FORMULAIRE GRATUIT remplir en 4 exemplaires

PROGRAMME CANADIEN DE BOURSES DE LA FRANCOPHONIE Formulaire de demande de formation Campagne 2013

Le prsent formulaire est prpar par lAgence canadienne de dveloppement international (ACDI) et mis gratuitement la disposition des personnes dsignes par les institutions des gouvernements des pays bnficiaires, poser leur candidature au Programme canadien de bourses de la Francophonie (PCBF). Aucune forme de rtribution ne peut tre exige pour lobtention du formulaire ni pour lapprobation dune candidature. Le candidat doit remplir les sections : 1, 2, 3, 4, 5 et 8 du formulaire et faire remplir la section 6 par le ministre, lorganisme, lentreprise ou ltablissement scolaire dont il relve. Le dossier complet sera ensuite transmis la personne reprsentant le gouvernement du pays dorigine qui remplira la section 7 avant dacheminer le dossier la mission diplomatique canadienne accrdite (section 9). La forme masculine utilise dans le prsent document ne vise qu allger le texte.

SECTION 1 : Renseignements gnraux

LE CANDIDAT
Nom : Citoyennet : Adresse permanente : Date de Naissance : J M Prnom : A Genre : M F tat Nombre denfants charge :

civil :

Tlphone : Nom et Prnom du pre :

Courrier lectronique : Nom et Prnom de la mre :

Citoyennet du conjoint :

PERSONNES JOINDRE EN CAS DURGENCE

Nom : Adresse :

Tlphone : Nom : Adresse : Tlphone :

Comprhension orale
LANGUE CONNAISSANCES LINGUISTIQUES

Lecture
Bonne Moyenne Faible

Expression crite
Bonne Moyenne Faible

Bonne

Moyenne

Faible

Franais Anglais

SECTION 2 : Dossier scolaire

DERNIER CERTIFICAT OU DIPLME OBTENU
Nom de ltablissement : Titre du diplme : Discipline ou spcialit : Lieu :

Nombre dannes dtudes pour lobtenir : TUDES ANTRIEURES Nom de ltablissement : Titre du diplme : Nombre dannes dtudes pour lobtenir :

Date de dbut de ces tudes :

Date de fin de ces tudes :

Lieu : Discipline ou spcialit : Date de dbut de ces tudes : J M A Date de fin de ces tudes : J M A

SECTION 2 : Dossier scolaire (suite)

RSULTATS SCOLAIRES
Moyenne annuelle obtenue pour chacune des trois dernires annes dtudes temps plein (en commenant par la plus rcente) Niveau Anne

Note sur 20
/ 20 / 20 / 20

STAGES DE FORMATION ANTRIEURS (SIL Y A LIEU)

Nom de ltablissement : Anne : Nom de ltablissement : Anne : Objectif du stage : Objectif du stage : Lieu : Dure : mois Lieu : Dure : mois

SECTION 3 : Exprience de travail

Nombre dannes de travail temps plein :

Fonction
Emploi actuel : Dernier emploi : Avant-dernier emploi : Indiquez le lien entre les emplois exercs et la formation souhaite : M M M

Dbut
A A A M M M

Fin
A A A

Nom de lorganisme ou de lentreprise

SECTION 4 : Projet dtudes pour lequel la bourse est demande

Formation demande :
Stage Discipline ou spcialit : Tech. Professionnelle Discipline ou spcialit : Post-doc Discipline ou spcialit : Matrise Discipline ou spcialit :

Prcisez pourquoi vous voulez acqurir cette formation :

Indiquez lemploi que vous occuperez au retour dans votre pays :

3 FORMULAIRES DE RECOMMANDATION JOINTS

Nom de la rpondante ou du rpondant
1. 2. 3.

Titre de fonction

SECTION 5 : Documents joindre chacun des 4 formulaires

1. 2. 3. 4. 5. Une copie certifie conforme du certificat de naissance ou attestation du lieu et de la date de naissance; Une copie certifie conforme du certificat de citoyennet; Une copie certifie conforme des relevs de notes de vos 3 dernires annes dtudes ; Une copie certifie conforme des diplmes dtudes postsecondaires; Trois lettres de recommandation (formulaires spcifiques): deux lettres de personnes appartenant au milieu scolaire et pouvant attester de laptitude du candidat mener bien les tudes envisages; une lettre de votre employeur (en lien avec le parcours professionnel du candidat); une lettre de motivation qui explique clairement vos besoins en matire de formation et en quoi cette formation vous servira une fois de retour au pays.

6. 7. 8. 9.

Au 2e cycle universitaire, soumettre un projet dintentions professionnelles de 750 mots; Un bref curriculum vitae. Pour les tudes de 3e cycle, joindre une copie du mmoire ou de la thse du DEA, ou DES+1, ou DESS et les publications, sil y a lieu (une seule copie suffit). Liste de contrle complte et signe.

Tout document rdig dans une autre langue que le franais doit tre accompagn dune traduction franaise certifie conforme.

SECTION 6 : Recommandations du ministre, de lorganisme ou de lentreprise dont relve le candidat

PERSONNE REPRSENTANT LE MINISTRE, LORGANISME OU LENTREPRISE DONT RELVE LE CANDIDAT
remplir par la personne autorise par le ministre, lorganisme, lentreprise dont relve le candidat Expliquez en quoi lattribution dune bourse ce candidat rpond un besoin du ministre, de lorganisme ou de lentreprise dont il relve. De plus, indiquez en quoi cette candidature sinscrit dans les priorits nationales en matire de dveloppement des ressources humaines.

Je recommande pour ces raisons la candidature de : ___________________________________________________________________________ Nom du candidat Je reconnais avoir examin tous les documents soumis par le candidat lappui de sa demande, notamment ses relevs de notes, ses certificats et ses diplmes et je suis convaincu quils sont authentiques et que les dclarations du candidat sont conformes et vridiques. Je certifie que le candidat maitrise le franais parl et crit.

NB : les ressortissants des pays suivant auront faire preuve de la russite du DELF B2 avec au moins 15 sur 25 chacun des quatre volets par le 15 mars 2013 : Cambodge, Cap Vert, Dominique, gypte, Guine Bissau, Guine quatoriale, Laos, Liban, Mauritanie, Sao Tome et Principe, Ste Lucie, Seychelles, Vanuatu et Vietnam.

_____________________________________________________________________ Signature de la personne autorise _____________________________________________________________________ Nom, prnom, titre

____________________________ Date ____________________________ Organisme

SECTION 7 : Approbation gouvernementale

PERSONNE REPRSENTANT LE GOUVERNEMENT DU PAYS DORIGINE
remplir par la personne habilite approuver les candidatures par le gouvernement Au nom du gouvernement ____________________________________________________, japprouve la candidature de Nom du pays dorigine ______________________________________________________ au Programme canadien de bourses de la Francophonie. Nom du candidat _____________________________________________________________________ Signature de la personne reprsentant le gouvernement _____________________________________________________________________ Nom, prnom, titre ____________________________ Date ____________________________ Organisme

SECTION 8 : Engagement du candidat

Si ma candidature est retenue, je mengage : Jai entrepris ou je prvois entreprendre (en dehors du PCBF) une dmarche dinscription dans une institution de formation canadienne Oui Je comprends : que la bourse est accorde pour un an, mais quelle est renouvelable, sur approbation du Comit de concertation local et de lACDI; pour permettre la poursuite des tudes en cours jusqu lobtention dun seul diplme; que la bourse peut prendre fin pour toute raison juge valable par le gouvernement du Canada ou par ses mandataires; que la bourse est destine subvenir aux seuls besoins du boursier et que le conjoint, les enfants et les autres personnes qui sont la charge du boursier ne peuvent bnficier daucun avantage; que si je dsire me faire accompagner au Canada par mon conjoint, mes enfants ou toute autre personne ma charge, je devrai faire les dmarches ncessaires auprs des services dimmigration et en assumer les frais; je devrai galement faire la preuve que je dispose des ressources financires suffisantes pour payer leur transport aller et retour, pour assumer leurs frais mdicaux et pour assurer leur subsistance au Canada; que le non-respect de mes engagements vis--vis du programme de bourses me rendra responsable du remboursement de toutes les dpenses engages pour moi par le programme de bourses; que le PCBF nest aucunement li et tenu par une inscription qui serait obtenue en dehors du processus du PCBF; qu'aprs le 1er janvier 2013, aucune demande de reconnatre le rsultat dune dmarche personnelle en vue dune inscription ne sera considre daucune faon par le PCBF. Non Nom de linstitution et programme : me conformer aux directives et respecter les conditions relatives mon entente de formation signe par mon gouvernement, moi-mme et le gouvernement du Canada; suivre de mon mieux le programme dtudes approuv, observer les rglements de luniversit que je frquenterai et respecter les lois du Canada; mabstenir de toute activit caractre politique et doccuper tout genre demploi lucratif non autoris par les responsables du programme de bourses; prsenter les rapports priodiques que lon demandera; quitter le Canada la fin de mon programme de formation, ou avant de le terminer, advenant que je nobtiennes pas des notes satisfaisantes ou que je ne suive pas le programme un rythme qui me permettrait de le terminer dans les dlais impartis par luniversit et rentrer en communication avec mon rpondant; ne pas demander Citoyennet et Immigration Canada lautorisation de demeurer au Canada toute autre fin que ma participation au programme de formation; Je comprends que tout manquement de ma part quelconque de ces engagements pourrait entraner lannulation de la bourse et / ou le remboursement au Gouvernement du Canada de la totalit des sommes verses. Et jautorise aussi : Citoyennet et Immigration Canada informer lACDI ou son reprsentant et Affaires trangres et Commerce international de tout changement dans mon statut au Canada; et luniversit que je frquenterai fournir mes relevs de notes lACDI ou son reprsentant; Je comprends que la bourse ne comporte aucun soutien lintention des personnes ma charge ni nest suffisante pour assurer un tel soutien. _______________ Date __________________________________________ Signature du candidat

que si je reviens au Canada avec le permis dtudes de la bourse de lACDI (PCBF) avant la fin dune priode quivalent au moins au double du temps sjourn au Canada pendant la dure du soutien financier, le remboursement au Gouvernement du Canada de la totalit des sommes verses sera exige.

SECTION 9 : Adresse de retour

MISSION DIPLOMATIQUE CANADIENNE
La personne reprsentant le gouvernement du pays dorigine doit faire parvenir les dossiers de candidature, au plus tard le 15 dcembre 2010 la mission diplomatique canadienne accrdite. Indiquez ci-dessous les coordonnes de cette mission : _____________________________________________________________________________________________________________________ Nom de la mission diplomatique _____________________________________________________________________________________________________________________ Nom de la personne mandate par la mission diplomatique canadienne pour assurer la rception des dossiers _____________________________________________________________________________________________________________________ Adresse de la mission diplomatique

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

SECTION 10 : Transmission au Canada

MISSION DIPLOMATIQUE CANADIENNE
La personne mandate par la mission diplomatique canadienne pour assurer la transmission des dossiers au Canada doit les faire parvenir :

Programme canadien de bourses de la Francophonie (PCBF) Association des universits et collges du Canada 350, rue Albert, suite 600 Ottawa (Ontario) CANADA K1R 1B1