C O R R E O D E L A S A P 3

J OURNAL OF CHI LD NEUROLOGY 6

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Nuevos conceptos sobre el Sndrome de
Guillain Barr
ARTHUR K. ASBURY
(Departamento de Neurologa, Faculdad de Medicina de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Estados Unidos)
E
l Sndrome de Guillain Barr (SGB) es una
polirradculoneuropata aguda marcada por
una parlisis flccida arreflxica. Las bases del SGB
se consideran autoinmunes. Recientemente se con-
sidera como un sndrome que incluye varios
subtipos. (Tabla 1). En forma global el SGB se ob-
serva con una incidencia de 1 2 casos en 100.000
habitantes anuales en forma uniforme. Hombres y
mujeres tienen un riesgo similar y los adultos se
ven afectados ms frecuentemente que los nios.
Generalmente ocurre en sujetos previamente sa-
nos, con inicio sbito y parlisis frecuentemente
extrema requiriendo asistencia respiratoria, pero el
85% presenta una recuperacin aceptable. Algu-
nos permanecern con dficits y el 5% o menos
morir a causa de enfermedad. La mortalidad ha
cado abruptamente gracias al desarrollo de los cui-
dados intensivos y ms recientemente al uso pre-
coz de inmunoglobulinas y plasmafresis. Estas in-
novaciones en el manejo han disminuido la mortali-
dad y mejorado los resultados en el Sndrome de
Guillain Barr.
Tabla 1
Subtipos de Guillain-Barr aceptados
Polirradiculoneuropata inflamatoria
desmielinizante aguda
Neuropata axonal motora aguda
Neuropata axonal sensitivo motora aguda
Sndrome Miller Fisher
Otros?
ASPECTOS CL NI COS DE LOS SUBTI POS
DE GUI LLAI N BARR
Polirradculoneuropata desmielinizante in-
flamatoria aguda.
Esta es la forma desmielinizante clsica, ocu-
rre en cualquier momento del ao y afecta todas
En este trabajo se describe la nueva clasificacin de los distintos tipos de Sndromes de
Guillain Barr, el rol de antecedentes infecciosos sobre todo gastroenteritis por
Campylobacter jejuni, el rol de los anticuerpos antiganglisidos en la patognesis y las
diferentes modalidades de tratamiento, especialmente la plasmafresis y la gammaglobulina
endovenosa.
las edades. Comprende al 90% de los casos de
Guillain Barr. La evolucin de los sntomas puede
ser rpida, evolucionando en das o fulminante lle-
vando al requerimiento de respirador en 24 a 48 hs.
Si bien el patrn ms frecuente es el de pa-
rlisis ascendente con poco compromiso sensitivo,
otras presentaciones como debilidad en manos y
brazos o compromiso de pares craneanos tambin
son bien conocidas. En los primeros dos o tres das
las protenas del LCR pueden ser normales y la
aparicin de las caractersticas electrofisiolgicas
tienden a ser posterior a la evolucin clnica.
La fiebre al incio del cuadro debe plantear
otros diagnsticos diferenciales. Un tercio de estos
pacientes presenta anti-GM (anticuerpos anti-
ganglisidos).
NEUROPAT A AXONAL MOTORA AGUDA
Este es el trmino aplicado a una forma epi-
dmica estacional de Guillain Barr que se observa
predominantemente al norte de China y que est
fuertemente ligada a la infeccin previa con
Campylobacter jejuni y en casos espordicos en
el resto del mundo.
NEUROPAT A AXONAL AGUDA
SENSI TI VO MOTORA
Ocurre ms frecuentemente en adultos. Es
generalmente un desorden destructivo severo que
afecta los axones y tiende a tener un curso de re-
cuperacin prolongada.
S NDROME DE MI LLER FI SHER
Es un desorden que se caracteriza por mar-
cada ataxia en miembros, arreflexia y oftalmoplega
externa. Ms del 90% de los pacientes con esta
variante presentan IgG anti-GQ1b.
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PATOLOG A DE LOS SUBTI POS DE
GUI LLAI N BARR
Las caractersticas patolgicas en los casos
fatales de GB no son uniformes. El patrn patolgi-
co cambia de acuerdo al subtipo clnico y
electrofisiolgico.
En la polirradiculoneuropata aguda se obser-
va desmielinizacin inflamatoria con infiltracin
focal o difusa y macrfagos cargados de lpidos.
La lesin visible ms temprana en los nervios
mielnicos fue la vacuolizacin de las lminas de
mielina, pero esta fue precipitada por la activacin
del complemento en la superficie externa de la c-
lula de Schwann de las fibras afectadas. Se espe-
cula que el complemento es activado por anticuerpos
que se unen a epitopes en la superficie de la clula
de Schwan y el complemento activado inicia la
vacuolizacin y fagocitosis por macrfagos. La in-
filtracin por los linfocitos es posterior. La
degeneracn axonal parece estar relacionada a la
intensidad de la respuesta inflamatoria.
En contraste, la patologa de la neuropata
axonal motora y sensitiva motora aguda es suave y
exenta de signos inflamatorios. El primer efecto en
las fibras nerviosas es la degeneracin axonal pero
la extensin de los cambios patolgicos es variable
entre los pacientes. El primer ataque inmune pare-
ce ser a los nodos de Ranvier. Las fibras motoras
daadas corresponden a las races ventrales de los
nervios perifricos y los ramos intramusculares. La
frecuencia y la extensin del compromiso distal
intramuscular es incierta pero este sitio distal expli-
cara la clnica y los patrones electrofisiolgicos.
Los hallazgos patolgicos en el Sndrome de Miller
Fisher son similares a los de la polirradicu-
loneuropata demielinizante aguda.
CAMPYLOBACTER J EJ UNI Y S NDROME
DE GUI LLAI N BARR
La infeccin por este organismo es un ante-
cedente frecuente en pacientes con Sndrome de
GB, siendo este ltimo severo, predominantemente
motor y con afeccin axonal. El anticuerpo
antiganglisido GM1 suele estar presente en estos
cuadros. Se est trabajando actualmente en extrac-
tos de polisacridos y ganglisidos encontrados en
races espinales humanas y los resultados son pro-
metedores.
ANTI CUERPOS ANTI GANGLI SI DOS
Un nmero reciente de estudios indican que
hay anticuerpos antiganglisidos particulares rela-
cionados especficamente a subtipos de Guillain
Barr. El mejor ejemplo es la asociacin entre Miller
Fisher y IgG anti-GQ1b. Estos anticuerpos se en-
cuentran en el 90% de los pacientes con Sndrome
de Miller Fisher y tambin presentes en gran pro-
porcin de los pacientes con cualquier neuropata
desmielinizante aguda y crnica que afecta los ner-
vios de los msculos extraoculares. El anti-GD1a
se asocia a neuropata axonal motora aguda pero
no con polirradiculoneuropata desmielinizante
inflamatoria aguda.
Anticuerpos IgG anti-GM1 se encuentran en
todos los subtipos de Guillain Barr, pero los
anticuerpos anti-GM1 son ms frecuentes en la
neuropata axonal motora aguda y la neuropata
sensitivo motora axonal aguda ms que en las for-
mas desmielinizantes.
Todava no se sabe si los anticuerpos
antiganglisidos estn directamente involucrados en
la patognesis del Sndrome de Guillain Barr. Al-
gunos estudios postulan que los anticuerpos anti-
GM1 pueden causar disfuncin de los canales
inicos. Otro de los mecanismos postulados es la
fijacin y la activacin del complemento.
TRATAMI ENTO DE SOSTN
En los estados iniciales los pacientes deben
ser vigilados estrechamente por la posibilidad de
insuficiencia respiratoria incipiente. Los pacientes
seriamente afectados se encuentran mejor cuida-
dos en una unidad de terapia intensiva. La capaci-
dad vital debe ser monitoreada frecuentemente y
se indica asistencia respiratoria al presentar valo-
res de 15 ml/kg.
La intubacin endotraqueal es la de eleccin.
Si el paciente no ha podido tragar por al menos 5
das est indicada la alimentacin por sonda
nasogstrica, gastrostoma o parenteral. Los pacien-
tes deben ser rotados cada dos horas. La trombo-
sis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar
son complicaciones frecuentes en pacientes en es-
tas condiciones. Es por eso que se administra
heparina de bajo peso molecular subcutnea. La
terapia fsica debe ser iniciada en las primeras 48
hs de internacin para evitar las contracturas. El
dolor es una queja comn en los pacientes con
Guillain Barr y deberan ser tratados con
analgsicos suaves. Es mejor evitar los narcticos
por la posible constipacin asociada.
I NMUNOTERAPI A
A mediados de los 80 se realizaron dos gran-
des estudios aleatorizados sobre el uso de
plasmafresis en Estados Unidos, Canad y Fran-
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cia. Estos dos estudios comprometieron 500 pacien-
tes. Los resultados fueron inequvocos. Los pacien-
tes que recibieron plasmafresis antes de las 2 se-
manas de iniciados los sntomas tuvieron un curso
significativamente ms corto que aquellos pacien-
tes que no lo recibieron. La plasmafresis requiere
la colocacin de un cateter central y se realiza en 7
das los das 1, 3, 5 y 7 con un volumen de 50 ml/kg.
Posteriormente el grupo alemn de estudio del
Guillain Barr demostr que altas dosis de
gammaglobulina endovenosa (400 mg/kg/dosis/da
en 5 das) tambin era efectiva en acelerar la recu-
peracin. Un tercer estudio evalu el uso de
gammaglobulina versus plasmafresis y una terce-
ra lnea con ambos combinados. No se encontra-
ron diferencias significativas entre la gammaglobu-
lina y la plasmafresis, y la combinacin de ambas
slo mostr una tendencia favoreciendo esta lnea.
Un estudio reciente del grupo francs de Guillain
Barr indic que dos intercambios son suficientes
en los casos leves y que 4 son preferibles en casos
moderados y severos. Seis intercambios no mos-
traron beneficio adicional sobre 4. Se cree que es-
tas inmunoterapias no son efectivas si se usan lue-
go de las tres semanas de iniciados los sntomas.
El pronstico global del Sndrome de Guillain
Barr es bueno, con un 85% de sobrevivientes con
buena recuperacin. Los factores de mal pronsti-
co son la edad avanzada, la infeccin con C. jejuni,
la marcada reduccin de los potenciales motores y
el ataque fulminante y severo. An en estos pa-
cientes la inmunoterapia mejora en forma signifi-
cativa el pronstico comparado con los que no la
recibieron. Es por esto que medidas activas ya sea
plasmafresis o gammaglobulina endovenosa estn
indicadas en todos los pacientes con Sndrome de
Guillain Barr y deben ser comenzados cuanto an-
tes despus del diagnstico.
J Child Neurol 2000; 15:183-191
THE NEW ENGLAND J OURNAL OF MEDI CI NE 6
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I nfeccin por el virus de Epstein Barr (VEB)
J.I. COHEN
(Seccin de Virologa Mdica, Laboratorio de Investigaciones Clnicas, Instituto Nacional de Alergia y Enfermeda-
des Infecciosas, Bethesda, EE.UU.)
I NTRODUCCI N
l virus de Epstein Barr (VEB) se descubri
hace treinta y seis aos en clulas cultivadas
de un linfoma de Burkitt. En 1968 se describi como
el agente etiolgico de la mononucleosis infeccio-
sa. El ADN del VEB se detect en 1970 en tejidos
de pacientes con carcinoma nasofarngeo.
En los aos 80 se relacion con el linfoma no
Hodgkin y con la leucoplaquia oral en pacientes con
SIDA.
Posteriormente tambin se encontr en teji-
dos con otros tumores como los linfomas de clulas
T y la enfermedad de Hodgkin.
El 90% de las personas adultas tienen
serologa positiva para el VEB y persiste en forma
latente de por vida.
Tiene semejanza en la secuencia gentica con
los VEB de los primates y probablemente derive
de ellos.
E
La infeccin por el virus de Epstein Barr puede ser asintomtica o con sntomas poco
especficos en lactantes y nios pequeos o presentarse como una enfermedad con los
sntomas caractersticos de la mononucleosis infecciosa en adolescentes y adultos.
Pero en forma menos frecuente puede presentarse con anemia hemoltica, trombocitopenia,
anemia aplsica, miocarditis, hepatitis, lceras genitales, ruptura esplnica, rash y con
complicaciones neurolgicas como sndrome de Guillain Barr, encefalitis y meningitis.
En pacientes con inmunodeficiencia, el VEB se asocia con la enfermedad linfoproliferativa.
No existe un tratamiento especfico y el uso de corticoides est limitado a algunas
complicaciones. Se est ensayando la vacunacin en poblaciones de alto riesgo.