Depresso puerperal em adolescentes

cadastradas na Estratgia Sade da Famlia do

municpio de Embu Guau - SP




Elisabeth Octaviano Kogima



Tese apresentada ao Programa de Ps-
Graduao em Sade Pblica da Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo
para obteno do ttulo de Doutor em Sade
Pblica.

rea de concentrao: Sade, ciclos de vida
e sociedade

Orientador: Prof. Dr. Alberto Olavo Advincula
Reis





So Paulo
2010









expressamente proibida a
comercializao deste documento, tanto
na sua forma impressa como eletrnica.
Sua reproduo total ou parcial permitida
exclusivamente para fins acadmicos e
cientficos, desde que na reproduo figure
a identificao do autor, ttulo, instituio e
ano da tese.


Agradecimentos



A meu Deus, que, me conhecendo to bem, guiou todos os meus caminhos,
aliviou meus fardos, abriu as portas necessrias, no achando nenhuma das
minhas angstias pequenas demais a ponto de no se importar com elas
nem encontrando obstculos grandes demais que O impedissem de me
ajudar.

Ao Prof. Dr. Alberto Olavo Advincula Reis que me suportou em todos os
momentos, acreditou no meu trabalho e me mostrou o tempo certo que os
caminhos necessitam para que sejam percorridos na sua totalidade.

Aos meus mui amados pais que desde a meninice me ensinaram que as
sagradas letras devem preceder o conhecimento, sempre me amparando em
todos os desvios e retornos deste percurso acadmico.

Ao meu marido Toyoji e meus filhos Richard e Rudolph, que transformaram
muitas vezes a escurido em claridade e luz que eles emanavam
simplesmente por existirem.

Ao meu eternamente amado filhinho William que transformou meus
caminhos durante o curto tempo que passou comigo.

s minhas estimadas e mui queridas alunas Glaucia Moreno e Bruna de
Moraes que percorreram muitos quilmetros comigo entre So Paulo e
Embu Guau me ajudando a desvendar aquele municpio to cheio de
particularidades.

A todas as ESF que me receberam calorosamente e abraaram esta
pesquisa comigo, fazendo com que eu me sentisse parte de sua realidade.

Ao pessoal do Departamento Sade, ciclos da vida e sociedade, que sempre
presente, vem me apoiando em todas as minhas necessidades nestes
ltimos quatro anos.


Kogima, E.O. Depresso puerperal em adolescentes cadastradas na
Estratgia Sade da Famlia do municpio de Embu Guau SP So Paulo;
2010. [Tese de Doutorado Faculdade de Sade Pblica da USP].

Resumo
A depresso maior tem sido considerada comum, recorrente e debilitante
principalmente durante a adolescncia. Quando nesta fase do ciclo da vida,
a menina adolescente engravida e se torna me, a situao se configura um
problema de Sade Pblica. Em si, a adolescncia j um processo de
mudana tanto fsica, como psicolgica, quanto mais se neste perodo uma
gravidez for vivenciada. Ter um beb uma deciso bastante difcil e a
complexidade dos fatores envolvidos torna de grande importncia o apoio
das famlias envolvidas. Desta forma, a maternidade pode se apresentar
como fator relevante no desenvolvimento da depresso feminina muitas
vezes relacionada ao estresse que o evento pode provocar. Objetivo:
Determinar a prevalncia do transtorno depressivo em purperas
adolescentes que so atendidas nas Unidades de Estratgia de Sade da
Famlia do Municpio de Embu Guau e caracterizar as purperas
adolescentes com grande probabilidade de desenvolverem transtorno
depressivo. Mtodo: Foram rastreadas as purperas adolescentes com
grande probabilidade de transtorno depressivo a fim de determinar a
prevalncia do transtorno depressivo ps-parto atravs da EPDS e do
Questionrio socioeconmico e obsttrico elaborado pela pesquisadora.
Anlise dos resultados: As variveis quantitativas foram descritas por meio
de medidas de tendncias centrais, de variabilidades e intervalo de
confiana. As qualitativas foram apresentadas por frequncias e propores.
Resultados: 39% (n=18) das adolescentes apresentaram sintomas de
depresso ps-parto, com pontuao maior ou igual a doze, com IC95% (25;
54). 15,21% (7) das purperas adolescentes obtiveram pontuao maior ou
igual a 9 e menor que 12, o que representa moderada possibilidade de
desenvolver um quadro depressivo. As adolescentes parecem ser mais
novas do que os seus parceiros, tm filhos com cerca de 5 meses, moram
juntos com parceiros, so brancas, com ensino mdio incompleto. Pouco
mais da metade tem renda de at oitocentos reais, a maioria usa algum tipo
de medicamento e no utiliza drogas ou substncias ilcitas.

Descritores: Adolescente; Purpera; Gravidez e/ou gestao; Depresso.

Kogima, E.O. Postpartum depression in adolescents enrolled at Family
Health Strategy in the city of Embu Guau/ Depresso puerperal em
adolescentes cadastradas na Estratgia Sade da Famlia do municpio de
Embu Guau - SP So Paulo, 2010. [Doctorade Thesis Faculdade de
Sade Pblica da USP, Brazil].

Summary
Major Depression has been considered common, recurrent and debilitating,
especially in adolescence. When adolescent girls become pregnant at this
stage of the life cycle, situation becomes a public health problem.
Adolescence itself is already a changing process, physical and psychological,
much more when a pregnancy is experienced. Its a very difficult decision
having a baby, with complexes factors involved, what suggests the need of
support from the families involved. Motherhood presents itself as a relevant
factor in the development of female depression, often related to stress.
Objective: To set the prevalence of depressive disorder in post partum
adolescents who are enrolled at Family Health Strategy and characterize
those who have great probability of developing depressive disorders.
Methods: Post partum adolescents were screened through EPDS and
characterized by a Socioeconomic and obstetric questionnaire constructed
by the researcher. Analysis: Quantitative variables were described by
measures of central tendency, and variability of the confidence interval.
Qualitative variables were presented as frequencies and proportions.
Results: 39% (n = 18) of adolescents had postpartum depression symptoms,
with scores greater than or equal to twelve, with CI95% (25, 54). 15.21% (7)
of the adolescent mothers scored higher than or equal to 9 and less than 12,
which represents moderate possibility of developing a depressive disorder.
The teenagers seem to be younger than their partners, their babies have
about five months, most of them live together with partners, are white, with
incomplete secondary education. Slightly more than half have incomes of up
to 400 dollars, most use some kind of medication and does not use drugs or
illegal substances.

Descriptors: Adolescents; post partum; pregnancy; depression.





















































NDICE

1 INTRODUO 10
2 TRANSTORNO DO HUMOR DEPRESSO 13
2.1 Histrico 13
2.2 Epidemiologia 16
3 DEPRESSO PUERPERAL 19
3.1 Caracterizao 19
3.2 Classificao e critrios 25
3.3 Epidemiologia 32
3.4 Etiologia 36
3.5 Implicaes para o beb 40
3.6 Depresso puerperal em homens 45
3.7 Diagnstico, preveno e tratamento precoce 49
3.8 Recomendaes de tratamento 55
4 ADOLESCNCIA 59
4.1 Aspectos polticos 59
4.2 Gravidez na adolescncia 64
4.3 Gravidez, depresso e suicdio 68
4.4 Depresso ps-parto na adolescncia 81
5 OBJETIVOS 85
6 FINALIDADES 86
7 MTODO 87
7.1 DESCRIO DO LOCAL DA PESQUISA 87
7.2 SUJEITOS DO ESTUDO 89
7.3 PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE DADOS 89
7.4 ASPECTOS TICOS E LEGAIS 92
7.5 ANLISE DOS DADOS 92
8 RESULTADOS E DISCUSSO 93
9 CONCLUSO 133
10 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 142
11 CURRCULO LATTES 162
ANEXOS
Anexo 1 - Escala de Depresso ps-parto de Edimburgo (EPDS)
Anexo 2 - Questionrio socioeconmico e obsttrico
Anexo 3 - Termo de consentimento livre e esclarecido
Anexo 4 Variveis utilizadas
Anexo 5 Resultado do exame de qualificao




Lista de Tabelas

Tabela 1 - Distribuio em frequncias e porcentagens da EPDS das
adolescentes purperas atendidas na Estratgia de Sade da Famlia do
Municpio de Embu Guau com pontuao maior ou igual a 12 segundo a
EPDS. 2008/2009 p.95

Tabela 2 - Prevalncia do transtorno depressivo em adolescentes purperas
atendidas na Estratgia de Sade da Famlia do Municpio de Embu Guau
com pontuao maior ou igual a 12 segundo a EPDS. 2008/2009. p.97

Tabela 3 - Caractersticas sociodemogrficas das adolescentes purperas
atendidas na Estratgia de Sade da Famlia do Municpio de Embu Guau,
com pontuao maior ou igual a 12 segundo a EPDS. 2008/2009. p.102

Tabela 4 - Caractersticas de aspetos relacionados moradia das
adolescentes purperas atendidas na Estratgia de Sade da Famlia do
Municpio de Embu Guau, com pontuao maior ou igual a 12 segundo a
EPDS. 2008/2009. p.103

Tabela 5 - Caractersticas dos aspectos relacionados maternidade das
adolescentes purperas atendidas na Estratgia de Sade da Famlia do
Municpio de Embu Guau, com pontuao maior ou igual a 12 e com
pontuao menor que 12 segundo a EPDS. 2008/2009. p.113

Tabela 6 - Caractersticas dos aspectos relacionados Estratgia da Sade
da Famlia do Municpio de Embu Guau percebidas pelas adolescentes
purperas com pontuao maior ou igual a 12 segundo a EPDS. 2008/2009.
p.130


10

1 INTRODUO


O SOFRIMENTO MENTAL


O mero correr dos olhos na temtica desta pesquisa j se remete
complexidade que a compe. So necessrios novos olhares destitudos de
velhos conceitos a fim de tornar-se possvel a compreenso deste momento de
vida da mulher adolescente.
Os portadores de sintomas depressivos podem ser identificados em
diversos espaos como na comunidade, escolas, clnicas, hospitais e nos centros
de sade mental (SILVA; FUREGATO; COSTA JNIOR, 2003), inclusive nas
maternidades ou nos domiclios de mes com crianas de colo.
O portador de transtorno mental facilmente percebido devido s suas
diferenas de comportamento estipuladas pela sociedade como fora do normal.
Devido a no compreenso da sociedade acerca do sofrimento psquico, o
portador acaba sofrendo com a excluso social, no sendo aceito pelos padres
normais do grupo em que convive (SPADINI; SOUZA, 2006).
Os transtornos mentais so comuns em todos os pases e causam imenso
sofrimento. Pessoas com esses transtornos possuem um baixo nvel de
qualidade de vida e esto sujeitas crescente mortalidade. Um quarto dos
clientes que procura servios de sade possui pelo menos uma desordem
mental, neurolgica ou comportamental que, na maioria das vezes, no seria
diagnosticada nem tratada (STEFANELLI; FUKUDA; ARANTES, 2008).
No incio da era psiquitrica a famlia do portador de transtorno mental no
participava do tratamento, no o acompanhando e sendo totalmente ausente e
sem interesse na vida que o familiar enfrentava. O afastamento da famlia era
levado em conta pelos preceitos estipulados pela sociedade com relao
excluso do doente. Esse afastamento era compreendido como uma forma de
tratamento da doena, o que diferente nos dias de hoje. A participao da
famlia no tratamento fundamental para uma boa recuperao. Essa viso da
presena do familiar comeou a mudar com o Movimento da Reforma
Psiquitrica, onde princpios foram mudados e evoluram com o decorrer da
histria (SPADINI; SOUZA, 2006).
11

possvel notar que a forma como o portador de transtorno mental
tratado ainda reflete as linhas duras que a histria e a cultura colocaram ao longo
do tempo e que nos induzem a subjugar e encarcerar o louco e a loucura
(CAMPOS; ROMAGNOLI, 2007).
Tal processo acaba por minar a confiana de que os transtornos mentais
so doenas passveis de serem tratadas. Elas levam um conceito de cronicidade
que acaba limitando a socializao dos portadores, como, por exemplo, ao
recusar-lhes oportunidades de emprego, de trabalho ou de moradia (FIORATI;
SAEKI, 2008; GRAHAM et al., 2007).
Quaisquer aes de sade necessitam sempre ter em vista o trabalho de
resgate e recuperao do sujeito, da capacidade de produo material e
simblica da vida, para que esses usurios possam inscrever sua marca pessoal
na cultura (FIORATI; SAEKI, 2008).
GRAHAM et al. (2007) salientam a importncia da pesquisa para identificar
meios de interveno que reduzam as variadas formas de estigmatizao e
discriminao da doena mental. Para que os portadores no se sintam
discriminados importante praticar a solidariedade que engloba mltiplos
elementos da vida de cada pessoa, no caso, reabilitador e reabilitado,
promovendo a valorizao de pequenas coisas, gestos ou afetos (FERREIRA et
al., 2005).
compreensvel a percepo de que difcil conviver com um portador de
transtorno mental devido, muitas vezes, s atitudes de agressividade, ausncia de
afeto, imprevisibilidade e mesmo ao isolamento social (SPADINI; SOUZA, 2006).
Tal dificuldade pode ser vivenciada no apenas pelos familiares que o cercam,
mas tambm pelos profissionais de sade que o assistem. O agente comunitrio
de sade um dos elementos da ESF (Estratgia da Sade da Famlia) que
desenvolve um elo de maior intimidade e muitas vezes de cumplicidade com os
familiares e com o individuo em sofrimento psquico. No entanto, nem sempre
este profissional se sente preparado para lidar com tais situaes e muitas vezes
no possui recursos prprios de empatia ou comunicao teraputica.
As famlias que possuem menor poder aquisitivo, alm de se incomodarem
com os sintomas da doena, tendem a esperar atitudes das instituies,
acompanhando passivamente as mudanas do familiar enfermo (CAMPOS;
ROMAGNOLI, 2007).
12

Os agentes comunitrios de sade (ACS) podem atuar como elos capazes
de unir a comunidade aos servios de sade. CAMPOS e ROMAGNOLI (2007)
acrescentam que para esta prtica ser efetiva seria necessria uma capacitao e
participao dos ACS em grupos oferecidos pelos CAPS (Centro de Ateno
Psicossocial) de modo a conhecerem e construrem novas formas de
relacionamento com o portador de transtorno mental.
Nos ltimos 20 anos tem havido uma percepo mais evidente e crescente
de que para algumas mulheres a gravidez pode ser acompanhada por transtornos
do humor, em particular da depresso. patente que essa percepo segue no
sentido contrrio ao de uma crena popular amplamente difundida de que a
gravidez um perodo de alegria para todas as mulheres. Os transtornos do
humor durante a gravidez colocam as mulheres em risco de terem depresso ps-
parto (DP). Recentemente tem havido um deslocamento na literatura, de um foco
voltado para os sintomas e tratamento da DP instalada para um foco no
tratamento da depresso ou ansiedade durante a gravidez, a fim de evitar uma
piora dos sintomas durante o perodo ps-parto (ZINGA; PHILIPS; BORN, 2005).
O avano do conhecimento cientfico na obstetrcia tem oportunizado
habilidades fundamentais aos profissionais de sade que prestam assistncia ao
ciclo gravdico puerperal das mulheres. Contudo muitas vezes esta assistncia
mantm invisveis os aspectos emocionais que interferem nesta etapa da vida. Se
especificamente a mulher ainda estiver no perodo da adolescncia, alem da
sobrecarga emocional que implica uma gestao, estar vivenciando as
transformaes fsicas e psicossociais que esta fase do ciclo da vida impe.
O profissional de sade definitivamente necessita compreender que a
importncia de uma avaliao clinica da mulher s se torna completa se aliada ao
conhecimento e reconhecimento de seus sentimentos, medos, ansiedades e
preocupaes.








13

2 TRANSTORNO DO HUMOR DEPRESSO


2.1 HISTRICO


A depresso um transtorno psiquitrico antigo e prevalente. Em 1.500 A.C foi
encontrado um papiro egpcio com inscries acerca de um discurso sobre a velhice
que dizia: o corao torna-se pesado e no recorda o passado. O Velho Testamento
registra uma sndrome depressiva do Rei Saul, com oscilao do humor entre a
excitao e a depresso. Hipcrates (460-375? A.C.) conhecia os sintomas
depressivos e ensinava que era um excesso de bile negra chamada de melancholi que
significa humor negro (TAYLOR, 1992).
Moses Maimonides, mdico judeu que viveu no sculo XVIII, classificava a
melancolia como uma entidade patolgica distinta. Em 1686, Bonet reconheceu um
transtorno mental identificando-o como manaca-melancholicus. Jules Fabret, em 1854
descreveu uma condio chamada de folie circulaire, em que o paciente sofreu
humores intercalados de depresso e mania. Na mesma poca, o psiquiatra francs
Julis Baillarger demonstrou a condio folie double forme na quais pacientes
profundamente deprimidos se recuperam eventualmente. Em 1882 o alemo Karl
Kahlbaum apresentou a mania e a depresso como estgios da mesma doena
(SADOCK; SADOCK, 2007).
A WHO (World Health Organization, 2010) reconhece a depresso como um
transtorno mental comum, caracterizado por tristeza, perda de prazer ou interesse,
sentimentos de culpa ou baixa autoestima, distrbios no sono ou no apetite, pouca
energia e concentrao prejudicada. Tais distrbios podem se tornar crnicos ou
recorrentes, extremamente incapacitantes quanto habilidade de lidar com a vida
diria. Conforme o grau de severidade, a depresso pode levar ao suicdio, uma
fatalidade trgica associada perda de 850.000 vidas cada ano. A maioria dos casos
de depresso pode ser tratada atravs de medicamentos ou de psicoterapia.
No entanto, preciso ateno, uma vez que isoladamente a palavra
depresso pode se referir a um sinal, um sintoma, uma sndrome, um estado
emocional, uma reao, uma doena ou uma entidade clnica (STUART; LARAIA,
2001). Frequentemente associada a reaes normais diante de determinados
sofrimentos e sentimentos de perda.
14

Recentemente a WHO (2010) lanou um projeto sobre depresso na sade
pblica. O projeto tem como objetivo reduzir o impacto da depresso eliminando
as lacunas existentes entre o custo efetivo dos tratamentos e o grande nmero de
pessoas que no recebem este tratamento ao redor do mundo. A WHO objetiva:
oferecer educao sobre o tema aos pacientes, familiares, "cuidadores" e
polticos; reduzir o estigma relacionado depresso; treinar profissionais da
ateno primria no diagnstico e manejo da depresso; incrementar a
capacidade dos pases em criar polticas de apoio para a melhoria dos cuidados
na depresso e um gerenciamento efetivo e concreto na ateno primria.
Enquanto um estado afetivo ou uma doena, a depresso caracteriza-se
como um transtorno que afeta biolgica e psicologicamente os seres humanos,
suscitando, portanto, o interesse pela elaborao de teorias cientficas e do senso
comum que auxiliem na busca da sua compreenso e explicao (COUTINHO;
SARAIVA, 2008a).
Segundo STUART e LARAIA (2001), a depresso pode apresentar nveis
leves, moderados e graves, com ou sem aspectos psicticos.
Os sintomas de depresso leve so identificados atravs das associaes
com pesar normal, como por exemplo, raiva, negao de sentimentos, ansiedade,
culpa, impotncia, desespero, inquietao, agitao, insnia, cefaleia e dores nas
costas (TOWNSEND, 2002).
A depresso moderada constitui um distrbio mais problemtico, uma vez
que permanece subdiagnosticada muitas vezes. Tem como principais sintomas
associados: sentimento de tristeza, desnimo, desesperana, desespero,
movimentos fsicos mais lentos, postura largada, fala mais lenta e os processos
de pensamento retardados (TOWNSEND, 2002).
A depresso grave se caracteriza por intensificao dos sintomas descritos
para depresso moderada. Os exemplos de depresso grave incluem o distrbio
depressivo maior e a depresso bipolar (TOWNSEND, 2002).
Em face de sua alta prevalncia e custos sociais elevados, nos dias atuais vem
sendo percebida com um problema para a sade pblica (CRUZ; SIMES; FAISAL-
CURY, 2005; HORIMOTO; AYACHE; SOUZA, 2005).
15

Segundo classificao do DSM-IVTR (APA, Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders Text Revised, 2000) e da OMS, no CID-10 (Classificao
Internacional das Doenas, 2009), os sintomas clnicos da depresso so: humor
depressivo, tristeza, perda de interesse ou prazer, perda ou ganho de peso
significativo, insnia (no inicio, na metade ou no final do sono) ou hipersonia, agitao
ou retardo psicomotor, fadiga ou perda de energia, sentimento de inutilidade ou culpa
excessiva e/ou inadequada, indeciso ou capacidade diminuda de pensar ou
concentrar-se e pensamentos de morte recorrente.
O principal elemento do comportamento que se deve avaliar a mudana que
ocorre nas respostas habituais cotidianas. O choro ocorre com freqncia, pois faz
parte dos sinais de humor deprimido: o individuo passa por sensao de tristeza, de
chateao, de estar na fossa, de infelicidade e/ou incapacidade de curtir a vida. A
ansiedade outro humor que vem acompanhado da depresso. Os indivduos
deprimidos encontram uma variada gama de queixas somticas, entre elas: aflio
gastrointestinal, dor intermitente ou crnica, irritabilidade, palpitaes, tonturas,
mudanas no apetite, falta de energia, alterao no impulso sexual ou perturbao do
sono (STUART; LARAIA, 2001).
LIPPINCOTT e WILKINS (2005) apresentam as causas mais frequentes que
desencadeiam esse transtorno: frequncia maior em familiares de primeiro grau;
problemas com neurotransmissores como norepinefrina, dopamina, acetilcolina e
serotonina; doena decorrente da sensao de impotncia e falta de controle diante
dos eventos da vida e superego muito duro.
Diversos estudos epidemiolgicos tm demonstrado diferenas de gnero na
incidncia, prevalncia e curso de transtornos mentais e do comportamento. Mulheres
apresentam maiores taxas de prevalncia de transtornos de ansiedade e do humor que
homens, enquanto estes apresentam maior prevalncia de transtornos associados ao
uso de substncias psicoativas, incluindo lcool, transtornos de personalidade
antissocial e esquizotpica, transtornos do controle de impulsos e de dficit de ateno
e hiperatividade na infncia e na vida adulta. Mesmo nos transtornos cuja prevalncia
semelhante em homens e mulheres, so observadas diferenas na idade de incio,
perfil sintomatolgico e resposta ao tratamento. Tm, ainda, sido identificados
diferentes padres de comorbidade psiquitrica e fsica em mulheres e homens
(ANDRADE et al., 2006).
16

bastante conhecida e documentada a diferena de prevalncia na depresso
em mulheres e em homens. Essa diferena tem sido observada em vrias regies do
mundo, mediante a aplicao de diferentes instrumentos de avaliao e critrios
diagnsticos operacionais. A razo entre as taxas de prevalncia em mulheres e
homens tem variado entre 1,5 e 3,0, com uma mdia de 2 mulheres para cada homem
(ANDRADE et al., 2006)
Continuando com os achados de ANDRADE et al. (2006), revises sistemticas
tm falhado em identificar associaes entre fatores hormonais e taxas mais elevadas
de depresso maior em mulheres. O efeito da gravidez na incidncia e recorrncia de
depresso no tem se mostrado significativo. A nica exceo parece ser o perodo
ps-parto, associado a um aumento substancial das taxas de depresso. Episdios
depressivos que se manifestam pela primeira vez nesse perodo ocorrem com maior
frequncia em mulheres que tm forte histria familiar de depresso.
Existe outra teoria que procura explicar as diferenas de gnero na prevalncia
da depresso maior. Esta sugere que a maior persistncia dos episdios depressivos
em mulheres que em homens pode ser resultante das presses sociais, estresse
crnico e baixo nvel de satisfao associado ao desempenho de papis
tradicionalmente femininos, ou pela forma diferencial entre gneros de lidar com
problemas e buscar solues. Outro argumento amplamente divulgado infere que
mulheres podem ter maior facilidade de identificar sintomas, admitir que estejam
deprimidas e de buscar ajuda que os homens. A evidncia disponvel, no entanto, no
permite tal concluso. Mulheres apresentam como comorbidade maiores taxas de
ansiedade associada depresso e homens mostrando maior abuso de substncias
psicoativas e transtornos de conduta, reforando a diferena de gnero (ANDRADE et
al., 2006).


2.2 EPIDEMIOLOGIA DA DEPRESSO


A depresso a causa principal de incapacidade ao redor do mundo e foi
a quarta principal contribuinte para a carga global de doenas em 2000. estimado
que em 2020 a doena alcance o segundo lugar no ranking em todas as idades e em
ambos os sexos. Atualmente a doena j est em segundo lugar se relacionada
categoria idade entre 15 e 44 anos em ambos os sexos (WHO, 2010).
17

A magnitude epidemiolgica dos transtornos mentais das populaes no
mundo preocupante, sendo considerada a depresso um dos transtornos
mentais mais incapacitantes em razo da durao, recorrncia e multiplicidade de
indicadores de disfuno e sofrimento (MENDES; LOUREIRO; CRIPPA, 2008).
Relatos mais recentes e alarmantes colocam que a depresso atinge
pessoas de todos os gneros, idades e experincias, sendo um transtorno comum
que afeta 121 milhes de pessoas ao redor do mundo. Apesar da sua magnitude,
pode ser seguramente diagnosticada e tratada na ateno primria sade.
Mesmo assim, menos de 25% dos portadores tem acesso a tratamentos efetivos
(WHO, 2010).
A prevalncia de depresso na populao em geral apresenta uma ampla
variao. Estudos constatam ndices da doena entre 3,7% e 6,7% ao longo da
vida, e de sintomas depressivos entre 13% e 20%. Mulheres e adolescentes do
sexo feminino desenvolvem duas a trs vezes mais depresso do que homens e
adolescentes do sexo masculino (HETEM; GRAFF, 2004).
STUART e LARAIA (2001) j estimavam a predisposio do transtorno
depressivo em mulheres entre 20 e 30% e em homens de 7 a 12%. Cerca de um
em cada oito adultos est predisposto a vivenciar um episdio depressivo no
decorrer da vida, sendo que 11,5 milhes de pessoas em 2001 foram afetadas a
cada ano, com 71% sendo mulheres. Aproximadamente 15% dos indivduos com
essa patologia comete suicdio, entre outras complicaes como dificuldades
conjugais, com os pais, sociais e ocupacionais. Apenas um tero de todas as
pessoas com depresso recebe diagnstico correto e recorrem a tratamentos
adequados.
Segundo TOWNSEND (2002), as estimativas j sugeriam que 10 a 14
milhes de norte-americanos so afetados por alguma forma de distrbio afetivo
maior; aproximadamente 20% da populao vai ter um episdio de doena
depressiva pelo menos uma vez em sua vida e algumas estimativas colocam o
risco em 30%.
A WHO (2010) revela dados preocupantes para as prximas duas dcadas
um aumento vertiginoso para o nmero de novos deprimidos. Em 2020 a
depresso representar a segunda afeco que mais perpassar os anos de vida
til da populao mundial, podendo mesmo at ultrapassar o nmero de afetados
por doenas cardiovasculares. Pode se tornar um problema crnico ou recorrente
que impossibilite ao sujeito cuidar de si mesmo e de suas atividades dirias.
18

Os problemas de sade mental, particularmente a depresso, so a maior
causa de incapacidade em mulheres de todas as idades. A despeito das causas
da sade-doena mental serem passveis de variaes de um indivduo para
outro, nas mulheres so considerados fatores favorveis o status rebaixado da
mulher na sociedade, sua carga de trabalho e situaes de violncia vivenciadas.
Uma vez que a adolescncia um perodo de mudanas sociais, emocionais e
fsicas, no de se surpreender que estas jovens mulheres estejam em risco
significativo quanto a problemas mentais relacionados a transtornos depressivos
unipolares, esquizofrenia e transtornos bipolares (WHO, 2010).
estimado que 73 milhes de mulheres adultas ao redor do mundo
apresentem um episdio de depresso maior a cada ano. Transtornos que
sucedem o parto, inclusive a depresso ps-parto, tm afetado em torno de 13%
de mulheres no primeiro ano de vida do beb (WHO, 2010).
O tratamento com medicamentos antidepressivos e psicoterapia breve e
estruturada eficaz para 60 a 80% dos portadores e pode ser operacionalizado
na ateno primria sade. Em alguns pases, menos de 10% recebem estes
tratamentos. As barreiras para tornar o tratamento vivel esto relacionadas
falta de recursos, profissionais treinados e muitas vezes ao estigma associado
aos transtornos mentais (WHO, 2010).














19

3 DEPRESSO PUERPERAL


3.1 CARACTERIZAO


Tem-se observado a presena de produes sobre depresso ps-parto
nos cinco continentes. A predominncia dos continentes europeu e americano
evidente, destacando-se a Inglaterra. possvel que essa produo cientfica seja
devida maior cobrana pela Organizao Mundial de Sade para que os pases-
membros possam alcanar ou manter metas mais amplas e abrangentes na
ateno sade da mulher. A predominncia das pesquisas so as abordagens
quantitativas, possivelmente pelo fato da maioria desses estudos utilizarem como
instrumento de coleta de dados escalas para deteco da depresso ps-parto, e
tambm por terem como objetivo predominante a identificao de incidncia e
prevalncia da doena (SANTOS JNIOR; SILVEIRA; GUALDA, 2009).
Esses indicativos apontam para a importncia de os profissionais
adquirirem informaes clnicas e socioculturais acerca das mulheres, buscando
compreender sua realidade, estabelecendo relao emptica de confiana mtua
e respeito, proporcionando escuta acolhedora, onde sentimentos conflitantes
possam aparecer. A partir deste vnculo que proporciona mais liberdade para
relatos pessoais a avaliao do estado psquico da purpera se torna mais
completa. Logo, fundamental que se tenha em mente a importncia da ateno
precoce na DP, tendo em vista a possibilidade de intervenes profissionais que
proporcionem s purperas o apoio de que necessitam para enfrentar os desafios
de ser me, sem perder sua identidade, insero social, relao parental, entre
tantos (SANTOS JNIOR, SILVEIRA, GUALDA, 2009).
A gestao um perodo de transio que faz parte do processo normal
do desenvolvimento humano no qual ocorrem grandes transformaes, no s no
organismo da mulher, mas no seu bem-estar, alterando seu psiquismo e o seu
papel scio-familiar (FALCONE et al., 2005).
Apesar de a gestao ser tipicamente considerada um perodo de bem-
estar emocional e de se esperar que a chegada da maternidade seja um
momento jubiloso na vida da mulher, o perodo perinatal no a protege dos
transtornos do humor.
20

O que teria a depresso a ver com a festa que cerca o nascimento de um
beb? Como entender que este momento considerado normal e to comum ao
ciclo vital de qualquer ser humano se transforme em um momento depressivo,
com a me se sentindo angustiada, insegura, sensvel demais, entristecida e
chorando desesperadamente? (AZEVEDO; ARRAIS, 2006).
As experincias de mes que vivem a depresso ps-natal tm como
exemplo de sentimentos a solido, ansiedade, desesperana e perda do controle,
exatamente num momento em que se antecipam expectativas de felicidade
(LEAHY-WARREN; MCCARTHY, 2007).
Muitas vezes atribuindo seu insucesso a um cansao transitrio, as mes
no identificam o cerne de suas dificuldades. MASLACH, SCHAUFELI E LEITER
(2001) descrevem que, considerando as vrias definies do burnout
(sentimento de fracasso e exausto causados por um excessivo desgaste de
energia e de recursos), so encontrados elementos comuns: predominncia de
sintomas relacionados exausto mental e emocional, fadiga e depresso;
nfase nos sintomas comportamentais e mentais e no nos sintomas fsicos;
sintomas relacionados ao trabalho, no caso da me e os cuidados com o beb;
manifestao em pessoas "normais" que no sofriam de distrbios
psicopatolgicos; diminuio da efetividade e desempenho no trabalho e cuidados
com a casa e o beb.
Tais caractersticas so muito presentes em mulheres que acabaram de ter
um beb. medida que o tempo passa, a fadiga materna aumenta, muitas vezes
devido no s apenas a exausto mental e fsica mas tambm pela privao do
sono to comum nesse perodo. A sobreposio de situaes traz dificuldades no
cumprimento do seu dever de me de modo a favorecer a diminuio da
autoestima e o desencadeamento de sintomas depressivos.
AZEVEDO e ARRAIS (2006) entendem que desde a infncia as meninas
treinam o papel de boa me, segundo o qual a mulher deve ser capaz fazer
muitos sacrifcios, entre eles ser amvel, tranquila, compreensiva, terna,
equilibrada, acolhedora, feminina em tempo integral! O modelo pronto e esperado
de uma me perfeita. Nessa fantasia de contos de fadas acerca da
maternidade no sobra nenhum espao para dvidas quanto aos sentimentos de
alegria e felicidade. No entanto, na ocasio do nascimento de um filho, a maioria
das mulheres experimenta sentimentos contraditrios e inconciliveis com a
imagem idealizada de maternidade ditada pela cultura.
21

Emerge um cruel conflito entre o ideal que se espera da mulher e a
realidade. Instaura-se assim um sofrimento psquico que pode se configurar como
uma base para a depresso aps o parto (AZEVEDO; ARRAIS,2006).
De maneira geral, as crenas sobre a maternidade so divulgadas como se
fossem tradicionais e naturais, e por serem concebidas assim, essas crenas se
tornam inatacveis. Contudo, possvel verificar na histria da humanidade que
essas ideias tm poucas centenas de anos. A boa me, tal qual conhecemos
hoje, com sua propenso natural ao sacrifcio, seu amor universal e automtico
pelos filhos e sua completa satisfao nas tarefas da maternidade, no foi sempre
assim. Acreditamos que esta insistncia em que certo estilo de maternidade seja
natural, entra em choque com a vivncia da maternagem, o que leva ao
sentimento de me desnaturada e muito sofrimento. Mas tambm tem levado
muitas mulheres, na atualidade, a questionarem cada aspecto do que fazem,
pensam, sentem, e a avaliar suas prprias experincias, buscando tornar mais
flexvel o padro rgido e determinista cultuado socialmente (AZEVEDO; ARRAIS,
2006).
O puerprio considerado um estado de alterao emocional essencial,
provisrio, em que existe maior vulnerabilidade psquica e que, por certo grau de
identificao, permite s mes se ligarem intensamente ao recm-nascido, se
adaptando ao contato com ele e atendendo s suas necessidades bsicas.
Quando a gravidez se d na adolescncia a vulnerabilidade da nova me maior
ainda, necessitando de ateno especial nesta etapa. A relao inicial me/beb
ainda pouco estruturada, com o predomnio de uma comunicao no verbal e,
por isso, intensamente emocional e mobilizadora. Com a chegada do beb, o
imaginrio materno desperta muitas ansiedades e os sintomas depressivos so
comuns. O beb deixa de ser idealizado e passa a ser vivenciado como um ser
real e diferente da me, que posterga suas necessidades em funo das
necessidades do beb. Apesar de todo esse esvaziamento de si em prol do
recm-nascido, a mulher continua a precisar de amparo e proteo, assim como
ao longo da gravidez (BRASIL, 2006).
22

Ainda hoje algumas questes sobre esta manifestao que ocorre no
puerprio permanecem em debate: os transtornos puerperais poderiam ser
manifestao de um transtorno prvio no adequadamente tratado? A gestao
ou o puerprio seriam fatores protetores ou de risco para o desencadeamento de
transtornos psiquitricos? As alteraes hormonais que ocorrem nesse perodo
poderiam estar envolvidas na sua etiologia? Quais seriam os principais fatores de
risco? Em quais situaes seria adequado usar psicofrmacos como medida de
tratamento (CAMACHO et al., 2006).
De qualquer forma, o profissional de sade deve acrescentar sua
avaliao clnica uma avaliao da histria de vida da mulher, seus sentimentos,
ansiedades e desejos. Hoje, os aspectos emocionais da gravidez, do parto e do
puerprio so amplamente reconhecidos e a maioria dos estudos converge para a
ideia de que esse perodo um tempo de grandes transformaes psquicas, no
qual acontece uma importante transio existencial (BRASIL, 2006).
Nos ltimos 40 anos estudos tm sido unnimes em concluir que a
presena de antecedentes psiquitricos ps-parto ou em outros perodos da vida
aponta para um alto risco de recorrncia aps o prximo parto. Igualmente,
preocupante o fato de que esses dados tenham causado um impacto to reduzido
nas prticas psiquitricas e obsttricas. nico dentre os antecedentes de doena
psiquitrica, o nascimento de um beb como um aviso 9 meses antes, dando
tempo suficiente para a deteco do risco de depresso e para se estabelecer um
plano de ao. Na Inglaterra, a autora refere que metade das mulheres que
morriam aps o parto sofria de transtornos mentais severos. Essas mortes
poderiam ser evitadas em 50% dos casos se houvessem sistemas de preveno
incluindo a identificao precoce de sua histria psiquitrica pregressa nos
pronturios e implantao de medidas preventivas (OATES, 2003).
A maternidade se apresenta como fator relevante no desenvolvimento da
depresso feminina muitas vezes relacionada ao estresse que pode provocar
(BAPTISTA; BAPTISTA; TORRES, 2006).
Tem-se dado importncia cada vez maior ao tem, e estudos atuais tm
visado delinear os fatores de risco para os transtornos psiquitricos nessas fases
da vida, a fim de se realizarem diagnstico e tratamento o mais precocemente
possvel (CAMACHO, 2006).
23

A gravidez e o ps-parto esto associados a profundas mudanas fsicas e
emocionais. Tambm se relacionam a sintomas psquicos e transtornos mentais
de nvel leve ao psictico (BROCKINGTON, 2004).
A gestao e o puerprio so considerados perodos de elevado risco para
o surgimento de transtornos psiquitricos. De acordo com VESGA-LPEZ et al.
(2008) entre 15% e 29% das mulheres durante estas fases manifestam alguma
psicopatologia. Durante a gestao, RENN e SOARES (2007) identificaram 80%
das mulheres com sintomas depressivos. DA SILVA et al. (2010) encontraram
uma prevalncia de depresso na gestao de 21,2% em Pelotas, RS, Brasil.
COUTINHO e SARAIVA (2008a) publicaram um artigo com o objetivo de
apresentar uma anlise terica acerca da depresso ps-parto enquanto
manifestao biopsicossocial, de modo a possibilitar ao profissional da sade uma
reflexo sobre este sofrimento psquico, que acomete muitas mes aps o
nascimento de um beb, com importantes implicaes psicoafetivas.
Para entender a depresso no puerprio necessrio entender o
sofrimento psquico como um mal-estar moderno amplamente identificado em
vrios perfis humanos. A depresso feminina fica particularmente enfocada no
sofrimento materno aps o nascimento de um beb, incluindo seus principais
sintomas e fatores associados, a indicao da sua prevalncia, os instrumentos
para o diagnstico deste transtorno psicoafetivo, com nfase nas repercusses da
dor psquica na vida familiar (COUTINHO; SARAIVA, 2008a).
DA SILVA et al. (2010) admitem associaes entre ter planejado a gravidez
e depresso. Acredita-se que este fato possa ser consequncia das expectativas
quanto maternidade e aos medos intrnsecos durante a gestao.
A literatura cientfica vasta e compreende bem as causas da depresso
maior na populao em geral. Contudo, so escassas as evidncias acerca dos
preditores da depresso em mulheres nos perodos pr e ps-natal. Sendo
considerados os provveis efeitos adversos da depresso em gestantes,
necessrio conhecer a prevalncia da depresso e que fatores a ela se associam
desde a gravidez.





24

Transtornos mentais associados ao perodo puerperal tambm foram
includos no CID-10 (OMS, 2009) no captulo de sndromes comportamentais
associadas a distrbios fisiolgicos e fatores fsicos (F50 a F59). Inclui qualquer
transtorno que tenha incio at a sexta semana aps o parto. Tambm esto
classificados como doenas mentais ou doenas do sistema nervoso central
complicando o puerprio (O99.3).
No DSM-IVRT (APA, 2000), o especificador "com incio no ps-parto" foi
incorporado ao captulo de transtornos do humor e deve ser utilizado para
caracterizar qualquer episdio que tenha incio at a quarta semana aps o parto,
podendo tambm ser utilizado para especificar transtornos psicticos breves. Os
transtornos puerperais, tanto psicticos como depressivos e de ansiedade, no
foram diferenciados do ponto de vista sintomatolgico, daqueles que no ocorrem
no perodo ps-parto.
A manifestao do quadro de depresso ps-parto acontece, na maioria
dos casos, a partir das primeiras quatro semanas aps o parto, alcanando
habitualmente sua intensidade mxima nos seis primeiros meses. Os sintomas
mais comuns so desnimo persistente, sentimentos de culpa, alteraes do
sono, ideias suicidas, temor de machucar o filho, diminuio do apetite e da libido,
diminuio do nvel de funcionamento mental e presena de ideias obsessivas ou
supervalorizadas (MORAES et al., 2006).


3.2 CLASSIFICAES E CRITRIOS


O Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (DSM-IVTR,
2000) no distingue os transtornos do humor do ps-parto dos que acontecem em
outros perodos, exceto como especificador com incio no ps-parto, que limita o
incio dos sintomas s quatro primeiras semanas aps o parto (CANTILINO,
2003). A limitao em quatro semanas aps o parto tem se revelado um vis para
os pesquisadores. Muitas mulheres durante este prazo ainda nem se
apresentaram para a primeira consulta aps o nascimento do beb.
25

A DP no menos incidente no sexto ms ou um ano aps o parto que nas
primeiras semanas ou meses (ENKIN et al., 2005). Uma ampliao do perodo de
incio da manifestao da doena tem sido usada por diversos pesquisadores
encontrando-se aceitao de at um ano aps o parto para definio da
depresso como puerperal (MORAES et al., 2006).
Apesar da diferenciao entre a DP e a depresso em geral ser
estabelecida apenas pelo perodo temporal em que decorre, existem estudos que
mostram que a vulnerabilidade para perturbaes depressivas persiste, pelo
menos, durante 6 meses aps o parto, tendo um pico imediatamente aps o
nascimento da criana (LEAHY-WARREN; MCCARTHY, 2007).
A reviso de LEAHY-WARREN e MCCARTHY (2007) ressalta que esta
temtica importantssima no mbito dos cuidados de enfermagem a este
transtorno mal compreendido, pouco assistido e muito frequentemente
pobremente tratado.
Alguns autores classificam os transtornos mentais no puerprio de acordo
com seu grau de severidade. Os quadros considerados mais severos so
compreendidos como uma emergncia mdica, conhecidos por psicose puerperal.
BLOCH; DALY e RUBINOW (2003), entre muitos outros autores,
consideram a psicose puerperal um quadro mais raro, e relatam a incidncia
encontrada entre 1,1 e 4 para cada 1.000 nascimentos. A sua manifestao
apresenta um curso inconstante, que varia rapidamente ao longo do dia e ao
longo do perodo ps-parto (SADOCK; SADOCK, 2007).
ANDRADE et al. (2006) tambm identificam os quadros de psicose
puerperal como ocorrendo mais raramente (1 caso em 500 a 1.000 nascimentos)
e tendo incio nos primeiros dias aps o parto, sendo compostos por episdios
depressivos ou manacos, recorrentes ou no, com sintomas psicticos de maior
gravidade e episdios psicticos transitrios. Ressaltam o grave prejuzo da
capacidade funcional que acomete a purpera, o impacto familiar e o efeito
deletrio na relao me-beb. Podem ser manifestadas ideaes suicidas ou
infanticidas, geralmente associadas a perturbaes da senso-percepo, com
comandos para matar o beb. O risco para episdios psicticos no ps-parto
maior em mulheres que j tiveram manifestaes puerperais de transtornos do
humor ou histria pregressa de transtorno afetivo no puerperal. Estima-se que o
risco de recorrncia de psicose puerperal seja de 30% a 50% a cada parto
subsequente.
26

As queixas da mulher no perodo prodrmico se configuram em fadiga,
insnia e episdios de choro fcil ou labilidade emocional. Posteriormente podem
se tornar confusas, incoerentes, com discurso irracional, dficits cognitivos graves
e preocupao obsessiva em relao sade e bem estar da criana. Queixas
relacionadas com a incapacidade de se mover, manter-se de p ou andar so
tambm frequentes. Em 50% dos casos registram delrios, sendo que o contedo
do material psictico gira, quase invariavelmente, em torno da recente gravidez ou
maternidade. Muitas vezes os delrios consistem na convico de que a criana
tem algum tipo de deficincia ou est morta. Podem negar a maternidade,
defendendo a ideia de que no so casadas, ou no consumaram o matrimnio.
Sentem-se perseguidas, influenciadas ou pervertidas. As alucinaes, sobretudo
visuais e auditivas, esto presentes em cerca de 25% das situaes (SADOCK e
SADOCK, 2007).
A psicose puerperal tambm se configura como um risco para a me e
materno e para seu beb. Sua reincidncia em gestaes subsequentes
comum, bem como o fato de poder acarretar futuros episdios psicticos em
perodos no gestacionais (NEWPORT et al., 2002).
A psicose puerperal tambm conhecida como depresso psictica ps-
parto. considerada por muitos como uma urgncia psiquitrica, com
manifestaes alucinatrias, delirantes, com ideao de infanticdio e suicdio.
Manifesta-se nos trs primeiros dias ps-parto e tem prevalncia de um para 500
a 1000 nascimentos (SADOCK; SADOCK, 2007; FONTANA; FONTANA, 2005;
RENN; SOARES, 2005).
Muitos autores sugerem que o episdio psictico no perodo ps-parto no
mais do que a recorrncia de uma eventual perturbao do humor subjacente.
No entanto, h uma tendncia expressa no CID-10 de consider-la juntamente
com a depresso ps-parto, como um tipo de perturbao de humor, iniciada ou
precipitada pelo puerprio (OMS, 2010).
Como qualquer outro transtorno psictico, no se pode excluir a
possibilidade de uma causa mdica geral, como o hipotireoidismo, sndrome de
Cushing, toxemia, neoplasias ou psicose induzida por substncias como anti
hipertensores durante a gravidez ou medicao para a dor como a pentazocina
(SADOCK; SADOCK, 2007).
27

Mais amena que a psicose puerperal, a depresso ps-parto tambm
possui graus diferentes de severidades. Quando moderada grave apresenta um
grau de severidade mais acentuado, podendo se manifestar atravs de sintomas
como fadiga excessiva sintomas normais da privao do sono e ideao suicida.
Sua manifestao geralmente se d a partir das primeiras quatro semanas
aps o parto, alcanando habitualmente sua intensidade mxima nos seis
primeiros meses (STEFANELLI; FUKUDA; ARANTES, 2008; MORAES et al.,
2006).
sabido que o transtorno depressivo puerperal apresenta um quadro
clnico muito semelhante ao da depresso em outros momentos da vida da
mulher. No entanto, existem especificidades relativas maternidade em si e ao
desempenho do papel de me que no ocorrero em nenhum outro perodo de
sua vida. Sentimentos negativos, desinteresse pelo beb e culpa por no
conseguir cuidar dele so frequentes e podem resultar em um desenvolvimento
insatisfatrio da interao me-beb (ANDRADE et al., 2006).
O Ministrio da Sade tambm encara a depresso no ps-parto como
menos frequente que a psicose puerperal, manifestando-se em 10 a 15% das
purperas. Relaciona os sintomas associados como perturbao do apetite, do
sono, decrscimo de energia, sentimento de desvalia ou culpa excessiva,
pensamentos recorrentes de morte e ideao suicida, sentimento de inadequao
e de rejeio ao beb (BRASIL, 2006).
No incio, a depresso ps-parto pode se assemelhar ao quadro da tristeza
ps-parto, com tristeza acentuada, choro fcil, insnia, fadiga, ansiedade e
irritabilidade. Contudo, na DP estes sintomas se prolongam por mais tempo e/ou
so mais graves. A ansiedade das purperas deprimidas bastante mais
acentuada do que na tristeza ps-parto. Pode se observar uma preocupao
excessiva em relao sade e bem estar da criana. Um dos riscos principais
desta condio relaciona-se com os pensamentos frequentes em torno da morte
ou suicdio, e em um nvel mais grave da depresso, a vontade de prejudicar a
criana, com pensamentos obsessivos envolvendo violncia contra a criana e
agitao psicomotora intensa. Sintomas psicticos, especialmente delrios,
tambm podem ocorrer e, geralmente, envolvem o recm-nascido (SMITH;
JAFFE, 2007, ANDRADE et al., 2006).
28

CARIFETE (2009) explica que as mulheres que acabaram de dar luz
sentem-se frequentemente apavoradas quanto a acharem que o beb no est
engordando o suficiente ou quanto a um aumento da temperatura poder ser sinal
de uma simples constipao ou de uma possvel meningite. Estes receios podem
oprimir as mes deprimidas e as mesmas podem experimentar ataques de pnico
clssicos, com sentimentos de pavor, palpitaes dificuldades em respirar e
tremores. O autor conclui que o quadro clnico da depresso ps-parto reflete
predominantemente uma perturbao do humor, mas tambm acentuada
desregulao fisiolgica.
Em relao s diferenas culturais e sua associao depresso ps-parto
materna e paterna, se acredita que a maneira como diferentes culturas vivem o
nascimento de um filho e interpretam as repercusses deste evento pode ter
impacto tambm distinto sobre a sade emocional de pais e mes e influenciar a
prevalncia da depresso ps-parto. Alm disso, uma vez que estudos tm
apontado a relao entre dificuldades socioeconmicas e a ocorrncia de
depresso, possvel que pases em desenvolvimento, com grande parte da
populao vivendo com baixa renda, apresentem percentuais mais elevados de
depresso (RUSCHI et al., 2007; MORAES et al., 2006).
A no aceitao da gravidez (MORAES et al., 2006), bem como a falta de
suporte oferecido pelo companheiro (CRUZ et al., 2005), tambm tm se
mostrado associados ocorrncia de depresso ps-parto.
A terapia pode ajudar a paciente a aceitar e encarar com harmonia o papel
de ser me. Tambm devem ser consideradas alteraes em fatores ambientais,
como um maior apoio por parte do marido e da famlia, que podem contribuir para
a reduo do estresse da paciente. O prognstico relativamente bom se for feita
uma deteco precoce e tratamento adequado (CARIFETE, 2009).
Ainda so considerados transtornos emocionais no puerprio vividos na
transio gravidez-maternidade: a perda do corpo gravdico e no retorno
imediato do corpo original; a separao me/beb; a amamentao e o medo de
ficar eternamente ligada ao beb; a preocupao com a esttica das mamas. Tais
dificuldades iniciais podem ser sentidas como incapacidades (BRASIL, 2006).
29

Estudo de ROND e SOUZA (2007) reconheceu que qualquer
preocupao materna fora do habitual aps o parto deve ser valorizada. Os
autores detectaram uma associao negativa entre as mulheres que estavam
mais preocupadas com as mudanas de seu corpo sendo que estas pretendiam
amamentar seus bebs por menos tempo que as mes que no se incomodavam
com esta questo.
Tais preocupaes alertam os profissionais a estarem atentos a sintomas
que se configurem como mais desestruturantes e que fujam da adaptao
normal caracterstica do puerprio. H de se levar em considerao a
importncia do acompanhamento no ps-parto imediato e no puerprio, prestando
o apoio necessrio mulher no seu processo de reorganizao psquica quanto
ao vnculo com o seu beb, nas mudanas corporais e na retomada do
planejamento familiar (BRASIL, 2006).
Por fim, conhecida por diversas nomenclaturas semelhantes, a tristeza
materna se manifesta por volta do terceiro dia ps-parto e costuma ter remisso
espontnea em torno do dcimo dia. Em torno de 50 a 85% das mulheres podem
apresentar alteraes emocionais e cognitivas, manifestando tristeza, disforia,
choro frequente e dependncia, caracterizando uma sintomatologia ps-parto leve
tambm conhecida como blues puerperais, tristeza materna, disforia ps-parto,
sndrome depressiva transitria, melancolia ps-parto ou maternity blues
(SADOCK e SADOCK, 2007; RENN e SOARES, 2005; IACONELLI, 2005;
CANTILINO, 2003).
O que distingue a depresso ps-parto da tristeza materna a gravidade
do quadro e o que ele tem de incapacitante, afetando a funcionalidade da me e
pondo em perigo seu bem-estar e o do beb. tambm um importante problema
de sade pblica (MORAES et al., 2006).
O manual tcnico Pr-natal e puerprio: ateno e qualificada e
humanizada publicado pelo Ministrio da Sade coloca que o baby blues
acomete de 50 a 70% das purperas. definido como estado depressivo mais
brando, transitrio, que aparece em geral no terceiro dia do ps-parto e tem
durao aproximada de duas semanas. Caracteriza-se por fragilidade,
hiperemotividade, falta de confiana em si prpria, sentimentos de incapacidade,
irritabilidade fcil, depresso, labilidade emocional, insnia e choro fcil.
(CANTILINO, 2003; BRASIL, 2006).
30

Acredita-se que, devido a diversos tabus, preconceitos e medos que
impedem as mulheres de admitirem estar vivenciando sentimentos de tristeza
aps o parto em um momento culturalmente rotulado como de felicidade, a
disforia ps-parto possa ter sua incidncia subestimada.
A disforia no ps-parto ou maternity blues inclui sintomas depressivos
leves e foi identificada por CANTILINO (2003) em 50% a 85% das purperas. O
autor enfatiza que as estatsticas dependem dos critrios diagnsticos utilizados.
Outro estudo realizado com 1.558 mulheres detectou 17% das gestantes com
sintomas significativos para depresso na gestao tardia, 18% no puerprio
imediato e 13% entre a sexta e a oitava semanas do puerprio. O mesmo valor
(13%) foi encontrado no sexto ms do puerprio (JOSEFSSON et al., 2001).
Este perodo que precede o nascimento considerado um momento de
normalidade para a purpera, desde que no se expanda por um perodo
maior evoluindo para uma depresso puerperal. Portanto, no deve ser
menosprezado, pois representa um aumento significativo de risco para uma futura
depresso puerperal (SADOCK e SADOCK, 2007; IACONELLI, 2005; NEWPORT
et al., 2002).
Das mulheres que preenchem critrios para um quadro depresso ps-
parto, cerca de dois teros vivenciou previamente a tristeza materna. Por isso, a
interveno clnica deve incluir alm da psicoterapia a monitorizao cuidadosa
de um possvel agravamento dos sintomas (SADOCK; SADOCK, 2007).
WHITE (2006) oportuniza uma abordagem bastante atual ao enfatizar que
a grande maioria de pesquisas e servios de sade que tem como enfoque o
bem-estar emocional da mulher aps o parto tem direcionado sua ateno apenas
para transtornos do humor, em especial a depresso ps-parto (DP).
Recentemente, porm, foi percebida a necessidade de ser considerada
tambm a crescente ocorrncia dos transtornos ansiosos neste perodo de vida
das mulheres. Um dos transtornos ansiosos que despertou a ateno dos
pesquisadores o Transtorno do Estresse Ps-traumtico (TEPT) ps-parto, cuja
prevalncia tem sido estimada entre 2 a 7% aps 6 semanas do parto (AYERS,
2007; VAN SON et al., 2005; SOET; BRACK; DILORIO, 2003; CREEDY;
SOCHET; HORSEFALL, 2000; CZARNOCKA; SLADE, 2000). Tem-se
demonstrado uma comorbidade substancial entre depresso e transtornos
ansiosos tais como o TEPT.
31

Achados de CZARNOCKA e SLADE (2000) demonstram que 75% das
mulheres que preencheram o critrio do DSMIV-TR (2000) para TEPT tambm
pontuaram 13 ou mais na Escala de Depresso Ps-parto de Edimburgo (EPDS),
considerando-se muito provvel o diagnstico de depresso ps-parto.
De acordo com WHITE (2006) o desdobramento da questo sugestiva que
as mulheres com TEPT ps-parto estejam tambm deprimidas pode assegurar
uma srie de implicaes clnicas. Existe um alto grau de sobreposio de
sintomas entre as duas condies, podendo o diagnstico de DP ser favorecido
em detrimento ao TEPT. A autora ressalta ainda o fato de que a depresso seja
um transtorno mais amplamente reconhecido e que a incluso da TEPT como
uma categoria diagnstica no DSMIV-TR (2000) seja comparativamente recente,
a percepo de um transtorno se configura mais facilitada que a do outro.
Para gestantes com hiperemese idioptica, contraes precoces ou
sndrome do estresse ps-traumtico a psicofarmacologia e intervenes
psicolgicas para estresse ps-traumtico podem proporcionar alvio em curto
espao de tempo. Tratamentos em sade mental para as mulheres antes do parto
tambm tem benefcios para o bem-estar de seu infante. Os achados sugerem
que mulheres que sofrem de TEPT podem apresentar maior risco para problemas
fsicos durante a gestao, previstos com base nas sequelas comportamentais e
neuroendcrinas, incluindo gravidez ectpica, aborto espontneo e aumento do
crescimento fetal (SENG et al., 2001).
Quando o estresse traumtico ocorre antes de um evento, este percebido
como ameaador ou temvel. O estresse traumtico e o medo no parto
apresentam correlao significativa. Ateno especial deve ser dispensada a
mulheres que evidenciem sinais de depresso concomitantemente com altos
nveis de ansiedade, com histria de aconselhamento psiquitrico ou psicolgico
relacionado ao nascimento por vir e que relatem problemas psicolgicos
(SODERQUIST; WIJMA; WIJMA, 2004).
Mulheres que esperam sentir mais dor durante o trabalho de parto e parto
so mais susceptveis a perceber o parto como traumtico. Mulheres com
experincias piores do que imaginavam tambm tendem a considerar a
experincia do parto como traumtica (SOET; BRACK; DILORIO, 2003).
32

Neste pensamento, pode-se perceber que muitas mulheres esto sujeitas a
receber no s o diagnstico, mas tambm o tratamento apenas direcionado a DP
devido falta de informao nos servios de sade acerca das diferenas entre a
DP e o TEPT. Mostra-se premente a necessidade de conhecimento associado s
condies emocionais das mulheres aps o parto bem como um incremento no
grau de percepo dos servios de sade quanto existncia tambm de
transtornos ansiosos no puerprio.
Tendo em vista uma abordagem holstica da sade, onde so considerados
os diversos planos da sade, percebe-se a necessidade de serem despertadas
discusses e debates acerca da depresso puerperal, transtorno psiquitrico do
puerprio frequentemente ignorado nos servios de atendimento primrio sade
(CANTILINO et al., 2006), bem como do Transtorno do Estresse Ps-traumtico
aps o parto.


3.3 EPIDEMIOLOGIA


A depresso no decorrer do ciclo gravdico puerperal muitas vezes se
manifesta no apenas aps o parto, mas tambm no transcorrer da gravidez.
CRUZ; SIMES e FAISAL-CURY (2005) testificam que um suporte social
satisfatrio do marido est diretamente associado a menores ndices de
prevalncia da depresso no ps-parto.
A depresso no decorrer do ciclo gravdico puerperal muitas vezes se
manifesta no apenas aps o parto, mas tambm no transcorrer da gravidez.
CRUZ; SIMES e FAISAL-CURY (2005) testificam que um suporte social
satisfatrio do marido est diretamente associado a menores ndices de
prevalncia da depresso no ps-parto.
H evidncias de que a ocorrncia da depresso j durante a gravidez
esteja associada aos indicadores de pobreza, sobretudo ao desemprego e baixa
escolaridade. Os autores levantam a importncia de polticas pblicas e
programas na rea social que invistam em educao e na gerao de empregos
para minimizar os sintomas depressivos deste perodo (PEREIRA e LOVISI,
2008).
33

Pesquisa de BENNETTI et al. (2004) estimou uma prevalncia de
depresso na gravidez da ordem de 7,4% no primeiro, 12,8% no segundo e 12%
no terceiro trimestre. JOSEFSSON et al. (2001) estudaram 1.558 mulheres e
detectaram 17% das gestantes com sintomas significativos para depresso na
gestao tardia. No Reino Unido, atravs do uso da EPDS, observou-se que 9,8%
das mulheres apresentavam-se deprimida durante a gestao (JOHANSON,
2000).
CARIFETE (2009) confirma que a prevalncia mdia da depresso ps-
parto entre 10 a 15%, mencionada por vrios autores, no seja representativa da
prevalncia global atual e da magnitude do problema.
Nos pases em desenvolvimento, incluindo o Brasil, a prevalncia do
transtorno depressivo ps-parto mais alta que nos pases desenvolvidos,
respectivamente, 20% e 15%. Apesar de ser uma importante questo de sade
pblica, os autores ainda consideram que h poucos estudos sobre o tema no
Brasil (PEREIRA; LOVISI, 2007).
LEAHY-WARREN e MCCARTHY (2007) concordam que os ndices de
prevalncia da DP nas mes sofrem grandes variaes, indo de 4.4% a 73.7%
nos achados dos autores. Sugere-se que um ndice de 13% j seja indicador da
necessidade de um planejamento srio da enfermagem a fim de prover cuidados
ps-natal a estas mulheres.
Apesar de o perodo ps-natal ser tradicionalmente definido como as 6-8
semanas aps o parto, falta evidncia necessria para apoiar o porqu de esse
perodo ter sido selecionado. Essa limitao temporal se mostra um tanto
arbitrria, especialmente quando se espera que a mulher esteja completamente
recuperada, tanto fisiolgica quanto psicologicamente, da sua gravidez e parto
(BICK; BASTOS; DINIZ, 2008).
Aps o parto as manifestaes de depresso podem se iniciar em variados
espaos de tempo, inclusive at um ano aps o parto. BOYCE e HICKEY (2005)
constataram valores oscilando entre 8,6% e 10,1% para o diagnstico de
depresso entre a 6
a
e a 24
a
semanas do puerprio.
JOSEFSSON et al. (2001) estudaram 1.558 mulheres e detectaram 18%
no puerprio imediato e 13% entre a sexta e a oitava semanas do puerprio. O
mesmo valor (13%) foi encontrado no sexto ms do puerprio.
34

Foi encontrada uma a prevalncia de 37,1%.quanto DP e Transtornos
Mentais Comuns (TMC) nas purperas atendidas nas Unidades Bsicas de
Sade do Programa de Sade da Famlia (CRUZ; SIMES; FAISAL-CURY,
2005).
Outro estudo constatou valores oscilando entre 8,6% e 10,1% para o
diagnstico de depresso entre a 6 e a 24 semanas do puerprio (BOYCE;
HICKEY, 2005). Estudo brasileiro de base populacional indicou a prevalncia de
DP em 19,1% dos sujeitos do estudo, o que corresponde a quase uma purpera
em cada cinco (MORAES et al., 2006). A prevalncia de DP encontrada em Belo
Horizonte (26,9%) esteve dentro da margem frequentemente encontrada na
literatura atual (FIGUEIRA et al., 2009).
Em estudo transversal no Brasil, com aplicao da EPDS em 292 mulheres
que se encontravam entre 31 e 180 dias aps o parto, 39,4% foram consideradas
deprimidas, com escore maior que 12 (RUSCHI et al., 2007).
Apesar de no Brasil o nmero de estudos publicados sobre a DP ainda seja
pequeno, a prevalncia encontrada demonstra altos ndices, acima da mdia
nacional e internacional. Os fatores associados so semelhantes aos encontrados
nos demais estudos de pases em desenvolvimento (PEREIRA; LOVISI, 2008).
COSTA; PACHECO e FIGUEIREDO (2007) realizaram pesquisa em cidade
portuguesa e obtiveram um total de 12,4% das mulheres consideradas deprimidas
na primeira semana ps-parto e 13,7% trs meses aps o parto.
WENDER et al. (2002) constatam a depresso puerperal afetando
mundialmente em torno de 10 a 15% das mulheres, com prevalncias relatadas
entre 3,5 e 33%, trazendo impactos tambm sobre o recm-nascido
(JOSEFSSON et al., 2001; ZLOTNICK et. al, 2001; NEWPORT et al., 2002). No
Brasil, observa-se uma prevalncia variando entre 6,8 e 37,1% ou mais
(TANNOUS; GIGANTE; BUSNELO, 2001; CRUZ et al., 2005; MORAES et al.,
2006).
O estudo de FONSECA; SILVA e OTTA (2010) encontrou 28% das
purperas com escores indicativos de depresso ps-parto bastante acima da
mdia mundial (10% a 15%) e prxima s taxas mais altas referidas para o Brasil.
35

COUTINHO e SARAIVA (2008b) realizaram um estudo entre mulheres
aps o parto com sintomas depressivos e sem sintomas depressivos. As
participantes com sintomatologia de depresso ps-parto apresentaram
pontuaes que variavam entre 11 e 21 pontos segundo a EPDS. As mes sem
sintomatologia depressiva obtiveram entre 0 e 9 pontos na escala. Os resultados
constatam que os sintomas mais prevalentes nas mes deprimidas concentraram-
se naqueles denotativos da perda de prazer diante das atividades rotineiras,
sentimento de culpa sem motivo aparente, distrbios do sono e humor deprimido
com a manifestao de choro, alm de ideao suicida. As mes com
sintomatologia de depresso ps-parto se expressaram com falas como: ser me
difcil, ser me inexplicvel (COUTINHO; SARAIVA, 2008b).
ZAMBALDI; CANTILINO e SOLGEY (2008) tambm concordam que a
depresso ps-parto (DP) seja o transtorno afetivo mais frequente no puerprio.
Os autores citam estudos realizados no Brasil com uma taxa de prevalncia que
pode variar entre 12 e 37,1%. Neste estudo, os sintomas depressivos se iniciaram
entre 10 dias e 4 semanas aps o parto. Em muitas pacientes tambm so
manifestados sintomas obsessivo compulsivos, por vezes antes dos sintomas
depressivos e por vezes aps. Tambm foram identificadas exacerbao de
obsesses e compulses preexistentes.
No Reino Unido, atravs do uso da EPDS foram encontradas 7,4% das
mulheres deprimidas aos trs meses aps o parto. Houve significativa associao
entre depresso ante natal e ps-natal, considerando ambas frequentemente
ignoradas durante as consultas de rotina (JOHANSON et al., 2000).
Pesquisa de CARIFETE (2009) resultou em 15,3% de mulheres angolanas
clinicamente deprimidas aps o parto, com pontuao igual ou superior a 10 na
EPDS.
De acordo com o DSM-IVTR (2000), o critrio para os transtornos ps-
parto so os mesmos que de alguns transtornos do Eixo I, com especificador de
tempo. Muitos estudos tem seu foco apenas na DP sem mesmo examinar
depresso ansiosa, variaes de depresses atpicas, irritabilidade ou outras
sndromes como o TEPT. Transtornos que combinem sintomas fsicos e mentais
tambm permanecem sem ateno (HALBREICH; KARUN, 2006).
36

importante a lembrana constante que sintomas, queixas ou ausncia de
queixas podem variar de acordo com a cultura. A percepo de normalidade
deve sempre considerar os aspectos culturais. O nascimento de um beb,
especialmente o primeiro filho, um evento importante em qualquer cultura. Est
associado a importantes alteraes hormonais, mudanas socioeconmicas,
mudanas no estilo de vida e na carga de trabalho da me e de sua famlia
imediata (HALBREICH; KARUN, 2006).


3.4 ETIOLOGIA


A despeito de diversos estudos estarem sendo direcionados para fatores
causais especficos da doena ainda existe uma lacuna nesta associao
epidemiolgica necessria para a consolidao do conceito diagnstico
(BROCKINGTON, 2004).
Segundo CAMACHO (2006), a etiologia da depresso puerperal ainda no
completamente conhecida, mas se acredita que fatores hormonais e
hereditrios ou familiares tambm estejam envolvidos.
A literatura no sustenta de forma consistente qualquer causa orgnica que
por si s seja causadora da depresso puerperal, sendo os estudos negativos ou
contraditrios para a maioria das variveis biolgicas. At a prpria viso negativa
que a mulher possa ter acerca do mundo e de si prpria pode contribuir para uma
baixa autoestima que poder se traduzir em um quadro depressivo. Outra
associao tambm observada entre o cessar da amamentao e o surgimento
da depresso ps-parto (CARIFETE, 2009).
ANDRADE et al. (2006) identificaram como fatores de risco para depresso
ps-parto: histria pregressa de depresso, presena de sintomas depressivos na
gravidez e histria familiar de transtornos do humor e de ansiedade. Em sua
pesquisa de avaliao de mulheres com alteraes do humor no ps-parto,
identificou-se a presena de algum transtorno psiquitrico em parentes de
primeiro grau em 71% dos casos, com a ocorrncia de transtornos do humor em
48% e alcoolismo em 30%. Estas taxas bem mais elevadas do que na populao
geral indicam um componente gentico ou familiar na determinao desses
transtornos.
37

Tambm se fizeram evidentes fatores de risco psicossociais como
alteraes psicolgicas e sintomas depressivos durante a gestao, eventos
adversos durante a gestao e o parto, ausncia de suporte social e/ou familiar,
relacionamento conjugal deficiente ou tempestuoso, ausncia de parceiro,
gravidez indesejada, relacionamento parental conturbado na infncia, dificuldades
no desempenho de papis maternais por falta de experincia prvia ou por
experincias interpessoais negativas com a prpria me, autoestima limitada,
instabilidade financeira ou ocupacional, entre outros (ANDRADE et al., 2006).
O apoio social durante a gestao age de forma protetora, estando
associado a sintomas depressivos menos intensos no puerprio. A negativa desta
afirmao tambm deve apontar para a importncia de se estabelecer
definitivamente a gestao e o puerprio como momentos crticos para o
desenvolvimento do infante, merecendo ateno especial nos programas e
polticas de sade (FONSECA; DA SILVA; OTTA, 2010).
Na gestao, os nveis de estrgeno e progesterona so superiores
queles vistos nas mulheres fora do perodo gestacional e esse fator pode estar
envolvido nas alteraes do humor que ocorrem no puerprio. A queda brusca
desses hormnios no ps-parto poderia estar envolvida na etiologia da depresso
puerperal. BLOCH et al. (2003) realizaram uma reviso da literatura a fim de
correlacionarem os fatores endcrinos e hereditrios com a etiologia desse
transtorno, porem no se constatou relao gentica diferente daquela j
esperada em quadros no puerperais. Levantou-se a hiptese de que algumas
mulheres seriam mais sensveis a variaes hormonais em qualquer momento de
suas vidas, incluindo-se perodo pr-menstrual, menarca, gestao, puerprio,
menopausa e at mesmo durante o uso de anticoncepcionais.
A literatura no identifica um nico elemento biolgico associado etiologia
da doena mental aps o parto, no sendo disponibilizadas evidncias
convincentes que apoiem as explicaes tradicionais da DP, nem bioqumicas
nem psicanalticas. Acredita-se em fortes evidncias de uma relao com
condies sociais como as expectativas sociais sobre o que deve ser a vida
feminina normal e a maternidade normal (NEWPORT et al., 2002; ENKIN et al.,
2005). A fadiga materna e o padro de sono do beb tambm se demonstram
fortemente associados com o incio de sintomas depressivos aps o parto
(DENNIS; CREEDY, 2006).
38

Circunstncias relativas sade fsica, experincia emocional de parto e
ao primeiro contato com o beb podem predizer a sintomatologia depressiva na
primeira semana do puerprio. Em consequncia, a sintomatologia depressiva na
primeira semana aps o parto e a experincia emocional negativa de parto
predizem a sintomatologia depressiva trs meses aps o parto (COSTA et al.,
2007). As autoras constatam que apesar de os sintomas serem diferentes na
primeira e na duodcima semana aps o parto, a experincia emocional de parto
tem impacto, quer a curto quer em longo prazo no nvel da sade mental materna.
BAPTISTA; BAPTISTA e TORRES (2006) colocam como fatores
desencadeantes da depresso no puerprio antecedentes psiquitricos,
descontentamento com a gestao, negativismo com relao a eventos vitais,
baixo apoio emocional, viver sozinha, ser menor de idade, solteira, ter baixo nvel
educacional e socioeconmico, histrico de abortos anteriores, partos
problemticos e atitudes negativas.
Para AZEVEDO e ARRAIS (2006), a maneira pela qual a maternidade vem
sendo concebida at nossos dias, tem influncia direta no aparecimento da
depresso no ps-parto. As presses culturais que a maternidade impe,
associadas ao sentimento de incapacidade em adequar-se a uma viso
romanceada desse estado, acabam por deixar as mes ansiosas e culpadas,
suscitando dessa maneira conflitos que predispe a depresso ps-parto.
possvel que a mulher com depresso ps-parto estivesse apenas expressando
seu choque e desapontamento por no conseguir se sentir emocionada e feliz
como difundido nos filmes, comerciais, revistas, igrejas e histrias contadas por
outras mulheres.
PEREIRA e LOVISI (2008) observaram fatores de risco parecidos com os
achados de outros autores. Os mais frequentes foram: antecedentes psiquitricos,
principalmente histria anterior de depresso; fatores relacionados pobreza
como baixa renda, dificuldades financeiras, baixa escolaridade, desemprego;
carncia de suporte social, familiar ou marital, instabilidade nos relacionamentos;
eventos de vida estressantes; gravidez no desejada.
Segundo CARIFETE (2009), possvel afirmar que os transtornos do ps-
parto so determinados mais pela interao de fatores do que propriamente por
uma patologia ou quadro pr-existente da mulher Os principais fatores de risco
para a depresso ps-parto foram sintetizados pelo autor da seguinte forma:
. Histria prvia de depresso;
39

. Histria anterior de depresso ps-parto;
. Histria familiar de doena psiquitrica;
. Depresso pr-natal ou durante a gravidez;
. Ansiedade pr-natal;
. Tristeza ps-parto;
. Gravidez no desejada;
. Baixa autoestima;
. Relao conjugal desestruturada;
. Fraco suporte social;
. Sensibilidade a estados associados a flutuaes hormonais;
. Baixo estatuto socioeconmico;
. Mes solteiras com desero ou ausncia paterna
. Baixo nvel educacional;
. Complicaes no parto;
. Idade jovem;
. Multiparidade;
. Aleitamento por frmula artificial.
CARIFETE (2009) conclui considerando o ps-parto como
incontestavelmente um perodo de adaptaes e novos desafios, no apenas de
ordem fisiolgica como tambm psicolgica. A mulher passa a ter uma nova
rotina, mudando seus hbitos de vida, lidando com a responsabilidade da
maternidade e todas as tarefas que cercam este novo mundo, sofrendo muitas
vezes a presso instituda socialmente para ser uma boa me. frequente
sentirem-se sobrecarregadas e ansiosas em relao sua capacidade de criar
um filho e ao fato de terem que se adaptar a uma identidade totalmente nova e
bastante ruim.
O vnculo da me com seu beb depende do compromisso psicolgico da
me para os cuidados, para a amamentao e para a proteo da criana. Aps o
nascimento as mes so especialmente solicitadas pelas necessidades do recm-
nascido e a conexo tanto fsica como psicolgica entre a me e o infante
continuam por um perodo significativo ao longo de suas vidas (CARIFETE, 2009).




40

3.5 IMPLICAES PARA O BEB


J muito difundido que dentre as psicopatologias mais presentes no ciclo
gravdico puerperal, a depresso puerperal seja o transtorno psiquitrico mais
frequente aps o nascimento do beb, muitas vezes devido ausncia de suporte
social e psicolgico durante os dias e semanas aps o parto (BROCKINGTON,
2004; ENKIN et al., 2005). Muitas vezes confundida com a tristeza materna ou
blues puerperais, apresenta-se como mais grave e disfuncional, pondo em perigo
seu prprio bem-estar e o do beb.
Pensamentos agressivos contra o beb foi o tema mais comum entre as
mes deprimidas. As mulheres relataram temor de estar com o recm-nascido.
Foi observado que as mulheres demoraram a procurar o ambulatrio de 2 a 12
semanas aps o incio dos sintomas (ZAMBALDI; CANTILINO; SOLGEY, 2008).
Muitas purperas no revelam seus sintomas de depresso devido a sentimentos
de culpa e receio de ser vtima de preconceito, j que socialmente esperado
delas que estejam felizes com o nascimento do beb. Tambm podem vivenciar
sentimentos de medo de serem afastadas de seus bebs caso exteriorizem seus
sentimentos.
A associao entre a DP e suas consequncias ao nvel do comportamento
da criana complexa e ainda no se encontra totalmente estabelecida
(CARIFETE, 2009).
Culturalmente, esperado que as mes sejam sempre ternas,
acolhedoras, frteis e disponveis. No faz parte do imaginrio social v-las
demonstrar sentimentos de tristeza, afinal, tudo isso est ligado ao milagre da
vida que presume um instinto materno, uma predisposio inata para o sacrifcio,
como se o sofrimento fosse algo normal. Desta forma, existem motivos concretos
que levam as mes na modernidade a vivenciar sentimentos de culpa, frustrao
e conflitos de identidade. As mes esto habituadas a uma cultura que probe a
discusso plena da ambivalncia materna, da coexistncia de sentimentos
ambivalentes natural em todas as mes. A sociedade cristaliza a ideia de que o
sacrifcio e o amor irrestrito so inerentes a todas as purperas. Alem da maneira
de exercer a maternidade vir se tornando cada dia mais idealizada, as tarefas
dirias ainda se tornam mais numerosas tanto no ambiente domstico como no
local de trabalho (AZEVEDO; ARRAIS, 2006).
41

As autoras acrescentam a ideia de que o amor materno um sentimento
construdo paulatinamente, no um puro instinto. Esse sentimento est sujeito a
imperfeies, mudanas e transformaes.
Estudos de SCHMIDT; PICCOLOTO e MLLER (2005) indicam que a
depresso ps-parto tem etiologia multifatorial, atingindo um significativo nmero
de mulheres no ps-parto. O fato de a DP dificultar o estabelecimento de vnculo
afetivo favorvel entre me e filho pode interferir na qualidade dos laos
emocionais futuros. H evidncias de associao entre a DP e prejuzo no
desenvolvimento emocional, social e cognitivo dos infantes. Durante a gestao
importante que se percebam os sentimentos da mulher e especialmente como
estes se manifestam aps o parto. A disponibilidade de uma rede social de apoio
s mudanas psquicas vividas com o nascimento de um beb bem como o
reconhecimento do estado depressivo da me so fundamentais.
Em razo das queixas psicossomticas que podem sugerir somente
problemas orgnicos, o diagnstico materno fica mais nebuloso. necessrio que
esta experincia, vivida subjetivamente pela mulher, possa ser detectada. A
deteco precoce dos fatores de risco envolvidos na DP, realizada mediante o
acompanhamento das gestantes, se mostra como um fator importante para a
preveno da prpria DP e das repercusses na interao me-filho. Com isto se
abre a possibilidade de auxlio mulher e sua famlia, principalmente durante a
gestao e o puerprio (SCHMIDT; PICCOLOTO; MLLER, 2005).
O relacionamento me-filho demonstrou estar prejudicado ao serem
avaliadas 507 mes e seus filhos, aos 3 meses de idade. Os filhos de mes que
apresentaram diagnstico de depresso ps-parto tinham dificuldades para dormir
e se alimentar. Apresentavam tambm prejuzos de interao corporal com o
ambiente e sorriso social diminudo. Essas pacientes queixavam-se com muita
frequncia de cansao excessivo, o que acabava refletindo de forma negativa no
relacionamento com seus filhos e, por consequncia, no desenvolvimento deles
(RIGHETTI-VELTEMA et al., 2002).
42

A disponibilidade emocional tambm mantm associaes com a
depresso puerperal. Atravs da Escala de Disponibilidade Emocional, foi
avaliada a qualidade de interao entre a me e a criana aos quatro meses de
idade. Percebeu-se que quanto mais a me se sente amparada afetiva e
materialmente pelo ambiente social, mais ela se torna apta de lidar com a criana
em termos de organizao de atividades da criana, de estabelecer regras e
favorecer estmulos de acordo com a faixa etria do beb. A responsividade do
beb tambm apresenta correlao positiva, ainda que fraca, com o apoio
emocional, de informao e material percebido pela me (FONSECA; DA SILVA;
OTTA, 2010).
Um nmero considervel de estudos tem evidenciado que a DP est
associada a resultados cognitivos e socioemocionais adversos em crianas
(BROCKINGTON, 2004). SCHWENGBER e PICCININI (2003) investigaram a
experincia da maternidade no contexto da depresso materna no final do
primeiro ano de vida do beb. Os resultados encontrados apoiam a ideia de que
mes com indicadores de depresso apresentariam mais acentuadamente
impresses e sentimentos negativos em relao aos bebs e sobre a maternidade
do que aquelas sem indicadores de depresso. Embora tenham sido tambm
encontradas similaridades entre os dois grupos, mes com indicadores de
depresso mostraram-se menos satisfeitas com o desenvolvimento do beb, com
o desempenho do papel materno e com o apoio recebido do companheiro e de
outras pessoas com as quais conviviam. Alm disso, essas mes assinalaram
que, em algum momento do primeiro ano de vida de seus filhos, sentiram-se
estressadas por terem de se separar deles em funo do trabalho, assim como
haviam se sentido estressadas devido a conflitos familiares e conjugais,
dificuldades no manejo com o beb e dificuldades financeiras.
Ao estudarem crianas de sete anos de idade cujas mes apresentavam
sintomas depressivos e os pais demonstravam um envolvimento empobrecido, os
autores verificaram que sintomas mais severos foram encontrados. As crianas
apresentavam habilidades autorregulatrias pobres - pouca capacidade de regular
sua resposta emocional frente a estmulos do ambiente e temperamento
desinibido (BOYCE et al., 2006).
43

A depresso materna tambm tem um impacto negativo para a sade
mental dos filhos na idade escolar. Evidenciam-se problemas comportamentais,
psicopatologia, rebaixamento cognitivo, prejuzo no autoconceito, no desempenho
social e na regulao emocional, independentemente do momento de primeira
exposio depresso materna. A depresso da me acaba se configurando
como um fator de risco ao desenvolvimento da criana (MENDES; LOUREIRO;
CRIPPA, 2008).
A associao o entre as consequncias no comportamento da criana e a
DP complexa e ainda no se encontra totalmente estabelecida. Variaes no
momento de ecloso, durao e gravidade do quadro depressivo, bem como a
presena ou ausncia de agentes estressantes externos e suporte social
adequado, contribuem para as diferenas nas manifestaes encontradas no
comportamento e desenvolvimento dos filhos de mes deprimidas no perodo
ps-natal. As crianas que vivenciam uma relao me-filho desestruturada
podem apresentar respostas afetivas diminudas, interao social prejudicada
com estranhos, perturbaes do sono, ansiedade de separao, perturbaes
gastrointestinais, falta de apetite ou episdios constantes de vmitos (CARIFETE,
2009).
Um excesso de atribuies e carga de trabalho pode levar a purpera
severa fadiga. Associa-se a horas de trabalho prolongadas, particularmente nas
primeiras horas da manh e nas ltimas horas da noite, desregulando o ciclo
circadiano do sono e repouso. Esta situao especialmente problemtica em
ocupaes com alta demanda emocional como o caso das purperas
(ROGERS; GRUNSTEIN, 2005).
De um modo geral, as principais repercusses da DP no desenvolvimento
infantil podem ser sintetizadas da seguinte forma:
a) Problemas comportamentais os filhos de mes deprimidas
so mais propensos a perturbaes de sono, ataques de raiva, atitudes
agressivas, dficits de ateno e hiperatividade.
b) Atraso no desenvolvimento cognitvo as crianas podem
aprender a falar e a andar mais tarde que o habitual bem como
dificuldades no nvel da aprendizagem escolar.
c) Problemas de socializao as crianas podem revelar
dificuldade em estabelecer relaes afetivas estveis, com dificuldade
em fazer amigos na escola e podem mesmo vtima de excluso social.
44

d) Problemas emocionais estas crianas tendem a ter uma
baixa autoestima, so mais ansiosas e medrosas, passivas e
dependentes.
e) Depresso o risco de desenvolver um episdio depressivo
major cedo na vida particularmente alto para os filhos de mes com
depresso ps-parto (CARIFETE, 2009).
O infanticdio e o suicdio esto entre as complicaes mais graves
decorrentes de transtornos puerperais sem interveno adequada. No entanto, a
existncia de transtornos psiquitricos no s no puerprio, mas tambm na
gestao, pode levar a outras graves consequncias (CARIFETE, 2006).
Mulheres com diagnstico de esquizofrenia ou depresso maior
apresentaram elevado risco para complicaes na gravidez, trabalho de parto e
perodo neonatal. Entre essas complicaes, h anormalidades placentrias,
hemorragias e sofrimento fetal. Mulheres com esquizofrenia apresentam risco
elevado para descolamento prematuro de placenta e, mais frequentemente,
tiveram filhos com baixo peso ao nascer. Essas crianas tambm apresentaram
malformaes cardiovasculares e menor circunferncia enceflica do que os filhos
de mes saudveis (JABLENSKY, et al., 2005).
H alguns anos atrs, ...o obstetra olhava para a grvida como a sua
parturiente, a quem tinha que libertar, nas melhores condies possveis, do
contedo uterino j maduro; o pediatra agarrava o recm-nascido, para, depois de
uma sequncia de manobras, se convencer que o deixava preparado para
enfrentar o mundo. Atualmente completamente reconhecida e aceita a ideia da
dade me-beb. Intrincados, um no outro, me e filho, realizam uma dana a
dois, em que, para alem do ritmo prprio de cada um, apresentam uma
coreografia prpria, ao sabor de uma msica ancestral de gerao para gerao,
transmitida de me para filho, que vai sobrevivendo s mudanas inexorveis dos
estilos de vida e s tentativas da cincia para torn-la objeto do seu estudo
(CARIFETE, 2009).
Algumas mes alem de passarem pelo trabalho de parto, parto e puerprio
ainda se deparam com um novo estressor: o nascimento de um beb pr-termo
ou adoentado que necessita ficar por mais tempo no hospital que a me. Assim
vo se somando angstias e apreenses, quem sabe culpa e pensamentos
autocondenatrios que so refletidos na autoestima diminuda e nos sentimentos
de prazer que a mulher no consegue vivenciar.
45

A adaptao de mes de bebs que nascem doentes ou com problemas
mais difcil, especialmente se o quadro for grave, acarretando grande frustrao.
Tal situao destri todas as expectativas relacionadas ao desempenho de
maternidade e trazem mudanas na estrutura familiar (PEROSA et al., 2009).
Durante a internao do beb em unidades de cuidados intensivos, 44%
das mes apresentaram escores indicativos de sintomas clnicos de ansiedade,
disforia e/ou depresso. Tais sintomas indicam problemas emocionais que
demandam cuidados dispensados a essa clientela na rea de sade mental. Aps
a alta hospitalar dos bebs houve uma reduo significativa do nmero de mes
que apresentaram escores indicativos de sintomas clnicos de ansiedade, disforia
e/ou depresso. Destaca-se a importncia de se avaliar e fornecer suporte aos
sentimentos maternos, no percurso entre o nascimento do beb pr-termo e a alta
hospitalar. Uma avaliao clnica possibilita a identificao de mes com maior
dificuldade no enfrentamento adaptativo da situao de estresse psicolgico,
possibilitando um planejamento e execuo adequada intervenes psicolgicas
preventivas (PADOVANI et al., 2004).
No se pode dizer que as mes adolescentes oferecem sempre piores
condies de cuidado criana do que as mes adultas. Foi constatada uma
considervel variabilidade nos padres de interao das mes adolescentes com
seus bebs e observado como algumas mes adolescentes so capazes de se
relacionar at mais adequadamente do que certas mes adultas (FIGUEIREDO,
2000).
A atuao preventiva das equipes multidisciplinares nesse perodo pode
proporcionar nova me o apoio que necessita para enfrentar os eventuais
episdios de depresso. urgente o desenvolvimento de estratgias precoces de
interveno que considerem as particularidades dos quadros depressivos
observados a partir do nascimento de um beb (SCHWENGBER; PICCININI,
2003)
46

Ainda h de se considerar a hiptese de um ato suicida materno aps o
nascimento do beb. Apesar de raro, os ndices encontrados so maiores do que
se imaginava. O autor considera o suicdio como a principal causa da morte
materna na cidade de Nottingham, Inglaterra, e lembra que morbidades
psiquitricas so comuns durante a gravidez e o ps-parto, algumas delas sendo
bastante severas e outras previsveis e dignas de preveno. No entanto,
algumas mulheres ainda morrem apesar de uma assistncia exemplar. Segundo o
autor, um quarto dos suicdios poderia ser evitado se o alto ndice de recorrncia
da DP tivesse sido identificado e bem manejado (OATES, 2003).
A DP se torna responsabilidade da ateno primria e da sade mental
especialmente por desencadear efeitos deletrios na sade da me bem como na
sade e no desenvolvimento de seu beb (HALBREICH; KARKUN, 2006).
Sem intervenes, as crianas de mes deprimidas ficam expostas a uma
maior probabilidade no desenvolvimento de psicopatologias futuras. Apesar da
existncia de teorias e tcnicas cientificamente comprovadas como eficientes no
atendimento da dade me-beb, fica o desafio de informar e sensibilizar os
profissionais de sade de modo a identificarem e atenderem as necessidades
afetivas deste binmio (BRUM, 2006).
Deve-se, portanto, avaliar cada caso com especial ateno, a fim de ser
estabelecida a melhor estratgia de tratamento para cada situao em particular,
da maneira mais precoce possvel (CAMACHO, 2006).


3.6 DEPRESSO PUERPERAL EM HOMENS


Como pode ser evidenciado na anlise da literatura revisada de SILVA e
PICCININI (2009), a participao do pai nas famlias em que a me apresenta
depresso tem sido apontada como de fundamental importncia, fornecendo
apoio emocional e material me e protegendo a sade do beb. No entanto,
ainda existem poucos estudos focalizando a paternidade no contexto da
depresso materna. Os maridos de mes com depresso se tornam uma
populao de risco em termos de sua sade emocional, sendo tambm frequente
a depresso paterna no perodo puerperal.

47

Alguns aspectos da paternidade parecem associar-se depresso
materna, sendo percebida uma influncia mtua entre os papis de pai e me
neste contexto. O envolvimento do pai com o beb pode atenuar os sintomas
depressivos da mulher, enquanto estes sintomas podem afetar negativamente o
exerccio da paternidade do pai (SILVA; PICCININI, 2009).
Pesquisa da literatura entre 1980 e 2002 identificou vinte estudos que
incluam a incidncia de depresso paterna durante o primeiro ano aps o parto.
A incidncia variou de 1,2% a 25,5% na populao geral. Entre os homens que
tinham suas companheiras com depresso ps-parto, este ndice subiu para uma
variao entre 24% a 50% (GOODMAN, 2004).
A DP na mulher identificada como o mais forte preditor de depresso
paterna no perodo ps-parto. Esta forte correlao tem importantes implicaes
no bem-estar da famlia. O problema da depresso puerperal na mulher tem sido
alvo de consistente ateno. Contudo, no mais possvel se ignorar que os
homens tambm vivenciam sentimentos depressivos aps o nascimento do beb
e que esta tem correlao com a depresso materna (CARIFETE, 2009;
GOODMAN, 2004).
SILVA e PICCININI (2009) concordam com a associao existente entre a
entre depresso materna e dificuldades no relacionamento conjugal,
consistentemente evidenciada pela literatura. Tal associao ainda necessita
maiores aprofundamentos a fim de responder alguns questionamentos: as
dificuldades no relacionamento conjugal estariam na origem da depresso
materna, especialmente da depresso puerperal, ou o humor deprimido da me
traria dificuldades no funcionamento familiar e, deste modo, prejudicaria a
qualidade do relacionamento conjugal? As autoras entendem que pode haver
feedback de modo que em famlias onde existem dificuldades no relacionamento
conjugal, estas tendem a ser agravadas pelo desencadeamento de uma
depresso materna, e vice-versa.
MORAES et al. (2006) tambm enfatizam a forte associao negativa entre
depresso ps-parto materna e qualidade do relacionamento conjugal, apoio
emocional oferecido pelo pai e seu envolvimento nos cuidados do beb e no
trabalho domstico. Tambm revela que o pai pode diminuir o impacto da
depresso materna sobre os filhos, caso mostre-se envolvido e mentalmente
saudvel.

48

A literatura aponta que maridos de mulheres com depresso encontram-se
em situao de risco para o desenvolvimento de psicopatologias, o que sugere
que as intervenes clnicas neste contexto devem focalizar tambm as relaes
familiares. Pai e me se defrontam com uma srie de tarefas psicolgicas no
puerprio (MORAES et al., 2006).
MORAES et al. (2006) focalizam a paternidade em famlias em que a me
apresenta depresso investigam basicamente quatro questes: o papel que o pai
exerceria protegendo a sade mental da me e diminuindo a probabilidade do
desenvolvimento de um quadro depressivo; o papel do pai em proteger a sade
mental do beb, agindo como um moderador dos efeitos da depresso materna
sobre o desenvolvimento infantil; as relaes entre a depresso materna e a
sade mental do pai; e o modo como se d a participao do pai nas famlias em
que a me apresenta depresso.
Para BURKE (2003), o apoio emocional do marido pode proteger mulheres
com histrico de depresso de serem reincidentes no perodo puerperal. O autor
afirma que um pai no deprimido e que atue como cuidador, auxiliaria nos
cuidados ao beb e estimularia adequadamente suas necessidades, diminuindo
os efeitos negativos da interao com uma me pouco responsiva ou intrusiva.
inegvel que a depresso ps-parto em homens seja uma temtica
relevante e demonstre forte correlao com a depresso materna. Considerando
a depresso nas novas mes assim como nos novos pais e tambm
considerando a coocorrncia da depresso nos casais, o prximo passo a ser
dado mais pesquisas sobre a temtica e praticas assistncias que envolvam a
famlia com bebs recm-nascidos (GOODMAN, 2004).
No se pode perder de vista a importncia de novas investigaes sobre
esse assunto, especificamente quanto maneira que o pai exerce e vivencia o
seu papel neste momento. Desta maneira ser possvel a elaborao
intervenes clnicas focalizando as relaes familiares. A incluso do beb e do
marido no tratamento da depresso ps-parto pode reduzir o estresse da me e
apoiar o desenvolvimento da competncia do casal nos papis de pais e cnjuges
(SILVA; PICCININI, 2009).




49

3.7 DIAGNSTICO, PREVENAO E TRATAMENTO PRECOCES


Com a identificao dos fatores de risco da depresso ps-parto, a cincia
testemunhou uma maior quantidade de pesquisas sobre estratgias preventivas,
com estratgias psicossocial, psicofarmacolgica e hormonal. Para atender as
necessidades crescentes decorrentes do aumento deste tipo de depresso entre
as mulheres, quanto mais precocemente ocorrer a percepo dos sinais e
sintomas depressivos e a procura de ajuda qualificada, mais rapidamente poder
ocorrer a remisso do quadro. Desta maneira sero evitados o isolamento social
da mulher e os impactos na interao com o beb, pai e familiares (ZINGA;
PHILLIPS; BORN, 2005).
A deteco precoce dos sintomas depressivos da doena um grande
aliado no tratamento da depresso puerperal. DENNIS (2004) aponta evidncias
de que o estado de humor da me imediatamente aps o parto pode ser preditivo
de DP. FALCONE et al. (2005) acreditam que uma assistncia multiprofissional
possa prevenir, detectar e tratar transtornos afetivos durante a gravidez tanto em
adultos como em adolescentes.
Na perspectiva da psicologia da sade, se considera o fato de que os
profissionais de sade/educao que esto atuando em trabalhos com gestantes
desempenham um papel importante em reconhecer e diagnosticar famlias e
encaminha-las para atendimento psicolgico, podendo com este trabalho auxiliar
o desenvolvimento infantil saudvel (SCHMIDT; PICCOLOTO; MLLER, 2005).
Atravs do rastreamento precoce de transtornos emocionais aps o parto
ou mesmo durante a gravidez, muito sofrimento pode ser aliviado e muita dor
amenizada no apenas para a purpera mas tambm para a famlia que a abriga.
Mesmo com critrios classificatrios cada vez mais precisos, o diagnstico
no se torna fcil nem inequvoco, j que o quadro clnico pode variar na
apresentao e intensidade dos sintomas. Muitas vezes os sintomas podem
permanecem camuflados tanto pela purpera como pela sua rede de apoio
disponvel, atribuindo os sintomas ao cansao e desgaste naturais do puerprio,
causados pelo acmulo de tarefas caseiras e dos cuidados com o beb (CRUZ;
SIMES; FAISAL-CURY, 2005).
50

A disponibilidade para ouvir a gestante com uma postura de acolhimento
o requisito mais importante para a ao preventiva e pode acontecer em grupos
de orientao. A gestante deve ter um local onde, sem receio, possa expor seus
sentimentos e medos, trocar experincias, encontrar acolhimento e apoio no
aspecto emocional. Os autores sugerem que os grupos formados para orientao
devem prever momentos para que a gestante possa expor seus sentimentos e
medos sem receio, trocar experincias, encontrar acolhimento e apoio no aspecto
emocional. (FALCONE et al.,2005).
Outra forma de abordar o problema da depresso ps-parto avaliar por
rotina todas as mulheres no puerprio, um procedimento fcil e eficaz, mas
raramente efetuado. Entre os vrios testes de rastreamento, os especialistas tm
dado preferncia EPDS (SANTOS et al., 2007).
Ensaios clnicos tambm utilizaram estratgias psicossociais como
tentativa de evitar o desenvolvimento de depresso no ps-parto por meio do
alvio ou eliminao dos fatores do risco psicossocial. Tais intervenes adotaram
abordagens educativas, melhorias no atendimento pr-natal e/ou no incio do
puerprio e intervenes com enfoque psicoteraputico (ZINGA;PHILLIPS;
BORN, 2005).
As intervenes educativas pr-natais no demonstraram ser muito
eficazes em reduzir a DP. Outro enfoque na luta para prevenir a DP teve como
alvo os provedores de sade das mes. A lgica que alicera este pensamento
que o aumento no nvel da ateno sade durante o perodo pr-natal ou logo
aps o parto pode, como consequncia, reduzir o impacto dos fatores de risco
psicossociais no humor ps-parto. No entanto, os ensaios clnicos que
constataram melhora na ateno materna at o momento demonstraram um
impacto limitado na preveno de depresso puerperal (ZINGA;PHILLIPS; BORN,
2005).
Localizado na Inglaterra, o Instituto Nacional de Excelncia Clnica em
Sade (National Instituite for Health and Clinical Excellence-NICE, 2007)
recomenda suporte social informal ou grupal na gravidez e no puerprio a fim de
ser evitada a DP.
51

Aulas preparatrias para pais podem se configurar como um incremento na
percepo masculina acerca da experincia da maternidade aps o nascimento
que suas parceiras vivenciavam. Breves intervenes psicossociais devem ser
implementadas rotineiramente em hospitais ou na comunidade (MATTHEY et al.,
2004).
DAVIES; HOWELLS e JENKINS (2003) preconizam visitas de agentes de
sade durante o perodo de atendimento as purperas como forma de preveno.
Tambm so recomendadas visitas mais tardias, destinadas ao rastreamento
daquelas mulheres que por algum motivo no foram percebidas como
depressivas quando o beb era mais novo, provavelmente por ainda no
manifestarem sintomas depressivos.
Muitas investigaes indicam que os sentimentos das mulheres
relacionados experincia do nascimento sofrem alteraes no decorrer do
tempo, especialmente quando comparados aos sentimentos um ou dois dias aps
o parto. O efeito halo alvio imediato sentido pelos pais quando o parto acaba
com encantamento pelo beb dura poucas semanas e protege a mulher
temporariamente de impactos negativos. Na medida em que o halo protetor dos
primeiros momentos vai se esvaindo memrias e sentimentos indesejveis voltam
a aparecer (HODNETT, 2002).
O impacto da interveno realizada por profissionais de sade frente aos
transtornos afetivos na gestao estatisticamente significativo. Estudo realizado
em So Paulo mostra que de 45 mulheres portadoras de transtorno afetivo na
gravidez, 22 melhoraram aps a interveno. 20,4% das gestantes apresentaram
depresso antes da interveno e apenas 12,6% aps a interveno
multiprofissional (FALCONE et al., 2005).
Outra maneira eficaz na preveno da DP fica por conta de visitas
domiciliares profissionais, tais como visitas intensivas de enfermagem e tambm
cuidados ps-parto flexveis realizados por parteiras (midwives). DENNIS e
CREEDY (2006) concluram que: aulas antenatais no tm demonstrado efeito
preventivo; debriefing (conversa semi estruturada com algum que passou por
um evento percebido como traumtico) no recomendado; a eficcia da terapia
interpessoal e suporte leigo permanece incerta; visitas domiciliares profissionais
tais como visitas intensivas de enfermagem e cuidados ps-parto flexveis
realizados por parteiras (midwives) parecem promissores quanto a preveno da
depresso puerperal.
52

Desta maneira interessante o uso da EPDS como screening para
individualizar a promoo dos cuidados. Uma recente proposta despertou
interesse e esperana quanto preveno da depresso materna. ROWE e
FISHER (2010) desenvolveram pesquisa reveladora acerca de como prevenir a
depresso puerperal comum em primparas atravs de uma interveno
psicoeducacional universal. As autoras afirmam que a preveno de transtornos
mentais aps o parto um componente essencial em servios de sade,
relacionado aos benefcios potenciais para a sade desta populao. Diversas
tentativas de ser prevenida a depresso puerperal tem seu sucesso limitado.
O objetivo das autoras foi desenvolver uma interveno psicoeducacional
singular a fim de prevenir transtornos mentais ps-parto em primigestas. Seu uso
pode ser universalizado. um novo conceito vai ao encontro das necessidades
no atendidas das mulheres, promovendo confiana e habilidades para lidar com
questes relacionadas a um sono adequado e a negociaes sem confrontos
quanto carga de trabalho domstico a ser realizada. A interveno WWWT
(What Were We Thinking!) (O que estvamos pensando) tem potencial para
contribuir na rotina psicossocial informada do cuidado em sade ps-natal e
prevenir transtornos mentais na mulher (ROWE; FISCHER, 2010).
Apesar da importncia de intervenes psicossociais para preveno de
depresses menores - com score maior que nove, mas menor que doze ou treze
segundo a EPDS - ainda no ter sido explorada, no se pode olvida-las.
Depresses menores, rastreadas e acompanhadas podem minimizar assim a
possibilidade de agravamento do quadro depressivo (DENNIS; CREEDY, 2006).
Considerando-se que a purpera possa encontrar dificuldades em acessar
os servios de sade mental, fica evidente a necessidade de um instrumento de
rastreamento adequado para as consultas psiquitricas. A utilizao da EPDS
e/ou do SRQ-20 O SRQ (Self-Reporting Questionnaire) so instrumentos de
rastreamento psiquitrico que podem ser utilizados por obstetras, enfermeiros e
demais profissionais de sade, no puerprio, possibilitando a identificao de
casos de DP e/ou TMC. A verso brasileira do SRQ-20 (verso com as 20
questes para rastreamento de transtornos mentais no psicticos) foi validada
no incio da dcada de 1980. Ao serem identificadas pontuaes que sugerem a
necessidade de intervenes, o mdico da equipe ou o especialista determinar o
tratamento adequado, de acordo com a intensidade dos sintomas (DENNIS;
CREEDY, 2006; CRUZ, SIMES; FAISAL-CURY, 2005).
53

A EPDS um instrumento de fcil aplicao podendo ate mesmo ser
autoaplicado e poderia ser mais amplamente utilizado tambm durante a gravidez
de modo a evidenciar estes transtornos mentais frequentemente no identificados
(IBIAPINA et al., 2010; DENNIS e CREEDY, 2006; BROCKINGTON, 2004;
DAVIES; HOWELLS; JENKINS, 2002; MILLER, 2002; JOSEFSSON et al., 2001;
JOHANSON et al., 2000; EVINS et al., 2000).
Segundo SANTOS et al. (2007), para fins de rastreamento o melhor ponto
de corte 10 e para detectar casos moderados ou graves, 11. A Escala foi
desenvolvida na Gr-Bretanha e validada no Brasil, composta por 10 perguntas,
cada questo relacionada a um sintoma depressivo: perda de prazer
generalizado, culpa, ansiedade, preocupao, desesperana, medo, tristeza,
insnia e ideao suicida. Em cada questo a existem 4 opes de respostas
graduadas de 0 a 3, do normal ao mais severo. O ponto de corte recomendado no
Brasil (11/12) para depresso denota sensibilidade= 94%, especificidade= 85%,
valor preditivo positivo, 48%, valor preditivo negativo= 99% e acurcia = 86% na
validao brasileira (CANTILINO et al., 2006; SANTOS; MARTINS; PASQUALI,
1999).
As propriedades psicomtricas da EPDS a caracterizam como um bom
instrumento de triagem da depresso ps-parto e seu uso disseminado no
Sistema nico de Sade poderiam repercutir positivamente com aumento
significativo na taxa de reconhecimento, diagnstico, e tratamento da depresso
ps-parto (FIGUEIRA et al., 2009).
FELIX; GOMES e FRANCA (2008) preferem no aplicar a EPDS na
primeira semana aps o parto, de modo que o cansao no interfira nos
resultados. No entanto, como o desgaste materno relacionado ao cansao tende
a piorar com o passar dos meses, mais de uma abordagem deveria ser realizada.
Os autores sugerem que a aplicao do instrumento acontea consulta de
pediatria aps uma semana de vida do beb ou no retorno de puerprio da me.
Esta abordagem muito importante, j que esses mdicos encontram com as
mes de quatro a seis vezes durante o primeiro ano de vida.
Evidncias encontradas em ensaios clnicos randomizados no permitem
nenhuma espcie de recomendao acerca do papel dos antidepressivos na
preveno da depresso puerperal (HOWARD et al., 2006). A Terapia
Interpessoal ou a Terapia Cognitiva Comportamental so recomendaes para
mulheres com histria pregressa da doena (NICE, 2007).
54

ENKIN et al. (2005) entendem que as solues esto principalmente na
mudana social: ouvir para descobrir as circunstncias sociais da mulher e
fornecer informaes que despertaro expectativas mais realistas acerca da
maternidade. FALCONE et al. (2005) concorda, enfatizando que a disponibilidade
para ouvir a gestante com uma postura de acolhimento, o requisito mais
importante para a ao preventiva. Por meio da interao interpessoal, o
profissional pode detectar variaes de humor, de pensamento e comportamento
sugestivos de eventual distrbio psiquitrico.
A oferta de atendimento preventivo pelas equipes multidisciplinares nesse
perodo pode proporcionar nova me o apoio de que necessita para enfrentar os
eventuais episdios de depresso. bastante oportuno tambm que tal
assistncia precoce mulher aponte para a possibilidade da preveno do
estabelecimento de um padro negativo de interao com o beb
(SCHWENGNER; PICCININI, 2003).
O atendimento pr-natal de gestantes realizado por equipe
multiprofissional, conjugando esforos e conhecimentos de diferentes
profissionais, revelou-se excelente oportunidade para prevenir, detectar e tratar
transtornos afetivos das gestantes e, consequentemente, de seus filhos
(FALCONE et al., 2005).
Ainda assim fica o questionamento de ZINGA, PHILLIPS e BORN (2005):
A depresso puerperal pode ser prevenida? A resposta breve e sem titubeios :
ainda no. A pesquisa aponta para um forte componente biolgico subjacente
sua etiologia. A depresso ps-parto pode ocorrer mesmo em mulheres sem
histrico psiquitrico familiar conhecido ou qualquer um dos fatores de risco.
Atualmente ROWE e FISHER (2010) j discordam da declarao de que a
depresso puerperal no pode ser prevenida. WWWT (What Were We Tinking)
uma interveno promissora para a preveno primria de transtornos mentais
em primigestas, baseada em mltiplas fontes de evidencias, sustentada por
relevante teoria psicossocial e de promoo da sade. Integrada aos servios de
sade existentes, esta interveno exemplifica a melhor ateno sade mental.
55

Deve-se acrescentar que o estudo sobre sintomatologia depressiva no ps-
parto atravs da EPDS de extrema importncia e magistral pertinncia, visto
que possibilita triagens rpida e simples, que podem ser aplicadas por quaisquer
profissionais da rea da sade. Principalmente em ambientes de ateno
primria, onde a maior parte das purperas atendida, a validade de uma
abordagem desse tipo justificada sem questionamentos. A literatura cientfica
deve primar pelo uso adequado dos termos tcnicos e instrumentos de moto a
evitar o risco de difundir informaes equivocadas, que contribuam para o j
saturado oceano de estatsticas controversas dos nossos dias (SPANENBERG,
2009). Uma vez detectada necessidade de intervenes, quem atender esta
mulher? Que servio de sade integraria profissionais capacitados para prestar
uma assistncia de qualidade purpera seja de preveno ou de tratamento?


3.8 RECOMENDAES DE TRATAMENTO


Uma vez instalada a depresso puerperal, existem diversas
recomendaes objetivando uma assistncia de qualidade purpera.
recomendado o desenvolvimento de uma relao de confiana com a mulher bem
como seus familiares, explorando suas idias, preocupaes e expectativas. A
sensibilidade quanto ao estigma e vergonha quanto ao transtorno mental deve ser
percebida bem como discutido o papel dos familiares e cuidadores no suporte
oferecido purpera (NICE, 2007). No se pode ignorar a importncia de o
tratamento ser preconizado para abreviar o sofrimento materno e minimizar o
impacto familiar (ANDRADE et al., 2006).
Contatos rotineiros com profissionais de sade durante a gravidez e aps o
parto so momentos de oportunidades quanto identificao de mulheres que
esto ou tem risco de entrar em sofrimento psquico. A mulher deve ser
questionada acerca de sentimentos de desesperana, tristeza ou depresso bem
como falta de interesse ou prazer em atividades durante o ltimo ms (NICE,
2007).
56

As recomendaes quanto ao tratamento de episdios leves ou moderados
de DP durante a gravidez ou puerprio so terapia interpessoal ou cognitiva
comportamental de curta durao, visitas domiciliares de escuta e
aconselhamento e estratgias de autoajuda como. Para mulheres com episdios
anteriores da doena so recomendadas terapias de curta durao como a
terapia interpessoal ou a terapia cognitiva comportamental (NICE, 2007).
A evidncia clnica demonstra que, por um lado existem estreitas relaes
entre as variaes hormonais e alteraes do humor, necessitando-se muitas
vezes correes ou complementaes para a recuperao. Por outro lado, esta
variabilidade depende de fatores psquicos e sociais vivenciados pela mulher
durante a gravidez e parto bem como de seus antecedentes depressivos (LUGO;
MONGRADON, 2006).
Episdios depressivos leves podem ter boa resposta ao tratamento
psicolgico. Quando a mulher j fizer uso do tratamento medicamentoso, a
psicoterapia tambm pode ser uma estratgia no momento de descontinuao ou
reduo das dosagens, diminuindo o risco de recadas ou os sintomas
depressivos na gestao. O uso da terapia cognitiva comportamental (TCC) tem
como base avaliar quais so as ideias, os pensamentos e as emoes que a
pessoa possui sobre si mesma e que se encontram distorcidos, provocando
relaes comportamentais disfuncionais. Em pacientes deprimidas, comum
aparecerem relatos de ideias, pensamentos e sentimentos denominados
automticos, que so o cerne da teoria. A mudana desses pensamentos, muitas
vezes distorcidos da realidade, faz com que a paciente com depresso passe a
reavaliar sua condio e reestruturar seu quotidiano. comum as mulheres com
depresso ps-parto apresentarem pensamentos e sentimentos relacionados aos
cuidados com o beb e sua situao atual (CARIFETE, 2009).
Uma abordagem individualizada, levando em considerao fatores
psicossociais, desejos e expectativas da mulher com esta condio, favorecer a
adeso ao tratamento e facilitar sua recuperao (IBIAPINA et al., 2010).
A despeito de todas as dvidas e incertezas que rondam o tratamento
medicamentoso durante a gravidez e o perodo de amamentao, muitos
estudiosos acreditam no uso da amitriptilina como relativamente seguro. De um
modo geral, os antidepressivos tricclicos so eficazes, mas apresentam
importantes efeitos laterais como o ganho de peso, sedao, boca seca e efeitos
cardiovasculares (CARIFETE, 2009)
57

Estes efeitos so particularmente intolerveis no perodo ps-parto. Alem
destas desvantagens ainda existe o risco relacionado ao potencial txico nas
superdosagens, extremamente relevante se associado a ideaes suicidas
(CARIFETE, 2009).
O autor pondera acerca dos Inibidores Seletivos de Recaptao da
Serotonina (ISRS) e sua relativa segurana bem estabelecida ao longo do tempo,
embora tenham, obviamente, menos tempo de mercado que os tricclicos. Essa
categoria ainda no foi completamente avaliada. Dentro deste grupo de frmacos,
a sertralina e a paroxetina so os mais estudados em relao aos efeitos na
amamentao e sobre os lactentes. Por ser comprovado que atingem
concentraes reduzidas no leite materno, so por isso os mais usados no
tratamento da DP.
A fluoxetina tambm tem largamente usada mesmo com o risco
relacionado sua semivida bastante longa. Tem sido associada a clicas e
elevados nveis no sangue da criana. Atualmente, os frmacos de primeira linha
so os inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS) ou a venlafaxina,
por estarem associados a um menor risco de efeitos txicos. Os antidepressivos
tricclicos podero ser considerados em pacientes que obtiveram uma boa
resposta aos mesmos em episdios anteriores de depresso (CARIFETE, 2009).
Estudo de ZAMBALDI; CANTILINO e SOLGEY (2008) tambm verificaram
melhora dos sintomas depressivos em mulheres que tambm apresentavam
sintomas obsessivos compulsivos com tratamento atravs de antidepressivos. O
tempo mdio para resposta ao tratamento foi de 4 semanas, exceto em caso de
demora entre o incio do quadro e a procura para tratamento. Os autores creem
que seja possvel que os sintomas obsessivo compulsivos na DP tornem o
tratamento mais difcil e demorado, sendo necessrias mais pesquisas nessa
rea.
Os antipsicticos de geraes mais recentes, em geral, tm sido os
preferidos no tratamento quando se verifica a presena de sintomas psicticos.
Destes, a risperidona usufrui mais tempo no mercado, e no lhe tm sido
atribudos riscos particulares. A quetiapina e olanzapina tambm so
considerados relativamente seguros, pois no se encontrou, ainda, nenhuma
associao de teratogenicidade. A quetiapina pode ser uma opo interessante
por sua falta de ao sobre a prolactina. A clozapina necessite controle rotineiro
relacionado agranulocitose e tem efeitos hipotensores (CARIFETE, 2010).
58

Atualmente no h evidncia quanto aos benefcios permanentes ou
segurana para o tratamento de longa durao das medicaes antidepressivas
na terapia da depresso ps-parto (IBIAPINA et al., 2010). As evidncias quanto
ao uso de antidepressivos no tratamento da depresso purpera permanecem
inconclusivas (HOFFBRAND; HOWARD; CRAWLEY, 2006). Qualquer
antidepressivo usado pela me que amamenta apresenta risco de desenvolver
uma sndrome de abstinncia ou intoxicao no beb (NICE, 2007). Evidncias
encontradas em ensaios clnicos randomizados no permitem nenhuma espcie
de recomendao acerca do papel dos antidepressivos na preveno (HOWARD
et al., 2006).
No entanto, CARIFETE (2009) enfatiza que administrao de frmacos
antidepressivos no est totalmente contraindicada durante a amamentao. O
autor refere que pequenas quantidades dos mesmos atingem a criana atravs do
leite materno, mas os efeitos em longo prazo desta exposio ainda no so
totalmente conhecidos. Importa ressaltar que nas pacientes com depresso
moderada/grave ou sem resposta psicoterapia ou ainda as que se afiguram
como possveis suicidas, infanticidas ou psicticas os benefcios da terapia
farmacolgica se sobrepem de longe aos riscos da exposio do lactente aos
frmacos. No caso da criana apresentar alguma irritabilidade, dever ser
determinada a concentrao plasmtica do frmaco e reajustar a dosagem.
Poder ser necessria a inibio da lactao num nmero significativo de casos.
At que o impacto do uso de antidepressivos sobre o desenvolvimento de
lactentes seja esclarecido, uma possibilidade clnica seria prescrever
antidepressivos que no fossem geralmente detectveis no plasma dos lactentes,
como sertralina e paroxetina (MAGALHES et al., 2006).
E necessrio reforar que a evidncia de prejuzo no desenvolvimento do
beb associado aos antidepressivos no definitiva, por ser baseada em estudos
preliminares. Assim, a prioridade deve ser em tratar mulheres com depresso
ps-parto, j que provvel que a depresso tenha maior impacto sobre o
desenvolvimento da criana do que exposio a antidepressivos atravs do leite
materno (HENDRICK et al., 2003).

59

IBIAPINA et al. (2010) advertem os obstetras afim de que atentem para a
possibilidade de quadro depressivo no puerprio, fazendo uma avaliao
oportuna e integrada com outros profissionais como psiquiatras, psiclogos, etc.
Desta forma, confirmaro a suspeita inicial e estabelecero tratamento adequado,
com melhora da sintomatologia e oferecimento de suporte necessrio a esta fase
to importante da maternidade.
Apesar de sua elevada prevalncia, frequentemente a depresso ps-parto
no diagnosticada e consequentemente permanece sem tratamento. Mesmo os
casos diagnosticados despertam numerosos dilemas para o profissional da
ateno primria (LUGO; MOGRADN, 2006).
Todos os profissionais que mantm contato com mulheres durante o ciclo
gravdico-puerperal constituem elementos importantes neste processo. Quanto
maior for a conscientizao e o conhecimento a respeito do assunto, mais
precocemente podero ser detectados os sintomas depressivos e mais mulheres
podero ser beneficiadas. Fica assim o grande desafio de optar-se por um olhar
holstico na assistncia sade da mulher no puerprio, atuando de maneira
integral para o restabelecimento de sua sade tanto fsica quanto emocional.


4 ADOLESCNCIA


4.1 ASPECTOS POLTICOS


A Secretaria de Ateno Sade, no ano de 2005, elaborou a publicao
de um Manual intitulado Caminhos para uma poltica de sade mental infanto-
juvenil. Tal publicao passa por uma retrospectiva histrica acerca das aes
dirigidas a crianas e adolescentes no Brasil que facilita a compreenso da
assistncia vigente em nosso pas a esta to distinta faixa etria da populao
brasileira (BRASIL, 2005a).
Por mais de um sculo, as aes relacionadas a crianas e adolescentes
passaram como um iderio de proteo, que, paradoxalmente, redundou na
construo de um modelo de assistncia com forte tendncia institucionalizao
e em uma concepo segmentada, no integradora, da populao infanto-juvenil.
60

O incio do sculo XX propagou a importncia da assistncia a crianas e
adolescentes, principalmente porque eles representavam um futuro diferenciado
para a nao brasileira. No entanto, o excesso medidas calcadas na lgica
higieniza e de inspirao normativo jurdica acabou expandindo sobremaneira a
oferta de instituies fechadas para o cuidado de crianas e adolescentes, em
sua maioria sob a tutela do campo filantrpico. O discurso hegemnico sobre a
importncia da criana na organizao da sociedade republicana no teve como
correspondente a tomada de responsabilidade do Estado que, por outro lado,
oficializava o modelo em curso e a concepo da criana a ser assistida: a
deficiente social representada pelo pobre, a deficiente mental e a deficiente
moral, chamada de delinquente (BRASIL, 2005a).
Os resultados desse longo processo que visava a assistir crianas e
adolescentes foram a institucionalizao do cuidado a criminalizao da infncia
pobre, gerando um quadro que, no limite, um quadro de desassistncia,
abandono e excluso. Historicamente, o vazio no campo da ateno pblica para
crianas e jovens portadores de transtornos mentais foi preenchido por
instituies, na sua maioria de natureza privada e/ou filantrpica. Para se
promover um desenvolvimento saudvel para os cidados nesse perodo especial
de suas vidas e alcanar o pleno desenvolvimento de suas potencialidades, a
sociedade, por meio do Estado, precisa assegurar mecanismos de educao,
proteo social, incluso, promoo e garantia de direitos da criana, do
adolescente e da famlia (BRASIL, 2005a).
No final da dcada de 70, foram ampliadas as condies de possibilidade
para que essas questes estruturais pudessem ser alteradas e superadas. A
promulgao da Carta Constitucional de 1988 teve o mrito de afirmar sem
ressalvas a condio cidad de crianas e adolescentes, assegurando-lhes o
direito vida, sade, alimentao, educao, ao lazer, profissionalizao,
cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e
comunitria, alm de coloc-los a salvo de toda forma de negligncia,
discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso (BRASIL, 2005a).
O processo de afirmao da condio de sujeitos de direitos tributado a
crianas e adolescentes resultou na promulgao de Lei n. 8.069, de 13/7/1990,
conhecida como Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). As linhas gerais de
ao que caracterizam as polticas pblicas da sade mental de crianas e
adolescentes so baseadas na tica e na lgica do cuidado:
61

1. A criana ou o adolescente a cuidar um sujeito: o sujeito criana ou
adolescente responsvel por sua demanda, seu sofrimento, seu
sintoma; e um sujeito de direitos, dentre os quais se situa o direito ao
cuidado.
2. Acolhimento universal: o servio no pode fechar suas portas sob
qualquer alegao de lotao, inadequao entre demanda e
capacidade tcnica do servio; recebida e ouvida a demanda, preciso
que se d uma resposta.
3. Encaminhamento implicado: aquele que encaminha se inclua no
encaminhamento, se responsabilize pelo estabelecimento de um
endereo para a demanda, acompanhe o caso at seu novo destino;
4. Construo permanente da rede: articula a ao do cuidado para com o
que se situa para fora e para alm dos limites da instituio e implica a
noo de territrio; o territrio tecido pelos fios que so as instncias
pessoais e institucionais que atravessam a experincia do sujeito,
incluindo sua casa, a escola, a igreja, o clube, a lanchonete, o cinema, a
praa, a casa dos colegas, o posto de sade e todas as outras,
incluindo-se centralmente o prprio sujeito na construo do territrio. O
territrio o lugar psicossocial do sujeito.
5. Intersetorialidade na ao do cuidado: ampliar-se tambm no servio,
de seus portes para fora, para a rede que inclui outros servios de
natureza clnica (outros Capsis e Caps, ambulatrios, hospitais, PSFs,
etc.), mas tambm outras agncias sociais no clnicas que atravessam
a vida das crianas e jovens: escola, igreja, rgos da justia e da
infncia e adolescncia, conselho tutelar, instituies de esporte, lazer,
cultura, dentre outros (BRASIL, 1990).
A Poltica Pblica de Assistncia em Sade Mental aponta para a
necessidade de destituir as instituies baseadas na ideologia do reparo, de
carter excludente, isolacionista. O eixo passa a ser definido pelos direitos de
cidadania, definindo a esfera pblica como um lugar de excelncia de ao
protetora, de cuidados ticos emancipatrios das pessoas em situao de risco
social. Tal direo impe mudanas que se traduzem na articulao de novos
dispositivos de cuidado vinculados ao processo de desinstitucionalizao
(BRASIL, 2005c).
62

Corroborando com a Teoria da Reabilitao Psicossocial que permeia os
mais recentes modelos de ateno sade mental, a poltica vigente assegura
que esse processo baseado no princpio de que o portador de sofrimento mental
e sua famlia sejam protagonistas do seu processo de emancipao. Devem
assumir seus lugares na vida de sua cidade. Os servios de sade mental infanto-
juvenil precisam assumir uma funo social que extrapola o saber tcnico do
tratar, e que se traduz em aes, tais como acolher, escutar, cuidar, possibilitar
aes emancipatrias, melhorar a qualidade de vida da pessoa portadora de
sofrimento mental.
O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), no Art. 6, define o
adolescente como pessoa em condio peculiar de desenvolvimento. A
adolescncia uma etapa da vida que se interpe entre a infncia e a idade
adulta, caracterizada por um processo de crescimento e desenvolvimento
psicossocial (BRASIL, 2005a). O ECA, em seu Art. 2, considera adolescente a
pessoa entre doze e dezoito anos de idade.
Para a Organizao Mundial de Sade, a juventude definida entre 15 a
25 anos, sendo a adolescncia considerada entre 15 e 19 anos (GONTIJO e
MEDEIROS, 2004).
A despeito da adoo do critrio cronolgico objetivar a identificao de
requisitos que orientem a investigao epidemiolgica, as estratgias de
elaborao de polticas de desenvolvimento coletivo e programaes de servios
sociais e de sade pblica, esta acaba por ignorar as caractersticas particulares
de cada regio (BRASIL, 2005a).
LEONE e GALLO (2010) relembram que no Brasil a definio de
adolescncia no abrange apenas os indivduos com menos de dezoito anos,
mas tambm os que esto entre os dezoito anos completos e os vinte anos
incompletos.
Fica evidente que h um descompasso entre a fixao etria do Estatuto
da Criana e do Adolescente e a da Organizao Mundial da Sade, tambm
adotada pelo Ministrio da Sade, entre outras. De acordo com PAPALIA e OLDS
(2000), o incio ou o fim deste perodo no pode ser considerado como uma
estrutura rgida. A transio entre a infncia e a adolescncia envolve mudanas
grandes e interligadas. Est diretamente relacionada a uma dependncia social e
econmica total da famlia.
63

O incio e o fim da adolescncia tambm variam de sociedade para
sociedade e de poca para poca inclusive numa mesma sociedade. Na medida
em que uma sociedade se torna mais longeva, existe uma tendncia de ser
estendido o perodo compreendido por adolescncia. O ser humano sente
necessidade de prolongar a adolescncia e a juventude com a perspectiva de
uma expectativa de vida aumentada (COSTA, 2009).
Neste perodo da vida, a mortalidade no Brasil bastante elevada,
principalmente relacionada a causas externas. Tambm so consideradas
morbidades preocupantes a gravidez e as DST (doenas sexualmente
transmissveis) (COSTA, 2009).
O Ministrio da Sade, em sua srie Normas e Manuais Tcnicos, traz
orientaes para a organizao de Servios de Sade em relao ao atendimento
de jovens e adolescentes. A realizao de visitas domiciliares vista como
vantajosa no sentido de conhecer melhor o contexto de vida dos adolescentes e
jovens e a dinmica de suas famlias. uma oportunidade para fortalecer
vnculos, convid-los para atividades educativas, identificar situaes de
dificuldade. Como esses profissionais tm contato com a famlia como um todo,
vital que seja assegurada a confidencialidade das informaes (BRASIL, 2005b).
O Manual acrescenta que independente do motivo principal da consulta,
cada visita unidade uma oportunidade nica de promoo a sade bem como
de deteco e resoluo de outras questes importantes. A entrevista um
exerccio de comunicao interpessoal, que vai alm das palavras e propicia a
observao das emoes, dos gestos, do tom de voz e da expresso facial do (a)
adolescente. A consulta uma oportunidade de conhecer seus hbitos, valores
e, at mesmo, o vocabulrio peculiar. A equipe pode aproveitar o momento para
trocar informaes e perceber as novas tendncias da sua clientela (BRASIL,
2005b).
Adolescentes e jovens frequentemente tem como caracterstica procurar no
grupo de companheiros a sua identidade e as respostas para suas ansiedades.
Desta forma, o atendimento grupal se constitui numa forma privilegiada de facilitar
a expresso de sentimentos, a troca de informaes e experincias, bem como a
busca de solues para seus problemas. Vale a pena relembrar que no so
todos adolescentes que se beneficiam ou se sentem vontade em participar do
atendimento em grupo, devendo ser considerados a necessidade individual do
cliente e o seu desejo em participar (BRASIL, 2005b).
64

4.2 GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA

Durante muito tempo, se casar e ter filhos aos 13 anos ou menos foi
considerado um fato corriqueiro e natural do comportamento reprodutivo. Na
dcada dos anos 80 houve uma alterao quanto atitude coletiva face
maternidade precoce. Misturam-se metforas acerca da gravidez na adolescncia
como doena, porm surgem enunciados admitindo um desejo genuno das
adolescentes pela realizao da maternidade (REIS, 1993).
O discurso da Sade Pblica foi paulatinamente situando a questo da
adolescente grvida em parmetros diferentes do quadro de marginalizao
econmica e social. A questo da adolescncia e da gravidez comeou a ser
percebida como parte de um processo complexo, maior do que se imaginava
(REIS, 1993).
A gravidez na adolescncia uma das questes que se mostram
relevantes quanto vulnerabilidade dos adolescentes no plano individual, social
ou programtico. Estudos realizados em diferentes pases e grupos sociais na
dcada passada demonstravam aumento da taxa de fecundidade nas
adolescentes, diferente do que acontecia com as taxas na populao geral. No
Brasil, essa realidade era constatada pelo crescente nmero de adolescentes nos
servios de pr-natal e maternidade, sua maior incidncia nas populaes de
baixa renda e a associao entre alta fecundidade e baixa escolaridade (BRASIL,
2005a).
Dados atuais do IPEA demonstram uma reverso do quadro. Em 2009
houve reduo no nmero de adolescentes grvidas em todos os grupos de
idade, inclusive entre as mulheres de 15 a 19 anos em todas as regies do Pas.
Entre as adolescentes que tiveram filhos predominaram as cnjuges, de modo
que a fecundidade ocorreu predominantemente em uma unio, com seu domiclio
j constitudo (Brasil, 2009).
A gravidez e a maternidade na adolescncia tm sido tratadas como
problemas de sade pblica, sendo caracterizadas como situaes associadas a
riscos pessoais e sociais para o desenvolvimento da adolescente e de seu filho
(SANTOS; SCHOR, 2003).
65

O engravidar na adolescncia uma questo de interesse por parte da
populao, da classe mdica e tambm dos gestores de sade em nosso pas.
Necessita, porm se tornar objeto de maior ateno no que tange sade mental
dessas jovens que to precocemente tem seu papel de menina transformado em
condio de mes sem estarem preparadas para tal (JATOBA; BASTOS, 2007).
peremptrio cingir-se do olhar de que trabalhar essas questes na
ateno sade dos adolescentes e jovens muito diferente de uma assistncia
clnica individual e da simples informao ou represso. O modelo assistencial
deve permitir discusses sobre as razes da adoo de um comportamento
preventivo e o desenvolvimento de habilidades que permitam aos adolescentes o
desenvolvimento de resistncia s presses externas, a expresso de
sentimentos, opinies, dvidas, inseguranas, medos e preconceitos, de forma a
dar condies para o enfrentamento e a resoluo de problemas e dificuldades do
dia-a-dia (BRASIL, 2005a).
O Ministrio da Sade refora que os direitos sexuais e os direitos
reprodutivos do adolescente se constituem de certos direitos humanos
fundamentais j reconhecidos nas leis nacionais e internacionais. Tais direitos
nascem a partir da definio de sade reprodutiva, buscando integrar os direitos
sociais, principalmente, o direito sade, educao, informao, com os
direitos individuais de no interferncia e de no discriminao. Seus comandos
centrais so:
decidir livremente e responsavelmente sobre a prpria vida sexual e
reprodutiva;
ter acesso informao; ter acesso aos meios para o exerccio dos
direitos individuais livre de discriminao, coero ou violncia.
O Comit de Direitos da Criana traou recomendaes especficas a
partir de 2003 (Recomendao Geral n. 4, de 6 de junho de 2003). A
Recomendao garante os direitos dos adolescentes nos servios de sade,
independente da anuncia de seus responsveis. Tal garantia vem se revelando
como elemento indispensvel para a melhoria da qualidade da preveno,
assistncia e promoo de sua sade. Tambm preserva a autonomia, o sigilo e a
privacidade do adolescente e o seu acesso aos servios, independente da
anuncia ou presena dos pais e responsveis, para o enfrentamento das suas
questes, inclusive sexual e reprodutiva. No pode ser discriminado por
deficincia de qualquer tipo nem sexo ou orientao social (BRASIL, 2005).
66

Nesse contexto possvel ser desdobrada a questo da gravidez na
adolescncia em outras possibilidades alm dos tradicionais. A despeito de no
Brasil ser considerada um problema de Sade Pblica, a adolescente pode optar
por engravidar, planejar uma gravidez e mesmo na ocorrncia de uma gravidez
no planejada ela pode se congratular quando essa possibilidade era conhecida e
no descartada em suas expectativas bem como as de seu companheiro. Assim
sendo, a gravidez na adolescncia no necessariamente indesejada.
Fatores como viver em unio estvel e no ter amigos para conversar
favorece o desejo de engravidar. Por outro lado, ter entre 12 e 16 anos e ainda
estar no primeiro grau diminui este desejo. Tais achados podem ajudar os
profissionais de sade que lidam com essa faixa etria a identificar possveis
situaes de risco para a gravidez e assim direcionar sua orientao de forma
precisa e adequada (MENESES, 2008).
STUART e LARAIA (2001) acreditam que algumas adolescentes tm baixa
autoestima e temores de inadequao. Para o alvio desses temores, elas podem
engravidar. s vezes a gestao um esforo para escapar de uma situao
familiar difcil, ou para forar os pais a concordarem com um casamento que pode
ser inapropriado.
Em si, a adolescncia j um processo de mudana tanto fsica, como
psicolgica, quanto mais se neste perodo uma gravidez for vivenciada. Ter um
beb neste momento de transio uma deciso bastante difcil e envolve muitas
renncias. Para tanto, o apoio da famlia da menina e de seu parceiro de grande
importncia, tanto pelo lado financeiro como emocional (FRIZZO; KAHL;
OLIVEIRA, 2005).
De acordo com o Ministrio da Sade, a gravidez na adolescncia de alto
risco de diversas naturezas, tais como clnicas, biolgicas, comportamentais,
relacionadas assistncia sade, scio-culturais, econmicas e ambientais
(PORTO; LUZ, 2002). Cabe acrescentar que os riscos so mais evidentes na
adolescncia precoce, em meninas de catorze anos ou menos.
O risco social, discurso predominante na sade pblica, traz implcita uma
interpretao de que a gravidez resultaria da pobreza, da precariedade e da falta
de acesso aos servios de sade, e, portanto considerada como um reforo
pobreza e marginalidade. Uma vez indesejada, a gravidez acarretaria prejuzos
para as adolescentes como abandono dos estudos e dificuldade em encontrar
emprego (PANTOJA, 2003).
67

Certas dimenses podem colocar as mes adolescentes em maior risco de
vir a apresentar dificuldades em se adaptar maternidade. Algumas destas
dimenses se relacionam aos antecedentes que contribuem para que a gravidez
acontea na adolescncia (FIGUEIREDO, 2000).
O avano do conhecimento cientfico dos fenmenos fsicos em obstetrcia
tem proporcionado habilidades fundamentais a mdicos e enfermeiros, permitindo
uma prtica de atendimento que gera, realmente, um estado de confiana maior
na mulher. Contudo, condutas baseadas somente nos aspectos fsicos no so
suficientes. Elas necessitam ser potencializadas, especialmente pela
compreenso dos processos psicolgicos que permeiam o perodo grvido-
puerperal. Notadamente, no caso de gestantes adolescentes existem
especificidades psicossociais da etapa evolutiva que as leva a vivenciar uma
sobrecarga emocional trazida pela gravidez (BRASIL, 2005d).
A gravidez a primeira causa de internaes em moas com idade entre
10 e 19 anos na rede SUS. Aproximadamente um quarto do total de partos em
adolescentes de 10 a 19 anos. A segunda causa de internaes nessa mesma
populao corresponde ao grupo de causas externas, entre as quais, a tentativa
de suicdio (ANDRADE et al., 2006; FREITAS; BOTEGA, 2002).
Ao ser contemplado o universo de mulheres que engravidam, nas
adolescentes que os prejuzos de uma ateno precria gestao se mostram
mais intensos. Cogita-se a possibilidade de que os efeitos de um pr-natal
inadequado nesse grupo sejam mais pronunciados devido a gravidez na
adolescncia ser um fenmeno muito mais presente nas jovens de grupos sociais
excludos, frequentemente desprovidas do apoio da famlia, do pai do beb e da
sociedade (GAMA et al., 2004). Segundo os autores, alguns estudos tm
mostrado que a grvida adolescente inicia mais tardiamente o acompanhamento
pr-natal e termina por fazer um menor nmero de consultas, quando comparada
s mulheres com vinte anos e mais.
A gestao um momento de mudanas fisiolgicas, sociais, familiares e
psicolgicas, podendo assim ser um perodo em que se observam aumentos de
sintomatologias ou mesmo o desenvolvimento de transtornos psiquitricos. Um
dos transtornos que pode ocorrer durante o perodo gestacional a depresso,
influenciando negativamente na gestao, j que os sintomas interferem no
desempenho das gestantes quanto ao autocuidado e adeso ao tratamento
(LAMOUNIER, 2004; SCHWENGBER; PICCININI, 2003).
68

Estudo transversal comparativo na zona urbana do municpio de Marlia
SP pesquisou adolescentes entre 13 e 17 anos, primigestas, no ensino
fundamental e mdio de escolas estaduais. A mediana de idade nos dois grupos
de adolescentes foi de 16 anos. Entre as grvidas, 51,3% encontravam-se fora da
escola, das quais 45,8% j a haviam abandonado h um ano ou mais, ou seja,
antes de engravidar. A renda familiar mensal per capita das grvidas foi de
R$120,00. Comparado s adolescentes no grvidas, o grupo das primigestas
apresentou maior prevalncia de sintomas de ansiedade e depresso (24,2% vs.
15,3%) e sintomas de retraimento e depresso (13,0% VS, 4,5%), alm de maior
nmero de fumantes (21,3% vs. 11,0%) (CAPUTO; BORDIN, 2007).
Observa-se que muitas vezes so cobrados das gestantes,
comportamentos que demonstrem felicidade, afeto e cuidados para com a
gestao, levando as mulheres que apresentam sintomas depressivos a
sentimentos de culpa por no poderem corresponder a estas expectativas.
importante nesse momento que se faa uma avaliao adequada para se
discriminar sintomas e sentimentos presentes durante o perodo gestacional
(BANDEIRA et al., 2007).


4.3 GRAVIDEZ, DEPRESSO E SUICDIO


Durante muitos anos acreditou-se que os adolescentes, assim como as
crianas, no eram afetados pela depresso, j que, supostamente esse grupo
etrio no tinha problemas existenciais. Hoje, porm, j amplamente
reconhecido que adolescentes so to suscetveis depresso quanto os adultos
e que este um distrbio que deve ser encarado seriamente em todas as faixas
etrias. Nas ltimas dcadas ocorreu um aumento no nmero de casos de
depresso na adolescncia (CRIVELATTI; DURMAN; HOFSTATTER, 2006).
A partir de 1975 o National Institute of Mental Health of the US (NIMH)
reconheceu a existncia da depresso em crianas e adolescentes. Ainda assim,
em 2002 o reconhecimento oficial da depresso em crianas e adolescentes
ainda era tido como recente e os estudos cientficos a esse respeito carentes de
avanos. (BAHLS, 2002b).
69

Atualmente o estudo dos transtornos depressivos na adolescncia j
definiu que sua presena comum e grave o suficiente para merecer a ateno
de clnicos e pesquisadores. Ainda mais se for considerado o aumento de sua
prevalncia e seu incio cada vez mais precoce. Considera-se que a depresso
maior na infncia e na adolescncia apresente natureza duradoura e persistente,
afetando mltiplas funes e causando significativos danos psicossociais
(BAHLS, 2002a).
Em si, a adolescncia j um processo de mudana tanto fsica, como
psicolgica, quanto mais se neste perodo uma gravidez for vivenciada. O apoio
da famlia da menina e de seu parceiro de grande importncia, tanto pelo lado
financeiro como emocional (FRIZZO et al., 2005).
A gravidez considerada como o fator deflagrador mais importante para a
depresso na adolescncia (AGUINAGA et al., 1999b). Tambm se associa a um
risco suicida elevado, tanto durante a gestao, quanto no ps-parto,
paralelamente a uma maior incidncia de depresso e a uma percepo negativa
da rede de apoio social. Alm disso, so frequentes os registros de abusos fsicos
e sexuais nessa populao, o que se associa com a presena de ideao suicida,
com tentativas de suicdio e com sintomatologia depressiva crnica no primeiro
ano aps o parto (ANDRADE et al., 2006).
Os sintomas depressivos j eram trs vezes mais frequentes entre jovens
que entre adultos h onze anos, com prevalncia entre 15 e 50% (SOARES et al.,
1999). Eventos estressores, tais como mudana de vida, perdas ou micro eventos
dirios vm sendo considerados como fatores de risco para a ocorrncia da
depresso na adolescncia, com prevalncia mais elevada entre adolescentes
institucionalizadas entre 12 e 21 anos (DELLAGLIO et al., 2004).
Verificou-se uma prevalncia de depresso entre 16% e 44% em
adolescentes gestantes, quase duas vezes mais elevada que nas gestantes
adultas, o que pode estar relacionado falta de maturidade afetiva e de
relacionamentos dessas pacientes, bem como ao fato de grande parte delas
terem que abandonar seus estudos em razo da maternidade (SZIGETHY; RUIZ,
2001).
70

A despeito da existncia da Lei de n. 6.202/1979 que estabelece que a
gestante estudante tenha direito a receber o contedo das matrias escolares em
casa a partir do oitavo ms de gestao e durante os trs meses aps o parto,
muitas gestantes ainda abandonam os estudos por causa da gravidez. A
legislao ainda oferece um prolongamento desse perodo de acordo com
indicao mdica. A prestao dos exames escolares garantida por regime de
exerccios domiciliares e seu aproveitamento escolar poder ser aferido por meio
de trabalhos feitos em casa (BRASIL, 2005a).
De acordo com o Ministrio da Sade, o alto risco da gravidez na
adolescncia pode abranger diversas naturezas, tais como clnicas, biolgicas,
comportamentais, relacionadas assistncia sade, socioculturais, econmicas
e ambientais (PORTO; LUZ, 2002).
Nesta etapa do ciclo da vida, a depresso maior tem sido considerada
comum, debilitante e recorrente, envolvendo um alto grau de mortalidade e
morbidade, representando um srio problema de sade pblica (BAHLS, 2002a).
Afeta 2% dos pr-pberes e de cinco a 8% dos adolescentes (SCIVOLETO;
TARELHO, 2002).
Pesquisas epidemiolgicas entre crianas e adolescentes confirmam que a
diferena de gnero na incidncia de depresso maior se manifesta
primeiramente entre os 11 e 14 anos, assim se mantendo no decorrer da vida
adulta. Tais achados podem sugerir um papel determinante dos hormnios
sexuais, especialmente considerando que outras situaes de variao hormonal
tambm tm sido associadas a humor depressivo, como o perodo pr-menstrual,
puerprio, menopausa, uso de contraceptivos orais e terapia de reposio
hormonal (ANDRADE et al., 2006; DELLAGLIO; HUTZ, 2004).
Confirmando a prevalncia da depresso no sexo feminino, tambm foi
observado o predomnio da raa branca em relao raa negra. A renda familiar
variou entre 1 e 3 salrios mnimos, revelando que estes adolescentes pertencem a
famlias pobres e comprovando forte influncia dos fatores socioeconmicos sobre a
sade mental. (CRIVELATTI; DURMAN; HOFSTATTER, 2006).
J na dcada passada, na Costa Rica, estudos encontraram que um em
cada dez estudantes entre oito e dezenove anos apresenta sintomas depressivos
suficientes para indicar uma avaliao mais detalhada e possivelmente um
tratamento especfico (SNDI et al., 1999).
71

Em adolescentes com diagnstico de depresso na Argentina detectou-se
grande frequncia de sintomas cognitivos verbais, de sintomas somticos, e de
problemas de conduta. Percebeu-se alta comorbidade especialmente com
transtornos de ansiedade e transtornos de conduta (ZAMORA-CABRAL, 1998).
O suicdio muitas vezes associado a quadros depressivos. Na
adolescncia considerado risco por representar a segunda causa de
internaes na populao de 10 a 19 anos do sexo feminino na rede SUS
(FREITAS; BOTEGA, 2002).
DUTRA (2001) identificou menes de tristeza, acabrunhamento,
isolamento, tdio, desesperana e retraimentos que podem ser encarados como
comuns, quando se discute este tema. Para os autores, os comportamentos
suicidas podem ser compreendidos como uma defesa depresso, enquanto que
a depresso pode ser uma defesa contra o suicdio.
Estudo com triagem de sintomas depressivos em crianas e adolescentes
em uma cidade do interior do Brasil detectou significativo percentual de
positividade, inclusive casos graves, com ideao e inteno suicida (FONSECA;
FERREIRA; FONSECA, 2005).
Em pesquisa realizada com estudantes do ensino mdio matriculados em
escolas pblicas do estado da Paraba, se encontrou um ndice de 22,2% de
adolescentes com ideao suicida atravs da Escala de Ideao Suicida de Beck.
55% eram do sexo feminino e encontram-se na faixa etria entre 17 e 19 anos;
45% cursam o 2 ano do ensino mdio; 95% eram solteiros; 85% moravam com
os pais; 70% afirmaram ser catlicos; e 100% disseram no possuir trabalho
remunerado. Os adolescentes que apresentaram ideao se consideram pessoas
sozinhas, associando a ideao a sentimentos de desesperana e solido, ao
mesmo tempo em que expressaram um pedido de ajuda diante de seu sofrimento.
Os achados enfatizam a importncia dos fatores sinalizadores, que podem
permitir uma melhor compreenso sobre a problemtica do suicdio (ARAUJO;
VIEIRA; COUTINHO, 2010).
ARAUJO; VIEIRA e COUTINHO (2010) alertam para o alto ndice de
adolescentes que apresentaram a ideao suicida em sua pesquisa,
representando um dado bastante preocupante, pois esse comportamento
representa um fator de risco para o suicdio consumado. As autoras colocam que,
uma vez que o suicdio definitivo e irreversvel, devem ser envidados esforos
para diminuio dos fatores de riscos individuais e coletivo.
72

Pesquisa de JATOBA e BASTOS (2007) detectou a prevalncias de
sintomas depressivos expressivos e de ansiedade de 59,9% e 19,9%,
respectivamente. Foram significativas as associaes de sintomas depressivos de
intensidade grave com o sexo feminino e crenas religiosas diferentes da corrente
do cristianismo. A ideao suicida e a tentativa de suicdio foram referidas por
34,3% dos estudantes. Houve associao significativa de ideao suicida com
grau leve ou moderado de sintomas depressivos e moderado de ansiedade,
assim como de tentativa de suicdio com sintomas depressivos graves e
ansiedade severa. As autoras reforam a percepo da adolescncia como tema
frequente nas pesquisas cientficas no Brasil e no mundo, mas advertem que
ainda existem questes que devem ser melhor exploradas, para que os
adolescentes possam viver em plenitude essa fase to importante de suas vidas.
Em adolescentes sujeitos do estudo de BENICASA e REZENDE (2006), o
suicdio foi considerado uma consequncia da tristeza. Briga dos pais, solido
e traio de amigos, namorado(a) foram apontados como fatores de risco para
tristeza entre adolescentes. O fator de proteo apresentado foi algum confivel
para conversar. Identificou-se a necessidade de criar espaos de escuta e
implantar programas de proteo sade e vida, voltados a esta populao.
O artigo revela como consequncias dos fatores de risco, o suicdio,
depresso, prolongamento da tristeza, isolamento e autoagresso. Os
adolescentes apontaram como fatores de proteo famlia prxima e algum
confivel pra se abrir. Os resultados no mostraram diferenas relevantes entre
as classes sociais A e D quanto ao fenmeno tristeza. No entanto,
adolescentes da classe alta apresentaram mais acentuadamente o fator de risco
sentimento de falta de proteo como uma peculiaridade. Demonstraram a
importncia de uma rede de apoio para evitar a tristeza (BENINCASA; REZENDE,
2006).
Muitas vezes a adolescente busca por atendimento especializado quando
percebe a seriedade de determinado sintoma, com o objetivo de minimizar as
perdas devido situao de estresse provocada. As perturbaes nas relaes
familiares normais ocasionadas por agressividade, o uso de drogas e nervosismo
so pontos importantes para que ocorra a busca de tratamento (ANTUNES;
CAMPOS, 2007).
73

Segundo os participantes do estudo, os adultos se aproximam com
discursos previamente elaborados e no permitem a elaborao espontnea de
conceitos a respeito deste e de outros temas. Emerge assim uma necessidade de
desenvolvimento de estratgias de interveno atravs de programas de
promoo ou educao para a sade, voltados aos adolescentes. A oferta de um
espao de escuta foi uma das sugestes apontadas pelos sujeitos coordenao
deste projeto. Os participantes relataram que a falta de oportunidade para refletir
sobre seus sentimentos, provavelmente, os expe a mais riscos ou colaboram na
intensificao de sentimentos ruins (BENINCASA; REZENDE, 2006).
Considerando a gravidade de tais eventos, importante que os devidos
cuidados na assistncia sejam providenciados, uma vez que tanto a depresso
como a ideao suicida podem pode levar a xito fatal. A ideao suicida um
sintoma importante para o diagnstico de depresso e necessria a tentativa de
se reconhecer precocemente sinais ou evidncias que o adolescente possa estar
com tal tipo de ideao. A severidade da doena percebida tambm quando a
adolescente deixa de realizar atividades que considerava prazerosas (ANTUNES;
CAMPOS, 2007).
Muitas vezes o motivo da no procura de ajuda especializada est
relacionado ao no convencimento da severidade destes sintomas por parte dos
pais ou responsveis, acreditando em uma remisso espontnea. Outro motivo
pode ser a falta de aceitao do fato de que possa existir dentro da famlia um
indivduo com tal doena, ou seja, a admisso para a sociedade da presena de
um doente mental na famlia. Ainda outra situao a procura de ajuda no
profissional, estimulada por influncias culturais sendo muitas vezes inerentes s
dificuldades financeiras relatadas, impossibilitando a busca de cuidado
especializado (JATOBA; BASTOS, 2007).
Os autores advertem que, apesar de nos ltimos anos ter acontecido uma
clara evoluo no tocante ao tratamento medicamentoso da depresso bem como
do oferecimento de servios de psicoterapia, tais tratamentos muitas vezes se
tornam inviveis para indivduos de classes menos favorecidas.
74

ARAUJO; VIEIRA e COUTINHO (2010) alertam para o alto ndice de
adolescentes que apresentaram a ideao suicida em sua pesquisa,
representando um dado bastante preocupante, pois esse comportamento
representa um fator de risco para o suicdio consumado. As autoras colocam que,
uma vez que o suicdio definitivo e irreversvel, devem ser envidados esforos
para diminuio dos fatores de risco, tanto em nvel individual quanto coletivo,
As caractersticas psicopatolgicas dos adolescentes esto a requerer que
instituies, como a famlia e a escola, resgatem sua condio de lugar onde o
adolescente possa se desenvolver com sade, abrigado e protegido. A sala de
aula deve ser um lugar no qual as agruras a que esto expostos possam ser
minimizadas e o aumento do conhecimento se torne o instrumento de ajuda em
seu crescimento. (JATOBA; BASTOS, 2007).
A depresso ou depresses, como uma resposta aos desafios da
adolescncia, pode ocorrer em funo de variados mecanismos tanto como um
luto necessrio e que deve ser superado, como uma perda irreparvel que recai
sobre o prprio ego. Segundo as autoras, toda perda sugere uma elaborao e
quando esta acontece durante a adolescncia, requer mais tempo. O adolescente
necessita elaborar lutos concernentes s perdas da infncia, podendo
experimentar o afeto depressivo que nem sempre se manifesta com sentimentos
de infelicidade. Pode se manifestar como mudanas no comportamento (retardo
psicomotor, sono alterado, perda de energia, desmotivao, dficit no
desempenho escolar, etc.) e no humor, como irritabilidade, instabilidade,
sentimentos de desesperana, baixa autoestima, ideias suicidas etc.
(MONTEIRO; LAGE, 2007).
Alguns conflitos importantes podem aparecer durante a construo da
identidade do adolescente. A direo que ele d para sua vida vai receber
influncias da sociedade, a qual cobra de cada pessoa um papel social o mais
definitivo possvel. Como a identidade do adolescente ainda no se completou,
mais difcil ainda assumir papel social definitivo. Da a importncia de pais,
professores e profissionais de sade reconhecerem esses sintomas como
indicadores de possvel depresso, para que os adolescentes possam ser
encaminhados para tratamento especializado (FONSECA; FERREIRA;
FONSECA, 2005).
75

Adolescentes, quando questionados sobre seus sentimentos, se mostram
frgeis, solitrios, incompreendidos e excludos. Deixam claro que alm das
transformaes fisiolgicas, psicolgicas e emocionais, adolescer tambm uma
atitude cultural, uma postura enquanto ser humano durante uma das fases de seu
crescimento, na qual procuram dar retorno s expectativas da sociedade. Como o
papel social do adolescente no explicitamente definido afloram sentimentos de
inutilidade, insegurana e confuso (FONSECA; FERREIRA; FONSECA, 2005).
O conhecimento dos adolescentes acerca da depresso se mostra
fragmentado e permeado pela meno de sintomas da doena e alteraes
comportamentais. Uma vez que a desinformao influencia na adeso ao
tratamento, predispondo o adolescente ao agravamento do seu quadro clnico e a
recadas, necessidade fica evidente a necessidade e a importncia da assistncia
educacional desenvolvida pela famlia e pelo meio (CRIVELATTI; DURMAN;
HOFSTATTER, 2006).
A despeito de muitos fatores contriburem para o surgimento da depresso
na adolescncia, como conflitos familiares, situao socioeconmica,
sexualidade, falta de conhecimento, solido e perdas, a prpria famlia em algum
momento consegue identificar a doena seja pelos sintomas ou pela verbalizao
dos sentimentos do adolescente. A equipe que o atende, no importa em que
instituio, deve olh-lo como um indivduo que pode apresentar algum distrbio
independente da fase vivenciada. O enfermeiro pode atuar tanto na preveno
como no tratamento, exercendo sua funo de educador individualmente ou como
membro de uma equipe interdisciplinar, buscando auxiliar no diagnstico e
tratamento precoce (CRIVELATTI; DURMAN; HOFSTATTER, 2006).
Em Porto Alegre, RS, foram sujeitos de estudo 526 adolescentes entre 15
e 19 que frequentavam escolas pblicas, no intuito de pesquisar a intensidade de
depresso/desesperana, e da ideao suicida. As autoras confirmam o saber
dominante nesta temtica ao dizerem que o jovem que pensa, ameaa, tenta ou
concretiza o suicdio est revelando um colapso em seus mecanismos
adaptativos, de modo que tal situao percebida no somente na adolescncia,
mas como em qualquer idade, como uma tentativa de alvio de sua dor e seu
sofrimento (BORGES; WERLANG, 2006).
76

Assim como na maioria dos estudos sobre ideao suicida, as autoras
tambm utilizaram a Escala de Ideao Suicida de Beck, autor tambm do
reconhecido Inventrio de Depresso de Beck. Fica a preocupao de BORGES
e WERLANG (2006) acerca da ideao suicida como fator de risco relevante para
o suicdio consumado, junto com a depresso e a desesperana. Ainda
recaracterizam o ideao do suicdio como uma morte antecipada que pode ser
evitada por meio de aes preventivas, seja na famlia, nas escolas, nos meios de
comunicao e na comunidade como um todo, procurando, assim, promover o
desenvolvimento saudvel desses jovens.
Na amostra estudada foi possvel constatar que 36% adolescentes
apresentaram ideao suicida, ou seja, um pouco mais de um tero da amostra.
Destes, 67,6% eram do sexo feminino (BORGES; WERLANG, 2006). possvel
visualizar, atravs destes dados, a grande responsabilidade que cabe aos
profissionais de sade ao prestarem assistncia a adolescentes, e em especial
quelas que porventura estiverem vivenciando uma gestao ou um perodo
puerperal nesta fase do ciclo da vida.
SOUZA et al. (2010) pesquisaram a prevalncia de ideao suicida e
fatores associados em adolescentes entre 11 e 15 anos atravs do Childrens
Depreesion Inventory. Foi encontrada uma prevalncia de 14,1% para ideao
suicida com fatores associados como gnero feminino, consumo atual de lcool,
uso de drogas ilcitas, sintomas de depresso. Os autores sugerem ateno
especial para adolescentes do sexo feminino, sexualmente ativas. De acordo com
os dados epidemiolgicos, os autores recomendam que pases da Amrica do Sul
despendam tanta ateno para esses aspectos de sade quanto os pases
desenvolvidos em relao ideao suicida j na adolescncia precoce.
Uma vez que ter trs ou mais parceiros sexuais durante a adolescncia
precoce est fortemente associado ao uso de drogas ilcitas como a cocana e a
maconha durante a gestao, so sugeridos programas especficos de
interveno e localizao destas jovens mulheres. A idade um fator
significativamente associado ao consumo de no mnimo uma espcie de droga.
Ter mais de 14 anos diminui a intensidade do consumo de maconha ou cocana
assim como ser mais jovem que 14 anos maximiza a probabilidade do uso dessas
drogas (BESSA et al., 2010).
77

Reviso bibliogrfica de BENNETTI et al. (2007) concluiu que publicaes
de diversas reas do saber indicam que a demanda em sade mental na
adolescncia uma questo importante. Essa faixa etria alm de se configurar
como uma grande parcela da populao que procura atendimento identificada
como um grupo etrio vulnervel e de risco em diversas categorias: depresso,
transtornos de conduta, transtornos alimentares, drogas e violncia. Em
conseguinte, necessrio tornar visvel a grande demanda por atendimento e a
diversidade das situaes clnicas que afetam os jovens. Definitivamente estes
so pontos fundamentais para o desenvolvimento de novas aes em sade
mental.
Segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-
IVTR, 2000), os sintomas bsicos de um episdio depressivo maior so os
mesmos em adultos, adolescentes e crianas, embora existam dados sugerindo
que a predominncia de sintomas caractersticos pode mudar com a idade. So
sintomas muito comuns em crianas:queixas somticas, irritabilidade e
retraimento social e sintomas menos comuns retardo psicomotor, hipersonia e
delrios. J a Classificao Internacional das Doenas (OMS, 2009) lida com os
transtornos depressivos de forma idntica em todos os grupos etrios, com
apenas a seguinte citao especfica apresentaes atpicas so particularmente
comuns no episdio depressivo na adolescncia, mas no fornece maiores
esclarecimentos.
Apesar da manifestao da depresso em adolescentes apresentar
sintomas semelhantes aos dos adultos tambm existem importantes
caractersticas tpicas do transtorno depressivo nesta fase da vida. Adolescentes
deprimidos no esto sempre tristes; apresentam-se principalmente irritveis e
instveis, podendo ocorrer crises de exploso e raiva em seu comportamento
(BAHLS, 2002a).
So considerados sintomas tpicos de depresso em adolescentes:
irritabilidade e instabilidade; humor deprimido; perda de energia; desmotivao e
desinteresse importante; retardo psicomotor; sentimentos de desesperana e/ou
culpa; alteraes no sono; isolamento; dificuldade de concentrao; prejuzo no
desempenho escolar; baixa autoestima; ideia ou tentativa de suicdio; problemas
graves no comportamento (BAHLS, 2002a).
78

De acordo com o saber prtico, a depresso na adolescncia acontece
como consequncia de disfunes afetivas e de relaes sociais insatisfatrias e
patolgicas. Desta forma muitos hbitos prejudiciais so perpetuados,
principalmente, no mbito da escola e da famlia. O tratamento da depresso tem
sido ancorado, majoritariamente, nos afetos, o que fortalece uma posio que
priorize o estado psicolgico do indivduo atravs da ateno, do dilogo e da
compreenso (BARROS, 2006).
Em pesquisa de BARROS (2006) com adolescentes no ensino mdio, os
sujeitos da pesquisa enfatizaram as causas psicoafetivas, sobretudo entre os
adolescentes da rede privada. Inferese que a nfase nas mudanas no mercado
de trabalho, no que diz respeito exigncia de qualificao e de dedicao
exclusiva presente na sociedade atual, impede a manuteno das relaes
afetivas constantes, as colocando em segundo plano. As falas dos entrevistados
evidenciam uma associao entre os sintomas da depresso e alguns problemas
de ordem social e econmica especficos, como preconceito, desigualdade social,
falta de dinheiro, de comida, de amigos, rejeio, e problemas no meio familiar.
Na atualidade j se conhece de forma relativamente segura, tanto os
fatores de risco como os fatores precipitantes do comportamento suicida em
crianas e adolescentes, o que permite melhores estratgias de abordagem do
problema. Se for considerado ainda que a depresso, devido ao seu resultado
teraputico comumente satisfatrio, a principal causa evitvel de suicdio, a
doena depressiva na adolescncia tem urgncia em ser identificada e/ou
prevenida, protegendo e impedindo inmeras possveis vtimas de
comportamento suicida derivado da doena depressiva (BAHLS, 2002a).
Ao ser evidenciado que variveis sociodemogrficas, de estilo de vida e de
sade se revelaram associadas aos distrbios depressivos, fica inegvel a
convico da importncia de que profissionais de sade mental em escolas de
ensino mdio efetuem rastreio para reconhecer precocemente problemas mentais
e fornecer aconselhamento aos estudantes (ZINN-SOUZA et al., 2008).
79

FALCONE et al. (2005) trabalharam junto ao Programa de Ateno
Gestante em Paraispolis, estado de So Paulo, no Centro de Promoo e
Ateno Sade (CPAS). O objetivo foi desenvolver um sistema de
acompanhamento gestante de baixa renda. Esse acompanhamento foi realizado
por uma equipe multiprofissional composta por enfermeiras, nutricionistas,
pedagoga, psiclogas, fisioterapeutas, assistentes sociais e agentes comunitrias.
Tais profissionais complementam o pr-natal por meio de monitoramento da
gravidez, humanizao do atendimento e fortalecimento da relao me-feto,
considerando a sade mental materna. Os temas abordados para o
desenvolvimento e/ou reforo do vnculo me/feto foram:
Relaxamento exerccios de relaxamento com msica afim de propiciar
bem estar fsico e psquico, aumentar a disposio e concentrao da
gestante.
Automassagem a gestante foi orientada a utilizar recursos como: bolinha
de tnis e/ou leo, suas prprias mos, passando pelo corpo,
massageando a barriga, estimulando o contato dela com o feto e aliviando
tenses.
Massagem do beb fundamentada na tcnica de Shantalla, utilizando
boneco e enfatizando a importncia para o desenvolvimento e sade do
beb e a aproximao entre me e filho.
Cantigas de ninar foram cantadas msicas da infncia e parlendas
populares estimulando as gestantes a reviver experincias infantis. As
gestantes ganharam um livro de canes de ninar elaborado pelos
profissionais para utilizar durante os encontros do grupo.
Dinmicas para trabalhar sentimentos e dvidas que emergem na gestao
temas discutidos no grupo a fim de diminuir ansiedade e angstia da
gestante frente a eles.
Relao entre me e concepto este tema foi abordado por meio de
tcnicas especficas favorecendo a percepo e valorizao dos
movimentos fetais. A partir desse momento, instalam-se na me, os
sentimentos de personificao do feto, atribuindo a ele caractersticas
pessoais de acordo com a interpretao desses movimentos.
Funo do pai discutiu-se a importncia da funo paterna para o
concepto/beb e para a gestante/me.
80

Em seguida, eram destinados 60 minutos para discusso de temas
relacionados gestao, parto e ps-natal mediato, com equipe interdisciplinar.
Contemplando os resultados obtidos nas avaliaes, foi realizado um plano
especfico de atendimento s gestantes.
O estudo revelou alta prevalncia de transtornos afetivos em gestantes
adultas (46,5%) e em adolescentes (37,5%) no primeiro diagnstico. Aps o
trabalho multiprofissional realizado com as gestantes, observou-se queda na
prevalncia de transtornos afetivos: adultas (25,3%) e adolescentes (15,6%), com
diferenas estatisticamente significantes antes e aps a participao das
gestantes. Pode-se inferir que tanto a participao das adolescentes como a das
adultas no Programa de Ateno Gestante, contribui para diminuir os
transtornos afetivos, frequentemente presentes no perodo gravdico (FALCONE
et al., 2005).
fundamental que ocorra um movimento de educao em sade, como o
que j vem ocorrendo com a adoo do modelo de promoo da sade, com
programas como o de Sade da Famlia, facilitando assim o acesso informao,
visto que atende a famlia como um todo, na prpria comunidade. Certamente
neste programa existe espao para a incluso de um trabalho de educao e
conscientizao em relao possibilidade de ocorrncia de doenas mentais em
adolescentes, melhorando o acesso a informaes e servios e facilitando a
percepo dos pais e responsveis pelo adolescente. Tais facilitadores
desencadeariam uma descoberta mais precoce da doena e a busca por
atendimento para seus filhos (ANTUNES; CAMPOS, 2007).
O treinamento de profissionais em todas as reas de sade e
principalmente os profissionais de enfermagem que esto mais prximos ao
paciente e famlia a fim de fornecer informaes especficas, tambm uma
necessidade premente. As autoras sugerem um trabalho educativo realizado em
conjunto com os diversos segmentos da sociedade e o mais prximo possvel da
comunidade com objetivo de criar novas perspectivas e possibilidades de uma
maior abrangncia de disseminao de conhecimentos bsicos populao. Tal
trabalho favorece a percepo dos sinais e sintomas da depresso, doena que
tem tido importante aumento de incidncia no passar dos anos, sobretudo na
populao adolescente (ANTUNES; CAMPOS, 2007).


81

4.4 DEPRESSO PS-PARTO NA ADOLESCNCIA


BARBOSA et al. (2006) consideram relevante investigar se as
adolescentes esto mais predispostas a apresentar quadros de depresso aps o
parto a gravidez na adolescncia. A gravidez nesta fase do ciclo da vida
frequentemente como um problema de carter social, com um pressuposto de
que a gravidez seja mais frequente nas classes menos favorecidas e encarada,
na maioria das vezes, como inoportuna ou indesejada, com consequncias
biolgicas, psicolgicas e sociais negativas.
A prevalncia da DP nas adolescentes tem se mostrado relevante. Em um
servio pblico de pr-natal adolescente foram obtidos resultados de 23,3% de
ansiedade, 20,8% de depresso e 16,7% de ideao suicida, sem diferena
quanto aos trimestres gestacionais. A ideao suicida associou-se com
depresso, ser solteira sem namorado e contar com pouco apoio social. Estes
casos apresentaram alta frequncia de sintomas como falta de concentrao,
ansiedade, depresso, preocupaes, obsesses, ideias depressivas, fadiga,
preocupaes com o funcionamento do corpo e compulses (FREITAS, 2002).
FREITAS (2002) bastante oportuno ao advertir que, diante da frequncia
com que se observam quadros depressivos, ansiosos e de ideao suicida em
adolescentes grvidas, preciso que os profissionais de sade atentos quanto
deteco precoce de ideias depressivas nestas adolescentes.
A prevalncia de TMC entre as gestantes adolescentes na pesquisa de
MENESES (2008 ) foi de 45,3%. Pesquisa realizada no municpio de Itapecerica
da Serra, So Paulo, observou a ocorrncia de grande probabilidade de
depresso puerperal em 50% das adolescentes entre 15 e 19 anos que
responderam a Escala de Depresso Ps-parto de Edimburgo. Os sintomas mais
evidenciados foram os sentimentos de culpa (14%), seguidos pelo de ansiedade e
angstia (13%) (BARROS; KMPEL, 2007).
Em Quito foi observada prevalncia de depresso de 38,9% em
adolescentes primigestas no terceiro trimestre de gestao (AGUINAGA et al.,
1999a). Os autores enfatizam que a gravidez na adolescncia est associada a
significativos riscos mdicos e psicossociais tanto para me como para o beb.
82

MITSUHIRO et al. (2006), em estudos que determinaram a prevalncia de
transtornos psiquitricos em adolescentes grvidas de baixa renda, observou que
12,9% das gestantes apresentaram depresso, 10% estresse ps-traumtico
35,6% ansiedade. Pelo menos 27,6% das entrevistadas apresentou ao menos um
transtorno psiquitrico. Tambm observou se 6% das gestantes usando cocana e
maconha no ultimo trimestre da gestao. A pesquisa revela como fatores
contribuintes para a manuteno da situao socioeconmica desfavorvel a
situao familiar desestruturada, evaso escolar, desemprego e a baixa
capacitao profissional, criando-se um cenrio com elementos importantes
tambm para o uso de drogas no terceiro trimestre da gravidez e transtornos
psiquitricos.
Situaes relacionadas a prticas abortivas tambm acarretam em maior
nvel de ansiedade em adolescentes com abortos provocados e espontneos e
maior ndice de depresso e de sintomas psiquitricos naquelas que provocaram
o aborto (TOLEDO, 1999).
Dados sobre a magnitude do aborto provocado no Brasil devem ser
examinados luz do contexto restritivo da lei. No Brasil, o aborto considerado
crime e as mulheres so penalizadas por sua prtica. Os pesquisadores no tm
como direito a oferecer sigilo ou proteo s mulheres que participarem das
pesquisas, sejam elas realizadas em hospitais ou em suas residncias. Foi nesse
contexto paradoxal que grande parte dos estudos sobre magnitude do aborto foi
conduzida no Brasil nas ltimas dcadas para subsidiar as polticas de sade
reprodutiva Brasil (BRASIL, 2009).
Os primeiros resultados da Pesquisa Nacional de Aborto (PNA) realizado
em 2010, cuja cobertura abrangeu as mulheres com idades entre 18 e 39 anos
em todo o Brasil urbano indicam que, ao final da vida reprodutiva, mais de uma
em cada cinco mulheres j fez aborto, ocorrendo os abortos em geral nas idades
que compem o centro do perodo reprodutivo das mulheres, entre 18 e 29 anos.
No se observou diferenciao relevante na prtica em funo de crena
religiosa, mas o aborto se mostrou mais comum entre mulheres de menor
escolaridade. Tais resultados levam a concluir que o aborto deve ser prioridade
na agenda de sade pblica nacional. Em 2010, no Brasil urbano, 15% das
mulheres entrevistadas relataram ter realizado aborto alguma vez na vida (DINIZ;
MEDEIROS, 2010).

83

No se observou diferenciao relevante na prtica em funo de crena
religiosa, mas o aborto se mostrou mais comum entre mulheres de menor
escolaridade. Tais resultados levam a concluir que o aborto deve ser prioridade
na agenda de sade pblica nacional. Em 2010, no Brasil urbano, 15% das
mulheres entrevistadas relataram ter realizado aborto alguma vez na vida. As
evidncias do inqurito indicam que o aborto no feito apenas para retardar o
incio da vida reprodutiva ou evitar filhos em idades avanadas (DINIZ;
MEDEIROS, 2010).
Fica evidenciada a existncia de questes que se mostram relevantes
quanto vulnerabilidade dos adolescentes no plano individual, social ou
programtico. A gravidez na adolescncia uma delas. Estudos realizados em
diferentes pases e grupos sociais demonstram aumento da taxa de fecundidade
nas adolescentes, diferente do que acontece com as taxas na populao geral.
No Brasil, essa realidade vinha sendo constatada pelo crescente nmero de
adolescentes nos servios de pr-natal e maternidade, sua maior incidncia nas
populaes de baixa renda e a associao entre alta fecundidade e baixa
escolaridade (BRASIL, 2005a).
Em 2009 e houve reduo no nmero de adolescentes grvidas em todos
os grupos de idade, inclusive entre as mulheres de 15 a 19 anos em todas as
regies do Pas. Entre as adolescentes a fecundidade ocorreu
predominantemente em uma unio, seja como causa ou como consequncia
desta (BRASIL, 2010)
peremptria a viso de que trabalhar essas questes na ateno sade
dos adolescentes e jovens muito diferente de uma assistncia clnica individual
e da simples informao ou represso. O modelo assistencial deve permitir
discusses sobre as razes da adoo de um comportamento preventivo e o
desenvolvimento de habilidades que permitam aos adolescentes resistncia s
presses externas, a expresso de sentimentos, opinies, dvidas, inseguranas,
medos e preconceitos, de forma a dar condies para o enfrentamento e a
resoluo de problemas e dificuldades do dia-a-dia (BRASIL, 2005a).





84

O Ministrio da Sade refora que os direitos sexuais e os direitos
reprodutivos do(a) adolescente se constituem de certos direitos humanos
fundamentais j reconhecidos nas leis nacionais e internacionais, e nascem a
partir da definio de sade reprodutiva, buscando integrar os direitos sociais,
principalmente, o direito sade, educao, informao, com os direitos
individuais de no interferncia e de no discriminao. Seus comandos centrais
so:
decidir livremente e responsavelmente sobre a prpria vida sexual e reprodutiva;
ter acesso informao; ter acesso aos meios para o exerccio dos direitos
individuais livre de discriminao, coero ou violncia.
O Comit de Direitos da Criana traou recomendaes especficas, a
partir de 2003 (Recomendao Geral n. 4, de 6 de junho de 2003). A
Recomendao garante os direitos dos adolescentes nos servios de sade,
independente da anuncia de seus responsveis. Tal garantia vem se revelando
como elemento indispensvel para a melhoria da qualidade da preveno,
assistncia e promoo de sua sade. Tambm preserva a autonomia, o sigilo e a
privacidade do adolescente e ao seu acesso aos servios, independente da
anuncia ou presena dos pais e responsveis, para o enfrentamento das suas
questes, inclusive sexual e reprodutiva. E por fim o direito do adolescente no
ser discriminado em razo de alguma deficincia fsica, mental, sorolgica
(HIV/AIDS) ou por questes de sexo, orientao sexual e estilo de vida (BRASIL,
2005a).
Nesse contexto possvel desdobrar a questo da gravidez na
adolescncia em outras possibilidades alem dos tradicionais. A despeito de no
Brasil ser considerada um problema de sade pblica, a adolescente pode optar
por engravidar, planejar uma gravidez e mesmo na ocorrncia de uma gravidez
no planejada ela pode se congratular quando essa possibilidade era conhecida e
no descartada em suas expectativas bem como as de seu companheiro.
Uma vez que a adolescncia a fase final do crescimento fsico e
emocional, algumas aes podem ser desenvolvidas no atendimento aos
adolescentes. COSTA (2009) cita informaes sobre crescimento e
desenvolvimento, deteco precoce de dificuldades fsicas, psquicas e sociais,
estimular o exerccio da sexualidade responsvel evitando DST e gravidez no
planejada, acompanhamento pr-natal se gestante. preciso mostrar-se
solidrio e no se colocar no papel de crtico ou juiz.
85

Certamente o rastreamento da depresso entre purperas adolescentes
de grande importncia e pode ser realizado tanto na instituio de sade quanto
nas visitas domiciliares ou em qualquer outro espao onde se manifeste a
necessidade de maneira que a adolescente possa ser assistida adequadamente
(De ROSA; LOGSDON, 2006).
As dificuldades diagnsticas so evidentes relacionadas aos mais variados
profissionais de sade que assistem estas adolescentes. Muitos comportamentos
se confundem com sintomas depressivos (DUTRA, 2001). O diagnstico tambm
pode ser dificultado pela presena de comorbidades psiquitricas (SCIVOLETO;
TARELHO, 2002).
Da a importncia e a necessidade de identificar de maneira acurada cada
caso de maneira a evitar alteraes afetivas ps-parto mediante um tratamento
que responda a um diagnstico acertado (LUGO; MONGRADON, 2006).


5 OBJETIVOS

1. Determinar a prevalncia do transtorno depressivo em purperas
adolescentes que so atendidas na Estratgia de Sade da Famlia do
Municpio de Embu Guau.

2. Caracterizar purperas adolescentes cadastradas na Estratgia de Sade
da Famlia do Municpio de Embu Guau e que apresentem grande
probabilidade de desenvolverem transtorno depressivo atravs da
aplicao da EPDS, com pontuao igual ou maior que 12 segundo a
EPDS.









86

6 FINALIDADES


A depresso na adolescncia vem sendo considerada um grave problema
de sade pblica, evidenciado pela crescente prevalncia tanto no Brasil como ao
redor do mundo. Envolve alto grau de morbimortalidade especialmente quando
levado em considerao que ideao suicida muito relacionada ao transtorno.
Tanto a depresso pr-natal como a ps-natal vm sendo frequentemente
ignoradas durante as consultas de rotina, uma vez que muitos comportamentos
caractersticos da adolescncia se confundem com sintomas depressivos.
A deteco precoce da depresso nestas purperas possibilitaria uma
interveno adequada minimizando seus efeitos deletrios tanto para a jovem
me quanto para o recm-nascido.
O impacto da interveno de enfermagem sobre a qualidade de vida da
adolescente neste perodo do ciclo da vida pode ser determinante no sentido de
prevenir o agravamento de sintomas depressivos. Estas intervenes podem
desencadear mudanas tanto na vida ps usurias como nas atitudes dos
enfermeiros frente as suas responsabilidades relacionadas ao portador de
transtorno mental assistido na rede bsica de ateno sade.
















87

7 MTODO


7.1 DESCRIO DO LOCAL DE PESQUISA

A pesquisa em tela teve lugar no municpio de Embu Guau. Municpio
paulista, situado na regio sudoeste, a 45 quilmetros do marco zero de So
Paulo. Com cerca de 63.000 habitantes, tem sua rea totalmente sob a vigilncia
da lei de proteo dos mananciais, apresentando assim caractersticas
urbansticas precrias. um municpio tipicamente rural com reas de maior e
menor densidade demogrfica. O bairro Cip o mais distante de centro (10 km)
e possui uma rea geogrfica de 25 km
2
com populao aproximada de 20.000
habitantes. Antes da implantao do ento Programa de Sade da Famlia (PSF),
a rede de sade contava com cinco Unidades Bsicas de Sade (UBS) e uma
Unidade Mista de Sade. A partir de 2003 se iniciou a implantao do projeto
para a implantao do ento PSF no municpio, a principio em duas UBS j
existentes.
Dados do SIAB (Sistema de informao da Ateno Bsica, 2009) apontam
para um total de 1349 meninas cadastradas nas 3 Unidades da ESF existentes no
municpio. Apenas 3,4% das adolescentes estavam no puerprio durante o
perodo da pesquisa.
As trs Unidades ESF esto localizadas na beira de estradas que
margeiam o municpio, cada qual em posio geogrfica de fronteira com
municpios adjacentes. A cobertura das trs Unidades contempla apenas 22% da
populao do municpio. O Municpio tem revelado interesse e investimentos na
sade dos adolescentes. Em 2007 foi implantado o projeto Sade do Adolescente
no Bairro do Cip na UBS Paulo Maneta, atendendo adolescentes entre 12 e 19
anos atravs de grupos, oficinas e atendimento individual enfocando a famlia.
(PREFEITURA MUNICIPAL DE EMBU GUAU, 2009).






88

7.2 SUJEITOS DO ESTUDO

O estudo em tela teve carter observacional descritivo transversal. A
populao estudada abrigou todas as adolescentes cadastradas nas trs
unidades da ESF do municpio. Foram estabelecidos critrios de incluso na
amostra: tempo de ps-parto at um ano; nascimento do recm-nascido entre 34
e 42 semanas de gestao; idade materna entre 12 e 20 anos; desejo de
participar da pesquisa e consentimento do responsvel em caso de menor de 18
anos.
Os critrios de excluso foram: o desejo explcito da purpera em no
participar da pesquisa; a recusa do responsvel em aceitar a participao da
purpera menor de idade; idade maior que 20 anos ou menor que 12 anos;
purpera com transtorno mental atual ou uso atual de psicotrpicos; depresso
anterior; tratamento psiquitrico prvio ou durante a gestao atual; natimorto ou
neomorto na gestao atual; abuso de substncias psicoativas.
A populao foi de 1349 meninas entre 10 e 19 anos segundo dados do
SIAB. Quarenta e seis purperas adolescentes compuseram a amostra. Foi
prevista a possibilidade de desistncia por parte de quaisquer participantes e em
qualquer momento da pesquisa, direito este que lhes assegurado no Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (anexo III). No entanto no houve recusas
nem desistncias, tanto por parte das adolescentes quanto de seus responsveis
em menores de 18 anos.
A despeito de a OMS (2010) considerar a adolescncia at os 19 anos, na
literatura so encontrados vrias divergncias quanto idade que compreende o
perodo da adolescncia. De acordo com PAPALIA et al. (2000) o incio ou o fim
deste perodo no pode ser considerado como uma estrutura rgida.
Uma vez que no Brasil a definio de adolescncia no abrange apenas
os indivduos com menos de dezoito anos, mas tambm os que esto entre os
dezoito anos completos e os vinte anos incompletos (LEONE; GALLO, 2010), a
pesquisadora optou por incluir sujeitos de estudo com at 20 anos de idade.





89

7.3 PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE DADOS

A coleta se dados foi realizada pela prpria pesquisadora e teve lugar
majoritariamente nos domiclios das purperas. As Unidades de Sade
demonstraram total apoio pesquisa, disponibilizando agentes comunitrios de
sade e/ou enfermeiros para acompanharem a pesquisadoras, facilitando assim a
adeso das purperas. Em regies mais remotas, a prpria Secretaria de Sade
disponibilizou o veculo oficial com o motorista de maneira a facilitar a localizao
dos domiclios na zona rural.
Momentos no previstos ocorreram onde a purpera se encontrava na
Unidade de Sade no mesmo momento que a pesquisadora, de modo que a
coleta de dados foi realizada no local.
Aos participantes e aos responsveis foram explanados os objetivos e
procedimentos da investigao, bem como o a importncia do seu papel em todo
o processo. A colaborao foi solicitada em regime voluntrio e garantida a
confidencialidade de todas as informaes prestadas. Aps o aceite e assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo III), iniciaram-se os
momentos da coleta de dados propriamente ditos.
Apesar de a coleta de dados prever local privativo no domicilio das
purperas, na prtica, ocorreram circunstncias inusitadas. Muitas mes, avs,
companheiros, irms e amigas queriam conhecer o questionrio e esclarecer
dvidas quanto aos cuidados com o beb. Algumas purperas anuram com a
presena de outras pessoas. Por conta do clima e configuraes das residncias,
a coleta de dados ocorreu em quintais, cozinhas, caminhando na estrada para o
beb dormir, na beira do lago, entre outros.
Os instrumentos para a coleta de dados foram a EPDS (Anexo I) e o
Questionrio socioeconmico e obsttrico elaborado pela pesquisadora (Anexo
II), com informaes socioeconmicas, comportamentais e obsttricas e
neonatais relacionadas purpera.
90

Para a EPDS (anexo I), utilizou-se o ponto de corte 12. Por ter melhores
ndices de predio, a pontuao 11/12 torna-se mais til em se tratando de
encaminhamento para avaliao por profissional de sade mental. O estudo
indica que o instrumento discrimina casos de depresso no ps-parto e que o
corte em 11/12 mais adequao ao contexto do Brasil. A pesquisadora optou
pelo ponto de corte em 12 em consonncia a realidade brasileira, j que o
encaminhamento de falsos positivos poderia constituir uma sobrecarga em um
sistema de sade com reduzido nmero de profissionais especializados em sade
mental, comprometendo em longo prazo a utilizao do instrumento (SANTOS;
MARTINS; PASQUALI, 1999).
Algumas adolescentes se sentiram mais a vontade com a prpria
pesquisadora preenchendo a escala e tal procedimento foi adotado sem
restries. A partir do rastreamento obtido atravs da EPDS, foi calculada a
prevalncia do transtorno depressivo aps o parto nesta populao.
As purperas participantes forma respeitadas em suas necessidades
individuais de horrios e locais respeitadas, com opes que foram mais
convenientes para as mesmas. No foram observadas possibilidades de risco
para os participantes.


7.4 ASPECTOS TICOS E LEGAIS


Os sujeitos receberam o documento Consentimento Livre e Esclarecido
(anexo III) que foi assinado tambm pelo responsvel caso a participante fosse
menor de 18 anos de idade. Foi realizado todo o esclarecimento necessrio,
tornando voluntria a participao como sujeitos do estudo. Tratando-se de
relatos relativos a mudanas ocorridas aps o nascimento do beb, bem como
questes scio demogrficas, no foram observadas possibilidades de risco para
os participantes. O anonimato e possibilidade de identificao dos envolvidos
foram resguardados, sendo as entrevistas numeradas no momento dos relatrios.
91

Acredita-se que a pesquisa possa beneficiar os sujeitos envolvidos na
medida em que muitas dvidas foram esclarecidas no momento da coleta de
dados e novas possibilidades de ajuda para o perodo do puerprio foram
desvendadas. Foi assegurado s Unidades de ESF que as abrigam o envio dos
resultados to logo quanto a pesquisa seja encerrada de modo a colaborar com
um planejamento para futuras intervenes em relao s adolescentes.


7.5 ANLISE DOS DADOS


Contemplando os objetivos propostos, a anlise dos dados foi processada
entre as purperas que obtiveram pontuao maior ou igual a 12 na EPDS. Os
aspectos relacionados maternidade destas purperas (Tabela 5) foram
comparados com os resultados das purperas que pontuaram menos que 12.
As variveis quantitativas (anexo 4) foram descritas por meio de medidas
de tendncias centrais, de variabilidades e intervalo de confiana. As qualitativas
foram apresentadas por frequncias e propores. Os dados foram exibidos em
forma de tabelas e discutidas em sequencia.
As variveis relativas s idades esto apresentadas como variveis
contnuas e propores. Utilizados na anlise o Teste de Shapiro-Wilk, Qui-
quadrado de Pearson e Teste exato de Fisher.













92

8 RESULTADOS E DISCUSSO

Tabela 1. Distribuio em frequncias e porcentagens da EPDS das
adolescentes purperas atendidas na Estratgia de Sade da Famlia do
Municpio de Embu Guau com pontuao maior ou igual a 12. 2008/2009.

Escores
Questes 0 1 2 3
N % n % n % n % Mdia DP Mediana 1
quartil
3
quartil
1- rir 23 50,00 8 17,39 9 19,57 6 13,04 0,96 1,1 0,5 0 2
2-prazer no
dia a dia
22 47,83 13 28,26 9 19,57 2 4,35 0,80 0,91 1 0 1
3- culpa 10 21,74 5 10,87 16 34,78 15 32,61 1,8 1,1 2 1 3
4- ansiedade 13 28,26 3 6,52 12 26,09 18 39,13 1,8 1,3 2 0 3
5- assustada 25 54,35 1 2,17 11 23,91 9 19,57 1,1 1,3 0 0 2
6- tarefas 20 43,48 3 6,52 10 21,74 13 28,26 1,3 1,3 1,5 0 3
7-sono 28 60,87 3 6,52 8 17,39 7 15,22 0,87 1,2 0 0 2
8-tristeza 21 45,65 10 21,74 6 13,04 9 19,57 1,1 1,2 1 0 2
9-choro 21 45,65 12 26,09 4 8,70 9 19,57 1,0 1,2 1 0 2
10-
autoagresso
34 73,91 3 6,52 5 10,87 4 8,70 0,54 1,0 0 0 1

Houve um equilbrio nas respostas dos 46 adolescentes nas questes: 3, 4,
6, 8 e 9. Os itens culpa, ansiedade, sobrecarga de tarefas, tristeza e choro
parecem ter uma distribuio simtrica (valor da mdia de cada questo
parecido ao da mediana), embora com uma leve assimetria, esquerda para as
trs primeiras (Tabela 1).
Sentimentos de culpa (32,61%), ansiedade (39,13%) e sobrecaga de
trabalho (28,26%) foram assinalados na EPDS como pontuao 3 por grande
nmero de purperas. Se forem adicionados os valores assinalados na pontuao
em 2, todos os resultados ultrapassam os 50%. Evidencia-se assim um
sofrimento psquico bastante presente no cotidiano de grande nmero das
adolescentes purperas. Tristeza e choro foram outras reaes relatadas por
mais de 40% das purperas adolescentes. Uma das purperas que pontuou 21 na
EPDS relatou tambm que a ideia de fazer mal a si mesma j havia passado pela
sua cabea depois da gravidez.
93


Desenvolvida na Gr-Bretanha e validada no Brasil, trata-se de uma escala
de auto registro composta por dez questes fechadas e graduadas que podem
pontuar de zero a trs, de acordo com a presena ou intensidade do sintoma
depressivo (SANTOS, 1999).
Dentre as tentativas de se desenvolverem instrumentos de triagem para
facilitao da identificao e tratamento dos quadros de DP, um dos instrumentos
mais utilizados a EPDS. Foi traduzida, adaptada e validada em diversos pases,
incluindo o Brasil. A Escala mede a presena e intensidade de sintomas
depressivos atravs de respostas do ocorrido nos ltimos sete dias. Existem
diferenas relacionadas ao ponto de corte mais indicado para identificao da DP
em estudos realizados no Brasil. Tais diferenas podem ser explicadas por
variaes metodolgicas e inter-regionais, sugerindo a necessidade de estudos
em outras regies.
No geral, os estudos que validaram a EPDS mostram uma alta
sensibilidade e especificidade, assim como um alto valor preditivo. O estudo
conduzido em Braslia (DF) incluiu 69 mulheres que apresentavam um tempo
mdio de puerprio de 10,2 semanas. De acordo com os autores, o melhor ponto
de corte para a escala foi 11, com 84% de sensibilidade, e 82% de especificidade
(SANTOS; MARTINS; PASQUALI, 1999).
A despeito de a EPDS ter sido originalmente como um instrumento
rastreador, seu autor e outros pesquisadores prope que, ao us-la com ponto de
corte 13 a escala tem valor preditivo para diagnstico da depresso ps-parto
(SANTOS et al. 2007). Os achados revelados na coleta de dados apontam para a
urgncia de intervenes pelos servios de sade bem como para a identificao
precoce destas manifestaes.
O estudo de SANTOS et al. (2007), feito em Pelotas, incluiu 378 mulheres
no terceiro ms aps o parto, sugerindo 10 como o melhor ponto de corte para a
triagem da DP, com 82,6% de sensibilidade e 65,4% de especificidade. Alm de
mostrar boa capacidade de discriminar gestantes com o diagnstico de DP, o
instrumento apresentou boa consistncia interna.
No estudo de FIGUEIRA et al.(2009), a sensibilidade da EPDS foi
semelhante s encontradas anteriormente e a especificidade para os diferentes
pontos de corte foi mais elevada. O melhor ponto de corte foi dez, como no
estudo de Pelotas (RS), com 86,4% de sensibilidade e 91,1% de especificidade.
94



Pesquisa de COUTINHO e SARAIVA (2008b) que compara resultados da
EPDS em purperas com sintomatologia e sem sintomatologia depressiva
observou que, para o item 2 da Escala, relacionado de perda de prazer, 59%
das mes com sintomatologia obtiveram pontuaes vlidas, comparado aos
12,3% das mes sem sintomatologia. Quanto s respostas ao item 3, que aborda
o sentimento de culpa, 29,2% das mes deprimidas fizeram pontuaes vlidas
enquanto as mes do outro grupo apenas 10,7%. Para as respostas ao item 7,
acerca de distrbios no sono, foram registradas as pontuaes vlidas em 42,3%
das mes deprimidas contrastando com os 3,1% das mes sem sintomatologia
depressiva. Entre as mes com sintomatologia, foi observado que 46,2% destas
fizeram pontuaes vlidas quanto aos sintomas de humor deprimido, sendo que
o ndice das mes sem sintomatologia ficou em 3,1%. No item 9, que trata de
humor deprimido, combinado com a manifestao de choro, 47,7% das mes
deprimidas obtiveram pontuao positiva, enquanto, no caso das mes sem
sintomatologia, esse percentual ficou em 18,5%.
Em relao ao item 10, que trata de ideias de morte e de suicdio, nenhuma
me do grupo sem sintomatologia da depresso ps-parto apresentou pontuao
positiva nesse item. Enquanto isso h o registro de 37,5% de mes com
sintomatologia da depresso puerperal que fizeram entre 1 e 3 pontos para esse
item (COUTINHO; SARAIVA, 2008b).
necessrio destacar que o transtorno depressivo se apresenta de forma
heterognea j desde a infncia, requerendo cuidadosa avaliao diagnstica dos
profissionais envolvidos com crianas e adolescentes. A existncia de patologias
psiquitricas comrbidas traz dificuldades diagnsticas gerando mltiplas
hipteses no estudo das depresses infanto-juvenis. Especialmente nestes
perodos necessrio considerar a importncia da utilizao de vrias fontes de
informaes (pais, professores e amigos) ao se estabelecer uma investigao
clnica (BAHLS, 2002a).
95

Gestantes assistidas pelo sistema pblico de sade no Brasil tem alta
prevalncia de depresso. As evidncias de danos e consequncias negativas de
uma depresso anterior ao nascimento encontradas na literatura sugerem a
aplicao de breves instrumentos de rastreamento para sintomas severos.
apontado que o uso de escalas como a EPDS, o Inventrio de Depresso de
Beck e a Escala de Hamilton durante a assistncia pr-natal seria extremamente
benfico.


Tabela 2. Prevalncia do transtorno depressivo em adolescentes purperas
atendidas na Estratgia de Sade da Famlia do Municpio de Embu Guau
com pontuao maior ou igual a 12 segundo a EPDS. 2008/2009.

Total de amostra Transtorno depressivo
N Prevalncia Intervalo de confiana
46 0,39 (0,25; 0,54)

A prevalncia do transtorno depressivo em adolescentes purperas
que so atendidas na Estratgia de Sade da Famlia do Municpio de Embu
Guau foi de 39% com IC95% (25; 54). Este intervalo de confiana indica que a
prevalncia varia neste intervalo, com nvel de confiana de 95% (Tabela 2). Das
purperas que apresentaram pontuao maior ou igual a 12 de acordo com a
EPDS, 94,44% estavam entre 14 e 19 anos e apenas uma adolescente tinha 20
anos de idade (5,56%).
Na busca de produo cientfica acerca da depresso puerperal em
adolescentes, percebeu-se que a produo brasileira tem aumentado em relao
aos ltimos anos. A maioria dos artigos publicados versa em torno da descrio
do problema, porm em pouco revela acerca de inovaes quanto preveno e
recomendaes de intervenes.
96

Em reviso bibliogrfica realizada por BENETTI et al. (2007), ficou evidente
que as questes relacionadas aos aspectos de interveno, incluindo estratgias
psicoterpicas individuais ou grupais, servios institucionais ou outro tipo de
atendimento permearam apenas 23% dos trabalhos. As reas da Medicina e
Psicologia foram as que mais publicaram trabalhos sobre intervenes em sade
mental. Os trabalhos sobre preveno tiveram menor frequncia (6%) e foram
publicados predominantemente pela rea de Sade Coletiva (50%) e se
restringindo apenas aos quadros de violncia e delinquncia.
BENETTI et al. (2007) ressaltam que de 1995 at 1998 a publicao
cientfica acerca da depresso aumentou em torno de 3% em relao a anos
anteriores. A partir da, cresceu 10% ao ano, indicando interesse cientfico sobre a
temtica. A depresso na adolescncia foi discutida como quadro clnico em 11
artigos e nos demais em comorbidade com outros quadros, como suicdio,
ansiedade, quadros neurolgicos, transtorno bipolar, gestao, maus-tratos
infantis e delinquncia e estratgias teraputicas.
Embora esteja havendo crescimento quanto produo cientifica acerca
da maternidade, um fator comum a todos os pases que tm investigado os
resultados da sade aps o parto, seja em um pas desenvolvido ou em
desenvolvimento, a aparente invisibilidade do perodo ps-natal e a falta de um
reconhecimento sistemtico que o cuidado aps o parto uma continuidade
essencial do cuidado na gravidez e parto (BICK; BASTOS; DINIZ, 2008).
Torna-se imperativo concordar com BENETTI et al. (2007) quanto ao fato
de o levantamento da produo nacional de artigos indexados em peridicos
nacionais sobre sade mental na adolescncia ter apontado para um crescimento
constante da produo nacional nos ltimos anos. Tal incremento nas publicaes
acadmicas revela um maior reconhecimento da comunidade cientfica acerca da
necessidade e a importncia de investimentos de pesquisas nesta rea.
Pesquisa de reviso conclui atravs das publicaes das diversas reas
que a demanda em sade mental na adolescncia uma questo importante.
Essa faixa etria alm de se constituir como uma grande parcela da populao
que procura atendimento identificada como um grupo etrio vulnervel e de
risco em todas as categorias depresso, transtornos de conduta, transtornos
alimentares, drogas e violncia. Portanto, a grande demanda por atendimento e a
diversidade das situaes clnicas afetando os jovens so pontos fundamentais
para o desenvolvimento de aes em sade mental.
97

A prevalncia da DP no estudo de FIGUEIRA et al. (2009) foi de 26,9% e
esteve dentro da margem frequentemente encontrada na literatura que, segundo
VESGA-LPEZ et al. (2008), tem variado entre 15% e 29%. Quando comparada
a outros estudos brasileiros, a prevalncia de DP encontrada por FIGUEIRA et al.
(2009) foi maior. MORAES et al. (2006) encontraram 9,1% em Pelotas, RS; Da
SILVA et al. (1995) obtiveram 12% no Recife e SANTOS et al. (1999) registraram
13,2% em Braslia, DF.
O estudo de RUSCHI et al. (2007) foi o que mais se aproximou dos
resultados obtidos pela pesquisadora em Embu Guau (39%), com 39,4% em
Vitria, ES. Observa-se que estudos mais recentes revelam maiores prevalncias,
provavelmente devido ao crescimento tanto no conhecimento bem como no
investimento do Sistema nico de Sade na sade mental de seus usurios e
mais especificamente na preveno e deteco precoce da DP. As diferenas
entre os estudos tambm podem demonstrar diferenas quanto a caractersticas
scio demogrficas, regionais, e no caso da pesquisa em tela, o fato de as
purperas serem adolescentes e oriundas da zona rural.
Em estudo de reviso de literatura, HALBREICH e KARKUN (2006)
levantaram 43 pesquisas onde conheceram a prevalncia da DP em 40 pases.
Assim como nos estudos brasileiros, os autores encontraram um intervalo
bastante significativo, com uma variao de quase 0% a 60%. Em alguns pases
como Cingapura, Malta, Malsia, ustria e Dinamarca h pouqussimos relatos
acerca da DP ou de sintomas depressivos no puerprio. Em outros pases como
Brasil, Guiana, Costa Rica, Itlia, Chile, frica do Sul, Taiwan e Coria os
sintomas depressivos relatados so muito prevalentes.
FIGUEIRA et al. (2009) acreditam que estudos futuros utilizando
procedimentos uniformes de avaliao em diferentes regies brasileiras podero
contribuir para esclarecer prevalncias divergentes. Sugerem que a EPDS um
instrumento adequado de triagem da depresso ps-parto, podendo ser
implementada na rede pblica de sade devido a sua facilidade, rapidez de
aplicao, baixo custo e possibilidade de aplicao por qualquer profissional de
sade. Com muita propriedade os autores recomendam o amplo uso da escala
com o intuito de incrementar os ndices de diagnstico e tratamento da doena,
minimizando assim seus possveis efeitos deletrios sobre me e filho.
98

Alem das respostas objetivas da EPDS, a pesquisadora tambm fez uso de
uma abordagem qualitativa no que tange ao autocuidado das adolescentes aps
o parto. Quando computados os relatos de 100% das adolescentes entrevistadas,
foram relacionados depoimentos, desabafos, confisses, sempre com poucas,
mas significativas expresses verbais.
Foram relatos literais: no passeio nem tenho tempo pra me cuidar; auto
cuidado diminudo, durmo mal; lazer diminudo, pois sinto fraqueza;
alimentao, sono, lazer e auto cuidado, tudo diminudo; s vezes no durmo,
no d tempo para se cuidar; sem tempo para se cuidar, sem fome, durmo
quando d; o lazer t diminudo, acordo junto com o nen, falta vontade de se
arrumar, sem fome; sem tempo pra se cuidar, pra comer, sinto sono durante o
dia, ainda no sa para passear; no tenho tempo de me arrumar; diminuiu o
apetite e o lazer; no durmo de preocupao, sinto menos fome, mas visito a
sogra e vou quermesse; sem tempo de me cuidar.
Interessante perceber que apesar de terem sido identificadas 18 purperas
adolescentes com escores maior ou igual a 12 segundo a EPDS, apenas quatro
delas (22,2%) relataram dificuldades com o autocuidado como: dificuldade de
dormir do comeo at o meio da noite; dificuldade de dormir pelo nenm; a
alimentao, sono, autocuidado e lazer esto deficientes; o autocuidado est
diminudo, durmo mal, mas como bem; falta de vontade, diminuio da fome.
Atentando para as purperas com pontuao menor que 12, apenas quatro
(14%) relacionaram mudanas negativas quanto ao autocuidado, sono, lazer e
apetite aps o nascimento do beb. Uma delas verbalizou que a ideia de fazer
mal a si mesma s havia passado pela sua cabea enquanto estava grvida,
sendo que sua pontuao na EPDS foi 11. Se for levada em considerao a
gravidade de pensamentos suicidas em uma adolescente antes ou aps o
nascimento de seu beb e o desfecho que tais sentimentos ou ideaes podem
favorecer, fica entendido que uma purpera (5,5%), entre as 18 que apresentaram
pontuao maior ou igual a 12, assume uma dimenso que exige intervenes
imediatas e acertadas.
99

A identificao de 15,21% (7) de purperas adolescentes com escores
maior ou igual a 9 e menor que 12 tambm se revelou um dado significativo.
Embora no tenham pontuado o suficiente para a grande possibilidade de
transtorno depressivo no ps-parto, o escore identificado demanda aes
preventivas urgentes de modo a minimizar ou extinguir a possibilidade de uma
evoluo para um transtorno mental instalado.
Mesmo que pontuao obtida no indique o transtorno, a purpera deve
ser informada da possibilidade da DP e de seus sintomas. importante o
envolvimento do cnjuge, famlia ou de outra pessoa em quem a paciente confie
nesse processo. Os profissionais de sade devem estimular a presena dessas
pessoas nas consultas, de modo a fortalecer os laos familiares e de apoio social,
dos quais depende o sucesso tanto da preveno, quanto do tratamento dos
transtornos mentais (FELIX; GOMES; FRANCA, 2008)
Recentemente a temtica que cerca a depresso puerperal tem sido
reavaliada. Seu conceito tem sido muito debatido em decorrncia da
comorbidade que a acompanha. So percebidos sintomas ansiosos, TEPT por
vezes com prevalncia mais alta que a da DP. Tais dificuldades na identificao
de uma entidade mrbida geram questionamentos quanto s fronteiras
nosolgicas dos transtornos.
















100

Tabela 3. Caractersticas sociodemogrficas das adolescentes purperas
atendidas na Estratgia de Sade da Famlia do Municpio de Embu Guau,
com pontuao maior ou igual a 12 segundo a EPDS. 2008/2009.

Variveis N %
I dade da purpera* (anos)
14-19 17 94,44
20 1 5,56
I dade do pai do beb (anos)**
17-19 3 16,67
20-25 11 61,11
26-31 4 22,22
I dade do filho (meses) **
1-5 10 55,56
6 e + 8 44,44
Estado civil
Mora junto 14 77,78
Solteira 3 16,67
Casada 1 5,56
Cor da pele
Branca 8 44,44
Negra 2 11,11
Amarela 4 22,22
Parda 4 22,22
Escolaridade
Mdio incompleto 8 44,44
Mdio completo 3 16,67
Fundamental incompleto 4 22,22
Fundamental completo 2 11,11
Superior incompleto 1 5,56
Renda familiar (reais)
At 1 salrio mnimo 6 33,33
Entre 1 e 2 salrios mnimos 3 16,67
Ignorados 6 33,33
Entre 3 e 4 salrios mnimos 3 16,67
Mora com o pai do beb
Sim 15 83,33
No 3 16,67
Uso de algum medicamento dirio
Sim 13 72,22
No 5 27,78
Uso de algum tipo de droga
Sim 3 16,67
No 15 83,33
Notas:
Pelo Teste de Shapiro- Wilk. * No h evidncias de que os dados sejam normalmente distribudos (p=0,011) ; ** No se rejeita a
hiptese da normalidade (Idade do pai do beb - p=0,302 ; Idade do filho - p=0.453). As variveis relativas as idades esto apresentadas
como variveis contnuas e propores.







101

Tabela 4. Caractersticas de aspetos relacionados moradia das
adolescentes purperas atendidas na Estratgia de Sade da Famlia do
Municpio de Embu Guau, com pontuao maior ou igual a 12 segundo a
EPDS. 2008/2009.

Variveis N %
Material usado na construo
Alvenaria 17 94,44
Madeira 1 5,56
Nmero de cmodos na moradia **
<5 13 72,22
5 e + 5 27,78
Mdia 3,5
DP 1,4
IC (2,8; 4,2)
Dono da moradia
Alugada 1 5,56
Cedida 11 61,11
Prpria 6 33,33
Moradia possui gua encanada N %
Sim 14 77,78
No 4 22,22
Moradia possui esgoto
Sim 2 11,11
No 15 83,33
Ignorado 1 5,56
Lixo coletado diariamente
1vez por semana 9 50,00
2 vezes por semana 5 27,78
Variveis N %
No 4 22,22
Moradia tem fogo
Sim 15 83,33
No 3 16,67
Moradia tem geladeira
Sim 17 94,44
No 1 5,56
Moradia tem televiso
Sim 17 94,44
No 1 5,56
Moradia tem mquina de lavar
roupa

Sim 3 16,67
No 15 83,33
Moradia tem computador
Sim 2 11,11
No 16 88,89
Moradia tem telefone
Sim 3 16,67
No 15 83,33
Moradia tem filtro
Sim 6 33,33
No 12 66,67
Notas: Todos os adolescentes pesquisados moram em casa, tm moradia com eletricidade. Pelo Teste de Shapiro- Wilk ** no se rejeita
a hiptese da normalidade (Nmero de cmodos na moradia - p=0,39). Nmero de cmodos est descrito como varivel contnua e
propores.

102

De um modo geral, as adolescentes com pontuao igual ou superior a 12
parecem ser mais novas do que os seus parceiros, tm filhos com cerca de 5
meses, moram juntos com parceiros, so brancas, com ensino mdio incompleto.
Pouco mais da metade delas tem renda de at dois salrios mnimos, a maioria
usa anticoncepcionais e no utiliza drogas ou substncias ilcitas. (Tabela 3).
As adolescentes que apresentaram pontuao maior ou igual a 12 segundo
a EPDS estavam predominantemente na faixa etria dos 14 aos 19, com mediana
em 18 anos. Apenas uma das purperas j havia completado 20 anos e
expressou desejo importante em participar da pesquisa. Os companheiros das
adolescentes se revelaram significativamente mais velhos. A faixa etria que
predominou foi a dos 20 aos 31 anos, perfazendo 83, 33% dos companheiros
investigados, com idade mdia de 22,5 anos.
Contrrio aos dados encontrados pela pesquisadora quanto idade
paterna, estudo de SABROZA et al. (2004) revelou que quase a metade dos pais
dos bebs das purperas mais jovens tambm eram adolescentes, enquanto
entre mais velhas o percentual foi de 19,9%. Poucas adolescentes relataram usar
algum tipo de mtodo contraceptivo, e entre as mais jovens a ausncia dessa
prtica era ainda mais acentuada (81,8%) quando comparadas s de mais idade
(74,4%).
Os resultados desta pesquisa revelaram que dentre as 18 adolescentes
que foram rastreadas com pontuao indicativa de transtorno depressivo apenas
uma relatou ser casada. 77,78% mora junto com o companheiro sem serem
casadas (unio consensual) e 16,67% permanecem solteiras.
Pesquisa de MENESES (2008) encontrou resultados diferentes, onde a
unio estvel (ou casamento) foi referida por 65,5% das adolescentes, includas
entre as 93,1% que tm contato com o pai do beb. Das purperas referidas,
72,4% encontravam-se da primeira gravidez. A predominncia quanto cor de
pele referida foi branca, seguida por valores iguais em amarela e parda, e
11,11% de negra.
Ao ser analisada a escolaridade da amostra se constatou que 61,11% das
adolescentes relataram ensino mdio completo ou incompleto. As demais
(33,33%) relataram ensino fundamental completo ou incompleto. Uma das
adolescentes cursava Ensino Superior.
103

Se contemplado todo o universo da populao de purperas independente
da pontuao na EPDS, 47,8% (22) no pararam de estudar por causa da
gravidez e 50% (23) desistiram de ir escola alegando preguia, safadeza, a
barriga incomodava, pra cuidar da casa, nunca gostou de estudar, s pela
gravidez, pelo parto, para amamentao, pelos enjoos, por dor, vergonha,
porque mudou de cidade, porque quis. Uma purpera se absteve de
responder.
As purperas adolescentes que apresentaram pontuao maior ou igual a
12 de acordo com a EPDS tiveram distribuio semelhantes s da populao total
da pesquisa, com 44,4% (8) meninas que pararam de estudar durante a gravidez
ou aps o parto e 50% (9) que j haviam parado antes de engravidarem. Das que
j se encontravam fora da escola antes da gestao, as justificativas foram quase
unnimes quanto a referncias de haverem parado de estudar por vontade
prpria. Uma delas relatou haver parado de estudar por ter entrado em licena. As
declaraes das meninas que abandonaram o estudo por causa da gravidez
tiveram temas associados a enjoos, preguia, prpria gravidez e a haver
mudado de cidade. Uma purpera se eximiu de responder, sendo respeitada sua
vontade.
MENESES (2008) descobriu em sua coleta de dados que, com relao
raa e/ou cor, a maior prevalncia de desejo de engravidar (65%) ocorreu entre
as adolescentes que se autodeclararam amarelas ou indgenas, seguidas das que
se declararam pretas ou pardas (47, 6%) e brancas (37,7%). As gestantes
casadas ou em unio estvel desejaram muito mais a gravidez que as solteiras ou
separadas, respectivamente, 54, 0% e 31, 2%. Adolescentes entre 12 e 16 anos
que cursavam o primeiro grau apresentavam uma reduo em torno de 43% na
prevalncia de desejo de engravidar. Aquelas que se encontravam na faixa etria
dos 17 aos 20 apresentavam mais desejo de engravidar quando possuam menor
escolaridade.
104

Assim emerge a questo do desejo de engravidar na adolescncia
relacionada escolaridade e a unio estvel. Cabe sociedade e a rede social
que as abriga compreender e aceitar as expectativas que cada adolescente tem
para seu futuro. Por muito tempo a maioria das mulheres tiveram como projeto de
vida cuidar da casa e dos filhos, muitas por imposies culturais, mas muitas
outras por se sentirem satisfeitas e realizadas no desempenho deste papel. A
deciso de deixar os estudos antes, durante ou aps a gravidez deve ser
respeitada a despeito das evidncias sobre a importncia dos estudos nas
oportunidades de trabalho para qualquer indivduo.
Os achados da presente pesquisa vo ao encontro dos resultados obtidos
por MENESES (2008) que constataram a maioria das purperas adolescentes
fora da escola ao engravidar. Na pesquisa da autora, 48,8% das gestantes
adolescentes relataram ensino fundamental completo ou ensino mdio
incompleto, sendo que 32,8% abandonaram a escola ao engravidar. SANTOS et
al. (2007) tambm descobriram poucos anos de estudo nas adolescentes
purperas que foram sujeitos do estudo dos autores.
Um dos possveis motivos que levariam a adolescente grvida a abandonar
a escola seria o receio de ser discriminada, especialmente pelo fato de expor sua
vida sexual ativa nessa faixa etria e pela baixa aceitao pela sociedade
relacionada a engravidar na adolescncia (SABROZA et al., 2004).
FRIZZO; KAHL e OLIVEIRA (2005) constataram que nenhuma menina que
havia participado do estudo tinha primeiro grau completo, todas j haviam
repetido um ano ou mais na escola, j revelavam defasagem no processo
educacional. Quatro delas j haviam parado de estudar quando engravidaram,
duas relataram que no pretendiam parar de estudar e trs disseram que pararam
ou vo parar por causa do beb. Isto significa que apenas um tero das gestantes
admite que ir parar de estudar em funo da gravidez.
A despeito da existncia da Lei n. 6.202/1979 que garante direitos
gestante estudante, muitas delas j haviam interrompido seus estudos mesmo
antes de engravidarem e algumas interromperam os estudos durante a gestao.
Elas poderiam ter exercido seu direito a receber o contedo das matrias
escolares em casa a partir do oitavo ms de gestao e durante os trs meses
aps o parto. Provavelmente as adolescentes no tiveram conhecimento dessa
possibilidade e qui a prpria unidade de sade no atentou para este benefcio.
(BRASIL, 1990).
105

Uma vez que grande parte das adolescentes da pesquisa em tela j havia
abandonado o estudo antes de engravidar, a existncia ou no da lei que as
favorece no perodo gestacional no traz consequncias maioria delas. O fato
de a faixa etria ser bastante diferente entre os casais, sendo a maioria das
purperas vrios anos mais nova que seus parceiros talvez as leve as uma
crena equivocada acerca da segurana que os parceiros poderiam lhes oferecer,
no sentindo assim a necessidade de continuar os estudos.
As mulheres menos instrudas, de um modo geral vivem na periferia e
reas rurais. Poucas vezes procuram um ginecologista ou um obstetra para
consulta de planejamento familiar. A distncia, a fraca informao e mesmo os
hbitos culturais tradicionais, podem estar na base de muitas gravidezes no
planejadas. Nesse meio, algumas mulheres recorrem ao mtodo tradicional e
fisiolgico de planejamento, amamentando por um perodo mais longo
(CARIFETE, 2009).
Nesta pesquisa, trs purperas mencionaram usar maconha e cigarro. O
uso dirio de medicamento se mostrou parte da rotina das meninas-mes com
escore maior ou igual a 12 na EPDS. O uso de anticoncepcionais foi referido por
72,22% (13) delas. Algumas (27,78%) relataram no usar nenhum tipo de
medicamento.
Diferente da presente pesquisa, SABROZA et al. (2004) detectou que
poucas adolescentes relataram usar algum tipo de mtodo contraceptivo, e entre
as mais jovens a ausncia dessa prtica era ainda mais acentuada, 81,8%,
quando comparadas s de mais idade, 74,4%.
A renda familiar mensal referida ficou em torno de um e um e meio salrio
mnimo em aproximadamente 50% das respostas. 16,67% das entrevistadas
relataram ganhos familiares em torno de quatro salrios mnimos. O restante das
adolescentes no soube estimar quanto o companheiro recebia mensalmente.
MENESES (2008) observou em sua pesquisa que a faixa de renda familiar
de maior prevalncia foi de 1 a 3 salrios mnimos (46,1%), renda esta maior que
os achados da pesquisa em tela realizada em Embu Guau. Os ganhos acima de
5 salrios mnimos mensais foram relatados por apenas 6,9% das purperas na
pesquisa de MENESES (2008) contrastando com os 16, 67 % da pesquisa em
tela.
106

Adolescentes mais jovens, na maioria das vezes, no exercem atividade
remunerada e passam a ser mais dependentes financeiramente, seja da famlia,
seja do companheiro. Paralelamente, a tendncia para estabelecer unies com
homens ainda adolescentes tambm concorre para o desemprego do
companheiro (SABROZA et al., 2004). Pesquisa com mulheres atendidas por
duas unidades da Estratgia de Sade da Famlia da cidade de So Paulo
revelou nvel socioeconmico muito baixo, renda familiar mdia de 2,3 salrios
mnimos (CRUZ; SIMES; FAISAL-CURY, 2005).
Cuidar de um beb em si j uma no mnimo desgastante, sem muitos
retornos emocionais em curto prazo, quanto mais quando a me muito jovem.
Apesar das condies financeiras muitas vezes se apresentarem desfavorveis
para a nova famlia, na grande maioria dos casos a me assume seu papel
apenas no lar nos primeiros meses de vida da criana. Muitas ainda,
especialmente na zona rural onde foi desenvolvida esta pesquisa, relatam como
projeto de vida cuidar da casa e dos filhos.
Tais situaes talvez justifiquem a afirmao de MENESES (2008) quando
descobre que a despeito da condio financeira predominante ser preocupante,
86,6% das adolescentes purperas pesquisadas referiu no trabalhar.
SABROZA et al. (2004) tambm se preocuparam com os relatos de
ausncia de trabalho remunerado tanto pelos companheiros como pelas
purperas adolescentes. O estudo foi realizado entre gestantes adolescentes,
sendo 26% com idade entre 12 e 16 anos e 74,0% entre 17 e 19. A mdia de
idade das purperas adolescentes foi de 17,3 anos, semelhante aos achados da
pesquisa em tela (18 anos). Foi percebida uma situao mais desfavorvel entre
as mes mais jovens, o predomnio de purperas de cor parda ou negra na
amostra e a dificuldade de empregos remunerados para o casal. Entre as mais
jovens, foi maior a proporo de adolescentes cuja primeira gravidez ocorreu
antes dos 15 anos. Os resultados encontrados demonstram que menos da
metade delas considera o estudo como uma possibilidade de ascenso social, e
no grupo de 17 a 19 anos esse achado mais evidente, correspondendo a
38,3%. Por outro lado, a maioria demonstrou interesse em vir a trabalhar no
futuro, sobretudo as mais velhas.
107

possvel que a falta de recursos econmicos leve muitas mulheres jovens
a arranjar um companheiro muito cedo na vida, procurando algum suporte.
Quando falham no relacionamento, voltam a viver com os progenitores ou outros
familiares (CARIFETE, 2009). Adolescentes e seus companheiros, muitas vezes
ambos desempregados aps o nascimento do beb, se percebem numa situao
socioeconmica mais precria, o que pode deixar as novas mes mais expostas a
outras situaes de risco social (SABROZA et al., 2004).
Quanto moradia, os resultados desta pesquisa revelam que grande parte
das adolescentes pesquisadas mora em casas de alvenaria, com menos do que 5
cmodos, com gua encanada, fogo a gs, geladeira, mquina de lavar roupa,
telefone e TV (Tabela 4). Outros eletroeletrnicos foram mencionados
espontaneamente, como micro-ondas, tanquinho, DVD, rdio, celular, vdeo, som,
ferro de passar roupa, forninho, chuveiro e videogame. Contudo, as residncias
no possuem esgoto, computador e telefone.
Gerou preocupao o relato das purperas acerca da gua que oferecem a
seus bebs. Foi referido por uma delas o uso de gua da torneira, por 3 delas a
gua fervida e por uma gua da garrafa, uma vez que 66,67% no possui filtro.
Em 22,22% das moradias no existe a coleta de lixo, sendo mencionados como
destino do mesmo queim-lo e jogar no terreno. Associado a problemas
sanitrios surge a marcante ausncia de rede gua em 22,22% das moradias e
quanto rede de esgoto 83,33% das residncias no tem acesso.
A associao entre variveis sociodemogrficas e a ocorrncia de
transtornos mentais no ps-parto tem sido alvo de diversas pesquisas. Os
achados trazem correlaes percebidas, mas ainda acreditam que no possam
ser universalizadas (ZINN-SOUZA et al., 2008).
Interessante conhecer a lgica de CARIFETE (2009) quanto influncia
dos fatores socioeconmicos e estudo sobre o desfecho de vida das
adolescentes. O autor acredita que uma mulher instruda tem conhecimentos que
a ajudam compreender e a planejar quando que dever engravidar. Alm disso,
uma mulher instruda ter mais facilidade em encontrar um emprego e mesmo um
companheiro que lhe poder proporcionar um bom suporte social.
108

SECCO et al. (2007) estudaram fatores associados maior vulnerabilidade
das gestantes adolescentes depresso e concluram que a situao
socioeconmica estava intensamente associada aos sintomas depressivos no
ps-parto. Existem estudos, tanto na literatura mundial como na brasileira, que
relacionam a renda familiar baixa a uma maior prevalncia de gravidez na
adolescncia.
CHALEM et al. (2007) ponderam que, no Brasil, as trajetrias das jovens
de diferentes classes sociais tm caractersticas bastante divergentes. Nos
estratos sociais mais elevados ocorre permanncia na casa da famlia por um
perodo mais prolongado, o que permite maior escolarizao. J nas classes mais
pobres, a juventude tende a ser mais breve, com a interrupo precoce dos
estudos e incluso prematura no mercado de trabalho. Alem da possvel
perpetuao na situao de pobreza, a jovem gestante que pertena a classes
sociais menos favorecidas estar mais propensa a desenvolver transtornos
mentais, que em nada a auxiliaro na melhora de suas condies de vida e bem-
estar.
As caractersticas sociodemogrficas dos sujeitos do presente estudo com
grande probabilidade de desenvolverem DP nesta pesquisa demonstram
semelhanas com a publicao de SANTOS et al. (2007). Foi predominante a
renda mensal pequena, a raa branca, o morar com o pai do beb e os poucos
anos de estudo.
Para BAHLS (2002a), a melhor fonte de informao quanto ao seu
sofrimento depressivo o prprio adolescente. Seus colegas e amigos so os que
mais facilmente percebem as modificaes ocasionadas pela patologia. Vrios
autores destacaram que os pais e professores muitas vezes no esto cientes da
depresso em seus filhos e alunos adolescentes. O primeiro episdio depressivo
costuma durar entre cinco a nove meses. Acredita-se que crianas e
adolescentes com depresso tenham risco de recorrncia elevado, persistindo at
a idade adulta. Em mdia, a depresso maior na adolescncia se manifesta entre
os 13 aos 19 anos.
Durante a coleta de dados em pesquisa de BARROS (2006), foi percebida
no discurso dos adolescentes, comumente seguido de choros, uma aparente
perda do sentido da vida como sinal de uma profunda tristeza. Para os sujeitos do
estudo a depresso o mesmo que uma tristeza causada por dores existenciais
profundas.
109

A presena de uma doena na vida de uma pessoa traz alteraes
significativas no apenas em sua psique, mas tambm no seu organismo, no seu
modo de vida e nas relaes sociais estabelecidas. A sintomatologia da
depresso pode implicar severas dificuldades, uma vez que a impreciso
diagnstica pode resultar em fortes sequelas, privaes sociais e, inclusive, em
morte (BARROS, 2006).
PEREIRA e LOVISI (2008) advertem que em pases de baixa renda como o
Brasil, o alto ndice de gestaes, principalmente em adolescentes, e as
repercusses negativas da depresso materna na sade do recm-nascido,
tornam a questo da depresso gestacional central no desenvolvimento de
polticas pblicas de sade materno-infantil.
Divergindo em alguns aspectos com dados acima relatados, de acordo com
o PNDS, a taxa de fecundidade manteve sua tendncia de queda, atingindo, em
2006, o valor de 1.8 filhos por mulher A maior reduo ocorreu nas reas
rurais. A escolaridade das mulheres continua sendo um diferencial importante:
para aquelas sem instruo a taxa foi igual a 4, enquanto que ficou abaixo de 1.6
para mulheres com escolaridade mnima de 9 anos. Entre as jovens de 15 a 19
anos, 23% estavam grvidas no momento da pesquisa e 12% j estiveram
grvidas, mas no tiveram filhos nascidos vivos (BRASIL, 2006a).
O risco social, discurso predominante na sade pblica, traz implcita uma
interpretao de que a gravidez resultaria da pobreza, da precariedade e da falta
de acesso aos servios de sade, e, portanto considerada como um reforo
pobreza e marginalidade. Uma vez indesejada, a gravidez acarretaria prejuzos
para as adolescentes como abandono dos estudos e dificuldade em encontrar
emprego (PANTOJA, 2003).
Alguns pesquisadores consideram que a classe baixa da populao tem
maior risco para transtornos psiquitricos porque enfrentam maiores problemas
dirios que a classe alta, tem menor poder de resolutividade destes problemas e
com isso passam por prolongados perodos de estresse (STUART e LARAIA,
2001).
So considerados fatores contribuintes para a manuteno da situao
socioeconmica desfavorvel a situao familiar desestruturada, evaso escolar,
desemprego e a baixa capacitao profissional, criando-se um cenrio com
elementos importantes tambm para o uso de drogas e transtornos psiquitricos
no terceiro trimestre da gravidez (MITSUHIRO et al., 2006).
110

Mulheres com menor escolaridade, maior nmero de gestaes, maior
paridade, maior nmero de filhos vivos e menor tempo de relacionamento
apresentaram mais depresso. Uma vez que uma alta ocorrncia de depresso
ps-parto est relacionada a fatores sociais, necessrio visibilizar a importncia
dos profissionais da ateno bsica na deteco precoce da depresso, tendo
como auxlio instrumentos como a EPDS, pela sua eficcia e praticidade
(RUSCHI et al., 2007).
A realizao de visitas domiciliares vista como vantajosa no sentido de
conhecer melhor o contexto de vida dos adolescentes e jovens e a dinmica de
suas famlias. uma oportunidade para fortalecer vnculos, convid-los para
atividades educativas, identificar situaes de estresse. Como esses profissionais
tm contato com a famlia como um todo, vital que se assegure ao adolescente
a confidencialidade das informaes (BRASIL, 2005b).
As mes solteiras e muito jovens, sem apoio familiar, com antecedentes
familiares de depresso e condies socioeconmicas precrias, devem ser
objetos de ateno especial durante a gravidez e aps o parto, uma vez que
apresentam possvel risco. A proviso de apoio intensivo no ps-parto e a
ateno adequada por parte de profissionais da ateno primria capacitados
para a identificao de sintomas e tratamentos da depresso puerperal em muito
as aliviar. Desta feita podem prevenir episdios mais graves e duradouros,
diminuir o sofrimento psquico da me e do filho e tambm colaborar na
diminuio dos ndices de suicdio e infanticdio (LUGO; MONGRADON, 2006).
A investigao no mbito da maternidade na adolescncia tem vindo a
estudar o contexto de cuidados criana que podem contribuir para um
desenvolvimento menos adequado. Tal contexto muitas vezes associado
maternidade na adolescncia desfavorvel sob diversos pontos de vista, sendo
particularmente em circunstncias adversas como: baixo nvel socioeconmico,
baixo nvel educativo e mono parentalidade. Estas condies de desvantagem
podem contribuir para os efeitos adversos que se observam nas crianas em
consequncia da maternidade na adolescncia. A estas circunstncias se
associam outras condies que tm a ver com o contexto mais imediato dos
cuidados e da interao da me com a criana e que podem de igual modo ser
desfavorveis (FIGUEIREDO, 2000).

111

Tabela 5. Caractersticas dos aspectos relacionados maternidade das
adolescentes purperas atendidas na Estratgia de Sade da Famlia do
Municpio de Embu Guau, com pontuao maior ou igual a 12 e com
pontuao menor que 12 segundo a EPDS. 2008/2009.


Pontuao na EPDS

EPDS
maior/
igual a 12
EPDS
menor
que 12

Variveis n % n %
Sua reao quando descobriu que estava grvida Grupo A Grupo B
Boa 9 50,00 13 46,43
Ruim 8 44,44 15 53,57
Indiferente 1 5,56 0 0,00
P 0,081
Reao da sua famlia quando descobriu que estava grvida
Boa 9 50,00 20 71,43
Ruim 6 33,33 8 28,57
Indiferente 3 16,67 0 0,00
P 0,081
Reao do seu companheiro quando descobriu que estava grvida
Boa 10 55,56 22 78,57
Ruim 5 27,78 6 21,43
Indiferente 3 16,67 0 0,00
P 0,065
Parou de estudar durante a gravidez ou aps o parto
Sim 11 61,11 11 39,29
No 7 38,89 15 53,57
No respondeu 0 0,00 2 7,14
P 0,383
Quantos filhos tem*
1 16 88,89 26 92,85
2 2 11,11 2 7,14
Mediana 1 1
Mnimo 1 1
Mximo 2 2
Mdia 1,0714
Desvio Padro 0,0495
P 0,6499
Tipo de parto
Normal 14 77,78 25 89,29
Cesrea 4 22,22 3 10,71
P 0,407
Tipo de parto que voc preferia ter tido
Normal 16 88,89 26 92,86
Cesrea 2 11,11 1 3,57
P 0,729



112


Continuao da tabela


Pontuao na EPDS

EPDS
maior/
igual a 12
EPDS
menor
que 12

Variveis n % n %
Comparecimento consultas de pr-natal
3-5 1 5,56 1 3,57
6-10 4 22,22 10 35,71
11-15 17 60,7
15 12 66,67
Ignorado 1 5,56 3 10,71
P 0,388
Quem ajudou ou ainda ajuda voc nos cuidados com o beb
Me ou pai 4 22,22 10 35,71
Dois ou mais familiares 7 38,89 8 28,57
Sogra ou amiga 2 11,11 3 10,71
Marido 0 0,0 3 10,71
Ningum 5 27,78 4 14,29
P 0,482

Observa-se na Tabela 5, que aproximadamente a metade dos familiares e
mais da metade dos parceiros das adolescentes com o risco de transtorno
depressivo teve uma boa reao quando descobriu a gravidez delas. A maioria
das adolescentes no parou de estudar por conta da gravidez; teve 1 filho, foi
submetida a parto normal, fez 15 consultas pr-natal, no faltou s consultas pr-
natal e teve ajuda da me ou pai ou de dois ou mais familiares nos primeiros
meses de vida do beb.
A comparao com os indicadores das purperas com pontuao maior ou
igual a doze (grupo A) com as purperas que pontuaram menos que 12 (grupo B)
segundo a EPDS revelou dados importantes.
Quanto reao da famlia, a maioria dos familiares do grupo B teve boa
aceitao, e no grupo A apenas 50%. Trs adolescentes do grupo A se colocaram
como indiferentes. Ser indiferente frente a uma constatao de gravidez pode
revelar certa apatia como forma de alienao aos eventos que a cercam. Nesta
concepo o resultado do grupo A indiferente poderia ser incorporado ao
resultado da categoria ruim, perfazendo um total de 50% contra apenas 28,57%
no grupo B. A reao desfavorvel da famlia em relao gravidez da
adolescente pode se revelar como um fator destrutivo em relao sade mental.
113

Os resultados demonstram que 61,11% do grupo A parou de estudar
durante a gravidez, em comparao com 32,29% do grupo B. Quanto ao nmero
de filhos no houve diferena.
Os resultados da pesquisa confirmaram que as adolescentes purperas,
qualquer que seja seu escore na EPDS sentem necessidade da ajuda da famlia
aps o nascimento do beb. Foram categorizadas em ajuda domstica, ajuda
emocional e ajuda que j est sendo prestada. Os membros da famlia que mais
prestavam ajuda foram mencionados como cunhada, sogra, tio, ACS que era tia,
me, marido, av, amiga, pai do beb e toda famlia. O grupo A revelou que
27,78% das adolescentes no recebeu ajuda de ningum. J no grupo B este
valor ficou em 14,29%.
Quanto ajuda domstica foram relacionadas as seguintes necessidades
reproduzindo a fala das purperas: ajudar nos cuidados com o nen e comigo;
ajudasse-me mais; que a me ajude e ensine a cuidar; olhar a nen para eu
arrumar a casa; ajudar com a beb para procurar trabalho, olhar o filho menor e
ajudar em casa quando estou doente; cuidar da nen; parassem de falar o que eu
devo fazer e de pegar e acordar o nen; ajudassem-me mais no dia a dia; cuidar
da casa; cuidar do nen para procurar servio; ajuda da me; arrumar a casa, dar
banho; ajudar a terminar de estudar; ajudar; olhar meu filho; que me ajudassem
com os afazeres da casa; tudo, cuidar da nen, o marido ajudar, fica chateada
com a sogra; ficar perto, ajudando; cuidar da nen; trocar fralda, cuidados com o
beb; ajudar nas coisas da casa, olhar a menina.
Em relao ajuda emocional as adolescentes expressaram de maneira
bastante clara e coerente suas necessidades e desejos: eu queria conversar
mais; conversar; elogiar o nen, trazer lembrancinhas para ela e visitar; famlia
visitar mais e a sogra ser mais cuidadosa com o beb; deixar eu desabafar; visitar
e telefonar; mostrar compreenso, ateno e carinho; ateno; dar ateno; dar
ateno, fazer companhia, conversar; que meu marido me respeitasse; dar
conselhos; ter minha me por perto; ser carinhoso com o nen e dar ateno para
a me do beb; dar mais carinho, ateno. O desejo de conversar foi bastante
central e repetido por vrias adolescentes, bem como a necessidade de ateno
em relao a si mesma e a seu beb.
114

Pesquisa de BENINCASA e REZENDE (2006) tambm identificou a
necessidade de espaos para expresso dos sentimentos e trocas de ideias. A
oferta de um espao de escuta foi uma sugesto bastante repetida pelos sujeitos.
Os participantes relataram que a falta de oportunidade para refletir sobre seus
sentimentos, provavelmente, os expe a mais riscos ou colaboram na
intensificao de sentimentos ruins.
Uma parte das purperas da pesquisa em tela j se sentia bastante grata
pela ajuda que a me dava tanto nos cuidados com o beb e com a casa, dando
depoimentos quanto a seus desejos de ajuda como: nada, j ajudam; minha me
j me agrada fazendo tudo, mas meu tio me condena; todos tem feito o que eu
queria, me ajudaram e mostraram que apesar de ter um filho a vida a mesma,
mais feliz que antes; tendo ele j est bom; no sei, est tudo bem; nada, todos
esto super bem comigo; nada; nada especial; elas j fazem tudo, ajudando; s
meu marido que me ajuda bastante.
Quando questionadas acerca do tipo que ajuda ou assistncia que
esperavam por parte da ESF aps o nascimento do beb, os anseios
manifestados demonstraram uma simbiose com a ajuda que esperavam da
famlia. Termos como cuidar; dar algumas dicas para melhor cuidar da minha
filha; colocar um grupo ensinando e ajudando cuidar do beb nos primeiros dias,
eu tenho minha me, mas tem gente que no!; ensinar cuidar do beb; dar
conselho de como cuidar do beb; cuidados com o beb; orientar como cuidar do
beb; berrio 1 vez por semana; cuidar melhor, conversar, escutar; conselhos,
mais mdicos e conversar; atender bem em todas as consultas; atender bem;
ajudar a receber a bolsa; reunies e conversas; orientao, conversa; grupo de
conversa e conversa individual; grupo de meninas para se encontrar; conversar,
explicar, grupo de apoio; ter psiclogo, psiquiatra; passeio em grupo com os
bebs; grupos de troca de ideias; conversar; ajuntar todas as meninas; que
arrumasse creche; grupos para conselhos e dvidas; exerccios para as mes
com os bebs; grupo de me adolescente; ter psicloga. As declaraes com
contedo idntico no foram repetidas, em especial o termo conversar, que vem
imbudo do sentido de romper o silncio.
115

Foram detectadas sugestes de ajuda por parte da ESF que emergiam
como reclamaes: o pediatra no explica nada, muito seco, a sala de espera
cheia e demora; ser mais pontual nas consultas mdicas e dar mais informao;
atender bem; passar s com o mdico; tratar bem, conversar; ter pediatra de 2 a
6 feira. Apesar das queixas terem se apresentado em menor nmero, no
possvel ignorar que atender bem, tratar bem, explicar bem e conversar sejam
condies sine qua non para qualquer atendimento em qualquer segmento do
mercado, quanto mais em se tratando da rea da sade e da populao
adolescente que se demonstra muito mais vulnervel a transtornos fsicos e
psquicos.
Algumas declaraes tambm demonstram o trabalho digno e dedicado de
muitos profissionais a estas meninas que, alem de serem adolescentes, esto
vivenciando o papel de gerar, parir, cuidar e criar um beb. Foram relatadas
expresses de apreciao como: tudo o que j tem feito me orientando; j me
ajudam bastante; quando tenho dvida eu sempre pergunto; j fazem tudo; o que
eu preciso eles j fazem; nada.
Da populao total entrevistada (46), 24 adolescentes compareceram a
quinze ou mais consultas durante o pr-natal. A assiduidade s consultas de pr-
natal no grupo A foi de 66,57% com 15 consultas e 22,22% de 6 a 10 consultas.
No grupo B 60,7% das adolescentes participaram de 11 a 15 consultas e 35,72%
de 6 a 10. 10,71% no soube precisar. As que no compareceram em todas as
consultas propostas justificaram com expresses como: s descobriu a gravidez
aps 18 semanas; fui em 7 consultas porque s fui aps 1 ms; fui aps 5
meses, esperei o marido marcar; fui em 4 por causa do filho menor; fui em 6
consultas, comecei mais tarde; fiz mais de 8 consultas; tive dificuldade com
conduo e dinheiro; faltei porque chovia forte e tem outro menino; no sabia
da gravidez; viajava para so Paulo; no ia quando estava muita chuva.
Ainda contemplando o universo de toda a populao de adolescentes,
foram observadas diversas expresses revelando o que sentiram no momento em
que souberam que estavam grvidas. Relacionando os sentimentos ou
manifestaes emocionais favorveis gestao, foram encontradas as seguintes
declaraes: no acreditei; fiquei surpresa; feliz; contente; alegria; queria
ter; gostou; felicidade; j tinha 2 anos de casada; surpresa; alegre;
normal; j esperava; uma grande felicidade; tontura e feliz; riso.
116

Tambm houve depoimentos desfavorveis ou negativos relacionados
constatao da gravidez. Foram identificadas expresses verbais como: choro;
desespero e susto ao mesmo tempo; nervosa; ansiosa; medo do pai;
quase caiu de costas; no sabia o que fazer; medo; medo da me: podia
ter esperado mais; medo de falar para minha me; no queria; em choque;
traumatizada; chorou desesperada; triste: chorei; preocupada com o marido
sem emprego; assustada; tremendo; medo da me, s contou depois dos 6
meses; no planejado; nervosa; ansiosa; com medo do pai; medo do
parto; como vai ser a vida, cuidar dele; envergonhada; com o corao na
boca; desespero; me senti mal e depois acostumei; preocupada como ia
cuidar; no queria; assustada; triste; paralisada; no queria agora; difcil
de aceitar; abalada.
Os resultados obtidos quanto reao do companheiro e dos pais quando
receberam a notcia da gravidez da adolescente mostraram que
aproximadamente a metade dos familiares e mais da metade dos parceiros das
adolescentes com o risco de transtorno depressivo teve uma boa reao quando
descobriu a gravidez delas. Quando questionadas acerca da reao do pai do
beb, muitas purperas e tambm alguns pais do beb que estavam presentes no
momento da coleta de dados, revelaram sentimentos e expresses como:
normal; disse que vai ter que trabalhar; no se surpreendeu; ficou besta; s
soube depois que o nen nasceu; gostou; contente; feliz; muito feliz; uma
alegria sem tamanho; mais que contente; queria muito; muito feliz; ficou
bobo; deu pulos; bom.
Ao associar-se o item indiferente ou ruim tem-se 44,45% dos
companheiros apresentando uma reao ruim ao receber a notcia da gravidez no
grupo A e apenas 21,43% no grupo B. As reaes e sentimentos negativos ao
serem informados da gestao da companheira foram: no queria; ficou
enciumado; desesperado; disse como vai ser?; queria tirar o nen;
preocupado por no estar trabalhando; desesperado no comeo; nervoso com
ele mesmo; no gostou muito, pois evitava com remdio; ele no sabe.
Os familiares tambm vivenciam emoes e sentimentos diversos ao
serem informados acerca da gravidez da adolescente com seu companheiro.
Levando em considerao o conhecimento da famlia sobre o namoro ou a unio
de seus filhos e filhas, as reaes assumem conotaes de aprovao ou
reprovao.
117

As entrevistadas relataram reaes da famlia como: metade ficaram
bravos; me e tio gostaram; me gostou; gostou; feliz; contente; fazer o
que; boa; aceitaram; me em depresso e pai sem reao; triste; me
ficou louca e triste; surpresa; nervosos s no primeiro ms; me chorou
muito; no ligaram; preocupados pelo risco; me nervosa, pai parou de falar
comigo; pai ficou nervoso; apoiaram, todos gostaram; no aceitaram no
comeo s; a famlia dele no gostou; terrvel; bravos; xingou; me mandou
embora; difcil.
Comparando a reao dos familiares quanto reao da famlia, a maioria
dos familiares do grupo B teve boa aceitao, e no grupo A apenas 50%. Trs
adolescentes do grupo A se colocaram como indiferentes. Ser indiferente frente
a uma constatao de gravidez pode revelar certa apatia como forma de
alienao aos eventos que a cercam. Nesta concepo o resultado do grupo A
indiferente poderia ser incorporado ao resultado da categoria ruim, perfazendo
um total de 50% contra apenas 28,57% no grupo B. A reao desfavorvel da
famlia em relao gravidez da adolescente pode se revelar como um fator
destrutivo em relao sade mental.
MENESES (2008) obteve resultados semelhantes aos achados em Embu
Guau, com 94,0% das adolescentes referindo ter apoio da famlia na gravidez e
78,5% revelando ter amigas para conversar. O apoio familiar e de amigos foi fator
importante na associao com presena de TMC. As jovens gestantes que
referiram no contar com o apoio da famlia apresentaram prevalncia duas vezes
maior de transtornos mentais comuns e aquelas que referiram no ter amigas ou
amigos para conversar apresentaram uma prevalncia 48% mais elevada de
TMC.
Na pesquisa em tela, as adolescentes purperas moravam em sua
totalidade na zona rural, e as distncias entre suas residncias e as unidades de
Estratgia da Sade da Famlia eram longas. A maioria precisava usar o
transporte pblico e algumas caminhavam at o local, muitas vezes empurrando o
carrinho do beb. Todavia, nem a distncia nem a necessidade de tomar uma
conduo paga as impedia de frequentarem as reunies e consultas oferecidas.
Ao serem verificados os cartes de pr-natal foi constatado que a maioria das
adolescentes frequentaram todas as 15 consultas oferecidas pelo servio de
sade.

118

As adolescentes que se tornam mes nem sempre o fazem sem assim o
desejarem e, portanto, a equipe de sade que lida com essa faixa etria deve
estar pronta para entender e apoiar essas jovens, orientando-as da melhor forma
possvel para que vivam em plenitude etapa to importante de suas vidas
(MENESES, 2008).
DA SILVA et al. (2010) encontraram fortes associaes entre ter planejado
a gravidez e depresso. Acredita-se que este fato possa ser consequncia das
expectativas quanto maternidade e aos medos intrnsecos durante a gestao.
HEAVEY et al. (2008) examinaram outras variveis associadas ao desejo
de engravidar entre adolescentes americanas de baixa renda e observaram que
meninas de origem hispnica desejaram muito mais a gravidez do que as afro-
americanas e, da mesma forma, aquelas que se encontravam fora da escola
tambm mostraram maior desejo pela gravidez.
As meninas que engravidam adolescentes necessitam sobremaneira de
apoio por parte da famlia e de amigos, para que consigam vencer essa etapa
conturbada de suas vidas sem maiores prejuzos emocionais (JATOBA; BASTOS,
2007).
Pesquisa de FRIZZO; KAHL e OLIVEIRA (2005) tambm ressalta a reao
positiva dos familiares para quase todas as adolescentes que anunciaram sua
gravidez. Apenas duas mes disseram para suas filhas que elas deviam ter se
cuidado, que elas ainda eram muito jovens para serem mes.
Tais achados conduzem a percepes de mudanas de paradigmas quanto
a engravidar na adolescncia, no apenas por parte das prprias adolescentes,
mas com ramificaes para suas famlias, seus companheiros e a famlia de seus
companheiros.
A cultura vigente em nosso pas revela ainda de maneira sutil, porm
perceptvel, que tais mudanas se manifestaro inclusive e indubitavelmente nas
condutas escolhidas para a assistncia sade desta nova clientela.
O aspecto fundamental da assistncia pr-natal eficiente deve incluir o
cuidar da mulher grvida considerando as suas necessidades biopsicossociais e
culturais. Durante esse perodo, os servios de sade tm oportunidade de
trabalhar adequadamente tais fatores, procurando contribuir para promoo de
uma gestao mais saudvel (FALCONE et al., 2005).
119

DE CARVALHO et al. (2008a) acreditam que o objetivo do pr-natal seja
assegurar o nascimento de uma criana saudvel e minimizar os riscos maternos.
Para os autores, toda assistncia deve ser pautada na preveno, identificao
de riscos e tratamento adequado quando necessrio.
No esforo para tornar efetiva a declarao de DE CARVALHO (2008a),
preciso compreender que a sade um setor privilegiado para promoo e
garantia dos direitos humanos dos adolescentes. A partir deste espao possvel
intervir de forma satisfatria na implementao de uma srie de direitos,
aperfeioando as polticas de ateno a essa populao por meio de aes e
atividades articuladas e conjuntas entre os setores de Sade, Educao, Justia,
Segurana e a prpria populao jovem (BRASIL 2005a).
Em pesquisa de FRIZZO; KAHL e OLIVEIRA (2005), a reao dos
familiares tambm foi positiva em quase todos os casos. Apenas duas mes
disseram para suas filhas que elas deviam ter se cuidado, que elas ainda eram
muito jovens para serem mes. Quatro meninas relataram preocupaes por
serem muito nova para ser me. Algumas meninas tambm referiram receio de
no serem boas mes. O principal motivo atribudo tanto questo da gravidez
na adolescncia em geral quanto prpria gravidez das participantes foi a falta de
cuidado, que significava usar camisinha ou plula. O apoio dado para essas
meninas por parte das mes pode ser entendido porque muitas delas tambm
foram mes cedo e tambm porque neste contexto social bastante comum a
maternidade precoce. Um dado interessante do presente estudo que todas as
adolescentes disseram que o companheiro gostou de saber que ia ser pai e que a
est apoiando neste perodo.
O aconchego e aceitao da gravidez por parte de familiares e
companheiro da adolescente tambm demonstrada atravs da presena de um
acompanhante no momento do parto. Diversas purperas relataram
espontaneamente a segurana que sentiram por ter algum da famlia na sala de
parto. Tambm h de se considerar o fato de que muitas gestantes sentem medo
do momento do parto, medo da dor, medo de morrer, medo de o beb morrer,
enfim, cada gestante atribui significados diferentes a este evento. Se for
acrescentado o fato de a gestante ser adolescente esses significados podem ter
representaes bastante angustiantes.
120

O processo de parir tem, ao longo do tempo, sofrido influncia direta e, por
vezes, perversa da cultura hospitalocntrica. No Brasil, atualmente, a
medicalizao do parto alcana vrios recordes, que contribuem para elevar os
ndices oficiais do Ministrio da Sade, particularmente no que se refere ao
nmero crescente de cesarianas. Alm dos dados, tal conduta pode causar
desconfortos, especialmente numa poca em que polticas de humanizao tm
ganhado espao no sistema de sade governamental (BASSO; MONTICELLI,
2010).
Na prtica assistencial junto a mulheres e seus acompanhantes durante os
momentos do parto, percebido que a parturiente e seu acompanhante pouco
atuam neste processo. As decises ficam exclusivamente nas mos dos
profissionais, que resolvem e decidem qual a melhor conduta ou procedimento a
ser implementado no decorrer da internao na maternidade. Existe uma
aparente entrega ou aceitao acerca daquilo que seu de direito e de fato
(BASSO; MONTICELLI, 2010).
A grande maioria dessas pessoas revela que preferem processos sociais e
fisiolgicos de parir e nascer, diferente da realidade atual, com eventos
hospitalares e patolgicos em sua absoluta maioria. As mulheres explicitam suas
expectativas concretas de participao, valorizam o trabalho do corpo, a
sociabilidade promovida pelos encontros com os profissionais de sade e o
prprio processo do parto como algo que pode ser vivenciado de modo prazeroso
tanto pela mulher como pela criana, pelo acompanhante e pelas demais pessoas
que lhes so significativas. Querem se preparar para ter condies de negociar
cuidados e modalidades de parto sem se sentirem intimidadas pelo conhecimento
e autoritarismo profissional (BASSO; MONTICELLI, 2010).
Apesar de as experincias emocionais da mulher durante o trabalho de
parto e parto serem um aspecto essencial do cuidado obsttrico, a grande maioria
das pesquisas acerca de aspectos emocionais relativos ao nascimento so
realizadas apenas aps o parto (ALEHAGEN; WIJMA; WIJMA, 2001).
121

O foco apenas no parto normal pode inadvertidamente fazer com que os
responsveis por servios de maternidade deixem de promover o que deveria ser
um cuidado eficaz e contnuo durante a gravidez, no parto e no perodo do ps-
parto, de modo que cada fase da gravidez de uma mulher, assim como a jornada
do parto no seja gerenciada ou financiada como uma entidade separada, e
nenhuma fase da jornada tenha prioridade sobre a outra (BICK; BASTOS; DINIZ,
2008).
Muito pertinente a observao das autoras acerca de que muito do nosso
conhecimento sobre o impacto do parto na sade fsica e psicolgica das
mulheres tem sido baseada em suposies. A histria da obstetrcia manchada
com as consequncias negativas das intervenes introduzidas, pois foi suposto
que as mesmas seriam benficas, e mais tarde foi demonstrado que eram
prejudiciais ou no traziam nenhum benefcio especfico.
Entre tais suposies so mencionadas a realizao rotineira de
episiotomia; monitoramento fetal eletrnico de rotina; e a rotina de fazer tricotomia
na regio do perneo no momento de admisso hospitalar quando em trabalho de
parto. Durante o ps-parto se supunha que as mulheres se recuperariam
completamente do parto dentro de 6 a 8 semanas. Por quase um sculo aps a
introduo da tocologia ps-natal universal no Reino Unido, essa suposio foi
aceita quando, na realidade, ningum havia perguntado nada s mulheres (BICK;
BASTOS; DINIZ, 2008).
de indubitvel importncia que existam polticas e provedores de servio
que promovam e protejam o cuidado ps-natal como um componente essencial
da sade pblica, garantindo que as habilidades dos provedores de servios
sejam otimizadas para atenderem as necessidades em sade de acordo com as
diretrizes nacionais (BICK; BASTOS; DINIZ, 2008).
A equipe que atende a parturiente deveria considerar a questo do medo
durante o trabalho de parto e redobrar a ateno quanto primparas. Estas
apresentam nveis mais altos de medo durante os estgios iniciais do franco
trabalho de parto, comparado ao medo das multparas. O grande desafio
conseguir minimizar tais sentimentos (ALEHAGEN; WIJMA; WIJMA, 2001).
122

Segundo MOTTA e CREPALDI (2001), o acompanhante fundamental
para oferecer qualidade na assistncia, proporcionando conforto, segurana e
confiana parturiente. Em um estudo com 40 pais, foi constado que a maioria
desconhece o seu direito legal de comparecer ao nascimento do filho e atribui
equipe mdica essa oportunidade (TOMELERI et al., 2007).
Estudos cientficos apontam evidncias de que os partos realizados com a
presena de um acompanhante trazem muitos benefcios e minimizam problemas
quanto sade da gestante. As mulheres atendidas pelo Sistema nico de Sade
(SUS) tm o direito de escolher algum de sua confiana para estar presente na
sala de parto e tambm durante o ps-parto. A presena do acompanhante no
parto e ps-parto nas maternidades do Sistema nico de Sade (SUS)
garantida pela Lei 11.108, de abril de 2005 (BRASIL, 2005d).
DINIZ et al. (2007) destacam que esta lei prover bases para cuidados na
maternidade que incluiro segurana, eficcia, direitos de escolha informada, de
informaes imparciais e de integridade corporal, frequentemente ignorados nos
servios de maternidade do Brasil. necessrio que o pas debata e dissemine
questes sobre os direitos da maternidade e monitore sua implementao.
Acredita-se que o pai seja o acompanhante ideal para participar do
processo de nascimento, pois promove formao de vnculo e refora os laos
familiares. O acompanhamento do pai no trabalho de parto e parto a melhor
forma de prestar uma assistncia humanizada (STORTI, 2004).
De acordo com 14 estudos cientficos brasileiros e internacionais realizados
em mais de cinco mil mulheres, as gestantes que contam com um acompanhante
no parto e no ps-parto ficam mais tranquilas e seguras durante o processo. A
presena do acompanhante tambm contribui para reduo do tempo do trabalho
de parto e para diminuir o nmero de cesreas (BRASIL, 2005d). "Durante o
trabalho de parto, normal a mulher sentir medo e insegurana. Esse medo
muitas vezes aumenta a dor das contraes e a experincia do parto torna-se
traumtica", explica a tcnica da Coordenao de Sade da Mulher do Ministrio
da Sade, Daphne Rattner. "A presena do acompanhante diminui esses
obstculos e transforma o acontecimento em uma experincia positiva e
inesquecvel" (BRASIL, 2005d).
123

Para a mulher em trabalho de parto, a presena do marido ou companheiro
proporciona apoio afetivo e suporte, ajudando-a a enfrentar medo e insegurana,
gerados principalmente pelo ambiente desconhecido e a falta de um
acompanhante de sua confiana (SILVEIRA et al., 2004).
A permanncia de outra pessoa junto parturiente contribui ainda para
reduzir a possibilidade de a paciente sofrer de depresso ps-parto. Alm de
oferecer tranquilidade e segurana para a mulher, o acompanhante pode ajudar
em tarefas bsicas com o beb no ps-parto, quando a me se encontra em fase
de adaptao e reabilitao (BRASIL, 2005d).
Segundo o Ministrio da Sade, existe uma srie de vantagens
evidenciadas em relao presena de um acompanhante no momento do
trabalho de parto e parto:
Vnculo afetivo - a participao dos companheiros na assistncia
ao parto pode melhorar o vnculo afetivo entre o casal. No momento
no ps-parto em que estabelecido um vnculo emocional entre
me e filho, a participao do pai fortalece os laos entre os
membros da famlia. Em partos cirrgicos, nos quais raramente
permitida a participao do companheiro, a chance de viver essa
experincia perdida.
Tecnologia - Os avanos tecnolgicos na medicina nem sempre
so positivos no que diz respeito aos atendimentos aos partos.
Alguns medicamentos que nem sempre so essenciais para o bem-
estar da me ou de seu beb acabam ministrados frequentemente
(BRASIL, 2005d).
O momento do nascimento do filho considerado por alguns pais como o
auge do afloramento de muitos sentimentos positivos, predominando o sentimento
de alegria seguido de sensao de alvio devido ao sucesso do parto e as boas
condies de sade do filho (MAZZIERI, 2005).
Para muitas mulheres o parto normal e a experincia do nascimento so
vivenciados como uma ameaa sua integridade emocional e fsica
(DOLIVEIRA; DINIZ; SCHRAIBER, 2002). TOMELERI et al. (2007) constataram
em sua pesquisa que dentre as motivaes para os pais assistirem ao parto, a
que mais se destacou foi a de oferecer proteo sua mulher.
124

A equipe de enfermagem e mdicos exercem um papel fundamental no
processo de parturio Devero orientar e incentivar o acompanhante da
parturiente de acordo com suas limitaes. Quanto melhor a integrao entre o
acompanhante e a equipe maior a participao deste. Ao oferecer orientao para
o casal ocorre a promoo de um apoio emocional efetivo e consequentemente
um envolvimento maior com o momento nico do parto (MOTTA; CREPALDI,
2005).
Pesquisa realizada por STORTI (2004) revela que na percepo dos casais
a escolha do pai para acompanhante se relaciona a formao de um vnculo
familiar, gerando confiana e segurana para a parturiente. No entanto, preciso
ateno para que essa escolha seja voluntria e nunca imposta pela mulher ou
pela instituio como se fosse o nico caminho para fortalecer o vnculo e a
construo da famlia.
Diversos sujeitos do presente estudo explicitaram a presena de
acompanhante durante o pr-parto e parto, sendo mencionados: o pai do beb, a
me das adolescentes e tambm a sogra. Os acompanhantes das purperas que
assistiram ao parto normal demonstraram, atravs da fala, expresses ouvidas
pelas suas companheiras adolescentes como: o pai que sentiu ansiedade e
agonia, pai tambm sentiu a dor, subiu a presso da minha me e ela brigou
comigo, a sogra entrou e chorou, meu namorado atual assistiu e passou mal,
o pai do nen assistiu, gostou.
A despeito de as impresses dos acompanhantes terem se revelado
majoritariamente negativas em relao ao evento do parto, as parturientes
expressaram emoes variadas durante o nascimento de seus bebs. Houve
discursos positivos e protetores como: foi bom, mas preferia cesrea; normal;
no tive trabalho; rpido, senti agonia; achei engraado, foi rpido; no deu
tempo do marido chegar, minha me ficou; normal, a me ficou junto; minha
me foi comigo, foi legal, timo; foi doloroso, rpido, bom, o marido entrou; foi
bom, no senti muita dor, a me acompanhou.
Em contrapartida, os relatos de processos potencialmente traumticos em
relao ao trabalho de parto e parto no deixam de evidenciar como a assistncia
humanizada ao parto ainda est aprendendo seus primeiros passos.
125

Foram ouvidos relatos como: pssimo, horrvel, acho que o mdico nunca
fez parto, uma correria; medo de ser cesrea, subiu a presso, medo de morrer
e de o nen morrer, nervosa, o pai no quis assistir; muita dor; inesquecvel
pela dor, preferia ter cesrea pra no ter normal; di demais; difcil pela dor,
mas rpido, o pai no teve tempo de chegar; assustada e apavorada, com muita
dor; terrvel; difcil, muita dor, horrvel foi induzido por 2 dias; no deixaram o
pai assistir, foi horrvel, muita dor, sofri 10 horas, pensei que fosse morrer;
ningum assistiu; o pai no assistiu.
Tais declaraes, muitas diametralmente diferentes entre si, confirmam a
forte influncia que o significado que se atribui evento do parto nico e particular
para cada mulher que o vivencia. Cada queixa, solicitao, inquietao deve ser
avaliada de modo a revelar um plano teraputico individual, onde a empatia do
profissional que atende a parturiente sempre se torna visvel como uma
ferramenta teraputica.
Apesar de avanos quanto presena do pai no Centro Obsttrico durante
todo o processo de parturio ainda existem dificuldades. preciso compreenso
e colaborao das instituies quanto a no discriminar a presena do
acompanhante apenas para o trabalho de parto que tem como desfecho o parto
normal, mas especialmente quando a conduta aponta para uma interveno
cirrgica. As necessidades emocionais das parturientes no so magicamente
esvaziadas ao saberem da necessidade de uma interveno cirrgica. Pelo
contrrio, muitas vezes o parto operatrio traz apreenses, preocupaes e medo
do desconhecido.
Os resultados obtidos no presente estudo quanto ao tipo de parto das
adolescentes com escore da EPDS maior ou igual a 12 revelaram que, apesar
dos 77,78% de partos terem sido normais, 22,22% foi parto cesrea. Apenas
11,11% relatou que preferia ter feito cesrea (A) e 3,57% no grupo B.
As parturientes que foram submetidas ao parto operatrio relataram que a
dor sumiu logo, que foi bom e que o nen sai logo. Outras reclamaram, referindo
que a cirurgia demorou muito, que preferia normal, que no deixaram ningum
assistir, que tinha que pagar para algum assistir e que queria ter tido normal.
Apenas uma adolescente declarou que realmente queria ter tido cesrea.
126

Segundo DINIZ e CHACHAM (2006), a cesrea praticada em mais de
dois teros dos nascimentos do setor privado de sade no Brasil. A preveno de
cesreas e episeotomias desnecessrias e a promoo do parto normal vaginal
com um perneo intacto exigem transformaes profundas na assistncia
obsttrica. Ser preciso uma mudana nos esteretipos de gnero e uma
compreenso mais profunda do corpo feminino antes que essas prticas possam
ser transformadas.
Isto est relacionado ao direito da mulher de ter acesso informao
baseada em evidncia, privacidade, liberdade de escolher a posio para o
trabalho de parto e o parto, direito de ter um acompanhante no parto e apoio
social durante o trabalho de parto, direito a um adequado controle da dor e
preveno de dor iatrognica, bem como direito ao aprendizado de exerccios
plvicos para obter uma vagina poderosa (DINIZ; CHACHAM, 2006).
O Brasil um pas em desenvolvimento, com ndice de fertilidade de 1,8
filhos por mulher. O Sistema nico de Sade (SUS) segue o princpio da
universalidade, atendendo a todos sem discriminao de raa, cor, idade ou
gnero, entre outros. Suas organizaes sociais tm influenciado, atravs de seus
ativistas, o desenvolvimento e a implantao progressiva de polticas nacionais
relacionadas s mulheres. O tpico parto normal no Brasil inclui um excesso de
rotinas no trabalho de parto como, posio litotmica para o parto e episeotomia.
O direito de a mulher ter um acompanhante no rotineiramente oferecido
(DINIZ; CHACAM, 2006).
O parto normal estimulado em cursos para enfermeiras obstetras. Cerca
de 1.700 profissionais j receberam qualificao. O ministrio tambm tem
investido na qualificao de doulas. So mulheres voluntrias com vasta
experincia em ajudar e tranquilizar as gestantes durante o trabalho de parto. O
Ministrio da Sade j treinou 350 doulas em 13 cursos. O Ministrio da Sade
tambm desenvolve o programa "Trabalhando com Parteiras Tradicionais" a fim
de melhorar a ateno ao parto domiciliar e busca sensibilizar os gestores do
SUS e profissionais de sade para que reconheam as parteiras como parceiras,
apoiando e qualificando o trabalho destas profissionais (BRASIL, 2005d).




127

Tabela 6. Caractersticas dos aspectos relacionados Estratgia da Sade
da Famlia do Municpio de Embu Guau percebidas pelas adolescentes
purperas com pontuao maior ou igual a 12 segundo a EPDS. 2008/2009.

Variveis N %
Unidade de Sade longe da sua
casa

Sim
12 66,67
No
6 33,33
Dificuldade para marcar consulta

Sim
8 44,44
No
10 55,56
Consultas de pr-natal
esclareceram as suas dvidas

Sim
16 88,89
No
2 11,11
Teve algum problema em receber
os remdios na Unidade de Sade

Sim
10 55,56
No
8 44,44
Teve mais contato na ESF
durante o pr-natal

Enfermeiro
8 44,44
Mdico
4 22,22
2 ou mais profissionais
5 27,78
Agentes comunitrios
1 5,56
Contato continuou igual aps o
parto

Sim 9 50,00
No 7 38,89
Ignorado 2 11,11
Tipo de UBS
Penteado 2 11,11
Progresso 14 77,78
Sapateiro 2 11,11

128

A maioria das adolescentes atendida na UBS de Progresso (77,78). A
maior parte destas adolescentes tinha mais contato com as enfermeiras, durante
o pr-natal e aps o parto, morava longe das Unidades de Sade, tinha algum
problema para receber os remdios destas unidades de sade. Porm, elas no
tinham dificuldade para marcar as consultas e as consultas de pr-natal
esclareciam as suas dvidas (Tabela 6).
A atual Estratgia Sade da Famlia (ESF) surgiu em 1994 e chegou ao
final de 2005 como mais de 24.000 equipes completas. A deciso poltica que
decidiu reorganizar toda a rede de assistncia sade se concretizou atravs das
polticas que universalizam o acesso da populao ateno bsica, atravs do
SUS (ANDRADE et al., 2009). Os autores continuam afirmando que o impacto
gerado pelo comprometimento de recursos federais para a expanso da rede
assistencial local e autonomia dos municpios na orientao de estratgias foi
extremamente positivo.
Para ser entendido o modelo de ateno sade proposto pela ESF no
Brasil, preciso a percepo de que a ESF de uma comunidade especfica
distinta das demais. Possui prioridades prprias, potencialidades e limitaes.
Resulta de um processo de adaptao baseado em capacitao dos profissionais,
tempo de implementao, compromisso dos gestores, estabilidade de
financiamento e nvel de empoderamento comunitrio (ANDRADE et al., 2009).
Fazer sade mental uma tarefa que compete a todos os profissionais de
sade, sejam mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, dentistas, ACS,
assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos, psicopedagogos e
psiclogos (LANCETTI; AMARANTE, 2009).
Especialmente os profissionais que atuam da ateno primria so
convocados para intervir nos processos de reabilitao de pessoas que referem
ouvir vozes, abusar de substncias ilcitas, sofrer de angstias e opresses
graves. O tratamento destas pessoas deve acontecer muito mais nos bairros, nas
famlias, nas comunidades e nas unidades de sade que em hospitais
psiquitricos (LANCETTI; AMARANTE, 2009).
Ao observarmos os relatos de toda a populao de adolescentes da
presente pesquisa foi percebida uma cumplicidade e um vnculo muito estreito
entre as purperas e o ACS. Enquanto o agente comunitrio de sade
demonstrava conhecer as necessidades e histria de vida da famlia, a
adolescente depunha confiana e satisfao com a visita realizada.
129

No entanto, ao serem questionadas se o contato com a ESF continuou
aps o parto as adolescentes mencionaram quase que unanimemente a
continuidade de contato com o mdico e a enfermeira. Poucas relataram contato
mantido igual com a ACS.
A pesquisa em tela tambm revela as dificuldades que as adolescentes
enfrentam quanto a manter o contato com a ESF aps o nascimento do beb. A
distncia tem se mostrado o maior empecilho, com expresses como precisa ir a
p, pego lotao at a estrada, ando 2 Km a p, uso perua para chegar a
UBS.
Considerando-se a importncia de uma interveno adequada na
Estratgia Sade da Famlia (ESF), os profissionais mdico e enfermeiro se
situam em uma posio favorvel para detectar precocemente e intervir, evitando
o agravamento do processo da depresso puerperal (SANTOS JNIOR;
SILVEIRA; GUALDA, 2009).
CAMPOS e ROMAGNOLI (2007) acreditam que as visitas domiciliares
podem ser coadjuvantes no processo de desinstitucionalizao do transtorno
mental e desencadearem novas formas de acolhimento e de convivncia com o
portador de transtorno mental. No entanto os autores perceberam que ainda
persiste o desejo de manter os portadores de transtorno mentais estigmatizados
como agressivos e incapazes. A incapacidade e a agressividade (periculosidade)
so pontos percebidos por nossa equipe como circulantes entre os agentes, os
portadores de transtorno mental, os familiares deles e os CAPS, bem como
vislumbrados na fala de um dos mdicos das unidades ESF visitadas.
A sade mental considerada por alguns como o eixo da ESF. neste
espao que os pacientes conhecem pelo nome os profissionais que os assistem.
E o mesmo acontece com a equipe, que tambm conhecem seus usurios
individualmente. Os usurios deixam de ser um nmero de pronturio para serem
tratados na trama organiza suas vidas. A continuidade de atendimento sempre
pela mesma equipe exige que os profissionais lidem com o sofrimento humano.
Esse campo relacional pode corroborar objetivos teraputicos ou tornar-se uma
carga emocional insuportvel. Da a importncia de uma capacitao e do apoio
dos profissionais de sade mental (LANCETTI; AMARANTE, 2009).
130

deveras interessante a analogia que LANCETTI e AMARANTE (2009)
estabelecem entre a ESF e um Programa de Sade Mental. Em ambos acontece
um tratamento continuado, e nesta base os pacientes podem dar novos
significados a seus sintomas e sofrimentos; h tambm o acolhimento, praticado
em uma forma de escuta, considerada um dispositivo fundamental nas prticas de
sade mental. Alem disso, as aes coletivas promovidas pela ESF, como
caminhadas, grupos teraputicos, atividades educativas, incentivo participao
comunitria, entre outras, favorecem o envolvimento e a corresponsabilizao dos
pacientes e seus grupos familiares. Os autores explicitam os princpios
fundamentais na ateno:
tica a relao profissional de sade com os adolescentes e jovens deve
ser pautada pelos princpios de respeito, autonomia e liberdade, prescritos
pelo Estatuto da Criana e do Adolescente e pelos cdigos de tica das
diferentes categorias.
Privacidade adolescentes e jovens podem ser atendidos sozinhos, caso
desejem.
Confidencialidade e sigilo adolescentes e jovens devem ter a garantia de
que as informaes obtidas no atendimento no sero repassadas aos
seus pais e/ou responsveis, bem como aos seus pares, sem a sua
concordncia explcita. No entanto, eles devem ser informados sobre as
situaes que requerem quebra de sigilo, ou seja, sempre que houver risco
de vida ou outros riscos relevantes tanto para o cliente quanto para
terceiros, a exemplo de situaes como abuso sexual, ideia de suicdio,
informao de homicdios e outros.
Esses princpios reconhecem adolescentes e jovens como sujeitos capazes
de tomarem decises de forma responsvel. O atendimento, portanto, deve
fortalecer sua autonomia, oferecendo apoio sem emitir juzo de valor. A
viabilizao desses princpios contribui para uma melhor relao cliente-
profissional, favorecendo a descrio das condies de vida, dos problemas e das
dvidas. Esses mesmos princpios tambm ampliam a capacidade do profissional
no encaminhamento das aes necessrias e favorecem o vnculo dessa clientela
aos servios. (BRASIL, 2005b).
131

A recepo na Unidade de Sade configura-se como uma oportunidade de
formao de vnculo com o servio. Para que se estabelea um clima de
confiana e de compromisso, torna-se fundamental a adoo de atitudes
acolhedoras, cordiais e compreensivas, visando a proporcionar segurana e
tranquilidade, bem como autonomia nos cuidados com a sade. Quanto mais os
servios se tornam eficazes e acolhedores, mais os adolescentes e jovens iro
procur-los. importante atentar para alguns fatores que prejudicam a
aceitabilidade dos servios, tais como:
atitudes autoritrias e preconceituosas de alguns profissionais;
longas filas de espera;
dificuldade para agendar consultas;
falta de privacidade e/ou de confidencialidade;
falta de material e insumos (preservativos, medicamentos, etc.);
falta de flexibilidade para atender fora dos horrios agendados;
no cumprimento das consultas agendadas. (BRASIL, 2005b)
A prevalncia bastante significativa de transtornos mentais comuns entre
as gestantes adolescentes desperta reflexes acerca da maneira que estas esto
sendo recebidas e orientadas nos diversos centros de sade a que recorrem.
Tambm importante analisar e tentar interferir positivamente nas redes sociais
de apoio que tm essas jovens (JATOBA; BASTOS, 2007).
Os profissionais das diversas reas devem interagir por meio de um
enfoque transdisciplinar. O atendimento por equipe concentra-se no cliente,
evitando-se vises fragmentadas. As decises devem ser compartilhadas em
discusses conjuntas, resultando em uma interveno mais eficaz. Sempre que
necessrio, recomenda-se a interconsulta ou a referncia para outros profissio-
nais/servios (BRASIL, 2005b).
necessrio no perder o foco nas aes educativas no pr-natal. Muitas
vezes provavelmente pela sobrecarga de trabalho as consultas deste perodo se
restringem a solicitao de exames, encaminhamentos, aferio da presso
arterial, mensuraes de altura uterina, vacinaes, entre outras. Neste modelo
de atendimento perdido o vnculo gestante-profissional de sade to importante
para um desfecho favorvel e feliz para a me e seu beb.



132

O objetivo da assistncia durante o pr-natal assegurar que a criana
nasa saudvel e que a me tenha o mnimo de risco possvel. A assistncia deve
embasar-se na preveno, identificao precoce e tratamento de gestantes de
alto risco (DE CARVALHO, 2008).
Tais objetivos certamente podem ser extrapolados para outras instncias
alm do sucesso biolgico da me o beb. O pr-natal um perodo privilegiado
tanto para as gestantes como para a equipe de sade que a assiste. O longo
perodo que se passa desde a concepo at o nascimento do beb permite
conhecimento e investigao profunda das necessidades, anseios, dvidas e
desejos da mulher, tanto de carter fsico biolgico como em aspectos psquicos e
emocionais.
A partir do estudo de BORGES e WERLANG (2006), 36% dos
adolescentes pesquisados apresentaram ideao suicida, se tornando necessrio
pensar na intensidade e abrangncia da problemtica que se est enfocando.
Tais jovens podem expressar algo que vai alm das caractersticas prprias da
adolescncia, como um importante sofrimento decorrente de um conflito interno,
vislumbrando a possibilidade de morte como alternativa.
As autoras acreditam que para uma perspectiva preventiva, torna-se
essencial identificar adolescentes com ideao suicida, j que este pode ser o
primeiro passo para o suicdio, principalmente, quando associada a aspectos de
depresso e desesperana. Desta forma, destaca-se a importncia de programas
de preveno que evitem que as pessoas desenvolvam comportamentos suicidas
ou adotem condutas autodestrutivas (BORGES e WERLANG, 2006).
necessrio que os distrbios psicolgicos da maternidade sejam
referenciados pelos profissionais da sade mental. A atuao preventiva das
equipes multidisciplinares, nesse perodo, pode proporcionar nova me o apoio
de que necessita para enfrentar os eventuais episdios de depresso. O
atendimento precoce me deprimida representa a possibilidade da preveno
do estabelecimento de um padro negativo de interao com o beb, o qual pode
trazer importantes repercusses para o seu desenvolvimento posterior
(COUTINHO; SARAIVA, 2008a).



133

9 CONCLUSO

O presente estudo revelou dados importantes no que tange sade da
mulher menina adolescente e purpera concomitantemente. A exemplo de
qualquer ateno a sade de carter holstico, srio, competente e atualizado, se
procurou a compreenso dos aspectos depressivos no puerprio da adolescente
sem ignorar sua condio de mulher, de adolescente, de estudante, de filha-me-
esposa, enfim, de cidad brasileira. Foram investigadas as relaes da
depresso puerperal nesta populao com aspectos socioeconmicos,
obsttricos, geogrficos, e epidemiolgicos.
Respondendo ao objetivo inicial do estudo de determinar a prevalncia do
transtorno depressivo em purperas adolescentes que so atendidas nas
Unidades da Estratgia de Sade da Famlia do Municpio de Embu Guau, foi
revelado que a prevalncia da depresso puerperal foi de 39% (n=18) com IC95%
(25%; 54%). Este intervalo de confiana indica que a prevalncia varia neste
intervalo, com nvel de confiana de 95%.
Das 18 purperas adolescentes com escores maior ou igual a 12 segundo
a EPDS, apenas quatro delas (22,2%) relataram dificuldades com o autocuidado
relacionadas a sono, alimentao, autocuidado e lazer.
Atentando para as purperas com pontuao menor que 12, apenas quatro
(14%) relacionaram mudanas negativas quanto ao autocuidado, sono, lazer e
apetite aps o nascimento do beb. Uma delas verbalizou que a ideia de fazer
mal a si mesma s havia passado pela sua cabea enquanto estava grvida,
sendo que sua pontuao na EPDS foi 11. Foram rastreadas 15,21% (7) das
purperas adolescentes com escores maior ou igual a 9 e menor que 12 que
apesar de no terem pontuao diagnstica necessitam um minucioso olhar por
parte dos profissionais de sade para minimizar a possibilidade de evoluo para
um transtorno depressivo.
No que diz respeito s caractersticas sociodemogrficas das adolescentes
purperas da amostra, os achados deste estudo revelaram que as adolescentes
com o risco de transtorno depressivo parecem ser mais novas do que os seus
parceiros, tm filhos com cerca de 5 meses, moram juntos com parceiros, so
brancas, com curso mdio incompleto. So brancas, com curso mdio incompleto.
134

Pouco mais da metade tem renda de at oitocentos reais, a maioria usa
algum tipo de medicamento e no utiliza drogas ou substncias ilcitas. As
adolescentes estavam predominantemente na faixa etria dos 14 aos 19, com
mediana em 18 anos. Nos companheiros predominou a faixa 20 aos 31 anos, com
idade mdia de 22,5 anos. 92,85% das purperas com escore maior ou igual a 12
eram primigestas e daquelas que pontuaram menos que 12, 92,85% tambm s
tinham 1 filho.
Em 61,11% das adolescentes foi constatado ensino mdio completo ou
incompleto. As demais (33,33%) relataram ensino fundamental completo ou
incompleto. Uma das adolescentes cursava Ensino Superior.
A renda familiar mensal referida ficou em torno de um e um e meio salrio
mnimo em aproximadamente 50% das respostas. 16,67% das entrevistadas
relataram ganhos familiares em torno de quatro salrios mnimos. O restante das
adolescentes no sabia estimar quanto o companheiro recebia mensalmente.
Ao serem analisadas questes relacionadas habitao ou moradia foi
evidenciado que grande parte das adolescentes pesquisadas mora em casas de
alvenaria, com menos do que 5 cmodos, com gua encanada, fogo gs,
geladeira, mquina de lavar roupa, telefone e TV. Contudo, mora em casa sem
esgoto, computador e telefone.
Sobressaiu e preocupou a descoberta que 66,67% das adolescentes no
tem filtro, em 22% das moradias no existe a coleta de lixo, sendo mencionados
como destino do mesmo queim-lo e jogar no terreno e em 22,22% das
moradias e quanto rede de esgoto 83,33% das residncias no tem acesso.
Aspectos que dizem respeito maternidade em si foram considerados e
registrados segundo a impresso e declarao de cada purpera adolescente.
Os resultados atestam que aproximadamente a metade dos familiares e mais da
metade dos parceiros das adolescentes com o risco de transtorno depressivo teve
uma boa reao quando descobriu a gravidez delas. Existe evidncia consistente
de que a qualidade do relacionamento entre o casal se associa fortemente
sade mental ps-natal das mulheres. A qualidade de tal relao se configurar
como fator protetor ou destrutivo (HOROWITZ; DAMATO; SOLON, 2005).
A maioria das adolescentes no parou de estudar por conta da gravidez,
estava na primeira gravidez, vivenciou o parto normal, fez 15 consultas pr-natais,
no faltou s consultas pr-natais e teve ajuda da me ou pai ou de dois ou mais
familiares nos primeiros meses de vida do beb.
135

Os resultados deste estudo mostraram que as adolescentes purperas
sentem necessidade da ajuda da famlia aps o nascimento do beb,
categorizando-a em ajuda domstica, ajuda emocional e ajuda j prestada. Os
membros da famlia que mais prestavam ajuda foram mencionados como
cunhada, sogra, tio, ACS que era tia, me, marido, av, amiga, pai do beb e toda
famlia.
Foram sugeridas como de ajuda por parte da ESF: o pediatra no explica
nada, muito seco, a sala de espera cheia e demora; ser mais pontual nas
consultas mdicas e dar mais informao; atender bem; passar s com o mdico;
tratar bem, conversar; ter pediatra de 2 a 6 feira. Atitudes de gratido tambm
foram verbalizadas pelas adolescentes em relaa ao atendimento pela ESF: tudo
o que j tem feito me orientando; j me ajudam bastante; quando tenho dvida eu
sempre pergunto; j fazem tudo; tudo que eu preciso eles j fazem; nada.
A maioria das adolescentes atendida na UESF do Jardim Progresso
(77,78%), seguida da UESF Penteado e por ltimo a UESF Sapateiro. A maior
parte destas adolescentes tinha mais contato com as enfermeiras, durante o pr-
natal e aps o parto, morava longe das unidades da sade, tinha algum problema
para receber os remdios destas unidades de sade. Porm, elas no tinham
dificuldade para marcar as consultas e as consultas de pr-natal esclareciam as
suas dvidas.
Acredita-se que estes resultados em muito contribuiro para
planejamentos futuros que gerem discusses e inovaes quanto atendimento
das purperas adolescentes nas Unidades de Estratgia da Sade da Famlia
(UESF). O desvelar da prevalncia da depresso puerperal nos locais da coleta
de dados bem como o conhecimento dos aspectos scio demogrficos
associados a realidade das adolescentes possibilitar as ESF redirecionarem seu
atendimento de forma efetiva e pautada na realidade objetiva que vivenciam. A
cultura vigente em nosso pas tem esperado das mes uma atitude sempre terna,
acolhedora e disponvel, sem nunca demonstrar sentimentos de tristeza, afinal,
tudo isso est ligado ao milagre da vida que pressupe um instinto materno
uma predisposio inata para o sacrifcio. Para algumas mulheres, se opor a essa
viso romanceada da maternidade significa opor-se feminilidade. Desta
maneira, a me moderna vive sentimentos de culpa, e frustrao e conflitos de
identidade, sem permisso para sentimentos ambivalentes quanto maternidade.
O natural passa a ser o sacrifcio e o amor irrestrito (AZEVEDO; ARRAIS, 2006).
136

Segundo o pensamento das autoras modelo de naturalidade traduz para
a mulher que no vivencia tal sacrifcio e amor que seus sentimentos esto
essencialmente errados, trazendo uma sobrecarga emocional ainda maior.
Na famlia moderna, ainda que o pai esteja mais presente em casa, a me
continua sendo o maior parmetro para os filhos pequenos. ela quem continua
com a maior parte das responsabilidades junto a casa e aos filhos, quem controla
e cria os filhos e quem lhes d uma imagem do mundo. H uma nova mulher, mas
que vive sendo idealizada por velhas representaes, pois continuamos cobrando
delas o velho modelo de me idealizada. Muitas mulheres de hoje, j no so
preparadas, no sabem e nem querem cuidar dos seus filhos como suas mes
faziam. Elas tm outros interesses, desejos, informaes, expectativas e,
sobretudo alternativas para se realizarem como mulher, que no esto mais
restritas maternidade. Acontece assim um conflito na vivncia do papel moderno
de me, que acarreta mais dvidas, angstias e se manifesta como culpa pela
ambivalncia materna (AZEVEDO; ARRAIS, 2006).
Diante da impossibilidade de muitas mes corresponderem a todas estas
expectativas de felicidade incondicional, sacrifcio, disponibilidade emocional entre
outras, muitas vezes adoecem fsica e emocionalmente, sendo necessria uma
ateno rpida, coerente e eficiente para minimizar as desabilidades emocionais
e fortalecer qualidades e virtudes.
O amor materno nem sempre brota espontaneamente nas mulheres
imediatamente aps o parto. um processo que se constri dia a dia na vivncia
diria da me com seu beb, sujeito a imperfeies, oscilaes e modificaes, o
que trouxe para as mes, de forma geral, grande alvio (AZEVEDO; ARRAIS,
2006).
Avaliaes tanto biolgicas como psicossociais inerentes maternidade e
ao beb deveriam comear j no incio da gestao a fim de possibilitar a
elaborao de identificao eficiente de fatores de risco e das mulheres em risco.
Esta simples ao facilitaria o desenvolvimento de intervenes preventivas bem
como tratamentos. Tambm proveria ferramentas para influenciar decises
polticas e desenvolvimento de sistemas de sade do parto para as mulheres
(HALBREICH; KARUN, 2006).
137

A EPDS um excelente instrumento para a deteco da dimenso da
depresso no puerprio. No entanto necessrio o desenvolvimento de
ferramentas culturalmente sensveis para uma gama de desordens no puerprio.
H culturas onde formulrios autoaplicados tm a tendncia de receberem
sempre alternativas negativas. Nestes casos se torna necessrio aplicao de
entrevistas culturalmente sensveis que tenham seu foco nas necessidades,
queixas e sintomas pertinentes ao local e a cultura, mesmo que sejam muito
diferentes dos modelos ocidentais (HALBREICH; KARUN, 2006).
Apesar de a adolescncia ter se tornado tema muito presente nas
pesquisas cientficas no Brasil e no mundo, ainda existem questes que devem
ser melhor exploradas, para que os adolescentes possam viver em plenitude essa
fase to importante de suas vidas. A gravidez na adolescncia questo de
interesse no apenas por parte da classe mdica e dos gestores de sade em
nosso pas, mas tambm por parte da populao. H que se dedicar maior
ateno sade mental dessas jovens que to precocemente e s vezes sem
assim o desejarem, so aladas condio de mes sem estarem preparadas
para tal (MENESES, 2008).
No estudo de MENESES (2008) foi observada uma prevalncia bastante
relevante de transtornos mentais comuns entre as gestantes adolescentes
analisadas. Tal achado suscita reflexes acerca de como essas meninas esto
sendo recebidas e orientadas nos diversos servios de sade a que recorrem.
importante analisar e tentar interferir positivamente nas redes sociais de apoio
que tm essas jovens, uma vez que elas necessitam sobremaneira de apoio por
parte da famlia e de amigos, para que consigam vencer essa etapa conturbada
de suas vidas sem maiores prejuzos emocionais (MENESES, 2008).
Segundo achados de CARIFETE (2009), um nmero expressivo de
gestaes ocorre em jovens, despertando a necessidade de implementao de
servios de educao sexual e de planejamento familiar para jovens,
principalmente em pases com condies econmicas e sociais deficitrias para o
acolhimento de mes excessivamente jovens e de seus filhos.
CARIFETE (2009) concluiu em sua tese que as mulheres de zonas rurais
estaro particularmente desprotegidas em relao a cuidados obsttricos
enquanto purperas provenientes de meio urbano apresentam nveis superiores
de instruo e nveis socioeconmicos mais altos.
138

A maioria das mulheres da zona rural revelou ter baixa escolaridade, com
taxa de analfabetismo em 6%. Metade delas exercia trabalhos indiferenciados ou
estava desempregada. As mulheres com emprego eram na sua esmagadora
maioria casadas ou com companheiro. Desse modo a larga maioria das mulheres
pertencia a classes sociais mais desfavorecidas (CARIFETE, 2009).
As condies em que o estudo foi realizado permitiram identificar 15% de
depresso puerperal nesta amostra. O grupo de mulheres identificadas como
deprimidas tem uma maior percentagem de antecedentes pessoais, maior nmero
de episdios depressivos e uma maior presena de fatores de risco (CARIFETE,
2009).
A construo das representaes sociais da experincia materna se
encontra ancorada na mediao das suas vivncias e das suas lembranas,
envolvidas nas adversidades psicossociais que histrica e socialmente as
acompanharam durante o desenvolvimento das fases que antecederam o
nascimento de seus bebs. Dentre as manifestaes psico cognitivas da
depresso ps-parto, emergem situaes preocupantes, relacionadas a
pensamentos mrbidos, fazem prever a possibilidade da concretizao de
condutas destrutivas a serem exercidas por essas mes, com foco em si e em
seus bebs (SARAIVA; COUTINHO, 2008b).
Faz-se sentir assim uma necessidade de programas diferenciados de
polticas pblicas de sade coletiva, voltados para a comunidade feminina durante
sua fase reprodutiva. No mais admissvel que a comunidade acadmica,
particularmente no que se refere aos especialistas das diversas reas do saber,
continue ignorando verdades simples e triviais como as referentes s mes
purperas, comprovando o quanto o pensamento dito ingnuo veicula significado
e merece ateno (SARAIVA; COUTINHO, 2008b).
Reviso de PAULA; MIRANDA e BORDIN (2010) aponta para um
crescente nmero de pesquisadores brasileiros interessados em estudar o campo
da sade mental de crianas e adolescentes, com dados nacionais mais
consistentes. Os problemas de sade mental se revelaram frequentes em
crianas e adolescentes brasileiros com prevalncia variando entre 12 e 24,6% ao
serem usados instrumentos rastreadores e entre 7 e 12% com o uso de
entrevistas diagnsticas.
139

So considerados fatores de risco: crianas adolescentes vivendo em
condies socioeconmicas desfavorveis, vtimas de punies fsicas ou
expostas a discrdias familiares e filhos de mulheres com transtornos mentais
(PAULA; MIRANDA; BORDIN, 2010).
O conjunto articulado de saberes e prticas focadas na sade mental
infanto-juvenil uma construo recente, sendo sua histria relativamente distinta
da psicopatologia em adultos. Estudos e cuidados relacionados psiquiatria
infantil se originaram a partir de manifestaes percebidas em escolas. As
atividades de mdicos interessados na psiquiatria infanto-juvenil acabavam por
retratar uma derivao quase mecnica da psicopatologia adulta para crianas e
adolescente (REIS et al., 2010). Termos relacionados a incapacidades
intelectuais, centrada nos dficits foram os primeiros a serem formulados
genuinamente na psicopatologia infanto-juvenil. As percepes foram sendo
refinadas e se percebeu que a questo de sade ou doena mental no se
limitava aos bancos escolares, mas refletiam dificuldades de ordem social (REIS
et al., 2010).
A partir da, diversas iniciativas em prol da criana e dos adolescentes
surgiram em vrios pases ao redor do mundo, sendo importantssimas na
formao do campo da sade mental infanto-juvenil. S no incio do sculo XX foi
reconhecido o uso de ferramentas como testes psicomtricos, teorias sobre a
sexualidade infantil, neurose em crianas, entre outros. At 1930 os psiquiatras
adultos no conheciam a criana e os pediatras no entendiam de psiquiatria.
Para a consolidao da poltica de sade mental atual, os Centros de
Ateno Psicossocial Infanto-juvenil (CAPSi) se configuraram como o principal
equipamento pblico na ateno sade mental de crianas e adolescentes, se
articulando rede de equipamentos existentes na comunidade (BRASIL, 2007).
O pensar, elaborar, atuar ou efetivar polticas, projetos, atividades e aes
voltadas para a sade requerem especificidade de acordo com a populao a ser
contemplada. S assim poder ser apresentada uma proposta efetiva e vivel.
Em se tratando de uma populao de crianas e adolescentes, necessria a
percepo de que as necessidades dos mesmos esto em constante
transformao (LEONE e GALLO, 2010).
140

O professor Pedro de Alcantara muito oportunamente lembrado por
LEONE e GALLO (2010) quando define que a ateno criana deve ser sempre
global. Este conceito implica que qualquer atendimento prestado criana (e
certamente tambm ao adolescente) no deve ser focada apenas na queixa atual,
mas na fase de desenvolvimento, com suas possibilidades e riscos a fim de
prevenir futuros agravos e promover a sade desta populao.
Recentemente consolidou-se um modelo universal realmente efetivo de
preveno da depresso puerperal. WWWT um modelo de operacionalizao
da sade mental da mulher, que atua em nvel individual procurando modificar
fatores de seu ambiente social mais do que aspectos internos da mulher:
relacionamento com o pai do beb e com o beb; sade mental ps-parto como
responsabilidade da famlia toda; promoo do funcionamento familiar e
maternidade/paternidade confiante (ROWE; FISHER, 2010).
Fica assim a expectativa de que tal modelo preventivo realmente seja
universalizado de modo a prevenir as dores psquicas de tantas mulheres com
eficincia e cientificidade. Intervenes com tal enfoque melhoraro no apenas a
qualidade de vida da me, mas tambm privilegiar o relacionamento entre me,
beb, pai, irmos e familiares que compe a realidade da famlia.
A imerso na realidade das purperas adolescentes, tanto em seus
aspectos sociais como em suas emoes e sentimentos, revelou um universo
muitas vezes no compreendido pelos adultos tanto da famlia quanto da ateno
primria sade. O exerccio da empatia facilita percepes e descobertas que
no se efetivariam de outra maneira a no ser o contato prximo e frequente com
essas meninas. A percepo do estado emocional do outro facilita uma conexo
emocional, se tornando uma das caractersticas mais importantes em uma relao
teraputica, auxiliando o cliente a identificar sentimentos que vem sendo negados
ou suprimidos.
A despeito de situaes adversas aos olhos da pesquisadora fazerem parte
do cotidiano das adolescentes desta pesquisa, aparentemente a grande maioria
elabora satisfatoriamente essa vivncia, se adaptando e descobrindo maneiras de
interpretar as dificuldades de maneira divertida, por vezes exaltada e irritadia, e
tambm pessimista, caractersticas da adolescncia que as abriga.

141

Espera-se que a releitura do transtorno depressivo ps-parto na
adolescncia e a descoberta de aspectos sociodemogrficos e emocionais
provavelmente ainda no identificados no apenas contribua para uma
reinveno nas estratgias de ateno adolescente no Municpio de Embu
Guau, mas que possa ser generalizada para outros municpios com
caractersticas semelhantes ao local da pesquisa.





























142

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162





11. CURRCULO LATTES DO ORIENTADOR E DA AUTORA

Dados pessoais
Nome Alberto Olavo Advincula Reis
Nome em citaes
bibliogrficas
REIS, Alberto Olavo Advincula;Reis, Alberto OA
Sexo Masculino
Endereo profissional Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica, Departamento de Sade Materno-Infantil.
Av. Dr Arnaldo 715 2 andar
Cerqueira Cesar
01246-904 - Sao Paulo, SP - Brasil
Telefone: (11) 30667126 Fax: (11) 30850240
URL da Homepage: www.fsp.usp.br

Alberto Olavo Advincula Reis
Possui graduao em Psicologia - Universite de Paris VII - Universite Denis Diderot (1971), mestrado em Psicologia - Universite de Paris VII - Universite Denis Diderot (1977) e doutorado em Sade
Pblica pela Universidade de So Paulo (1993). Atualmente professor Livre Docente da Universidade de So Paulo. Tem experincia na rea de Sade Coletiva, com nfase em Sade da
Criana do Adolescente e do Jovem, atuando principalmente nos seguintes temas: sade mental, capsi, adolescente, sade pblica e adolescencia.
(Texto informado pelo autor)
ltima atualizao do currculo em 15/09/2010
Endereo para acessar este CV:
http://lattes.cnpq.br/2335295597324821










163

Dados pessoais
Nome Elisabeth Octaviano Kogima
Nome em citaes
bibliogrficas
KOGIMA, E. O.
Sexo Feminino
Endereo profissional Centro Universsitrio Adventista de So Paulo, Curso de Enfermagem.
Estr. de Itapecirica da Serra, 5859
Jd. IAE
05858-001 - Sao Paulo, SP - Brasil - Caixa-Postal: 12630
Telefone: (011) 58226166 Ramal: 6172



















Elisabeth Octaviano Kogima
possui graduao em Graduao em Enfermagem e Obstetrcia pela Faculdade Adventista de Enfermagem (1983), graduao em Tecnologia em Processamento de Dados pela Universidade
Presbiteriana Mackenzie (1993), Especializao em Obstetrcia pela EEUSP (1996) e mestrado em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo (2004). Atualmente professora de ensino
superior do Centro Universitrio Adventista de So Paulo U N A S P. Tem experincia na rea de Enfermagem, com nfase em Enfermagem Psiquitrica, atuando principalmente nos seguintes
temas: depresso, purpera, sade mental, cuidadores e transtorno afetivo bipolar.
(Texto informado pelo autor)
ltima atualizao do currculo em 18/04/2010
Endereo para acessar este CV:
http://lattes.cnpq.br/3162621848880427

164

ANEXOS

ANEXO I
Folha de rosto da apresentao da escala conforme ser aplicada s purperas

Escala de Edimburgo
J. L. Cox, J. M. Holden, R. Sagovsky, 1987
British Journal of Psychiatry
traduo: Maria Ftima S. dos Santos e Clia C. Moraes
superviso de traduo: Prof. Joo Dino F. P. Santos
Depto. de Letras _ UnB
validao: Maria Ftima S. Santos, Francisco M. C. Martins e Luis Pasquali _ Depto. de Psicologia _ UnB
Seu nome: ____________________________________________
Data de nascimento do beb: ______________________________
Voc teve h pouco tempo um beb e ns gostaramos de saber como voc est se sentindo. Por favor,
marque a resposta que mais se aproxima do que voc tem sentido NOS LTIMOS SETE DIAS, no apenas
como voc est se sentindo hoje.
Aqui est um exemplo j preenchido:
Eu tenho me sentido feliz:
Sim, todo o tempo.
Sim, na maior parte do tempo.
No, nem sempre.
No, em nenhum momento.
Esta resposta quer dizer: "Eu me senti feliz na maior parte do tempo" na ltima semana.
Por favor, assinale as questes seguintes do mesmo modo.



165

Texto da EPDS conforme validao no Brasil
Nos ltimos sete dias
1. Eu tenho sido capaz de rir e achar graa das coisas.
Como eu sempre fiz.
No tanto quanto antes.
Sem dvida menos que antes.
De jeito nenhum.
2. Eu sinto prazer quando penso no que est por acontecer em meu dia-a-dia.
Como sempre senti.
Talvez menos do que antes.
Com certeza menos.
De jeito nenhum.
3. Eu tenho me culpado sem necessidade quando as coisas saem erradas.
Sim, na maioria das vezes.
Sim, algumas vezes.
No muitas vezes.
No, nenhuma vez.
4. Eu tenho me sentido ansiosa ou preocupada sem uma boa razo.
No, de maneira alguma.
Pouqussimas vezes.
Sim, alguma s vezes.
Sim, muitas vezes.
5. Eu tenho me sentido assustada ou em pnico sem um bom motivo.
Sim, muitas vezes.
Sim, algumas vezes.
No muitas vezes.
No, nenhuma vez.



166

6. Eu tenho me sentido esmagada pelas tarefas e acontecimentos do meu dia-a-dia.
Sim. Na maioria das vezes eu no consigo lidar bem com eles.
Sim. Algumas vezes no consigo lidar bem como antes.
No. Na maioria das vezes consigo lidar bem com eles.
No. Eu consigo lidar com eles to bem quanto antes.
7. Eu tenho me sentido to infeliz que tenho tido dificuldade de dormir.
Sim, na maioria das vezes.
Sim, algumas vezes.
No muitas vezes.
No, nenhuma vez.

8. Eu tenho me sentido triste ou arrasada.
Sim, na maioria das vezes.
Sim, muitas vezes.
No muitas vezes.
No, de jeito nenhum.
9. Eu tenho me sentido to infeliz que tenho chorado.
Sim, quase todo o tempo.
Sim, muitas vezes.
De vez em quando.
No, nenhuma vez.
10. A idia de fazer mal a mim mesma passou por minha cabea.
Sim, muitas vezes, ultimamente.
Algumas vezes nos ltimos dias.
Pouqussimas vezes, ultimamente
Nenhuma vez.





167

ANEXO II

QUESTIONRIO SCIO-ECONMICO E OBSTTRICO

I Informaes sociodemogrficas:

1.1 Idade: ______________________
1.2 Estado civil : ( ) solteira ( ) casada ( ) divorciada ( ) mora
com companheiro
1.3 Que cor atribui a sua pele: ( ) branca ( ) negra ( ) parda ( )
amarela
1.4 At que srie voc estudou?
__________________________________
1.5 Quanto a sua famlia ganha por ms?
___________________________
1.6 Voc mora com o pai do beb?
________________________________
1.7 Voc usa algum medicamento dirio? Se sim,
qual?__________________________________________________
1.8 Voc usa algum tipo de droga? Se sim, qual?
_____________________


II Aspectos relacionados moradia:

2.1 - Sua moradia : ( ) casa ( ) apartamento ( ) cmodo
2.2 - O material usado na construo : ( ) alvenaria ( ) madeira ( )
outro: __________________

2.3 - Quantos cmodos tm na moradia? __________________________
2.4 - Quantas pessoas moram na casa? ___________________________
2.5 - Quem o dono da moradia? _________________________________
2.6 - A moradia possui gua encanada? ____________________________
2.7 - A moradia possui esgoto ou fossa?____________________________
168

2.8 - O lixo coletado diariamente ou jogado em terreno
vizinho?______________________________________________________
2.9 - A moradia tem eletricidade? ( )sim ( ) no
2.10 - Na moradia tm: ( ) fogo a gs ( ) geladeira ( ) televiso (
)mquina de lavar roupa ( ) computador ( ) telefone ( ) filtro de
gua

III Aspectos relacionados adolescente e maternidade:

3.1 Qual foi sua reao quando descobriu que estava grvida?
_____________________________________________________________
3.2 E a reao da sua famlia?
_____________________________________________________________
3.3 E a reao do seu companheiro?
_____________________________________________________________

3.4 - Parou de estudar durante a gravidez ou aps o parto? _________ Se
sim, quais os motivos? __________________________________________
3.5 - Qual a sua idade do pai do beb? ____________________________
3.6 Quantos filhos voc tem? Qual a idade deles, inclusive a do
beb?_______________________________________________________
3.7 - Quais foram os tipos de parto que voc j teve? Quem ficou com voc
durante o parto?
_____________________________________________________________
3.8 Qual o tipo de parto que voc preferia ter tido?
____________________________________________________________
3.9 - Voc fez quantas consultas de pr-natal?
_____________________________________________________________
3.10 - Se voc faltou a alguma consulta de pr-natal, quais foram os
motivos?______________________________________________________
3.11 - Quem ajudou ou ainda ajuda voc nos cuidados com o beb?
Como est seu lazer, alimentao, sono e seu cuidado com a aparncia e
higiene?
_______________________________________________________________

169

IV Aspectos relacionados Unidade de Sade da Famlia:

3.1 A Unidade de Sade longe da sua casa?
_____________________________________________________________
3.2 Voc j teve dificuldade para marcar consulta alguma
vez?_________________________________________________________

3.3 Voc acha que as consultas de pr-natal esclareceram as suas dvidas?
_____________________________________________________________

3.4 Voc j teve algum problema em receber os remdios na Unidade de
Sade? ______________________________________________________

3.5 Com quem voc teve mais contato na Unidade Bsica de Sade durante
o pr-natal?_____________________________________________

3.6 Esse contato continuou igual aps o parto? _____________________



















170

ANEXO III

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Voc est sendo convidada como voluntria a participar da pesquisa: Depresso
puerperal na adolescncia: descobrindo o olhar da purpera adolescente. O motivo que
nos leva a estudar o problema da depresso na adolescncia estarmos percebendo
que muitas adolescentes apresentam sintomas de depresso aps o parto que muitas
vezes passam despercebidos pelo companheiro, pela famlia e at pela prpria
adolescente. Desta forma a pesquisa se justifica no sentido de buscar conhecer melhor
quais as melhores formas de amenizar as dificuldades neste perodo ps-parto, includo
as sugestes da prpria me adolescente. O objetivo desse projeto conhecer que
proporo de adolescentes enfrenta sintomas depressivos aps o parto e quais so suas
sugestes quanto ajuda necessria que este perodo seja mais prazeroso para a me,
para o beb e familiares. Se voc sentir necessidade de acompanhamento quanto a
sintomas emocionais de depresso ser agendado o seu atendimento pela equipe da
Unidade.
O procedimento de coleta de material dados ser atravs de um questionrio que
pode ser respondido tanto por voc, me adolescente ou, se preferir, com a ajuda da
pesquisadora. Sero respeitadas suas possibilidades de dia e horrio de forma a no
prejudicar sua rotina.
Voc ser esclarecida sobre a pesquisa em qualquer aspecto que desejar. Voc
livre para recusar-se a participar, retirar seu consentimento ou interromper a participao
a qualquer momento. A sua participao voluntria e a recusa em participar no ir
acarretar qualquer penalidade ou perda de benefcios. Em caso de voc apresentar
algum gasto com transporte a pesquisadora se compromete em arcar com essa despesa.
A pesquisadora ir tratar a sua identidade com padres profissionais de sigilo. Os
resultados dos questionrios permanecero confidenciais. Seu nome ou o material que
indique a sua participao no ser liberado sem a sua permisso. Voc no ser
identificada em nenhuma publicao que possa resultar deste estudo. Uma cpia deste
consentimento informado ser arquivada no Curso da Ps-Graduao da Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo e outra ser fornecida a voc.
171

Eu, _______________________________________ fui informada (o) dos
objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dvidas.
Sei que em qualquer momento poderei solicitar novas informaes e motivar minha
deciso se assim o desejar. A pesquisadora Elisabeth Octaviano Kogima certificou-me de
que todos os dados desta pesquisa sero confidenciais. Em caso de dvidas poderei
chamar a pesquisadora Elisabeth Octaviano Kogima no telefone (11) 58165834 ou o
Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So
Paulo, sito Av. Dr. Arnaldo, 715, Cerqueira Csar So Paulo, SP.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cpia deste termo
de consentimento livre e esclarecido e me foi dada a oportunidade de ler e esclarecer as
minhas dvidas.

Nome Assinatura do Participante Data
Nome Assinatura do Pesquisador Data
Nome Assinatura do Responsvel Data





















172

ANEXO IV

VARIVEIS UTILIZADAS

As variveis scio-demogrficas analisadas foram: idade da purpera, 14-
19 anos e 20 anos; idade do companheiro, categorizado em 17-19 anos, 20-
25 anos e 26-31 anos; idade do filho, como 1-5 meses e 6 ou mais meses;
estado civil, mora com companheiro, solteira e casada; cor de pele,
caracterizada em branca, negra, parda e amarela; escolaridade,
categorizado em mdio incompleto, mdio completo, fundamental incompleto,
fundamental completo e superior incompleto; renda familiar, categorizada em
100-550 reais, 600-800 reais, ignorados, 1800-2000 reais; morar com o pai
do beb, uso de medicamento dirio e uso de droga, categorizados em sim e
no.
Quanto condio de moradia, as variveis foram: tipo de moradia, casa,
apartamento e cmodo; material usado na construo categorizado em
alvenaria e madeira; nmero de cmodos com corte em 5 cmodos; nmero
de pessoas que moram na casa, categorizados em menos que trs, trs e
mais; dono da moradia categorizado em alugada, cedida e prpria;
presena de gua encanada, presena de esgoto, categorizados em sim e
no; coleta do lixo diariamente categorizado em coletado pela prefeitura 1 vez
por semana, 2 vezes por semana e no coletado; posse de fogo a gs,
geladeira, televiso, mquina de lavar roupa ou tanquinho, computador, telefone e
filtro de gua, categorizados em sim e no.
Quanto aos aspectos obsttricos, as variveis foram: reao da purpera
ao descobrir que estava grvida, reao da famlia ao descobrir que a
adolescente estava grvida e reao do companheiro ao descobrir a gravidez da
companheira, categorizadas em boa, ruim e indiferente. Interrupo dos
estudos relacionada maternidade, categorizado em sim e no; nmero de
filhos tido; tipo de parto que teve normal e cesrea; tipo de parto que voc
preferia ter tido normal e cesrea; nmero de consultas de pr-natal; faltou a
alguma consulta de pr-natal, categorizado em no e sim; quem ajudou ou
ainda ajuda voc nos cuidados com o beb, categorizado em me ou pai, dois
ou mais familiares, sogra ou amiga e ningum.
173

Quanto aos aspectos relacionados ESF, as variveis foram: unidade de
sade longe da sua casa, dificuldade em marcar consulta, esclarecimento de
dvidas durante o pr-natal, dificuldade em receber medicamentos, categorizados
em sim e no; contato mais presente durante o pr-natal mdico,
enfermeira, 2 ou mais profissionais e agentes comunitrios; esse contato
continuou igual aps o parto categorizada em sim e UBS, categorizada em
progresso, sapateiro e penteado.
O estudo restringiu-se as adolescentes com probabilidade ou risco de
apresentarem os sintomas depressivos. Adotou-se a Escala de Depresso Ps-
parto de Edimburgo (anexo II), utilizando-se o ponto de corte 12. Assim, todos os
adolescentes que apresentam a escala igual ou maior a 12 foram considerados
com risco de apresentar os sintomas depressivos.























174

ANEXO V