PERIODIK PARALISIS HIPOKALEMI

PENDAHULUAN Periodik paralisis merupakan kelainan pada membran yang sekarang ini dikenal sebagai salah satu kelompok kelainan penyakit chanellopathies pada otot skeletal. Kelainan ini dikarakteristikkan dengan terjadinya suatu episodik kelemahan tiba-tiba yang disertai gangguan pada kadar kalium serum. Periodik paralisa ini dapat terjadi pada suatu keadaan hiperkalemia atau hipokalemia. Periodik paralisis hipokalemi ( HypoPP) merupakan sindrom klinis yang jarang terjadi tetapi berpotensial mengancam jiwa. Insidensinya yaitu 1 dari 100.000.1 ! HypoPP banyak terjadi pada pria daripada wanita dengan rasio "-# $ 1.! " %engan onset pada dekade pertama biasanya sebelum 1& tahun dan jarang sesudah usia !' tahun.! (indrom paralisis hipokalemi ini disebabkan oleh penyebab yang heterogen dimana karakteristik dari sindroma ini ditandai dengan hipokalemi dan kelemahan sistemik yang akut. Kebanyakan kasus terjadi secara )amilial atau disebut juga hipokalemi periodik paralisis primer.
!#

*ila gejala-gejala dari sindroma tersebut dapat dikenali dan diterapi secara benar maka pasien dapat sembuh dengan sempurna. Kasus berikut akan kami paparkan mengenai pato)isiologi dan tatalaksana periodik paralisis hipokalemi primer. ILUSTRASI KASUS +anita ((-.(). /ebih kurang satu hari sebelum masuk rumah sakit saat bangun di pagi hari pasien mengeluh keempat anggota geraknya menjadi lemah dan terasa berat bila digerakkan pada awalnya pasien mengeluh badannya terasa pegal-pegal dan lama kelamaan kemudian mulai terasa lemas terutama bagian bahu yang hal 1 dari 12 1, tahun belum menikah datang dengan keluhan utama

kelemahan keempat anggota gerak sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit

menjalar ke lengan dan jari-jari tangan hal tersebut terjadi bersamaan pada tungkai pasien. Kelemahan dirasakan semakin berat hingga kesulitan untuk bangun dari tidurnya hingga perlu digotong oleh orang lain. Keluhan tidak disertai pandangan gelap rasa baal atau kesemutan bicara pelo mulut mencong dan makan menjadi tersedak. Keluhan tidak disertai maupun diawali diare muntah-muntah demam sakit kepala berdebar batuk pilek dalam 1 bulan terakhir akti0itas berat maupun makan tinggi karbohidrat sebelumnya. .iwayat minum obat-obatan rutin disangkal. Pada saat malam hari sebelum kejadian pasien hanya tidur terlambat sekitar jam tiga dini hari. Penyakit serupa sebelumnya pernah dirasakan pada bulan no0ember !00' dikatakan pasien dirawat kemudian pasien diberi cairan lewat in)us dan keesokkannya pasien sudah dapat menggerakkan anggota geraknya lagi. Penyakit serupa pada keluarga disangkal. Pola makan sehari-hari menurut ibunya pasien mengkonsumsi makanan yang tinggi garam seperti mie bakso yang dijual dipinggir jalan berikut mie instan )rekuensinya sekitar "-# kali per minggu. -akanan sehari-hari yang dimasak dirumah pasien juga tinggi akan garam. Pada pemeriksaan )isik saat di I1% 25/08/06 keadaan umum tampak sakit sedang compos mentis tanda 0ital tekanan darah$ 1!0230 mm4g nadi $ 5& 62menit regular isi cukup respirasi$ !0 kali2menit (uhu $ "5 0 7. (tatus generalis kepala $ normocephalus mata $ konjuncti0a tak anemis sklera tak ikterik . /eher $ kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tak teraba membesar , tekanan 0ena jugularis tak meningkat. 8horaks $ bentuk dan gerak simetris , paru-paru $ suara na)as 0esikular kiri 9 kanan tidak ditemukan rhonki maupun wheezing. *unyi jantung murni reguler murmur dan gallop tidak ada . :bdomen $ datar lemas bising usus positi) normal. ;kstremitas $ akral hangat per)usi cukup. (tatus neurologi $ (kala koma 1lasgow $ ;#-&<'9 1' ; pupil $ bulat isokor diameter "mm2"mm re)leks cahaya langsung dan tak langsung =2= ; tanda rangsang meningeal $ kaku kuduk tidak ada /ase>ue ? 502?50 Kernig ? 1"'21"' ; sara) kranial tidak ditemukan kelumpuhan@ -otorik $ kekuatan ekstremitas atas ""!!A !!"" ekstremitas bawah !!!!A!!!! eutro)i normotonus re)leks )isiologis *8. =2

hal 2 dari 12

= KP. dan :P. =2= tidak ditemukan re)leks patologis@ (ensorik $ baik ; Btonom $ inkontinensia uri et al0i tidak ada. %iagnosis kerja pada saat itu hipokalemia. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium 25/8/06 (I1%) 4b $ 1#.# g2dl@ 4ematokrit $ #! C@ leukosit $ 1!."00 2u/ @ trombosit$ "#0.000 2u/@ Dreum2kreatinin $ !020., mg2dl@ gula darah sewaktu $ 10'@ :nalisa gas darah (:1%) $ p4 $ 5.""& p7B! $ !#.3 pB!$ 10#.1 *e $ -11.0 47B"- $ 1!., (B! $ ,3.'@ Ea2K27l $ 1#12!.02103. ;K1 $ ritme sinus F8 memanjang. Pasien diterapi dengan tirah baring karbohidrat edukasi. 8erapi khusus diet tinggi kalium dan rendah dilakukan pemberian cairan intra0ena periodik paralisis et causa dicurigai

:sering ditambah dengan K7/ '0 me> diberikan dalam 1! jam dan K(. per oral "61 tab dan dilakukan cek :1% dan elektrolit paska koreksi. ;0aluasi klinis dan laboratorium pada 26/08/06 pkl !0$!! keadaan umum tampak sakit ringan kompos mentis tanda 0ital dalam batas normal kekuatan motorik ekstremitas atas "#"!A!""" ekstremitas bawah "!!!A!!!" re)leks )isiologis *8.$ =A= KP. dan :P. !=A!=. /ain-lain st>a. Pada pemeriksaan ulang elektrolit Ea2K27l $ 1#&23,92100 ;0aluasi pada 28/08/06 keadaan umum baik kompos mentis tanda 0ital dalam batas normal. Kekuatan motorik atas dan bawah ''''A'''' re)leks )isiologis *8. KP. dan :P. !=A!=. /ain-lain st>a. Pemberian cairan intra0ena dihentikan dilanjutkan peroral. Pemeriksaan laboratorium pada 29/08/06 urinalisa $ warna kuning keruh berat jenis $ 1.010 p4 $ 5.0 protein $ negati) glukosa $ negati) keton $ negati) darah24b $ negati) bilirubin $ negati) urobilinogen $ ".! nitrit $ negati) esterase leukosit $ =1 (edimen $sel epitel $ = leukosit $ '-&2/P* eritrosit $ - silinder $ kristal $ amorphe = Bsmolaritas urin $ !#' (!'0-,00 mBsm2kg) Kalium urin $ 13 ureum2kreatinin $ 1520 , asam urat darah $ ".0. 8# total $ 3 '" (' '"-11 0) 8(4s $ 1.!'0 (0 #&'-# &30) :1% $ p4$ 5 "', p7B! $ !3 " pB!$ 10# 5 47B"- $ 1' & be $ -3 5 (B!$ ,3 1. ;lektrolit darah Ea2K27l $ 1#"23,7210#. Pemeriksaan ;-1 pada 16/10/06 didapatkan $ pemeriksaan NCV motorik dan sensorik pada lengan dan tungkai kanan-kiri menunjukkan hasil dalam batas normal. Pemeriksaan F wave sara)-sara) yang diperiksa menunjukkan latensi dan hal 3 dari 12

NCV masih dalam batas normal. Kesimpulan $ Pemeriksaan NCV dan F wave dalam batas normal. *erdasarkan anamnesa pemeriksaan )isik dan pemeriksaan penunjang pasien ini didiagnosa dengan $ %iagnosis klinis %iagnosis topik %iagnosis etiologi %iagnosis patologi $ 8etraparesis /-E $ -embran Btot .angka $ 4ipokalemi $ Channelopathy

Pasien ini ditata laksana dengan $ K(. "61 tablet :cetaGolamide "6!'0 mg %iet tinggi kalium %iet rendah karbohidrat dan garam Komunikasi in)ormasi dan edukasi penderita dan keluarga Prognosis pada pasien ini $ Fuo ad 0itam $ bonam Fuo ad )ungsionam $ bonam Fuo ad sanasionam$ dubia ad bonam DISKUSI (inyal listrik pada otot skeletal jantung dan sara) merupakan suatu alat untuk mentransmisikan suatu in)ormasi secara cepat dan jarak yang jauh. Kontraksi otot skeletal diinisiasi dengan pelepasan ion kalsium oleh retikulum sarkoplasma yang kemudian terjadi aksi potensial pada motor end-plate yang dicetuskan oleh depolarisasi dari transverse tubule (8 tubule). Ketepatan dan kecepatan dari jalur sinyal ini tergantung aksi koordinasi beberapa kelas voltagesensitive kanal ion. -utasi dari gen dari kanal ion tersebut akan menyebabkan kelainan yang diturunkan pada manusia. %an kelainannya disebut chanelopathies yang cenderung menimbulkan gejala yang paroksismal $ miotonia atau periodik paralisis dari otot-oto skeletal. %e)ek pada kanal ion tersebut dapat meningkatkan eksitasi elektrik suatu sel menurunkan kemampuan eksitasi bahkan dapat hal 4 dari 12

menyebabkan kehilangan kemampuan eksitasi. %an kehilangan dari eksitasi listrik pada otot skeletal merupakan kelainan dasar dari periodik paralisis. " Periodik paralisis merupakan kelainan neuromuscular yang jarang serta diturunkan yang secara karakteristik ditandai dengan serangan episodik dari kelemahan otot.
"

*erbagai kepustakaan membagi kelainan ini secara ber0ariasi

kelainan ini dapat dibedakan sebagai primer atau sekunder. ! Pada yang primer secara umum dikarakteristikkan dengan $ (1). kelainan yang diturunkan@ (!). sering berhubungan dengan kadar kalium di dalam darah@ ("). kadang disertai miotonia@ (#) miotonia dan periodik paralisis tersebut disebabkan karena de)ek dari ion channels.! (edangkan klasi)ikasi yang berguna secara klinis dari periodik paralisis primer ini dapat dilihat pada ta !".1 $ 8abel 1 Periodik Paralisis Primer ! Sodium Channel Calcium Channel Chloride Channel Hyperkalemic PP Paramyotonia congenital Potassium-aggravated myotonias Hypokalemic PP ecker myotonia congenita !homsen myotonia congenita

(edangkan secara klasik dibagi menjadi dua kategori besar berdasarkan kadar kalium darah saat terjadinya serangan kelemahan otot $ periodik paralisis hiperkalemi dan periodik paralisis hipokalemi.
"

Pada kelainan sekunder suatu

keadaan hipokalemi dapat disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya $ asupan kalium yang kurang renal tubular asidosis gangguan gastrointestinal seperti diare intoksikasi obat seperti amphotericin * dan barium dan hipertiroid.
!"

4ipokalemia merupakan kelainan elektrolit yang sering terjadi pada praktek klinis yang dide)inisikan dengan kadar kalium serum kurang dari " ' m;>2/ pada hipokalemia sedang kadar kalium serum ! '-" m;>2/ dan hipokalemia berat kadar kalium serumnya kurang dari ! ' m;>2/. & Keadaan ini dapat dicetuskan melalui berbagai mekanisme termasuk asupan yang tidak adekuat pengeluaran berlebihan melalui ginjal atau gastrointestinal obat-obatan dan perpindahan transelular (perpindahan kalium dari serum ke intraselular) yang kami bahas pada kasus ini.& 1ejala hipokalemi ini terutama terjadi kelainan di otot. Konsentrasi hal 5 dari 12

kalium serum pada " 0-" ' m;>2/ berhubungan dengan suatu keadaan klinis seperti kelemahan otot ringan )atigue dan mialgia. & Pada konsentrasi serum kalium ! '-" 0 m;>2/ kelemahan otot menjadi lebih berat terutama pada bagian pro6imal dari tungkai. Ketika serum kalium turun hingga dibawah dari ! ' m;>2/ maka dapat terjadi kerusakan struktural dari otot termasuk rhabdomiolisis dan miogobinuria. Peningkatan osmolaritas serum dapat menjadi suatu prediktor terjadinya rhabdomiolisis.
&

(elain itu suatu keadaan hipokalemia dapat

mengganggu kerja dari organ lain terutama sekali jantung yang banyak sekali mengandung otot dan berpengaruh terhadap perubahan kadar kalium serum. Perubahan kerja jantung ini dapat kita
'&5

deteksi

dari

pemeriksaan

elektrokardiogram(;K1). Perubahan pada ;K1 ini dapat mulai terjadi pada kadar kalium serum dibawah " ' dan " 0 m;>2/. P. F.( dan F8 inter0al.# ' 5 3 Periodik paralisis hipokalemi (HypoPP) merupakan bentuk umum dari kejadian periodik paralisis yang diturunkan. " # %imana kelainan ini diturunkan secara autosomal dominan.
"#'

Kelainan yang terjadi berupa

in0ersi gelombang 8 timbulnya gelombang D dan (8 depresi pemanjangan dari

%ari kebanyakan kasus pada periodik paralisis

hipokalemi terjadi karena mutasi dari gen reseptor dihidropiridin pada kromosom 1>. .eseptor ini merupakan calcium channel yang bersama dengan reseptor ryanodin berperan dalam proses coupling pada eksitasi-kontraksi otot.
!"#'

Hontaine et.al telah berhasil memetakan mengenai lokus gen dari kelainan HypoPP ini terletak tepatnya di kromosom 1>!1"1. %imana gen ini mengkode subunit al)a dari "-type calcium channel dari otot skeletal secara singkat di kode sebagai 7:7E/1:". -utasi dari 7:7E/1:" ini dapat disubsitusi oleh " jenis protein arginin (:rg) yang berbeda diantaranya :rg-'!3-4is :rg-1!",-4is dan :rg-1!",-1ly. Pada :rg-'!3-4is terjadi sekitar '0 C kasus pada periodik paralisis hipokalemi )amilial dan kelainan ini kejadiannya lebih rendah pada wanita dibanding pria.
1"

Pada wanita yang memiliki kelainan pada :rg-'!3-4is dan :rg-

1!",-4is sekitar setengah dan sepertiganya tidak menimbulkan gejala klinis. 1 " ' , (ebagai gejala klinis dari periodik paralisis hipokalemi ini ditandai dengan kelemahan dari otot-otot skeletal episodik tanpa gangguan dari sensoris ataupun kogniti) yang berhubungan dengan kadar kalium yang rendah di dalam darah dan tidak ditemukan tanda-tanda miotonia dan tidak ada penyebab sekunder lain yang hal 6 dari 12

menyebabkan hipokalemi.! " # 1ejala pada penyakit ini biasanya timbul pada usia pubertas atau lebih dengan serangan kelemahan yang episodik dari derajat ringan atau berat yang menyebabkan >uadriparesis dengan disertai penurunan kapasitas 0ital dan hipo0entilasi gejala lain seperti #atigue dapat menjadi gejala awal yang timbul sebelum serangan namun hal ini tidak selalu diikuti dengan terjadinya serangan kelemahan." ' (erangan sering terjadi saat malam hari atau saat bangun dari tidur dan dicetuskan dengan asupan karbohidrat yang banyak serta riwayat melakukan akti0itas berat sebelumnya yang tidak seperti biasanya.! " ' (erangan ini dapat terjadi hingga beberapa jam sampai yang paling berat dapat terjadi beberapa hari dari kelumpuhan tersebut. ' %istribusi kelemahan otot dapat ber0ariasi. Kelemahan pada tungkai biasanya terjadi lebih dulu daripada lengan dan sering lebih berat kelemahannya dibanding lengan dan bagian proksimal dari ekstremitas lebih jelas terlihat kelemahannya dibanding bagian distalnya. 8erkecuali kelemahan ini dapat juga terjadi sebaliknya dimana kelemahan lebih dulu terjadi pada lengan yang kemudian diikuti kelemahan pada kedua tungkai dimana terjadi pada pasien ini. Btot-otot lain yang jarang sekali lumpuh diantaranya otot-otot dari mata wajah lidah pharing laring dia)ragma dan spingter namun pada kasus tertentu kelemahan ini dapat saja terjadi. (aat puncak dari serangan kelemahan otot re)leks tendon menjadi menurun dan terus berkurang menjadi hilang sama sekali dan re)lek kutaneus masih tetap ada. .asa sensoris masih baik. (etelah serangan berakhir kekuatan otot secara umum pulih biasanya dimulai dari otot yang terakhir kali menjadi lemah. -iotonia tidak terjadi pada keadaan ini dan bila terjadi dan terlihat pada klinis atau pemeriksaan ;-1 menunjukkan terjadinya miotonia maka diagnosis 4ypoPP kita dapat singkirkan. ! " ' (elain dari anamnesa pemeriksaan penunjang lain seperti laboratorium darah dalam hal ini )ungsi ginjal elektrolit darah dan urin urinalisa urin !# jam kadar hormonal seperti 8# dan 8(4s sangat membantu kita untuk menyingkirkan penyebab sekunder dari hipokalemia. Keadaan lain atau penyakit yang dapat menyebabkan hipokalemi diantaranya intake kalium yang kurang periodik paralisis karena tirotoksikosis renal tubular asidosis intake dan karbohidrat yang berlebihan intoksikasi barium kehilangan kalium karena diare hyperaldosteronism. # ' 5 hal 7 dari 12

Pada kasus pasien ini terjadi kelemahan pada keempat anggota gerak yang diawali gejala prodormal mialgia dan #atigue dimana kelainan ini tidak disertai kelemahan pada otot-otot wajah lidah pharing laring dia)ragma dan spingter serta tidak disertai tanda-tanda miotonia seperti kejang otot. .asa sensoris masih dalam keadaan baik. %an saat diperiksa kadar kalium serumnya 9 ! 0 m;>2/ osmolaritas serum $ !,' 1" m;>2/ dan dari pemeriksaan laboratorium lain seperti urinalisa urin !# jam )ungsi ginjal dan hormonal seperti 8# dan 8(4s dalam batas normal. %an pasien ini pulih dalam waktu dua hari perawatan. Pemulihan pada pasien ini tidak berhubungan dengan kadar kalium yang kembali normal terlihat pada e0aluasi pasien pada tanggal !&20320& didapatkan kekuatan motorik ekstremitas atas "#"!A!""" ekstremitas bawah "!!!A!!!" re)leks )isiologis *8.$ =A= KP. dan :P. !=A!=. Pemeriksaan )isik lain dalam batas normal. %an pada pemeriksaan ulang elektrolit Ea2K27l $ 1#&2 3,92100. (erangan kelemahan pada kasus ini diikuti dengan suatu keadaan penurunan kadar kalium serum tapi kadar kalium tersebut tidak berhubungan dengan beratnya kelemahan otot yang terjadi. 4al tersebut terjadi pada 4ypoPP yang terjadi karena kelainan pada kanal kalsium.' %iagnosis 4ypoPP harus dipertimbangkan ketika suatu serangan kelemahan terjadi episodik dan berkaitan dengan hipokalemia. 4ipokalemi yang terjadi pada 4ypoPP ini diduga karena adanya de)ek permeabilitas membran sel terhadap kalium sehingga menurunkan kadar kalium ekstraselular. " Kadar kalium serum akan kembali menjadi normal diantara serangan dan apabila hipokalemia menetap harus dipikirkan penyebab lain dari periodik paralisis seperti penurunan kadar kalium pada kelainan ginjal gastrointestinal atau gangguan metabolisme lain." # ' %iagnostik lain yang dapat kita lakukan untuk menentukan hypoPP bila pasien tidak dalam keadaan serangan yaitu dengan cara tes pro0okati). %imana pasien dimonitor tanda 0italnya dan keadaan jantungnya melalui ;K1 kemudian pasien diberikan glukosa sebanyak '0 sampai 100 gram atau dilarutkan dalam ! gram Ea7l perjam yang diberikan dalam tujuh dosis diikuti dengan pencetusan latihan maka akan timbul serangan kelemahan yang dapat diatasi dengan pemberian ! sampai # gram K7/ per oral.
!'

hal 8 dari 12

(eperti pada bentuk lain dari periodik paralisis dan miotonia kebanyakan pasien dengan 4ypoPP tidak memerlukan inter0ensi )armakologis. Pasien kita edukasi dan berikan in)ormasi untuk mencegah dan menurunkan kejadian serangan melalui menghindari kegiatan yang memerlukan kekuatan )isik yang berat hindari kedinginan mengkonsumsi buah-buahan atau jus yang tinggi akan kalium membatasi intake karbohidrat dan garam(1&0 m;>2hari).
!"'3

Pemberian obat-obatan seperti penghambat carbonic anhidrase dapat diberikan untuk menurunkan )rekuensi dan beratnya serangan kelemahan episodik dan memperbaiki kekuatan otot diantara serangan. :cetaGolamide merupakan obat jenis tersebut yang banyak diresepkan dosis dimulai dari 1!' mg2hari dan secara bertahap ditingkatkan hingga dosis yang dibutuhkan maksimum 1'00 mg2hari.
" # ' 10

Pasien yang tidak berespon dengan pemberian

acetaGolamide dapat diberikan penghambat carbonic anhidrase yang lebih poten seperti dichlorphenamide '0 hingga 1'0 mg2hari atau pemberian diuretik hemat kalium seperti spironolactone atau triamterine (keduanya dalam dosis !' hingga 100 mg2hari).
" ' 10

Pemberian rutin kalium chlorida (K7/) ' hingga 10 g per hari

'

secara oral yang dilarutkan dengan cairan tanpa pemanis dapat mencegah timbulnya serangan pada kebanyakan pasien. Pada suatu serangan 4ypoPP yang akut atau berat K7/ dapat diberikan melalui intra0ena dengan dosis inisial 0 0' hingga 0 1 m;>2Kg** dalam bolus pelan diikuti dengan pemberian K7/ dalam ' C manitol dengan dosis !0 hingga #0 m;> hindari pemberian dalam larutan glukosa sebagai cairan pembawa.' Kepustakaan lain K7/ dapat diberikan dengan dosis '0 m;>2/ dalam !'0 cc larutan ' C manitol. paralisis dapat dilihat pada halaman 11. Pada pasien ini terapi yang diberikan yaitu pemberian K7/ peroral disertai K7/ melalui intra0ena pada saat akut. %an setelah keadaan membaik terapi K7/ diberikan per oral sambil memantau status klinis pasien kadar kalium serum dan pemeriksaan penunjang lain untuk menyingkirkan patologi lain yang dapat menyebabkan hipokalemi. %an setelah dua hari perawatan pasien pulih sempurna dan pemeriksaan penunjang didapatkan hasil dalam batas normal pasien dipulangkan.
"#

*erikut algoritma mengenai diagnostik dan tatalaksana dari periodik

hal 9 dari 12

K!#$%&'"a( Periodik paralisis merupakan sindroma klinis yang dapat menyebabkan kelemahan yang akut pada anak-anak maupun dewasa muda. Pasien akan mengalami kelemahan progresi) dari anggota gerak baik tungkai maupun lengan tanpa adanya gangguan sensoris yang diikuti oleh suatu keadaan hipokalemia pada 4ypoPP. Keadaan hipokalemia yang berat dapat mengganggu )ungsi organ lain seperti jantung hingga terjadi gangguan irama jantung yang bila tidak ditangani akan memperburuk keadaan pasien hingga mengancam nyawa. -engenal dan menegakkan suatu keadaan 4ypoPP menjadi sangat penting dalam hal ini dan terapi yang diberikan sangatlah mudah dan murah.

hal 10 dari 12

hal 11 dari 12

DA)TAR PUSTAKA 1. 1ra0es 8%. 4anna -1. Eeurological 7hannelopathies. Postgrad. -ed. I !00'@31@!0-"!. !. (ripathi E -%. Periodic Paralyses. Eo0ember !00". ". 7annon (7. -yotonia and Periodic Paralysis$ %isorders o) <oltage-1ated Ion 7hannels in Eeurological 8heurapeutics Principles and Practice 0ol.! part !. -ayo Houndation. Dnited Kingdom.!00"@ !!'@!"&'-!"55. #. 8awil .. Periodic Paralysis in 7urrent 8herapy Eeurologic %isease & th ed. #!!-#!#. -osby D(:. !00!. '. .opper :4 *rown .4 Phil %. :dams and <ictorJs Principles o) Eeurology 3th ed. -c1raw-4ill 7omp. D(:. !00'. &. .iggs I;. Eeurological -ani)estations o) ;lectrolyte %isturbances in Eeurology and 1eneral -edicine !nd ed. 7hurchill /i0ingstone Eew Kork. 1,,'@ 15@ "!&. 5. :hlawat (K (achde0 :. 4ypokalaemic paralysis. Postgraduate $edical %ournal& :pr 1,,,@ 5' 33!@ ProFuest -edical /ibrary. p. 1," 3. 1raber -. 8erapi 7airan Iakarta.!00!. ,. Kawamura ( Ikeda K 8omita K et.al. : Hamily o) 4ypokalemic Periodic Paralysis with 7:7E:1( 1ene -utation (howing Incomplete Penetrance in +omen. Internal -edicine <ol.#" Eo." -arch !00#. p !1-3 L !!!. 10. Holsy P: .ingel (P. Eeuromuscular %isorders in ;mergent and Drgent Eeurology !nd ed. /ippincott +illiams M +ilkins. Philadelphia. 1,,,. ;lektroli dan -etabolik ed.1. Harmedia. www.emedicine.com. Dpdated

hal 12 dari 12