Anda di halaman 1dari 38

BAB I PENDAHULUAN

Kanker payudara merupakan kanker yang sering di diagnosis pada wanita. Kanker ini bersifat mengancam nyawa dan merupakan salah satu penyebab kematian kerana kanker dikalangan wanita. Menurut American Cancer Societys, pada tahun 2011 diperkirakan di Amerika Serikat ditemukan 230,480 kasus baru karsinoma payudara yang invasif pada wanita dan kira-kira 57,650 kasus baru dari jenis karsinoma in situ(CIS). Kematian diperkirakan terjadi pada 39,520 kasus akibat dari kanker ini. Peluang untuk wanita mendapat kanker payudara invasif lebih kurang 1 daripada 8 dan peluang kematian akibat kanker ini 1 dari 35. Kadar kematian akibat payudara makin berkurang. Ini mungkin akibat dari penemuan awal dan penanganan yang lebih berkesan. Sekarang, didapatkan 2 juta penghidap kanker payudara yang terselamat. Di indonesia, insiden kanker payudara belum mempunyai data, namun suatu data pathological base registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki tempat kedua (15.8%) setelah kanker mulut rahim ditempat pertama.(12,13) Kebanyakan gejala awal dari kanker payudara asimptomatik. Gejala termasuk benjolan pada payudara, terdapatnya perubahan pada kulit, ulserasi, keluarnya cairan dari puting susu dan lain-lain. Terdapat banyak faktor resiko untuk kanker payudara iaitu dari jenis kelamin, usia, genetik, riwayat keluarga, riwayat penyakit pada payudara, radiasi, kehamilan, haid dan faktor-faktor lain. Mempunyai faktor resiko tidak memastikan bahawa akan terjadi kanker payudara.(12,13) Untuk mendiagnosis kanker payudara diperlukan pemeriksaan fisik, imaging (mammografi dan ultrasonografi) dan FNAB. Operasi merupakan terapi utama untuk kanker payudara. Wanita dengan stadium awal kanker payudara biasanya sembuh dengan operasi. Terapi adjuvan kanker payudara digunakan untuk merawat penyakit mikrometastatik atau sel kanker telah menyebar ke KGB regional. Terapi adjuvan diperkirakan mengurangkan 35-72% kadar kematian.(12,13)

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I.

EMBRIONAL Dalam embrio manusia, payudara dikenal sebagai milk streak dalam sekitar minggu keenam perkembangan fetus. Suatu area penebalan ektodermis yang dikenal sebagai tunas susu, berkembang dalam bagian pectoralis badan embrio. Peninggian linear tegas ini terbentang bilateral dari aksila ke vulva dan dikenal sebagai garis susu atau mammary ridge. Lokasi pectoralis payudara pada manusia hanya ditempati pada primata tinggi spesies mamalia.(1) Dengan mencapai minggu 9 perkembangan dalam rahim, garis susu menjadi atrofi, kecuali dalam daerah pectoralis dan pengenalan pertama primodium payudara (tunas puting susu) jelas. Dengan mencapai minggu 12 embriogenesis, tunas puting susu diinvasi oleh epitel skuamosa ektodermis. Pada bulan ke 5, jaringan ikat mesenkim menginfiltrasi primordium payudara dan berdiferensiasi ke 15 sampai 20 filamen padat yang terdistribusi simetris di bawah kulit tunas puting susu. Duktus mamae berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam ventral dari sisa embriologi ini, yang terbagi dalam duktus susu primer dan berakhir dalam tunas lobulus. Kemudian tunas ini berproliferasi ke dalam asinus setelah dimulai rangsangan estrogen ovarium. Selama pertumbuhan dalam rahim, duktus susu primer bercabang dan membelah luas. Dengan mencapai bulan ke tujuh sampai ke delapan dalam rahim, duktus berkanulasi membentuk lumen yang berhubungan dengan duktus lactifer tak matang.(1) Saat lahir, tunas puting susu mempunyai cekungan sentral yang sesuai dengan area yang dipenetrasi oleh lumen duktulus susu primer. Segera setelah lahir, penetrasi tunas puting susu lengkap ia bereversi dan lebih diinvasi oleh sel basaloid yang menjadi dipigmentasi gelap untuk membentuk areola.(1)

II. ANATOMI Payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut :
WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG 2

1.

Batas-batas payudara yang tampak dari luar Superior : iga II atau III Inferior Medial Lateral : iga VI atau VII : pinggir sternum : garis aksilaris anterior

2.

Batas-batas payudara yang sesungguhnya Superior : hampir sampai ke clavikula Medial Lateral : garis tengah : m. Latissimus dorsi

Payudara terdiri dari berbagai struktur : Parenkim epitelial Lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening Otot dan fascia Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

puting susu. Tiap lobus berisi 20-40 lobulus dan masing-masing lobulus terdiri dari 10-100 alveoli. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mammae. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum cooper yang berfungsi sebagai penyangga.(1,2) 1. Vaskularisasi (1,2) a. Arteri Payudara mendapat pendarahan dari : Cabang-cabang perforantes a.mamaria interna. Cabang-cabang I,II,III dan IV dari a.mamaria interna menembus dinding dada dekat pingir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m.pektoralis mayoor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mammae. Rami pektoralis a. thorako-akromialis. Arteri ini berjalan turun diantara m.pektoralis minor dan m.pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m.pektoralis mayor. Setelah menembus m.pektoralis mayor, arteri ini akan mempendarahi glandula mammae bagian dalam (deep surface). A. Thorakalis lateralis. (a.mamaria eksterna). Pembuluh darah ini berjalan turun menyusuri tepi lateral dari m.pektoralis mayor untuk mempendarahi bagian lateral payudara. A. Thorako-dorsalis. Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a.subskapularis. Arteri ini mempendarahi m.latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberi pendarahan pada glandula mammae, tetapi sangat penting artinya. Karena tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat terputusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan bloody angle. b. Vena Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena : Cabang-cabang perfrantes v. mamaria interna

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkandarah dari payudara. Vena ini bermuara pada v.mamaria interna yang kemudian bermuara pada v.innominata. Cabang-cabang v.aksilaris yang terdiri dari v.thorako-akromialis, v.thorakalis dan v.thorako-dorsalis. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis V.interkostalis bermuara pada v.vertebralis, kemudian bermuara v.azygos. 2. Sistem Limfatik (1,2)

a.

Pembuluh getah bening Pembuluh getah bening aksila Pembuluh getah bening aksila ini mengarlirkan getah bening dari daerah sekitar areola mammae, kuadran lateral bawah dan kuadran lateral atas payudara. Pembuluh getah bening mamaria interna Saluran limfe ini mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial payudara. Pembuluh ini berjalan di atas fascia pektoralis lalu menembus fascia tersebut dan masuk ke dalam m.pektoralis mayor. Laju berjalan ke medial bersama-sama dengan sistem perforantes menembus

m.interkostalis dan bermuara ke dalam kelenjar getah bening mamaria interna. Dari kelenjar mamaria interna, getah bening mengalir melalui trunkus limfatikus mamaria interna. Sebagian akan bermuara pada
WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG 5

v.kava, sebagian akan bermuara ke duktus thorasikus (untuk sisi kiri) dan duktus limfatikus dekstra (untuk sisi kanan). b. Kelenjar-kelenjar getah bening Kelenjar getah bening mamaria eksterna Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m.pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Dibagi dalam 2 kelompok : - Kelompok superior. Kelompok ini terletak setinggi interkostal II-III. - Kelmpok inferior. Kelompok ini terletak setinggi interkostal IV-V-VI. Kelenjar getah bening skapula Kelenjar getah bening terletak sepanjang vas subskapularis danthorakodorsalis, mulai dari percabangan v.aksilaris menjadi v.subskapularis, sampai ke tempat masuknya v.thorako-dorsalis ke dalam lm.latissimus dorsi. Kelenjar getah bening sentral (Central nodes) Terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang beberapa diantaranya terletak sangat superfisial, di bawah kulit dan fascia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan pertengahan lipatan ketiak depan dan belakang. Merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotters nodes) Terletak diantara m.pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami pektoralis v.thorako-akromialis. Jumlah satu sampai empat. Kelenjar getah bening v.aksilaris Terletak sepanjang v.aksilaris bagian lateral, mulai dari white tendon m.latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v.aksilaris v.thorako-akromialis. Kelenjar getah bening subklavikula Terletak sepanjang v.aksilaris, mulai dari sedikit medial pecabangan v.aksilaris-v.thorako-akromialis sampai dimana v.aksilaris menghilang di bawah tendo m.subklavius. Merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan
WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dari kelenjarkelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini. Seluruh kelenjar getah bening aksila ini terletak di bawah fascia kostokorakoid.

Kelenjar getah bening prepektoral Merupakan kelenjar tunggal yang kadang terletak di bawah kulit atau di dalam jaringan payudara kuadran lateral atas. Kelenjar getah bening mamaria interna Tersebat sepanjang trunkus limfatikus mamaris interna, kira-kira 3 cm di pinggir sternum. Terletak di dalam lemak diatas fascia endothorasika, pada sela iga. Diperkirakan jumlah kelenjar ini ada 6-8 buah. 3. Persarafan
(1,2,3)

Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pascabedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus braktus medialis yang mengurus sensilbilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Nervus pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor,

n.torakodorsalis yang mengurus m.latissimus dorsi, dan n.torakalis longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.

III. FISIOLOGI Kelenjar payudara merupakan satu bagian integral dari sistem reproduksi maka perbuahan fisiologis kelenjar tersebut rapat hubungannya dengan reproduksi, dalam keseluruhannya dikendalikan oleh sistem neuro-endrokrinologi yang sama.(4) Payudara mengalami tiga macam perubahan : (4)

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

Pertumbuhan dan involusi kelenjar payudara Pada waktu lahir payudara merupakan suatu sistem aluran yang bermuara ke mamilla. Beberapa hari sesudah lahir sebagian besar bayi dari kedua seks menunjukkkan pembesaran kelenjar payudara sedikit dan mulai bersekresi sedikit mengeluarkan kolostrum yang menghilang sesudah kira-kira satu minggu kemudian, kelenjar payudara kembali dalam keadaan infantil, tidak aktif. Dalam permulaan pubertas antara 10-15 tahun, areola membesar dan lebih mengandung pigmen. Payudara pun menyerupai satu cakram. Pertumbuhan kelenjar akan berjalan terus sampai umur dewasa hingga berbentuk seperti kuncup. Hal ini terjadi pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat. Terutama yang tumbuh ialah jaringan lemak dan jaringan ikat di antara 15-20 lobus payudara, saluran lobus tidak banyak bertumbuh. Biasanya payudara sudah sempurna terbentuk setelah haid mulai. Perubahan kelenjar payudara yang berhubungan dengan haid Pada saat haid payudara agak membesar dan tegang dan pada beberapa wanita timbul rasa nyeri. Perubahan ini kiranya ada hubungan dengan perubahan vaskuler dan limfogen. Perubahan payudara pada saat hamil dan laktasi Beberapa minggu setelah konsepsi timbul perubahan pada kelenjar payudara. Payudara menjadi lebh penuh, tegang, areola lebih banyak mengandung pigmen dan puting susu sedikit membesar. Pada awal trimester kedua mulai timbul sistem alveolar, baik duktus maupun asinus menjadi hipertrofi di bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat, alveolus-alveolus mulai terisi cairan, yakni kolostrum di bawah pengaruh prolaktin. Karena inhibisi estrogen da progesteron, kolostrum tidak dikeluarkan, hanya pada bulan-bulan terakhir dapat dikeluarkan beberapa tetes. Pengecilan payudara sesudah menopause adalah berdasarkan berkurangnya produksi estrogen. Pemakaian obat-obatan yang tidak diketahui becampur dengan estrogen dapat menimbulkan bermacam-macam keluhan.

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

IV. DEFINISI (9,10,11) Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengambil pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali, kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh World Health Orgnization (WHO) dimasukkan ke dalam International Clasification of Disease (ICD) dengan kode nomor 17. V. EPIDEMIOLOGI (2) Insiden kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan

kecenderungan meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin edukasi dan teknolgi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin tingginya keadaan status sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap perubahan pola hidup. Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih dari 250,000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175,000 di Amerika Serikat. Menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700,000 meninggal karenanya. Di AS (1983) insiden kanker payudara 92 kasus baru/100,000 penderita wanita dengan mortalitas 27/100.000 yaitu 18% dari angka kematian pada wanita. Di Indonesia, insiden kanker payudara ini belum ada datanya, namun suatu data pathological base registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki tempat kedua (15,8%) dari sepuluh kanker terbanyak setelah kanker mulut rahim di tempat pertama. Diperkirakan pula insiden kanker payudara ini di Indonesia semakin meningkat di masa yang akan datang. a. Distribusi menurut lokasi tumor Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar). Payudara sebelah kiri lebih sering terkena bila dibandingkan dengan sebelah kanan.

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

b. Distribusi menurut umur Berdasarkan umur, kanker payudara lebih sering ditemukan pada usia 40-49 tahun (dekade V) yaitu 30,35% untuk kasus di Indonesia. Di Jepang pun demikian yaitu 40,6% kanker payudara ditemukan pada usia 40-49 tahun. VI. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO (2) Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara. Beberapa faktor resiko tersebut adalah: 1. Usia Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun. 2. Pernah menderita kanker payudara Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memilik resiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun. 3. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara. 4. Faktor genetik dan hormonal

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

10

Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya kanker payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang mwanita memiliki salah satu dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar. Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara adalah p53, BARD1, BRCA3 dan Noey2. Kenyataan ini menimbulkan dugaan bahwa kanker payudara disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik mengalami kerusakan. Faktor hormonal juga penting karena hormon memicu pertumbuhan sel. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal karena kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker. 5. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker Resiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya jumlah saluarn air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara (hiperplasia atipik). 6. Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil. Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Resiko menderita kanker payudara adalah 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menarke sebelum usia 12 tahun. Demikian pula halnya dengan menopause ataupun kehamilan pertama. Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara 7. Pemakaian pil KB atau terapi sulih estrogen Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan. Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama.

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

11

8.

Obesitas pasca menopause Obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obes.

9.

Pemakaian alkohol Pemakaian alkoloh lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

10. Bahan kimia Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 11. DES (dietilstilbestrol) Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki resiko tinggi menderita kanker payudara. 12. Penyinaran Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. 13. Faktor resiko lainnya Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

VII.KLASIFIKASI 1. Non invasive carcinoma a. Ductal carcinoma in situ Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

12

(clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker. DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau muncunya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mamografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat melakukan mammografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh. DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

13

b. Lobular carcinoma in situ Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

2. Invasive carsinoma a. Pagets disease dari papilla mammae Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Pagets disease biasanya berhuungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Pagets cell) dalam deretan epitel. Tetapi pembedahan untuk Pagets diseasi meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif b. Invasive ductal carcinoma Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

14

Kanker ini ditemukan sekitar 80 % dari kanker payudara dan pada 60% kasus kanker ini mengadakan metastasis(baik mikro maupun makroskopis) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai ke enam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan melintang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil dan gambaran histologi yang bervariasi. Medullary carcinoma (4%) Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, bekisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yaang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20& kasus ditemukan bilateral. Karakteristik mikroskopik dari medullary carcinma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atu alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma. Mucinous (collid) carcinoma (2%) Mucinous carrcinoma (colloid carcinoa), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terliht pada pemeriksaan mikroskopik. Papillary carcinoma (2%) Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita
WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

15

dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma. Tubular carcinoma (2%) Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival mendekati 100%. c. Invasive lobular carcinoma (10%) Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilaterl. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sulit untuk dideteksi. d. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine) Distribusi lokasi tumor menurut histologinya Location Nipple Central Upper inner Lower inner Upper outer Lower outer Axillary tail Lobular (%) 2.2 6.0 7.3 3.8 37.0 5.8 0.8 Ductal (%) 1.7 5.3 9.2 4.7 36.9 6.4 0.8 Combination (%) 1.9 6.1 8.3 3.9 37.1 5.7 0.6

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

16

VIII. STADIUM KANKER PAYUDARA (1,2) Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak pada tumor jinak. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer) atau AJCC (American Joint Committee On Cancer). Pada sistem TNM ini dinilai tiga faktor utama, yaitu : 1. Tumor itu sendiri. Seberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya (T,Tumor) 2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor. Apakah tumor telah menyebar kekelenjar getah bening disekitarnya (N, Node) 3. Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain (M, Metastasis) Ketiga faktor T, N, M dinilai baik secara klinis sebelyum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut : T (Tumor size), ukuran tumor - T 0 : tidak ditemukan tumor primer - T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang - T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm - T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm - T 4 : ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama N (Node), kelenjar getah bening regional (KGB) : - N 0 : tidak terdapat metastasis pada KGB regional di ketiak / aksilla - N 1 : ada metastasis ke KGB aksilla yang masih dapat digerakkan
WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

17

- N 2 : ada metastasis ke KGB aksilla yang sulit digerakkan - N 3 : ada metastasis ke KGB di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada KGB di mammary interna di dekat tulang sternum M (Metastasis), penyebaran jauh : - M x : metastasis jauh belum dapat dinilai - M 0 : tidak terdapat metastasis jauh - M 1 : terdapat metastasis jauh Setelah masing-masing faktor T,.N,M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut : Stadium 0 (T0 N0 M0) Disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Non-invasive Cancer. Yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara.

Stadium I (T1 N0 M0) Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh getah bening. Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar keluar payudara.

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

18

Stadium IIA (T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0) Pada stdium ini : - Tidak ada benjolan yang ditemukan pada payudara, tetapi kanker ditemukan pada limfonodi axillaris (kelenjar limfe dibawah lengan); atau - Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil dan sudah menyebar ke limfonodi axillaris; atau - Benjolan lebih besar dari 2 cm tetapi tidak lebih besar dari 5 cm (antara 2-5 cm) dan tidak menyebar ke limfonodi axillaris.

Stadium IIB (T2 N1 M0 / T3 N0 M0) Pasien stadium ini, benjolan berukuran : - 2-5 cm dan sudah menyebar pada limfonodi axillaris; atau - Lebih besar dari 5 cm tapi belum menyebar ke limfonodi axillaris.

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

19

Stadium IIIA (T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T3 N1 M0 / T2 N2 M0) Tidak ada benjolan yang ditemukan di payudara. Kanker ditemukan di limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada atau : - Benjolan berukuran 2 cm atau lebih kecil. Kanker ditemukan di limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lin atau pada jaringan lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada; atau - Benjolan berukuran 2-5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada; atau - Benjolan lebih besar dari 5 cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada.

Stadium IIIB (T4 N0 M0 / T4 N1 M0 / T4 N2 M0) Benjolan bisa sebesar apapun dan kanker :
WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

20

- Sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara; dan - Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada Kanker yang sudah menyebar ke kulit payudara disebut kanker payudara inflamatorik (Inflammatory Breast Cancer)

Stadium IIIC (Tiap T N3 M0) Pada stadium ini, terdapat kanker payudara ataupun benjolan dalam berbagai ukuran dan mungkin sudah menyebar ke dinding dada dan/atau kulit payudara. Selain itu, kanker juga : - Sudah menyebar ke linfonodi diatas atau dibawah tulang leher dan - Mungkin sudah menyebar ke limfonodi axillaris atau ke limfonodi di sekitar tulang dada. Kanker payudara stadium IIIC dibagi menjadi stadium IIIC yang dapat dioperasi dan tidak dapat dioperasi. Pada stadium IIIC yang dapat dioperasi, kanker : Ditemukan dalam sepuluh atau lebih limfonodi axillaris; atau Ditemukan dalam limfonodi dibawah tulang leher; atau Ditemukan dalam limfonodi axillaris dan limfonodi di sekitar tulang dada Pada stadium IIIC yang tidak dapat dioperasi, kanker sudah menyebar ke limfonodi diatas tulang leher.
WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

21

Stadium IV (Tiap T-Tiap N -M1) Kanker sudah menyebar ke organ lain tubuh, yang paling sering adalah ke tulang, hati, atau otak..

IX. DIAGNOSIS 1. Gejala (5) Gejala yang paling sering meliputi : a. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak Puting susu terasa mengeras b. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya Perubahan ukuran maupun bentuk dalam payudara Puting susu tertarik ke dalam payudara Kulit payudara, aerola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk. c. Keluar sekret atau cairan dari puting susu
WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG 22

Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel anker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak. Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak. 2. Pemeriksaan Fisik (5) a. Inspeksi Inspeksi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau dorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.

b. Palpasi Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentukk, mobilitas atau fiksasinya.

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

23

3. Pemeriksaan Penunjang a. Mammografi Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.(5) Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahunn1960 dan tekhnik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (cGy) setiap penggunannya. Sebagai perbandingan, foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateralatas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar.(6) Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

24

asimetris jaringan mammaee dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifkasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk mendeteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III, dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.(6) b. Ultrasonografi (USG) Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat.pada pemeriksaan untuk USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core needle bipsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm.(5) c. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

25

pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapatkan kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.(5) MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhdap kemoterapi neoadjuvan.(6) d. Biopsi Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Tekhnik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dlam mungkin terlewatkan. Insiden false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencintraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif.(6) Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsy genggam membuat large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.(6) Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan definitif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka hrus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya core-

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

26

needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia coreneedle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.(6,7) e. Biomarker Biomarker karsinoma mammae terdiri dari berbagai jenis. Biomarker sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kompreventif jangka pendek dan termasuk sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma.(5) Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNAC), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bel-2 dan raio bax; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor reseptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan epidermal growth factor receptor (EGFr); dan (5) p53.(5)

X. Skrining Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer Society (8) : Wanita berumur 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara terusmenerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh dokter dianjurkan setiap 3 tahun

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

27

Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai umur 20 tahun. Unuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan kelainan Wanita yang berisiko tinggi tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan mammogram setiap tahun Wanita yang resiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau tidak Wanita yang resiko rendah (<15%) tidk perlu pemeriksaan MRI periodik setiap tahun Wanita termasuk resiko tinggi - Mempunyai gen mutasi dari BRCA 1 atau BRCA 2 - Mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang memiliki gen mutasi dari BRCA 1 atau BRCA 2 tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan genetik - Mempunyai resiko kanker 20-25% menurut penilaian faktor resiko terutama berdasarkan riwayat keluarga - Pernah mendapat radioterapi pada dinding dada dada saat umur 10-30 tahun - Mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-RileyRuvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki salah satu sindrom-sindrom ini Wanita termasuk resiko sedang - Mempunyai resiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor resiko terutama berdasarkan riwayat keluarga - Mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ (DCIS), lobular carcinom in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia (ADH), atu atypical lobular hyperplasia (ALH) - Mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada pemeriksaan mammogram

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

28

XI. PENATALAKSANAAN Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II, III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tiidak dapat direseksi.(6) 1. Terapi secara pembedahan a. Mastektomi partial (breast conservation) Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastekstomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I dan II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nippleareola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis.(6) Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksila ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksila yang tidak ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB aksila tidak dilakukan.(6) b. Modified Radical Mastectomy Modified Radical Mastectomy mempertahankan baik M. Pectoralis mayor and M. Pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

29

tidak level III. Modifikasi Patey mengangkat M. Pectoralis minor dan diseksi KGB aksila level III. Batasan anatomis pada Modified Radical Mastectomy adalah batas anterior M. Latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiorny 2-3 cm dari lipatan inframammae dan bagian superiornya m. subclavia.(5) Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus. Pemasangan closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang terjadi setelah mastekstomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-flap. Pendarahan jadi setelah mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarhan dan pemasangan ulang closed-system suction drainage. Insidensi lymphedema fungsional setelah modified radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya KBG patologis dan obesitas merupakan faktor-faktor predisposisi.(5) 2. Terapi secara medikalis (non-pembedahan) a. Radioterapi Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, Iia, atau Iib setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/ kecurigaan metastasis yang tinggi.(5) Pada karsinoma mammae yang lanjut (stadium Iia atau IIIb), dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.(5) b. Kemoterapi Kemoterapi adjuvan Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran KGB dengan tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa
WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

30

pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan.(5) Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.(5) Untuk wanita ddengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi.(5) Neoadjuvant chemotherapy Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. (5) Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan terapi radiasi. Untuk stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.(5) c. Terapi anti-estrogen Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein pesifik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada penggunaan tamoxifen.
WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

31

Resiko jangka panjang penggunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, antiestrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.(5) d. Terapi antibodi anti-HER2/neu Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasikan. Hal ini digunakan untuk tujuan prognistik pada pasien tanpa pembesarann KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin memberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.(5) XII.PROGNOSIS (2) Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker payudara yang telah menjalani pengobatan yang sesuai mendekati: 95% untuk stadium 0 88% untuk stadium I 66% untuk stadium II 36% untuk stadium III 7% untuk stadium IV

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

32

BAB III KASUS


I. Identitas Pasien Nama Umur Pekerjaan Alamat No. RM : Ny. N : 66 tahun : IRT : Gunung Melelo : 09 38 73

Perkawinan : Menikah

II. Anamnesis Pasien KU Benjolan di payudara kanan RPS Pasien datang ke poli bedah RSUD Bangkinang dengan keluhan adanya benjolan dipayudara kanannya sejak 2 bulan ini. Awalnya pasien tidak menyadari adanya benjolan di payudara, tetapi kemudia pasien baru menyadari adanya benjolan d payudaranya ketika mulai terlihat pada payudaranya. Pasien awalnya tidak menghiraukannya karna pasien tidak merasa adanya nyeri pada benjolan tersebut, tetapi benjolan semakin membesar dalam waktu 2 bulan dan memerah. Keluhan nyeri pada dada atau sesak nafas tidak ada. BAB dan BAK dalam keadaan normal. Adanya penurunan berat badan secara drastis dalam waktu dua bulan ini tidak dirasakan oleh pasien. Keluhan lainnya tidak ada dikeluhkan oleh pasien. RPD - Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluhkan penyakit yang sama seperti apa yang dirasakan saat ini. - Riwayat alergi disangkal. - Riwayat infeksi pada payudara sebelumnya disangkal

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

33

RPO: - Pasien belum pernah berobat sebelumnya Riwayat Keluarga: Dikeluarga pasien tidak ada yang menderita sama dengan pasien. Riwayat Kehamilan & Melahirkan: Anak I = kehamilan cukup bulan, lahir normal, menyusui hingga usia 1,5 tahun Anak II = kehamilan cukup bulan, lahir normal, menyusui hingga usia 16 bulan Anak III = kehamilan cukup bulan, lahir normal, menyusui hingga usia 3 bulan Riwayat Pemakaian Kontrasepsi: Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi Riwayat Kebiasaan: Merokok (-), Konsumsi Alkohol (-), Makan yang berlemak-lemak (-), aktifitas sehari-harinya melakukan kegiatan harian sebagai ibu rumah tangga.

III. Pemeriksaan Fisik 1. Vital Sign Keadaan Umum: tampak sakit ringan Sensorium: Compos Mentis TD: 160/100 mmHg Pulse: 80 x/menit RR: 24 x/menit Suhu: 36,6oC

2. Status Generalisata Kepala - Mata: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) - Hidung: Dalam batas normal - Mulut: Mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-), tonsil T1 T1 - Leher: Perbesaran KGB (-), Peninggian JPV (-)

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

34

Thorax a. Paru-paru - Inspeksi: Dinding dada simetris, pergerakan simetris, retraksi dinding dada (-) - Palpasi: Vocal fremitus simetris kanan-kiri - Perkusi: Sonor dikedua lapang paru. - Auskultasi: vesikular dikedua lapang paru. b. Jantung - Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat. - Palpasi: Ictus cordis tidak teraba. - Perkusi: Batas atas ISC III linea midclavicularis sinistra, batas bawah ISC V linea midclavicularis sinistra, batas kanan ISC IV parasternalis dextra, batas kiri ISC IV midclavicularis sinistra. - Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen - Ispeksi:Bentuk perut datar, tidak tegang, tanda-tanda peradangan (-). - Auskultasi:Peristaltik usus (+). - Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan kanan bawah (+). - Perkusi: Timpani diseluruh kuadran abdomen kecuali kuadran kanan atas dan kanan bawah.

Genitalia - Perempuan: TDP Ekstremitas - Superior: Capillary reffil time < 2 dtk, turgor kulit < 2 dtk. - Inferior: Capillary reffil time < 2 dtk, edema (-), turgor kulit < 2 dtk.

3. Status Lokalisata (Regio Mammae Dextra dan Sinistra) Inspeksi: Payudara kanan dan kiri tidak simetris, tidak tampak adanya benjolan pada payudara kiri sedangkan pada kuadran kanan bawah payudara kanan tampak adanya benjolan, eritema (+), peau dorange (+), inverted nipple (+)

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

35

Palpasi: benjolan teraba pada kuadran kanan bawah payudara kanan, benjolan berjumlah satu dengan ukuran 7x5 cm, mobile (+), konsistensi benjolan keras, permukaannya tidak rata, dan berbatas tegas. Nyeri tekan (-) pada benjolan. Saat penekanan papilla mammae tidak ada cairan yang keluar. Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar KGB pada aksila dekstra.

IV. Diagnosis Banding 1. Tumor Mammae Dextra Susp. Ganas 2. Tumor Mammae Dextra Susp. Jinak 3. Fibroadenoma Mammae Dextra 4. Abscess Mammae Dextra 5. Mastitis

V. Diagnosis Sementara: Tumor Mammae Dextra Susp. Ganas

VI. Anjuran Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium 2. Biopsi 3. Mammografi

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

36

BAB IV KESIMPULAN
Tumor payudara merupakan salah satu kelainan yang sering ditemukan di seluruh dunia. Tumor payudara hampir selalu memberi kesan menakutkan bagi wanita. Setiap nodul pada payudara dianggap sebagai kanker terutama pada wanita golongan risiko tinggi walaupun kemungkinan tumor jinak tidak dapat diabaikan. Insidensi kanker payudara di dunia merupakan 27% dari kanker pada wanita dan menyebabkan 20% kematian akibat kanker. Kanker ini menduduki tempat kedua setelah kanker servik uteri. Di Indonesia kanker payudara berada pada urutan ke dua dari jenis kanker yang ada dan lebih kurang 60 - 80% ditemukan pada stadium lanjut yang berakibat fatal. Tumor payudara dapat berasal dari semua komponen jaringan, yaitu komponen jaringan penunjang dan epitel, namun unsur epitel lebih sering menimbulkan neoplasma pada payudara. Berdasarkan sifatnya, tumor payudara dikelompokkan menjadi tumor jinak dan ganas. Tumor jinak payudara antara lain; adenoma, fibroadenoma, papilloma intraduktus, lipoma. Tumor ganas payudara yang berasal dari epitel disebut karsinoma yang dibagi menjadi duktular dan alveolar. Sedangkan tumor ganas payudara yang berasal dari jaringan penunjang disebut sarkoma. Diagnosis tumor payudara dapat ditegakkan dengan cara anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan patologi anatomi. Tingkat pertumbuhan atau stadium kanker payudara ditentukaan tumor, penyebaran pads kelenjar getah bening di daerah ketiak ataupun supraklavikuler dan organ lain misalnya paru, hati dan tulang. Semakin kecil tumor, kemungkinan penyebaran tumor semakin kecil dan tindakan bedah kuratif dapat diharapkan walaupun sifatnya sulit diramalkan karena kemungkinan mikrometastasis tidak dapat diabaikan. Oleh sebab itu penanggulangan kanker payudara dewasa ini diprioritaskan pada upaya menemukan kanker pada ukuran sekecil mungkin.

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

37

DAFTAR PUSTAKA
1. Sabiston, David C. Sabistons Essentials Surgery. Part 1 : Breast. Philadelphia : W.B.Saunders Co. 1992. 2. Ramli,Muchlis. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah: Kanker Payudara.Tangerang : Binarupa Aksara. 1995. 3. Sjamsuhidayat,R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2: Payudara. 2005. Jakarta: EGC. Halaman: 387-402. 4. Djamaloeddin. Ilmu Kandungan : Kelainan pada Mammae. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2005. Halaman : 472-494. 5. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penanggulangannya, Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakults Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 6. Vaidy, M.P, and Shukla, H.S. A texetbook of Breast Cancer. Vikas Publishing House PVT LTD 7. Kumpulan Naskah Ilmiah Muktamar Nasional VI Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Semarang.2003 8. 9. 10. 11. Profil Kesehatan Indonesia. Pusat Data Kesehatan. Jakarta, 1997. Devita et al, Principles and Practice of Oncology 7th ed, 2006. Harrisons, Principle of Internal Medicine 17th ed, 2008, capt 86. Van de Velde C.J.H., Bosman F.T., Eagener D.J.Th., 1999, Onkologi Kedokteran, Panitia Kanker RSUP dr. Sardjito, Yogykarta. Hal : 467-492. 12. American Cancer Society. Breast Cancer. [updated 2011 June 20th]. Accessed at http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003037-pdf.pdf 12th September 2011. pendahuluan 13. Medscape Reference. Breast Cancer. [updated 2011 July 18th]. Acccessed at http://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview#showall September 2011. pendahuluan on 12th on

WITO EKA PUTRA. CANCER MAMMAE. 2013. KKS BEDAH RSUD BANGKINANG

38