SYOK DISTRIBUTIF

Oleh Arif Guntur Wiryawan

Shock : a state in which blood flow to and perfusion of peripheral tissues are in adequate to sustain life because of insufficient cardiac output or maldistribution of peripheral blood flow, usually associated with hypotension and oliguria

DEFINISI Syok : suatu keadaan kegagalan sirkulasi perifer disertai perfusi jaringan yang tidak adekuat. Syok Distributif : suatu keadaan syok yang terjadi jika distribusi volume intravaskuler terganggu akibat penurunan resistensi vaskuler. PATOFISIOLOGI Syok secara umum disebabkan oleh gangguan perfusi jaringan yang akhirnya menyebabkan disfungsi dari organ. Suatu keadaan syok yang persisten dapat menyebabkan kerusakan sel yang irreversibel dan kematian dari sel pada akhirnya. Pada syok distributif terjadi suatu penurunan perfusi jaringan dikarenakan oleh keadaan hipotensi arterial yang disebabkan penurunan Systemic Vascular Resistance (SVR . Sebagai tambahan! penurunan volume sirkulasi efektif plasma dapat terjadi karena vasodilatasi pembuluh vena dan perubahan permeabilitas mambran

pembuluh darah kapiler sehingga terjadi perpindahan volume cairan dari intravaskular ke ruang interstitium. Suatu disfungsi miokardial dapat terjadi di tahap selanjutnya sebagai manifestasi dari vasodilatasi! penurunan ejection fraction ( "alaupun terkadang didapat stroke volume dan cardiac output yang normal dan gangguan fungsi ventrikular. ETIOLOGI Syok septik adalah bentuk dari suatu syok distributif yang paling sering ditemukan. Di #merika Serikat! syok septik merupakan penyebab kematian non$ kardiak tersering di instalasi ra"at intensif % intensive care unit (icu). Penyebab lainnya adalah : Systemic &nflammatory Response Syndrome (S&RS . 'o(ic Shock Syndrome. Syok #nafilaksis. ( obat$obatan Syok )eurogenik. *eracunan logam berat. #ddison +risis. &nsufisiensi ,epar.

EPIDEMIOLOGI Syok distributif yang disebabkan oleh sepsis terjadi pada lebih dari -...... pasien setiap tahunnya di #merika Serikat. Dua pertiga diantaranya terjadi pada pasien$pasien yang dira"at di Rumah Sakit. Di seluruh dunia dilaporkan kasus syok distributif dengan etiologi reaksi anafilaksis ditemukan / kasus dari -/.. kasus di rumah sakit. ANGKA KEMATIAN

Angka kematian yang diakibatkan oleh syok septik berkisar antara 35% - 50%. alam dekade terakhir didapat bahwa angka kematian karena syok septik sedikit berkurang. !ingginya angka kematian kemungkinan berhubungan dengan usia lan"ut dari penderita# kultur darah yang positif# infeksi oleh bakteri yang resisten terhadap antibiotik seperti Pseudomonas aeruginosa, peningkatan asam laktat terutama di serum# dan penurunan fungsi pertahanan tubuh. Angka kematian syok distributif yang disebabkan oleh penyebab selain septik syok tidak didapatkan data yang tepat. KARAKTERISTIK

Pasien syok biasanya mengalami keluhan sesak % respiratory distress dan perubahan status mental. Pasien dengan syok septik atau S&RS! dia"ali dengan gejala infeksi % peradangan seperti pada saluran nafas! saluran kemih ataupun saluran pencernaan.

Syok septik sering ditemukan pada tindakan$tindakan di rumah sakit yang tidak dilakukan degan baik. Seperti pera"atan kateter dan infus. #tau pasien$pasien yang mendapatkan pengobatan berupa immunosupressan.

Pasien dengan syok anafilaksis disebabkan alergi obat$obatan! gigitan serangga ( lebah . Pada Streptokokal$'SS ditemukan pada pasien$pasien yang dilakukan tindakan operasi! faringitis! penggunaan obat$obatan )S#&D. Pada pasien dapat ditemukan ri"ayat menderita influenza-like illness.

GEJALA KLINIK 'anda$tanda kardinal yang dapat ditemukan pada pada syok distributif yaitu :

,ipotensi. 'ekanan darah sistolik kurang dari 0. mm,g! atau penurunan sebanyak 1. mm,g dari tekanan darah sehari$hari. ,eart Rate yang meningkat! lebih dari 0. kali permenit. Respirasi didapat lebih dari 2. kali permenit. 'ekanan nadi meningkat.

Pada pasien reaksi anafilaksis dapat ditemukan : Respiratory distress. 3hee4ing. 5rtikaria. #ngioedema.

Pada syok septik dapat ditemukan pasien dengan hiperventilasi! respiratory alkalosis, menggigil! kenaikan suhu tubuh yang cepat! hipotensi! gangguan kesadaran. Dalam "aktu lama bisa terjadi hipotermia. DIAGNOSIS BANDING

Syok septik. *risis adrenal. #nafilaksis. +ardiac tamponade. &nsufisiensi hepar. 6yocard &nfarct. 6y(edema +oma % +risis. Pankreatitis akut. 7mboli paru. Syok hemorragik. S&RS 'SS Reaksi obat.

*eracunan logam berat. 8igitan serangga. Syok )eurogenik. 'irotoksikosis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Seluruh pasien dengan gejala$gejala syok distributif! seharusnya dilakukan pemeriksaan$pemeriksaan laboratorium berupa : Pemeriksaan 9aboratorium darah rutin. :lood 8as #rterial. 9aktat serum! bila ditemukan tanda$tanda asidosis metabolik. 7lektrolit. 5reum ; *reatinin. 8lukosa darah. 5rinalysis. *ultur darah. *ultur urin.

Pemeriksaan radiologis dilakukan untuk membantu menentukan etiologi syok distributif berupa sepsis. *arena daerah thorak adalah tempat tersering dari infeksi yang menyebabkan syok septik. Pemeriksaan ekg dilakukan untuk mengetahui kelainan jantung yang menyertai suatu syok distributif. ( Left Ventricular Hypertrophy, Cor ulmonale, !undle !ranch !lock! &skemia <antung TATA LAKSANA

Setiap pasien syok seharusnya dilakukan penanganan dan pera"atan di 5nit Ra"at &ntensif! dimana dilakukan observasi menyeluruh terhadap tanda vital! intake cairan dan output cairan. 'ujuan utama penanganan pasien ; pasien dengan syok distributif adalah : 6enangani kausa dari syok$nya. Stabilisasi hemodinamik.

Secara spesifik untuk mencapai kedua tujuan diatas maka dilakukan tindakan$ tindakan sebagai berikut: Segera berikan oksigen melalui sungkup oksigen. Pada pasien dengan kesadaran yang terganggu! distress pernafasan dan hipotensi berat adalah indikasi untuk dilakukan intubasi endotracheal dan bantuan ventilasi mekanis. Pemberian antibiotik pada pasien syok karena sepsis. 8unakan antibiotik$ antibiotik broad spectrum. Pemberian antibiotik sesegera mungkin dapat memberikan manfaat yang lebih baik dibandingkan dengan pemberian antibiotik yang ditunda. Resusitasi cairan untuk support hemodinamik. 8unakan cairan kristaloid seperti )a+l .!0= atau Ringer 9aktat dengan dosis 2-. ; -..cc di bolus. 9akukan observasi dari tekanan darah! turgor kulit! output cairan dan ekstremitas. Diharapkan 6#P : >. mm,g dan tekanan darah sistolik : 0.$ /..mm,g tercapai. :eberapa kasus digunakan cairan koloid. :ila pasien anemia sehingga diperlukan transfusi darah! lakuklan transfusi dengan Packed Red +ell (PR+ hingga ,b : ?$/. gr%d9. :ila setelah dilakukan resusitasi cairan kristaloid 2$@ 9! tekanan darah masih rendah maka berikan terapi obat vasoaktif dengan Dopamin dengan dosisi 2!-$2. mcg%kg%min. :ila keadaan hemodinamik masih belum stabil dengan infus dopamin atau timbul takikardia dan aritmia! gunakan norepinephrin ( .!.-$2 mcg%kg%min atau phenylephrin ( 2$/. mcg%kg%min .

:ila cardiac output rendah! tambahkan Dobutamin ( 2!-$/.mcg%kg%min ! efek dobutamin berupa inotropik positif lebih lanjut dapat menurunkan SVR. :ila ditemukan reaksi anafilaksis berikan epinephrin .!2$.!- ml /:/.... subkutan. :ila perlu ulangi setiap 2. menit. Dengan menggunakan infus! epinephrin dapat diberikan dengan dosis @.$>. ml%jam dengan perbandingan /:/...... :ila terjadi urtikaria dan angioedema berikan Dipenhydramine -.$?. mg &6 % &V.

KONSULTASI +onsultation "ith or primary management by a medical or surgical intensivist is indicated for all patients "ith distributif shock. +onsultation "ith a subspecialist in infectious disease is appropiate "henever sepsis is suspected as a cause of distributive shock. DIET

&nstitute nutritional support promptly once the initial phaso of rescucitation is complete! usually "ithin 21 hours. &n patients "ho are intubated or obtunded! tube feedings should be initiated through a soft nasogastric or orogastric tube at slo" rate and increased over /2$21 hours to the target rate.

&f patients can not fed enterally! parenteral nutrition may be institued until enteral feedings become posible. 7nteral feeding is preffered because it is less e(pensive and is associated "ith lo"er rates of nosocomial infection than total parenteral nutrition.

KESULITAN YANG MUNGKIN TIMBUL

8agal memberikan terapim antibiotik dengan tepat.

8agal melakukan intubasi dan bantuan ventilasi yang mengakibatkan terjadinya +ardiopulmonary #rrest. 8agal menentukan letak infeksi. 8agal melakukan konsultasi yang tepat. 8agal melakukan terapi profilaksis untuk keadaan$keadaan yang dapat memperberat syok. (thromboembolic disease! gastric bleeding 8agal mengidentifikasi dan mengobati infeksi sekunder yang berasal dari tindakn$tindakan yang kita lakukan terhadap pasien (kateter urin! infus! nosocomial or ventilator associated pneumonia

8agal memberikan support nutrisi.

SYOK DISTRIBUTIF

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan di bagian anestesi

disusun oleh

#R&A 85)'5R 3&RB#3#)

1/0?...>

Pembimbing

'atat. # #gustian! dr! Sp#n

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI 2004

$A%&'(A)

aftar &ustaka *. www.mer+k.+om

2. www.emedi+ine.+om

3. ,afar# &eter - . /ardiopulmonary /erebral (es+u+itation 0# W.1 ,aunders /ompany $td# *233