Trastornos motores esofgicos. Nuevas clasificaciones por alta resolucin.

Clasificacin de Chicago

Dr Cecilio Santander Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario de La Princesa Madrid

25 de noviembre de 2011

TOPOGRAFA DE PRESIN ESOFGICA

Modalidad de registro, visualizacin y anlisis objetivo de los datos de la manometra, en la cual se combinan la manometra de alta resolucin y la representacin temporoespacial o topogrfica de la presin intraesofgica. Permite la medicin de la relajacin de la unin gastroesofgica y de cada uno de sus componentes (esfnter esofgico inferior, diafragma crural, presin del bolo alimentario).

Peter J. Kahrilas. Esophageal Motor Disorders in Terms of High-Resolution Esophageal Pressure Topography: What Has Changed?. Am J Gastroenterol. 2010 May; 105(5): 981987.

The International High Resolution Manometry Working Group

Fundado durante la DDW 2007, San Diego

Objetivo: adaptar la Topografa de presin esofgica (TPE) a la evaluacin clnica de la motilidad esofgica.

PJ Kahrilas,JE Pandolfino, AJ Bredenoord, M Fox, W Schwizer, AJPM Smout,Jeff Conklin,Ian J Cook, Prakash Gyawali, Geoff Hebbard, Richard Holloway, MeiyunKe, Jutta Keller, Ravinder K Mittal, Jeff Peters, Joel Richter, Sabine Roman, Nathalie Rommel, Daniel Sifrim, Radu Tutian, Miguel Valdovinos, Marcelo Vela

The International High Resolution Manometry Working Group

Desarrolla un sistema de clasificacin que pretende:

Definir las alteraciones motoras esofgicas en relacin con sus efectos sobre la funcin esofgica Proporcionar una explicacin clara de los sntomas esofgicos Identificar la patologa esofgica que es susceptible de tratamiento especfico.

PJ Kahrilas,JE Pandolfino, AJ Bredenoord, M Fox, W Schwizer, AJPM Smout,Jeff Conklin,Ian J Cook, Prakash Gyawali, Geoff Hebbard, Richard Holloway, MeiyunKe, Jutta Keller, Ravinder K Mittal, Jeff Peters, Joel Richter, Sabine Roman, Nathalie Rommel, Daniel Sifrim, Radu Tutian, Miguel Valdovinos, Marcelo Vela

CLASIFICACIN DE LAS ALTERACIONES DE LA MOTILIDAD ESOFGICA, 2007

Peter J Kahrilas y col. Universidad de Northwestern. Chicago Desarrollan los sistemas de medida y criterios de interpretacin optimizados para Topografa de presin esofgica (TPE)

CPRE: Indicaciones, Complicaciones y Contraindicaciones

CLASIFICACIN DE CHICAGO 2009

Aperistalsis Peristalsis disminuida
Intermitente Frecuente

Peristalsis hipertensiva
Esfago en cascanueces

Espasmo esofgico distal

Difuso Segmentario

Acalasia

A. clsica A. con compresin esofgica A. espstica

Obstruccin funcional de la UEG

Pandolfino, J.E., et al., High-resolution manometry in clinical practice: utilizing pressure topography to classify oesophageal motility abnormalities. Neurogastroenterol Motil, 2009. 21(8): p. 796-806

CLASIFICACIN DE CHICAGO 2011

The HRM working group Comit: Mark Fox

NIHR Biomedical Research Unit and Digestive Diseases Centre, Nottingham University Hospitals, Nottingham , UK

Werner Schwizer
University Hospital Zurich, Suiza

Arjan Bredenoord y Andre Smout

Division of Gastroenterology, Academic Medical Centre, Amsterdam,Holanda

Peter J Kahrilas y John Pandolfino

Northwestern University, Chicago, USA

CLASIFICACIN DE CHICAGO 2011

Acalasia Tipos I, II, III Obstruccin al flujo de la UEG Trastornos de la motilidad Espasmo esofgico distal Esfago hipercontrctil Aperistalsis Alteraciones peristlticas

Peristalsis disminuida con defectos peristlticos grandes Peristalsis disminuida con defectos peristlticos pequeos Peristalsis interrumpida frecuente Contracciones rpidas con latencia normal Peristalsis hipertensiva (esfago en cascanueces)

Normal

CLASIFICACIN DE CHICAGO 2011

10 degluciones de 5 ml de agua

Decbito supino
Es una clasificacin orientada al estudio del esfago distal (no incluye faringe, EES ni segmento esofgico proximal) El anlisis inicial se realiza de cada una de las 10 degluciones de forma individual, previo a clasificar segn los criterios de trastorno esofgico y concluir con el diagnstico manomtrico.

ELEMENTOS DE ANLISIS EN TOPOGRAFA DE PRESIN ESOFGICA

IRP (mmHg)

Presin de relajacin integrada Integral contrctil distal Punto de deceleracin contrctil Velocidad del frente contrctil Latencia distal

DCI (mmHg.sg.cm)

CDP (tiempo, posicin) CFV (cm/sg) DL (sg)

Defectos peristlticos (cm)

Todos los valores de presin se calculan respecto a la presin atmosfrica, excepto la IRP que se toma respecto a la presin gstrica

CLASIFICACIN DE LAS DEGLUCIONES

INTEGRIDAD DE LA CONTRACCIN Contraccin intacta Contraccin disminuida Peristalsis interrumpida PATRN DE CONTRACCIN Contraccin prematura Hipercontrctil Contraccin rpida Contraccin normal PATRN DE PRESIN INTRABOLO Presurizacin panesofgica Presurizacin compartimentalizada esofgica Presurizacin de la UEG Presurizacin normal

CLASIFICACIN DE CHICAGO 2011

Acalasia Tipos I, II, III Obstruccin al flujo de la UEG Trastornos de la motilidad Espasmo esofgico distal Esfago hipercontrctil Aperistalsis Alteraciones peristlticas

Peristalsis disminuida con defectos peristlticos grandes Peristalsis disminuida con defectos peristlticos pequeos Peristalsis interrumpida frecuente Contracciones rpidas con latencia normal Peristalsis hipertensiva (esfago en cascanueces)

Normal

RELAJACION ANORMAL DE LA UEG

ACALASIA
ACALASIA TIPO I

Acalasia clsica: IRP media > lmite alto normalidad, peristalsis interrumpida 100%
D D

de

Contorno isobrico de 20 mmHg

ACALASIA
ACALASIA TIPO II

Acalasia con compresin esofgica: IRP media > lmite alto de normalidad, no peristalsis normal, presurizacin panesofgica en > 20% de las degluciones
D D DD DD D DD D DD

Contorno isobrico de 30 mmHg

ACALASIA
ACALASIA TIPO III

IRP media > lmite alto de normalidad, no peristalsis normal, segmentos preservados de peristalsis distal o contracciones prematuras (espsticas) en > 20% de las degluciones.

DL < 4,5 sg

Contorno isobrico de 30 mmHg

OBSTRUCCIN AL FLUJO DE LA UEG

IRP media > lmite alto de normalidad, algunos casos de peristalsis intacta o peristalsis disminuida con defectos pequeos, que no cumplen criterios de acalasia.

Puede ser una variante de acalasia, indicar rigidez de la pared esofgica por enfermedad infiltrativa o manifestacin de hernia de hiato (hipercontractilidad)
Contorno isobrico de 20 mmHg

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD

ESPASMO ESOFGICO DISTAL

IRP normal, > 20% de contracciones prematuras
D D

DL < 4,5 sg

DL < 4,5 sg

Contorno isobrico de 30 mmHg

ESFAGO HIPERCONTRCTIL
Al menos una deglucin con DCI > 8.000 mmHg.sg.cm con contracciones de un solo pico o multipico (Jackhammer)
El lugar de las contracciones multipico puede aparecer en los dos segmentos distales o muy raramente en el EEI, pero generalmente en el tercer segmento contrctil. Puede coexistir con obstruccin al flujo de la UEG.

Contorno isobrico de 20 mmHg

APERISTALSIS
IRP normal, 100% de las degluciones con peristalsis interrumpida
D D D D

Contorno isobrico de 20 mmHg

ALTERACIONES PERISTLTICAS

PERISTALSIS DISMINUIDA CON DEFECTOS PERISTLTICOS GRANDES

IRP media < 15 mmHg y > 20% de las degluciones con defectos grandes en el contorno isobrico de 20 mmHg (> 5 cm de longitud)
D

>5 cm

Contorno isobrico de 20 mmHg

PERISTALSIS DISMINUIDA CON DEFECTOS PERISTLTICOS PEQUEOS

IRP media < 15 mmHg y > 30% de las degluciones con defectos pequeos en el contorno isobrico de 20 mmHg (2-5 cm de longitud)
D

2-5 cm

Contorno isobrico de 20 mmHg

PERISTALSIS INTERRUMPIDA FRECUENTE

Peristalsis interrumpida en degluciones, pero < 100%
D

>

30%

de

las

Contorno isobrico de 20 mmHg

CONTRACCIONES RPIDAS CON LATENCIA NORMAL

Contracciones rpidas (velocidad del frente contrctil > 9 cm/sg) en > 20% de las degluciones, con latencia distal (DL) > 4,5 sg

CFV >9 cm/sg

DL >4,5sg

Contorno isobrico de 30 mmHg

PERISTALSIS HIPERTENSIVA (ESFAGO EN CASCANUECES)

DCI media > 5.000 mmHg.cm.sg, pero no cumple criterios de esfago hipercontrctil

Contorno isobrico de 20 mmHg

MOTILIDAD ESOFGICA NORMAL

No cumple criterios diagnsticos previos de ninguno de los

Contorno isobrico de 20 mmHg

CLASIFICACION DE CHICAGO 2011 DIAGRAMA DE FLUJO

Si 1 IRP > 15 mmHg y aperistalsis Acalasia Tipo I: clsica Tipo II: con compresin esofgica Tipo III: espstica

CLASIFICACIN DE CHICAGO 2011 DIAGRAMA DE FLUJO

Si 1 IRP > 15 mmHg y aperistalsis No 2 IRP > 15 mmHg y peristalsis intacta o peristalsis disminuida Si

Acalasia

Obstruccin al flujo de la UEG Variante de acalasia Obstruccin mecnica Hipercontractilidad 1 o 2

CLASIFICACIN DE CHICAGO 2011 DIAGRAMA DE FLUJO

Si 1 IRP > 15 mmHg y aperistalsis No 2 IRP > 15 mmHg y peristalsis intacta o peristalsis disminuida No 3 IRP < 15 mmHg y peristalsis ausente o latencia distal reducida o DCI > 8.000 mmHg.cm.sg Si Aperistalsis Espasmo esofgico distal (> 20% de
latencia reducida)

Acalasia
Si Obstruccin al flujo de la UEG

Esfago hipercontrctil
Alguna con DCI > 8.000 mmHg.cm.sg Jackhammer si multipico

CLASIFICACIN DE CHICAGO 2011 DIAGRAMA DE FLUJO

Si 1 IRP > 15 mmHg y aperistalsis No 2 IRP > 15 mmHg y peristalsis intacta o peristalsis disminuida No 3 IRP < 15 mmHg y peristalsis ausente o latencia distal reducida o DCI > 8000 mmHg.cm.sg No 4 IRP < 15 mmHg y alteraciones peristlticas Si Si Aperistalsis Espasmo esofgico distal Esfago hipercontrctil Peristalsis disminuida con d. grandes Peristalsis disminuida con d. pequeos Peristalsis interrumpida frecuente Peristalsis hipertensiva Contracciones rpidas con latencia normal Si Obstruccin al flujo de la UEG Acalasia

CLASIFICACIN DE CHICAGO 2011 DIAGRAMA DE FLUJO

Si 1 IRP > 15 mmHg y aperistalsis No 2 IRP > 15 mmHg y peristalsis intacta o peristalsis disminuida No 3 IRP < 15 mmHg y peristalsis ausente o latencia distal reducida o DCI > 8000 mmHg.cm.sg No 4 IRP < 15 mmHg y alteraciones peristlticas No 5 Normal Si Aperistalsis Espasmo esofgico distal Esfago hipercontrctil Si Obstruccin al flujo de la UEG Acalasia

Si

Peristalsis disminuida d. grandes Peristalsis disminuida d. pequeos Peristalsis interrumpida frecuente Peristalsis hipertensiva Contracciones rpidas

CLASIFICACIN DE CHICAGO 2011

Ventajas e inconvenientes

Permite un anlisis objetivo y reduce la variabilidad inter-observador.

No incluye el estudio de los trastornos postquirrgicos (fundoplicatura, cardiomiotoma de Heller o banda gstrica).