Extraccin de dientes permanentes en el maxilar superior y en la mandbula

Leonardo Berini Ayts, Cosme Gay Escoda

7.1. EXTRACCIN DE DIENTES PERMANENTES

Antes de proceder a la extraccin de un diente deben realizarse: una correcta historia clnica, una adecuada exploracin de la cavidad bucal, especialmente del diente a extraer y de las estructuras anatmicas vecinas y, dentro de los estudios complementarios, es imprescindible hacer un detallado estudio radiogrfico. El paciente y el profesional adoptarn las posiciones adecuadas al caso, y se iniciar este acto quirrgico con las maniobras previas a la extraccin: antisepsia del campo operatorio y la aplicacin de la tcnica anestsica pertinente. Recordaremos brevemente las fases propias de la extraccin dentaria, en las que se usan coordinadamente los elevadores y los frceps, por lo cual se conjugan los distintos tiempos de la exodoncia de cada uno de estos intrumentos. 7.1.1. SINDESMOTOMA Se desinserta el diente del ligamento circular del periodonto. Puede realizarse con el sindesmotomo (Chompret), un botador o incluso con el mismo frceps, pero siempre ejerciendo movimientos muy suaves. El instrumento se introduce en el surco gingival para cortar las fibras que insertan el margen gingival al cuello dentario y las fibras transeptales que pasan de un diente al contiguo. En este momento el diente slo queda unido al hueso alveolar por el ligamento periodontal. Es conveniente desprender el tejido gingival marginal para que no sea lesionado en las maniobras de luxacin y traccin. Antes de iniciar esta accin debemos comprobar una vez ms, que estamos actuando sobre el diente que debe ser extrado. El sindesmotomo se toma igual que un botador y las manos del odontlogo deben estar colocadas tal como se ha descrito en el captulo 6. 7.1.2. LUXACIN Se ejecuta con el botador o elevador, introduciendo la punta progresivamente en el alvolo por las caras vestibular y mesial con ligeros movimientos en direccin vestbulo lingual-palatino y con otros muy prudentes en sentido mesiodistal. Debe evitarse ejercer una fuerza desmesurada y movimientos de palanca o de supinacin, puesto que en esta fase nuestro objetivo no es la avulsin; si no actuamos as slo se conseguir la fractura coronal del diente o la luxacin del diente vecino. 7.1.3. PRENSIN Debe realizarse con el frceps idneo. Este instrumental tiene unas reglas que deben respetarse puesto que en caso contrario se convierte en un rompenueces. El tipo de frceps a emplear vara para cada diente, aunque hasta cierto punto la eleccin depende de las preferencias del odontlogo.

La forma de los frceps debe permitir una correcta prensin adaptndose al cuello dentario y, de esta manera, poder asir fuertemente el diente. Si los dientes estn en malposicin, suelen existir problemas en la utilizacin de los frceps especializados para cada uno de ellos; en estos casos usamos el frceps universal. La estructura de la corona, la integridad de su anatoma, la extensin de la caries, el estado periodontal, etc., sern puntos a considerar en el acto operatorio. Tras una correcta valoracin se decidir la extraccin convencional con frceps tal como describiremos a continuacin o nos inclinaremos por otros mtodos que estudiaremos en el captulo 8 (exodoncia con ostectoma, odontoseccin, etc.). En esta fase de la extraccin existen los siguientes axiomas: 7.1.3.1. La presa mnima es aquella que consigue dos puntos de contacto por vestibular y otros dos por palatino o lingual. 7.1.3.2. Es mejor un frceps con las puntas estrechas que demasiado amplias, puesto que en este caso la prensin ser incorrecta, bailar y se aplicar una fuerza asimtrica y se producir con toda seguridad la fractura coronal. 7.1.3.3. El eje longitudinal de la parte activa del frceps debe colocarse paralelamente al eje longitudinal del diente. Esto explica las curvaturas existentes en el diseo de los frceps de los dientes posteriores de la arcada superior y para todos los inferiores. 7.1.3.4. La presa no debe hacerse sobre la corona, sino sobre el cuello dentario o mejor la raz. Por ello, se debe seleccionar un frceps que no toque nunca la corona cuando se haga la prensin. Por ese motivo puede ser difcil hacer presa en un molar con un tubrculo de Caravelli muy marcado. 7.1.3.5. Si existe una gran destruccin coronal, es mejor aplicar primero la punta de la parte ms dbil y despus vamos a realizar la presa en la otra parte. Para Waite, la superficie lingual-palatina suele ser la ms dbil. 7.1.4. TRACCIN Debe realizarse con el frceps correspondiente, controlando la fuerza que no debe ser exagerada, sino rtmica y constante, no in crescendo, y sin perder nunca la presa. No hay que efectuar movimientos violentos, repentinos o espasmdicos. En principio no deben realizarse nunca movimientos de traccin siguiendo el eje mayor del diente, es decir, pico-coronales. El movimiento bsico de traccin es el vestbulo-palatino o vestbulo-lingual teniendo presente que en este movimiento debe participar todo nuestro cuerpo, evitando mover demasiado el codo.

En determinados dientes monorradiculares y de seccin circular pueden realizarse movimientos de rotacin, que bsicamente se efectan con nuestra mueca. De este tipo de movimiento pueden beneficiarse los incisivos y caninos de ambas arcadas y los premolares inferiores. Debe tenerse cuidado de que el movimiento de rotacin no haga que los mordientes o puntas de los frceps lesionen los dientes adyacentes. Costich encuentra ventajoso, despus de la luxacin dentaria y con el diente relativamente liberado, permitir que la corona se mueva ligeramente dentro de los bocados del frceps, de modo que el diente pueda seguir su propia va de salida a partir del alvolo en vez de crear una, fracturando innecesariamente el borde alveolar. Algunos autores suprimiran la fase de la luxacin con elevadores o botadores ya que esta accin tambin la ejecutaran con los frceps. 7.1.5. AVULSIN Esta se consigue cuando la cortical ms delgada -generalmente la externa- cede, momento en el cual puede ejercerse una fuerza extrusiva o de traccin al diente. Concluiremos resumiendo la exodoncia, tal como hace Ries Centeno: Todos los movimientos deben ser efectuados con tal sincronizacin y armona que el conjunto de ellos forma un tiempo nico cuya resultante es la extraccin dentaria. Estudiaremos a continuacin los datos de mayor inters para lograr una correcta extraccin de los dientes de ambos maxilares, detallando para cada uno de ellos los datos anatmicos ms relevantes, el material de exodoncia especfico a utilizar, y finalmente la tcnica de la extraccin. Creemos que la conjuncin de estos conceptos permitir una visin ms unificada y por lo tanto ms instructiva.

Figura 7.1. Frceps de incisivos y caninos superiores. (A) Visin lateral del frceps. (B) Detalle de su parte activa y de sus bocados o mordientes.

7.2. EXODONCIAS EN EL MAXILAR SUPERIOR

Normalmente se utiliza la anestesia infiltrativa periapical por vestibular para todas las exodoncias del maxilar superior aunque a menudo hay que reforzar la anestesia efectuando una infiltracin periapical por palatino; a veces sta puede reemplazarse por la anestesia del nervio nasopalatino (incisivos y caninos) o el nervio palatino anterior (bicspides y molares). En ocasiones puede realizarse la anestesia del nervio alveolar superior posterior para los molares o la del nervio alveolar superior anterior para los dientes del frente anterior. El paciente suele colocarse en posicin de Trendelemburg; con una mano se refleja la zona yugal o el labio y se estabiliza su cabeza en el cabezal del silln dental. La extraccin de dientes superiores suele ser ms sencilla, segn Berger, por los siguientes motivos: - El maxilar superior est unido a los huesos faciales y craneales, y no es mvil como la mandbula. - Los dientes superiores son ms accesibles a las manipulaciones operatorias, y el campo est expuesto con mayor claridad. - Ausencia de todo acmulo de saliva o de sangre, que pueda molestar a la visin y manejo en el campo quirrgico. - El maxilar superior puede iluminarse ms fcilmente. - El hueso del maxilar superior est formado principalmente por tejido seo diploico, con lo cual la exodoncia es ms fcil que cuando el hueso es compacto como sucede en la mandbula. 7.2.1. INCISIVO CENTRAL Datos anatmicos La raz tiene forma cnica, aplanada en sentido mesiodistal. La seccin de la raz a nivel del cuello es elptica, y es ms ancha su porcin

vestibular que la lingual. La raz normalmente se dirige de abajo arriba y de delante atrs, suele ser muy potente y difcil de fracturar. El alvolo dentario es cnico con tejido seo abundante por palatino y con una cortical vestibular muy fina, que en ocasiones no sobrepasa 1 mm. de espesor. Dada esta escasez de hueso vestibular, la raz en ocasiones hace prominencia en la cortical externa, transparentndose y apareciendo inmediatamente debajo de la mucosa libre alveolar. Los dos incisivos centrales estn separados por tejido seo esponjoso y por las fibras transeptales que se extienden hacia la papila palatina interincisiva. En la vecindad del pice del incisivo central se encuentra el conducto palatino anterior (nasopalatino) y a una distancia pequea -pero variable-, est el suelo de las fosas nasales. En ocasiones excepcionales, el conducto palatino anterior puede desembocar en uno de los dos alvolos de los dos incisivos centrales. Material de exodoncia Para la extraccin del incisivo central se utiliza el botador recto (luxacin) y el frceps recto de incisivos, cuyas tres partes o elementos estn dispuestos en lnea recta. La parte activa es de aspecto rectangular y las caras internas son cncavas, para adaptarse adecuadamente a las caras convexas del diente (vestibular y palatina). Los bocados o mordientes podrn ser ms o menos anchos dependiendo del grosor del cuello dentario donde tienen que hacer presa (figura 7.1). Tcnica de la extraccin Se realiza la luxacin dentaria mediante el uso del botador recto (figura 7.2), y se prosigue la exodoncia con el frceps. Para lograr una correcta prensin se introducen las puntas del frceps por debajo de la enca hasta alcanzar el cuello dentario, apoyando sus bocados ntegramente sobre las caras vestibular y palatina, y en el mismo eje del diente (figura 7.3).

Figura 7.2. Extraccin de un incisivo central superior. Luxacin con el botador recto.

Figura 7.3. Extraccin de un incisivo central superior. Prensin con los bocados del frceps.

La luxacin puede lograrse inicialmente con elevadores o utilizando exclusivamente el frceps mediante movimientos de lateralidad y de rotacin. Los movimientos de lateralidad se ejercen en direccin anteroposterior o vestbulo-palatino. Primero se realizan hacia vestibular y luego hacia palatino, efectuando siempre una presin en sentido apical. Este movimiento de impulsin apical convierte el pice en el centro de los movimientos. Despus de este primer movimiento -que puede repetirse varias veces-, se realiza el segundo movimiento que es el de rotacin. Se gira sucesivamente hacia derecha e izquierda, combinndolos o alternndolos con los movimientos de lateralidad, hasta lograr el desalojo del diente de su alvolo. Ello se consigue con un movimiento de traccin ejercido hacia abajo y ligeramente adelante siguiendo el eje radicular del incisivo central (figura 7.4). Debemos recordar que la frecuente inclinacin de la raz hacia distal ofrece una resistencia a la extraccin que puede superarse con un esfuerzo suplementario en la traccin hacia el lado distal. Todos estos movimientos se efectan de forma sincronizada y armnica, consiguiendo que el conjunto de ellos d una resultante nica que es la extraccin dentaria. En la mayora de ocasiones la extraccin del incisivo central suele ser muy sencilla. En la figura 7.5 vemos la posicin del paciente y de las manos del odontlogo, as como la colocacin correcta de los bocados del frceps en la extraccin de un incisivo central superior. 7.2.2. INCISIVO LATERAL Datos anatmicos La raz es cnica y ms aplanada en el sentido mesiodistal que la del incisivo central. Frecuentemente presenta anomalas en la forma y la direccin. El eje dentario est inclinado en direccin palatina; por ello la cortical externa suele ser ms gruesa que a nivel del incisivo central y del canino. En cambio, la cortical palatina o interna es ms dbil y menos espesa. La regin apical suele tener una separacin relativamente amplia con referencia al suelo de las fosas nasales. El pice suele ser fino y curvado en direccin palatina y distal. Material de exodoncia Es el mismo que el descrito para el incisivo central. Algunos autores usan el frceps en bayoneta, por tener sus bocados ms delgados, lo

que evita as la posible lesin del incisivo central. Esta consideracin es importante, si el incisivo lateral es ectpico y est colocado sobre el ngulo distal del incisivo central. Tcnica de la extraccin Es similar a la del incisivo central con algunas variaciones: El movimiento hacia vestibular no puede ser tan amplio, dada la fragilidad del diente y el mayor espesor de la cortical externa que limitan esta accin. Por contra, el movimiento hacia palatino podr ser ms amplio. El movimiento de rotacin puede ser ejecutado, pero con mxima cautela por la gran frecuencia de anomalas radiculares; aconsejamos por ello realizar repetidos movimientos cortos y de poca amplitud. Los movimientos de rotacin y traccin sern simultneos una vez conseguida una cierta movilidad, y la avulsin se efecta con un movimiento hacia abajo y adelante. La mayor debilidad de la raz y las frecuentes anomalas radiculares, junto con su inclinacin palatal, hacen que el incisivo lateral pueda fracturarse a menudo. El cuello dentario en ocasiones es tan estrecho, que es dbil para resistir la accin de palanca que se ejerce sobre la raz desproporcionadamente larga y puntiaguda. Por ese motivo se recomienda hacer la prensin ms all del borde gingival hasta llegar al borde del alvolo. Se logra con ello disminuir la accin de palanca sobre la raz y se relaja parcialmente el ajuste del alvolo alrededor del cuello del diente. Nunca debe mutilarse el contorno seo alveolar. 7.2.3. CANINO Datos anatmicos El canino tiene una fuerte y slida raz, de grandes dimensiones que puede llegar a los 18 mm de longitud; es ligeramente aplanada en sentido mesiodistal y ms gruesa en el lado vestibular que en el palatino. El pice es muy macizo y, aunque en algunos casos podemos encontrarnos con anomalas de forma y dilaceraciones de la regin apical, rara vez est bifurcado. El alvolo es cnico y aplanado en sentido mesiodistal. La cortical externa es generalmente delgada, y normalmente se produce un relieve vestibular conocido como eminencia canina. La cortical interna suele ser gruesa. La regin apical est relacionada estrechamente con el suelo de las fosas nasales o con su pared externa, aunque nunca se comuni-

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Figura 7.4. Extraccin de un incisivo central superior (A) Presa dentaria con los bocados del frceps. (B) Movimiento hacia vestibular e impulsin. (C) Movimiento hacia palatino. (D) Rotacin mesial. (E) Rotacin distal. (F) Traccin hacia abajo y afuera por vestibular.

can con el alvolo. Igualmente puede existir relacin con el seno maxilar, especialmente si esta cavidad est muy neumatizada en sentido anterior. Material de exodoncia El mismo que el descrito para el incisivo central. Berger utiliza con mayores ventajas los frceps de bayoneta anchos. En este caso, los bocados o mordientes son ms anchos, con el fin de adaptarse a la anatoma del cuello dentario. Tambin puede usarse el frceps de premolares superiores. Tcnica de la extraccin Despus de hacer una correcta prensin se inicia el primer movimiento de luxacin hacia vestibular (figura 7.6). Esta accin debe ser cuidadosa ya que la cortical externa es de un espesor relativamente pe-

queo, y en ocasiones hasta inexistente. Este hecho y el que la raz del canino sea de un tamao considerable hacen que las maniobras bruscas o no bien controladas comporten la fractura, destruccin y prdida del hueso vestibular, y quedan unos bordes alveolares vestibulizados, cortantes e irregulares. Estos debern eliminarse al final de la exodoncia con la ayuda de una lima de hueso, una gubia o mediante el remodelado con motor convencional con fresa redonda de acero inoxidable de los nmeros 18 al 25. El segundo movimiento se efecta hacia palatino y normalmente puede ser ms amplio que el primero. Inmediatamente se inician los movimientos de rotacin que, an siendo muy importantes para la extraccin del canino, no tienen que ser muy amplios por el peligro de fracturar el tercio apical que con relativa frecuencia presenta anormalidades o dilaceraciones. Para Donado, los movimientos de rotacin pueden realizarse en primer lugar.

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Figura 7.5. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la extraccin de un incisivo central superior (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.

Figura 7.6. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la extraccin del canino superior izquierdo (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.

Cuando, tras los movimientos de lateralidad y de rotacin, el canino est luxado, se ejercer la traccin hacia abajo y adelante. Cuando deban realizarse extracciones mltiples, Howe recomienda extraer antes el canino que el incisivo lateral y el primer premolar, por el peligro de fracturar con toda seguridad la cortical externa al debilitarla si son extrados antes estos dos dientes contiguos. Es importante evitar la lesin de la eminencia canina ya que influye mucho en el contorno del labio y la expresin del rostro. Por ello, Laskin recomienda el uso de un botador recto o de un escoplo fino para distender previamente la cortical sea externa antes de aplicar el frceps. 7.2.4. PRIMER PREMOLAR Datos anatmicos El primer bicspide tiene generalmente dos races -una vestibular y otra palatina- o una raz nica bifurcada en el tercio apical; muy raras veces es trirradicular. El tamao, la forma y las frecuentes dilaceraciones radiculares hacen que las races sean casi siempre delgadas, puntiagudas y frgiles. La seccin radicular es ovoidea a nivel del cuello dentario y el dimetro menor es el mesiodistal. El eje longitudinal del diente, en ocasiones, se inclina mesialmente conforme va hacia arriba, y su pice est ms cerca del pice del canino que del segundo premolar. El alvolo del primer premolar es nico, doble o bifurcado, y tiene una relacin normalmente estrecha con el seno maxilar. Las corticales seas del alvolo son a menudo gruesas, y especialmente la zona vestibular que coincide con la apfisis malar. Otros autores destacan el grosor desproporcionadamente grande de hueso alrededor de la raz palatina. Material de exodoncia Puede usarse un botador recto para luxar el diente o utilizar directamente el frceps de premolares superiores. Este frceps es ligeramente curvo en su porcin activa, para permitir una correcta prensin al cueFigura 7.7. Frceps de premolares superiores.

llo del diente, salvando los posibles obstculos que pueden representar el labio y los dientes inferiores. As pues, la parte activa forma un ngulo obtuso con la parte pasiva o mango (figura 7.7). Las dos puntas o mordientes se separan entre s -desde sus bordes a la zona intermedia o charnela- para permitir una correcta visibilidad del diente al aplicarlos al cuello y para no ejercer presin sobre la corona dentaria. Sus caras internas son cncavas, para adaptarse mejor a las caras convexas de la corona dentaria. Sus dimensiones oscilan entre 5 y 7 mm (figura 7.8). Si el premolar presenta la destruccin de media corona, suele ser mejor eliminar la cspide que nos queda para as poder obtener una mejor presa radicular. En estas ocasiones, autores como Berger prefieren usar frceps de bayoneta gruesos. Tcnica de la extraccin La prensin con el frceps debe realizarse lo ms hacia apical que permita el nivel de la cresta alveolar, ya que con ello se vence el ajuste del alvolo, se disminuye la accin de palanca sobre la raz y la aplicacin del frceps da lugar a cierto grado de elevacin (figura 7.9).

Figura 7.8. Puntas o mordientes del frceps de premolares superiores.

Para la extraccin del primer premolar deben realizarse exclusivamente movimientos vestbulo-linguales; quedan proscritos los movimientos de rotacin (figura 7.10). El primer movimiento se efecta hacia vestibular, de forma suave y con impulsin hacia apical; a continuacin vamos hacia palatino tambin con gran lentitud. Repetimos estos movimientos, ampliando el arco de este desplazamiento lateral, guiados por la sensacin de resistencia de las paredes seas y de las races del premolar. Si el diente no se desprende fcilmente tras estos intentos, es recomendable usar el botador recto por accin de cua entre el diente y el alvolo. Tras estas maniobras, el diente se afloja pudiendo aplicarse el frceps con menos riesgo de fractura. Cuando el diente est luxado, ejerceremos la traccin hacia abajo, afuera y ligeramente hacia delante, procurando que en este movimiento -combinado con los de lateralidad- no se fracture ninguna de las races antes de salir del alvolo. El diente debe retirarse en la direccin de menor resistencia (figura 7.11). Como la bifurcacin radicular puede estar a cualquier altura, la fractura de las races se puede producir a cualquiera de estos niveles. Esta fractura se produce muy fcilmente sobre todo si se intenta un movimiento extrusivo hacia abajo sin haber luxado antes el diente o si se efectan movimientos rotatorios o de torsin.

Figura 7.9. Prensin con el frceps (premolar superior izquierdo).

Si el primer molar superior est ausente, los premolares superiores pueden girar distalmente y rotar alrededor de su raz palatina. En caso de detectar dificultad en la extraccin, siempre es ms aconsejable llevar el diente hacia vestibular, ya que as podr extraerse la raz palatina que siempre es menos asequible a la hora de retirarla en caso de fractura. As pues, estos dientes se fracturan fcilmente si no se manipulan con suavidad y con una tcnica correcta. Especialmente frecuente es la fractura de la raz palatina, propensin que es an mayor cuando el diente se encuentra en giroversin o ha sido desvitalizado mucho tiempo antes. De todos modos, esto sucede con todos los dientes desvitalizados.

Figura 7.10. Extraccin de un primer premolar superior. (A) Movimiento de impulsin y hacia vestibular. (B) Lateralidad hacia palatino. (C) Traccin hacia fuera y abajo.

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Figura 7.11. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la extraccin de un bicspide superior izquierdo con un frceps de premolares superiores (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.

Figura 7.12. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la extraccin de un segundo premolar superior derecho con un frceps en bayoneta de premolares superiores (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.

7.2.5. SEGUNDO PREMOLAR Datos anatmicos Generalmente el segundo premolar tiene una nica raz, que es algo ms larga y aplanada mesiodistalmente que la del primer bicspide. Pero hay excepciones, y algunas veces la raz es bifurcada. La seccin transversal es de contorno ovoideo y a lo largo de su eje longitudinal se encuentra un surco, tanto en el lado mesial como en el distal. Las relaciones de este premolar con el seno maxilar son muy estrechas. La cortical externa suele ser bastante gruesa por coincidir con la apfisis malar. Material de exodoncia Es el mismo que el descrito para el primer premolar. Tcnica de la extraccin Es muy parecida a la empleada para la extraccin del primer premolar, aunque al existir una sola raz el peligro de fractura radicular es menor (figura 7.12). La magnitud del arco de los movimientos laterales de luxacin ser menor con el fin de prevenir posibles lesiones del seno maxilar. Aqu pueden realizarse movimientos de rotacin. La va de salida puede ser, segn Waite, tanto hacia palatino como hacia vestibular. Este diente puede presentar problemas en su extraccin si se encuentra lingualizado. Si el premolar tiene dos races, debe emplearse la misma tcnica descrita para la extraccin del primer premolar. Generalmente los segundos premolares superiores son mucho ms fciles de extraer que los primeros premolares porque suelen tener una sola raz.

7.2.6. PRIMER MOLAR Datos anatmicos El primer molar es un diente trirradicular: una raz palatina y dos vestibulares, cuya forma y direccin son variables. Generalmente estas tres races estn separadas aunque en ocasiones -normalmente esto afectar a las races vestibulares- estn fusionadas entre s. La raz palatina es la ms larga, slida y gruesa de las tres; tiene forma de cono que se dirige hacia palatino, y son muy raras las dilaceraciones apicales. La raz mesiovestibular (MV) est aplanada en sentido mesiodistal. Es ms corta y delgada que la palatina, y se dirige hacia arriba, adelante y afuera. Las anomalas de forma son frecuentes. La raz distovestibular (DV) es ms delgada y aplanada que la mesial en el sentido mesiodistal. Su direccin es hacia arriba, afuera y atrs, aunque son frecuentes las anomalas de direccin, los acodamientos y dilaceraciones de esta raz y de su tercio apical. A menudo las races vestibulares son curvas en direccin distal. En conjunto, las tres races, que generalmente son divergentes, forman una pirmide truncada de base superior, y en el plano apical se forma un crculo de rea mayor que el de la zona cervical. Este hecho anatmico explica que para desalojar el diente de su alvolo, ste debe desplazarse a travs de un espacio menor que su base. Para poder hacer esto posible, debemos dilatar el alvolo suficientemente o se producir la fractura de la cortical externa o de alguna de las races del primer molar. La forma del alvolo del primer molar sigue en todo la disposicin radicular; es por tanto una pirmide de base truncada formada por tres conos de base inferior, donde se alojan las tres races. La dificultad de esta extraccin reside en esta retencin intrasea que es consecuencia de la divergencia de las races.

Figura 7.14. Bocado interno del frceps de molares superiores de forma acanalada para adaptarse a la raz palatina.

Figura 7.15. Bocado externo del frceps de molares superiores con una muesca central para adaptarse a las dos races vestibulares.

rales y no se les aplican las tcnicas odontolgicas preventivas y conservadoras adecuadas, por lo que sufren procesos precoces y extensos de caries. Material de exodoncia Se utiliza el frceps de molares superiores, del cual existe uno para el lado derecho y otro para el izquierdo (figura 7.13). La parte activa presenta una curvatura necesaria para alcanzar con comodidad el lugar donde est ubicado el molar. Las puntas o bocados del frceps son diferentes: el interno es de forma acanalada para acomodarse a la raz palatina (figura 7.14), y el externo -cuya cara contacta con el diente- se adapta a su anatoma, es decir, presenta una muesca o ua central, que le permite ser aplicada exactamente a la disposicin de las dos races vestibulares (mesial y distal), terminando en forma de punta de lanza para insinuarse en el espacio interradicular (figura 7.15). Existen unos frceps de molares superiores igual que los descritos pero con la parte activa en forma de bayoneta; esta forma no permite un dominio perfecto de la fuerza y se produce una prdida de fuerzas por desplazamiento del punto de aplicacin por fuera de la lnea del mango del frceps. Tcnica de la extraccin Es de gran importancia realizar una correcta prensin para lo cual deben colocarse adecuadamente las puntas del frceps por debajo del margen gingival, adaptando la concavidad de la punta interna a la curvatura de la raz palatina y la punta externa a la doble curvatura de las 2 races vestibulares, procurando que la punta de lanza de este bocado se insine entre las races (figura 7.16). La luxacin puede iniciarse con botadores rectos y una vez colocado el frceps se ejerce un primer movimiento de lateralidad de poca amplitud para no fracturar la dbil cortical externa. El movimiento de luxacin hacia vestibular se efecta haciendo describir al diente un arco cuyo centro es una lnea ideal que une ambos pices MV y DV. Con esta accin pretendemos dilatar la cortical externa.

Figura 7.13. Frceps de molares superiores. (B) Detalle de su parte activa.

Las caras proximales del alvolo son los tabiques esponjosos que separan el primer molar de los dientes contiguos. Su espesor es variable, dependiendo de la proximidad de los dos dientes vecinos. La cortical externa es generalmente de poco espesor, y en mltiples ocasiones las races vestibulares hacen relieve en esta cara, pudiendo incluso estar en contacto directo con el periostio. En otras ocasiones, el hueso vestibular es relativamente grueso al formar parte de la apfisis malar del maxilar. La cortical interna es ms espesa y con abundante tejido esponjoso. El tabique interradicular es casi siempre espeso, slido, resistente y de forma piramidal de base superior. La relacin del primer molar con el seno maxilar es muy ntima, pudiendo, en ocasiones, tener sus races introducidas en la cavidad del antro y separadas slo por el periostio y la mucosa sinusal. Este diente suele ser uno de los ms extrados, sobre todo en edades tempranas, ya que algunos padres creen que se trata de dientes tempo-

Figura 7.16. Bocado interno del frceps de molares superiores de forma acanalada para adaptarse a la raz palatina.

Los movimientos de lateralidad externa, combinados con la impulsin apical, pueden lograr la desarticulacin total del diente; en tal caso se realiza la traccin hacia abajo y afuera, aunque en estas ocasiones casi siempre se fractura en mayor o menor grado la cortical vestibular.
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En la mayora de ocasiones, tras estos movimientos hacia vestbulo, se inician otros movimientos de lateralidad hacia palatino. Estos ltimos movimientos describen un arco cuyo centro es su pice palatino y consiguen dilatar la cortical interna (figura 7.17). Los movimientos de lateralidad vestibular y palatino deben realizarse de forma sucesiva hasta que el odontlogo perciba la sensacin tctil de haber luxado completamente el primer molar, es decir, que se ha conseguido romper la unin alveolodentaria y se ha dilatado convenientemente el alvolo gracias a la elasticidad sea. Cuando existe un grado acusado de luxacin, Donado recomienda el movimiento de circunduccin, en el cual se describe un recorrido en figura de cono, cuyo vrtice es un punto imaginario situado entre las tres races. Para terminar la exodoncia, se cambia la presin o impulsin hacia apical por la traccin hacia fuera y abajo consiguiendo desalojar el diente de su alvolo en direccin vestibular (figura 7.17). En la extraccin del primer molar superior son frecuentes las fracturas de la cortical externa y las roturas de una o varias races, especialmente si stas presentan dilaceraciones. Costich remarca que la raz palatina forma un ngulo hacia la lnea media de aproximadamente 20 grados en relacin con el eje longitudinal del diente, razn por la cual si la exodoncia se hace en direccin vestibular, esta raz sigue un camino recto a partir del alvolo y por lo tanto, casi nunca se fractura. Las raB

Figura 7.17. Extraccin del primer molar superior derecho. (A) Colocacin del frceps en el lado vestibular. (B) Adaptacin del bocado o mordiente en la cara palatina. (C) Movimiento hacia vestibular e impulsin. (D) Movimiento hacia palatino. (E) Traccin hacia abajo y afuera con inclinacin vestibular.

Material de exodoncia Se utiliza el botador recto para luxar el molar y los frceps de molares superiores ya descritos. Tcnica de la extraccin Las maniobras de extraccin del segundo molar dependern de la ubicacin del cordal y de su posible inclusin. En caso de ausencia de ste, debe estudiarse la zona de la tuberosidad maxilar con el fin de evitar su fractura. Los movimientos a realizar son iguales a los descritos en la extraccin del primer molar aunque deben destacarse algunas particularidades: - La morfologa variable de la corona, a veces de forma irregular, impide una buena prensin. - La falta de bifurcacin vestibular representa tambin un grave inconveniente para la presa con el frceps. - Para Laskin es permisible una torsin moderada. - La variable anatoma radicular con races fusionadas y frgiles favorece su posible fractura. - La relacin tan estrecha entre el segundo molar y el seno maxilar deben hacernos precavidos en la manipulacin, si queda algn resto radicular o cuando se legra la zona apical por va alveolar. Por lo general el segundo molar superior se extrae con mayor facilidad que el primer molar superior, porque el hueso alveolar opone menos resistencia, y en muchos casos las races son rectas, convergen entre s o pueden llegar a fusionarse cual cono. 7.2.8. TERCER MOLAR Datos anatmicos Este molar presenta ms a menudo diversas variaciones e irregularidades en cuanto a su morfologa radicular. Generalmente es tri o tetrarradicular si bien no es raro que presente un nmero mayor de races. Suele ser de menor tamao que los otros dos molares aunque excepcionalmente puede tener un tamao considerable. Estas frecuentes variaciones de la anatoma radicular hacen muy importante el estudio radiolgico previo, ya que es posible encontrar dilaceraciones, races desviadas de su eje normal, curvaturas hacia distal en la zona apical y formas radiculares caprichosas. De todo lo comentado se desprende fcilmente la consideracin de la extraordinaria fragilidad radicular de este molar. La arquitectura alveolar es muy parecida a la del segundo molar, y destaca por distal la presencia de la tuberosidad maxilar. La tuberosidad maxilar tiene una relativa fragilidad por lo que su fractura y desprendimiento no son rarezas operatorias. Esta eventualidad puede conducir a que en la extraccin, este tercer molar salga unido a la tuberosidad y exista el peligro de producir una amplia comunicacin bucosinusal. Las relaciones entre el tercer molar y el seno maxilar pueden ser variables pero normalmente la proximidad es muy acusada. Otros elementos anatmicos vecinos son el agujero palatino posterior con su contenido vsculo-nervioso y -por vestbulo- los pequeos orificios por donde emergen las ramas del nervio alveolar superior posterior. Material de exodoncia Para la extraccin del tercer molar superior puede emplearse: - Botador recto, botadores de Winter o mejor an los elevadores de Pott. - Frceps de molares superiores como el empleado para la extraccin del primer o segundo molar.

Figura 7.18. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la extraccin de un primer molar superior derecho con un frceps de molares superiores (el dedo pulgar se coloca por palatino). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.

ces vestibulares son ms pequeas y generalmente paralelas al eje longitudinal del diente, de modo que, al extraerlas, las races deben dar la vuelta, y por ello, son ms propensas a fracturarse. Cuando existe dificultad para extraer este molar, se recurre a la odontoseccin (la corona y las races se separan con una fresa). En la figura 7.18 vemos la posicin del paciente, de las manos del operador, y la colocacin del frceps y sus bocados o mordientes, dispuestos para la extraccin de un primer molar derecho. 7.2.7. SEGUNDO MOLAR Datos anatmicos Diente con tres races que frecuentemente se encuentran parcial o totalmente fusionadas o comprimidas. No obstante, las races pueden estar separadas como en el primer molar: dos races vestibulares (MV y DV) y una palatina. Son ms delgadas, endebles y ms aplanadas en sentido mesiodistal -sobre todo las vestibulares- y se inclinan o incurvan hacia distal. Otra disposicin posible es la fusin de las dos races vestibulares y una raz palatina separada y fuerte. En otras ocasiones las races estn separadas y convergen y se unen en la zona apical, teniendo un septo seo interradicular bastante slido. Como se ve, existe una gran variabilidad en la morfologa radicular y tambin en la corona; esta ltima en ocasiones impide una buena presa del frceps. La forma del alvolo depender del nmero, disposicin y direccin de las races. La cortical externa es ms gruesa que la del primer molar debido a la presencia de la apfisis malar. La cortical palatina es tambin ms gruesa. La vecindad del segundo molar con el seno maxilar es muy estrecha. El agujero palatino posterior, con los vasos y nervios que contiene, est relativamente prximo al pice de la raz palatina. Es importante recordar todas estas relaciones anatmicas, con el fin de evitar lesionarlas y provocar iatrogenia. La lesin de la arteria palatina anterior es fcil de evitar, pero si acontece puede ser motivo de una importante hemorragia que precisa del tratamiento pertinente con el fin de cohibirla.

Figura 7.19. (A) Frceps en bayoneta para terceros molares superiores. (B) Detalle de su parte activa.

Figura 7.20. (A) Frceps especial para terceros molares superiores. (B) Detalle de los bocados o mordientes. A

- Frceps de tercer molar superior. El frceps tiene forma de bayoneta, con una curvatura adecuada que facilite la prensin, evitando los molares precedentes y la comisura bucal (figura 7.19). Los mordientes o puntas son de igual morfologa, normalmente de forma acanalada, por lo que puede usarse indistintamente para ambos lados (figura 7.20). - Frceps de Physick. Su colocacin es atpica puesto que se sita en el espacio interdentario entre el segundo y tercer molar para luxar el cordal hacia abajo y atrs ya que al ir cerrando el mango del frceps se obtiene una fuerza de propulsin hacia distal. Es un instrumento que recomendamos usar lo menos posible ya que casi siempre acarrea la fractura de la tuberosidad del maxilar superior. Este frceps slo luxa el diente y la extraccin debe completarse con el frceps de molares superiores. Es importante colocar la cara convexa de la parte activa del frceps sobre la cara distal del molar en el que nos apoyamos, y la cara cncava sobre la cara mesial del diente a extraer (figura 7.21). El uso de este frceps es, para Ries Centeno, til para dientes unirradiculares sin tope dentario posterior como el cordal inferior y en muchas ocasiones el segundo molar inferior. Tcnica de la extraccin Pueden emplearse los elevadores y los frceps ya comentados, ya sea de forma nica o combinada; en esta ltima opcin podemos usar el botador como maniobra previa de luxacin del molar, lo que facilitar la extraccin ulterior con frceps. Podemos valernos de los elevadores de Winter o de Pott, colocando su parte activa en el espacio interdentario y haciendo ligeros movimientos de rotacin con la cara plana o la punta del elevador dirigida contra la cara mesial del tercer molar. Con estos movimientos de rotacin ya puede conseguirse una relativa luxacin que se completa con el uso del botador como palanca con punto de apoyo en el hueso alveolar interdentario y, en casos excepcionales, sobre el segundo molar. Aplicamos entonces una fuerza hacia fuera (vestibular), abajo y atrs, consiguiendo as la exodoncia (figura 7.22). En ocasiones, con estas acciones luxamos el cordal que luego es extrado con frceps. La prensin del frceps se hace con la boca entreabierta, introduciendo el instrumento por vestibular y aplicando los bocados o mordientes al cuello dentario; hemos de procurar que el eje de la parte ac-

Figura 7.21. (A) Frceps de Physick. (B) Cara cncava que se coloca sobre la cara mesial del tercer molar a extraer. (C) Cara convexa que se coloca sobre la cara distal del segundo molar, en la que nos apoyamos.

Figura 7.22. Luxacin y extraccin del tercer molar superior derecho con el botador de Pott colocado en el hueso alveolar interdentario.

Figura 7.23. Extraccin del cordal superior izquierdo con un frceps en bayoneta de terceros molares superiores.

tiva coincida con el del diente a extraer (figura 7.23). Si la boca del paciente se abre muy ampliamente, la apfisis coronoides puede interferir el acceso y aumentar la dificultad. Se recomienda igualmente desviar la mandbula hacia el lado de la extraccin, para apartar as la apfisis coronoides del campo operatorio. Si trabajamos con la boca muy abierta, el msculo buccinador adquiere una rigidez que dificulta la retraccin de la mejilla. Si el cordal haba sido luxado con botadores o con el frceps de Physick, generalmente la aplicacin de movimientos progresivos de lateralidad hacia vestibular con el frceps sern suficientes. En caso contrario se aplican movimientos de lateralidad hacia palatino, y despus movimientos combinados de lateralidad vestbulo-palatina y rotacin. El movimiento de rotacin se aplicar si la morfologa radicular lo permite, y se logra llevando el frceps hacia fuera y arriba, haciendo girar al molar sobre sus pices. Este pequeo movimiento de rotacin se imprime girando la palma de la mano hacia el paciente en la extraccin del cordal izquierdo y hacia el odontlogo en la del cordal derecho. En la etapa final de la exodoncia van a combinarse tres movimientos: lateralidad, rotacin y torsin; se inicia la traccin hacia abajo y afuera, y luego se imprime al diente un giro de vuelta de tornillo para as desalojarlo de su alvolo. Con todos estos movimientos sacamos partido de la escasez de hueso en la zona distal del diente y la torsin mesial tiende a compensar la curvatura distal de las races. La extraccin del cordal superior puede ser muy fcil si las races estn fusionadas y vestibulizadas, pero si no es as, puede ser difcil. No obstante un grado de dificultad importante viene condicionado por su posicin inaccesible. Se recomienda una correcta sindesmotoma de toda la superficie de tejido blando en contacto con el tercer molar, ya que en caso contrario, es frecuente que se produzca el arrancamiento de la mucosa. La mucosa y la enca tienden a adherirse al diente aun despus de haber sido desprendido ste de su alvolo. En los cordales con races inclinadas hacia palatino y divergentes, es relativamente frecuente que se produzca la fractura de la tuberosidad. Los terceros molares con inclinacin vestibular se suelen extraer con facilidad, al contrario de los que tienen una inclinacin distal que suelen fracturarse. Si aplicamos una fuerza en direccin ascendente, el cordal puede ser desplazado al seno maxilar. La apertura del seno maxilar no es tan frecuente como en el caso de la extraccin de los primeros y segundos molares.

7.3. EXODONCIAS EN LA MANDBULA

Normalmente se utiliza la anestesia troncal del nervio alveolar inferior en la espina de Spix, ms una infiltracin vestibular. Se recomienda no hacer infiltraciones por lingual. En el sector anterior puede realizarse la anestesia del nervio mentoniano o simplemente la infiltracin vestibular de la zona incisal inferior, ya que la inervacin sensitiva va a cargo del nervio incisal (terminal del nervio alveolar inferior) con la caracterstica de que cruza la lnea media; as pues no bastara con efectuar el bloqueo troncal del nervio alveolar inferior homolateral sino que tambin debera hacerse el bloqueo contralateral lo que supondra una gran incomodidad para el paciente. El paciente se coloca sentado con el plano mandibular paralelo al suelo. Una mano sostiene la mandbula y separa la mejilla o el labio. Es importante evitar la torsin del maxilar inferior porque podran lesionarse algunas estructuras anatmicas (cpsula, ligamentos, etc.) de las articulaciones temporomandibulares. 7.3.1. INCISIVO CENTRAL Datos anatmicos Este diente tiene una raz fina, larga y delgada, aplanada en sentido mesiodistal y por tanto frgil. El eje dentario est inclinado hacia distal. El alvolo es cnico y de corte ovoide, con un dimetro mesiodistal menor que el vestbulo-lingual. El tabique seo entre los incisivos centrales es amplio y slido, coincidiendo con la snfisis mentoniana. El hueso entre los incisivos central y lateral es ms pequeo y dbil. La regin sea por debajo del pice es muy densa y slida. La cortical externa es bastante gruesa y slida y el hueso en esta zona es ebrneo. La cortical interna o lingual suele ser parecida o algo menos slida que la cortical vestibular y el hueso es menos espeso. Para Biou, la pared lingual es bastante ms resistente que la externa. A pesar de todo, estos dientes estn enclavados en la porcin ms esponjosa del maxilar inferior. Material de exodoncia El frceps para la extraccin de incisivos inferiores tiene una parte activa que forma un ngulo de 90 con el mango, lo que permite colocar fcilmente los bocados o mordientes en el cuello dentario. El mango

Figura 7.25. Prensin con el frceps de incisivos inferiores.

ello se recomienda cerciorarse de que las puntas o mordientes del frceps se ajustan con firmeza y exactitud al cuello del diente y son paralelas a su eje mayor. 7.3.2. INCISIVO LATERAL Datos anatmicos Son muy parecidos a los del incisivo central, aunque su raz suele ser ms delgada y de mayor longitud. Material de exodoncia Frceps de incisivos inferiores. Tcnica de la extraccin Es superponible a la descrita para el incisivo central aunque en este caso se debe ser ms cuidadoso y preciso en los movimientos con el fin de evitar la fractura de la raz. La amplitud de los movimientos de luxacin es ms pronunciada del lado vestibular, dado que existe una mayor resistencia de la cortical lingual. Cuando han de extraerse todos los incisivos inferiores, es recomendable proceder primero a la avulsin de los centrales, porque sus races son ms cortas y esto facilita la extraccin de los laterales. Si hay que extraer slo uno o dos, existe la posibilidad de desalojar un diente contiguo. A causa de su pequeo tamao, pueden ser lesionados especialmente si la aplicacin del frceps no se hace con la parte activa paralela al eje longitudinal del diente. 7.3.3. CANINO Datos anatmicos El canino inferior tiene una raz de forma cnica con una distancia mesiodistal menor que la vestbulo-lingual. Su corte transversal tiene una forma triangular. Es potente, slida y maciza. El pice en ocasiones se encuentra dilacerado (raz bifurcada). La cortical externa es delgada y en ocasiones la raz del canino hace prominencia en la cara externa del hueso. La cortical interna es ms gruesa y espesa. Los bordes seos son finos y rodean todo el cuello dentario. El tabique seo que separa el canino del incisivo lateral es grueso, no as el tabique distal que lo separa del primer premolar y que es generalmente muy delgado.

Figura 7.24. (A) Frceps de incisivos inferiores. (B) Detalle de su parte activa.

queda horizontal y es donde el odontlogo adapta la mano. El instrumento acta descendiendo o ascendiendo desde su ubicacin horizontal. El diente sobre el que actuamos cambia su eje vertical y describe un arco cuyo centro es el pice dentario. Los bocados o mordientes son finos para adaptarse a la anatoma radicular. Sus caras internas no son tan cncavas como en otros frceps, sino que se miran como dos caras paralelas (figura 7.24). Tcnica de la extraccin Se realiza la prensin introduciendo los bocados del frceps por debajo del borde gingival hasta alcanzar el cuello dentario (figura 7.25). Ejerciendo una presin hacia apical o impulsin, se efecta un primer movimiento de lateralidad de poca amplitud hacia vestibular y otro hacia lingual. Se van repitiendo estos movimientos hasta luxar completamente el diente, aplicando la traccin hacia delante, arriba y afuera, cuando el diente est en su posicin primitiva en el alvolo. Esta accin se ejerce siguiendo el eje de su raz. No es recomendable el movimiento de rotacin aunque, con reservas, puede aplicarse. Todos los movimientos deben realizarse con delicadeza y precisin, con el fin de no fracturar la dbil raz o la cortical externa. Es pues, una extraccin delicada a menos que existan problemas periodontales en esta zona, por otra parte muy frecuentes (figura 7.26). Como a menudo los incisivos estn apiados y existe poco hueso interradicular, es fcil que se puedan lesionar los dientes adyacentes; por

Figura 7.26. Extraccin de un incisivo inferior. (A) Movimiento de impulsin y hacia vestibular. (B) Movimiento hacia lingual. (C) Rotacin mesial. (D) Rotacin distal. (E) Traccin hacia arriba y afuera.

El hueso que rodea el pice del canino es muy denso y slido. As pues, el canino es un diente firmemente implantado en el hueso alveolar, lo que exigir un gran esfuerzo para lograr su extraccin. Material de exodoncia El frceps para el canino inferior tiene una parte activa que forma un ngulo obtuso con el mango de aproximadamente 110. Sus puntas o bocados son amplios y slidos con el fin de hacer una buena presa dentaria y poder ejercer una fuerza importante. Las caras internas de los mordientes del instrumento son cncavas, para as adaptarse mejor a las caras convexas del canino. Tcnica de la extraccin Debe hacerse presa con el frceps lo ms hacia apical que permita el hueso alveolar. Ejecutando una accin de impulsin, se inicia el primer movimiento de lateralidad hacia vestibular, que ser moderado dada la debilidad de la cortical externa, aunque lo ms amplio que permita

la elasticidad sea. Se inicia a continuacin el movimiento hacia lingual, repitiendo estas maniobras varias veces. Podemos realizar despus movimientos de rotacin de poca amplitud hacia derecha e izquierda, haciendo girar el diente sobre su pice segn el eje dentario (figura 7.27). Estos movimientos de lateralidad y rotacin se van repitiendo, pero siempre de forma moderada y con poca amplitud; es preferible repetir numerosas veces la accin que aplicar una fuerza excesiva. Cuando se tiene la sensacin tctil de que la luxacin es suficiente, se realiza la traccin hacia fuera, arriba y adelante, completando as la avulsin. En ocasiones la cortical externa sale adherida al canino. Este diente suele ser el ltimo en extraerse dado su alto valor protsico y por su resistencia a sufrir caries (autoclisis marcada) aunque puede ser un diente que sufra una importante abrasin -a nivel de su cuello- por cepillado. Por ello no es extrao ver un paciente de la tercera edad al que slo le quedan los dos caninos inferiores que, por soportar una prtesis removible, estn destruidos por los retenedores. En este caso

B L V

Figura 7.27. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la extraccin de un canino inferior izquierdo con un frceps de caninos inferiores (el dedo pulgar se coloca por lingual). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.

la extraccin es delicada, especialmente por el peligro de fractura sea o del tercio apical de la raz. 7.3.4. PRIMER PREMOLAR Datos anatmicos El primer bicspide inferior tiene una raz nica, larga y aplanada en sentido mesiodistal. El cuello dentario es muy dbil, lo que unido a la posible destruccin del tejido dentario por la caries, hacen que este diente sea de alta fragilidad. Son bastante frecuentes las anomalas de forma de la raz, especialmente de su tercio apical. La raz es recta y cnica, y es raro encontrar races bifurcadas. El pice puede estar inclinado distalmente. El hueso alveolar es denso y slido, especialmente en su cortical interna, por lo que la elasticidad del hueso de la zona de los premolares es muy limitada. El hueso de las caras proximales es espeso y con un tabique interdentario ancho. La cortical vestibular es la ms dbil y la ms elstica. La relacin anatmica ms importante de los premolares inferiores es con el agujero mentoniano y con su contenido: el nervio y los vasos mentonianos. El orificio mentoniano suele situarse entre las dos races de los premolares, aunque en otras ocasiones puede estar ms cerca de los pices de uno u otro premolar. Material de exodoncia Se usa el frceps de caninos inferiores o el frceps de premolares inferiores que son muy parecidos. Estos ltimos tienen las puntas o bocados con la forma adecuada para adaptarse al cuello dentario y su parte activa forma un ngulo de 110 con el mango (figura 7.28). El uso de frceps est reservado a las extracciones de premolares inferiores con una raz normal (cnica y recta) y con una integridad relativa de la corona dentaria. Tcnica de la extraccin Debe realizarse una presa adecuada en el cuello dentario y lo ms profunda que sea posible, ya que los movimientos de luxacin slo sern eficaces si se aplican en una zona correcta. Como ya hemos comentado, el peligro de fractura en esta zona es muy alto, especialmente si la prensin no es ejecutada correctamente (figura 7.29). El primer movimiento es de lateralidad hacia la cortical externa, dibujando un arco de poca amplitud; seguidamente nos movemos hacia

Figura 7.28. (A) Frceps de premolares inferiores. (B) Detalle de los bocados o mordientes.

Figura 7.29. Prensin con el frceps de premolares inferiores.

lingual. Estos movimientos de lateralidad vestbulo-linguales se van repitiendo. Los movimientos de rotacin son tiles, sobre todo cuando el premolar no est aplanado en sentido mesiodistal. Una vez que los movimientos de lateralidad y rotacin han luxado el diente, se hace la traccin desplazando el premolar hacia arriba y afuera, siguiendo el eje del diente y con un ligero movimiento hacia distal (figura 7.30). La extraccin del primer premolar inferior puede complicarse por la debilidad del cuello dentario, y por la presencia de un hueso denso en la cara lingual, que en ocasiones presenta un torus mandibular.

Figura 7.30. Extraccin de un premolar inferior. (A) Movimiento de impulsin y hacia vestibular. (B) Movimiento hacia lingual. (C) Rotacin mesial. (D) Rotacin distal. (E) Traccin hacia arriba y afuera.

La lesin del nervio mentoniano es difcil si no se ha levantado un colgajo, pero su presencia es uno de los motivos por los que algunos autores prefieren los movimientos de rotacin a los vestbulo-linguales. En la figura 7.31 podemos observar la posicin del paciente, de las manos del odontlogo, y la situacin de los mordientes del frceps en la extraccin de premolares inferiores. Autores como Berger consideran que los premolares inferiores son los dientes ms difciles de extraer, aunque en la prctica la mayora de complicaciones vienen como consecuencia de la avulsin de los primeros premolares y molares superiores. 7.3.5. SEGUNDO PREMOLAR Datos anatmicos Son muy parecidos a los del primer premolar inferior, aunque su raz suele ser ms grande. La disposicin del agujero mentoniano puede variar pudiendo estar ms o menos cerca del segundo premolar.

El material de exodoncia y la tcnica de extraccin es igual a lo descrito para el primer premolar inferior. Howe inicia la extraccin con movimientos rotatorios y si nota resistencia a esta rotacin primaria realiza los movimientos laterales ms clsicos. El movimiento rotatorio, excesivo o mal aplicado, puede producir una fractura en espiral de la raz, dejando un fragmento radicular que es difcil de eliminar. 7.3.6. PRIMER MOLAR Datos anatmicos Este molar tiene dos races, una anterior o mesial, y una posterior o distal. Estas dos races varan en su forma, direccin y relaciones. Black afirma que la bifurcacin de estas races tiene lugar ms cerca de la corona que en cualquier otro diente. La raz mesial es de forma cnica, con un dimetro mesiodistal menor que el vestbulo-lingual y generalmente ms voluminosa. En oca-

Figura 7.31. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la extraccin del segundo premolar inferior izquierdo con un frceps de premolares inferiores (el dedo pulgar se coloca por lingual). Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello dentario.

siones est bifurcada, presentando con relativa frecuencia acodamientos en su tercio apical, desviaciones en su direccin e hipercementosis radicular. La raz distal suele ser ms larga que la mesial; es cnica y aplanada en sentido mesiodistal. Suele presentar las mismas anomalas que la raz mesial. Las dos races estn separadas por un septo interradicular que suele ser espeso y fuerte, pero que vara de forma segn las races sean paralelas, divergentes o convergentes. Las races del primer molar inferior forman en su conjunto una pirmide cuadrangular de base superior y con el vrtice en la lnea que une ambos pices dentarios. El reborde seo vestibular es fino y ms dbil que el lingual. La cortical externa suele ser delgada y a menudo las dos races hacen relieve en ella, principalmente en los dos tercios coronales. Esta cortical externa se va engrosando paulatinamente y en el tercio apical, su grosor es ya considerable, coincidiendo con la zona final de la lnea oblicua externa. La cortical interna es mucho ms gruesa y en su porcin inferior est reforzada por el extremo anterior de la cresta milohioidea. Para la extraccin del primer molar inferior es muy importante un examen radiogrfico detallado a fin de conocer la forma, disposicin, direccin y anormalidades radiculares, el grado de calcificacin sea, la trabeculacin, y la arquitectura alveolar especialmente del hueso interradicular. De la valoracin de todos estos datos, podremos decidir la extraccin convencional con frceps, la extraccin con odontoseccin, o la extraccin quirrgica con alveolectoma. La exodoncia convencional es posible cuando: La corona est relativamente ntegra y resistente. Las races sean rectas, paralelas o ligeramente convergentes o divergentes. Las races estn fusionadas, con ausencia de hipercementosis. La arquitectura sea sea normal, con un septo interradicular favorable. Los pacientes sean jvenes o de mediana edad.

Figura 7.32. (A) Frceps de molares inferiores de presa lateral. (B) Detalle de su parte activa.

En la extraccin de los molares inferiores izquierdos, el odontlogo se coloca enfrente y a la derecha del paciente, mientras que para la extraccin de los molares derechos debemos situarnos a la izquierda y detrs del paciente. Estas posiciones pueden modificarse de acuerdo con la conveniencia del operador o de otros muchos factores, pero siempre respetando las normas ergonmicas. Material de exodoncia Para la extraccin del primer molar inferior podemos utilizar tres tipos de frceps: Frceps de molares inferiores de presa lateral En este instrumento las partes activa y pasiva forman un ngulo recto. La parte pasiva se adapta a la palma de la mano del odontlogo. La parte activa est diseada para que las puntas o mordientes se adapten al cuello dentario. Las dos ramas son iguales y por tanto el frceps puede ser usado en ambos lados de la mandbula. El lado externo de cada punta es convexo y el lado interno es cncavo. El borde inferior consta de dos vertientes que terminan en ngulo agudo; cada una de estas vertientes, en forma de arco, sirve para adaptarse a la zona de la bifurcacin del cuello dentario, mientras que el ngulo agudo se coloca en el espacio interradicular haciendo as una correcta prensin del molar (figura 7.32). Al cerrarse, los bocados o mordientes describen un espacio elptico, dentro del cual se ubica la corona dentaria que no debe interferir con el instrumento (figura 7.33). Este frceps se denomina en pico de loro y se utiliza en la extraccin de los molares inferiores, con frecuencia tras el uso previo del cuerno de vaca.

Figura 7.33. Prensin de un primer molar inferior derecho con un frceps de molares inferiores de presa lateral.

Figura 7.34. Prensin de un primer molar inferior derecho con un frceps de molares inferiores de presa lateral con una acodadura para no lesionar los labios.

Figura 7.35. (A) Frceps de molares inferiores de presa frontal. (B) Detalle de sus bocados o mordientes.

Figura 7.36. Prensin de un primer molar inferior izquierdo con un frceps de molares inferiores de presa frontal.

Para tener acceso adecuadamente a los molares existen frceps con una acodadura de unos 45 justo antes de la charnela intermedia. Este diseo especial permite una presa lateral sin lesionar los labios (figura 7.34). Frceps de molares inferiores de presa frontal La forma de sus puntas o mordientes es igual que en el frceps descrito anteriormente y hacen presa de la misma manera en la cara vestibular y lingual, pero en este instrumento la parte pasiva o mango es paralela a la arcada dentaria. El odontlogo maneja el frceps desde delante del paciente y haciendo girar la mueca se producen los movimientos de lateralidad vestbulo-lingual. Este frceps, al igual que el de uso lateral, presenta en sus bocados dos vertientes con una ua o saliente que le da el aspecto de pico de loro (figura 7.35). Algunos modelos de estos frceps de pico de loro -tanto de presa lateral como frontal- no presentan esta ua o saliente en los bocados de su parte activa, lo que dificultar la presa dentaria, y los har resbalar del cuello del diente.

Suele ser preferible el frceps de molares inferiores de presa lateral, ya que con la presa anterior se desplazan las fuerzas aplicadas a la extraccin del molar. De acuerdo con Ries Centeno, este frceps slo estara indicado en casos de trismo o de apertura bucal limitada (figura 7.36). Frceps de molares inferiores de presa lateral con las partes activas o mordientes puntiagudas y redondeadas que se adaptan a la bifurcacin interradicular como un garfio o gancho terminado en punta. Las puntas o picos estn diseados para que sean colocados en la zona de la bifurcacin, y al ir cerrando el frceps lentamente, stas levantan el diente. Los picos se calzan en la apfisis alveolar, y a medida que los cerramos, se ejerce presin sobre la superficie inferior de la corona (figura 7.37). Si los picos no estn bien situados, puede daarse el hueso alveolar y si resbalan de su posicin en la bifurcacin, pueden causar dao a los dientes adyacentes. Para reducir al mnimo la posible lesin del borde gingival se recomienda disecar y separar la enca del cuello del diente antes de aplicar el frceps.

Figura 7.38. Prensin de un primer molar inferior derecho con un frceps de molares inferiores en cuerno de vaca.

Figura 7.37. (A) Frceps de molares inferiores en cuerno de vaca. (B) Detalle de su parte activa.

Las dos ramas pueden ser iguales o la rama vestibular puede ser algo ms larga; debido a su forma peculiar se denomina cuerno de vaca. El corte perpendicular al eje de los mordientes debe darnos una superficie en forma de circunferencia. Usar este tipo de frceps con las ramas de la parte activa iguales o desiguales depender de la anatoma dentaria. La corona dentaria no debe interferir con las ramas del frceps puesto que sino se aplicara presin sobre aqulla y se fracturara con toda seguridad. Por ello la parte activa desde su nacimiento en la charnela, describe el trazado, ms o menos, de una circunferencia, cuyo dimetro suele ser de 12 a 14 mm. La presa ha de ser muy estricta, es decir, las puntas deben estar ubicadas entre las races mesial y distal del molar, cerrando lentamente el frceps para que esta parte activa se deslice entre ellas, acte como una cua, y luxe el diente; igualmente se aplicarn movimientos de lateralidad vestbulo-lingual con posterioridad (figura 7.38). Este frceps, si no es usado correctamente, produce muy fcilmente la fractura de la corona dentaria o la hemiseccin del molar separando la raz mesial de la distal. No obstante, en ocasiones, los primeros molares muy destruidos pueden extraerse de esta manera de forma satisfactoria. Los frceps en cuerno de vaca no cogen el diente, por lo que existe la posibilidad que si el diente es extrado, se salga de las puntas o bocados y caiga, tal vez a la faringe. Para evitar este peligro, el odontlogo debe colocar sus dedos para controlar la maniobra o, una vez luxado el molar inferior, completar la exodoncia con otro frceps. Tcnica de la extraccin Debe hacerse una correcta prensin introduciendo las puntas o bocados del frceps hasta que se ubiquen en el espacio interradicular, y las

escotaduras de sus bordes inferiores o la punta del cuerno de vaca se adapten a las formas anatmicas de la bifurcacin radicular. El frceps queda con su parte activa paralela al eje del diente y con el mango perpendicular a la arcada dentaria (presa lateral). Debe conseguirse la luxacin dentaria aprovechando la elasticidad de las paredes alveolares; para ello el primer movimiento de lateralidad se efectuar hacia el lado vestibular, describiendo un arco cuyo centro est sobre la lnea que une los dos pices radiculares. Seguidamente nos movemos hacia el lado lingual. Esta secuencia la iremos repitiendo hasta conseguir vencer la articulacin alveolodentaria. En este momento realizaremos el movimiento de traccin, dirigiendo el molar hacia arriba y afuera con una inclinacin hacia vestibular (figura 7.39). Cuando las races son cnicas o fusionadas, con un par de movimientos de lateralidad hacia fuera y de traccin se consigue la exodoncia; en el otro extremo estn los casos que exigen repetidos movimientos vestbulo-linguales de amplitud creciente. Pueden realizarse pequeos movimientos de rotacin, que tienen como finalidad situar mejor el frceps entre ambas races y favorecer la luxacin. En los casos que utilicemos el cuerno de vaca (figura 7.40), al ir cerrando la parte pasiva o mango las puntas de la parte activa se van introduciendo en la bifurcacin, con lo que se ejerce una accin de cua, que luego es complementada con los movimientos de lateralidad, consiguindose as la desarticulacin alveolodentaria (figura 7.40). Despus de extraer el molar debe examinarse y, en su caso, tratar las posibles lesiones producidas en la enca marginal o en el borde alveolar. La dificultad de esta extraccin viene dada normalmente por la existencia de un gran septo interradicular o en ocasiones por existir dos races mesiales. En este caso es casi imposible hacer la avulsin sin fracturarlas ya que la raz vestibular (VM) suele estar cubierta por una masa de hueso espesa. El primer molar inferior, en algunas ocasiones, tiene una cortical interna dbil y por tanto fcilmente fracturable. Debe pues evitarse la extraccin por el lado lingual ya que esta eventualidad dara numerosos problemas: bordes cortantes para la lengua por debajo de la lnea de los cuellos dentarios, secuestros seos, etc. Debe evitarse pues en estos casos la salida natural hacia lingual, y en la medida de lo posible debemos llevarla hacia vestibular.

L V L V L V L

Figura 7.39. Extraccin de un primer molar inferior derecho. (A) Prensin con un frceps de presa lateral. (B) Movimiento de impulsin y hacia vestibular. (C) Movimiento hacia lingual. (D) Traccin hacia arriba y afuera.

A L

M M V L D

Figura 7.40. Extraccin de un primer molar inferior izquierdo. (A) Prensin de la parte activa del frceps en la bifurcacin interradicular. (B) Cerramos el mango provocando la elevacin del molar. Movimiento hacia vestibular. (C) Movimiento hacia lingual. (D) Traccin hacia arriba y afuera.

Cuando existen races netamente separadas -o divergentes- se inicia la extraccin con el frceps cuerno de vaca; una vez luxado el diente y si se ha perdido la presa, se aplica el pico de loro. Este ltimo se utilizar desde el principio, cuando las races estn unidas y por tanto no se pueden introducir los picos o cuernos del frceps cuerno de vaca en el espacio interradicular.

7.3.7. SEGUNDO MOLAR Datos anatmicos Molar birradicular, de disposicin y forma muy parecida a la del primer molar. Las races suelen ser ms pequeas, ms rectas, ms cnicas y convergentes, y a menudo estn fusionadas con un aplanamiento mayor en sentido mesiodistal.

Las corticales seas son gruesas y espesas ya que el segundo molar est ubicado entre las dos lneas oblicuas -interna y externa-; esto implica que su elasticidad es muy escasa, lo que nos sugiere la posible dificultad de su extraccin. Es importante constatar la existencia o ausencia del cordal. Cuando el tercer molar est erupcionado, existe un tabique interdentario normal; si est ausente por agenesia o extraccin previa, la cara distal del segundo molar contactar con la rama ascendente. Si el cordal est incluido, suele existir una relacin ms o menos estrecha entre ambos, pudiendo llegar a estar en contacto sin tabique seo que los separe. El conducto dentario inferior tiene una relacin muy ntima con la zona apical del segundo molar. Material de exodoncia Es el mismo explicado para el primer molar. Tcnica de la extraccin Igual que para el primer molar, aunque en este caso la prensin correcta es ms difcil, por el grosor y consistencia de ambas corticales seas. Se recomienda intentar la movilizacin del diente con un botador antes de aplicar el frceps. Cuando las races son convergentes y fusionadas y no existe un cordal erupcionado, el segundo molar puede ser luxado hacia atrs y afuera con la ayuda de un elevador recto o de Pott, o con la utilizacin del frceps de Physick. Si las races estn separadas, pueden usarse los frceps de presa lateral (pico de loro o cuerno de vaca), aunque esta eventualidad es poco frecuente. Los movimientos de luxacin son de igual amplitud del lado vestibular y lingual. La traccin se efecta del lado vestibular. Se puede realizar un movimiento de rotacin ligero si las races no estn bifurcadas. Es posible que se produzca la fractura coronal y en este caso deberemos completar la exodoncia con una tcnica quirrgica con ostectoma ya que la insercin sea es muy profunda y potente. En la figura 7.41 observamos la utilizacin correcta de un frceps de pico de loro de presa anterior para la extraccin de un segundo molar inferior izquierdo. 7.3.8. TERCER MOLAR Datos anatmicos El tercer molar inferior es el diente que presenta mayores variedades de forma, tamao, disposicin y anomalas. Normalmente es birradicular, aunque puede tener tres, cuatro y cinco races con una disposicin ms o menos caprichosa. No obstante, existen molares con sus races fusionadas y cnicas. Las caractersticas propias de este molar y de la regin anatmica en que se emplaza sern ampliadas en el captulo 12.
L D V Figura 7.41. Posicin del paciente y de las manos del odontlogo en la extraccin de un segundo molar inferior izquierdo con un frceps de molares inferiores de presa anterior. Detalle de la adaptacin de los bocados del frceps en el cuello dentario. M

El material de exodoncia y la tcnica de la extraccin Cuando el cordal inferior est erupcionado, la tcnica de extraccin es similar a la descrita para el primer molar, aunque las caractersticas de este molar le dan una peculiaridad especial por lo que su exodoncia ser tratada en un captulo especial (captulo 13). El cordal inferior erupcionado presenta unas caractersticas parecidas a los otros molares inferiores, aunque la dificultad de su extraccin es mayor, por la finura de su cortical interna y por la relacin ms o menos ntima de sus races con el conducto dentario inferior. Adems su ubicacin tan posterior impide el uso del frceps de presa lateral con la consiguiente prdida de fuerza en la direccin adecuada. Se emplean botadores rectos o de Pott, y frceps de molares inferiores de presa anterior o frontal. Con los elevadores rectos actuamos en el espacio interdentario por debajo de la superficie mesial, luxando de este modo el tercer molar hacia atrs y afuera; la exodoncia se completa con frceps. Hauteville remarca que esta accin debe ser muy cuidadosa con el fin de no lesionar el diente situado por mesial (segundo molar) y sobre todo por el riesgo de provocar una fractura de la mandbula. Sobre la extraccin del tercer molar inferior se ha escrito ms que sobre cualquier otro diente humano. La mayora de autores est de acuerdo en considerar que la extraccin de este molar es la ms difcil y propensa a ocasionar trastornos y complicaciones.