REPUBLICA DE CHILE MINISTERIO DE SALUD SUBSECRETARIA DE SALUD PUBLICA DPTO.

ASESORIA JURDICA SPJ/ISL

APRUEBA NORMA GENERAL TECNICA N 101, GUIA CLINICA DE SARNA Y PEDICULOSIS EXENTA N 737 SANTIAGO, 19 DE NO IEMBRE DE !007 ISTO" lo dispuesto en los artculos 4, 8 y 16 y en el Libro II del decreto con fuerza de ley N 1 de 2005, del inisterio de !alud" en el decreto N 1#6 de 2004 del inisterio de !alud y en la resoluci$n N 520 de 1%%6 de la &ontralora 'eneral de la (ep)blica, y CONSIDERANDO" *La necesidad de establecer nor+as relati,as a la pre,enci$n, detecci$n, atenci$n y cuidado -ue se debe brindar a las personas -ue padecen de sarna o pediculosis, para apoyar a los profesionales de salud a los -ue corresponde actuar en esta +ateria, dicto la si.uiente, RESOLUCION" 1.# $%&'(), a contar de la fec/a de la presente resoluci$n, el te0to de la Nor+a 'eneral 12cnica N 101, 'ua &lnica de !arna y 3ediculosis4 !.# La nor+a t2cnica -ue se aprueba en ,irtud de este acto ad+inistrati,o, se e0presa en un docu+ento de 44 p5.inas, cuyo ori.inal, ,isado por la !ubsecretaria de !alud 3)blica, se +antendr5 en poder del 6efe de la 7i,isi$n de 3re,enci$n y &ontrol de 8nfer+edades4 1odas las copias de la nor+a en referencia deber5n .uardar estricta concordancia con el te0to ori.inal4 3.# R)*%+'() un e9e+plar del te0to de la Nor+a 'eneral 12cnica N 101 a los !er,icios de !alud del pas4 ANOTESE Y COMUNI,UESE.# DRA. MARIA SOLEDAD BARRIA IROUME MINISTRA DE SALUD 1

DISTRIBUCION" 'abinete de la inistra de !alud 7pto4 :sesora 6urdica !! !ubsecretara de (edes :sistenciales 7i,isi$n 3re,enci$n y &ontrol de 8nfer+edades ;ficina de 3artes #<10<0=

Subsecretaria de Salud Pblica Divisin Prevencin y Control de Enfermedades Depto. Enfermedades Transmisibles Unidad de Enfermedades Emergentes y Reemergentes

Gua Clnica

Sarna

Pediculosis

20 07

Autores por orden alfabtico

>lanca &a+pos ?4 Leonor 6ofr2 4

3atricia Neira ;4 Isabel Noe+i ?4 1irza !aa,edra @4 :na aria !an artn A4

SARNA O ESCA !OS!S

!N"!CE

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ntroduccin Epidemiolog"a . Ciclo biolgico

! !#$ %#& & &#)* )* )* )*#), ), ), ),#)& ). ).#01 0)#0*

'. (ecanismos de transmisin '. Cl"nica

' . +istolog"a ' . nmunolog"a ' . Diagnstico -. Diagnstico Diferencial -. Complicaciones

- . Tratamiento - . Prevencin - . Control de /rotes - '. Referencias

SARNA O ESCABIOSIS &% !ntroducci'n 2a sarna o escabiosis es una dermatosis parasitaria producida por el 3caro Sarcoptes scabiei variedad hominis. 2a palabra escabiosis proviene del t4rmino latino scabere 5ue significa ras5uido. 2a primera descripcin la reali6aron /onomo y Cestn en el a7o )$,%8 5uienes asociaron las lesiones cut3neas a la presencia del 3caro ). 2a escabiosis es un problema frecuente de salud pblica8 tanto a nivel nacional como internacional8 con una mayor prevalencia en las comunidades pobres de los pa"ses en v"as de desarrollo. Est3 en relacin a los problemas sociales8 9acinamiento y condiciones 9igi4nicas deficientes. 2a prevalencia de la infestacin en las comunidades var"a y se ve influenciado por cambios en las condiciones socioeconmicas8 migraciones8 despla6amiento de poblaciones y situaciones de desastres naturales8 5ue llevan a condiciones de 9acinamiento8 diagnstico errneo8 tratamiento inadecuado y los posibles cambios del estado inmunitario de las personas 0. Se sostiene 5ue los ciclos epid4micos se producen cada % a )! a7os apro:imadamente y el t4rmino ;prurito de siete a7os; transmite la naturale6a peridica de la escabiosis8 si no es tratada *. El aumento o la disminucin de la incidencia de escabiosis en una comunidad8 es debida en parte a la intervencin de los e5uipos de salud8 en t4rminos de prevencin8 diagnstico oportuno8 tratamiento preco6 y efectivo de los casos "ndices y sus contactos ,. <utores como (ei=ing y Taplin ! se7alan 5ue para estimar el nmero de pacientes a tratar en una familia o en una comunidad8 es necesario determinar el grado y frecuencia de contacto corporal cercano. 2as personas postradas8 adultos mayores no autovalentes8 pacientes con infeccin por ' +>S D< y otros pacientes inmunodeprimidos8 son m3s propensos a la infestacin $8 presentando adem3s un alto recuento de 3caros8 con caracter"sticas cl"nicas 5ue constituyen un cuadro bien definido denominado ?Sarna @oruegaA %. <un5ue la infestacin por los 3caros de la sarna no es una enfermedad potencialmente mortal8 el prurito persistente grave8 puede alterar la calidad de vida de los pacientes. 2% Epide(iolo$a 2a escabiosis es una enfermedad diseminada por todo el mundo8 y debido a 5ue se trata de una infestacin8 5ue usualmente no es notificada a las autoridades sanitarias y a menudo incorrectamente diagnosticada8 su verdadera incidencia es desconocida. Se estima 5ue en el mundo 9ay unos *11 millones de casos &. Esta enfermedad es una ectoparasitosis de tipo familiar8 5ue 9a afectado al 9ombre desde la antigBedad8 sin embargo8 slo a fines del siglo - -8 se acept 5ue el Sarcoptes scabiei era el agente causal.

< lo largo de la 9istoria8 se 9an descrito brotes epid4micos de sarna cada 01#*1 a7os8 apro:imadamente8 coincidiendo con per"odos b4licos o cambios en el comportamiento de la sociedad. Uno de los ltimos brotes informados en Europa y @orteam4rica es de la d4cada de los a7os $18 el cual 9abr"a comen6ado entre ).$*#).$,. 2a sarna se 9a mantenido en forma end4mica en diferentes pa"ses8 en relacin al nivel socioeconmico y cultural de la poblacin8 la 4poca del a7o8 las caracter"sticas geogr3ficas del pa"s y la ocurrencia de cat3strofes naturales. El 9ombre8 desde el punto de vista epidemiolgico8 se considera como el principal reservorio de la sarna 9umana. Se 9an descrito diferentes 3caros 5ue parasitan espec"ficamente a sus respectivos animales8 provoc3ndoles patolog"a tambi4n espec"fica. Es una enfermedad cosmopolita8 se ve con mayor frecuencia en pa"ses templados y fr"os. Su mecanismo de transmisin es directo8 por contacto entre persona a persona8 lo 5ue la 9ace una enfermedad de tipo familiar o de grupos cerrados. 2a posibilidad de contagio es de un %*#&!C8 en condiciones 9igi4nicas deficientes8 siendo8 por lo tanto8 importante los factores de 9acinamiento y promiscuidad. 2a transmisin a trav4s de fomites es escasa .. 2a 9igiene personal no necesariamente evita el contagio8 pero puede variar la forma de presentacin cl"nica8 9aciendo la enfermedad m3s leve y de dif"cil diagnstico. 2a edad es un factor 5ue influye en la prevalencia de la sarna8 pues se 9a demostrado 5ue es mayor en la infancia 5ue en el adulto. 2os ancianos asilados o en casa de reposo tambi4n tienen un aumento en su prevalencia. @o 9ay diferencias por se:o. 2a sarna es rara de ver en la poblacin negra8 por ra6ones 5ue se desconocen Se 9a observado 5ue la enfermedad aumenta en oto7o e invierno8 disminuyendo en primavera y verano. 2a tendencia al 9acinamiento en invierno favorece su transmisin y a su ve68 en verano las personas tienden a ba7arse m3s8 lo 5ue elimina algunas formas Duveniles de 3caros en la superficie de la piel8 asociado a la mayor e:posicin a la lu6 ultravioleta8 5ue tiene un efecto acaricida. 2a prevalencia de sarna fue muy elevada en la antigBedad por la falta de 9igiene y de tratamiento espec"fico. En los ltimos a7os8 9a disminuido por los cambios 9igi4nicos8 cambio en los est3ndares de vida8 tratamientos adecuados y probablemente8 por aumento de la poblacin inmune a ad5uirir la enfermedad. En Estados Unidos8 durante el per"odo ).*%#).&*8 present variaciones en su incidencia8 de !8,C en ).,!8 181C en ).!!8 )81C ).$18 *8$C en ).%.8 con una reduccin en los a7os posteriores. En C9ile8 estudios reali6ados en ).%! y ).&) demostraron una prevalencia en la ciudad de Santiago de !81C y *81C8 respectivamente. Estudios efectuados entre ).&) y ).&% en escolares de procedencia suburbana y rural de la ' Regin del pa"s8 demostraron una prevalencia de 18$ a 0,C8 con mayor predominio en el se:o femenino. En )..18 un estudio de adultos internados en el +ospital Psi5ui3trico de Putaendo demostr un %80C de infestacin )1#)*. En un grupo de ni7os del Consultorio de Pe7alol4n E3rea oriente de SantiagoF se demostr una prevalencia de ,*8.C en preescolares ), y en la ciudad de <ntofagasta en escolares menores de ), a7os8 un )8&C en los a7os .1 )!. Se 9an producido brotes epid4micos en diferentes 8

regiones del pa"s 5ue 9an sido eficientemente controlados. Se estima 5ue la prevalencia actual no es mayor a un )C de la poblacin8 no respetando nivel socioeconmico ni cultural ,. )% Ciclo biol'$ico de Sarcoptes scabiei Sarcoptes scabiei es un 3caro del suborden <caridida8 de tama7o pe5ue7o8 forma redondeada u ovalada8 es aplanado dorsoventralmente y no segmentado. Posee , pares de patas cortas8 las 0 anteriores y 0 posteriores est3n provistas de rganos a modo de ventosas8 las otras patas terminan en unas cerdas largas8 5ue es caracter"stico de la especie. En su e:tremo anterior posee un aparato bucal prominente8 5ue le sirve para alimentarse del estrato crneo de la epidermis y le da el aspecto de cabe6a. Figura 1 y 2. $-./0' 1. Sarcoptes scabiei 1'0 hominis

$-./0' !. E2+0)*3 '4+)0-30 5) Sarcoptes scabiei

2os 3caros son de color blan5uecino8 las 9embras miden entre 1.*# 1.! mm por 1.0#1., mm de largo y el mac9o entre 1.0#1., mm de anc9o y 1.)#1.0 mm de largo8 por el color y tama7o se dificulta la visin a simple vista.

El ciclo se reali6a en el estrato crneo de la epidermis8 donde las 9embras son fecundadas8 en la superficie de la piel o en galer"as del estrato crneo. El mac9o en cambio muere despu4s de la cpula. 2a 9embra una ve6 fecundada e:cava tneles de )#* mm8 avan6ando de 18!#! mm por d"a8 en ellos coloca de dos a tres 9uevos al d"a y sus deyecciones. 2os 9uevos son ovalados8 con un di3metro mayor de )$1 Gm8 la 9embra coloca 9uevos por un lapso de ,#$ semanas y despu4s muere. Es posible encontrar de ! a )! 9embras durante una infestacin8 5ue en el caso de una sarna noruega puede alcan6ar a millones. Despu4s de *#& d"as eclosionan las larvas y emergen a la superficie de la piel. Son parecidas a los adultos8 pero les falta el cuarto par de patas. En 0#* d"as se transforman en ninfas octpodas8 mudan en 0 oportunidades en un pla6o de *#$ d"as8 antes de transformarse en 9embras y mac9os adultos. Todas las formas Duveniles e:cavan tneles en la epidermis8 donde se alimentan de detritus celulares. El ciclo completo dura de ), a 0* d"as ,. *% +ecanis(os de trans(isi'n El 9ombre es el principal reservorio del Sarcoptes scabiei variedad hominis. 2a propagacin es de persona a persona a trav4s del contacto directo de la piel8 incluido el contacto se:ual8 de por lo menos )1 minutos. 2a transmisin mediante prendas "ntimas y ropa de cama es rara y se produce si est3n contaminadas con 3caros Duveniles o adultos de personas infestadas8 5ue 9an usado la ropa 9asta ,& 9oras antes. 2a transmisin se:ual es un mecanismo posible8 pero poco frecuente )$. 2as personas pueden infestarse por los 3caros de los animales de compa7"a8 principalmente los perros )%. ,% Clnica 2a sarna es una enfermedad intensamente pruriginosa8 el prurito comien6a en forma paulatina y se va e:acerbando en el tiempo. Es de mayor intensidad en la noc9e al acostarse8 incluso puede producir insomnio8 pero tambi4n puede producir prurito durante el d"a. <barca todo el cuerpo con e:cepcin de la cabe6a y la espalda. Sin embargo8 esto puede variar en el paciente inmunocomprometido. Se describen dos tipos de lesionesH a% -esiones directas. Perla escabiosa o vescula perlada de Bazin. Son lesiones vesiculares de ) mm de di3metro8 5ue se produce en el sitio donde la 9embra se introduce en el tnel8 lo 5ue genera una reaccin inflamatoria. Surcos acarinos Son la manifestacin e:terna de los tneles 5ue reali6a la 9embra. Son trayectos lineales eritematosos8 serpiginosos 5ue miden de mm a cm. Pueden ubicarse desde el cuello a los pies8 en 6ona de pliegues corporales8 regin interdigital8 a:ila8 mu7eca8 cara interna de bra6os8 antebra6os8 surco submamario8 flancos8 regin genital8 surco subglteo y cara interna de muslos8 rodillas y tobillos. 10

b% -esiones indirectas Ppulas Son lesiones eritematosas discretamente solevantadas de distribucin bilateral8 sim4trica y generali6ada. Escamas, vesculas, bulas Ndulos acarinosH 2esiones nodulares eritematosas de $#)1mm de di3metro8 intensamente pruriginosas8 5ue se ve con mayor frecuencia en los pacientes atpicos y se locali6an en codos8 a:ilas8 flancos8 escroto8 pene8 pliegues sub e interglteos. Costras y signos de grataje en tronco y e tremidades

Sarna en adultos
2a sarna en adultos se caracteri6a por la presencia de prurito 5ue aparece a los )!#!1 d"as despu4s del contagio8 en reinfestaciones a las ,& 9oras. 2as lesiones se ubican de preferencia en las superficies fle:oras8 a:ila8 regin inguinal y alrededor del pe6n8 probablemente debido a 5ue el 3caro prefiere 6onas con baDa concentracin de gl3ndulas seb3ceas y de estrato crneo delgado )&. E:iste una forma de presentacin llamada ?sarna de la gente limpiaA8 5ue se manifiesta por prurito con escasas lesiones en la piel. En pacientes mayores de $! a7os se presenta en forma at"pica8 como sarna noruega ).8 si el paciente se encuentra institucionali6ado puede contagiar a los dem3s residentes y al personal de salud8 ocasionando brotes 01. En las personas en situacin de calle8 es frecuente de encontrar lesiones impetigini6adas y ec6ema 0)#00.

Sarna en ni.os
2a sarna en ni7os puede presentarse en forma similar a la del adulto8 o diferente8 principalmente en los lactantes8 5ue tiende a ser generali6ada. Se 9a descrito sarna a partir de los )! d"as de vida. Puede encontrarse lesiones en cara8 cuello8 espalda8 regin retroauricular8 abdominal8 genital8 compromiso palmar y plantar8 en estas ltimas podemos encontrar lesiones pustulosas Eacropustulosis palmo plantarF en donde es raro de encontrar al 3caro. Debido al intenso prurito8 se producen lesiones por rascado con e:coriaciones8 en los casos crnicos 9ay un engrosamiento de la dermis con li5uenificacin y lesiones nodulares granulomatosas. Pueden 9aber 6onas de ec6ema o lesiones impetigini6adas8 al igual 5ue ndulos en la a:ila y 6ona del pa7al8 incluso puede 9aber ampollas. El reci4n nacido ER@F

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se muestra irritable8 por la falta de sue7o secundario al prurito y con sobreinfecciones frecuentes 0*. El mecanismo de contagio es el contacto directo con la madre o persona a cargo infestada.

Sarna Norue$a
2a sarna noruega8 llamada tambi4n costrosa8 debe su nombre a la primera descripcin de esta forma de presentacin el a7o )&,&8 en leprosos de @oruega. Es altamente infectante8 ya 5ue es posible encontrar millones de 3caros en las lesiones costrosas. 2os factores de riesgo de 9acer una sarna costrosa8 se relacionan con una disminucin de la respuesta 9umoral de c4lulas T8 como ocurre en los pacientes 5ue viven con ' +8 infeccin por +T2')8 tratamientos inmunosupresores8 radioterapia8 5uimioterapia o en defectos cong4nitos de la respuesta inmune. Se 9a descrito en pacientes con lepra8 T/C8 D(8 9ipoparatiroidismo8 lupus eritematoso sist4mico E2ESF8 dermatomiositis8 uso crnico de corticoides sist4micos8 en pacientes con alteraciones neuropsi5ui3tricas8 neuromotoras8 pacientes cr"ticos8 artropat"a severa8 demencia senil8 Par=inson8 s"ndrome de DoIn y tabes dorsal. En caso de encontrar una sarna costrosa en pacientes sanos8 debe investigarse la posibilidad de alteracin de la inmunidad. En R@ esta forma de presentacin se debe a la inmadure6 de la respuesta inmune )&8 0,. Figura 3-4. 2a sarna costrosa se caracteri6a por una 9iper5ueratosis de la epidermis8 con costras gris3ceas8 gruesas y ad9erentes y en ellas se encuentran millones de 3caros. Se produce un aumento de los eosinfilos y de la gE. 2as lesiones se ubican en las superficies fle:oras8 dorso8 cabe6a8 regin retroauricular y en 6ona palmar y plantar. +ay compromiso del lec9o ungueal de manos y pies con engrosamiento de las u7as8 descamacin de la piel8 5ue incluso puede ser generali6ada provocando un cuadro de eritrodermia8 9abitualmente sin prurito Esarna incgnitaF. Puede 9aber desarrollo de fisuras en la piel y sobreinfeccin secundaria8 se asocia a una alta mortalidad8 asociada a las complicaciones 5ue pueden aparecer8 si no se 9ace un buen diagnstico y un buen tratamiento. Figuras 5-6. $-./0' 3 6 7. S'04' 83(+03(' )4 RN 6 9'8+'4+)

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$-./0'( : 6 ;. S'04' 83(+03(' *'43( 6 83*<03*-(3 /4./)'9

Sarna en ani(ales de co(pa.a

Jain en ).%& demostr 5ue e:iste slo una especie altamente variable de Sarcoptes al anali6ar algunas de las *1 especies del g4nero. Segn el 9ospedero se identifican las variedades Sarcoptes scabiei var bovis, S. scabiei var suis, S. scabiei var equi Sarcoptes scabiei var aucheniae Sarcoptes scabiei var cuniculi y S. scabiei var canis 5ue parasitan respectivamente al bovino8 cerdo8 caballo8 llamas y alpacas8 coneDos y al perro8 segn sea la especie parasitada 0! . 2a sarna en animales de compa7"a es denominada sarna sarcptica. En perros es producida por Sarcoptes scabiei variedad canis8 afecta a animales mal cuidados8 mal alimentados y 9acinados. Es especie espec"fico8 pero puede afectar a los gatos Een estos es probable la e:istencia de una enfermedad subyacente como la inmunodeficiencia felinaF8 6orros e incluso a personas 5ue est3n en contacto con

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ellos8 por lo 5ue es una enfermedad de bastante importancia por el potencial 6oontico 5ue posee 0$. El 3caro adulto es de forma casi circular sin una cabe6a claramente definida8 con cuatro pares de patas cortas. 2as 9embras tienen casi el doble del tama7o de los mac9os. El ciclo de vida completo E)%#0) d"asF se lleva a cabo sobre el perro8 en el 5ue la 9embra cava tneles en el estrato crneo de la piel y deposita sus 9uevos. 2a sarna sarcptica se transmite f3cilmente entre perros por contacto directo. El per"odo de incubacin es variable E)1 d"as a & semanasF y depende del nivel de e:posicin8 parte del cuerpo e:puesta y nmero de 3caros transmitidos. En el perro produce lesiones papulares intensamente pruriginosas8 costras8 e:coriaciones8 inflamacin e infeccin secundaria. En el e:amen f"sico se aprecia alopecia8 eritema ubicado preferentemente en pabelln auricular8 e:tremidades Ecodos y a:ilaF y en la parte ventral del abdomen y de no tratarse se generali6an. Pueden e:istir portadores asintom3ticos 0%. Figuras 7- 8. $-./0'( 7 6 =. M'4->)(+'8-34)( 5) ('04' ('08?<+-8' )4 <)003@

KBotosC 7ra &ecilia 7az L, 2dico Aeterinario4 !ociedad &/ilena de Infectolo.a Aeterinaria El diagnstico de sarna sarcptica se basa en la 9istoria de intenso prurito de aparicin sbita8 signolog"a cl"nica y el contacto de otros animales con lesiones8 incluyendo al 9ombre8 el diagnstico es cl"nico. En estos casos el rendimiento del raspado cut3neo es de un 0!C. En el 9ombre S. scabiei var canis puede introducirse en la epidermis8 despu4s de un contacto prolongado con el animal8 9abitualmente despu4s de dormir con ellos. Produce un cuadro autolimitado 5ue puede durar 0 a * meses. <parecen lesiones a las 0, a .$ 9oras en 3reas de contacto con el perro8 son de tipo p3pulo#eritematosas intensamente pruriginosas8 si se reali6a un 3carotest en su mayor"a es negativo. Por ser un cuadro autolimitado8 se cre"a 5ue no re5uer"a de tratamiento y se maneDaba en forma asintom3tica. Sin embargo8 en los ltimos a7os se 9a visto pacientes con lesiones persistentes8 muy sintom3ticos8 5ue 9a sido necesario tratar con acaricidas 0&8 0.. En nuestro medio uno de cada cuatro propietarios de mascotas infestadas se contagia de esta enfermedad *1.

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En los caballos las lesiones comien6an en la cabe6a y cuello8 pero afectan tambi4n a la cru6 y la regin de la montura. El 9ombre se infesta por andar en pelo y por el estrec9o contacto con el animal enfermo o sus arreos8 las regiones m3s afectadas son las manos8 antebra6os8 y piernas. 2as personas 5ue trabaDan con ganado vacuno pueden ad5uirir Sarcoptes scabiei var bovis8 produce lesiones p3pulo vesiculares pruriginosas8 ubicada en 6onas de contactos con el animal8 especialmente los bra6os 0&8 *). 7% /istolo$a En una sarna 9abitual la biopsia de piel8 no tiene buen rendimiento8 en cambio en una sarna noruega8 donde vemos gran 9iper5ueratosis8 se pueden encontrar mltiples 3caros y 9uevos8 con un infiltrado inflamatorio8 espongiosis de la piel superficial y linfocitos8 9istiocitos8 eosinfilos y ocasionalmente neutrfilos. 2a biopsia no se solicita de rutina *0. Figura 8. $-./0' =. C30+) 9)(-?4 5) ('04'

0% !n(unolo$a En la sarna se produce una respuesta inmune adaptativa de 9ipersensibilidad tard"a contra el 3caro y sus productos. +ay un aumento de la gE8 con eosinofilia8 5ue aparece a las , semanas de la infestacin. 2os t"tulos de gE disminuyen despu4s de un a7o de la infestacin8 los eosinfilos en cambio disminuyen r3pidamente. En sarna costrosa puede encontrarse niveles elevados de 2,8 en animales de e:perimentacin con sarna 9ay una respuesta inmune de tipo T908 con un aumento de 2, y una disminucin del J@L. En reinfestaciones los s"ntomas aparecen a las ,& 9oras8 por la sensibili6acin previa 08 **. 1% "ia$n'stico El diagnstico es fundamentalmente cl"nico8 basado en la presencia de prurito de predominio nocturno8 antecedente de algn contacto familiar y por el tipo y distribucin de las lesiones. En 6onas de alta endemia con una prevalencia de

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)*C como el Mfrica Subsa9ariana8 la presencia de prurito8 al menos dos lesiones sugerentes o un miembro de la familia afectado8 tiene una sensibilidad de )11C y una especificidad de .%C para el diagnstico *, Se puede solicitar el 3carotest8 e:amen directo 5ue consiste en demostrar la presencia de S. scabiei 9embra8 restos de 3caro8 9uevos o deyecciones. El m4todo consiste en poner una cinta ad9esiva transparente en una 6ona escarificada y luego observar al microscopio8 tiene un baDo rendimiento *!. 2o meDor es 9acer un raspado de la 6ona con un bistur"8 poniendo los restos en un portaobDetos8 se agrega NO+ al )1C8 se coloca un cubreobDeto y luego se observa al microscopio8 un e:amen negativo no descarta la enfermedad. 2os surcos pueden evidenciarse aplicando una gotita de tinta c9ina en un e:tremo y despu4s se limpia la superficie8 con un algodn 9umedecido con alco9ol. 2a tinta 5ue penetra en el tnel permite su visuali6acin. 2uego se raspa el tnel con el bistur" y se anali6a baDo aumento de microscopio. En la sarna noruega8 el e:amen parasitolgico muestra gran cantidad de 3caros en la muestra y coe:istencia de diferentes estados del ciclo del Sarcoptes en el mismo campo microscpico. Otro m4todo es mirar mediante un dermatoscopio para visuali6ar las 9embras de S. scabiei8 en 6onas sospec9osas,. &0% "ia$n'stico diferencial Se reali6a con dermatitis de contacto8 dermatitis atpica8 li5uen plano y picaduras de insecto. E:iste una serie de alteraciones inmunolgicas 5ue pueden simular una sarna como penfigoide buloso8 urticaria8 leucemia linfoc"tica crnica8 linfoma de c4lulas / con infiltracin monoclonal8 proliferacin linfoide CD*1P8 vasculitis necroti6ante y 2ES ).. En ni7os debe diferenciarse de dermatitis 9erpetiforme y la acropustulosis de la infancia )&. En sarna noruega8 el diagnstico diferencial incluye eccema crnico8 pitiriasis rubra pilaris8 psoriasis8 5ueratodermia palmoplantar y enfermedad de Darier *$. &&% Co(plicaciones 2as complicaciones m3s frecuentes son dermatitis8 urticaria y eritema polimorfo. En muDeres nul"paras puede 9aber dermatitis del pe6n. < trav4s del ras5uido y las e:coriaciones secundarias8 los pacientes se sobreinfectan con agentes como Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus, 5ue producen las siguientes complicaciones infecciosasH ectima8 imp4tigo8 celulitis8 linfangitis y sepsis. 2a infeccin por Streptococus pyogenes puede complicarse con una glomerulonefritis aguda )& &2% 2rata(iento El tratamiento debe ser indicado tanto al caso "ndice como a sus contactos directos.

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Se encuentran disponibles varios productos de uso tpico8 el 5ue debe elegirse de acuerdo a edad8 forma de presentacin y tipo de lesiones. 2a ivermectina es el nico f3rmaco usado por v"a oral )&8 *08 *%. Tabla 1. 2abla &% Principios $enerales del trata(iento de sarna Establecer un diagnstico cl"nico adecuado. Elegir un tratamiento de acuerdo a la edad y forma de presentacin. Dar una informacin detallada tanto escrita como verbal a los padres y a los casos de la forma de administracin del acaricida. ndicar el acaricida de la cabe6a a los pies en ni7os y del cuello a los pies en adultos. Tratamiento de todos los contactos. Tratamiento de sobreinfecciones secundarias. Tratar a las mascotas si presentan lesiones. 2avado de ropa y ropa de cama despu4s de terminado el tratamiento. Seguimiento del paciente a la semana y a las , semanas post tratamiento.

2abla 2% 2rata(ientos antis#rnicos disponibles

No(bre far(acol'$ico 'aselina a6ufrada al $C No(bre co(ercial Pomada a6ufrada Preparaciones magistrales Preparaciones magistrales 3or(a de ad(inistraci'n <plicar por * noc9es seguidas8 descansar , d"as y volver a aplicar por * noc9es <plicar durante * noc9es seguidas desde el cuello 9acia abaDo8 en especial en 6onas de predileccin de 3caro. /a7o matinal8 descansar , d"as y repetir por * noc9es m3s En sarna noruega uso por * noc9es8 , noc9es de vaselina a6ufrada8 volver a repetir por * noc9es y vaselina a6ufrada por , d"as E*#,# *#,F. Qnfasis en 6ona ungueal <plicar durante * noc9es seguidas desde el cuello 9acia abaDo8 en

Permetrina al !C

Decametrina

<prurilR locin

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Crotamitn al )1C

2indano al )C

especial en 6onas de predileccin de 3caro. /a7o matinal8 descansar , d"as y repetir por * noc9es m3s. En sarna noruega uso por * noc9es8 , d"as de vaselina a6ufrada8 repetir es5uema por una ve6 E*#,#*#,F. Qnfasis en 6ona ungueal. Crotamitn crema Como coadyuvante en Eura:R crema y locin sarna noruega <plicar durante * noc9es seguidas desde el cuello 9acia abaDo8 en especial en 6onas de predileccin de 3caro. /a7o matinal8 descansar , d"as y repetir por * noc9es m3s 2indano emulsin )C <plicar en piel seca y 2evacR emulsin )C fr"a para disminuir PlomurolR emulsin )C absorcin Scabe:ylR <plicar una ve6 a la Sama <caderm )C semana y repetir a los % 2indano solucin tpica d"as. )C

a% 4aselina a5ufrada 2a vaselina a6ufrada es el escabicida m3s antiguo. Se usa en forma de ungBento8 en una concentracin de $#)1 C. Tiene una accin 5ueratol"tica8 pero no insecticida. Es de mal olor y ti7e la ropa. Debe aplicarse en todo el cuerpo seco por * noc9es seguidas Ecada aplicacin debe permanecer por lapso de $ 9oras antes de ba7arF8 descansar , y volver a aplicar por * noc9es m3s. 2o ideal es 5ue sea aplicada personalmente con las manos y 5ue 5uede bien impregnada. Es el tratamiento de eleccin en las embara6adas y nodri6as8 pero tambi4n se puede utili6ar en ni7os y es tratamiento coadyuvante de sarna noruega *&. b% Piretrinas y piretroides 2as piretrinas son piretroides sint4ticos 5ue actan como potentes insecticidas. Se absorben en pe5ue7as cantidades por v"a cut3nea8 r3pidamente metaboli6adas por esterasas cut3neas y e:cretado por v"a urinaria. 2os efectos adversos son eritema8 5uemaduras8 diston"a y en forma menos frecuente espasmos musculares. Es bien tolerado con pocas reacciones al4rgicas. En una

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revisin Coc9rane se encontr un meDor efecto escabicida y antipruriginoso comparado con crotamitn8 lindano e ivermectina oral ,1. El m3s utili6ado es la permetrina en forma de crema al !C8 una ve6 en la noc9e a la semana por 0 semanas8 re5uiere un per"odo de contacto de al menos & 9oras. Tambi4n puede aplicarse por * noc9es8 descansar , d"as y volver a reaplicar por * d"as Ees5uema *#,#*F. Es el tratamiento m3s efectivo de sarna8 pero el m3s caro comparado con otras alternativas. Est3 indicado su uso a contar de los * meses de vida. En un estudio randomi6ado reali6ado en ni7os de 0 meses a ! a7os8 *1C de los ni7os tratados con crotamitn 9ab"an meDorado a las 0 semanas8 comparado con )*C con tratados con permetrina. < las , semanas se observ una meDor"a de &.C vs $1C8 con una diferencia de eficacia a favor de permetrina ,). c% Crota(it'n al &06 Es usado en forma de crema o locin al )1C. Su efecto de accin es desconocido. Tiene escaso poder escabicida8 con meDor efecto antipruriginoso. 2as tasas de 4:ito con el tratamiento van de !1 a %1C. Puede producir eritema8 conDuntivitis y se asocia a meta9emoglobinemia con el uso prolongado *0. Se aplica desde el mentn a los pies por & d"as o * d"as seguidos8 cuatro de descanso y luego * d"as m3s. Su mayor desventaDa es el costo. Se recomienda su uso a partir de los * meses de edad )&8 ,). d% !7er(ectina Es un derivado de la avermectina8 tiene un efecto endoparasitario y ectoparasitario8 no tiene efecto ovicida. Presenta una buena biodisponiblidad8 es metaboli6ado en el 9"gado y e:cretado por las deposiciones. Se une selectivamente a los receptores de neurotransmisores de la motoneurona perif4rica8 con blo5ueo de S</<8 se 9a descrito muerte sbita en animales. @o 9ay estudios de eficacia en ni7os menores de ! a7os y en embara6adas ,0. Estudios reali6ados con una dosis oral de ivermectina mostraron una eficacia de &&C a las , semanas de tratamiento y de .$C a las & semanas. 2os estudios de ivermectina comparado con permetrina y lindano8 muestran una eficacia similar con una o dos dosis ,*#,,. Se 9a usado en el tratamiento de sarna noruega8 en control de brotes intra9ospitalarios y en instituciones cerradas como asilos de ancianos o de pacientes crnicos y en sarna resistente al tratamiento ,!. Por su potencial efecto neurolgico no se recomienda como tratamiento de rutina en sarna8 especialmente en ni7os y embara6adas y su indicacin debe ser consultada con especialistas ,$. e% -indano El lindano es un insecticida organoclorado8 neurot:ico e inmunosupresor. < pesar de ello se 9a usado por a7os y es efectivo en forma de locin o crema al 20

)C. <cta en el S@C de los 3caros8 con aumento de la e:citabilidad8 convulsin y muerte. Se absorbe en un )1C a trav4s de todas las puertas de entrada y se deposita en el teDido adiposo. Puede atravesar la barrera 9ematoencef3lica y producir complicaciones d4rmicas como alergias8 dermatitis de contacto y anemia apl3sica entre otras8 discracias sangu"neas. Es metaboli6ado y e:cretado en orina y deposiciones. Se puede eliminar por la lec9e materna y orina. E:isten dos es5uemas de tratamiento8 uno es indicarlo y deDar por 0, 9oras8 an cuando una aplicacin por $ 9oras pudiera ser efectiva. @o debe usarse en mucosas8 cara y oDo8 ni debe aplicarse m3s de *1 g. Se repite el procedimiento a la semana siguiente8 tiene un efecto residual de ) mes si no se retira. Otra forma es aplicarlo es por tres noc9es debiendo permanecer $ 9oras por noc9e8 descansar , d"as y volver a aplicar por * noc9es. 2a presencia de lesiones en la piel8 favorecen su absorcin. En casos de into:icacin puede producir cefalea8 insomnio8 irritabilidad8 convulsiones8 v4rtigo8 vmitos8 diarrea y colapso. 2a JD< y la Unin Europea lo 9an eliminado como pesticida y como antis3rnico. En la actualidad no se recomienda como tratamiento de primera l"nea por sus efectos adversos y no debe ser usado en lactantes menores8 embara6adas8 nodri6as ni en pacientes con problemas neurolgicos o epil4pticos. Se usa en casos de fracaso de tratamiento o cuando los otros no son tolerados *08 *.. Su gran ventaDa es el baDo costo. 2abla )% !ndicaci'n de antis#rnicos de acuerdo a tipo de pacientes
Grupo Reci4n nacidos 2actantes Antis#rnico 'aselina a6ufrada al $ C 'aselina a6ufrada al $ C Permetrina al !C Crotamitn en mayores de * meses 'aselina a6ufrada al $ C Permetrina al ! C Crotamitn al )1 C 'aselina a6ufrada al $ C Permetrina al !C 2indano al )C Permetrina al ! C m3s vaselina a6ufrada $C Decametrina m3s vaselina a6ufrada $C Crotamitn al )1C vermectina 011 Gg>=g por )#0 dosis8 separadas por una semanaK Permetrina al !C Crotamitn al )1C

Preescolares y escolares

Embara6adas y nodri6as <dultos nmunosuprimidos y en sarna noruega

<sociado a mascotas

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2indano al )C
K

Previa evaluacin por especialistas

Se$ui(iento de los pacientes con sarna 2uego de un tratamiento adecuado8 el prurito y las p3pulas pueden persistir por 9asta 0 semanas8 e incluso meses8 por ser una respuesta de 9ipersensibilidad. Se recomienda el seguimiento del paciente8 9asta 5ue las lesiones se resuelvan por completo ,%. (uc9as veces el prurito debe ser controlado con anti9istam"nicos. &)% +edidas de pre7enci'n 2a prevencin primaria se basa enH a. +igiene personal diaria. b. 2avado de vestimentas8 toallas y ropa de cama. c. Evitar situaciones 5ue favorecen el contacto f"sico E9acinamiento en el 9ogar8 campamentos infantiles8 regimientos8 otrosF. d. Educacin al paciente y sus contactos sobre mecanismos de transmisin8 prevencin y correcta administracin de tratamiento. <nte la presencia de casos de sarna debe reali6arseH a. Prevencin de la propagacin a trav4s del tratamiento oportuno del caso "ndice y sus contactos. b. 2avado de vestimentas8 toallas y ropa de cama con agua caliente o deDando remoDar las ropa por *1 minutos antes de un lavado 9abitual. 2o 5ue no se pueda lavar8 se planc9a. c. 2os obDetos 5ue no puedan ser lavados deben ser aislados en bolsas pl3sticas por )1 d"as y en el caso de fra6adas8 cubrecamas8 almo9adas8 etc.8 e:ponerlas al aire libre y en lo posible asolear por al menos dos d"as. &*% Control de brotes En ambientes 9ospitalarios es muy importante reali6ar un diagnstico preco6 para evitar la diseminacin. Presenta un mayor riesgo la sarna noruega por la alta cantidad de 3caros e:istentes en las lesiones. 2os 3caros pueden sobrevivir 0, a ,& 9oras a temperatura ambiente y 9umedad promedio. 2a tasa de ata5ue intra9ospitalaria puede variar de ! a *%C8 dependiendo del tipo de pacientes8 siendo muc9o mayor en instituciones cerradas 018 ,&. En relacin al maneDo de brotes8 se recomienda el aislamiento de contacto de los pacientes con lesiones8 uso de delantal y guantes8 5ue debe ser inmediatamente eliminado despu4s de su uso8 maneDo de fomites como termmetros y fonendoscopios entre otros8 tratamiento de los casos y en algunas situaciones administracin profil3ctica de tratamiento de los pacientes de riesgo y familiares. +ay e:periencias con el uso de ivermectina en control de brotes8 pero por sus 22

potenciales efectos adversos8 re5uiere consulta previa con especialistas ,.8!1. Tabla 4. En caso de brotes comunitarios es imprescindible la presencia de los e5uipos de salud8 para organi6ar programas coordinados de tratamiento colectivo8 informar a la poblacin y 9acer el seguimiento tanto de los casos como de sus contactos.

2abla *% +ane8o de brotes intra9ospitalarios de sarna Educacin de pacientes8 familiares y visitas sobre escabiosis y su tratamiento. <plicacin del acaricia a todos los pacientes8 personal y visitas 5ue 9ayan estado en contacto con el infestado sean sintom3ticos o no. <islamiento de contacto por 0, 9oras una ve6 iniciado el tratamiento. Uso de guantes y delantal protector. El personal de salud con sarna debe e:cluirse de la atencin de pacientes por 0, 9oras y redistribuirse en otras labores. 2avado de toda la ropa usada en las ltimas ,& 9oras o bien lavado en seco y planc9ado con la planc9a bien caliente o guardar en bolsa pl3stica por )1 d"as. <seo y descontaminacin de fomitesH fonendoscopios8 termmetros. Reevaluar a los pacientes a la semana y cuatro semanas para descartar falla de tratamientos.

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Pediculosis

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!N"!CE P#$s% . . ntroduccin Pediculus humanus var capitis 0$ 0$# 0. *1 *1#*) *)#*% *& *&#*. *. *. *.#,1 ,)#,* ,,

. Pediculus humanus var corporis '. Phthirus pubis '. VI. Tratamiento pediculosis capitis Jalla de tratamiento

' . Resistencia al tratamiento y mecanismos ' . Tratamiento de Pediculus corporis -. Tratamiento de Phthirus pubis -. Prevencin

- . Referencias - . <ne:o ) <lgoritmo de Diagnstico y tratamiento de pediculosis capitis

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Pediculosis 2a pediculosis es una ectoparasitosis del 9ombre ocasionada por 0 tipos de pioDosH Pediculus humanus variedad capitis EpioDo de la cabe6aF8 Pediculus humanus variedad corporis EpioDo del cuerpoF y Phthirus pubis EpioDo de la regin genital o ladillaF. Estos insectos no poseen alas por lo 5ue no pueden volar ni saltar8 sus ap4ndices locomotores est3n adaptados para asirse al pelo o a las fibras de la ropa. Se transmiten por contacto directo de 9umano a 9umano. I. Pediculus humanus var capitis Epide(iolo$a 2a pediculosis es una parasitosis 5ue 9a acompa7ado al 9ombre desde tiempos inmemorables8 se 9a encontrado 9uevos en el desierto de Tudea con fec9as 5ue datan de $.11 a $*11 <C8 en individuos 5ue vivieron 9ace ..111 a7os en la cueva de @a9al +emar y en el pelo de momias de Egipto y de Per )#0. En la actualidad8 a pesar de 5ue 9an meDorado los est3ndares y la calidad de vida8 la pediculosis sigue siendo un problema de salud pblica a nivel mundial y C9ile no se encuentra aDeno a esta realidad. El escaso conocimiento por parte de la comunidad general8 incluido los profesionales de educacin8 acerca del agente causal8 las complicaciones locales8 formas de contagio8 tratamiento adecuado y la ineficacia de terapias disponibles8 9an llevado a 5ue esta parasitosis se mantenga y aumente su prevalencia. En E.U.<. se 9an comunicado entre $#)0 millones de personas infestadas>a7o *. En nglaterra el !&C de los ni7os entre los $#& a7os 9an tenido pediculosis ,. En <rgentina e:iste un &1C de infestacin en ciertos grupos y en C9ile8 en la d4cada de los a7os %1 se encontr en el *1C de los escolares y en el )!C de los adultos ! . Entre los a7os 0110 y 011, en 'alpara"so8 se estudi a &.%$& ni7os y adolescentes de entre , y ). a7os de edad8 detect3ndose la infestacin por P. capitis entre el *!8)C a !)8!C8 segn la comuna estudiada8 con una tasa promedio de ,18,C $8 la mayor frecuencia de infestacin se present a los , y )1 a7os de edad. En la sla Robinson Crusoe8 se encontr un &8.C de ni7os parasitados8 de )*0 e:aminados de ) a )! a7os8 con un porcentaDe levemente superior para el se:o masculino %. Desde el punto de vista de salud pblica en E.U.<8 el a7o )..& la pediculosis tuvo un costo de )0.111 a 0,.111 d"as de colegio perdidos8 ausentismo laboral de los padres y ansiedad de los pacientes. El costo en pediculicidas fue de 0,1 millones de dlares>a7o y los costos directos e indirectos pueden ser tan altos como un billn de dlares por a7o &. 2a presencia del par3sito es constante durante el a7o y se observa un incremento durante el primer mes de inicio del per"odo escolar. 2a relacin 29

9ombre>muDer es de )H0 $. Su aparicin no involucra necesariamente malos 93bitos 9igi4nicos8 de 9ec9o el insecto prefiere los cabellos limpios para vivir .#)1. Es m3s frecuente en 6onas urbanas o suburbanas8 de preferencia a5uellas sobrepobladas $. 2os pioDos8 no reconocen barreras geogr3ficas8 socioeconmicas ni culturales. Ciclo biol'$ico 2os pioDos son insectos 5ue pertenecen a la familia Pediculidae, orden <noplura8 son 9ematfagos permanentes y estrictos8 especie espec"fico. <fectan e:clusivamente a mam"feros. Presenta un cuerpo dividido en tres segmentosH cabe6a8 tra: y abdomen. 2a cabe6a tiene un par de oDos8 un par de antenas 5ue intervienen en la 5uimiorrecepcin y un aparato bucal8 especiali6ado para la succin de sangre del 9ospedero. El tra: presenta tres pares de patas cortas8 terminadas en forma de ganc9o8 adaptadas para fiDarse al tallo piloso8 no saltan ni vuelan. En el tra: y la regin posterior o abdomen e:isten uno y seis pares de orificios respectivamente8 5ue tienen membranas diafragm3ticas llamadas espir3culos8 5ue comunican el sistema tra5ueal respiratorio con el ambiente e:terior8 estas aberturas pueden cerrarse voluntariamente8 lo 5ue les permite flotar en agua y sobrevivir 9asta *$ 9oras8 an si est3 clorada. Estas estructuras tambi4n actuar"an como barrera a la accin t:ica de algunas sustancias 5u"micas. El Pediculus capitis en estado adulto es de color caf48 5ue puede variar de acuerdo al pigmento del 9ospedero parasitado. Figura 1. Presenta un dimorfismo se:ual8 las 9embras son de mayor tama7o8 de 08, mm a ,81 mm y tienen dos proyecciones en la porcin terminal8 denominadas gonopodos8 especiali6adas para agarrarse al pelo en el momento de la puesta de los 9uevos y estimular las secreciones de las gl3ndulas uterinas productoras del cemento8 5ue sirve para la fiDacin de las liendres. 2os mac9os miden entre 08* mm a *81 mm y no poseen las mismas estructuras. 'einticuatro 9oras despu4s de la cpula8 las 9embras comien6an a poner de tres a die6 9uevos por d"a. < lo largo de su vida8 5ue es de , a ! semanas8 pueden colocar entre $1 a )11 9uevos )). 2os 9uevos8 llamados liendres8 son incubados por el calor corporal del 9ospedero8 se ubican muy cerca del cuero cabelludo y generalmente se encuentra un solo eDemplar por pelo. Figuras 2 y 3. En la medida 5ue la infestacin se 9ace antigua8 el pelo crece y las liendres se observan m3s leDos de la ra"68 lo 5ue ayuda a evaluar la antigBedad de la infestacin. 2a liendre viable es de color marrn claro y mide 18& mm de largo8 siendo visible al oDo desnudo. En uno de sus e:tremos muestra una tapa8 llamada op4rculo8 provista de c3maras aer"feras 5ue posibilitan la entrada de aire y 9umedad al embrin. < los siete d"as8 apro:imadamente8 nace una ninfa muy l3bil8 la 5ue debe ingerir sangre en forma inmediata para poder vivir. Despu4s de alimentarse8 ad5uiere un color roDo 5ue se asemeDa a rub"es. @ueve d"as m3s tarde8 luego de pasar por tres estadios evolutivos8 llega a la etapa adulta. Para alimentarse evierten una estructura denticulada y cil"ndrica con la cual raspan el cuero cabelludo8 despu4s proyectan los estiletes bucales 5ue perforan la piel 9asta encontrar un capilar 30

sangu"neo. Uno de estos estiletes elimina saliva anticoagulante e irritante mientras 5ue los restantes le permiten alimentarse en varias ingestas diarias. Durante la alimentacin y despu4s de ella8 defecan. Pueden sobrevivir fuera del 9ospedero por ,& 9rs )18)0. $-./0' 1. Pediculus capitis

$-./0'( ! 6 3. L-)450)( 1-'A9)( B-CD/-)05'E 6 1'8%'( B5)0)8F'E

Clnica El Pediculus capitis produce una enfermedad conocida como pediculosis capitis. El contacto directo ;cabe6a con cabe6a; es el principal mecanismo de transmisin8 siendo el 9acinamiento 9umano8 factor clave en su propagacin. Tambi4n puede transmitirse por medio de fomites como peinetas8 pinc9es8 cepillos8 sombreros8 gorros8 bufandas o aparatos de audio personales. 2a mayor"a de los pacientes se encuentran parasitados por no m3s de )1 a )! eDemplares adultos8 los 5ue son luc"fugos8 por lo 5ue el diagnstico se 9ace por el 9alla6go de liendres. El tiempo de evolucin de la infestacin puede estimarse observando la distancia de las liendres con respecto al cuero cabelludo8 as" una distancia menor de $8! a & mm indica una infestacin activa o reciente )0. 2a

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irritacin por la saliva del par3sito provoca eritema de cuero cabelludo8 de la 6ona retroauricular y nuca. El prurito es el s"ntoma m3s comn )). Co(plicaciones de pediculosis capitis &% Irritacin del cuero cabelludo 2% Pediculide Es una reaccin papular secundaria8 locali6ada en cuello y parte superior y posterior del tronco. Estas p3pulas miden de 0 a * mm8 desaparecen espont3neamente despu4s del tratamiento y reaparecen en las reinfestaciones. Se las encuentra en el 01C de los casos de pediculosis. )% Excoriacin por grataje Son lesiones de trayecto lineal y paralelas 5ue se locali6an con mayor frecuencia en la regin posterior de cuello8 cicatri6ando con 6onas de 9ipo e 9iperpigmentacin. En el paciente atpico el prurito es m3s intenso8 e:tendi4ndose m3s all3 del cuero cabelludo8 a cuello8 oreDas y tronco superior8 en algunos casos puede generali6arse. *% Sobreinfeccin bacteriana 2as e:coriaciones favorecen el ingreso de agentes 5ue producen infecciones de la piel como Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. En casos de inmunodeficiencia8 se pueden aglutinar los cabellos con las secreciones8 formando costras gruesas y f4tidas8 donde los pioDos pululan. Esto se denomina plica polnica8 por el registro de casos en Polonia durante la Segunda Suerra (undial. ,% Alteracin de la raz del pelo 2a pediculosis puede producir alteraciones en las caracter"sticas del pelo. Este puede presentarse ralo8 opaco y seco producto de la infestacin8 del rascado intenso o como consecuencia del uso e:cesivo de productos 5u"micos. El uso del peine fino y el rascado intenso pueden deDar una alopecia leve. 2as alopecias circunscriptas pueden ser secundarias a infecciones del cuero cabelludo y8 dependiendo si 9ubo o no destruccin del bulbo piloso8 ser3n definitivas o transitorias8 respectivamente )*. "ia$n'stico diferencial de pediculosis capitis Es importante8 no confundir liendres con caspa8 moldes pilosos8 residuos de gel o laca8 como tambi4n diferenciar los pioDos de pulgas y 3fidos sobretodo en primavera )1. En general8 las liendres encontradas a m3s de ) cm del cuero cabelludo es improbable 5ue est4n viables8 pues se trata de una infestacin antigua. Debe averiguarse si 9ubo eliminacin manual de imagos y ninfas8 o bien si e:isti tratamiento reciente8 menor a dos semanas8 ya 5ue se tratar"a slo de

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liendres 5ue no 9an sido retiradas8 y si el periodo es mayor a dos semanas podr"a tratarse de una reinfestacin. Dentro del diagnstico diferencial de la pediculosis capitis debe incluirse la dermatitis seborreica8 psoriasis8 ti7a capitis e imp4tigo.

II. Pediculus humanus variedad corporis 2a distribucin de esta ectoparasitosis es universal8 pero se encuentra con mayor frecuencia en personas en situacin de calle8 5ue usan varias capas de vestimenta para protegerse del fr"o y por lo general no se ba7an8 ni cambian de ropa frecuentemente. El Pediculus corporis vive y deposita los 9uevos en las fibras de la ropa8 es m3s f3cil de encontrar en las 6onas de mayor calor corporal como las a:ilas8 genitales y abdomen. 2os 9uevos eclosionan a los $#. d"as8 se alimenta de la sangre 5ue succionan de la piel corporal. 2as 9embras miden entre 08! mm a ,80 mm y los mac9os de 081 mm a *80 mm. El ciclo de vida es semeDante al de Pediculus capitis. El Pediculus humanus var corporis es un vector de agentes infecciosos como la Rickettsia prowazekii8 agente causal del tifus epid4mico ),8 Borrelia recurrentis, espiro5ueta causante de la fiebre recurrente y de Bartonella quintana, 5ue est3 asociado a fiebre de las trinc9eras8 bacteriemia crnica8 endocarditis8 adenopat"as en pacientes sanos y angiomatosis bacilar en inmunocomprometidos )!#).. Tabla 1. Esta ectoparasitosis es m3s frecuente de encontrar en personas con malas condiciones 9igi4nicas o de e:trema pobre6a8 como a5uellos en situacin de calle. Desde el punto de vista cl"nico el insecto puede producir prurito8 e:coriaciones secundarias al rascado e 9iperpigmentacin de la 6ona de la espalda y el abdomen. 2abla &% A$entes trans(itidos por Pediculus humanus 7ar. corporis
A$ente !ic"ettsia provaze"ii !ic"ettsia typ#i Borrelia recurrentis Bartonella $uintana %ersinia pestis Serratia marcenses Enfer(edad 1ifus e0ante+5tico Dtifus epid2+icoE 1ifus +urino Biebre recurrente Biebre de las trinc/eras, bacterie+ia cr$nica, endocarditis, adenopatas4 8n in+unosupri+idos an.io+atosis bacilar 3este bub$nica Dzonas end2+icasE :islada en intestino del insecto

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&cinetobacter sp

:islada en intestino del insecto

III. Phthirus pubis El Phthirus pubis produce una enfermedad conocida como p9t9iriasis pubis o ?ladillaA8 referida a la infestacin por este insecto en la 6ona pubiana y perianal. Si el varn es muy velludo8 puede descender por las e:tremidades inferiores8 o ascender por el abdomen y llegar 9asta la barba y bigote. En los ni7os8 5ue no poseen vellos en el cuerpo8 se puede ubicar en ceDas8 pesta7as e incluso en cuero cabelludo. Se despla6a poco8 por5ue la mayor parte de su vida permanece agarrado a la piel por sus estructuras bucales8 se alimenta por largos per"odos provocando la e:travasacin de sangre en la dermis. Su cuerpo es m3s corto y anc9o 5ue en las especies anteriores8 mide de )8! mm a 0 mm. 2as patas son fuertes y robustas siendo el primer par m3s delgado 5ue los otros dos8 el abdomen muestra lbulos prominentes. Figura 4. 2a transmisin es por contacto directo "ntimo8 esta ectoparasitosis es considerada una ETS. 2a transmisin por fomites es poco significativa. El compromiso de ceDas y pesta7as en los ni7os se denomina Phthiriasis palpebrarum 018 5ue puede complicarse con edema8 eritema o sobreinfeccin de la 6ona periocular. 2a infestacin en ellos es altamente sospec9osa de 9acinamiento y de abuso se:ual. El diagnstico se reali6a visuali6ando las ladillas y liendres en la 6ona afectada. En adultos8 es frecuente el prurito intenso de la 6ona genital y las otras 6onas afectadas8 la presencia de manc9as oscuras en la piel e incluso el antecedente de manc9as puntiformes de sangre en su ropa interior. $-./0' 7. Phthirus pubis

2rata(iento pediculosis &% Pediculosis capitis Generalidades

0)# 0*

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Para el tratamiento de Pediculus capitis e:isten diversos pediculicidas 5ue se usan en forma tpica. 2a presentacin en locin de un pediculicida es m3s efectiva 5ue la de c9amp. Si no se dispone de locin se debe aplicar el c9amp en cabe6a seca y deDar actuar por $ 9oras antes de enDuagar. 2os 9uevos son m3s resistentes 5ue el pioDo adulto al efecto de los insecticidas8 por lo 5ue se recomienda siempre una segunda aplicacin a los % d"as8 para eliminar las formas Duveniles del par3sito8 5ue se generan con posterioridad a la primera aplicacin. El es5uema terap4utico debe incluir8 simult3neamente al caso "ndice y sus contactos 9abituales8 en especial los miembros del grupo familiar8 independiente de la presencia o no de manifestaciones cl"nicas. Una ve6 aplicado el medicamento directamente en cuero cabelludo8 se debe deDar actuar m"nimo $ 9oras8 tiempo suficiente para la penetracin del producto al insecto. Es til para desprender las liendres de los pelos8 enDuagar con una solucin de 3cido ac4tico8 5ue se prepara con una cuc9arada sopera de vinagre por cada litro de agua o lavar con c9amp 5ue contenga 3cido salic"lico al )1C o 3cido gliclico al )1C8 productos 5ue tambi4n sueltan las liendres. < continuacin se aconseDa pasar un peine de dientes finos idealmente met3lico y acanalado8 con un espacio entre ellos menor a 18! mm. 2as medidas de maneDo de fomites son cambiar y lavar la ropa de cama8 peines y peluc9es8 el lavado es con agua caliente sobre $1_ C o aislamiento en bolsa pl3stica por )1 d"as8 limpie6a con aspiradora de alfombras8 pisos y tapices 00. <dem3s de reali6ar el tratamiento antiparasitario espec"fico8 es necesario evaluar la indicacin de anti9istam"nicos orales8 en caso de prurito significativo o de antibiticos sist4micos8 si 9ay infeccin bacteriana asociada. @o es recomendable cortar parcial o totalmente el pelo8 ya 5ue no influye en la prevencin ni en el tratamiento. 2os antiparasitarios m3s usados son la piretrina y los derivados piretroides8 9e:aclorociclo9e:ano y crotamitn. Tabla 2. 2abla 2% Pediculicidas disponibles en C9ile No(bre
3er+etrina

No(bre co(ercial

3or(as de presentaci'n
&/a+p), cre+a

>ic/olF 7ertilF GilnitsF :ssy espu+aF &uasia en soluci$n alco/$lica al 3reparado a.istral =0H 7elta+etrina al 0,2H I LaunolF >ut$0ido de 3iperonilo al 25H 3iretrina JuitosoF Lindano al 1H 'a+a acader+F Le,acF LindanoF 3lo+urolF !cabe0ylF

Loci$n Loci$n, &/a+p) Loci$n 8+ulsi$n, loci$n4 c/a+p), 9ab$n,

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(epelentes

!oft GilnitsF (e+olinoF :cido ac2tico D,ina.reE en )lti+o en9ua.ue4 &o+ple9o ,ita+nico > uso oral, en dosis /abitual

Loci$n, c/a+p) y b5lsa+o

&o+pri+ido, c5psulas, 9arabe4

&% Piretrinas 2as piretrinas naturales y los derivados sint4ticos piretroides son productos biodegradables8 obtenidos a partir del piretro8 5ue es un e:tracto de plantas del g4nero hrysanthemus. Son neurot:icos para los pioDos y tienen escasa o nula accin contra los mam"feros. Si se adiciona piperonil but:ido aumenta la capacidad pediculicida por in9ibicin del metabolismo de drogas por el sistema en6im3tico citocromo p,!18 5ue produce acumulacin del insecticida 0,. Es la droga de eleccin en Pediatr"a por su alta actividad pediculicida y sus baDos efectos t:ico#residuales8 menos del 0C se absorbe por v"a percut3nea. En pa"ses desarrollados el derivado piretroide sint4tico m3s usado es la permetrina diluida al )C. Se aplica directamente en cuero cabelludo seco y se deDa actuar durante un per"odo m"nimo de $ 9oras8 luego se enDuaga con agua corriente o se lava con c9amp8 en ambas situaciones post enDuague debe usarse peine para e:traer liendres. 2a actividad pediculicida dura de )1 a ), d"as8 lo 5ue permitir"a emplear una dosis nica8 sin embargo8 la e:periencia muestra meDores resultados luego de aplicar una segunda dosis8 por lo 5ue se recomienda repetirla despu4s de % d"as del tratamiento inicial8 especialmente en familias numerosas y en brotes epid4micos escolares. Se utili6a en lactantes8 ni7os de mayor edad y adultos8 se debe evitar su uso en embara6adas y nodri6as. +ay casos descritos de resistencia a 4ste y a otros piretroides 0!#0&. Con la decametrina al 180C se 9a obtenido buenos resultados usando dos aplicaciones separadas por % d"as. 2os derivados piretroides son sustancias biodegradables8 y la to:icidad de las piretrinas naturales en los mam"feros es baDa. 2os ni7os pe5ue7os son 5ui63 los m3s susceptibles a los efectos t:icos8 debido a 5ue no 9idroli6an eficientemente los 4steres de piretroides. Pese a no ser primariamente irritantes8 el principal efecto adverso de estos compuestos es la dermatitis. 2a lesin m3s comn es una dermatitis eritematosa leve8 con ves"culas8 p3pulas en 3reas 9medas y un intenso prurito. 2as piretrinas tambi4n pueden causar dermatitis al4rgicas severas y reacciones al4rgicas sist4micas )80.#*1. Su in9alacin puede provocar broncoespasmo. 2a ingestin de las piretrinas puede producir fatiga8 cefalea8 anore:ia8 n3useas y vmitos. 2a ingestin masiva E011#!11 mlF de frmulas concentradas8 podr"a llevar r3pidamente al coma8 describi4ndose efectos cardiovasculares8 neurolgicos e inmunolgicos. 2a dosis m"nima letal en casos de ingestin oral en adultos est3 en el rango de )1 a )11 g. Estudios recientes avalan la aparicin de resistencia a permetrina en grados variables8 as" como tambi4n de resistencia cru6ada con medicamentos similares8 encontr3ndose incluso una doble resistencia a permetrina y malatin *)8 9ec9o 5ue podr"a

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e:plicarse por ser ambos8 componentes b3sicos de gran parte de los tratamientos contra pediculosis en pa"ses como nglaterra. 2% /e:aclorociclo9e:anos% -indano 2os 9e:aclorociclo9e:anos son insecticidas organoclorados8 5u"micamente muy estables8 5ue permanecen en el ambiente por tiempo prolongado. En los vertebrados se acumulan principalmente en teDido graso8 siendo su efecto fundamental la neuroto:icidad. El m3s representativo es el lindano8 5ue 9a sido utili6ado por d4cadas en el tratamiento de la pediculosis. En C9ile es el tratamiento m3s usado por su baDo costo y los buenos resultados obtenidos en t4rminos epidemiolgicos. Se emplea al )C y una ve6 aplicado8 debe permanecer en contacto con el paciente por lo menos durante $ 9oras8 para luego ser removido en4rgicamente con agua y c9amp corriente8 debiendo repetirse a la semana8 pues carece de actividad ovicida. En el 9ombre la absorcin sist4mica percut3nea es de )1C *0#*,8 aumentando a *1C en cuero cabelludo8 e incluso puede incrementarse m3s en casos de soluciones de continuidad en la piel. En los ni7os el porcentaDe de superficie corporal representado por la cabe6a8 es mayor 5ue en el adulto8 ra6n por la cual los riesgos de to:icidad aumentan pudiendo llegar la absorcin a un !1C8 lo 5ue puede desencadenar convulsiones e incluso la muerte )08 *0. El lindano est3 contraindicado en menores de 0 a7os8 embara6adas8 nodri6as8 personas con trastornos neurolgicos8 epil4pticos y pacientes inmunodeprimidos por su potente efecto inmunosupresor *1. En atencin a estas consideraciones y al aumento de casos de resistencia in vivo e in vitro en E.U.< **8 es considerado en la actualidad como una droga de tercera l"nea por la JD<8 siendo8 adem3s8 menos efectivo 5ue permetrina al )C8 posiblemente por carecer de actividad ovicida *!. 2a dosis letal en una ingestin oral corresponde a 0& g8 pero se 9a descrito 5ue ingestiones de ,! mg pueden ya causar cierto compromiso sist4mico. En ni7os baDo , a7os de edad8 dosis de ! ml al )C puede causar depresin respiratoria. Su ingestin al .! o )11C8 an en dosis m"nimas8 generalmente produce to:icidad. Estudios actuales 9an demostrado 5ue el lindano es uno de los contaminantes m3s comunes de los ecosistemas acu3ticos8 encontr3ndose incluso en peces *$. Residuos de diferentes pesticidas8 entre ismeros de 9e:acloruro de benceno8 fueron encontrados en suelo8 aves8 peces y otros animales provenientes del sur de ndia *%. En Europa se detect lindano en el polvo de las aspiradoras8 lo 5ue sugiere 5ue se encuentra tambi4n al interior de los 9ogares *&. )% Crota(it'n El crotamitn como pediculicida es menos efectivo 5ue las drogas anteriores y se usa en tratamientos de escabiosis *.. *% Cuasia 37

2a cuasia amarga se e:trae de un arbusto llamado cuasia de Surinam. Se utili6a el cora6n de la madera8 de donde se e:trae el principio activo llamado cuasina8 un 9idrocarburo soluble en alco9ol. 2a cuasina se 9a utili6ado desde el siglo -' como verm"fugo8 antimal3rico y febr"fugo. Popularmente se lo usa como repelente de pioDos y como pediculicida. En un trabaDo donde se evalu la efectividad de la cuasia amarga en soluciones alco9lica y acuosa8 la primera demostr tener efecto pediculicida. En cambio8 el efecto repelente se demostr con ambas preparaciones. Estudios de susceptibilidad in vitro reali6ados en la Universidad de 'alpara"so8 usando solucin alco9lica al )1C de cuasia8 mostraron efectividad pediculicida de !!8%C y )11C a los 0 y )1 minutos de e:posicin. Comparado con alco9ol EcontrolF la mortalidad fue de *) C de los insectos e:puestos. En los mismos tiempos8 se obtuvo 1C y )C de mortalidad con gel de cuasia al )1C $8 ,1. ,% Cotri(o:a5ol Este antimicrobiano en dosis 9abituales puede ser usado en casos de infestacin masiva. Su mecanismo de accin se basa en 5ue tras ser ingerido por el pioDo a trav4s de la succin8 acta eliminando sus bacterias intestinales8 esenciales para la s"ntesis de vitamina / y para metaboli6ar su alimento8 por lo 5ue el par3sito muere. @o tiene efecto ovicida. Cotrimo:a6ol administrado por v"a oral8 tiene una buena absorcin y se distribuye por todos los teDidos. El es5uema sugerido de tratamiento con cotrimo:a6ol como coadyuvante para el maneDo de la pediculosis es administrarlo8 simult3neamente con el insecticida tpico8 por * d"as a dosis 9abituales y repetir a la semana. En un estudio reciente se demostr una mayor efectividad de la combinacin de este antimicrobiano con permetrina al )C8 al compararlo con cada uno de estos f3rmacos usados aisladamente8 sin embargo8 los grupos tratados fueron pe5ue7os ,). El cotrimo:a6ol puede producir todas las reacciones adversas relacionadas con las sulfonamidas. @o est3 aprobado por la JD< como pediculicida. ;% 4aselina a5ufrada al ;<&06 /ioensayos in vitro demostraron una susceptibilidad de )11C8 en los insectos sometidos por dos minutos a la formulacin versus $1C con vaselina slida8 pero in vivo se recomienda deDar actuar por $ 9rs. Su mecanismo de accin ser"a la oclusin mec3nica de los espir3culos respiratorios. Tiene la desventaDa cosm4tica de engrasar el cabello8 pero facilitar"a el arrastre de pioDos y liendres mediante peine met3lico ,0. 7% Otros a$entes a% en5oato de bencilo

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Compuesto con una d4bil accin pediculicida8 se utili6a como coadyuvante de piretroides y clorados. Su accin irritante y al4rgica se suma al efecto de los otros componentes. Se utili6a al ))8,C asociado a permetrina E08!CF. b% ut':ido de piperonilo

Seneralmente se asocia a piretroides. Con 4:ito terap4utico 9an sido ensayadas frmulas en 5ue se adiciona piperonil but:ido EP./.F a piretrinas y a otros derivados piretroides8 5ue por su efecto sin4rgico permiten tratamientos m3s cortos 5ue los inicialmente descritos y tambi4n aminorar los efectos secundarios en piel. EDemplos de estas asociaciones son piretrina 18*C m3s P./. 08$!C8 decametrina 1810C m3s P./. 08!C y deltametrina 1810C m3s P./. 08!C.

c% !7er(ectina <ntiparasitario con accin endo y ectoparasitaria8 no disponible en forma comercial en C9ile. +ay estudios limitados de su eficacia en pediculosis capitis y corporis8 se 9a asociado a s"ndrome de muerte sbita en animales8 por lo 5ue no se recomienda su uso en 9umanos *,8 ,* Coadyu7antes &% 4ina$re= Se usa en concentracin de )11C durante )1 minutos de e:posicin. El vinagre puro es altamente irritativo. Estudios in vitro no mostraron susceptibilidad de pioDos a formulaciones caseras y ad5uiridas sin diluir ,0 2% 4aselina s'lida= Su mecanismo de accin ser"a la oclusin mec3nica de los espir3culos. Se utili6a una ve6 por semana durante !#& 9oras. Tiene la desventaDa cosm4tica de engrasar el cabello8 pero facilita el arrastre de pioDos y liendres. Estudios in vitro mostraron una susceptibilidad de $1C de pioDos a 0 minutos de e:posicin ,0. Podr"an utili6arse aceites8 con el mismo mecanismo 5ue la vaselina. +todo del peine sobre el cabello seco. El cabello del paciente8 debe ser cepillado con un peine8 5ue tenga una pe5ue7a distancia entre sus dientes acanalados8 luego de 9aber sido bien desenredado Fig 5. El cepillado debe reali6arse sobre cabello seco8 desde la ra"6 9acia distal8 evitando deDar 6onas sin cepillar. El proceso debe continuar por al menos un minuto luego de 5ue el ltimo pioDo 9aya sido visto y debe ser repetido8 al menos tres veces en el primer d"a y luego8 dos veces por d"a durante cinco d"as. Despu4s de 5ue la ltima liendre 9aya sido vista8 el procedimiento puede ser reducido a una ve6 por d"a8 a menos 5ue se detecte algn pioDo. El paciente puede ser calificado como libre de pioDos y liendres8 tres semanas despu4s de 39

5ue se 9a encontrado el ltimo pioDo. Se 9a comunicado un )11C de rendimiento en la desinsectacin dentro de una semana. El m4todo del peine sobre el cabello seco tiene la ventaDa de ser usado repetidamente sin temor a la to:icidad8 por ser un m4todo mec3nico y actuar por arrastre. @o 9ay contraindicaciones a su uso8 ni se 9a descrito resistencia. Por otro lado8 es preferible este m4todo al de peinado sobre cabello 9medo ya 5ue la eliminacin de los pioDos puede ser monitori6ada. 2os peines deben desinsectarse con agua 9irviendo pasando un cepillo de cerdas finas Ecepillo de dientesF entre sus dientes y secar antes de usar en otro infestado.

$-./0' :. MG+353 5) )2+0'88-?4 *)8H4-8'

+todo del Peine elctrico <cta mediante una pe5ue7a descarga el4ctrica cuando detecta un pioDo o liendre entre dos dientes8 5ue est3n revestidos de metal. Debe usarse por ! a )1 minutos8 sobre cabello seco8 previamente desenredado. Es de alto costo. 2abla )% 2rata(iento de pediculosis capitis Grupo et#reo Pediculicida !nstrucciones de uso
@so de peine 1rata+iento de contactos :plicaci$n por 6 /rs La,ar con c/a+p) /abitual (epetir a los =*10 das @so de peine y trata+iento de contactos

Lactantes +enores de 6 No indicado nin.)n +eses pediculicida Lactantes +ayores de 6 3er+etrina al 1H +eses &ontraindicado lindano

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3reescolares *escolares

3er+etrina al 1H

7e9ar actuar por 6 /rs La,ar con c/a+p) /abitual (epetir a los =*10 das @so de peine y trata+iento de contactos 7e9ar actuar por 6 /rs La,ar con c/a+p) /abitual (epetir a los =*10 das @so de peine y trata+iento de contactos 7e9ar actuar por 6 /rs La,ar con c/a+p) /abitual (epetir a los =*10 das @so de peine y trata+iento de contactos

8+barazadas

3er+etrina al 1H Dcate.ora >E &ontraindicado lindano 3er+etrina al 1H &ontraindicado lindano

:dultos +ayores

3alla de trata(iento 2os f3rmacos actualmente utili6ados son de gran eficacia8 pero cerca de 01C de la poblacin se reinfesta a los 0 meses8 por lo 5ue para evitar recidivas se sugiere efectuar tratamiento a todos los contactos del paciente 5ue est4n infestados. 2as principales causas de falla en el tratamiento sonH Diagnstico errado. nstrucciones inapropiadas del personal de salud. Comprensin errnea de las instrucciones por parte del paciente. Pediculicida mal administrado. @o uso del pediculicida apropiado por costo. <ctividad ovicida incompleta. @o remocin de las liendres. @o volver a aplicar pediculicida a la semana. @o reali6ar tratamiento al grupo familiar infestado. Resistencia a los productos. Reinfestacin.

Resistencia al trata(iento 2a resistencia8 definida como la 9abilidad ad5uirida por una poblacin de individuos para tolerar las dosis del t:ico8 5ue ser"an letales para la mayor"a de los individuos de una poblacin normal de la misma especie ,,8 9a sido descrita en el 3mbito mundial y principalmente relacionada con las piretrinas y los piretroides 0)8 0$#*)8 ,!#,$. En el Reino Unido8 pruebas in vitro mostraron un descenso de la susceptibilidad EtoleranciaF a permetrina o fenotrin 0!. En srael8 la susceptibilidad de pioDos de la 41

cabe6a a permetrina decreci , veces entre ).&. y )..,. Un estudio reali6ado en ensayos de disco mostr 5ue P. capitis en E.U.<8 es menos susceptible a permetrina 5ue en /orneo8 donde los piretroides son raramente usados 0.. En <rgentina se 9a demostrado resistencia a permetrina y deltametrina 0&. En C9ile a trav4s de bioensayos se 9a demostrado resistencia de P. capitis a deltametrina P piperonil but:ido E2aunolRF ,0. Mecanismos de resistencia a los pediculicidas El an3lisis molecular del <D@ de los pioDos resistentes8 9a mostrado una mutacin en el gen 5ue transcribe el canal de sodio del nervio perif4rico Esitio de unin del piretroideF. Cuando se altera el sitio de ligadura no se produce la unin de ningn piretroide o del DDT8 esto es independiente de la concentracin de la droga. Se trata de un mecanismo comn de resistencia tambi4n presente en otras especies de insectos denominado gen kdr de resistencia8 este alelo es recesivo. 2os ensayos bio5u"micos 9an permitido el aislamiento de una monoo:igenasa 5ue acelera la o:idacin de la permetrina dentro del insecto8 tambi4n se postula la e:istencia de un gen kdr de resistencia adicional para e:plicar la aparicin de pioDos superresistentes. En bioensayos con pioDos del cuero cabelludo8 efectuados en el Reino Unido8 la e:posicin al carbaril demostr una variacin regional en la actividad normal de la acetilcolinesterasa y variacin en el grado de supresin de la actividad. Tambi4n se observ una alteracin en la acetilcolinesterasa y aumento general de la funcin de la esterasa. Estos mecanismos pueden contribuir al incremento de la tolerancia y a la deto:ificacin acelerada del malatin. 2a alteracin en la mol4cula de aceltilcolinesterasa8 5ue se une d4bilmente al malatin o carbaril8 tambi4n parece e:plicar la superresistencia al malatin8 5ue no puede superarse con el aumento de las dosis8 y la tolerancia al carbaril. 2a resistencia de los pioDos del cuero cabelludo al lindano nunca fue evaluada bio5u"micamenteU pero en otras especies de insectos8 con frecuencia se observa incremento de la desto:ificacin por la glutatin#S#transferasa 0$. !!% 2rata(iento de Pediculus corporis El paciente debe tomar un ba7o y cambiarse la ropa8 la 5ue puede ser eliminada8 tratada con insecticida o un buen lavado y planc9ado8 con especial cuidado en las costuras. 2as s3banas deben ser 9ervidas y planc9ada con la planc9a lo m3s caliente posible. Despu4s del ba7o8 el enfermo debe aplicarse una locin de piretrinas con but:ido de piperonilo8 o bien sus derivados. 2as liendres del cuerpo se deben destruir. Si no es posible sacar la ropa debe aplicarse un insecticida con efecto residual y si es posible repetirlo en un mes m3s. Se indican antipruriginosos ,%. !!!% 2rata(iento de Phthirus pubis

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El es5uema y tratamiento es similar al de Pediculus capitis. Se puede usar permetrina al )C o piretroides8 en algunos casos lindano8 si no 9ay ninguna contraindicacin para su uso. Se debe lavar y planc9ar la ropa de cama y toallas. El tratamiento se repite a los %#)1 d"as. 2os contactos se:uales deben tratarse Dunto con el caso "ndice8 evitar el contacto se:ual 9asta la meDor"a cl"nica y descartar la presencia de otras ETS. @o es necesario rasurar. En ni7os debe descartarse abuso se:ual. El tratamiento m3s efectivo de la p9t9iriasis palpebral es aplicar vaselina y luego e:traer en forma mec3nica los eDemplares adultos y de las liendres 4 En ni7os esta pr3ctica suele ser dif"cil8 por lo 5ue deben sedarse ,&#!1. Pre7enci'n 2a prevencin debe estar dirigida a eliminar los pioDos 5ue 9abitan en los 9ospederos infestados8 es decir8 el tratamiento de los casos y sus contactos infestados8 lo 5ue implica un diagnstico oportuno. En pediculosis capitis se recomienda el uso del pelo corto o tomado8 lavado frecuente de la cabellera y un tratamiento adecuado. En esta ectoparasitosis no tiene fundamento actuar sobre el ambiente. Se debe insistir en el lavado frecuente del cuero cabelludo al menos * veces por semana. @o usar nunca profila:is con pediculicidas8 por5ue se est3 favoreciendo la aparicin de resistencia8 bastan slo $ generaciones de pioDos para tener resistencia y se trasmite de generacin en generacin. @o es recomendable cortar parcial o totalmente el pelo8 ya 5ue no influye en la prevencin ni en el tratamiento. 2os ni7os infestados no deben aislarse8 solo tratarse. En el caso de pediculosis corporis se debe lavar con agua a temperatura ` $1_C por )1 minutos y>o planc9ar con planc9a bien caliente8 la ropa de cama Efundas y s3banasF y en ciertos fomites. 2a vigilancia epidemiolgica debe focali6arse prioritariamente en los grupos de mayor riesgo8 como escolares8 preescolares y personas 5ue viven en reg"menes de internado. Es importante la notificacin y el correcto registro de los casos 5ue informe a la autoridad competente8 por la real magnitud e impacto de la pediculosis en la salud de la poblacin general y de los ni7os en especial.

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A4)23 1.# A9.30-+*3 5) 5-'.4?(+-83 6 +0'+'*-)4+3 5) P)5-8/93(-( 8'<-+-(

3rurito y rascado continuo 3resencia de pio9os en personas del entorno !ospec/a de infestaci$n ;bser,aci$n y cepillado con peine de dientes finos post desenredado :usencia de infestaci$n Ds$lo liendres ,acasE No tratar4 ;bser,aci$n y peine

Infestaci$n acti,a D3io9os, ninfas, liendres ,iableE 1rata+iento pediculicida reco+endadoC per+etrina 1H y eli+inaci$n de liendres +ediante peine fino (epetir trata+iento a los = das ;bser,aci$n y peine a la se+ana de 2 trata+iento :usencia de pio9os 1rata+iento eficaz SI 3resencia de pio9os adultos, ninfas ,i,as :plicaci$n correcta del trata+iento NO &ontrol de contactos paciente 1(:1: I8N1; :L18(N:1IA; (esistencia Instruir al 3resencia de pio9os adultos, ninfas ,i,as (einfestaci$n

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