Anda di halaman 1dari 5

PRIMARY PCI

Memerangi Serangan Jantung Secara awam kita menyebutnya serangan jantung. Secara medis kita menyebutnya Sindrom Koroner Akut. Meski demikian pengertian serangan jantung tidak sepenuhnya sama dengan Sindrom Koroner Akut. Sindrom Koroner Akut terdiri atas 3 kondisi, yaitu: Unstable Angina Pectoris (UAP), Non ST Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI), dan ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI). Yang pada umumnya dipahami sebagai serangan jantung, baik oleh awam maupun dokter, adalah STEMI. Dalam tulisan ini saya menggunakan istilah serangan jantung sebagai ganti STEMI. Fokus tulisan ini membahas penanganan awal serangan jantung, yang dikenal dengan istilah terapi reperfusi. Pengertian Serangan Jantung Kata serangan mengandung pengertian mendadak dan mengancam. Mendadak merujuk pada patofisiologi penyakit ini yaitu rupturnya plak aterosklerosis arteri koroner yang diikuti proses trombosis akut. Trombus yang mendadak terbentuk ini menyebabkan oklusi total arteri koroner. Mengancam merujuk pada ancaman terhadap miokardium akibat oklusi arteri koroner. Makin luas miokardium yang terancam, makin tinggi resiko kematian. Makin lambat aliran koroner dibuka kembali, makin banyak miokardium yang mati, makin tinggi angka kematian dan kesakitan akibat serangan jantung. Pengertian ini sangat penting untuk memahami dasar penanganan awal serangan jantung. Untuk memerangi serangan jantung, hal terpenting yang harus dilakukan adalah mematahkan ancaman yang mendadak ini. Ini dilakukan dengan upaya yang dikenal sebagai terapi reperfusi. Terapi Reperfusi Perfusi miokard terhenti akibat oklusi koroner yang mendadak. Terapi reperfusi adalah upaya mengembalikan perfusi miokard menjadi normal kembali. Karena yang menyumbat adalah trombus, upaya reperfusi dilakukan dengan cara menghancurkanatau mengeluarkan trombus. Menghancurkan trombus dilakukan dengan menggunakan obat. Mengeluarkan trombus dilakukan dengan menggunakan alat atau tindakan. Metode menghancurkan trombus dengan obat dikenal sebagai terapi Fibrinolitik. Metode mengeluarkan trombus dengan alat atau tindakan dikenal dengan istilah Primary PCI (Percutaneous Coronary Intervention).

Terapi Fibrinolitik Trombus intra koroner yang baru terbentuk dapat hancur atau lisis bila diberikan obat yang tepat pada waktu yang tepat. Di Indonesia obat yang paling umum dipakai adalah Streptokinase. Streptokinase menghancurkan fibrin yang melapisi trombus. Itu sebabnya dinamakan fibrinolitik. Fibrin dan trombus dapat lisis bila baru terbentuk. Bila streptokinase diberikan dalam waktu kurang dari 1 jam sejak onset serangan, angka kematian dapat diturunkan sampai 47%. Hasil optimal dicapai bila streptokinase diberikan kurang dari 3 jam setelah onset serangan jantung. Tetapi masih ada manfaat sampai 12 jam setelah onset serangan jantung. Pemberian streptokinase harus dilakukan sesegera mungkin. Door to needle timemaksimal 30 menit. Istilah ini merujuk pada waktu yang dibutuhkan sejak pasien kontak pertama kali dengan tenaga medis sampai streptokinase masuk ke tubuh pasien secara intravena. Terapi fibrinolitik tidak mesti dilakukan oleh seorang spesialis jantung. Di propinsi Riau, spesialis jantung hanya ada di Pekanbaru. Bila seseorang terkena serangan jantung di Tembilahan, dan baru diberikan terapi fibrinolitik di Pekanbaru, door to needle time yang 30 menit tidak akan pernah tercapai. Penundaan sekian jam perjalanan bisa seharga nyawa pasien. Terapi fibrinolitik dapat dan seharusnya dilakukan oleh seorang dokter umum. Untuk itu diperlukan pengetahuan tentang cara pemberian streptokinase, kontra indikasi absolut dan relatif (lihat tabel 1), kemungkinan efek samping obat, dan pemantauan yang harus dilakukan saat pemberian obat. Sebelum pemberian streptokinase harus dipastikan bahwa pasien tidak ada kontra indikasi absolut. Streptokinase 1.5 juta unit diberikan secara intravena dalam 1 jam, dilarutkan dalam NaCl 0.9% 100 cc, dengan kecepatan pemberian 100 cc/jam. Selama pemberian streptokinase hal yang harus dimonitor adalah perdarahan, alergi, hipotensi, dan aritmia reperfusi. Tabel 1. Kontra indikasi terapi fibrinolitik
Absolute contra indications Any prior intracranial hemorrhage Relative contra indications History of chronic, severe, poorly controlled hypertension Severe uncontrolled hypertension on presentation (SBP > 180 or DBP >110 mm Hg) Hystory of prior ischemic stroke > 3 months, dementia, or known intracranial pathology not covered in absolute contraindications Traumatic or prolonged (> 10 minutes) CPR or major surgery (< 3 weeks)

Known structural cerebral vascular lesion (eg AVM) Known malignant intracranial neoplasm (primary or metastatic) Ischemic stroke within 3 months EXCEPT acute ischemic stroke within 3 hours Suspected aortic dissection

Active bleeding or bleeding diathesis (excluding menses) Significant closed head trauma or facial trauma within 3 months

Recent (within 2 to 4 weeks) internal bleeding Noncompressible vascular puncture Prior exposure of streptokinase (> 5 days ago) or prior allergic reaction Pregnancy Active peptic ulcer Current use of anticoagulants: the higher the INR, the higher the risk of bleeding

Primary PCI Primary PCI dilakukan di rumah sakit yang memiliki fasilitas dan tenaga untuk prosedur ini. PCI adalah prosedur intervensi koroner berbasis kateter via arteri radialis atau femoralis. Disebut primary PCI artinya tindakan PCI dilakukan secara langsung tanpa didahului modalitas reperfusi yang lain. Door to device time adalah 90 menit. Artinya, dalam 90 menit sejak pasien diterima di IGD, oklusi koroner harus sudah terbuka dengan tindakan ini. Tindakan dilakukan dengan memasukkan kateter sampai ke pangkal arteri koroner. Kemudian dilakukan angiografi untuk melihat kondisi arteri koroner. Setelah nampak culprit vessel, yaitu lesi yang menyebabkan serangan jantung, dilakukan aspirasi trombus. Bila setelah diaspirasi masih nampak lesi stenosis yang bermakna, dilanjutkan dengan pemasangan stent. Tindakan dianggap berhasil bila aliran koroner kembali menjadi TIMI 3 (TIMI 3 artinya aliran koroner normal, yang nampak dari kecepatan kontras mengisi arteri koroner sampai ke distal). Terapi Fibrinolitik Versus Primary PCI Primary PCI merupakan terapi reperfusi terpilih untuk pasien serangan jantung, dengan rekomendasi kelas I dan level of evidence A baik AHA (Amerika) maupun ESC (Eropa). Primary PCI lebih superior dibandingkan terapi fibrinolitik. Pada 3 jam pertama sejak onset serangan jantung, kedua modalitas terapi menunjukkan hasil yang tidak berbeda bermakna dalam hal efektivitas, tetapi angka stroke hemoragik lebih tinggi pada fibrinolitik. Tetapi setelah lebih dari 3 jam onset, keunggulan primary PCI lebih nyata dibandingkan fibrinolitik. Aliran TIMI 3 tercapai hanya pada sekitar 50-60% pasien pada terapi fibrinolitik. Sementara dengan primary PCI tercapai sekitar 93-96% pasien. Keunggulan primary PCI lebih nyata lagi pada pasien serangan jantung yang disertai syok kardiogenik.

Sebuah meta-analisis yang membandingkan studi-studi primary PCI versus fibrinolitik menyimpulkan bahwa dalam evaluasi 6 minggu paska serangan jantung, tindakan primary PCI menurunkan angka kematian 34% dibanding fibrinolitik. Dalam 1 tahun primary PCI menurunkan angka kematian 24% dan angka serangan jantung ulang 51% dibanding terapi fibrinolitik. Membangun Jejaring Memerangi Serangan Jantung Sebagai penyakit penyebab kematian tertinggi serangan jantung harus diperangi. Dan, tidak cukup hanya spesialis jantung yang bertugas memeranginya. Harus dibangun suatu jejaring untuk memerangi penyakit mematikan ini. Tenaga medis yang kontak pertama kali dengan pasien (FMS First Medical Contact) harus mampu untuk memberikan terapi reperfusi. AHA mengatur pembagian tugas terapi reperfusi sebagai berikut:

Bila pasien serangan jantung ditangani di rumah sakit yang tidak bisa melakukan primary PCI, dan waktu yang diperlukan untuk membawa pasien ke rumah sakit yang memiliki sarana PCI tidak dapat dicapai dalam waktu 120 menit, maka tenaga medis di rumah sakit tersebut harus memberikan terapi fibrinolitik. Bila pasien serangan jantung ditangani di rumah sakit yang tidak bisa melakukan primary PCI, dan waktu yang diperlukan untuk membawa pasien ke rumah sakit yang memiliki sarana PCI dapat dicapai dalam waktu 120 menit, maka pasien segera ditransfer ke rumah sakit tersebut untuk dilakukan primary PCI Bila pasien serangan jantung ditangani di rumah sakit dengan sarana PCI, terapi reperfusi terpilih adalah primary PCI.

Untuk itu seorang dokter umum harus menguasai cara pemberian terapi fibrinolitik. Saat ini sudah ada beberapa jenis kursus dan pelatihan seperti EKG, ACLS (Advanced Cardiac Life Support) dan ACS (Acute Coronary Syndrome) untuk memperlengkapi sejawat dokter umum mendiagnosis dan menangani serangan jantung dan kegawatan jantung. Diharapkan semakin hari semakin besar jejaring yang terbentuk untuk memerangi serangan jantung dengan jalan penanganan awal serangan jantung secara optimal, sehingga angka kematian dan kesakitan kardiovaskular dapat diturunkan.

Rujukan: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction:Circulation. 2013;127:529-555.

Diposting oleh: Jajang Sinardja (diterbitkan di majalah Hippocrates Majalah IDI Cabang Pekanbaru, Edisi III, Juli 2013)