LAPORAN PENDAHULUAN CA MAMAE (KANKER PAYUDARA) OLEH NAHLA JOVIAL NISA 0906629486

A. TINJAUAN ANATOMIS Pada pria dan wanita payudara sama sampai masa pubertas, sampai esterogen dan hormonhormon lainnya mempengaruhi perkembangan payudara pada wanita. Perkembangan payudara biasanya terjadi sekitar usia 10 hingga 18 tahun. Payudara merupakan organ reproduksi sebagai tanda pubertas pada remaja dan organ meningkatkan gairah pada dewasa. Menurut Tanner (dalam Bruner & Suddarth.2010) ada 5 tahap perubahan payudara. Tahap 1 menggambarkan payudara prapubertas, tahap 2 penonjolan payudara yang merupakan tanda pubertas. Tahap 3 mencakup perbesaran lebih lanjut jaringan payudara dan areola dan tahap 4 terjadi ketika puting dan areola membentuk tonjolan kedua di atas jaringan payudara. Tahap 5 adalah payudara yang lebih besar dengan kontur tunggal. Payudara adalah sepasang kelenjar payudara yang berkembang dari sekresi hipotalamus, kelenjar pituitari, dan ovari. Payudara terdiri dari jaringan grandular, jaringan duktus, jaringan fibrosa, dan lemak. Proporsi setiap payudara bergantung pada faktor genetik, nurisi, usia, dan riwayat obstetrik. Payudara mengandung glandular (parankim) dan jaringan duktal, jaringan fibrosa yang mengikat lobus-lobus bersama dan jaringan lemak di dalam antara lobus-lobus. Kelenjar mamari berpasangan ini terletak di antara iga kedua dan keenam diatas otot pektoralis mayor dari sternum ke garis midaksilaris; masingmasing meluas ke aksila, suatu area jaringan payudara yang disebut tail of spence. Ligamen cooper merupakan pita fasia yang mengga payudara pada dinding dada (Brunner & Suddarth. 2010). Puting berada ditengah atau lateral bagian coklat yag disebut areola. Kelenjar Montgomery kecil, kelenjar sebasea yang bulat berada elevasi pada areola. Kelenjar ini berfungsi untuk mensekresikan substansi lemak yang memproteksi puting saat menyusui. Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobus yang berbentuk kerucut terbuat dari lobolus yang mengandung kluster asini, suatu struktur kecil yang berakhir pada duktus. Semua duktus pada setiap lobus mengalirkan isinya kedalam ampula, yang kemudian terbuka di puting setelah sebelumnya menyempit. Sekitar 85% jaringan payudara adalah lemak. Payudara memiliki aliran limfatik dan darah yang sangat banyak.

Payudara mungkin tidak berkembang simetris pada awal pubertas, namun saat dewasa akan simetris. Pada beberapa wanita, payudara menjadi lebih besar dan lembek saat periode premenstrual. Jaringan akan merasakan nodular, hal ini disebabkan adanya peningkatan esterogon dan progesteron 3-4 hari sebelum menstruasi menyebabkan meningkatkanya aliran darah, menginduksi perkembangan duktus dan alveoli, dan memicu retensi cairan.

B. PENGERTIAN KANKER PAYUDARA Kanker payudara merupakan kanker invasif yang paling sering terjadi pada wanita. Kanker payudara adalah kanker yang dimulai dari jaringan payudara (Brunner, & suddarth. 2010). American Cancer Society (2013) dalam situs resminya menjelaskan kanker payudara adalah tumor ganas atau yang biasa disebut maligna yang dimulai pada sel-sel payudara. Maligna adalah sekelompok sel kanker yang dapat tumbuh menjadi (menyerang) jaringan sekitarnya atau menyebar (metastasis) ke daerah-daerah yang jauh dari tubuh. Penyakit ini terjadi hampir seluruhnya pada wanita, tetapi pria bisa mendapatkannya juga. Secara umum ada dua tipe kanker payudara:
1. Karsinoma duktal dimulai di tabung (saluran) yang bergerak susu dari payudara ke

puting susu. Kebanyakan kanker payudara adalah jenis ini. Perkembangan kanker ini bergantung dari pengaruh hormon, memerlukan 5 sampai 9 tahun sel kanker untuk membentuk lesi.
2. Karsinoma lobular dimulai di bagian payudara, yang disebut lobulus, yang

menghasilkan susu. Kanker payudara dapat invasif atau non-invasif. Invasif berarti telah menyebar dari saluran susu atau lobulus ke jaringan lain di payudara. Noninvasif berarti belum menyerang jaringan payudara lainnya. Kanker payudara non-invasif yang disebut "in situ. 1. Karsinoma duktal in situ (DCIS), atau karsinoma intraductal, adalah kanker payudara pada lapisan saluran susu yang belum menginvasi jaringan di dekatnya. Mungkin berkembang menjadi kanker invasif jika tidak diobati. Biasanya kanker yang berasal dari adalah maka invasif. akan ada duktus Jika pola intermediate sudah invasif lesi ada

ireguler: dan

yang teraba, terasa massa. seiring jaringan Tumor dengan sekitar

ireguler, terus

berkembang

adanya fibrosis pada kanker. Fibrosis dapat pemendekan ligamen

menyebabkan Coopers dan menghasilkan skin dimpling.

2. Lobular carcinoma in situ (LCIS) merupakan penanda untuk peningkatan risiko kanker invasif pada payudara yang sama atau keduanya.

C. ETIOLOGI Tidak ada satupun penyebab spesifik kanker payudara. Kanker payudara terjadi akibat multiple faktor. Faktor paling utama yaitu usia, meskipun tidak semuanya. Beberapa orang memiliki faktor risiko yang lebih tinggi dibanding yang lain. Kanker payudara 85% di diagnosa pada wanita dengan usia lebih dari 45 tahun (Ignatavicius & Workman. 2006), hal ini dikarenakan masa produktif ada perubahan-perubahan fungsi atau saat menepouse. Wanita dengan riwayat keluarga kanker payudara juga meningkat 3 kali faktor risiko. Kanker payudara biasanya sporadis (tidak ada genetik spesifik yang menunjukan pola diturunkan). Berikut faktor risiko yang menyebabkan kanker payudara (Mc Pherson., C.M., et al (2000 dalam Ignatavicius &Workman. 2006): 1. Jenis kelamin perempuan. Sembilan puluh persen kanker payudara terjadi pada wanita. Hal ini disebabkan karena pada wanita ada produksi hormon esterogen dan progesteron, hormon ini dapat memicu pertumbuhan sel kanker. (American Cancer Society, 2013) 2. Riwayat pribadi tentang kanker payudara. Risiko mengalami kanker payudara pada payudara sebelahnya meningkat 5 kali. Hal ini diakibatkan kanker payudara kebanyakan berasal dari duktus yang menyebar ke jaringan limfatik. 3. Riwayat menstruasi. Menstruasi yang terlalu cepat (<12 tahun) dan atau menepouse (>50 tahun) yang terlalu lama meningkatkan risiko. Hal ini disebabkan ada paparan atau keadaan dimana tubuh mengalami pajanan hormon esterogen dan progesteron lebih lama dalam hidup (American Cancer Society, 2013) 4. Riwayat reproduksi. Nullipara dan anak pertama lahir pada usia 30 tahun. Wanita yang memiliki sedikit anak dan melahirkan pada usia 30 tahun akan meningkatkan risiko. Penelitian telah menunjukkan bahwa risiko seorang wanita terkena kanker payudara berhubungan dengan paparan hormon yang diproduksi oleh ovarium (estrogen endogen dan progesteron). Faktor reproduksi yang meningkatkan durasi dan / atau tingkat paparan hormon ovarium, yang merangsang pertumbuhan sel, telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker payudara. Faktor-faktor ini termasuk onset awal menstruasi, terlambat menopause, kemudian usia kehamilan pertama, dan tidak memiliki anak. Kehamilan dan menyusui dapat menurunkan jumlah lingkaran menstruasi yang artinya dapat menurunkan paparan terhadap hormon endogen. Selain itu kehamilan dan menyusui akan membentuk proses normal pembelahan sel payudara. Peneliti memiliki hipotesa bahwa sel yang secara normal membelah akan

tahan terhadap pemicu kanker dibanding sel yang belum pernah membelah. (National Cancer Institute, 2011) 5. Riwayat keluarga. Anak perempuan dan atau saudara perempuan yang memiliki hubungan langsung risikonya meningkat dua kali jika ibunya terkena kanker sebelum berusia 60tahun; risiko meningkat 4 sampai 6 kali jika kanker payudara terjadi pada dua saudara langsung. Seseorang yang mengalami kanker payudara akan terjadi mutasi gen diturunkan dari keluarga. Terjadi mutasi gen sporadis pada kanker payudara (Warren, S. B. 2003). Pada kanker payudara gen penekan disebut BRCA1 dan BRCA 2, gen ini mengidentifikasi kerusakan DNA yang kemudain dapat menahan perkembangan sel abnormal. Mutasi pada gen ini diturunkan pada mayoritas penderita kanker payudara. Mutasi BRCA1 berhubungan dengan 65% hingga 87% risiko kanker, dan mutasi BRCA2 berhubungan dengan 45% hingga 84% risiko kanker payudara (Tumbull & Rahman, 2008; Brunner & Suddarth. 2010) 6. Diet. Diet tinggi lemak berkaitan dengan meningkatnya risiko kanker payudara. Hingga saat ini belum dapat disimpulkan diet dan hubungannya dengan kanker payudara dengan kuat. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memahami efek dari jenis lemak dimakan pada risiko kanker payudara. Tetapi jelas bahwa kalori sangat penting, dan lemak merupakan sumber utama kalori. Diet tinggi lemak dapat menyebabkan kelebihan berat badan atau obesitas, yang merupakan faktor risiko kanker payudara. Diet tinggi lemak juga telah ditunjukkan mempengaruhi risiko memicu beberapa jenis kanker lainnya, dan asupan jenis lemak tertentu jelas berkaitan dengan risiko penyakit jantung (American Cancer Society [ACS], 2013) 7. Obesitas. Obesitas setelah menepouse dilaporkan dapat meningkatkan risiko kanker payudara hal ini disebabkan setelah menepouse (ketika ovarium berhenti memproduksi esterogen), pada saat itu estrogen akan dihasilkan oleh jaringan lemak. Sehingga orang yang obese akan memproduksi estrogen lebih banyak. Peningkatan BMI, resisten insulin, hiperglikemi dilaporkan berhubungan dengan kanker payudara dan kanker lainya (ACS, 2013) 8. Radiasi ion. Wanita yang terkena radiasi disekitar dada dan thorax pada usia pembentukan payudara akan meningkat risiko terjadi kanker payudara. Paparan radiasi akan memicu faktor kanker. 9. Riwayat penyakit payudara jinak. Wanita yang mempunya tumor payudara disertai perubahan epitel proliferatif mempunyai risiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara

10. Oral kontrasepsi dan hormon eksogen menunjukan hanya sedikit studi yang mengatakan berkaitan dengan peningkatan risiko kanker payudara (Ignatavicius &Workman, 2000).

D. KOMPLIKASI Tumor dapat menginvasi jaringan limfatik, mendorong kulit, dan menyebabkan edema dan orange peel pada kulit. Invasi pada jaringan limfatik akan membawa sel kanker ke nodus limfa, termasuk regio aksilaris. Metastasis dapat terjadi ke tulang, paru-paru, otak, dan hati.

E. PENTAHAPAN KANKER PAYUDARA Pentahapan mencakup pengklasifikasikan kanker payudara berdasarkan keluasan penyakit. Beberapa pemeriksaan darah dan prosedur diagnostik dilakukan dalam pentahapan penyakit, mencakup: rontgen dada, pemindaian tulang, dan fungsi hepar. Pentahapan klinik yang digunakan untuk kanker payudara adalah sistem klasifikasi TNM yang mengevaluasi ukuran tumor, jumlah nodus limfe yang terkena, dan bukti adanya metastasis yang jauh. Adapun tahap tersebut: 1. Tahap 1 terdiri atas tumor yang kurang dari 2 cm, tidak mengenai nodus limfe, dan tidak terdeteksi adanya metastasis. 2. Tahap II terdiri atas tumor yang lebih besar dari 2 cm tetapi kurang dari 5 cm, dengan nodus limfe tidak terfiksasi negatif atau positif, dan tidak terdeteksi adanya metastasis.

3. Tahap III terdiri atas tumor yang lebih besar dari 5 cm, atau tumor dengan sembarang ukuran yang menginvasi kulit atau dinding, dengan nodus life terfiksasi positif dalam area klavikular, dan tanpa bukti metastasis 4. Tahap IV terdiri atas tumor dalam sembarang ukuran, dengan nodus limfe normal atau kankerosa dan adanya metastasis jauh. Pentahapan kanker payudara berdasarkan standar American Joint Comittee on Cancer (2013) sebagai berikut: Tahap 0 Tahap I Tahap II A Tis T1 T0 T1 T2 Tahap IIIA T0 T1 T2 T3 T3 Tahap IIIB T4 N0 N0 N1 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 sembarang N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Sembarang T N3 Tahap IV Sembarang T Sembarang N

Keterangan: Tumor Primer (T) TX T0 Tis tumor belum dapat dikaji tidak ada bukti tumor primer karsinoma in situ: karsinoma intraduktal, karsinoma lobular insitu, atau penyakit pagets puting susu dengan atau tanpa tumor T1 T2 T3 T4 Tumor < 2 cm dalam dimensi terbesarnya Tumor > 2 cm tetapi tidak > 5 cm dalam dimensi terbesarnya Tumor >5cm dalam dimensi terbesarnya Tumor sembarang ukuran dengan arah perluasan ke dinding dada atau kulit

Nodus Limfe Regional (N) NX N0 nodus limfe terdekat tidak dapat dikaji (misal, sebelumnya telah diangkat) tidak ada metastasis nodus limfe regional

N1 N2

metastasis ke nodus limfe aksilaris ipsilateral (s) yang dapat digerakan metastasis ke nodus limfe aksilaris ipsilateral (s) terfiksasi pada satu sama lain atau pada struktur lainnya

N3

metastasis ke nodus limfe mamaria internal ipsilateral

Metastasis Jauh (M) MX M0 M1 penyebaran jauh yang sulit dikaji tidak ada metastasis yang jauh metastasis jauh termasuk metastasis ke nodus limfe supraklavikular ipsilateral

Selanjutnya tipe kanker payudara berdasarkan asal dari area kanker yang menginfiltrasi: 1. Karsinoma duktal menginfiltrasi adalah tipe histologi paling umum dan sering terjadi sekitar 75% dari semua jenis kanker payudara. Kanker ini sangat jelas karena keras saat dipalpasi. Kanker ini akan bermetastasi ke nodus aksila. Prognosisnya lebih buruk dibanding kanker lainnya 2. Karsinoma lobular menginfiltrasi terjadi 5-10%. Tumor ini biasanya terjadi pada area penebalan yag tidak baik pada payudara. Karsinoma lobular biasanya bermetastasis ke permukaan meningeal atau tempat-tempat tidak lazim. 3. Karsinoma medular menempati sekitar 6% dari kanker payudara dan tumbuh dalam kapsul di dalam duktus. Tipe tumor ini dapat menjadi besar tetapi meluas dengan lambat, prognosisnya baik. 4. Karsinoma musinus menempati 3%. Penghasil lendir juga tumbuh lambat; sehingga kanker ini prognosisnya baik dibanding yang lain. 5. Kanker duktal-tubular jarang terjadi, menempati 2%. Karena metastasis aksilarasi secara histologi tidak lazim, maka pronosisnya sangat baik 6. Karsinoma inflammatori adalah tipe kanker yang jarang terjadi 1% dan menimbulkan gejala-gejala yang berbeda dari kanker payudara lainnya. Tumor setempat ini nyeri tekan dan sangat nyeri; payudara secara abnormal keras dan membesar. Kulit diatas tumor ini merah dan agak hitam. Sering terjadi edema dan retraksi puting susu. Penyakit dapat menyebar dengan cepat pada bagian tubuh lainnya. 7. Penyakit paget payudara adalah tipe kanker payudara yang jarang terjadi. Gejala yang sering timbul adalah rasa tebakar dan gatal pada payudara. Massa tumor sering tidak dapat diraba dibawah puting tempat dimana penyakit ini timbul.

F. MANIFESTASI KLINIS Kanker payudara biasanya sering terjadi pada kuadran atas terluar dan di payudara sebelas kiri. Berikut adalah manifestasi klinis yang terlihat: 1. Adanya benjolan atau massa baru 2. Ada lesi tidak terasa nyeri, terfiksasi, dan keras dengan batas tidak jelas 3. Peau d orange yaitu kondisi yang disebabkan obstruksi sirkulasi limfatik dalam lapisan dermal 4. Adanya dimpling pada kulit payudara 5. Retraksi puting susu dan lesi yang terfiksasi 6. Lesi pada kulit dengan berjamur dan ulserasi merupakan tanda metastasi ke kulit 7. Jika telah menyebar ke nodus limfatik aksilaris biasanya akan terjadi pembengkakan pada aksila

G. WEB OF CAUTION
Faktor Predisposisi: 3. Usia 4. Jenis kelamin 5. genetik Faktor presipitasi: 1. Pola makan 2. Riwayat reproduksi 3. Imunosupresan 4. Riwayat ca terdahulu 5. Pengobatan belum berhasil 1. Jenis kelamin 2. genetik

Mutasi genetik pada BRCA 1 dan BRCA2 DNA

Aktivasi growthpromoting onkogen

Gangguan pada gen yang mengontrol apotisis

Inaktif gen tumor suppressan

Karsinoma 1 sel Test diagnostik: 1. 2. Mammographi ultasonographi Proliferasi dan pembentukan sel kanker di duktus payudara

Karsinoma membelah 16x untuk menjadi 1 cm waktu 2 tahun teraba setelah 17 tahun

Membentuk tumor maligna (kanker payudara)

Tulang

Hati

otak

Sel/jaringan

perdarahan

Kurang pengetahuan Ansietas paru

metastasis

Benjolan payudara nyeri

Kekurangan volume cairan Risiko syok hipovolemik k

kulit

Kelenjar limfa

Ekspansi paru menurun

Ulkus

Gg perfusi jaringan

sesak Gangguan Pola nafas

Gg integritas kulit

Kanker payudara Diaforesis, kelemahan, batuk, hilang nafsu makan

Ketidakefketifan pertahanan diri

pembedahan

kemoterapi

Pengangkatan jaringan Nyeri akut

Luka insisi pembedahan Risiko infeksi

Pengangkatan organ Gangguan citra tubuh

Kurang pengetahuan cemas

Depresi Berduka antisipasi Gangguan pola tidur

H. PENATALAKSANAAN Ada beberapa penatalaksanaan terkait dengan klien kanker payudara. Prosedur yang paling sering digunaan untuk penatalaksanaan kaker payudara lokal adalah masalah mastektomi dengan atau tanpa rekonstruksi dan bedah penyelamatan payudara yang dikombinasi dengan terapi radiasi. 1. Mastektomi radikal yang dimodifikasi: pengangkatan kesuluruhan jaringan payudara, dan nodus limfe aksilaris. Otot pektoralis mayor dan minus tetap utuh. 2. Mastektomi radikal: pengangkatan keseluruhan payudara serta otot-otot pektoralis mayor dan mior yang berhubungan dengan diseksi nodus aksilaris 3. Bedah dengan menyelamatkan payudara: lumpektomi;mastektomi kuadrantektomi, reseksi kuadran payudara yang sakit, dan pengangkatan nodus aksilaris untuk mengangkat tumor, diikuti dengan perjalanan terapi radiasi untuk mengankat penyakit mikrokopik, residual. 4. Diseksi nodus aksilaris: pengangkatan semua jaringan payudara dan diseksi nodus aksilari yang terbenam dalam lemak untuk keperluan biopsi 5. Terapi non-bedah seperti terapi hormonal, kemoterapi, dan radiasi. I. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Peningkatan enzim liver mengindikasikan adanya metastasis ke liver. Selain itu peningkatan serum kalsium dan pospat alkaline juga menunjukan adanya metastasis ke tulang. Radiografi 1. Mammografi: teknik pencitraan payudara yang dapat mendeteksi lesi yang tidak terpalpasi. Mammografi dikombinasi dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan payudara mandiri 2. Rontgen dada diperlukan untuk mengatahui metastasis paru 3. CT scan tulang, liver, dan otak sangat penting untuk mengetahui metastasis 4. Ultrasonografi digunakan bersama dengan mammografi untuk membedakan kista yang berisi cairan dengan lesi lainnya. Biopsi untuk mengkaji secara akurat reseptor hormon estrogen dan progesteron secara akurat

J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Riwayat Kesehatan Ketika pasien mengeluhkan ada masalah pada payudaranya, maka perawat melakukan pengkajian kesehatan umum, meliputi riwayat gangguan medis dan riwayat pembedahan sebelumnya; riwayat penyakit keluarga, seperti kanker; riwayat ginekologi dan obstetri; pengobatan yang saat ini dikonsumsi (meliputi obat-obatan, vitamin, dan herbal); riwayat dan saat ini penggunaan kontrasepsi hormon, terapi hormon, atau pengobatan fertilitas; dan gaya hidup (misalnya merokok, alkohol). Informasi psikososial seperti status pernikahan, pekerjaan, sumber dan dukungan dari orang lain. Tes diagnostik yang baru saja dijalani. Perawat juga menanykan kapan saat klien menemukan merasakan gejala hingga waktu puncaknya. Klien juga akan diminta untuk telentang dan perawat akan menginspeksi dan palpasi untuk melihat adanya nyeri, kemerahan, bengkak, puting susu retraksi, atau perubahan kulit. Pada pengkajian riwayat perawat fokus akan tiga hal: 1. Faktor risiko Dokumentasikan usia, jenis kelamin, status pernikahan, berat badan, dan tinggi badan. Tanyakan pada klien orang yang mendukungnya, riwayat keluarga dengan kanker payudara. Tanyakan mengenai riwayat reproduksi: a. Usia saat menstruasi b. Usia saat menepouse c. Gejala menopouse d. Usia saat memiliki anak pertama e. Jumlah anak 2. Massa payudara Tanyakan pada klien bagaimana, kapan, dan oleh siapa massa ditemukan, serta jarak waktu antara ditemukan massa dengan perilaku mencari pertolongan. Jika klien terlambat, tanyakan juga apa alasannya terlambat mencari pertolongan (untuk mengetahui waktu adanya tumor). Selain itu tanyakan juga apakah ada perubahan kondisi tubuh dalam setahun kebelakang. Tanyakan apakah ada nyeri kaki untuk mengetahui metastasis. 3. Perilaku mempertahankan kesehatan Tanyakan pada klien pengetahuan dan perilaku mengenai pemeriksaan payudara sendiri atau breast self examination (BSE). Selain itu riwayat mamografi.

Setelah itu tanyakan pada klien mengenai pola makan, menu harian, alkhohol, dan makanan tinggi lemak. Tanyakan juga pada klien mengenai obat-obatan yang digunakan, suplemen estrogen baik secara oral, transdermal, dan intravagina. Dokumentasikan tipe da bentuk hormon serta lamanya Pengkajian Fisik Inspeksi Pengkajian dimulai dengan inspeksi, klien diminta untuk duduk dan menaruh lengannya. Inspeksi dilakukan dengan melihat ukuras serta simetrisitas payudara. Kulit di inspek warna, kepatenan vena, edema, kemerahan. Eritema mengindikasikan adanya inflamasi pada benigna loka atau invasi superfisial limfatik. Adanya vena yang terlihat jelas menunjukan adanya peningkatan suply darah yang dibutuhkan oleh tumor. Edema dan pitting pada kulis menunjukan adanya neoplasma yang menghambat drainase limfatik, sehingga membentuk orange-peel , tanda awal adanya kanker payudara. Inversi puting pada salah satu atau kedunya tidak biasanya. Ulkus, ruam, dan cairan yang keluar dari payudara perlu di evaluasi.

Skin dimpling dan retraksi seringkali tak terlihat jelas, maka perawata dapat meminta klien mengangkat kedua tangannya, manuver ini dapat mengangkat payudara. Klien lalu diinstruksikan untuk memegan pinggangnya dan mendorong tangannya kedepan. Pergerakan ii pada membuat kontraksi otot pektoralis. Dimpling atau retraksi selama proses ini menunjukan adanya massa. Regio klavikula dan aksilaris yang terlhita bengkak, warnanya berbeda, lesi, dan perbesaran nodus limfa (Brunner & Suddarth. 2010).

Palpasi Klien di palpasi pada posisi duduk ataupun posisi supinasi. Pada posisi supine, pertama, lengan kilen ditinggikan dengan bantal kecil untuk menyeimbangkan payudara pada dinding dada. Perawat dapat mempalpasi dengan menggunakan 3 jari tengah secara sistematis. Palpasi dapat dilakukan searah dengan jarum jam dari bagian terluar hingga ke bagian terdalam yaitu puting susu. Metode lainnya dengan dari bagian terluar menuju kedalam atau vertikal. Seperti gambar dibawah ini:

Palpasi pada area aksilari dan kalvikula area lebih mudah dilakukan pada klien yang sedang duduk. Nodus limfa aksilari, klien diminta untuk abduksi lengannya, dengan tangan kiri perawat menyangga, lalu tangan kanan mempalpasi aksila. Normalnya nodus limfa ini tidak terpalpasi, jika terpalpasi maka dokumentasikan. Jika besar, maka catat lokasi, ukuran, pergerakan, dan konsistensi.

Selama palpasi, perawat mendokumentasikan adanya massa yang lembek. Jika ditemukan massa, deskripsikan lokasi (misal: payudara kiri, 2 cm setelah puting arah jam 2). Ukuran, bentuk, konsistensi, dan batasan, serta pergerakan juga dijelaskan dalam pendokumentasian.

1. Dokumentasikan massa payudara: ukuran, bntuk, konsistensi, dan mudah bergerak atau terfiksasi di jaringan sekitar. 2. Perubahan kulit: peau d orange (dimpling, orange peel) , peningkatan vaskularisasi, rektraksi puting susu, ulkus 3. Palpasi dengan dalam adanya perbesaran nodus di aksila atau supraklavikular 4. Kaji tingkat nyeri klien Pengkajian Psikososial 1. Ketakutan akan kanker 2. Ancama terhadap gambaran citra tubuh, seksualitas, hubungan intim, dan pertahanan 3. Konflik diri dalam mengambil keputusan terapi K. DIAGNOSA KEPERAWATAN Berdasarkan pada data pengkajian, diagnosa keperawatan yang mencakup sebagai berikut: Praoperatif 1. Kurang pengetahuan tentang kanker payudara dan pilihan pengobatan 2. Ansietas berhubungan dengan diagnosis kanker 3. Ketakutan berhubungan dengan pengobatan spesifik dan perubahan citra tubuh 4. Risiko ketidakefektifan koping individu atau keluarga berhubungan dengan diagnosis kanker payudara dan berhubungan dengan pilihan pengobatan 5. Konflik dalam pengambilan keputusan berhubungan dengan pilihan pengobatan (Nanda, 2012) Pascaoperatif 1. Nyeri akut dan ketidaknyamanan berhubungan dengan prosedur pembedahan 2. Gangguan sensori persepsi berhubungan dengan iritasi saraf pada lengan, payudara, atau dinding dada. 3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kelihangan atau gangguan pada payudara. 4. Risiko gangguan dalam penyusaian berhubungan dengan diagnosis kanker dan pengobatan pembedahan 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan imobilitas parsial ada ekstremitas atas pada sisi operasi 6. Risiko disfungsi seksual berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, perubahan pada gambaran diri, dan ketakutan akan respon pasangan. 7. Kurang pengetahuan: manajemen drain setelah pembedahan

8. Kurang pengetahuan: latihan lengan untuk mengembalikan mobilitas pada area yang terkena 9. Defisit pengetahuan: tangan dan lengan setelah ALND (Nanda, 2012) Kolaboratif 1. Limfedema 2. Hematoa/seroma 3. Potensial metastasis 4. Infeksi (Brunner, & Suddarth. 2010)

Sumber: Brunner, & Suddarths.(2010). Textbook of Medical Surgical Nursing, Tweltfh edition. Philadelphia: Lippincott William Wilkins. Ignatavicius, D. D., & Workman., L., M.(2006). Medical Surgical Nursing: Critical Thingking For Collaborative care. US. America: elsevier American Cancer Institute.(2013). Breast cancer publication. http://www.cancer.org/cancer/breastcancer/detailedguide/breast-cancer-risk-factors . Diunduh pada 13 November 2013 pukul 23.00 National cancer institute.(2011). Reproductive history and risk factor breast cancer. http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/reproductive-history. Diunduh pada 13 November 2013 pukul 23.30 Warren, S.B. 2003. Inheritence and risk factor breast cancer.

http://envirocancer.cornell.edu/factsheet/general/fs48.inheritance.cfm . diunduh pada 14 november 2013 pukul 00.15