Anda di halaman 1dari 27

ABSES LEHER DALAM1

BAB I PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG MASALAH Abses leher dalam terbentuk dalam ruang potensial diantara fasia leher dalam sebagai akibat dari penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher tergantung ruang mana yang terlibat. Penyebab paling sering dari abses leher dalam adalah infeksi gigi (43%) dan penyalahgunaan narkoba suntikan (1 %).1 Abses leher dalam merupakan suatu kondisi yang mengan!am ji"a akibat komplikasi#komplikasinya yang serius seperti obstruksi jalan napas, kelumpuhan saraf kranial, mediastinitis, dan kompresi hingga ruptur arteri karotis interna. $okasinya terletak di dasar mulut dan dapat menjadi an!aman yang sangat serius. %tiologi infeksi di daerah leher dapat berma!am#ma!am. &uman penyebab abses leher dalam biasanya terdiri dari !ampuran kuman aerob, anaerob maupun fakultatif anaerob. Asmar dikutip 'urray dkk, mendapatkan kultur dari abses retrofaring () % mengandung kuman aerob, dan *)% pasien ditemukan kuman anaerob.1, ,3 +nfeksi kepala dan leher yang mengan!am ji"a ini sudah jarang terjadi sejak diperkenalkannya antibiotik dan angka kematiannya menjadi lebih rendah. ,isamping itu higiene mulut yang meningkat juga berperan dalam hal ini. -ebelum era antibiotik, .) % infeksi leher dalam berasal dari penyebaran infeksi di faring dan tonsil ke parafaring.4 ,isamping drainase abses yang optimal, pemberian antibiotik diperlukan untuk terapi yang adekuat. /ntuk mendapatkan antibiotik yang efektif terhadap pasien, diperlukan pemeriksaan kultur kuman dan uji kepekaan antibiotik terhadap kuman. 0amun ini memerlukan "aktu yang !ukup lama, sehingga diperlukan pemberian antibiotik se!ara empiris. 1erbagai kepustakaan melaporkan pemberian

ABSES LEHER DALAM2

terapi antibiotik spektrum luas se!ara kombinasi. &ombinasi yang diberikan pun ber2ariasi. 'eluasnya penggunaan antibiotik tidak hanya menurunkan angka kejadian infeksi yang mengan!am ji"a, tetapi juga mengubah gambaran klinis penyakit ini. 3al ini ditambah juga dengan semakin meningkatnya jumlah pasien dengan status immunosupresi berat, menjadi tantangan bagi para dokter untuk memahami gambaran klinis penyakit ini yang dapat memi!u terjadinya komplikasi yang mengan!am ji"a. Pengetahuan anatomi fasia dan ruang#ruang potensial leher se!ara baik, serta penyebab abses leher dalam mutlak diperlukan untuk dapat memperkirakan perjalanan penyebaran infeksi dan penatalaksanaan yang adekuat.

ABSES LEHER DALAM3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI LEHER Anatomi Leher Pada daerah leher terdapat beberapa ruang potensial yang dibatasi oleh fasia ser2ikal. 4asia ser2ikal dibagi menjadi dua yaitu fasia superfisial dan fasia profunda. &edua fasia ini dipisahkan oleh otot platisma yang tipis dan meluas ke anterior leher. 5tot platisma sebelah inferior berasal dari fasia ser2ikal profunda dan kla2ikula serta meluas ke superior untuk berinsersi di bagian inferior mandibula..,(

Gam ar 1. Potongan aksial leher setinggi orofaring

ABSES LEHER DALAM4

Gam ar 2. Potongan oblik leher

4asia superfisial terletak diba"ah dermis. +ni termasuk sistem muskuloapenouretik, yang meluas mulai dari epikranium sampai ke aksila dan dada, dan tidak termasuk bagian dari daerah leher dalam. 4asia profunda mengelilingi daerah leher dalam dan terdiri dari 3 lapisan, yaitu67,. # # # lapisan superfisial lapisan tengah lapisan dalam.

R!an" #oten$ia% %eher &a%am 8uang potensial leher dalam dibagi menjadi ruang yang melibatkan daerah sepanjang leher, ruang suprahioid dan ruang infrahioid. 8uang yang melibatkan sepanjang leher terdiri dari6 ruang retrofaring

ABSES LEHER DALAM5

ruang bahaya (danger space) ruang pre2ertebra.

8uang suprahioid terdiri dari6 ruang submandibula ruang parafaring ruang parotis ruang mastikor ruang peritonsil ruang temporalis.

8uang infrahioid6 ruang pretrakeal.

Gam ar '. Potongan -agital $eher

ABSES LEHER DALAM6

2.2. DE(INISI Abses adalah kumpulan nanah (netrofil yang telah mati) yang terakumulasi di sebuah ka2itas jaringan karena adanya proses infeksi (biasanya oleh bakteri atau parasit) atau karena adanya benda asing (misalnya serpihan, luka peluru, atau jarum suntik). Proses ini merupakan reaksi perlindungan oleh jaringan untuk men!egah penyebaran9perluasan infeksi ke bagian lain dari tubuh. Abses leher dalam adalah terkumpulnya nanah (pus) di dalam ruang potensial di antara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran dari berbagai sumber infeksi, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga dan leher.

2.'. EPIDEMIOLOGI 3uang dkk, dalam penelitiannya pada tahun 1((. sampai )) ,

menemukan kasus infeksi leher dalam sebanyak 1:* kasus. Abses submandibula (1*,.%) merupakan kasus terbanyak ke dua setelah abses parafaring (3:,4), diikuti oleh $ud"ig;s angina (1 ,4%), parotis (.%) dan retrofaring (*,(%). <ang dkk, pada 1)) kasus abses leher dalam yang diteliti April ))1 sampai 5ktober ))7 mendapatkan perbandingan antara laki#laki dan perempuan 36 . $okasi abses lebih dari satu ruang potensial (%. Abses submandibula 3*%, parafaring )%, mastikator 13%, peritonsil (%, sublingual .%, parotis 3%, infra hyoid 7%, retrofaring 13%, ruang karotis 11%. ,i 1agian =3=#&$ 8umah -akit dr. '. ,jamil Padang selama 1 tahun terakhir (5ktober ))( sampai -eptember )1)) didapatkan abses leher dalam sebanyak 33 orang, abses peritonsil 11 (3 %) kasus, abses submandibula ( ( 7%) kasus, abses parafaring 7 (1:%) kasus, abses retrofaring 4 (1 %) kasus, abses mastikator 3((%) kasus, abses pretrakeal 1 (3%) kasus.

ABSES LEHER DALAM7

2.). ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Pembentukan abses merupakan hasil perkembangan dari flora normal dalam tubuh. 4lora normal dapat tumbuh dan men!apai daerah steril dari tubuh baik se!ara perluasan langsung maupun melalui laserasi atau perforasi. 1erdasarkan kekhasan flora normal yang ada di bagian tubuh tertentu, maka kuman dari abses yang terbentuk dapat diprediksi berdasar lokasinya. -ebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh !ampuran berbagai kuman, baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Pada kebanyakan membran mukosa, kuman anaerob lebih banyak dibanding dengan kuman aerob dan fakultatif, dengan perbandingan mulai 1)61 sampai 1))))61. 1akteriologi dari daerah gigi, oro#fasial, dan abses leher, kuman yang paling dominan adalah kuman anaerob yaitu, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium spp, dan Peptostreptococcus spp. 1akteri aerob dan fakultatif adalah Streptococcus pyogenic dan Stapylococcus aureus. -umber infeksi paling sering pada abses leher dalam berasal dari infeksi tonsil dan gigi. +nfeksi gigi dapat mengenai pulpa dan periodontal. Penyebaran infeksi dapat meluas melalui foramen apikal gigi ke daerah sekitarnya. Apek gigi molar + yang berada di atas mylohyoid menyebabkan penjalaran infeksi akan masuk terlebih dahulu ke daerah sublingual, sedangkan molar ++ dan +++ apeknya berada di ba"ah mylohyoid sehingga infeksi akan lebih !epat ke daerah submaksila. Parhis!har dkk mendapatkan, dari 1) abses leher dalam, 1.* (:3,3%) dapat diidentifikasi penyebabnya (tabel 1). Penyebab terbanyak infeksi gigi 43%. =ujuh puluh enam persen $ud"ig;s angina disebabkan infeksi gigi, abses submandibula 71% disebabkan oleh infeksi gigi. <ang dkk melaporkan dari 1)) orang abses leher dalam, .. (..%) pasien dapat diidentifikasi sumber infeksi sebagai penyebab. Penyebab terbanyak berasal

ABSES LEHER DALAM8

dari infeksi orofaring 3*%, odontogenik 3%. Penyebab lain adalah infeksi kulit, sialolitiasis, trauma, tuberkulosis, dan kista yang terinfeksi. Ta e% 1. -umber infeksi penyebab abses leher dalam. Penyebab ?igi Penyalahgunaan obat suntik 4aringotonsilitis 4raktur mandibula +nfeksi kulit =uber!ulosis 1enda asing Peritonsil abses =rauma -ialolitiasis Parotis $ain#lain =idak diketahui 1 1) ( ( . 7 7 * 3 1) 3* >umlah .. 1 % 43 1 7,. *,7 *,1 *,1 3,( 3,4 3,4 ,: 1,. *,7

Pola kuman penyebab abses leher dalam berbeda sesuai dengan sumber infeksinya. +nfeksi yang berasal dari orofaring lebih banyak disebabkan kuman flora normal di saluran nafas atas seperti streptokokus dan stafilokokus. +nfeksi yang berasal dari gigi biasanya lebih dominan kuman anaerob seperti, Prevotella, Fusobacterium spp,. Penyebaran abses leher dalam dapat melalui beberapa jalan yaitu hematogen, limfogen, dan !elah antar ruang leher dalam. 1eratnya infeksi tergantung dari 2irulensi kuman, daya tahan tubuh dan lokasi anatomi. +nfeksi dari submandibula dapat meluas ke ruang mastikor kemudian ke parafaring. Perluasan infeksi ke parafaring juga dapat langsung dari ruang submandibula. -elanjutnya infeksi dapat menjalar ke daerah potensial lainnya.

ABSES LEHER DALAM9

Po%a *!man Pada umumnya abses leher dalam disebabkan oleh infeksi !ampuran beberapa kuman. 1aik kuman aerob, anaerob maupun kuman fakultatif anaerob. &uman aerob yang sering ditemukan adalah stafilokokus, Streptococcus sp, Haemofilus influenza, Streptococcus Peneumonia, Moraxtella catarrhalis, lebsiell sp, !eisseria sp. &uman anaerob yang sering adalah Peptostreptococcus, Fusobacterium dan bacteroides sp. Pseudomanas aeruginosa merupakan kuman yang jarang ditemukan. &uman anaerob yang sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok batang gram negatif, seperti "acteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium. ?ejala klinis yang menandakan adanya infeksi anaerob adalah6 1. -ekret yang berbau busuk akibat produk asam lemak rantai pendek dari metabolisme anaerob. . +nfeksi di proksimal permukaan mukosa. 3. Adanya gas dalam jaringan. 4. 3asil biakan aerob negatif. +nfeksi yang penting se!ara klinis akibat kuman anaerob sering terjadi. +nfeksi sering bersifat polimikroba yaitu bersamaan dengan kuman anaerob lainnya, fakultatif anaerob, dan aerob. 1akteri anaerob ditemukan hampir disemua bagian tubuh. +nfeksi terjadi ketika bakteri anaerob dan bakteri flora normal lainnya mengontaminasi yang se!ara normal steril. 1erbagai penelitian tentang kuman penyebab abses leher dalam telah banyak dilakukan. 1otin dkk mendapatkan Peptostreptococus, Streptococus viridan, Streptococus intermedius berkaitan dengan infeksi gigi sebagai sumber infeksi abses leher dalam. %l#-ayed dan Al#daurosy, 1otin dkk mendapatkan kuman aerob terbanyak adalah stafilokokus dan streptokokus.

ABSES LEHER DALAM10

Abshirini 3 dkk, pada 4) hasil kultur dari abses leher dalam mendapatkan@ stafilo#o#us ..%, Streptococcus $%haemolitycus 1 ,*%, &ntrobacter 1 ,*%, Streptococcus '%haemolyticus .,*%, lebsiella sp *%,

Streptococcus non haemolyticus *%, Pseudomonas aeruginosa ,*%. Parhis!ar dkk, dari 1) pasien abses leher dalam (1(:1#1((:), dilakukan kultur terhadap 1:7 (::%) pasien, dan pada 17 (:.%) pasien ditemukan pertumbuhan kuman, 4(13%) pasien tidak terdapat pertumbuhan kuman. &uman terbanyak Streptococcus viridan 3(%, Staphylococcus epidermidis :%. &uman anaerob terbanyak adalah bacteroides sp 14%. (=abel )

Ta e%. 2. &uman Penyebab Abses leher dalam


Jeni$ K!man Streptococcus viridans Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus "actroides Sp Streptococcus $% haemolyticus lebsiella pneumonia Streptococcus pneumonia Mycobacterium tb (naerob gram negatif !eisseria sp Peptostreptococcus )amur &nterobacter "acillus sp Propionibacterium (cinetobacter (ctinimicosis israelii Proteus sp lepsiella sp "ifidobacterium Microaerophilic streptococcus &nterococcus sp Moraxtella catarrhalis *an lain%lain >umlah pasien 73 47 3* 34 11 1) 1) ( : : : . 7 7 * 3 3 3 3 3 3 14 1 7,: 7, 7, *,* 4,( 4,( 4,( 4,3 3,. 3,. 3,1 1,( 1,( 1,( 1,( 1,( 1,( 1, 7,: % kultur A 3( :

ABSES LEHER DALAM11

1rook menemukan kuman yang tumbuh pada )1 spesimen dari abses kepala dan leher, hanya kuman aerob sebanyak 7* spesimen, hanya kuman anaerob 7* spesimen, dan !ampuran keduanya .1 spesimen. <ang dkk dari 1)) pasien abses leher dalam yang dilakukan kultur kuman didapatkan :(%, ada pertumbuhan kuman. &uman aerob dominan ialah Streptococcus viridan, lebsiella pneumonia, Stapylococcus aureus. &uman anaerob dominan Prevotella, Peptostreptococcus, dan "acteroides. (=abel 3).

Ta e% '. Pola kelompok kuman pada abses leher dalam 3asil Positif kuman &uman tunggal ?ram positif aerob ?ram negatif aerob Anaerob &uman !ampuran Aerob saja ?ram positif saja ?ram negatif saja &edua gram Anaerob saja Bampuran aerob#anaerob 37 3 *1 (*.,3%) 13 * 1 . jumlah kasus :( 3:(4 ,.%) 14 1

,i 1agian =3=#&$ 8umah -akit dr. '. ,jamil Padang, periode April )1) sampai dengan 5ktober )1) terdapat sebanyak pasien abses leher ((%) tumbuh dalam dan dilakukan kultur kuman penyebab, didapatkan 17 (.3%) spesimen tumbuh kuman aerob, 7 ( .%) tidak tumbuh kuman aerob dan haemoliticus 7 (3.%), Staphylococcus aureus jamur yaitu +andida sp. &uman aerob yang tumbuh yaitu@ Streptocccus ' lepsiella sp 4 ( *%), &nterobacter sp 3 (1(%), (1 ,*%), Staphilococcus epidermidis 1 (7%). &. +oli 1

ABSES LEHER DALAM12

(7%), Proteus vulgaris 1 (7%). ,ua spesimen tumbuh yaitu !ampuran Streptocccus ' haemoliticus dengan

ma!am kuman aerob lebsiella sp. Pada

pemeriksaan ini tidak dilakukan kultur pada kuman anaerob. (=abel 4)

Ta e% ). 3asil kultur abses leher dalam 1agian =3=#&$ dr. '.,jamil Padang periode April )1)#5ktober )1) >enis &uman Streptocccus ' haemoliticus lepsiella sp &nterobacter sp Staphylococcus aureus Staphilococcus epidermidis &. +oli Proteus vulgaris 1 1 1 >umlah 7 4 3 % 3. * 1( 1 ,* 7 7 7

+nfeksi leher dalam ditemukan :: (.4,7%) spesimen mengandung kuman anaerob. &uman anaerob saja 1(,*%, kuman aerob dan fakultatif saja 17,(%, !ampuran kuman aerob dan anaerob **,1%, dan :,*% tidak tumbuh kuman. ,ari kuman anaerob tumbuh didapatkan gram negatif anaerob *),:%, yaitu@ "acteroides fragillis 3,(%, Fusobacterium sp (,4%, Prevotella spp 3),*%, lain# lain .%, gram positif anaerob 4(, %, yaitu6 (ctinomycess spp 11,.%, &ubacterium spp 11,.%, lactobacillus spp 7, %, propionibacterium spp 4,.%, kokus gram positif 1),(%.

2.+ GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS

ABSES LEHER DALAM13

?ejala klinis abses leher dalam se!ara umum sama dengan gejala infeksi pada umumnya yaitu demam, nyeri, pembengkakan, dan gangguan fungsi. Abshirini 3, dkk melaporkan gejala klinis dari abses leher dalam pada 14. kasus didapatkan6 bengkak pada leher :.%, trismus *3%, disfagia 4*%, dan odinofagia (,3%. 1erdasarkan ruang yang dikenai akan menimbulkan gejala spesifik yang sesuai dengan ruang potensial yang terlibat.*,7,. 2.+.1 A $e$ #eriton$i% Abses peritonsil merupakan terkumpulnya material purulen yang terbentuk di luar kapsul tonsil dekat kutub atas tonsil.1) Etio%o"i Abses peritonsil merupakan abses yang paling banyak ditemukan, dan biasanya merupakan komplikasi tonsilitis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar mukus Ceber di kutub atas tonsil. 1iasanya kuman penyebab sama dengan penyebab tonsilitis, dapat ditemukan kuman aerob dan anaerob..,1) Pato%o"i ,aerah superior dan lateral fossa tonsilaris merupakan jaringan ikat longgar, oleh karena itu infiltrasi supurasi ke ruang potensial pritonsil tersering menempati daerah ini, sehingga tampak palatum mole membengkak.. Pada stadium permulaan (stadium infiltrat), selain pembengkakan tampak permukaannya hiperemis. 1ila proses berlanjut, terjadi supurasi sehingga daerah tersebut lebih lunak. Pembengkakan peritonsil akan mendorong tonsil dan u2ula ke arah kontralateral. 1ila proses berlanjut terus, peradangan jaringan di sekitarnya akan menyebabkan iritasi pada '. Pterygoideus interna, sehingga timbul trismus. Abses dapat pe!ah spontan, mungkin dapat terjadi aspirasi ke paru..

Dia"no$i$

ABSES LEHER DALAM14

Pada abses peritonsil didapatkan gejala demam, nyeri tenggorok, nyeri menelan (odinofagia), hipersali2asi, nyeri telinga (otalgia) dan suara bergumam (hot potato voice). 8asa nyeri di telinga ini karena nyeri alih melalui saraf 0. ?lossopharyngeus (0.+D). 'ungkin terdapat muntah (regurgitasi), mulut berbau (foetor ex ore) dan kadang#kadang sukar membuka mulut (trismus). Pada pemeriksaan fisik didapatkan palatum mole tampak membengkak dan menonjol ke depan, dapat teraba fluktuasi, arkus faring tidak simetris, pembengkakan di daerah peritonsil, u2ula terdorong ke sisi yang sehat, dan trismus. =onsil bengkak, hiperemis, mungkin banyak detritus dan terdorong ke sisi kontra lateral. &adang# kadang sukar memeriksa seluruh faring karena trismus. Abses ini dapat meluas ke daerah parafaring. /ntuk memastikan diagnosis dapat dilakukan pungsi aspirasi dari tempat yang paling fluktuatif.7,.,: Tera#i Pada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika dosis tinggi dan obat simtomatik. >uga perlu kumur#kumur dengan air hangat dan kompres dingin pada leher.. 1ila telah terbentuk abses, memerlukan pembedahan drainase, baik dengan teknik aspirasi jarum atau dengan teknik insisi dan drainase. =empat insisi ialah di daerah yang paling menonjol dan lunak, atau pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar u2ula dengan geraham atas terakhir. +ntraoral in!ision dan drainase dilakukan dengan mengiris mukosa o2erlying abses, biasanya diletakkan di lipatan supratonsillar. ,rainase atau aspirate yang sukses menyebabkan perbaikan segera gejala#gejala pasien..,11 1ila terdapat trismus, pembedahan drainase dilakukan setelah pemberian !airn kokain 4% pada daerah insisi dan daerah ganglion sfenopalatina pada fosa nasalis.11 &emudian pasien dinjurkan untuk operasi tonsilektomi EaF !haud. 1ila tonsilektomi dilakukan 3#4 hari setelah drainase abses disebut tonsilektomi EaF tiede, dan bila tonsilektomi 4#7 minggu sesudah drainase abses disebut

ABSES LEHER DALAM15

tonsilektomi EaF froid. Pada umumnya tonsilektomi dilakukan sesudah infeksi tenang, yaitu #3 minggu sesudah drainase abses. =onsilektomi merupakan indikasi absolut pada orang yang menderita abses peritonsilaris berulang atau abses yang meluas pada ruang jaringan sekitarnya. Abses peritonsil mempunyai ke!enderungan besar untuk kambuh. -ampai saat ini belum ada kesepakatan kapan tonsilektomi dilakukan pada abses peritonsil. -ebagian penulis menganjurkan tonsilektomi 7G: minggu kemudian mengingat kemungkinan terjadi perdarahan atau sepsis, sedangkan sebagian lagi menganjurkan tonsilektomi segera. Kom#%i*a$i Abses pe!ah spontan dapat mengakibatkan perdarahan, aspirasi paru atau piemia. Penjalaran infeksi dan abses ke daerah parafaring sehingga terjadi abses parafaring. Pada penjalaran selanjutnya, masuk ke mediastinum sehingga terjadi mediastinitis. 1ila terjadi penjalaran ke daerah intrakrnial, dapat mengakibatkan trombus sinus ka2ernosus, meningitis dan abses otak.

2.+.2 A $e$ retro,arin" Etio%o"i &an Pato%o"i 'erupakan abses leher dalam yang jarang terjadi, terutama terjadi pada bayi atau anak di ba"ah dua tahun dan merupakan abses leher dalam yang terbanyak pada anak. &elenjar getah bening ini biasanya mengalami atropi pada usia 3#4 tahun. Pada anak biasanya abses terjadi mengikuti infeksi saluran nafas atas dengan supurasi pada kelenjar getah bening yang terdapat pada daerah retrofaring. Pada orang de"asa abses retrofaring sering terjadi akibat adanya trauma tumpul pada mukosa faring, perluasan abses dari struktur yang berdekatan. Dia"no$i$

ABSES LEHER DALAM16

?ejala utama berupa rasa nyeri (odinofagia) dan sukar menelan (disfagia) di samping juga gejala#gejala lain berupa demam, pergerakan leher terbatas, dan sesak nafas. -esak nafas timbul jika abses sudah menimbulkan sumbatan jalan nafas, terutama di hipofaring. 1ila peradangan sudah sampai laring, dapat timbul stridor. Abses retrofaring sebaiknya di!urigai jika pada bayi atau anak ke!il terdapat demam yang tidak dapat dijelaskan setelah infeksi pernapasan bagian atas dan terdapat gejala#gejala hilangnya nafsu makan, perubahan dalam berbi!ara, dan kesulitan menelan. Pada pemeriksaan didapatkan pembengkakan dinding posterior faring. Tera#i =erapi dengan medikamentosa, yakni antibiotika dosis tinggi untuk kuman aerob dan anaerob, dan tindakan bedah. Pungsi dan insisi abses dilakukan melalui laringoskop langsung dalam posisi pasien =rendelenburg. Pus yang keluar segera diisap agar tidak terjadi aspirasi. =indakan dapat dilakukan dalam analgesia lokal atau umum. Kom#%i*a$i &omplikasi yang mungkin terjadi ialah penjalaran ke ruang parafaring, ruang 2askuler 2isera, mediastinitis, obstruksi jalan nafas sampai asfiksia, bila pe!ah spontan dapat menyebabkan penummonia aspirasi dan abses paru.

2.+.' A $e$ Para,arin" Etio%o"i &an #ato%o"i

ABSES LEHER DALAM17

Abses parafaring dapat terjadi setelah infeksi faring, tonsil, adenoid, gigi, parotis, atau kelenjar limfatik. Pada banyak kasus abses parafaring merupakan perluasan dari abses leher dalam yang berdekatan seperti@ abses peritonsil, abses submandibula, abses retrofaring maupun mastikator. Ge-a%a &an tan&a ?ejala utama abses parafaring berupa demam, trismus, nyeri tenggorok, odinofagi dan disfagia. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan di daerah parafaring, pendorongan dinding lateral faring ke medial, dan angulus mandibula tidak teraba. Pada abses parafaring yang mengenai daerah prestiloid akan memberikan gejala trismus yang lebih jelas.7,:,( Tera#i -elain pemberian antibiotika dosis tinggi, e2akuasi abses harus segera dilakukan bila tidak ada perbaikan dengan antibiotika dalam 4#4: jam dengan !ara eksplorasi dalam narkosis. ,rainase sebaiknya dilakukan melalui insisi ser2ikal pada H jari di ba"ah dan sejajar mandibula. -e!ara tumpul eksplorasi dilanjutkan dari batas anterior '. -terno!leidomastoideus ke arah atas belakang menyusuri bagian medial mandibula dan '. Pterigoideus interna men!apai men!apai ruang parafaring dengan terabanya prosesus stiloid. 1ila nanah terdapat di dalam selubung karotis, insisi dilanjutkan 2ertikal dari pertengahan insisi horiIontal ke ba"ah di depan '. -terno!leidomastoideus (!ara 'osher). Kom#%i*a$i Proses peradangan dapat menjalar se!ara hematogen, limfogen atau langsung (per kontinuitatum) ke daerah sekitarnya. Penjalaran ke atas dapat mengakibatkan peradangan intrakranial, ke ba"ah menyusuri selubung karotis men!apai mediastinum. Abses juga dapat menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah. 1ila pembuluh karotis mengalami nekrosis, dapat terjadi ruptur, sehingga terjadi perdarahan hebat. 1ila terjadi periflebitis atau endoflebitis, dapat timbul tromboflebitis dan septikemia.

ABSES LEHER DALAM18

2.+.) A $e$ S! man&i !%a Etio%o"i &an #ato%o"i +nfeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar liur atau kelenjar limfe submandibula. 'ungkin juga sebagian kelanjutan infeksi infeksi ruang leher dalam lain. Dia"no$i$ Pasien biasanya akan mengeluh nyeri di rongga mulut dan leher, air liur banyak. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan di daerah submandibula, fluktuatif, lidah terangkat ke atas dan terdorong ke belakang, angulus mandibula dapat diraba. Pada aspirasi didapatkan pus.

2.+.+ An"ina L!&o.i/i 0Ludwigs Angina1 Angina $ud"ig merupakan peradangan selulitis atau flegmon dari bagian superior ruang suprahioid atau di daerah sub mandibula, dengan tidak ada fokal abses. 8uang potensial ini berada antara otot#otot yang melekatkan lidah pada tulang hioid dan ototmilohioideus. Etio%o"i Angina $ud"ig paling sering terjadi sebagai akibat infeksi yang berasal dari gigi geligi, tetapi dapat berasal dari proses supuratif nodi limfatisi ser2ikalis pada ruang submaksilaris. Dia"no$i$ 1iasanya akan mengenai kedua sisi submandibula, air liur yang banyak, trismus, nyeri, disfagia, massa di submandibula yang tampak hiperemis dan keras pada perabaan. &ekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut mendorong

ABSES LEHER DALAM19

lidah ke atas dan ke belakang dan dengan demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan napas se!ara potensial sehingga timbul sesak napas..,1) Tera#i ,iberikan antibiotika dengan dosis tinggi, untuk kuman aerob dan anaerob, dan diberikan se!ara parenteral. &emudian dilakukan eksplorasi dengan pembedahan insisi melalui garis tengah, dengan demikian menghentikan ketegangan (dekompresi) yang terbentuk pada dasar mulut. &arena ini merupakan selulitis, maka sebenarnya pus jarang diperoleh. -ebelum insisi dan drainase dilakukan, sebaiknya dilakukan persiapan terhadap kemungkinan trakeostomi karena ketidakmampuan melakukan intubasi pada pasien, seperti lidah yang mengobstruksi pandangan laring dan tidak dapat ditekan oleh laringoskop. Kom#%i*a$i &omplikasi yang sering terjadi ialah sumbatan jalan nafas, penjalaran abses ke ruang leher dalam lain dan mediastinum, dan sepsis.

2.2 PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Ront"en $er.i*a% %atera% ,apat memberikan gambaran adanya pembengkakan jaringan lunak pada daerah pre2ertebra, adanya benda asing, gambaran udara di subkutan, air fluid levels, erosi dari korpus 2ertebre. Penebalan jaringan lunak pada pre2ertebre setinggi ser2ikal ++ (B ), lebih .mm, dan setinggi ser2ikal J+ yang lebih 14mm pada anak, lebih mm pada de"asa di!urigai sebagai suatu abses retrofaring.

Ta e% +. =ebal jaringan lunak posterior faring berdasarkan umur pada 8ontgen ser2ikal lateral /mur )#1 -etinggi B4 1,*.B -etinggi B7 ,).B

ABSES LEHER DALAM20

1# #3 3#7 7#14 ,e"asa

),*.B ),*.B ),4.B ),3.B $k pr

1,*.B 1, .B 1, .B 1, .B $k pr ),.B ),7B

),3B ),3B BK !orpus ser2ikal 2. Ront"en Panorami*$

,ilakukan pada kasus abses leher dalam yang di!urigai berasal dari gigi. '. Ront"en tora*$ Perlu dilakukan untuk e2aluasi mediastinum, empisema subkutis, pendorongan saluran nafas, pneumonia yang di!urigai akibat aspirasi dari abses. ). Tomo"ra,i Kom#!ter 0TK3 4T S/an1 =omografi komputer dengan kontras merupakan pemeriksaan baku emas pada abses leher dalam. 1erdasarkan penelitian Brespo dkk, seperti dikutip 'urray A, dkk, bah"a dengan hanya pemeriksaan klinis tanpa tomografi komputer mengakibatkan estimasi terhadap luasnya abses yang terlalu rendah pada .)% pasien. =& memberikan gambaran abses berupa lesi dengan hipodens (intensitas rendah), batas yang lebih jelas, kadang ada air fluid levels. &irse dan 8obenson, mendapatkan ada hubungan antara ketidakteraturan dinding abses dengan adanya pus pada rongga tersebut. Pemeriksaan =& toraks diperlukan jika di!urigai adanya perluasan abses ke mediastinum. +. Pemeri*$aan Ba*terio%o"i Pemeriksaan bakteriologi pus dari lesi yang dalam atau tertutup harus meliputi biakan metoda anaerob. -etelah desinfeksi kulit, pus dapat diambil dengan aspirasi memakai jarum aspirasi atau dilakukan insisi. Pus yang diambil sebaiknya tidak terkontaminasi dengan flora normal yang ada di daerah saluran

ABSES LEHER DALAM21

nafas atas atau rongga mulut. Aspirasi dilakukan dari daerah yang sehat dan dilakukan lebih dalam.

2.5 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan abses leher dalam adalah dengan e2akuasi abses baik dilakukan dengan anestesi lokal maupun dengan anestesi umum. Antibiotik dosis tinggi terhadap kuman aerob dan anaerob harus diberikan se!ara parenteral. 3al yang paling penting adalah terjaganya saluran nafas yang adekuat dan drainase abses yang baik. 'enurut Poe dkk penatalaksanaan abses leher dalam meliputi operasi untuk e2akuasi dan drainase abses, identifikasi kuman penyebab dan pemberian antibiotik. 3al ini akan mengurangi komplikasi dan memper!epat perbaikan. 1eberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemilihan antibiotika adalah efektifitas obat terhadap kuman target, risiko peningkatan resistensi kuman minimal, toksisitas obat rendah, stabilitas tinggi dan masa kerja yang lebih lama. Pemberian antibiotik berdasarkan hasil biakan kuman dan tes kepekaan antibiotik terhadap kuman penyebab infeksi. 1iakan kuman membutuhkan "aktu yang lama untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pengobatan harus segera diberikan. -ebelum hasil kultur kuman dan uji sensitifitas keluar, diberikan antibiotik kuman aerob dan anaerob se!ara empiris. <ang -C, dkk melaporkan pemberian antibiotik kombinasi pada abses leher dalam, yaitu@ &ombinasi penesilin ?, klindamisin dan gentamisin, kombinasi !eftriaLone dan klindamisin, kombinasi !eftriaLone dan metronidaIole, kombinasi !efuroLime dan klindamisin, kombinasi pinisilin dan metronidaIole, masing#masing didapatkan angka perlindungan (keberhasilan) 7.,4%, .7,4%, .),:%, 71,(%. A2est %=, dkk, memberikan antibiotik empiris, kombinasi metronidaIole dengan !eftriaLone. Penesilin ? merupakan obat terpilih untuk infeksi kuman streptokokus dan stafilokokus yang tidak menghasilkan enIim pene!ilinase. ?entamisin menunjukkan efek sinergis dengan pinisilin. &lindamisin efektif terhadap

ABSES LEHER DALAM22

streptokokus, pneumokokus dan stafilokokus yang resisten terhadap penisilin. $ebih khusus pemakaian klindamisin pada infeksi polimicrobial termasuk "acteroides sp maupun kuman anaerob lainnya pada daerah oral. 1erbagai kombinasi pemberian antibiotik se!ara empiris sebelum didapatkan hasil kepekaan terhadap kuman penyebab, dianjurkan berbagai ahli seperti terlihat pada (tabel 7).
Ta e% 2. Antibiotik yang dianjurkan beberapa penulis se!ara empiris .
Penulis -akagu!hi dkk ((.) Parhis!har, 3ar#%l ()1) ?ates (:3) Bhen dkk ((:) PlaIa, 'ayor ()1) -imo dkk ((:) 0agy dkk ((.) '! Blay dkk ()3) -i!hel dkk () ) BefuroLime, &lindamisin Amoksillin#Asam kla2ulanik A AM, A Antibiotik Penisilin M &lindamisin Penisilin ? M 5La!illin atau 0af!ilin Penisilin, $ lactamase resistant drug Penisilin?, &lindamisin, ?entamisin BefotaLime, 'etronidaIole 4lu!loLa!ine, 'etronidaIole BeftriaLone , &lindamisin , A AM, , ,=J /mur , AM,

1rondbo dkk (:3) Penesilin ?, 'etronidaIole AKAnak, ,K,e"asa ,=JK,ata tidak 2alid

Pada kultur didapatkan kuman anaerob, maka antibiotik metronidaIole, klindamisin, !arbapenem, sefoLitin, atau kombinasi penisilin dan $%lactam inhibitor merupakan obat terpilih. 'etronidaIole juga efektif sebagai amubisid. Aminoglikosida, Nuinolone atau !efalosforin generasi ke +++ dapat ditambahkan jika terdapat kuman enterik gram negatif. Befalosporin generasi +++ mempunyai efektifitas yang lebih baik terhadap gram negatif enterik. ,ibanding dengan !efalosporin generasi +, generasi +++ kurang efektif terhadap kokus gram positif, tapi sangat efektif terhadap dan Pneumokokus. BeftriaLone dan Haemofillus infeluenza, !eisseria sp

ABSES LEHER DALAM23

!efotaLime mempunyai efektifitas terhadap streptokokus. BeftriaLone sangat efektif terhadap gram negatif dan Haemofillus sp, kebanyakan Streptococcus pneumonia dan !eisseriae sp yang resisiten terhadap penesilin. ,i 1agian =3=#&$ 8-. ,r. '. ,jamil Padang pemberian antibiotik se!ara empiris diberikan berupa antibiotik kombinasi !eftriaLone dan metronidaIole. +ni berdasarkan kuman penyebab terbanyak abses leher dalam yaitu jenis streptokokus, stafilokokus dan kuman anaerob. Penambahan gentamisin (aminoglikosid) dapat diberikan jika di!urigai kuman penyebab termasuk kuman entrik seperti lebsiella, proteus, &nterobacter. -etelah keluar hasil uji kepekaan antibiotik terhadap kuman penyebab diberikan antibiotik yang sesuai. Pada pemberian kombinasi antibiotik se!ara empiris jika terdapat perbaikan, antibiotik dapat diteruskan, jika tidak maka antibiotik diganti sesuai uji kepekaan.*

ABSES LEHER DALAM24

BAB III PENUTUP

'.1 RANGKUMAN Abses leher dalam merupakan suatu kondisi yang mengan!am ji"a akibat komplikasi#komplikasinya yang serius seperti obstruksi jalan napas, kelumpuhan saraf kranial, mediastinitis, dan kompresi hingga ruptur arteri karotis interna. $okasinya terletak di dasar mulut dan dapat menjadi an!aman yang sangat serius. 5leh karena itu, penatalaksanaan abses leher dalam meliputi operasi untuk e2akuasi dan drainase abses, identifikasi kuman penyebab dan memper!epat perbaikan. /ntuk identifikasi kuman penyebab membutuhkan pemeriksaan biakan kuman. 1iakan kuman membutuhkan "aktu yang lama untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pengobatan harus segera diberikan. 5leh karena kuman penyebab abses leher dalam biasanya terdiri dari !ampuran kuman aerob, anaerob maupun fakultatif anaerob, maka sebelum hasil kultur kuman dan uji sensitifitas keluar, diberikan antibiotik untuk kuman aerob dan anaerob se!ara empiris. Pemberian antibiotik se!ara empiris dapat berupa antibiotik kombinasi !eftriaLone dan metronidaIole. +ni berdasarkan kuman penyebab terbanyak abses leher dalam yaitu jenis streptokokus, stafilokokus dan kuman anaerob. Penambahan gentamisin (aminoglikosid) dapat diberikan jika di!urigai kuman penyebab termasuk kuman entrik seperti lebsiella, proteus, &nterobacter. -etelah keluar hasil uji kepekaan antibiotik terhadap kuman penyebab diberikan antibiotik yang sesuai. Pada pemberian kombinasi antibiotik se!ara empiris jika terdapat perbaikan, antibiotik dapat diteruskan, jika tidak maka antibiotik diganti sesuai uji kepekaan. pemberian antibiotik. 3al ini akan mengurangi komplikasi yang mengan!am ji"a dan

ABSES LEHER DALAM25

'.2 SARAN Abses leher dalam merupakan suatu keadaan yang dapat mengan!am ji"a. 5leh karena itu dibutuhkan pengetahuan dan keterampilan dokter dalam mengenali tanda#tanda suatu kega"atan dan !ara mengatasinya dalam segala keterbatasan.

ABSES LEHER DALAM26

DA(TAR PUSTAKA
1. Andrina <'8. (bses retrofaring. 4akultas &edokteran 1agian +lmu Penyakit =elinga 3idung =enggorokan /ni2ersitas -umatera /tara. dari6 repository.usu.a!.id pada tanggal 14 0o2ember )13. . 1aba <, &ato <, -aito 3, 5ga"a &. Management of deep nec# infection by a transnasal approach, a case report. >ournal of 'edi!al Base 8eport. 36 .31., ))(. ,iunduh dari6 """.jmedi!al!asereports.!om pada tanggal -. !ovember /0-1. 3. 1erger =>, -hahidi 3. 2etropharyngeal (bscess. %medi!ine >ournal. ))1, Jolume , 0umber :. ,iunduh dari6 author.emedi!ine.!om9P%,9topi! 7: .html pada tanggal 14 0o2ember )13
4. -!hreiner B, Ouinn 41. *eep !ec# (bscesses and 3ife%4hreatening 5nfections

))3. ,iunduh

of the Head and !ec#. ,ept of 5tolaryngology /='1. 1((:. ,iunduh dari6 """.otohns.net pada tanggal 1. !ovember )13 *. ?adre A&, ?adre &B. 5nfection of the deep Space of the nec#. ,alam6 1ailley 1>, >honson >=, editors. 5tolaryngology 3ead and ne!k surgery. %disi ke#4. Philadelphia6 >1.$ippin!ott Bompany ))7.p.777#:1 7. 4a!hruddin ,. Abses leher dalam. ,alam6 +skandar ', -oepardi A% editor. 1uku ajar ilmu penyakit telinga hidung tenggorok. %disi ke 7. >akarta6 1alai Penerbit 4&#/+. )).6p. 1:*#:
7. 'urray A.,. ',, 'ar!in!uk '.B. ',. *eep nec# infections. P,iperbaharui

>uli

))(Q ,iunduh dari6 """.e'edi!ine -pe!ialties995tolaringology and

fa!ial plasti! surgery.!om pada tanggal 17 >uli )11


8. Anonim. ,iunduh dari6 http699id."ikipedia.org9"iki9Abses pada 17 April )11 9. %dinger >=, 3ilal %<, ,astur &>. "ilateral Peritonsillar (bscesses, (

+hallenging *iagnosis. %ar, 0ose M =hrout >ournal. :7(3)617 #3. ,iunduh dari6 """.entjournal.!om pada tanggal 17 >uli )11

))..

ABSES LEHER DALAM27

1). Adams ?$, 1oies $8, 3igler PA. Penya#it%penya#it !asofaring dan 6rofaring. ,alam6 Adams, 1oies, dan 3igler, editors. 1oies6 1uku ajar penyakit =3= %disi J+. >akarta6 %?B Penerbit 1uku &edokteran@ 1((.. hal. 3 )#3**. 11. 3atmansjah. 4onsile#tomi. Bermin ,unia &edokteran Jol. :(, 1((3. 4akultas &edokteran /ni2ersitas +ndonesia, hal 6 1(# 1.