Anda di halaman 1dari 6

Hipoksemia (atau Hipoksemia) secara umum didefinisikan sebagai penurunan tekanan parsial oksigen dalam darah, kadang-kadang khusus

sebagai kurang dari yang, tanpa spesifikasi lebih lanjut, akan mencakup baik konsentrasi oksigen terlarut dan oksigen yang terikat pada hemoglobin. Inklusi yang kedua akan mencakup anemia sebagai kemungkinan penyebab hipoksemia (yang, bagaimanapun, ini tidak terjadi pada umumnya). Hipoksemia berbeda dari hipoksia, yang merupakan abnormal rendah ketersediaan oksigen ke tubuh atau jaringan atau organ individu. Namun, hipoksia dapat disebabkan oleh hipoksemia, dan hipoksia semacam itu disebut sebagai''''hypoxemic hipoksia, yang dibedakan dari hipoksia anemia misalnya. Karena penggunaan yang salah sering hipoksemia, ini kadang-kadang keliru dinyatakan Trombosit merupakan salah satu komponen darah yang berukuran 1,5-3 m atau 1/3-1/4 ukuran eritrosit (9) dan berjumlah 350-450 x 109/L (10). Pembentukan trombosit dipengaruhi oleh hormon trombopoeitin (TPO) yang dibentuk di hati dan ginjal. TPO berfungsi dalam diferensiasi dan proliferasi megakariosit. Pada permukaan megakariosit terdapat reseptor untuk TPO yang disebut c-Mpl. Megakariosit sebagai progenitor sel akan mengalami diferensiasi menjadi trombosit setelah berikatan dengan TPO melalui reseptor ini dan trombosit yang terbentuk akan bersikulasi selama 9-12 hari. Tidak semua TPO yang berada disirkulasi berikatan dengan megakariosit, sehingga jika terjadi penurunan trombosit, free-TPO ini akan mengaktivasi megakariositopoeisis sehingga trombosit kembali normal
(11)

. Peran trombosit dalam sistim

hemostatik terutama untuk menutup robekan pembuluh darah dengan bantuan faktor koagulasi lainnya. Pada keadaan tertentu dapat terjadi peningkatan trombosit. Trombositosis atau trombositemia ini terdiri dari primer atau esensial dan sekunder atau reaktif
(11)

. Pada

trombositemia reaktif, trombositosis terjadi karena pengaruh pembentukan sitokin seperti interleukin-6 and interleukin-11. Pelepasan sitokin tersebut dipengaruhi oleh bermacam faktor seperti inflamasi, infeksi, malignansi, trauma, perdarahan dan pasca splenektomi. Berbeda dengan trombositemia reaktif, esensial trombositemia terjadi karena produksi berlebihan megakariosit oleh sumsum tulang yang disertai adanya peningkatan sensitifitas terhadap TPO sehingga terjadi peningkatan trombosit.

Esensial trombositositemia (ET) oleh Epstein dan Goedel pertama kali dilaporkan pada tahun 1934
(12)

dan termasuk dalam penyakit mieloproliferatif. Diagnosis ET berdasarkan

peningkatan trombosit yang berlangsung terus tanpa disertai penyakit mieloproliferatif lainnya atau adanya reaktif trombositosis(7). Polycythemia Vera Study Group (PVSG) membuat kriteria diagnostik ET sebagai berikut jumlah trombosit >600x109/L, hemoglobin 13 g/dL atau MCV normal (pria <36 mL/kg; wanita <32 mL/kg), adanya zat besi pada pewarnaan sumsum tulang atau pemberian zat besi selama 1 bulan yang tidak memberikan respon baik, tidak ditemukanya kromosom Philadelphia, tidak ditemukannya kolagen fibrosis pada sumsum tulang atau hanya kurang dari 1/3 bagian tanpa disertai splenomegali dan lekoeritroblastosis, bukan karena reaktif trombositosis. Pada pemeriksaan darah tepi dapat dijumpai abnormalitas morfologi trombosit berupa Giant, bizarre-shaped, hypogranular. Seringkali dijumpai megakaryocytic hapusan darah tepi. Untuk membedakan primer dan sekunder, laju endap darah berguna dalam diferensiasinya pada fase akut menurut Messinezy dkk. Pada sekunder

trombositosis terjadi peningkatan laju endap darah, C-reactive protein (CRP), fibrinogen, aktifitas factor VIII dan antigen von Willebrand sedangkan pada primer trombositemia dalam batas normal. Trombositosis reaktif juga dapat dijumpai peningkatan IL-6. Pada 60% hasil pungsi sumsum tulang ET akan dijumpai hiperplasi, abnormalitas morfologi serta penumpukan megakariosit. Pemeriksaan sumsum tulang dapat menyingkirkan adanya myelofibrosis dan chronic myelocytic leukemia (CML). Pada pasien ini, selain terjadi peningkatan trombosit juga didapatkan peningkatan lekosit dan hemoglobin. Hal ini tidak sesuai dengan kriteria diagnostik dari PVSG, terlebih pungsi sumsum tulang tidak dilakukan. Sehingga dengan adanya peningkatan dari komponen darah tersebut maka diagnosa banding yang paling dekat adalah polisitemia vera, dimana trombositosis, lekositosis dan peningkatan hemoglobin juga bisa terjadi. Kendati demikian pada trombositemia tidak disertai adanya eritrositosis. Pada pemeriksaan fisik pasien dengan ET akan didapat splenomegali pada 40% kasus
(10)

dan pada beberapa kasus juga dapat disertai adanya


(10)

hepatomegali. Sedangkan pada echokardiografi dapat dijumpai gangguan katup aorta dan mitral akan tetapi tidak diketahui keterkaitannya dengan ET . Pada pasien ini splenomegali dan

hepatomegali tidak dijumpai, tapi dijumpai kardiomegali yang pada echokardiografi didapatkan gambaran normal dan tidak ditemukan sumber emboli pada jantung yang merupakan penyebab tersering stroke iskemik pada usia muda.

Manifestasi klinis ET dapat bersifat asimptomatik maupun simptomatik, perdarahan dan trombotik merupakan komplikasi utama pada ET. Perdarahan terjadi pada keadaan ekstrem trombositosis (>2000x109/L ) (10) dan seperti halnya pada gangguan fungsi platelet dan pembuluh darah, manifestasi perdarahan bersifat superfisial dan terjadi spontan atau oleh trauma yang minimal. Selain itu lokasi perdarahan juga sering terjadi pada mukosa dan traktus digestifus. Manifestasi trombotik dapat terjadi pada 22-84% kasus dan terjadi baik pada pembuluh arteri maupun vena. Kendati 25% kasus terjadi trombosis vena dalam, trombosis arteri lebih sering terjadi pada ET
(10)

. Hal ini disebabkan oleh perbedaan shear stress pada kedua pembuluh(9).

Lokasi trombosis arteri terutama pada pembuluh serebral, perifer dan koroner. Pada 26% ET dapat terjadi manifestasi neurologis berupa oklusi pembuluh serebral, nyeri kepala, dizziness, mononeuritis multiplex, sinus vein trombosis dan epilepsi
(8)

. Proses trombosis karena

trombophilia arterial ini sudah mulai terjadi saat trombosit >400x 109/l (13) tapi pada literatur lain dikatakan tidak ada hubungan antara jumlah trombosit dengan trombosis(6). Pada pasien ini terjadi manifestasi neurologis berupa oklusi pada arteri serebri media kanan yang ditandai dengan kelemahan anggota gerak kiri dan pada pemeriksaan laboratorium terdapat trombositosis. Sesuai dengan penjelasan diatas, adanya peningkatan trombosit akan memicu terbentuknya trombus. Selain karena adanya kerusakan endotel pembuluh darah, pembentukan trombus juga dapat dipengaruhi oleh kecepatan aliran darah dan komposisi komponen darah
(9)

. Pasien ini juga pernah mengalami kelemahan sebelumnya yang sembuh

sendiri, kejadian transient iskemik attack ini menunjukan terjadinya trombus yang bersifat labil. Pada pemeriksaan penunjang neurosonologi maupun arteriografi jelas tervisualisasi adanya oklusi arteri. Pembentukan trombus dipengaruhi oleh keadaan dinding pembuluh, fungsi trombosit, kecepatan alirah darah dan komposisi komponen darah
(14)

. Dinding pembuluh yang

terdiri dari sel endotel berperan penting dalam mencegah terjadinya trombus karena merupakan barier antara trombosit dan jaringan ikat subendotel yang bersifat trombogenik. Didalam lapisan endotel terjadi keseimbangan antara faktor prokoagulan dan antikoagulan. Saat terjadi kerusakan endotel maka akan terjadi aktivasi dan agregsi trombosit. Saat jaringan subendotel terpapar maka kofaktor esensial adhesi faktor von Willebrand- yang berada pada jaringan kolagen akan berikatan dengan GPIb dan GPIIb/IIIa yang berada pada permukaan trombosit. Proses adhesi ini akan dilanjutkan dengan agregasi yang diawali dengan degranulisasi dense dan alfa granul. Kedua komponen ini merupakan organel sel trombosit. Dense granul akan melepaskan ADP

sedangkan platelet faktor 4 dan beta tromboglobulin akan dilepaskan oleh alfa granul. Bersamaan dengan proses degranulisasi ini juga terbentuk tromboksan A2, trombin dan Pselektin yang akan memperkuat stimulus aktivasi dan agregasi trombosit. Selanjutnya trombin yang terbentuk dari kaskade koagulasi akan menstimulasi fibrinogen menjadi fibrin guna stabilisasi trombus. Proses agregasi ini akan dihambat oleh faktor antikoagulan endotel yang sehat dan antitrombin III (14). Penalaksanaan ET berdasarkan adanya manifestasi trombotik atau perdarahan yang terjadi. Secara garis besar tatalaksana ET dilakukan dengan pemberian antiplatelet dan platelet inhibitor. Preparat yang digunakan antara lain hidroksiurea (Hydrea), interferon alfa atau anegrilide (Agrylin). Hidroksiurea bekerja dengan menghambat sintesis RNA dan merupakan terapi lini pertama pada penyakit mieloproliferatif. Dosis 20-30 mg/kg/hari PO yang diberikan tiap 6 jam selama 2-6 minggu
(12)

. Pada beberapa penelitian, preparat ini dapat mencegah Anagrelide atau imidazoquinazolin merupakan suatu

kejadian trombotik pada 24% kasus.

selektif trombositopenik yang bekerja cepat dan merupakan suatu inhibitor nonsitotoksik yang bekerja menghambat pematangan megakariosit. Kerja preparat ini pada fase postmitotik megakariosit sehingga akan memperlambat pematangan platelet. Preparat ini dapat menurunkan trombosit hingga < 600.000/mm3 akan tetapi tidak ada peneltian randomisasi akan kegunaan preparat ini dalam mencegah resiko terjadinya proses trombotik. Kendati demikian preparat ini digunakan pada intoleransi hidroksiurea atau pada penggunaan jangka panjang pada pasien muda. Dosis awal yang direkomendasikan 0,5 mg setiap 6 jam atau 1 mg setiap 12 jam. Dosis pemeliharaan adalah 0,5mg tiap 12jam hingga 1 mg per 6jam. Total dosis sehari tidak lebih dari 10mg atau 2,5mg pada dosis tunggal. Dosis dapat dinaikan tiap minggu dan tidak melebihi 0,5 mg sehari. Penurunan jumlah platelet terjadi pada hari kelima dan mencapai normal pada hari 12-14. Efek samping yang sering terjadi berupa sefalgia, palpitasi, diare hingga noniskemik kardiomiopati yang jarang terjadi, akan tetapi keluhan ini akan hilang dengan titrasi dosis. Interferon alfa yang diberikan subkutan 21-35 juta unit tiap minggu selama 4-6 minggu dapat mengurangi jumlah trombosit. Dosis pemeliharaan 3 juta unit seminggu 3 kali diberikan jika sudah terjadi remisi komplet (<450.000/uL) atau parsial (<600.000/ul)
(12)

. Selain platelet

inhibitor seperti yang disebut diatas, aspirin merupakan antiplatelet yang digunakan jika didapat oklusi vaskular. Tatalaksan ET dilakukan berdasarkan faktor resikonya, pada pasien trombosit <1,500x109/L, usia muda dan asimptomatik pemberian terapi tidak diberikan, jika terjadi oklusi

mikrovaskular seperti eritromelalgia atau transient iskemik attack maka pemberian aspirin 100300mg/hari dapat diberikan (15). Sedangkan pada pasien usia >60 tahun, trombosit >1,500x109/L dan disertai kejadian trombosis merupakan keadaan resiko tinggi pada ET sehingga disarankan pemberian hidroksiurea dengan aspirin leukemogenik (16). Pada pasien ini tatalaksana stroke dilakukan dengan prinsip terapi reperfusi dan neuroproteksi. Berbeda pada miokard infark dimana trombus berasal dari plak atrosklerotik, pada stroke emboli trombus berasal dari proksimal arteri ekstrakranial atau jantung. Trombolisis intraarteri pada beberapa guideline dikatakan bermanfaat pada kasus dengan oklusi arteri serebri media (level 1) akan tetapi rekomendasi efektifitas pemberiannya < 6jam (Grade B)(17), penatalaksanaan awal pada pasien ini menggunakan aspirin dan pentoksifilin. Sebagai antiplatelet aspirin banyak direkomendasikan pemberiannya hingga hari kedua (grade A). Pemberian neuroprotektif masih merupakan kontroversi, akan tetapi A.Lise dkk mengatakan citicholine 2000mg perhari memberikan keluaran yang baik dibandingkan pada pemberian dosis 1000mg perhari
(18) (15)

. Akan tetapi hidroksiurea dapat memicu terjadinya

. Pada pasien ini digunakan cilostazol pada hari kedua perawatan, sebagai

selektif inhibitor phosphodiesterase 3, preparat ini akan menghambat inhibisi tombosit dengan komplikasi perdarahan lebih rendah dibandingkan preparat antiplatelet lainnya. Penggunaan cilostazol lebih banyak pada kejadian klaudikasio intermiten, bahkan pada kejadian restenosis pada bidang kardiologi cukup terbukti efektifitasnya. Pada stenosis intrakranial, suatu penelitian multisenter didapatkan efektitasnya mencegah restenosis pada penggunaan 6 bulan dengan dosis 200mg (19). Penatalaksanaan ET menurut Italian Society of Hematology, pemberian inhibitor platelet diberikan pada pasien > 60 tahun disertai kejadian trombosis atau perdarahan dan dengan jumlah trombosit > 1500x103/L (grade A). Sedangkan pada pasien 40-60 tahun dengan resiko kardiovaskular (rokok, hipertensi,hiperkolesterol dan diabetes) serta trombosit > 1000x103/L perlu diberikan platelet inhibotor (grade D) (20). Target terapi trombosit 400x103/L (grade D). Prognosis; ad vitam bonam karena keadaan klinis saat perawatan relatif stabil dengan faktor penyulit minimal. Ad functionam dubia ad bonam, NIHSS merupakan prediktor kuat keadaan paska stroke dan NIHSS<6 akan memberikan keluaran klinis yang baik(21). Ad Sanasionam dubia ad bonam, seperti halnya dengan penyakit mieloproliferatif lainnya, kejadian konversi lekemia akut dapat terjadi pada <10% kasus dan 5% kasus dapat menjadi MF.

Pengendalian trombosit diharapkan dapat mencegah trombosis dengan pemilihan preparat yang tidak leukemogenik, akan tetapi perubahan bentuk ET menjadi acute myeloblastic leukemia (AML), myelofibrosis/AMM atau myelodysplastic syndrome (MDS) menunjukan adanya progresifitas dengan prognosis yang buruk.