias cafena ou a outras xantinas, assim como em pacientes com alteraes cardiovasculares graves (insucincia cardaca, insucincia coronria, arritmia), lcera gastroduodenal, epilepsia, insnia, gravidez, lactncia e crianas menores de 12 anos. Em geral, no se recomenda o uso de drogas vegetais com cafena durante o primeiro trimestre de gravidez, por aumentar o risco de aborto espontneo. Outros estudos advertem que se podem consumir drogas vegetais com cafena, de forma moderada (menos de 5-6 mg cafena/kg ao dia), em caso de no consumir lcool nem fumo (CAIGUERAL & VANACLOCHA, 2003). J segundo Finkel e Pray (2007), o consumo de cafena durante a gravidez pode aumentar o risco de m formao fetal e da morte sbita em crianas.

Tabela 1. Interaes medicamentosas de Camellia sinensis L. (ch-verde).

Interaes com os inibidores da monoaminaoxidase (IMAOS) Interaes com os inibidores da recaptao de serotonina (uoxetina, paroxetina, sertralina, uvoxamina e citalopram) Interaes com os digitlicos Interaes com as xantinas Interaes qumicas com os taninos presentes no ch-verde Interaes com a tiamina e a niacina O ch potencializa a hiperexcitabilidade produzida pelos inibidores da monoaminaoxidase (PDR, 2000). O ch potencializa a hiperexcitabilidade produzida pelos inibidores da recaptao de serotonina (PDR, 2000). O ch potencializa os efeitos teraputicos e a toxicidade dos digitlicos devido hipopotasemia que pode produzir (PDR, 2000). O ch potencializa a hiperexcitabilidade produzida pela teolina ou pelo caf, mate, guaran e noz de cola (PDR, 2000). A reabsoro de medicaes alcalinas pode ser atrasada devido a interaes qumicas com os taninos presentes no ch (PDR, 2000). O ch pode alterar a utilizao de tiamina e aumentar a excreo urinria de niacina (Finkel & Pray, 2007).

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 Pessoas com problemas cardacos, especialmente arritmia, devem evitar beber ch-verde, por causa de sua ao sobre o corao, a circulao e a respirao (LORENZI & MATOS, 2002). No associar o uso de Camellia sinensis L. com drogas vegetais tranqilizantes nem com estimulantes (ginseng, eleuterococo, noz-de-cola, guaran, mate, efedrinas etc). O etinilestradiol e o mestranol podem potencializar o efeito da cafena. A cimetidina potencializa o efeito e a toxicidade da cafena (CAIGUERAL & VANACLOCHA, 2003). Toxicidade O uso excessivo de Camellia sinensis L. provoca quadro de intoxicao, caracterizada por excitao do sistema nervoso, taquicardia, convulses, delrios e dor de cabea (LORENZI & MATOS, 2002). De acordo com PDR (2000), superdosagens (quantidades correspondentes a mais de 300 mg de cafena, ou cinco xcaras de ch (bebida)) podem conduzir a inquietao, tremores e excitabilidade de reexos elevada. Os primeiros sinais de envenenamento so vmitos e espasmos abdominais. Envenenamentos fatais no so possveis de ocorrer com o uso do ch enquanto bebida. Com relao cafena, estudos de toxicidade foram realizados, sendo demonstrado um ligeiro efeito embriotxico e teratognico, quando utilizada em doses vrias vezes superiores s recomendadas para humanos, podendo em alguns casos provocar dependncia, quando o uso for prolongado (CAIGUERAL & VANACLOCHA, 2003). De acordo com o boletim informativo da OMS sobre produtos farmacuticos (2003), os Conselhos Consultivos da Frana e da Espanha suspenderam a autorizao de comercializao de um produto base de ch-verde (Camellia sinensis L.) denominado Exolise, preparado a partir do extrato etanlico de ch-verde, devido a diversas noticaes de distrbios hepticos: treze casos foram noticados (9 na Frana e 4 na Espanha) com esse produto (Exolise), que foi comercializado pelos laboratrios Arkopharma na Frana, Blgica, Espanha e no Reino Unido. Todas as pacientes eram do sexo feminino, de 27 a 69 anos de idade, com um tempo at o incio do evento, variando de 9 dias a 5 meses, sendo que cinco das pacientes no receberam quaisquer outras medicaes (OMS, 2003). Em 2005, houve um relato de caso, na European Journal of Gastroenterology & Hepatology, de hepatite fulminante, durante a utilizao de Exolise, requerendo-se transplante de fgado (GLORO et al., 2005). CONSIDErAES fINAIS A utilizao de plantas medicinais encontra-se em franca expanso, sendo seu uso, muitas vezes, explorado

de maneira pouco criteriosa pela mdia e pelo comrcio. Em contrapartida, o objetivo das pesquisas cientcas encontrar e dispor de drogas vegetais que apresentem boa eccia e que sejam seguras. O ch-verde originrio da planta Camellia sinensis L. um produto de destaque diante deste contexto, pois, apesar de muitos estudos desenvolvidos sobre o ch-verde e seus constituintes, principalmente seus polifenis, os resultados obtidos e divulgados so, em alguns casos, inconclusivos e necessitam de anlise cautelosa e de investigao mais aprofundada para sua utilizao na teraputica. Em muitos casos, os resultados obtidos em estudos realizados com a Camellia sinensis L., em sistemas in vitro ou em animais, so divulgados na mdia fora do contexto, induzindo a populao a utiliz-la e a acreditar que os mesmos efeitos farmacolgicos visualizados nestes estudos aconteceriam tambm em humanos. No entanto, esta prtica pode gerar aes farmacolgicas inesperadas e/ou no serem visualizadas no homem, sendo que, muitas vezes, as concentraes empregadas nos estudos laboratoriais podem reetir dosagens muito elevadas para o consumo humano. Mesmo por que, extrapolar o resultado desses estudos in vitro e em animais e humanos eticamente condenvel, pois possveis efeitos bencos de um produto no podem substituir tratamentos j validados e aceitos pela comunidade cientca, alm do que corre-se o risco de que os prejuzos dessa prtica sejam mais proeminentes do que os benefcios, como exemplo os relatos de hepatotoxicidade em pacientes que usaram o extrato hidroetanlico de Camellia sinensis L., caindo, assim, por terra o mito de que se natural no faz mal. Entretanto, mesmo os ensaios populacionais avaliando o consumo de ch-verde ou de seus componentes, isoladamente, devem ser avaliados de modo criterioso, uma vez que a grande maioria dos estudos, at o momento disponibilizados, reete respostas farmacolgicas obtidas em populaes geralmente pequenas, muitas vezes com similaridade tnica e desconsiderando fatores paralelos, tais como hbitos de vida, dieta alimentar, teraputica farmacolgica, entre outros, e estes fatores so de suma importncia para avaliar os verdadeiros efeitos do ch-verde e seus constituintes sobre o organismo humano. Contudo, no correto descartar os dados disponibilizados referentes a diversos estudos que tentam, cada vez mais, elucidar o possvel mecanismo de ao dos componentes da Camellia sinensis L., pois estes so relevantes e devem ser, cada vez mais, aprofundados, com o intuito de serem a base para abordagens teraputicas passveis de serem aplicadas em estudos com seres humanos. Tendo em vista o fato de que a teraputica convencional, proveniente da sntese laboratorial de componentes qumicos, torna-se cada vez mais custosa para

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o consumidor, para a indstria que a produz, e para os governos, em termos de sade pblica, os possveis indcios de que constituintes de ocorrncia natural, como os polifenis do ch-verde, possam deter propriedades teraputicas importantes, faz com que seja crescente o interesse em relao a sua pesquisa cientca. Nesse aspecto, considerar a possibilidade de que Camellia sinensis L. possua aes com possveis atividades anticancergena, antioxidante, anticariognica e termognica, entre outras, pode signicar novas esperanas em termos de novas abordagens teraputicas. De modo geral, o consumo equilibrado de ch-verde, preparado na forma de infuso, no possui at o momento relatos de efeitos prejudiciais, porm, de modo similar, nenhum efeito benco de signicncia clnica foi tambm relatado. Em sntese, todos os efeitos atribudos ao ch-verde, seu consumo ou ingesto isolada de algum de seus constituintes, devem ser claramente elucidados e comprovados, cienticamente, para o consumo humano, antes de qualquer armao categrica. Diante deste contexto, importante que os prossionais de sade orientem a populao quanto a utilizao racional da Camellia sinensis L., buscando informaes dedignas e ltrando as informaes vinculadas na mdia convencional.

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ALTERAES DO METABOLISMO LIPDICO EM PACIENTES HIPERTENSOS ATENDIDOS EM UM CENTRO DE ATENO PRIMRIA SADE
REN DUArTE MArTINS1 RENATA DE SOUSA ALvES2 VNIA ANGLIcA FEITOSA VIANA2 GrAzIELE GOmES SILvA2 CrISTINA DE OLIvEIrA SILvA1 ALIcE MArIA COSTA MArTINS2 MArIA GOrETTI RODrIGUES DE QUEIrOz2. 1. Ncleo de Nutrio, Centro Acadmico de Vitria, Universidade Federal de Pernambuco. 2. Departamento de Anlises Clnicas e Toxicolgicas, Faculdade de Farmcia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Cear. Autor responsvel: R.D.Martins. E-mail: reneduarte@ig.com.br

INTrODUO A hipertenso uma condio clnica de alta prevalncia em nosso meio, atingindo a cerca de 20% da populao brasileira (AKASHI et al., 1998; SIMONETTI et al., 2002), o que representa cerca de 12 milhes de pessoas (SIMONETTI et al., 2002), e constitui um importante fator de risco para as doenas cardiovasculares, que so a principal causa de morte no Brasil, desde a dcada de 60 (LOTUFO, 1998). Os fatores de risco cardiovasculares so identicados como siolgicos, bioqumicos e ambientais, incluindo hipertenso, anormalidades lipdicas e hiperglicemia, que constituem a sndrome metablica cardiovascular (SANDER e GILES, 2002; COBBE, 1998). Mltiplos fatores de risco e, particularmente, hipertenso e hipercolesterolemia, frequentemente coexistem num mesmo indivduo (SANDER e GILES, 2002; FERRARIO et al., 2002 ; COBBE, 1998; ZANCHETTI, 1997), o que tem sido objeto de investigao de diversos estudos ao longo dos anos (GOODE et al., 1995). Gaziano et al. (1999) realizaram estudo para vericar a associao entre alteraes do metabolismo lipdico e risco de infarto do miocrdio em indivduos hipertensos, que apresentaram o primeiro episdio de infarto no fatal, sendo observado o envolvimento do colesterol HDL e/ ou triglicerdeos, enquanto Kannel (2000) caracterizou a dislipidemia em indivduos hipertensos por elevao de colesterol total, frao LDL e triglicerdeos, com diminuio do colesterol HDL. Com o objetivo de identicar parmetros mais sensveis, e/ou mais especcos, para a predio de risco da cardiopatia isqumica, tem-se aumentado as especu-

laes em torno das apolipoprotenas AI e B (MANFROI et al., 1999). Resultados de vrios estudos tem sugerido que a apoliprotena B (apo B) est presente em partculas aterognicas, principalmente LDL, mas tambm em VLDL, lipoprotena de densidade intermediria e lipoprotena (a) [Lp(a)]. Enquanto que a apoliprotena AI (apo AI) se encontra em partculas no aterognicas, como os tipos de HDL (WALLDIUS et al., 2001). O envolvimento da lipoprotena(a) nas doenas aterosclerticas tem sido alvo de muitos estudos, que tem demonstrado que esta lipoprotena um fator de risco independente para a doena arterial coronariana (DAC). Devido semelhana estrutural com o plasminognio, a Lp(a) pode competir com os stios de ligao deste, diminuindo a gerao de plasmina e inibindo a brinlise. O trombo formado numa placa aterosclertica rompida dispara a maioria dos eventos cardiovasculares isqumicos. Como o trombo dissolvido atravs do sistema brinoltico, surgiu a hiptese de que uma diminuio da atividade brinoltica poderia ser um fator de risco para eventos isqumicos (LIMA et al., 2006). Diferentes estudos epidemiolgicos identicaram uma relao positiva entre elevada concentrao plasmtica de Lp(a) e aumento na ocorrncia de eventos cerebrovasculares e doenas cardiovasculares, tais como o desenvolvimento precoce de aterosclerose relacionada com baixos nveis de HDL e/ou concentrao elevada de LDL (PENA-DIAZ et al., 2000). A monitorizao do perl lipdico de indivduos hipertensos constitui um importante mtodo para a preveno de doenas aterosclerticas cardacas (DAC). O objetivo deste trabalho descrever e analisar a prevalncia

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dos distrbios do perl lipdico em indivduos hipertensos usurios do programa de Diabetes e Hipertenso do Governo Federal, atendidos em um Centro de Ateno Primria Sade na cidade de Fortaleza-CE.

MATErIAL E MTODOS O estudo foi do tipo observacional descritivo transversal, sendo a amostra formada por 169 indivduos hipertensos cadastrados em um programa constitudo por um total de 582 pacientes. A seleo da amostra obedeceu aos seguintes critrios de incluso: idade superior a 30 anos, portadores de hipertenso tratada com agentes anti-hipertensivos e/ou mudana de estilo de vida (MEV), com disponibilidade para pesquisa, e excluso: glicemia de jejum superior a 100mg/dL, presena de outras patologias e/ou alteraes que provocassem interferncias no metabolismo lipdico, tais como diabetes em tratamento farmacolgico, hipotireoidismo e sndrome nefrtica; portadores de hipertenso secundria; indivduos em uso de medicao hipolipemiante ou em tratamento com medicao que interra no perl lipdico (cido retinico e derivados, tamoxifen, andrgenos, estrgenos, progesteronas, leos de peixe, ciclosporina); pacientes gestantes, e indivduos que apresentaram signicantes alteraes laboratoriais das enzimas hepticas (Aspartato Aminotransferase AST e Alanina Aminotransferase ALT) e parmetros de funo renal (Uria e Creatinina). Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram o formulrio de entrevista, o termo de consentimento, assinado pelo participante da pesquisa ou responsvel, e o soro, para realizao dos exames laboratoriais (glicemia de jejum, triglicerdeos, colesterol total e fraes LDL e HDL, triglicerdeos, lipoprotena (a), enzimas hepticas, uria e creatinina). As anlises bioqumicas foram realizadas em amostras sricas, obtidas do sangue coletado a vcuo em tubos contendo gel de separao (soro) ou uoreto (plasma). A coleta foi feita no laboratrio do Hospital Distrital Gonzaga Mota Barra do Cear, com os pacientes em jejum de 12 horas, e os testes bioqumicos no laboratrio de bioqumica do Departamento de Anlises Clnicas e Toxicolgicas da FFOE/UFC. A centrifugao das amostras ocorreu em centrfuga MACRO EV: 04, a 2.500 rpm por 10 minutos. Na avaliao do perl lipdico (CT, TG, HDL) foram empregados kits comerciais com tcnicas padronizadas baseadas em mtodos cinticos, enzimticos e colorimtricos atravs de espectrofotometria, segundo as orientaes dos fabricantes (LABTEST), enquanto que o VLDL foi calculado (TG/5, quando TG<400mg/dL) e LDL calculado pela frmula de Friedewald. As transaminases AST (TGO) e ALT (TGP) pelo mtodo cintico. A uria pelo mtodo en-

zimtico (Bergmeyer, 1985), e a creatinina a metodologia modicada tambm, pelo fabricante, baseada no mtodo clssico de Jaff (1977). Aplipoprotenas e Lipoprotena (a) foram medidas por imunoturbidimetria. Os indivduos foram classicados como dislipidmicos, de acordo com os valores limtrofes de referncia adotados pelas IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial (Sociedade Brasileira de Hipertenso S.B.H., Sociedade Brasileira de Cardiologia S.B.C. e Sociedade Brasileira de Nefrologia S.B.N, 2006), levando-se em considerao como valores de referncia para colesterol total e triglicerdeos, 200mg/dL e 150mg/dL, respectivamente. Os dados foram tabulados e analisados no software Epi info verso 6.04 (DEAN et al., 1996), atravs do clculo de porcentagens, mdias desvio padro para variveis que apresentam distribuio normal, e em mediana para variveis que no seguiram distribuio normal (Triglicerdeos). Na estatstica analtica no houve emparelhamento, e para comparao entre dois e mais de dois grupos foram utilizados o teste t de Student e a anlise de varincia (ANOVA), respectivamente. Todavia, quando o teste de Bartlett indicava que as varincias nas amostras eram diferentes, os testes no-paramtricos de Kruskal-Wallis e Wilcoxon foram utilizados. Para os dados nominais foram utilizados os testes Qui quadrado (X2) com correo de Yates e teste exato de Fischer, este ltimo para amostras pequenas, ou seja, com n < 5. Para estudar as relaes entre dados contnuos foi utilizada a correlao linear de Pearson, representada atravs do coeciente de correlao r, que pode variar de -1 a 1. As correlaes foram classicadas em perfeita (r =1), forte (r > 0,75), mdia (r > 0,5), fraca (r <0,5) e inexistente (r =0) (DORIA FILHO, 1999). Em todas as anlises foram considerados signicantes os resultados obtidos com p <0,05 para um intervalo de conana de 95%. O estudo seguiu rigorosamente os princpios ticos pertinentes, sendo aprovado pelo comit de tica de pesquisa em seres humanos da Universidade Federal do Cear (COMEPE) e da instituio na qual o estudo foi realizado.

RESULTADOS 1. Perl dos Pacientes Hipertensos Atendidos em um Centro de Ateno Primria Sade. Dos 169 pacientes entrevistados, 144 compareceram para a coleta sangunea e destes 126 apresentaram glicemia de jejum inferior a 100 mg/dL, sendo selecionados para o estudo e constituindo o grupo nal da pesquisa. O sexo feminino predominou na amostra estudada, sendo este grupo composto por pacientes mais jovens do que os indivduos do sexo masculino (p<0,05). A distribuio dos fatores de risco entre os sexos encontra-se representada na tabela 1.

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Tabela 1. Distribuio dos fatores de risco presentes nos Pacientes hipertensos conforme o sexo.
Fatores de Risco Idade Presso Sistlica Presso Diastlica IMC AVC Infarto Diabetes* Alcoolismo Tabagismo Feminino (n=92) 56,92 11,67 144,31 15,18 90,45 9,27 29, 07 5,17 5 1 3 3 12 Masculino (n=34) 63,5 9,87 145,85 13,96 89,88 11,21 28,48 3,81 3 1 4 2 3 p 0,0008 0,57 0,75 0,64 0,68 0,47 0,09 0,61 0,76

IMC = ndice de massa corprea, AVC = Acidente vascular cerebral. * Indivduos que referiam diabetes, todavia realizavam tratamento somente com mudana de estilo de vida, no apresentando alterao da glicemia de jejum no momento da realizao do exame laboratorial.

A hipertenso encontrava-se controlada (<140/90 mmHg) em 14,9% dos indivduos, e entre aqueles que no apresentavam controle adequado da hipertenso arterial, predominaram hipertensos no estgio I (49,65%), bem como elevaes simultneas das presses sistlica e diastlica (70%), apresentando correlao mediana (r= 0,5). Indivduos com idades entre 40-49 anos apresentaram presso diastlica, signicativamente, superior aos demais (p < 0,05), enquanto que os hipertensos com idades entre 80-89 anos apresentaram a maior mdia de presso sistlica do grupo (150 19,15mmHg). Todavia, este resultado no foi signicante (p>0,05) (gura 1).

Figura 1. Variao da presso sistlica e diastlica por faixa etria. *p<0,05

A avaliao do ndice de massa corporal (IMC) revelou obesidade (IMC30Kg/m2) em 45,1% das mulheres e 33,3% dos homens, no havendo relao entre o sexo e a obesidade. A mdia do IMC dos pacientes estudados foi 29,2 5,0Kg/m2, sendo superior nos hipertensos que no possuam controle adequado da presso arterial em relao aos indivduos hipertensos com presso arterial controlada.

2. Prevalncia de Dislipidemia em Pacientes Hipertensos Atendidos em um Centro de Ateno Primria Sade A dislipidemia mostrou-se presente em 59,1% dos indivduos com presso arterial controlada, e em 68,6% dos indivduos que no apresentavam controle adequado dos seus nveis pressricos, sendo os nveis sricos de colesterol total, triglicerdeos, colesterol LDL e colesterol HDL inferiores nos indivduos com presso arterial controlada, o que no representou um achado signicante neste estudo (p>0,05). Na estraticao quanto ao tipo de dislipidemia, predominou dislipidemia mista (46,40%), seguida por hipercolesterolemia (39,00%) e hipertrigliceridemia (14,60%). Todos os tipos de dislipidemia apresentaram relaes semelhantes com os diversos fatores de risco estudados, como idade, sexo, IMC, tabagismo, etilismo, diabetes, presses sistlica e diastlica (p>0,05). Os nveis sricos de colesterol total, triglicerdeos e colesterol LDL foram maiores nos indivduos com idades entre 50-69 anos (p<0,05), diferena observada principalmente quando comparada com indivduos mais jovens, faixa etria de 30-39 anos. No foram observadas diferenas, estatisticamente, signicantes entre os nveis sricos de colesterol HDL nos pacientes estudados, nas diferentes faixas etrias. As investigaes referentes ao perl lipdico revelaram que 55,60% dos pacientes apresentaram nveis de colesterol superior a 200mg/dL, 40,50% triglicerdeos acima de 150 mg/dL e 56% LDL acima de 130mg/dL. Os nveis sricos de HDL mostraram-se abaixo dos valores de referncia em 53,60% dos pacientes. Foi observada uma forte correlao positiva entre elevaes simultneas de colesterol total e LDL (r = 0,93),

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ao passo que os triglicerdeos apresentaram relao inversa com o HDL, sendo maior a elevao mdia de triglicerdeos em indivduos com HDL menor do que 40mg/ dL (Figura 2). Apesar da baixa correlao entre colesterol total e triglicerdeos (r= 0,29), o colesterol apresentou-se mais elevado entre os hipertensos com triglicerdeos superiores a 150 mg/dL (p < 0,05).

Figura 2. Perl dos Triglicerdeos de Pacientes Hipertensos que apresentam HDL normal ou diminudo. Triglicerdeos expressos em mediana.

= 0,41, com p=0,02), mas no ao sexo masculino (colesterol total: Masculinor = 0,04, com p=0,93; triglicerdeos: r = 0,15, com p=0,23). A frao LDL seguiu posiMasculino tivamente as elevaes dos nveis sricos de apo B no sexo feminino (LDL: Femininor =0,32, com p=0,01), mas no no sexo masculino, onde houve relao negativa (LDL: r = -0,11, com p=0,56). Masculino A relao inversa entre os nveis de triglicerdeos e HDL se mostra mais evidente na faixa etria de 50-59 anos, com baixos valores de HDL e apo AI. Esta relao observada na faixa etria entre 50-59 anos ocorreu, predominantemente, no sexo feminino. As correlaes entre apo AI e o perl lipdico expressos em funo dos sexos masculino (Mr) e feminino (Fr) revela: colesterol total (Mr= -0,09, Fr= 0,10), triglicerdeos (Mr= -0,12, Fr= 0,05), HDL (Mr= 0,30, Fr= 0,41) e LDL (Mr = -0,14, Fr= 0,00). De onde pode-se inferir que, no sexo feminino, no houve qualquer correlao entre os nveis sricos de apo AI e LDL e fracamente positiva entre apo AI com colesterol e triglicerdeos, enquanto que, no sexo masculino, houve correlao fracamente negativa da apo AI com colesterol total, triglicerdeos e LDL, sendo a principal correlao positiva observada entre apo AI e HDL, em ambos os sexos.

A correlao entre valores mdios do perl lipdico e apolipoprotenas AI e B encontra-se representada na gura 3, na qual se pode observar que o colesterol total est mais elevado em indivduos situados na faixa etria entre 50-69 anos (p<0,05) e, entre estes, os hipertensos com idades entre 50-69 anos apresentam os maiores riscos para desenvolvimento de DAC, visto que esses indivduos tambm apresentam os maiores nveis de triglicerdeos (p<0.05). A relao entre LDL e apo B (Figura 3A) e entre HDL e apo AI (Figura 3B) revelam curvas superponveis, sugerindo um comportamento semelhante entre estes parmetros, quando estraticados por faixas etrias. As concentraes mdias de colesterol LDL apresentaram-se mais elevadas nos indivduos com idades superiores a 50 anos, e as elevaes desta frao acompanharam as elevaes do colesterol total, isto , aquelas faixas etrias nas quais o colesterol total mostrou-se mais elevado foram acompanhadas por elevaes proporcionais dos nveis sricos de LDL. Na relao entre apo B e o perl lipdico, observa-se que os nveis sricos de colesterol total apresentaram relaes fracamente positivas (Masculinor = 0,04, Femir= 0,41) e os triglicerdeos de fraca a mdia (Masculinor nino = 0,15, Femininor =0,61) com os nveis sricos de apo B, ou seja, se elevam juntamente com a elevao de apo B. Na estraticao por sexo observa-se que esta tendncia do grupo ocorre relacionada ao sexo feminino (colesterol total: Femininor= 0,30, com p=0,001; triglicerdeos: Femininor

Figura 3. Correlao entre Colesterol Total, LDL e Apolipoprotena B (Figura A), e entre Triglicerdeos, HDL e Apolipoprotena AI (Figura B) em Pacientes Hipertensos. HDL = High density lipoprotein; LDL = Low density lipoprotein. Colesterol total, HDL e LDL expressos em Mdia desvio-padro. Triglicerdeos expressos em mediana.

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 Os pacientes estudados foram divididos em dois grupos, um composto por hipertensos que possuam alteraes no perl lipdico (dislipidmicos), e outro sem alteraes nos lipdios sricos (no dislipidmicos). A realizao das dosagens de Lp(a) destes indivduos mostrou uma concentrao superior no grupo dislipidmico, acompanhando as concentraes de colesterol total, LDL e apo B (p < 0,05), como mostra a gura 4.

Figura 4. Comparao entre os nveis sricos de lipoprotena (a), colesterol total, LDL e apo B (Figura A) e entre lipoprotena (a), triglicerdeos, HDL e apo AI em indivduos hipertensos normolipmicos e dislipidmicos. *Valor de p (TG = 0,01; HDL = 0,16; apo AI = 0,22; LDL < 0,001; apo B < 0,001; Lp (a) < 0,001). CT = colesterol total, LDL = lipoprotena de baixa densidade, Apo B = apolipoprotena B TG = triglicerdeos; HDL=lipoprotena de alta densidade; apo AI = apolipoprotena AI; Lp (a) = lipoprotena (a). Teste aplicado: teste t de Student.

DIScUSSO A literatura relata a maior prevalncia de hipertenso entre indivduos do sexo masculino, chegando a ser duas vezes mais comum o desenvolvimento de hipertenso em homens do que em mulheres at os 40 anos de idade. Portanto, a maior percentagem de mulheres hipertensas na amostra estudada, provavelmente, se deva a maior procura por tratamento pelos indivduos do sexo feminino, o que corrobora os resultados de Lunet e Barros (2002).

O objetivo da teraputica antihipertensiva reduzir a presso arterial para valores inferiores a 140/90 mmHg e desta forma, evitar complicaes crnicas desta enfermidade (MARKOWYSKY et al., 2000). A mdia de presso arterial, no presente estudo, foi mais elevada (144,23 / 90,45 mmHg) do que a meta, todavia o baixo controle da presso arterial em pacientes hipertensos tratados tambm j foi observado em outros estudos (BRIGANTI et al.,2003; MARKOWSKY et al.,2000), que mostraram nveis tensricos semelhantes para presso sistlica, contudo, inferiores para a presso diastlica, como Briganti et al. (2003) com 146,3/75,3 mmHg, e o estudo NHANES III (National Health and Nutritional Examination Survey, 2003) realizado pelo NCHS (National Center for Health Statistics), no qual a mdia de presso arterial no sexo masculino era 148/80mmHg e no feminino 147/76 mmHg. Indivduos na faixa etria de 80-89 anos apresentaram a maior presso sistlica e a menor presso diastlica do grupo estudado, o que sugere haver uma elevao na prevalncia de hipertenso sistlica proporcional idade nos pacientes estudados, o que pode ser reforado ao observar-se que indivduos mais jovens (40-49 anos) apresentaram elevaes considerveis de presso diastlica, mas no de presso sistlica. A presena de fatores de risco adicionais, nos indivduos hipertensos estudados, foi limitada por alguns critrios de excluso (como glicemia de jejum <100mg/ dL), assim como pelo fato de pacientes com complicaes decorrentes da hipertenso sofrerem encaminhamento para servios de atendimento secundrio, o que reduz, bruscamente, a presena de indivduos com alguns fatores de risco e complicaes nesta pesquisa. O papel da obesidade como fator de risco cardiovascular independente controverso (MARTINS et al, 2002), permanecendo obscuro o efeito desta sobre os parmetros cardiovasculares (MASSERLI 1987; KANNEL et al., 1990; MARTINS et al, 2002), tal como a presso de pulso (MARTINS et al, 2002). Cerca de 64% da populao adulta Americana considerada acima do peso, e 30% obesos, o que pode ser considerado elevado risco cardiovascular, principalmente, na presena de baixo colesterol HDL e acmulo de gordura abdominal (MASS & BGER). A presente pesquisa mostrou que a elevao do IMC foi associada a indivduos com presso arterial no controlada, o que pode contribuir para elevao de risco cardiovascular nestes sujeitos. A elevada prevalncia de dislipidemia conrma dados presentes em outros estudos (GOODE et al., 1995; NATARAJAN & NIETERT, 2003), no havendo correlao com qualquer fator de risco, especicamente. No entanto, a existncia de uma associao entre sexo e a presena de dislipidemia pode ser realidade em algumas populaes, como observou Gonzlez et al. (1999) ao relatar a existncia de uma associao signicativa entre sexo feminino

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e elevaes de colesterol total, colesterol LDL e triglicerdeos, em estudo realizado em indivduos mexicanos hipertensos. O tabagismo tambm pode contribuir, elevando os riscos associados a dislipidemia e o seu impacto aterognico parece derivar do efeito no transporte de oxignio, na adesividade plaquetria, irritabilidade miocrdica, valores de colesterol HDL, nveis de catecolaminas, cidos graxos e resistncia vascular perifrica, podendo inclusive haver a participao de prostaglandinas na mediao dos efeitos do fumo na adesividade plaquetria (KANNEL et al.,1981). Natarajan et al. (2003) relataram, com o objetivo de investigar prevalncia e o tratamento de fatores de risco cardiovasculares na populao americana no perodo de 1984 a 1998, que a prevalncia de hipercolesterolemia aumentou de 47%, em 1987, para 70%, em 1998 Um aumento de cerca de 1,70% ao ano. Outros estudos descreveram a relao negativa entre triglicerdeos e colesterol HDL. Relatam que sujeitos com baixa concentrao de colesterol HDL tambm tendem a apresentar hipertrigliceridemia, havendo nesses indivduos elevao do risco para desenvolvimento de DAC (DESPRS et al., 2000; HALLE et al., 1999; MANNINEN et al., 1992), assim como baixas concentraes de colesterol HDL na ausncia de hipertrigliceridemia no esto associados com elevaes substanciais de risco para DAC (MANNINEN et al., 1992). Portanto, o estudo da relao entre baixos nveis de colesterol HDL e elevadas concentraes sricas de triglicerdeos pode contribuir para evidenciar a ligao entre hipertenso, dislipidemia e DAC (GAZIANO et al., 1999), visto que a frao HDL do colesterol um importante fator de proteo no mecanismo de aterosclerose, principalmente, devido ao seu papel no transporte reverso de colesterol (STEIN e STEIN, 1999). Logo, a associao entre baixos nveis de colesterol HDL e aumento de risco para DAC tem se tornado um conceito largamente aceito (DESPRS et al., 2000), principalmente, quando ocorre associada a elevados nveis de triglicerdeos. O papel dos triglicerdeos na gnese da aterosclerose parece ainda permanecer controverso (BRITES et al., 2000), contudo, resultados de uma metanlise baseada em 17 diferentes estudos sugere que hipertrigliceridemia um fator de risco para DAC, independente dos nveis de HDL (HOKANSON e AUSTIN, 1996). A correlao direta entre a incidncia de DAC, manifestada clinicamente, e os nveis plasmticos de colesterol LDL, com relao inversa entre a doena cardaca e os nveis de colesterol HDL (LEON et al., 1988), esto sendo bem discutidas. No presente estudo, as concentraes mdias de colesterol LDL apresentaram-se mais elevadas nos indivduos com idades entre 50-69 anos, e as elevaes desta frao acompanharam as elevaes do colesterol total, e, discretamente, as elevaes de triglicerdeos. Simons et al. (2001) sugeriram, ao investi-

garem a relao entre os elevados nveis de colesterol total, colesterol LDL, apoprotena B e o desenvolvimento de DAC em idosos, que existe uma associao importante somente na faixa etria de 60-69 anos (p<0,05), enquanto que Gaziano et al. (1999) no observaram alteraes importantes na relao hipertenso e infarto do miocrdio com relao aos nveis de colesterol total e colesterol LDL. Todavia, estudo realizado por Papadakis et al. (1999), com a nalidade de observar o efeito do tratamento anti-hipertensivo nos lipdios, lipoprotena (a), brinognio e nveis de bilirrubina em pacientes dislipidmicos, evidenciou a relao entre colesterol total e nveis de colesterol LDL em pacientes com DAC, quando comparados com indivduos sem DAC. Correlaes positivas importantes entre HDL/Apo-AI e LDL/Apo-B foram observadas por Lima et. al. (2005), ao estudarem o perl lipdico de pacientes diabticos e hipertensos, todavia, observado-se que no houve diferena signicativa de apo-AI entre diabticos/ hipertensos e o controle e a diferena de apo-B entre os grupos foi discreta, situando-se dentro dos valores de referncia. Desde a sua descoberta, em 1963 (BERG, 1963), a lipoprotena(a) [Lp(a)] tem sido alvo de numerosas pesquisas. Esta lipoprotena apresenta uma composio lipdica similar da LDL, com alto teor de colesterol estericado (CORVILAIN, 1997) e difere no contedo protico, com a presena da apolipoprotena(a) ligada apolipoprotena B atravs de pontes dissulfeto (PATI & PATI, 2000; KOSCHINSKY, 2004). Concentraes de Lp(a), acima de 50mg/dL, associadas a nveis elevados de LDL aumentam em 6 vezes o risco de ocorrncia da doena arterial coronariana prematura (UTERMAN, 1989). Abdella et al. (2001) vericaram a existncia de uma correlao positiva somente entre Lp (a) e colesterol total, no se estendendo o achado aos demais parmetros do perl lipdico, ao estudarem a relao entre as concentraes de Lp(a) e fatores de risco cardiovasculares em indivduos diabticos. No entanto, Sposito et al. (2001) ao estudarem o perl lipdico e correlacion-lo com os nveis sricos de Lp(a), em mulheres menopausadas, vericaram uma associao positiva entre concentraes sricas de Lp(a) e triglicerdeos. Papadakis et al. (1998) no encontraram diferenas entre as concentraes sricas de triglicerdeos, HDL e Lp(a), ao compararem indivduos hipertensos com DAC e sem DAC. Todavia, observaram que os nveis sricos de Lp(a) foram, signicantemente, maiores em indivduos hipertensos no tratados do que em normotensos. Este fato est de acordo com autores que armam que Lp(a) encontra-se elevada em pacientes hipertensos (KARIO et al., 1994; VAN WERSCH, 1994), o que pode incrementar os riscos para desenvolvimento de DAC. Lima (2005) conrmou a utilidade da Lp(a) como preditor da gravidade da aterosclerose coronariana, su-

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gerindo que os nveis plasmticos de Lp(a) devem ser determinados em pacientes com DAC, especialmente em normolipmicos, uma vez que a Lp(a) comportou-se como um marcador de predio de gravidade da aterosclerose coronariana, independente de tabagismo, hipertenso arterial, sedentarismo, histria familiar e perl lipdico, em indivduos brasileiros. O autor demonstrou que as concentraes de Lp(a) foram, signicativamente, aumentadas em pacientes com ateromatose grave, sendo que 64,3% destes apresentaram colesterol total e fracionado normais (LIMA, 2005; LIMA et al, 2006). O baixo controle da presso arterial e a presena de elevada presso diastlica, principalmente em indivduos relativamente jovens, podem constituir importantes fatores de risco para o desenvolvimento de DAC, na evoluo crnica do quadro hipertensivo dos pacientes estudados. O precrio controle do perl lipdico contribui para elevao destes riscos, necessitando de uma monitorizao laboratorial mais intensa, e investigao do valor diagnstico e preditivo de DAC de novos parmetros, como apolipoprotenas AI e B e LP(a), com a nalidade de diminuir a prevalncia de alteraes no metabolismo lipoprotico, e, desta maneira, prevenir e/ou minimizar a ocorrncia de eventos cardiovasculares adversos em pacientes hipertensos.

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ALCOOLISMO: UMA ABORDAGEM COM ENFOQUE FARMACOTERAPIA

ALINE SANTIAGO SOUSA KELmA MAchADO DE MLIvEIrA ANETTE KELSEI PArTATA 1. Discente do Curso de Farmcia Generalista, Faculdade de Cincias Humanas, Econmicas e da Sade de Araguana-FAHESA, ITPAC, Araguana (TO). 2. Farmacutica, Mestre em Sade Pblica, docente da FAHESA. ITPAC. Araguana (TO). Autor responsvel: A. K. Partata. E-mail: anettepartata@hotmail.com

INTRODUO O alcoolismo um problema de sade pblica nos mbitos nacional e internacional. Estudos revelam que o alcoolismo um fenmeno complexo, mesmo sendo uma droga conhecida da humanidade. Seus efeitos e consequncias tem atingido o usurio de bebida alcolica, a famlia e a sociedade, em nmeros signicativos e ameaadores (MARIANO et al, 2000). Os custos, tanto individuais quanto familiares e sociais, decorrentes do uso problemtico de lcool tornam, cada vez mais, urgente um conjunto de intervenes estratgicas de sade pblica. As consequncias do uso de lcool so percebidas tanto na perda da liberdade individual quanto nas implicaes fsicas e psquicas desses indivduos, assim como no inexorvel desmantelamento da estrutura familiar, com frequncia ligada a atos de violncia, quando no criminais; no aumento considervel dos acidentes de trnsito, provocados por motoristas alcoolizados; assim como no absentesmo ao trabalho, causando perdas incalculveis para as empresas e para os indivduos acometidos (SEIBEL, 2000). No Brasil, o uso abusivo do lcool e o alcoolismo e suas consequncias so a terceira causa de morte. Entre 12 e 16% das pessoas (20% dos homens e 8% das mulheres) apresentam problemas de alcoolismo em alguma poca da sua vida, e esse risco tem origens multifatoriais genticas, ambientais e de personalidade. Estima-se que cerca de 20 milhes de brasileiros sejam dependentes de lcool. A condio de alcolico e dependente encurta a expectativa de vida em cerca de 17 anos (PEDROSO & OLIVEIRA, 2007). O combate ao abuso do lcool e alcoolismo crnico e suas consequncias deve ser encarado como uma

questo prioritria de sade pblica, e precisa ser planejada e executada em todos os nveis de administrao de sade, envolvendo campanhas publicitrias e proibio formal da propaganda de bebidas alcolicas, sobretudo voltadas para adolescentes (PEDROSO & OLIVEIRA, 2007). Este estudo foi realizado a partir de uma pesquisa bibliogrca com livros, monograas e artigos atualizados, objetivando apresentar as principais formas de tratamento para o alcoolismo, dando enfoque farmacoterapia, e ressaltando a importncia do farmacutico neste contexto.

METODOLOGIA Foram realizadas consultas ao acervo bibliogrco do ITPAC e da biblioteca virtual BIREME. A normatizao das citaes e referncias obedeceu s Normas para Apresentao de Trabalhos do peridico INFARMA. Os descritores utilizados foram: lcool; alcoolismo; dependncia qumica; etilismo.

REVISO DE LITERATURA Aspectos importantes sobre o alcoolismo e suas consequncias Segundo FONTANA (2005), alcoolismo o termo geralmente usado para um transtorno marcado pelo uso crnico e excessivo de lcool, resultando em problemas psicolgicos, sociais, econmicos e mdicos. Assim, abuso e dependncia caracterizam o alcoolismo.

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 O lcool uma das substncias psicoativas mais consumidas pela sociedade, sendo o seu uso estimulado em algumas situaes, como festas e comemoraes. As bebidas alcolicas so consumidas pelo homem desde o incio da histria, com os primeiros relatos datados de cerca de 6000 anos atrs, no antigo Egito e Babilnia (SCIVOLETTO & MALBERGIAR, 2003). Os efeitos do lcool sobre o indivduo e sua capacidade de alterar o comportamento j eram conhecidos desde o incio do seu consumo, por todas as diferentes sociedades que o utilizavam (SCIVOLETTO & MALBERGIAR, 2003). Foi, a partir do incio do sculo XVIII, que as bebidas destiladas passaram a ser a bebida mais consumida. Esse fato determinou restries no consumo de lcool, no sentido de controlar ou prevenir o uso abusivo, embora ele seja aceito socialmente (DELCIA, 2004). Na primeira metade do sculo XIX, o modelo de doena se consolidou, pretendendo tratar as graves complicaes decorrentes do uso crnico de lcool e tentando abolir a estigma moral e a vergonha que dicultavam a procura de tratamento (MARQUES, 2001). A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que haja, aproximadamente, dois bilhes de pessoas, em todo o mundo, que consomem bebidas alcolicas, e 76,3 milhes apresentam algum tipo de desordem por causa do uso do lcool. Os ndices de mortalidade e morbidades associadas a tal consumo so considerveis em todas as partes do mundo. O lcool causa 1,8 milho de mortes (3,2% do total) e uma perda de 58,3 milhes (4% do total) dos anos de inabilidade ajustados vida (SEGATTO et al, 2007). No Brasil, entre os anos de 1970 e 1996, ocorreu um acrscimo de 74,53% nesse consumo. Estima-se que 11,2% da populao brasileira sejam dependentes de lcool. Este ndice, dividido por gneros, aponta a dependncia em 17,1% da populao masculina e 5,7% da populao feminina (MORAES et al, 2006). As causas do alcoolismo ainda no esto esclarecidas totalmente, mas muitos fatores podem afetar a deciso de beber. Segundo SCHUCKIT (1999), o provvel incio do consumo de lcool repousa em fatores sociais, religiosos e psicolgicos, embora a alta taxa de pessoas que tentaram o lcool, em algum momento de suas vidas, indique que o beber um fenmeno quase que universal. As teorias que tentam explicar este fenmeno so: psicolgica, psicodinmica, comportamental, sociocultural e biolgica. O consumo crnico de lcool afeta, profundamente, a funo de vrios rgos vitais, e, praticamente, nenhum sistema do organismo poupado dos efeitos deletrios do lcool. Particularmente, as mais importantes alteraes ocorrem no fgado (MASTERS, 2005). As alteraes hepticas, em geral, progridem da esteatose para a hepatite e, posteriormente, para a cirrose, que se inicia pela

deposio de bras ao redor das veias centrais. Quando o lcool ingerido em maiores quantidades, ou em indivduos com patologias prvias, as leses nos diversos rgos tornam-se mais graves e irreversveis (SCIVOLETTO & MALBERGIER, 2003). O alcoolismo , provavelmente, o mais comum dos transtornos comportamentais e psiquitricos srios diagnosticveis, e o diagnstico de alcoolismo exige um alto ndice de suspeita para o transtorno em qualquer paciente (SCHUCKIT, 1999). Os transtornos relacionados ao consumo de lcool, frequentemente, coexistem com outras doenas psiquitricas, devendo ser feito o diagnstico diferencial (ALVES et al, 2004). Os diagnsticos psiquitricos associados que, mais comumente, acompanham os transtornos relacionados ao lcool so transtornos relacionados a outras substncias, transtorno da personalidade anti-social, transtornos do humor e transtornos de ansiedade (KAPLAN et al, 1997). O processo de identicao do alcoolismo tambm pode ser facilitado por uma srie de testes sangneos. Esses marcadores do beber pesado reetem alteraes siolgicas que tendem a ser observadas se o paciente ingere, regularmente, quatro ou mais doses de lcool por dia, ao longo de muitos dias ou semanas. Entre os mais importantes esto a gama glutamil transferase (GGT), volume corpuscular mdio (VCM), aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase e triglicrides (SCHUCKIT, 1999). Tratamento O alcoolismo um transtorno de difcil tratamento. Apesar de muitos alcoolistas conseguirem episdios de abstinncia, as recadas so frequentes e desanimadoras. O objetivo maior do tratamento do alcoolismo crnico evitar o impulso irresistvel para beber. A tcnica mais aceita a do tratamento mltiplo, que associa psicoterapia, farmacoterapia, grupos de auto-ajuda e servios voluntrios. Na psicoterapia, o foco especco incide sobre as situaes nas quais o paciente bebe, as foras motivadoras do beber, os resultados esperados e modos alternativos de lidar com essas situaes. Sendo o contato inicial com o indivduo alcolico crucial para o sucesso do tratamento. Muitos terapeutas procuram ver o abuso de lcool menos em termos de um paciente individual, e mais em termos de como o paciente interage com os membros da famlia, colegas de trabalho ou escola e sociedade em geral (KAPLAN et al, 1997). A farmacoterapia pode ser desenvolvida em trs estgios: Na intoxicao aguda pelo lcool, os objetivos mais importantes do tratamento consistem em monitorar os

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sinais vitais, nos casos em que h o risco de depresso do centro respiratrio, e evitar a absoro do lcool que pode, ainda, estar presente no estmago por meio de lavagem gstrica. Na ocorrncia de alteraes metablicas, como a cetoacidose alcolica, desidratao, hipoglicemia e alteraes eletrolticas, necessria a administrao de glicose via intravenosa, porm somente aps a administrao da tiamina 100mg via intramuscular (SCIVOLETTO & MALBERGIER, 2003). Na sndrome de abstinncia de lcool, cujo principal objetivo da terapia farmacolgica consiste na preveno das convulses, delrio e arritmias. O tratamento farmacolgico especco para a desintoxicao, nos casos graves, envolve dois princpios bsicos: a substituio do lcool por uma droga sedativo-hipntica de ao prolongada e, a seguir, a reduo gradual da dose da droga de ao longa. Em virtude de sua ampla margem de segurana, os benzodiazepnicos so preferidos (MASTERS, 2005). Em todos os casos deve-se fazer reposio de tiamina oral, 100mg dirios, bem como de acido flico, 1mg 4 vezes ao dia, alm de multivitaminas e de nutrio adequada. Os antipsicticos, tais como o haloperidol, esto indicados na presena de alucinaes. Outros medicamentos empregados como adjuvantes no tratamento da sndrome de abstinncia so os beta-bloqueadores, a clonidina e a carbamazepina, esta ltima, recentemente, proposta em monoterapia nos casos no-complicados (MOREIRA et al, 2006). No alcoolismo, a primeira abordagem farmacoteraputica consiste em desencorajar o consumo de lcool com drogas que causam uma reao nociva ao lcool, ao bloquear seu metabolismo (MASTERS, 2005). O dissulram, droga mais comumente utilizada para esse propsito, inibe a enzima aldedo desidrogenase, observando-se ento, mesmo em quantidades pequenas de lcool, uma reao txica decorrente do acmulo de acetaldedo no sangue. A reao txica decorrente do uso concomitante desse medicamento com o lcool caracteriza-se por rubor, sensao de calor na face, membros superiores e trax, nuseas e vmitos intensos, tontura, palpitaes, falta de ar e dormncia nas extremidades (MOREIRA et al, 2006). O tratamento com dissulram s deve ser iniciado se o paciente no estiver tomando lcool, durante, pelo menos, 24 horas. A dose oral habitual de 250mg ao dia, ao deitar. Deve-se atentar para a potencial hepatotoxidade da substncia (MASTERS, 2005). Outra droga muito utilizada a naltrexona, um antagonista dos receptores de opiides disponvel por via oral, que bloqueia os efeitos dos opiides exgenos e, presumivelmente, endgenos (MASTERS, 2005). Ao reduzir a liberao da dopamina, atravs do bloqueio da ao das endornas, a naltrexona reduz a sensao de prazer pelo uso do lcool. administrada uma vez ao dia, numa dose de 50mg, para tratamento do alcoolismo (MOREIRA

et al, 2006). Seus efeitos colaterais mais comuns so cefalia, nuseas, vmitos e fadiga (SCIVOLETTO & MALBERGIER, 2003). O acamprosato tem estrutura similar do GABA (cido gama-amino-butrico), sendo uma alternativa teraputica no tratamento do alcoolismo. Seu mecanismo de ao sugerido tem sido o da inibio da hiperexcitabilidade, por antagonismo da atividade aminocida excitatria e reduo do uxo de on de clcio. O medicamento disponvel em comprimidos de 333mg, devendo ser tomado em trs administraes. A dose situa-se entre 4 e 6 comprimidos ao dia (MOREIRA et al, 2006). Droga bem tolerada, os efeitos colaterais mais comuns so cefalia, diarria e leses da pele (SCIVOLETTO & MALBERGIER, 2003). Uma outra droga que facilita a ao do GABA o topiramato, utilizada para antagonizar os efeitos de recompensa pelo uso do lcool. Trata-se de um derivado da frutopiranose sulfamato que diminui a liberao da dopamina no sistema mesolmbico, e antagoniza a atividade glutamatrgica. Tais aes no SNC (Sistema Nervoso Central) tornaram-no um candidato para o tratamento da dependncia do lcool (MOREIRA et al, 2006). Os grupos de auto-ajuda e servios voluntrios podem ser muito teis para ajudar a manter a motivao. Eles tambm fornecem meios valiosos de suporte. Os pacientes com problemas de lcool, frequentemente, acham mais fcil conversar com outras pessoas que tem problemas semelhantes. Entre os principais e mais conhecidos destacam-se os Alcolicos Annimos (AA), que mantem reunies de grupo nas quais os membros obtem apoio uns dos outros; a Al-Anon, que uma organizao para esposas de alcoolistas e visa auxiliar as esposas a recuperarem a auto-estima; e os Conselhos em Alcoolismo, que so agncias voluntrias que orientam os pacientes onde obter ajuda, fornecem atividades sociais para aqueles que se recuperam, treinam orientadores e coordenam atividades (GELDER et al, 2002). Dependncia, tolerncia e abuso Durante o desenvolvimento do alcoolismo deve-se estabelecer a diferena entre trs termos importantes desse processo, so eles: dependncia, tolerncia e abuso. Segundo o DSM-IV, a dependncia do lcool caracterizada por um padro mal adaptativo de uso da substncia, levando ao comportamento, ou sofrimento, clinicamente signicativo, representado por trs ou mais dos seguintes critrios, que devem ocorrer em qualquer momento de um mesmo perodo de 12 meses (MOREIRA et al, 2006): A pessoa bebe, frequentemente, em maiores quantidades e por mais tempo do que o que pretendia;

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 A pessoa reconhece que bebe de modo excessivo, tendo tentado reduzir ou controlar o uso, sem sucesso; Perdese muito tempo nas atividades necessrias para conseguir o lcool, beb-lo e recuperar-se de seus efeitos; A pessoa pode sofrer os sintomas da intoxicao, ou da retirada, mesmo em situaes em que tenha alguma obrigao importante a cumprir; Abandona atividades sociais, ocupacionais ou recreacionais importantes por causa do lcool; Com o uso intenso e prolongado do lcool, ocorrem vrios problemas sociais, psicolgicos e fsicos, que podem ser exacerbados pelo uso contnuo; Com o uso contnuo ocorre tolerncia, ou seja, a necessidade de beber, a cada vez, maiores quantidades de lcool para obter os mesmos efeitos. Nem todos os usurios de lcool apresentam critrios para alcoolismo. Muitos manifestam um padro mal adaptativo e recorrente de uso com consequncias danosas, embora sem critrios para dependncia. importante salientar que o abuso de lcool no leva, inexoravelmente, sua dependncia (MOREIRA et al, 2006). J tolerncia caracteriza-se pela necessidade de aumentar a quantidade de lcool usada para obter o mesmo efeito, ou diminuio do efeito com o uso contnuo da mesma quantidade de lcool (SCIVOLETTO & MALBERGIER, 2003). A tolerncia se d tanto a nvel metablico quanto farmacodinmico. No primeiro caso, ocorre aumento da atividade da lcool desidrogenase e do sistema microssmico de oxidao heptica do etanol. Do ponto de vista farmacodinmico, a tolerncia resulta da adaptao das clulas nervosas ao efeito do etanol. Como consequncia, doses cada vez maiores so necessrias para provocar os mesmos efeitos comportamentais (MOREIRA et al, 2006). Para Scivoletto e Malbergier (2003), os critrios observados de acordo com o DSM-IV so vlidos tanto para o diagnstico de uso abusivo de lcool quanto para outras drogas. E o preenchimento de, pelo menos, um dos critrios citados abaixo, em um perodo de 12 meses, e nunca ter preenchido os critrios para o diagnstico de dependncia, caracterizam abuso de lcool: Uso recorrente da substncia resultando em problemas no trabalho, escola ou no lar; ausncias, suspenses, indisciplina, ou expulso da escola; negligncia dos deveres do lar, tal como cuidar das crianas. Uso recorrente de substncias em situaes em que h risco fsico. Problemas legais pelo uso de drogas. Uso persistente, apesar de problemas interpessoais ou sociais causados ou exacerbados pelo uso de drogas.

Oportunidades para o farmacutico desenvolver o seu trabalho As interaes entre o etanol e outras drogas podem ter efeitos clnicos importantes, que resultam de alteraes na farmacocintica ou na farmacodinmica da segunda droga (MASTERS, 2005). O etanol pode interagir com frmacos do ponto de vista farmacocintico, pela competio perante as enzimas responsveis pela metabolizao, e, sob o ponto de vista farmacodinmico, pode potencializar ou diminuir a ao de frmacos nos rgos-alvo. Por exemplo, os efeitos depressores causados pelo consumo de quantidades moderadas de lcool, principalmente o comprometimento da coordenao motora e da capacidade de julgamento, so potencializados pela ingesto de sedativos-hipnticos, anticonvulsivantes, antidepressivos, ansiolticos ou narcticos (SCIVOLETTO & MALBERGIER, 2003). A farmcia comunitria o servio de sade mais acessvel para a maioria das pessoas, e os farmacuticos podem ser responsveis, alm da dispensao adequada dos medicamentos, pela educao dos pacientes assistidos para o autocuidado em sade (SILVA, 2007). Por exemplo, a ocorrncia de interaes uma grande oportunidade para o farmacutico exercer o seu papel diante da sociedade. Ele pode ser o canal no aconselhamento e orientao, alm de poder fornecer suporte ao tratamento desses pacientes, pelo acompanhamento farmacoteraputico. Alm de ser o prossional do medicamento, o farmacutico poder contribuir para o diagnstico laboratorial, pois est habilitado realizao de testes laboratoriais, que podem se mostrar teis na identicao de alteraes siolgicas causadas pelo beber pesado. Os testes laboratoriais podem ser bastante teis para conrmar um diagnstico quando h suspeita clnica, mas negao inicial do paciente. Colocar os resultados dos testes na discusso pode ajudar o desenvolvimento do insight, que indica o conhecimento, pelo paciente, de que os sintomas de sua doena so anormalidades ou fenmenos mrbidos (EDWARDS et al, 2005).

CONCLUSO Diante do que foi exposto, torna-se claro que o consumo excessivo e crnico de lcool traz consequncias danosas tanto para a sade do indivduo quanto para sua vida social, e que a natureza do tratamento do alcoolismo depende, principalmente, do indivduo e de sua fora de vontade para recuperar-se.

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 O farmacutico um importante prossional da ateno primaria sade, pois poder ser o primeiro prossional a ter contato com o indivduo que faz uso de lcool e que pode vir a desenvolver o alcoolismo. Ele ser muito til na deteco deste transtorno, e orientao sobre cessao do alcoolismo, assim como no decorrer do tratamento do mesmo.

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AVALIAO DA DISPENSAO DE ANTIMICROBIANOS EM UMA FARMCIA HOSPITALAR DA REGIO CENTRAL DO RS

ELIANA FErNANDES PAz1 ELIzA BETI DE CSSIA STEfANON2 1. Discente do Curso de Especializao em Assistncia e Ateno Farmacutica, Centro Universitrio Franciscano-UNIFRA, Santa Maria, RS. 2. Docente do Curso de Farmcia e da Especializao em Assistncia e Ateno Farmacutica, Centro Universitrio Franciscano-UNIFRA, Santa Maria, RS. Autor responsvel: E.F. Paz. E-mail: stefanon@unifra.br

INTRODUO Uma das principais preocupaes mundiais quanto ao uso de medicamentos est relacionada utilizao de antimicrobianos (MOREIRA, 2004). Nos pases em desenvolvimento, poucos recursos so empregados na monitorao de aes para o uso racional de medicamentos. O consumo de antimicrobianos aumentou, nos ltimos anos, passando de 83,8 % de dose diria denida para por 100 leitos-dia, em 1990 (CASTRO et al., 2002). Atualmente, um aumento na resistncia a numerosos antimicrobianos tem sido relatada, beta lactmicos e quinolonas so os grupos de frmacos com maior preocupao, pois, para estes frmacos, o aumento da resistncia tem sido maior nos pacientes hospitalizados do que nos ambulatoriais (BAIL et al., 2006). Os antibiticos so os medicamentos que mais causam efeitos adversos, gerando problemas aos usurios e custos adicionais ao sistema de sade (LOURO et al., 2004). A resistncia aos antimicrobianos vem crescendo, e tem sido relatada na literatura. O uso generalizado de antibiticos tem-se associado ao aumento alarmante da resistncia bacteriana (PALMA, 2002). Os antimicrobianos esto entre os frmacos mais utilizados em teraputica, tanto em ambulatrios quanto em hospitais. Seu emprego indiscriminado, ou no-criterioso, em pacientes tem acelerado o processo de desenvolvimento de resistncia microbiana (BARROS, 2002). O uso abusivo, de forma indiscriminada, em seres humanos e animais, um dos principais fatores para resistncia bacteriana (MOREIRA, 2004). O uso desmedido e irracional desses agentes antimicrobianos tem contribudo para o aumento do problema da resistncia bacteriana. As taxas de resistncia variam, localmente, na dependncia do consumo local de antimicrobianos. A resistncia microbiana problema mundial, estando entre os medicamentos mais prescritos em hospi-

tais, responsveis por 20% a 50% dos gastos com medicamentos (WANNMACHER, 1993). Os medicamentos constituem, alm disso, uma das causas de intoxicaes, e os gastos com eles so inecientes devido a perdas, sobretudo com a prescrio irracional e a falta de adeso ao tratamento (SCHENKEL et al., 2004). Vrios estudos apontam os antibiticos como um grupo de medicamentos que mais causam eventos adversos (LOURO et al., 2007). Em relao aos efeitos adversos graves, o mais comuns a ocorrncia de hipersensibilidade (RANG, 2004; KATZUNG, 2003; FUCHS et al., 2004; BARROS, 2002, GOODMN & GILMAN, 1996). A conteno da resistncia somente ser alcanada mediante o uso racional de antimicrobianos, em medicina humana e no humana. Nesse processo devem colaborar prescritores e dispensadores, paciente, pblico, governo, sociedades prossionais e indstria farmacutica (SMITH, 1998). A prescrio de antibiticos serve para encurtar a consulta, evitar nova consulta e realizao de culturas diagnsticas (AVORN, 2000). Em ambiente hospitalar, o farmacutico faz parte de uma equipe interdisciplinar em que o laboratrio de bacteriologia e a administrao hospitalar, a comisso de controle de infeco hospitalar e o servio de infectologia atuam em conjunto, no sentido de fazer a melhor escolha para a terapia antimicrobiana (BAIL, 2006). Em mbito hospitalar, prescritores com menor experincia clnica (internos e residentes) tomam, mais frequentemente, as decises teraputicas e se sentem pressionados por casos agudos de alta complexidade (BISSON, 2007). Os farmacuticos devem contribuir para a difuso da prtica da Ateno Farmacutica com o auxilio de mdicos, enfermeiros, odontlogos, para certicar-se de que, ao seguir uma terapia essa seja a mais efetiva, segura e conveniente possvel, atuando em equipe multidisciplinar (BISSON, 2007).

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 A ateno farmacutica envolve macrocomponentes como a educao em sade, a orientao farmacutica, a dispensao, o atendimento farmacutico e o seguimento farmacoteraputico, alm do registro sistemtico das atividades, mensurao e avaliao dos resultados, incluindo-se todos os problemas relacionados com os medicamentos e erros de medicao (NOVAES, 2007). Por meio deste trabalho, procurou-se avaliar o uso de antibiticos mais prescritos em um hospital da Regio Central do Rio Grande do Sul. Avaliaram-se os antimicrobianos mais dispensados, realizando-se uma reviso da literatura que aborda a importncia da equipe multidisciplinar no controle de infeco hospitalar.

classe das Cefalosporinas, e, em segundo, as penicilinas. J o grupo dos aminoglicosdeos encontra-se em 4 lugar na pesquisa do autor, enquanto que na pesquisa realizada neste estudo esta classe ocupa o terceiro lugar. Vericou-se que, dentre os antibiticos administrados por via oral, os mais signicativos em termos de dispensao foram os da classe das cefalosporinas, seguido das quinolonas e penicilinas. Conforme mostra a gura 2.

MATERIAL E MTODOS A pesquisa foi realizada pela anlise de prescries mdicas de antibiticos em um hospital da Regio Central do Rio Grande do Sul, no perodo de setembro a dezembro do ano de 2007. Analisaram-se todas as prescries dispensadas nesse perodo.

RESULTADOS E DISCUSSO Constatou se que, dentre os antibiticos injetveis, os mais prescritos foram da classe das Cefalosporinas, em primeiro e terceiro lugar, em segundo as penicilinas, e os aminoglicosdeos em quarto lugar, conforme mostra a gura 1. O total de pacientes que foram internados e receberam a antibioticoterapia foi de 299 pacientes.

Figura 2. Principais Antibiticos orais dispensados em Farmcia Hospitalar de uma Farmcia do RS, no perodo de setembro a dezembro do ano de 2007.

Figura 1. Principais Antibiticos injetveis dispensados em Farmcia Hospitalar de uma Farmcia do RS no perodo de setembro a dezembro do ano de 2007.

Os resultados encontrados esto dentro das referncias citadas na literatura. Louro e colaboradores (2007) citam que os antibiticos mais frequentemente prescritos, em farmcia hospitalar, em primeiro lugar foram os da

As cefalosporinas tambm se encontram em primeiro lugar nas prescries orais, estando dento dos achados na literatura, mas somente as de primeira gerao foram prescritas neste hospital. Entretanto, Castro e colaboradores (2002) vericaram que as penicilinas foram o grupo de antimicrobianos mais utilizado em hospital universitrio, seguido das cefalosporinas e aminoglicosideos, entre outros. Estes grupos foram responsveis por, aproximadamente, 90% do consumo total de antimicrobianos. Segundo PALMA (2002), o conhecimento e o cumprimento rigoroso das orientaes que a comunidade cientca fornece sobre o uso de antimicrobianos de grande importncia. Antibiticos esto entre os medicamentos mais prescritos em hospitais, responsveis por 20 a 50% dos gastos com medicamentos. Estima-se que seu uso seja inapropriado em cerca de 50% dos casos, e vrios estudos apontam os antibiticos como um dos grupos medicamentosos que mais causam eventos adversos (LOURO et al 2007). A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar tem o objetivo de prevenir a infeco hospitalar, beneciando desta maneira a toda a populao assistida (RUARO, et al., 1995). Na maioria das vezes, o farmacutico da farmcia pblica, ou hospitalar, tem enormes tarefas burocrticas que o afastam do paciente e, assim como ocorre em outros pases, o farmacutico brasileiro precisa melhorar seu tempo, diminuindo as tarefas administrativas e au-

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mentando as atividades clnicas. de suma importncia a participao do farmacutico hospitalar no controle multidisciplinar de antibiticos dispensados. H grande nmero de problemas relacionados a medicamentos (PRM), e risco de PRM, assim como problemas de sade, que poderiam ser evitados se houvesse uma Ateno Farmacutica adequada no hospital orientando a equipe multiprossional (MELLO et al. 2006). O papel do farmacutico hospitalar, alm de administrativo, tambm clnico, cooperando com outros prossionais no desenho do plano teraputico, anlise de prescrio, monitorizao do tratamento e do paciente, visando maior qualidade do servio de sade e reduo de custos (MELLO, et al. 2006).

BAIL, L.; SANCHES, C. A.; ESMERINO, L. A. Infeco do trato urinrio: comparao entre o perl de suscetibilidade e a terapia emprica com antimicrobianos. RBAC, v.38, p.51-56, 2006. BARROS et al. Antimicrobianos: Consulta rpida. 3. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2002. BERQU et al. Utilizao de antimicrobianos em uma populao urbana. Rev. De Sade Publica, v.38, n.2, p.239-246, 2004. BISSON, M. P. Farmcia clnica e ateno farmacutica: So Paulo: Medfarma, 2007. CASTRO et al. Tendncias na utilizao de antimicrobianos em um hospital universitrio, 1990-1996. Rev. Sade Pblica, v.36, p.553-558, 2002. FUCHS et. al. Farmacologia bsica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.

CONCLUSES O principal problema quanto aos antibiticos a sua prescrio e uso abusivo, e tambm o desenvolvimento de microorganismos potencialmente resistentes a qualquer tratamento, acarretando graves conseqncias aos pacientes. imprescindvel que a equipe mdica seja mais criteriosa, no que diz respeito ao uso racional de antibiticos, prevenindo, desse modo, a ocorrncia de resistncia bacteriana, e tambm reduzindo os gastos com medicamentos. O uso de antimicrobianos, em determinada regio, deve levar em considerao a microbiota patognica dessa regio e o seu comportamento diante dos antimicrobianos utilizados. de extrema importncia para o clnico, no acompanhamento teraputico dos usurios, e tambm para o farmacutico, que deve participar na aquisio do antimicrobiano e na orientao ao paciente. So de vital importncia no s a avaliao da prescrio mdica e a preparao e dispensao do medicamento, assim como a participao do farmacutico como membro ativo da comisso de controle da infeco hospitalar, em uma equipe multidisciplinar. Ele deve estar articulado com os vrios setores do hospital, envolvidos com a utilizao de antimicrobianos para minimizar a ocorrncia de uso abusivo e desnecessrio, com isso contribuindo para a diminuio da ocorrncia de resistncias aos antimicrobianos.

GOODMAN & GILMAN. As bases farmacolgicas da teraputica. 9 ed. So Paulo: Mcgraw-Hill, 1996. KATZUNG, B. G. Farmacologia bsica e clnica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. LIMA, D. R. Manual de farmacologia clnica, teraputica e toxicologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. LOURO et al. Eventos adversos a antibiticos em pacientes internados em um hospital universitrio. Revista de Sade Publica, 2007. MELLO et al. Ateno farmacutica hospitalar: resultados dos acompanhamentos no hospital da baleia BH-MG. Disponvel em: <www.ccs.uel.br/espacoparasaude/v4n2/doc/atencaofarmbh.doc>. Acessado em 28.set.2008. MOREIRA, L. B. Princpios para uso racional de antimicrobianos. Simpsios de Atualizao em Antibiticos, v 48, p.73-152, 2004. NOVAES, M. R. C. G. Ateno farmacutica no idoso. Prtica Hospitalar, ano IX, n. 52, Jul-Ago/2007. RUARO et al. Comisso de controle de infeco hospitalar: direitos e deveres. Rev. Bras. Ortop, v.30, n.4, 1995. PALMA, R. M. Prescrio de antibiticos no servio de atendimento complementar. Rev. Port Clin. Geral, v.18, p.35-52, 2002. RANG et al. Farmacologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Ed Elsevier, 2004. SCHENKEL et al. Sade no Brasil: contribuies para a agenda de prioridades de pesquisa. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. SMITH, R. Action on antimicrobial resistance. BMJ, [SI], v.317, p.764-770, 1998. WANNMACHER, L. et al. Anlise da real a adequada utilizao de vancomicina no Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Revista HCPA, [SI], v.13, p.26-32, 1993.

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ESTUDO DAS PRESCRIES DE MEDICAMENTOS PSICOTRPICOS ANOREXGENOS E SIBUTRAMINA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

ANA PAULA DELIBErAL Farmacutica, Curso de Especializao em Farmacologia Aplicada Colgio Brasileiro de Estudos Sistmicos CBES Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil Autor Responsvel: A. P. Deliberal. E-mail: anadeliberal@yahoo.com.br

INTRODUO Considerada um dos maiores problemas de sade pblica nos Estados Unidos e Europa, a obesidade uma doena crnica1, 2, que atinge, mundialmente, propores epidmicas. 2 Estatsticas do National Health and Nutrition Examination Survey indicam que a prevalncia da obesidade aumentou de 22,9%, em 1994, para 30,5%, em 1999 a 2000 3,2, e que, atualmente, existem no mundo 250 milhes de obesos, podendo-se chegar a 300 milhes no ano de 2025. 4,2 No Brasil, dados do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE) revelam que, entre os homens, o sobrepeso duplicou e a obesidade triplicou, no perodo de 1974 a 2003, enquanto que, entre as mulheres, o sobrepeso e a obesidade aumentaram quase 50% de 1974 a 1989, e mantiveram-se estveis entre 1989 e 2003. 2 Por isso, a obesidade no , apenas, um problema esttico, mas um importante fator de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares, diabetes melito e outras condies. 5 O tratamento farmacolgico da obesidade torna-se justicvel quando o indivduo possui um ndice de Massa Corprea (IMC) > 30kg/m2 ou IMC > 25 Kg/m2 associado a doenas relacionadas ao excesso de peso, em situaes nas quais o tratamento com dieta, exerccio ou aumento da atividade fsica, e modicaes comportamentais no obtem resultados satisfatrios e signicativos. 2,6 Embora se saiba que comum pacientes reganharem peso em perodo de 1 a 3 anos aps a cessao do tratamento farmacolgico, sem dieta e atividade fsica, mdicos continuam a prescrever, de forma indiscriminada, medicamentos para o controle da obesidade, e a defend-los, publicamente, talvez como autodefesa para uma conduta sem embasamento racional. 5 No s no Brasil, como em todo mundo, poucos so os trabalhos cientcos relacionando especialidades mdicas com as prescries de medicamentos psicotrpicos e anorexgenos. Seu uso inapropriado e abusivo, confor-

me um levantamento transversal realizado, durante o ms de maio de 1999, em drogarias e farmcias do municpio de Campo Grande-MS, evidenciou um grande problema de Sade Pblica. 7 Desta forma, existe uma carncia de informaes a este respeito e a necessidade em ter-se trabalhos cientcos que relatem especialidades mdicas e suas respectivas prescries. Conforme FERREIRA et al. (2002)7, algumas discrepncias entre especialidade mdica e o grupo farmacolgico prescrito foram encontradas em seu trabalho, no condizendo com a racionalidade teraputica da especialidade mdica prescritora, evidenciando a necessidade de estudos continuados quanto aos padres de prescrio das classes farmacolgicas, no s em Campo Grande como em todo pas. Este estudo prope-se a fazer uma avaliao das prescries dos medicamentos pertencentes portaria 344/98, utilizados no tratamento da obesidade, por meio da anlise das especialidades mdicas prescritoras, sexo dos pacientes, medicamentos prescritos, posologia e quantidade prescrita.

MATERIAL E MTODOS O presente trabalho foi realizado pela anlise documental de receiturios de controle especial para a substncia sibutramina, pertencente lista das outras substncias sujeitas a controle especial da portaria 344/98, lista C1 e noticaes de receitas B pertencentes lista de substncias psicotrpicas anorexgenas, lista B2, da portaria 344/98, no perodo de jan/2007 a dez/2007, em trs drogarias do bairro Centro, de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Os seguintes dados foram coletados: sexo do paciente, medicamento prescrito, posologia e especialidade mdica do prescritor. Os resultado encontrados foram contabilizados e submetidos a uma anlise quantitativa.

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RESULTADOS E DISCUSSO Foram analisadas 290 prescries. Observou-se que os indivduos do sexo feminino receberam mais prescries em comparao aos do sexo masculino (90% das prescries avaliadas). Conforme SANTOS et al. (2007)8, esse mesmo resultado foi encontrado, onde os indivduos do sexo feminino destacaram-se como os grandes usurios deste tipo de medicamento (87% dos pesquisados) quando comparados aos usurios do sexo masculino. Esse fato pode ser explicado, provavelmente, em funo de as mulheres serem mais inuenciadas pela mdia e pela sociedade que cultua corpos extremamente magros, o que promove uma busca incessante pelo corpo perfeito, em pouco tempo e sem sofrimento9. Conforme SOARES (2001)10, ser bonito ser magro e ser magro ter um corpo reto, com caractersticas anorxicas. De acordo com a gura 1, identicou-se que o medicamento mais dispensado para o tratamento da obesidade foi a sibutramina. Em seguida, anfepramona, femproporex e mazindol. Esses dados foram comparados com os que SANTOS (2007) 8 realizaram em farmcias de manipulao em Goinia-GO, e NOTO (2002)11 realizaram em dois municpios do estado de So Paulo. Em ambos os trabalhos, a sibutramina no estava presente, porm quando os anorexgenos foram comparados, pode-se vericar resultados semelhantes, nos quais a anfepramona a mais prescrita.

Nas noticaes de receiturios B, as seguintes substncias psicotrpicas anorexgenas foram encontradas: anfepramona (Dualid S e Hipofagin S), femproporex (Desobesi M e Inibex S) e mazindol (Fagolipo). Por meio da gura 2 pode-se observar que os maiores prescritores de psicotrpicos anorexgenos, nas farmcias analisadas, foram os mdicos clnicos gerais (52% das noticaes levantadas). Em segundo lugar, encontrou-se a endocrinologia (16%), seguida pela psiquiatria e pela medicina do trabalho (8%). Outras especialidades, essas com menor frequncia, tambm foram encontradas: cardiologia, medicina famlia, medicina esporte, medicina homeoptica e cirurgia plstica.

Figura 2. Especialidades mdicas e suas participaes nas noticaes de receiturio B, Porto Alegre, 2007.

Figura 1. Porcentagem de consumidores de anorexgenos e sibutramina, por medicamento prescrito em Porto Alegre, 2007.

Todas as prescries avaliadas estiveram de acordo com a dose diria recomendada para cada frmaco, no havendo um caso com dose prescrita excedente ao recomendado pela literatura, para o devido m teraputico. A quantidade prescrita para cada medicamento esteve de acordo com a portaria 344/98 para todas as prescries avaliadas. Esse fato pode ser explicado pelo fato de todas as farmcias avaliadas possuirem farmacutico responsvel, uma vez que ele o responsvel pelo aviamento de todas as prescries que entram na farmcia. O presente estudo tambm qualicou e quanticou as especialidades mdicas prescritoras. Os resultados encontrados foram separados em dois grupos: prescritores de anorexgenos e prescritores de sibutramina, para melhorar visualizao.

Em relao s prescries de sibutramina (Reductil, Plenty e Vazy) pode-se observar uma variedade maior no nmero de especialidades mdicas. Conforme a gura 3, observou-se um resultado satisfatrio em relao s prescries de anorexgenos, em que 37% das prescries avaliadas pertenciam a endocrinologia, seguida pela clnica geral (32%), psiquiatria e cirurgia (5%), e ginecologia (4%). Outras especialidades, com menor frequncia, tambm foram encontradas: cardiologia, medicina trabalho, geriatria, dermatologia, siatria, neurologia, oncologia, reumatologia, otorrinolaringologia, urologia e medicina famlia (17%). Tambm foi encontrada uma prescrio para o medicamento sibutramina prescrita por um Odontlogo e um Mdico Veterinrio. No caso da medicina veterinria, a prescrio era para um cachorro. Ambos os casos esto includos nos 17%.
Outras Especialidades 17% Ginecologia 4% Cirurgia 5% Psiquiatria 5% Med. Geral 32%

Endocrinologia 37%

Figura 3. Especialidades mdicas e suas participaes nas prescries de controle especial para a substncia sibutramina, Porto Alegre, 2007.

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 Ao observarem-se os resultados encontrados, e relacion-los aos que FERREIRA et al. (2002)7 encontraram em Campo Grande-MS, percebeu-se que a sibutramina o medicamento mais prescrito para o tratamento da obesidade, e que a endocrinologia a principal especialidade prescritora deste medicamento, em ambos os trabalhos, condizendo com a racionalidade teraputica da especialidade mdica. Porm, quando observados os resultados encontrados para os medicamentos psicotrpicos anorexgenos, o resultado no foi o mesmo, o que, conforme FERREIRA et al. (2002)7, evidencia a necessidade de estudos aprofundados qualitativos sobre os padres de prescries das classes farmacolgicas em todo o pas.

criminada de os mdicos prescreverem e defenderem, publicamente, os medicamentos para o controle da obesidade. Espera-se que, com a nova legislao, RDC n58, que entrou em vigor em janeiro deste ano, haja uma reduo no nmero de prescries de medicamentos anorexgenos e, assim, uma maior colaborao de todos para o uso racional de medicamentos. Por isso, trabalhos como este, evidenciam a necessidade de estudos aprofundados sobre padres de prescries das diversas classes farmacolgicas, e no somente para anorexgenos sibutramina, a m de podermos contribuir para o uso racional de medicamentos no Brasil.

REFERNCIAS CONCLUSES Atravs da anlise dos resultados encontrados e da literatura pode-se vericar que as mulheres, mais uma vez, receberam mais prescries de medicamentos anorexgenos e sibutramina quando comparadas aos homens. Conforme os resultados encontrados, pode-se vericar que o medicamento mais dispensado nas drogarias avaliadas foi a sibutramina, seguida pela anfepramona, femproporex e mazindol. Quando avaliadas as dosagens prescritas, pode-se vericar que todas as prescries estiveram de acordo com a dose diria recomendada para cada frmaco. Observou-se que os maiores prescritores de psicotrpicos anorexgenos nas farmcias analisadas foram os mdicos clnicos gerais, seguidos pela endocrinologia, psiquiatria e medicina do trabalho. Outras especialidades, com menor frequncia, tambm foram encontradas. Em relao s prescries de sibutramina, observou-se um resultado satisfatrio em relao s prescries de anorexgenos, em que a endocrinologia teve um maior nmero de prescries, seguida pela clnica geral, psiquiatria e cirurgia, pela ginecologia e outras especialidades, com menor frequncia. Sendo assim, podemos observar que o presente trabalho apontou algumas discrepncias entre especialidades mdicas e o grupo farmacolgico prescrito, no condizendo com a racionalidade teraputica da especialidade mdica prescritora analisada, assim como no trabalho realizado por FERREIRA et al. (2002)7. Esses resultados nos mostram, claramente, que mesmo com a venda controlada, ou seja, efetuada com a apresentao e posterior reteno das receitas, e noticaes das mesmas nas farmcias e drogarias, o uso racional desse tipo de medicamento ainda no o ideal. Mesmo nos resultados encontrados para o medicamento sibutramina, para o qual a maioria das prescries foram feitas pela endocrinologia (37%), 63% das prescries avaliadas pertenciam a mdicos de outras reas. Esses resultados conrmam o que a autora WANNMACHER (2004)5 comenta em seu trabalho sobre a forma indis1. MANCINI MC, HALPERN A. Tratamento farmacolgico da obesidade. Arq Bras Endocrinol Metab. v.46, p.497-513, 2002. 2. FORTES, R. C; GUIMARES, N. G; HAACK, A; TORRES, A. A. L; CARVALHO, K. M. B. Orlistat e Sibutramina: bons coadjuvantes para perda e manuteno de peso? Rev Bras Nutr Clin v.21, p.244-251, 2006. 3. JUNIOR A. J. Obesidade uma epidemia da atualidade. Rev Qualidade em Alimentao. v.12, p.12-14, 2002. 4. KOTTKE TE, Wu LA, HOFFMAN RS. Economic and phychologial implications of the obesity epidemic. Mayo Clin Proc. 2003; 78:92-4 5. WANNMACHER, L. Obesidade: Evidncias e Fantasias. Uso Racional de Medicamentos Temas Selecionado. v.1, n.3, 2004. 6. I DIRETRIZ BRASILEIRA DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA SNDROME METABLICA. Rev AMRIGS, Porto Alegre, v.50, p.65-106, 2006. 7. FERREIRA, F. C; SOUZA, J, A; AYACHE, D. C. G. Estudo das prescries de psicotrpicos e anorexgenos segundo a especialidade mdica, na cidade de Campo Grande, MS. Rev. Bras. Psiquiatr. v.24, 2002. 8. SANTOS, E. N. et al. Avaliao do consumo de anorexgenos, em farmcias de manipulao, em Goinia-GO. Rev. Bras. Pharmacia, Braslia, v.19, n.9/10, p.17-19, 2007. 9. CARAZZATTO, P. R. A Farmcia Magistral e o Tratamento Farmacoteraputico da Obesidade. Racine, n.77, p.34-40, 2003. 10. ALMEIDA, A. C. N. et al. Corpo, Esttica e Obesidade: Reexes Baseadas no Paradigma da Indstria Cultural. In: SOARES, C. L. Imagens da retido: a ginstica e a educao do corpo. In: CARVALHO, Y. M.; RBIO, K. Educao Fsica e cincias humanas. So Paulo: Hucitec, 2001. p.53 74 11. NOTO, A. R. et al. Analysis of prescription and dispensation of psychotropic medications in two cities in the State of So Paulo, Brazil. Rev Bras Psiquiatr. Disponvel em: http:// www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-44462002000200006 &script=sci_arttext&tlng= . Acesso em: 23 mai. 2008.

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BI GEL: DESENVOLVIMENTO DE UM NOVO CONCEITO DE COSMTICOS SEM EMULSIONANTE

ISLENA NAThALY SIqUEIrA DUArTE GOmES DOS SANTOS1 SOLANGE COrrEIA DE QUEIrOz2 SArAh RODrIGUES LUSTOSA3 GErmANA BENEvIDES4 1. 2. 3. 4. Discente do curso de Bacharelado em Farmcia do Grupo Maurcio de Nassau. Discente do curso de Bacharelado em Farmcia do Grupo Maurcio de Nassau. Orientadora, Docente da Disciplina de Tecnologia de Medicamentos da Faculdade Maurcio de Nassau. Co-orientadora, Farmacutica-bioqqumica, Especialista em Cosmetologia, Gerente de Desenvolvimento de Produtos e Responsvel Tcnica da Natusense Indstria e Comrcio Ltda.

Autor responsvel: S.R.Lustosa. E-mail: sarahrlustosa@hotmail.com

INTRODUO A histria dos cosmticos j era citada nas pocas bizantina, egpcia e romana, nas quais mulheres e homens j se preocupavam com a apresentao pessoal, usando preparaes cosmticas (CARVALHO, 2006). Essa preocupao vem crescendo, constantemente, at os dias atuais, em que se observa o surgimento de uma nova gerao de cosmticos, elaborados com matrias-primas cada vez mais biocompatveis, desenvolvidas pelos departamentos de pesquisa e desenvolvimento das empresas (CAMPOS, 2002). As organizaes farmacuticas e cosmticas, atendendo s exigncias do mercado, buscam assegurar a qualidade de seus produtos, visto que existe tendncia mundial, por parte do consumidor, de exigir qualidade. necessrio implantar sistema de controle para atingir e manter a qualidade, e assim lograr a conana de todos (SPELLMEIER, 2007). Pesquisa, desenvolvimento e avaliao de toxicidade de ingredientes cosmticos devem seguir esquemas muito bem planejados. No entanto, na grande maioria das vezes, a avaliao est frequentemente relegada ao nal do ciclo produtivo. Este procedimento, por razes econmicas, tem sido atribudo s indstrias dotadas de menores suportes nanceiros (CARVALHO, 2006). Na criao de um novo produto, o prossional formulador dever ter cincia de seu papel de guardio de informaes, incluindo dos ingredientes, dos componentes, das embalagens, dos mtodos e testes, das consideraes e fabricao, das exigncias de despejos perigosos, das expectativas do consumidor e das tendncias de mercado. Aps o desenvolvimento do produto, este dever dispor de atributos de qualidade para atingir o seu objeti-

vo, que a aceitao pelo consumidor. Os fatores em alta, hoje, fundamentais para o sucesso de novas formulaes, incluem performance e biocompatibilidade, suavidade, ausncia de irritao, baixa toxicidade, hipoalergenicidade, multifuncionalidade e personalizao. Para tal, a formulao deve ser elaborada com matrias-primas o mais biocompatveis possvel. A formulao nal dever apresentar eccia, de acordo com o benefcio atribudo, sem agredir a pele. Alm disso, desenvolver produtos depende da prtica, dos conhecimentos e da experincia pessoal, alm da arte e da preparao de um produto cosmtico, representados por conceitos prticos, objetivos e fundamentais (CAMPOS, 2002). Estabelecendo-se as caractersticas do produto e as especicaes que devem ser mantidas, devem ser realizados testes corriqueiros de controle de qualidade. Nas propriedades qumicas, cada ingrediente ativo deve manter a sua integridade e a atividade indicada na embalagem, dentro de certos limites especicados, enquanto que nas fsicas observa-se como os produtos se apresentam aps sua fabricao. Essas caractersticas devem ser vericadas nos estudos de estabilidade, realizados de acordo com o objetivo que se pretende alcanar. Os estudos de estabilidade devem observar os seguintes critrios: 1. Pr-formulao ou amostra: Seleo, de forma adequada, dos componentes de um produto, concentrao, processo de fabricao, material de embalagem, entre outros. Sua nalidade alcanar a composio quali-quantitativa do produto, denir as caractersticas fsico-qumicas, o processo de fabricao e a embalagem nal (ZANIN, et al.,2001). 2. Determinao da vida til ou shelf-life: quando se pretende estabelecer o perodo de tempo no qual um produto de composio denida, procedimento de fabricao

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estabelecido, numa embalagem determinada, capaz de conservar suas caractersticas qumicas, fsicas e microbiolgicas (ZANIN, et al.,2001). Os estudos da estabilidade de produtos cosmticos fornecem informaes que indicam o grau de estabilidade relativa de um produto, nas variadas condies a que possa estar sujeito, desde sua fabricao at o trmino de sua validade. Essa estabilidade relativa, pois varia com o tempo e em funo de fatores que aceleram ou retardam alteraes nos parmetros do produto. Modicaes dentro de limites determinados podem no congurar motivo para reprovar o produto. A seqncia sugerida de estudos (preliminares, acelerados e de prateleira) tem por objetivo avaliar a formulao em etapas, buscando indcios que levem a concluses sobre sua estabilidade (ANVISA, 2004). De acordo com a denio conferida na legislao vigente, cosmticos so preparaes constitudas por substncias naturais ou sintticas, de uso externo nas diversas partes do corpo humano, tendo como objetivo exclusivo ou principal de limp-los, perfum-los, alterar sua aparncia e ou corrigir odores corporais e ou proteg-los em bom estado (ANVISA, 2004; BEHRENS, 2007). Gis so denidos como materiais slidos ou semi-slidos em estado coloidal; por exemplo, uma soluo de gelatina em gua. Entretanto, na indstria cosmtica, o termo gel interpretado de uma maneira mais ampla. Seguindo esta denio, muitos produtos que no so suspenses coloidais verdadeiras so chamados de gis para melhorar o apelo ao consumidor (SHUELLER, 2002) . O sistema bi-gel uma disperso de um gel oleoso em um gel aquoso, estabilizado por um sistema livre de surfactante, o que o torna menos irritativo. O bi-gel consiste em uma associao sinrgica de polmeros de etilcelulose com emolientes, em que a etilcelulose presente na interface leo-gua estabiliza as gotculas e previne oculao e coalescncia. A estabilidade do bi-gel comparvel a das emulses, e pode ser usado para criar uma vasta gama de produtos (BRASQUIM, 2008). Nos produtos cosmticos atuais, os cidos graxos essenciais atuam como excelentes emolientes, umectantes, re-equilibrantes do manto hidrolpidico e a sua utilizao altamente benca na preparao cosmtica (DOMENICO, 2008). Dentre esses cidos graxos destacam-se o Olus Oil e Camelina Sativa Oil, ricos em mega-3 e mega-6, emolientes vegetais, facilmente incorporados na camada epidrmica da pele. As propores de cidos graxos presentes nesses leos conferem alta ao hidratante, sendo indicados para o cuidado de peles sensveis e de bebs (AAK, 2007). O Canola Oil possui alto contedo de esteris e tocoferis, apresentando propriedades antiinamatrias e fotoprotetoras, sendo um ingrediente bioativo natural para formulaes anti-idade (AAK, 2005). Este trabalho teve como objetivo a preparao de uma formulao com um sistema livre de emulsionantes,

Bi-gel, fazendo parte da sua composio os triglicerdeos vegetais megas 3,6. Como objetivos especcos: preparar um Bi-gel livre de tensoativos ou PEG, formando uma mistura ntima entre fase oleosa e fase aquosa gelicada; produzir gis brancos altamente brilhantes, com excelente sensorial e, realizar testes de estabilidade das formulaes seguindo o guia de estabilidade da Anvisa, 2004.

MATERIAL E MTODOS Foram preparados trs tipos de bi-gis, conforme especicado na Tabela 1 (T1, T2, T3). Foi utilizado um processo a frio, com fases A e B, e as mesmas foram homogeneizadas, separadamente, e, em seguida, a fase A foi adicionada sobre a fase B, aos poucos, sob forte agitao (900rpm), por, aproximadamente, vinte minutos. As amostras T1, T2, T3 foram devidamente acondicionadas em embalagens de vidro, mantidas a temperatura ambiente. As amostras dos bi-gis foram submetidas aos seguintes testes: 1. Caractersticas Organolpticas Para avaliao das caractersticas organolpticas foram observados o aspecto visual, a cor e o odor, durante sessenta dias. Como se desejava gis brancos, no foram adicionados corantes para modicar a cor original. Observou-se se a aparncia e o odor no modicavam ao longo do tempo. 2. Anlises Fsico-Qumicas As anlises realizadas foram: determinao de pH (pH metro micronal B-474); viscosidade medida com um (viscosmetro Brookeld DV-I Prime, Helipath SP 95, 10 rpm); e densidade a densidade usando um (picnmetro, Ideal Glass 25 mL). Todas as amostras foram realizadas em intervalos de tempo iguais durante sessenta dias. 3. Testes Preliminar de Centrifugao As amostras, quando preparadas, foram submetidas a testes preliminares de centrifugao, durante trinta minutos, a uma velocidade de 3000 rpm, conforme o Guia de estabilidade da Anvisa (2004). 4. Ciclo Congelamento e Descongelamento O ciclo de congelamento e descongelamento foi realizado seguindo o guia de estabilidade da Anvisa (2004). As amostras foram submetidas a um ciclo de quatro semanas em temperaturas alternadas, em intervalos regulares de tempo, a cada vinte e quatros horas, na temperatura de 40C em estufa eltrica, e na temperatura de 5C, em geladeira. 5. Testes de Estabilidade Acelerada Os testes de estabilidade acelerada foram realizados conforme determina o Guia de estabilidade da Anvisa (2004). As amostras permaneceram na estufa eltrica de 40C, por sessenta dias, e na estufa eltrica de 50C, por trinta dias.

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RESULTADOS E DISCUSSO Os testes de estabilidade so teis para axar a direo da frmula e rever, preliminarmente, problemas de estabilidade entre os ingredientes. As observaes no devem estar limitadas apenas formulao, por si s. Muitas mudanas resultam de produtos nais, por essa razo, alteraes de cor e outras observaes relativas so importantes. Alm disso, um estudo maior poder, mais provavelmente, revelar as pequenas mudanas. O estudo de estabilidade preliminar consiste na realizao do teste na fase inicial do desenvolvimento do produto, utilizando-se diferentes formulaes no laboratrio e com durao reduzida. Empregam-se condies extremas de temperaturas, com o objetivo de acelerar possveis reaes entre seu

comportamento e o surgimento de sinais, que devem ser observados e analisados conforme as caractersticas especcas de cada tipo de produto. 1. Caractersticas Organolpticas Todas as amostras se mantiveram com as mesmas caractersticas denidas do inicio at a concluso dos estudos (Tabela 3). 2. Anlises Fsico-qumicas Os testes proporcionaram informao de acordo com o exigido para o produto. Esses valores ajudaram a ter um resultado convel em relao s frmulas, que variaram o mnimo possvel. Os resultados apresentados na Tabela 4, os parmetros avaliados, mostraram-se dentro das especicaes, nas quais os valores de pH encontrados no obtiveram alteraes signicativas em relao ao incio do estudo de estabilidade acelerada.

Tabela 1. Formulaes Utilizadas no Estudo Proposto

MATRIAS PRIMAS (INCI) FASE A Ammonium Acryloyldimethyltaurate (e) PVP Copolymer Xanthan Gum Hydroxyethyl Ethylcellulose Disodium EDTA Methyl gluceth 20 Aqua FASE B Propylene Glycol Laurate (e) Ethylcellulose (e) Propylene Glycol Isostearate Dimethicone Olus Oil (e) Camelina Sativa Oil Canola oil Caprylic/Capric Triglyceride Phenoxyethanol (e) Methylisothiazolinone Lavandula Hybrida Oil 3 1 5 2 3 0,45 0,2 3 1 5 2 3 0,45 0,2 3 1 5 2 3 0,45 0,2 Dicionrio Cosmtico UE 2006 p.465 /193 / Dicionrio Cosmtico UE 2006 p.155 Dicionrio Cosmtico UE 2006 p.347, p.74 Dicionrio Cosmtico UE 2006 p.75 Dicionrio Cosmtico UE 2006 p.76 Res. 162/01 Dicionrio Cosmtico UE 2006 p.287 ---1,5 0,25 0,2 1 qsp 1 0,3 ---0,2 1 qsp 1 ---0,25 0,2 1 qsp Dicionrio Cosmtico UE 2006 p.10 Dicionrio Cosmtico UE 2006 p.598 Dicionrio Cosmtico UE 2006 p.246 Dicionrio Cosmtico UE 2006 p.173 Dicionrio Cosmtico UE 2006 p.310 Dicionrio Cosmtico UE 2006 p.34 T 1 (p/p) % T2 (p/p) % T3 (p/p) % FONTE

Tabela 2. Teste Preliminar de Centrifugao

**TESTE PRELIMINAR DE CENTRIFUGAO Teste 1 Estvel Teste 2 Estvel Teste 3 Estvel

*Incio do Desenvolvimento dos Testes: 22 de Setembro de 2008. ** Teste preliminar de centrifugao de acordo com o Guia de Estabilidade da Anvisa 2004.

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Tabela 3. Caractersticas Organolpticas

* CARACTERSTICAS ORGANOLPTICAS Anlise Teste 1 Aspecto Cor Odor Teste 2 Aspecto Cor Odor Teste 3 Aspecto Cor Odor Gel Turvo Branco Carac. Essncia. Gel Turvo Branco Carac. Essncia. Gel Turvo Branco Carac. Essncia. Gel Turvo Branco Carac. Essncia. Gel Turvo Branco Carac. Essncia Gel Turvo Branco Carac. Essncia Gel Turvo Branco Carac. Essncia. Gel Turvo Branco Carac. Essncia. Gel Turvo Branco Carac. Essncia. Gel Turvo Branco Carac. Essncia. Gel Turvo Branco Carac. Essncia Gel Turvo Branco Carac. Essncia Gel Turvo Levemente Amarelado Carac. Essncia. Gel Turvo Levemente Amarelado Carac. Essncia Gel Turvo Levemente Amarelado Carac. Essncia Gel Turvo Levemente Amarelado Carac. Essncia Gel Turvo Levemente Amarelado Carac. Essncia Gel Turvo Levemente Amarelado Carac. Essncia Resultado 0 dia 7 dias 15 dias 30 dias 60 dias

*Incio do Desenvolvimento dos Testes: 22 de Setembro de 2008 ** Testes Realizados de Acordo com Guia de Estabilidade da Anvisa Maio 2004.

Tabela 4. Anlises Fsico-Qumicas dos Produtos

*ANALISES FSICO-QUMICAS DOS PRODUTOS Anlise Teste 1 Densidade (g/cm3) pH Viscosidade (cP) Teste 2 Densidade (g/cm3) pH Viscosidade (cP) Teste 3 Densidade (g/cm3) pH Viscosidade (cP) 0,9942 5,87 36,000 0,9942 5,87 36,000 0,9942 5,75 36,000 0,9942 5,70 36,500 0,9942 5,70 35,000 0,9961 5,65 37,000 0,9979 0,9979 5,81 33.000 0,9979 5,77 33.500 0,9979 5,76 36,000 0,9979 5,76 34,000 0,9958 5,58 35,000 0,9979 5,76 18.500 0,9979 5,76 18.500 0,9979 5,69 17.000 0,9979 5,69 14,500 0,9979 5,69 14,500 0,9988 5,46 14,500 Resultados 0 dia 7 dias 15 dias 30 dias 60 dias

5,81 33.000

*Incio do Desenvolvimento dos Testes: 22 de Setembro de 2008 ** Testes Realizados de Acordo com Guia de Estabilidade da Anvisa Maio 2004.

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Tabela 5. Avaliao de Performance das Formulaes

PArmETrOS AvALIADOS Aspectos: Homogeneidade: Brilho: Viscosidade: Cor: Odor: Propriedades Fsico-qumicas Temperatura Ambiente Estufa a 40C ESTUFA A 50C CENTRIFUGAO: * Com Alterao: A ** Sem Alterao: S/A A S/A S/A S/A S/A S/A S/A S/A S/A S/A S/A S/A T1 A S/A A S/A S/A T2 S/A S/A S/A S/A S/A T- 3 S/A S/A S/A S/A S/A

Tabela 6. Avaliao Ttil Visual

PArmETrOS AvALIADOS Espalhabilidade: Facilidade de Distribuir o Produto sobre a pele Absoro: Momento em que o produto penetra na pele Brilho na Pele: Luz reetida pela pele Pegajosidade: Aderncia do produto na pele Deslizamento: Facilidade com que os dedos deslizam sobre a pele Resduo: Quantidade de produto que permanece na pele aps a aplicao Suavidade: Uniformidade da superfcie da pele Muito Bom: +++ Bom: ++ Regular: + T1 +++ ++ +++ +++ +++ + + T2 +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ T- 3 +++ ++ +++ +++ +++ ++ ++

importante destacar que a anlise de pH fundamental, enquanto uma das caractersticas de estabilidade, visto que, qualquer alterao nos componentes afetaria o pH de maneira signicativa. As medies repetidas de viscosidade proporcionam indicaes antecipadas de estabilidade, ajudando a assegurar que o produto tenha consistncia apropriada, permitindo que estabelea uma extenso de valores de viscosidade aceitveis. De acordo com os resultados encontrados na Tabela 4, pode-se ter indicao de como o produto se altera no decorrer no tempo. A estabilidade do produto , geralmente, dependente da viscosidade do sistema.

Nos ensaios de densidade, pode-se vericar que a densidade das formulaes no apresentou variaes signicativas. Foi realizada a avaliao ttil visual e performance dos testes. Observou-se que o teste que correspondeu s caractersticas e os resultados desejveis foi o Teste 2, com uma excelente espalhabilidade e melhor sensorial sobre a pele (Tabelas 5 e 6). 3. Teste de centrifugao Aps realizar os testes de centrifugao, as amostras permaneceram estveis sem a necessidade de uma reformulao (Tabela 2).

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 4. Ciclo de Congelamento e Descongelamento As amostras apresentaram-se estveis aps o ciclo de quatro semanas em temperaturas alternadas. 5. Testes de Estabilidade Acelerada Baseado nos dados adquiridos com os testes realizados, os produtos permaneceram dentro dos limites especicados para um perodo de tempo previamente destinado, este sendo considerado um produto estvel por mais tempo. 5.1 Testes de Estufas 40C e 50C As amostras das estufas apresentaram-se estveis durante os sessenta dias de observao. 6. Testes em Temperatura Ambiente As amostras T2 e T3, permaneceram estveis durante todo o estudo, enquanto a amostra T1 apresentou alterao aps trinta dias.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BEHRENS, Isabela; CHOCIAL, J. G. A Cosmetologia como instrumento para a garantia da qualidade na Indstria de produtos Cosmticos. Jun. 2007. BRASIL. Guia de Estabilidade de Produtos Cosmticos. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2004. Disponvel em: <www. anvisa.gov.br>. Acesso em: 30 ago. 2008. BRASIL. Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 162, de 11 de Setembro de 2001. Dispe sobre a Lista de substncias de ao conservante permitida para produtos de higiene, pessoal, cosmticos e perfumes. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2004. Disponvel em: <www.anvisa.gov.br>. Acesso em: 30 ago. 2008. CAMPOS, Maia. Cosmetics & Toiletries: Desenvolvimento de Produtos Cosmticos. V. 14, set./out. 2002. CARVALHO, Dermeval. Cosmetics & Toiletries: Produtos Cosmticos Seguros aos rgos de regulamentao, foram reservadas atribuies para garantir o uso seguro do produto cosmticos, mesmo sabendo que o risco zero mera premissa. V. 18, dez. 2006. COSMETICS INVENTORY OF INGREDIENTS. INCI. Disponvel em: <http://ec.europa.eu/enterprise/cosmetics/inci/inci_2006. pdf>. Acesso em: 23 set. 2008. LITERATURA DO FORNECEDOR: BRASQUIM. Literatura Tcnica do Fornecedor EMULFREE. Disponvel em: <http://www.brasquim.com. br>, acesso em: 30 set. 2008. LITERATURA DO FORNECEDOR AAK AarhusKarlshamn Sweeden. Lipex mega 3/6 The Lipid Expert, 2007. LITERATURA DO FORNECEDOR AAK AarhusKarlshamn Sweeden. Lipex Canola-U The Lipid Expert, 2005. SCHUELLER, Randy; ROMANOWSKI, Perry. Iniciao Qumica Cosmtica,. Tecnopress; ABC Associao Brasileira de Cosmetologia. So Paulo, 2002, V. 2. ______. Iniciao Qumica Cosmtica, Tecnopress; ABC Associao Brasileira de Cosmetologia. So Paulo, 2002. V. 3. SPELLMEIER, Fernanda; HEBERL G. Cosmetics & Toiletries: Bases Emulsionadas: Comparativo de Estabilidade Acelerada. V.19, mar/abr 2007. SOUZA, F. A. Cosmetics & Toiletries cidos Graxos Essnciais (megas) e seus benefcios em aplicaes cosmticas. V. 20. mar./jun. 2008. ZANIN, S.M.W. et al. Parmetros Fsicos no estudo de estabilidade das emulses. jul./dez. 2008. Revista Viso Acadmica. Disponvel em: http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/academica/ article/viewPDFInterstitial/486/399>. Acesso em: set. 2008.

CONCLUSO Foram realizadas avaliaes das caractersticas fsico-qumicas e sensoriais das trs amostras de Bi-Gel, a cada ms. Durante o perodo do teste (2 meses) no foram observadas alteraes signicativas nas caractersticas das trs formulaes, em comparao com os resultados iniciais. No foi possvel prospectar o prazo de validade das formulaes testes, por no ter-se completado o ciclo de trs meses. Observou-se, porm, que o Teste 1 foi o nico que apresentou instabilidade em temperatura ambiente, podendo-se assim descart-lo para uma possvel comercializao. Em relao aos Testes 2 e 3, no ocorreram alteraes signicativas que comprometessem a performance do produto durante o seu tempo de vida til. Entre as duas formulaes, escolheu-se o Teste 2, por apresentar excelente estabilidade e o melhor sensorial sobre a pele. Foi possvel formular cosmticos sem emulsionante, por meio de um sistema livre de emulsionante Bi-gel. O teste 2 proporcionou uma tima proposta para veicular ativos hidratantes, anti-aging, e produtos para fotoproteo, por ser formulado com matrias-primas seguras e compatveis com a pele. Por ser uma formulao rica em megas, suave e formadora de lme, pode ser utilizada tambm para veicular ativos que sejam compatveis com o sistema bi-gel. As preparaes permaneceram estveis, no entanto, seria relevante a continuao do estudo da estabilidade das mesmas preparaes num perodo de tempo mais prolongado, como por exemplo, de trs meses a um ano.

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HBITOS ALIMENTARES E USO DE LAXANTES EM PACIENTES COM CONSTIPAO INTESTINAL FUNCIONAL

ALINE KrcIA ALvES SOArES 1 LLIA ROchA ROLIm 2 MArcELA MENESES DIAS 2 MArIA ELISABETE AmArAL DE MOrAES3 1. Docente da disciplina de Farmacologia Geral e Clnica do curso de Cincias da Nutrio da Universidade de Fortaleza, Av. Washington Soares 1321, Bloco D, sala 2, 60811-341, Fortaleza, CE. 2. Discentes do curso de Nutrio da Universidade de Fortaleza. 3. Docente da disciplina de Farmacologia da Universidade Federal do Cear e Coordenadora da Unidade de Farmacologia Clnica. Autor responsvel A.K.A. Soares. E-mail: alinekercia@unifor.br

INTRODUCAO Evacuaes infreqentes, bolo fecal de pequeno volume, consistncia endurecida das fezes e dor anorretal so, isoladamente ou em associao, sinais e sintomas, de constipao intestinal (SCHILLER, 2001). Sua manifestao ocorre, especialmente, nas mulheres, nas quais a prevalncia 3 vezes maior que a dos homens, e em pessoas com idade acima de 40 anos (ANDRE, RODRIGUEZ & MORAES FILHO, 2000; RODRIGUEZ et al., 2005), podendo ser de origem funcional ou orgnica (MAHAN & ESCOTT-STUMP, 2005). O aparecimento da constipao intestinal funcional resultante de vrios fatores, tais como o sedentarismo, hbitos alimentares, desvios de postura e ausncia de regularidade para o esvaziamento intestinal (CANDY & EDWARDS, 2003). A constipao orgnica pode ser decorrente de anormalidades anatmicas, bioqumicas, endcrinas, neurolgicas ou musculares, alteraes colorretais e uso de medicamentos (AMBROGINI JNIOR & MISZPUTEN, 2002). O tratamento da constipao envolve medidas comportamentais e a terapia especca, necessria para a correo da causa. Na maioria dos pacientes, uma dieta rica em bras, ingesto de lquidos, atividade fsica e recomendao de obedincia ao reexo da evacuao a abordagem inicial mais simples (AMBROGINI JNIOR & MISZPUTEN, 2002). O tratamento medicamentoso envolve os incrementadores do bolo fecal, como as bras alimentares, agentes lubricantes, osmticos e os estimulantes do plexo mioentrico. A cirurgia (colectomia total ou subtotal) est indicada apenas em pacientes com trnsito intestinal lento, e resistentes ao tratamento com laxantes (MORAIS & MAFFEI, 2000; BLESER, et al.,2005).

A dieta pobre em bra alimentar constitui o foco de maior interesse, especialmente, por sua importncia potencial na preveno e no tratamento da constipao. A relao entre constipao e hbitos alimentares demonstra que o consumo de maior quantidade de bra ocasiona trnsito intestinal mais rpido e aumento do peso das fezes, facilitando as evacuaes (GUIMARES et al., 2001; SGARBIERI & PACHECO, 1999). Nutricionalmente, o termo bra restrito ao material lamentoso dos alimentos, e representa todas as estruturas celulares das paredes vegetais que no so digeridas pelos sucos digestivos humanos. So classicadas quanto a sua solubilidade: as bras solveis em gua so representadas pela pectina, as gomas e certas hemiceluloses; as bras insolveis so constitudas pela celulose, hemicelulose e lignina (FRANCO, 2005). Entre os alimentos mais ricos em bras insolveis so citadas as verduras e a maioria dos gros cereais; j com as bras solveis, destacam-se o feijo, frutos, aveia e cevada (SCHWEIZER & EDWARDS, 1992). As bras solveis incorporam gua rapidamente e so facilmente decompostas no intestino grosso, onde uma grande quantidade ingerida intensamente decomposta pelas bactrias do clon (COPPINI et al., 2004). As bras insolveis tem menor capacidade de incorporao de gua do que as bras solveis, e so difceis de serem degradadas pelas bactrias, sendo, por isso, eliminadas, praticamente, intactas. Por serem pouco digeridas no clon, aumentam o bolo fecal e diminuem a consistncia das fezes, tempo de trnsito intestinal e presso no interior do clon (SCHAEFER & CHESKIN, 1998; MRQUEZ, 1998; THOMPSON et al., 1999). A mudana dos hbitos de vida da populao foi acompanhada de mudana na alimentao, com aumento

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no consumo de alimentos industrializados prontos, com baixo teor de bras e a baixa ingesto diria de lquidos, aumentando-se a incidncia de constipao intestinal, bem como inmeras patologias de origem metablica e cardiovascular (MORAIS & MAFFEI, 2000). Visando identicar esses fatores de risco, o presente estudo tem o objetivo de avaliar a qualidade da alimentao em relao ao teor de bras presentes nas principais refeies, bem como a ingesto diria de lquidos e uso prvio de laxantes nos pacientes com constipao intestinal, que buscaram tratamento farmacolgico para constipao no ambulatrio da Unidade de Farmacologia Clinica da Universidade Federal do Cear.

METODOLOGIA Para a realizao do presente estudo, foram utilizados dados coletados dos pronturios de pacientes com constipao intestinal funcional crnica, que procuraram tratamento farmacolgico na Unidade de Farmacologia Clnica da Universidade (UNIFAC) da Universidade Federal do Cear (UFC). Tais voluntrios procuraram, espontaneamente, participao em ensaios clnicos de medicamentos com ao laxante, como forma de tratar seus quadros clnicos de constipao intestinal. Mesmo considerando a presena de constipao, nem todos os voluntrios foram randomizados, e iniciaram seus tratamentos devido aos critrios de incluso e excluso estabelecidos para o protocolo clnico. A amostra estudada foi constituda de 142 indivduos de ambos os sexos, com idade acima de 18 anos, caracterizados como constipados de acordo com os critrios de Roma II (THOMPSON, 1999). Tratou-se de um estudo observacional quantitativo, do tipo longitudinal retrospectivo, que avaliou pacientes atendidos entre os anos de 2002 a 2006. O projeto de pesquisa seguiu as determinaes da Declarao de Helsinque (1964) e suas revises, assim como as regulamentaes locais do Conselho Nacional de Sade Ministrio da Sade (BRASIL, 1996), e foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UFC. A autorizao para utilizao dos pronturios foi concedida, previamente realizao do estudo, pela coordenao da UNIFAC, desde que as identidades dos voluntrios fossem preservadas. A pesquisa foi realizada utilizando-se o inqurito alimentar baseado no recordatrio habitual dos pacientes sobre a quantidade aproximada de lquidos e a presena de bras ingeridas por dia, a partir de alimentos consumidos nas 3 principais refeies dirias (caf-da- manh, almoo e jantar). Foram excludos os pronturios daqueles pacientes que no continham informaes sucientes, tais como dados incompletos sobre alimentao, ingesto hdrica, e

os que se recusaram a dar informaes que seriam utilizadas na pesquisa. A quantidade de bras dos alimentos foi estimada considerando-se uma poro de 100g, padronizada para cada alimento citado pelos participantes, empregando tabela de composio de alimentos da Universidade Federal Fluminense Niteri (FCF. 2006), e informaes da indstria alimentcia para produtos no contidos nessas tabelas. Os alimentos foram, ento, classicados em relao ao teor de bras como: muito alto (7g ou mais), alto (4,5g a 6,9g), moderado (2,4g a 4,4g) e baixo (menor que 2,4g), de acordo com o critrio de classicao utilizado por Matos e Martins (2000) e adaptado do Expert Advisory Commitee on Dietary Fiber. Os lquidos ingeridos, ao longo do dia, foram mensurados de modo padronizado no qual se utilizou como medida padro um copo de 250mL e xcaras de 150mL e 50mL. Os dados foram obtidos atravs da avaliao individual e diria de gua, sucos, leite e chs consumidos pelos pacientes. Tambm foram coletados dados demogrcos como idade, sexo e prosso dos voluntrios; os sintomas referidos antes de se estabelecer a terapia farmacolgica; e relato prvio de uso de laxantes antes do tratamento, realizado com suas respectivas classes farmacolgicas, perodo de uso e a informao sobre a origem da prescrio mdica, quando essa existir. Os resultados foram apresentados em tabelas e grcos, contendo anlise estatstica descritiva das informaes obtidas. Para isso, foram empregados os softwares Microsoft Excel Version 7.0 e Graph Pad Prim Version 3.02.

RESULTADOS E DISCUSSO A amostra avaliada foi composta por 142 voluntrios, com idade mdia de 42 anos (variando de 21 a 70 anos), 96,48% (n=137) do sexo feminino, e 3,52% (n=5) do sexo masculino. Grande parte (64%) dos voluntrios classicou-se como prossionais liberais. A mdia do ndice de massa corporal avaliado (IMC) foi de 24,5kg/ m, caracterizando-se a populao em eutrca, entrando em sobrepeso. Esses achados conrmam os dados epidemiolgicos, que apontam as mulheres como o sexo com maior incidncia para constipao intestinal (CORAZZIARI, 2004), podendo se iniciar na infncia (DUARTE et al., 2004) embora apresente maior prevalncia entre os idosos, com aumento aparentemente exponencial aps os 65 anos de idade (MERKEL et al., 1993). Nove pronturios foram excludos, pois no tinham informaes, encontravam-se incompletas para anlise dos dados. Dentre as principais queixas dos pacientes avaliados estavam evacuaes infreqentes, em mdia 3/semana,

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e consistncia dura das fezes associada a dor durante as evacuaes, sinais caractersticos de constipao intestinal (THOMPSON, 1999). As informaes presentes nos pronturios dos voluntrios mostraram 10,34 2,8 itens consumidos por dia, nas principais refeies dos pacientes com constipao, alm da baixa ingesto de frutas, verduras e cereais integrais (Tabela 1). Tabela 1. Lista dos 20 alimentos mais citados pelos pacientes com constipao intestinal como sendo os principais constituintes de suas refeies.
Alimentos Arroz Feijo mulatinho Leite Po carioca Carne de frango Carne de gado Macarro Bolacha (gua e sal) Mamo Alface Cenoura Farinha de mandioca Ovo Batata inglesa Tomate Mingau de aveia Repolho Chuchu Peixe Po integral N. de voluntrios de referiram consumo 132 110 92 70 63 61 54 36 35 31 26 23 17 17 17 16 15 13 13 12

guidos pelos sem bras (23%), enquanto que raros eram os indivduos que tinham alimentos com uma boa classicao em bras, apenas 5,26% da amostra (Figura 1).

Figura 1. Classicao dos alimentos quanto quantidade de bras, evidenciando a baixa incidncia dessas na dieta da maioria dos pacientes com constipao intestinal funcional avaliados.

Na dieta dos indivduos avaliados, a maior parte da alimentao era constituda por carboidratos simples (arroz, po e macarro) e protenas (feijo e carnes). Esses itens foram referidos por boa parte dos voluntrios em, pelo menos, 2 das principais refeies dirias. A avaliao no teor de bra dos alimentos referidos mostrou que os mais consumidos eram aqueles com baixo teor de bras, correspondendo a 34,21% dos itens referidos, sendo se-

O consumo de bra alimentar continua sendo considerado fator importante na preveno e no tratamento da constipao (DETTMAR & SYKES, 1998). As bras retem maior quantidade de gua no interior do bolo fecal, alm de servirem como indutores do peristaltismo colnico. Sua recomendao, diria, ca em torno de 25 a 30 g/dia de bras solveis e insolveis (CUPPARI, 2005), que podem ser obtidas pelo consumo de frutas, verduras e cereais integrais. Observa-se, portanto, que desses alimentos mais consumidos, somente o feijo ajuda a manter uma boa quantidade de bra, porm pouca, j que as principais fontes de bras esto em falta nas refeies desses pacientes, e a quantidade de feijo ingerida seria insuciente para fornecer a quantidade necessria por dia. O consumo mdio de lquidos apresentou-se prximo quantidade recomendada por dia; entretanto, nem todos os lquidos referidos so considerados hidratantes. H um considervel consumo de substncias, como xantinas, que apresentam propriedades diurticas (RANG et al., 2008) consumidas tanto em refrigerantes quanto no caf e em alguns chs. Quando se analisou apenas a ingesto de gua referida pelos voluntrios, essa cava em torno de 1050 mL/dia, estando esse consumo abaixo da mdia recomendada que de no mnimo 1500mL/dia (KLASCHIK et al., 2003). Apenas 38,24% armaram ingerir a quantidade adequada, cerca de 6 copos de 250 mL, enquanto que 61,76% dos voluntrios ingeriam abaixo do recomendado (Figura 2). Apesar da gua ingerida no ser eliminada pelas fezes e a sua administrao no ser suciente para tratar a constipao intestinal, recomenda-se sua ingesto, uma vez que casos de desidratao esto associados com reduo de frequncia e aumento na consistncia das fezes (KLAUSER & MULLER-LISSNER, 1993).

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Figura 2. Ingesto diria de gua relatada pelos voluntrios com constipao intestinal funcional, evidenciando a ingesto de gua abaixo da quantidade diria recomendada (6 copos ou 1500 mL) pela maioria dos pacientes.

Em relao utilizao prvia de laxantes, 42,25% (n = 59) dos pacientes avaliados conrmaram essa prtica, 52,11% (n = 73) relataram que no faziam uso, e nos restantes 5,03% (n = 7) no foi possvel coletar informaes, pela indisponibilidade dos dados dos voluntrios. (Figura 3a). Quando se avaliou a origem do tratamento realizado, quanto prescrio mdica, das medicaes citadas apenas 11,66% da populao foram orientados pelo mdico, o restante fazia automedicao. (Figura 3b). Foram citadas nove especialidades diferentes listadas na tabela 2 e os mais utilizados foram Lactopurga (n = 41) e Almeida Prado n. 46 (n = 7). A avaliao dos frmacos utilizados pelos voluntrios mostrou que os laxantes estimulantes (sena, bisacodil, sozinho ou em associaes) foram os laxantes mais consumidos pelos voluntrios (n=81,81%),

de acordo com a tabela 2. Esses frmacos foram relatados pela maioria dos voluntrios como de utilizao espordica (Figura 5), cuja administrao variava de 2 vezes por semana a 2 vezes por ms. A prtica rotineira de automedicao com laxantes est associada necessidade de reduzir os desconfortos trazidos pela constipao intestinal, e estimulada pelas propagandas da indstria de medicamentos e pela facilidade de acesso aos mesmos, j que sua comercializao livre e no requer prescrio. Entretanto, podem ser prejudiciais, ao impossibilitar investigao de possveis causas orgnicas, ou pelo desenvolvimento de tolerncia, como ocorre, em especial, com o grupo dos estimulantes. A abordagem farmacolgica ideal para situaes de uso crnico seriam os formadores de massa, ou os laxantes osmticos, que apresentam menor potencial de tolerncia. De toda forma, faz-se necessria uma rigorosa avaliao mdica para que, alm de sua ecincia, se garanta a segurana de seu emprego crnico. Inmeros fatores de risco esto envolvidos no desenvolvimento da constipao do tipo funcional, tais como idade, sexo, nvel socioeconmico, baixa ingesto de bras e lquidos, alm do uso crnico de laxantes (ANDRE, 2000). A modicao do estilo de vida tem introduzido o consumo de fast-foods e de alimentos desprovidos de bras vegetais na rotina alimentar de inmeras pessoas, pela praticidade de utilizao ou preparo. A baixa ingesto de lquidos tambm tem sido relacionada, pelo fato de ocasionar um trnsito intestinal lento e diminuir a exonerao fecal, em adultos sadios (SANTOS JUNIOR, 2003). Contudo, alm de estudos limitados, no h concluses contundentes a respeito da efetividade da maior ingesto de gua no trato da constipao intestinal, muito embora indivduos constipados, geralmente, apresentem nvel insuciente da sua ingesto (MAHAN & ESCOTT-STUMP, 2005).

Tabela 2. Laxantes utilizados pelos voluntrios para alvio de sintomas da constipao intestinal.
LAXANTES CITADOS Lactopurga (Bisacodil) Almeida prado n. 46 (Picossulfato de Sdio + Cassia senna + Polygonum Punctatum + Collinsonia Canadensis) Leite de magnsia (hidrxido de Magnsio) Senna (Cssia senna) leo mineral (Sulfato de magnsia) Sal Amargo (Sulfato de magnsia) Agarol (leo mineral + picossulfato de sdio +Agar-gar) Lactulona (Lactulose) Plantabem (Plantago ovata) N 41 7 5 6 3 1 1 1 1 FREQUNCIA 62,12% 10,60% 7,57% 9,09% 4,54% 1,51% 1,51% 1,51% 1,51%

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 Os pacientes avaliados no presente estudo procuraram tratamento farmacolgico para constipao intestinal, por meio da participao em ensaios clnicos de eccia teraputica de medicamentos com ao laxante, sendo que boa parte apresentara um estilo de vida que prejudicava o bom funcionamento do intestino, como dieta pobre em bras e uma baixa ingesto de lquidos. Na maioria desses casos, uma alimentao mais balanceada e rica em bras poderia diminuir a incidncia de constipao, fazendo com que essas pessoas diminussem a utilizao de laxantes para tratar os sintomas presentes, reduzindo o risco de eventos adversos e custos desnecessrios com medicamentos.

CONCLUSES Os resultados mostram que a maioria dos pacientes avaliados com constipao intestinal funcional ingeria alimentos ausentes ou com baixo teor de bras, e apresentavam ingesto de lquidos diria insuciente. Essas condutas facilitam o aparecimento da constipao intestinal, pelo mau funcionamento do trnsito intestinal, e geram a necessidade de tratamento farmacolgico para alvio dos sintomas, realizado de modo geral por automedicao.

Figura 3. Consumo de laxantes (A) e forma de aquisio das medicaes (B) utilizadas pelos pacientes com constipao intestinal funcional, que buscaram tratamento farmacolgico no ambulatrio Unidade de Farmacologia Clnica.

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Figura 5. Frequncia da utilizao de laxantes no tratamento da constipao intestinal.

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ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPUTICO EM PACIENTES COM TRANSTORNOS DEPRESSIVOS

DBOrA ZANATTA 1 FErNANDA CrISTINA OSTrOvSkI SALES 2 JANANA CAmILOTTI 1 KASSIANA KwIATkOwSkI MOmTEIrO 1 1. Acadmicas do curso de Farmcia, Pontifcia Universitria Catlica do Paran, PUC-PR, CEP: 80215-901, Curitiba, PR, Brasil. 2. Docente do curso de Farmcia, Pontifcia Universitria Catlica do Paran, PUC-PR, Curitiba, PR. Autora responsvel: D.Zanatta. E-mail: debora_zanatta@hotmail.com

INTRODUO Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), 450 milhes de indivduos tem problemas mentais e psicossociais (BORDIN, 2006). A depresso pode ser considerada, atualmente, como um verdadeiro problema sanitrio, econmico e social. Cada vez mais, o diagnstico de depresso vem aumentando entre crianas, jovens e adultos. As pessoas acometidas pela depresso demonstram um sentimento de inferioridade, uma alta censura excessiva, utuao do humor e rejeio social, acarretando prejuzos nas suas relaes interpessoais (PETERSON, 2007). A prevalncia maior em pessoas com baixa escolaridade e renda, divorciadas e separadas, ou vivendo em regies urbanas. Eventos de estresse como relaes interpessoais conituosas, desemprego e diculdades nanceiras so fatores de risco para a ocorrncia de depresso (MESQUITA, 2005). A depresso no uma doena isolada, ela pode estar relacionada a outras doenas como infarto e derrame. De acordo com uma pesquisa divulgada pela Federao Mundial de Cardiologia, 45% dos infartados tm quadros depressivos em seu histrico. E, caso a depresso no seja tratada, o risco de um novo infarto 5 vezes maior em relao a quem no sofre da doena (FEDELE, 2007). Em pacientes internados por qualquer doena clnica, a prevalncia da depresso varia entre 22% e 33%. O problema tanto mais grave quando se sabe que a depresso agrava o prognstico de outras doenas concomitantes, como as doenas coronarianas e aquelas associadas ao sistema imune (DEL PORTO & MESQUITA, 2005). A presena de doenas psquicas junto com a depresso muito comum, e pode dicultar o diagnstico diferencial. As principais comorbidades so os quadros

de ansiedade, alcoolismo ou outras farmacodependncias, e os transtornos de personalidade. Pacientes deprimidos podem apresentar abuso de lcool e drogas, muitas vezes na tentativa de aliviar os sintomas (MESQUITA, 2005). Neste contexto, faz-se importante considerar que devido a caractersticas da farmacoterapia antidepressiva, o Acompanhamento Farmacoteraputico do paciente, realizado pelo farmacutico, de grande valor, pois esta conduta objetiva prevenir/ resolver os Problemas Relacionados com os Medicamentos (PRMs), servindo como ferramenta para obteno de bons resultados clnicos. O presente trabalho visa, primeiramente, uma reviso de literatura atualmente disponvel sobre o tema depresso, assim como a compilao de resultados obtidos pelo Acompanhamento Farmacoteraputico com pacientes portadores de algum transtorno depressivo, com posterior anlise e comparao com o apresentado pela literatura. DEPRESSO A depresso uma condio emocional que conduz a alteraes emocionais e siolgicas, podendo prejudicar no s o indivduo como tambm a sociedade em geral (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). Na Espanha, os transtornos psiquitricos so motivo de 1 em cada 4 consultas em ateno primria e, dentro delas, a depresso e a ansiedade compem 80% do total. No h dvida de que, hoje, a depresso constitui um problema de sade de elevada transcendncia, e com graves repercusses, tanto para o paciente quanto para os familiares e a sociedade em geral. Tanto assim que a OMS informou, recentemente, que no ano 2020 a depresso ser a primeira causa de incapacidade no mundo todo,

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superada apenas por doenas cardiovasculares (ILUSTRE COLGIO OFICIAL DE MDICOS DE MADRI, 2006). A depresso atinge o paciente tanto emocional quanto sicamente. O transtorno fsico da depresso o maior motivo de consulta ao clnico geral. Os sintomas emocionais so: tristeza, perda de interesse, sentimento de culpa e pensamentos suicidas frequentes. Embora os sintomas emocionais sejam tratados com maior nfase, os fsicos fazem parte da sndrome depressiva. Os sintomas fsicos incluem falta de energia, distrbios do sono, dores e queixas vagas, perda ou ganho de peso, distrbios gastrointestinais e alteraes na psicomotricidade. Enquanto os sintomas emocionais da depresso so mais fceis de serem reconhecidos, os fsicos, geralmente, so subestimados, complicando o diagnstico e o prognstico da doena (ELI LILLY AND COMPANY, 2005). Ateno Farmacutica na Depresso A Ateno Farmacutica um modelo de prtica farmacutica desenvolvida no contexto da Assistncia Farmacutica, a qual envolve um conjunto mais amplo de aes do que a Ateno Farmacutica. Compreende atitudes, valores ticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na preveno de doenas, promoo e recuperao da sade, de forma integrada equipe de sade. a interao direta do farmacutico com o usurio, visando uma farmacoterapia racional e a obteno de resultados denidos e mensurveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interao tambm deve envolver as concepes dos seus sujeitos, respeitadas as suas especicidades bio-psico-sociais, sob a tica da integridade das aes de sade (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE). Existem vrios mtodos que podem ser utilizados para fazer o acompanhamento farmacoteraputico de doenas crnicas, dentre eles, o mais usado o Mtodo

Dder. Este mtodo foi desenvolvido na Universidade de Granada (Espanha), no ano de 1999, e est sendo utilizado, em inmeros pases, por vrios farmacuticos (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). O Mtodo Dder se baseia na obteno da Histria Farmacoteraputica do paciente, relatando os problemas de sade que apresenta e os medicamentos que utiliza. A partir desses dados obtem-se o Estado de Situao do paciente, que avaliado com o objetivo de identicar e resolver os possveis PRMs que o paciente possa estar apresentando. Depois desta identicao, realizam-se as intervenes farmacuticas necessrias para resolver os PRMs, analisando-se, posteriormente, os resultados obtidos (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). O Segundo Consenso de Granada sobre PRM prope uma classicao de PRM em 3 supra categorias e 6 categorias, como mostra a tabela 1. Esta classicao uma ferramenta de trabalho til para identicar, prevenir e resolver estes PRMs, principal objetivo do Seguimento Farmacoteraputico (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). O seguimento farmacoteraputico a prtica prossional que o farmacutico exerce em prol das necessidades do paciente, envolvendo os problemas de sade que o atingem. realizado mediante a deteco, preveno e resoluo dos PRMs. Este servio um compromisso, e deve se preservar de forma continuada, sistematizada e documentada, em colaborao com o paciente e com os demais prossionais do sistema de sade, com o objetivo de alcanar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). A seguir, demonstra-se a conrmao sobre a utilidade do teste de Hamilton como instrumento vlido para medir a efetividade da farmacoterapia em pacientes com depresso. O teste de Hamilton consiste em 21 perguntas, que so realizadas no seguimento farmacoteraputico, em que as respostas variam entre 3 e 5 (com valores

Tabela 1. Classicao dos PRMs, Segundo Consenso de Granada, 2002 (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005).
NECESSIDADE PRM 1 PRM 2 EFETIVIDADE PRM 3 PRM 4 SEGURANA PRM 5 PRM 6 O paciente sofre um problema de sade em consequncia de uma insegurana no quantitativa do medicamento. O paciente sofre um problema de sade em consequncia de insegurana quantitativa do medicamento. O paciente sofre um problema de sade em consequncia de uma inefetividade no quantitativa do medicamento. O paciente sofre um problema de sade em consequncia de uma inefetividade quantitativa do medicamento. O paciente sofre um problema de sade em consequncia de no tomar uma medicao que necessita. O paciente sofre um problema de sade em consequncia de receber um medicamento que no necessita.

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0,1e 2 e 0,1,2,3 e 4 respectivamente) (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). A pontuao total da escala a soma das pontuaes assinaladas em cada um dos itens. Os estudos realizados com uma amostra de pacientes depressivos deram uma pontuao mdia de 21,2, podendo ter uma variao de 6,2 para mais ou para menos. Admite-se como ponto de corte entre populao normal e depressiva a pontuao de 18 (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). O teste de Hamilton no tem carter diagnstico, mas til para demonstrar a evoluo do paciente e a efetividade da sua medicao. Toma-se como referncia o primeiro resultado, e com a entrega do teste posterior pode-se dizer se a evoluo do paciente positiva ou negativa, realizando-se o quociente entre os resultados posteriores e o da primeira vez. Se o quociente igual a 1 no h evoluo. Se maior que 1 est piorando, e se menor que 1 est melhorando. Desta forma, podemos observar se a medicao adequada e exerce a funo requerida na patologia do paciente (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). Segundo o Mtodo Dder os transtornos depressivos podem ser divididos em: Transtorno Depressivo Maior com caractersticas melanclicas: depresso unida a caractersticas que a classica em severa e endgena, com muita agitao, retardo e anorexia. Responde bem aos antidepressivos e no somente a psicoterapia (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). Transtorno Depressivo Maior Estacional: se caracteriza por episdios durante o outono ou inverno, e repercutem na primavera. Deve-se a falta de exposio solar, no precisando de estresse social. O tratamento pode ser feito com terapia a luz solar, por 20 minutos dirios (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). A depresso maior atinge a cerca de 6% da populao, e tem maior incidncia em mulheres (BORDIN, 2006). Pode ser leve, moderada ou grave (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). Depresso Geritrica: tem aumentado nos ltimos anos, e a mais prevalente na populao em geral. de difcil diagnstico porque o declnio geral se considera como algo prprio da idade. Deve-se idia de idade avanada junto ao efeito de ser uma etapa de decepo e perdas. Apresenta sintomas inespeccos (o paciente encontra-se mal) e no refere problemas emocionais freqentes. Responde bem ao tratamento longo com antidepressivos. Tem que ser levada em conta a diminuio do metabolismo heptico e renal, assim como a presena de enfermidades concomitantes habituais nesta poca da vida (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). Distimia: um transtorno depressivo leve, mas duradouro (mais de dois anos) e muito recorrente. Pode comear na adolescncia e se alterna com perodos curtos de bem estar. Apresenta sintomas normais da depresso, sem alteraes do apetite, sexuais ou psicomotores (GARCA &

GASTELURRUTIA, 2005). Atinge a cerca de 3,3% da populao (BORDIN, 2006). Transtorno Disfrico Pr-Menstrual: mais severo que a sndrome pr-menstrual, caracterizado por sintomas depressivos na maioria dos ciclos menstruais, com mais sintomas afetivos do que somticos. O tratamento pode ser com produtos dietticos (deve-se evitar cafena, lcool e sal), exerccios, antidepressivos Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina (ISRS) e benzodiazepnicos (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). Depresso Breve Recorrente: ocorrem episdios depressivos de curta durao, uma vez por ms, sem relao com o ciclo menstrual. O tratamento pode ser efetuado com antidepressivos ISRS e triuoperazina, junto com psicoterapia (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). Terapia Antidepressiva Todo tratamento deve ser iniciado com um psicodiagnstico. A partir desta primeira anlise, o mdico institui o tratamento, que pode ser psicoterapia, farmacoterapia, ou ambos. Os medicamentos so indicados, principalmente, nos casos de depresso grave, em que o risco de suicdio preocupante. O diagnstico precoce til para um tratamento com sucesso (PETERSON, 2007). Poucos pacientes recebem e cumprem o tratamento de maneira adequada, mas a grande maioria pode responder bem com medicao e ateno correta. Em geral, os antidepressivos ISRS mostram menos efeitos secundrios do que os clssicos (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). Para melhora do tratamento do paciente, o farmacutico, na realizao da ateno farmacutica, pode orientar o paciente depressivo a comer em horas regulares, alimentao nutritiva e bem equilibrada; evitar o lcool, caf e cigarros; no comer demais massas e acares; fazer exerccios durante 30 minutos por dia; dormir horas sucientes e com horrio estabelecido; fazer exerccios de relaxamento; ter ateno ao desejo pessoal e em distrair-se bem; seguir o receiturio mdico e cumprir com a psicoterapia (CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE FARMACEUTICOS). Os antidepressivos atuam diretamente no crebro, modicando e corrigindo a transmisso neuroqumica em reas do sistema nervoso que regulam o estado do humor (o nvel da vitalidade, energia, interesse, emoes e a variao entre alegria e tristeza), quando o humor est afetado, negativamente, num grau signicativo (SILVA, 2002). O transtorno depressivo provoca uma desregulao das sinapses, onde os neurotransmissores acetilcolina, dopamina, noradrenalina e serotonina devem exercer sua funo. Com esta desregulao, ocorre uma diminuio da quantidade desses neurotransmissores e um aumento anormal dos receptores ps-sinpticos. Alm de repor os neurotransmissores que faltam nas sinapses, os frmacos

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antidepressivos melhoram as concentraes de serotonina e noradrenalina, principalmente, e restabelecem a sensibilidade dos receptores. Em geral, os antidepressivos tm absoro no intestino delgado, metabolismo heptico de primeira passagem, ligam-se em grande quantidade s protenas plasmticas, e sofrem metabolismo pela via do citocromo P-450 (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). A serotonina (5-HT) uma indolamina de mltiplas funes, extremamente disseminada por todo o organismo. A 5-HT no sistema nervoso central (SNC) corresponde a apenas 1-2% da 5-HT total. Como ela no atravessa a barreira hematoenceflica, sua presena no crebro depende de sntese local. A matria-prima para esta sntese o aminocido triptofano, o qual ativamente transportado para o SNC por um carreador. A principal fonte de triptofano no organismo a dieta, e a restrio diettica desse aminocido , por si s, capaz de reduzir signicativamente a sntese central de 5-HT. A concentrao de 5-HT no espao intersticial resultante da quantidade liberada menos a quantidade recaptada, tanto por neurnios quanto por clulas gliais. A manipulao farmacolgica da recaptao da 5-HT importante estratgia teraputica no tratamento da depresso. O carreador da 5-HT o stio de ao farmacolgica para vrias drogas antidepressivas e diversos agentes neurotxicos (incluindo o MDMA-metilenedioximetamfetamina, tambm conhecido como ecstasy). Distrbios da funo dos carreadores da 5-HT tem sido associados a desordens afetivas como a depresso (SILVA, 2002). Inibidores seletivos da recaptao de 5-HT exibem eccia no tratamento da depresso. O mecanismo de ao dessas drogas reside, indiscutivelmente, no fato de seu uso aumentar a disponibilidade de 5-HT na fenda sinptica. Essa presena aumentada de 5-HT sinptica leva a um incremento tanto da atividade de receptores serotoninrgicos ps-sinpticos quanto de receptores pr-sinpticos. A ativao dos receptores pr-sinpticos, localizados nos corpos celulares dos neurnios serotoninrgicos, leva a uma reduo da atividade eltrica desses neurnios (SILVA, 2002). A noradrenalina (NA) sintetizada a partir da dopamina, atravs da dopamina-beta-hidroxilase nas vesculas pr-sinpticas. Participa do controle sono-vigilia, na diminuio da agressividade, na memria e aprendizagem, alm de regular o humor e a conscincia, aumentando o estado de alerta. Os nveis desse neurotransmissor podem se alterar na doena de Alzheimer, Parkinson, esquizofrenia, mania e depresso (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). A dopamina (DA) um neurotransmissor, precursor natural da adrenalina e da NA. Exerce atividade estimulante no SNC. Existe uma relao clara entre a disponibilidade do neurotransmissor DA e os seus receptores. Assim, uma depleo crnica de DA faz com que o tur-

nover dos receptores dopaminrgicos esteja aumentado, enquanto o envelhecimento promove um decrscimo no turnover e no nmero dos receptores para DA no SNC. As vias dopaminrgicas centrais participam na regulao de uma srie de fenmenos comportamentais e motores (SILVA, 2002). A acetilcolina (Ach), um neurotransmissor do sistema nervoso perifrico, foi o primeiro composto identicado como neurotransmissor central. Sua sntese no SNC realizada pela colina acetil transferase a partir da acetil CoA e da colina. No h um mecanismo de recaptao neuronal ou glial da Ach. A Ach central est associada memria e aos fenmenos cognitivos, assim como a aes importantes no controle central do equilbrio hidrossalino (SILVA, 2002). Em geral, tem efeito excitatrio. um neurotransmissor indutor do sono, facilitador da memria e tem um controle neuromuscular do movimento. Os receptores de Ach diminuem na velhice, na doena de Alzheimer e em pacientes esquizofrnicos, encontrando-se aumentados na depresso e no alcoolismo (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). A partir do estudo dos neurotransmissores foram desenvolvidos medicamentos, os quais agem de forma seletiva ou no, e estes podem se dividir em 4 classes: inibidores da monoaminaoxidase (IMAO), tricclicos, inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS) e antidepressivos atpicos. Antidepressivos IMAOs: estes antidepressivos impedem a ao da enzima Monoaminaoxidase e evitam, assim, a degradao dos neurotransmissores NA, 5-HT e DA por parte do neurnio pr-sinptico, conseguindo que haja maior concentrao de neurotransmissores disponveis na sinapse que podem se unir aos receptores ps-sinpticos (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). Acredita-se que a ao antidepressiva dos IMAOs se correlacione tambm com alteraes nas caractersticas dos neuroreceptores, alteraes estas no nmero e na sensibilidade destes receptores, mais at do que com o bloqueio da recaptao sinptica dos neurotransmissores, propriamente dita. Isto explicaria o atraso de 2 a 4 semanas na resposta teraputica (BALLONE, 2007). Os primeiros IMAOs descobertos inibem a MAO de forma irreversvel, destruindo para sempre sua funo, de tal forma que a enzima s pode atuar novamente se sintetizar novas molculas, por isso tem um tempo de ao longo e de difcil controle. Atualmente, s existe o medicamento tranilcipromina (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). Mais tarde descobriram-se os IMAOs reversveis seletivos para a enzima MAO-A, que inibem a MAO de forma reversvel, fazendo com que aumente a concentrao sinptica de NA e 5-HT. O nico exemplo dessa classe no mercado a Moclobemida (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005).

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 Antidepressivos Tricclicos (ADT): bloqueiam a bomba recaptadora de 5-HT e NA e em menor quantidade de DA, de forma que os neurotransmissores no podem ser enviados de volta ao neurnio pr-sinptico para serem reutilizados, conseguindo assim maior concentrao sinptica de neurotransmissor. Esse bloqueio responsvel pela ao teraputica do medicamento, mas tambm apresenta outras aes: bloqueio dos receptores colinrgicos muscarnicos, bloqueio dos receptores de histamina H1 e bloqueio dos receptores adrenrgicos alfa-1. Estes outros 3 bloqueios so os responsveis pelos efeitos secundrios dos ADT (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). Atualmente, tem-se no mercado um bom nmero de frmacos ADT: Imipramina, Amitriptilina, Nortriptilina, Amoxapina, Clomipramina (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). Antidepressivos Inibidores Seletivos de Recaptao da Serotonina (ISRS): devido aos efeitos secundrios que os ADT apresentam, pesquisaram-se novos frmacos cujo bloqueio da bomba recaptadora no provocaram estes problemas. A maneira lgica de suprimir os efeitos secundrios era evitar o bloqueio sobre os 3 receptores responsveis: colinrgico muscarnico, histaminrgico H-1 e adrenrgicos alfa-1. Ao desenvolver estes frmacos, comprovou-se que tambm perdiam as propriedades bloqueadoras da recaptao de NA, mas isso no diminua o efeito teraputico (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). Os ISRS, portanto, bloqueiam, seletivamente, a bomba de recaptao de 5-HT, impedindo que esta volte ao neurnio pr-sinptico para sua reutilizao, aumentando assim a concentrao de 5-HT na sinapse para unir-se ao seu receptor (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). Devido ao tempo de meia vida dos ISRS ser superior a dos outros antidepressivos, pode-se evitar recorrncias no caso de no cumprimento teraputico, e diminuir o efeito de sndrome de retirada, j que o frmaco metaboliza-se pouco a pouco, sem que haja trocas bruscas em nvel siolgico. No entanto, pode ser prejudicial quando o mdico troca o tratamento, porque o efeito do frmaco anterior se mantm durante um tempo (BALLONE, 2007). Existem vrios frmacos comercializados, atualmente, como por exemplo, Fluoxetina, Citalopram, Sertralina (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). Antidepressivos Atpicos: depois do descobrimento dos ISRS, o desenvolvimento de novas molculas antidepressivas foi direcionado para a busca de mecanismos de ao cada vez mais especcos e com menos efeitos secundrios. Descobriram-se 5 classes de medicamentos de ao especca (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005): . Antidepressivos inibidores da recaptao de NA e DA: o representante deste grupo a bupropiona. Trata-se

de um pr-frmaco, e seu metablico que tem ao antidepressiva. No tem atividade anticolinrgica nem sedativa, e no produz hipotenso ortosttica. Na Espanha, sua nica indicao no tratamento do tabagismo (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). . Antidepressivos inibidores da recaptao de 5HT e NA: o representante deste grupo a venlafaxina. Estes antidepressivos compartilham com os ADT a capacidade de inibir a recaptao de NA e 5-HT, e, em menor quantidade de DA, sem bloquear os receptores alfa-1, os receptores histaminrgicos H-1 e os colinrgicos muscarnicos, e como j visto no mecanismo de ao dos ADT, so os responsveis pelos efeitos secundrios dos ADT (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). . Antidepressivos antagonistas dos receptores 5HT2 e inibidores da recaptao de 5HT: os representantes deste grupo so a trazodona e a nefazodona. Seu mecanismo de ao consiste, principalmente, em bloquear os receptores de 5-HT2 e, mais lentamente, inibir a recaptao de 5-HT. A trazodona tambm bloqueia os receptores alfa-1 e os de histamina; por isso muito sedativo, hipntico e no cria dependncia. No atua sobre a NA nem sobre os receptores colinrgicos. A nefazodona menos sedativa que a trazodona, porque bloqueia menos os receptores de histamina, alm de ter uma ligeira ao sobre a NA. O bloqueio dos receptores 5-HT2 permite que tenham menos efeitos secundrios que os ISRS. Devido a diferente ao sobre a NA, a nefazodona tem menos efeitos secundrios que a trazodona (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). . Antidepressivos de ao noradrenrgica, serotoninrgica e histaminrgica especficas: os representantes so a mianserina e a mirtazapina. Tratam-se de antagonistas da 5-HT2. Foram desenvolvidas perante a idia de que seriam frmacos mais sensveis em seu mecanismo de ao, e mais seguros, mas at agora no tiveram o devido sucesso (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). . Inibidores seletivos de NA: o representante desse grupo a reboxetina. Realiza um bloqueio da recaptao de NA sem bloquear a recaptao de 5-HT, tampouco tem ao sobre os receptores colinrgicos. Tem efeito antidepressivo com efeitos secundrios diferentes do ISRS (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005).

METODOLOGIA O objetivo do estudo realizado com 10 casos de pacientes foi demonstrar a importncia da presena do farmacutico, em uma equipe multiprossional de sade, durante o tratamento destes pacientes. Realizou-se uma busca e seleo de 10 casos envolvendo pacientes depressivos com participao em programas de Acompanhamento Farmacoteraputico. A busca

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dos casos clnicos foi realizada nos meios a seguir: publicao de artigos cientcos; site interativo de Acompanhamento Farmacoteraputico; livros de Ateno Farmacutica que relatam casos de pacientes depressivos. Tais fontes encontram-se nas referncias do presente trabalho. Como critrios de incluso dos casos encontrados como integrantes da amostra do presente trabalho, pode-se apresentar: Pacientes depressivos, utilizando qualquer uma das terapias antidepressivas; Em Acompanhamento Farmacoteraputico pela metodologia Dder; Com qualquer idade e sexo; Casos ocorridos no Brasil ou na Espanha. Optou-se pelo Brasil, devido a busca de resultados dentro da realidade do local de realizao do presente trabalho. A escolha de casos da Espanha justicada pelo fato deste pas apresentar-se em alto estgio de evoluo, no que se refere prtica da Ateno Farmacutica. Faz-se importante relatar que foram excludos casos de pacientes ocorridos fora das localizaes anteriormente citadas, assim como os de pacientes que tivessem outros problemas de sade que no fossem transtornos depressivos. Aps a seleo, fez-se a coleta de dados nos 10 estudos, com posterior anlise dos mesmos, de acordo com os seguintes critrios: idade, sexo, habitat e PRMs. A compilao, anlise e discusso destes resultados est apresentada tanto textualmente quanto gracamente.

Esta ocorrncia maior em mulheres se deve ao fato de que nelas ocorrem alteraes hormonais, tais como na puberdade, menopausa, perodo pr-menstrual, ps-parto e em questes afetivas. O incio precoce, em torno dos 20 anos, mas pode ocorrer, inclusive, em crianas. Idosos so mais vulnerveis, pelas limitaes biolgicas e psicossociais prprias dessa faixa etria (MESQUITA, 2005). A gura 2 mostra que, no processo de seleo de casos do presente trabalho, vericou-se no Brasil ocorrncia superior ao dobro da encontrada na Espanha.

Figura 2. Demonstrao quantitativa do local de ocorrncia dos casos.

RESULTADOS E DISCUSSO Dentre os 10 pacientes estudados, 7 so do sexo feminino e 3 do sexo masculino, como mostra a gura 1. Isso conrma a citao da literatura sobre a prevalncia da depresso, duas vezes mais, em mulheres.

Com relao caracterizao dos pacientes depressivos de acordo com a faixa etria, observou-se maior ndice de pacientes na faixa de 40 a 60 anos, como ser visto na gura 3.

Figura 3. Caracterizao dos pacientes portadores de transtornos depressivos, envolvidos nos estudos analisados, quanto faixa etria.

Figura 1. Caracterizao de pacientes quanto ao sexo.

O aumento da populao de pessoas idosas um fenmeno mundial. As doenas mentais esto entre

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as doenas crnicas mais prevalentes entre os idosos, sendo a depresso a mais comum (MATSUDA & SCAZUFCA). Sob o ponto de vista vivencial, o idoso est numa situao de perdas continuadas; a reduo do suporte scio-familiar, a perda do status ocupacional e econmico, o declnio fsico continuado, a maior frequncia de doenas fsicas e a incapacidade pragmtica crescente compem o elenco de perdas sucientes para um expressivo rebaixamento do humor. Tambm do ponto de vista biolgico, na idade avanada mais freqente o aparecimento de fenmenos degenerativos ou doenas fsicas capazes de produzir sintomatologia depressiva (BALLONE, 2007). Deve-se levar em considerao que o idoso pode apresentar sintomas somticos ou hipocondracos mais freqentes, menos antecedentes familiares de depresso e pior resposta ao tratamento. Assim sendo, embora os fatores bio-psico-sociais agravantes possam estar associados com a diminuio do humor na idade avanada, eles podem gerar confuso a respeito das caractersticas clnicas da depresso nessa idade (BALLONE, 2007).

Tabela 2. Distribuio da ocorrncia dos PRMs relatados nos casos

Tipo de PRM apresentado PRM 1 PRM 2 PRM 3 PRM 4 PRM 5 PRM 6 Nmero de ocorrncia do PRM (n= 16) 2 1 7 3 2 1 Nmero de pacientes que apresentam o PRM * 2 1 6 2 1 1

* OBS: Deve-se considerar nesta coluna que alguns pacientes apresentaram mais de um tipo de PRM.

Figura 4. Nmero de pacientes com PRMs.

A gura 4 mostra a alta incidncia de PRMs apresentada por pacientes portadores de transtornos depressivos. Em percentual, representa-se que 70% dos pacientes acompanhados apresentaram algum tipo de PRM, enquanto que apenas 30% no apresentaram. As causas de depresso que mais ocorreram nos estudos foram: histrico familiar, problemas familiares, menopausa e questes nanceiras. Observou-se, na reviso de literatura, que os maiores fatores de risco para a depresso so o histrico familiar, sexo feminino, idade avanada, episdios anteriores, parto recente, situao de estresse ou dependncia de drogas (VARELLA, 2006). Pode-se, portanto, observar a correlao entre fatores de risco para depresso a serem considerados, e causas de PRMs j detectados pela metodologia.

De acordo com os casos estudados, a tabela 2 mostra que o PRM que mais ocorreu foi o 3, que caracteriza uma inefetividade no quantitativa do medicamento usado. J, na literatura, os relatos de PRMs que mais ocorrem na terapia antidepressiva so os PRMs 4, 5 e 6. Porm, a literatura ainda relata que a falta de adeso farmacoterapia deve-se, sobretudo, ao tratamento prolongado deste problema de sade. Isto pode ser considerado, portanto, fator preocupante para a deteco de um alto ndice de PRMs 3 (MORENTE, 2006). No presente estudo, constatou-se que o medicamento mais utilizado foi a Imipramina, sendo esta utilizada por 3 pacientes, representando, portanto, 30% do total de casos de utilizao de antidepressivos. Este medicamento da classe dos antidepressivos tricclicos, cuja ao de bloquear a bomba recaptadora de serotonina e noradrenalina e em menor quantidade de dopamina. A literatura traz esta classe de medicamentos como segunda opo de tratamento para os estados depressivos (GARCA & GASTELURRUTIA, 2005). A classe de medicamentos de escolha para a depresso, de acordo com a literatura, dos antidepressivos inibidores seletivos da recaptao da serotonina, como por exemplo, a uoxetina, paroxetina e citalopram (VARELLA, 2006). Nos estudos analisados, o uso destes medicamentos ocupou a segunda colocao (20% com o uso de paroxetina), no que se refere porcentagem de indivduos que utilizam tais medicamentos para a depresso. Faz-se importante ressaltar dentre todos os resultados obtidos, a unanimidade ocorrida na via de interveno farmacutico-paciente-mdico como a via utilizada em todos os casos de interveno realizados (n= 7). Houve diferenciao, apenas, na forma de envio das informaes: 57,14% dos casos ocorreram na forma verbal, enquanto 42,86% ocorreram na forma escrita.

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CONCLUSO Este trabalho teve o propsito de enfatizar a importncia do Farmacutico junto ao paciente durante um Acompanhamento Farmacoteraputico. Baseado nos casos estudados, observou-se a alta incidncia de Problemas Relacionados com Medicamentos nos pacientes, que foram previamente detectados e solucionados, com o auxlio do Farmacutico. Notou-se, tambm, a importncia do preparo prossional do farmacutico para realizar a Ateno Farmacutica com pacientes portadores de transtornos depressivos, sendo que, para isso, torna-se fundamental o conhecimento do perl dos mesmos, quanto idade, sexo, habitat; sobre a doena e, principalmente, sobre a farmacoterapia antidepressiva.

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Infarma, v.22, n 1/4, 2010