UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULATAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Alumno:

Jara Paredes Christian

Curso:

Medicina III

Docente:

Dr. Luna

Trujillo Per 2013

HISTORIA CLNICA

I.

ANAMNESIS: FECHA Y HORA: 19/10/2013, 03:00 pm

ANAMNESIS CONFIABLE.

DIRECTA

1. FILIACIN: NOMBRES Y APELLIDOS: Aguirre Moreno Nicols EDAD: 84 aos SEXO: masculino RAZA: negra ESTADO CIVIL: casado RELIGIN: catlica GRADO DE INSTRUCCIN: secundaria completa OCUPACIN: jubilado FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 31/03/1929, Trujillo PROCEDENCIA: Trujillo DOMICILIO: calle Trupal Mz C18 Fecha de ingreso: 16/10/2013.

2. PERFIL DEL PACIENTE: 2.1 Datos Biogrficos:

2.2 Modo de vida actual: 3. MOLESTIAS PRINCIPALES: Taquipnea

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 1 mes y medio

FC: insidioso

Curso: progresivo

Paciente con diagnstico de HTA no controlada diagnosticado hace 3 aos, anticoagulado con warfarina por ECV hace 1 ano , presenta desde hace 1 mes y medio sensacin de falta de aire de aparicin repentina , refiere que al caminar 1 cuadra y media presentaba exacerbacin del cuadro el cual no advirti a familiares ; 3 d.a.i el paciente refiere que la intensidad de la disnea aumenta con incapacidad para conciliar el sueo durmiendo semisentado , 1 d.a.i en la noche se agrega dolor torcico tipo opresivo de moderada intensidad sin irradiacin y sibilantes a la que familiares deciden traerlo al servicio de emergencia del H.V.L.E FUNCIONES BIOLGICAS Apetito: conservado Diuresis: conservada Sed: conservado Deposiciones: compactas, de color marrn oscuro, frecuencia de 2 veces al da, consistencia semislida. Sueo: disminuido, dificultad para conciliar el sueno 5. ANTECEDENTES PATOLGICOS: Antecedente de ECV hemorrgico hace 1 ano Antecedente de prostatectomia hace 5 anos Antecedente de vesiculectomia hace 11 anos

6. ANTECEDENTES FAMILIARES: - Padre, fallecido a los 56 aos por insuficiencia renal - Madre falleci a los 94 aos por insuficiencia respiratoria 7. REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS: Celular subcutneo: edema bilateral en miembros inferiores ++/+++ .

Respiratorio: disnea Cardiovascular: dolor torcico tipo opresivo II. EXAMEN FSICO: 1. Examen general. Signos vitales: T: 36.8 C Pulso: 84 lat/min en arteria radial de brazo izquierdo F R: 22 respiraciones/ minuto Presin Arterial: 140/100 mmHg en arteria radial del brazo izquierdo en posicin decbito dorsal.

Aspecto general. Paciente varn de 84 aos que aparenta edad cronolgica. LOTEP, facies simtrica, actitud: de cbito dorsal, AREG, AREN, sin signos de dificultad respiratoria, En actitud decbito dorsal, vestido con un pijama, sin halitosis, facies no caracterstica. Colaborador al examen.

Tejido celular subcutneo: Distribuido uniformemente en el cuerpo en regular cantidad. Se evidencia edema bilateral (++/+++)de ambos miembros inferiores.

2. EXMEN REGIONAL

TORX Y PULMONES Inspeccin: Dimetro anteroposterior menor que dimetro transversal. Respiracin conservada, con frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto. Ausencia de circulacin colateral, retracciones o tirajes. Palpacin: Frmito vocal conservado en hemitorax izquierdo y aumentado en 2/3 inferiores de hemitorax derecho, disminucin de la expansibilidad torcica en hemitorax derecho. No dolor ni presencia de masas.

Percusin: matidez en 2/3 inferior de campo pulmonar derecho, resonancia en campo pulmonar izquierdo Auscultacin: presencia de crepitantes en base pulmonar derecha. Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campo pulmonar izquierdo, no soplos, no estertores, no broncofona, no pectoriloquia fona, no frote pleural, no egofona.

CARDIOVASCULAR Regin Precordial: Inspeccin: Choque de punta no visible. No se observa pulsaciones, ondas o elevaciones en otras zonas del rea cardiaca. No cicatrices.

Palpacin: no fremitos, no thrills, no latidos palpables, no se palpa choque de la punta Percusin: Matidez cardiaca desplazada a 2 cm del borde esternal izquierdo en el 2 espacio intercostal, a 3 cm del borde esternal izquierdo en el 3 espacio intercostal, a 4 cm del borde esternal izquierdo en el 4 espacio intercostal, y a 2 cm de la lnea media clavicular izquierda en el 5 espacio intercostal izquierdo. Auscultacin: Frecuencia cardiaca: 84 latidos por minuto, arrtmicos, irregulares y de tono conservado, asincrnico con respecto al pulso radial. No soplos.

Arterias: Pulso arterial: 84 pulsaciones/min. (Arteria radial izquierda), arrtmico, simtrico, y asincrnico con la auscultacin de la frecuencia cardiaca a nivel del pex. Pulsos perifricos presentes (braquial, radial, poplteo, tibial posterior y pedio). No soplos.

SISTEMA NERVIOSO ESTADO DE CONCIENCIA Paciente consciente orientado en espacio, persona y tiempo. Responde al llamado y obedece rdenes. Lenguaje pausado entendible y coherente. Memoria a corto y largo plazo conservado. ACTITUD Posicin decbito dorsal activo. BIPEDESTACION Marcha no evaluada. FUNCIN MOTORA: MOVIMIENTO ACTIVO No dficit motor. Movimientos de los miembros superiores e inferiores, cuello, fuerza conservada. MOVIMIENTO PASIVO Tono muscular conservado MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS No presenta

DATOS BSICOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Paciente varn de 84 aos Diagnstico de HTA no controlada hace 3 anos Diagnstico de ECV hemorrgico hace 1 ano Antecedente de prostatectomia hace 5 anos Antecedente de vesiculectomia hace 11 anos Disnea de curso progresivo Ortopnea Edema bilateral en ambos miembros inferiores ++/+++

9. T: 36.8 C 10. Pulso: 84 lat/min en arteria radial de brazo izquierdo 11. F R: 22 respiraciones/ minuto 12. Presin Arterial: 140/100 mmHg en arteria radial del brazo izquierdo en posicin decbito dorsal. 13. Dolor torcico tipo opresivo sin irradiacin 14. Frmito aumentado en 2/3 inferiores de hemitorax derecho 15. disminucin de la expansibilidad torcica en hemitorax derecho 16. matidez en 2/3 inferior de campo pulmonar derecho 17. presencia de crepitantes en base pulmonar derecha 18. Frecuencia cardiaca: 84 latidos por minuto, arrtmicos, irregulares y de tono conservado, asincrnico con respecto al pulso radial

PROBLEMAS DE SALUD 1. Disnea (6, 11) 2. Dolor torcico (13) 3. Sndrome de insuficiencia cardiaca izquierda (6, 7,17) 4. Sndrome de consolidacin (14, 15, 16,17)

HIPOTESIS DIAGNOSTICA 1. Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada secundaria a neumona adquirida en la comunidad 2. Edema agudo de pulmn secundario a fallo cardiaco izquierdo 3. Neumona bacteriana adquirida en la comunidad 4. Sndrome coronario secundario a fibrilacin auricular izquierda con respuesta ventricular compensada 5. Insuficiencia venosa crnica bilateral de ambos M,I

PLAN DE TRABAJO

1. 2. 3. 4.

Hemograma completo Bioquimica sangunea completa : electrolitos , urea , creatinina , glucosa Perfil de coagulacin Radiografa de trax

5. 6. 7. 8.

Electrocardiograma Ecocardiograma Tincin Gram de esputo y cultivo de esputo Ecoodopler de miembros inferiores

PLAN TERAPEUTICO 1.Reposo en cama 45 grados 2.Via salinizada 3.Furosemida 20 mg 1 amp ev 4.Cedzland 0.4 mg amp ev c/12h 5.captopril 25 mg 1 tab vo c/8h 6.captopril 25 mg 1 tab sublingual PRN PA >170/100 7.Warfarina 5 mg tab vo c/24 h 8.Enoxaparina 80 mg 1 amp sc c/24h 9.Espironolactona 25mg 1tab vo c/24h 10.Ceftriaxona 2g c/24h

Plan educacional 1. Poner al paciente segn el ngulo indicado por el medico 2. Medir constantemente sus signos vitales 3. Dar una dieta normocalorica