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Ao Plano de Sade (nome do plano)

(nome do titular do plano de sade), (nacionalidade), (estado civil), inscrito sob o RG (nmero) e CPF (nmero), residente e domiciliado na (endereo), CEP (nmero), e-mail: (endereo eletrnico), telefone (nmero), titular do plano de sade (nmero da carteira), vem, expor e requerer o que segue adiante alinhavado:

Inicialmente cumpre destacar que as mensalidades relacionadas ao plano de sade acima destacado encontram-se rigorosamente em dia.

O menor (nome da criana) filho da parte requerente, sendo inscrito junto ao plano de sade na condio de dependente.

Conforme documentos inclusos, a criana nominada no pargrafo anterior foi diagnostica com a Trissomia do Cromossomo 21, popularmente conhecida como Sndrome de Down.

A Sndrome de Down no considerada doena, embora seja includa no rol de doenas do Cdigo Internacional de Doenas, o CID-10. A incluso, malgrado a SD no seja doena, justifica-se diante da comum presena de condies que afetam a sade da pessoa com SD.

Uma

condio

sempre

presente

na

SD

atraso

no

desenvolvimento cognitivo da criana e a presena de hipotonia, uma espcie de flacidez da musculatura. Outras condies costumam ser verificadas, mas, para os efeitos do pedido que ora se alinhava, ter-se- em conta apenas o atraso cognitivo e a hipotonia.

O atraso cognitivo e a hipotonia so condies que redundam em menor qualidade de vida para as pessoas com Sndrome de Down. No passado recente, o atraso cognitivo e a hipotonia eram fontes de limitao vida autnoma das pessoas com SD.

Hoje, o avano da medicina e dos conhecimentos cientficos, j permitem que o atraso cognitivo seja recuperado, ou, ao menos, minorado. A hipotonia pode ser reduzida significativamente desde que seja combatida com a abordagem teraputica adequada.

Os meios de se combater o atraso cognitivo e a hipotonia podem ser resumidos na expresso estimulao precoce. Os meios principais de estimulao so relacionados fisioterapia (incluindo abordagem por

hidroterapia), a fonoaudiologia e a terapia ocupacional, associadas prtica de atividades fsicas, quando no aja impedimento em decorrncia de comorbidades de natureza cardaca.

Nos 03 primeiros anos de vida, para que possa ser aproveitada a plasticidade cerebral, o atendimento pelos profissionais relacionados s cincias acima citadas deve se dar de forma intensa.

Acontece, entrementes, que os planos de sade em geral, estipulam limitaes para o nmero de atendimento por fisioterapeutas, fonoaudilogos e terapeutas ocupacionais, inviabilizando a realizao do tratamento de forma adequada.

Tais limitaes, no entanto, no encontram respaldo no direito positivo brasileiro e na anlise da nossa jurisprudncia. A ttulo de exemplo, vejamos alguns precedentes:
APELAO CVEL PLANO DE SADE. Negativa de cobertura de terapias necessitadas para o restabelecimento de menor que sofreu Acidente Vascular Cerebral sob o fundamento de haver expressa previso contratual quanto excluso de algumas terapias e limitao do nmero de fisioterapia Clusula invocada nas razes da seguradora inexistente no contrato entabulado entre as partes. vedado seguradora influir na escolha do momento e melhor forma de tratamento ao paciente, cabendo apenas ao mdico essa escolha As seguradoras no podem alegar que a sade dever do Estado uma vez tendo ocupado seu lugar no momento de venda do plano, para esquivarem-se dos procedimentos mais custosos e de alta complexidade Abuso configurado Dano moral indenizvel Sentena parcialmente reformada Recurso da r no provido e recurso adesivo da autora provido. (TJSP; APL 9207022-60.2009.8.26.0000; Ac. 6368454; So Paulo; Segunda Cmara de Direito Privado; Rel. Des. Jos Carlos Ferreira alves; Julg. 27/11/2012; DJESP 01/03/2013)

CIVIL

ADMINISTRATIVO. DE

APELAO.

PLANO

DE

SADE.

SESSES

FISIOTERAPIA. VALORES

LIMITAO.

CLUSULA COBRADOS.

ABUSIVA/ILEGAL.

INDEVIDAMENTE

DESCONTO EM CONTRACHEQUE. RESTITUIO EM DOBRO. ART. 42 PARGRAFO NICO DA LEI N 8.078/90. 1. O tratamento de fisioterapia por clusula contratual, visando a prevenir e cuidar da situao de risco emergencial como a que a ora apelante vivenciou, no poderia ser limitado, tendo em vista a prpria prescrio mdica, revelando-se tal atitude desarrazoada e mesmo ilegal, posto que viola o princpio da boa-f do consumidor e da conservao dos contratos (art. 4, III e 51, IV, da Lei n 8.078/90), alm de restringir direito fundamental da autora ao tratamento de sua sade, inerente natureza do contrato. 2. O juzo monocrtico anulou a clusula referida que, inclusive, fora modificada posteriormente quanto aos tratamentos e gastos realizados pela autora, cancelando-se tal limitao. Entretanto deveria ter

condenado a apelada devoluo em dobro pelos valores indevidamente cobrados, em descontos mensais no seu contracheque, de correntes da continuidade do tratamento com os credenciados da r, aps a superao do limite de 48 sesses. 3. Deve ser reformada parcialmente a sentena para condenar a r devoluo em dobro da quantia de R$ 4.657,16, cobrada indevidamente da autora, conforme a regra do art. 42 pargrafo nico do CPC. 4. Apelao provida. Sentena parcialmente reformada. (TRF 2 R.; AC 0006495-42.2010.4.02.5101; Sexta Turma Especializada; Rel Juza Fed. Conv. Carmen Silvia Lima de Arruda; Julg. 03/09/2012; DEJF 11/09/2012; Pg. 208)

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SADE. Negativa de cobrir custo de tratamento consistente na realizao de sesses de fisioterapia. Recusa da seguradora sob alegao de que o contrato tem limitao de cobertura para esse tipo de procedimento, consistente em 20 sesses fisioterpicas por ano e este limite j teria sido ultrapassado. Clusula abusiva. Impossibilidade da acionada interferir no tratamento indicado pelo mdico. Agravamento da sade do segurado. Sentena mantida. No provimento do recurso. (TJBA; Rec. 0001600-60.2010.805.0141-1; Primeira Turma Recursal; Rel Juza Sandra Sousa do Nascimento Moreno; DJBA 04/09/2012)

RESPONSABILIDADE CIVIL. Danos materiais Plano de sade Limitao do nmero de sesses de fisioterapia Contrato celebrado antes da vigncia da Lei n 9.656/98 Irrelevncia Relao contratual diferida no tempo que se submete s disposies de ordem pblica Condenao da r ao pagamento das despesas realizadas pela requerente Recurso no provido. (TJSP; APL 9061013-32.2009.8.26.0000; Ac. 6032372; So

Paulo; Oitava Cmara de Direito Privado; Rel. Des. Helio Faria; Julg. 04/07/2012; DJESP 31/07/2012)

RECURSO

INOMINADO.

PLANO

DE

SADE.

LIMITAO

DO

NMERO DE SESSES DE FISIOTERAPIA. ABUSIVIDADE. DICO DO CDC. Sentena mantida pelos prprios fundamentos. Recurso conhecido e improvido. (TJBA; Rec. 0006009-44.2005.805.0274-1; Quarta Turma Recursal; Rel Juza Junia Araujo Ribeiro Dias; DJBA 20/10/2011)

Os precedentes acima, todos recentes, indicam que a limitao do nmero de sesses pratica abusiva e contrria ao direito posto, que prestigia de forma inequvoca o direito sade e a dignidade da pessoa humana, valores plasmados na Constituio Federal.

Mais especificamente acerca da Sndrome de Down, o Tribunal de Justia de Pernambuco, tambm de forma recente, proclamou a

obrigatoriedade do plano de sade custear o atendimento multidisciplinar para Sndrome de Down. Oua-se a facndia com que fala a jurisprudncia:
RECURSO DE AGRAVO DE EM APELAO ABUSIVA E CVEL. AO DE

DECLARATRIA

PRTICA

NULIDADE

CLASULA CONTRATUAL C/C OBRIGAO DE FAZER. PLANO DE SADE. SEGURADO PORTADOR DE SNDROME DE DOWN.

NECESSIDADE DE TRATMENTO COM EQUIPE MULTIDICIPLINAR NAS REAS DE MEDICINA, FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA, EQUOTERAPIA. GENRICA, PSICOPEDAGOGIA, NEGATIVA EM TERAPIA OCUPACIONAL EM DE E

FUNDAMENTADA TPICO

CLUSULA ADESO.

INSERIDA

CONTRATO

COBERTURA DEVIDA. O segurado, menor impbere, portador de sndrome de down, havendo o mdico assistente atestado a necessidade de tratamento com equipe multidisciplinar nas reas de medicina, fisioterapia motora e respiratria, ocupacional e fonoaudiologia, equoterapia, psicologia, visando a

psicopedagogia,

terapia

proporcionar condies para um melhor desenvolvimento global do paciente. Descabe operadora de sade questionar os tratamentos indicados pelo profissional mdico, no se admitindo, portanto, a excluso de determinada espcie de procedimento til para o fim proposto,

especialmente, por se fundamentar a limitao em clusula genrica. (TJPE; Proc 0001381-15.2011.8.17.0000; Sexta Cmara Cvel; Rel. Des. Antnio Fernando Arajo Martins; Julg. 08/05/2012; DJEPE 18/05/2012; Pg. 151)

Assim, patenteado pela anlise jurisprudencial a impossibilidade de limitao do nmero de sesses, o presente requerimento administrativo visa obter a declarao formal do plano de sade de que ir fornecer cobertura para o atendimento das formas de abordagem teraputicas prescritas pelo mdico assistente do menor que figura como dependente do plano de sade.

Note-se que imbudo de boa-f e na busca de uma soluo amigvel para a questo se preferiu, antes de judicializar o tema, agitar a via administrativa, evitando desgaste e custos tanto para a parte requerente como para o prprio plano de sade (porque na via judicial sempre h acrscimo de valores referentes aos danos morais e verbas sucumbenciais).

DOS PEDIDOS.
Assim, o primeiro requerimento de que o plano de sade autorize a cobertura dos tratamentos indicados pelo mdico que assiste a criana com Sndrome de Down, na forma prescrita pelo mdico assistente e sem limitao do nmero de sesses.

Diante da urgncia do caso, requer-se que a resposta seja dada no prazo de 07 dias teis, contados da data da protocolizao do requerimento junto ao plano de sade. A resposta, necessariamente, h de ser fornecida por escrito e disponibilizada por correspondncia e email.

No incomum, ademais, que o atendimento no possa ser realizado na rede credenciada. Em tais casos (livre escolha), pugna-se

pela realizao do reembolso, segundo os valores constantes da tabela do plano de sade.

Braslia, 10 de janeiro de 2013.

REQUERENTE
(NOME E CPF)