Anda di halaman 1dari 25

BAB I PENDAHULUAN Rasa sakit (nyeri) merupakan keluhan yang sering didapatkan dalam klinik, alaupun istilah !

sakit" ini tampaknya sulit dide#inisikan$ Persepsi tiap %rang akan &er&eda ' &eda, karena keluhan ini &erasal dari pengalaman su&(ekti# sese%rang yang sulit dilakukan pengukurannya$ Reaksi dan sikap indi)idu terhadap stimulasi yang identik yang menye&a&kan sakit akan &er&eda pula$ *leh karena itu, d%kter pemeriksa diharapkan pada tugas untuk mendapatkan in#%rmasi yang selengkap mungkin dari pasien dan (uga harus dapat mem&ayangkan &agaimana pasien &ereaksi terhadap rasa sakitnya itu$

Ada &anyak rasa sakit yang di(umpai pada pasien salah satunya adalah sakit kepala$ +akit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara %r&ita dengan kepala yang &erasal dari struktur sensiti# terhadap rasa sakit ( sum&er , Neurology and neurosurgery illustrated -enneth)$

Pre)alensi sakit kepala di U+A menun(ukkan . dari / %rang (./,012) atau 10 (uta %rang menderita sakit kepala kr%nik dan 34 (uta dari 10 (uta terse&ut merupakan anita$ 50 2 dari (umlah di atas adalah tipe tension headache yang &erdampak pada menurunnya k%nsentrasi &ela(ar dan &eker(a se&anyak /3,5 2$

+akit kepala &isa dise&a&kan %leh kelainan, (.) )askular, (3) (aringan sara#, (6) gigi ' geligi, (1) %r&ita, (0) hidung dan (/) sinus paranasal, (5) (aringan lunak di kepala, kulit, (aringan su&kutan, %t%t, dan peri%steum kepala$

+akit kepala dapat diklasi#ikasikan men(adi sakit kepala primer, sakit kepala sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri #asial serta sakit kepala lainnya$ +akit kepala primer dapat di&agi men(adi migraine, tension type headache, cluster headache .

dengan se#algia trigeminal 7 aut%n%mik, dan sakit kepala primer lainnya$ +akit kepala sekunder dapat di&agi men(adi sakit kepala yang dise&a&kan %leh karena trauma pada kepala dan leher, sakit kepala aki&at kelainan )askular kranial dan ser)ikal, sakit kepala yang &ukan dise&a&kan kelainan )askular intrakranial, sakit kepala aki&at adanya 8at atau withdrawal, sakit kepala aki&at in#eksi, sakit kepala aki&at gangguan h%me%stasis, sakit kepala atau nyeri pada aki&at kelainan psikiatri$(sum&er , I9HD ' II)$ a(ah aki&at kelainan kranium, leher, a(ah, sakit kepala telinga, hidung, dinud, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan

*leh karena itu, dalam makalah ini akan di&ahas learning issues satu persatu dimulai dengan anat%mi sakit kepala, #isi%l%gi sakit kepala, sakit (nyeri) kepala, tension type headache, dan migren$

BAB II PE:I9U

+, se%rang perempuan, &erusia 64 tahun, datang &er%&at ke p%liklinik sara# R+UP H$Adam :alik :edan dengan keluhan nyeri kepala$Nyeri kepala telah dialami %s selama ; 1 &ulan$ Lamanya nyeri kepala ; . ' 3 (am 7 kali dan mun<ul 1 ' 0 kali dalam serminggu$ Rasa seperti tertekan, terutama di daerah atas dan &elakang kepala$ :ual (=) dan muntah (=)$ -e(ang (=) demam (=)$ >idur <ukup$ Ri ayat trauma kepala (=)$Ri ayat penyakit se&elumnya (=)$ Apa yang terjadi pada perempuan ini?

BAB III :*RE IN?*

Dari anamnese diketahui &ah a + &eker(a di perusahaan yang penuh dengan tantangan ( stressful job)$ Dari pemeriksaan klinis di(umpai tekanan darah .347@4 mmHg, nadi @4 A7menit$ Perna#asan 34 A7menit, suhu 6/,@ 9$ Pemeriksaan neur%l%gis dalam &atas n%rmal$ Bagaimana hubungan data ini dengan keluhan S?

BAB IB PE:BAHA+AN 4.1 Anatomi Sakit Kepala +e&elum mem&ahas anat%mi sakit kepala maka penulis akan mem&ahas anat%mi %tak se<ara garis &esar terle&ih dahulu$ Calaupun merupakan keseluruhan #ungsi, %tak disusun men(adi &e&erapa daerah yang &er&eda$ Bagian ' &agian %tak dapat se<ara &e&as dikel%mp%kkan ke dalam &er&agai <ara &erdasarkan per&edaan anat%mis, spesialisasi #ungsi%nal, dan perkem&angan e)%lusi$ *tak terdiri dari (.) &atang %tak terdiri atas %tak tengah, p%ns, dan medulla, (3) sere&elum, (6) %tak depan (#%re&rain) yang terdiri atas diense#al%n dan sere&rum$ Diense#al%n terdiri dari hip%talamus dan talamus$ +ere&rum terdiri dari nukleus &asal dan k%rteks sere&rum (lihat gam&ar .)$

:asing ' masing &agian %tak memiliki #ungsi tersendiri$ Batang %tak &er#ungsi se&agai &erikut, (.) asal dari se&agian &esar sara# kranialis peri#er, (3) pusat pengaturan kardi%)askuler, respirasi dan pen<ernaan, (6) pengaturan re#leks %t%t yang terli&at dalam keseim&angan dan p%stur, (1) penerimaaan dan integrasi semua masukan sinaps dari k%rda spinalisD keadaan ter(aga dan pengakti#an k%rteks sere&rum, (0) pusat tidur$ +ere&ellum &er#ungsi untuk memelihara keseim&angan, peningkatan t%nus %t%t, k%%rdinasi dan peren<anaan akti)itas %t%t )%lunter yang terlatih$

Hip%talamus &er#ungsi se&agai &erikut, (.) mengatur &anyak #ungsi h%me%statik, misalnya k%ntr%l suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupan makanan, (3) penghu&ung penting antara sistem sara# dan end%krin, (6) sangat terli&at dalam em%si dan p%la perilaku dasar$ >alamus &er#ungsi se&agai stasiun peman<ar untuk semua masukan sinaps, kesadaran kasar terhadap sensasi, &e&erapa tingkat kesadaran, &erperan dalam k%ntr%l m%t%rik$

Nukleus &asal &er#ungsi untuk inhi&isi t%nus %t%t, k%%rdinasi gerakan yang lam&at dan menetap, penekanan p%la ' p%la gerakan yang tidak &erguna$ -%rteks sere&rum &er#ungsi untuk persepsi sens%rik, k%ntr%l gerakan )%lunter, &ahasa, si#at pri&adi, pr%ses mental <anggih misalnya &erpikir, mengingat, mem&uat keputusan, kreati)itas dan kesadaran diri$

-%rteks sere&rum dapat di&agi men(adi 1 l%&us yaitu l%&us #r%ntalis, l%&us, parietalis, l%&us temp%ralis, dan l%&us %ksipitalis$ :asing ' masing l%&us ini memiliki #ungsi yang &er&eda ' &eda$ ( lihat ta&el .)$

Nyeri kepala dipengaruhi %leh nukleus trigemin%ser)ikalis yang merupakan n%sisepti# yang penting untuk kepala, tengg%r%kan dan leher &agian atas$ +emua a#eren n%sisepti# dari sara# trigeminus, #asial, gl%s%#aringeus, )agus, dan sara# dari 9. ' 6 &erami#ikasi pada grey matter area ini$ Nukleus trigemin%ser)ikalis terdiri dari tiga &agian yaitu pars %ralis yang &erhu&ungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminati# dari regi% %r%#asial, pars interp%laris yang &erhu&ungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminati# seperti sakit gigi, pars kaudalis yang &erhu&ungan dengan transmisi n%sisepti# dan suhu (lihat gam&ar 3)

>erdapat overlapping dari pr%ses rami#ikasi pada nukleus ini seperti a#eren dari 93 selain &erami#ikasi ke 93, (uga &erami#ikasi ke 9. dan 96$ +elain itu, a#eren 96 (uga akan &erami#ikasi ke 9. dan 93$ Hal ini lah yang menye&a&kan ter(adinya nyeri alih dari pada kepala dan leher &agian atas$

Nyeri alih &iasanya terdapat pada %ksipital dan regi% #r%nt% %r&ital dari kepala dan yang (arang adalah daerah yang dipersara#i %leh ner)us maksiliaris dan mandi&ularis$ Ini dise&a&kan %leh a#eren sara# terse&ut tidak atau hanya sedikit yang meluas ke arah kaudal$ Lain halnya dengan sara# %#talmikus dari trigeminus$ A#eren sara# ini meluas ke pars kaudal$ /

+ara# trigeminus terdiri dari 6 yaitu B., B3, dan B6$ B. , %#talmikus, menginer)asi daerah %r&ita dan mata, sinus #r%ntalis, duramater dari #%ssa kranial dan falx cerebri serta pem&uluh darah yang &erhu&ungan dengan &agian duramater ini$ B3, maksilaris, menginer)asi daerah hidung, sinus paranasal, gigi &agian atas, dan duramater &agian #%ssa kranial medial$ B6, mandi&ularis, menginer)asi daerah duramater &agian #%ssa <ranial medial, rahang &a ah dan gigi, telinga, sendi temp%r%mandi&ular dan %t%t menguyah (lihat gam&ar 6)$

+elain sara# trigeminus terdapat sara# kranial BII, IE, E yang inner)asi meatus audit%rius eksterna dan mem&ran tim#ani$ +ara# kranial IE menginner)asi r%ngga telinga tengah, selain itu sara# kranial IE dan E inner)asi #aring dan laring$

+er)ikalis yang terli&at dalam sakit kepala adalah 9., 93, dan 96$ Ramus d%rsalis dari 9. menginner)asi %t%t suboccipital triangle - obliquus superior, obliquus inferior dan rectus capitis posterior major dan minor. Ramus d%rsalis dari 93 memiliki <a&ang lateral yang masuk ke %t%t leher super#isial p%steri%r, longissimus capitis dan splenius sedangkan <a&ang &esarnya &agian medial men(adi greater occipital nerve$ +ara# ini mengelilingi pinggiran &agian &a ah dari obliquus inferior, dan &alik ke &agian atas serta ke &agian &elakang melalui semispinalis capitis, yang mana sara# ini di suplai dan masuk ke kulit kepala melalui lengkungan yang dikelilingi %leh superior nuchal line dan the ap%neur%sis %# trape8ius$ :elalui %ksiput, sara# ini akan &erga&ung dengan sara# lesser occipital yang mana merupakan <a&ang dari pleksus ser)ikalis dan men<apai kulit kepala melalui pinggiran p%steri%r dari stern%kleid%mast%id$ Ramus d%rsalis dari 96 mem&eri <a&ang lateral ke longissimus capitis dan splenius$ Ramus ini mem&entuk 3 <a&ang medial$ 9a&ang super#isial medial adalah ner)us %ksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi 93=6 zygapophysial &agian lateral dan p%steri%r (lihat gam&ar 6)$

Daerah sensiti# terhadap nyeri kepala dapat di&agi men(adi 3 &agian yaitu intrakranial dan ekstrakranial$ Intrakranial yaitu sinus )en%sus, )ena k%rteks sere&rum, arteri &asal, duramater &agian anteri%r, dan #%ssa tengah serta #%ssa 5

p%steri%r$ Ektrakranial yaitu pem&uluh darah dan %t%t dari kulit kepala, &agian dari %r&ita, mem&ran muk%sa dari r%ngga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar, gigi, dan gusi$ +edangkan daerah yang tidak sensiti# terhadap nyeri adalah parenkim %tak, )entrikular ependima, dan pleksus k%r%ideus$ 4.2 Fisiologi Sakit Kepala Nyeri (sakit) merupakan mekanisme pr%tekti# yang dapat ter(adi setiap saat &ila ada (aringan manapun yang mengalami kerusakan, dan melalui nyeri inilah, se%rang indi)idu akan &ereaksi dengan <ara men(auhi stimulus nyeri terse&ut$ Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada resept%r nyeri %leh stimulus nyeri$ +timulus nyeri dapat di&agi tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia$ :ekanik, spasme %t%t merupakan penye&a& nyeri yang umum karena dapat mengaki&atkan terhentinya aliran darah ke (aringan ( iskemia (aringan), meningkatkan meta&%lisme di (aringan dan (uga perangsangan langsung ke resept%r nyeri sensiti# mekanik$

>ermal, rasa nyeri yang ditim&ulkan %leh suhu yang tinggi tidak &erk%relasi dengan (umlah kerusakan yang telah ter(adi melainkan &erk%relasi dengan ke<epatan kerusakan (aringan yang tim&ul$ Hal ini (uga &erlaku untuk penye&a& nyeri lainnya yang &ukan termal seperti in#eksi, iskemia (aringan, memar (aringan, dll$ Pada suhu 10 9, (aringan ' (aringan dalam tu&uh akan mengalami kerusakan yang didapati pada se&agian &esar p%pulasi$

-imia, ada &e&erapa 8at kimia yang dapat merangsang nyeri seperti &radikinin, ser%t%nin, histamin, i%n kalium, asam, asetilk%lin, dan en8im pr%te%litik$ Dua 8at lainnya yang diidenti#ikasi adalah pr%staglandin dan su&stansi P yang &eker(a dengan meningkatkan sensiti)itas dari free nerve endings$ Pr%staglandin dan su&stansi P tidak langsung merangsang nyeri terse&ut$ Dari &er&agai 8at yang telah dikemukakan, &radikinin telah dikenal se&agai penye&a& utama yang menim&ulkan nyeri yang he&at di&andingkan dengan 8at lain$ -adar i%n kalium yang meningkat dan en8im pr%te%litik l%kal yang meningkat se&anding dengan intensitas nyeri yang @

sirasakan karena kedua 8at ini dapat mengaki&atkan mem&ran plasma le&ih permea&el terhadap i%n$ Iskemia (aringan (uga termasuk stimulus kimia karena pada keadaan iskemia terdapat penumpukan asam laktat, &radikinin, dan en8im pr%te%litik$

+emua (enis resept%r nyeri pada manusia merupakan free nerve endings$ Resept%r nyeri &anyak terse&ar pada lapisan super#isial kulit dan (uga pada (aringan internal tertentu, seperti peri%steum, dinding arteri, permukaan sendi, #alA, dan tent%rium$ -e&anyakan (aringan internal lainnya hanya diiner)asi %leh free nerve endings yang letaknya &er(auhan sehingga nyeri pada %rgan internal umumnya tim&ul aki&at pen(umlahan perangsangan &er&agai nerve endings dan dirasakan se&agai slow chronic- aching type pain$

Nyeri dapat di&agi atas dua yaitu fast pain dan slow pain. Fast pain, nyeri akut, merupakan nyeri yang dirasakan dalam aktu 4,. s setelah stimulus di&erikan$ Nyeri ini dise&a&kan %leh adanya stimulus mekanik dan termal$ +ignal nyeri ini ditransmisikan dari sara# peri#er menu(u k%rda spinalis melalui serat AF dengan ke<epatan men<apai / ' 64 m7s$ Neur%transmitter yang mungkin digunakan adalah glutamat yang (uga merupakan neur%transmitter eksitat%rik yang &anyak digunakan pada 9N+$ Glutamat umumnya hanya memiliki durasi ker(a selama &e&erapa millise<%nds$

low pain, nyeri kr%nik, merupakan nyeri yang dirasakan dalam

katu le&ih

dari . detik setelah stimulus di&erikan$ Nyeri ini dapat dise&a&kan %leh adanya stimulus mekanik, kimia dan termal tetapi stimulus yang paling sering adalah stimulus kimia$ +ignal nyeri ini ditransmisikan dari sara# peri#er menu(u k%rda spinalis melalui serat 9 dengan ke<epatan men<apai 4,0 ' 3 m7s$ Neur%tramitter yang mungkin digunakan adalah su&stansi P$

:eskipun semua resept%r nyeri adalah free nerve endings,

(alur yang

ditempuh dapat di&agi men(adi dua pathway yaitu fast-sharp pain pathway dan H

slow- chronic pain pathway$ +etelah men<apai k%rda spinalis melalui d%rsal spinalis, serat nyeri ini akan &erakhir pada relay neuron pada k%rnu d%rsalis dan selan(utnya akan di&agi men(adi dua traktus yang selan(utnya akan menu(u ke %tak$ >raktus itu adalah ne%spin%talamikus untuk fast pain dan pale%spin%talamikus untuk slow pain.

>raktus ne%spin%talamikus untuk fast pain! pada traktus ini, serat AF yang mentransmisikan nyeri aki&at stimulus mekanik maupun termal akan &erakhir pada lamina I (lamina marginalis) dari k%rnu d%rsalis dan mengeksitasi second-order neurons dari traktus spin%talamikus$ Neur%n ini memiliki sera&ut sara# pan(ang yang menyilang menu(u %tak melalui k%lumn anter%lateral$ +erat dari ne%spin%talamikus akan &erakhir pada, (.) area retikular dari &atang %tak (se&agian ke<il), (3) nukleus talamus &agian p%steri%r (se&agian ke<il), (6) k%mpleks )entr%&asal (se&agian &esar)$ >raktus lemniskus medial &agian k%lumn d%rsalis untuk sensasi taktil (uga &erakhir pada daerah )entr%&asal$ Adanya sens%ri taktil dan nyeri yang diterima akan memungkinkan %tak untuk menyadari l%kasi tepat dimana rangsangan terse&ut di&erikan$

>raktus pale%spin%talamikus untuk

slow pain! traktus ini selain

mentransmisikan sinyal dai serat 9, traktus ini (uga mentransmisikan sedikit sinyal dari serat AF$ Pada traktus ini , sara# peri#er akan hampir seluruhnya nerakhir pada lamina II dan III yang apa&ila keduanya diga&ungkan, sering dise&ut dengan su&stansia gelatin%sa$ -e&anyakan sinyal kemudian akan melalui se&uah atau &e&erapa neur%n pendek yang menghu&ungkannya dengan area lamina B lalu kemudian ke&anyakan sera&ut sara# ini akan &erga&ung dengan sera&ut sara# dari fast-sharp pain pathway$ +etelah itu, neur%n terakhir yang pan(ang akan menghu&ungkan sinyal ini ke %tak pada (aras anter%lateral$

U(ung dari traktus pale%spin%talamikus ke&anyakan &erakhir pada &atang %tak dan hanya sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akan langsung diteruskan ke talamus$ -e&anyakan sinyal akan &erakhir pada salah satu tiga area yaitu , (.) nukleus retikularis dari medulla, p%ns, dan mesense#al%n, (3) area tektum .4

dari mesense#al%n, (6) regi% a&u ' a&u dari peraIuadu<tus yang mengelilingi aIuadu<tus +il)ii$ -etiga &agian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari tipe nyeri$ Dari area &atang %tak ini, multipel serat pendek neur%n akan meneruskan sinyal ke arah atas melalui intralaminar dan nukleus )entr%lateral dari talamus dan ke area tertentu dari hip%talamus dan &agian &asal %tak$ 4.3 Sakit Kepala 4.3.1 e!inisi dan "tiologi Sakit Kepala +akit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara %r&ita dengan kepala yang &erasal dari struktur sensiti# terhadap rasa sakit ( sum&er , Neurology and neurosurgery illustrated -enneth)$

+akit kepala &isa dise&a&kan %leh kelainan, (.) )askular, (3) (aringan sara#, (6) gigi ' geligi, (1) %r&ita, (0) hidung dan (/) sinus paranasal, (5) (aringan lunak di kepala, kulit, (aringan su&kutan, %t%t, dan peri%steum kepala$ +elain kelainan yang telah dise&utkan diatas, sakit kepala dapat dise&a&kan %leh stress dan peru&ahan l%kasi (<ua<a, tekanan, dll$)$ Untuk le&ih (elas lihat ta&el 3$ 4.3.2 Faktor resiko dan "pidemiologi Sakit Kepala ?akt%r resik% ter(adinya sakit kepala adalah gaya hidup, k%ndisi penyakit, (enis kelamin, umur, pem&erian histamin atau nitr%gliserin su&lingual dan #akt%r genetik$

Pre)alensi sakit kepala di U+A menun(ukkan . dari / %rang (./,012) atau 10 (uta %rang menderita sakit kepala kr%nik dan 34 (uta dari 10 (uta terse&ut merupakan anita$ 50 2 dari (umlah di atas adalah tipe tension headache yang &erdampak pada menurunnya k%nsentrasi &ela(ar dan &eker(a se&anyak /3,5 2$

:enurut IH+, migren sering ter(adi pada pria dengan usia .3 tahun sedangkan pada anita, migren sering ter(adi pada usia &esar dari .3 tahun$ HI+ (uga

..

mengemukakan cluster headaache @4 ' H4 2 ter(adi pada pria dan pre)alensi sakit kepala akan meningkat setelah umur .0 tahun$ 4.3.3 Klasi!ikasi Sakit Kepala +akit kepala dapat diklasi#ikasikan men(adi sakit kepala primer, sakit kepala sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri #asial serta sakit kepala lainnya$ +akit kepala primer dapat di&agi men(adi migraine, tension type headache, cluster headache dengan se#algia trigeminal 7 aut%n%mik, dan sakit kepala primer lainnya$ +akit kepala sekunder dapat di&agi men(adi sakit kepala yang dise&a&kan %leh karena trauma pada kepala dan leher, sakit kepala aki&at kelainan )askular kranial dan ser)ikal, sakit kepala yang &ukan dise&a&kan kelainan )askular intrakranial, sakit kepala aki&at adanya 8at atau withdrawal, sakit kepala aki&at in#eksi, sakit kepala aki&at gangguan h%me%stasis, sakit kepala atau nyeri pada aki&at kelainan psikiatri (lihat ta&el 6 dan 1)$ 4.3.4 #ato!isiologi Sakit Kepala Be&erapa mekanisme umum yang tampaknya &ertanggung (a a& memi<u nyeri kepala adalah se&agai &erikut(Lan<e,3444) , (.) peregangan atau pergeseran pem&uluh darahD intrakranium atau ekstrakranium, (3) traksi pem&uluh darah, (6) k%ntraksi %t%t kepala dan leher ( ker(a &erle&ihan %t%t), (6) peregangan peri%steum (nyeri l%kal), (1) degenerasi spina ser)ikalis atas disertai k%mpresi pada akar ner)us ser)ikalis (misalnya, arteritis )erte&ra ser)ikalis), de#isiensi enke#alin (peptida %tak mirip= %piat, &ahan akti# pada end%r#in)$ 4.3.$ %erapi Sakit Kepala Nyeri kepala dapat di%&ati dengan preparat asetilsalisilat dan (ika nyeri kepala sangat &erat dapat di&erikan preparat erg%t (erg%tamin atau dihidr%erg%tamin)$ Bila perlu dapat di&erikan intra)ena dengan d%sis . mg dihidr%erg%taminmetan sul#at atau erg%tamin 4,0 mg$ Preparat 9a#erg%t ( mengandung ka#ein .44 mg dan . mg erg%tamin) di&erikan 3 ta&let pada saat tim&ul serangan dan diulangi J (am &erikutnya$ a(ah aki&at kelainan kranium, leher, a(ah, sakit kepala telinga, hidung, dinud, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan

.3

Pada pasien yang terlalu sering mengalami serangan dapat di&erikan preparat Bellergal (erg%t 4,0 mgD atr%pin 4,6 mgD dan #en%&ar&ital .0mg) di&erikan 3 ' 6 kali sehari selama &e&erapa minggu$ Bagi mereka yang re#rakter dapat ditam&ahkan pem&erian A9>H (14 u7hari) atau prednis%n (.mg7-g BB7hari) selama 6 ' 1 minggu$

Preparat penyekat &eta,seperti pr%pan%l%l dan tim%l%l dilap%rkan dapat men<egah tim&ulnya serangan migren karena mempunyai e#ek men<egah )as%dilatasi kranial$ >etapi penyekat &eta lainnya seperti pind%l%l, prakt%l%l, dan apren%l%l tidak mempunyai e#ek teraupetik untuk migren, sehingga mekanisme ker(anya disangka &ukan semata ' mata penyekat &eta sa(a$ Preparat yang e#ekti# adalah penyekat &eta yang tidak memiliki e#ek I+A ( "ntrinsic ympathomimetic #ctivity)$

$luster headache umunya mem&aik dengan pem&erian preparat erg%t$ Untuk )arian $luster headache umumnya mem&aik dengan ind%metasin$ %ension type headache dapat diterapi dengan analgesik dan7atau terapi biofeedbac& yang dapat digunakan se&agai pen<egahan tim&ulnya serangan$ >erapi pre)enti# yang &ertu(uan untuk menurunkan #rekuensi, keparahan, dan durasi sakit kepala$ >erapi ini diresepkan kepada pasien yang menderita 1 hari atau le&ih serangan dalam se&ulan atau (ika peng%&atan di atas tidak e#ekti#$ >erapi ini harus digunakan setiap hari$ >erapi pre)enti# terse&ut adalah pem&erian &eta &l%ker, &%t%A, kalsium <hannel &l%kers, dopamine reupta&e inhibitors, ++RIs, ser%t%nin atau d%pamin spesi#ik, dan >9A$ 4.3.& #en'egahan Sakit Kepala Pen<egahan sakit kepala adalah dengan mengu&ah p%la hidup yaitu mengatur p%la tidur yang sam setiap hari, &er%lahraga se<ara rutin, makan makanan sehat dan teratur, kurangi stress, menghindari pemi<u sakit kepala yang telah diketahui$ 4.3.( #rognosis dan )ndikasi *ujuk Sakit Kepala .6

Pr%gn%sis dari sakit kepala &ergantung pada (enis sakit kepalanya sedangkan indikasi meru(uk adalahse&agai &erikut, (.) sakit kepala yang ti&a ' ti&a dan tim&ul kekakuan di leher, (3) sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran, (6) sakit kepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala, (1) sakit kepala disertai sakit pada &agian mata dan telinga, (0) sakit kepala yang menetap pada pasien yang se&elumnya tidak pernah mengalami serangan, (/) sakit kepala yang rekuren pada anak$ 4.4 %ension %ype +eada'he ,%%+4.4.1 e!inisi %ension %ype +eada'he ,%%+:erupakan sensasi nyeri pada daerah kepala aki&at k%ntraksi terus menerus %t%t= %t%t kepala dan tengkuk ( :$splenius kapitis, :$temp%ralis, :$maseter, :$stern%kleid%mast%id, :$trape8ius, :$ser)ikalis p%steri%r, dan :$le)at%r skapula)$ 4.4.2 "tiologi dan Faktor *esiko %ension %ype +eada'he ,%%+Eti%l%gi dan ?akt%r Resik% %ension %ype 'eadache (>>H) adalah stress, depresi, &eker(a dalam p%sisi yang menetap dalam aktu lama, kelelahan mata, k%ntraksi %t%t yang &erle&ihan, &erkurangnya aliran darah, dan ketidakseim&angan neur%transmitter seperti d%pamin, ser%t%nin, n%erpine#rin, dan enkephalin$ 4.4.3 "pidemiologi %ension %ype +eada'he ,%%+>>H ter(adi 5@ 2 sepan(ang hidup dimana %ension %ype 'eadache epis%dik ter(adi /6 2 dan %ension %ype 'eadache kr%nik ter(adi 6 2$ %ension %ype 'eadache epis%dik le&ih &anyak mengenai pasien anita yaitu se&esar 5.2 sedangkan pada pria se&anyak 0/ 2$ Biasanya mengenai umur 34 ' 14 tahun$ 4.4.4 Klasi!ikasi %ension %ype +eada'he ,%%+-lasi#ikasi >>H adalah %ension %ype 'eadache epis%dik dan dan %ension %ype 'eadache kr%nik$ %ension %ype 'eadache epis%dik, apa&ila #rekuensi serangan tidak men<apai .0 hari setiap &ulan$ %ension %ype 'eadache epis%dik (E>>H) dapat &erlangsung selama 64 menit ' 5 hari$ %ension %ype 'eadache kr%nik (9>>H) apa&ila #rekuensi serangan le&ih dari .0 hari setiap &ulan dan &erlangsung le&ih dari / &ulan$

.1

4.4.$ #ato!isiologi %ension %ype +eada'he ,%%+Pat%#isi%l%gi >>H masih &elum (elas diketahui$ Pada &e&erapa literatur dan hasil penelitian dise&utkan &e&erapa keadaan yang &erhu&ungan dengan ter(adinya >>H se&agai &erikut , (.) dis#ungsi sistem sara# pusat yang le&ih &erperan daripada sistem sara# peri#er dimana dis#ungsi sistem sara# peri#er le&ih mengarah pada E>>H sedangkan dis#ungsi sistem sara# pusat mengarah kepada 9>>H, (3) dis#ungsi sara# peri#er meliputi k%ntraksi %t%t yang in)%lunter dan permanen tanpa disertai iskemia %t%t, (6) transmisi nyeri >>H melalui nukleus trigemin%ser)ikalis pars kaudalis yang akan mensensitasi second order neuron pada nukleus trigeminal dan k%rnu d%rsalis ( akti)asi m%lekul N*) sehingga meningkatkan input n%sisepti# pada (aringan perikranial dan mi%#asial lalu akan ter(adi regulasi mekanisme peri#er yang akan meningkatkan akti)itas %t%t perikranial$ Hal ini akan meningkatkan pelepasan neur%transmitter pada (aringan mi%#asial, (1) hiper#lesi&ilitas neur%n sentral n%sisepti# pada nukleus trigeminal, talamus, dan k%rteks sere&ri yang diikuti hipesensiti#itas supraspinal (lim&ik) terhadap n%sisepti#$ Nilai am&ang deteksi nyeri ( tekanan, elektrik, dan termal) akan menurun di se#alik dan ekstrase#alik$ +elain itu, terdapat (uga penurunan supraspinal decending pain inhibit activity, (0) kelainan #ungsi #ilter nyeri di &atang %tak sehingga menye&a&kan kesalahan interpretasi in#% pada %tak yang diartikan se&agai nyeri, (/) terdapat hu&ungan (alur ser%t%nergik dan m%n%aminergik pada &atang %tak dan hip%talamus dengan ter(adinya >>H$ De#isiensi kadar ser%t%nin dan n%radrenalin di %tak, dan (uga a&n%rmal ser%t%nin platelet, penurunan &eta end%r#in di 9+? dan penekanan ekster%septi# pada %t%t temp%ral dan maseter, (5) #akt%r psik%genik ( stres mental) dan keadaan n%n=physi%l%gi<al m%t%r stress pada >>H sehingga melepaskan 8at iritati# yang akan menstimulasi peri#er dan akti)asi struktur persepsi nyeri supraspinal lalu m%dulasi nyeri sentral$ Depresi dan ansietas akan meningkatkan #rekuensi >>H dengan mempertahankan sensitisasi sentral pada (alur transmisi nyeri, (@) akti#asi N*+ ( Nitri< *Aide +ynthetase) dan N* pada k%rnu d%rsalis$

Pada kasus di(umpai adanya stress yang memi<u sakit kepala$ Ada &e&erapa te%ri yang men(elaskan hal terse&ut yaitu (.) adanya stress #isik (kelelahan) akan menye&a&kan perna#asan hiper)entilasi sehingga kadar 9*3 dalam darah .0

menurun yang akan mengganggu keseim&angan asam &asa dalam darah$ Hal ini akan menye&a&kan ter(adinya alkal%sis yang selan(utnya akan mengaki&atkan i%n kalsium masuk ke dalam sel dan menim&ulkan k%ntraksi %t%t yang &erle&ihan sehingga ter(adilah nyeri kepala$ (3) stress mengakti#asi sara# simpatis sehingga ter(adi dilatasi pem&uluh darah %tak selan(utnya akan mengakti#asi n%sisept%r lalu akti#asi a#eren gamma trigeminus yang akan menghasilkan neur%peptida (su&stansi P)$ Neur%peptida ini akan merangsang gangli%n trigeminus (p%ns)$ (6) stress dapat di&agi men(adi 6 tahap yaitu alarm reaction, stage of resistance, dan stage of exhausted. #larm reaction dimana stress menye&a&kan )as%k%ntriksi peri#er yang akan mengaki&atkan kekurangan asupan %ksigen lalu ter(adilah meta&%lisme anaer%&$ :eta&%lisme anaer%& akan mengaki&atkan penumpukan asam laktat sehingga merangsang pengeluaran &radikinin dan en8im pr%te%litik yang selan(utnya akan menstimulasi (aras nyeri$ tage of resistance dimana sum&er energi yang digunakan &erasal dari glik%gen yang akan merangsang peningkatan ald%ster%n, dimana ald%ster%n akan men(aga simpanan i%n kalium$ tage of exhausted dimana sum&er energi yang digunakan &erasal dari pr%tein dan ald%ster%n pun menurun sehingga ter(adi deplesi -K$ Deplesi i%n ini akan menye&a&kan dis#ungsi sara#$ 4.4.& iagnosa %ension %ype +eada'he ,%%+%ension %ype 'eadache harus memenuhi syarat yaitu sekurang ' kurangnya dua dari &erikut ini , (.) adanya sensasi tertekan7ter(epit, (3) intensitas ringan ' sedang, (6) l%kasi &ilateral, (1) tidak diper&uruk akti)itas$ +elain itu, tidak di(umpai mual muntah, tidak ada salah satu dari #%t%#%&ia dan #%n%#%&ia$ Ge(ala klinis dapat &erupa nyeri ringan= sedang ' &erat, tumpul seperti ditekan atau diikat, tidak &erdenyut, menyeluruh, nyeri le&ih he&at pada daerah kulit kepala, %ksipital, dan &elakang leher, ter(adi sp%ntan, mem&uruk %leh stress, ins%mnia, kelelahan kr%nis, irita&ilitas, gangguan k%nsentrasi, kadang )ertig%, dan rasa tidak nyaman pada &agian leher, rahang serta temp%r%mandi&ular$ 4.4.( #emeriksaan #enunjang %ension %ype +eada'he ,%%+>idak ada u(i spesi#ik untuk mendiagn%sis >>H dan pada saat dilakukan pemeriksaa neur%l%gik tidak ditemukan kelainan apapun$ >>H &iasanya tidak memerlukan pemeriksaan darah, r%ntgen, 9> scan kepala maupun :RI$ ./

4.4.. i!erensial iagnosa %ension %ype +eada'he ,%%+Di#erensial Diagn%sa dari >>H adalah sakit kepala pada sp%ndil%=artr%sis de#%rmans, sakit kepala pas<a trauma kapitis, sakit kepala pas<a punksi lum&al, migren klasik, migren k%mplikata, cluster headache, sakit kepala pada arteritis temp%ralis, sakit kepala pada desakan intrakranial, sakit kepala pada penyakit kardi%)asikular, dan sakit kepala pada anemia$ 4.4./ %erapi %ension %ype +eada'he ,%%+Relaksasi selalu dapat menyem&uhkan >>H$ Pasien harus di&im&ing untuk mengetahui arti dari relaksasi yang mana dapat termasuk bed rest, massage, dan7 atau latihan biofeedbac&$ Peng%&atan #armak%l%gi adalah simpel analgesia dan7atau mucles relaxants$ I&upr%#en dan napr%Aen s%dium merupakan %&at yang e#ekti# untuk ke&anyakan %rang$ Lika peng%&atan simpel analgesia(asetamin%#en, aspirin, i&upr%#en, dll$) gagal maka dapat ditam&ah &utal&ital dan ka#ein ( dalam &entuk k%m&inasi seperti ?i%rinal) yang akan menam&ah e#ekti#itas peng%&atan$Da#tar analgesia yang &iasa digunakan lihat pada ta&el 0$ 4.4.10 #rognosis dan Komplikasi %ension %ype +eada'he ,%%+>>H pada k%ndisi dapat menye&a&kan nyeri yang menyakitkan tetapi tidak mem&ahayakan$Nyeri ini dapat sem&uh dengan pera atan ataupun dengan menyelesaikan masalah yang men(adi latar &elakangnya (ika penye&a& >>H &erupa pengaruh psikis$ Nyeri kepala ini dapat sem&uh dengan terapi %&at &erupa analgesia$ >>h &iasanya mudah di%&ati sendiri$ Pr%g%nis penyakit ini &aik, dan dengan penatalaksanaan yang &aik maka M H4 2 pasien dapat disem&uhkan$

-%mplikasi >>H adalah rebound headache yaitu nyeri kepala yang dise&a&kan %leh penggunaan %&at ' %&atan analgesia seperti aspirin, asetamin%#en, dll yang &erle&ihan$ 4.4.11 #en'egahan %ension %ype +eada'he ,%%+-

.5

Pen<egahan >>H adalah dengan men<egah ter(adinya stress dengan %lahraga teratur, istirahat yang <ukup, relaksasi %t%t (massage, y%ga, stretching), meditasi, dan biofeedbac&$ Lika penye&a&nya adalah ke<emasan atau depresi maka dapat dilakukan behavioral therapy. +elain itu, >>H dapat di<egah dengan mengganti &antal atau mengu&ah p%sisi tidur dan mengk%nsumsi makanan yang sehat$ 4.$ 1igren 4.$.1 e!inisi 1igren :enurut "nternational 'eadache ociety (IH+), migren adalah nyeri kepala dengan serangan nyeri yang &erlansung 1 ' 53 (am$ Nyeri &iasanya unilateral, si#atnya &erdenyut, intensitas nyerinya sedang samapai &erat dan diperhe&at %leh akti)itas, dan dapat disertai mual muntah, #%t%#%&ia dan #%n%#%&ia$ 4.$.2 "tiologi dan Faktor *esiko 1igren Eti%l%gi migren adalah se&agai &erikut , (.) peru&ahan h%rm%n (/0,.2), penurunan k%nsentrasi ester%gen dan pr%gester%n pada #ase luteal siklus menstruasi, (3) makanan (3/,H2), )as%dilat%r (histamin seperti pada anggur merah, natrium nitrat), )as%k%nstrikt%r (tiramin seperti pada ke(u, <%klat, ka#ein), 8at tam&ahan pada makanan (:+G), (6) stress (5H,52), (1) rangsangan sens%rik seperti sinar yang terang menyilaukan(6@,.2) dan &au yang menyengat &aik menyenangkan maupun tidak menyenangkan, (0) #akt%r #isik seperti akti#itas #isik yang &erle&ihan (akti#itas seksual) dan peru&ahan p%la tidur, (/) peru&ahan lingkungan (06,32), (5) alk%h%l (65,@2), (5) mer%k%k (60,52)$ ?akt%r resik% migren adalah adanya ri ayat migren dalam keluarga, anita, dan usia muda$ 4.$.3 "pidemiologi 1igren :igren ter(adi hampir pada 64 (uta penduduk Amerika +erikat dan 50 2 diantaranya adalah anita$ :igren dapat ter(adi pada semua usia tetapi &iasanya mun<ul pada usia .4 ' 14 tahun dan angka ke(adiannya menurun setelah usia 04 tahun$ :igren tanpa aura le&ih sering dia&ndingkan migren yang disertai aura dengan persentasi H , .$

.@

4.$.4 Klasi!ikasi 1igren :igren dapat diklasi#ikasikan men(adi migren dengan aura, tanpa aura, dan migren kr%nik (transformed)$ :igren dengan aura adalah migren dengan satu atau le&ih aura re)ersi&el yang mengindikasikan dis#ungsi sere&ral k%rteks dan atau tanpa dis#ungsi &atang %tak, paling tidak ada satu aura yang ter&entuk &erangsur ' angsur le&ih dari 1 menit, aura tidak &ertahan le&ih dari /4 menit, dan sakit kepala mengikuti aura dalam inter)al &e&as aktu tidak men<apai /4 menit$ :igren tanpa aura adalah migren tanpa disertai aura klasik, &iasanya &ilateral dan terkena pada peri%r&ital$ :igren kr%nik adalah migren epis%dik yang tampilan klinisnya dapat &eru&ah &er&ulan= &ulan sampai &ertahun= tahun dan &erkem&ang men(adi sindr%m nyeri kepala kr%nik dengan nyeri setiap hari$ 4.$.$ #ato!isiologi 1igren >erdapat &er&agai te%ri yang men(elaskan ter(adinya migren$ >e%ri )askular, adanya gangguan )as%spasme menye&a&kan pem&uluh darah %tak &erk%nstriksi sehingga ter(adi hip%per#usi %tak yang dimulai pada k%rteks )isual dan menye&ar ke depan$ Penye&aran #r%ntal &erlan(uta dan menye&a&kan #ase nyeri kepala dimulai$ >e%ri cortical spread depression! dimana pada %rang migrain nilai am&ang sara# menurun sehingga mudah ter(adi eksitasi neur%n lalu &erlaku shortlasting wave depolarization %leh pottasium-liberating depression (penurunan pelepasan kalium) sehingga menye&a&kan ter(adinya peri%de depresi neur%n yang meman(ang$ +elan(utnya, akan ter(adi penye&aran depresi yang akan menekan akti)itas neur%n ketika mele ati k%rteks sere&ri$

>e%ri Ne%)askular (trigeminovascular), adanya )as%dilatasi aki&at akti)itas N*+ dan pr%duksi N* akan merangsang u(ung sara# trigeminus pada pem&uluh darah sehingga melepaskan 9GRP (calcitonin gene related)$ 9GRP akan &erikatan pada resept%rnya di sel mast meningens dan akan merangsang pengeluaran mediat%r in#lamasi sehingga menim&ulkan in#lamasi neur%n$ 9GRP (uga &eker(a pada arteri sere&ral dan %t%t p%l%s yang akan mengaki&atkan peningkatan aliran darah$ +elain itu, 9GRP akan &eker(a pada post junctional site second order neuron yang &ertindak se&agai transmisi impuls nyeri (lihat gam&ar 1)$

.H

>e%ri sistem sara# simpatis, akti#asi sistem ini akan mengakti#kan l%kus sereleus sehingga ter(adi peningkatan kadar epine#rin$ +elain itu, sistem ini (uga mengakti#kan nukleus d%rsal ra#e sehingga ter(adi peningkatan kadar ser%t%nin$ Peningkatan kadar epine#rin dan ser%t%nin akan menye&a&kan k%nstriksi dari pem&uluh darah lalu ter(adi penurunan aliran darah di %tak$ Penurunan aliran darah di %tak akan merangsang sera&ut sara# trigemin%)askular$ Lika aliran darah &erkurang maka dapat ter(adi aura$ Apa&ila ter(adi penurunan kadar ser%t%nin maka akan menye&a&kan dilatasi pem&uluh darah intrakranial dan ekstrakranial yang akan menye&a&kan nyeri kepala pada migren$ 4.$.& iagnosa 1igren Anamnesa ri ayat penyakit dan ditegakkan apa&ila terdapat tanda ' tanda khas migren$ -riteria diagn%stik IH+ untuk migren dengan aura mensyaratkan &ah a harus terdapat paling tidak tiga dari empat karakteristik &erikut , (.) migren dengan satu atau le&ih aura re)ersi&el yang mengindikasikan dis#ungsi sere&ral k%rteks dan atau tanpa dis#ungsi &atang %tak, (3) paling tidak ada satu aura yang ter&entuk &erangsur ' angsur le&ih dari 1 menit, (6) aura tidak &ertahan le&ih dari /4 menit, (1) sakit kepala mengikuti aura dalam inter)al &e&as aktu tidak men<apai /4 menit -riteria diagn%stik IH+ untuk migren tanpa aura mensyaratkan &ah a harus terdapat paling sedikit lima kali serangan nyeri kepala seumur hidup yang memenuhi kriteria &erikut , (a) &erlangsung 1 ' 53 (am, (&) paling sedikit memenuhi dua dari , (.) unilateral , (3) sensasi &erdenyut, (6) intensitas sedang &erat, (1) diper&uruk %leh akti#itas, (6) &isa ter(adi mual muntah, #%t%#%&ia dan #%n%#%&ia$ 4.$.( #emeriksaan #enunjang 1igren Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit lain ( (ika ada indikasi) adalah pen<itraan ( 9> s<an dan :RI) dan punksi lum&al$ 4.$.. i!erensial diagnosa 1igren Di#erensial diagn%sa migren adalah mal#%rmasi arteri%)enus, aneurisma sere&ri, gli%&last%ma, ense#alitis, meningitis, meningi%ma, sindr%m lupus eritemat%sus, p%liarteritis n%d%sa, dan cluster headache$

34

4.$./ %erapi 1igren >u(uan terapi migren adalah mem&antu penyesuaian psik%l%gis dan #isi%l%gis, men<egah &erlan(utnya dilatasi ekstrakranial, mengham&at aksi media hum%ral ( misalnya ser%t%nin dan histamin), dan men<egah )as%k%nstriksi arteri intrakranial untuk memper&aiki aliran darah %tak$

>erapi tahap akut adalah erg%tamin tatrat, se<ara su&kutan atau I: di&erikan se&anyak 4,30 ' 4,0 mg$ D%sis tidak &%leh mele ati .mg731 (am$ +e<ara %ral atau su&lingual dapat di&erikan 3 mg segera setelah nyeri tim&ul$ D%sis tidak &%leh mele ati .4 mg7minggu$ D%sis untuk pem&erian nasal adalah 4,0 mg (sekali sempr%t)$ D%sis tidak &%leh mele ati 3 mg (1 sempr%tan)$ -%ntraindikasi adalah sepsis, penyakit pem&uluh darah, tr%m&%#e&ilitis, menggunakan pil anti hamil$ Pada anita haid, hamil atau sedang anita hamil, haid atau sedang menggunakan pil

anti hamil &erikan pethidin 04 mg I:$ Pada penderita penyakit (antung iskemik gunakan pi8%ti#en 6 sampai 0 kali 4,0 mg sehari$ +elain erg%tamin (uga &isa %&at ' %&at lain (lihat ta&el /)$ >erapi pr%#ilaksis menggunakan metilgliserid malead, sipr%heptidin hidr%kl%rida, pi8%ti#en, dan pr%pan%l%l (lihat ta&el 5)

+elain menggunakan %&at ' %&atan, migren dapat diatasi dengan menghindari akt%r penye&a&, mana(emen lingkungan, memperkirakan siklus menstruasi, y%ga, meditasi, dan hipn%tis$ 4.$.10 Komplikasi 1igren -%mplikasi :igren adalah rebound headache! nyeri kepala yang dise&a&kan %leh penggunaan %&at ' %&atan analgesia seperti aspirin, asetamin%#en, dll yang &erle&ihan$ 4.$.11 #en'egahan 1igren Pen<egahan migren adalah dengan men<egah kelelahan #isik, tidur <ukup, mengatasi hipertensi, menggunakan ka<amata hitam untuk menghindari <ahaya matahari, mengurangi makanan (seperti ke(u, <%klat, alk%h%l, dll$), makan teratur, dan menghindari stress$ 3.

BAB B ULA+AN

Ada &e&erapa hal masih &elum (elas dalam hal, neur%transmitter eksitat%rik dan inhi&it%rik mana yang &erperan dalam nyeriN +etelah mendapat pen(elasan dari pakar maka diketahui &ah a neur%transmitter eksitat%rik adalah glutamat sedangkan neur%transmitter inhi&it%rik adalah GABA$

Apa&ila pasien dengan >>H tidak resp%n terhadap N+AIDs sederhana, apa yang akan kita &erikanN Lika peng%&atan simpel analgesia (asetamin%#en, aspirin, i&upr%#en, dll$) gagal maka dapat ditam&ah &utal&ital dan ka#ein ( dalam &entuk k%m&inasi seperti ?i%rinal) yang akan menam&ah e#ekti#itas peng%&atan$

-enapa ada nyeri kepala yang &erdenyut dan ada yang tidak &erdenyutN +etelah mendapat pen(elasan dari pakar maka diketahui &ah a pada nyeri kepala yang &erdenyut terdapat keterli&atan pem&uluh darah (k%ntraksi )askular)$

Peng%&atan apa yang sesuai pada kasusN Pada kasus didapati &ah a pasien menderita tensi%n type heada<he kr%nik yang ditandai dengan adanya M .0 kali serangn dalam se&ulan, sehingga peng%&atan yang sesuai adalah pem&erian analgesia simpel dengan antidepresan seperti amiltriptilin$

33

BAB BI -E+I:PULAN

+ mengalami tension type headache aki&at stressful job$

36

DA?>AR PU+>A-A B%gduk,N$#natomy and physiology of headache$Australia , #a<ulty %# medi<ine and health s<ien<e, Uni)ersity %# Ne <astle and Uni)ersity Dri)e$.HH0$ a)aila&le at Else)ier, Paris$

Lindsay, -enneth C,dkk$ 'eadache.Neurology and Neurosurgery "llustrated$ L%nd%n, 9hur<hill Li)ingst%ne$3441$//=53$

I+H 9lassi#i<ati%n I9HD II ( Internati%nal 9lassi#i<ati%n %# Heada<he Dis%rders) a)aila&le at http,77ihs=<lassi#i<ati%n$%rg7Od% nl%ads7miAed7I9HD=IIR.#inal$d%<

:<Phee, +tephen L, :aAine A$ Papadakis, dkk$Nervous ystem disorders. $urrent (edical )iagnosis and %reatment *++,$ +an ?ransisk% , :<Gra =Hill 9%mpanies$344H$

Patestas, :aria A$ dan Leslie P$Gartner$ 9ere&rum$ # %extboo& of Neuroanatomy$ United -ingd%m, Bla<k ell$344/$/H=54$

Pri<e, +yl)ia dan L%rraine :$Cils%n$Nyeri$ Huria ati,dkk$ -atofisiologi edisi /$Lakarta , EG9$3446$

Reks%diputr%, A$Hariyant%,dkk$ :igren dan +akit -epala$ Aru C$sud%y%, Bam&ang +ety%hadi, dkk$"lmu -enya&it )alam Lilid II edisi IB$ Lakarta , Pusat Pener&itan Ilmu Penyakit Dalam #akultas -ed%kteran Uni)ersitas Ind%nesia$3445$H61=H6/$

31

Reskin, Neil H$ 'eadache$ Harris%n, >$R, dkk$ 'arrison.s "nternal (edicine. United states %# Amerika , :<Gra =Hill 9%mpanies$3440$ @0= H6$

+her %%d, laura$+usunan +ara# Pusat$Beatri<ia I$+ant%s%$Fisiologi (anusia dari el &e istem$ Lakarta , EG9$344.D..0=..H$

+ie&ernagl, +te#an dan ?l%rian Lang$-ain$ $olor #tlas of -athophysiology$Ne P%rk , >hieme$3444$634=63.$

+im%n, R%ger P, Da)id A$Green&erg, dan :i<hael L$Amin%##$ 'eadaches and facial pain$$linical Neurology$ United states %# Amerika , Lange$344H$/H=H6$

30