Nanda, Nic, Noc

BAB 1 BRONKOPNEUMONIA
A.
Masalah Yang lazim muncul pada klien
d.
#en.ana pengo*atan )edis ang realistik untuk di ru)ah
1. 2. 3. 4. 5. ". %. (. +.
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Pola Nafas tidak efektif Gangguan Pertukaran gas Kurang Pengetahuan Disfungsi respon pen apihan !entilator #esiko $spirasi PK & ' ok 'eptik Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh ,iperter)ia
11 21 31 41 2. a. *. .. d. e. f.
orang tua dan pe)*eri asuhan lain dapat )e)*eri pera2atan ang diperlukan sarana di ru)ah dan )onitor ang diperlukan disediakan orang tua )e)iliki dukungan so.ial dan finansial ang di*utuhkan keperluan pera2atan di ru)ah dan istirahat disediakan
Beri instruksi pe)ulangan kepada orang tua seperti *erikut & pen/elasan tentang pen akit *agai)ana )e)antau tanda tanda distress pernafasan dan )asalah )edis lainn a ke*utuhan )akan perorangan ke*utuhan *a i sehat kapan harus )e)anggil dokter *agai)ana )elakukan resusitau /antung paru penggunaan peralatan diru)ah dan pe)antauan *agai)ana )e)*eri dan )e)antau efek pengo*atan pen.egahan infeksi pentingn a daerah *e*as rokok akti!itas perke)*angan ang tepat
B.
Discharge Planning
g. h. i. /. k.
1.
E!aluasi kesiapan untuk pulang. -a.tor ang dika/i adalah se*agai *erikut &
a. *. ..
'tatus pernafasan ang sta*il 0asukan nutrisi dan pertu)u*uhan ang adekuat Ke*utuhan o*at ang sta*il
l. ). 3.
pengenalan is arat stress dan interaksi pada *a i su)*er di ko)unitas dan sarana pendukung ang ada.
a. *.
Bantu orang tua )e)*uat /an/i kun/ungan pe)eriksan tindak lan/ut perta)a4 *eri .atatan tertulis tentang kapan /an/i itu harus dilaksanakan
ang
Buat ru/ukan untuk kun/ungan kepera2atan di ru)ah sesuai ang di*utuhkan *a i dan keluarga
3akukan progra) tindak lan/ut untuk )e)antau ke*utuhan pernafasan4 nutrisi4 perke)*angan4 dan ke*utuhan khsus lainn a ang sifatn a terus )enerus.
N
1
Diagn sa Kepera!a"an
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi & Ketidak)a)puan untuk )e)*ersihkan sekresi atau o*struksi dari saluran pernafasan untuk )e)pertahankan ke*ersihan /alan nafas. Batasan Karakteristik & N67 &
#u$uan dan cri"eria %asil
In"er&ensi
NI' (
#espirator status & :entilation #espirator status & $ir2a paten. $spiration 7ontrol
Air!a) suc"i n
Kriteria ,asil &
5 5 5 5 5 5 5 5
Dispneu4 Penurunan suara nafas 6rthopneu 7 anosis Kelainan suara nafas 8rales4 2hee9ing1 Kesulitan *er*i.ara Batuk4 tidak efekotif atau tidak ada 0ata )ele*ar Produksi sputu)
0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu 8)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 0enun/ukkan /alan nafas ang paten 8klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 0a)pu )engidentifikasikan dan )en.egah fa.tor ang dapat )engha)*at /alan nafas
Pastikan ke*utuhan oral ; tra.heal su.tioning $uskultasi suara nafas se*elu) dan sesudah su.tioning. <nfor)asikan pada klien dan keluarga tentang su.tioning 0inta klien nafas dala) se*elu) su.tion dilakukan. Berikan 62 dengan )enggunakan nasal untuk )e)fasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat ang steril sitiap )elakukan tindakan $n/urkan pasien untuk istirahat dan napas dala) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 0onitor status oksigen pasien $/arkan keluarga *agai)ana .ara )elakukan suksion ,entikan suksion dan *erikan oksigen apa*ila pasien
5 5 5 5 5
Gelisah Peru*ahan frekuensi dan ira)a nafas
)enun/ukkan *radikardi4 peningkatan saturasi 624 dll.
-aktor5faktor ang *erhu*ungan& 3ingkungan & )erokok4 )enghirup asap rokok4 perokok pasif5P6K4 infeksi -isiologis & disfungsi neuro)uskular4 hiperplasia dinding *ronkus4 alergi /alan nafas4 as)a. 6*struksi /alan nafas & spas)e /alan nafas4 sekresi tertahan4 *an akn a )ukus4 adan a /alan nafas *uatan4 sekresi *ronkus4 adan a eksudat di al!eolus4 adan a *enda asing di /alan nafas.
Air!a) Managemen"

NO' (
Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berikan *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na7l 3e)*a* $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 62
Pola Nafas tidak efektif Definisi & Pertukaran udara inspirasi dan;atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik &
:ital sign 'tatus Kri"eria %asil (
NI' ( Air!a) Managemen"
#espirator status & :entilation #espirator status & $ir2a paten.
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Penurunan tekanan inspirasi;ekspirasi Penurunan pertukaran udara per )enit 0enggunakan otot pernafasan ta)*ahan Nasal flaring D spnea 6rthopnea Peru*ahan pen i)pangan dada Nafas pendek $ssu)ption of 35point position Pernafasan pursed5lip =ahap ekspirasi *erlangsung sangat la)a
0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu 8)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 0enun/ukkan /alan nafas ang paten 8klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 =anda =anda !ital dala) rentang nor)al 8tekanan darah4 nadi4 pernafasan1
5 5
Peningkatan dia)eter anterior5posterior Pernafasan rata5rata;)ini)al
Ba i & > 25 atau ? "@ Asia 154 & > 2@ atau ? 3@ Asia 5514 & > 14 atau ? 25 Asia ? 14 & > 11 atau ? 24 De2asa !olu)e tidaln a 5@@ )l saat istirahat Ba i !olu)e tidaln a "5( )l;Kg
5 5 5
Kedala)an pernafasan
#erapi Oksigen Bersihkan )ulut4 hidung dan se.ret trakea Pertahankan /alan nafas ang paten $tur peralatan oksigenasi 0onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien 6nser!asi adan a tanda tanda hipo!entilasi 0onitor adan a ke.e)asan pasien terhadap oksigenasi
=i)ing rasio Penurunan kapasitas !ital *i"al sign M ni" ring
-aktor ang *erhu*ungan &
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3
,iper!entilasi Defor)itas tulang Kelainan *entuk dinding dada Penurunan energi;kelelahan Perusakan;pele)ahan )uskulo5skeletal 6*esitas Posisi tu*uh Kelelahan otot pernafasan ,ipo!entilasi sindro) N eri Ke.e)asan Disfungsi Neuro)uskuler Kerusakan persepsi;kognitif Perlukaan pada /aringan s araf tulang *elakang <)aturitas Neurologis NO' (
0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 7atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor :' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad 8tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign
Gangguan Pertukaran gas Definisi & Kele*ihan atau kekurangan dala) oksigenasi dan atau pengeluaran kar*ondioksida di dala) )e)*ran kapiler al!eoli
:ital 'ign 'tatus Kri"eria %asil (
NI' ( #espirator 'tatus & Gas eB.hange #espirator 'tatus & !entilation Air!a) Managemen"
Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu
Batasan karakteristik & Gangguan penglihatan Penurunan 762 =akikardi ,iperkapnia Keletihan so)nolen <rita*ilitas , poBia ke*ingungan D spnoe nasal faring $GD Nor)al sianosis 2arna kulit a*nor)al 8pu.at4 kehita)an1 ,ipokse)ia hiperkar*ia sakit kepala ketika *angun frekuensi dan kedala)an nafas a*nor)al -aktor faktor ang *erhu*ungan & ketidaksei)*angan perfusi !entilasi peru*ahan )e)*ran kapiler5al!eolar
0ende)onstrasikan peningkatan !entilasi dan oksigenasi ang adekuat 0e)elihara ke*ersihan paru paru dan *e*as dari tanda tanda distress pernafasan 0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu 8)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 =anda tanda !ital dala) rentang nor)al
Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berika *ronkodilator *ial perlu Barikan pele)*a* udara $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 62
Respira" r) M ni" ring
0onitor rata C rata4 kedala)an4 ira)a dan usaha respirasi 7atat pergerakan dada4a)ati kesi)etrisan4 penggunaan otot ta)*ahan4 retraksi otot supra.la!i.ular dan inter.ostal 0onitor suara nafas4 seperti dengkur 0onitor pola nafas & *radipena4 hiper!entilasi4 .he ne stokes4 *iot 7atat lokasi trakea 0onitor kelelahan otot diagfrag)a 8gerakan paradoksis1 $uskultasi suara nafas4 .atat area penurunan ; tidak adan a !entilasi dan suara ta)*ahan =entukan ke*utuhan su.tion dengan )engauskultasi .rakles dan ronkhi pada /alan napas uta)a auskultasi suara paru setelah tindakan untuk )engetahui hasiln a takipenia4 kuss)aul4
Kurang Pengetahuan Definisi & =idak adan a atau kurangn a infor)asi kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan adan a )asalah4 ketidakakuratan )engikuti instruksi4 perilaku tidak sesuai.
NO' (
NI' ( #eaching ( disease Pr cess
Ko2l2dge & disease pro.ess
Ko2ledge & health Beha!ior Kri"eria %asil (
Pasien dan keluarga )en atakan pe)aha)an tentang pen akit4 kondisi4 prognosis dan progra) pengo*atan
1. 2.
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen akit ang spesifik Jelaskan patofisiologi dari pen akit dan *agai)ana hal ini *erhu*ungan dengan anato)i dan fisiologi4 dengan .ara ang

-aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi ang salah4 kurangn a keinginan untuk )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui su)*er5su)*er infor)asi.
Pasien dan keluarga )a)pu )elaksanakan prosedur ang di/elaskan se.ara *enar Pasien dan keluarga )a)pu )en/elaskan ke)*ali apa ang di/elaskan pera2at;ti) kesehatan lainn a
tepat.
3. 4. 5. ". %. (. +.
Ga)*arkan tanda dan ge/ala ang *iasa )un.ul pada pen akit4 dengan .ara ang tepat Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat <dentifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat ,indari harapan ang kosong 'ediakan *agi keluarga infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit
1@. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau )endapatkan se.ond
opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara

tepat .ara ang tepat
ang
13. #u/uk pasien pada grup atau agensi di ko)unitas lokal4 dengan 14. <nstruksikan pasien )engenai tanda dan ge/ala untuk )elaporkan
pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat 5 Disfungsi respon pen apihan !entilator Definisi & ketidak)a)puan untuk )engatur pada tekanan terendah dukungan !entilasi )ekanik saat )en/elang dan )e)perpan/ang proses pen apihan. Batasan karakteristik& NO' (
:ital 'ign Kri"eria %asil (
#espirator 'tatus & Gas EB.hage #espirator 'tatus & :entilator
NI' ( Mechanical *en"ila"i n
1.
Berat a.penurunan gas darah arteri dari *atas nor)al.
*.
Peningkatan frekuensi pernafasan se.ara signifi.ant dari *atas nor)al )),g1.
0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu 8)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 =anda tanda !ital dala) rentang nor)al
0onitor adan a kelelahan dari otot pernafasan 0onitor adan a kegagalan respirasi 3akukanpengaturan )onitor !entilasi se.ara rutin 0onitro adan a penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi 0onitor hasil pe)*a.aan !entilator dan suara nafas Gunakan tehnik asepti. ,entikan selang NG= sa)pai su.tion dan 3@5"@ )enit se*elu) fisioterapi dada =ingkatkan intake dan .airan adekuat
.. Peningkatan tekanan darah dari *atas nor)al 82@ d.

Peningkatan den ut /antung dari *atas nor)al 82@B;)enit1
Mechanicai &en"ila"i n !eaning 0onitro kapasitas !ital4 kekuatan inspirasi
e. Pernafasan a*do)en paradoks
"
f. $dan a *un i nafas4 terdengar sekresi /alan nafas. g. 'ianosis h. Penurunan tingkat kesadaran i. Nafas dangkal. 2.
'edang
Pastikan pasien *e*as dari tanda tanda infeksi se*elu) dilepas 0onitor status .airan dan elektrolit ang adekuat 'uktion /alan nafas Konsulkan ke fisioterapi dada Gunakan tehnik relaksasi
a. =D sedikit )eningkat >2@)),g *. Peningkatan frekuensi pernafasan>5 B;)enit .. Den ut nadi sedikit )eningkat > 2@B;)enit d. Pu.at4 sianosis e. Ke.e)asan4 diaporesis4 )ata )ele*ar 3.
#ingan
Air!a) managemen" Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berikan *ronkodilator *ial perlu Berikan pele)*a* udara8kassa Na.l le)*a*1 $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 62
a. hangat *. kegelisahan4 kelelahan .. tidak n a)an untuk *ernafas

-aktor faktor ang *erhu*ungan& Psikologi
a. pasien )erasa tidak efektif untukpen *. tidak *erda a .. .e)as4 putus asa4 takut d. defisit pengetahuan e. penurunan )oti!asi f. penurunan harga diri
'ituasional
apihan
a. episode )asalah tidak terkontrol *. ri2a at usaha pen apihan tidak *erhasil .. lingkungan ang 4kurang *aikri2a at tergantung
!entilator ?4 hari51 )inggu
d.
ketidak.o.okan selang untuk )engurangi *antuan !entilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial -isiologi a. *.

nutrisi ang tidak adekuat gangguan pola tidur
.. d.
"
ketidakn a)anan atau n eri tidak terkontrol *ersihan /alan nafas tidak efektif NO' (
#esiko $spirasi Definisi & #esiko )asukn a sekret sekret gastrointestinal 4 oropharingeal4 *enda5*enda padat4 atau .airan kedala) tra.heo*ronkhial -aktor5faktor #esiko &
'2allo2ing 'tatus Kri"eria %asil (
NI'( Aspira"i n precau"i n
#espirator 'tatus & :entilation $spiration .ontrol
0onitor tingkat kesadaran4 reflek *atuk dan ke)a)puan )enelan 0onitor status paru Pelihara /alan nafas 3akukan su.tion /ika diperlukan 7ek nasogastrik se*elu) )akan ,indari )akan kalau residu )asih *an ak Potong )akanan ke.il ke.il ,aluskan o*at se*elu)pe)*erian Naikkan kepala 3@545 dera/at setelah )akan
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
%
peningkatan tekanan dala) la)*ung selang )akanan situasi ang )engha)*at ele!asi tu*uh *agian atas penurunan tingkat kesadaran adan a tra.heosto) atau selang endotra.heal keperluan pengo*atan adan a ka2at pada rahang peningkatan residu la)*ung )enurunn a fungsi sfingter esofagus gangguan )enelan NG= 6perasi;trau)a 2a/ah4 )ulut4 leher Batuk dan gag reflek Penurunan )otilitas gastrointestinal 3a)*atn a pengosongan la)*ung
Klien dapat *ernafas dengan )udah4 tidak ira)a4 frekuensi pernafasan nor)al Pasien )a)pu )enelan4 )engun ah tanpa ter/adi aspirasi4 dan )a)pu)elakukan oral h giene Jalan nafas paten4 )udah *ernafas4 tidak )erasa ter.ekik dan tidak ada suara nafas a*nor)al
PK & ' ok 'eptik
=u/uan & setelah dilakukan tindakan kepera2atan diharapkan dapat )e)ini)alkan ter/adin a s ok septik
a. *.
Pantau adan a tanda dan ge/ala s ok septi. Kola*orasi pe)*erian anti)ikro*al4 suple)en intra!ena4 pe)eriksaan la*oratoriu) kultur;sputu);pe2arnaan gra)4 hitung darah lengkap4 tes serologis4 la/u sedi)entasi4 elektrolit
,iperter)ia Definisi & suhu tu*uh naik diatas rentang nor)al
NO' & =her)oregulation Kri"eria %asil (
NI' ( -e!er treat)ent
'uhu tu*uh dala) rentang nor)al Nadi dan ## dala) rentang nor)al
0onitor suhu sesering )ungkin 0onitor <D3
Batasan Karakteristik&
kenaikan suhu tu*uh diatas rentang nor)al serangan atau kon!ulsi 8ke/ang1 kulit ke)erahan perta)*ahan ## takikardi saat disentuh tangan terasa hangat
=idak ada peru*ahan 2arna kulit dan tidak ada pusing4 )erasa n a)an
-aktor faktor ang *erhu*ungan &
5 5 5 5 5 5 5 5
pen akit; trau)a peningkatan )eta*olis)e akti!itas ang *erle*ih pengaruh )edikasi;anastesi ketidak)a)puan;penurunan ke)a)puan untuk *erkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian ang tidak tepat
0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tekanan darah4 nadi dan ## 0onitor penurunan tingkat kesadaran 0onitor DB74 ,*4 dan ,.t 0onitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengo*atan untuk )engatasi pen e*a* de)a) 'eli)uti pasien 3akukan tapid sponge Berikan .airan intra!ena Ko)pres pasien pada lipat paha dan aksila =ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengo*atan untuk )en.egah ter/adin a )enggigil
#empera"ure regula"i n
0onitor suhu )ini)al tiap 2 /a) #en.anakan )onitoring suhu se.ara kontin u 0onitor =D4 nadi4 dan ## 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tanda5tanda hiperter)i dan hipoter)i =ingkatkan intake .airan dan nutrisi 'eli)uti pasien untuk )en.egah hilangn a kehangatan tu*uh $/arkan pada pasien .ara )en.egah keletihan aki*at panas Diskusikan tentang pentingn a pengaturan suhu dan Beritahukan $/arkan
ke)ungkinan efek negatif dari kedinginan tentang penanganan e)ergen. indikasi ter/adin a ang diperlukan keletihan dan ang
Berikan anti piretik /ika perlu

*i"al sign M ni" ring
indikasi dari hipoter)i dan penanganan diperlukan
0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ##
7atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor :' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad 8tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik &
NO' ( Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Kri"eria %asil (
NI' ( Nu"ri"i n Managemen"
$dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat *adan ideal sesuai dengan tinggi *adan 0a)pu )engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idak ada tanda tanda )alnutrisi =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti
Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi9i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 7 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih 8 sudah dikonsultasikan dengan ahli gi9i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi di*utuhkan ang
5 5 5 5 5 5 5 5 5
Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ 8#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan;)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan
1@
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak 8rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi
Nu"ri"i n M ni" ring
-aktor5faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi 9at59at gi9i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.
BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 7atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 7atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet
11
BAB + DEN,UE -YOK -YNDROME
1.
2. 3. 4. 5. ". %. (.
Defisit :olu)e 7airan Kele*ihan :olu)e 7airan N eri ,iperter)ia Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh #esiko infeksi Kurang pengetahuan
9.
Discharge Planning
1@. Jelaskan terapi
ang di*erikan & Dosis4 efek sa)ping akit dan hal ang harus dilakukan untuk)engatasi ge/ala ang ditentukan
11. 0en/elaskan ge/ala ge/ala keka)*uhan pen
12. =ekankan untuk )elakukan kontrol sesuai 2aktu
N
1
Defisit :olu)e 7airan Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan;atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik & NO'(
#u$uan dan Kri"eria %asil
In"er&ensi
NI' (
Nutritional 'tatus & -ood and -luid <ntake Kri"eria %asil (
-luid *alan.e , dration
.luid managemen"
5 5 5 5 5 5
Kele)ahan ,aus Penurunan turgor kulit;lidah 0e)*ran )ukosa;kulit kering Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan !olu)e;tekanan nadi Pengisian !ena )enurun
0e)pertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB4 BJ urine nor)al4 ,= nor)al =ekanan darah4 nadi4 suhu tu*uh dala) *atas nor)al =idak ada tanda tanda dehidrasi4 Elastisitas turgor kulit *aik4 )e)*ran )ukosa le)*a*4 tidak ada rasa haus ang *erle*ihan
=i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat 0onitor status hidrasi 8 kele)*a*an )e)*ran )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah ortostatik 14 /ika diperlukan 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi .airan 8BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1 0onitor !ital sign 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian Kola*orasi pe)*erian .airan <: 0onitor status nutrisi
Kehilangan *erat *adan seketika 8ke.uali pada third spa.ing1 -aktor5faktor ang *erhu*ungan&
5 5 5 5 5 5 5
Peru*ahan status )ental Konsentrasi urine )eningkat =e)peratur tu*uh )eningkat ,e)atokrit )eninggi
Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif Kegagalan )ekanis)e pengaturan

NO' (
Berikan .airan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan .airan <: pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k 8 /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Kele*ihan :olu)e 7airan Definisi & #etensi .airan isoto)ik )eningkat Batasan karakteristik &
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Berat *adan )eningkat pada 2aktu ang singkat $supan *erle*ihan di*anding output =ekanan darah *eru*ah4 tekanan arteri pul)onalis *eru*ah4 peningkatan 7:P Distensi !ena /ugularis Peru*ahan pada pola nafas4 d spnoe;sesak nafas4 orthopnoe4 suara nafas a*nor)al 8#ales atau .rakles14 kongestike)a.etan paru4 pleural effusion ,* dan he)atokrit )enurun4 peru*ahan elektrolit4 khususn a peru*ahan *erat /enis 'uara /antung '<<< #eflek hepato/ugular positif 6liguria4 a9ote)ia Peru*ahan status )ental4 kegelisahan4 ke.e)asan
Ele.trolit and a.id *ase *alan.e -luid *alan.e , dration
NI' ( .luid managemen"
Kri"eria %asil(
=i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat Pasang urin kateter /ika diperlukan 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi .airan 8BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1 0onitor status he)odina)ik ter)asuk 7:P4 0$P4 P$P4 dan P7DP 0onitor !ital sign 0onitor indikasi retensi ; kele*ihan .airan 8.ra.les4 7:P 4 ede)a4 distensi !ena leher4 asites1 Ka/i lokasi dan luas ede)a 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian 0onitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi )asukan .airan pada keadaan hiponatrer)i dilusi dengan seru) Na > 13@ )EH;l Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e)*uruk
=er*e*as dari ede)a4 efusi4 anaskara Bun i nafas *ersih4 tidak ada d spneu;ortopneu =er*e*as dari distensi !ena /ugularis4 reflek hepato/ugular 8G1 0e)elihara tekanan !ena sentral4 tekanan kapiler paru4 output /antung dan !ital sign dala) *atas nor)al =er*e*as dari kelelahan4 ke.e)asan atau ke*ingungan 0en/elaskanindikator kele*ihan .airan
-aktor5faktor ang *erhu*ungan & 0ekanis)e pengaturan )ele)ah $supan .airan *erle*ihan $supan natriu) *erle*ihan .luid M ni" ring =entukan ri2a at /u)lah dan tipe intake .airan dan eli)ina'i =entukan ke)ungkinan faktor resiko dari ketidak sei)*angan .airan 8,iperter)ia4 terapi diuretik4 kelainan renal4 gagal /antung4 diaporesis4 disfungsi hati4 dll 1

3 N eri Definisi & 'ensori ang tidak )en enangkan dan pengala)an e)osional ang )un.ul se.ara aktual atau potensial kerusakan /aringan atau )engga)*arkan adan a kerusakan 8$sosiasi 'tudi N eri <nternasional1& serangan )endadak atau pelan intensitasn a dari ringan sa)pai *erat ang dapat diantisipasi dengan akhir ang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari " *ulan. Batasan karakteristik & NO' (
0onitor *erat *adan 0onitor seru) dan elektrolit urine 0onitor seru) dan os)ilalitas urine 0onitor BP4 ,#4 dan ## 0onitor tekanan darah orthostatik dan peru*ahan ira)a /antung 0onitor para)eter he)odina)ik infasif 7atat se.ara akutar intake dan output 0onitor adan a distensi leher4 rin.hi4 eode) perifer dan pena)*ahan BB 0onitor tanda dan ge/ala dari ode)a Beri o*at ang dapat )eningkatkan output urin
7o)fort le!el Kri"eria %asil (
NI' ( Pain 3e!el4 Pain .ontrol4 Pain Managemen"
3akukan pengka/ian n eri se.ara ko)prehensif ter)asuk lokasi4 karakteristik4 durasi4 frekuensi4 kualitas dan faktor presipitasi 6*ser!asi reaksi non!er*al dari ketidakn a)anan Gunakan teknik ko)unikasi pengala)an n eri pasien terapeutik untuk )engetahui
0a)pu )engontrol n eri 8tahu pen e*a* n eri4 )a)pu )enggunakan tehnik nonfar)akologi untuk )engurangi n eri4 )en.ari *antuan1 0elaporkan *ah2a n eri *erkurang )enggunakan )ana/e)en n eri 0a)pu )engenali n eri frekuensi dan tanda n eri1 8skala4 dengan
Ka/i kultur ang )e)pengaruhi respon n eri E!aluasi pengala)an n eri )asa la)pau E!aluasi *ersa)a pasien dan ti) kesehatan ketidakefektifan kontrol n eri )asa la)pau lain tentang
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3aporan se.ara !er*al atau non !er*al -akta dari o*ser!asi Posisi antalgi. untuk )enghindari n eri Gerakan )elindungi =ingkah laku *erhati5hati 0uka topeng Gangguan tidur 8)ata sa u4 ta)pak .apek4 sulit atau gerakan ka.au4 )en eringai1 =erfokus pada diri sendiri -okus )en e)pit 8penurunan persepsi 2aktu4 kerusakan proses *erpikir4 penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan1 =ingkah laku distraksi4 .ontoh & /alan5/alan4 )ene)ui orang lain dan;atau akti!itas4 akti!itas *erulang5ulang1
intensitas4
0en atakan rasa n a)an setelah n eri *erkurang =anda !ital dala) rentang nor)al
Bantu pasien dan keluarga untuk )en.ari dan )ene)ukan dukungan Kontrol lingkungan ang dapat )e)pengaruhi n eri seperti suhu ruangan4 pen.aha aan dan ke*isingan Kurangi faktor presipitasi n eri Pilih dan lakukan penanganan n eri 8far)akologi4 non far)akologi dan inter personal1 Ka/i tipe dan su)*er n eri untuk )enentukan inter!ensi $/arkan tentang teknik non far)akologi Berikan analgetik untuk )engurangi n eri E!aluasi keefektifan kontrol n eri =ingkatkan istirahat
5 5 5 5
#espon autono) 8seperti diaphoresis4 peru*ahan tekanan darah4 peru*ahan nafas4 nadi dan dilatasi pupil1 Peru*ahan autono)i. dala) tonus otot 8)ungkin dala) rentang dari le)ah ke kaku1 =ingkah laku ekspresif 8.ontoh & gelisah4 )erintih4 )enangis4 2aspada4 irita*el4 nafas pan/ang;*erkeluh kesah1 Peru*ahan dala) nafsu )akan dan )inu)
Kola*orasikan dengan dokter /ika ada keluhan dan tindakan n eri tidak *erhasil 0onitor peneri)aan pasien tentang )ana/e)en n eri
Analgesic Adminis"ra"i n
=entukan lokasi4 karakteristik4 kualitas4 dan dera/at n eri se*elu) pe)*erian o*at 7ek instruksi dokter tentang /enis o*at4 dosis4 dan frekuensi 7ek ri2a at alergi Pilih analgesik ang diperlukan atau ko)*inasi dari analgesik ketika pe)*erian le*ih dari satu =entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan *eratn a n eri =entukan analgesik pilihan4 rute pe)*erian4 dan dosis opti)al Pilih rute pe)*erian se.ara <:4 <0 untuk pengo*atan n eri se.ara teratur 0onitor !ital sign se*elu) dan sesudah pe)*erian analgesik perta)a kali Berikan analgesik tepat 2aktu teruta)a saat n eri he*at E!aluasi efekti!itas analgesik4 tanda dan ge/ala 8efek sa)ping1
-aktor ang *erhu*ungan & $gen in/uri 8*iologi4 ki)ia4 fisik4 psikologis1
,iperter)ia Definisi & suhu tu*uh naik diatas rentang nor)al Batasan Karakteristik&
NI' ( .e&er "rea"men"
'uhu tu*uh dala) rentang nor)al Nadi dan ## dala) rentang nor)al =idak ada peru*ahan 2arna kulit dan tidak ada pusing
5 5
pen akit; trau)a peningkatan )eta*olis)e
0onitor suhu sesering )ungkin 0onitor <D3 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tekanan darah4 nadi dan ## 0onitor penurunan tingkat kesadaran 0onitor DB74 ,*4 dan ,.t 0onitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengo*atan untuk )engatasi pen 'eli)uti pasien 3akukan tapid sponge Kola*orasipe)*erian .airan intra!ena
e*a* de)a)
5 5 5 5 5 5
akti!itas ang *erle*ih pengaruh )edikasi;anastesi ketidak)a)puan;penurunan ke)a)puan untuk *erkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian ang tidak tepat
Ko)pres pasien pada lipat paha dan aksila =ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengo*atan untuk )en.egah ter/adin
a )enggigil
0onitor suhu )ini)al tiap 2 /a) #en.anakan )onitoring suhu se.ara kontin u 0onitor =D4 nadi4 dan ## 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tanda5tanda hiperter)i dan hipoter)i =ingkatkan intake .airan dan nutrisi 'eli)uti pasien untuk )en.egah hilangn a kehangatan tu*uh $/arkan pada pasien .ara )en.egah keletihan aki*at panas Diskusikan tentang pentingn a pengaturan suhu dan ke)ungkinan Beritahukan
e)ergen. efek negatif dari kedinginan tentang indikasi ter/adin a keletihan dan penanganan ang diperlukan ang diperlukan
$/arkan indikasi dari hipoter)i dan penanganan Berikan anti piretik /ika perlu
0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 7atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor :' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad 8tekanan nadi *radikardi4 peningkatan sistolik1 ang )ele*ar4

5 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & NO' (
<dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign
Deight .ontrol Kri"eria %asil (
Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Nutritional 'tatus & nutrient <ntake
Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi9i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 7 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih 8 sudah dikonsultasikan dengan ahli gi9i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ 8#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan;)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak 8rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi
$dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat *adan ideal sesuai dengan tinggi *adan 0a)pu)engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idak ada tanda tanda )alnutrisi 0enun/ukkan peningkatan fungsi penge.apan dari )enelan =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti
Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi

" #esiko infeksi Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor5faktor resiko & NO' (
7atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 7atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Prosedur <nfasif Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )enghindari paparan patogen =rau)a Kerusakan /aringan dan peningkatan paparan lingkungan #uptur )e)*ran a)nion $gen far)asi 8i)unosupresan1 0alnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen <)onusupresi Ketidakadekuatan i)u) *uatan =idak adekuat pertahanan sekunder 8penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan respon infla)asi1 =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er 8kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1 Pen akit kronik
#isk .ontrol Kri"eria %asil (
<))une 'tatus Kno2ledge & <nfe.tion .ontrol
NI' ( In/ec"i n ' n"r l 0K n"r l in/eksi1
Klien *e*as dari tanda dan ge/ala infeksi 0endeskripsikan proses penularan pen akit4 fa.tor ang )e)pengaruhi penularan serta penatalaksanaann a4 0enun/ukkan ke)a)puan ti)*uln a infeksi untuk )en.egah
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengun/ung *ila perlu <nstruksikan pada pengun/ung untuk )en.u.i tangan saat *erkun/ung dan setelah *erkun/ung )eninggalkan pasien Gunakan sa*un anti)ikro*ia untuk .u.i tangan 7u.i tangan setiap se*elu) dan sesudah tindakan kpera2tan Gunakan *a/u4 sarung tangan se*agai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik sela)a pe)asangan alat Ganti letak <: perifer dan line .entral dan dressing sesuai dengan petun/uk u)u) Gunakan kateter inter)iten untuk )enurunkan infeksi kandung ken.ing =ingktkan intake nutrisi Berikan terapi anti*iotik *ila perlu
Ju)lah leukosit dala) *atas nor)al 0enun/ukkan perilaku hidup sehat
In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB7 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k;p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka ; insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup

% Kurang pengetahuan Definisi & =idak adan a atau kurangn a infor)asi kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan adan a )asalah4 ketidakakuratan )engikuti instruksi4 perilaku tidak sesuai. -aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi ang salah4 kurangn a keinginan untuk )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui su)*er5su)*er infor)asi. NO' (
Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif
NI' ( Ko2l2dge & disease pro.ess #eaching ( disease Pr cess
Pasien dan keluarga )en atakan pe)aha)an tentang pen akit4 kondisi4 prognosis dan progra) pengo*atan Pasien dan keluarga )a)pu )elaksanakan prosedur ang di/elaskan se.ara *enar Pasien dan keluarga )a)pu )en/elaskan ke)*ali apa ang di/elaskan pera2at;ti) kesehatan lainn a.
1. 2. 3. 4. 5. ". %. (. +.
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen akit ang spesifik Jelaskan patofisiologi dari pen akit dan *agai)ana hal ini *erhu*ungan dengan anato)i dan fisiologi4 dengan .ara ang tepat. Ga)*arkan tanda dan ge/ala dengan .ara ang tepat ang *iasa )un.ul pada pen akit4
Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat <dentifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat ,indari /a)inan ang kosong 'ediakan *agi keluarga atau '6 infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit )endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan ang tepat
1@. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau

ang tepat
13. #u/uk pasien pada grup atau agensi di ko)unitas lokal4 dengan .ara 14. <nstruksikan
pasien )engenai tanda dan ge/ala untuk )elaporkan pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat
BAB 2 ,3OMERU3ONE.RI#I-
a.
2. 3. 4. 5. ".
Kele*ihan !olu)e .airan *;d peru*ahan )ekanis)e regulasi4 peningkatan per)ea*ilitas dinding glo)erolus <ntoleransi akti!itas *;d fatigue Kerusakan intergritas kulit *;d ede)a dan )enurunn a tingkat akti!itas Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d pe)*atasan .airan4 diit4 dan hilangn a protein Ke.e)asan *erhu*ungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
a.
Discharge Planning
%. (. +.
Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang pen akit anak dan ren.ana pengo*atann a instruksikan tentang pengo*atan anak sela)a di ru)ah <nstruksikan orang tua dan anak tentang *agai)ana )e)antau tekanan darah dan *erat *adan4 dan )endapatkan urinalisis untuke**erapa *ulan4 pe)eriksaan tindak lan/ut harus diatur a tanda tanda infeksi4 ede)a4 peru*ahan ke*iasaan )akan4 n eri a*do)en4 sakit kepala4 peru*ahan ta)pilan atau
1@. )inta orang tua)enghu*ungi dokter /ika terdapat peru*ahan kondisi anak seperti adan
/u)lah urin atau letargi
11. /elaskan *atasan *atasan diet pada orang tua
N
1
Kele*ihan !olu)e .airan *;d peru*ahan )ekanis)e regulasi4 peningkatan per)ea*ilitas dinding glo)erolus. Definisi & #etensi .airan isoto)ik )eningkat Batasan karakteristik & NO' (
#u$uan Dan Kri"eria %asil
In"er&ensi
, dration Kri"eria %asil(
Ele.trolit and a.id *ase *alan.e -luid *alan.e
5 5 5 5 5 5 5 5
Berat *adan )eningkat pada 2aktu ang singkat $supan *erle*ihan di*anding output =ekanan darah *eru*ah4 tekanan arteri pul)onalis *eru*ah4 peningkatan 7:P Distensi !ena /ugularis Peru*ahan pada pola nafas4 d spnoe;sesak nafas4 orthopnoe4 suara nafas a*nor)al 8#ales atau .rakles14 kongestike)a.etan paru4 pleural effusion ,* dan he)atokrit )enurun4 peru*ahan elektrolit4 khususn a peru*ahan *erat /enis 'uara /antung '<<< #eflek hepato/ugular positif
=i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat Pasang urin kateter /ika diperlukan 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi .airan 8BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1 0onitor status he)odina)ik ter)asuk 7:P4 0$P4 P$P4 dan P7DP 0onitor !ital sign 0onitor indikasi retensi ; kele*ihan .airan 8.ra.les4 7:P 4 ede)a4 distensi !ena leher4 asites1 Ka/i lokasi dan luas ede)a 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian 0onitor status nutrisi Kola*orasikan pe)*erian diuretik sesuai indikasi Batasi )asukan .airan pada keadaan hiponatrer)i dilusi dengan
5 5 5 5 5
6liguria4 a9ote)ia Peru*ahan status )ental4 kegelisahan4 ke.e)asan
seru) Na > 13@ )EH;l Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e)*uruk
-aktor5faktor ang *erhu*ungan & 0ekanis)e pengaturan )ele)ah $supan .airan *erle*ihan $supan natriu) *erle*ihan
.luid M ni" ring =entukan ri2a at /u)lah dan tipe intake .airan dan eli)ina'i =entukan ke)ungkinan faktor resiko dari ketidak sei)*angan .airan 8,iperter)ia4 terapi diuretik4 kelainan renal4 gagal /antung4 diaporesis4 disfungsi hati4 dll 1 0onitor *erat *adan 0onitor seru) dan elektrolit urine 0onitor seru) dan os)ilalitas urine 0onitor BP4 ,#4 dan ## 0onitor tekanan darah orthostatik dan peru*ahan ira)a /antung 0onitor para)eter he)odina)ik infasif 7atat se.ara akutar intake dan output 0onitor adan a distensi leher4 rin.hi4 eode) perifer dan pena)*ahan BB 0onitor tanda dan ge/ala dari ode)a Beri o*at ang dapat )eningkatkan output urin
<ntoleransi akti!itas *;d fatigue Definisi & Ketidak.ukupan energu se.ara fisiologis )aupun psikologis untuk )eneruskan atau )en elesaikan aktifitas ang di)inta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik &
NO' (
'elf 7are & $D3s Kri"eria %asil (
NI' ( Energ .onser!ation Energ) Managemen"
a. *. .. d.
)elaporkan se.ara !er*al adan a kelelahan atau kele)ahan. #espon a*nor)al dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Peru*ahan EKG ang )enun/ukkan arit)ia atau iske)ia $dan a d spneu atau ketidakn a)anan saat *erakti!itas.
Berpartisipasi dala) akti!itas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah4 nadi dan ## 0a)pu )elakukan akti!itas sehari hari 8$D3s1 se.ara )andiri
6*ser!asi adan a pe)*atasan klien dala) )elakukan akti!itas Dorong anak untuk )engungkapkan perasaan terhadap keter*atasan Ka/i adan a fa.tor ang )en e*a*kan kelelahan 0onitor nutrisi dan su)*er energi tangadekuat 0onitor pasien akan adan a kelelahan fisik dan e)osi se.ara *erle*ihan 0onitor respon kardi!askuler terhadap akti!itas 0onitor pola tidur dan la)an a tidur;istirahat pasien
-aktor fa.tor ang *erhu*ungan & =irah Baring atau i)o*ilisasi Kele)ahan )en eluruh
Ac"i&i") #herap) Kola*orasikan dengan =enaga #eha*ilitasi 0edik dala))eren.anakan progran terapi ang tepat.
Ketidaksei)*angan antara suplei oksigen dengan ke*utuhan Ga a hidup ang dipertahankan.
Bantu klien untuk )engidentifikasi akti!itas ang )a)pu dilakukan Bantu untuk )e)ilih akti!itas konsisten angsesuai dengan ke)a)puan fisik4 psikologi dan so.ial Bantu untuk )engidentifikasi dan )endapatkan su)*er ang diperlukan untuk akti!itas ang diinginkan Bantu untuk )endpatkan alat *antuan akti!itas seperti kursi roda4 krek Bantu untu )engidentifikasi akti!itas ang disukai Bantu klien untuk )e)*uat /ad2al latihan di2aktu luang Bantu pasien;keluarga untuk )engidentifikasi kekurangan dala) *erakti!itas 'ediakan penguatan positif *agi ang aktif *erakti!itas Bantu pasien untuk )enge)*angkan )oti!asi diri dan penguatan 0onitor respon fisik4 e)oi4 so.ial dan spiritual
Kerusakan intergritas kulit *;d ede)a dan )enurunn a tingkat akti!itas Definisi & Peru*ahan pada epider)is dan der)is Batasan karakteristik &
NO' & =issue <ntegrit & 'kin and 0u.ous 0e)*ranes Kri"eria %asil (
NI' & Pressure Managemen"
<ntegritas kulit ang *aik *isa dipertahankan 8sensasi4 elastisitas4 te)peratur4 hidrasi4 pig)entasi1 =idak ada luka;lesi pada kulit Perfusi /aringan *aik 0enun/ukkan pe)aha)an dala) proses per*aikan kulit dan )en.egah ter/adin a sedera *erulang 0a)pu )elindungi kulit dan )e)pertahankan kele)*a*an kulit dan pera2atan ala)i
Gangguan per)ukaan kulit 8epider)is1 -aktor ang *erhu*ungan & Eksternal &
5 5 5
Gangguan pada *agian tu*uh Kerusakan lapisa kulit 8der)is1
5 5 5 5 5 5 5 5 5
,iperter)ia atau hipoter)ia 'u*stansi ki)ia Kele)*a*an udara -aktor )ekanik 8)isaln a & alat ang dapat )eni)*ulkan luka4 tekanan4 restraint1 <))o*ilitas fisik #adiasi Asia ang ekstri) Kele)*a*an kulit
$n/urkan pasien untuk )enggunakan pakaian ang longgar ,indari kerutan padaa te)pat tidur Jaga ke*ersihan kulit agar tetap *ersih dan kering 0o*ilisasi pasien 8u*ah posisi pasien1 setiap dua /a) sekali 0onitor kulit akan adan a ke)erahan 6leskan lotion atau )in ak;*a* oil pada derah ang tertekan 0onitor akti!itas dan )o*ilisasi pasien 0onitor status nutrisi pasien 0e)andikan pasien dengan sa*un dan air hangat
6*at5o*atan <nternal &
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4
Peru*ahan status )eta*olik =ulang )enon/ol Defisit i)unologi -aktor ang *erhu*ungan dengan perke)*angan Peru*ahan sensasi Peru*ahan status nutrisi 8o*esitas4 kekurusan1 Peru*ahan status .airan Peru*ahan pig)entasi Peru*ahan sirkulasi Peru*ahan turgor 8elastisitas kulit1 NO' (
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d pe)*atasan .airan4 diit4 dan hilangn a protein Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik &
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ 8#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan;)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi
$dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat*adan ideal sesuai dengan tinggi *adan 0a)pu)engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idk ada tanda tanda )alnutrisi 0enun/ukkan peningkatan fungsi penge.apan dari )enelan =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti
Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan
5 5 5 5 5 5
Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak 8rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi
0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 7atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 7atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet
Ke.e)asan *erhu*ungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi Definisi & Perasaan gelisah ang tak /elas dari ketidakn a)anan atau ketakutan ang disertai respon autono) 8su)ner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu1I perasaan keprihatinan dise*a*kan dari antisipasi terhadap *aha a. 'in al ini )erupakan peringatan adan a an.a)an ang akan datang dan )e)ungkinkan indi!idu untuk )enga)*il langkah untuk )en etu/ui terhadap tindakan Ditandai dengan
NO' (
7oping Kri"eria %asil (
$nBiet .ontrol
NI' ( An4ie") Reduc"i n 0penurunan kecemasan1
Klien )a)pu )engidentifikasi )engungkapkan ge/ala .e)as
dan
0engidentifikasi4 )engungkapkan dan )enun/ukkan tehnik untuk )engontol .e)as :ital sign dala) *atas nor)al Postur tu*uh4 ekspresi 2a/ah4 *ahasa tu*uh dan tingkat akti!itas )enun/ukkan *erkurangn a ke.e)asan
J J J J J J J J
Gelisah <nso)nia #esah Ketakutan 'edih -okus pada diri Kekha2atiran 7e)as
Gunakan pendekatan ang )enenangkan N atakan dengan /elas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan se)ua prosedur dan apa ang dirasakan sela)a prosedur =e)ani pasien untuk )e)*erikan kea)anan dan )engurangi takut Berikan infor)asi faktual )engenai diagnosis4 tindakan prognosis Dorong keluarga untuk )ene)ani anak 3akukan *a.k ; ne.k ru* Dengarkan dengan penuh perhatian <dentifikasi tingkat ke.e)asan Bantu pasien )engenal situasi ang )eni)*ulkan ke.e)asan Dorong pasien untuk )engungkapkan perasaan4 ketakutan4 persepsi <nstruksikan pasien )enggunakan teknik relaksasi Barikan o*at untuk )engurangi ke.e)asan
BAB 5 DIABE#E- ME33I#U-
A6 Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. 2. 3. 4. 5. ".
Defisit :olu)e 7airan Pola Nafas tidak efektif #esiko <nfeksi Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh 7e)as Kurang pengetahuan
B6 Discharge Planning
1. 2. 3. 4. 5. ". %. (.
Berikan pen/elasan se.ara lisan dan tulisan tentang pera2atan dan pengo*atan ang di*erikan. $/arkan dan e!aluasi untuk )engenal ge/ala s ok dan asidosis dia*etik dan penanganan kedaruratan 'i)ulasikan .ara pe)*erian terapi insulin )ulai dari persiapan alat sa)pai pen untikan dan lokai $/arkan )e)onitor atau )e)eriksa glukosa darah dan glukosa dala) urine Peren.anaan diit4 *uat /ad2al Peren.anaan latihan4 /elaskan da)pak latihan dengan dia*etik $/arkan ga*ai)ana untuk)en.egah hiperglike)i dan hipoglike)i daninfo)asikan ge/ala ge/ala ang )un.ul darikeduan a. Jelaskan ko)plikasi ang )un.ul
+.
$/arkan )en.egah infeksi & ke*erihan kaki4 hindari perlukaan4gunakan sikat gigi ang halus.
N
1
Defisit :olu)e 7airan Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan;atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik & NO'(
I"u$uan Dan Kri"eria %asil
In"er&ensi
NI' (
.luid managemen"
5 5 5 5 5 5 5 5 5
Kele)ahan ,aus Penurunan turgor kulit;lidah 0e)*ran )ukosa;kulit kering Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan !olu)e;tekanan nadi Pengisian !ena )enurun Peru*ahan status )ental Konsentrasi urine )eningkat =e)peratur tu*uh )eningkat
=i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat 0onitor status hidrasi 8 kele)*a*an )e)*ran )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah ortostatik 14 /ika diperlukan 0onitor !ital sign 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian Kola*orasikan pe)*erian .airan <: 0onitor status nutrisi Berikan .airan <: pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan
5 5 5 5
,e)atokrit )eninggi
Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif Kegagalan )ekanis)e pengaturan NO' (

NI' (
=a2arkan sna.k 8 /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Pola Nafas tidak efektif Definisi & Pertukaran udara inspirasi dan;atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik &
Air!a) Managemen"
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Penurunan tekanan inspirasi;ekspirasi Penurunan pertukaran udara per )enit 0enggunakan otot pernafasan ta)*ahan Nasal flaring D spnea 6rthopnea Peru*ahan pen i)pangan dada Nafas pendek $ssu)ption of 35point position Pernafasan pursed5lip =ahap ekspirasi *erlangsung sangat la)a Peningkatan dia)eter anterior5posterior Pernafasan rata5rata;)ini)al
#erapi ksigen Bersihkan )ulut4 hidung dan se.ret trakea Pertahankan /alan nafas ang paten $tur peralatan oksigenasi 0onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien 6nser!asi adan a tanda tanda hipo!entilasi 0onitor adan a ke.e)asan pasien terhadap oksigenasi
5 5 5
=i)ing rasio Penurunan kapasitas !ital
0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ##
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3
,iper!entilasi Defor)itas tulang Kelainan *entuk dinding dada Penurunan energi;kelelahan Perusakan;pele)ahan )uskulo5skeletal 6*esitas Posisi tu*uh Kelelahan otot pernafasan ,ipo!entilasi sindro) N eri Ke.e)asan Disfungsi Neuro)uskuler Kerusakan persepsi;kognitif Perlukaan pada /aringan s araf tulang *elakang <)aturitas Neurologis NO' (
7atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor :' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad 8tekanan nadi *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign ang )ele*ar4
#esiko <nfeksi Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor5faktor resiko &
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Prosedur <nfasif Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )enghindari paparan patogen =rau)a Kerusakan /aringan dan peningkatan paparan lingkungan #uptur )e)*ran a)nion $gen far)asi 8i)unosupresan1 0alnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen <)onusupresi Ketidakadekuatan i)u) *uatan =idak adekuat pertahanan sekunder 8penurunan ,*4
Klien *e*as dari tanda dan ge/ala infeksi 0enun/ukkan ke)a)puan ti)*uln a infeksi untuk )en.egah
3eukopenia4 penekanan respon infla)asi1
5 5
=idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er 8kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1 Pen akit kronik
In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1
0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB7 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k;p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka ; insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik &
NO' (
Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi9i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 7 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih 8 sudah dikonsultasikan dengan ahli gi9i1
Kri"eria %asil (
5 5 5 5
Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ 8#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan;)engun ah
$dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat*adan ideal sesuai dengan tinggi *adan 0a)pu)engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idk ada tanda tanda )alnutrisi 0enun/ukkan peningkatan fungsi penge.apan dari )enelan
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak 8rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi
=idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti
Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring
$/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi
7e)as Definisi & Perasaan gelisah ang tak /elas dari ketidakn a)anan atau ketakutan ang disertai respon autono) 8su)ner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu1I perasaan keprihatinan dise*a*kan dari antisipasi terhadap *aha a. 'in al ini )erupakan peringatan adan a an.a)an ang akan datang dan )e)ungkinkan indi!idu untuk )enga)*il langkah untuk )en etu/ui terhadap tindakan Ditandai dengan
NO' (
<)pulse .ontrol Kri"eria %asil (
NI' ( $nBiet .ontrol 7oping An4ie") Reduc"i n 0penurunan kecemasan1
Klien )a)pu )engidentifikasi dan )engungkapkan ge/ala .e)as 0engidentifikasi4 )engungkapkan dan )enun/ukkan tehnik untuk )engontol .e)as :ital sign dala) *atas nor)al
Gelisah
Gunakan pendekatan ang )enenangkan N atakan dengan /elas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan se)ua prosedur dan apa ang dirasakan sela)a prosedur Paha)i prespektif pasien terhdap situasi stres =e)ani pasien untuk )e)*erikan kea)anan dan )engurangi takut Berikan infor)asi faktual )engenai diagnosis4 tindakan prognosis
J J J J J J J
"
<nso)nia #esah Ketakutan 'edih -okus pada diri Kekha2atiran 7e)as
Postur tu*uh4 ekspresi 2a/ah4 *ahasa tu*uh dan tingkat akti!itas )enun/ukkan *erkurangn a ke.e)asan

NI' (
Dorong keluarga untuk )ene)ani anak 3akukan *a.k ; ne.k ru* Dengarkan dengan penuh perhatian <dentifikasi tingkat ke.e)asan Bantu pasien )engenal situasi ang )eni)*ulkan ke.e)asan Dorong pasien untuk )engungkapkan perasaan4 ketakutan4 persepsi <nstruksikan pasien )enggunakan teknik relaksasi Barikan o*at untuk )engurangi ke.e)asan
Kurang pengetahuan Definisi & =idak adan a atau kurangn a infor)asi kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan adan a )asalah4 ketidakakuratan )engikuti instruksi4 perilaku tidak sesuai. -aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi ang salah4 kurangn a keinginan untuk )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui su)*er5su)*er infor)asi.
NO' (
#eaching ( disease Pr cess
1. 2. 3. 4. 5. ". %. (. +.
Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat <dentifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat ,indari /a)inan ang kosong 'ediakan *agi keluarga atau '6 infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit )endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan ang tepat

ang tepat
BAB 7 ,A,A3 8AN#UN,
a.
2. 3. 4. 5. ". %. (.
Penurunan .urah /antung *;d respon fisiologis otot /antung4 peningkatan frekuensi4 dilatasi4 hipertrofi atau peningkatan isi sekun.up. Perfusi /aringan tidak efektif *;d )enurunn a .urah /antung4 hipokse)ia /aringan4 asidosis dan ke)ungkinan thro)*us atau e)*oli. Gangguan pertukaran gas *;d kongesti paru4 hipertensi pul)onal4 penurunan perifer ang )engaki*atkan asidosis laktat dan penurunan .urah /antung. Kele*ihan !olu)e .airan *;d *erkurangn a .urah /antung4 retensi .airan dan natriu) oleh gin/al4 hipoperfusi ke /aringan perifer dan hipertensi pul)onal. 7e)as *;d pen akit kritis4 takut ke)atian atau ke.a.atan4 peru*ahan peran dala) lingkungan so.ial atau ketidak)a)puan ang per)anen. <ntoleransi akti!itas *;d .urah /antung ang rendah4 ketidak)a)puan )e)enuhi )eta*olis)e otot rangka4 kongesti pul)onal ang )eni)*ulkan hipoksinia4 d spneu dan status nutrisi ang *uruk sela)a sakit kritis. Kurang pengetahuan *;d keter*atasan pengetahuan pen akitn a4 tindakan ang dilakukan4 o*at o*atan ang di*erikan4 ko)plikasi ang )ungkin )un.ul dan peru*ahan ga a hidup.
a.
Discharge Planning
+.
Beri pendidikan tentang kondisi ang spesifik a
1@. Berikan instruksi spesifik tentang o*at dan efek sa)pingn
11. $/arkan tentang tehnik )e)*eri )akan dan ke*utuhan nutrisi
No 1
Diagnosa Kepera2atan Penurunan .urah /antung *;d respon fisiologis otot /antung4 peningkatan frekuensi4 dilatasi4 hipertrofi atau peningkatan isi sekun.up NO' (
=u/uan dan Kriteria ,asil
<nter!ensi NI' (
:ital 'ign 'tatus Kri"eria %asil(
7ardia. Pu)p effe.ti!eness 7ir.ulation 'tatus
'ardiac 'are
=anda :ital dala) rentang nor)al 8=ekanan darah4 Nadi4 respirasi1 Dapat )entoleransi akti!itas4 tidak ada kelelahan =idak ada ede)a paru4 perifer4 dan tidak ada asites =idak ada penurunan kesadaran
E!aluasi adan a n eri dada 8 intensitas4lokasi4 durasi1 7atat adan a disrit)ia /antung 7atat adan a tanda dan ge/ala penurunan .ardia. putput 0onitor status kardio!askuler 0onitor status pernafasan ang )enandakan gagal /antung 0onitor a*do)en se*agai indi.ator penurunan perfusi 0onitor *alan.e .airan 0onitor adan a peru*ahan tekanan darah 0onitor respon pasien terhadap efek pengo*atan antiarit)ia $tur periode latihan dan istirahat untuk )enghindari kelelahan 0onitor toleransi akti!itas pasien 0onitor adan a d spneu4 fatigue4 tekipneu dan ortopneu $n/urkan untuk )enurunkan stress
*i"al -ign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 7atat adan a fluktuasi tekanan darah

2 Perfusi /aringan tidak efektif *;d )enurunn a .urah /antung4 hipokse)ia /aringan4 asidosis dan ke)ungkinan thro)*us atau e)*oli Definisi & Penurunan pe)*erian oksigen dala) kegagalan )e)*eri )akan /aringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik & #enal NO' ( =issue Prefusion & .ere*ral Kri"eria %asil (
0onitor :' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor adan a pulsus paradoksus 0onitor adan a pulsus alterans 0onitor /u)lah dan ira)a /antung 0onitor *un i /antung 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad 8tekanan nadi *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign ang )ele*ar4
7ir.ulation status
NI' ( Peripheral -ensa"i n Managemen" 0Mana$emen sensasi peri/er1
0onitor adan a daerah tertentu ang han a peka terhadap panas;dingin;ta/a);tu)pul 0onitor adan a paretese <nstruksikan keluarga untuk )engo*ser!asi kulit /ika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala4 leher dan punggung 0onitor ke)a)puan B$B Kola*orasi pe)*erian analgetik 0onitor adan a tro)*ople*itis Diskusikan )enganai pen e*a* peru*ahan sensasi
a.
)ende)onstrasikan status sirkulasi ang ditandai dengan &
*.
Ele!asi;penurunan BAN;rasio kreatinin Gastro <ntestinal
5 5 5 5 5 5 5 5
Peru*ahan tekanan darah di luar *atas para)eter ,e)aturia 6liguri;anuria
=ekanan s stole dandiastole dala) rentang ang diharapkan =idak ada ortostatikhipertensi =idak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial 8tidak le*ih dari 15 )),g1
)ende)onstrasikan ke)a)puan kognitif ang ditandai dengan&
'e.ara usus hipoaktif atau tidak ada Nausea Distensi a*do)en N eri a*do)en atau tidak terasa lunak 8tenderness1
*erko)unikasi dengan /elas dan sesuai dengan ke)a)puan )enun/ukkan perhatian4 konsentrasi dan orientasi )e)proses infor)asi )e)*uat keputusan dengan *enar
Peripheral
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
7ere*ral
Ede)a =anda ,o)an positif Peru*ahan karakteristik kulit 8ra)*ut4 kuku4 air;kele)*a*an1 Den ut nadi le)ah atau tidak ada Diskolorisasi kulit Peru*ahan suhu kulit Peru*ahan sensasi Ke*iru5*iruan Peru*ahan tekanan darah di ekstre)itas Bruit =erla)*at se)*uh Pulsasi arterial *erkurang Darna kulit pu.at pada ele!asi4 2arna tidak ke)*ali pada penurunan kaki $*nor)alitas *i.ara Kele)ahan ekstre)itas atau paralis Peru*ahan status )ental Peru*ahan pada respon )otorik Peru*ahan reaksi pupil Kesulitan untuk )enelan
..
)enun/ukkan fungsi sensori )otori .ranial ang utuh & tingkat kesadaran )a)*aik4 tidak ada gerakan gerakan in!olunter
Peru*ahan ke*iasaan Kardiopul)onar
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Peru*ahan frekuensi respirasi di luar *atas para)eter Penggunaan otot pernafasan ta)*ahan Balikkan kapiler ? 3 detik 87apillar refill1 $*nor)al gas darah arteri Perasaan K<)pending Doo)K 8=akdir teran.a)1 Bronkospas)e D spnea $rit)ia ,idung ke)erahan #etraksi dada
5 N eri dada -aktor5faktor ang *erhu*ungan & 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

3 ,ipo!ole)ia ,iper!ole)ia $liran arteri terputus EB.hange pro*le)s $liran !ena terputus ,ipo!entilasi #eduksi )ekanik pada !ena dan atau aliran darah arteri Kerusakan transport oksigen )elalui al!eolar dan atau )e)*ran kapiler =idak se*anding antara !entilasi dengan aliran darah Kera.unan en9i) Peru*ahan afinitas;ikatan 62 dengan ,* Penurunan konsentrasi ,* dala) darah NO' (
Gangguan pertukaran gas *;d kongesti paru4 hipertensi pul)onal4 penurunan perifer ang )engaki*atkan asidosis laktat dan penurunan .urah /antung. Definisi & Kele*ihan atau kekurangan dala) oksigenasi dan atau pengeluaran kar*ondioksida di dala) )e)*ran kapiler al!eoli Batasan karakteristik & Gangguan penglihatan Penurunan 762 =akikardi ,iperkapnia Keletihan so)nolen <rita*ilitas , poBia ke*ingungan D spnoe nasal faring $GD Nor)al sianosis 2arna kulit a*nor)al 8pu.at4 kehita)an1 ,ipokse)ia hiperkar*ia
0ende)onstrasikan peningkatan oksigenasi ang adekuat
!entilasi
dan
0e)elihara ke*ersihan paru paru dan *e*as dari tanda tanda distress pernafasan 0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu 8)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 =anda tanda !ital dala) rentang nor)al
Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berika *ronkodilator *ial perlu Barikan pele)*a* udara $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 62
sakit kepala ketika *angun frekuensi dan kedala)an nafas a*nor)al -aktor faktor ang *erhu*ungan & ketidaksei)*angan perfusi !entilasi peru*ahan )e)*ran kapiler5al!eolar
0onitor rata C rata4 kedala)an4 ira)a dan usaha respirasi 7atat pergerakan dada4a)ati kesi)etrisan4 penggunaan ta)*ahan4 retraksi otot supra.la!i.ular dan inter.ostal 0onitor suara nafas4 seperti dengkur 0onitor pola nafas & *radipena4 takipenia4 kuss)aul4 hiper!entilasi4 .he ne stokes4 *iot 7atat lokasi trakea 0onitor kelelahan otot diagfrag)a 8 gerakan paradoksis 1 $uskultasi suara nafas4 .atat area penurunan ; tidak adan a !entilasi dan suara ta)*ahan =entukan ke*utuhan su.tion dengan )engauskultasi .rakles dan ronkhi pada /alan napas uta)a Askultasi suara paru setelah tindakan untuk )engetahui hasiln a otot
AcidBase Managemen

4 Kele*ihan !olu)e .airan *;d *erkurangn a .urah /antung4 retensi .airan dan natriu) oleh gin/al4 hipoperfusi ke /aringan perifer dan hipertensi pul)onal Definisi & #etensi .airan isoto)ik )eningkat Batasan karakteristik & NO' (
0onitro <: line Pertahankan/alan nafas paten 0onitor $GD4 tingkat elektrolit 0onitor status he)odina)ik87:P4 0$P4 P$P1 0onitor adan a tanda tanda gagal nafas 0onitor pola respirasi 3akukan terapi oksigen 0onitor status neurologi =ingkatkan oral h giene
Kri"eria %asil( =er*e*as dari ede)a4 efusi4 anaskara Bun i nafas *ersih4 tidak ada d spneu;ortopneu
5 5
Berat *adan )eningkat pada 2aktu ang singkat $supan *erle*ihan di*anding output
=i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat Pasang urin kateter /ika diperlukan 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi .airan 8BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
=ekanan darah *eru*ah4 tekanan arteri pul)onalis *eru*ah4 peningkatan 7:P Distensi !ena /ugularis Peru*ahan pada pola nafas4 d spnoe;sesak nafas4 orthopnoe4 suara nafas a*nor)al 8#ales atau .rakles14 kongestike)a.etan paru4 pleural effusion ,* dan he)atokrit )enurun4 peru*ahan elektrolit4 khususn a peru*ahan *erat /enis 'uara /antung '<<< #eflek hepato/ugular positif 6liguria4 a9ote)ia Peru*ahan status )ental4 kegelisahan4 ke.e)asan
=er*e*as dari distensi !ena /ugularis4 reflek hepato/ugular 8G1 0e)elihara tekanan !ena sentral4 tekanan kapiler paru4 output /antung dan !ital sign dala) *atas nor)al =er*e*as dari kelelahan4 ke.e)asan atau ke*ingungan 0en/elaskanindikator kele*ihan .airan
0onitor status he)odina)ik ter)asuk 7:P4 0$P4 P$P4 dan P7DP 0onitor !ital sign 0onitor indikasi retensi ; kele*ihan .airan 8.ra.les4 7:P 4 ede)a4 distensi !ena leher4 asites1 Ka/i lokasi dan luas ede)a 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian 0onitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi )asukan .airan pada keadaan hiponatrer)i dilusi dengan seru) Na > 13@ )EH;l Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e)*uruk
-aktor5faktor ang *erhu*ungan & 0ekanis)e pengaturan )ele)ah $supan .airan *erle*ihan $supan natriu) *erle*ihan
.luid M ni" ring =entukan ri2a at /u)lah dan tipe intake .airan dan eli)ina'i =entukan ke)ungkinan faktor resiko dari ketidak sei)*angan .airan 8,iperter)ia4 terapi diuretik4 kelainan renal4 gagal /antung4 diaporesis4 disfungsi hati4 dll 1 0onitor *erat *adan 0onitor seru) dan elektrolit urine 0onitor seru) dan os)ilalitas urine 0onitor BP4 ,#4 dan ## 0onitor tekanan darah orthostatik dan peru*ahan ira)a /antung 0onitor para)eter he)odina)ik infasif 7atat se.ara akutar intake dan output 0onitor adan a distensi leher4 rin.hi4 eode) perifer dan pena)*ahan BB 0onitor tanda dan ge/ala dari ode)a
7e)as *;d pen akit kritis4 takut ke)atian atau ke.a.atan4 peru*ahan peran dala) lingkungan so.ial atau ketidak)a)puan ang per)anen. Definisi & Perasaan gelisah ang tak /elas dari ketidakn a)anan atau ketakutan ang disertai respon autono) 8su)ner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu1I perasaan keprihatinan dise*a*kan dari antisipasi terhadap *aha a. 'in al ini )erupakan peringatan adan a an.a)an ang akan datang dan
NO' (
Klien )a)pu )engidentifikasi dan )engungkapkan ge/ala .e)as 0engidentifikasi4 )engungkapkan dan
Gunakan pendekatan ang )enenangkan N atakan dengan /elas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan se)ua prosedur dan apa ang dirasakan sela)a prosedur Paha)i prespektif pasien terhdap situasi stres
)e)ungkinkan indi!idu untuk )enga)*il langkah untuk )en etu/ui terhadap tindakan Ditandai dengan
J J J J J J J J
"
)enun/ukkan tehnik untuk )engontol .e)as :ital sign dala) *atas nor)al Postur tu*uh4 ekspresi 2a/ah4 *ahasa tu*uh dan tingkat akti!itas )enun/ukkan *erkurangn a ke.e)asan
=e)ani pasien untuk )e)*erikan kea)anan dan )engurangi takut Berikan infor)asi faktual )engenai diagnosis4 tindakan prognosis Dorong keluarga untuk )ene)ani anak 3akukan *a.k ; ne.k ru* Dengarkan dengan penuh perhatian <dentifikasi tingkat ke.e)asan Bantu pasien )engenal situasi ang )eni)*ulkan ke.e)asan Dorong pasien untuk )engungkapkan perasaan4 ketakutan4 persepsi <nstruksikan pasien )enggunakan teknik relaksasi Barikan o*at untuk )engurangi ke.e)asan
<ntoleransi akti!itas *;d .urah /antung ang rendah4 ketidak)a)puan )e)enuhi )eta*olis)e otot rangka4 kongesti pul)onal ang )eni)*ulkan hipoksinia4 d spneu dan status nutrisi ang *uruk sela)a sakit <ntoleransi akti!itas *;d fatigue Definisi & Ketidak.ukupan energu se.ara fisiologis )aupun psikologis untuk )eneruskan atau )en elesaikan aktifitas ang di)inta atau aktifitas sehari hari.
NO' (
Energ .onser!ation
NI' ( Energ) Managemen" 6*ser!asi adan a pe)*atasan klien dala) )elakukan akti!itas Dorong anal untuk )engungkapkan perasaan terhadap keter*atasan Ka/i adan a fa.tor ang )en e*a*kan kelelahan 0onitor nutrisi dan su)*er energi tangadekuat 0onitor pasien akan adan a kelelahan fisik dan e)osi se.ara *erle*ihan 0onitor respon kardi!askuler terhadap akti!itas 0onitor pola tidur dan la)an a tidur;istirahat pasien
Batasan karakteristik &
e. f. g. h.
Ac"i&i") #herap) Kola*orasikan dengan =enaga #eha*ilitasi 0edik dala))eren.anakan progran terapi ang tepat. Bantu klien untuk )engidentifikasi akti!itas ang )a)pu dilakukan Bantu untuk )e)ilih akti!itas konsisten angsesuai dengan ke)a)puan fisik4 psikologi dan so.ial Bantu untuk )engidentifikasi dan )endapatkan su)*er ang diperlukan untuk akti!itas ang diinginkan Bantu untuk )endpatkan alat *antuan akti!itas seperti kursi roda4 krek Bantu untu )engidentifikasi akti!itas ang disukai Bantu klien untuk )e)*uat /ad2al latihan di2aktu luang Bantu pasien;keluarga untuk )engidentifikasi kekurangan dala) *erakti!itas
-aktor fa.tor ang *erhu*ungan & =irah Baring atau i)o*ilisasi Kele)ahan )en eluruh Ketidaksei)*angan antara suplei oksigen dengan ke*utuhan Ga a hidup ang dipertahankan.

% Kurang pengetahuan *;d keter*atasan pengetahuan pen akitn a4 tindakan ang dilakukan4 o*at o*atan ang di*erikan4 ko)plikasi ang )ungkin )un.ul dan peru*ahan ga a hidup Definisi & =idak adan a atau kurangn a infor)asi kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan adan a )asalah4 ketidakakuratan )engikuti instruksi4 perilaku tidak sesuai. -aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi ang salah4 kurangn a keinginan untuk )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui su)*er5su)*er infor)asi. NO' (
'ediakan penguatan positif *agi ang aktif *erakti!itas Bantu pasien untuk )enge)*angkan )oti!asi diri dan penguatan 0onitor respon fisik4 e)oi4 so.ial dan spiritual
NI' ( Ko2l2dge & disease pro.ess #eaching ( disease Pr cess
1. 2. 3. 4. 5. ". %. (. +.
Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat <dentifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat ,indari harapan ang kosong 'ediakan *agi keluarga atau '6 infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit )endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan ang tepat

ang tepat
BAB 9 ANEMIA
1.
1. 2. 3. 4. 5.
Perfusi /aringan tidak efektif *;d penurunan konsentrasi ,* dan darah4 suplai oksigen *erkurang Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d intake ang kurang4 anoreksia Defisit pera2atan diri *;d kele)ahan fisik #esiko infeksi #esiko gangguan integritas kulit *;d keter*atasan )o*ilitas
2.
Discharge Planning
3.
Berikan instruksi pada orang tua tentang .ara .ara )elindungi anak dari infeksi
*. .. 2. 3.
Batasi kontak dengan agens terinfeksi <dentifikasi tanda dan ge/ala infeksi
Berikan instruksi pada orang tua untuk)e)antau tanda tanda ko)plikasi Berikan instruksi pada orang tua tentang pe)*erian o*at
a. *. 4.
pantau respon terapeutik anak pantau adan a respon ang tidak )enguntungkan
Berikan infor)asi tentang s ste) penun/ang )as arakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi /angka pan/ang
a. *. .. d.
)asuk ke)*ali ke sekolah Kelo)pok orang tua Kelo)pok anak dansaudara kandungn a Nasehat keuangan
N
1
Perfusi /aringan tidak efektif *;d penurunan konsentrasi ,* dan darah4 suplai oksigen *erkurang

NO' ( 7ir.ulation status =issue Prefusion & .ere*ral Kri"eria %asil (
In"er&ensi
NI' ( In"rakranial Pressure 0I'P1 M ni" ring 0M ni" r "ekanan in"rakranial1
1.
2.
)ende)onstrasikan status sirkulasi ang ditandai dengan & =ekanan s stole dandiastole dala) rentang ang diharapkan =idak ada ortostatikhipertensi =idak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial 8tidak le*ih dari 15 )),g1
Berikan infor)asi kepada keluarga 'et alar) 0onitor tekanan perfusi sere*ral 7atat respon pasien terhadap sti)uli 0onitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurolog terhadap akti!itas 0onitor /u)lah drainage .airan sere*rospinal 0onitor intake dan output .airan
3.
*erko)unikasi dengan /elas dan sesuai dengan ke)a)puan )enun/ukkan perhatian4 konsentrasi dan orientasi )e)proses infor)asi )e)*uat keputusan dengan *enar
#estrain pasien /ika perlu 0onitor suhu dan angka DB7 Kola*orasi pe)*erian anti*iotik Posisikan pasien pada posisi se)ifo2ler 0ini)alkan sti)uli dari lingkungan
Peripheral -ensa"i n Managemen" 0Mana$emen sensasi peri/er1 0onitor adan a daerah tertentu ang han a peka terhadap panas;dingin;ta/a);tu)pul 0onitor adan a paretese <nstruksikan keluarga untuk )engo*ser!asi kulit /ika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala4 leher dan punggung 0onitor ke)a)puan B$B Kola*orasi pe)*erian analgetik 0onitor adan a tro)*ople*itis Diskusikan )enganai pen e*a* peru*ahan sensasi
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d intake ang kurang4 anoreksia Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik &
NO' (
Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake
5 5 5 5 5 5 5 5 5
Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ 8#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan;)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak 8rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi Nu"ri"i n M ni" ring
Defisit pera2atan diri *;d kele)ahan fisik Definisi & Gangguan ke)a)puan untuk )elakukan $D3 pada diri Batasan karakteristik & ketidak)a)puan untuk )andi4 ketidak)a)puan untuk *erpakaian4 ketidak)a)puan untuk )akan4 ketidak)a)puan untuk toileting -aktor ang *erhu*ungan & kele)ahan4 kerusakan kognitif atau per.eptual4 kerusakan neuro)uskular; otot5otot saraf
NO' (
'elf .are & $.ti!it of Dail 3i!ing 8$D3s1 Kri"eria %asil (

Klien ter*e*as dari *au *adan 0en atakan ken a)anan terhadap ke)a)puan untuk )elakukan $D3s Dapat )elakukan $D3' dengan *antuan
NI' ( 'el/ 'are assis"ane ( AD3s
0onitor ke)e)puan klien untuk pera2atan diri ang )andiri. 0onitor ke*utuhan klien untuk alat5alat *antu untuk ke*ersihan diri4 *erpakaian4 *erhias4 toileting dan )akan. 'ediakan *antuan sa)pai klien )a)pu se.ara utuh untuk )elakukan self5.are. Dorong klien untuk )elakukan akti!itas sehari5hari sesuai ke)a)puan ang di)iliki. ang nor)al
Dorong untuk )elakukan se.ara )andiri4 tapi *eri *antuan ketika klien tidak )a)pu )elakukann a. $/arkan klien; keluarga untuk )endorong ke)andirian4 untuk )e)*erikan *antuan han a /ika pasien tidak )a)pu untuk )elakukann a.

4 #esiko infeksi Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor5faktor resiko & NO' (
Berikan akti!itas rutin sehari5 hari sesuai ke)a)puan. Perti)*angkan usia klien /ika )endorong pelaksanaan akti!itas sehari5hari.
<))une 'tatus #isk .ontrol
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Kri"eria %asil ( Klien *e*as dari tanda dan ge/ala infeksi 0enun/ukkan ke)a)puan ti)*uln a infeksi untuk )en.egah
In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB7 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k;p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka ; insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup

5 #esiko gangguan integritas kulit *;d keter*atasan )o*ilitas Definisi & Peru*ahan pada epider)is dan der)is Batasan karakteristik & NO' & =issue <ntegrit & 'kin and 0u.ous 0e)*ranes Kri"eria %asil (
Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif
<ntegritas kulit ang *aik *isa dipertahankan 0elaporkan adan a gangguan sensasi atau n eri pada daerah kulit ang )engala)i gangguan 0enun/ukkan pe)aha)an dala) proses per*aikan kulit dan )en.egah ter/adin a sedera *erulang 0a)pu)elindungi kulit dan )e)pertahankan kele)*a*an kulit dan pera2atan ala)i
5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6*at5o*atan <nternal & Peru*ahan status )eta*olik =ulang )enon/ol Defisit i)unologi -aktor ang *erhu*ungan dengan perke)*angan Peru*ahan sensasi Peru*ahan status nutrisi 8o*esitas4 kekurusan1
5 5 5 5
Peru*ahan status .airan Peru*ahan pig)entasi Peru*ahan sirkulasi Peru*ahan turgor 8elastisitas kulit1
BAB : A-MA
A.
1. 2. 3.
Bersihan /alan nafas tidak efektif *;d *ronkospas)e Gangguan pertukaran gas *;d spas)e *ronkus Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d d spneu
B.
Discharge Planning
1. 2. 3. 4. 5. ". %. (. +.
Jelaskan proses pen akit dengan )enggunakan ga)*ar ga)*ar -okuskan pada pera2atan )andiri di ru)ah ,indari fa.tor pe)i.u & Ke*ersihan lantai ru)ah4 de*u de*u4 karpet4 *ulu *inatang ds* Jelaskan tanda tanda *aha a ang akan )un.ul $/arkanpenggunaan ne*uli9er Keluarga perlu)e)aha)i tentang pengo*atan4 na)a o*at4 dosis4 efek sa)ping4 2aktu pe)*erian. $/arkan strategi kontrol ke.e)asan4 takut4 stress Jelaskanpentingn a istirahat danlatihan4 ter)asuk latihan nafas /elaskan pentingn a intake .airan dan nutrisi ang adekuat
N
1
Diagn sa kepera!a"an
Bersihan /alan nafas tidak efektif *;d *ronkospas)e Definisi & Ketidak)a)puan untuk )e)*ersihkan sekresi atau o*struksi dari saluran pernafasan untuk )e)pertahankan ke*ersihan /alan nafas. Batasan Karakteristik & N67 &
#u$uan Dan Krie"ria %asil
In"er&ensi
NI' (
Air!a) Managemen"
Kriteria ,asil &
5 5 5 5 5 5 5
Dispneu4 Penurunan suara nafas 6rthopneu 7 anosis Kelainan suara nafas 8rales4 2hee9ing1 Kesulitan *er*i.ara Batuk4 tidak efekotif atau tidak ada 0ata )ele*ar
0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas 0enun/ukkan
ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu 8)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 /alan nafas ang paten 8klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 ang dapat )engha)*at /alan nafas
0a)pu )engidentifikasikan dan )en.egah fa.tor
Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berikan *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na7l 3e)*a*
5 5 5 5 5 5
Produksi sputu) Gelisah Peru*ahan frekuensi dan ira)a nafas
$tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 62
-aktor5faktor ang *erhu*ungan& 3ingkungan & )erokok4 )enghirup asap rokok4 perokok pasif5P6K4 infeksi -isiologis & disfungsi neuro)uskular4 hiperplasia dinding *ronkus4 alergi /alan nafas4 as)a. 6*struksi /alan nafas & spas)e /alan nafas4 sekresi tertahan4 *an akn a )ukus4 adan a /alan nafas *uatan4 sekresi *ronkus4 adan a eksudat di al!eolus4 adan a *enda asing di /alan nafas. NO' (
Gangguan pertukaran gas *;d spas)e *ronkus Gangguan pertukaran gas *;d kongesti paru4 hipertensi pul)onal4 penurunan perifer ang )engaki*atkan asidosis laktat dan penurunan .urah /antung. Definisi & Kele*ihan atau kekurangan dala) oksigenasi dan atau pengeluaran kar*ondioksida di dala) )e)*ran kapiler al!eoli Batasan karakteristik & Gangguan penglihatan Penurunan 762 =akikardi ,iperkapnia Keletihan so)nolen <rita*ilitas , poBia ke*ingungan D spnoe nasal faring $GD Nor)al sianosis 2arna kulit a*nor)al 8pu.at4 kehita)an1 ,ipokse)ia hiperkar*ia sakit kepala ketika *angun frekuensi dan kedala)an nafas a*nor)al
0ende)onstrasikan peningkatan oksigenasi ang adekuat
!entilasi
dan
0e)elihara ke*ersihan paru paru dan *e*as dari tanda tanda distress pernafasan 0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu 8)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 =anda tanda !ital dala) rentang nor)al
Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berika *ronkodilator *ial perlu Barikan pele)*a* udara $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 62
0onitor rata C rata4 kedala)an4 ira)a dan usaha respirasi 7atat pergerakan dada4a)ati kesi)etrisan4 penggunaan ta)*ahan4 retraksi otot supra.la!i.ular dan inter.ostal otot
-aktor faktor ang *erhu*ungan & ketidaksei)*angan perfusi !entilasi peru*ahan )e)*ran kapiler5al!eolar
0onitor suara nafas4 seperti dengkur 0onitor pola nafas & *radipena4 takipenia4 kuss)aul4 hiper!entilasi4 .he ne stokes4 *iot 7atat lokasi trakea 0onitor kelelahan otot diagfrag)a 8 gerakan paradoksis 1 $uskultasi suara nafas4 .atat area penurunan ; tidak adan a !entilasi dan suara ta)*ahan =entukan ke*utuhan su.tion dengan )engauskultasi .rakles dan ronkhi pada /alan napas uta)a $uskultasi suara paru setelah tindakan untuk )engetahui hasiln a
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d d spneu Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik &
NO' (
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ 8#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan;)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh
$dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat *adan ideal sesuai dengan tinggi *adan 0a)pu )engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idk ada tanda tanda )alnutrisi 0enun/ukkan peningkatan fungsi penge.apan dari )enelan =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti
Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi
5 5 5 5
Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak 8rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi
0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 7atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 7atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet
BAB ; %IPER#EN-I
1.
2. 3. 4. 5.
#esiko tinggi terhadap penurunan .urah /antung *;d peningkatan afterload4 !asokonstriksi4 hipertrofi;rigiditas !entrikuler4 iske)ia )iokard <ntoleransi akti!itas *;d kele)ahan4 ketidaksei)*angan suplai dan ke*utuhan oksigen. N eri akut & sakit kepala *;d peningkatan tekanan !askuler sere*ral Ketidaksei)*angan nutrisi le*ih dari ke*utuhan tu*uh *;d )asukan *erle*ihan
a.
Discharge Planning 1. $/arkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi &
*. .. d. e. f.
pen/elasan )enganai hipertensi pengo*atan *atasan diet dan pengendalian *erat *adan )asukan gara) latihan
N
1
#esiko tinggi terhadap penurunan .urah /antung *;d peningkatan afterload4 !asokonstriksi4 hipertrofi;rigiditas !entrikuler4 iske)ia )iokard NO' (
In"er&ensi
NI' (
7ardia. Pu)p effe.ti!eness 7ir.ulation 'tatus :ital 'ign 'tatus
'ardiac 'are
E!aluasi adan a n eri dada 8 intensitas4lokasi4 durasi1 7atat adan a disrit)ia /antung 7atat adan a tanda dan ge/ala penurunan .ardia. putput 0onitor status kardio!askuler 0onitor status pernafasan ang )enandakan gagal /antung 0onitor a*do)en se*agai indi.ator penurunan perfusi 0onitor *alan.e .airan
0onitor adan a peru*ahan tekanan darah 0onitor respon pasien terhadap efek pengo*atan antiarit)ia $tur periode latihan dan istirahat untuk )enghindari kelelahan 0onitor toleransi akti!itas pasien 0onitor adan a d spneu4 fatigue4 tekipneu dan ortopneu $n/urkan untuk )enurunkan stress
.luid Managemen" =i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat Pasang urin kateter /ika diperlukan 0onitor status hidrasi 8 kele)*a*an )e)*ran )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah ortostatik 14 /ika diperlukan 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi .airan 8BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1 0onitor status he)odina)ik ter)asuk 7:P4 0$P4 P$P4 dan P7DP 0onitor !ital sign sesuai indikasi pen akit 0onitor indikasi retensi ; kele*ihan .airan 8.ra.les4 7:P 4 ede)a4 distensi !ena leher4 asites1 0onitor *erat pasien se*elu) dan setelah dialisis Ka/i lokasi dan luas ede)a 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian Kola*orasi dengan dokter untuk pe)*erian terapi .airan sesuai progra) 0onitor status nutrisi Berikan .airan Kola*orasi pe)*erian diuretik sesuai progra) Berikan .airan <: pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k 8 /us *uah4 *uah segar 1 Batasi )asukan .airan pada keadaan hiponatrer)i dilusi dengan seru) Na > 13@ )EH;l
0onitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
.luid M ni" ring
=entukan ri2a at /u)lah dan tipe intake .airan dan eli)ina'i =entukan ke)ungkinan faktor resiko dari ketidak sei)*angan .airan 8,iperter)ia4 terapi diuretik4 kelainan renal4 gagal /antung4 diaporesis4 disfungsi hati4 dll 1 0onitor *erat *adan 0onitor seru) dan elektrolit urine 0onitor seru) dan os)ilalitas urine 0onitor BP>,#4 dan ## 0onitor tekanan darah orthostatik dan peru*ahan ira)a /antung 0onitor para)eter he)odina)ik infasif 7atat se.ara akutar intake dan output 0onitor )e)*ran )ukosa dan turgor kulit4 serta rasa haus 7atat )onitor 2arna4 /u)lah dan 0onitor adan a distensi leher4 rin.hi4 eode) perifer dan pena)*ahan BB 0onitor tanda dan ge/ala dari ode)a Beri .airan sesuai keperluan Kola*orasi pe)*erian o*at ang dapat )eningkatkan output urin 3akukan he)odialisis *ila perlu dan .atat respons pasien
*i"al -ign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 7atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor :' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi

2 <ntoleransi akti!itas *;d kele)ahan4 ketidaksei)*angan suplai dan ke*utuhan oksigen. NO' (
0onitor adan a pulsus paradoksus 0onitor adan a pulsus alterans 0onitor /u)lah dan ira)a /antung 0onitor *un i /antung 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad 8tekanan nadi *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign ang )ele*ar4
Definisi & Ketidak.ukupan energu se.ara fisiologis )aupun psikologis untuk )eneruskan atau )en elesaikan aktifitas ang di)inta atau aktifitas sehari hari.
Energ .onser!ation $.ti!it toleran.e 'elf 7are & $D3s
NI' ( Ac"i&i") #herap)
Kola*orasikan dengan =enaga #eha*ilitasi 0edik dala))eren.anakan progran terapi ang tepat. Bantu klien untuk )engidentifikasi akti!itas ang )a)pu dilakukan Bantu untuk )e)ilih akti!itas konsisten angsesuai dengan ke)a)puan fisik4 psikologi dan so.ial Bantu untuk )engidentifikasi dan )endapatkan su)*er ang diperlukan untuk akti!itas ang diinginkan Bantu untuk )endpatkan alat *antuan akti!itas seperti kursi roda4 krek Bantu untu )engidentifikasi akti!itas ang disukai Bantu klien untuk )e)*uat /ad2al latihan di2aktu luang Bantu pasien;keluarga untuk )engidentifikasi kekurangan dala) *erakti!itas 'ediakan penguatan positif *agi ang aktif *erakti!itas Bantu pasien untuk )enge)*angkan )oti!asi diri dan penguatan 0onitor respon fisik4 e)oi4 so.ial dan spiritual
Kri"eria %asil (
i. /. k. l.
3 N eri
-aktor fa.tor ang *erhu*ungan & =irah Baring atau i)o*ilisasi Kele)ahan )en eluruh Ketidaksei)*angan antara suplei oksigen dengan ke*utuhan Ga a hidup ang dipertahankan. NO' (
NI' (
Definisi & 'ensori ang tidak )en enangkan dan pengala)an e)osional ang )un.ul se.ara aktual atau potensial kerusakan /aringan atau )engga)*arkan adan a kerusakan 8$sosiasi 'tudi N eri <nternasional1& serangan )endadak atau pelan intensitasn a dari ringan sa)pai *erat ang dapat diantisipasi dengan akhir ang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari " *ulan. Batasan karakteristik &
Pain 3e!el4 Pain .ontrol4
Pain Managemen"
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3aporan se.ara !er*al atau non !er*al -akta dari o*ser!asi Posisi antalgi. untuk )enghindari n eri Gerakan )elindungi =ingkah laku *erhati5hati 0uka topeng Gangguan tidur 8)ata sa u4 ta)pak .apek4 sulit atau gerakan ka.au4 )en eringai1 =erfokus pada diri sendiri -okus )en e)pit 8penurunan persepsi 2aktu4 kerusakan proses *erpikir4 penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan1 =ingkah laku distraksi4 .ontoh & /alan5/alan4 )ene)ui orang lain dan;atau akti!itas4 akti!itas *erulang5ulang1 #espon autono) 8seperti diaphoresis4 peru*ahan tekanan darah4 peru*ahan nafas4 nadi dan dilatasi pupil1 Peru*ahan autono)i. dala) tonus otot 8)ungkin dala) rentang dari le)ah ke kaku1 =ingkah laku ekspresif 8.ontoh & gelisah4 )erintih4 )enangis4 2aspada4 irita*el4 nafas pan/ang;*erkeluh kesah1 Peru*ahan dala) nafsu )akan dan )inu)
intensitas4
Bantu pasien dan keluarga untuk )en.ari dan )ene)ukan dukungan Kontrol lingkungan ang dapat )e)pengaruhi n eri seperti suhu ruangan4 pen.aha aan dan ke*isingan Kurangi faktor presipitasi n eri Pilih dan lakukan penanganan n eri 8far)akologi4 non far)akologi dan inter personal1 Ka/i tipe dan su)*er n eri untuk )enentukan inter!ensi $/arkan tentang teknik non far)akologi Berikan analgetik untuk )engurangi n eri E!aluasi keefektifan kontrol n eri =ingkatkan istirahat Kola*orasikan dengan dokter /ika ada keluhan dan tindakan n eri tidak *erhasil 0onitor peneri)aan pasien tentang )ana/e)en n eri
Analgesic Adminis"ra"i n =entukan lokasi4 karakteristik4 kualitas4 dan dera/at n eri se*elu) pe)*erian o*at 7ek instruksi dokter tentang /enis o*at4 dosis4 dan frekuensi 7ek ri2a at alergi Pilih analgesik ang diperlukan atau ko)*inasi dari analgesik ketika pe)*erian le*ih dari satu =entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan *eratn a n eri =entukan analgesik pilihan4 rute pe)*erian4 dan dosis opti)al

4 Ketidaksei)*angan nutrisi le*ih dari ke*utuhan tu*uh *;d )asukan *erle*ihan Definisi & <ntake nutrisi )ele*ihi ke*utuhan )eta*olik tu*uh Batasan karakteristik & NO' (
Pilih rute pe)*erian se.ara <:4 <0 untuk pengo*atan n eri se.ara teratur 0onitor !ital sign se*elu) dan sesudah pe)*erian analgesik perta)a kali Berikan analgesik tepat 2aktu teruta)a saat n eri he*at E!aluasi efekti!itas analgesik4 tanda dan ge/ala 8efek sa)ping1
NI' ( <eigh" Managemen"
Diskusikan *ersa)a pasien )engenai hu*ungan antara intake )akanan4 latihan4 peningkatan BB dan penurunan BB Diskusikan *ersa)a pasien )engani kondisi )edis ang dapat )e)pengaruhi BB Diskusikan *ersa)a pasien )engenai ke*iasaan4 ga a hidup dan fa.tor herediter ang dapat )e)pengaruhi BB Diskusikan *ersa)a pasien )engenai risiko ang *erhu*ungan dengan BB *erle*ih dan penurunan BB Dorong pasien untuk )eru*ah ke*iasaan )akan Perkirakan BB *adan ideal pasien
5 5 5 5 5 5
3ipatan kulit tri.ep ? 25 )) untuk 2anita dan ? 15 )) untuk pria BB 2@ E di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tu*uh ideal 0akan dengan respon eksternal 8)isaln a & situasi sosial4 sepan/ang hari1 Dilaporkan atau dio*ser!asi adan a disfungsi pola )akan 8)isal & )e)asangkan )akanan dengan akti!itas ang lain1 =ingkat akti!itas ang )enetap Konsentrasi intake )akanan pada )en/elang )ala)
0engerti fa.tor ang )eningkatkan *erat *adan 0engidentfifikasi tingkah laku di*a2ah kontrol klien 0e)odifikasi diet dala) 2aktu ang la)a untuk )engontrol *erat *adan Penurunan *erat *adan 152 pounds;)gg 0enggunakan energ untuk akti!itas sehari hari
Nu"ri"i n Managemen" Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi9i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 7 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih 8 sudah dikonsultasikan dengan ahli gi9i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan
-aktor ang *erhu*ungan & <ntake ang *erle*ihan dala) hu*ungann a terhadap ke*utuhan )eta*olis)e tu*uh
<eigh" reduc"i n Assis"ance
-asilitasi keinginan pasien untuk )enurunkan BB Perkirakan *ersa)a pasien )engenai penurunan BB =entukan tu/uan penurunan BB Beri pu/ian;re2ard saat pasien *erhasil )en.apai tu/uan $/arkan pe)ilihan )akanan
BAB = MENIN,OEN'EP%A3I#I-
1.
2. ". %. (. +.
Perfusi /aringan sere*ral tidak efektif *;d ede)a sere*ral;pen u)*atan aliran darah N eri akut *;d proses infeksi Gangguan )o*ilitas fisik *;d kerusakan neuro)uskuler #esiko trau)a *;d ke/ang #esiko infeksi *;d da a tahan tu*uh *ekurang
Discharge Planning <nter!ensi ang ter.antu) pada penatalaksanaan akut /uga *erlaku untuk pera2atan /angka pan/ang.
N
1
Perfusi /aringan sere*ral tidak efektif *;d ede)a sere*ral;pen u)*atan aliran darah NO' (
#u$uan Dan Kri"eria %asil

7ir.ulation status =issue Prefusion & .ere*ral Kri"eria %asil (
In"er&ensi
NI' ( In"rakranial Pressure 0I'P1 M ni" ring 0M ni" r "ekanan in"rakranial1
1.
)ende)onstrasikan status sirkulasi ang ditandai dengan &
=ekanan s stole dandiastole dala) rentang ang diharapkan =idak ada ortostatikhipertensi =idk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial 8tidak le*ih dari 15 )),g1
Berikan infor)asi kepada keluarga 'et alar) 0onitor tekanan perfusi sere*ral 7atat respon pasien terhadap sti)uli 0onitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurolog terhadap akti!itas 0onitor /u)lah drainage .airan sere*rospinal 0onitor intake dan output .airan #estrain pasien /ika perlu 0onitor suhu dan angka DB7 Kola*orasi pe)*erian anti*iotik Posisikan pasien pada posisi se)ifo2ler 0ini)alkan sti)uli dari lingkungan
2.
*erko)unikasi dengan /elas dan sesuai dengan ke)a)puan )enun/ukkan perhatian4 konsentrasi dan orientasi
3.
)e)proses infor)asi )e)*uat keputusan dengan *enar Peripheral -ensa"i n Managemen" 0Mana$emen sensasi peri/er1
0onitor adan a daerah tertentu ang han a peka terhadap panas;dingin;ta/a);tu)pul 0onitor adan a paretese <nstruksikan keluarga untuk )engo*ser!asi kulit /ika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala4 leher dan punggung 0onitor ke)a)puan B$B Kola*orasi pe)*erian analgetik 0onitor adan a tro)*ople*itis Diskusikan )engenai pen e*a* peru*ahan sensasi
N eri akut *;d proses infeksi
NO' (
Definisi & 'ensori ang tidak )en enangkan dan pengala)an e)osional ang )un.ul se.ara aktual atau potensial kerusakan /aringan atau )engga)*arkan adan a kerusakan 8$sosiasi 'tudi N eri <nternasional1& serangan )endadak atau pelan intensitasn a dari ringan sa)pai *erat ang dapat diantisipasi dengan akhir ang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari " *ulan. Batasan karakteristik &
.o)fort le!el Kri"eria %asil (
NI' ( Pain 3e!el4 pain .ontrol4 Pain Managemen"
5 5 5 5 5 5 5 5 5
3aporan se.ara !er*al atau non !er*al -akta dari o*ser!asi Posisi antalgi. untuk )enghindari n eri Gerakan )elindungi =ingkah laku *erhati5hati 0uka topeng Gangguan tidur 8)ata sa u4 ta)pak .apek4 sulit atau gerakan ka.au4 )en eringai1 =erfokus pada diri sendiri -okus )en e)pit 8penurunan persepsi 2aktu4 kerusakan proses *erpikir4 penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan1
intensitas4
Bantu pasien dan keluarga untuk )en.ari dan )ene)ukan dukungan Kontrol lingkungan ang dapat )e)pengaruhi n eri seperti suhu ruangan4 pen.aha aan dan ke*isingan Kurangi faktor presipitasi n eri Pilih dan lakukan penanganan n eri 8far)akologi4 non far)akologi dan inter personal1 Ka/i tipe dan su)*er n eri untuk )enentukan inter!ensi $/arkan tentang teknik non far)akologi Berikan analgetik untuk )engurangi n eri E!aluasi keefektifan kontrol n eri
5 5 5 5 5
=ingkah laku distraksi4 .ontoh & /alan5/alan4 )ene)ui orang lain dan;atau akti!itas4 akti!itas *erulang5ulang1 #espon autono) 8seperti diaphoresis4 peru*ahan tekanan darah4 peru*ahan nafas4 nadi dan dilatasi pupil1 Peru*ahan autono)i. dala) tonus otot 8)ungkin dala) rentang dari le)ah ke kaku1 =ingkah laku ekspresif 8.ontoh & gelisah4 )erintih4 )enangis4 2aspada4 irita*el4 nafas pan/ang;*erkeluh kesah1 Peru*ahan dala) nafsu )akan dan )inu)
=ingkatkan istirahat Kola*orasikan dengan dokter /ika ada keluhan dan tindakan n eri tidak *erhasil 0onitor peneri)aan pasien tentang )ana/e)en n eri
Analgesic Adminis"ra"i n =entukan lokasi4 karakteristik4 kualitas4 dan dera/at n eri se*elu) pe)*erian o*at 7ek instruksi dokter tentang /enis o*at4 dosis4 dan frekuensi 7ek ri2a at alergi Pilih analgesik ang diperlukan atau ko)*inasi dari analgesik ketika pe)*erian le*ih dari satu =entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan *eratn a n eri =entukan analgesik pilihan4 rute pe)*erian4 dan dosis opti)al Pilih rute pe)*erian se.ara <:4 <0 untuk pengo*atan n eri se.ara teratur 0onitor !ital sign se*elu) dan sesudah pe)*erian analgesik perta)a kali Berikan analgesik tepat 2aktu teruta)a saat n eri he*at E!aluasi efekti!itas analgesik4 tanda dan ge/ala 8efek sa)ping1
Gangguan )o*ilitas fisik *;d kerusakan neuro)uskuler Definisi & Keter*atasan dala) ke*e*asan untuk pergerakan fisik tertentu pada *agian tu*uh atau satu atau le*ih ekstre)itas Batasan karakteristik &
NO' (
5 5 5 5 5 5 5
Postur tu*uh ang tidak sta*il sela)a )elakukan kegiatan rutin harian Keter*atasan ke)a)puan untuk )elakukan ketera)pilan )otorik kasar Keter*atasan ke)a)puan untuk )elakukan ketera)pilan )otorik halus =idak ada koordinasi atau pergerakan ang tersentak5 sentak Keter*atasan #60 Kesulitan *er*alik 8*elok1 Peru*ahan ga a *er/alan 80isal & penurunan ke.epatan
=ransfer perfor)an.e Kri"eria %asil (
Joint 0o!e)ent & $.ti!e 0o*ilit 3e!el 'elf .are & $D3s
NI' ( E4ercise "herap) ( am>ula"i n
0onitoring !ital sign se*el);sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang ren.ana a)*ulasi sesuai dengan ke*utuhan Bantu klien untuk )enggunakan tongkat saat *er/alan dan .egah terhadap .edera $/arkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik a)*ulasi Ka/i ke)a)puan pasien dala) )o*ilisasi 3atih pasien dala) pe)enuhan ke*utuhan $D3s se.ara )andiri sesuai ke)a)puan Da)pingi dan Bantu pasien saat )o*ilisasi dan *antu penuhi ke*utuhan $D3s ps. Berikan alat Bantu /ika klien )e)erlukan. $/arkan pasien *agai)ana )eru*ah posisi dan *erikan *antuan /ika
Klien )eningkat dala) akti!itas fisik 0engerti tu/uan dari peningkatan )o*ilitas 0e)!er*alisasikan perasaan dala) )eningkatkan kekuatan dan ke)a)puan *erpindah 0e)peragakan penggunaan alat Bantu untuk )o*ilisasi 82alker1
*er/alan4 kesulitan )e)ulai /alan4 langkah se)pit4 kaki diseret4 go angan ang *erle*ihan pada posisi lateral1
diperlukan
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4
Penurunan 2aktu reaksi Bergerak )en e*a*kan nafas )en/adi pendek Asaha ang kuat untuk peru*ahan gerak 8peningkatan perhatian untuk akti!itas lain4 )engontrol perilaku4 fokus dala) anggapan ketidak)a)puan akti!itas1 Pergerakan ang la)*at
Bergerak )en e*a*kan tre)or -aktor ang *erhu*ungan & Pengo*atan =erapi pe)*atasan gerak Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik <ndeks )assa tu*uh diatas %5 tahun per.entil sesuai dengan usia Kerusakan persepsi sensori =idak n a)an4 n eri Kerusakan )uskuloskeletal dan neuro)uskuler <ntoleransi akti!itas;penurunan kekuatan dan sta)ina Depresi )ood atau .e)as Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot4 kontrol dan atau )asa Keengganan untuk )e)ulai gerak Ga a hidup ang )enetap4 tidak digunakan4 de.onditioning NO' ( NI' ( Kno2ledge & Personal 'afet 'afet Beha!ior & -aal Pre!ention 'afet Beha!ior & -alls o..uran.e 'afet Beha!ior & Ph si.al <n/ur En&ir nmen"al Managemen" sa/e")
5 0alnutrisi selektif atau u)u) #esiko trau)a *;d ke/ang
'ediakan lingkungan ang a)an untuk pasien <dentifikasi ke*utuhan kea)anan pasien4 sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri2a at pen akit terdahulu pasien 0enghindarkan lingkungan ang *er*aha a 8)isaln a )e)indahkan pera*otan1 0e)asang side rail te)pat tidur

5 #esiko infeksi *;d da a tahan tu*uh *ekurang. Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor5faktor resiko & NO' (
0en ediakan te)pat tidur ang n a)an dan *ersih 0ene)patkan saklar la)pu dite)pat ang )udah di/angkau pasien. 0e)*atasi pengun/ung 0e)*erikan penerangan ang .ukup 0engan/urkan keluarga untuk )ene)ani pasien. 0engontrol lingkungan dari ke*isingan 0e)indahkan *arang5*arang ang dapat )e)*aha akan Berikan pen/elasan pada pasien dan keluarga atau pengun/ung adan a peru*ahan status kesehatan dan pen e*a* pen akit.
<))une 'tatus #isk .ontrol
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Kri"eria %asil ( Klien *e*as dari tanda dan ge/ala infeksi 0enun/ukkan ke)a)puan ti)*uln a infeksi untuk )en.egah
In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB7 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko
Pertahankan teknik isolasi k;p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka ; insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif
BAB 1? PENURUNAN KE-ADARAN
2. 3. 4. 5.
#esiko $spirasi *;d tidak efektifn a ke*ersihan /alan nafas dan tidak adan a reflek )untah #esiko <n/ur *;d i))o*ilisasi4 penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran Defisit pera2atan diri *;d i))o*ilisasi diri4 kerusakan persepsi dan kognitif Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d ketidak)a)puan untuk )e)akan )akanan sekunder dan ketidaksadaran
N
1
#esiko $spirasi *;d tidak efektifn a ke*ersihan /alan nafas dan tidak adan a reflek )untah Definisi & #isiko )asukn a se.ret se.ret gastrointestinal4 se.ret se.ret oropharingeal4 *enda *enda padat atai .airan kedala) tra.heo*ronkhial. -aktor fa.tor resiko & NO' (
In"er&ensi
NI'( Aspira"i n precau"i n
Kri"eria %asil (
#espirator 'tatus & :entilation $spiration .ontrol

Pasien )a)pu)enelan tanpa ter/adi aspirasi Jalan nafas paten dan suara nafas *ersih
Peningkatan tekanan dala) la)*ung 'elang )akanan 'ituasi ang )engha)*at Ele!asi *agian tu*uh atas Penurunan tingkat kesadaran $dan a tra.heosto) atau selang endotrakheal Keperluan pengo*atan
0onitor tingkat kesadaran4 reflek *atuk dan ke)a)puan )enelan 0onitor status paru Pelihara /alan nafas 3akukan su.tion /ika diperlukan 7ek nasogastrik se*elu) )akan ,indari )akan kalau residu )asih *an ak Potong )akanan ke.il ke.il ,aluskan o*at se*elu)pe)*erian Naikkan kepala 3@545 dera/at setelah )akan
$dan a ka2at rahang Peningkatan residu la)*ung 0enurunn a fungsi spingter esophagus Gangguan )enelan NG= 6perasi4 trau)a 2a/ah4 )ulut4 leher Batuk4 gag reflek Penurunan )otilitas gastrointestinal 3a)*atn a pengosongan la)*ung
#esiko <n/ur *;d i))o*ilisasi4 penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran Definsi & Dala) risiko .edera se*agai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan su)*er pertahanan. -aktor resiko & Eksternal
NO' & #isk Kontrol Kri"eria %asil (
NI' & En&ir nmen" Managemen" 0Mana$emen lingkungan1 Klien ter*e*as dari
.edera )en/elaskan in/ur ;.edera Klien )a)pu .ara;)etode untuk)en.egah
'ediakan lingkungan ang a)an untuk pasien <dentifikasi ke*utuhan kea)anan pasien4 sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri2a at pen akit terdahulu pasien 0enghindarkan lingkungan ang *er*aha a 8)isaln a )e)indahkan pera*otan1 0e)asang side rail te)pat tidur 0en ediakan te)pat tidur ang n a)an dan *ersih 0ene)patkan saklar la)pu dite)pat ang )udah di/angkau pasien. 0e)*atasi pengun/ung 0e)*erikan penerangan ang .ukup 0engan/urkan keluarga untuk )ene)ani pasien. 0engontrol lingkungan dari ke*isingan 0e)indahkan *arang5*arang ang dapat )e)*aha akan Berikan pen/elasan pada pasien dan keluarga atau pengun/ung adan a peru*ahan status kesehatan dan pen e*a* pen akit.
5 5 5 5 5 5 5
<nternal
0ode transpor atau .ara perpindahan 0anusia atau pen edia pela anan kesehatan 8.ontoh & agen nosoko)ial1 Pola kepega2aian & kognitif4 afektif4 dan faktor psiko)otor -isik 8.ontoh & ran.angan struktur dan arahan )as arakat4 *angunan dan atau perlengkapan1 Nutrisi 8.ontoh & !ita)in dan tipe )akanan1 Biologikal 8 .ontoh & tingkat i)unisasi dala) )as arakat4 )ikroorganis)e1 Ki)ia 8polutan4 ra.un4 o*at4 agen far)asi4 alkohol4 kafein nikotin4 *ahan penga2et4 kos)etik4 .elupan 89at 2arna kain11
Klien )a)pu )en/elaskan fa.tor resiko dari lingkungan;perilaku personal 0a)pu)e)odifikasi ga a hidup untuk)en.egah in/ur 0enggunakan fasilitas 0a)pu )engenali kesehatan ang ada peru*ahan status kesehatan
5 5 5 5 5 5 5 5 5
3
Psikolgik 8orientasi afektif1 0al nutrisi Bentuk darah a*nor)al4 .ontoh & leukositosis;leukopenia4 peru*ahan faktor pe)*ekuan4 tro)*ositopeni4 si.kle .ell4 thalasse)ia4 penurunan ,*4 <)un5autoi)u) tidak *erfungsi. Bioki)ia4 fungsi regulasi 8.ontoh & tidak *erfungsin a sensoris1 Disfugsi ga*ungan Disfungsi efektor ,ipoksia /aringan Perke)*angan usia 8fisiologik4 psikososial1 -isik 8.ontoh & kerusakan kulit;tidak utuh4 *erhu*ungan dengan )o*ilitas1 NO' (
Defisit pera2atan diri *;d i))o*ilisasi diri4 kerusakan persepsi dan kognitif Definisi & Gangguan ke)a)puan untuk )elakukan $D3 pada diri Batasan karakteristik & ketidak)a)puan untuk )andi4 ketidak)a)puan untuk *erpakaian4 ketidak)a)puan untuk )akan4 ketidak)a)puan untuk toileting -aktor ang *erhu*ungan & kele)ahan4 kerusakan kognitif atau per.eptual4 kerusakan neuro)uskular; otot5otot saraf
'elf .are & $.ti!it of Dail 3i!ing 8$D3s1 Kri"eria %asil (
NI' ( -el/ 'are assis"ance ( AD3s
Klien ter*e*as dari *au *adan 0en atakan ken a)anan terhadap ke)a)puan untuk )elakukan $D3s Dapat )elakukan $D3' dengan *antuan
0onitor ke)e)puan klien untuk pera2atan diri ang )andiri. 0onitor ke*utuhan klien untuk alat5alat *antu untuk ke*ersihan diri4 *erpakaian4 *erhias4 toileting dan )akan. 'ediakan *antuan sa)pai klien )a)pu se.ara utuh untuk )elakukan self5.are. Dorong klien untuk )elakukan akti!itas sehari5hari sesuai ke)a)puan ang di)iliki. ang nor)al
Dorong untuk )elakukan se.ara )andiri4 tapi *eri *antuan ketika klien tidak )a)pu )elakukann a. $/arkan klien; keluarga untuk )endorong ke)andirian4 untuk )e)*erikan *antuan han a /ika pasien tidak )a)pu untuk )elakukann a. Berikan akti!itas rutin sehari5 hari sesuai ke)a)puan. Perti)*angkan usia klien /ika )endorong pelaksanaan akti!itas sehari5hari.
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d ketidak)a)puan untuk )e)akan )akanan sekunder dan ketidaksadaran Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e
NO' (
Nutritional 'tatus & Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Nutritional 'tatus & nutrient <ntake
Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi9i untuk )enentukan /u)lah kalori dan
tu*uh. Batasan karakteristik &
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 7 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih 8 sudah dikonsultasikan dengan ahli gi9i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi
Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 7atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 7atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet
BAB 11 BB3R
A.
Masalah Yang lazim muncul pada klien 1 Pola nafas tidak efektif *;d i)aturitas organ pernafasan Bersihan /alan nafas tidak efektif *;d o*struksi /alan nafas oleh penu)pukan lendir4 reflek *atuk #isiko ketidaksei)*angan te)peratur tu*uh *;d BB3#4 usia keha)ilan kurang4 paparan lingkungan dingin;panas. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d ketidak)a)puan ingest;digest;a*sor* Ketidakefektifan pola )inu) *a i *;d pre)aturitas ,ipoter)i *;d paparan lingkungan dingin #esiko infeksi *;d ketidakadekuatan s ste) keke*alan tu*uh PK & ,ipoglike)ia
2. 3. 4. 5. ". %. (.
N
1
Pola nafas tidak efektif *;d i)aturitas organ pernafasan Definisi & Pertukaran udara inspirasi dan;atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik & NO' (
In"er&ensi
5 5 5 5 5 5 5 5
Penurunan tekanan inspirasi;ekspirasi Penurunan pertukaran udara per )enit 0enggunakan otot pernafasan ta)*ahan Nasal flaring D spnea 6rthopnea Peru*ahan pen i)pangan dada Nafas pendek
Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berikan *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na7l 3e)*a*
5 5 5 5 5
$ssu)ption of 35point position Pernafasan pursed5lip =ahap ekspirasi *erlangsung sangat la)a Peningkatan dia)eter anterior5posterior Pernafasan rata5rata;)ini)al
$tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 62
O4)gen #herap) Bersihkan )ulut4 hidung dan se.ret trakea Pertahankan /alan nafas ang paten $tur peralatan oksigenasi 0onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien 6nser!asi adan a tanda tanda hipo!entilasi 0onitor adan a ke.e)asan pasien terhadap oksigenasi
5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
2
,iper!entilasi Defor)itas tulang Kelainan *entuk dinding dada Penurunan energi;kelelahan Perusakan;pele)ahan )uskulo5skeletal 6*esitas Posisi tu*uh Kelelahan otot pernafasan ,ipo!entilasi sindro) N eri Ke.e)asan Disfungsi Neuro)uskuler Kerusakan persepsi;kognitif Perlukaan pada /aringan s araf tulang *elakang <)aturitas Neurologis N67 &
0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 7atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor :' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad 8tekanan nadi *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign ang )ele*ar4
Bersihan /alan nafas tidak efektif *;d o*struksi /alan nafas oleh penu)pukan lendir4 reflek *atuk.
NI' (
Definisi & Ketidak)a)puan untuk )e)*ersihkan sekresi atau o*struksi dari saluran pernafasan untuk )e)pertahankan ke*ersihan /alan nafas. Batasan Karakteristik &
Kriteria ,asil &
Air!a) suc"i n
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Dispneu4 Penurunan suara nafas 6rthopneu 7 anosis Kelainan suara nafas 8rales4 2hee9ing1 Kesulitan *er*i.ara Batuk4 tidak efekotif atau tidak ada 0ata )ele*ar Produksi sputu) Gelisah Peru*ahan frekuensi dan ira)a nafas
0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu 8)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 0enun/ukkan /alan nafas ang paten 8klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 0a)pu )engidentifikasikan dan )en.egah fa.tor ang dapat )engha)*at /alan nafas
$uskultasi suara nafas se*elu) dan sesudah su.tioning. <nfor)asikan pada klien dan keluarga tentang su.tioning 0inta klien nafas dala) se*elu) su.tion dilakukan. Berikan 62 dengan )enggunakan nasal untuk )e)fasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat ang steril sitiap )elakukan tindakan $n/urkan pasien untuk istirahat dan napas dala) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 0onitor status oksigen pasien $/arkan keluarga *agai)ana .ara )elakukan suksion ,entikan suksion dan *erikan oksigen apa*ila pasien )enun/ukkan *radikardi4 peningkatan saturasi 624 dll.
Air!a) Managemen"

NO' (
Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Kola*orasikan pe)*erian *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na7l 3e)*a* $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 62
#isiko ketidaksei)*angan te)peratur tu*uh *;d BB3#4 usia keha)ilan kurang4 paparan lingkungan dingin;panas Definisi & #isiko kegagalan )e)pertahankan suhu tu*uh dala) *atas nor)al.
, dration $dheren.e Beha!ior <))une 'tatus
NI' ( #empera"ure Regula"i n 0penga"uran suhu1
0onitor suhu )ini)al tiap 2 /a) #en.anakan )onitoring suhu se.ara kontin
-aktor fa.tor resiko&
Peru*ahan )eta*olis)e dasar Pen akit atau trau)a ang )e)pengaruhi pengaturan suhu Pengo*atan pengo*atan ang )en e*a*kan !asokonstriksi dan !asodilatasi Pakaian ang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Ketidakaktifan atau akti!itas *erat Dehidrasi Pe)*erian o*at penenang Paparan dingin atau hangat;lingkungan ang panas
<nfe.tion status #isk .ontrol #isk dete.tion
0onitor =D4 nadi4 dan ## 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tanda5tanda hiperter)i dan hipoter)i =ingkatkan intake .airan dan nutrisi 'eli)uti pasien untuk )en.egah hilangn a kehangatan tu*uh $/arkan pada pasien .ara )en.egah keletihan aki*at panas Diskusikan tentang pentingn a pengaturan suhu dan ke)ungkinan Beritahukan
NO' (
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d ketidak)a)puan ingest;digest;a*sor* Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik &
Nutritional 'tatus & Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Nutritional 'tatus & nutrient <ntake
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ 8#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan;)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek
Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan
5 5 5 5 5 5 5
N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak 8rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi
0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 7atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 7atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet
Ketidakefektifan pola )inu) *a i *;d pre)aturitas
NO' (
Breastfeeding 0aintenan.e Kri"eria %asil (
Breastfeeding Esta*ilsh)ent & infant Kno2ledge & *reastfeeding
NI' ( Breas"/eeding assis"ance
-asilitasi kontak i*u dengan *a i sa2al )ungkin 8)aksi)al 2 /a) setelah lahir 1 0onitor ke)a)puan *a i untuk )enghisap Dorong orang tua untuk )e)inta pera2at untuk )ene)ani saat )en usui se*an ak (51@ kali;hari 'ediakan ken a)anan dan pri!asi sela)a )en usui 0onitor ke)a)puan *a i untuk)enggapai putting Dorong i*u untuk tidak )e)*atasi *a i )en usu 0onitor integritas kulit sekitar putting <nstruksikan pera2atan putting untuk)en.egah le.et Diskusikan penggunaan po)pa $'< kalau *a i tidak)a)pu )en usu 0onitor peningkatan pengisian $'< Jelaskan penggunaan susu for)ula han a /ika diperlukan <nstruksikan i*u untuk )akan )akanan *ergi9i sela)a )en usui Dorong i*u untuk )inu) /ika sudah )erasa haus Dorong i*u untuk )enghindari penggunaan rokok danPil KB sela)a )en usui $n/urkan i*u untuk )e)akai Bra ang n a)an4 ter*uat dari .ootn
Klien dapat )en usui dengan efektif 0e)!er*alisasikan tehnik untk )engatasi )asalah )en usui Ba i )enandakan kepuasan )en usu <*u )enun/ukkan harga diri ang positif dengan )en usui

" ,ipoter)i *;d paparan lingkungan dingin NO' (
dan )en okong pa udara Dorong i*u untuk)elan/utkan laktasi setelah pulang *eker/a;sekolah
=her)oregulation & neonate Kri"eria %asil (
=her)oregulation
N<7 & #empera"ure regula"i n
#esiko infeksi *;d ketidakadekuatan s ste) keke*alan tu*uh. Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor5faktor resiko &
NO' (
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Klien *e*as dari tanda dan ge/ala infeksi 0enun/ukkan ke)a)puan ti)*uln a infeksi untuk )en.egah
In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB7 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k;p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka ; insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep

( PK & ,ipoglike)ia =u/uan & pera2at dapat )enangani dan )e)ini)alkan episode hipoglike)i
$/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif Pantau kadar gula darah se*elu) pe)*erian o*at hipoglike)ik dan atau se*elu) )akan dan satu /a) se*elu) tidur Pantau tanda dan ge/ala hipoglike)i 8kadar gula darah kurang dari %@ )g;dl4 kulit dingin4 le)*a* dan pu.at4 takikardi4peka terhadap rangsang4 tidak sadar4 tidak terkoordinasi4 *ingung4 )udah )engantuk1 Jika klien dapat )enelan4 *erikans etengah gelas /us /eruk4 .ola atau se)a.a) golongan /ahe setiap 15 )enit sa)pai kadar glukosa darahn a )eningkat diatas "+ )g;dl Jika klien tidak dapat )enelan4 *erikanglukagon hidroklorida su*kutan 5@ )l glukosa 5@E dala) air <: sesuai proto.ol
BAB 1+ %IPERBI3IRUBINEMIA
2. 3. 4. 5. ".
Defisit :olu)e .airan *;d kehilangan aktif !olu)e .airan 8e!aporasi14 diare. ,iperter)i *;d paparan lingkungan panas 8efek fototerapi14 dehidrasi Diare *;d efek fototerapi #esiko kerusakan integritas kulit *;d pig)entasi 8/aundi.e14 hiperter)i4 peru*ahan turgor kulit4 erite)a. PK & $sidosis
Discharge Planning
%. (. +.
$/arkan orang tua .ara )era2at *a i agar tidak ter/adi infeksi dan /elaskan tentang da a tahan tu*uh Jelaskan pada orang tua pentingn a pe)*erian $'< apa*ila sudah tidak ikterik. Na)un*ila pen e*a*n a *ukan dari /aundi.e $'< tetap diteruskan pe)*eriann a. /elaskan pada orang tua tentang ko)plikasi ang )ungkin ter/adi dan segera lapor dokter;pera2at
1@. /elaskan untukpe)*erian i)unisasi 11. Jelaskan tentang pengo*atan

ang di*erikan
N
1
Defisit :olu)e .airan *;d kehilangan aktif !olu)e .airan 8e!aporasi14 diare. Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan;atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik & NO'(
In"er&ensi
NI' (
.luid managemen"
=i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat 0onitor status hidrasi 8 kele)*a*an )e)*ran )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah ortostatik 14 /ika diperlukan 0onitor !ital sign 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian Kola*orasikan pe)*erian .airan <: 0onitor status nutrisi Berikan .airan <: pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan
5 5 5 5 5 5 5 5
Kele)ahan ,aus Penurunan turgor kulit;lidah 0e)*ran )ukosa;kulit kering Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan !olu)e;tekanan nadi Pengisian !ena )enurun Peru*ahan status )ental Konsentrasi urine )eningkat
5 5 5 5 5
=e)peratur tu*uh )eningkat ,e)atokrit )eninggi
Persiapan untuk tranfusi %)p & lemia Managemen"
=a2arkan sna.k 8 /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi
0onitor status .airan ter)asuk intake dan ourput .airan Pelihara <: line 0onitor tingkat ,* dan he)atokrit 0onitor tanda !ital 0onitor responpasien terhadap pena)*ahan .airan 0onitor *erat *adan Dorong pasien untuk )ena)*ah intake oral Pe)*erian .airan <! kele*ihan!olu)e .airan )onitor adan a tanda dan ge/ala
,iperter)i *;d paparan lingkungan panas 8efek fototerapi14 dehidrasi Definisi & suhu tu*uh naik diatas rentang nor)al Batasan Karakteristik&
0onitor adan a tanda gagal gin/al NI' ( .e&er "rea"men"

0onitor suhu sesering )ungkin 0onitor <D3 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tekanan darah4 nadi dan ## 0onitor penurunan tingkat kesadaran 0onitor DB74 ,*4 dan ,.t 0onitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengo*atan untuk )engatasi pen e*a* de)a) 'eli)uti pasien 3akukan tapid sponge Berikan .airan intra!ena Ko)pres pasien pada lipat paha dan aksila =ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengo*atan untuk )en.egah ter/adin a )enggigil
5 5 5 5 5
pen akit; trau)a peningkatan )eta*olis)e akti!itas ang *erle*ih pengaruh )edikasi;anastesi ketidak)a)puan;penurunan ke)a)puan untuk *erkeringat
5 5 5
terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian ang tidak tepat
Diare *;d efek fototerapi
NO'(
Bo2el eli)ination -luid Balan.e
NI' ( Diarhea Managemen"
E!aluasi efek sa)ping pengo*atan terhadap gastrointestinal $/arkan pasien untuk )enggunakan o*at antidiare
Ele.trol te and $.id *ase Balan.e Kri"eria %asil (
, dration
<nstruksikan pasien;keluarga untuk)en.atat 2arna4 /u)lah4 frekuenai dan konsistensi dari feses E!aluasi intake )akanan ang )asuk <dentifikasi fa.tor pen e*a* dari diare 0onitor tanda dan ge/ala diare 6*ser!asi turgor kulit se.ara rutin Akur diare;keluaran B$B ,u*ungi dokter /ika ada kenanikan *ising usus <nstruksikan pasien untuk)akan rendah serat4 tinggi protein dan tinggi kalori /ika )e)ungkinkan <nstruksikan untuk )enghindari laksati!e $/arkan tehnik )enurunkan stress 0onitor persiapan )akanan ang a)an
-eses *er*entuk4 B$B sehari sekali5 tiga hari 0en/aga daerah sekitar re.tal dari iritasi =idak )engala)i diare 0en/elaskan pen e*a* diare dan rasional tendakan 0e)pertahankan turgor kulit
#esiko kerusakan integritas kulit *;d pig)entasi 8/aundi.e14 hiperter)i4 peru*ahan turgor kulit4 erite)a.
PK & $sidosis Asid sis Me"a> lik
1. Pantau tanda dan ge/ala asidosis )eta*olik a. pernafasan .epat danla)*at *. sakit kepala .. )ual dan )untah d. *ikar*onat plas)a dan p, arteri darah rendah e. peru*ahan tingkah laku4 )engantuk f. kalsiu) seru) )eningkat
g. h.
klorida seru) )eningkat penurunan ,763
2. Antuk klien klien dengan asidosis )eta*olik a. )ulai dengan penggantian .airan <: sesuai progra) tergantung
dari pen e*a* dasarn a.
*. .. d. e.
Jika etiologin a D04 ru/uk pada PK& hipo;hiperglike)ia Ka/i tanda dange/ala hipokalse)ia4 hipokale)ia4 dan alkalosis setelah asidosisn a terkoreksi 3akukan koreksi pada setiap gangguan ketidaksei)*angan elektrolit sesuai dengan progra) dokter Pantau nilai gas darah arteri dan p, urine.
Un"uk asid sis Respira" rik
1. Pantau tanda dan ge/ala asidosis respiratorik a. takikardi *. disrit)ia .. *erkeringat d. )ual;)untah e. gelisah f. d spneu g. peningkatan usaha nafas h. penurunan frekuensi pernafasan i. peningkatan P76 /. peningkatan kalsiu) seru) k. penurunan natriu) klorida 2. Antuk klien dengan asidosis respiratorik a. per*aiki !entilasi )elalui pengu*ahan posisi pada se)ifo2ler4
2
latihan nafas dala)
*. .. d.
konsul ke)ungkinan penggunaan !entilasi )ekanis *erikan oksigen setelah klien dapat *ernafas dengan *aik tingkatkan pe)*erian hidrasi ang opti)al
BAB 12 A-.IK-IA NEONA#ORUM
i.
2. 3. 4. 5.
Pola nafas tidak efektif *;d kele)ahan otot pernafasan Bersihan /alan nafas tidak efektif *;d o*struksi lendir Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dar ike*utuhan tu*uh *;d kele)ahan ,ipoter)i *;d paparan lingkungan dingin4 BB3
N
1
P la na/as "idak e/ek"i/ >@d kelemahan " " perna/asan Definisi & Pertukaran udara inspirasi dan;atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik & NO' (
In"er&ensi
Kri"eria %asil (
#espirator status & :entilation #espirator status & $ir2a paten. :ital sign 'tatus
dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu 8)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 ang paten 8klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 nadi4 pernafasan
Air!a) Managemen"
Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berikan *ronkodilator *ila perlu
5 5 5 5 5 5 5
Penurunan tekanan inspirasi;ekspirasi Penurunan pertukaran udara per )enit 0enggunakan otot pernafasan ta)*ahan Nasal flaring D spnea 6rthopnea Peru*ahan pen i)pangan dada
0ende)onstrasikan *atuk efektif 0enun/ukkan /alan nafas
=anda =anda !ital dala) rentang nor)al 8tekanan darah4
5 5 5 5 5 5
Nafas pendek $ssu)ption of 35point position Pernafasan pursed5lip =ahap ekspirasi *erlangsung sangat la)a Peningkatan dia)eter anterior5posterior Pernafasan rata5rata;)ini)al
Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na7l 3e)*a* $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 62
O4)gen #herap) Bersihkan )ulut4 hidung dan se.ret trakea Pertahankan /alan nafas ang paten $tur peralatan oksigenasi 0onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien 6nser!asi adan a tanda tanda hipo!entilasi 0onitor adan a ke.e)asan pasien terhadap oksigenasi
5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
,iper!entilasi Defor)itas tulang Kelainan *entuk dinding dada Penurunan energi;kelelahan Perusakan;pele)ahan )uskulo5skeletal 6*esitas Posisi tu*uh Kelelahan otot pernafasan ,ipo!entilasi sindro) N eri Ke.e)asan Disfungsi Neuro)uskuler Kerusakan persepsi;kognitif Perlukaan pada /aringan s araf tulang *elakang <)aturitas Neurologis
0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 7atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor :' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad 8tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign
Bersihan $alan na/as "idak e/ek"i/ >@d >s"ruksi lendir Definisi & Ketidak)a)puan untuk )e)*ersihkan sekresi atau o*struksi dari saluran pernafasan untuk )e)pertahankan ke*ersihan /alan nafas. Batasan Karakteristik &
NO' (
Air!a) suc"i n
Kriteria ,asil &
0ende)onstrasikan *atuk efektif 0enun/ukkan /alan nafas
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Dispneu4 Penurunan suara nafas 6rthopneu 7 anosis Kelainan suara nafas 8rales4 2hee9ing1 Kesulitan *er*i.ara Batuk4 tidak efekotif atau tidak ada 0ata )ele*ar Produksi sputu) Gelisah Peru*ahan frekuensi dan ira)a nafas
dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu 8)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 ang paten 8klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 ang dapat )engha)*at /alan nafas
Pastikan ke*utuhan oral ; tra.heal su.tioning $uskultasi suara nafas se*elu) dan sesudah su.tioning. <nfor)asikan pada klien dan keluarga tentang su.tioning 0inta klien nafas dala) se*elu) su.tion dilakukan. Berikan 62 dengan )enggunakan nasal untuk )e)fasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat ang steril sitiap )elakukan tindakan /urkan pasien untuk istirahat dan napas dala) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 0onitor status oksigen pasien $/arkan keluarga *agai)ana .ara )elakukan suksion ,entikan suksion dan *erikan oksigen apa*ila )enun/ukkan *radikardi4 peningkatan saturasi 624 dll. pasien
0a)pu )engidentifikasikan dan )en.egah fa.tor
Air!a) Managemen" -aktor5faktor ang *erhu*ungan& 3ingkungan & )erokok4 )enghirup asap rokok4 perokok pasif5P6K4 infeksi -isiologis & disfungsi neuro)uskular4 hiperplasia dinding *ronkus4 alergi /alan nafas4 as)a. 6*struksi /alan nafas & spas)e /alan nafas4 sekresi tertahan4 *an akn a )ukus4 adan a /alan nafas *uatan4 sekresi *ronkus4 adan a eksudat di al!eolus4 adan a *enda asing di /alan nafas.

NO' (
Ke"idakseim>angan nu"risi kurang dari ke>u"uhan "u>uh >@d kelemahan
Nu"ri"i n Managemen" Nutritional 'tatus &
Ka/i adan a alergi )akanan
Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik &
Kola*orasi dengan ahli gi9i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 7 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih 8 sudah dikonsultasikan dengan ahli gi9i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi di*utuhkan ang
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
%ip "ermi >@d paparan lingkungan dinginA BB3
NO' (
=her)oregulation & neonate Kri"eria %asil (
=her)oregulation
N<7 & #empera"ure regula"i n
0onitor suhu )ini)al tiap 2 /a) #en.anakan )onitoring suhu se.ara kontin u 0onitor =D4 nadi4 dan ## 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tanda5tanda hiperter)i dan hipoter)i =ingkatkan intake .airan dan nutrisi 'eli)uti pasien untuk )en.egah hilangn a kehangatan tu*uh $/arkan pada pasien .ara )en.egah keletihan aki*at panas Diskusikan tentang pentingn a pengaturan suhu dan ke)ungkinan Beritahukan tentang indikasi ter/adin
e)ergen. ang diperlukan efek negatif dari kedinginan a keletihan dan penanganan ang diperlukan
BAB 15 AID-
2. 3. 4. 5.
Kelelahan *;d status pen akit4 ane)ia4 )alnutrisi N eri akut;kronis *;d infeksi4 n eri a*do)en Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d gangguan pen.ernaan Diare *;d proses pe) akit
Discharge Planning
". %. (.
$/arkan pada anak dan keluarga untuk )enghu*ungi ti) kesehatan *ila terdapat tanda tanda atau ge/ala infeksi $/arkan pada anak dan keluarga untuk )enga)ati respon terhadap pengo*atan dan )e)*eritahu dokter tentangadan a efek sa)ping $/arkan pada anak dan keluarga tentang pen/ad2alan pe)eriksaan le*ih lan/ut.
N 1
Diagn sa kepera!a"an Kelelahan >@d s"a"us pen)aki"A anemiaA malnu"risi NO' (
#u$uan dan Kri"eria %asil NI' ( Energ) Managemen"
In"er&ensi
Nutritional status & energ Kri"eria %asil (
Enduran.e 7on.entration Energ .onser!ation
0e)!er*alisasikan peningkatan energi dan )erasa le*ih *aik 0en/elaskan penggunaan energi untuk )engatasi kelelahan
6*ser!asi adan a pe)*atasan klien dala) )elakukan akti!itas Dorong anal untuk )engungkapkan perasaan terhadap keter*atasan Ka/i adan a fa.tor ang )en e*a*kan kelelahan 0onitor nutrisi dan su)*er energi tangadekuat 0onitor pasien akan adan a kelelahan fisik dan e)osi se.ara *erle*ihan 0onitor respon kardi!askuler terhadap akti!itas 0onitor pola tidur dan la)an a tidur;istirahat pasien
N)eri aku"@kr nis >@d in/eksiA n)eri a>d men Definisi & 'ensori ang tidak )en enangkan dan pengala)an e)osional ang )un.ul se.ara aktual atau potensial kerusakan /aringan atau )engga)*arkan adan a kerusakan 8$sosiasi 'tudi N eri
NO' (
Pain Managemen" 3akukan pengka/ian n eri se.ara ko)prehensif ter)asuk lokasi4 karakteristik4 durasi4 frekuensi4 kualitas dan faktor presipitasi 6*ser!asi reaksi non!er*al dari ketidakn a)anan
<nternasional1& serangan )endadak atau pelan intensitasn a dari ringan sa)pai *erat ang dapat diantisipasi dengan akhir ang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari " *ulan. Batasan karakteristik &
Gunakan teknik ko)unikasi pengala)an n eri pasien
terapeutik
untuk
)engetahui
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
intensitas4
Ke"idakseim>angan nu"risi kurang dari ke>u"uhan "u>uh >@d gangguan pencernaan Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik &
NO' (
Nu"ri"i n Managemen" Nutritional 'tatus & Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Nutritional 'tatus & nutrient <ntake Deight .ontrol
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Kri"eria %asil ( $dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat*adan ideal sesuai dengan tinggi *adan 0a)pu)engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idk ada tanda tanda )alnutrisi 0enun/ukkan peningkatan fungsi penge.apan dari )enelan =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti
Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 7atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral.

4 Diare >@d pr ses pem)aki" NO'(
7atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet
Bo2el eli)ination -luid Balan.e , dration
E!aluasi efek sa)ping pengo*atan terhadap gastrointestinal $/arkan pasien untuk )enggunakan o*at antidiare <nstruksikan pasien;keluarga untuk)en.atat 2arna4 /u)lah4 frekuenai dan konsistensi dari feses E!aluasi intake )akanan ang )asuk <dentifikasi fa.tor pen e*a* dari diare 0onitor tanda dan ge/ala diare 6*ser!asi turgor kulit se.ara rutin Akur diare;keluaran B$B ,u*ungi dokter /ika ada kenanikan *ising usus <nstruksikan pasien untuk)akan rendah serat4 tinggi protein dan tinggi kalori /ika )e)ungkinkan <nstruksikan untuk )enghindari laksati!e $/arkan tehnik )enurunkan stress 0onitor persiapan )akanan ang a)an
BAB 17 DIARE
i.
2. 3. 4. 5.
Defisit !olu)e .airan *;d kehilangan .airan aktif #isiko kerusakan integritas kulit *;d ekskresi;B$B sering Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d penurunan intake )akanan 7e)as *;d peru*ahan status kesehatan
i.
Discharge Planning
6. 7. 8.
$/arkan pada orang tua )engenai pera2atan anak4 pe)*erian )akanan dan )inu)an 8)issal oralit1. $/arkan )engenai tanda tanda dehidrasi4 u*un u*undan )ata .ekung4 turgor kulit tidak elastis4 )e)*ran )ukosa kering Jelaskan o*at o*atan ang di*erikan4 efek sa)ping dan kegunaann a.
N 1
Diagn sa kepera!a"an De/isi" & lume cairan >@d kehilangan cairan ak"i/ Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan;atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik & NO'(
#u$uan dan Kri"eria %asil NI' ( -luid *alan.e , dration .luid managemen"
In"er&ensi
5 5 5 5 5 5 5 5 5
Kele)ahan ,aus Penurunan turgor kulit;lidah 0e)*ran )ukosa;kulit kering Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan !olu)e;tekanan nadi Pengisian !ena )enurun Peru*ahan status )ental Konsentrasi urine )eningkat =e)peratur tu*uh )eningkat
=i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat 0onitor status hidrasi 8 kele)*a*an )e)*ran )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah ortostatik 14 /ika diperlukan 0onitor !ital sign 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian Kola*orasikan pe)*erian .airan intra!ena <: 0onitor status nutrisi Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k 8 /us *uah4 *uah segar 1
5 5 5 5
,e)atokrit )eninggi
Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
%)p & lemia Managemen" 0onitor status .airan ter)asuk intake dan ourput .airan Pelihara <: line 0onitor tingkat ,* dan he)atokrit 0onitor tanda !ital 0onitor responpasien terhadap pena)*ahan .airan 0onitor *erat *adan Dorong pasien untuk )ena)*ah intake oral Pe)*erian .airan <! kele*ihan!olu)e .airan )onitor adan a tanda dan ge/ala
Risik kerusakan in"egri"as kuli" >@d ekskresi@BAB sering Definisi & Peru*ahan pada epider)is dan der)is Batasan karakteristik &
0onitor adan a tanda gagal gin/al NI' & Pressure Managemen"

5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5
,iperter)ia atau hipoter)ia 'u*stansi ki)ia Kele)*a*an udara -aktor )ekanik 8)isaln a & alat ang dapat )eni)*ulkan luka4 tekanan4 restraint1 <))o*ilitas fisik #adiasi Asia ang ekstri) Kele)*a*an kulit 6*at5o*atan
<nternal &
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3
Peru*ahan status )eta*olik =ulang )enon/ol Defisit i)unologi -aktor ang *erhu*ungan dengan perke)*angan Peru*ahan sensasi Peru*ahan status nutrisi 8o*esitas4 kekurusan1 Peru*ahan status .airan Peru*ahan pig)entasi Peru*ahan sirkulasi Peru*ahan turgor 8elastisitas kulit1 NO' (
Ke"idakseim>angan nu"risi kurang dari ke>u"uhan "u>uh >@d penurunan in"ake makanan Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik &
Nu"ri"i n Managemen" Nutritional 'tatus & Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Nutritional 'tatus & nutrient <ntake
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ 8#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan;)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi
BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan
5 5 5 5 5 5
Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak 8rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi
Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 7atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 7atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet
'emas >@d peru>ahan s"a"us keseha"an Definisi & Perasaan gelisah ang tak /elas dari ketidakn a)anan atau ketakutan ang disertai respon autono) 8su)ner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu1I perasaan keprihatinan dise*a*kan dari antisipasi terhadap *aha a. 'in al ini )erupakan peringatan adan a an.a)an ang akan datang dan )e)ungkinkan indi!idu untuk )enga)*il langkah untuk )en etu/ui terhadap tindakan Ditandai dengan
NO' (
Klien )a)pu )engidentifikasi dan )engungkapkan ge/ala .e)as 0engidentifikasi4 )engungkapkan dan )enun/ukkan tehnik untuk )engontol .e)as :ital sign dala) *atas nor)al Postur tu*uh4 ekspresi 2a/ah4 *ahasa tu*uh dan tingkat akti!itas )enun/ukkan *erkurangn a ke.e)asan
J J J J J J J J
Gunakan pendekatan ang )enenangkan N atakan dengan /elas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan se)ua prosedur dan apa ang dirasakan sela)a prosedur Paha)i prespektif pasien terhdap situasi stres =e)ani pasien untuk )e)*erikan kea)anan dan )engurangi takut Berikan infor)asi faktual )engenai diagnosis4 tindakan prognosis Dorong keluarga untuk )ene)ani anak 3akukan *a.k ; ne.k ru* Dengarkan dengan penuh perhatian <dentifikasi tingkat ke.e)asan Bantu pasien )engenal situasi ang )eni)*ulkan ke.e)asan Dorong pasien untuk )engungkapkan perasaan4 ketakutan4 persepsi <nstruksikan pasien )enggunakan teknik relaksasi Barikan o*at untuk )engurangi ke.e)asan
BAB 19 .EBRI-@DEMAM
i.
2. 3. 4.
,iperte)ia *;d proses pen akit #esiko in/ur *;d infeksi )ikroorganis)e #esiko defisit !olu)e .airan *;d intake ang kurang dan diaporesis
i.
Discharge Planning
5. ". %. (. +.
$/arkan pada orang tua )engenal tanda tanda keka)*uhan dan laporkan dokter ;pera2at <nstruksikan untuk )e)*erikan pengo*atan sesuai denga dosis dan 2aktu $/arkan *agai)ana )engukur suhu tu*uh dan inter!ensi <nstruksikan untuk kontrol ulang Jelaskan fa.tor pen e*a* de)a) dan )enghindari fa.tor pen.etus
N 1
Diagn sa kepera!a"an %iper"emia >@d pr ses pen)aki" Definisi & suhu tu*uh naik diatas rentang nor)al Batasan Karakteristik&
#u$uan dan Kri"eria %asil NO' & =her)oregulation Kri"eria %asil ( NI' ( -e!er treat)ent
In"er&ensi
0onitor suhu sesering )ungkin 0onitor <D3 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tekanan darah4 nadi dan ## 0onitor penurunan tingkat kesadaran 0onitor DB74 ,*4 dan ,.t 0onitor intake dan output Kola*orasikan pe)*erian anti piretik Berikan pengo*atan untuk )engatasi pen
e*a* de)a)
5 5 5 5 5 5 5 5
pen akit; trau)a peningkatan )eta*olis)e akti!itas ang *erle*ih pengaruh )edikasi;anastesi ketidak)a)puan;penurunan ke)a)puan untuk *erkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian ang tidak tepat
'eli)uti pasien 3akukan tapid sponge Berikan .airan intra!ena Ko)pres pasien pada lipat paha dan aksila =ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengo*atan untuk )en.egah ter/adin
a )enggigil
0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 7atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor :' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit

2 Resik in$ur) >@d in/eksi mikr rganisme NO' & #isk Kontrol Kri"eria %asil (
0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad 8tekanan nadi *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign ang )ele*ar4
NI' & En&ir nmen" Managemen" 0Mana$emen lingkungan1 Klien ter*e*as Klien )a)pu untuk)en.egah
dari .edera )en/elaskan in/ur ;.edera .ara;)etode
Klien )a)pu )en/elaskan fa.tor resiko dari lingkungan;perilaku personal 0a)pu)e)odi fikasi ga a hidup untuk)en.egah in/ur 0enggunakan 0a)pu fasilitas kesehatan ang ada )engenali peru*ahan status kesehatan
Resik de/isi" & lume cairan >@d in"ake )ang kurang dan diap resis
NO'(
Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan;atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik &
.luid managemen"
=i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat 0onitor status hidrasi 8 kele)*a*an )e)*ran )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah ortostatik 14 /ika diperlukan 0onitor !ital sign 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian 3akukan terapi <: 0onitor status nutrisi Berikan .airan Berikan .airan <: pada suhu ruangan Dorong )asukan oral
5 5 5 5 5
Kele)ahan ,aus Penurunan turgor kulit;lidah 0e)*ran )ukosa;kulit kering Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan !olu)e;tekanan nadi
5 5 5 5 5 5 5 5
Pengisian !ena )enurun Peru*ahan status )ental Konsentrasi urine )eningkat =e)peratur tu*uh )eningkat ,e)atokrit )eninggi
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k 8 /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
BAB 1: *OMI#U-
i.
2. 3. 4. 5. ".
Defisit !olu)e .airan *;d kehilangan .airan aktif Ketidaksei)*angn nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d gangguan a*sor*si Ketidakefektifan perfusi /aringan *;d hipo!ole)ia #esiko kerusakan integritas kulit *;d gangguan status )eta*oli. 7e)as *;d peru*ahan status kesehatan
N 1
Diagn sa kepera!a"an De/isi" & lume cairan >@d kehilangan cairan ak"i/ Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan;atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik & NO'(
In"er&ensi
.luid managemen"
5 5 5 5 5 5
Kele)ahan ,aus Penurunan turgor kulit;lidah 0e)*ran )ukosa;kulit kering Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan !olu)e;tekanan nadi Pengisian !ena )enurun
=i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat 0onitor status hidrasi 8 kele)*a*an )e)*ran )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah ortostatik 14 /ika diperlukan 0onitor !ital sign 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian Kola*orasikan pe)*erian .airan <: 0onitor status nutrisi Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
5 5 5 5 5 5 5
Peru*ahan status )ental Konsentrasi urine )eningkat =e)peratur tu*uh )eningkat ,e)atokrit )eninggi
Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k 8 /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif Kegagalan )ekanis)e pengaturan NO' ( Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Kri"eria %asil (
Ke"idakseim>angn nu"risi kurang dari ke>u"uhan "u>uh >@d gangguan a>s r>si Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik &
Nu"ri"i n Managemen"
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ 8#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan;)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea
Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah
5 5 5
Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak 8rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi
0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 7atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 7atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet
Ketidakefektifan perfusi /aringan *;d hipo!ole)ia
NO' (
7ir.ulation status =issue Prefusion & .ere*ral
NI' ( Peripheral -ensa"i n Managemen" 0Mana$emen sensasi peri/er1
0onitor adan a daerah tertentu ang han a peka terhadap panas;dingin;ta/a);tu)pul 0onitor adan a paretese <nstruksikan keluarga untuk )engo*ser!asi kulit /ika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala4 leher dan punggung 0onitor ke)a)puan B$B Kola*orasi pe)*erian analgetik 0onitor adan a tro)*ople*itis Diskusikan )enganai pen e*a* peru*ahan sensasi
Kri"eria %asil ( 0ende)onstrasikan status sirkulasi ang ditandai dengan &
=ekanan s stole dandiastole dala) rentang ang diharapkan =idak ada ortostatikhipertensi
=idk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial 8tidak le*ih dari 15 )),g1 0ende)onstrasikan ke)a)puan kognitif ang ditandai dengan& *erko)unikasi dengan /elas dan sesuai dengan ke)a)puan )enun/ukkan perhatian4 konsentrasi dan orientasi )e)proses infor)asi
)e)*uat keputusan dengan *enar 0enun/ukkan fungsi sensori )otori .ranial ang utuh & tingkat kesadaran )a)*aik4 tidak ada gerakan gerakan in!olunter 4 Resik kerusakan in"egri"as kuli" >@d gangguan s"a"us NO' & =issue <ntegrit & 'kin and 0u.ous 0e)*ranes NI' & Pressure Managemen"
me"a> lic Definisi & Peru*ahan pada epider)is dan der)is Batasan karakteristik &
Kri"eria %asil (
5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5
6*at5o*atan <nternal & Peru*ahan status )eta*olik =ulang )enon/ol Defisit i)unologi -aktor ang *erhu*ungan dengan perke)*angan Peru*ahan sensasi Peru*ahan status nutrisi 8o*esitas4 kekurusan1 Peru*ahan status .airan Peru*ahan pig)entasi Peru*ahan sirkulasi Peru*ahan turgor 8elastisitas kulit1 NO' (
'emas >@d peru>ahan s"a"us keseha"an Definisi & Perasaan gelisah
ang tak /elas dari ketidakn a)anan atau
ketakutan ang disertai respon autono) 8su)ner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu1I perasaan keprihatinan dise*a*kan dari antisipasi terhadap *aha a. 'in al ini )erupakan peringatan adan a an.a)an ang akan datang dan )e)ungkinkan indi!idu untuk )enga)*il langkah untuk )en etu/ui terhadap tindakan Ditandai dengan

J J J J J J J J
Gunakan pendekatan ang )enenangkan N atakan dengan /elas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan se)ua prosedur dan apa ang dirasakan sela)a prosedur Paha)i prespektif pasien terhdap situasi stres =e)ani pasien untuk )e)*erikan kea)anan dan )engurangi takut Berikan infor)asi faktual )engenai diagnosis4 tindakan prognosis Dorong keluarga untuk )ene)ani anak 3akukan *a.k ; ne.k ru* Dengarkan dengan penuh perhatian <dentifikasi tingkat ke.e)asan Bantu pasien )engenal situasi ang )eni)*ulkan ke.e)asan Dorong pasien untuk )engungkapkan perasaan4 ketakutan4 persepsi <nstruksikan pasien )enggunakan teknik relaksasi Kola*orasi pe)*erian o*at untuk )engurangi ke.e)asan
BAB 1; 'Y#O ME,A3O *IRU-
2. 3. 4. 5. ".
#esiko pen e*aran infeksi *;d penurunan s ste) i)un4 aspek kronis pen akit #esiko pola nafas tidak afektif *;d penurunan energi dala) *ernafas Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d intake tidak adekuat4 sto)atitis4 gangguan a*sor*si4 kele)ahan4 kehilangan nafsu )akan. N eri akut *;d proses pen akit Kurang pengetahuan )engenai penularan4 penanganan dan per/alanan pen akit
Discharge Planning
%.
$/arkan pada orang tua tentang .ara .ara pen.egahan pen e*aran infeksi
(.
Nasehati orang tua tentang ke)ungkinan *ah2a !irus tetap disekresikan sela)a le*ih dari satu tahun =e)an ang sedang ha)il tidak *oleh )era2at anak terse*ut 8)is & )engganti popok anak1 7u.i tangan dengan *aik setelah )engganti popok dan /angan )a)*uang popok di se)*arang te)pat
$/arkan pada orang tua tentang penatalaksanaan /angka pan/ang Kuatkan infor)asi tentang !irus Jika ada sekuele neurologik4 kognitif atau perke)*angan ru/uklah ke le)*aga *er*asis )as arakat =ekankan pentingn a pe)antauan )edis setelah periode akut
N 1
Diagn sa kepera!a"an Resik pen)e>aran in/eksi >@d penurunan s)s"em imunA aspek kr nis pen)aki"6 Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor5faktor resiko & NO' (
In"er&ensi NI' ( In/ec"i n ' n"r l 0K n"r l in/eksi1
Kri"eria %asil (
<))une 'tatus Kno2ledge & <nfe.tion .ontrol #isk .ontrol Klien *e*as dari tanda dan ge/ala infeksi 0endeskripsikan proses penularan pen akit4 fa.tor 0enun/ukkan
ang )e)pengaruhi penatalaksanaann a4 penularan untuk ke)a)puan ti)*uln a infeksi
5 5 5 5 5 5 5
Prosedur <nfasif Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )enghindari paparan patogen =rau)a Kerusakan /aringan dan peningkatan paparan lingkungan #uptur )e)*ran a)nion $gen far)asi 8i)unosupresan1 0alnutrisi
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengun/ung *ila perlu <nstruksikan pada pengun/ung untuk )en.u.i tangan saat *erkun/ung dan setelah *erkun/ung )eninggalkan pasien Gunakan sa*un anti)ikro*ia untuk .u.i tangan 7u.i tangan setiap se*elu) dan sesudah tindakan kpera2tan Gunakan *a/u4 sarung tangan se*agai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik sela)a pe)asangan alat Ganti letak <: perifer dan line .entral dan dressing sesuai dengan petun/uk u)u)
serta
)en.egah
5 5 5 5 5 5
Peningkatan paparan lingkungan patogen <)onusupresi Ketidakadekuatan i)u) *uatan =idak adekuat pertahanan sekunder 8penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan respon infla)asi1 =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er 8kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1 Pen akit kronik
Gunakan kateter inter)iten untuk )enurunkan infeksi kandung ken.ing =ingktkan intake nutrisi Berikan terapi anti*iotik *ila perlu
In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB7 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k;p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka ; insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif
Resik p la na/as "idak a/ek"i/ >@d penurunan energi dalam >erna/as6 Definisi & Pertukaran udara inspirasi dan;atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik &
NO' (
5 5
Penurunan tekanan inspirasi;ekspirasi Penurunan pertukaran udara per )enit
0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu 8)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1
Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
0enggunakan otot pernafasan ta)*ahan Nasal flaring D spnea 6rthopnea Peru*ahan pen i)pangan dada Nafas pendek $ssu)ption of 35point position Pernafasan pursed5lip =ahap ekspirasi *erlangsung sangat la)a Peningkatan dia)eter anterior5posterior Pernafasan rata5rata;)ini)al
0enun/ukkan /alan nafas ang paten 8klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 =anda =anda !ital dala) rentang nor)al 8tekanan darah4 nadi4 pernafasan1
Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berikan *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na7l 3e)*a* $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 62
O4)gen #herap)
5 5 5
Bersihkan )ulut4 hidung dan se.ret trakea Pertahankan /alan nafas ang paten $tur peralatan oksigenasi 0onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien 6nser!asi adan a tanda tanda hipo!entilasi 0onitor adan a ke.e)asan pasien terhadap oksigenasi
*i"al sign M ni" ring 0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 7atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor :' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad 8tekanan nadi *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign ang )ele*ar4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
,iper!entilasi Defor)itas tulang Kelainan *entuk dinding dada Penurunan energi;kelelahan Perusakan;pele)ahan )uskulo5skeletal 6*esitas Posisi tu*uh Kelelahan otot pernafasan ,ipo!entilasi sindro) N eri Ke.e)asan
5 5 5 5
3
Disfungsi Neuro)uskuler Kerusakan persepsi;kognitif Perlukaan pada /aringan s araf tulang *elakang <)aturitas Neurologis NO' ( Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Kri"eria %asil (
Ke"idakseim>angan nu"risi kurang dari ke>u"uhan "u>uh >@d in"ake "idak adekua"A s" ma"i"isA gangguan a>s r>siA kelemahanA kehilangan na/su makan. Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik &
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan

NO' (
0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 7atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 7atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet
N)eri aku" >@d pr ses pen)aki" Definisi & 'ensori ang tidak )en enangkan dan pengala)an e)osional ang )un.ul se.ara aktual atau potensial kerusakan /aringan atau )engga)*arkan adan a kerusakan 8$sosiasi 'tudi N eri <nternasional1& serangan )endadak atau pelan intensitasn a dari ringan sa)pai *erat ang dapat diantisipasi dengan akhir ang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari " *ulan. Batasan karakteristik &
Pain Managemen"
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
intensitas4
Analgesic Adminis"ra"i n =entukan lokasi4 karakteristik4 kualitas4 dan dera/at n eri se*elu) pe)*erian o*at
7ek instruksi dokter tentang /enis o*at4 dosis4 dan frekuensi 7ek ri2a at alergi Pilih analgesik ang diperlukan atau ko)*inasi dari analgesik ketika pe)*erian le*ih dari satu =entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan *eratn a n eri =entukan analgesik pilihan4 rute pe)*erian4 dan dosis opti)al Pilih rute pe)*erian se.ara <:4 <0 untuk pengo*atan n eri se.ara teratur 0onitor !ital sign se*elu) dan sesudah pe)*erian analgesik perta)a kali Berikan analgesik tepat 2aktu teruta)a saat n eri he*at E!aluasi efekti!itas analgesik4 tanda dan ge/ala 8efek sa)ping1
Kurang penge"ahuan mengenai penularanA penanganan dan per$alanan pen)aki"6 Definisi & =idak adan a atau kurangn a infor)asi kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan adan a )asalah4 ketidakakuratan )engikuti instruksi4 perilaku tidak sesuai. -aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi ang salah4 kurangn a keinginan untuk )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui su)*er5su)*er infor)asi.
NO' ( Ko2ledge & health Beha!ior Kri"eria %asil (
Pasien dan keluarga )en atakan pe)aha)an tentang pen akit4 kondisi4 prognosis dan progra) pengo*atan Pasien dan keluarga )a)pu )elaksanakan prosedur ang di/elaskan se.ara *enar Pasien dan keluarga )a)pu )en/elaskan ke)*ali apa ang di/elaskan pera2at;ti) kesehatan lainn a
Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat <dentifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat ,indari harapan ang kosong 'ediakan *agi keluarga atau '6 infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau )endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara ang tepat
#u/uk pasien pada grup atau agensi di ko)unitas lokal4 dengan .ara ang tepat <nstruksikan pasien )engenai tanda dan ge/ala untuk )elaporkan pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat
BAB 1= #%YPOID
1.
2. 3. 4. 5. ". %.
,iperte)ia *;d proses infeksi sal)onella th posa #esiko defisit !olu)e .airan *;d pe)asukan ang kurang4 )ual4 )untah;pengeluaran ang *erle*ihan4 diare4 panas tu*uh #esiko ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d intake kurang aki*at )ual4 )untah4 anoreksia4 atau output ang *erle*ihan aki*at diare. Gangguan pola defeksi & diare *;d proses peradangan pada dinding usus halus Peru*ahan pola defeksi & konstipasi *;d proses peradangan pada dinding usus halus4 #esiko tinggi trau)a fisik *;d gangguan )ental4 deliriu);psikosis
i.
Discharge Planning
(. +.
Berikan infor)asi tentang ke*utuhan )elakukan akti!itas sesuai dengan tngkat perke)*angan dan kondisi fisik anak Jelaskan terapi ang di*erikan & dosis4 efek sa)ping ge/ala5 ge/ela keka)*uhan pen akit dan hal ang harus dilakukan untuk )engatasi hal terse*ut ang ditentukan
1@. 0en/elaskan
11. =ekankan untuk )elakukan kontrol sesuai 2aktu
N 1
Diagn sa kepera!a"an %iper"emia >@d pr ses in/eksi salm nella "h)p sa Definisi & suhu tu*uh naik diatas rentang nor)al Batasan Karakteristik&
#u$uan dan Kri"eria %asil NO' & =her)oregulation Kri"eria %asil ( NI' ( .e&er "rea"men"
In"er&ensi
'uhu tu*uh dala) rentang nor)al Nadi dan ## dala) rentang nor)al =idak ada peru*ahan 2arna kulit dan tidak ada pusing4 )erasa n a)an
5 5 5 5 5 5
pen akit; trau)a peningkatan )eta*olis)e akti!itas ang *erle*ih pengaruh )edikasi;anastesi ketidak)a)puan;penurunan ke)a)puan untuk *erkeringat terpapar dilingkungan panas
0onitor suhu sesering )ungkin 0onitor <D3 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tekanan darah4 nadi dan ## 0onitor penurunan tingkat kesadaran 0onitor DB74 ,*4 dan ,.t 0onitor intake dan output Kola*orasi pe)*erian anti piretik Berikan pengo*atan untuk )engatasi pen e*a* de)a) 'eli)uti pasien 3akukan tapid sponge Kola*oraikan dengan dokter )engenai pe)*erian .airan intra!ena Ko)pres pasien pada lipat paha dan aksila =ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengo*atan untuk )en.egah ter/adin
sesuai progra)
a )enggigil
5 5
dehidrasi pakaian ang tidak tepat
Resik de/isi" & lume cairan >@d pemasukan )ang kurangA mualA mun"ah@pengeluaran )ang >erle>ihanA diareA panas "u>uh
NO'(
.luid managemen"
Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan;atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik &

=i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat 0onitor status hidrasi 8 kele)*a*an )e)*ran )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah ortostatik 14 /ika diperlukan 0onitor !ital sign 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian 3akukan terapi <: 0onitor status nutrisi Berikan .airan Berikan .airan <: pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k 8 /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3
Kele)ahan ,aus Penurunan turgor kulit;lidah 0e)*ran )ukosa;kulit kering Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan !olu)e;tekanan nadi Pengisian !ena )enurun Peru*ahan status )ental Konsentrasi urine )eningkat =e)peratur tu*uh )eningkat ,e)atokrit )eninggi
Kehilangan *erat *adan seketika 8ke.uali pada third spa.ing1 -aktor5faktor ang *erhu*ungan& Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif Kegagalan )ekanis)e pengaturan NO' ( Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Kri"eria %asil (
Resik ke"idakseim>angan nu"risi kurang dari ke>u"uhan "u>uh >@d in"ake kurang aki>a" mualA mun"ahA an reksiaA a"au u"pu" )ang >erle>ihan aki>a" diare6 Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik &
Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi9i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 7 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih 8 sudah dikonsultasikan dengan ahli gi9i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi
5 5 5 5 5 5
Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ 8#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan;)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak 8rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi
Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring
NO'( BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 7atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 7atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet
-aktor5faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi 9at59at gi9i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i. 4 ,angguan p la de/eksi ( diare >@d pr ses peradangan pada dinding usus halus
Bo2el eli)ination -luid Balan.e , dration
E!aluasi efek sa)ping pengo*atan terhadap gastrointestinal $/arkan pasien untuk )enggunakan o*at antidiare <nstruksikan pasien;keluarga untuk)en.atat 2arna4 /u)lah4 frekuenai dan konsistensi dari feses E!aluasi intake )akanan ang )asuk <dentifikasi fa.tor pen e*a* dari diare 0onitor tanda dan ge/ala diare 6*ser!asi turgor kulit se.ara rutin Akur diare;keluaran B$B ,u*ungi dokter /ika ada kenanikan *ising usus <nstruksikan pasien untuk)akan rendah serat4 tinggi protein dan tinggi kalori /ika )e)ungkinkan

5 Resik "inggi "rauma /isik >@d gangguan men"alA delirium@psik sis NO'(
<nstruksikan untuk )enghindari laksati!e $/arkan tehnik )enurunkan stress 0onitor persiapan )akanan ang a)an
Kno2l2dge & personel safet 'afet *eha!ior & falls Pre!ention 'afet Beha!ior & -alls 6..uran.e 'afet *eha!ior & Ph si.al in/ur
NI' ( En&ir nmen"al Managemen" sa/e")
'ediakan lingkungan ang a)an untuk pasien <dentifikasi ke*utuhan kea)anan pasien4 sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri2a at pen akit terdahulu pasien 0enghindarkan lingkungan ang *er*aha a 8)isaln a )e)indahkan pera*otan1 0e)asang side rail te)pat tidur 0en ediakan te)pat tidur ang n a)an dan *ersih 0ene)patkan saklar la)pu dite)pat ang )udah di/angkau pasien. 0e)*atasi pengun/ung 0e)*erikan penerangan ang .ukup 0engan/urkan keluarga untuk )ene)ani pasien. 0engontrol lingkungan dari ke*isingan 0e)indahkan *arang5*arang ang dapat )e)*aha akan Berikan pen/elasan pada pasien dan keluarga atau pengun/ung adan a peru*ahan status kesehatan dan pen e*a* pen akit
"
Peru>ahan p la de/eksi ( k ns"ipasi >@d pr ses peradangan pada dinding usus halus4
NO'(
, dration Kri"eria %asil ( 0e)pertahankan *entuk feses lunak setiap 153 hari
NI'( ' ns"ipa"i n@ Impac"i n Managemen" Bo2el eli)ination
Be*as dari ketidakn a)anan dan konstipasi 0engidentifikasi konstipasi indi.ator untuk )en.egah
0onitor tanda dan ge/ala konstipasi 0onior *ising usus 0onitor feses& frekuensi4 konsistensi dan !olu)e Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan *ising usus 0itor tanda dan ge/ala ruptur usus;peritonitis Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien <dentifikasi faktor pen e*a* dan kontri*usi konstipasi Dukung intake .airan Kola*orasikan pe)*erian laksatif
BAB +? PNEUMONIA
i.
2. 3. 4. 5.
Bersihan /alan nafas tidak efektif *;d infla)asi dan o*struksi /alan nafas Defisit :olu)e .airan *;d intake oral tidak adekuat4 takipneu4 de)a) <ntoleransi akti!itas *;d isolasi respirator Defisit pengetahuan *;d pera2atan anak pulang
i.
Discharge Planning
".
$/arkan pada orang tua tentang pe)*erian o*at
a. *. .. %. a. *.
dosis4 rute dan 2aktu ang .o.ok dan)en elesaikan dosis seluruhn a efek sa)ping respon anak
Berikan infor)asi pada orang tau tentang .ara .ara pengendalian infeki derta .ara pen.egahann a hindari pe)a/anan kontak infeksius ikuti /ad2al i)unisasi
N 1
Diagn sa kepera!a"an Bersihan $alan na/as "idak e/ek"i/ >@d in/lamasi dan >s"ruksi $alan na/as Definisi & Ketidak)a)puan untuk )e)*ersihkan sekresi atau o*struksi dari saluran pernafasan untuk )e)pertahankan ke*ersihan /alan nafas. Batasan Karakteristik & NO' (
#u$uan dan Kri"eria %asil NI' ( #espirator status & :entilation #espirator status & $ir2a paten. Air!a) suc"i n
In"er&ensi
Kri"eria %asil (
0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas 0enun/ukkan 0a)pu
5 5 5 5 5 5 5
Dispneu4 Penurunan suara nafas 6rthopneu 7 anosis Kelainan suara nafas 8rales4 2hee9ing1 Kesulitan *er*i.ara Batuk4 tidak efekotif atau tidak ada 0ata )ele*ar
ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu 8)a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 /alan nafas ang paten 8klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 )engidentifikasikan dan )en.egah fa.tor ang dapat )engha)*at /alan nafas
Pastikan ke*utuhan oral ; tra.heal su.tioning $uskultasi suara nafas se*elu) dan sesudah su.tioning. <nfor)asikan pada klien dan keluarga tentang su.tioning 0inta klien nafas dala) se*elu) su.tion dilakukan. Berikan 62 dengan )enggunakan nasal untuk )e)fasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat ang steril sitiap )elakukan tindakan $n/urkan pasien untuk istirahat dan napas dala) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 0onitor status oksigen pasien $/arkan keluarga *agai)ana .ara )elakukan suksion
5 5 5 5 5 5
Produksi sputu) Gelisah Peru*ahan frekuensi dan ira)a nafas
,entikan suksion dan *erikan oksigen apa*ila )enun/ukkan *radikardi4 peningkatan saturasi 624 dll.
pasien
Air!a) Managemen"

NO'(
Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Kola*orasi pe)*erian *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na7l 3e)*a* $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 62
De/isi" * lume cairan >@d in"ake ral "idak adekua"A "akipneuA demam Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan;atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik &
-luid *alan.e , dration Nutritional 'tatus & -ood and -luid <ntake
.luid managemen"
Kri"eria %asil ( 0e)pertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB4 BJ urine nor)al4 ,= nor)al =ekanan darah4 nadi4 suhu tu*uh dala) *atas nor)al =idak ada tanda tanda dehidrasi4 Elastisitas turgor kulit *aik4 )e)*ran )ukosa le)*a*4 tidak ada rasa haus ang *erle*ihan
=i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat 0onitor status hidrasi 8 kele)*a*an )e)*ran )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah ortostatik 14 /ika diperlukan 0onitor !ital sign 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian 3akukan terapi <: 0onitor status nutrisi Berikan .airan Berikan .airan <: pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan
5 5 5 5 5 5 5 5
Kele)ahan ,aus Penurunan turgor kulit;lidah 0e)*ran )ukosa;kulit kering Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan !olu)e;tekanan nadi Pengisian !ena )enurun Peru*ahan status )ental Konsentrasi urine )eningkat
5 5 5 5 5
=e)peratur tu*uh )eningkat ,e)atokrit )eninggi
=a2arkan sna.k 8 /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
In" leransi ak"i&i"as >@d is lasi respira" r) In" leransi ak"i&i"as >@d /a"igue Definisi & Ketidak.ukupan energu se.ara fisiologis )aupun psikologis untuk )eneruskan atau )en elesaikan aktifitas ang di)inta atau aktifitas sehari hari.
NO' (
Energ .onser!ation 'elf 7are & $D3s
NI' ( Ac"i&i") #herap)
Kola*orasikan dengan =enaga #eha*ilitasi 0edik dala))eren.anakan progran terapi ang tepat. Bantu klien untuk )engidentifikasi akti!itas ang )a)pu dilakukan Bantu untuk )e)ilih akti!itas konsisten angsesuai dengan ke)a)puan fisik4 psikologi dan so.ial Bantu untuk )engidentifikasi dan )endapatkan su)*er ang diperlukan untuk akti!itas ang diinginkan Bantu untuk )endpatkan alat *antuan akti!itas seperti kursi roda4 krek Bantu untu )engidentifikasi akti!itas ang disukai Bantu klien untuk )e)*uat /ad2al latihan di2aktu luang Bantu pasien;keluarga untuk )engidentifikasi kekurangan dala) *erakti!itas 'ediakan penguatan positif *agi ang aktif *erakti!itas Bantu pasien untuk )enge)*angkan )oti!asi diri dan penguatan 0onitor respon fisik4 e)oi4 so.ial dan spiritual
Kri"eria %asil ( Berpartisipasi dala) akti!itas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah4 nadi dan ## 0a)pu )elakukan akti!itas sehari hari 8$D3s1 se.ara )andiri
). n. o. p.
-aktor fa.tor ang *erhu*ungan & =irah Baring atau i)o*ilisasi Kele)ahan )en eluruh Ketidaksei)*angan antara suplei oksigen dengan ke*utuhan Ga a hidup ang dipertahankan.
Energ) Managemen"
6*ser!asi adan a pe)*atasan klien dala) )elakukan akti!itas Dorong anal untuk )engungkapkan perasaan terhadap keter*atasan Ka/i adan a fa.tor ang )en e*a*kan kelelahan 0onitor nutrisi dan su)*er energi tangadekuat 0onitor pasien akan adan a kelelahan fisik dan e)osi se.ara *erle*ihan 0onitor respon kardi!askuler terhadap akti!itas

4 De/isi" penge"ahuan >@d pera!a"an anak pulang NO' (
0onitor pola tidur dan la)an a tidur;istirahat pasien
Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat <dentifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat ,indari harapan ang kosong 'ediakan *agi keluarga atau '6 infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau )endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara ang tepat #u/uk pasien pada grup atau agensi di ko)unitas lokal4 dengan .ara ang tepat <nstruksikan pasien )engenai tanda dan ge/ala untuk )elaporkan pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat
BAB +1 IDIOPA#IK #ROMBO PURPURA 0I#P1
a.
2. 2. 3. 4.
#esiko <n/ur *;d ke.enderungan perdarahan sekunder #esiko infeksi *;d i)unosupresi #esiko ketidaksei)*angan nutrisi le*ih dari ke*utuhan tu*uh *;d peningkatan nafsu )akan. PK & $ne)ia
a.
Discharge Planning
3.
Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pe)*erian o*at
a. *. 4. 5.
2aktu dan rute pe)*erian pe)antauan adan a efek ang tidak diinginkan
<nstruksikan pada orang tua dan anak untuk )e)antau adan a tanda tanda dan ge/ala tro)*ositopenia dan )elaporkann a dengan segera )issal petekia4 eki)osis4 darah dala) urine atau feses dan sakit kepala 0inta orang tua untuk )e)antau akti!itas anak
a. *. ..
an/urkan akti!ita ang tenang4 anak tidak *oleh )engikuti olahraga kontak fisik sa)pai /u)lah tro)*ositn a nor)al sei)*angkan 2aktu istirahat dan akti!itas4 tingkatkan akti!itas sesuai toleransi <nstruksikan orang tua untuk )enghindari kontak anak dengan orang ang sedang terinfeksi teruta)a <'P$
N 1
Diagn sa kepera!a"an Resik In$ur) >@d kecenderungan perdarahan sekunder
#u$uan dan Kri"eria %asil NO' & #isk Kontrol Kri"eria %asil (
In"er&ensi NI' & En&ir nmen" Managemen" 0Mana$emen lingkungan1
Klien ter*e*as dari .edera Klien )a)pu )en/elaskan untuk)en.egah in/ur ;.edera Klien )a)pu )en/elaskan lingkungan;perilaku personal fa.tor .ara;)etode resiko dari
0a)pu)e)odifikasi ga a hidup untuk)en.egah in/ur 0enggunakan fasilitas kesehatan ang ada 0a)pu )engenali peru*ahan status kesehatan
Resik in/eksi >@d imun supresi Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen
NO' (
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
-aktor5faktor resiko &
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Kri"eria %asil (
#isk .ontrol
Klien *e*as dari tanda dan ge/ala infeksi 0endeskripsikan proses penularan pen akit4 fa.tor ang )e)pengaruhi penularan serta penatalaksanaann a4 0enun/ukkan ke)a)puan untuk )en.egah ti)*uln a infeksi Ju)lah leukosit dala) *atas nor)al 0enun/ukkan perilaku hidup sehat
Pertahankan teknik isolasi Batasi pengun/ung *ila perlu <nstruksikan pada pengun/ung untuk )en.u.i tangan saat *erkun/ung dan setelah *erkun/ung )eninggalkan pasien Gunakan sa*un anti)ikro*ia untuk .u.i tangan 7u.i tangan setiap se*elu) dan sesudah tindakan kpera2tan Gunakan *a/u4 sarung tangan se*agai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik sela)a pe)asangan alat Ganti letak <: perifer dan line .entral dan dressing sesuai dengan petun/uk u)u) Gunakan kateter inter)iten untuk )enurunkan infeksi kandung ken.ing =ingktkan intake nutrisi
Berikan terapi anti*iotik *ila perlu In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB7 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k;p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka ; insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif
Resik ke"idakseim>angan nu"risi le>ih dari ke>u"uhan "u>uh >@d peningka"an na/su makan
NO' (
Kri"eria %asil ( $dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat *adan ideal sesuai dengan tinggi *adan 0a)pu )engidentifikasi ke*utuhan nutrisi
Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 7atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral.

4 PK ( Anemia Pera2at dapat )elakukan pen.egahan untuk )e)ini)alkan ter/adin a ane)ia *erkelan/utan
7atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet Pantau tanda dan ge/ala ane)ia $dan a letargi $dan a kele)ahan Keletihan Peningkatan pu.at D spneu saat )elakukan akti!itas 0onitor kadar ,* Kola*orasi perlun a pe)*erian transfusi
BAB ++ MORBI3I
A6 Masalah )ang lazim muncul pada klien
o o o o o o
#esiko pen e*aran infeksi *;d organis)e purulen Bersihan /alan nafas tidak efektif *;d penu)pukan se.ret Kerusakan integritas kulit *;d penurunan i)unitas Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d intake tidak adekuat Kurang pengetahuan *;d kurangn a infor)asi N eri akut *;d agen in/ur
B6 Discharge Planning
1. 2. 3.
Jelaskan terapi ang di*erikan & dosis4 efek sa)ping. $n/urkan orang tua untuk)elengkapi i)unisasi /ika *elu) lengkap 0enekankan pentingn a kontrol ulang sesuai /ad2al<nfor)asikan /ika ter/adi tanda tanda keka)*uhan 8de)a)4 *atuk1
N 1
Diagn sa kepera!a"an Resik pen)e>aran in/eksi >@d rganisme purulen Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor5faktor resiko & Prosedur <nfasif Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )enghindari paparan patogen =rau)a Kerusakan /aringan dan peningkatan paparan lingkungan #uptur )e)*ran a)nion $gen far)asi 8i)unosupresan1 0alnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen <)onusupresi Ketidakadekuatan i)u) *uatan =idak adekuat pertahanan sekunder 8penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan respon infla)asi1 =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er 8kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1
#u$uan dan Kri"eria %asil NO' ( <))une 'tatus Kno2ledge & <nfe.tion .ontrol #isk .ontrol Kri"eria %asil ( Klien *e*as dari tanda dan ge/ala infeksi 0endeskripsikan proses penularan pen akit4 fa.tor ang )e)pengaruhi penularan serta penatalaksanaann a4 0enun/ukkan ke)a)puan untuk )en.egah ti)*uln a infeksi Ju)lah leukosit dala) *atas nor)al 0enun/ukkan perilaku hidup sehat
In"er&ensi NI' ( In/ec"i n ' n"r l 0K n"r l in/eksi1
Pen akit kronik In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB7 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k;p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka ; insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif 2 Bersihan $alan na/as "idak e/ek"i/ >@d penumpukan secre"6 Definisi & Ketidak)a)puan untuk )e)*ersihkan sekresi atau o*struksi dari saluran pernafasan untuk )e)pertahankan ke*ersihan /alan nafas. Batasan Karakteristik & Dispneu4 Penurunan suara nafas 6rthopneu 7 anosis Kelainan suara nafas 8rales4 2hee9ing1 Kesulitan *er*i.ara Batuk4 tidak efekotif atau tidak ada 0ata )ele*ar Produksi sputu) Gelisah Peru*ahan frekuensi dan ira)a nafas -aktor5faktor ang *erhu*ungan& 3ingkungan & )erokok4 )enghirup asap rokok4 perokok pasif5 P6K4 infeksi -isiologis & disfungsi neuro)uskular4 hiperplasia dinding *ronkus4 alergi /alan nafas4 as)a. 6*struksi /alan nafas & spas)e /alan nafas4 sekresi tertahan4 *an akn a )ukus4 adan a /alan nafas *uatan4 sekresi NO' (
NI' ( #espirator status & :entilation #espirator status & $ir2a paten. Air!a) suc"i n
Kri"eria %asil (
0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas 0enun/ukkan /alan nafas 0a)pu
ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu 8)a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 ang paten 8klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 )engidentifikasikan dan )en.egah fa.tor ang dapat )engha)*at /alan nafas
Pastikan ke*utuhan oral ; tra.heal su.tioning $uskultasi suara nafas se*elu) dan sesudah su.tioning. <nfor)asikan pada klien dan keluarga tentang su.tioning 0inta klien nafas dala) se*elu) su.tion dilakukan. Berikan 62 dengan )enggunakan nasal untuk )e)fasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat ang steril sitiap )elakukan tindakan $n/urkan pasien untuk istirahat dan napas dala) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 0onitor status oksigen pasien $/arkan keluarga *agai)ana .ara )elakukan suksion ,entikan suksion dan *erikan oksigen apa*ila pasien )enun/ukkan *radikardi4 peningkatan saturasi 624 dll.
Air!a) Managemen"
*ronkus4 adan a eksudat di al!eolus4 adan a *enda asing di /alan nafas.

NO' & =issue <ntegrit & 'kin and 0u.ous 0e)*ranes Kri"eria %asil ( <ntegritas kulit ang *aik *isa dipertahankan 8sensasi4 elastisitas4 te)peratur4 hidrasi4 pig)entasi1 =idak ada luka;lesi pada kulit Perfusi /aringan *aik 0enun/ukkan pe)aha)an dala) proses per*aikan kulit dan )en.egah ter/adin a sedera *erulang 0a)pu )elindungi kulit dan )e)pertahankan kele)*a*an kulit dan pera2atan ala)i NO' (
Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Kola*orasi pe)*erian *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na7l 3e)*a* $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 62
Kerusakan in"egri"as kuli" >@d penurunan imuni"as
NI' & Pressure Managemen" $n/urkan pasien untuk )enggunakan pakaian ang longgar ,indari kerutan padaa te)pat tidur Jaga ke*ersihan kulit agar tetap *ersih dan kering 0o*ilisasi pasien 8u*ah posisi pasien1 setiap dua /a) sekali 0onitor kulit akan adan a ke)erahan 6leskan lotion atau )in ak;*a* oil pada derah ang tertekan 0onitor akti!itas dan )o*ilisasi pasien 0onitor status nutrisi pasien Nu"ri"i n Managemen"
Ke"idakseim>angan nu"risi kurang dari ke>u"uhan "u>uh >@d in"ake "idak adekua" Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ 8#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan;)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi
Kri"eria %asil ( $dan a peningkatan *erat *adan sesuai dengan tu/uan Berat *adan ideal sesuai dengan tinggi *adan 0a)pu )engidentifikasi ke*utuhan nutrisi =idak ada tanda tanda )alnutrisi =idak ter/adi penurunan *erat *adan ang *erarti
Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak 8rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor5faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi 9at59at gi9i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.
Kurang penge"ahuan >@d kurangn)a in/ rmasi Definisi & =idak adan a atau kurangn a infor)asi kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan adan a )asalah4 ketidakakuratan )engikuti instruksi4 perilaku tidak sesuai. -aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi ang salah4 kurangn a keinginan untuk )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui su)*er5su)*er infor)asi.
NO' (
NI' ( #eaching ( disease Pr cess Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen akit ang spesifik Jelaskan patofisiologi dari pen akit dan *agai)ana hal ini *erhu*ungan dengan anato)i dan fisiologi4 dengan .ara ang tepat. Ga)*arkan tanda dan ge/ala ang *iasa )un.ul pada pen akit4 dengan .ara ang tepat Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat <dentifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat ,indari harapan ang kosong 'ediakan *agi keluarga atau '6 infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit
Ko2l2dge & disease pro.ess Ko2ledge & health Beha!ior
Kri"eria %asil (
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau )endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara ang tepat <nstruksikan pasien )engenai tanda dan ge/ala untuk )elaporkan pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat
"
N)eri aku" >@d agen in$ur) Definisi & 'ensori ang tidak )en enangkan dan pengala)an e)osional ang )un.ul se.ara aktual atau potensial kerusakan /aringan atau )engga)*arkan adan a kerusakan 8$sosiasi 'tudi N eri <nternasional1& serangan )endadak atau pelan intensitasn a dari ringan sa)pai *erat ang dapat diantisipasi dengan akhir ang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari " *ulan. Batasan karakteristik & 3aporan se.ara !er*al atau non !er*al -akta dari o*ser!asi Posisi antalgi. untuk )enghindari n eri Gerakan )elindungi =ingkah laku *erhati5hati 0uka topeng Gangguan tidur 8)ata sa u4 ta)pak .apek4 sulit atau gerakan ka.au4 )en eringai1 =erfokus pada diri sendiri -okus )en e)pit 8penurunan persepsi 2aktu4 kerusakan proses *erpikir4 penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan1 =ingkah laku distraksi4 .ontoh & /alan5/alan4 )ene)ui orang lain dan;atau akti!itas4 akti!itas *erulang5ulang1 #espon autono) 8seperti diaphoresis4 peru*ahan tekanan darah4 peru*ahan nafas4 nadi dan dilatasi pupil1 Peru*ahan autono)i. dala) tonus otot 8)ungkin dala) rentang dari le)ah ke kaku1 =ingkah laku ekspresif 8.ontoh & gelisah4 )erintih4 )enangis4 2aspada4 irita*el4 nafas pan/ang;*erkeluh kesah1 Peru*ahan dala) nafsu )akan dan )inu) -aktor ang *erhu*ungan & $gen in/uri 8*iologi4 ki)ia4 fisik4 psikologis1
NO' (
Pain 3e!el4 Pain .ontrol4 7o)fort le!el
Pain Managemen" 3akukan pengka/ian n eri se.ara ko)prehensif ter)asuk lokasi4 karakteristik4 durasi4 frekuensi4 kualitas dan faktor presipitasi 6*ser!asi reaksi non!er*al dari ketidakn a)anan Gunakan teknik ko)unikasi terapeutik untuk )engetahui pengala)an n eri pasien Ka/i kultur ang )e)pengaruhi respon n eri E!aluasi pengala)an n eri )asa la)pau E!aluasi *ersa)a pasien dan ti) kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol n eri )asa la)pau Bantu pasien dan keluarga untuk )en.ari dan )ene)ukan dukungan Kontrol lingkungan ang dapat )e)pengaruhi n eri seperti suhu ruangan4 pen.aha aan dan ke*isingan Kurangi faktor presipitasi n eri Pilih dan lakukan penanganan n eri 8far)akologi4 non far)akologi dan inter personal1 Ka/i tipe dan su)*er n eri untuk )enentukan inter!ensi $/arkan tentang teknik non far)akolog< Berikan analgetik untuk )engurangi n eri E!aluasi keefektifan kontrol n eri =ingkatkan istirahat Kola*orasikan dengan dokter /ika ada keluhan dan tindakan n eri tidak *erhasil 0onitor peneri)aan pasien tentang )ana/e)en n eri Analgesic Adminis"ra"i n
Kri"eria %asil ( 0a)pu )engontrol n eri 8tahu pen e*a* n eri4 )a)pu )enggunakan tehnik nonfar)akologi untuk )engurangi n eri4 )en.ari *antuan1 0elaporkan *ah2a n eri *erkurang dengan )enggunakan )ana/e)en n eri 0a)pu )engenali n eri 8skala4 intensitas4 frekuensi dan tanda n eri1 0en atakan rasa n a)an setelah n eri *erkurang
=entukan lokasi4 karakteristik4 kualitas4 dan dera/at n eri se*elu) pe)*erian o*at 7ek instruksi dokter tentang /enis o*at4 dosis4 dan frekuensi 7ek ri2a at alergi Pilih analgesik ang diperlukan atau ko)*inasi dari analgesik ketika pe)*erian le*ih dari satu =entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan *eratn a n eri =entukan analgesik pilihan4 rute pe)*erian4 dan dosis opti)al Pilih rute pe)*erian se.ara <:4 <0 untuk pengo*atan n eri se.ara teratur
0onitor !ital sign se*elu) dan sesudah pe)*erian analgesik perta)a kali Berikan analgesik tepat 2aktu teruta)a saat n eri he*at E!aluasi efekti!itas analgesik4 tanda dan ge/ala 8efek sa)ping1
BAB +2 A#RE-IA ANI
Masalah )ang lazim muncul pada klien
o o o o o o o
7e)as *;d pe)*edahan dan )e)pun ai anak ang tidak se)purna <nkontinensia Bo2el *;d struktur anus ang tidak ko)plit Kerusakan integritas kulit *;d kolosto)i Kurang pengetahuan *;d pera2atan di ru)ah dan pe)*edahan Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d ketidak)a)puan )en.erna )akanan #esiko infeksi *;d pe)*edahan #esiko defisit !olu)e .airan *;d pengurangan intake .airan
B6 Discharge Planning Berikan puian saat )elakukan pera2atan dan /a2a* pertan aan se.ara /u/ur apa ang di*utuhkan keluarga $/arkan )engenai tanda dan ge/ala infeksi 8de)a)4 ke)erahan di daerah luka4 terasa panas1 $/arkan *agai)ana )enganai penga)anan pada *a i dan )elakukan dilatasi anal Berikan instruksi se.ara tertulis dan !er*al tentang alat alat ang di*utuhkan untu pera2atan di ru)ah =ekankan tetap )engadakan sti)ulasi pada *a i untuk )ensupport tu)*uh ke)*ang
N 1
Diagn sa kepera!a"an 'emas >@d pem>edahan dan mempun)ai anak )ang "idak sempurna Definisi & Perasaan gelisah ang tak /elas dari ketidakn a)anan atau ketakutan ang disertai respon autono) 8su)ner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu1I perasaan keprihatinan dise*a*kan dari antisipasi terhadap *aha a. 'in al ini )erupakan peringatan adan a an.a)an ang akan datang dan )e)ungkinkan indi!idu untuk )enga)*il langkah untuk )en etu/ui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah <nso)nia #esah Ketakutan 'edih -okus pada diri Kekha2atiran 7e)as Ink n"inensia B !el >@d s"ruk"ur anus )ang "idak k mpli"
#u$uan dan Kri"eria %asil NO' ( $nBiet .ontrol 7oping <)pulse .ontrol Kri"eria %asil ( NI' (
In"er&ensi
An4ie") Reduc"i n 0penurunan kecemasan1 Gunakan pendekatan ang )enenangkan N atakan dengan /elas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan se)ua prosedur dan apa ang dirasakan sela)a prosedur Paha)i prespektif pasien terhdap situasi stres =e)ani pasien untuk )e)*erikan kea)anan dan )engurangi takut Berikan infor)asi faktual )engenai diagnosis4 tindakan prognosis Dorong keluarga untuk )ene)ani anak 3akukan *a.k ; ne.k ru* Dengarkan dengan penuh perhatian <dentifikasi tingkat ke.e)asan Bantu pasien )engenal situasi ang )eni)*ulkan ke.e)asan Dorong pasien untuk )engungkapkan perasaan4 ketakutan4 persepsi <nstruksikan pasien )enggunakan teknik relaksasi Barikan o*at untuk )engurangi ke.e)asan
NO'(
NI' ( Bo2el 7ontinen.e Bo2el Eli)ination
B !el Ink n"inence care

Perkirakan pen e*a* fisik dan psikologi dari inkonti)e)sia fekal Jelaskan pen e*a* )asalah dan rasional dari tindakan Jelaskan tu/uan dari )anage)en *o2el pada pasien;keluarga Diskusikan prosedur dan .riteria hasil ang diharapkan *ersa)a pasien <nstruksikan pasien;keluarga untuk )en.atat keluaran feses 7u.i area perianal dengansa*un dan air lalukeringkan
Kri"eria %asil ( B$B teratur4 )ulai dari setiap hari sa)pai 355 hari Defekasi lunak4 feses *er*entuk
Penurunan insiden inkontinensia usus
Jaga ke*ersihan *a/u dan te)pat tidur 3akukan progra) latihan B$B 0onitor efek sa)ping pengo*atan.
B !el #raining #en.anakan progra) B$B dengan pasien dan pasien ang lain Konsul ke dokter /ika pasien )e)erlukan suppositoria $/arkan ke pasien;keluarga tentang prinsip latihan B$B $n/urkan pasien untuk .ukup )inu) Dorong pasien untuk .ukup latihan Jaga pri!asi klien Kola*orasi pe)*erian suppositoria /ika )e)ungkinkan E!aluasi status B$B se.ara rutin 0odifikasi progra) B$B /ika diperlukan 3 Kerusakan in"egri"as kuli" >@d k l s" mi Definisi & Peru*ahan pada epider)is dan der)is Batasan karakteristik & Gangguan pada *agian tu*uh Kerusakan lapisa kulit 8der)is1 Gangguan per)ukaan kulit 8epider)is1 -aktor ang *erhu*ungan & Eksternal & ,iperter)ia atau hipoter)ia 'u*stansi ki)ia Kele)*a*an udara -aktor )ekanik 8)isaln a & alat ang dapat )eni)*ulkan luka4 tekanan4 restraint1 <))o*ilitas fisik #adiasi Asia ang ekstri) Kele)*a*an kulit 6*at5o*atan <nternal & Peru*ahan status )eta*olik =ulang )enon/ol Defisit i)unologi -aktor ang *erhu*ungan dengan perke)*angan Peru*ahan sensasi Peru*ahan status nutrisi 8o*esitas4 kekurusan1 Peru*ahan status .airan Peru*ahan pig)entasi Peru*ahan sirkulasi NO' & =issue <ntegrit & 'kin and 0u.ous 0e)*ranes Kri"eria %asil ( NI' & Pressure Managemen"
B. 7. D. E. -.
B. 7. D. E. -. G. ,. <. J.
$n/urkan pasien untuk )enggunakan pakaian ang longgar ,indari kerutan padaa te)pat tidur Jaga ke*ersihan kulit agar tetap *ersih dan kering 0o*ilisasi pasien 8u*ah posisi pasien1 setiap dua /a) sekali 0onitor kulit akan adan a ke)erahan 6leskan lotion atau )in ak;*a* oil pada derah ang tertekan 0onitor akti!itas dan )o*ilisasi pasien 0onitor status nutrisi pasien pasien dengan sa*un dan air hangat
Peru*ahan turgor 8elastisitas kulit1 4 Kurang pengetahuan *;d pera2atan di ru)ah dan pe)*edahan. Definisi & =idak adan a atau kurangn a infor)asi kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan adan a )asalah4 ketidakakuratan )engikuti instruksi4 perilaku tidak sesuai. -aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi ang salah4 kurangn a keinginan untuk )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui su)*er5su)*er infor)asi. NO' (
NI' ( #eaching ( disease Pr cess Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen akit ang spesifik Jelaskan patofisiologi dari pen akit dan *agai)ana hal ini *erhu*ungan dengan anato)i dan fisiologi4 dengan .ara ang tepat. Ga)*arkan tanda dan ge/ala ang *iasa )un.ul pada pen akit4 dengan .ara ang tepat Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat identifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat ,indari /a)inan ang kosong 'ediakan *agi keluarga atau '6 infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau )endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara ang tepat #u/uk pasien pada grup atau agensi di ko)unitas lokal4 dengan .ara ang tepat <nstruksikan pasien )engenai tanda dan ge/ala untuk )elaporkan pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat.
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d ketidak)a)puan )en.erna )akanan Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ 8#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan;)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan
NO' ( Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Kri"eria %asil (
Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi9i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 7 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih 8 sudah dikonsultasikan dengan ahli gi9i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian.
Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak 8rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor5faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi 9at59at gi9i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.
0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan
Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 7atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 7atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet
"
#esiko infeksi *;d pe)*edahan Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor5faktor resiko & Prosedur <nfasif Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )enghindari paparan patogen =rau)a Kerusakan /aringan dan peningkatan paparan lingkungan #uptur )e)*ran a)nion $gen far)asi 8i)unosupresan1 0alnutrisi
NO' (
%. (. +.
1@. Klien *e*as dari tanda dan ge/ala infeksi 11. 0endeskripsikan proses penularan pen akit4 fa.tor
ang )e)pengaruhi penatalaksanaann a4 penularan untuk serta )en.egah
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengun/ung *ila perlu <nstruksikan pada pengun/ung untuk )en.u.i tangan saat *erkun/ung dan setelah *erkun/ung )eninggalkan pasien Gunakan sa*un anti)ikro*ia untuk .u.i tangan 7u.i tangan setiap se*elu) dan sesudah tindakan kpera2tan Gunakan *a/u4 sarung tangan se*agai alat pelindung
12. 0enun/ukkan
ke)a)puan ti)*uln a infeksi
Peningkatan paparan lingkungan patogen <)onusupresi Ketidakadekuatan i)u) *uatan =idak adekuat pertahanan sekunder 8penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan respon infla)asi1 =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er 8kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1 Pen akit kronik
13. Ju)lah leukosit dala) *atas nor)al 14. 0enun/ukkan perilaku hidup sehat
B. 7. D. E. -. G. ,. <. J. K. 3. 0. N. 6. P. L. #. '.
Pertahankan lingkungan aseptik sela)a pe)asangan alat Ganti letak <: perifer dan line .entral dan dressing sesuai dengan petun/uk u)u) Gunakan kateter inter)iten untuk )enurunkan infeksi kandung ken.ing =ingktkan intake nutrisi Berikan terapi anti*iotik *ila perlu
In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB7 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k;p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka ; insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif
#esiko defisit !olu)e .airan *;d pengurangan intake .airan Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan;atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik &
NO'(
B.
-luid *alan.e , dration .luid managemen"
0e)pertahankan urine output sesuai dengan usia
=i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat
Kele)ahan ,aus Penurunan turgor kulit;lidah 0e)*ran )ukosa;kulit kering Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan !olu)e;tekanan nadi Pengisian !ena )enurun Peru*ahan status )ental Konsentrasi urine )eningkat =e)peratur tu*uh )eningkat ,e)atokrit )eninggi Kehilangan *erat *adan seketika 8ke.uali pada third spa.ing1 -aktor5faktor ang *erhu*ungan& Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif Kegagalan )ekanis)e pengaturan
dan BB4 BJ urine nor)al4 ,= nor)al
7. D.
=ekanan darah4 nadi4 suhu tu*uh dala) *atas nor)al =idak ada tanda tanda dehidrasi4 Elastisitas turgor kulit *aik4 )e)*ran )ukosa le)*a*4 tidak ada rasa haus ang *erle*ihan
0onitor status hidrasi 8 kele)*a*an )e)*ran )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah ortostatik 14 /ika diperlukan 0onitor !ital sign 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian Kola*orasi pe)*erian .airan <: 0onitor status nutrisi Kola*orasikan pe)*erian .airan Berikan .airan <: pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k 8 /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
BAB +5 Megak l n K ngeni"al

Masalah )ang lazim muncul pada klien Pra Bedah
o o
7e)as *;d krisis situasional #esiko in/uri *;d penurunan )otilitas usus
Pasca Bedah 1. #esiko <nfeksi *;d tindakan in!asi!e 2. N eri akut *;d .idera fisik aki*at pe)*edahan
o o
Defisit :olu)e .airan Kurang pengetahuan tentang kondisi4 prognosis4ke*utuhan pengo*atan *;d keter*atasan kognitif
Discharge Planning
$/arkan pada orang tua )e)antau adan a tanda dan ge/ala ko)plikasi /angka pan/ang *erikut ini&
'tenosis dan konstriksi <nkontinensia Pengosongan usus ang tidak adekuat
$/arkan tentang pera2atan kolosto)i pada orang tua dan anak Persiapan kulit Penggunaan4 pera2atan dan pe)*ersihan alat kolosto)i Ko)plikasi sto)a 8perdarahan4 gagal defekasi4 diare )eningkat4 prolaps4 feses seperti pita1 <rigasi kolosto)i
Beri dan kuatkan infor)asi infor)asi tentang penatalaksanaan diet 0akanan rendah sisa 0asukan .airan tanpa *atas =anda tanda ketidaksei)*angan elektrolit atau dehidrasi
Dorong orang tua dan anak )engekspresikan perasaann a tentang kolosto)i =a)pilan Bau Ketidaksesuaian antara anak )ereka dengan anak ideal
o o
N o 1
=erapi o*at o*atan4 )eliputi penggunaan resep dan analgesik ang di/ual *e*as #u/uk ke prosedur institusi spesifik untuk infor)asi ang dapat di*erikan pada orang tua tentang pera2atan di ru)ah Diagnosa kepera2atan =u/uan dan Kriteria ,asil NO' ( NI' ( $nBiet .ontrol 7oping An4ie") Reduc"i n 0penurunan kecemasan1 <nter!ensi
Pra Bedah 7e)as *;d krisis situasional Definisi & Perasaan gelisah ang tak /elas dari ketidakn a)anan atau ketakutan ang disertai respon autono) 8su)ner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu1I perasaan keprihatinan dise*a*kan dari antisipasi terhadap *aha a. 'in al ini )erupakan peringatan adan a an.a)an ang akan datang dan )e)ungkinkan indi!idu untuk )enga)*il langkah untuk )en etu/ui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah <nso)nia #esah Ketakutan 'edih -okus pada diri Kekha2atiran 7e)as
5. ". %.
B. 7. D. E. -. G. ,. <. J. K. 3. 0. N. 6. 3. 4. 5. ".
Gunakan pendekatan ang )enenangkan N atakan dengan /elas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan se)ua prosedur dan apa ang dirasakan sela)a prosedur Paha)i prespektif pasien terhdap situasi stres =e)ani pasien untuk )e)*erikan kea)anan dan )engurangi takut Berikan infor)asi faktual )engenai diagnosis4 tindakan prognosis Dorong keluarga untuk )ene)ani anak 3akukan *a.k ; ne.k ru* Dengarkan dengan penuh perhatian <dentifikasi tingkat ke.e)asan Bantu pasien )engenal situasi ang )eni)*ulkan ke.e)asan Dorong pasien untuk )engungkapkan perasaan4 ketakutan4 persepsi <nstruksikan pasien )enggunakan teknik relaksasi Barikan o*at untuk )engurangi ke.e)asan
#esiko in/uri *;d penurunan )otilitas usus
NI' & En&ir nmen" Managemen" 0Mana$emen lingkungan1 'ediakan lingkungan ang a)an untuk pasien <dentifikasi ke*utuhan kea)anan pasien4 sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri2a at pen akit terdahulu pasien 0enghindarkan lingkungan ang *er*aha a 8)isaln a )e)indahkan pera*otan1 0e)asang side rail te)pat tidur Klien ter*e*as dari
.edera )en/elaskan in/ur ;.edera Klien )a)pu .ara;)etode untuk)en.egah Klien )a)pu
)en/elaskan fa.tor resiko dari lingkungan;perilaku personal 0a)pu)e)odifikasi ga a hidup untuk)en.egah in/ur 0enggunakan fasilitas 0a)pu )engenali kesehatan ang ada peru*ahan status kesehatan
%. 0en ediakan te)pat tidur ang n a)an dan *ersih (. 0ene)patkan saklar la)pu dite)pat ang )udah di/angkau pasien. +. 0e)*atasi pengun/ung 1@. 0e)*erikan penerangan ang .ukup 11. 0engan/urkan keluarga untuk )ene)ani pasien. 12. 0engontrol lingkungan dari ke*isingan 13. 0e)indahkan *arang5*arang ang dapat )e)*aha akan 14. Berikan pen/elasan pada pasien dan keluarga atau pengun/ung
adan a peru*ahan status kesehatan dan pen e*a* pen akit. NI' ( In/ec"i n ' n"r l 0K n"r l in/eksi1
Pas.a Bedah #esiko <nfeksi *;d tindakan in!asi!e #esiko <nfeksi *;d tindakan in!asi!e Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor5faktor resiko & Prosedur <nfasif Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )enghindari paparan patogen =rau)a Kerusakan /aringan dan peningkatan paparan lingkungan #uptur )e)*ran a)nion $gen far)asi 8i)unosupresan1 0alnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen <)onusupresi Ketidakadekuatan i)u) *uatan =idak adekuat pertahanan sekunder 8penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan respon infla)asi1 =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er 8kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1 Pen akit kronik
NO' (
1@. <))une 'tatus 11. Kno2ledge & <nfe.tion .ontrol 12. #isk .ontrol
Kri"eria %asil (
15. Klien *e*as dari tanda dan ge/ala infeksi 1". 0endeskripsikan proses penularan pen akit4 fa.tor
1%. 0enun/ukkan
1(. Ju)lah leukosit dala) *atas nor)al 1+. 0enun/ukkan perilaku hidup sehat
=. A. :. D. M. F.
0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 0onitor hitung granulosit4 DB7 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko
N. Pertahankan teknik isolasi k;p $$. Berikan

epide)a
pera2atan kuliat pada area
BB.
<nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka ; insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup
77. DD. EE. Dorong )asukan .airan --. Dorong istirahat GG.
anti*iotik sesuai resep
<nstruksikan pasien untuk )inu) $/arkan pasien dan keluarga tanda dan
,,.
ge/ala infeksi
<<. $/arkan .ara )enghindari infeksi JJ. 3aporkan ke.urigaan infeksi KK. 3aporkan kultur positif
4 N eri akut *;d .idera fisik aki*at pe)*edahan Definisi & 'ensori ang tidak )en enangkan dan pengala)an e)osional ang )un.ul se.ara aktual atau potensial kerusakan /aringan atau )engga)*arkan adan a kerusakan 8$sosiasi 'tudi N eri <nternasional1& serangan )endadak atau pelan intensitasn a dari ringan sa)pai *erat ang dapat diantisipasi dengan akhir ang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari " *ulan. Batasan karakteristik & 3aporan se.ara !er*al atau non !er*al -akta dari o*ser!asi Posisi antalgi. untuk )enghindari n eri Gerakan )elindungi =ingkah laku *erhati5hati 0uka topeng Gangguan tidur 8)ata sa u4 ta)pak .apek4 sulit atau gerakan ka.au4 )en eringai1 =erfokus pada diri sendiri -okus )en e)pit 8penurunan persepsi 2aktu4 kerusakan proses *erpikir4 penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan1 =ingkah laku distraksi4 .ontoh & /alan5/alan4 )ene)ui orang lain dan;atau akti!itas4 akti!itas *erulang5ulang1 #espon autono) 8seperti diaphoresis4 peru*ahan tekanan darah4 NO' (
Pain Managemen"
B. 7. D. E. -. G. ,. <. J. K. 3. 0.
intensitas4
Bantu pasien dan keluarga untuk )en.ari dan )ene)ukan dukungan Kontrol lingkungan ang dapat )e)pengaruhi n eri seperti suhu ruangan4 pen.aha aan dan ke*isingan Kurangi faktor presipitasi n eri Pilih dan lakukan penanganan n eri 8far)akologi4 non far)akologi dan inter personal1 Ka/i tipe dan su)*er n eri untuk )enentukan inter!ensi $/arkan tentang teknik non far)akologi
peru*ahan nafas4 nadi dan dilatasi pupil1 Peru*ahan autono)i. dala) tonus otot 8)ungkin dala) rentang dari le)ah ke kaku1 =ingkah laku ekspresif 8.ontoh & gelisah4 )erintih4 )enangis4 2aspada4 irita*el4 nafas pan/ang;*erkeluh kesah1 Peru*ahan dala) nafsu )akan dan )inu) -aktor ang *erhu*ungan & $gen in/uri 8*iologi4 ki)ia4 fisik4 psikologis1
N. 6. P. L. #.
Berikan analgetik untuk )engurangi n eri E!aluasi keefektifan kontrol n eri =ingkatkan istirahat Kola*orasikan dengan dokter /ika ada keluhan dan tindakan n eri tidak *erhasil 0onitor peneri)aan pasien tentang )ana/e)en n eri
Defisit :olu)e .airan Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan;atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu) Batasan Karakteristik & Kele)ahan ,aus Penurunan turgor kulit;lidah 0e)*ran )ukosa;kulit kering Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan !olu)e;tekanan nadi Pengisian !ena )enurun Peru*ahan status )ental
NO'(
E. -. G.
.luid managemen"
=i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat 0onitor status hidrasi 8 kele)*a*an )e)*ran )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah ortostatik 14 /ika diperlukan 0onitor !ital sign 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian 3akukan terapi <: 0onitor status nutrisi Berikan .airan
Konsentrasi urine )eningkat =e)peratur tu*uh )eningkat ,e)atokrit )eninggi Kehilangan *erat *adan seketika 8ke.uali pada third spa.ing1 -aktor5faktor ang *erhu*ungan& Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif Kegagalan )ekanis)e pengaturan

NO' (
Berikan .airan <: pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k 8 /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
"
Kurang pengetahuan tentang kondisi4 pengo*atan *;d keter*atasan kognitif.
prognosis4ke*utuhan
Definisi & =idak adan a atau kurangn a infor)asi kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan adan a )asalah4 ketidakakuratan )engikuti instruksi4 perilaku tidak sesuai. -aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi ang salah4 kurangn a keinginan untuk )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui su)*er5su)*er infor)asi.
NI' ( #eaching ( disease Pr cess Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen akit ang spesifik Jelaskan patofisiologi dari pen akit dan *agai)ana hal ini *erhu*ungan dengan anato)i dan fisiologi4 dengan .ara ang tepat. Ga)*arkan tanda dan ge/ala ang *iasa )un.ul pada pen akit4 dengan .ara ang tepat Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat identifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat ,indari harapan ang kosong 'ediakan *agi keluarga infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau )endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara ang tepat <nstruksikan pasien )engenai tanda dan ge/ala untuk )elaporkan pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat.
BAB +7 MENIN,I#IA6 Masalah )ang lazim muncul pada klien Bersihan /alan nafas tidak efektif *;d disfungsi neuro)uskuler Pola nafas tidak efektif *;d disfungsi neuro)uskuler Ketidakefektifan perfusi /aringan *;d penurunan aliran darah !ena arteri ,iperter)i *;d proses pen akit Defisit !olu)e .airan *;d kehilangan .airan se.ara aktif4 kurangn a intake .airan Kele*ihan !olu)e .airan *;d sekresi $D, ang tidak proporsional #esiko in/ur *;d ke/ang tonik klonik4 disorientasi Ketidaksei)*angan nutrisi kurang darike*utuhan tu*uh *;d )ual4 )untah4 anoreksia Kurang pengetahuan *;d proses pen akit4 prosedur pera2atan4 pengo*atan Kerusakan integritas kulit *;d i))o*ilitas fisik4 status nutrisi 7e)as *;d peru*ahan status kesehatan PK & Peningkatan =ekanan <ntraKranial PK & ,iperter)ia
B6 Discharge Planning $/arkan pada orang tua tentang pe)*erian o*at dan pe)antauan efek sa)ping $/arkan pada orang tua untuk e))antau ko)plikasi /angka pan/ang serta tanda dan ge/alan a
N o 1
Diagnosa kepera2atan Bersihan /alan nafas tidak efektif *;d disfungsi neuro)uskuler. Definisi & Ketidak)a)puan untuk )e)*ersihkan sekresi atau o*struksi dari saluran pernafasan untuk )e)pertahankan ke*ersihan /alan nafas. Batasan Karakteristik & Dispneu4 Penurunan suara nafas 6rthopneu 7 anosis Kelainan suara nafas 8rales4 2hee9ing1 Kesulitan *er*i.ara Batuk4 tidak efekotif atau tidak ada 0ata )ele*ar Produksi sputu) Gelisah Peru*ahan frekuensi dan ira)a nafas -aktor5faktor ang *erhu*ungan& 3ingkungan & )erokok4 )enghirup asap rokok4 perokok pasif5 P6K4 infeksi -isiologis & disfungsi neuro)uskular4 hiperplasia dinding *ronkus4 alergi /alan nafas4 as)a. 6*struksi /alan nafas & spas)e /alan nafas4 sekresi tertahan4 *an akn a )ukus4 adan a /alan nafas *uatan4 sekresi *ronkus4 adan a eksudat di al!eolus4 adan a *enda asing di /alan nafas. N67 &
<nter!ensi NI' (
Air!a) suc"i n
Kriteria ,asil &
0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas 0enun/ukkan 0a)pu
ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu 8)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 /alan nafas ang paten 8klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 )engidentifikasikan dan )en.egah fa.tor ang dapat )engha)*at /alan nafas
Pastikan ke*utuhan oral ; tra.heal su.tioning $uskultasi suara nafas se*elu) dan sesudah su.tioning. <nfor)asikan pada klien dan keluarga tentang su.tioning 0inta klien nafas dala) se*elu) su.tion dilakukan. Berikan 62 dengan )enggunakan nasal untuk )e)fasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat ang steril sitiap )elakukan tindakan $n/urkan pasien untuk istirahat dan napas dala) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal 0onitor status oksigen pasien $/arkan keluarga *agai)ana .ara )elakukan suksion ,entikan suksion dan *erikan oksigen apa*ila pasien )enun/ukkan *radikardi4 peningkatan saturasi 624 dll.
Air!a) Managemen"
Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu

2 Pola nafas tidak efektif *;d disfungsi neuro)uskuler NO' (
3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Berikan *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na7l 3e)*a* $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 62
Kri"eria %asil (
#espirator status & :entilation #espirator status & $ir2a paten. :ital sign 'tatus
ang *ersih4 tidak ada sianosis dan d spneu 8)a)pu )engeluarkan sputu)4 )a)pu *ernafas dengan )udah4 tidak ada pursed lips1 /alan nafas ang paten 8klien tidak )erasa ter.ekik4 ira)a nafas4 frekuensi pernafasan dala) rentang nor)al4 tidak ada suara nafas a*nor)al1 =anda !ital dala) rentang nor)al 8tekanan darah4 nadi4 pernafasan1
0ende)onstrasikan *atuk efektif dan suara nafas 0enun/ukkan =anda
o o o o o
Buka /alan nafas4 guanakan teknik .hin lift atau /a2 thrust *ila perlu Posisikan pasien untuk )e)aksi)alkan !entilasi <dentifikasi pasien perlun a pe)asangan alat /alan nafas *uatan Pasang )a o *ila perlu 3akukan fisioterapi dada /ika perlu Keluarkan sekret dengan *atuk atau su.tion $uskultasi suara nafas4 .atat adan a suara ta)*ahan 3akukan su.tion pada )a o Kola*orasikan pe)*erian *ronkodilator *ila perlu Berikan pele)*a* udara Kassa *asah Na7l 3e)*a* $tur intake untuk .airan )engopti)alkan kesei)*angan. 0onitor respirasi dan status 62
O4)gen #herap) Bersihkan )ulut4 hidung dan se.ret trakea Pertahankan /alan nafas ang paten $tur peralatan oksigenasi 0onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien
o o
6nser!asi adan a tanda tanda hipo!entilasi 0onitor adan a ke.e)asan pasien terhadap oksigenasi
Ketidakefektifan perfusi /aringan *;d penurunan aliran darah !ena arteri
NO' ( 7ir.ulation status =issue Prefusion & .ere*ral Kri"eria %asil ( )ende)onstrasikan status sirkulasi ang ditandai dengan &
B. 7. D. +.
=ekanan s stole dandiastole dala) rentang ang diharapkan =idak ada ortostatikhipertensi
=idk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial 8tidak le*ih dari 15 )),g1 )ende)onstrasikan ke)a)puan kognitif ang ditandai dengan& *erko)unikasi dengan /elas dan sesuai dengan ke)a)puan
Peripheral -ensa"i n Managemen" 0Mana$emen sensasi peri/er1 0onitor adan a daerah tertentu ang han a peka terhadap panas;dingin;ta/a);tu)pul 0onitor adan a paretese <nstruksikan keluarga untuk )engo*ser!asi kulit /ika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala4 leher dan punggung 0onitor ke)a)puan B$B Kola*orasi pe)*erian analgetik 0onitor adan a tro)*ople*itis Diskusikan )enganai pen e*a* peru*ahan sensasi
1@. )enun/ukkan perhatian4 konsentrasi dan

orientasi
11. )e)proses infor)asi 12. )e)*uat keputusan dengan *enar

)enun/ukkan fungsi sensori )otori .ranial ang utuh & tingkat kesadaran )a)*aik4 tidak ada gerakan gerakan in!olunter 4 ,iperter)i *;d proses pen akit Definisi & suhu tu*uh naik diatas rentang nor)al Batasan Karakteristik& kenaikan suhu tu*uh diatas rentang nor)al serangan atau kon!ulsi 8ke/ang1 kulit ke)erahan perta)*ahan ## takikardi saat disentuh tangan terasa hangat -aktor faktor ang *erhu*ungan & pen akit; trau)a peningkatan )eta*olis)e akti!itas ang *erle*ih pengaruh )edikasi;anastesi ketidak)a)puan;penurunan ke)a)puan untuk *erkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian ang tidak tepat NO' & =her)oregulation Kri"eria %asil ( NI' ( .e&er "rea"men"
0onitor suhu sesering )ungkin 0onitor <D3 0onitor 2arna dan suhu kulit 0onitor tekanan darah4 nadi dan ## 0onitor penurunan tingkat kesadaran 0onitor DB74 ,*4 dan ,.t 0onitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengo*atan untuk )engatasi pen e*a* de)a) 'eli)uti pasien 3akukan tapid sponge Berikan .airan intra!ena Ko)pres pasien pada lipat paha dan aksila =ingkatkan sirkulasi udara Berikan pengo*atan untuk )en.egah ter/adin a )enggigil B. 0onitor suhu )ini)al tiap 2 /a) 7. #en.anakan )onitoring suhu se.ara kontin u D. 0onitor =D4 nadi4 dan ## E. 0onitor 2arna dan suhu kulit -. 0onitor tanda5tanda hiperter)i dan hipoter)i G. =ingkatkan intake .airan dan nutrisi
,. 'eli)uti pasien untuk )en.egah hilangn a kehangatan tu*uh <. $/arkan pada pasien .ara )en.egah keletihan aki*at panas J. Diskusikan tentang pentingn a pengaturan suhu dan ke)ungkinan
efek negatif dari kedinginan
K. Beritahukan
e)ergen.
tentang indikasi ter/adin a keletihan dan penanganan ang diperlukan ang diperlukan
3. $/arkan indikasi dari hipoter)i dan penanganan 0. Berikan anti piretik /ika perlu
Defisit !olu)e .airan *;d kehilangan .airan se.ara aktif4 kurangn a intake .airan Definisi & Penurunan .airan intra!askuler4 interstisial4 dan;atau intrasellular. <ni )engarah ke dehidrasi4 kehilangan .airan dengan pengeluaran sodiu)
NO'(
.luid managemen"
=i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat 0onitor status hidrasi 8 kele)*a*an )e)*ran )ukosa4 nadi adekuat4
,.
Batasan Karakteristik & Kele)ahan ,aus Penurunan turgor kulit;lidah 0e)*ran )ukosa;kulit kering Peningkatan den ut nadi4 penurunan tekanan darah4 penurunan !olu)e;tekanan nadi Pengisian !ena )enurun Peru*ahan status )ental Konsentrasi urine )eningkat =e)peratur tu*uh )eningkat ,e)atokrit )eninggi Kehilangan *erat *adan seketika 8ke.uali pada third spa.ing1 -aktor5faktor ang *erhu*ungan& Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif Kegagalan )ekanis)e pengaturan
<. J.
tekanan darah ortostatik 14 /ika diperlukan 0onitor !ital sign 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian 3akukan terapi <: 0onitor status nutrisi Berikan .airan Berikan .airan <: pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k 8 /us *uah4 *uah segar 1 Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
"
Kele*ihan !olu)e .airan *;d sekresi $D, ang tidak proporsional
NO' (
NI' ( .luid managemen" =i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat Pasang urin kateter /ika diperlukan 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi .airan 8BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1 0onitor status he)odina)ik ter)asuk 7:P4 0$P4 P$P4 dan P7DP 0onitor !ital sign 0onitor indikasi retensi ; kele*ihan .airan 8.ra.les4 7:P 4 ede)a4 distensi !ena leher4 asites1 Ka/i lokasi dan luas ede)a 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian 0onitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi )asukan .airan pada keadaan hiponatrer)i dilusi dengan seru) Na > 13@ )EH;l
B. 7. D. E. -. G. ,. <. J. K. 3.
Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e)*uruk
.luid M ni" ring =entukan ri2a at /u)lah dan tipe intake .airan dan eli)ina'i =entukan ke)ungkinan faktor resiko dari ketidak sei)*angan .airan 8,iperter)ia4 terapi diuretik4 kelainan renal4 gagal /antung4 diaporesis4 disfungsi hati4 dll 1 0onitor *erat *adan 0onitor seru) dan elektrolit urine 0onitor seru) dan os)ilalitas urine 0onitor BP4 ,#4 dan ## 0onitor tekanan darah orthostatik dan peru*ahan ira)a /antung 0onitor para)eter he)odina)ik infasif 7atat se.ara akutar intake dan output 0onitor adan a distensi leher4 rin.hi4 eode) perifer dan pena)*ahan BB 0onitor tanda dan ge/ala dari ode)a
#isiko in/ur *;d ke/ang tonik klonik4 disorientasi
NI' & En&ir nmen" Managemen" 0Mana$emen lingkungan1 Klien ter*e*as
dari .edera )en/elaskan in/ur ;.edera .ara;)etode Klien )a)pu untuk)en.egah
15. 'ediakan lingkungan ang a)an untuk pasien 1". <dentifikasi ke*utuhan kea)anan pasien4 sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan ri2a at pen akit terdahulu pasien
1%. 0enghindarkan lingkungan

pera*otan1
ang *er*aha a 8)isaln a )e)indahkan
Klien )a)pu )en/elaskan fa.tor resiko dari lingkungan;perilaku personal 0a)pu)e)odi fikasi ga a hidup untuk)en.egah in/ur 0enggunakan fasilitas kesehatan ang ada
1(. 0e)asang side rail te)pat tidur 1+. 0en ediakan te)pat tidur ang n a)an dan *ersih 2@. 0ene)patkan saklar la)pu dite)pat ang )udah di/angkau pasien. 21. 0e)*atasi pengun/ung 22. 0e)*erikan penerangan ang .ukup 23. 0engan/urkan keluarga untuk )ene)ani pasien.
0a)pu
)engenali peru*ahan status kesehatan
24. 0engontrol lingkungan dari ke*isingan 25. 0e)indahkan *arang5*arang ang dapat )e)*aha akan 2". Berikan pen/elasan pada pasien dan keluarga atau pengun/ung
adan a peru*ahan status kesehatan dan pen e*a* pen akit.
Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *;d )ual4 )untah4 anoreksia Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ 8#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan;)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak 8rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor5faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi 9at59at gi9i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.
NO' (
Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Kri"eria %asil (

Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah
0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 7atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 7atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet
Kurang pengetahuan *;d proses pen akit4 prosedur pera2atan4 pengo*atan Definisi & =idak adan a atau kurangn a infor)asi kognitif sehu*ungan dengan topi. spesifik. Batasan karakteristik & )e)!er*alisasikan adan a )asalah4 ketidakakuratan )engikuti instruksi4 perilaku tidak sesuai. -aktor ang *erhu*ungan & keter*atasan kognitif4 interpretasi terhadap infor)asi ang salah4 kurangn a keinginan untuk )en.ari infor)asi4 tidak )engetahui su)*er5su)*er infor)asi.
NO' (
NI' ( #eaching ( disease Pr cess Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses pen akit ang spesifik Jelaskan patofisiologi dari pen akit dan *agai)ana hal ini *erhu*ungan dengan anato)i dan fisiologi4 dengan .ara ang tepat. Ga)*arkan tanda dan ge/ala ang *iasa )un.ul pada pen akit4 dengan .ara ang tepat Ga)*arkan proses pen akit4 dengan .ara ang tepat identifikasi ke)ungkinan pen e*a*4 dengna .ara ang tepat 'ediakan infor)asi pada pasien tentang kondisi4 dengan .ara ang tepat ,indari harapan ang kosong 'ediakan *agi keluarga atau '6 infor)asi tentang ke)a/uan pasien dengan .ara ang tepat Diskusikan peru*ahan ga a hidup ang )ungkin diperlukan untuk )en.egah ko)plikasi di )asa ang akan datang dan atau proses pengontrolan pen akit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk )engeksplorasi atau )endapatkan se.ond opinion dengan .ara ang tepat atau diindikasikan Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara ang tepat <nstruksikan pasien )engenai tanda dan ge/ala untuk )elaporkan pada pe)*eri pera2atan kesehatan4 dengan .ara ang tepat.
1@
Kerusakan integritas kulit *;d i))o*ilitas fisik4 status nutrisi Definisi & Peru*ahan pada epider)is dan der)is Batasan karakteristik & Gangguan pada *agian tu*uh Kerusakan lapisa kulit 8der)is1 Gangguan per)ukaan kulit 8epider)is1 -aktor ang *erhu*ungan & Eksternal & ,iperter)ia atau hipoter)ia 'u*stansi ki)ia Kele)*a*an udara -aktor )ekanik 8)isaln a & alat ang dapat )eni)*ulkan luka4 tekanan4 restraint1 <))o*ilitas fisik #adiasi Asia ang ekstri) Kele)*a*an kulit 6*at5o*atan <nternal & Peru*ahan status )eta*olik =ulang )enon/ol Defisit i)unologi -aktor ang *erhu*ungan dengan perke)*angan Peru*ahan sensasi Peru*ahan status nutrisi 8o*esitas4 kekurusan1 Peru*ahan status .airan Peru*ahan pig)entasi Peru*ahan sirkulasi Peru*ahan turgor 8elastisitas kulit1
G. ,. <. J. K.
K. 3. 0. N. 6. P. L. #. '.
11
7e)as *;d peru*ahan status kesehatan Definisi & Perasaan gelisah ang tak /elas dari ketidakn a)anan atau ketakutan ang disertai respon autono) 8su)ner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indi!idu1I perasaan keprihatinan dise*a*kan dari antisipasi terhadap *aha a. 'in al ini )erupakan peringatan adan a an.a)an ang akan datang dan )e)ungkinkan indi!idu untuk )enga)*il langkah untuk )en etu/ui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah
NO' (
NI' ( An4ie") Reduc"i n 0penurunan kecemasan1
(. $nBiet .ontrol +. 7oping 1@. <)pulse .ontrol

Kri"eria %asil (
Klien )a)pu )engidentifikasi dan )engungkapkan ge/ala .e)as 0engidentifikasi4 )engungkapkan dan )enun/ukkan tehnik untuk )engontol .e)as
P. L. #. '. =. A.
Gunakan pendekatan ang )enenangkan N atakan dengan /elas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan se)ua prosedur dan apa ang dirasakan sela)a prosedur Paha)i prespektif pasien terhdap situasi stres =e)ani pasien untuk )e)*erikan kea)anan dan )engurangi takut Berikan infor)asi faktual )engenai diagnosis4 tindakan prognosis
<nso)nia #esah Ketakutan 'edih -okus pada diri Kekha2atiran 7e)as
:ital sign dala) *atas nor)al Postur tu*uh4 ekspresi 2a/ah4 *ahasa tu*uh dan tingkat akti!itas )enun/ukkan *erkurangn a ke.e)asan
:. Dorong keluarga untuk )ene)ani anak D. 3akukan *a.k ; ne.k ru* M. Dengarkan dengan penuh perhatian F. <dentifikasi tingkat ke.e)asan N. Bantu pasien )engenal situasi ang )eni)*ulkan ke.e)asan $$. Dorong pasien untuk )engungkapkan perasaan4 ketakutan4
persepsi
BB. 77.
<nstruksikan pasien )enggunakan teknik relaksasi Barikan o*at untuk )engurangi ke.e)asan
BAB +9 NE.RO#IK -YNDROME

Masalah )ang lazim muncul pada klien Kele*ihan !olu)e .airan Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh #esiko infeksi Kerusakan integritas kulit N eri PK & ,ipoal*u)ine)i PK & sepsis PK & Efusi Pleura PK & $sites
Discharge Planning Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan ang sesuai dengan perke)*angan )engenai penatalaksaan di ru)ah tentang hal hal *erikut ini & Proses pen akit 8ter)asuk perkiraan perke)*angan dan ge/ala keka)*uhan pengo*atan 8dosis4 rute4 /ad2al4 efek sa)ping dan ko)plikasi1 pera2atan kulit nutrisi pen.egahan infeksi penatalaksanaan n eri pe)*atasan akti!itas pe)eriksaan le*ih lan/ut
N o 1
Diagnosa kepera2atan Kele*ihan !olu)e .airan NO' (
<nter!ensi NI' ( .luid managemen"
=i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat Pasang urin kateter /ika diperlukan 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi .airan 8BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1 0onitor status he)odina)ik ter)asuk 7:P4 0$P4 P$P4 dan P7DP 0onitor !ital sign 0onitor indikasi retensi ; kele*ihan .airan 8.ra.les4 7:P 4 ede)a4 distensi !ena leher4 asites1 Ka/i lokasi dan luas ede)a 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian 0onitor status nutrisi Kola*orasi pe)*erian diuretik sesuai interuksi Batasi )asukan .airan pada keadaan hiponatrer)i dilusi dengan seru) Na > 13@ )EH;l Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e)*uruk
.luid M ni" ring
0. N.
=entukan ri2a at /u)lah dan tipe intake .airan dan eli)ina'i =entukan ke)ungkinan faktor resiko dari ketidak sei)*angan .airan 8,iperter)ia4 terapi diuretik4 kelainan renal4 gagal /antung4 diaporesis4 disfungsi hati4 dll 1
6. P. L. #. '. =. A. :. D.
2 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ 8#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan;)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak 8rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi NO' ( Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Kri"eria %asil (
0onitor *erat *adan 0onitor seru) dan elektrolit urine 0onitor seru) dan os)ilalitas urine 0onitor BP4 ,#4 dan ## 0onitor tekanan darah orthostatik dan peru*ahan ira)a /antung 0onitor para)eter he)odina)ik infasif 7atat se.ara akutar intake dan output 0onitor adan a distensi leher4 rin.hi4 eode) perifer dan pena)*ahan BB 0onitor tanda dan ge/ala dari ode)a
Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan
0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah 0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 7atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 7atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet
#esiko infeksi Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor5faktor resiko & Prosedur <nfasif Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )enghindari paparan patogen =rau)a Kerusakan /aringan dan peningkatan paparan lingkungan #uptur )e)*ran a)nion $gen far)asi 8i)unosupresan1 0alnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen <)onusupresi Ketidakadekuatan i)u) *uatan =idak adekuat pertahanan sekunder 8penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan respon infla)asi1 =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er 8kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1 Pen akit kronik
NO' (
13. <))une 'tatus 14. Kno2ledge & <nfe.tion .ontrol 15. #isk .ontrol
Kri"eria %asil (
2@. Klien *e*as dari tanda dan ge/ala infeksi 21. 0endeskripsikan proses penularan pen akit4 fa.tor
22. 0enun/ukkan
23. Ju)lah leukosit dala) *atas nor)al 24. 0enun/ukkan perilaku hidup sehat
33. 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal 00. 0onitor hitung granulosit4 DB7 NN. 0onitor kerentanan terhadap infeksi 66. Batasi pengun/ung PP. 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular LL. Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko ##. Pertahankan teknik isolasi k;p ''. Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a ==. <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4
drainase
panas4
AA. <speksi kondisi luka ; insisi *edah ::. Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup DD. Dorong )asukan .airan MM. Dorong istirahat FF. <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep NN. $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $$$. $/arkan .ara )enghindari infeksi BBB. 3aporkan ke.urigaan infeksi 777. 3aporkan kultur positif
4 Kerusakan integritas kulit Definisi & Peru*ahan pada epider)is dan der)is Batasan karakteristik & Gangguan pada *agian tu*uh Kerusakan lapisa kulit 8der)is1 Gangguan per)ukaan kulit 8epider)is1 -aktor ang *erhu*ungan & Eksternal & ,iperter)ia atau hipoter)ia 'u*stansi ki)ia Kele)*a*an udara NO' & =issue <ntegrit & 'kin and 0u.ous 0e)*ranes Kri"eria %asil ( NI' & Pressure Managemen"
3. 0. N. 6. P.
<ntegritas kulit ang *aik *isa dipertahankan 8sensasi4 elastisitas4 te)peratur4 hidrasi4 pig)entasi1 =idak ada luka;lesi pada kulit Perfusi /aringan *aik 0enun/ukkan pe)aha)an dala) proses per*aikan kulit dan )en.egah ter/adin a sedera *erulang 0a)pu )elindungi kulit dan )e)pertahankan
=. $n/urkan pasien untuk )enggunakan pakaian ang longgar A. ,indari kerutan padaa te)pat tidur :. Jaga ke*ersihan kulit agar tetap *ersih dan kering D. 0o*ilisasi pasien 8u*ah posisi pasien1 setiap dua /a) sekali M. 0onitor kulit akan adan a ke)erahan F. 6leskan lotion atau )in ak;*a* oil pada derah ang tertekan N. 0onitor akti!itas dan )o*ilisasi pasien $$. 0onitor status nutrisi pasien
-aktor )ekanik 8)isaln a & alat ang dapat )eni)*ulkan luka4 tekanan4 restraint1 <))o*ilitas fisik #adiasi Asia ang ekstri) Kele)*a*an kulit 6*at5o*atan <nternal & Peru*ahan status )eta*olik =ulang )enon/ol Defisit i)unologi -aktor ang *erhu*ungan dengan perke)*angan Peru*ahan sensasi Peru*ahan status nutrisi 8o*esitas4 kekurusan1 Peru*ahan status .airan Peru*ahan pig)entasi Peru*ahan sirkulasi Peru*ahan turgor 8elastisitas kulit1 N eri Definisi & 'ensori ang tidak )en enangkan dan pengala)an e)osional ang )un.ul se.ara aktual atau potensial kerusakan /aringan atau )engga)*arkan adan a kerusakan 8$sosiasi 'tudi N eri <nternasional1& serangan )endadak atau pelan intensitasn a dari ringan sa)pai *erat ang dapat diantisipasi dengan akhir ang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari " *ulan. Batasan karakteristik & 3aporan se.ara !er*al atau non !er*al -akta dari o*ser!asi Posisi antalgi. untuk )enghindari n eri Gerakan )elindungi =ingkah laku *erhati5hati 0uka topeng Gangguan tidur 8)ata sa u4 ta)pak .apek4 sulit atau gerakan ka.au4 )en eringai1 =erfokus pada diri sendiri -okus )en e)pit 8penurunan persepsi 2aktu4 kerusakan proses *erpikir4 penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan1 =ingkah laku distraksi4 .ontoh & /alan5/alan4 )ene)ui orang lain dan;atau akti!itas4 akti!itas *erulang5ulang1 #espon autono) 8seperti diaphoresis4 peru*ahan tekanan darah4 peru*ahan nafas4 nadi dan dilatasi pupil1
kele)*a*an kulit dan pera2atan ala)i
BB.
0e)andikan pasien dengan sa*un dan air hangat
NO' (
Pain Managemen"
'. =. A. :. D. M. F. N.
intensitas4
Bantu pasien dan keluarga untuk )en.ari dan )ene)ukan dukungan Kontrol lingkungan ang dapat )e)pengaruhi n eri seperti suhu ruangan4 pen.aha aan dan ke*isingan Kurangi faktor presipitasi n eri Pilih dan lakukan penanganan n eri 8far)akologi4 non far)akologi dan inter personal1
$$. BB.
77. Ka/i tipe dan su)*er n eri untuk )enentukan inter!ensi DD. $/arkan tentang teknik non far)akologi EE. Berikan analgetik untuk )engurangi n eri
Peru*ahan autono)i. dala) tonus otot 8)ungkin dala) rentang dari le)ah ke kaku1 =ingkah laku ekspresif 8.ontoh & gelisah4 )erintih4 )enangis4 2aspada4 irita*el4 nafas pan/ang;*erkeluh kesah1 Peru*ahan dala) nafsu )akan dan )inu) -aktor ang *erhu*ungan & $gen in/uri 8*iologi4 ki)ia4 fisik4 psikologis1
--. E!aluasi keefektifan kontrol n eri GG. =ingkatkan istirahat ,,. Kola*orasikan dengan dokter
n eri tidak *erhasil
/ika ada keluhan dan tindakan
<<. 0onitor peneri)aan pasien tentang )ana/e)en n eri Analgesic Adminis"ra"i n

=entukan lokasi4 karakteristik4 kualitas4 dan dera/at n eri se*elu) pe)*erian o*at 7ek instruksi dokter tentang /enis o*at4 dosis4 dan frekuensi 7ek ri2a at alergi Pilih analgesik ang diperlukan atau ko)*inasi dari analgesik ketika pe)*erian le*ih dari satu =entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan *eratn a n eri =entukan analgesik pilihan4 rute pe)*erian4 dan dosis opti)al Pilih rute pe)*erian se.ara <:4 <0 untuk pengo*atan n eri se.ara teratur 0onitor !ital sign se*elu) dan sesudah pe)*erian analgesik perta)a kali Berikan analgesik tepat 2aktu teruta)a saat n eri he*at
PK & sepsis
=u/uan & Pera2atan akan )enangani dan )e)antau ko)plikasi aitu septike)i
E!aluasi efekti!itas analgesik4 tanda dan ge/ala 8efek sa)ping1 Pantau tanda dan ge/ala septi.e)ia 'uhu ? 3( 7 atau > 3" 7 -rekuensi /antung le*ih dari +@ B;)nt -rekuensi pernapasan le*ih dari 2@ B;)nt atau Pa762 > 32 torr 8 > 443 kPa1 'DP ? 12. @@@ sel; ))24 > 4.@@@ sel;))3 I atau le*ih dari 1@ E dala) *entuk i)atur 8pita1. Pantau lansia terhadap peru*ahan dala) )ental4 kele)ahan4 )alaise4 nor)oter)i atau hiperter)ia dan anoreksia. 'esuai dengan progra) pengo*atan dokter *erikan o*at anti infeksi4 pantau dan tangani pe)*erian oksigen serta pengiri)ann a4 i)uno)odulasi dan dukungan nutrisi. Jika ada indikasi4 ru/uk ke PK & s ok ,ipo!ole)ik untuk infor)asi le*ih lan/ut.
BAB +: %EAR# DI-EA-E
Masalah )ang lazim muncul pada klien
o o o
Peru*ahan .ardia. output & turun *;d struktur /antung a*nor)al Kele*ihan !olu)e .airan *;d aku)ulasi .airan 8ede)a1 <ntoleransi akti!itas *;d i)*alan.e suplai oksigen dengan ke*utuhan
Discharge Planning
o o o o
Beri pendidikan tentang kondisi ang spesifik Berikan instruksi spesifik )engenai o*at dan efek sa)pingn a $/arkan tentang tehnik )e)*eri )akan dan ke*utuhan nutrisi #u/uk sesuai indikasi untuk progra) sti)ulasi *a i atau kelo)pok pendukung orang tua
N o 1
Diagnosa kepera2atan Peru*ahan .ardia. output & turun *;d struktur /antung a*nor)al
=u/uan dan Kriteria ,asil NO' ( 7ardia. Pu)p Effe.ti!eness 7ir.ulator status =issue perfusion & peripheral :ital 'ign 'tatus Kri"eria %asil ( 0enun/ukkan keadekuatan output /antung ditun/ukkan dengan tekanan darah dan nadi nor)al4 nadi perifer kuat4 ke)a)puan untuk )entoleransi akti!itas tanpa dispneu4 sinkope dan n eri dada Be*as dari efek sa)ping pengo*atan ang digunakan untuk )en.apai keadekuatan output /antung 0en/elaskan tindakan dan peringatan pen akit /antung NI' ( 'ardiac 'are
<nter!ensi
E!aluasi adan a n eri dada 8 intensitas4lokasi4 durasi1 7atat adan a disrit)ia /antung 7atat adan a tanda dan ge/ala penurunan .ardia. putput 0onitor status kardio!askuler 0onitor status pernafasan ang )enandakan gagal /antung 0onitor a*do)en se*agai indi.ator penurunan perfusi 0onitor *alan.e .airan 0onitor adan a peru*ahan tekanan darah 0onitor respon pasien terhadap efek pengo*atan antiarit)ia $tur periode latihan dan istirahat untuk )enghindari kelelahan
0onitor toleransi akti!itas pasien 0onitor adan a d spneu4 fatigue4 tekipneu dan ortopneu $n/urkan untuk )enurunkan stress
.luid Managemen" =i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat Pasang urin kateter /ika diperlukan 0onitor status hidrasi 8 kele)*a*an )e)*ran )ukosa4 nadi adekuat4 tekanan darah ortostatik 14 /ika diperlukan 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi .airan 8BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1 0onitor status he)odina)ik ter)asuk 7:P4 0$P4 P$P4 dan P7DP 0onitor !ital sign sesuai indikasi pen akit 0onitor indikasi retensi ; kele*ihan .airan 8.ra.les4 7:P 4 ede)a4 distensi !ena leher4 asites1 0onitor *erat pasien se*elu) dan setelah dialisis Ka/i lokasi dan luas ede)a 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian Kola*orasi dengan dokter untuk pe)*erian terapi .airan sesuai progra) 0onitor status nutrisi Kola*orasikanpe)*erian .airan <: Kola*orasi pe)*erian diuretik sesuai progra) Berikan .airan <: pada suhu ruangan Dorong )asukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk )e)*antu pasien )akan =a2arkan sna.k 8 /us *uah4 *uah segar 1 Batasi )asukan .airan pada keadaan hiponatrer)i dilusi dengan seru) Na > 13@ )EH;l 0onitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e*uruk $tur ke)ungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
.luid M ni" ring
M. F.
=entukan ri2a at /u)lah dan tipe intake .airan dan eli)ina'i =entukan ke)ungkinan faktor resiko dari ketidak sei)*angan .airan 8,iperter)ia4 terapi diuretik4 kelainan renal4 gagal /antung4 diaporesis4 disfungsi hati4 dll 1
N. 0onitor *erat *adan $$. 0onitor seru) dan elektrolit urine BB. 0onitor seru) dan os)ilalitas urine 77. 0onitor BP>,#4 dan ## DD. 0onitor tekanan darah orthostatik dan peru*ahan ira)a /antung EE. 0onitor para)eter he)odina)ik infasif --. 7atat se.ara akutar intake dan output GG. 0onitor )e)*ran )ukosa dan turgor kulit4 serta rasa haus ,,. 7atat )onitor 2arna4 /u)lah dan <<. 0onitor adan a distensi leher4 rin.hi4 eode) perifer dan pena)*ahan
BB
JJ. 0onitor tanda dan ge/ala dari ode)a KK. Beri .airan sesuai keperluan 33. Kola*orasi pe)*erian o*at ang dapat )eningkatkan output urin 00. 3akukan he)odialisis *ila perlu dan .atat respons pasien
*i"al -ign M ni" ring
0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 7atat adan a fluktuasi tekanan darah 0onitor :' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas

2 Kele*ihan !olu)e .airan *;d aku)ulasi .airan 8ede)a1 NO' (
0onitor kualitas dari nadi 0onitor adan a pulsus paradoksus 0onitor adan a pulsus alterans 0onitor /u)lah dan ira)a /antung 0onitor *un i /antung 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru 0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor sianosis perifer 0onitor adan a .ushing triad 8tekanan nadi *radikardi4 peningkatan sistolik1 <dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign ang )ele*ar4
=i)*ang popok;pe)*alut /ika diperlukan Pertahankan .atatan intake dan output ang akurat Pasang urin kateter /ika diperlukan 0onitor hasil l$* ang sesuai dengan retensi .airan 8BAN 4 ,)t 4 os)olalitas urin 1 0onitor status he)odina)ik ter)asuk 7:P4 0$P4 P$P4 dan P7DP 0onitor !ital sign 0onitor indikasi retensi ; kele*ihan .airan 8.ra.les4 7:P 4 ede)a4 distensi !ena leher4 asites1 Ka/i lokasi dan luas ede)a 0onitor )asukan )akanan ; .airan dan hitung intake kalori harian 0onitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi )asukan .airan pada keadaan hiponatrer)i dilusi dengan seru) Na > 13@ )EH;l Kola*orasi dokter /ika tanda .airan *erle*ih )un.ul )e)*uruk
.luid M ni" ring
NN. 66.
=entukan ri2a at /u)lah dan tipe intake .airan dan eli)ina'i
=entukan ke)ungkinan faktor resiko dari ketidak sei)*angan .airan 8,iperter)ia4 terapi diuretik4 kelainan renal4 gagal /antung4 diaporesis4 disfungsi hati4 dll 1
PP. 0onitor *erat *adan LL. 0onitor seru) dan elektrolit urine ##. 0onitor seru) dan os)ilalitas urine ''. 0onitor BP4 ,#4 dan ## ==. 0onitor tekanan darah orthostatik dan peru*ahan ira)a /antung AA. 0onitor para)eter he)odina)ik infasif ::. 7atat se.ara akutar intake dan output DD. 0onitor adan a distensi leher4 rin.hi4 eode) perifer
pena)*ahan BB
dan
MM.
3 <ntoleransi akti!itas *;d i)*alan.e suplai oksigen dengan ke*utuhan NO' (
0onitor tanda dan ge/ala dari ode)a
". %.
Energ .onser!ation
NI' ( Energ) Managemen" Ac"i&i") #herap)
Kola*orasikan dengan =enaga #eha*ilitasi 0edik dala))eren.anakan progran terapi ang tepat. Bantu klien untuk )engidentifikasi akti!itas ang )a)pu dilakukan Bantu untuk )e)ilih akti!itas konsisten angsesuai dengan ke)a)puan fisik4 psikologi dan so.ial Bantu untuk )engidentifikasi dan )endapatkan su)*er ang diperlukan untuk akti!itas ang diinginkan Bantu untuk )endpatkan alat *antuan akti!itas seperti kursi roda4 krek Bantu untu )engidentifikasi akti!itas ang disukai Bantu klien untuk )e)*uat /ad2al latihan di2aktu luang Bantu pasien;keluarga untuk )engidentifikasi kekurangan dala) *erakti!itas 'ediakan penguatan positif *agi ang aktif *erakti!itas
Bantu pasien untuk )enge)*angkan )oti!asi diri dan penguatan 0onitor respon fisik4 e)osi4 so.ial dan spiritual
BAB +; *ARI'E33A a.
Masalah )ang lazim muncul pada klien Kerusakan integritas kulit Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh N eri akut ,iperter)i #esiko infeksi
N o 1
Diagnosa kepera2atan Kerusakan integritas kulit Definisi & Peru*ahan pada epider)is dan der)is Batasan karakteristik & Gangguan pada *agian tu*uh Kerusakan lapisa kulit 8der)is1 Gangguan per)ukaan kulit 8epider)is1 -aktor ang *erhu*ungan & Eksternal & ,iperter)ia atau hipoter)ia 'u*stansi ki)ia Kele)*a*an udara -aktor )ekanik 8)isaln a & alat ang dapat )eni)*ulkan luka4 tekanan4 restraint1 <))o*ilitas fisik #adiasi Asia ang ekstri) Kele)*a*an kulit 6*at5o*atan <nternal & Peru*ahan status )eta*olik =ulang )enon/ol
=u/uan dan Kriteria ,asil NO' & =issue <ntegrit & 'kin and 0u.ous 0e)*ranes Kri"eria %asil ( NI' & Pressure Managemen"
<nter!ensi
L. #. '. =. A.
77. $n/urkan pasien untuk )enggunakan pakaian ang longgar DD. ,indari kerutan padaa te)pat tidur EE. Jaga ke*ersihan kulit agar tetap *ersih dan kering --. 0o*ilisasi pasien 8u*ah posisi pasien1 setiap dua /a) sekali GG. 0onitor kulit akan adan a ke)erahan ,,. 6leskan lotion atau )in ak;*a* oil pada derah ang tertekan <<. 0onitor akti!itas dan )o*ilisasi pasien JJ. 0onitor status nutrisi pasien KK. 0e)andikan pasien dengan sa*un dan air hangat
Defisit i)unologi -aktor ang *erhu*ungan dengan perke)*angan Peru*ahan sensasi Peru*ahan status nutrisi 8o*esitas4 kekurusan1 Peru*ahan status .airan Peru*ahan pig)entasi Peru*ahan sirkulasi Peru*ahan turgor 8elastisitas kulit1 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh Definisi & <ntake nutrisi tidak .ukup untuk keperluan )eta*olis)e tu*uh. Batasan karakteristik & Berat *adan 2@ E atau le*ih di *a2ah ideal Dilaporkan adan a intake )akanan ang kurang dari #D$ 8#e.o)ended Dail $llo2an.e1 0e)*ran )ukosa dan kon/ungti!a pu.at Kele)ahan otot ang digunakan untuk )enelan;)engun ah 3uka4 infla)asi pada rongga )ulut 0udah )erasa ken ang4 sesaat setelah )engun ah )akanan Dilaporkan atau fakta adan a kekurangan )akanan Dilaporkan adan a peru*ahan sensasi rasa Perasaan ketidak)a)puan untuk )engun ah )akanan 0iskonsepsi Kehilangan BB dengan )akanan .ukup Keengganan untuk )akan Kra) pada a*do)en =onus otot /elek N eri a*do)inal dengan atau tanpa patologi Kurang *er)inat terhadap )akanan Pe)*uluh darah kapiler )ulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan ra)*ut ang .ukup *an ak 8rontok1 'uara usus hiperaktif Kurangn a infor)asi4 )isinfor)asi -aktor5faktor ang *erhu*ungan & Ketidak)a)puan pe)asukan atau )en.erna )akanan atau )enga*sorpsi 9at59at gi9i *erhu*ungan dengan faktor *iologis4 psikologis atau ekono)i.
NO' (
Nutritional 'tatus & food and -luid <ntake Kri"eria %asil (

Ka/i adan a alergi )akanan Kola*orasi dengan ahli gi9i untuk )enentukan /u)lah kalori dan nutrisi ang di*utuhkan pasien. $n/urkan pasien untuk )eningkatkan intake -e $n/urkan pasien untuk )eningkatkan protein dan !ita)in 7 Berikan su*stansi gula Fakinkan diet ang di)akan )engandung tinggi serat untuk )en.egah konstipasi Berikan )akanan ang terpilih 8 sudah dikonsultasikan dengan ahli gi9i1 $/arkan pasien *agai)ana )e)*uat .atatan )akanan harian. 0onitor /u)lah nutrisi dan kandungan kalori Berikan infor)asi tentang ke*utuhan nutrisi
Ka/i ke)a)puan pasien untuk )endapatkan nutrisi ang di*utuhkan Nu"ri"i n M ni" ring BB pasien dala) *atas nor)al 0onitor adan a penurunan *erat *adan 0onitor tipe dan /u)lah akti!itas ang *iasa dilakukan 0onitor interaksi anak atau orangtua sela)a )akan 0onitor lingkungan sela)a )akan Jad2alkan pengo*atan dan tindakan tidak sela)a /a) )akan 0onitor kulit kering dan peru*ahan pig)entasi 0onitor turgor kulit 0onitor kekeringan4 ra)*ut kusa)4 dan )udah patah 0onitor )ual dan )untah

3 N eri akut Definisi & 'ensori ang tidak )en enangkan dan pengala)an e)osional ang )un.ul se.ara aktual atau potensial kerusakan /aringan atau )engga)*arkan adan a kerusakan 8$sosiasi 'tudi N eri <nternasional1& serangan )endadak atau pelan intensitasn a dari ringan sa)pai *erat ang dapat diantisipasi dengan akhir ang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari " *ulan. Batasan karakteristik & 3aporan se.ara !er*al atau non !er*al -akta dari o*ser!asi Posisi antalgi. untuk )enghindari n eri Gerakan )elindungi =ingkah laku *erhati5hati 0uka topeng Gangguan tidur 8)ata sa u4 ta)pak .apek4 sulit atau gerakan ka.au4 )en eringai1 =erfokus pada diri sendiri -okus )en e)pit 8penurunan persepsi 2aktu4 kerusakan proses *erpikir4 penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan1 =ingkah laku distraksi4 .ontoh & /alan5/alan4 )ene)ui orang lain dan;atau akti!itas4 akti!itas *erulang5ulang1 #espon autono) 8seperti diaphoresis4 peru*ahan tekanan darah4 peru*ahan nafas4 nadi dan dilatasi pupil1 Peru*ahan autono)i. dala) tonus otot 8)ungkin dala) rentang dari le)ah ke kaku1 =ingkah laku ekspresif 8.ontoh & gelisah4 )erintih4 )enangis4 2aspada4 irita*el4 nafas pan/ang;*erkeluh kesah1 Peru*ahan dala) nafsu )akan dan )inu) NO' (
0onitor kadar al*u)in4 total protein4 ,*4 dan kadar ,t 0onitor )akanan kesukaan 0onitor pertu)*uhan dan perke)*angan 0onitor pu.at4 ke)erahan4 dan kekeringan /aringan kon/ungti!a 0onitor kalori dan intake nuntrisi 7atat adan a ede)a4 hipere)ik4 hipertonik papila lidah dan .a!itas oral. 7atat /ika lidah *er2arna )agenta4 s.arlet
Pain Managemen"
JJ.
3akukan pengka/ian n eri se.ara ko)prehensif ter)asuk lokasi4 karakteristik4 durasi4 frekuensi4 kualitas dan faktor presipitasi )engetahui
KK. 6*ser!asi reaksi non!er*al dari ketidakn a)anan 33. Gunakan teknik ko)unikasi terapeutik untuk
pengala)an n eri pasien
intensitas4
00. NN. 66.
Ka/i kultur ang )e)pengaruhi respon n eri E!aluasi pengala)an n eri )asa la)pau
E!aluasi *ersa)a pasien dan ti) kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol n eri )asa la)pau
PP. Bantu pasien dan keluarga untuk )en.ari dan )ene)ukan dukungan LL. Kontrol lingkungan ang dapat )e)pengaruhi n eri seperti suhu
ruangan4 pen.aha aan dan ke*isingan
##. Kurangi faktor presipitasi n eri ''. Pilih dan lakukan penanganan n eri 8far)akologi4 non far)akologi
dan inter personal1
==. Ka/i tipe dan su)*er n eri untuk )enentukan inter!ensi AA. $/arkan tentang teknik non far)akologi ::. Berikan analgetik untuk )engurangi n eri DD. E!aluasi keefektifan kontrol n eri MM. =ingkatkan istirahat FF. Kola*orasikan dengan dokter /ika ada keluhan dan
n eri tidak *erhasil
tindakan
NN. 0onitor peneri)aan pasien tentang )ana/e)en n eri Analgesic Adminis"ra"i n

=entukan lokasi4 karakteristik4 kualitas4 dan dera/at n eri se*elu) pe)*erian o*at 7ek instruksi dokter tentang /enis o*at4 dosis4 dan frekuensi 7ek ri2a at alergi Pilih analgesik ang diperlukan atau ko)*inasi dari analgesik ketika pe)*erian le*ih dari satu =entukan pilihan analgesik tergantung tipe dan *eratn a n eri =entukan analgesik pilihan4 rute pe)*erian4 dan dosis opti)al Pilih rute pe)*erian se.ara <:4 <0 untuk pengo*atan n eri se.ara teratur 0onitor !ital sign se*elu) dan sesudah pe)*erian analgesik perta)a kali Berikan analgesik tepat 2aktu teruta)a saat n eri he*at E!aluasi efekti!itas analgesik4 tanda dan ge/ala 8efek sa)ping1
,iperter)ia Definisi & suhu tu*uh naik diatas rentang nor)al Batasan Karakteristik& kenaikan suhu tu*uh diatas rentang nor)al serangan atau kon!ulsi 8ke/ang1 kulit ke)erahan perta)*ahan ## takikardi saat disentuh tangan terasa hangat -aktor faktor ang *erhu*ungan & pen akit; trau)a peningkatan )eta*olis)e akti!itas ang
NI' ( -e!er treat)ent
0onitor
0onitor <D3 0onitor 2arna 0onitor 0onitor 0onitor 0onitor

output dan ,.t suhu kulit
suhu sesering )ungkin dan
tekanan darah4 nadi dan ## penurunan tingkat kesadaran DB74 ,*4 intake dan
Berikan anti piretik Berikan pengo*atan
untuk )engatasi pen e*a* de)a)
*erle*ih pengaruh )edikasi;anaste si ketidak)a)puan;pen urunan ke)a)puan untuk *erkeringat terpapar dilingkungan panas dehidrasi pakaian ang tidak tepat
'eli)uti pasien 3akukan tapid Berikan

sponge .airan intra!ena pasien pada lipat paha dan aksila sirkulasi udara
Ko)pres
=ingkatkan Berikan
pengo*atan untuk )en.egah ter/adin a )enggigil
N. 0onitor
suhu )ini)al tiap 2 /a) )onitoring suhu se.ara kontin u
6. #en.anakan P.
0onitor =D4 nadi4 dan ## 2arna dan suhu kulit tanda5tanda hiperter)i dan hipoter)i =ingkatkan intake .airan dan nutrisi 'eli)uti pasien untuk )en.egah hilangn a kehangatan tu*uh pasien .ara )en.egah keletihan aki*at panas Diskusikan tentang
L. 0onitor #. 0onitor '. =.
A. $/arkan pada :.
pentingn a pengaturan suhu dan ke)ungkinan efek negatif dari kedinginan
D. Beritahukan
tentang indikasi ter/adin a keletihan dan penanganan e)ergen. ang diperlukan hipoter)i penanganan diperlukan dan ang
M. $/arkan indikasi dari F.
Berikan anti piretik /ika perlu
0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ## 7atat fluktuasi darah adan a tekanan
0onitor :' saat pasien *er*aring4 duduk4 atau *erdiri $uskultasi =D pada kedua lengan dan *andingkan 0onitor =D4 nadi4 ##4 se*elu)4 sela)a4 dan setelah akti!itas 0onitor kualitas dari nadi 0onitor frekuensi dan ira)a pernapasan 0onitor suara paru
0onitor pola pernapasan a*nor)al 0onitor suhu4 2arna4 dan kele)*a*an kulit 0onitor perifer sianosis
5 #esiko <nfeksi Definisi & Peningkatan resiko )asukn a organis)e patogen -aktor5faktor resiko & Prosedur <nfasif Ketidak.ukupan pengetahuan untuk )enghindari paparan patogen =rau)a Kerusakan /aringan dan peningkatan paparan lingkungan #uptur )e)*ran a)nion $gen far)asi 8i)unosupresan1 0alnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen <)onusupresi Ketidakadekuatan i)u) *uatan =idak adekuat pertahanan sekunder 8penurunan ,*4 3eukopenia4 penekanan respon infla)asi1 =idak adekuat pertahanan tu*uh pri)er 8kulit tidak utuh4 trau)a /aringan4 penurunan ker/a silia4 .airan tu*uh statis4 peru*ahan sekresi p,4 peru*ahan peristaltik1 Pen akit kronik NO' (
0onitor adan a .ushing triad 8tekanan nadi ang )ele*ar4 *radikardi4 peningkatan sistolik1 dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign NI' ( In/ec"i n ' n"r l 0K n"r l in/eksi1
1". <))une 'tatus 1%. Kno2ledge & <nfe.tion .ontrol 1(. #isk .ontrol
Kri"eria %asil (
25. Klien *e*as dari tanda dan ge/ala infeksi 2". 0endeskripsikan proses penularan pen akit4 fa.tor
2%. 0enun/ukkan
2(. Ju)lah leukosit dala) *atas nor)al 2+. 0enun/ukkan perilaku hidup sehat
In/ec"i n Pr "ec"i n 0pr "eksi "erhadap in/eksi1 0onitor tanda dan ge/ala infeksi siste)ik dan lokal
0onitor hitung granulosit4 DB7 0onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengun/ung 'aring pengun/ung terhadap pen akit )enular Partahankan teknik aspesis pada pasien ang *eresiko Pertahankan teknik isolasi k;p Berikan pera2atan kuliat pada area epide)a <nspeksi kulit dan )e)*ran )ukosa terhadap ke)erahan4 panas4 drainase <speksi kondisi luka ; insisi *edah Dorong )asukkan nutrisi ang .ukup Dorong )asukan .airan Dorong istirahat <nstruksikan pasien untuk )inu) anti*iotik sesuai resep $/arkan pasien dan keluarga tanda dan ge/ala infeksi $/arkan .ara )enghindari infeksi 3aporkan ke.urigaan infeksi 3aporkan kultur positif

Nanda, Nic, Noc

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nanda, Nic, Noc

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 1 BRONKOPNEUMONIA

Masalah Yang lazim muncul pada klien

#en.ana pengo*atan )edis ang realistik untuk di ru)ah

#u$uan dan cri"eria %asil

Kriteria ,asil &

Gelisah Peru*ahan frekuensi dan ira)a nafas

)enun/ukkan *radikardi4 peningkatan saturasi 624 dll.

:ital sign 'tatus Kri"eria %asil (

NI' ( Air!a) Managemen"

#espirator status & :entilation #espirator status & $ir2a paten.

Peningkatan dia)eter anterior5posterior Pernafasan rata5rata;)ini)al

=i)ing rasio Penurunan kapasitas !ital *i"al sign M ni" ring

-aktor ang *erhu*ungan &

:ital 'ign 'tatus Kri"eria %asil (

Respira" r) M ni" ring

NI' ( #eaching ( disease Pr cess

Ko2l2dge & disease pro.ess

Ko2ledge & health Beha!ior Kri"eria %asil (

12. Eksplorasi ke)ungkinan su)*er atau dukungan4 dengan .ara

:ital 'ign Kri"eria %asil (

#espirator 'tatus & Gas EB.hage #espirator 'tatus & :entilator

NI' ( Mechanical *en"ila"i n

Berat a.penurunan gas darah arteri dari *atas nor)al.

Peningkatan frekuensi pernafasan se.ara signifi.ant dari *atas nor)al )),g1.

.. Peningkatan tekanan darah dari *atas nor)al 82@ d.

Mechanicai &en"ila"i n !eaning 0onitro kapasitas !ital4 kekuatan inspirasi

e. Pernafasan a*do)en paradoks

a. hangat *. kegelisahan4 kelelahan .. tidak n a)an untuk *ernafas

ketidak.o.okan selang untuk )engurangi *antuan !entilator

e. ketidakadekuatan dukungan sosial -isiologi a. *.

'2allo2ing 'tatus Kri"eria %asil (

NI'( Aspira"i n precau"i n

#espirator 'tatus & :entilation $spiration .ontrol

PK & ' ok 'eptik

,iperter)ia Definisi & suhu tu*uh naik diatas rentang nor)al

NO' & =her)oregulation Kri"eria %asil (

NI' ( -e!er treat)ent

0onitor suhu sesering )ungkin 0onitor <D3

-aktor faktor ang *erhu*ungan &

Berikan anti piretik /ika perlu

indikasi dari hipoter)i dan penanganan diperlukan

0onitor =D4 nadi4 suhu4 dan ##

NI' ( Nu"ri"i n Managemen"

Nu"ri"i n M ni" ring

BAB + DEN,UE -YOK -YNDROME

Masalah Yang lazim muncul pada klien

1@. Jelaskan terapi

11. 0en/elaskan ge/ala ge/ala keka)*uhan pen

12. =ekankan untuk )elakukan kontrol sesuai 2aktu

#u$uan dan Kri"eria %asil

Nutritional 'tatus & -ood and -luid <ntake Kri"eria %asil (

-luid *alan.e , dration

Kehilangan !olu)e .airan se.ara aktif Kegagalan )ekanis)e pengaturan

Ele.trolit and a.id *ase *alan.e -luid *alan.e , dration

NI' ( .luid managemen"

7o)fort le!el Kri"eria %asil (

NI' ( Pain 3e!el4 Pain .ontrol4 Pain Managemen"

NO' & =her)oregulation Kri"eria %asil (

NI' ( .e&er "rea"men"

-aktor faktor ang *erhu*ungan &

pen akit; trau)a peningkatan )eta*olis)e

<dentifikasi pen e*a* dari peru*ahan !ital sign

Deight .ontrol Kri"eria %asil (

-aktor ang erhuungan &

a. hangat . kegelisahan4 kelelahan .. tidak n a)an untuk ernafas

-aktor faktor ang erhuungan &

Ele.trolit and a.id ase alan.e -luid *alan.e , dration

-aktor faktor ang erhuungan &

<dentifikasi pen ea dari peru*ahan !ital sign

11. /elaskan atasan atasan diet pada orang tua

Ele.trolit and a.id ase alan.e -luid *alan.e

Ketidaksei)angan antara suplei oksigen dengan keutuhan Ga a hidup ang dipertahankan.

Gangguan pada agian tuuh Kerusakan lapisa kulit 8der)is1

6at5oatan <nternal &

-aktor ang erhuungan &

=idak ter/adi penurunan erat adan ang *erarti

11. $/arkan tentang tehnik )e)eri )akan dan keutuhan nutrisi

Peruahan tekanan darah di luar atas para)eter ,e)aturia 6liguri;anuria

Peruahan keiasaan Kardiopul)onar

5 N eri dada -aktor5faktor ang erhuungan & 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5