INDICACIONES GENERALES DEL SOPORTE NUTRICIONAL

1. PACIENTES SIN MALNUTRICIN: -Sin aporte nutricional durante 7-10 das. 2. PACIENTES CON MALNUTRICIN: -Albmina < 3 g/dl , y/o -Prdida de > 10% del peso habitual. 3. PACIENTES CON RIESGO DE MALNUTRICIN: -Neoplasias del tubo digestivo. -Enfermedad inflamatoria intestinal. -Pancreatitis. -Fstulas entero-cutneas. -Sndrome de intestino corto. -Enteritis post-radiacin. -Hepatopatas. -Insuficiencia renal. -Sepsis. -Ciruga mayor. -Politraumatizados. -Quemados. -Ancianos. SIDA.

SELECCIN DEL TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL

Indicacin de Soporte Nutricional

Intestino funcionante

No

Nutricin Parenteral

Toma el 50% de los requerimientos

> 2 y < 7 das

> 7 das

No

Nutricin Enteral

NPP

NPT

Valorar suplementos

Alimentacin > 4-6 semanas y/o intervencin quirrgica

No

Enterostoma

Sonda nasoentrica

Alto riesgo de aspiracin y/o Pancreatitis y/o Fstula digestiva alta

No SNG

Si SND o SNY

INDICACIONES GENERALES DE LA NUTRICIN ENTERAL

1. ENFERMEDADES NEUROLGICAS Y PSIQUITRICAS: Accidentes cerebrovasculares. Coma. Demencia. Neoplasias. Traumatismo crneo-enceflico. Enfermedades inflamatorias. Sndrome de Guillain-Barr. Enfermedades desmielinizantes. Dificultad para tragar. Depresin grave. Anorexia Nervosa. 2. PATOLOGA OROFARNGEA Y ESOFGICA: Ciruga maxilofacial, laringe, esfago. Neoplasias. Alteraciones inflamatorias. Traumatismos. 3. ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES: Pancreatitis. Enfermedad inflamatoria intestinal. Sndrome de intestino corto. Fstulas. Malabsorcin. Neoplasias. Preparacin intestinal para pruebas diagnsticas o ciruga. 4. OTRAS: Anorexia, mala denticin. Insuficiencia renal. Hepatopatas. Sepsis. Politraumatizados. Quemados. Quimio y radioterapia. Ventilacin mecnica. SIDA. Trasplante de rganos.

CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

1. Obstruccin completa de intestino delgado o grueso. 2. Ileo paraltico. 3. Peritonitis difusa. 4. Vmitos incoercibles. 5. Fstulas entricas de alto dbito. 6. Enteritis aguda grave por: radiacin, infeccin aguda, EII activa. 7. Pancreatitis aguda grave hemorrgica o necrotizante. 8. Malabsorcin grave. 9. Perforacin gastroduodenal. 10. Hemorragia digestiva aguda. 11. Isquemia gastrointestinal. 12. Ciruga urgente (aprovechar para yeyunostoma). 13. Durante shock sptico o hipovolmico.

INDICACIONES DE LA N. ENTERAL CLARAMENTE ESTABLECIDAS

1. Ausencia de malnutricin, ingesta < 50% de los requerimientos durante 7-10 das: - Especialmente pacientes con dificultades en deglucin o masticacin. 2. Transicin desde NPT a dieta oral, cuando se considere indicado. 3. Malnutricin moderada-severa: si el intestino es funcionante. 4. Estrs mayor. 5. Sndrome de intestino corto: - Combinado con NPT. - Si intestino remanente < 10% difcilmente toleran N. enteral. 6. Fstulas entero-cutneas: - Fstulas de alto dbito (> 500 cc/da): NPT. - Fstulas de bajo dbito (< 500 cc/da): Duodeno, yeyuno: NPT. leon: N. Enteral oligopeptdica baja en grasas. Colon: N. Enteral polimrica. - Si al iniciar N. Enteral la fstula de bajo dbito pasa a alto dbito, debe recurrirse a NPT. 7. Ciruga mayor en pacientes malnutridos: - Preoperatorio: slo es til si existe malnutricin, manteniendo el aporte 10 das o ms. - Postoperatorio: si el paciente no va ingerir durante ms de 7-10 das o se presentan complicaciones postquirrgicas. Trasplante de mdula sea: en casos de mucositis menos grave.

INDICACIONES DE LA N. ENTERAL DE PROBABLE* VALOR

1. Radioterapia o quimioterapia antineoplsica: - Puede proteger de la enteritis post-radiacin. - Puede ser til ante ayuno > 7 das por efectos secundarios del tratamiento. - Tambin depende de la situacin de base y de la esperanza de vida. 2. SIDA: - No estudios rigurosos. - Preserva el estatus nutricional. 3. Fallo heptico: soluciones enriquecidas en aminocidos de cadena ramificada.

4-. Insuficiencia renal: no estudios que demuestren beneficio claramente. 5. Enfermedad inflamatoria intestinal: - Efecto similar a los frmacos. - No estudios comparativos entre N. Enteral y NPT. * Puede haber o no mejora con la NE, aunque ello no siempre podra ser explicado por las caractersticas del estado clnico del paciente.

ELECCIN DE LA VA DE APORTE EN NUTRICIN ENTERAL

Duracin prevista de la N. Enteral > 4-6 semanas

No Va nasoenteral utilizable

No Enterostoma

S Sonda nasoentrica

RIESGO DE BRONCOASPIRACIN

No

No

Yeyunostoma

Gastrostoma

Sonda nasoyeyunal

Sonda nasogstrica

PACIENTES CON N. ENTERAL CON RIESGO DE BRONCOASPIRACIN

- Disminucin del nivel de consciencia. - Enfermedades musculares. - Alteraciones de la deglucin. - Vmitos y regurgitacin. - Malnutricin energtico-proteica severa con intensa debilidad muscular. - Ventilacin mecnica.

PAUTA DE PREVENCIN DE BRONCOASPIRACIN EN ENFERMOS DE RIESGO QUE RECIBEN NUTRICIN ENTERAL

1. El enfermo ha de estar sentado o incorporado ms de 30 mientras recibe la Nutricin Enteral y 1 h. despus. 2. Infusin continua con bomba. 3. Conectar la sonda a bolsa antes de la primera toma del da, y despus cada 4-6 horas. 4. Si el residuo gstrico es > 150-200 cc. se suspender la infusin. 5. En ese caso, volver a conectar a bolsa al cabo de 1 hora y reiniciar la infusin cuando el residuo sea < 150 cc a una velocidad menor. 6. Si el residuo gstrico es reiteradamente > 150-200 cc., se desechar el mismo. Si la toma queda retrasada por cualquier motivo, no aumentar la velocidad de infusin, sino el tiempo de duracin de la misma

MEDIDAS DE TRATAMIENTO DEL AUMENTO DE RESIDUO GSTRICO

1. Suspender transitoriamente la administracin de la dieta enteral (6 horas). 2. Valoracin de posibles factores relacionados: - Posicin corporal. - Distensin gstrica. - Dieta: temperatura, consistencia, osmolaridad, concentracin de grasas, etc. - Patologa gastrointestinal: gastropatas, lesiones peritoneales. - Frmacos: anestsicos, analgsicos, anticolinrgicos, simpaticomimticos, anticidos, hipotensores, antihistamnicos. 3. Tratamiento farmacolgico: Metoclopramida 10-20 mg/8h o bien Eritromicina 250 mg/8h, preferentemente va oral o SNG 4. Reinstauracin de la nutricin enteral. 5. En caso de nuevos episodios de aumento del residuo gstrico: sonda transpilrica, tcnica de doble sonda (aspiracin gstrica e infusin transpilrica).

CUIDADOS DE LAS SONDAS DE NUTRICIN ENTERAL: SONDA NASOGSTRICA

1. Utilizar calibres entre 8-12 Fr. 2. Comprobacin previa a la infusin de la correcta colocacin de la sonda: aspiracin de contenido gstrico, insuflar aire para auscultar gorgoteo gstrico; si existen dudas realizar Rx. 3. Comprobacin diaria de la correcta posicin de la sonda. 4. Comprobar el lugar de apoyo de la sonda y cambiarlo para evitar erosiones en las fosas nasales. Girar diariamente sobre s misma. 5. Vigilar la integridad de la sonda. 6. Comprobar la presencia de peristalsis y de buen vaciamiento antes de iniciar la infusin y cada 4-8 horas. 7. Elevar la cabecera de la cama 30-45 durante la administracin y durante 30-60tras administrarla. 8. Conectar la sonda a bolsa antes de la primera toma del da, y despus cada 4-6 horas. 9. Si el resduo gstrico es > 150-200 cc. se suspender la infusin. 10. En ese caso, volver a conectar la bolsa al cabo de 1 hora y reiniciar la infusin cuando el residuo sea < 150 cc. 11. Si el residuo gstrico es reiteradamente > 150-200 cc. se desechar el mismo. 12. Si la toma queda retrasada por cualquier motivo, no aumentar la velocidad de infusin, sino el tiempo de duracin de la misma. 13. Lavar la sonda con 20-50 ml. de agua cada 4-6 horas en el caso de infusin continua; en el caso de infusin intermitente, lavar despus de cada toma y siempre que la sonda vaya a permanecer cerrada. 14. Medidas higinicas en las manipulaciones. 15. Cambio de equipo, conexiones y recipientes cada 24 horas (cada 72 horas en nut.enteral domiciliaria). 16. Limpieza diaria con agua jabonosa de la parte externa de la sonda. 17. Limpiar los orificios nasales a diario; si el paciente est consciente recomendar cepillado de dientes 2 veces al da; si est inconsciente limpiarle la boca con una torunda empapada con un antisptico. 18. Evitar que los labios se resequen mediante aplicacin de vaselina o crema labial. 19. Fomentar la ducha si es posible, tapando la sonda. Si es preciso, completar los requerimientos hdricos por sonda mediante jeringa.

CUIDADOS DE LAS SONDAS DE NUTRICIN ENTERAL: GASTROSTOMA

1. Registrar la longitud de la sonda. Inspeccionar sistemticamente la sonda para detectar desplazamientos. 2. Antes de comenzar la infusin, comprobar la presencia de peristaltismo. 3. Medidas higinicas en las manipulaciones. 4. Inspeccin diaria de la zona de insercin en la piel de la sonda para detectar signos de infeccin. 5. Curar la zona con torundas o gasas estriles humedecidas en un antisptico y cambiar el apsito durante la primera semana. Despus, lavar la zona con agua y jabn y secar, pudiendo dejarse sin apsito. 6. Girar diariamente la sonda 360 en el sentido de las agujas del reloj. 7. Cambiar inicialmente el apsito siempre que se precise. 8. Fijar la sonda a la curvatura de la pared abdominal para evitar acodamientos. 9. Pasada 1 semana, puede ducharse (no baarse, para evitar contaminaciones). Lavados de la sonda, cambio de equipos y control de residuos como en el caso de la SNG.

MTODOS DE ADMINISTRACIN DE NUTRICIN ENTERAL Consideraciones previas:

1. Patologa de base. 2. Va de acceso. 3. Tipo de frmula elegida. 4. Estado nutricional. 5. Clculo de requerimientos energticos, proteicos e hdricos. 6. Soporte nutricional previo. 7. Duracin prevista del tratamiento.

Valoraciones previas a la infusin:

1. Comprobar la colocacin de la sonda. 2. Valorar la cantidad de residuo gstrico. 3. Incorporar al paciente 30-45 y mantener hasta 30-60despus de finalizar la infusin. 4. Normas de higiene en la manipulacin. 5. Preparar la frmula. 6. Elegir jeringa/botella/bolsa. 7. Seleccionar las lneas de administracin.

Administracin intermitente:
- En pacientes con tracto digestivo sano, con vaciamiento gstrico normal. - Nunca cuando se infunde en intestino delgado.
1. CON JERINGA: - til en nutricin enteral domiciliaria. - 300-500 cc. en varias tomas (5-8), en funcin de volumen y tolerancia. - Presionar el mbolo lentamente (mximo 20 cc/minuto). 2. POR GRAVEDAD: - Generalmente mejor tolerado. - 3-4 infusiones diarias, de 3-4 horas de duracin. 3. POR BOMBA: - til en la administracin de volmenes elevados, o cuando se utilizan sondas muy finas o frmulas muy densas. - De eleccin en pacientes graves.

Administracin continua:
- A lo largo de todo el da , o de 16-18 horas. Indicada cuando los procesos de digestin y absorcin estn alterados, o bien cuando la sonda est colocada en duodeno o yeyuno.

Infusin en estmago:
- Ms fisiolgica, permite elegir entre administracin continua o intermitente. - Continua: pacientes graves, desnutridos, ayuno o NPT prolongada. - Intermitente: de eleccin en pacientes conscientes que deambulan (pot-ciruga ORL y maxilofacial, nutricin enteral domiciliaria con acceso gstrico).

Infusin en intestino delgado:

- Tolera muy mal la sobrecarga que supone la administracin en bolus. - Preferible utilizar administracin continua. Indicada en pacientes con alto riesgo de broncoaspiracin.

Hospital do Meixoeiro Equipo de Soporte Nutricional RECOMENDACIN PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIN DE LAS DIETAS DE NUTRICION ENTERAL De manera general se recomienda que el inicio de una frmula de nutricin enteral para administracin por sonda nasogstrica con bomba se realice a una velocidad de 30 ml/hora el primer da, incrementando a 60 ml/hora el segundo da si la tolerancia ha sido adecuada, y a 90 ml/hora el tercer da. As, en 72 h se cubrirn las necesidades basales de la mayor parte de los pacientes. Mantener al paciente incorporado (30-45) durante la administracin y una hora despus de finalizar esta. Las necesidades hdricas diarias han de contabilizarse descontando la cantidad de nutricin enteral administrada. En los tres das hasta aporte total habr de tenerse presente la fluidoterapia, el agua de lavado de la sonda (aprox. 50 ml/6 horas), administracin de medicamentos y la necesidad de administrar agua si el paciente no tiene sueros. Estimar necesidades diarias totales (sin contar prdidas extraordinarias) en 30 ml/Kg. Estas recomendaciones pueden estar modificadas en situaciones especificas segn las caractersticas del paciente por el facultativo responsable o la unidad de nutricin. Se recomienda iniciar la dieta a primera hora de la maana y administrar de forma continua durante 16-18 horas, con un periodo de descanso posterior de 6 a 8 horas diarias. Este periodo de descanso nocturno permite mantener la acidez gstrica y la capacidad bactericida en condiciones similares a la situacin fisiolgica normal. No obstante, determinados pacientes crticos pueden precisar una administracin continua durante 24 horas. Se recomienda conservar en nevera el frasco de nutricin enteral que no se vaya a administrar una vez abierto y no utilizar con posterioridad a 24 horas despus de su apertura. En pacientes con deterioro cognitivo es conveniente, al inicio de la nutricin enteral, la medicin del residuo gstrico por turno y asegurar que este no sea superior a 150 ml para continuar el mismo ritmo de administracin. En pacientes estables, que reciban un aporte completo de NE puede cambiarse a la administracin con jeringa o gravedad repartido en 4-5 tomas (ajustar a los horarios de comidas) para facilitar el aprendizaje del paciente cuidador y asegurar la tolerancia con vistas al alta domiciliaria. Administrar los medicamentos separadamente de la nutricin enteral. Para cualquier duda sobre la forma de administracin de la medicacin coadyuvante consultar al Servicio de Farmacia. No se recomienda la dilucin de las dietas enterales por los siguientes motivos: 1. La mayor parte de las dietas utilizadas presentan una baja osmolaridad (en torno a 300 mosm/l) eliminando el riesgo de diarrea osmtica. La principal causa de diarrea se relaciona con la velocidad de administracin. Un descanso de 2 horas despus de un episodio de diarrea y reiniciar la dieta a una velocidad inferior suele ser suficiente para evitarla. 2. La dilucin con agua aumenta el riesgo de contaminacin de la dieta enteral, pudiendo asociarse a complicaciones infecciosas gastrointestinales. Por el mismo motivo, se recomienda administrar la dieta directamente del envase original. 3. Utilizar dietas diluidas conlleva un retraso en la consecucin de los objetivos nutricionales en un tiempo recomendado de 72 h. 4. La dilucin puede condicionar un exceso de lquidos ya que adems del agua aadida habra que contar la requerida para mantener la sonda permeable (50-100 ml en cada lavado cuatro veces al da). Este lavado peridico es el mejor mtodo para evitar la obstruccin de la sonda. Unidad de Nutricin

RECOMENDACIONES PARA LA PAUTA DE ADMINISTRACIN DE N. ENTERAL

Riesgo de aspiracin

No

Sonda nasoenteral

Sonda nasogstrica

Tolera ritmos elevados

Malnutricin, ayuno prolongado

No

No

Cclica

Continua

Continua

Intermitente

Tolera ritmos elevados

No

Cclica

Continua

CONTROLES CLNICOS Y ANALTICOS DURANTE LA NUTRICIN ENTERAL

1. Valoracin del estado nutricional: inicial, cada 7-10 das. 2. Historia clnica del paciente. 3. Estado de hidtratacin. 4. Complicaciones que modifican necesidades hdricas y de nutrientes: fiebre, drenajes, insuficiencia cardaca... 5. Alteraciones de la funcin digestiva. 6. Bioqumica general (incluyendo albmina, prealbmina, transferrina), hemograma, balance nitrogenado, inicial y cada 7-10 das. Bioqumica rutinaria cada 24-48 horas hasta estabilizacin clnica.

CONTROLES DE ENFERMERA DURANTE LA NUTRICIN ENTERAL - Controles habituales en pacientes hospitalizados, constantes. - Peso diario / cada 3 das. - Volumen de dieta administrado. - Ingesta de agua. - Diuresis de 24 horas. - Deposiciones: nmero, tipo y volumen. - Vmitos: nmero, tipo y volumen. - Otras prdidas: drenajes, fstulas. - Ingresos va parenteral: sueros, diluciones. - Control de residuos gstricos. - Presencia de dolor o distensin abdominal. - Presencia de edemas. - Signos de deshidratacin.

DIARREA EN NUTRICIN ENTERAL

- Constituye una de las complicaciones ms frecuentes. - Frecuencia variable: 2.3-68%. Ms frecuente en pacientes crticos. - Gnesis multifactorial: la nutricin enteral slo constituye un factor aadido en la mayora de los casos. - Definicin de diarrea asociada a Nutricin Enteral: A) ms de 7 deposiciones en 24 horas independientemente de sus caractersticas y volumen; B) 2 o ms deposiciones en 24 horas de aspecto patolgico y volumen > 1.000 cc/24 horas.

Causas de diarrea:
1. FRMACOS: - Antibioterapia: altera la flora intestinal, provocando sobrecrecimeinto bacteriano. Clostridium difficile. - Sorbitol. - Magnesio. - Inhibidores de la secrecin cida gstrica: provocan sobrecrecimiento bacteriano. 2. ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD: - Ileo adinmico. - Hipoperfusin de la mucosa intestinal. - Impactacin fecal. 3. HIPOALBUMINEMIA: - Predispone a la diarrea por disminucin de la presin onctica vascular, con escape de lquido y edema de la mucosa. - Disminucin de la sntesis de enzimas de la mucosa intestinal. - Relacin poco clara con la diarrea. Podra ser un marcador de un problema de base grave. 4. COMPOSICIN DE LA FRMULA: - Osmolaridad. - Ritmo de infusin. - Seleccin inaprpopiada (malabsorcin). 5. CONTAMINACIN DE LA FRMULA: - Poco frecuente. - Puede desencadenar diarrea en inmunodeprimidos y en pacientes en tratamiento con inhibidores de la secrecin gstrica. Evitar mantener la frmula abierta a temperatura ambiente ms de 8-12 horas. Extremar medidas de higiene.

ACTITUD ANTE LA DIARREA EN NUTRICIN ENTERAL

- Buscar siempre factores asociados. - Manejo protocolizado:

DIARREA Distensin abdominal

No
Diarrea inicial (< 4da) Diarrea tarda (> 4 da)

S
Suspender dieta Valoracin clnica

Disminuir infusin a 50%

Administrar 1.000 cc/da de dieta con fibra

Persiste tras 8 horas

Persiste tras 8 horas

No

No

Cambiar tipo de dieta

Mantener 12 horas ms y luego progresar

Disminuir a 500 ml/da de dieta con fibra y hacer coprocultivo

No
Persiste tras 8 horas

No
Persiste tras 8 horas Suspender dieta Coprocultivo antidiarreicos?

PAUTA DE INFUSIN DE LA NUTRICIN ENTERAL

(Ajustado segn necesidades, no siempre es necesario llegar a los mximos aqu indicados) - 1 DA: 500 cc. en 18 horas. Iniciar a 20 ml/h durante las 2 primeras horas, y aumentar a 30 ml/h hasta completar volumen total. - 2 DA: 1.000 cc. en 18 horas. Iniciar a 40 ml/h durante las 2 primeras horas, y aumentar a 60 ml/h hasta completar volumen total. - 3 DA: 1.500 cc. en 16-18 horas. Iniciar a 60 ml/h durante las 2 primeras horas, y aumentar a 100 ml/h hasta completar volumen total. - 4 DA y siguientes: aporte completo segn requerimientos. SI ES PRECISO, COMPLETAR REQUERIMIENTOS HDRICOS POR SONDA MEDIANTE JERINGA, ESPECIALMENTE ANTES DE ALCANZAR APORTE COMPLETO. Lavar la sonda con 20-50 ml. De agua cada 4-6 horas en el caso de infusin continua; en el caso de infusin intermitente, lavar despus de cada toma y siempre que la sonda vaya a permanecer cerrada