Anda di halaman 1dari 28

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM LONG CASE HEPATITIS IMBAS OBAT

PENYUSUN Vrenda Alia 030.07. !"


1

KEPANITE#AAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM #UMAH SAKIT OTO#ITA BATAM PE#IODE $7 OKTOBE# 0$$ % & DESEMBE# 0$$

'AKULTAS KEDOKTE#AN UNIVE#SITAS T#ISAKTI (AKA#TA STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SM' PENYAKIT DALAM #UMAH SAKIT UMUM OTO#ITA BATAM LONG CASE

Na)a Ma*a+i+,a NIM

- Vrenda Alia - 030.07. !"

Tanda Tan.an -

D/01er Pe)2i)2in. - dr. Al3ian N4r2i S56PD

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur

: Tn. AM : 71 tahun

Jenis Kelamin Suku bangsa

: Laki-laki : Melayu
2

Status perka inan "eke#aan Alamat

: Menikah : $uru : K&mp. S' (()

Agama "en%i%ikan Tanggal Masuk *S

: !slam : Aka%emi : +, N&- +(11

A. ANAMNESIS 'iambil %ari Tanggal "ukul : Aut&anamnesis %an all&anamnesis : )( N&-ember +(11 : 1).(( .!/

Kel4*an U1a)a Lemas se#ak ) hari SM*S

#i,a7a1 Pen7a0i1 Se0aran. 'ua minggu SM*S0 pasien %atang ke p&liklinik paru *S1/ %engan keluhan batuk su%ah + minggu0 batuk ber%ahak ber arna putih seperti busa. "asien mengaku %ilakukan pemeriksaan %ahak sebanyak tiga kali0 pemeriksaan %arah %an 2&t& %a%a. "asien mengatakan %i%iagn&sis &leh %&kter mempunyai sakit ken3ing manis %an 2lek pa%a paru-paru. Kemu%ian &leh %&kter paru %iberikan 4 ma3am &bat yaitu ri2ampisin0 !N50 pira6inami% %an etambut&l0 %an %ik&nsul ke %&kter penyakit %alam karna penyakit ken3ing manis0 tetapi pasien ti%ak %atang. Lima hari SM*S0 pasien mulai mengeluh nyeri %i ulu hati0 rasa kembung0 ti%ak nyaman %i perut0 mual %an muntah setiap kali makan. Tiga hari SM*S pasien mengeluh lemas. Na2su makan semakin menurun. "asien mulai menya%ari mata ber arna kuning. /AK 3&kelat seperti teh. /A/ n&rmal.

#i,a7a1 Pen7a0i1 Da*4l4 Ti%ak pernah mengeluh seperti ini sebelumnya.

#i,a7a1 Pen7a0i1 Kel4ar.a Ti%ak a%a yang men%erita keluhan yang sama pa%a keluarga pasien.

#i,a7a1 Ke2ia+aan "asien ti%ak mer&k&k0 %an ti%ak minum alk&h&l.

#i,a7a1 Aler.i 1s ti%ak mempunyai ri ayat alergi &bat-&batan ataupun makanan.

B. Pe)eri0+aan 'i+i0 $. Keadaan U)4) Kesa%aran Kesan sakit Kesan $i6i : 7&mp&s Mentis : Tampak sakit se%ang : /M! +10) : // 89 kg : T/ 1:8 3m Tan%a ;ital : T' 1+(<9( mm5g : Na%i 99 =<menit : "erna2asan +4 =<menit : Suhu )709> 7
4

. S1a14+ Generali+ Ke5ala Ma1a Le*er (an14n. !nspeksi "alpasi "erkusi Auskultasi : Ti%ak tampak pulsasi iktus 3&r%is : Teraba pulsasi i3tus 3&r%is %i !7S ;0 1 3m me%ial mi%kla-ikularis kiri : /atas #antung %alam batas n&rmal : S1 n&rmal0 S+ n&rmal0 *eguler0 Murmur @-A0 $all&p @-A : N&rm&se2ali0 rambut arna putih0 %istribusi merata : K&n#ungti-a pu3at -<-0 Sklera ikterik ?<? : "embesaran K$/ @-A0 J;" 8?+

Par4 !nspeksi "alpasi : $erak %in%ing %a%a pa%a perna2asan simetris0 ti%ak a%a yang tertinggal : $erak %in%ing %a%a teraba simetris0 ti%ak a%a yang tertinggal. : ;&3al 2remitus teraba sama keras. "erkusi Auskultasi : S&n&r pa%a ke%ua lapang paru : Suara na2as -esikuler0 rh&nki -<-0 hee6ing -<-

A2d/)en !nspeksi "alpasi : 'atar : Supel0 nyeri tekan regi& epigastrium0 hip&k&n%rium kiri. 5epar teraba + #ari ba ah ar3us 3&stae. "erkusi : Timpani
5

Auskultasi

: /ising usus ? @+=<menitA

E0+1re)i1a+ Atas /a ah : Akral hangat ?0 &e%em : Akral hangat ?0 &e%em -

C. Pe)eri0+aan Pen4n8an. $. La2/ra1/ri4) 'arah0 tanggal +, N&-ember +(11 - Leuk&sit - Britr&sit - 5b - 5t - Tr&mb&sit - LB' - $'" - 5bA17 - Ureum - Kreatinin - S$1T - S$"T - AL" - /il. T&tal : 9.1(( <mm) : 401+ 1(:<mm) : 1( g<%l : )109 C : :)9.((( <mm) : 9: mm<#am : 1+( mg<%l : 1+01 C : 7+09 mg<%l : +0+: mg<%l : 19+ U<! : 188 U<! : +), U<! : :0)9 mg<%l
6

- 5bsAg - Anti 57; - Natrium - Kalium - 7hl&r i%a

: @-A : @-A : 1+1 meD<l : 40: meD<l : 1(( meD<l

Urin Tanggal +, N&-ember +(11 - .arna - Ke#ernihan - /J - p5 - "r&tein - *e%uksi - /en%a Ket&n - /ilirubin - Ur&bilin&gen - Ur&bilin - 'arah samar : Kuning : Keruh : 1.(+( :8 : @?A : @-A : @??A : @?A : @-A : @-A : @?A

Se%imen urin Tanggal +, N&-ember +(11 - Leuk&sit - Britr&sit - Bpitel : penuh<L"/ : 8-7<L"/ : @?A
7

. #/en1.en Tanggal 19 N&-ember +(11

Jenis E&t& : - Th&rak "A 'eskripsi : - 7T* F 8( C - Tampak ber3ak in2iltrat pa%a para3ar%ial kiri %an kanan Kesan : - T/ "aru %upleks

#e+4)e

Tn. AM0 71 tahun %atang %engan keluhan lemas se#ak ) hari SM*S. Nyeri %i ulu hati0 rasa kembung0 ti%ak nyaman %i perut0 mual %an muntah setiap kali makan. Na2su makan turun. "asien menya%ari mata ber arna kuning. /AK 3&kelat seperti teh. 'ua minggu sebelumnya pasien %i%iagn&sis mempunyai sakit ken3ing manis %an 2lek pa%a paru %an pasien minum 1AT. "emeriksaan 2isik %i%apatkan tekanan %arah0 na%i %an perna2asan salam batas n&rmal0 suhu sub2ebris. Sklera ikterik. Nyeri tekan pa%a regi& epigastrium %an hip&k&n%rium kiri %an hepat&megali + #ari ba ah ar3us 3&stae. "emeriksaan lab&rat&rium %i%apatkan tr&mb&sit&sis0 LB' meningkat0 peningkatan ureum %an kreatinin0 hiperbilirubinemia0 peningkatan S$1T0 S$"T %an AL"0 5bSAg @-A0 Anti 57; @-A hip&natremia %an hiperglikemia.

Dia.n/+i+ Ker8a 1. Suspek 'rug !n%u3e 5epatitis +. Sin%r&ma 'ispepsia ). Suspek A*E 4. 'M Tipe + 8. T/ "aru :. 5ip&natremia

Pena1ala0+anaan - *L<1+ #am - Strept&mi3in 1 = 78( mg im - $ranisentr&n 1 = ) mg i9

- 1mepra6&le 1 = +( mg &ral - 5epa /alan3e + = 1 &ral - Met2&rmin ) = 8(( mg

'/ll/, U5 T.l 309$$ S428e01i3 Lemas @?A0 mual @?A0 muntah @?A0 kembung %an rasa penuh %iperut @?A0 selera makan turun0 /AK 3&kelat seperti teh0 /A/ @-A O28e01i3 : T' 11(<7( mm5g0 N 7+ =<menit0 ** +( =< menit0 T )707> 7 : K&n#ungti-a pu3at @-A0 Sklera !kterik @?A - Jantung : /J 1 n&rmal0 /J + n&rmal0 reguler0 murmur @-A0 gall&p @-A - "aru : Suara na2as -esikuler0 *h&nki -<-0 .hee6ing -<- Ab%&men : 'atar0 Supel0 nyeri tekan regi& epigastrium0 hip&k&n%rium kiri. 5epar teraba membesar + #ari ba ah ar3us 3&stae. - Bkstremitas : 5angat @?A0 1e%em @-A A++e++)en1 - Suspek 'rug !n%u3e 5epatitis - Sin%r&ma 'ispepsia - Suspek A*E - 'M Tipe + - T/ "aru Pr/.ra) - *L<1+ #am - Strept&mi3in 1 = 78( mg im - $ranisentr&n 1 = ) mg i- 1mepra6&le 1 = +( mg
10

'/ll/, U5

- 5epa /alan3e + = 1 - Met2&rmin 57l ) = 1 tab $9$ S428e01i3 Lemas @?A0 mual @?A0 muntah @-A0 kembung %an rasa penuh %iperut @?A0 selera makan turun0 /AK 3&kelat seperti teh0 /A/ @-A su%ah + hari O28e01i3 : T' 11(<9( mm5g0 N 9( =<menit0 ** +4 =< menit0 T )708> 7 : K&n#ungti-a pu3at @-A0 Sklera !kterik @?A - Jantung : /J 1 n&rmal0 /J + n&rmal0 reguler0 murmur @-A0 gall&p @-A - "aru : Suara na2as -esikuler0 *h&nki -<-0 .hee6ing -<- Ab%&men : 'atar0 Supel0 nyeri tekan regi& epigastrium0 hip&k&n%rium kiri. 5epar teraba membesar + #ari ba ah ar3us 3&stae. - Bkstremitas : 5angat @?A0 1e%em @-A A++e++)en1 - Suspek 'rug !n%u3e 5epatitis - Sin%r&ma 'ispepsia - Suspek A*E - 'M Tipe + - T/ "aru Pr/.ra) - *L<1+ #am - Strept&mi3in 1 = 78( mg im - $ranisentr&n 1 = ) mg i- 1mepra6&le 1 = +( mg &ral - 5epa /alan3e + = 1 &ral - Met2&rmin 57l ) = 1 tab 9$ S428e01i3 Lemas @-A0 mual @-A0 muntah @-A0 kembung %an rasa penuh %iperut @?A0 selera makan mulai meningkat0 /AK 3&kelat seperti teh0 /A/ @-A su%ah ) hari

11

O28e01i3 : T' 1+(<9( mm5g0 N 9( =<menit0 ** +( =< menit0 T )708> 7 : K&n#ungti-a pu3at @-A0 Sklera !kterik @?A - Jantung : /J 1 n&rmal0 /J + n&rmal0 reguler0 murmur @-A0 gall&p @-A - "aru : Suara na2as -esikuler0 *h&nki -<-0 .hee6ing -<- Ab%&men : 'atar0 Supel0 nyeri tekan regi& epigastrium0 hip&k&n%rium kiri. - Bkstremitas : 5angat @?A0 1e%em @-A

Lab&rat&rium : - /il T&tal : )0+8 mg<%l - /il 'irek : )074 mg<%l - S$1T : 79 U<! - S$"T : 114 U<! - AL" : 17, U<! - Ureum : +107 mg<%l - Kreatinin : 101) mg<%l

A++e++)en1 - 'rug !n%u3e 5epatitis - Sin%r&ma 'ispepsia - 'M Tipe + - T/ "aru Pr/.ra) - *L<1+ #am - Strept&mi3in 1 = 78( mg im - $ranisentr&n 1 = ) mg i- 1mepra6&le 1 = +( mg &ral - 5epa /alan3e + = 1 &ral - Mi3r&la= 1 = 1 tb supp
12

- Btambut&l + = 8(( mg - Met2&rmin 57l ) = 1 tab 39$ S428e01i3 Keluhan @-A O28e01i3 : T' 1+(<9( mm5g0 N 7: =<menit0 ** +( =< menit0 T )70:> 7 : K&n#ungti-a pu3at @-A0 Sklera !kterik @?A - Jantung : /J 1 n&rmal0 /J + n&rmal0 reguler0 murmur @-A0 gall&p @-A - "aru : Suara na2as -esikuler0 *h&nki -<-0 .hee6ing -<- Ab%&men : 'atar0 Supel0 nyeri tekan regi& epigastrium - Bkstremitas : 5angat @?A0 1e%em @-A A++e++)en1 - 'rug !n%u3e 5epatitis - Sin%r&ma 'ispepsia - 'M Tipe + - T/ "aru Pr/.ra) - Strept&mi3in 1 = 78( mg im - Btambut&l + = 8(( mg - 1mepra6&le 1 = +( mg &ral - ;&meta ) = 1 &ral - 5epa /alan3e + = 1 - Bs3&-it 4 = ! - Met2&rmin 57l ) = 1 tab

13

TIN(AUAN PUSTAKA
14

D#UG INDUCE HEPATITIS ;DIH< 9 HEPATITIS IMBAS OBAT

1bat merupakan penyebab penting %ari kerusakan hati. Lebih %ari ,(( &bat-&batan0 ra3un0 %an tumbuhan telah %ilap&rkan menyebabkan kerusakan hati. 5epatitis imbas &bat merupakan alasan yang paling umum yang %itemukan untuk penarikan &bat yang telah %isetu#ui sebelumnya. Mani2estasi %ari hepat&t&ksisitas yang %iin%uksi &bat sangat ber-ariasi0 mulai %ari peningkatan en6im hati tanpa ge#ala sampai %engan kegagalan hati 2ulminan.@1A

I. DE'INISI 5epatitis imbas &bat a%alah penyakit hati yang %isebabkan &leh &bat-&batan baik yang %iresepkan &leh %&kter maupun &bat yang %ibeli bebas seperti -itamin0 h&rm&n0 herbal0 &bat&batan terlarang ataupun bahan bera3un lainnya.@+A

II. EPIDEMIOLOGI ;$< 'i Amerika Serikat0 sekitar +((( kasus gagal hati akut ter#a%i setiap tahun %an hampir 8(C %ari kasus0 penyebabnya a%alah &bat @),C a%alah karena asetamin&2en0 1)C a%alah reaksi i%i&sinkratik karena &bat lainA. 'ari semua kasus tersebut +-8C kasus pasien ra at inap %engan ikterik. 'ata !nternasi&nal tentang ke#a%ian reaksi &bat yang menyebabkan kerusakan hati masih belum %iketahui.

III. 'AKTO# #ESIKO a. *as /eberapa &bat memiliki t&ksisitas yang berbe%a ber%asarkan ras. Misalnya0 &rang kulit hitam %an 5ispanik mungkin lebih rentan terha%ap t&ksisitas is&nia6i% @!N5A %an %apat ber-ariasi %ari in%i-i%u ke in%i-i%u.

b. Umur
15

Selain %ari paparan yang %isenga#a0 reaksi &bat #arang ter#a%i pa%a anak-anak. "a%a &rang tua ter#a%i peningkatan risik& kerusakan hati karena menurunnya klirens0 interaksi antar &bat0 aliran %arah yang berkurang %i hati0 -ariasi %alam mengikat &bat0 %an -&lume hati yang lebih ren%ah. Selain itu0 %iet yang buruk0 in2eksi0 %an seringnya %ira at %i rumah sakit a%alah alasan penting untuk ter#a%inya hepatitis imbas &bat. 3. Jenis Kelamin Meskipun alasan ti%ak %iketahui0 hepatitis imbas &bat lebih sering ter#a%i pa%a anita.

%. K&nsumsi Alk&h&l 1rang yang sering mengk&nsumsi alk&h&l rentan terha%ap kera3unan &bat karena alk&h&l menyebabkan 3e%era pa%a hati yang mengubah metab&lisme &bat. Alk&h&l menyebabkan %eplesi penyimpanan glutati&n @hepat&pr&tekti2A yang membuat &rang lebih rentan terha%ap t&ksisitas &bat.

e. "enyakit hati Se3ara umum0 pasien %engan penyakit hati kr&nis mengalami peningkatan risik& 3e%era hati. Meskipun t&tal sit&kr&m "-48( berkurang0 beberapa &rang mungkin akan terpengaruh lebih %ari yang lain. M&%i2ikasi %&sis pa%a &rang %engan penyakit hati harus %i%asarkan pa%a pengetahuan en6im spesi2ik yang terlibat %alam metab&lisme. "asien %engan in2eksi 5!; yang k&in2eksi %engan -irus hepatitis / atau 7 akan meningkatkan risik& untuk e2ek hepat&t&ksik apabila %i&bati %engan terapi antiretr&-iral. 'emikian pula0 pasien %engan sir&sis beresik& mengalami peningkatan %ek&mpensasi %engan &bat bera3un.

2. Eakt&r $enetik Sebuah gen yang unik pa%a pengk&%ean "-48( pr&tein. "erbe%aan genetik %i "-48( en6im %apat menyebabkan reaksi yang abn&rmal terha%ap &bat. Debrisoquine a%alah &bat anti aritmia yang mengalami metab&lisme yang ti%ak baik karena ekspresi abn&rmal "-48(-!!-':.

16

5al ini %apat %ii%enti2ikasi %engan ampli2ikasi polymerase chain reactiongen mutan. 5al ini mengakibatkan kemungkinan %eteksi masa %epan &rang-&rang yang %apat memiliki reaksi abn&rmal terha%ap suatu &bat. g. K&m&rbi%itas lain "en%erita A!'S0 &rang-&rang yang kekurangan gi6i0 %an &rang-&rang yang berpuasa mungkin rentan terha%ap reaksi &bat karena penyimpanan glutati&n ren%ah. h. E&rmulasi 1bat 1bat long-acting %apat menyebabkan 3e%era lebih pen%ek pa%a hati %iban%ingkan &bat short-acting. i. Eakt&r 5&st Eakt&r h&st %apat meningkatkan kerentanan terha%ap &bat %an kemungkinan men%&r&ng ter#a%inya penyakit hati0 yakni : - .anita : 5al&tan0 nitr&2urant&in0 sulin%a3 - "ria - Asam Am&ksisilin-kla-ulanat @AugmentinA - Usia 'e asa- Asetamin&2en0 hal&tan0 !N50 asam am&ksisilin-kla-ulanat - Usia Mu%a - Salisilat0 asam -alpr&ik - "uasa atau malnutrisi G Asetamin&2en - !n%eks massa tubuh /esar < &besitas G 5al&tan - 'iabetes mellitus - Meth&tre=ate0 nia3in - $agal gin#al - Tetra3y3line0 all&purin&l - A!'S - 'aps&n0 trimet&prim-sul2amet&ksa6&l - 5epatitis 7 - !bupr&2en0 rit&na-ir0 2lutami%e - "enyakit 5ati sebelumnya - Niasin0 tetrasiklin0 meth&tre=ate

IV. METABOLISME OBAT 5ati memetab&lisme hampir setiap &bat atau ra3un yang masuk ke %alam tubuh. Sebagian besar &bat bersi2at lip&2ilik sehingga mampu menembus membran sel intestinal. Kemu%ian &bat %i ubah men#a%i hi%r&2ilik melalui pr&ses bi&kimia i %alam hepat&sit0 sehingga lebih larut air %an %iekskresi %alam urin atau empe%u. /i&trans2&rmasi hepati3 ini melibatkan #alur &ksi%ati2 terutama melalui system en6im sit&kr&m "-48(. Metab&lisme &bat
17

ter#a%i %alam + 2ase. "a%a 2ase pertama0 ter#a%i reaksi &ksi%asi atau hi%r&ksilasi. Semua &bat ti%ak mungkin men#alani langkah ini0 %an beberapa %apat langsung men#alani 2ase ke%ua.@1A Sit&kr&m "-48( mengkatalisis reaksi pa%a 2ase pertama @terletak %alam retikulum en%&plasma halus hatiA. Sebagian besar pr&%uk bersi2at sementara %an sangat reakti2. *eaksi ini %apat mengakibatkan pembentukan metab&lit yang #auh lebih bera3un %aripa%a substrat in%uk %an %apat mengakibatkan luka pa%a hati. Sebagai 3&nt&h0 metab&lit a3etamin&phen0 Nasetil-p- ben6&Duin&n-imina @NA"H!A0 bersi2at t&ksik apalagi #ika %ik&nsumsi %engan %&sis tinggi. NA"H! bertanggung #a ab atas luka pa%a hati %alam kasus kera3unan.@1A. 1bat %apat mengalami bi&trans2&rmasi k&mpetiti2 %an menghambat satu sama lain0 sehingga ter#a%i interaksi &bat. /eberapa &bat %apat mengin%uksi %an menghambat Sit&kr&m en6im "-48(. Ease ke%ua %apat ter#a%i baik %i %alam ataupun %i luar hati. Ter#a%i reaksi k&n#ugasi %engan bagian @yaitu0 asetat0 asam amin&0 sul2at0 glutathi&ne0 asam glukur&natA sehingga akan meningkatkan kelarutan &bat. Selan#utnya0 &bat %engan berat m&lekul tinggi akan %ikeluarkan %alam empe%u0 sementara gin#al mengeluarkan &bat %engan m&lekul yang lebih ke3il. 1bat yang mengin%uksi %an menghambat sit&kr&m "-48( en6im a%alah sebagai berikut 1. !n%u3ers : "hen&barbital0 "henyt&in0 7arbama6epine0 "rimi%&ne0 Bthan&l0 $lu3&3&rti3&i%s0 *i2ampisin0 $rise&2ul-in0 Huinine0 1mepra6&le +. !nhibit&rs : Ami&%ar&ne0 7imeti%ine0 Brythr&my3in0 $rape 2ruit0 !s&nia6i%0 Ket&3&na6&le

Sebagian besar &bat memasuki saluran 3erna0 %an hati sebagai &rgan %iantara permukaan abs&rpti2 %ari saluran 3erna %an &rgan target &bat %imana hati berperan penting %alam metab&lisme &bat. Sehingga hati ra an mengalami 3e%era akibat bahan kimia terapeutik. 5epat&t&ksisitas imbas &bat merupakan k&mplikasi p&tensial yang hampir selalu a%a pa%a setiap &bat..alaupun ke#a%ian #e#as hati #arang ter#a%i0 tapi e2ek yang %itimbulkan bisa 2atal. *eaksi tersebut sebagian besar i%i&sinkratik pa%a %&sis terapeutik yang %ian#urkan0 %ari 1 tiap 1((( pasien sampai 1 tiap 1((.((( pasien %engan p&la yang k&nsisten untuk setiap &bat %an untuk setiap g&l&ngan &bat. Sebagian lagi tergantung %&sis &bat. 5epat&ksisitas imbas &bat merupakan alasan paling sering penarikan &bat %ari pasaran %i Amerika Serikat %an %i %alamnya termasuk lebih %ari 8( persen kasus gagal hati akut. @)A

V. MEKANISME HEPATOTOKSISITAS
18

Mekanisme #e#as hati imbas &bat yang mempengaruhi pr&tein-pr&tein transp&rt pa%a membran kanalikuli %apat ter#a%i melalui mekanisme ap&pt&sis hepat&sit imbas empe%u. Ter#a%i penumpukan asam-asam empe%u %i %alam hati karena gangguan transp&rt pa%a kanalikuli yang meghasilkan transl&kasi 2assit&plasmik ke membrane plasma0 %imana resept&r ini mengalami pengel&mp&kan sen%iri %an memi3u kematian sel melalui ap&pt&sis. 'i samping itu banyak reaksi hepat&seluler melibatkan system sit&kr&m "-48( yang mengan%ung heme %an menghasilkan reaksi-reaksi energy tinggi yang %apat membuat ikatan k&-alen &bat %engan en6im0 sehingga menghasilkan ikatan baru yang tak punya peran. K&mpleks &baten6im ini bermigrasi ke permukaan sel %i %alam -esikel--esikel untuk berperan sebagai imun&gen-imun&gen sasaran serangan sit&litim ke sel T0 merangsang resp&n imun multi2aset yang melibatkan sel-sel T sit&t&ksik %an bebagai sit&kin. 1bat-&bat tertentu menghambat 2ungsi mit&k&n%ria %engan e2ek gan%a pa%a beta&ksi%asi %an en6im-en6im rantai respirasi. Metab&lit-metab&lit t&ksis yang %ikeluarkan %alam empe%u %apat merusak epitel saluran empe%u. 7e%era pa%a hepat&sit %apat ter#a%i akibat t&ksisitas langsung0 ter#a%i melalui k&n-ersi =en&bi&tik men#a%i t&ksin akti2 &leh hati0 atau %itimbulkan &leh mekanisme imun&l&gik @biasanya &leh &bat atau metab&litnya berlaku sebagai hapten untuk mengubah pr&tein sel men#a%i immun&genA.@)A *eaksi &bat %iklasi2ikasikan sebagai reaksi yang %apat %i%uga @intrinsi3A %an yang ti%ak %apat %i%uga @i%i&sinkratikA. *eaksi !ntrinsik ter#a%i pa%a semua &rang yang mengalami akumulasi &bat pa%a #umlah tertentu. *eaksi i%i&sinkratik tergantung pa%a i%i&sinkrasi pe#amu @terutama pasien yang menghasilkan resp&n imun terha%ap antigen0 %an ke3epatan pe#amu memetab&lisme penyebabA. @)A VI. MANI'ESTASI KLINIS $ambaran klinis hepat&ksisitas imbas &bat sulit %ibe%akan se3ara klinis %engan penyakit hepatitis atau k&lesatasis %engan eti&l&gi lain. *i ayat pemakaian &bat-&bat atau substansi-substansi hepat&t&ksik lain harus %apat %iungkap. @)A 7e%era hati mungkin timbul atau memerlukan aktu beberapa minggu %an bulan0 %an %apat berupa nekr&sis hepat&sit0 k&lestasis0 %is2ungsi hati. $ambaran klinis pa%a hepatitis kr&nis akibat -irus atau aut&imun0 ti%ak %apat %ibe%akan %engan hepatitis kr&nis akibat &bat0 baik se3ara klinis maupun hist&l&gis0 sehingga pemeriksaan ser&l&gis -irus sering %ipakai untuk mengetahui perbe%aannya. @)A

19

/eberapa International Consensus Criteria0 maka %iagn&sis hepat&t&ksisitas imbas &bat ber%asarkan : @)A 1. .aktu %ari mulai minum &bat %an penghentian &bat sampai a itan reaksi nyata a%alah sugesti2 @8-,( hari %ari a al minum &batA atau k&mpatibel @kurang %ari 8 hari atau lebih %ari ,( hari se#ak mulai minum &bat %an ti%ak lebih %ari 18 hari %ari penghentian &bat untuk reaksi hepat&seluler %an ti%ak lebih %ari )( hari %ari penghentian &bat untuk reaksi k&lestatikA +. "er#alanan reaksi sesu%ah penghentian &bat a%alah sangat sugesti2 @penurunan en6im hati paling ti%ak 8(C %ari k&nsentrasi %i atas batas atas n&rmal %alam 9 hariA atau sugesti2 @penurunan k&nsentrasi en6im hati paling ti%ak 8(C %alam )( hari untuk reaksihepat&seluler %an 19( hari untuk reaksi k&lestatikA %ari reaksi &bat. ). Alternati2 sebab lain %ari reaksi telah %iekslusi %engan pemeriksaan teliti0 termasuk bi&psy hati pa%a tiap kasus. 4. 'i#umpai resp&n p&siti2 pa%a pemeriksaan ulang %engan &bat yang sama paling 'ikatakan reaksi drug related #ika semua tiga kriteria pertama terpenuhi atau #ika %ua %ari tiga kriteria pertama terpenuhi %engan resp&n p&siti2 pa%a pemaparan ulang &bat. @10)A Mengi%enti2ikasikan reaksi &bat %engan pasti a%alah hal yang sulit0 tetapi kemungkinan seke3il apapun a%anya reaksi terha%ap &bat harus %ipertimbangkan pa%a setiap pasien %engan %is2ungsi hati. *i ayat pemakaian &bat harus %iungkap %engan seksama termasuk %i %alamnya &bat herbal atau &bat alternati-e lainnya. 1bat harus selalu men#a%i %iagn&sis ban%ing pa%a setiap abn&rmalitas tes 2ungsi hati %an atau hist&l&gi. Keterlambatan penghentian &bat yang men#a%i penyebab berhubungan %engan risik& tinggi kerusakan hati persisten. /ukti bah a pasien ti%ak sakit sebelum minum &bat0 men#a%i sakit selama minum &bat tersebut %an membaik se3ara nyata setelah penghentian &bat merupakan hal essensial %alam %iagn&sis hepat&t&ksisitas imbas &bat.@1A A itan umumnya 3epat0 ge#alanya %apat berupa malaise0 ikterus0 gagal hati akut terutama #ika masih meminum &bat setelah a itan hepat&t&ksisitas. Apabila #e#as hepat&sist lebih %&minan maka k&nsentrasi amin&trans2erase %apat meningkat hingga paling ti%ak lima kali batas atas n&rmal0 se%angkan kenaikan alkali 2&s2atase %an bilirubin men&n#&l pa%a k&lestasis. May&ritas reaksi &bat i%i&sinkratik melibatkan kerusakan hepat&sit seluruh l&bul hepati3 %engan %era#at nekr&sis %an ap&pt&sis ber-ariasi. "a%a kasus ini ge#ala hepatitis biasanya mun3ul %alam beberapa hari atau minggu se#ak minum &bat %an mungkin terus berkembang bahkan sesu%ah &bat penyebab %ihentikan pemakaiannya. @10+0)A
20

ti%ak kenaikan %ua kali lipat en6im hati

1-er%&sis asetamin&2en @lebih %ari 4 gram per +4 #amA merupakan 3&nt&h hepat&ksisitas &bat yang tergantung %&sis @%&se %epen%entA yang %engan 3epat menyebabkan #e#as hepat&sit terutama area sentril&bular. K&nsentrasi amin&trans2erase biaanya sangat tinggi0 melebihi )8(( !U<L.

VII. HEPATOTOKSISITAS IMBAS OBAT ANTITUBE#KULOSIS ;OAT< "enyebab Tuberkul&sis @T/A %iketahui lebih %ari satu aba% %an selama hampir 8( tahun su%ah %itemukan berbagai ma3am &bat yang e2ekti2 untuk mengatasinya. Namun0 masalah T/ %unia sekarang lebih besar %ari sebelumnya. "enyebab pasti ini ti%ak %iketahui. 5al ini %iperkirakan karena hubungan antara T/ %engan in2eksi 5!; serta ter#a%inya Multiple 'rug *esistant Tuberkul&sis @T/-M'*A. Setiap tahun %iperkirakan a%a satu #uta kasus baru %an %ua #uta kematian ter#a%i akibat T/ %i %unia. @4A Selain itu0 e2ek samping %an t&ksisitas &bat #uga memiliki sebuah an3aman %alam melan#utkan terapi. 'i antara berbagai e2ek yang %isebabkan &leh &bat T/0 kerusakan hati yang paling banyak. Kerusakan hati %isebabkan &leh sebagian besar &bat lini pertama %an hal ini ti%ak hanya men#a%i sebuah tantangan serius %alam mengha%api peng&batan %an pera atan T/ tetapi #uga menimbulkam kesulitan %alam memulai peng&batan. *egimen peng&batan untuk T/ Nasi&nal yang %irek&men%asikan yakni *i2ampisin @*A0 !s&nia6i% @5A0 "ira6inami% @IA0 Btambut&l @BA0 %an Strept&misin @SA.@8A @) &bat pertama bersi2at hepat&t&ksikA. Eakt&r risik& hepat&t&ksisitas : Eakt&r Klinis @usia lan#ut0 pasien anita0 status nutrisi buruk0 al3&h&l0 punya penyakit %asar hati0 pre-alensi tinggi %i negara berkembang0 hip&albumin0 T/7 lan#ut0 pemakaian &bat ti%ak sesuai aturan %an status asetilat&rnyaA %an Eakt&r $enetik. *isik& hepat&t&ksisitas pasien T/7 %engan 57; atau 5!; yang memakai 1AT a%alah 4-8 = lipat. Telah %ibuktikan se3ara meyakinkan a%anya keterkaitan antara 5LA'*+ %engan tuber3ul&sis pa%a berbagai p&pulasi %an keterkaitan -ariasi gen N*AM"! %engan kerentanan terha%ap tuber3ul&sis. @8A Mani3e+1a+i Klini+ He5a1i+ I)2a+ OAT "resentasi klinis hepatitis akibat 1bat Anti Tuberkul&sis @1ATA terkait mirip %engan hepatitis -irus akut. 1AT bisa menyebabkan hepat&t&ksisitas %engan tingkat ge#ala yang ber-ariasi %ari asimt&matik hingga simpt&matik seperti mual0 muntah0 an&reksia0 #aun%i3e0 %ll. Bn6im hati transaminase mengalami kenaikan seperti pa%a kegagalan hati akut@8A.

21

Jika %alam pasien tuber3ul&sis yang se%ang %alam peng&batan 1AT %an memberikan ge#ala hepatitis akut seperti %i ba ah ini0 maka hal ini %apat %i#a%ikan a3uan %iagn&sis hepat&t&ksisitas imbas 1AT telah ter#a%i. !n%i-i%u yang %i#angkiti akan mengalami sakit seperti kuning0 keletihan0 %emam0 hilang selera makan0 muntah-muntah0 s3lera ikterik0 jaundice0 pusing %an ken3ing yang ber arna hitam pekat E3e0 He5a1/1/0+i0 OAT 'is2ungsi hati %apat %i%e2inisikan sebagai peningkatan en6im hati alanine transaminase @ALTA hingga 108 kali %i atas batas atas n&rmal atau paling ti%ak ter%apat peningkatan %ua kali %alam empat minggu peng&batan tuber3ul&sis. Kenaikan pr&gresi2 ALT %an ka%ar bilirubin #auh lebih berbahaya. /eberapa penulis menyarankan menghentikan &bat-&batan hepat&t&ksik #ika tingkat ALT meningkat tiga kali atau lebih %iban%ingkan %engan n&rmal0 sementara yang lain merek&men%asikan lima kali. Drug-Induced Hepatitis %apat %iklasi2ikasikan ber%asarkan p&tensi masing-masing 1AT yang menyebabkan hepat&t&ksisitas. @8A Isoniazid (INH) Sekitar 1(-+(C %ari pasien selama 4-: bulan pertama terapi memiliki %is2ungsi hati ringan yang %itun#ukkan &leh peningkatan ringan %an sementara serum AST0 ALT %an k&nsentrasi bilirubin. /eberapa pasien0 kerusakan hati yang ter#a%i %apat men#a%i pr&gresi2 %an menyebabkan hepatitis 2atal. Asetil hi%ra6in0 suatu metab&lit %ari !N5 bertanggung #a ab atas kerusakan hati. !N5 harus %ihentikan apabila AST meningkat men#a%i lebih %ari 8 kali nilai n&rmal. Sebuah penelitian pr&spekti2 k&h&rt0 sebanyak 11.141 pasien yang menerima terapi pen3egahan !N5 %ilap&rkan memiliki tingkat ter#angkit hepatitis lebih ren%ah. Sebanyak 11 %ari mereka @(01(C %ari mereka yang memulai0 %an (018C %ari mereka yang menyelesaikan terapiA ter#angkit hepatitis. 'ilap&rkan #uga %ari bulan Januari 1,,1 sampai Mei 1,,)0 &leh "usat Transplantasi 5ati %i Ne J&rk %an "ennsyl-ania bah a terkait hubungan antara pasien hepatitis %engan terapi !N5. Ter%apat 9 pasien yang se%ang men#alankan m&n&terapi !N5 %engan %&sis biasa )(( mg per hari @untuk men3egah T/A ter#angkit hepatitis. 5epat&t&ksisitas #arang ter#a%i pa%a anak-anak yang menerima !N5. 'alam 1( tahun analisis retr&spekti20 ke#a%ian hepat&t&ksisitas pa%a 8:4 anak yang menerima !N5 @1( miligram per kil&gram per hari @mg < kg< hariA %an %&sis maksimum )(( mg < hariA untuk pr&2ilaksis pa%a peng&batan T/ a%alah (019C . Namun %emikian0 ke#a%ian hepat&t&ksisitas pa%a anak-anak yang menerima !N5 %an ri2ampisin untuk T/ a%alah )0)C %i lain Stu%i retr&spekti2 @14 %ari 4)( anak-anakA. @8A
22

i!ampisin *i2ampi3in %apat mengakibatkan kelainan pa%a 2ungsi hati yang umum pa%a tahap a al terapi. /ahkan %alam beberapa kasus %apat menyebabkan hepat&t&ksisitas berat0 lebih lagi pa%a mereka %engan penyakit hati yang su%ah a%a sebelumnya0 sehingga memaksa %&kter untuk mengubah peng&batan %an memilih &bat yang aman untuk hati. *i2ampi3in menyebabkan peningkatan transient %alam en6im hati biasanya %alam 9 minggu pertama terapi pa%a 1(- 18C pasien0 %engan kurang %ari 1C %ari pasien menun#ukkan ri2ampisin in%u3e% hepat&t&ksisitas. Sebanyak 1: pa%a 8((.((( pasien yang menerima ri2ampisin %ilap&rkan meninggal berkaitan %engan hepat&t&ksisitas *i2ampi3in. !nsi%en hepat&t&ksisitas yang lebih tinggi %ilap&rkan ter#a%i pa%a pasien yang menerima ri2ampisin %engan anti T/ lain terutama "ira6inami%0 %an %iperkirakan sebanyak kurang %ari 4C. 'ata ini telah merek&men%asikan bah a re#imen ini ti%ak %ian#urkan untuk peng&batan laten tuber3ul&sis. @8A "irazinamid B2ek samping yang paling utama %ari &bat ini a%alah hepat&t&ksisitas. 5epat&t&ksisitas %apat ter#a%i sesuai %&sis terkait %an %apat ter#a%i setiap saat selama terapi. 'i Centre Disease Control @7'7A #pdate0 49 kasus hepat&t&ksisitas yang %ilap&rkan pa%a peng&batan T/ %engan re#imen + bulan "ira6inami% %an *i2ampisin antara 1kt&ber +((( %an Juni +((). )7 pasien pulih %an 11 meninggal karena gagal hati. 'ari 49 kasus yang %ilap&rkan0 )) @:,CA ter#a%i pa%a ke%ua bulan terapi. @8A

$tambutol A%a se%ikit lap&ran hepat&t&ksisitas %engan Btambut&l %alam peng&batan T/. Tes 2ungsi hati yang abn&rmal telah %ilap&rkan pa%a beberapa pasien yang menggunakan etambut&l yang %ik&mbinasi %engan 1AT lainnya yang menyebabkan hepat&t&ksisitas. @8A %treptomisin Ti%ak a%a ke#a%ian hepat&t&ksisitas yang %ilap&rkan. @8A Pena1ala0+anaan T42er04l/+i+ 5ada He5a1i1i+ I)2a+ O2a1 5epatitis imbas &bat a%alah kelainan 2ungsi hati akibat penggunaan &bat-&bat hepat&t&ksik. "enatalaksanaan yang %apat %ilakukan a%alah :
23

- /ila Klinis @?A @!kterik0 ge#ala mual0 muntahA0 maka 1AT %ist&p - /ila ge#ala klinis @?A %an S$1T0 S$"T K ) kali0 maka 1AT %ist&p - /ila ge#ala klinis @-A0 lab&rat&rium ter%apat kelainan @/ilirubinK+A0 maka 1AT %ist&p - S$1T %an S$"T K8 kali nilai n&rmal0 maka 1AT %ist&p - S$1T %an S$"TK ) kali0 maka teruskan peng&batan %engan penga asan "a%uan &bat yang %ian#urkan : - St&p 1AT yang bersi2at hepat&t&ksik @*5IA - Setelah itu m&nit&r klinis %an lab&rat&rium0 bila klinis %an lab&rat&rium kembali n&rmal @bilirubin0 S$1T %an S$"TA0 maka tambahkkan !s&nia6i% @5A %esensitisasi sampai %engan %&sis penuh )(( mg. Selama itu perhatikan klinis %an periksa lab&rat&rium saat !s&nia6i% %&sis penuh. /ila klinis %an lab&rat&rium kembali n&rmal0 tambahkan *i2ampi3in0 %esensitisasi sampai %engan %&sis penuh @sesuai berat ba%anA.Sehingga pa%uan &bat men#a%i *5BS. - "ira6inami% ti%ak b&leh %iberikan lagi @:A #e0/)enda+i Pen.el/laan OAT "engel&laan 1AT perlu %iperhatikan agar ke#a%ian hepatitis imbas &bat %apat %iminimalisir sehingga peng&batan T/ %apat ber#alan e2ekti2. *ek&men%asi Nasi&nal untuk mengel&la hepat&t&ksisitas imbas 1AT antara lain : - Jika pasien te%iagn&sis hepatitis imbas &bat 1AT0 maka pemberian 1AT tersebut harus %ihentikan - Tunggu sampai jaundice hilang atau sembuh terlebih %ahulu. - Jika jaundice mun3ul lagi0 %an pasien belum menyelesaikan tahap intensi20 berikan %ua bulan Strept&misin0 !N5 %an Btambut&l %iikuti &leh 1( bulan !N5 %an Btambut&l. Jika pasien telah menyelesaikan tahap intensi20 berikan !N5 %an Btambut&l sampai 9 bulan peng&batan untuk Sh&rt 7&urse Kem&terapi @S77A atau 1+ bulan untuk re#imen stan%ar.@8A *ek&men%asi &ritish Thoracic %ociety @/TSA untuk restart terapi pa%a pasien hepat&t&ksisitas !N5 harus %iberikan %engan %&sis a al 8( mg < hari0 %inaikkan perlahan sampai )(( mg < hari setelah +-) hari. Jika ti%ak ter#a%i reaksi0 lan#utkan. Setelah +-) hari tanpa reaksi terha%ap !N50 tambahkan *i2ampisin %engan %&sis 78 mg < hari lalu naikkan men#a%i )(( mg setelah +-) hari0 %an kemu%ian 48( mg @F8( kgA atau :(( mg @K 8(kgA yang sesuai untuk berat ba%an pasien. Jika ti%ak a%a reaksi yang ter#a%i0 lan#utkan. Akhirnya0 pira6inami% %apat %itambahkan pa%a %&sis +8( mg < hari0 meningkat men#a%i 10( gsetelah +-) hari %an kemu%ian ke 108 g @F8( kgA atau + g @K 8( kgA. @8A
24

S1ra1e.i Un140 Me)ini)ali+ir Ter8adin7a He5a1/1/0+i+i1a+ OAT Tes 2ungsi hati harus %ilakukan sebelum memulai peng&batan T/ %an sebaiknya %ipantau setiap + minggu selama a al %ua bulan pa%a kel&mp&k berisik& seperti pasien %engan gangguan hati yang su%ah a%a0 alk&h&lik0 yang lansia %an kurang gi6i. "asien harus aspa%a %an melap&rkan segera #ika ter#a%i ge#ala yang mengarah pa%a hepatitis seperti hilangnya na2su makan0 mual0 muntah0 jaundice0 yang ter#a%i selama peng&batan. Selan#utmya0 k&n%isi klinis pasien harus %inilai ti%ak hanya %alam hal pengen%alian penyakit tetapi #uga %alam ge#ala %an tan%a-tan%a hepatitis pa%a mereka ikuti. 1AT harus %ihentikan segera #ika a%a ke3urigaan klinis reaksi hepatitis. Lalu tes 2ungsi hati harus %iperiksa seperti ALT0 AST %an ka%ar bilirubin.@8A

Kri1eria 7an. Da5a1 Di.4na0an Un140 Menen140an Per0e)2an.an He5a1/1/0+i+i1a+ I)2a+ OAT ;7< 1. "eriksa kimia n&rmal hati sebelum memulai re#imen &bat 1AT +. Ti%ak a%a penggunaan alk&h&l atau penyalahgunaan &bat sebelum memulai pemberian 1AT ). "asien harus menerima !N50 *i2ampi3in atau "ira6inami% %engan %&sis stan%ar0 sen%iri atau %alam k&mbinasi untuk minimal sebelum pengembangan kimia hati yang abn&rmal. 4. Saat menerima peng&batan 1AT0 harus a%a peningkatan ALT %an < atau untuk ASTK 1+( !U<L @n&rmal F4( !U< LA %an ka%ar bilirubin t&tal. 108 mg < %l @n&rmal0 108 mg < %lA. 8. Ti%ak a%a penyebab #elas lainnya untuk peningkatan kimia hati. :. "enghapusan &bat mengakibatkan n&rmalisasi atau seti%aknya peningkatan 8(C %ari kimia hati yang abn&rmal. U8i Te+1 OAT Pen7e2a2 He5a1/1/0+i+i1a+ Masalah terbesar %engan peng&batan T/ a%alah drug-induced hepatitis0 yang memiliki tingkat kematian sekitar 8C. Tiga &bat-&batan %apat menyebabkan hepatitis: "ira6inami%0 !N5 %an *i2ampi3in @%alam urutan penurunan 2rekuensiA. 5al ini ti%ak mungkin untuk membe%akan antara tiga penyebab murni ber%asarkan tan%a-tan%a %an ge#ala. Tes 2ungsi hati harus %iperiksa pa%a a al peng&batan0 tetapi0 #ika n&rmal0 ti%ak perlu %iperiksa lagi0 pasien hanya perlu memperingatkan ge#ala hepatitis. 'alam hal ini0 tes hanya perlu %ilakukan %ua minggu setelah memulai peng&batan %an kemu%ian setiap %ua bulan selan#utnya0 ke3uali a%a masalah yang ter%eteksi. "eningkatan ka%ar bilirubin
25

%apat ter#a%i akibat pemakaian *i2ampi3in @bl&k ekskresi bilirubinA %an namun biasanya kembali n&rmal setalah 1( hari @peningkatan en6im hati untuk mengimbangi pr&%uksiA. "eningkatan pa%a transaminase hati @ALT %an ASTA yang utama %i tiga minggu pertama peng&batan. Jika pasien asimt&matik %an ele-asi ti%ak berlebihan maka ti%ak a%a tin%akan yang perlu %iambil. /eberapa ahli menganggap peng&batan harus %ihentikan #ika penyakit kuning men#a%i bukti klinis. Jika hepatitis klinis signi2ikan ter#a%i saat peng&batan T/0 maka semua &bat harus %ihentikan sampai ka%ar transaminase kembali n&rmal. Jika peng&batan T/ ti%ak %apat %ihentikan0 maka %apat %iberikan Strept&my3in %an Btambut&l sampai ka%ar transaminase kembali n&rmal @ke%ua &bat ti%ak berhubungan %engan hepatitisA. 1bat harus kembali %iperkenalkan se3ara in%i-i%ual. !ni ti%ak %apat %ilakukan %alam suasana ra at #alan0 %an harus %ilakukan %i ba ah penga asan ketat. Se&rang pera at harus ha%ir untuk mengambil na%i pasien %an tekanan %arah pa%a 18 inter-al menit selama minimal empat #am setelah tiap %&sis u#i %iberikan @masalah yang paling akan ter#a%i %alam tiba sakit %an akses ke 2asilitas pera atan intensi2 harus terse%ia 1bat-&batan yang harus %iberikan %alam urutan ini : - 5ari 1 - 5ari + - 5ari ) - 5ari 4 - 5ari 8 - 5ari : - 5ari 7 - 5ari 9 - 5ari , : !N5 pa%a 1<) atau 1<4 %&sis : !N5 pa%a 1<+ %&sis : !N5 %engan %&sis penuh : *M" pa%a 1<) atau 1<4 %&sis : *M" #am 1<+ %&sis : *M" pa%a %&sis penuh : BM/ pa%a 1<) atau 1<4 %&sis : BM/ pa%a 1<+ %&sis : BM/ pa%a %&sis penuh aktu enam #am pemberian %&sis u#i0 @#ika mereka akan ter#a%iA. "asien %apat men#a%i sangat tiba-

Ti%ak lebih %ari satu tes %&sis per hari harus %iberikan0 %an semua &bat lain harus %ihentikan sementara %&sis u#i yang se%ang %ilakukan. Maka pa%a hari 40 misalnya0 pasien hanya menerima *M" %an ti%ak a%a &bat lain yang %iberikan. Jika pasien melengkapi sembilan hari %&sis tes0 maka a#ar untuk menganggap bah a "IA telah menyebabkan hepatitis %an ti%ak a%a %&sis u#i "IA perlu %ilakukan. Alasan untuk menggunakan perintah untuk pengu#ian &bat-&batan a%alah karena ke%ua &bat yang paling penting untuk meng&bati T/ !N5 %an *M"0 #a%i ini a%alah %iu#i pertama : "IA a%alah &bat yang paling mungkin menyebabkan hepatitis %an #uga merupakan &bat yang
26

bisa paling mu%ah %ihilangkan. BM/ berguna ketika p&la kepekaan &rganisme T/ ti%ak %iketahui %an %apat %ihilangkan #ika &rganisme %iketahui sensiti2 terha%ap !N5. *e#imen masing-masing menghilangkan &bat stan%ar ter3antum %i ba ah ini. Urutan %i mana &bat yang %iu#i %apat ber-ariasi menurut pertimbangan sebagai berikut: 1. 1bat yang paling berman2aat @!N5 %an *M"A harus %iu#i %ahulu0 karena ti%ak a%anya &bat&batan %ari re#imen peng&batan sangat merusak keman#urannya +. 1bat yang paling mungkin menyebabkan reaksi harus %iu#i sebagai paling akhir @%an mungkin ti%ak perlu %iu#i sama sekaliA. @7A

DA'TA# PUSTAKA 1. Nilesh Mehta0 M'. 'rug-!n%u3e 5epat&t&=i3ity. Me%s3ape *e2eren3e. Up%ate April0 +: +(11. A-ailable at http:<<eme%i3ine.me%s3ape.3&m<arti3le<1:,914-&-er-ie Lsh& all. A33ese% 'esember 90 +(11.

+. 'rug !n%u3e Li-er 'isease. Up%ate June0 8 +(11. A-ailable at http:<< .me%i3inenet.3&m<%rugMin%u3e%Mli-erM%isease<arti3le.htmLt&3b A33esse% 'esember 90 +(11.

). /ayupurnama0 "utut. 5epat&t&ksisitas !mbas 1bat. /uku A#ar !lmu "enyakit 'alam Uni-ersitas !n%&nesia. Jili% !. /alai "enerbit EKU!. Jakarta. +((:. "g 471-4.

4. Amin0 Iulki2li0 /ahar. "eng&batan Tuberkul&sis Mutakhir. /uku A#ar !lmu "enyakit 'alam Uni-ersitas !n%&nesia. Jili% !!. /alai "enerbit EKU!. Jakarta. +((:. "g ,,8-1(((

8. Kish&re ";0 "alaian S0 "au%el *0 Mishra "0 "rabhu M0 Shankar "*. Drug Induced Hepatitis 'ith (nti-tubercular Chemotherapy) Challenges and Di!!iculties in T reatment. Kathman%u Uni-ersity Me%i3al J&urnal @+((7A0 ;&l. 80 N&. +0 !ssue 190 +8:-+:( :. Tuberkul&sis0 "e%&man 'iagn&sis %an "enatalaksanaan %i !n%&nesia. "erhimpunan '&kter "aru !n%&nesia. Jakarta. +((:. "g 8).
27

7. Jaime0 Ung&. (ntituberculosis Drug-Induced Hepatoto*icity. The Uni-ersity &2 Miami S3h&&l &2 Me%i3ine0 'i-isi&n &2 "ulm&nary 'iseases an% 7riti3al 7are Me%i3ine0 'epartment &2 !nternal Me%i3ine. Ameri3an J&urnal 12 *espirat&ry An% 7riti3al 7are Me%i3ine ;&l 187. A-ailable at http:<<a#r33m.ats#&urnals.&rg<3gi<reprint<187<:<1971 A33esse% 'esember 1(0 +(11

28