Anda di halaman 1dari 11

Case Report Session

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR EPISODE KINI MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK

OLEH EKA FITRIANI LUCYANA RP.964 P.1088

PEMBIMBING dr. K r!"#$#! S%&#'(%r# S).KJ

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNI*ERSITAS ANDALAS RSJ PROF HB SAANIN PADANG +01, LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan umur 41 tahun, masuk IGD RSJ Prof HB Saanin Padang pada tanggal 12 e!ruari 2"1# pukul 1$%4& 'IB, diantar oleh keluargan(a dengan keluhan gelisah, meme)ahkan ka)a, suka !er!i)ara sendiri, suka !er*alan tanpa tu*uan dan !erteriak+teriak se*ak 2 hari (ang lalu% Ini sakit (ang ketiga, dira,at untuk (ang ketiga kalin(a di RSJ HB Saanin Padang, sakit sekarang le!ih !erat dari sakit se!elumn(a% IDENTITAS PASIEN -ama . Panggilan Jenis 2elamin 3empat 4ahir Status Perka,inan 8gama 'arga -egara Suku Bangsa 8lamat STATUS INTERNUS 2eadaan 5mum 2esadaran 3ekanan Darah -adi -afas Suhu Bentuk Badan Sistem Respiratorik / Sedang / 2omposmentis / 12".$" mmHg / 3era!a kuat, teratur, frekuensi 1"9:.menit / 3orakoa!dominal, teratur, frekuensi 22 :.menit / #$"1 / Piknikus / Dalam !atas normal / 0ka 1andra P. 0ka / Perempuan / Solok / 7enikah / Islam / Indonesia / 7inangka!au / Sa,ah 4iat Desa Si*antang 2oto 3ala,i 2e)amatan Sa,ahlunto

3anggal 4ahir . 5mur / 21 Juli 16$1. 41 tahun

Peker*aan . Pendidikan / Pen*ual !akso. tidak tamat S708%

Sistem 2ardio;askular / Dalam !atas normal Sistem Gastrointestinal / Dalam !atas normal 2elainan khusus / 3idak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUS I% 5rat saraf <pan)a indra= Ge*ala rangsangan selaput otak / pendengaran, pen)iuman dan penglihatan !aik / kaku kuduk tidak ada progresif tidak ada 7ata Gerakan Persepsi Pupil / Be!as ke segala arah / Diplopia <+= / Isokor, !ulat Reaksi kon;ergensi Reaksi 2ornea / tidak dilakukan / tidak dilakukan

Ge*ala peningkatan tekanan intrakranial / muntah pro(ektil tidak ada, sakit kepala

Pemeriksaan oftalmoskop / tidak dilakukan

Reaksi )aha(a / >.> II% 7otorik 3onus 3urgor / 0utonus / Baik &&& &&& III% Sensi!ilitas I?% Susunan saraf ;egetatif ?% ungsi+fungsi 4uhur / Sensasi halus dan kasar !aik / ungsi makan, tidur, dan !angun kurang !aik% / 8kti;itas mem!a)a, menulis, menggam!ar, !er!ahasa, dan !erhitung tidak dapat dilakukan dengan !aik% ?I% 2elainan 2husus 2aku 3remor / tidak ada / tidak ada 2oordinasi Refleks isiologis <Patella= / tidak dilakukan / tidak dilakukan

2ekuatan / &&& &&&

ALLOANAMNESIS -ama . umur Jenis kelamin / -o;i Susanti. #6 3ahun / Perempuan

8lamat.telepon / Sa,ahlunto

Peker*aan Hu!ungan I%

/ I!u Rumah 3angga / 8dik kandung pasien

Se!a! utama dira,at Pasien gelisah, meme)ahkan ka)a, suka !er!i)ara sendiri, suka !er*alan tanpa tu*uan dan !erteriak+teriak se*ak 2 hari (ang lalu%

II%

2eluhan utama pasien saat ini / tidak ada keluhan%

III% Ri,a(at per*alanan pen(akit 3ahun 2""& <!ulan lupa=/ Pasien mengamuk meme)ahkan !arang+!arang (ang ada dirumah, suka terta,a sendiri, !ern(an(i+n(an(i sendiri, terkadang pasien suka menangis sendiri% Pen(e!a! pasien men*adi seperti ini tidak diketahui oleh keluarga% Pasien tidak di!a,a kerumah sakit, han(a di!a,a ke pengo!atan alternati;e selama 2 !ulan di Bogor% Setelah itu pasien di!a,a ke Padang, di Padang pasien sempat dira,at 2 hari di RSJ HB Saanin se!elum pasien ka!ur dan pasien pulang kerumah% Pasien tidak di pulangkan kem!ali ke RSJ HB Saanin dan tidak kontrol ke poliklinik% Dirumah pasien kem!ali !eraktifitas seperti !iasa (aitu kem!ali !er*ualan !akso% 3ahun 2""9 <!ulan lupa=/ Pasien kem!ali mengamuk, !er!i)ara sendiri, terta,a+ta,a sendiri dan !ern(an(i+ n(an(i% 7enurut keterangan keluarga pasien, pasien kem!ali seperti ini karena usaha !akso pasien !angkrut dan !an(ak hutang disana+sini% Pasien di!a,a oleh keluarga ke RSJ HB Saanin% Dira,at kurang le!ih 2" hari% Pulang dalam keadaan tenang dan dirumah pasien kem!ali melakukan aktifitas seperti !iasa% Pasien kontrol ke poliklinik RSJ HB Saanin kurang le!ih selama # !ulan setelah pulang% Selan*utn(a pasien kontrol ke Puskesmas di Sa,ahlunto%

3ahun 2"1# < !ulan e!ruari=

Pasien gelisah, meme)ahkan ka)a, suka !er!i)ara sendiri, suka !er*alan tanpa tu*uan dan !erteriak+teriak se*ak 2 hari (ang lalu% Pasien tidak mau minum o!at se)ara teratur kurang le!ih se*ak 2 !ulan (ang lalu% Pasien mengaku kepada keluarga pernah melihat !a(angan orang% 2arena sudah meresahkan keluarga lalu mem!a,a pasien ke RSJ HB Saanin% Ri,a(at premor!id + + + + Ba(i 8nak Rema*a / 4ahir spontan, ditolong oleh !idan, langsung menangis, tidak ada ri,a(at /Pertum!uhan dan perkem!angan sesuai dengan anak seusian(a, / Pertum!uhan dan perkem!angan sesuai dengan anak seusian(a, !an(ak !iru, kuning dan ke*ang% emosional dan suka !ertengkar dengan teman mainn(a di rumah% teman, taat !eri!adah dan keras kepala De,asa / Suka !ergaul, !an(ak teman, taat !eri!adah, emosional dan keras kepala%

Ri,a(at pendidikan + SD Siantang Sa,ahlunto, tamat @ tahun, prestasi 1" !esar% + S7P 3ala,i Sa,ahlunto, tamat # tahun, prestasi 1" !esar% + S708 Sa,ahlunto, tidak tamat sampai kelas II, tidak melan*utkan karena merantau ke Bogor% Ri,a(at Perka,inan 7enikah pada tahun 166#, memiliki 1 orang suami dan 4 orang anak% Ri,a(at peker*aan 7en*ual !akso Ri,a(at sosial ekonomi 3inggal di rumah sendiri% Rumah permanen satu lantai, kendaraan tidak ada, listrik ada, sum!er air minum dari sumur% Penghasilan dirasa )ukup untuk men)ukupi ke!utuhan sehari+hari% Ri,a(at pen(akit keluarga

- -

2eterangan / 3idak ada keluarga pasien (ang menderita pen(akit (ang sama dengan pasien% I?% Grafik per*alanan pen(akit

Pasien mengamuk, tertawa sendiri

Kesulit an Ekono mi

Putus Obat

2005

2008

2013

AUTOANAMNESA 8ssalamualaikum, perkenalkan muda u)(, sa(a i!uk dokter Seli sia <lalu no;ita pasien santi de,i, Or"%!(#/" (%r0#!00 muda eka, dan iko dokter man(oA 8do urang n(oA !ern(an(i+ namon(oA 7anga i!uk di!aok kasikoA n(an(i tidak *elas= -dak tau do% Di !aok n(o

muta+muta dari sa,ahlunto *o adiak am!o% -dak tau Dima kini koA kama do%% Rumah sakik% !ern(an(i+n(an(i !erteriak+teriak% menit menutup Buk%%<memanggil pasien= kemudian matan(a <pasien dan Be!erapa pasien dan

!erhenti !ern(an(i= Pasien tidak men(ahut dan tetap menutup matan(a

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI <pemeriksaan dilakukan pada tanggal 12 e!ruari 2"1# pukul 19%1& 'IB= I. K%#d##! U1 1 2esadaran.sensorium Sikap 3ingkah laku motorik 0kspresi fasial ?er!alisasi dan )ara !er!i)ara 2ontak psikis II. K%#d##! S)%/"2"3 8% 2eadaan alam perasaan 1% 2eadaan afektif 2% Hidup emosi a% Sta!ilitas !% Pengendalian )% 0)ht+une)ht d% 0infuhlung e% Dalam+dangkal / la!il / kurang / une)ht / inadekuat / dangkal / hipertim / komposmentis / tidak kooperatif / hiperaktif% / ka(a% / dapat !er!i)ara, lan)ar / dapat dilakukan, kurang ,a*ar, se!entar% perhatian/ kurang% inisiatif / ada%

f% Skala differensiasi g% 8rus emosi B% 2eadaan dan fungsi intelek a% Da(a ingat !% Da(a konsentrasi )% Brientasi d% 4uas pengetahuan e% Dis)riminatif insight f% Dugaan taraf intelegensia g% Dis)riminatif *udgement h% 2emunduran intelek 1% 2elainan sensasi dan persepsi a% Ilusi !% Halusinasi 8kustik ?isual Blfaktorik 3aktil Gustatorik D% 2eadaan proses !erpikir a% 2e)epatan proses !erpikir !% 7utu proses !erpikir 1% Jelas dan ta*am 2% Sirkumstansial #% Inkoheren 4% 3erhalang &% 3erham!at @% 7elon)at+lon)at $% ?er!igerasi perserati;e )% Isi pikiran

/ sempit / )epat

/ !aik / susah / tidak terganggu / sukar dinilai / terganggu / rata+rata normal / terganggu / tidak ada / tidak ada / tidak ada / ada, melihat !a(angan orang% / tidak ada / tidak ada / tidak ada / )epat / / kurang *elas dan kurang ta*am / tidak ada / tidak ada / tidak ada / tidak ada / ada / tidak ada

1% Pola sentral dalam pikirann(a 2% o!ia #% B!sesi 4% 2e)urigaan &% Delusi @% 2onfa!ulasi $% Rasa permusuhan.dendam 9% Perasaan inferior 6% Ban(ak.sedikit 1"% Perasaan !erdosa 11% Hipokondria 12% 4ain+lain 1% 8!ulia 2% Stupor #% Raptus 4% 2egaduhan umum &% De;iasi seksual @% 0khopraksia $% ?aga!ondage 9% Piromani 6% 7annerisme 1"% 4ain+lain % 8n:ietas (ang terlihat o;ert G% Hu!ungan dengan realitas H% Pemeriksaan lain+lain / tidak ada

/ tidak ada / tidak ada / tidak ada / tidak ada / tidak ada / tidak ada / tidak ada / tidak ada / tidak ada / tidak ada / tidak ada / tidak ada / tidak ada / tidak ada / tidak ada / ada, se*ak 1 hari se!elum masuk rumah sakit% / tidak ada / tidak ada / ada, se*ak 1 hari se!elum masuk rumah sakit% / tidak ada / tidak ada / tidak ada

0% 2elainan dorongan instin)tual dan per!uatan

/ terganggu dalam pikiran, perasaan dan tingkah laku / tidak dilakukan / tidak dilakukan / tidak dilakukan

1% 0;aluasi sosial oleh ahli peker*aan sosial 2% 0;aluasi psikologi oleh ahli psikologi #% 0;aluasi lain

R%/ 1% M 4(")4% A5"/ A5"/ 1. S"!dr61# 34"!"/ Pasien gelisah, meme)ahkan ka)a, suka !er!i)ara sendiri, suka !er*alan tanpa tu*uan dan !erteriak+teriak se*ak 2 hari (ang lalu% Pasien tidak mau minum o!at se)ara teratur kurang le!ih se*ak 2 !ulan (ang lalu% Ini sakit (ang ketiga, dira,at (ang ketiga kalin(a di RSJ HB Saanin Padang, sakit (ang sekarang le!ih !erat daripada sakit (ang se!elumn(a% Pemeriksaan psikiatri / 1% 2eadaan umum / komposmentis, tidak kooperatif, perhatian kurang, inisiatif ada, tingkah laku motorik hiperaktif, ekspresi fasial ka(a, dapat !er!i)ara,lan)ar, kontak psikis dapat dilakukan kurang ,a*ar, se!entar% 2% 2eadaan spesifik / a% alam perasaan / hipertim, la!il, pengendalian kurang, une)ht, inadekuat, dangkal, sempit, )epat% !% 2eadaan dan fungsi intelek/ da(a ingat !aik, konsentrasi susah, orientasi tidak terganggu, luas pengetahuan sukar dinilai, dis)riminatif insight dan dis)riminatif *udgement terganggu% )% 2elainan sensasi dan persepsi / halusinasi ;isual ada d% 2eadaan proses pikir / )epat, kurang *elas, kurang ta*am, melon)at+lon)at ada% e% 2elainan dorongan instingtual dan per!uatan / ;aga!ondage ada% f% 8nsietas (ang terlihat o;ert / tidak ada% g% Hu!ungan dengan realitas / terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran dan perasaan A5"/ II. G#!00 #! 3%)r"7#d"#! d#! r%(#rd#/" 1%!(#4 Gangguan 2epri!adian Retardasi mental A5"/ III. K6!d"/" 1%d"/ 1 1 + 3idak ada ri,a(at trauma kapitis, tidak ada ri,a(at tifus a!dominalis dan gastritis kronis% A5"/ I*. S(r%//6r )/"36/6/"#4 d#! 4"!03 !0#! + Putus o!at se*ak kurang le!ih 2 !ulan (ang lalu% / 0mosional tidak sta!il / tidak ada

A5"/*. P%!"4#"#! 2 !0/" /6/"#4 + Hu!ungan sosial <mengun*ungi teman, menghadiri undangan pernikahan, a)ara+a)ara mas(arakat lainn(a= tidak dapat dilakukan se*ak 2 hari se!elum masuk rumah sakit% + Peker*aan sehari+hari seperti mem!ersihkan rumah tidak dapat dilakukan se*ak 2 hari se!elum masuk rumah sakit% + 7engisi ,aktu luang <menonton 3?, rekreasi, mem!a)a= tidak dapat dilakukan se*ak 2 hari se!elum masuk rumah sakit% D"#0!6/"/ M 4(")4% A5"/ I% II% III% I?% ?% %#%12 Gangguan afektif !ipolar episode kini manik dengan ge*ala psikotik %@"%# Gangguan 2epri!adian emosional tak sta!il% 3idak ada diagnosa Putus o!at se*ak kurang le!ih 2 !ulan (ang lalu% G8 &"+41

D"#0!6/"/ D"22%r%!/"#4 1% A!& r#! T%r#)" + + Haloperidol # : 1 ta!let D1,& mg 1hlorpromaCine 1 : 1 ta!let D 1""mg %2&%" SkiCoafektif tipe manik

Pr60!6/"/ 2linis ungsional Sosial / ragu+ragu ke arah !aik / ragu+ragu ke arah !aik / ragu+ragu ke arah !aik