CHAPTER II REFERENCES

2.1.General Nutrition 2.1.1. Nutrition Definition Nutrition has a major role in the life cycle. Each stage of the life cycle associated with a set of different nutrients priorities. All people throughout life requires the same nutrients, but in different amounts. Certain nutrients found in food, through specific physiological role and not depending on other nutrients, is needed for healthy living (Kusharisupeni, 2007). The term "gizi" and "ilmu gizi" in Indonesia has known from 1952 1955 as a translation of the English word nutrition. The word comes from the Arabic nutrition "ghidza" which means food. According to Egyptian dialect, ghidza is read as ghizi. In addition, some people translate nutrition to spell it as "nutrients". (Kamus Umum Bahasa Indonesia BaduduZain, 1994). WHO defines nutrition as a science that studies the processes that occur in living organisms. The process includes the collection and processing of solid and liquid substances from the food necessary to sustain life, growth, proper functioning of body organs and produce energy. Nutrients are the chemical bonds that the body needs to perform its function, which produce energy, build and maintain the network, as well as regulate life processes. The food consumed then enter the digestive process. It decomposed into foodstuffs or nutrients that will be absorbed. The nutrients then go through the intestinal wall and enter the body fluids. (Almatsier, 2004).

2.1.2. Nutritional Status Definition Nutritional status is a measurement of the condition of a person's body that can be seen from the food consumed and the use of nutrients in the body. This condition is important because it is one of risk factor for morbidity and mortality. Good nutritional status will contribute to the health and also the ability of the recovery process. Nutritional status can be determined through the assessment of food consumption based on quantitative and qualitative data. (Supariasa, 2001). Nutritional status is a sign of a person's appearance as a result of the balance between income and expenditure of nutrients from food consumed at one time based on the categories and indicators used (Departemen Kesehatan,2002). In determining the classification of nutritional status, there should be a standard size which is often called the reference. Raw anthropometric often used in Indonesia is the World Health Organization - National Center for Health Statistics (NCHS-WHO). Based on the WHO standard - NCHS nutritional status, it is divided into four: First, nutrition for over weight, including overweight and obesity. Second, good nutrition for well nourished. Third, lack of nutrition for weight under the covers mild and moderate, PCM (Calori Protein Malnutrition). Fourth, poor nutrition for severe PCM, including marasmus, kwashiorkor and kwashiorkor-marasmik (Supariasa, 2002). Nutritional status is a factor that exist in the individual level (micro level most). Factors that directly affecting it are food intake and infection. While for indirect influence, there are three factors, that consist of food security in family, parenting, and appropriate environmental health, including access to health care (Riyadi, 2001). The role and position of Nutritional Status Assessment (NSA) in the science of nutrition is to determine the nutritional status, the presence or absence of malnutrition on individuals or communities.

The definition of NSA is an interpretation of the data obtained by using various methods to identify populations or individuals at risk or with poor nutritional status (Hartriyanti, 2007). Vulnerable nutrition group is a grop in society that most easily suffer health problem or vulnerable due to malnutrition. Vulnerable nutrition group consist of: a. Groups of infants, aged 0-1 years. b. Under five years (toddlers) group: 1-5 years. c. Groups of school children, aged 6-12 years. d. Group of teenagers, aged 13-20 years. e. Pregnant and lactating mothers group. f. Age groups (elderly). (Notoatmodjo, 2003)

2.1.3 Nutritional Status Parameter There are several types of parameters were performed to measure the human body, including: age, body weight, body length, upper arm circumference, head circumference, chest circumference, hip circumference and subcutaneous fat thickness.

2.1.3.1 Age According to Puslitbang Gizi Bogor (1980), the age limit that is used is the full year and for children 0-24 months the liit that is used is the full month. Example: In full age, Age: 4 months 5 days counted 4 months, and 3 months 3 months 27 days counted.

2.1.3.2. Weight Weight is an important measurement in newborns. And it is used to determine whether the baby is normal or not (Supariasa, et al, 2002). Weight is the result of an increase / decrease in all tissues in the body that exist between the bones, muscles, fat, body fluids, etc.. Weight is best used as an

indicator to determine nutritional statusand child developement at this time. (Soetjiningsih 1998). Weight determination was done by weighing. The tools used should meet the following requirements: (1) Easy to use and carry from one place to another, (2) Readily available and relatively inexpensive, (3) maximum weighing accuracy of 0.1 kg, (4) The scale is easy to read , (5) Safe for weighing toddlers.

2.1.3.3. Height Height is the second important anthropometric measurement. The benefit of it is that size will continue to increase in height at the time of growth to achieve optimal high. In addition, the height can be calculated by comparison of weight and can override age. To measure the body length of 0-24 months of age are: (1) measuring device placed on a table or flat spot, (2) the baby is put to sleep straight on the gauges, (3) the bottom of the foot measuring device is shifted so that the palm of the right to offend baby feet and a scale on the side of the measuring instrument can be read.

2.1.3.4. Head Circumference Head circumference is used to determine intracranial volume and used to estimate the growth of the brain. If the head grows abnormally then the head will shrink and show mental retardation whereas if there is the possibility of enlarged head blockage of cerebrospinal such as hydrocephalus which will increase the volume kepala.

2.1.3.5. Upper Arm Circuference This measurement reflects the growth of fat tissue and muscle were not affected much by the state of body fluids than weight.

2.1.3.6 Skin Fold Triceps skin fold thickness and subscapular describe parts of the body reflection and development of fatty tissue under the skin, which reflects the energy sufficiency (Soetjiningsih, 1998).

2.1.4 Nutritional Status Assesment Assessment of nutritional status nutritional is divided into direct and indirect assesment. Direct assessment of nutritional status can be divided into four, namely: anthropometric, clinical, biochemical and biophysical. Assessment of nutritional status may indirectly divided into three, namely: food consumption surveys, (Supariasa,2001). vital statistics and ecological factors

Figure 2.1 Metode Penilaian Status Gizi Nutritional State Measurement Method (Source : Jelliffe D.B. dan Jelliffe E.F. Patrice. 1989. Community Nutrition Assesment, Oxford University Press.) 2.1.4.1 Direct Nutritional Status Measurement 2.1.4.1.1 Anthropometry In general anthropometry means the size of the human body. Viewed from the standpoint of nutrition, the nutritional anthropometric

measurements associated with a variety of body dimensions and body composition of various age levels and nutrient levels.

10

Anthropometric generally used to see an imbalance of protein and energy intake. This imbalance seen in the pattern of physical growth and the proportion of body tissues such as fat, muscle, and the amount of water in the body.

2.1.4.1.2. Biochemistry Assessment of nutritional status by biochemical examination of the specimens are tested in laboratories and performed on a variety of body tissues. Body tissues used include: blood, urine, feces and also some body tissues such as liver and muscle. This method is used as a warning for situation where it is likely to happen more severe malnutrition. Many of the clinical symptoms are less specific, then the determination of the chemical can be much help to determine specific nutrient deficiencies.

2.1.4.1.3. Clinical Clinical examination is a very important method to assess the nutritional status of the community. This method is based on the changes that occur are associated with nutrient inadequacy. This can be seen in the epithelial tissue (superficial epithelial tissues) such as skin, eyes, hair and oral mucosa or organs close to the surface of the body such as the thyroid gland. The use of this method is generally faster to clinical surveys (rapid clinical surveys). This survey is designed to quickly detect clinical signs of common clinical deficiency of one or more nutrients. Beside all of the thing that had been notice before it is also used to determine the level of a person's nutritional status by performing a physical examination, namely signs and symptoms or history of disease.

2.1.4.1.4. Biophysic Determination of nutritional status in biophysics is the method of determining the nutritional status by looking at the ability to function (particularly networking) and see the changes in the structure of the

11

network. Generally it can be used in certain situations such as the incidence of epidemic blindness (epidemic of blindness right). The method used is a dark adaptation test.

2.1.4.2 Indirect Nutritional Status Measurement 2.1.4.2.1. Food Consumption Survey Food consumption survey is a method to determine nutritional status indirectly by looking at the number and type of substance consumed. Collection of food consumption data can provide a snapshot of consumption of various nutrients on the community, families, and individuals. This survey can identify excess and deficiency of nutrients.

2.1.4.2.2. Vital Statistic Measurement of nutritional status with vital statistics is to analyze the data several specific causes and other data related to nutrition. Its use is considered as part of the indirect indicators measuring the nutritional status of the community.

2.1.4.2.3. Ecologic Factor Bengoa stated that malnutrition is an ecological problem as a result of interaction of several physical factors, biological, and cultural environment. The amount of food available is dependent on ecological conditions such as climate, soil, irrigation, and others. The measurement of ecological factors considered very important to know the causes of malnutrition sector in society as the basis for nutrition intervention programs.

2.1.5 The Nutritional Status Measurement Method Selection The basic thing to keep in mind that each method of a nutrition study has advantages and disadvantages of each. By being aware of the pros and cons of each method, then in determining the diagnosis of an illness people need

12

to use a number of method. The use of the method will provide a comprehensive overview of the lack of a state. Some factors to consider in selecting and using the method are as follows: a) Objective Measurements objective are to consider in choosing a method, such as a goal to see the physical aspects, the method used is anthropometry. If we want to see the status of vitamins and minerals in the body, then we should use biochemical methods. b) Sample Units That Will Be Measured Various types of sample units to be measured greatly affect the use of methods of assessment of nutritional status. Type of sample units to be measured include individual, household / family and nutrition of vulnerable groups. Where the unit of samples to be measured are prone group or society as a whole then better nutrition using anthropometric methods, because this method is cheap and in terms of scientifically justified. c) The Type of Informaton That Needed The selection method of assessment of nutritional status is also highly dependent on the type of information provided. The type of information include: food intake, weight and height, hemoglobin level and socioeconomic situation. If want information on dietary intake, the method used was a survey of consumption. On the other hand, if you want to know the level of hemoglobin is then used biochemical methods. It Requires information about the physical state such as weight and height, preferably using anthropometric methods. d) Reliability Level and Accuracy That Needed Each of the assessment methods of nutritional status have different reliability and accuracy level. Examples of the use of clinical methods in assessing levels of thyroid enlargement is very subjective at all. This assessment requires medical personnel are highly trained and have sufficient experience in this field. In contrast to the biochemical assessment of

13

reliability and has a very high accuracy. Therefore, if there are costs, labor and other means of support, then the biochemical assessment of nutritional status is highly recommended. e) Availability of Facilities and Equipment Various types of facilities and equipment required in the assessment of nutritional status. Some of the facilities are easily available and some are very difficult to obtain. In general, the facilities and equipment needed in Anthropometric assessment of nutritional status is relatively easy to obtain compared with the biochemical determination of nutritional status Procurement of facilities and equipment needed, there are imported from abroad and nothing to be gained from the negeri. Imported equipment generally more expensive compared to domestic production. f) Human Resource The availability of power, both quantity and quality greatly affects the use of methods of assessment of nutritional status. Type of energy used in the nutritional status of data collection include: nutritionists, doctors, chemists, and other personnel. Biochemical assessment of nutritional status requires expert chemical or chemical analyst, because it involves various types of materials and chemical reactions that must be mastered. In contrast to the assessment of nutritional status in anthropometry, requiring no expert, but is adequately trained personnel only a few days was able to carry out their duties. IHC is a cadre of nutrition in force nutrition expert, but can do their job well, although here and there still a weakness. The main task is to conduct nutrition cadres anthropometric measurements, such as height, weight and age of the child. Clinical assessment of nutritional status, requiring medical personnel (doctors). Health workers other than doctors, are not reliable, given the clinical signs are not specific to a particular situation. Angular stomatitis, often not properly interpreted as a deficiency of riboflavin. This situation in India caused mostly chewing of betel or betel leaf which contains lime, which can cause irritation to the lips. g) Waktu

14

Ketersediaan waktu dalam pengukuran status gizi sangat mempengaruhi metode yang akan digunakan. Waktu yang ada bisa dalam mingguan, bulanan, dan tahunan.Apabila kita ingin menilai status gizi di suatu masyarakat dan waktu yang tersedia relatif singkat, sebaiknya dengan menggunakan metode antropometri.Sangat mustahil kita

menggunakanmetode biokimia apabila waktu yang tersedia sangat singkat, apalagiditunjang dengan tenaga, biaya, dan peralatan yang memadai. h) Funding Funding issues greatly affect the type of method that will be used to assess nutritional status. Generally, the use of biochemical methods are relatively expensive compared with other methods. The use of methods adapted to the objectives to be achieved in the assessment of nutritional status. Thus, the selection of nutritional status assessment methods should always consider the factors mentioned above. All of the factors can not stand alone, but always tangled. Therefore, to determine the method of assessment of nutritional status, one should pay attention to the whole and examine the advantages and disadvantages of each method (Supariasa, 2002).

2.1.6 Anthropometric Examination Measurement of children's nutritional status by anthropometry is the simplest type of measurement and practical because it is easy to do, inexpensive, fast, and can be done in a large number of samples, as well as a more accurate measurement results. In general anthropometry is the size of a human body. Anthropometry is the measurement of body dimensions and body composition of all ages and levels of nutrients that can be performed on body weight, height, and body parts of circles and thick subcutaneous fat (Supariasa, 2002). Goals to be achieved in anthropometric examination is the amount of body composition that can be used as an early change in nutritional status cues.

15

This objective can be grouped into three, namely to: (1) screening of nutritional status, (2) surveys of nutritional status, and (3) monitoring of nutritional status. Screening is directed at the person for the purposes of khusus. The Survey was aimed at the nutritional status of the community at any given moment, as well as factors relating to itu. Evaluation is useful to give an overview of changes in nutritional status over time (Arisman, 2009). Anthropometric size depends on simplicity, accuracy, sensitivity, and the availability of measuring instruments; beside where the default value for the reference to be used as a comparison. If the raw value of a country (Indonesia) is not yet available, we may use International standard. The allowance is based on the assumption that the potential for growth and development of children in general serupa. Correlation of various anthropometric size (especially weight and height) in normal healthy children are relatively steady. Reference standard is intended as a comparison only, not describe ideals. The interpretation of this ratio is used as a material consideration when a person is forced to decide whether it should be the expected value of 100% or 90%, or with other proportions again. Just standardization, WHO recommends the use of data from the NCHS reference (Arisman, 2009). Anthropometric assessment of nutritional status based on weight and height measurements, and age. This data is used to calculate three kinds of indices, namely the index (1) weight to height (weight / height) is intended as a guide in determining the current nutritional status, (2) height for age (H / A) which is used as a clue about the state of nutrition in the past, and (3) the weight-for-age (W / A) which shows an overview sensitive current nutritional status (when measured). High shortage is likely to narrate a past age when growth does not occur (failed) at an early age during a long enough period (Agustina, 2009). Weight gain is the most appropriate parameter because it is quite sensitive, closely associated with the consumption of energy and protein, which are two types of nutrients that most often cause nutritional health

16

problems at the national or regional wide area in Indonesia. This parameter is quite sensitive to acute changes in the consumption of basic foodstuffs and can be done easily. The evaluation is sustainable by the community at a low cost without the need for complex equipment and specialized expertise (Simarmata, 2009). Anthropometry as an indicator of nutritional status can be done by measuring several parameters. The parameter is the size of a single human body, such as: age, weight, height, arm circumference, head circumference, chest circumference, hip circumference and subcutaneous fat thickness. The age factor is very important in determining nutritional status. Age determination errors will cause the interpretation of nutritional status be wrong. The accurate results of measurements of height and weight will be meaningless if not accompanied by the determination of the appropriate age. According to the Puslitbang Gizi Bogor (1980), the age limit to use is the full age (Completed Year). Example: Age: 7 years and 2 months, calculated 7 years 11 months, as of 6 years. To complement the age of the data is done by the following ways: 1) Asking birth certificate, family card, or other records made by his parents. If there re none, if possible try to ask for birth records at village officials, 2) If it is known locally as the calendar month or months of the Arab local (Javanese, Sundanese, etc.), skewer it with a national calendar, 3) If still not known, the child's birth records by a parent or memory based on key events, such as Eid, new year, fasting, village elections or national events, such as election, floods, volcanic eruptions, etc.. Prior to data collection, make a list of the date, month and year of occurrence of events important events in the area where we want to collect data, 4) Another way, if possible, can be done by comparing children of unknown age with child relatives / neighbors who know for sure the date of birth, for example: a few months older or younger.

17

5) If date of birth is not known precisely, while the month and year are known, then the date of birth of the child determined the 15th of the month. Weight is the most important anthropometric measure. Weight describes the amount of protein, fat, water, and minerals in bones. Beside that, weight can be used as the basis for calculating the dose of medication and food. In infancy-toddler, weight can be used to look at the rate of physical growth and nutritional status, unless there is a clinical disorder such as dehydration, ascites, edema, and the presence of a tumor. In adolescents, body fat tends to increase, and decreasing muscle protein. In people with edema and ascites occurred addition of fluids in the body. The presence of a tumor can reduce the fat and muscle tissue, especially in malnourished people. Weight is a prime choice for a variety of considerations, including: 1) The best parameters, readily visible changes in a short time due to changes in food consumption and health. 2) Provide an overview of current nutritional status and if done periodically provides a good overview of the growth. 3) An anthropometric measure that has been widely used in general and in Indonesia, so it's not a new thing that needs explanation is widespread. 4) Measurement accuracy is not much influenced by the operator skill. 5) KMS (Health Card) that is used as a good tool for education and child health monitoring using body weight as well as the basic filling. 6) Because the issue of age is an important factor for the assessment of nutritional status, body weight to height has been proven everywhere as the index does not depend on age. 7) Measurement devices can be obtained in a rural area with a high precision by using a balance scales are also known by the public. Weight determination was done by weighing. The tools used in the field should meet several requirements: 1) 2) Easy to use and carried from one place to another. Readily available and relatively inexpensive.

18

3) 4) 5)

The accuracy of weighing should be maximum 0.1 kg. The scale is easy to read. Safe enough for toddlers weighing.

Of the scales used are contained in the Health Center detecto. Bath room scale can not be used to weigh children under five, because it uses coil, so the results can vary according to its sensitivity. Weighing child can be done in the same way, but we could use pants pocket, cloth gloves, or baskets. We must always remember that before the child is weighed, the needle indicates a scale of 0 (zero) after adding sarong or basket. Difficulty in weighing the child is if the child is too active, making it hard to see the scale and usually the child cry. Height is an important parameter if age is known exactly. In addition, height is a second important measure, because by linking weight to height (quac stick), the age factor can be ruled out. Height measurement for children under five who can stand ca be done with altimeter mikrotoa (microtoise) which has the nearest 0.1 cm. How to measure: 1. Stick with the mikrotoa nail on the basis of a straight wall exactly 2 meters tall. The number 0 (zero) lay flat on a flat floor. 2. Remove the shoes or sandals. 3. Children should stand upright like a perfect ready stance in the line of march, legs straight, heels, buttocks, back, and back of the head should be attached to the wall and facing straight face with foresight. 4. Lower mikrotoa until meeting at the top of the head, the elbows should be straight attached to the wall. 5. Read the numbers on the scale that appears on the holes in the rolls mikrotoa. The figure shows the measured child's height. To get a good anthropometric data, the test should be performed In accordance with standard anthropometric data collection procedures. The purpose of the standardization procedure is to provide information quickly and accurately

19

indicate errors so changes can be made before the source of the error can be ascertained. Supervisors learn what things to consider, ensuring the precision and accuracy of measurements and what skills need to be given. Deswarni K. and Billy Kunanto (1990), provide an understanding of precision and accuracy. Precision is the ability to measure the same subject repeatedly with minimum error. While accuracy is the ability to obtain results as close as possible to the results obtained by the supervisor (Idrus and Kunanto, 1990) Various causes can result in errors in measurement. Among the causes of, among others, at the height measurements regardless of the position being measured, such as behind the head, back, hips, and heels should be attached to the wall. Their attitude should be in a position to perfect. At the same errors also occur if the operator do not pay attention to the situation at the time the child was measured. An example is the child using sandals or shoes. At the time of weighing, the scales have not been at ground zero, not in a balanced state, and the scales do not stand upright. Errors caused by the measuring operator can occur due enumerator inadvertently or have not received enough training. The errors that occurred at the time of measurement is often referred to measurement error. Other problems also arise in the determination of nutritional status is a measuring instrument and measurement. Broadly speaking, the effort to overcome measurement errors, both in measuring the causes and effects of an action, can be grouped as follows: a) Choose the size that fits what you want to measure. For example measure the height using mikrotoa, and do not use measuring devices which are not intended to measure height. b) Periodic calibration of measuring instruments. Scales and other tools should always adjust it within a certain time. If the instrument is broken then it should not be used anymore. c) Cross measurement between observer. This activity needs to be done to obtain good precision and accuracy (Supariasa, 2002)

20

2.1.7. Nuritional Status Classification In determining the classification of nutritional status should be a standard measure that is commonly referred to reference (Ibnu Fajar et al, 2002). Based Semi Antopometri Loka, Ciloto, 1991 has recommended the use of a reference standard World Health Organization - National Center for Health Services (WHONCHS). Based on the nutritional status of raw WHONCHS divided into four, namely : a. Over Nutrition Over Nutrition occurs when there is an imbalance between energy intake and energy expenditure. Excessive energy intake chronically will lead to weight gain, overweight (overweight) and obesity. Foods with a high energy density (a lot of fat or added sugar and less fiber) contributes to most of the positive energy balance. Furthermore, a decrease in energy expenditure will increase positive energy balance (Gibney, 2008). The increase in revenues in certain population groups, especially in urban areas leads to changes in lifestyle, especially diet. A diet change to a new diet is a low carbohydrate, low crude fiber, and high in fat that makes quality food toward balance. The impact of nutritional problems more apparent with increasing degenerative diseases, such as coronary heart disease, diabetes mellitus (DM), hypertension, and heart disease (Supariasa, 2002). To Overcome the problem of over nutrition is to balance energy input and output through less consumption and increase physical exercise. Balancing energy input is done by limiting the consumption of carbohydrates and fats as well as avoiding the consumption of alcohol (Almatsier, 2001). b. Good Nutrition Good nutrition is balanced nutrition. Balanced nutrition is the food consumed by an individual daily and meet a diverse group 5 nutrients in

21

sufficient quantities, is not excessive and deficient (DG BKM, 2002). Secretary General of the Indonesian Medical Association Physician Nutrition (PDGMI) Dr. dr. Saptawati Bardosono (2009) gives 10 common signs of good nutrition, which is: 1. Increasing age, increasing solid, high increases. Body with good nutrition intake will have bones and muscles healthy and strong because of the consumption of protein and calcium enough. If the requirements are met then the protein and calcium will increase body mass and body will grow taller. 2. Upright posture and solid muscle. Body who has a solid muscle mass and strapping means not enough protein and calcium. Consuming milk can help achieve ideal posture 3. Hair shiny and strong. Protein from meat, chicken, fish and nuts can make hair become healthier and stronger. 4. Skin and nails clean and not pale. Clean skin and nails indicates intake of vitamin A, C, E and minerals are met. 5. Cheerful face, clear eyes and fresh lips. Healthy eyes and clear derived from the consumption of vitamins A and C such as tomatoes and carrots. Fresh lip derived from vitamin B, C and E as found in carrots, potatoes, shrimp, mango, orange. 6. Clean teeth and pink gums. Healthy teeth and gums are needed to help digest food properly. To that end, the intake of calcium and vitamin B was needed. 7. Good appetite and bowel movements regular. Appetite good views of the intensity of child eating, ideally that is 3 times a day. 8. Defecation was supposed to every day for the rest of the food in the intestine besat not be toxic to the body that can interfere with appetite.

22

9. Move actively and speak fluently according to age. 10. Attentive and actively react 11. Sleep well c. Under Nutritiom Nutritionist unity of Indonesia (Persagi) in 1999, has formulated the factors that cause malnutrition as in the chart above. Malnutrition is the lack of nutritional ingredients such as proteins, carbohydrates, fats, and vitamins needed by the body (Moehji, 2003). Four issues dominate malnutrition in Indonesia, consist of: (Almatsier, 2001) : 1. Protein Energy Malnutrition (PEM) 2. Nutritional Anemia Iron (AGB) 3. Iodine Deficiency Disorders (GAKI) 4. Less Vitamin A (KVA) Gizi buruk Malnutrition is a state of under nutrition caused by deficiency of energy and protein intake of micronutrients also in the long term. Called child malnutrition when compared to the weight not age appropriate (for 3 consecutive months not riding) and not accompanied by signs of danger. The impact of malnutrition among children, especially toddlers: 1. Hampered body growth and mental development of children to adults. 2. Susceptible to respiratory diseases, diarrhea, and will be more often. 3. Can cause death if not treated intensively. Healthy or malnourished infants and children (under five years) can be determined from the weight gain of each month until the minimum age of 2 years (baduta). If the weight gain in accordance with increasing age according to a World Health Organization standards, she nutritious baik.Kalau slightly below the standard that is less nutritious called kronis.Apabila far below the standard term badly.So be said to be

23

nutritionally poor nutrition is one form of severe malnutrition rate or acute (Pardede, J, 2006).

2.1.8. Malnutrition Clssification The 3 types of malnutrition is marasmus, kwashiorkor, marasmuskwashiorkor and. The difference is based on the type of characteristics or clinical signs of each of the different types.

2.1.8.1. Marasmus Marasmus is malnutrition due to lack of carbohydrates. Symptoms such as old mans face (wrinkled), no visible fat and muscle under the skin (visible bones under the skin), brittle hair and redness, skin disorders, digestive disorders (frequent diarrhea), liver enlargement and sebagainya.Anak looks often fussy and cried a lot though after eating, because they still feel hungry. Here are the symptoms of marasmus is (MOH, 2000): a. ooked very thin due to the loss of most of the fat and muscles, bones wrapped in skin b. Old mans face c. Xylophone ribs and concave stomach d. Thigh muscle relaxes (baggy pant) e. Whiny and cranky, still feel hungry even after meal

2.1.8.2. Kwashiorkor Kwashiorkor children appearance were obese (suger baby), when the diet contains enough energy in addition to a lack of protein, although other parts of the body, especially Their butt looks atrophy. It looks very thin and or edema in both legs back up the entire body. The symptoms are: (MOH, 2000) a. Changes in mental status: whiny, cranky, sometimes apathetic

24

b. Thin reddish hair like corn silk color and easily removed, the disease is advanced kwashiorkor can look dull head of hair. c. Rounded and swollen face d. Child's eyes glaze e. Enlarged liver, enlarged liver can easily be palpated and feel rubbery on palpation slippery surfaces and sharp edges. f. Skin disorders such as pink spots are widespread and turned into a blackish brown and flaky

2.1.8.3. Marasmic-Kwashiorkor The clinical presentation is a mixture of several clinical symptoms kwashiorkor and everyday marasmus.Makanan not contain enough protein and energy for normal growth. In such patients besides weight loss <60% of normal showing signs of kwashiorkor, such as edema, hair disorders, skin disorders, while the biochemical abnormalities seen anyway (MOH, 2000).

2.1.8.4 Malnutrition Pathophysiology Pathophysiology of malnutrition in children under five was difficult eating or anorexia can occur because of diseases caused by nutritional deficiencies, psychological as dining atmosphere, food and

environmental settings. Easy hair loss due to a lack of protein, vitamin A, vitamin C and vitamin E. Since all four of these elements are essential nutrients for the hair. Patients also experience night blindness. Night blindness occurs due to deficiency of vitamin A and protein. No retinal rod cells and cone cells. More stem cells could only distinguish light and dark. Rod cells or rhodopsin is formed from vitamin A and protein. If a bright light on rhodopsin cell, then the cell will decompose. The cells will accumulate again in a dark light. This is called adaptation of rhodopsin. This adaptation takes time. So, night blindness occurs because of a failure or setback adaptation of rhodopsin.

25

Turgor or poor skin elasticity is cause by lack of water (dehydration) in the cells. A negative patellar reflex occurs due to lack of actin and myosin in the patellar tendon degeneration of motor nerve as a result of low level of protein, such as Cu and Mg neurotransmitter disorders. Meanwhile, hepatomegaly occurs due to lack of protein. If there is a deficiency of protein, then there will be a decrease in the formation of lipoproteins. This makes the reduction in HDL and LDL. Due to a decrease in HDL and LDL, the fat in the liver is difficult to be transported to the tissues, ultimately fat accumulation in the liver. Sign of kwashiorkor is typical in patients with pitting edema. Pitting edema is edema that if pressed, hard back to normal. Pitting edema is caused by a lack of protein, so the decreased intravascular oncotic pressure. If this is the case, then there is extravasation of plasma into interstitial. Plasma entry into interstitial, not to intracellular, as in patients with kwashiorkor none of the kidneys compensate for the reabsorption of sodium. Whereas sodium serves to maintain body fluid balance. In patients with kwashiorkor, a protein deficiency as well besides multinutrien deficiency. When pressed, the plasma in the interstitial fled to the surrounding area because it is not fixed by the cell membrane and restore it takes a long time because of the position of the cell meeting. Occurs on lower extremity edema is usually due to the influence of gravity, hydrostatic pressure and oncotic (Sahadev, 2008). Meanwhile, according to Nelson (2007), the main cause of marasmus is less calories of protein that can occur due to: insufficient diet, improper eating habits such as relationships with parents of troubled children, because the metabolic abnormalities or congenital malformations. This situation is the end result of the interaction between food shortages and infectious diseases. In addition to environmental factors, there are several other factors in the child's own innate, thought to influence the occurrence of marasmus. Broadly speaking, the causes of marasmus are as follows:

26

a.

Put less food : marasmus result from slight caloric intake ,

feeding is not recommended in accordance with the result of ignorance of the child's parents , for example, widespread use of canned milk is too watery . b. Infection causes severe and long marasmus, especially enteral infection for example infantile gastroenteritis, bronkhopneumonia, pielonephiritis and congenital syphilis. c. Congenital structural abnormalities eg congenital heart disease, a disease Hirschpurng, palate deformity, palatoschizis, mocrognathia, pyloric stenosis. Hiatus hernia, hydrocephalus, cystic fibrosis of the pancreas d. Prematurity and disease in the newborn period. In such circumstances due to the lack of breast-feeding is less strong sucking reflex e. Prolonged breast feeding without supplements given enough f. Metabolic disorders, such as renal acidosis, idiopathic

hypercalcemia, galactosemia, lactose intolerance g. Tumors of the hypothalamus, these events are rare and only enforced when other causes are excluded maramus h. Premature weaning desertai with less supplementary feeding will lead to marasmus i. Urbanization affects and predisposes to the onset of marasmus, increasing urbanization followed early weaning change habits and then followed by administration of sweet milk and milk is too thin as a result of not being able to buy milk, and when accompanied by recurrent infections, especially gastroenteritis will cause the child to fall in marasmus

27

2.1.8.5. Faktor Penyebab Gizi buruk Ada 2 faktor penyebab dari gizi buruk adalah sebagai berikut : 1. Penyebab Langsung Kurangnya jumlah dan kualitas makanan yang dikonsumsi, menderita penyakit infeksi, cacat bawaan dan menderita penyakit kanker. Anak yang mendapat makanan cukup baik tetapi sering diserang atau demam akhirnya menderita kurang gizi. 2. Penyebab tidak langsung Ketersediaan pangan rumah tangga, perilaku, pelayanan

kesehatan. Sedangkan faktor-faktor lain selain faktor kesehatan, tetapi juga merupakan masalah utama gizi buruk adalah kemiskinan, pendidikan rendah, ketersediaan pangan dan kesempatan kerja. Oleh karena itu untuk mengatasi gizi buruk dibutuhkan kerjasama lintas sektor Ketahanan pangan adalah kemampuan keluarga dalam memenuhi kebutuhan pangan seluruh anggota keluarganya dalam jumlah yang cukup baik maupun gizinya (Depkes RI, 2000). Secara garis besar gizi buruk disebabkan oleh karena asupan makanan yang kurang atau anak sering sakit, atau terkena infeksi. Asupan makanan yang kurang disebabkan oleh berbagai faktor, antara lain tidak tersedianya makanan secara adekuat, anak tidak cukup salah mendapat makanan bergizi seimbang, dan pola makan yang salah. Kaitan infeksi dan kurang gizi seperti layaknya lingkaran setan yang sukar diputuskan, karena keduanya saling terkait dan saling memperberat. Kondisi infeksi kronik akan meyebabkan kurang gizi dan kondisi malnutrisi sendiri akan memberikan dampak buruk pada sistem pertahanan sehingga memudahkan terjadinya infeksi (Nency, 2005). Kekurangan gizi merupakan suatu keadaan dimana terjadi kekurangan zat-zat gizi ensensial, yang bisa disebabkan oleh: asupan yang kurang karena makanan yang jelek atau penyerapan yang buruk dari usus

28

(malabsorbsi), penggunaan berlebihan dari zat-zat gizi oleh tubuh, dan kehilangan zat-zat gizi yang abnormal melalui diare, pendarahan, gagal ginjal atau keringat yang berlebihan. (Nurcahyo, 2010).

2.1.8.6. Dampak Gizi Buruk Gizi Buruk bukan hanya menjadi stigma yang ditakuti, hal ini tentu saja terkait dengan dampak terhadap sosial ekonomi keluarga maupun negara, disamping berbagai konsekuensi yang diterima anak itu sendiri. Kondisi gizi buruk akan mempengaruhi banyak organ dan sistem, karena kondisi gizi buruk ini juga sering disertai dengan defisiensi (kekurangan) asupan mikro/makro nutrien lain yang sangat diperlukan bagi tubuh. Gizi buruk akan memporak porandakan sistem pertahanan tubuh terhadap

mikroorganisme maupun pertahanan mekanik sehingga mudah sekali terkena infeksi. Secara garis besar, dalam kondisi akut, gizi buruk bisa mengancam jiwa karena berberbagai disfungsi yang di alami, ancaman yang timbul antara lain hipotermi (mudah kedinginan) karena jaringan lemaknya tipis, hipoglikemia (kadar gula dalam darah yang dibawah kadar normal) dan kekurangan elektrolit dan cairan tubuh. Jika fase akut tertangani dan namun tidak di follow up dengan baik akibatnya anak tidak dapat catch up dan mengejar ketinggalannya maka dalam jangka panjang kondisi ini berdampak buruk terhadap pertumbuhan maupun perkembangannya. Akibat gizi buruk terhadap pertumbuhan sangat merugikan performance anak, akibat kondisi stunting (postur tubuh kecil pendek) yang diakibatkannya dan

perkembangan anak pun terganggu. Efek malnutrisi terhadap perkembangan mental dan otak tergantung dangan derajat beratnya, lamanya dan waktu pertumbuhan otak itu sendiri. Dampak terhadap pertumbuhan otak ini menjadi patal karena otak adalah salah satu aset yang vital bagi anak. Beberapa penelitian menjelaskan, dampak jangka pendek gizi buruk terhadap perkembangan anak adalah anak menjadi apatis, mengalami

29

gangguan bicara dan gangguan perkembangan yang lain. Sedangkan dampak jangka panjang adalah penurunan skor tes IQ, penurunan perkembangn kognitif, penurunan integrasi sensori, gangguan pemusatan perhatian, gangguan penurunan rasa percaya diri dan tentu saja merosotnya prestasi anak (Nency, 2005).

2.1.9 Gizi Seimbang Gizi Seimbang adalah makanan yang dikonsumsi oleh individu seharihari yang beraneka ragam dan memenuhi 5 kelompok zat gizi dalam jumlah yang cukup, tidak berlebihan dan tidak kekurangan (Dirjen BKM, 2002). Menu seimbang : menu yang terdiri dari beranekaragam makanan dengan jumlah dan proporsi yang sesuai, sehingga memenuhi kebutuhan gizi seseorang guna pemeliharaan dan perbaikan sel-sel tubuh dan proses kehidupan serta pertumbuhan dan perkembangan (Almatsier, 2001). Peranan berbagai kelompok bahan makanan tergambar dalam piramida gizi seimbang yang berbentuk kerucut. Populer dengan istilah TRI GUNA MAKANAN. Pertama, sumber zat tenaga yaitu padi-padian dan umbi-umbian serta tepung-tepungan yang digambarkan di dasar kerucut. Kedua, sumber zat pengatur yaitu sayuran dan buah-buah digambarkan bagian tengah kerucut. Ketiga, sumber zat pembangun, yaitu kacang-kacangan, makanan hewani dan hasil olahan, digambarkan bagian atas kerucut. (Depkes, 2002)

2.2.

Gizi Balita

2.2.1. Status Gizi Balita Status gizi adalah suatu keadaan tubuh yang diakibatkan oleh konsumsu, penyerapan dan penggunaan makanan (Suhardjo, 1986). Status Gizi Anak adalah keadaan kesehatan anak yang ditentukan oleh derajat kebutuhan fisik energi dan zat-zat gizi lain yang diperoleh dari pangan dan

30

makanan yang dampak fisiknya diukur secara antroppometri, dan dikategorikan berdasarkan standar baku WHO-NCHS dengan indeks BB/U, TB/U dan BB/TB (Suharjo, 1996). Sedangkan, menurut Habicht (1979) status gizi didefinisikan sebagai tanda tanda atau penampilan yang diakibatkan oleh keadaan keseimbangan antara pemasukan zat gizi di satu pihak dan pengeluaran di pihak lain yang terlihat melalui variabel tertentu, variabel tersebut disebut indikator, misalnya tinggi badan dan sebagainya (Reksodikusumo,1989)

2.2.2. Penilaian Status Gizi Balita Penilaian status gizi merupakan perbandingan keadaan gizi menurut hasil pengukuran terhadap standar yang sesuai dari individu atau kelompok masyarakat tertentu. Metode penilaian status gizi ada 2 macam yaitu secara langsung dan tidak langsung. Metode penilaian status gizi secara langsung dapat dilakukan melalui pemeriksaan fisik dan penilaian laboratoris, sedangkan penilaian status gizi secara tidak langsung antara lain dengan studi konsumsi pangan (Suhardjo, 1986). Pada penilaian status gizi dengan studi konsumsi pangan, metode yang sering digunakan adalah metode recall konsumsi dalam 24 jam yang lalu. Konsumsi pangan merupakan indikator pangan yang baik. Pemeriksaan laboratoris mempunyai kemampuan untuk memberikan cara yang lebih tepat dan obyektif untuk menilai status gizi. Namun pemeriksaan laboratoris kurang praktis dilakukan dilapangan, karena perlu tenaga ahli khusus (Suhardjo, 1986). Ada beberapa cara melakukan penilaian status gizi pada kelompok masyarakat. Salah satunya adalah dengan pengukuran tubuh manusia yang dikenal dengan Antropometri.Penilaian antropometri merupakan teknik yang digunakan sehubungan dengan pemeriksaan fisik. Pengukuran antropometri lebih di anjurkan karena lebih praktis, cukup teliti, mudah dilakukan oleh siapa saja dengan latihan yang sederhana.

(Reksodikusumo, dkk 1989). Dalam pemakaian untuk penilaian status

31

gizi, antropomteri disajikan dalam bentuk indeks yang dikaitkan dengan variabel lain. Variabel tersebut adalah sebagai berikut : a. Umur Umur sangat memegang peranan dalam penentuan status gizi, kesalahan penentuan akan menyebabkan interpretasi status gizi yang salah. Hasil penimbangan berat badan maupun tinggi badan yang akurat, menjadi tidak berarti bila tidak disertai dengan penentuan umur yang tepat. Kesalahan yang sering muncul adalah adanya kecenderunagn untuk

memilih angka yang mudah seperti 1 tahun; 1,5 tahun; 2 tahun. Oleh sebab itu penentuan umur anak perlu dihitung dengan cermat. Ketentuannya adalah 1 tahun adalah 12 bulan, 1 bulan adalah 30 hari. Jadi perhitungan umur adalah dalam bulan penuh, artinya sisa umur dalam hari tidak diperhitungkan( Depkes, 2004). b. Berat Badan Berat badan merupakan salah satu ukuran yang memberikan gambaran massa jaringan, termasuk cairan tubuh. Berat badan sangat peka terhadap perubahan yang mendadak baik karena penyakit infeksi maupun konsumsi makanan yang menurun. Berat badan ini dinyatakan dalam bentuk indeks BB/U (Berat Badan menurut Umur) atau melakukan penilaian dengam melihat perubahan berat badan pada saat pengukuran dilakukan, yang dalam penggunaannya memberikan gambaran keadaan kini. Berat badan paling banyak digunakan karena hanya memerlukan satu pengukuran, hanya saja tergantung pada ketetapan umur, tetapi kurang dapat menggambarkan kecenderungan perubahan situasi gizi dari waktu ke waktu (Djumadias Abunain, 1990). Indikator BB/U merupakan indikator yang baik untuk menilai status gizi balita, karena indeks ini menggambarkan status gizi saat ini dan sensitif untuk melihat perubahan status gizi jangka pendek (WHO, 1976) c. Tinggi Badan

32

Tinggi badan memberikan gambaran fungsi pertumbuhan yang dilihat dari keadaan kurus kering dan kecil pendek. Tinggi badan sangat baik untuk melihat keadaan gizi masa lalu terutama yang berkaitan dengan keadaan berat badan lahir rendah dan kurang gizi pada masa balita.

Tinggi badan dinyatakan dalam bentuk Indeks TB/U ( tinggi badan menurut umur), atau juga indeks BB/TB ( Berat Badan menurut Tinggi Badan) jarang dilakukan karena perubahan tinggi badan yang lambat dan biasanya hanya dilakukan setahun sekali. Keadaan indeks ini pada

umumnya memberikan gambaran keadaan lingkungan yang tidak baik, kemiskinan dan akibat tidak sehat yang menahun ( Depkes RI, 2004). Dalam penilaian status gizi harus ada ukuran baku. Baku antropometri yang digunakan antara lain baku rujukan WHO-NCHS yang

dipublikasikan oleh WHO sebagai pembanding dan penilaian status gizi. Untuk klasifikasi status gizi berdasarkan baku antropometri perlu adanya batasan batasan tertentu. Salah satu cara penyajian indeks antropometri adalah penggunaan Z Score, karena dengan Z Score hasil status gizi yang diluar batas masih dapat dideteksi, hasil perhitungan telah dibakukan menurut simpangan baku sehingga dapat dibandingkan untuk setiap kelompok umur dan indeks antropometri (WHO-NCHS, 1976) Berat badan dan tinggi badan adalah salah satu parameter penting untuk menentukan status kesehatan manusia, khususnya yang

berhubungan dengan status gizi. Penggunaan Indeks BB/U, TB/U dan BB/TB merupakan indikator status gizi untuk melihat adanya gangguan fungsi pertumbuhan.

No 1

Indeks yang dipakai BB/U

Batas Pengelompokan < -3 SD

Sebutan Status Gizi Gizi buruk

33

- 3 s/d <-2 SD - 2 s/d +2 SD > +2 SD 2 TB/U < -3 SD - 3 s/d <-2 SD - 2 s/d +2 SD > +2 SD 3 BB/TB < -3 SD - 3 s/d <-2 SD - 2 s/d +2 SD > +2 SD

Gizi kurang Gizi baik Gizi lebih Sangat Pendek Pendek Normal Tinggi Sangat Kurus Kurus Normal Gemuk

Tabel 2.1. Penilaian Status Gizi berdasarkan Indeks BB/U,TB/U, BB/TB Standart Baku Antropometeri WHO-NCHS (Depkes , 2004) Penggunaan berat badan dan tinggi badan akan lebih jelas dan sensitive/peka dalam menunjukkan keadaan gizi kurang bila

dibandingkan dengan penggunaan BB/U. Dinyatakan dalam BB/TB, menurut standar WHO bila prevalensi kurus/wasting < -2SD diatas 10 % menunjukan suatu daerah tersebut mempunyai masalah gizi yang sangat serius dan berhubungan langsung dengan angka kesakitan. Data baku WHO-NCHS indeks BB/U, TB/U dan BB/TB disajikan dalan dua versi yakni persentil (persentile) dan skor simpang baku (standar deviation score = z). Menurut Waterlow,et,al, gizi anak-anak dinegara-negara yang populasinya relative baik (well-nourished), sebaiknya digunakan presentil, sedangkan dinegara untuk anak-anak yang populasinya relative kurang (under nourished) lebih baik

34

menggunakan skor simpang baku (SSB) sebagai persen terhadap median baku rujukan ( Djumadias Abunaim,1990). Pengukuran Skor Simpang Baku (Z-score) dapat diperoleh dengan mengurangi Nilai Induvidual Subjek (NIS) dengan Nilai Median Baku Rujukan (NMBR) pada umur yang bersangkutan, hasilnya dibagi

dengan Nilai Simpang Baku Rujukan (NSBR). Atau dengan menggunakan rumus : Z-score = (NIS-NMBR) / NSBR

Status gizi berdasarkan rujukan WHO-NCHS dan kesepakatan Cipanas 2000 oleh para pakar Gizi dikategorikan seperti diperlihatkan pada tabel 2.1 diatas serta di interpretasikan berdasarkan gabungan tiga indeks antropometri seperti yang terlihat pada tabel 2.2.

Indeks yang digunakan No BB/U 1 Rendah Rendah Rendah 2 Normal Normal Normal 3 Tinggi Tinggi Tinggi TB/U Rendah Tinggi Normal Normal Tinggi Rendah Tinggi Rendah Normal BB/TB Normal Rendah Rendah Normal Rendah Tinggi Normal Tinggi Tinggi Normal, dulu kurang gizi Sekarang kurang ++ Sekarang kurang + Normal Sekarang kurang Sekarang lebih, dulu kurang Tinggi, normal Obese Sekarang lebih, belum obese Interpretasi

Keterangan : untuk ketiga indeks ( BB/U,TB/U, BB/TB) : Rendah : < -2 SD Standar Baku Antropometri WHO-NCHS Normal : -2 s/d +2 SD Standar Baku Antropometri WHO-NCHS

35

Tinggi

: > + 2 SD Standar Baku Antropometri WHO-NCHS Tabel 2.2. Interpretasi Status Gizi Berdasarkan Tiga Indeks Antropometri (BB/U,TB/U, BB/TB Standart Baku Antropometeri WHO-NCHS) (Depkes RI 2004).

2.3. Puskesmas Wanayasa Puskesmas Wanayasa terletak di Kecamatan Wanayasa Kabupaten Purwakarta. Puskesmas Wanayasa mempunyai 15 desa binaan. Pada setiap desa dipegang oleh 1 bidan desa yang mengontrol setiap desa pada kegiatan posyandu khususnya penimbangan berat badan. Desa tersebut : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. Desa Wanayasa Desa Nangerang Desa Simpang Desa Sakambang Desa Nagrog Desa Cibuntu Desa Sumurugul Desa Raharja Desa Babakan Desa Wanasari Desa Legokhuni Desa Ciawi Desa Sukadami Desa Trg. Tonggoh

36

o.

Desa Trg. Tengah

2.3.4. Data Kasus Gizi Buruk Puskesmas Wanayasa Pencatatan Puskesmas Wanayasa untuk kasus gizi buruk, baik yang ditemukan oleh bidan desa ataupun yang ditemukan langsung oleh Puskesmas dari 15 desa, didapatkan sebanyak 19 anak menderita gizi buruk. Dari seluruh kasus gizi buruk di Kecamatan Wanayasa tersebut 11 diantaranya disertai oleh penyakit penyerta, diantaranya TBC, Cerebral Palsy, Down Syndrome, dan hernia. 2 diantaranya memiliki riwayat BBLR dan 6 tanpa disertai penyakit penyerta.

2.4.1. Penemuan kasus Gizi buruk Untuk penemuan kasus gizi buruk maupun gizi kurang, di puskesmas Wanayasa menggunakan alur pencatatan yang telah dibuat oleh departemen kesehatan. Alur tersebut yaitu : (Depkes, 2011) 2.4.1.1. Alur Pemeriksaan/Penemuan Kasus Berikut penjelasan alur pemeriksaan yang dapat di gunakan untuk menentukan langkah-langkah yang dilakukan dalam menangani penemuan kasus anak gizi buruk berdasarkan kategori yang telah ditentukan : (Kemenkes, 2011)

1.

Penemuan Anak Gizi Buruk Dapat menggunakan data rutin hasil penimbangan anak di posyandu, menggunakan hasil pemeriksaan di fasilitas kesehatan (Puskesmas dan jaringannya, Rumah Sakit dan dokter/bidan praktek swasta), hasil laporan

37

masyarakat (media massa, LSM dan organisasi kemasyarakatan lainnya) dan skrining aktif (Operasi timbang anak) 2. Penapisan Anak Gizi Buruk Anak yang dibawa oleh orang tua nya atau anak yang berdasakan hasil penapisan Lila <12,5 cm atau semua anak yang dirujuk dari posyandu (2T dan BGM) maka dilakukan pemeriksaan antropometri dan tanda klinis, semua anak diperiksa tanda tanda komplikasi (anoreksia, pneumonia berat, anemia berat, dehidrasi berat, demam sangat tinggi, penurunan kesadaran), semua anak diperiksa nafsu makan dengan cara tanyakan kepada orang tua apakah anak mau makan/tidak mau makan minimal dalam 3 harii terakhir berturut turut. 3. Pemeriksaan pada Anak Bila dalam pemeriksaan pada anak didapatkan satu atau lebih tanda berikut: tampak sangat kurus, edema minimal pada kedua punggung kaki atau tanpa edema, BB/PB atau BB/TB < -3 SD, LiLA < 11,5 cm (untuk anak usia 6-59 bulan), nafsu makan baik, maka anak dikategorikan gizi buruk tanpa komplikasi dan perlu diberikan penanganan secara rawat jalan. Bila hasil pemeriksaan anak ditemukan tanda-tanda sebagai berikut: tampak sangat kurus, edema pada seluruh tubuh, BB/PB atau BB/TB < -3 SD, LiLA < 11,5 cm (untuk anak usia 6-59 bulan) dan disertai dari salah satu atau lebih tanda komplikasi medis sebagai berikut: anoreksia, pneumonia berat, anemia berat, dehidrasi berat, demam sangat tinggi, penurunan kesadaran, maka anak dikategorikan gizi buruk dengan komplikasi sehingga perlu penanganan secara rawat inap. Bila hasil pemeriksaan anak ditemukan tanda-tanda sebagai berikut: BB/TB < -2 s/d -3 SD, LiLA 11,5 s/d 12,5 cm, tidak ada edema, nafsu makan baik, tidak ada komplikasi medis, maka anak dikategorikan gizi kurang dan perlu diberikan PMT Pemulihan. 4. Kondisi anak rawat inap

38

Bila kondisi anak rawat inap sudah membaik dan tidak lagi ditemukan tanda komplikasi medis, tanda klinis membaik (edema kedua punggung tangan atau kaki), dan nafsu makan membaik maka penanganan anak tersebut dilakukan melalui rawat jalan. Bila kondisi anak rawat inap sudah tidak lagi ditemukan tanda-tanda komplikasi medis, tanda klinis baik dan status gizi kurang, nafsu makan baik maka penanganan anak dengan pemberian PMT pemulihan Anak gizi buruk yang telah mendapatkan penanganan melalui rawat jalan dan PMT pemulihan, jika kondisinya memburuk dengan ditemukannya salah satu tanda komplikasi medis, atau penyakit yang mendasari sampai kunjungan ke tiga berat badan tidak naik (kecuali anak dengan edema), timbulnya edema baru, tidak ada nafsu makan maka anak perlu penanganan secara rawat inap.

39

Gambar 2.2. Alur Pemeriksaan (Kemenkes, 2011).

40

2.4.1.2. Penanganan Gizi Buruk Rawat Jalan (Kemenkes, 2011) 2.4.1.2.1.Langkah Persiapan

1. Penyediaan Sarana Pendukung a. Alat antropometri : timbangan atau dacin, alat ukur PB/TB, pita LiLA b. Buku pedoman pelayanan anak gizi buruk c. Formulir pencatatan dan pelaporan d. PMT Pemulihan : makanan lokal, makanan untuk pemulihan gizi, F100 e. Media KIE seperti poster, leaflet, lembar balik, booklet, food model, dll f. Obat gizi seperti kapsul vitamin A, tablet tambah darah, mineral mix dan taburia g. Obat obatan lain, misalnya obat cacing, antibiotik h. Peralatan lain seperti : ATK, APE, alat masak, dll

2. Pertemuan Tingkat Desa/Kelurahan Pertemuan tingkat desa merupakan forum pertemuan yang dihadiri oleh kepala desa, ketua tim penggerak PKK, Ketua Badan Perwakilan Desa (BPD) atau Ketua Dewan Kelurahan (DEKEL), tokoh masyarakat, tokoh agama, tokoh adat, bidan dan kader, serta tenaga kesehatan puskesmas dan lintas sektor tingkat kecamatan. Pertemuan ini bertujuan untuk mensosialisasikan rencana kegiatan penanganan anak gizi buruk secara rawat jalan. Pertemuan ini membahas permasalahan gizi/kesehatan yang ada di desa/kelurahan dan langkahlangkah tindak lanjut yang diperlukan, misalnya antara lain untuk mendapat dukungan pamong dan pemuka masyarakat dalam kegiatan penanganan anak gizi buruk secara rawat jalan.

41

3. Penelitian Pelatihan tenaga kesehatan menggunakan modul yang ada dengan materi meliputi Pemantauan pertumbuhan anak seperti menimbang, mengisi dan interpretasi KMS, mengukur LiLA, konseling dan mengisi SIP), Pendampingan dalam melaksanakan PHBS, konseling pemberian makanan, kepatuhan melaksanakan atau mengonsumsi paket pemulihan gizi, Peranan kader posyandu dalam penanganan anak gizi buruk secara rawat jalan. a. Tenaga Kesehatan Pelatihan dilaksanakan di tingkat kabupaten / kota oleh tim fasilitator. Tenaga kesehatan yang dilatih berasal dari

Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Poskedes, dengan melibatkan tenaga kesehatan sebagai berikut: Puskesmas : dokter, ahli gizi (TPG), perawa, tenaga promosi kesehatan Puskesmas Pembantu : perawat atau bidan Poskedes : bidan di desa

b. Kader Posyandu Pelatihan di Posyandu dilaksanakan oleh tenaga kesehatan Puskesmas dan melibatkan tenaga kesehatan dari Puskesmas Pembantu dan Poskesdes.

2.4.1.2.2.Langkah Pelaksanaan 1. Pelaksanaan Rawat Jalan di Fasilitas Kesehatan a. Tenaga Pelaksana Tenaga pelaksana adalah Tim Pelaksana yang terdiri dari dokter, ahli gizi (TPG), perawat, tenaga promosi kesehatan (promkes) dan bidan di desa. Dalam pelaksanaan rawat jalan masyarakat yang dibantu

42

oleh Kader Posyandu, anggota PKK dan perangkat desa. Peran Tim Pelaksana: Dokter melakukan pemeriksaan klinis dan penentuan komplikasi medis, pemberian terapi dan penentuan rawat jalan atau rawat inap Perawat melakukan pendaftaran dan asuhan keperawatan Ahli gizi (TPG) melakukan pemeriksaan antropometri, konseling, pemberian makanan untuk pemulihan gizi, makanan terapeutic / gizi siap saji, makanan formula Tenaga promosi kesehatan melakukan penyuluhan PHBS,

advokasi, sosialisasi dan musyawarah masyarakat desa. Bidan di desa sebagai koordinator di wilayah kerjanya, melakukan skrining dan pendampingan bersama kader Kader melakukan penemuan kasus, merujuk dan melakukan pendampingan Anggota PKK membantu menemukan kasus dan menggerakkan masyarakat Perangkat desa, BPD/Dekel melaksanakan perencanaan anggaran dan penggerakan masyarakat

b. Waktu dan frekuensi pelaksanaan Pelayanan pemulihan anak gizi buruk dilaksanakan sampai dengan anak berstatus gizi kurang (-2 SD sampai -3 SD). Pelayanan anak gizi buruk dilakukan dengan frekuensi sebagai berikut: 3 bulan pertama, anak gizi buruk datang dan diperiksa setiap minggu Bulan ke 4 sampai ke 6, anak gizi buruk datang dan diperiksa setiap 2 minggu

43

Anak yang belum dapat mencapai status gizi kurang (-2 SD sampai -3 SD, dan tidak ada edema) dalam waktu 6 bulan, dapat melanjutkan kembali proses pemulihan, dengan ketentuan, jika: o Masih berstatus gizi buruk, rujuk ke RS atau Puskesmas Perawatan atau Pusat Pemulihan Gizi (PPG) o Sudah berstatus gizi kurang, maka dilanjutkan dengan program pemberian makanan tambahan dan konseling.

c. Alur pelayanan penanganan anak secara rawat jalan 1. Pendaftaran Pengisian data anak di kartu (buku) status atau di catatan (rekam medis) 2. Pengukuran antropometri a. Penimbangan berat badan dilakukan setiap minggu b. Pengukuran panjang / tinggi badan dilakukan setiap bulan Pengukuran antropometri dilakukan oleh Tim pelaksana dan hasilnya di catat pada kartu status. Selanjutnya dilakukan ploting pada grafik dengan tiga indikator pertumbuhan anak (TB/U atau PB/U, BB/U, BB/PB atau BB/TB) 3. Pemeriksaan Klinis Dokter melakukan anamnesa untuk mencari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan mendiagnosa penyakit, serta menentukan ada atau tidak penyakit penyerta, tanda klinis atau komplikasi.

44

4. Pemberian konseling a. Menyampaikan informasi kepada ibu / pengasuh tentang hasil penilaian pertumbuhan anak b. Mewawancarai ibu untuk mencari penyebab kurang gizi c. Memberi nasihat sesuai penyebab kurang gizi d. Memberikan anjuran pemberian makan sesuai umur dan kondisi anak dan cara menyiapkan makan formula, melaksanakan anjuran makan dan memilih atau mengganti makanan. 5. Pemberian paket obat dan makanan untuk pemulihan gizi a. Obat Bila pada saat kunjungan ke puskesmas anak dalam keadaan sakit, maka oleh tenaga kesehatan anak diperiksan dan diberikan obat. Vitamin A dosis tinggi diberikan pada anak gizi buruk dengan dosis sesuai umur pada saat pertama kali ditemukan b. Makanan untuk pemulihan gizi Makanan untuk pemulihan gizi dapat berupa makanan lokal atau pabrikan. Jenis pemberian ada 3 pilihan: makanan therapeutic atau gizi siap saji, F100 atau makanan lokal dengan densitas energi yang sama terutama dari lemal (minyak/santan/margarin)

45

Pemberian

makanan

untuk

pemulihan

gizi

disesuaikan masa pemulihan (rehabilitasi) : 1 minggu pertama pemberian F100 selanjutnya minggu

berikutnya jumlah dan frekuensi F100 dikurangi seiring dengan penambahan makanan keluarga. Tenaga kesehatan memberikan makanan untuk pemulihan gizi kepada orang tua anak gizi buruk pada setiap kunjungan sesuai kebutuhan hingga kunjungan berikutnya. 6. Kunjungan Rumah Kunjungan rumah bertujuan untuk menggali permasalahan yang dihadapi keluarga termasuk kepatuhan mengkonsumsi makanan untuk pemulihan gizi dan memberikan nasehat sesuai dengan masalah yang dihadapi. Dalam melakukan kunjugan, tenaga kesehatan atau kader membawa kartu status, checklist kunjungan rumah, formulir rujukan, makanan untuk pemulihan gizi dan bahan penyuluhan. Hasil kunjungan dicatat pada chhecklist kunjungan dan kartu status. Bagi anak yang harus dirujuk, tenaga kesehatan mengisi formulir rujukan. Tenaga kesehatan atau kader melakukan kunjungan rumah pada anak gizi buruk rawat jalan, bila: Berat badan anak sampai pada minggu ketiga tidak naik ata turun dibandingkan dengan berat badan pada saat masuk (kecuali anak dengan edema)

46

Anak yang 2 kali berturut turut tidak datang tanpa pemberitahuan

7. Rujukan Dilakukan apabila ditemukan: a. Anak dengan komplikasi medis atau penyakit penyerta b. Sampai kunjungan ketiga berat badan anak tidak naik (keccuali anak dengan edema) c. Timbul edema baru 8. Drop Out (DO) DO dapat terjadi pada anak yang pindah alamat dan tidak diketahui, menolak kelanjutan perawatan dan meninggal dunia. Anaka yang menolak kelanjutan perawatan dilakukan kunjungan rumah untuk diberikan motivasi, bila tetap menolak diminta untuk membuat pernyataan tertulis atas penolakan 9. Anak yang telah pulih keadaaan gizinya, dipantau

pertumbuhannya di posyandu d. Tempat Pelaksanaan 1. Pelayanan kesehatan dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan 2. Pemberian makanan dilakukan di rumah tangga

47

2. Makanan untuk Pemulihan Gizi Prinsip 1. Makanan untuk pemulihan gizi adalah makanan padat energi yang diperkaya dengan vitamin dan mineral 2. Makanan untuk pemulihan gizi diberikan kepada anak gizi buruk selama masa pemulihan 3. Makanan untuk pemulihan gizi dapat berupa : F 100, maknaan therapeutik. Siap saji dan makanan lokal. Makanan lokal dengan bentuk mulai dari makanan bentuk cair, lumat, lembik, padat 4. Bahan dasar utama makanan untuk pemulihan gizi dalam formula F 100 dan makanan gizi siap saji (theurapeutic feeding) adalah minyak susu, tepung, gula, kacang kacangan dan sumber hewani. Kandungan lemak sebagai sumber energi sebesar 30 60 % dari total kalori 5. Makanan lokal dengan kalori 200 kkal/KGBB per hari yang diperoleh dari lemak 30 60% dari tital energi, protein 4 -6 g/KGBB per hari 6. Apabila akan menggunakan makanan lokal tidak dilakukan secara tunggal (makanan lokal saja) tetapi harus dikombinasikan dengan makanan formula Jumlah dan frekuensi Makanana untuk pemulihan gizi bukan makanan biasa tetapi merupakan makanan khusus untuk pemulihan gizi anak yang diberikan secara bertahap. o Anak gizi buruk dengan tanda klinis diberikan secara bertahap: Fase rehabilitasi awal 150 kkal/kgBB perhari, yang diberikan 5 7 kali pemberian / hari. Diberikan selama satu minggu dalam bentuk makanan cair (Formula 100).

48

Fase rehabilitasi lanjutann 200 220 kkal/kg BB per hari yang diberikan 5 7 kali pemberian /hari (Formula 100)

o Anak gizi buruk tanpa

tanda klinis langsung diberikan fase

rehabilitasi lanjutan 200 220 kkal/KgBB per hari, yang diberikan 5 7 kali pemberian/ hari (Formula 100). Rehabilitasi lanjutan diberikan selama 5 minggu dengan pemberian makanan secara bertahap dengan mengurangi frekuensi makanan cair dan menambah frekuensi makanan padat.

2.4.1.3. Penanganan Anak Gizi Buruk Rawat Inap (Kemenkes, 2011) 2.4.1.3.1.Persiapan Pusat Pemulihan Gizi (PPG) atau yang dikenal sebagai Therapeutic Feeding Centre (TFC) berfungsi sebagai tempat perawatan dan pengobatan secara intensif, dengan melibatkan ibu atau keluargadalam perawatan anak. Penyelenggaraan PPG dapat memanfaatkan fasilitas bangunan yang sudah ada di Puskesmas perawatan/Rumah Sakit atau membuat bangunan khusus atau baru. Pembentukan PPG PPG dapat dibentuk bila dalam satu wilayah kecamatan memenuhi kriteria sebagai berikut: o Global Acute Malnutrition (GAM) atau prevalensi gizi kurang akut > 15% o GAM/Prevalensi gizi kurang akut antara 10 14,9% dengan faktor penyulit seperti adanya bencana baik alam maupun non alam Anak dengan BB/PB atau BB/TB < - 2 SD GAM = -------------------------------------------------------------- x 100% Jumlah anak yang ada di wilayah kerja Puskesmas

49

Penentuan lokasi PPG dapat diselenggarakan pada fasilitas fasilitas sebagai berikut: o Puskesmas perawatan o Rumah sakit o Bila berupa bangunan di luar puskesmas atau bangunan baru, lokasinya harus berdekatan dengan puskesmas

Tenaga dan Waktu Kerja Tenaga Rasio yang dibutuhkan untuk merawat 10 20 anak: o Dokter : 1 orang o Perawat : 4 orang o Ahli gizi/ nutrisionis : 1 orang o Juru masak : 1 orang o Tenaga kebersihan dibantu oleh ibu atau anggota keluarga yang mendampingi anak yang dirawat. Tenaga kesehatan yang bertugas merawat anak, seharusnya telah mendapat pelatigan tatalaksana anak gizi butuk. Tenaga kesehatan merawat secara bergantian selama 24 jam, 7 hari dalam seminggu. Pada kondisi tertentu dokter diharapkan bertugas selama 24 jam apabila terdapat pasien dalam keadaan gawat darurat. Waktu Kerja Waktu kerja terbagi dalam 3 shift, yaitu: o Shift 1 : Pk. 08.00 s/d 14.00

50

o Shift II : PK. 14.00 s/d 20.00 o Shift III : PK. 20.00 s/d 08.00 Pembagian kerja disesuaikan dengan kondisi setempat

Fasilitas o Ruang perawatan Ruang perawatan khusus, terpisah dari ruang perawatan lainnya. Ruang perawatan dengan ventilasi dan pencahhayaan cukup, tanpa AC dan kipas angin Tempat tidur anak gizi buruk dijauhkan dari jendela atau pintu masuk Luas ruangan ditentukan berdasarkan jumlah tempat tidur. Untuk 10 tempat tidur diperlukan luas ruangan 10 m x 6 m o Fasilitas ruangan dan penunjang 1. ruang perawatan dengan tempat tidur dan kelengkapannya (bantal, sprei, selimut, perlak, lemari pakaian, dll) 2. ruang petugas/administrasi 3. ruang konseling kesehatan dan gizi 4. tempat bermain anak 5. tempat penyimpanan obat 6. dapur: ruang persiapan dan penyiapan formula makanan (F 75. F 100, ReSoMal, dll) 7. tempat penyimpanan bahan makanan

51

8. fasilitas air bersih, mandi cuci kakus (MCK) 9. fasilitas pembuangan limbah peralatan o peralatan medis dan obat obatan o pemeriksaan laboratorium sederhana (pemmeriksaan HB, kadar gula darah dan mantoux test) o alat antropo metri (alat ukur BB, TB atau PB) o media KIE (food model, leaflet, poster, buku pedoman tatalaksana anak gizi buruk 1 dan 2) o peralatan dapur dan peralatan pembuatan formula o peralatan kebersihan (sapu, kemoceng, kain pel, dll) o peralatan mandi dan cuci (ember, sabun, sikat gigi, pasta gigi, dll) o alat permainan edukasi (APE)

2.4.1.3.2.Kegiatan Pelaksanaan 1. Penerapan Tatalaksana Anak Gizi Buruk pelayanan medis, keperawatan dan konseling gizi sesuai dengan penyakit/penyulit pemberian formula dan makanan sesuai dengan fase sebagai berikut: fase stabilisasi Diberikan makanan formula 75 (F 75) dengan asupan gizi 80 100 kkal/KGBB/ hari dan protein 1

52

1,5 g/KGBB/Hari. ASI tetap diberikan pada anak yang masih mendapatkan ASI fase transisi Ada fase transisi ada perubahan pemberian makanan dari F-75 menjadi F-100. Diberikan makanan formula 100 (F-100) dengan asupan gizi 100-150 KKal/kgBB/hari dan protein 2-3

g/kgBB/hari. Fase rehabilitasi Diberikan makanan seperti pada fase transisi yaitu F-100, dengan penambahan makanan untuk anak dengan BB < 7 kg diberikan makanan bayi dan untuk anak dengan BB > 7 kg diberikan makanan anak. Asupan gizi 150-220 KKal/kgBB/hari dan protein 4-6 g/kgBB/hari. Fase tindak lanjut (dilakukan di rumah) Setelah anak pulang dari PPG, anak tetap dikontrol oleh Puskesmas pengirim secara berkala melalui kegiatan Posyandu atau kunjungan ke Puskesmas. diterima, Lengkapi imunisasi yang belum sebelum

berikan

imunisasi

campak

pulang. Anak tetap melakukan kontrol (rawat jalan) pada bulan I satu kali/ minggu, bulan II satu kali/ 2 minggu, selanjutnya sebulan sekali sampai dengan bulan ke-6. Tumbuh kembang anak dipantau oleh tenaga kesehatan Puskesmas pengirim sampai anak berusia 5 tahun.

53

Kriteria sembuh: o Bila BB/TB atau BB/PB > -2 SD dan tidak ada gejala klinis dan memenuhi kriteria pulang sebagai berikut: Edema sudah

berkurang atau hilang, anak sadar dan aktif o BB/PB atau BB/TB > -3 SD o Komplikasi sudah teratasi o Ibu telah mendapat konseling gizi o Ada kenaikan BB sekitar 50 g/kgBB/minggu selama 2 minggu berturut-turut o Selera makan sudah baik, makanan yang diberikan dapat dihabiskan. Selama perawatan di PPG anak diberikan stimulasi tumbuh kembang dengan APE sesuai umur dan kondisi anak mulai dari fase stabilisasi, transisi maupun rehabilitasi, karena anak gizi buruk sering terjadi keterlambatan tumbuh kembang seperti gangguan motorik dan sensorik. Kegiatan ini mengacu pada Buku Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak di tingkat Pelayanan Kesehatan Dasar. e. Rujukan kasus a. rujukan ke rumah sakit dilakukan bila terdapat tanda kegawatan / kesakitan yang tidak dapat diatasi dan memerlukan penanganan lebih lanjut oleh dokter spesialis anak. b. Anak gizi buruk pasca perawatan di PPG, dikirim ke Puskesmas/ Puskesmas Pembantu/ Posyandu terdekat

54

dengan rumah pasien untuk dilakukan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan serta penyakit penyerta (contoh: TB-Paru) secara rutin. f. Pencatatan dan pelaporan Selama anak dirawat di PPG dilakukan pencatatan dan pelaporan kondisi anak gizi buruk dengan menggunakan formulir sebagai berikut: 1. buku registrasi pasien 2. form status pasien 3. buku catatan penerimaan dan pemakaian bahan makanan 4. buku inventaris peralatan 5. form rujukan 6. form pencatatan dan pemanauan perkembangan pasien 7. dokumentasi pertumbuhan serta perkembangan anak sebelum dan sesudah perawatan

g. Pendidikan kesehatan dan gizi bagi keluarga anak gizi buruk Selama anak gizi buruk dirawat di PPG, keluarga anak yang dirawat diberi pendidikan, kesehatan, gizi, stimulasi

perkembangan, higiene perorangan dan sanitasi lingkungan. Dengan pendidikan kesehatan dan gizi serta konseling, diharapkan keluarga anak yang dirawat dapat meneruskan hal positif yang diperoleh di rumah sehingga anak tidak mengalami gizi buruk lagi serta mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal.

55

h. Pembiayaan Biaya penyelenggaraan PPG menjadi bagian dari Biaya Operasional Kesehatan Puskesmas (BOK) yang diajukan Puskesmas ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Biaya tersebut bersumber dari APBD, JAMKESMAS, JAMKESDA, dan sumber lain yang tidak mengikat berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku. Komponen pembiayaan meliputi biaya perawatan, penyelenggaraan makanan dan insentif/gaji petugas pelaksana PPG, diberikan sesuai dengan kebijakan Pemerintah Daerah setempat.