FRUM - A TEORIA INSTITUCIONAL EM UM CONTEXTO BRASILEIRO: DINMICAS DE INOVAO E IMITAO

O ISOMORFISMO NORMATIVO E A ANLISE DE ORGANIZAES DE SADE

Por: Maria Ceci Misoczky

RAE-eletrnica, v. 4, n. 1, Art. 6, jan./jul. 2005

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RAE-eletrnica ISSN 1676-5648 2005 Fundao Getulio Vargas Escola de Administrao de Empresas de So Paulo.

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RESUMO O mecanismo normativo de presso isomrfica, na teoria institucional, tem sua emergncia identificada com a influncia do profissionalismo em certos tipos de organizaes e, em especial, organizaes de ensino e de sade. Discute-se, nesse ensaio terico, a adequao do mecanismo normativo como tipo ideal para a anlise das organizaes de sade. Questiona-se a sua utilidade, dada a dificuldade de separar, neste tipo de organizao, aspectos normativos dos regulativos e cognitivos. Para tanto retomam-se as formulaes originais de Weber a respeito da legitimidade, bem como as de Freidson sobre o profissionalismo. Identifica-se, nas interpretaes realizadas por Parsons da obra de Weber, as origens da nfase no mecanismo normativo. Argumenta-se que, nas organizaes de sade, o mecanismo norma tivo no se mostra adequado enquanto categoria de anlise, j que operam, centralmente, com base no trabalho mdico, cujo processo de profissionalizao se concretizou atravs da auto-regulao e da disseminao de crenas.

PALAVRAS-CHAVE Mecanismo isomrfico, profisso, organizaes de sade.

ABSTRACT The normative mechanism of isomorphic pressure, central to institutional theory, has its emergency identified with the influence of professionalism in some organizations, mainly related to education and health. We discuss its usefulness, considering the problem of separating, in this kind of organization, normative aspects from regulative and cognitive. To do it we use Webers original formulations of legitimacy, as well as Freidsons framework on professionalism. We identify, in Parsons interpretation of Weber, the origins of the emphasis in the normative mechanism. We argue that, in health organizations, the normative mechanism is not adequate as an analysis category, since they operate, centrally, based on medical work and the process of profissionalization of the medical occupation has been characterized by self -regulation beliefs dissemination.

KEY WORDS Normative mechanism, profession, health organizations.

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INTRODUO

A recente produo brasileira em administrao vem mostrando a grande penetrao da teoria institucional. Nesse sentido interessante observar a quantidade crescente de trabalhos apresentados nos ltimos encontros da ANPAD, incluindo os Encontros de Estudos Organizacionais, bem como a qualidade dos estudos realizados, principalmente, nas Universidades Federais do Paran e de Pernambuco. Nessa ltima importante destacar a agenda de pesquisa do Observatrio da Realidade Organizacional (a esse respeito ver o livro organizado por Carvalho e Vieira, 2003). No entanto, tambm chama a ateno que, embora nos Estados Unidos e no Reino Unido exista uma grande quantidade de pesquisas abordando organizaes de sade, isso no vem ocorrendo em nosso pas. Acredita-se que esse um campo para o qual o referencial terico do institucionalismo teria muito a contribuir, desde que incorpore algumas adequaes ao contexto do campo da sade no Brasil. Este ensaio terico uma primeira tentativa de indicar possibilidades de adequao. A inspirao vem das afirmaes feitas por Machado-da-Silva et al. (2001), quando estes destacam a importncia de que alguns componentes do referencial terico tenham seu peso relativo adequado s caractersticas de cada sociedade e de cada segmento de atividade. Neste artigo os autores defendem um peso maior para o mecanismo coercitivo como instrumento de mudana no mbito da sociedade brasileira, em funo da tradio patrimonialista em conjuno com os longos perodos autoritrios que caracterizam o processo de nossa formao sociocultural. Essa defesa se faz necessria dada a maior importncia conferida aos mecanismos mimticos e normativos na anlise do fenmeno da estabilidade e da transformao organizacional nos estudos institucionais recentes (Machado-da-Silva, 2001, p.2). A concordncia com o argumento acima um importante pano de fundo para a reflexo que se segue, ainda que no seja foco da argumentao. Esse foco est na crtica capacidade explicativa de abordagens que confiram predominncia ao mecanismo normativo para analisar organizaes de sade. Acredita-se que essa construo terica ocorreu no contexto de pases desenvolvidos e tendo como referncia sua formao sociocultural. Alm disso, o mecanismo normativo reflete uma viso idealizada da profisso mdica, desenvolvido por Parsons, na dcada de 30 esse tema ser retomado mais adiante. Vai se defender, no decorrer do texto, a maior adequao do mecanismo cognitivo, juntamente com o coercitivo, para a anlise das organizaes de sade, pensando, ainda que sem express-lo diretamente no texto, na potencialidade da aplicao deste referencial no contexto do campo da sade no Brasil. Retomando as formulaes de Scott (1995 a, p.33), as instituies consistem de estruturas e atividades cognitivas, normativas e regulativas, que do estabilidade e significado ao comportamento social. Na construo da teoria institucional contempornea, esses trs elementos recebem tratamento diferenciado, com alguns autores enfatizando mais um ou outro. Ainda segundo Scott (1995a) a nfase no pilar regulativo privilegia processos nos quais esto envolvidos a capacidade de estabelecer regras, de inspecionar ou revisar a conformidade dos outros com relao a essas regras, e a manipulao de sanes no esforo de influenciar
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comportamentos. A abordagem cognitivista se baseia sobre o que culturalmente sustentado e que, em decorrncia, define comportamentos e estruturas. A nfase no pilar normativo, por sua vez, nos papis sociais (nada mais parsoniano!), enquanto no cognitivo sobre a importncia das identidades sociais quem somos e como as aes fazem sentido para ns (Scott, 1995b). Um maior destaque aos aspectos cognitivos permite explorar a forma como os agentes organizacionais percebem as exigncias institucionais, com base em seus esquemas interpretativos. Os esquemas interpretativos so um conjunto de idias, crenas e valores, elaborados pelo sistema cognitivo dos agentes organizacionais, a partir da percepo dos componentes da realidade que operam como quadros de referncia de eventos e comportamentos desencadeados em diversas situaes (Machado-da-Silva e Fonseca, 1994, p.79). Os esquemas interpretativos atuam como filtros que influenciam a maneira como as organizaes avaliam o contexto ambiental (Andrade Filho e Machado-daSilva, p.14, 2002). Acredita-se que a noo de identidade mais forte do que a de papis, especialmente para explicar as aes dos agentes em organizaes profissionais. Destaco que muito do que vem a seguir se deve trajetria pessoal da autora ser mdica e ter vinte anos de trabalho em organizaes de sade. No entanto, se procurou respaldo na literatura para embasar uma reao ao desconforto gerado pela nfase dada ao mecanismo normativo nas organizaes profissionais e, em especial ,de sade. Esse artigo resultado desse desconforto e, sem dvida alguma, a expresso evidente dos esquemas interpretativos da autora. No texto que segue se retomam as formulaes de Weber (1997), entendendo que suas concepes originais sobre legitimidade garantida de modo ntimo ou pela expectativa de sanes fornecem uma base tericoconceitual extremamente consistente para defender a nfase nos mecanismos cognitivos e coercitivos para o estudo das organizaes de sade. Permite, tambm, que se percorra o caminho atravs do qual a interpretao parsoniana de Weber e sua viso da medicina como sacerdcio influenciaram a concepo do mecanismo normativo. A seguir, de modo breve dada a exigidade do espao, se aponta para a contribuio relevante que pode vir da leitura da obra de Mary Douglas, com destaque para o processo social da construo de crenas, que tem tudo a ver com a construo e disseminao de esquemas cognitivos. No item seguinte se retoma o processo atravs do qual a medicina se transformou de ocupao em profisso, a partir da referncia obrigatria de seu maior estudioso Eliot Freidson. Essa mesma narrativa usada como exemplo para defender o destaque aos mecanismos regulativo e cognitivo. Nas consideraes finais se aproveita o espao no para afirmaes conclusivas, inadequadas dados os propsitos do artigo, mas para destacar alguns desdobramentos recentes no tema das organizaes profissionais e indicar algumas exploraes tericas ainda necessrias, caso se deseje avanar em uma agenda de pesquisas que aborde o campo da sade no Brasil utilizando o referencial institucionalista.

WEBER E OS MECANISMOS DE GARANTIA DA LEGITIMIDADE De acordo com Weber (1997, p.27) a legitimidade de uma ordem pode estar garantida
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I - De modo puramente ntimo; e neste caso:

1) 2)

puramente afetiva - por entrega sentimental;

racional com relao a valores - pela crena em sua validade absoluta enquanto expresso de valores supremos geradores de deveres (morais, estticos ou de qualquer outro tipo);
3)

religiosa - pela crena de que de sua observncia depende a salvao.

II - Tambm (ou somente) pela expectativa de determinadas conseqncias externas; ou seja, por uma situao de interesses; mas por expectativa de um determinado tipo. Decorre da que, para este autor, uma ordem deve chamar-se conveno quando sua validade est garantida externamente pela probabilidade de que, dentro de um determinado crculo de homens, uma conduta discordante dever tropear com uma reprovao geral e praticamente sensvel. A conveno se estabelece em virtude de uma crena afetiva, de uma crena racional com relao a valores, ou de um estatuto positivo em cuja legalidade se acredita. Por outro lado, uma ordem deve chamar-se direito quando est garantida externamente pela probabilidade de coao, fsica ou psquica, exercida por um quadro de indivduos institudos com a misso de obrigar a observncia dessa ordem ou de castigar sua transgresso. Conveno deve chamar-se ao costume que, dentro de um crculo de homens, se considera como vlida e que est garantida pela reprovao da conduta discordante. Em contraposio do direito (no sentido que usamos esta palavra) falta um quadro de pessoas especialmente dedicado a impor seu cumprimento (um quadro coativo). (Weber, 1997, p.28) Chama ateno que, nas formulaes originais de Weber, a legitimidade com base em valores um subtipo da legitimidade de tipo puramente ntimo, compondo a conveno. Ou seja, assim como a validade afetiva e religiosa, a norma moral tambm tem uma construo de base cognitiva. No entanto, devido a uma interpretao realizada por Parsons (1947), a legitimidade com base em valores ganha um destaque e um vnculo com o tema da competncia, enquanto conhecimento tcnico legitimado, no existente nos originais weberianos. Na Introduo de sua traduo de alguns trechos de Economia e Sociedade, Parsons (1947, p.60) aborda dois tipos de autoridade racional - uma baseada na competncia tcnica e outra na atribuio legal. Utiliza como exemplo o mdico, cuja autoridade repousaria, principalmente, na crena, por parte do paciente, de que empregar sua competncia para benefici-lo. Ou seja, a competncia profissional aparece como um valor socialmente legitimado que define pressupostos, normatizando a relao entre os envolvidos. J a dominao legalmente atribuda prescindiria da competncia, sendo exercida como autoridade que utiliza a coero em caso de recalcitrncia. Esta influente interpretao de Parsons (1967) conseqncia da preocupao central de sua obra - o modo como a ordem social pode ser assegurada com base na ao no coercitiva; e da sua viso do papel dos processos normativos e integrativos, provedores de uma pluralidade de ordens morais, como mediadores entre as tendncias racionalizadoras dos subsistemas econmico e poltico.

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A influncia de Parsons, e sua nfase na autoridade tcnica reconhecida como uma fonte peculiar de legitimidade, se encontra diretamente expressa na diferena que DiMaggio e Powell (1991b) fazem entre os mecanismos isomrficos normativo - presso homogeneizadora que induz a ao sem a ameaa de qualquer sano e se origina, primariamente, nas profisses; e regulativo - se baseia na coero. O mecanismo normativo se caracteriza, ento, pela normatizao que as profisses realizam sobre seu trabalho, diferenciando-se do mecanismo coercitivo pela ausncia de presses formais e/ou informais. A influncia de Parsons tambm se encontra na apresentao que Scott (1995a) faz dos pilares da teoria institucional contempornea. Este autor define o pilar normativo como aquele que enfatiza valores que introduzem uma dimenso prescritiva, avaliativa e obrigatria na vida social. Enfatiza, portanto, concepes do desejvel junto com a construo de padres com os quais estruturas ou comportamentos existentes podem ser comparados ou avaliados. Normas especificam como as coisas devem ser feitas; definem meios legtimos para perseguir fins valorizados. Assim, os atores se adequam no porque isto conveniente aos seus interesses pessoais, mas porque o esperado. J o pilar regulativo enfatiza a capacidade de estabelecer regras, inspecionar ou revisar seu seguimento, manipular sanes ou recompensas. O pilar cognitivo, por sua vez, enfatiza representaes internas e do ambiente, sendo que a escolha dos atores limitada pelos modos como o conhecimento construdo. O pilar normativo reconhece a legitimidade como decorrente de uma base moral, enquanto o regulativo a reconhece na conformidade com regras e o cognitivo na adoo de referncias hegemnicas. Ao separar sistemas de poder de sistemas de autoridade, Scott (1995a) faz uma distino entre exerccio da coao (regras) e aceitao da autoridade com base em valores (normas). Essa distino pode ser melhor compreendida recorrendo-se a um artigo anterior de Scott (1991), em que este procura refinar a definio dos mecanismos coercitivo e normativo feita por DiMaggio e Powell (1991b). Para tanto, prope a distino, na categoria da imposio, entre aquela que ocorre por meio da autoridade e aquela que ocorre por meio do poder coercitivo. Autoridade , ento, entendida apenas como dominao aceita voluntariamente, como conformidade voluntria decorrente da aceitao de valores e de expectativas, e no de imposio. Para exemplificar o mecanismo normativo e a conformidade voluntria usa o caso do Sistema Americano de Acreditao Hospitalar. Segundo Scott (1991) os hospitais, de modo voluntrio e tendo como motivao os prprios interesses, buscam legitimao. No entanto, o exemplo logo enfraquecido por uma frase entre parnteses, em que se fica sabendo que a acreditao hospitalar condio indispensvel para elegibilidade ao reembolso de fundos pblicos. No se trata, neste caso, de um mecanismo coercitivo movido pelo acesso a recompensas, de uma forma de persuaso definida a partir de regras formais avaliadas por um corpo formal (o comit de acreditao)? Como fazer, neste caso, a distino analtica, proposta por Scott (1991, p.175), entre efeitos de autorizao e efeitos de induo coercitiva? Este o tema central deste artigo. Defende-se que o mecanismo de presso isomrfica normativo no possui a condio de tipo-ideal (no sentido weberiano de tipos puros que permitem o entendimento interpretativo), pois induz confuso quando o foco do estudo se dirige para organizaes profissionais. Em alguns momentos fica difcil separar ao motivada pela norma daquela motivada pela induo e, em outros, daquela motivada

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pela adoo de referncias hegemnicas. Alis, Zucker (1977) j havia alertado que as d istines entre variveis normativas e cognitivas so, necessariamente, nebulosas. Defende-se que, especialmente em organizaes de sade, onde as profisses e, em especial, a profisso mdica, tm um peso fundamental, deve-se considerar os aspectos regulativos e cognitivos para explicar sua influncia; defende-se, ainda, que as categorias originais weberianas de conveno e direito so mais adequadas do que o seu desdobramento para incluir, em separado da conveno, a norma como valor tecnicamente legitimado. Para fazer esta discusso, nos itens seguintes, se detalha a concepo de cognio adotada como referncia, se retoma o desenvolvimento do profissionalismo no campo da sade, com nfase na medicina, e seu efeito para as organizaes e para a sociedade. Finalmente, ao realizar a discusso de como o profissionalismo exerce influncia se retomam as noes de regulao e de cognio, enquadrando esta influncia nestas duas noes.

COGNIO E PROCESSO SOCIAL

DiMaggio e Powell (1991a, p.35) utilizam uma d efinio de cognio que no se refere totalidade da atividade mental. Em vez disto fazem uma distino entre processos avaliativos, com base em normas e valores, e processos cognitivos, que se referem tanto ao raciocnio quanto s bases pr-conscientes da razo: classificaes, representaes, scripts, esquemas e similares. Em artigo mais recente, sobre cultura e cognio, DiMaggio (1997) mantm essa distino, afirmando que os indivduos experimentam a cultura como bits desconexos de informaes que so organizados atravs de estruturas esquemticas. Estes autores vinculam-se ao enfoque cognitivista predominante, desde a dcada de 70, que utiliza como base a metfora de modelos computacionais de processamento de informaes. Pesquisas atuais tm mostrado um interesse renovado no papel das emoes e do pensamento no julgamento social, no papel de processos inconscientes no raciocnio e comportamento, e na explorao de influncias sociais (Schwarz, 1998). Neste artigo adota-se esta viso ampliada de cognio. Alm disto, retoma-se as formulaes de Douglas (1998) e, em especial, os temas da relao entre crena e processo social e o uso de metforas como instrumento de legitimao. Douglas (1998, p.55) prope a inverso dos termos da equao como as crenas explicam a coeso da sociedade para focalizar na sociedade como meio para explicar as crenas, ou seja, concebendo a apropriao de uma idia como um processo social. A autora reconhece que o fardo desta argumentao est em que todo o processo de apropriar-se de uma teoria to social quanto cognitivo. Outra contribuio de Douglas (1998, p.59) adotada neste artigo a identificao da analogia compartilhada como um instrumento para legitimar um conjunto de instituies frgeis. Neste processo s ocial partes em disputa mobilizam a
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opinio pblica a fim de justificar suas aes contra a outra parte, tendo como alvo espectadores que no tm um interesse especial no caso e que ouvem princpios gerais com os quais podem ter empatia. Assim, a analogia favorita generaliza a conveno preferida de cada pessoa. Esta formulao complementa a noo de conveno desenvolvida por Weber (1997), explicando que uma conveno se torna uma instituio social legtima atravs de uma conveno cognitiva paralela que lhe d apoio.

OS MECANISMOS DE PROFISSIONALIZAO DA MEDICINA: COGNIO

REGULAO

Parsons foi, provavelmente, o primeiro a abordar as profisses em termos tericos. Em um ensaio de 1939 tentou entender a contradio entre a sua viso das profisses como exerccio de um comportamento altrusta com a teoria econmica e o utilitarismo, e sua concepo de que todo comportamento est voltado para a satisfao de interesses egosticos. Em trabalhos posteriores, Parsons (1964, 1969) focaliza nas profisses dos mdicos e advogados para concluir sobre a importncia especial das profisses nas sociedades industriais avanadas, mantendo a nfase no altrusmo. Destaque-se, novamente, sua influncia na origem da relao entre mecanismo normativo e valores das profisses. As expectativas so o ncleo do que j foi o esquema mais influente na sociologia da medicina 1, o de Parsons. Segundo este autor, a estrutura social da prtica mdica pode ser definida pelas expectativas compartilhadas sobre o papel do doente e o papel do mdico. Por um lado, o paciente fica isento de obrigaes, no tem nenhuma responsabilidade sobre a doena, devendo esforar-se em melhorar e buscar ajuda competente. Por outro lado, supe-se que o mdico deve ser universalista, funcionalmente especfico, afetivamente neutro, e orientado para a coletividade. Essas regras normativas complementares tm uma relao funcional com o processo teraputico e a sociedade em geral. O enfoque de Parsons centra-se quase totalmente no sistema de normas e de relaes mdico-paciente puramente voluntrias, deixando de lado o fato de que essas relaes no so totalmente voluntrias devido s condies de dependncia e ao processo histrico que se encontra sob o domnio dos profissionais. A distribuio de poder, o controle do mercado e outros aspectos no ocupam parte importante em sua anlise. Tambm desconhece outras relaes importantes da prtica mdica, como as que existem entre mdicos e entre mdicos e organizaes. No entanto, desde a dcada de 60 outros autores j viam as profisses e suas organizaes como instrumentos de defesa do prprio interesse, e abordam a defesa da prpria condio ao analisar suas estratgias. Esses trabalhos apontam como as profisses, em especial a medicina, se colocam como agentes de controle dos pobres, marginais e divergentes (Foucault, 1977); e como definidores dos padres sociais de normalidade (Canguilhem, 1978).

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A dcada de 70, por sua vez, marcada por dois livros de Freidson (1970a e b) que, para comear, distingue as profisses em dois tipos: (a) as que so acadmicas e cientficas, dependentes do apoio de grupos ou do Estado; (b) as que dependem da confiana dos usurios obtida atravs da soluo de seus problemas, como a medicina e o direito com seu carter consultivo. Essa caracterstica inicial da prtica, baseada no individualismo como elemento dominante na orientao e no comportamento, leva a que o profissional construa seu prprio mundo de experincias e assuma responsabilidade pessoal e individual pela forma como trata seus casos, estando na origem do princpio da autonomia, principal atributo para o poder de uma profisso. Nestes trabalhos o autor, ao abordar a profisso mdica, afirma que o status de uma profisso depende dessa autonomia, que precisa ser garantida. Reverte-se, assim, o olhar altrusta de Parsons - o foco no na profisso como um modo de ser til para os que a utilizam, mas como um meio para preservar a autonomia atravs do controle da diviso do trabalho, da definio dos seus contedos e da avaliao tcnica. Esse controle implica a disseminao ideolgica da idia de que somente os possuidores de um determinado tipo de conhecimento so capazes de avaliar questes de mrito relativas aos temas pertinentes. Decorre dessa estratgia a autoridade do saber, o monoplio e o poder profissional dos mdicos, com a autoridade legal da medicina em diagnosticar e receitar colocando-a em uma posio de dominao com relao s demais ocupaes no campo da sade. Alm disto, Freidson (1970b), na mesma direo que as formulaes de Canguilhem (1978), mostra como o monoplio da medicina deu a ela jurisdio para determinar o que doena, criando as possibilidade sociais para que uma pessoa se comporte como doente. Utilizando o referencial de Berger e Luckman (1999) aborda como a doena construda como um papel social oficial. A doena como tal pode ser biolgica, mas a idia da doena e a forma como as pessoas reagem a ela social, e definida pela profisso mdica. Em outros termos, nesta mesma dcada, Ilich (1975) utiliza a noo de medicalizao para descrever a invaso da medicina de um nmero cada vez maior de reas da vida individual, criticando a nfase excessiva e socialmente construda da misso mdica, que corresponde tambm a um monoplio sobre os corpos que expropria os seres humanos da responsabilidade sobre si mesmos. O enfoque destas abordagens, assim como na de Larson (1977), no poder, ao tratar as profisses como grupos de interesses vinculados a sistemas de classes que tm um projeto de mobilidade coletiva, em que as ocupaes buscam acumular benefcios econmicos e status na sociedade. A maioria dos trabalhos at a dcada de 70 esto voltados para a anlise da medicina: como dominou a poltica social, no Reino Unido; como subordinou as outras ocupaes na diviso do trabalho; como medicalizou questes de carter social e pessoal. No restam dvidas que a medicina serviu como modelo bsico para a conceituao do profissionalismo. A partir da dcada de 80 surgem advertncias contra as generalizaes a partir desta ocupao em particular, e estudos abordando outras ocupaes, como o direito e a pesquisa cientfica. No entanto, para fins deste artigo, se continuar focalizando na produo terica sobre a profisso mdica. Antes de prosseguir importante fazer a distino conceitual entre duas palavras que vm sendo utilizadas at aqui - profisso e ocupao. Freidson (1983) prope o abandono do tratamento de profisso como um conceito genrico e que se utilize, em vez disto, um conceito genrico de ocupao, dentro do qual se possa localizar, para fins de anlise, as ocupaes particulares que tm sido rotuladas de profisses. Isso permite
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que cada profisso seja entendida como uma construo histrica em determinadas sociedades. Deste modo, se desviaria o foco de uma concepo esttica de profisso, como um tipo distinto de ocupao, para o processo pelo qual as ocupaes so profissionalizadas. O conceito de profisso fica, ento, como uma referncia necessria para dar sentido ao entendimento do processo de profissionalizao. Profisso significa, para esse fim, um mtodo de desempenho no trabalho em que os membros de uma ocupao especializada controlam seu prprio trabalho. Onde controle significa que os membros da ocupao determina m o contedo de suas atividades, as metas, os termos e as condies de trabalho, bem como os critrios pelos quais ele pode ser legitimamente avaliado, ou seja, auto-regulao (Freidson, 1992). Esta abordagem permite que se considere a estratgia pela qual a medicina transformou-se de ocupao em profisso, e pela qual preserva esta posio. Nesta estratgia possvel identificar a presena dos mecanismos regulativos e cognitivos. Para isto se utiliza a reviso terica feita por Freidson. Para a identificao dos mecanismos regulativos se parte da definio deste como aqueles que envolvem a probabilidade de coao exercida por um quadro de indivduos institudos (Weber, 1997), seja o Estado, sejam as organizaes corporativas. Para identificar os mecanismos cognitivos se inclui aqueles que envolvem o desenvolvimento de uma conveno e a validao de modo ntimo - seja afetiva, seja com relao a valores e crenas (Weber, 1997), e que envolvem o prprio modo de interpretar a realidade (Machado-da-Silva, Fonseca e Fernandes, 1999). Portanto, a separao que segue inclui nos mecanismos cognitivos tambm aqueles que envolvem a disseminao de valores e crenas, e que estariam no mecanismo normativo conforme definido por DiMaggio e Powell (1991b). A distino que segue tem fins meramente ilustrativos, pois se reconhece que os padres de regularidade da ao social so produzidos tanto por imposies externas quanto por modelos internalizados, sendo que essas regularidades so mais fortes na medida em que fontes mltiplas coincidem e se reforam mutuamente (Stryker, 1994), como no processo de profissionalizao da medicina. Mecanismos Regulativos Freidson (1982) parte do estudo de Larson (1977) sobre o advento das profisses no Reino Unido e nos Estados Unidos como u m projeto que constitui e controla um mercado por meio de sua expertise, para formular a noo de abrigos negociados formalmente com base na alegao pblica de treinamento e competncia especializados. O abrigo de mercado utiliza a imposio de controles legais pelo Estado, exigindo que os usurios utilizem o trabalho de membros legtimos da ocupao, ou tornando difcil qualquer uso diferente. Para que isto ocorra necessrio um meio de identificar os membros legtimos cuja oferta de trabalho deve ser protegida. Isto ocorre por meio da organizao corporativa que recebe do Estado a atribuio de legislar sobre o licenciamento, controlando a entrada no mercado de trabalho. Esta organizao define/legisla, de forma exclusiva pelos pares, de modo independente da sociedade, os critrios/exigncias para os rgos de formao e de recrutamento e colocao no trabalho. Algumas organizaes corporativas, como no caso da Associao Mdica Brasileira, realizam o prprio exame para autorizar a entrada no mercado de trabalho (Freidson, 1982). O controle sobre o recrutamento, o treinamento e o credenciamento regulam diretamente o nmero de praticantes, com implicaes bvias para a renda (Freidson, 1992).
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 A construo de um bom abrigo exige a criao de fronteiras bem d emarcadas, diante da potencial superposio ou invaso por parte das ocupaes contguas. Para isto so negociadas e inseridas na legislao fronteiras jurdicas claras, em que so proibidas superposies de algumas tarefas e competncias. Ou seja, a capacidade de singularizar tarefas concretas permite identificar a invaso - como a medicina faz com a prescrio de medicamentos controlados ou a realizao de incises corporais, ou, na situao inversa, como no pode fazer com o aconselhamento e o diagnstico, compartilhado com outras ocupaes (Freidson, 1982). Uma garantia adicional assegurada pela criao de cdigos de tica que, em vez de terem a funo primordial de estabelecem valores morais sobre a prtica mdica se constituem, primariamente, no meio que justifica o auto-controle, na concretizao de um instrumento que torna plausvel a auto-regulao. A existncia do cdigo implica a criao de um corpo responsvel pela reviso colegiada das prticas que, segundo alegado pelas organizaes corporativas, no pode ser feita de nenhuma outra forma, dada a sua especificidade em termos de conhecimento. Alm disto, os cdigos de tica regulam a competio econmica entre os membros da profisso, limitando prticas potencialmente divisrias mediante regras que punem a competio individualizada e estabelecem um piso de rendimento bsico para todos, a partir do qual as maiores remuneraes so consideradas simblicas (Freidson, 1992). Mecanismos Cognitivos Julgamentos de carter ideolgico figuram ao lado de imposies legais, j que a participao do Estado conseqncia de uma estratgia de persuaso que dissemina a crena de que o pblico mais bem servido por aqueles com um formao reconhecida, presumivelmente capaz de garantir um nvel indispensvel de qualidade na realizao de um conjunto definidos de tarefas (Freidson, 1982). Esta estratgia de persuaso se dirige no apenas para os membros do Estado, mas sociedade como um todo. A profisso dissemina crenas, pretenses que tm um valor de verdade indeterminado, e se utiliza de um exagero sobre a quantidade de conhecimento, competncia e julgamento que est envolvido no trabalho cotidiano. Assim, as contingncias tcnicas da tarefa so utilizadas para legitimar, entre o membros da ocupao, seus superiores, membros de ocupaes contguas, e membros do pblico, a posio abrigada no mercado (Freidson, 1982). A estratgia de legitimao atravs da disseminao de crenas inclui as noes de dedicao ao servio e ao bem pblico, como a analogia do exerccio da medicina com o sacerdcio, destinadas a persuadir a todos que os membros da profisso so os melhores rbitros do seu trabalho, pois se pautam por valores que so de interesse da sociedade, e que os privilgios que porventura possuam so utilizados mais em benefcio dos outros do que para seus prprios interesses (Freidson, 1977). Da mesma forma, ao disseminar a crena no monoplio sobre o conhecimento especfico, os membros da profisso adquirem legitimidade social para o monoplio poltico - o de serem aceitos como porta-vozes para
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assuntos relacionados a este conhecimento, orientando a concepo de leis e regras administrativas relacionadas ao seu trabalho. Os usurios, por sua vez, so convencidos de que, devido sua crnica condio de desinformados e incapacidade fsica e emocional que freqentemente acompanha a doena, devem se colocar inteiramente nas mos do profissional (Freidson, 1977). Para os membros da profisso o trabalho se converte em identidade central. Isto decorre do compromisso ocupacional, pela expectativa de um exerccio vitalcio; da experincia compartilhada, pelas caractersticas comuns do treinamento, recrutamento e emprego; e tambm do compartilhamento de uma posio privilegiada no mercado e na diviso do trabalho (Freidson, 1977).

CONSIDERAES FINAIS

Este artigo teve como objetivo argumentar que a forma restritiva como DiMaggio e Powell (1991a) definem cognio, e a influncia que sofrem de Parsons, levaram concepo do mecanismo normativo como sendo aquele que inclui normas informais definidas por ordens morais, nos termos de Parsons (1964), ou por valores legitimados, nos termos de DiMaggio e Powell (1991b), que induzem a ao voluntria. Utiliza-se a ocupao mdica para discutir a presena determinante de mecanismos regulativos e cognitivos no seu processo de profissionalizao, e para afirmar a inadequao de destacar o mecanismo normativo como a categoria mais indicada para compreender organizaes profissionais, j que sua presena obscurece a compreenso das principais estratgias utilizadas pela profisso e a legitimao resultante. Veja-se, por exemplo, o modelo que Ruef e Scott (1998) propem para analisar a sobrevivncia de hospitais em ambientes institucionais dinmicos e instveis. Ao afirmarem que os mecanismos normativo e cognitivo so os indicados para analisar organizaes de ateno sade promovem uma opacificao da realidade que pretendem compreender. Assim, consideram como normativos os dispositivos legitimadores que as associaes profissionais criam e mantm coletivamente, ignorando que estas atuam, primria e principalmente, pela implementao de regras corporativamente definidas e pela garantia de seu poder de imposio, que envolve tanto a ameaa de punio formal quanto a sano informal no que se refere aos prprios mdicos, alm do poder de polcia outorgado pelo Estado para fiscalizar e, quando for o caso, punir organizaes que se estruturam, centralmente, com base no trabalho de membros da profisso. Por outro lado, consideram como cognitiva a legitimao recebida da populao. Esta diviso ignora que os aspectos cognitivos fundaram a profisso da medicina no apenas com relao populao, mas tambm com relao, entre outros, aos membros do Estado e das ocupaes contguas, mas, principalmente, com relao constituio da identidade dos prprios mdicos e de seu esprito de corpo.

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O principal argumento contra a adequao do mecanismo normativo est na adoo da definio de profisso, formulada por Freidson (1992) e extensivamente adotada no seu estudo por autores de diversas reas de estudo, como um mtodo de organizao do desempenho no trabalho que gira em torno do princpio central de que os membros de uma ocupao especializada se auto-regulam e controlam seu prprio trabalho. No se trata, portanto, da pactuao em torno de normas morais ou valores, mas da constituio de um conjunto de regras e, simultaneamente, da existncia de um quadro coativo - expresso utilizada por Weber (1997) para designar um grupo de pessoas especialmente dedicado a impor o cumprimento de uma ordem. Por outro lado, a legitimao deste direito de auto-regulao no decorre da aceitao voluntria, pelos membros da sociedade, da competncia tcnica dos mdicos, mas de um processo histrico e social de disseminao de crenas, que leva ao desenvolvimento de convenes cognitivas (Douglas, 1998) e conseqente institucionalizao de idias sobre a profisso, tornando-as convenes (Weber, 1997). Nesta estratgia de legitimao o uso de analogias, como tambm indicado por Douglas (1998), tem-se mostrado muito efetivo como instrumento de um grupo que gera sua prpria viso de mundo e acaba por criar um estilo de pensamento que sustenta todo um padro de interao com outros grupos sociais. Finalmente, preciso reconhecer a tendncia contempornea de abordar organizaes profissionais enfatizando os aspectos cognitivos. Como exemplo dessa tendncia pode-se mencionar o livro organizado por Brock, Powell e Hinings (1999). Os autores retomam a concepo de arqutipo organizacional (Greenwood e Hinings, 1993), definido como um conjunto de estruturas e sistemas que refletem um esquema interpretativo, e trabalham o fenmeno da mudana do arqutipo profissional em diferentes campos (direito, sade e contabilidade) e pases (Estados Unidos, Canad e Reino Unido). Acredita-se que essa linha de trabalho tenha muito a contribuir para uma maior adequao da teoria institucional ao contexto das organizaes de sade. At porque, no contexto brasileiro, temos algum acmulo nesta linha de pesquisa, ainda que em outros campos de atividade (ver, em especial, a produo de Machado-da-Silva em conjunto com diversos autores). Alm disso, o uso da abordagem cognitiva complementaria a excelente descrio, feita por Mintzberg (1995), de organizaes profissionais, incluindo a ao em uma formulao centrada na configurao estrutural e, tambm, permitiria encaminhar proposies sobre como superar os impasses entre autonomia e autoregulao, por um lado, e eficincia gerencial por outro. No entanto, para que isto ocorra necessrio deixar de lado a suposio de que, em organizaes de sade, o isomorfismo se deva a um idealizado compartilhamento de normas morais e conhecimentos. necessrio, tambm, desviar o foco dos estados valorizados em uma sociedade (Parsons, 1967) e da situao estabelecida de legitimao (DiMaggio e Powell, 1991b) para o processo pelo qual se desenvolvem procedimentos de legitimao de estados valorizados, para a ao social como Weber (1997) recomendaria. preciso, tambm, relativizar a capacidade dos sistemas de valores em promover a integrao e produzir a estabilidade, reconhecendo que mesmo valores dominantes, que definem padres de normalidade social (Canguilhem, 1978), podem ser contestados por comportamentos inovadores e estratgias de legitimao. preciso, finalmente, incluir o tema do poder. Uma contribuio interessante, nesse sentido, pode ser encontrada em Phillips (2003), em sua indicao de que uma relao entre produo discursiva e instituies poderia integrar preocupaes com a agncia e com o poder na teoria institucional. Essa sugesto especialmente interessante se considerarmos o campo das organizaes da sade que, como foi abordado, tem sua institucionalizao baseada, em grande medida, em construes discursivas com base em analogias e
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retricas de competncia. Dessa forma, o foco estaria voltado mais para processos subjacentes s instituies, incluindo preocupaes explcitas com as estratgias dos atores sociais e com os recursos de poder que mobilizam nesse processo.

NOTAS

O campo de conhecimento que se convencionou chamar de sociologia da medicina, e que focaliza no processo atravs do qual a ocupao medicina se transforma em profisso, focaliza exclusivamente na biomedicina ocidental. O termo biomedicina se coloca como forma de diferenciao da homeopatia. Na biomedicina a sade a ausncia de doena, centrada na relao entre o normal e o patolgico (Canguilhem, 1978); cessar os sintomas o critrio de eficcia do tratame nto, sendo os sintomas objetivos e as alteraes corporais privilegiados (Luz, 1988). Na homeopatia a doena um desequilbrio da energia vital, cura-se o sujeito como um todo, validando queixas emocionais, sentimentos e singularidades (Lacerda e Valla, 2003). A partir destas breves distines, fica evidente que a trajetria da prtica homeoptica completamente distinta da biomedicina, ainda que na atualidade se possa consider-la em fase de institucionalizao. No encontrei qualquer registro de uma abordagem institucionalista dessa trajetria.

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Artigo recebido em 06.08.2002. Aprovado em 10.05.2004.

Maria Ceci Misoczky Docente e pesquisadora do Programa de Ps-Graduao, Escola de Administrao da UFRGS. Doutora em Administrao. Interesses de pesquisa nas reas de gesto em sade, formao de polticas pblicas e prticas no gerenciais de organizar. E-mail: mcaraujo@ea.ufrgs.br Endereo: Rua Washington Luiz, 855, sala 427, Porto Alegre RS, 90010- 460.

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