BAB I KASUS

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Bangsal : Ny. J : 53 tahun : Perempuan : Pacitan : Mawar

II. ANAMNESIS Keluhan Utama Benjolan di payudara kiri. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien perempuan 53 tahun datang ke poli bedah dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kiri sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya benjolan yang timbul sebesar telur puyuh tidak nyeri serta dapat digerakkan. Pasien belum pernah berobat untuk penyakitnya ini. Semakin lama benjolan pada payudara semakin membesar kira kira seukuran dengan bola tenis terasa nyeri, mengeras dan susah digerakkan, kulit diatas benjolan berwarna kemerahan dan lebih mengkilat dari warna kulit sekitarnya, pada beberapa bagian ada yang berwarna kehitaman, dan bengkak disertai badan lemas. Rasa nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Dari puting payudara keluar cairan. Benjolan pada payudara ini dirasakan pasien sangat mengganggu dan nyeri sekali. Benjolan juga terdapat pada ketiak kiri pasien namun tidak nyeri. Pasien merasa nafsu makan dan berat badan menurun. Pasien tidak mengeluh sering batuk-batuk, pasien tidak mengeluhkan badannya panas dan tidak ada keluhan pada payudara kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit dengan gejala sama: disangkal Riwayat operasi Riwayat hipertensi Riwayat diabetes mellitus Riwayat menarche : disangkal : disangkal : disangkal : (+) usia 15 tahun, menstruasi

teratur, tidak ada gangguan saat menstruasi Riwayat KB Riwayat melahirkan Riwayat menyusui Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama : disangkal Riwayat hipertensi keluarga Riwayat diabetes mellitus keluarga Riwayat keganasan dalam keluarga : disangkal : disangkal : disangkal : (+) KB pil dan suntik : (+) terakhir 18 tahun yang lalu : (+)

III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum: baik 2. Kesadaran: compos mentis 3. Vital sign Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : 120/70 mmHg : 76 x/menit : 20 x/menit : 36 oC

4. Kepala dan leher Kepala: mesocephal, deformitas (-), rambut (+) hitam lebat Mata: conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, strabismus -/Hidung: hidung simetris (+), sekret hidung -/Telinga: telinga simetris (+), sekret telinga -/Mulut: bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-)

Leher: pembesaran limfonodi leher (-), tekanan vena jugularis tidak meningkat

5. Thorax Inspeksi: simetris, retraksi dada (-), ketinggalan gerak (-), iktus cordis tidak tampak Palpasi: vokal fremitus kanan = kiri Perkusi: sonor di kedua lapang paru Auskultasi: suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan ronkhi -/-, wheezing -/-, suara jantung S1 dan S2 reguler, bising (-), gallop (-) 6. Abdomen Inspeksi: distensi abdomen (-), massa (-) Auskultasi : peristaltik (+) N Palpasi: supel, distensi (-), hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-) Perkusi: timpani (+), kembung (-), pekak alih (-), nyeri ketok ginjal (-)

7. Ekstremitas akral hangat (+), edema ekstremitas (-), nadi teraba kuat dan teratur 8. Status Lokalis Regio Mammae Inspeksi: payudara asimetri, payudara kiri lebih besar daripada payudara kanan, tampak adanya benjolan di kuadran kanan atas dan bawah, perubahan warna (+) kehitaman, kemerahan (+), erosi (-), ulserasi (-) edema (-), peau d orange (+), retraksi puting (+), cairan puting (+). Palpasi: teraba massa di payudara kiri kuadran kanan atas dan bawah, konsistensi padat keras, batas irreguler, immobile, multiple, + 8 cm, permukaan tidak licin, bernodul, nyeri tekan (+), pembesaran limfonodi (+) di axilla sinistra.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pasien dirujuk ke RSUP Sardjito Yogyakarta untuk dilakukan mammography dan USG mammae. Berdasarkan hasil pemeriksaan dari Sardjito diperoleh hasil biopsi dan keterangan tindakan yang akan dilakukan. Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (Biopsi tumor mammae sinistra): Makroskopis: ukuran 7cmx7,4 cm, warna putih kekuningan, kenyal, cetak 1 coupe. Mikroskopis: berupa massa tumor ganas epithelial duktus yang telah menginfiltrasi jaringan stroma. Kesimpulan: Invasive Ductal Carcinoma Mammae Sinistra.

V. DIAGNOSIS Diagnosis pre-operatif: Tumor mammae sinistra curiga ganas. Diagnosis post-operatif (post biopsi): Invasive Ductal Carcinoma Mammae Sinistra (Stadium III B/ T4b N2 M0)

VI. RENCANA TERAPI Pro Modified radical mastectomy

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dengan baik dan memahami dasar-dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui anatomi payudara itu sendiri7. Payudara terletak pada hemithorak kanan dan kiri dengan batas sebagai berikut6,7,9 : 1. Batas payudara yang tampak dari luar : - Superior - Inferior - Medial - Lateral : costa II atau III : costa VI atau VII : tepi sternum : linea aksilaris anterior

2. Batas payudara yang sesungguhnya : - Superior - Medial - Lateral : hampir sampai ke klavikula : garis tengah : m. latissimus dorsi

Struktur Payudara Struktur payudara terdiri dari : - Parenkim epithelial - Lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening - Otot dan fascia Parenkim epithelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus, yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada masing-masing puting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup. Lobuluslobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma7. Payudara dibungkus oleh fascia pectoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh Ligamentum Copper yang berfungsi sebagai penyangga7.

Vaskularisasi Payudara 1. Arteri Payudara mendapat perdarahan dari : a. Cabang-cabang perforantes a. mamaria interna. Cabangcabang I, II, III, dan IV dari a. mamaria interna menembus dinding dekat pinggir sternum pada intercostal yang sesuai, menembus m. pectoralis mayor dan memberi perdarahan tepi medial glandula mamaria. b. Rami pektoralis a. thorako-akromialis. Arteri ini berjalan turun diantara m. pectoralis minor dan m. pectoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pectoralis mayor. Setelah menembus m. pectoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface). c. A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna). Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. pectoralis mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara. d. A. thorakalis dorsalis. Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. skapularis. Arteri ini mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sangat sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan the bloody angle. 2. Vena Pada daerah payudara terdapat 3 grup vena : a. Cabang-cabang perforantes v. mammaria interna. Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Bermuara pada v. mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata. b. Cabang-cabang v. aksilaris terdiri dari v. thorako-akromialis, v. thorakalis lateralis dan v. thorako-dorsalis.

c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. intercostalis. Vena intercostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian v. azigos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru-paru) System Limfatik Payudara a. Pembuluh getah bening 1. Pembuluh getah bening aksila : mengalirkan dari daerah sekitar areola mamma, kuadran lateral bawah dan kuadran lateral atas payudara. 2. Pembuluh getah bening mammaria interna : mengalirkan dari bagian dalam dan medial payudara. Berjalan diatas fascia pectoralis lalu menembusnya masuk ke dalam m. pectoralis mayor. Berjalan ke medial bersama-sama dengan system perforantes menembus m. intercostalis, dan bermuara ke dalam kelenjar getah bening mamamria interna, mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna. Sebagian akan bermuara pada v. cava, sebagian ke ductus thoracicus (sisi kiri) dan ductus limfatikus dekstra (sisi kanan ). 3. Pembuluh getah bening didaerah tepi medial kwadran medial bawah payudara. Berjalan bersama dengan vasa epigastrika superior, menembus fascia rectus dan masuk ke rectus abdominis. Saluran ini bermuara ke dalam kelenjar getah bening preperikardial anterior yang terletak di tepi atas diafragma di atas ligamentum falsiforme. Kelenjar ini juga menampung getah bening dari diafragma, ligamentum falsiforme dan bagian antero-superior hepar. Dari kelenjar ini, limfe mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna. b. Kelenjar-kelenjar getah bening Kelenjar getah bening aksila, terdapat delapan grup dalam kelompok ini : 1. Kelenjar betah bening mammaria eksterna, terletak dibawah tepi lateral m. pektoralis mayor sepanjang tepi medial aksila. 2. Kelenjar getah bening scapula, terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai percabangan v. aksilaris menjadi v.

subskapularis, sampai ke tempat masuknya thorako-dorsalis masuk kedalam latissimus dorsi.

3. Kelenjar getah bening sentral (Central Nodes), terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak, merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya. 4. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotters Nodes), terletak diantara m. pektoralis mayor dan minor sepanjang rami pektoralis v. thorakoakromialis. Jumlahnya satu atau empat. 5. Kelenjar getah bening v. aksilaris, terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral. 6. Kelenjar getah bening subklavikula, terletak sepanjang v. aksilaris, mulai dari sedikit medial percabangan v. aksilaris-v. thorako akromialis sampai dimana v. aksilaris menghilang di bawah tendo m. subklavius. 7. Kelenjar getah bening prepektoralis, merupakan kelenjar tunggal yang kadang terletak di bawah kulit atau di dalam jaringan payudara kuadran lateral atas. Disebut prepektoralis karena terletak di atas fascia pektoralis. 8. Kelenjar getah bening mammaria interna, tersebar di sepanjang trunkus limfatikus mamaria interna, kira-kira 3 cm dari sternum. Terletak di dalam lemak diatas fascia endothoracika pada sela iga. Diperkirakan jumlahnya sekitar 6-8 buah.

B. EPIDEMIOLOGI Insidensi kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan kecenderungan meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin baiknya edukasi dan teknologi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin tingginya keadaan status sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap perubahan pola hidup (life style)7. Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. Di Amerika serikat karsinoma payudara merupakan 28 % kanker pada kulit putih dan 25 % pada wanita kulit hitam4,6.

Tahun 1983 insidensinya di AS 92 kasus baru/100.000 penduduk wanita dengan mortalitas 27/100.000 yaitu 18 % dari angka kematian wanita. Di Indonesia insidensinya belum ada datanya, namun suatu data Pathological Base Registration mencatat bahwa kanker payudara mencatat tempat kedua 15,8 % dari sepuluh kanker terbanyak. Diperkirakan pula insidensi kanker payudara ini di Indonesia semakin meningkat di masa yang akan datang7. Kurva insidensi bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mamae pada laki-laki hanya 1 % dari kejadian perempuan6. Pada wanita yang memiliki ibu atau saudara kandung yang menderita kanker payudara kemungkinan 2-3x akan menderita hal yang sama, apalagi bila ibu atau saudara kandung tersebut menderita kanker bilateral atau pramenapouse. Wanita yang pernah ditangani kanker payudaranya, memang mempunyai resiko tinggi menderita karsinoma di payudara lain6. Distribusi menurut lokasi tumor Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar). Payudara kiri lebih sering terkena bila dibandingkan dengan sebelah kanan4,7. Distribusi menurut umur Berdasarkan umur lebih sering ditemukan pada umur 40-49 tahun (dekadeV) yaitu 30,35 % untuk kasus-kasus di Indonesia; di Jepang pun demikian menurut penelitian dari Goi Sakamoto, 1981 yaitu 40,6 % ditemukan pada usia 40-49 tahun (dekade V)7.

C. ETIOLOGI Faktor etiologi sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun penyebab itu sangat multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain6,7,8:

1. Konstitusi genetika, ini berdasarkan: adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak menderita dibanding dengan keluarga yang lain, adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa, pada kembar monozygote untuk mendapat kanker yang sama, terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari penderita kanker buah dada, seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 x pria normal. 2. Pengaruh hormon, ini berdasarkan bahwa : kanker payudara umumnya pada wanita pada laki-laki kemungkinan sangat rendah, pada usia > 35 tahun insidens jauh lebih tinggi, dengan pengobatan hormonal banyak memberikan hasil pada pengobatan lebih lanjut. Pertumbuhan kanker payudara dipengaruhi oleh keseimbangan hormon, hal ini ini dibuktikan pada hewan coba dan pada mereka yang menderita kanker payudara. Perubahan pertumbuhan tampak setelah penambahan atau pengurangan hormon yang merangsang atau menghambat pertumbuhan karsinoma mamae. 3. Virogen, pada air susu ibu terdapat (partikel) virus yang sama dengan yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma mamae. Penjelasan dan pembuktian lebih lanjut pada manusia belum terbukti. 4. Makanan/diit, terutama makanan yang mengandung lemak, terdapat 2000 karsinogen dalam lingkungan hdup kita. Diet makanan berserat akan memberikan mekanisme kerja menurunkan sirkulasi hormon estradiol yang dapat mencegah terjadinya kanker payudara3. Tetapi sampai sekarang tidak terbukti bahwa diit yang berlebihan dapat memperbesar atau memperkecil resiko terjadi kanker payudara. 5. Radiasi daerah dada, radiasi dapat menyebabkan mutagen.

D. FAKTOR RESIKO Faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu 1,4,6,7,8: 1. Umur > 30 tahun

10

2. Melahirkan anak pertama pada usia > 35 tahun 3. Tidak kawin atau nulipara 4. Usia menarche < 12 tahun 5. Usia menapause > 55 tahun 6. Pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak payudara 7. Terapi hormonal yang lama 8. Mempunyai kanker payudara kontralateral 9. Pernah mengalami operasi ginekologis misalnya tumor ovarium 10. Pernah mengalami radiasi di daerah dada 11. Ada riwayat keluarga dengan kanker payudara pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan kakak/adik 12. Kontrasepsi oral pada pasien tumor payudara jinak seperti kelainan fibrokistik yang ganas.

E. MANIFESTASI KLINIS Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan/massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau dorange), pembesaran kelenjar getah bening atau tanda manifestasi jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan7. Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan ganas yang melekat pada jaringan sekitarnya. Bila tumor telah besar, perlekatan lebih jelas. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras. Pengeluran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal, sedangkan adanya nyeri lebih mengarah ke kelainan fibrokistik6. Dalam anamnesis perlu ditanyakan lengkap selain mengenai keluhan utama juga tentang perjalanan penyakit, keluhan tambahan, faktor risiko tinggi, perubahan ukuran tumor, pengaruh siklus haid terhadap keluhan, dan

11

tanda-tanda umum keganasan yang berhubungan dengan berat badan dan nafsu makan 6,7.

Tabel 1 : Tanda dan gejala yang mendorong penderita karsinoma mamae datang ke dokter 6 Benjolan mamae yang tidak nyeri Benjolan yang nyeri Pengeluaran cairan dari putting Perubahan mamae seperti retraksi atau oedem setempat Tabel 2 : Gejala dan tanda penyakit payudara 6 Nyeri - Berubah dengan daur menstruasi - Penyebab fisiologis seperti pada tegangan pramenstruasi atau 66 % 10 % 10 % 10 %

penyakit fibrokistik - Tidak berubah dengan daur Menstruasi Benjolan di payudara - Keras - Permukaan licin pada - Tumor jinak, ganas atau infeksi

fibroadenoma atau kista - Permukaan kasar, berbenjol

atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif - Kenyal - Lunak Perubahan warna kulit - Bercawak - Sangat mencurigakan karsinoma - Kista, karsinoma, fibroadenoma - Benjolan kelihatan besar - Di atas benjolan : kanker (tanda - Kelainan fibrokistik - Lipoma

12

- Kulit jeruk

khas) - Kanker lama (terutama orang

- Tukak Kelainan puting/areola - Retraksi - Inversi baru

tua)

- Fibrosis kadang kanker - Retraksi fibrosis karena kanker atau pelebaran duktus

- Eksema

- Unilateral

penyakit

paget

(tanda khas kanker) Keluarnya cairan - Seperti susu - Jernih - Hijau - Kehamilan atau laktasi - Normal - (peri) menopouse - Pelebaran duktus - Kelainan fibrokistik - Hemoragik - Karsinoma - Papiloma intraduktus

F. PEMERIKSAAN FISIK Karena organ payudara di pengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan disaat pengaruh hormonal seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi7,8. Tehnik pemeriksaan adalah sebagai berikut penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka2,4,7,8,9 : 1. Posisi tegak (duduk), penderita duduk dengan tangan bebas ke samping, pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetris payudara kanan-kiri; kelainan papilla; letak dan bentuknya; adakah retraksi puting susu, kelainan kulit; tanda-tanda radang; peau dorange, dimpling; ulserasi, dan lain-lain. Lakukan juga

13

dalam keadaan kedua lengan diangkat keatas untuk melihat apakah ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal, dimpling, dan lainnya. 2. Posisi berbaring, penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata diatas lapangan dada; jika perlu bahu/punggung di ganjal dengan bantal kecil pada penderita dengan payudara besar. Palpasi ini dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari I, III, IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari cranial setinggi iga ke2, sampai ke distal setinggi iga ke-6 dan jangan dilupakan pemeriksaan daerah subareolar dan papil. Dapat juga sistematis dari tepi ke sentral (sentralfugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan yang keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Dengan pemeriksaan rabaan yang halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan tekanan yang keras. Rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara. Tumor adalah kepadatan massa dalam payudara yang berbentuk dan mempunyai ukuran tiga dimensi. 3. Pemeriksaan KGB regional a. Aksila, sebaiknya dalam posisi duduk, karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh kebawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dapat dicapai. Pemeriksaan aksila kanan, tangan kanan penderita diletakkan/jatuhkan lemas ditangan kanan/bahu pemeriksa dan aksila diperiksa dengan kanan kiri pemeriksa. Yang ditentukan kelompok kelenjar : Mamaria eksterna di anterior, dibawah tepi otot pektoralis Subskapularis di posterior aksila Sentral di pusat aksila Apical di ujung atas fascia aksilaris

b. Supra dan infraklavikuler serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti.

14

4. Menetapkan keadaan tumor, yaitu lokasi tumor berdasarkan kuadrannya; ukuran; konsistensinya; batas tegas/tidak; dan mobilitas terhadap kulit, otot pektoralis, atau dinding dada. 5. Organ lain diperiksa untuk melihat adanya metastase yaitu hepar, lien, tulang belakang, dan paru. Manifestasi jauh dapat bergejala : Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, parases, paralysis Paru : efusi, sesak napas Hati : kadang tanpa gejala, massa ikterus obstruksi Tulang : nyeri, patah tulang Kanker payudara lanjut sangat mudah untuk dikenali dengan mengetahui kriteria inoperabilitas Haagensen yaitu 7 : 1. Terdapat edema luas pada kulit payudara ( > 1/3 luas kulit payudara ) 2. Adanya nodul satelitbpada kulit payudara 3. Kanker payudara jenis mastistis karsinomatosa 4. Terdapatnya nodul parasternal 5. Adanya edema lengan 6. Adanya metastase jauh 7. Terdapatnya dua dari tanda-tanda locally advanced Ulserasi kulit Kulit terfiksir pada dinding thorak Kelenjar getah bening aksila diameternya > 2,5 cm Kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

Ada beberapa jenis tumor payudara. Jenis yang paling sering terjadi adalah2 : 1. Karsinoma duktus Ini adalah tumor payudara yang paling sering terjadi. Bermula terjadi dalam jaringan duktus. 2. Karsinoma lobus Tumor ini timbul dari lobus. 3. Tumor payudara metastatik Apabila tumor payudara merebak di luar payudara, sel-sel tumor sering dijumpai dalam nodus limfa di bawah lengan (nodus limfa aksila). Kalau
15

tumor telah sampai ke nodus ini, ini berarti bahwa sel-sel tumor telah merebak ke bagian badan yang lain, nodus limfa dan organ-organ lain seperti tulang, hati atau paru-paru. Apabila tumor payudara merebak disebut tumor payudara metastatik.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) payudara,

mammografi, dan aspirasi jarum halus (FNAB) untuk menunjang diagnosis. Untuk menentukan metastase dapat dilakukan foto thoraks, bone survey, USG abdomen/hepar4,7. Pemeriksaan USG hanya dapat membedakan lesi/tumor yang solid dan kistik. Pemeriksaan mammografi terutama berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak dominan serta jaringan fibrogranular yang relatif lebih sedikit. Pada mammografi, keganasan dapat memberikan tanda-tanda primer dan sekunder7. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign (Stelata), adanya perbedaan nyata antara ukuran klinis dan radiologis, adanya mikrokalsifikasi, adanya spikulae, dan adanya distorsi pada struktur arsitektur payudara7. Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papila dan aerola, adanya bridge of tumor, keadaan daerah tumor dan jaringan fibrogranular tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mamma, dan adanya metastase ke kelenjar (gambaran ini tidak khas)7,8. Mammografi dapat mendeteksi tumor yang secara palpasi tidak teraba; jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening, hanya saja untuk mass screening cara ini adalah cara yang mahal dan untuk itu dianjurkan digunakan secara selektif saja misalnya pada wanita dengan faktor resiko. Ketepatan 8395%, tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya8. Pemeriksaan gabungan USG dan mammografi memberikan ketepatan dignostik yang lebih tinggi7.

16

H. DIAGNOSIS Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis yang dilakukan dengan 2,7,8 : 1. Biopsy eksisi, dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit jaringan sehat disekitarnya bila tumor < 5 cm. Ini untuk kasus yang diperkirakan masih operable/stadium dini. 2. Biopsy insisi, dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat, dilakukan untuk tumor inoperable/lanjut atau > 5 cm. Cara lain yaitu dengan FNAB, suatu pemeriksaan sitopatologi. Cara ini memerlukan keahlian khusus dalam pembacaan dan ketepatan di dalam mengambil aspiratnya. Ketepatannya hasil FNAB cukup tinggi di tangan ahli sitopatologi dan tepat cara pengambilannya.

Klasifikasi TNM kanker payudara (AJCC 1992) Tx : Tumor primer tidak dapat ditemukan To : Tidak terbukti adanya tumor primer Tis - Kanker in situ - Kanker intraduktal atau lobular in situ - Penyakit paget pada papilla tanpa teraba tumor T1 : Tumor < 2 cm T1a : tumor < 0,5 cm T1b : tumor 0,5-1 cm T1c : tumor 1-2 cm T2 : Tumor 2-5 cm T3 : Tumor > 5 cm T4 : Berapapun ukuran tumor dengan penyebaran langsung ke dinding dada atau kulit. Dinding dada termasuk costa, intercostalis, otot seratus anterior. Tidak termasuk otot pektoralis. T4a : Melekat pada dinding dada T4b : Edema, peau dorange, nodul atau satelit pada daerah payudara yang sama

17

T4c : T4a dan T4b T4d : Karsinoma inflamatoir = mastitis karsinomatosis Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan No : Tidak teraba kelenjar aksila N1 : Teraba pembesaran kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat N2 : Teraba pembesaran kelenjar aksila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya N3 : Terdapat pembesaran kelenjar mamaria interna homolateral Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukan Mo : Tidak ada metastase jauh M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk ke kelenjar supraklavikula Stadium Klinis4,6,7,8 Berdasarkan stadium ini dapat ditentukan kebijakan dalam pengobatan payudara Stadium I T1a No N1a Mo Tumor dengan

diameter < 2 cm, tak terfiksir pada kulit atau pectoral tanpa diduga metastases aksila Stadium II To T1a T1b N1b T2a T2b No N1a Mo Tumor dengan ada

diameter < 2 cm dengan aksila. metastase Tumor

dengan diameter 2-5 T2a T2b N1b Mo cm tanpa aksila dengan atau

metastase

18

Stadium IIIa

T3a T3b T1a,b T2a,b T3a,b

No N1 N2

Mo Mo

Tumor

dengan

diameter > 5 cm dengan atau tanpa metastase dengan Tumor matastase

aksila yang melekat Stadium IIIb T1a,b T2a,b N3 Mo Tumor dengan

metastase infra atau supraklavikula Tumor yang telah T3a,b T4a,b N apa saja N apa saja Mo thorak M1 menginfiltrasi atau dinding Tumor buah dada yang mengadakan metastase jauh telah kulit

Stadium IV

T apa saja

I. DIAGNOSIS BANDING Kelainan payudara yang sering ditemukan sebagai diagnosa banding pada kanker payudara4,7,8 : 1. Fibroadenoma mamma ( FAM ), merupakan tumor jinak payudara yang biasa terdapat pada usia muda (15-30 tahun), dengan konsistensi padat kenyal, batas tegas, tidak nyeri, mobile. Terapi pada tumor ini cukup dengan eksisi saja. 2. Kelainan Fibrokistik, merupakan tumor yang tidak berbatas tegas, konsistensinya padat, kenyal, atau kistik, terdapat nyeri terutama menjelang haid, ukuran membesar, biasanya bilateral/multiple. Terapi tumor ini dengan medikamentosa simtomatis.

19

3. Kistosarkoma filoides menyerupai FAM yang besar, berbentuk bulat lonjong, berbatas tegas, mobil, dengan ukuran dapat mencapai 20-30 cm. Terapi tumor ini dengan mastektomi simple. 4. Galaktokel, merupakan massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran duktus laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang baru/sedang menyusui. 5. Mastitis, yaitu infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat berkembang menjadi abses. Biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.

J. PENATALAKSANAAN Dalam hal pengobatan yang perlu diketahui7 : 1. Pengobatan pada stadium dini akan memberi harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. 2. Jenis-jenis pengobatan: pada stadium I, II, III awal (stadium operable), sifat pengobatannya adalah kuratif. Semakin dini semakin tinggi kurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan IIIa adalah operasi yang primer, terapi lainnya hanya bersifat adjuvant. Untuk stadium I, II pengobatan adalah radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi, dengan atau tanpa radiasi atau sitostatika adjuvant. Berdasarkan protocol di RSCM/FKUI, diberikan terapi radiasi pasca operasi radikal mastektomi, tergantung dari kondisi kelenjar getah bening aksila. Jika KGB mengandung metastase maka diberikan terapi radiasi adjuvant dan sitostatika ajuvant, jika tidak maka tidak perlu. Stadium IIIa, adalah simple mastektomi dengan radiasi dan sitostatika ajuvant. Stadium IIIb dan IV, sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan diikuti dengan humoral terapi dan sitostatika (kemoterapi). Stadium IV pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah tulang

20

weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difuse dan berbau yang mengganggu sekitarnya. Berdasarkan Standar Pelayanan Medis RSUP dr. Sardjito 10 : A. Stadium dini/operal (stadium I, II, IIIa) 1. Operasi a. Mastektomi radikal modifikasi b. Breast Conserving Treatment (BCT) (limpektomi, diseksi aksila + radiasi) 2. Radiasi a. Untuk mencegah kekambuhan b. Dikerjakan apabila radikalitas diragukan (pada tumor bed dan KGB regional) 3. Adjuvant terapi Diberikan kemoterapi 6 siklus (CMF) atau hormonal terapi tergantung status menstruasi, jika KGB aksila positif B. Stadium lanjut (stadium IIIb, IV) 1. Stadium IIIb (locally advanced) a. Kemoterapi 3-4 siklus kalau mungkin (simple mastektomi atau mastektomi radikal modifikasi) b. Kalau tidak mungkin dioperasi : kemoterapi (kuratif 12 siklus CAF/CEF), radiasi (loko regional), hormonal (tergantung

pemeriksaan reseptor estrogen). 2. Stadium IV, penderita dibagi 3 group, yaitu : a. Premenopause : ooforektomi bilateral. Respon (+) tunggu relaps, kemudian diberikan tamoxipen atau lainnya. Bila (-) kemoterapi CMF/CAF. b. 1-2 tahun menopause : diperiksa efek estrogen. Efek (+) sesuai dengan No.1, bila (-) sesuai No.3. c. Post menopause : obat-obatan hormonal additif/inhibitif. Apabila gagal diberikan kemoterapi. d. Kemoterapi : apabila keadaan umum memungkinkan (CAF/CEF)

21

C. Keadaan khusus 1. Metastase otak, jika penderita simptomatik, diberikan radiasi otak total dengan kortikosteroid. 2. Karsinomatosis meningeal, pilihan terapi adalah instilasi MTX intratekal berulang. 3. Kompresi medulla spinalis, laminektomi dilanjutkan radiasi. 4. Hiperkalsemia, karena destruksi tulang bisa spontan atau karena hormonal terapi. 5. Anemia myeloptisic, pada penderita postmenopause, reseptor estrogen (+) harus dicoba hormonal terapi. Penderita lain memerlukan kombinasi kemoterapi atau perawatan suportif lainnya. 6. Metastase terlokalisir, diberikan radioterapi likoregional. 7. Rasa sakit karena metastase tulang, bila hormon atau kemoterapi tidak cepat, radioterapi sangat efektif. 8. Fraktur yang mengancam biasanya dikerjakan fiksasi bedah dengan radioterapi. 9. Terapi kanker payudara dengan kehamilan memerlukan konsultasi khusus.

K. PROGNOSIS Prognosis kanker payudara ditentukan oleh7: 1. Staging, semakin dini semakin baik prognosisnya : Stadium I : 5-10 tahun 90-80 % Stadium II : 5-10 tahun 70-50 % Stadium III : 5-10 tahun 20-11 % Stadium IV : 5-10 tahun 0 % Stadium 0 (in situ) : 5-10 tahun 96,2 % 2. Jenis histopatologis keganasan, karsinoma in situ mempunyai prognosis yang lebih baik daripada karsinoma yang sudah invasif. Suatu kanker payudara yang disertai oleh gambaran peradangan dinamakan mastitis karsinomatosa, dan ini mempunyai prognosis yang sangat buruk.

22

Harapan hidup 2 tahun hanya 5 %. Tepat tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.

L. PENCEGAHAN DAN DETEKSI DINI Kanker payudara tergolong pada keganasan yang dapat didiagnosa secara dini. Usaha untuk ini adalah melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). Sebaiknya dikerjakan setelah menstruasi, yaitu hari ke 7-10 dari hari menstruasi pertama; karena saat ini pengaruh hormonal estrogen progesteron sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak oedem/tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan7,8. American Cancer Society dalam proyek Breast Cancer Screening menganjurkan untuk mendapatkan kasus dini pada asymptomatic woman (wanita yang tidak ada keluhan) agar melakukan upaya sebagai berikut: 1. Wanita > 20 tahun; SADARI tiap bulan 2. Wanita 20-40 tahun; tiap 3 tahun memeriksakan ke dokter 3. Wanita > 40 tahun; tiap 1 tahun 4. Wanita 35-40 tahun; dilakukan base line mammografi 5. Wanita < 50 tahun; konsul kedokter untuk kepentingan mammografi 6. Wanita > 50 tahun; tiap tahun kalau bisa.

Wanita dengan riwayat keluarga (+); memerlukan pemeriksaan fisik lebih sering dan pemeriksaan mammografi rutin/periodik sebelum umur 50 tahun. Tehnik SADARI: 1. Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka (dada terbuka). Lengan ke bawah : bandingkan payudara kanan dan kiri, besar dan simetrisnya. Putting susu : dilihat sama tinggi/besar/bentuknya atau tidak. Lengan di atas kepala : seperti tangan di bawah. Kadang-kadang dalam gerakan lengan ke atas dapat dilihat bayangan tumor di bawah kulit ikut bergerak.

23

2. Berbaring, sebaiknya payudara yang diperiksa, pada bahunya di ganjal dengan bantal agar semua payudara jatuh pada lapangan dada. Dengan jari II-IV bagian tengah dan kaudal dilakukan perabaan seluruh payudara secara sistematis; dari atas ke bawah dari pusat (papila) ketepi.

24

BAB III PEMBAHASAN

Pasien ini datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri yang muncul sejak 6 bulan yang lalu. Pasien menyadari awalnya benjolan sebesar telur puyuh dan makin membesar hingga sebesar bola tenis. Pada wanita dengan keluhan benjolan pada payudara seperti ini harus dipikirkan bahwa benjolan tersebut adalah ganas sehingga tetap waspada akan kemungkinan kanker payudara. Kemungkinan diagnosis ini juga harus disesuaikan dengan

epidemiologi kejadian berdasarkan umur dan faktor resiko. Pasien ini beberapa faktor resiko yang dapat dikaji antara lain adalah umur pasien yang sudah 53 tahun dimana pasien juga belum mengalami menopause dan umur tua merupakan salah satu resiko terjadinya kanker. Teori mengenai terjadinya kanker salah satunya adalah lamanya seseorang terpapar esterogen, semakin cepat menarche diikuti lamanya waktu menopause akan memperpanjang seorang perempuan terpapar esterogen dan tentunya meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. Ditambah pasien juga menggunakan kontrasepsi hormonal dalam jangka waktu lama. Hal ini mungkin yang dapat menimbulkan terjadinya kanker pada pasien. Sebenarnya penyebab terjadinya kanker payudara susah dijelaskan dari salah satu faktor. Banyak hal yang mempengaruhi timbulnya kanker dan yang mungkin terlihat jelas pada pasien adalah penggunaan alat kontrasepsi hormonal dalam jangka waktu lama. Pada saat awal datang pasien sudah menunjukkan manifestasi klinis berupa benjolan tak berbatas tegas, bernodul, gambaran kulit jeruk dan sudah terfiksir. Secara klinis hal ini sangat mungkin mengarah ke kanker payudara. Ditambah lagi sudah ada benjolan pada limfonodi aksila, kemungkinan penyebaran sel kanker sudah ada. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ini di diagnosis sebagai suspek Ca mamae stadium IIIB. Penegakan diagnosis pasti Ca Mamae menggunakan trias diagnosis yaitu klinis, mammografi dan AJH. Pasien ini dirujuk ke RSUP Sardjito Yogyakarta untuk dilakukan mammography dan USG mammae, namun hasil tidak diketahui karena pasien

25

tidak membawa hasil saat dating ke poli RSUD Pacitan guna meminta pengantar cek laboratorium. Di Sardjito kemudian dilakukan biopsi untuk mengetahui apakah sifat tumor tersebut ganas atau jinak. Diagnosis banding benjolan pada payudara seperti inflamasi/abses, FAM, galaktokel, lipoma dan tumor pyloides dapat disingkirkan. Abses atau inflamasi akan diikuti dengan adanya tanda radang yang tidak dijumpai pada pasien ini sehingga dapat disingkirkan. Kasus FAM kebanyakan terjadi pada usia muda dan sangat jarang terjadi pada usia tua. Gambaran klinis juga tidak mendukung kearah FAM dimana didapatkan benjolan berbatas tegas dan tak berbenjol. Galaktokel terjadi pada ibu menyusui dan pada pasien ini dapat disingkirkan. Lipoma adalah tumor jaringan lemak dengan batas tegas yang dapat digerakkan dan tertetak superficial. Tumor yang teraba pada pasien ini terletak dalam dan terfiksir sehingga kemungkinan bukan lipoma. Sedangkan tumor piloides dapat disingkirkan dengan gambaran klinis berupa kecepatan pertumbuhan tumor yang tidak begitu cepat. Tumor piloides dicugai jika tedapat benjolan payudara yang membesar dengan cepat tanpa rasa nyeri. Diagnosis pasti dengan menggunakan hasil histopatologi. Setelah dilakukan biopsy ternyata hasilnya adalah kanker dengan tipe ductal invasive dan selanjutnya direncanakan untuk dilakukan mastektomi. Pilihan operasi mastektomi yang digunakan adalah modified mastektomi dengan menyisakan muskulus pektoralis mayor. Cara ini dipilih karena mengingat stadium kanker pada pasien ini adalah 3B. Operasi pada pasien dengan stadium 3B ke atas tidak akan mempengaruhi prognosis sehingga tidak bertujuan sebagai kuratif. Demikian halnya pada pasien ini, pengangkatan lebih bersifat paliatif. Setelah prosedur operasi selesai dikerjakan, pasien disarankan melanjutkan dengan kemoterapi dan radioterapi yang mungkin dapat ditambah dengan adjuvant terapi. Regimen kemoterapi yang biasa digunakan adalah

cyclopospamid, metotrexat, dan flourourasil. Dapat juga diberikan hormonal terapi, tetapi hal ini juga harus melihat rasio ER/PR terlebih dahulu. Angka keberhasilan terapi akan lebih tinggi pada pasien dengan stadium dini sehingga perlu deteksi dini pada perempuan dengan resiko tinggi ca mamae. Pemeriksaan

26

sadari perlu dilakukan dirumah untuk mendeteksi apakah ada benjolan pada payudara dan jika ada harus segera diperiksakan.

27

BAB IV KESIMPULAN

1. Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. 2. Etiologi kanker payudara adalah multifaktorial, antara lain: genetika, hormon, virogen, makanan/diit, dan radiasi. 3. Penegakan Dx ca mammae dengan triple diagnosis : klinis, mammografi, AJH (biopsy). 4. Penanganan ca mammae sama dengan ca pada kasus lain yaitu operasi, kemoterapi, radioterapi, dan adjuvant. 5. Pemeriksaan sadari perlu dilakukan untuk mendeteksi apakah ada benjolan pada payudara dan jika ada harus segera diperiksakan.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim., 2009, Kanker Payudara., www.nusaindah.tripod.com. 2. Anonim., 2010, Semua Berkenaan Payudara., www.yahoo.com 3. Darwis I., 2004, Pencegahan Diet dan Kanker., Medicinal Jurnal Kedokteran Vol. 4 No. 2. Redaksi@medicinal-jk.com. 4. Giuliano A. E., 2003, Breast, Carcinoma Of The Female Breast., Current Surgical Diagnosis & Therapy., ed 11 Hal : 319-343 5. Jong W, Sjamsuhidajat R., 1997, Neoplasia, Buku Ajar Ilmu Bedah., EGC, Hal : 156-158 6. Jong W, Sjamsuhidajat R., 1997, Dinding toraks, Pleura, dan Payudara., Buku Ajar Ilmu Bedah., EGC, Hal : 542-555 7. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani W.A, Setiowulan W., 2000, Kanker Payudara., Kapita Selekta Kedokteran., ed III, Jilid 2., Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Hal : 283-287 8. Ramli M., 1995, Kanker Payudara, Kumpulan kuliah Ilmu Bedah., Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Hal : 342-362 9. Sukardja, I.D.G, 2003., Pemeriksaan Buah Dada dan Kanker Payudara, Diktat Kuliah Ilmu Bedah Jilid 4, Bedah Onkologi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya, Hal : 1-30 10. Standar Pelayanan Medis Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito, 2000., Medika Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Hal : 148-150

29