Reflexiones Sobre La Clasificación de Medicinas. Análisis de Una Propuesta Conceptual

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Anatilde Idoyaga Molina Reflexiones sobre la clasificacin de medicinas. Anlisis de una propuesta conceptual Scripta Ethnologica, vol. XXVII, 2005, pp. 111-147, Centro Argentino de Etnologa Americana Argentina
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=14811516007
Scripta Ethnologica, ISSN (Versin impresa): 1669-0990 caea@sinectis.com.ar Centro Argentino de Etnologa Americana Argentina
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SCRIPTA ETHNOLOGICA, Vol. XXVII, Bs. As., pp. 111-147
REFLEXIONES SOBRE LA CLASIFICACIN DE MEDICINAS. ANLISIS DE UNA PROPUESTA CONCEPTUAL Anatilde Idoyaga Molina*
Summary: The author proposes a classification of medicines, whose usefulness has been confronted in Argentina and Latin America. First, she analyses and comments various general proposals, made both by social scientists and biomedical doctors. Then, she defines the categories presented: biomedicine, traditional medicines, religious medicines, alternative medicines and self-treatment. Finally, she gives a panoramic vision of the combinations and preferences of these different types of medicines in Argentina, taking into account cultural, socio-economics, ethnic, educational and political factors, as well as the style of thinking, the quality of the health service, the severity of illness episode, the regional characteristics, the biomedicine limits and the successes in treating the so called new illness and the globalisation impact. Key words: classification of medicines, biomedicine, traditional medicines, religious medicines, alternative medicines, self-treatment
Introduccin Como se ha constatado en las ltimas dcadas, la combinacin de la biomedicina con otras medicinas, incluso la preferencia por otras terapias, es un hecho comn no slo en sociedades del tercer mundo sino tambin en pases desarrollados (Albuquerque, 1979; Atkinson, 1979; Csordas y Kleinman, 1996; Douglas, 1998; Good, 1987; Guarnaccia y Faras, 1988; Idoyaga Molina, 1999a, 2000 y 2002a; Idoyaga Molina y Krause, 2001/ 2002; Kalinsky y Arre, 1996; Kunitz, 1981; Last, 1996; Leslie, 1980; Vecsey, 1978; Unschuld, 1980; Viturro,1998; WHO, 2002), de lo que resulta que es un error asociar la vigencia de las terapias tradicionales o la expansin de las llamadas medicinas alternativas y de las curas religiosas con la pobreza, la falta de instruccin de los usuarios o la ausencia de oferta biomdica en regiones ale-
jadas, como sugieren algunos autores (Crdenas, 1992; Rodrguez, 1992). Se trata de un fenmeno cultural cuyas significaciones y explicaciones deben explorarse en contextos locales y sin perder de vista los procesos histricos y las polticas nacionales y transnacionales. Frente a este hecho se han realizado diversas sistematizaciones de medicinas y terapias, que van desde la propuesta -de carcter global- de la Organizacin Mundial de la Salud (en adelante OMS) hasta las sistematizaciones de cientficos sociales, realizadas tanto para dar cuenta de contextos locales como del nivel ecumnico, pasando por las clasificaciones presentadas por biomdicos, centradas en la biomedicina o en un mal particular, como sucede en el caso del cncer. Ante esta abundancia clasificatoria y mul-
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tiplicidad de terapias reconocidas, se ha llamado la atencin sobre la necesidad y utilidad de acordar en alguna terminologa comn, que facilite los estudios comparativos (WHO, 2002). Las clasificaciones provenientes del campo biomdico tratan de generar categoras que engloben a las diferentes medicinas a excepcin de la biomedicina, tambin llamada o autodefinida como medicina acadmica, cientfica, convencional y hasta tradicional. Este trabajo propone una categorizacin conceptual de las mltiples medicinas, respetando las especificidades de los contextos socio-culturales e histricos de la Argentina y, ms en general, de Amrica Latina. Ello no quita que, a nuestro modo de ver, la categorizacin en cuestin puede ser de provecho en cualquier parte. Para cumplir con este objetivo, en primer lugar, discutiremos algunas sistematizaciones de cientficos sociales y de biomdicos a fin de evaluar sus ventajas y desventajas, as como sus alcances y lmites. En segundo trmino, presentaremos nuestra propuesta clasificatoria, justificando las categoras presentadas y explicando por qu son de relevancia para los contextos latinoamericanos. Finalmente, researemos las caractersticas sobresalientes de los itinerarios teraputicos en bsqueda de salud de individuos que combinan diversas medicinas, considerando la incidencia de factores culturales, sociales, econmicos, estilos de pensar (Douglas, 1998), caractersticas especficas de las dolencias particulares e influencias globales. En otras palabras, este trabajo se propone generar categoras clasificatorias que den cuenta de la complejidad de aspectos que inciden en
los procesos de seleccin y combinacin teraputica. Esta presentacin es resultado de las investigaciones realizadas a partir de 1997, en relacin con diversos proyectos de investigacin, ejecutados bajo mi direccin y financiados por el Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas y la Secretara de Ciencia, Tecnologa e Innovacin Productiva, instituciones a las que expresamos nuestro agradecimiento. La categorizacin propuesta tiene soporte en una amplia experiencia de campo, que incluye trabajo etnogrfico, realizado personalmente a partir de 1972 en varias sociedades indgenas (Wich, Pilag, Toba, Chulup, Chiriguano y Ayoreo, entre otras) y a partir de 1987 en el rea metropolitana, el nordeste, el noroeste argentino y Cuyo.
La pluralidad de medicinas y las propuestas clasificatorias En lneas generales, puede decirse que las clasificaciones de antroplogos y otros cientficos sociales, tienden a proponer categoras generales, que son poco numerosas, que pueden utilizarse en cualquier contexto y que dan cabida a las medicinas -entendidas estas como totalidades con diferentes prcticas-, mientras que las sistematizaciones provenientes del campo de la biomedicina suelen presentar ms categoras clasificatorias, a la vez dichas categoras responden a tipos de terapias, de modo que una misma medicina puede aparecer desintegrada en varias categoras teraputicas, por ejemplo, el yoga no suele aparecer como unidad, sino que algunas de sus tcnicas se presentan en diversas
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categoras como terapias espirituales, de meditacin, de ejercicios fsicos u otras; volveremos sobre este tema posteriormente. En sntesis, son clasificaciones que carecen de una visin holstica de la atencin de la salud, adems los criterios de construccin de categoras que utilizan son ajenos a los cuerpos de conocimientos y de prcticas de las medicinas que se estn clasificando. Una de las sistematizaciones ms antiguas, proveniente del campo de las ciencias sociales, es la de Wardwell (1972), quien presenta un esquema centrado en los practicantes que, aunque no incluye a los biomdicos, es este el tipo de especialista el que opera como modelo referencial y ortodoxo. En este sentido, distingue entre: a) practicantes limitados, b) practicantes marginales y c) cuasi-practicantes. Los primeros son especialistas en un campo limitado, independientes y aceptados por la biomedicina, tales como odontlogos y psiclogos clnicos. Los marginales son especialistas que tratan un amplio rango de dolencias, pero usan terapias inaceptables por la biomedicina, tales como quiroprcticos, homepatas, naturpatas, reflexlogos y acupunturistas. Los cuasi-practicantes -de acuerdo con el autor- utilizan terapias seudocientficas, no mdicas que suelen cumplir otras funciones -por ejemplo religiosas-, y que la biomedicina considera meras tcnicas de explotacin del otro. Entre estos especialistas menciona a curadores por la fe, curadores mgicos y curanderos. El autor no justifica las categoras ni las denominaciones que utiliza para definir a los ltimos especialistas, aunque reconoce que estas prcticas poseen larga tradicin y agrega que su xito -si es que lo han tenido- debe ser visto como psicoteraputico. Finalmente, a
los curanderos los califica de explotadores, mostrando falta de conocimientos, desinters por las recomendaciones de la OMS y una visin pobre de las medicinas tradicionales. Es una clasificacin etnocntrica que no da cuenta de la diversidad teraputica, ni de los motivos de seleccin de otras medicinas, ni del desarrollo de estrategias de complementariedad teraputica. Restringe el calificativo mdico a la curacin de una dolencia orgnica explicada de acuerdo con el modelo de enfermedad de las infectocontagiosas. Modelo, que de acuerdo con Laplantine (1999), entiende la enfermedad como de origen externo y unicausal; la cura se logra utilizando elementos contrarios -antivirus, antibiticos, etc-. Por otra parte, qu tcnicas son aceptables por la biomedicina y cules no, es un mal criterio de clasificacin ya que las tcnicas incorporadas y/o reconocidas por la medicina oficial varan constantemente. Dunn distingue los sistemas mdicos sobre la base de su influencia geogrfica y propone tres categoras: sistemas locales, regionales y cosmopolitas. Los sistemas locales son indgenas y geogrficamente restringidos. Los sistemas regionales son tambin indgenas, aunque con prcticas estandarizadas extendidas sobre una amplia rea geogrfica, la medicina ayurvdica ejemplifica este tipo de sistemas. Los sistemas cosmopolitas son tambin estandarizados pero de distribucin ecumnica, tal sera el caso de la biomedicina o medicina cosmopolita en trminos del autor (1977: 135). Como ha notado Press (1980:51) las caractersticas que Dunn atribuye a los tres tipos de sistemas mdicos son ms que geogrficas, de otro modo la homeopata o la medicina china deberan haber sido
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consideradas como sistemas cosmopolitas. Vale decir, Dunn introduce sin justificar atributos no geogrficos para distinguir los sistemas, tales como nivel de especializacin, de dedicacin y de educacin formal de los sanadores, lo que debilita la utilidad de su tipologa. Young, antroplogo de formacin, teniendo en cuenta aspectos formales divide las medicinas segn se trate de sistemas de difusin de saberes o sistemas de acumulacin de saberes. Los sistemas de acumulacin se caracterizan por la concentracin de conocimientos generalmente en forma escrita- y por contar con instituciones encargadas de formar a los nuevos terapeutas sobre la base de un corpus de nociones comunes y cimentadas a lo largo del tiempo. Por el contrario, los sistemas de difusin no poseen vas de comunicacin institucionalizadas entre sus practicantes y el conocimiento es raramente compartido y a veces incluso es de carcter secreto (Young, 1983). Entre los sistemas de acumulacin figuran, por supuesto, la biomedicina o medicina occidental desde los tiempos de su origen en la Grecia clsica como medicina humoral, pero tambin incluye otras como la medicina ayurvdica de la India, la medicina china, y la medicina unani (la medicina humoral en el mundo rabe). Mientras que en los sistemas de difusin el autor incluye a los shamanismos y los curadores mgicos1. En lneas generales cualquiera podra acordar con las afirmaciones del autor, sin embargo, considerando un anlisis ms detallado de algunos shamanismos, como los paleo-siberianos y el esquimal, se advierte que existen formas pautadas e institucionalizadas de aprendizaje para la
trasmisin de conocimientos e instrucciones a cargo de maestros, que pueden prolongarse por largos perodos de tiempo. Esta clasificacin, que ha tenido poco impacto, sera de muy poca utilidad en Argentina o Amrica Latina, donde la biomedicina es la nica reconocida oficialmente y donde otros sistemas de acumulacin (ayurvdica, acupuntura, otras medicinas chinas y un amplio conjunto de nuevas terapias) se han difundido en las ltimas dcadas como resultado de la globalizacin y del impacto de la new age. Lo que quiere decir que los consumidores de las medicinas de acumulacin pertenecen a distintos sectores sociales y a diferentes grupos tnicos, con diferentes tradiciones culturales. Adems, la difusin de la oferta es tambin radicalmente distinta, si consideramos las diferentes regiones del pas y el carcter rural o urbano de la poblacin. Por otra parte, el saber de los curanderos -que responde a un estilo de difusin o shamnico- recoge y reelabora, entre otros, los conocimientos de la medicina humoral, que en tanto tradicin galnica -en trminos de Young- debera presentarse como medicina de acumulacin. Considerando las prcticas de los actores y las ofertas de salud, Kleinman (1980), antroplogo y psiquiatra, introduce el concepto de modelo de atencin de la salud. Este modelo se define como un sistema cultural y local. Habla de sistema en tanto la atencin de la salud se brinda a travs del traslapo de tres medicinas: la profesional, la popular y las folk. En este esquema son folk el shamanismo navajo, el curanderismo del NOA o la medicina ayurvdica en la India, para dar unos ejemplos mnimos. La expresin medicina profesional refiere a la
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medicina aloptica y a las psicoterapias. La medicina popular es la practicada por legos en el contexto de la familia y la comunidad, ntese al respecto que se trata de la medicina casera o autotratamiento, por lo tanto no incluye medicinas tradicionales con especialistas. Hacemos hincapi en este hecho ya que en Argentina y Amrica Latina suele hablarse de medicina popular como sinnimo de tradicional, englobando y sin distinguir legos de curanderos, incluso conocimientos y prcticas de ambos suelen aparecer mezclados como si se tratara de una medicina unitaria. Las medicinas folk son tradicionales y cuentan con especialistas nativos, se trata de medicinas que varan segn regiones y grupos tnicos. En este esquema son medicinas folk la medicina ayurveda, la acupuntura, el curanderismo practicado, por ejemplo, en el Noroeste Argentino, o en cualquier otra parte-, el shamanismo Apache, Esquimal, Toba o del grupo que fuere, en cualquier regin de la ecumene. Vale la pena enfatizar este aspecto ya que antiguamente en nuestro pas se sola considerar folk slo a la medicina practicada por curanderos porque se entenda que esta responde a las antiguas tradiciones aportadas por los inmigrantes europeos, las que haban sido dejadas de lado por las elites, mientras no se consideraban folk a las medicinas shamnicas de las sociedades aborgenes (ver Ambrosetti, 1917; Di Lullo, 1944 y Vivante, 1959, entre otros). Kleinman (1980) hace notar la importancia de la medicina popular, aquella que se centra en el autotratamiento del individuo y la familia, es generalmente la primera opcin teraputica para la mayora de la gente en la mayora de las culturas. Si bien es de gran importancia, es el sector menos estudiado
del sistema de atencin de salud. Esta medicina contiene diferentes niveles que incluyen al individuo, la familia, redes sociales e implica creencias y actividades comunales compartidas. En un pas como Estados Unidos, por ejemplo, entre el 70 y el 90% de todos los episodios de enfermedad se manejan en este sector. Se trata de una casustica para tener en cuenta en la Argentina, donde el autotratamiento casi no ha sido abordado, no slo lo que podemos denominar autotratamiento tradicional -que como dijimos a veces se confunde con el curanderismo- sino tambin el que realizan sectores medios y altos a travs de la automedicacin de frmacos de laboratorio y otras tcnicas. La propuesta de Kleinman nos resulta de sumo de inters, creemos que en cualquier parte del mundo se puede describir la atencin de la salud como el traslapo de tales categoras de medicinas. Sin embargo, en relacin con nuestros intereses respecto al traslapo de medicinas en la Argentina y/o Amrica Latina, las categoras de Kleinman nos parecen escasas ya que deberamos incluir en una misma bolsa a medicinas tradicionales de la regin -como el curanderismo y los shamanismos- y otro conjunto de medicinas, en su mayora de raigambre oriental, como la acupuntura, la medicina ayurveda, el yoga, la reflexologa y el shiatsu . Algunas de ellas ms tradicionales o antiguas (yoga, ayurveda, acupuntura) que otras (shiatsu, reflexologa). La integracin de todas estas medicinas en una sola categora dificulta el anlisis de la incidencia de factores sociales, econmicos, tnicos y de estilos culturales en los procesos de seleccin y combinacin de medicina. Estas tres categoras no reflejan la totalidad
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y complejidad de la oferta mdica, as como no permiten dilucidar a qu sectores va dirigida. En el contexto del pensamiento marxista de inspiracin gramciana, Menndez (1985 y 1992), antroplogo de alto impacto en la Argentina, propone las categoras de modelo mdico hegemnico (MMH) -la biomedicina y las psicoterapias-, modelo mdico alternativo subordinado y modelo mdico de auto-atencin. El modelo alternativo incluye muy diversas medicinas, tales como las prcticas tradicionales -por ejemplo la medicina curanderil- y prcticas -segn el autor- de alta complejidad que se desarrollan al margen del MMH, como la medicina ayurvdica o la acupuntura, tambin suma otro tipo de prcticas, como el espiritismo. Entiende que basta con una sola categora porque muchas de ellas se derivan del MMH o estn influenciadas por l. La categora auto-atencin se refiere a los servicios prestados en el contexto de la familia y la comunidad por no-profesionales. Este modelo se caracteriza por la tendencia a concebir a la salud como bien de uso y a la enfermedad como mercanca. La legitimidad de la auto-atencin es grupal y comunal, sus cultores tienden a la apropiacin de las prcticas mdicas y a asumir una posicin de subordinacin respecto de los otros modelos. Respecto de la relacin entre MMH y modelo subalterno, el autor seala que se desenvuelve en la complementariedad y no en la emergencia de procesos contradictorios entre el MMH y los alternativos. En definitiva, Menndez habla de causas macro como los procesos de produccin y reproduccin econmica y poltica que hacen que se refuerce la hegemona del sistema, produciendo la subordinacin ideolgica de
los sistemas mdicos alternativos, aunque no analiza ejemplos etnogrficos para avalar su teora. Las explicaciones en relacin con la atencin de la salud se dan en trminos de economa poltica y son de orden macro. A nuestro modo de ver, en funcin del problema que estudiamos, no nos resultan de utilidad las categoras mencionadas, la idea de medicina subalterna, por ejemplo, no describe bien el lugar que ocupa el curanderismo en la atencin de la salud entre la poblacin rural del NOA, Cuyo o cualquier otra regin del pas. Su vigencia, al menos en la Argentina, no se debe a la falta de servicios biomdicos, como supone el autor en relacin con Mxico. Tampoco creemos que los conceptos de medicina hegemnica y subalterna puedan dar cuenta del creciente inters y preferencia por las medicinas alternativas entre sectores de altos ingresos y alto nivel de instruccin, tanto en la Argentina como en los pases industrializados. En definitiva, las explicaciones macro dejan de lado los microcontextos de la vida cotidiana, la perspectiva de los usuarios y el campo de los significados, las vivencias y las experiencias de la enfermedad y la terapia. En relacin con el tema escribe Kleinman (1988) que los procesos de enfermedad y sanacin no pueden entenderse como simples espejos de condiciones macro, al modo de la antropologa mdica crtica. Las ideas que fundan la integracin de medicinas muy diversas en la categora de modelo mdico alternativo subalterno -estas medicinas derivan o estn influenciadas por el MMH- son verdades a medias, ms que discutibles, por ejemplo prcticas como el yoga, el shiatsu, la acupuntura, la medicina
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ayurvdica no derivan del modelo hegemnico, lo mismo puede decirse de las curas religiosas -de gran antigedad en la tradicin judeo- cristiana y musulmana- o de las prcticas de las religiones afroamericanas. Si bien, las medicinas de raigambre oriental pueden haberse masificado y trasformado al ser incorporadas en las sociedades occidentales, muchos de sus especialistas se oponen a que sus pacientes desarrollen estrategias de complementariedad teraputica con la biomedicina. En otras palabras, la influencia del MMH es realmente relativa en muchas alternativas y escasa en el autotratamiento y las curas religiosas. Finalmente, como dijimos en relacin con Kleinman, la integracin de todas esas medicinas en una sola categora dificulta el anlisis de la incidencia de factores sociales, econmicos, tnicos y de estilos culturales en los procesos de seleccin y combinacin de medicinas. Los tres modelos no reflejan la totalidad y complejidad de la oferta mdica, as como tampoco permiten dilucidar a qu sectores va dirigida cada oferta. En cuestiones que hacen a aspectos ms concretos, en lo que el autor denomina modelo de auto-atencin, no creemos que la salud sea percibida como un bien de uso y la enfermedad como mercanca. La atencin de la salud entre los miembros de una comunidad, ms bien funciona como lo que Mauss (1972) ha denominado sistema de reciprocidades indirectas (ver Idoyaga Molina, 1999a). En cuanto a la tendencia a apropiarse de las prcticas mdicas, es cierto que tanto en Mxico como en la Argentina y en buena parte de Amrica Latina, el autotratamiento incluye numerosos remedios, preparados y tcnicas como los baos de
asiento, las cataplasmas, las ventosas y otros procedimientos, que en su mayora tienen origen en la medicina humoral, introducida en Amrica desde los das de la conquista y colonizacin, al igual que la clasificacin de los males, los remedios y los alimentos en clidos y fros (Foster, 1994; Idoyaga Molina, 1999/2000). Pero no es menos cierto, que las tcnicas del autotratamiento tradicional tambin incluyen sahumados, numerosos rezos, repeticin de frmulas especficas que se mantienen en secreto- y que sirven para tratar dolencias particulares o espacios contaminados (por ejemplo: Que se vaya el mal y que entre el bien como hizo Jess en Jerusaln!), oraciones, encendido de velas, pedidos a las deidades y manipulacin de otros smbolos sagrados del catolicismo, como la seal de la cruz y el agua bendita. Con ello queremos decir que no es escasa la teraputica ritual de raigambre catlica en las prcticas de auto-atencin (Idoyaga Molina, 2001) y que en la praxis la atencin combina saberes de raigambre humoral con rituales teraputicos de procedencia catlica (Idoyaga Molina, 1999b y 2002a). Por otra parte, no slo el autotratamiento y otras medicinas se apropian de saberes de la biomedicina, sino que tambin esta ltima se apropia de saberes populares (MacDonald, 1983; Redfield, 1969), como ilustran Davis y Whitten (1988) en relacin con el taxon conocido como nervios. Esta relacin de toma y daca o de ida y vuelta entre medicina oficial y medicina tradicional o casera es muy anterior al desarrollo del capitalismo y consecuentemente a que se pudiera hablar de MMH. Por otra parte, la integracin de otros saberes en la atencin oficial de salud es muy diversa, como para que la distincin capitalismo y capitalismo dependiente, diga
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algo sobre las polticas nacionales en salud. Por ejemplo, en Inglaterra, en toda unidad existe adems de la oferta aloptica una alternativa, hecho que no se repite en Estados Unidos o Canad, a la vez, mientras que en Mxico se han ensayado programas de complementariedad teraputica, en Argentina slo los biomdicos son legalmente reconocidos como terapeutas. Teniendo en mente el pluralismo mdico en Espaa, Pascualino propone agrupar las medicinas diferentes a la medicina moderna en: a) medicina popular tradicional del pas, b) medicinas tnicas importadas por inmigrantes recientes, c) nuevas medicinas alternativas practicadas por nuevos curanderos (1996: 166). El autor entiende que las dos primeras comparten una caracterstica bsica, por ser medicinas tradicionales tienden a permanecer estticas (en oposicin al dinamismo de la medicina oficial... (ibidem). Por su parte, las nuevas medicinas alternativas generan confianza y alcanzan legitimacin al inspirarse en los modernos rituales de la comunicacin de masas, sobre todo televisin (ibidem). No estamos de acuerdo con la idea de que las medicinas tradicionales sean estticas, entendemos que estas estn expuestas al igual que la biomedicina a las polticas nacionales, la influencia de instituciones internacionales (como la OMS) y, ms en general, al impacto de la globalizacin2. Tampoco estamos de acuerdo con la ltima afirmacin, ms abajo discutimos los motivos de aceptacin y vigencia de medicinas tradicionales y alternativas, que son muchos y variados y han preocupado a numerosos autores. Agreguemos, finalmente, que dicha clasificacin puede ser operativa en Espaa y tal vez en otras sociedades europeas, pero
no en Argentina o Amrica Latina, donde las medicinas tnicas son parte del acervo tradicional. Press propone clasificar las medicinas en dominante y variante, redefinir los conceptos medicina folk y medicina popular ya que se han usado de modo diverso. De acuerdo con este autor deberan considerarse medicinas folk a aquellas prcticas que estn basadas sobre paradigmas diferentes al del sistema mdico dominante de la comunidad o sociedad (1980: 48). Con esta definicin la medicina ayurvdica en la India, la medicina china clsica en China o el shamanismo Navajo en Norteamrica antes de la conquista no pueden considerase folk, sino medicinas dominantes, a la vez la biomedicina puede ser en ciertos contextos clasificada como folk (ibidem). El autor propone usar el concepto de medicina popular en dos sentidos. El primero, denomina como popular a toda prctica mdica ejecutada por alguien que no es un profesional oficialmente sancionado por el sistema mdico, estas prcticas adems no deben contradecir directamente el paradigma del sistema en cuestin. Un segundo uso define como popular a las creencias y prcticas que, aunque compatibles con el paradigma de un sistema mdico, son material y conductualmente diferentes de la practica oficial (Press, 1980: 48). El autor ejemplifica su propuesta clasificatoria a travs de las medicinas de Zinacatecas (Mxico), haciendo jugar las categoras de: biomedicina, medicina folk y medicina popular en relacin con su carcter de dominante o no. De este modo, encuentra que deben realizarse las siguientes distinciones: a) biomedicina como medicina dominante, b) medicina local Zinacateca como medicina dominante, c) medicina
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popular biomdica como medicina practicada por legos en consonancia con el paradigma biomdico dominante, d) medicina popular Zinacateca como prcticas locales de legos en consonancia con el paradigma local dominante e) biomedicina como medicina folk, f) otras prcticas como medicina folk, g) toda prctica localmente derivada (dominante y variante) como medicina folk. Est clasificacin adems de ser complicada, no deja ver diferencias de clase, tnicas o de estilos culturales en un mismo contexto local, por lo que la consideramos de poca utilidad para Argentina y Amrica Latina. Una lnea de pensamiento inspirada en Kleinman se advierte en la propuesta de Good (1987), gegrafo mdico con especial experiencia de campo en frica. Good propone la categora de sistema etnomdico, se trata de un sistema integrado por tres categoras de medicinas, implica la atencin de la salud a travs del traslapo de la biomedicina, el autotratamiento (las prcticas de legos en la comunidad local) y las medicinas tradicionales (que cuentan con especialistas y que por supuesto varan segn las sociedades). La expresin biomedicina incluye la medicina oficial tanto en su versin aloptica como las psicoterapias. En el caso de frica no est tan extendida como en otros lugares, su presencia es ms habitual en las grandes ciudades. Las medicinas tradicionales son muy diversas y varan de regin a regin, de sociedad en sociedad. As, por ejemplo, la medicina ayurvdica es tradicional en la India, la acupuntura en china y diversos tipos de shamanismos y de curas tradicionales lo son en Amrica Latina, el frica al sur del Sahara, Australia, Siberia y Norte Amrica. En frica la oferta incluye las dismiles prcticas de los curadores
tradicionales, especialmente cuando poblacin de diversos grupos tnicos se rene en los suburbios de una ciudad de importancia. El autotratamiento supone saberes y tcnicas especficas, una visin intersubjetiva de la enfermedad, la salud, la terapia y sistemas de creencias. Obviamente, los modos particulares de autotratamiento tambin varan entre las distintas culturas. Del planteo de Good nos parece de utilidad terica el concepto de sistema etnomdico en cuanto supone la atencin de la salud mediante el traslapo de diferentes medicinas y, por ende, da cuenta de lo actuado por los nativos o los actores sociales, sin privilegiar apriorsticamente el papel de la biomedicina que es simplemente una etno- ms, cuya importancia relativa deviene de regiones, grupos tnicos, sectores sociales y estilos de pensar. Como en otros casos, las tres categoras propuestas nos parecen insuficientes para distinguir la incidencia de regiones, etnias, sectores sociales, econmicos, niveles de instruccin y estilos de pensar en la seleccin y combinacin de medicinas aun en los contextos locales de nuestro pas. En segundo lugar, de algn modo supone que la totalidad de una poblacin local tiene acceso a todos los tipos de medicinas ofrecidas en su medio. En otras palabras, el traslapo de la biomedicina, el autotratamiento y las medicinas tradicionales es insuficiente para explicar la perspectiva de los diversos especialistas y de los usuarios, la incidencia de factores econmicos, sociales y culturales en la seleccin y combinacin de medicinas y la influencia de factores regionales y globales en los contextos locales. Al mencionar las perspectivas de los especialistas queremos decir que un curandero, un maestro de yoga y un sacerdote
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carismtico ven entre s diferencias insalvables en sus prcticas. En cuanto a los usuarios, un practicante de yoga podra negarse a asistir a una sanacin carismtica o a consultar a un curandero o, lo que es formalmente lo mismo, un usuario del curanderismo, de las sanaciones carismticas y de las tcnicas del yoga difcilmente dira que se trata de los mismos saberes y de las mismas prcticas. Las categoras en cuestin resultan adems insuficientes para discriminar los grupos y sectores socioeconmicos a que estn dirigidas las diferentes ofertas. La Organizacin Mundial de la Salud (2002) ms all de la biomedicina, distingue entre las medicinas tradicionales y las medicinas alternativas/complementarias. Las primeras varan de regin a regin, de pas a pas; segn la OMS, se trata de diversas prcticas en relacin con la salud; implican acercamientos, conocimientos y creencias que incorporan a plantas, animales y/o minerales, terapias espirituales, tcnicas manuales y ejercicios, tanto para mantener la salud y el bienestar como para tratar, diagnosticar y prevenir la enfermedad. La expresin medicinas complementarias / alternativas se usa para referir una amplia gama de prcticas que no son parte de la tradicin propia de un pas o que no estn integradas dentro del sistema de salud dominante. As, por ejemplo, la acupuntura es tradicional en China pero en Europa es una prctica alternativa /complementaria al igual que la homeopata o la quiropraxia. Se habla de medicinas complementarias cuando el tratamiento se realiza en forma simultnea a un tratamiento biomdico, mientras que se habla de alternativas cuando el tratamiento teraputico es el nico que realiza el paciente
(2002: 1-9). Conviene aclarar en este punto que ninguna medicina es per se alternativa o complementaria, todo depende de los casos concretos. La complementariedad puede ser sugerida por el biomdico o decidida por el paciente, este ltimo puede comunicar al profesional (o no) los tratamientos que est realizando. La mayora de las veces no lo hacen (Csordas y Kleinman, 1996; Ernst y Cassileth, 1998; Franco y Pechi, 2003; Idoyaga Molina, 1997 a; Kalinsky y Arre, 1996; McGuire, 1987; Palma, 1995, entre muchos otros). Esta clasificacin se funda en la idea de que en los pases del tercer mundo la atencin de la salud la concretan la biomedicina y las medicinas tradicionales, mientras que en las sociedades desarrolladas la poblacin recurre a la biomedicina y a las medicinas complementarias/ alternativas (MAC). Este esquema no es vlido para la Argentina y posiblemente tampoco para muchos otros pases, incluso centrales. En primer lugar, porque la oferta incluye medicinas tradicionales y alternativas adems de la biomedicina y, en segundo trmino, porque las estrategias teraputicas desarrolladas por los pacientes muestran la combinacin de todos los tipos de medicinas mencionados, incluso en un mismo episodio de enfermedad (Idoyaga Molina, 2000 y 2002a; Idoyaga Molina y Krause, 2001/2). Las medicinas tradicionales tambin pueden usarse en forma complementaria con la biomedicina, al igual que medicinas de origen forneo como el yoga, el reiki o la reflexologa. Por otra parte, el hecho de que una medicina se use en combinacin con la biomedicina es importante, pero no agota siquiera los tipos de combinaciones
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teraputicas posibles, que bien pueden excluir la biomedicina. Estrategia de atencin de la salud, de la cual las categoras de la OMS no podran dar cuenta, ms que diciendo se combinaron equis cantidad de medicinas alternativas y o tradicionales, negando la complementariedad en s misma y la complementariedad teraputica buscada por los especialistas alternativos, tradicionales o por el paciente y su familia, a la vez que oscureciendo los significados de la complementariedad. En los ambientes liderados por biomdicos son comunes las categoras medicina convencional (la biomedicina) y medicinas no convencionales (las otras medicinas). Otras categoras clasificatorias muy utilizadas son las de medicinas complementarias y medicinas alternativas o MAC. La British Medical Association defina a las MAC como aquellas formas de tratamiento que no son utilizadas por los profesionales de la salud convencionales. Algunos autores sealaron que esta definicin era problemtica, ya que hay un incremento de los profesionales que incorporan a su prctica algn tipo de MAC (Dixon et al. 2003). Para superar esta objecin la Asociacin propone definir a las MAC como sistemas mdicos basados sobre mtodos de tratamiento y teoras de la enfermedad que no son parte de la ciencia ortodoxa como es enseada en las escuelas de medicina (Ibidem). Los institutos de Salud de Estados Unidos adoptaron las categoras medicinas complementarias y alternativas para la creacin del National Center for Complementary and Alternative Medicine, en 1998. En este mbito se suele afirmar que las medicinas complementarias se utilizan
conjuntamente con la medicina convencional y las alternativas en lugar de sta. Suele afirmarse, a la vez, que existen ciertas medicinas complementarias y ciertas medicinas alternativas. Para algunos se trata de una distincin flexible ya que lo que entra en la categora de alternativo o complementario cambia continuamente, debido a que la eficacia de cualquier medicina puede ser comprobada y, consiguientemente, incorporada por los profesionales en los tratamientos convencionales. Desde esta perspectiva, la distincin entre medicina complementaria y alternativa no depende de los episodios concretos de enfermedad sino de la aprobacin o aceptacin de cierta medicina o terapia por la biomedicina. En este sentido, los biomdicos hablan de terapias alternativas y terapias complementarias refirindose en ambos casos a determinadas y concretas opciones mdicas. De cuando en cuando, una terapia de la lista de las alternativas puede ser borrada y pasar a la lista de las complementarias. Lo mismo ocurre en relacin con los trminos de medicina convencional y noconvencional, cuando una terapia es aceptada pasa a integrar el campo de la medicina convencional, como sucede, en muchos lugares con la acupuntura, por ejemplo. De acuerdo con nuestro modo de ver, una misma medicina puede ser alternativa y/o complementaria, ello depende de la estrategia de salud desarrollada por el paciente y de las visiones y recomendaciones de los especialistas particulares, fueren biomdicos o practicantes de otra medicina. Por otra parte, el hecho de que un biomdico incorpore la acupuntura entre sus tratamientos no la convierte en medicina
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convencional, ya sea porque las tcnicas que el biomdico utiliza son slo parte del saber que la acupuntura implica, ya sea porque se dejan de lado las concepciones sobre la salud, la enfermedad, la energa, la naturaleza y el mundo en que dicha prctica adquiere sentido. Vale decir, cuando un biomdico incorpora la acupuntura, lo que incorpora no es realmente la acupuntura sino unas tcnicas aisladas en el cuerpo de conocimientos de la biomedicina y, as, se dejan de lado las concepciones sobre el fluir de energa, en las que la acupuntura se asienta para definir las teoras etiolgicas de la enfermedad y explicar sus tratamientos tanto en la praxis como en los significados ms profundos. Veamos la clasificacin concreta propuesta por el National Center for Complementary and Alternative Medicine (2002), que reconoce 5 grandes tipos: 1) Los sistemas mdicos alternativos, son sistemas completos de teora y prctica, cuyo desarrollo es anterior o al menos separado del enfoque mdico convencional. Entre los sistemas mdicos alternativos occidentales figuran la homeopata y la medicina naturoptica. Entre los de raigambre oriental se mencionan la medicina China y la medicina Ayurveda de la India. 2) El enfoque sobre la mente y el cuerpo, que utiliza distintas tcnicas diseadas para incidir a travs de la mente en la modificacin de las funciones y/o sntomas corporales. Algunos ejemplos de este tipo son la meditacin, la oracin, la curacin mental y las terapias que emplean soluciones creativas, como el arte, la msica y la danza. 3) Las terapias biolgicas, son aquellas que emplean sustancias que se encuentran en la naturaleza, como hierbas, vitaminas o alimentos. Algunos ejemplos son los
complementos dietticos, productos de herboristeras y el uso los remedios llamados naturales, tal como las cpsulas hechas con cartlago de tiburn que se recomiendan a pacientes con cncer. 4) Los mtodos de manipulacin del cuerpo, que hacen nfasis en el movimiento de una o ms partes, como la quiropraxia y los masajes. 5) Las terapias de energa, son aquellas que incluyen el empleo de campos de energa, las que pueden subdividirse en dos tipos: terapias del biocampo y terapias bioelectromagnticas. Las primeras procuran afectar los campos de energa que rodean y penetran el cuerpo humano -los autores aclaran que se trata de una teora no comprobada-, tales como el reiki o el toque teraputico. Las terapias bioelectromagnticas implican el uso no convencional de campos electromagnticos e intentan regularizar la energa alterada de los pacientes, como, por ejemplo, la magnetoterapia. Esta categorizacin no nos parece de utilidad alguna, pues es externa y contradictoria con las ideas de salud, enfermedad y persona que dan sentido a las teoras y prcticas de las medicinas alternativas y tradicionales. Dejan de lado, consecuentemente, el carcter holstico que tienen tanto las tcnicas teraputicas como las concepciones sobre la salud, para considerar tratamientos aislados, fuera de su contexto global de atencin. Estos contextos no pocas veces implican visiones del cosmos, la sociedad y la vida. Con el fin de ilustrar lo dicho consideraremos el yoga en virtud de que se trata de una teraputica comn en nuestro pas. Vemos, por un lado, que como medicina no aparece mencionada en el esquema descripto
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y, por otro, que varias de sus formas teraputicas son mencionadas en distintas categoras. As, el rgimen alimentario -comnmente recomendado en el yoga- forma parte de las terapias biolgicas que incluyen los complementos dietticos, la meditacin forma parte de las terapias que enfocan la mente y el cuerpo, los movimientos forman parte de los mtodos de manipulacin del cuerpo y tambin de las terapias de energa ya que los ejercicios y posiciones son los que permiten desbloquear las concentraciones negativas de energa que originan la enfermedad. As, el yoga se esfuma en un conjunto de tcnicas diferentes, sin relacin y, por ende, transformadas en su significacin. Lo mismo sucedera si consideramos el curanderismo, medicina tradicional en nuestro pas y el resto de Amrica Latina y cualquier otra medicina ms all de la prctica biomdica. Otro autor del mbito biomdico, Fulder (cf. Dixon et al. 2003), propone las siguientes cinco categoras: sistemas mdicos tnicos, terapias manuales, terapias para la mente y el cuerpo, terapias de curas-naturales y sistemas mdicos no alopticos. Como puede apreciarse muchas medicinas concretas podran entrar en dos o ms -incluso todas- las categoras taxonmicas propuestas, lo que atenta contra la idea de sistema de clasificacin. A guisa de ejemplo, pensemos en los shamanismos que sin duda son sistemas tnicos, tratan la mente y el cuerpo, suelen valerse de diferentes elementos naturales vegetales, animales o minerales- y son, por supuesto, sistemas no alopticos. Tal clasificacin es por ende carente de utilidad, pues en modo alguno permitira clasificar las medicinas utilizadas en nuestro pas ni dar cuen-
ta del modo en que inciden factores sociales, culturales, econmicos y tnicos en la seleccin de medicinas. En fin, es notorio que las categorizaciones provenientes del mbito biomdico adolecen de mayores problemas que las sistematizaciones originadas en el campo de la antropologa y otras ciencias sociales, especialmente si lo que se intenta conocer es qu hacen las sociedades para atender su salud y por qu lo hacen. En virtud de las razones expuestas, proponemos una nueva categorizacin esbozada en trabajos anteriores (Idoyaga Molina, 1997a, 1999a, 2000 y 2002a)retomando la expresin sistema etnomdico de Good (1987) pero proponiendo una redefinicin del concepto, que considera los sistemas locales de oferta mdica y que facilita la discriminacin de los factores que inciden en el acceso y en la seleccin y combinacin de las distintas medicinas por parte de grupos culturales, sociales, tnicos, religiosos y econmicos. Para cumplir con estos requisitos y proponer una categorizacin de utilidad en Argentina y Amrica Latina, fue necesario aumentar el nmero de categoras que engloban distintos tipos de medicinas. As, hablamos, como Kleinman o Good, de biomedicina, de medicinas tradicionales y de autotratamiento y agregamos las categoras de medicinas religiosas y medicinas alternativas. Con la expresin biomedicina referimos a la medicina aloptica y a las psicoterapias, oficialmente reconocidas y ofertadas en hospitales y otras unidades de salud, de complejidad diversa, tanto pblicas como privadas. Las medicinas tradicionales son el curanderismo y, en las sociedades indgenas, los shamanismos. El autotratamiento incluye
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el consumo de frmacos de laboratorio, de remedios vernculos preparados en la casa y ciertas teraputicas rituales de raigambre catlica, entre otras tcnicas. Con las expresin medicinas religiosas nos referimos a las prcticas curativas realizadas en el contexto de ceremonias, rituales y creencias del catolicismo, de las iglesias evanglicas y pentecostales y de las iglesias afroamericanas (umbanda). Estas prcticas incluyen imposicin de manos, grupos de oracin, contacto con el sagrario, exorcismos y otras actividades. En la categora medicinas alternativas englobamos a las medicinas difundidas en las ltimas dcadas, ligadas al fenmeno de la new age y que adems pueden pensarse como efecto secundario de la globalizacin, tales como la acupuntura, el reiki, la reflexologa, la aromaterapia, el shiatsu, la cromoterapia, la terapia de vidas pasadas, la medicina ayurvdica, la astrobiologa, entre muchas otras de un nmero siempre creciente de especialidades y especialistas. Se trata de medicinas muy diversas, en su mayora de raigambre oriental y algunas poseen larga trayectoria como es el caso de la acupuntura, la medicina ayurvdica o el yoga, otras son ms modernas como el reiki, la terapia de vidas pasadas o la cromoterapia. Ms all de sus especificidades, estas medicinas tienen aspectos comunes, tales como el aborde holstico de la salud y las ideas de energa, que son centrales para entender las teoras etiolgicas de la enfermedad y los significados de los tratamientos teraputicos. Obviamente, medicinas como el yoga, la ayurvdica, la acupuntura o la medicina china son tradicionales en el oriente, aunque no lo son en la Argentina y Amrica Latina, en este sentido nos resulta operativa la distincin
conceptual entre medicinas tradicionales y alternativas pues se trata de ofertas que no van dirigidas ni son seleccionadas por el mismo tipo de usuario y forman parte de tradiciones culturales diferentes. Esta propuesta explica la atencin de la salud a travs del traslapo entre la biomedicina, las medicinas tradicionales, el autotratamiento, las medicinas religiosas y las medicinas alternativas, vale decir como el funcionamiento de sistemas etnomdicos locales. Diferencias culturales, sociales y econmicas determinan si la cantidad de medicinas traslapadas incluye a la totalidad de la oferta o slo a algunas de ellas. Estas cinco categoras nos permiten distinguir las medicinas tradicionales de nuestro pas de otras medicinas que pueden ser tradicionales en otras partes -la acupuntura, el yoga- pero no en Amrica Latina, permite a la vez distinguir las prcticas de los curanderos especialistas tradicionales- de las prcticas de legos (autotratamiento) que por sus similitudes en cuanto al uso de cataplasmas, ventosas y numerosos remedios de origen vegetal y rituales teraputicos de raigambre catlica suelen confundirse, introduce adems la categora de medicinas religiosas que por su especificidad y su conexin con religiones particulares, a nuestro modo de ver, no es conveniente incluir en la categora de terapias alternativas, como lo han hecho algunos autores bajo el rtulo de terapias espirituales (Franco y Pechi, 2003). Finalmente, este nmero mayor -si se quierede categoras nos permite comprobar qu medicinas son realmente traslapadas, cules dejadas de lado y por qu sectores en contextos locales multitnicos y pluriculturales. Como dijimos, en nuestro pas son
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medicinas tradicionales el shamanismo y el curanderismo. La ltima es por lejos la ms difundida, se trata de una oferta comn en reas rurales y urbanas. En grandes lneas, sus nociones y prcticas sintetizan3 antiguos saberes biomdicos -muchos de ellos de origen humoral- saberes y prcticas de tradicin popular -aportados por los migrantes- y una terapia ritual en su mayora de raigambre catlica (Idoyaga Molina, 1999/ 2000 y 2002a). Entre los antiguos saberes biomdicos, se destaca una terapia que califica los males y los remedios en clidos y fros, se trata de conocimientos originados en la medicina humoral, aunque profundamente reformulados, como ha notado Foster (1994) en relacin con poblaciones de Mxico e Idoyaga Molina (1999b y 1999/2000) en relacin con nuestro pas. La influencia de otras teoras de origen biomdico -aunque hoy dejadas de lado por la medicina acadmica- se observa, por ejemplo, en los saberes y prcticas relacionados con el mal denominado nervios (Idoyaga Molina, 2002b; Idoyaga Molina y Luxardo, 2003 y 2004), taxn reconocido por la biomedicina hasta comienzos del siglo XX. Al hablar del saber popular de los inmigrantes, nos referimos a las tradiciones aportadas por europeos -especialmente espaoles e italianos- en lo que hace al reconocimiento diagnstico y tratamiento de taxa vernculos como el mal de ojo, mal aire, pasmo, susto, empacho, tiricia, culebrilla, pulso, pata de cabra, brujera o mal hecho, abertura de carnes, entre muchos otros. Ello no quita que muchos de los saberes sobre estas enfermedades y creencias no hayan sido conocimiento de elite en el siglo XVI. La teraputica ritual incluye rezos, invocaciones, pedidos y encendidos de velas a la deidades
cristianas, la utilizacin y consumo de agua bendita, la triple repeticin de acciones (que manipula el poder del nmero tres, el que ha devenido en nmero sagrado por su asociacin con la Trinidad), el uso de agua y aceite, el sahumado de los pacientes y de los espacios corrompidos y la ejecucin de la seal de la cruz, smbolo de vida y restauracin (Idoyaga Molina, 2001). Teraputicas rituales de raigambre no catlica se advierten, por ejemplo, en el tratamiento de la tiricia, la agarradura -prdida de energaproducida por Pachamama -la Madre Tierray otras entidades (Idoyaga Molina, 2001 y 2002 c). Especialmente en el NOA, es donde se advierte la incorporacin de elementos indgenas en las prcticas curanderiles. Lo dicho no implica negar la dinmica histrica, ni los procesos de cambio, obviamente curanderos y curanderas incorporan y refiguran constantemente diversos elementos, tipos de servicios y conocimientos que les permiten adaptarse al nuevo contexto local y global, convirtindose en una opcin apreciada por individuos de todos los niveles socioeconmicos y educacionales. El shamanismo es la medicina tradicional de las sociedades indgenas del Gran Chaco -Pilag, Toba, Mocovi, Wich o Mataco, Chiriguano, Chan, Chorote, Chulup y Tapiete- de Misiones -Guaran- y del sur Mapuche-. Obviamente, se trata de instituciones muy diferentes segn los diversos grupos tnicos y que adems han experimentado cambios para adaptarse a las transformaciones de la situacin de contacto (Turner, 1988)4. La poblacin del NOA visita a shamanes ocasionalmente y recurre a especialistas afamados, como es el caso de Anselmo, un sanador Wich de Embarcacin
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(Salta). Entendemos por medicinas religiosas o curas religiosas a diversas nociones y prcticas realizadas en cultos, rituales y otras actividades destinadas a la sanacin corporal y espiritual de los solicitantes. Dichas actividades se realizan tanto en los contextos religiosos institucionales como en atenciones de especialistas que pueden no ser reconocidos oficialmente o no pertenecer a alguna Iglesia institucionalizada (Viturro, 1998). Las acciones teraputicas incluyen grupos de oracin, sanaciones en los cultos, sanaciones en consultas privadas, entre otras. En otras palabras, la atencin religiosa cubre una amplia gama de posibilidades, tal como lo plantean Csordas y Kleinman (1996) al introducir el concepto de religious healing. En la Argentina se trata de las prcticas y representaciones propias de los cultos y otras actividades conexas de los grupos evanglicos, pentecostales, catlicos especialmente los carismticos- y afroamericanos (umbanda). Estas incluyen actividades teraputicas y en general el tratamiento de la afliccin. Las Iglesias pentecostales y evanglicas han captado fieles especialmente de los sectores populares tanto rurales como urbanos. En este caso la identidad y adscripcin religiosa suele convertirse en un factor fundamental al decidir la seleccin o combinacin de terapias, los fieles de estas Iglesias siguiendo los consejos de sus pastores rechazan el curanderismo y tampoco concurren a las curas carismticas ni a otras ofertas dentro del catolicismo (Idoyaga Molina, 1999a). El impacto de los carismticos y otros grupos catlicos se advierte en toda la poblacin con independencia de factores socioeconmicos y niveles de instruccin (Viotti, 2003). Los
cultos afro estn ampliamente difundidos en los medios urbanos del Gran Buenos Aires y del litoral del pas, han reclutado entre sus fieles sobretodo a individuos pertenecientes a los sectores populares (Frigerio y Carozzi, 1992). No obstante, sus servicios -limpias, adivinacin y otros trabajos- son requeridos por individuos de los ms diferentes niveles socioeconmicos, incluso por individuos de sectores socioeconmicos altos y con buen nivel de instruccin. En el NOA y Cuyo los cultos afro y las prcticas ligadas a ellos estn menos difundidas, son de carcter citadino y de alto costo, por lo que recurren a los servicios de esta oferta individuos de sectores altos y medios. Definimos como terapias o medicinas alternativas a las globalmente difundidas en los ltimos tiempos y habitualmente asociadas a los fenmenos de new age, tales como el reiki, la reflexologa, la medicina ayurvdica, la aromaterapia, la cromoterapia, la gemoterapia, la acupuntura, la terapia de vidas pasadas, etc. La oferta de medicinas alternativas es de costos elevados, aparece en el medio urbano y apunta a captar usuarios de sectores medios y altos, entre los que se verifica gran aceptacin. Aspectos que la ubican por fuera de las posibilidades de la mayora de los pobladores rurales y de los sectores populares urbanos a pesar de que nociones como las de energa, armona, espiritualidad, la explicacin de la enfermedad y la salud como resultado de diversos equilibrios y desequilibrios entre entidades y energas de las personas, entre el individuo y su medio social y ambiental, son bien recibidas y fcilmente interpretadas en el marco de los conceptos y prcticas tradicionales. El autotratamiento es la primera opcin
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teraputica en la inmensa mayora de las sociedades (Kleinman, 1980). En relacin con nuestro pas es conveniente distinguir el autotratamiento tradicional o medicina casera de otras posibilidades. Es la prctica llevada a cabo por legos en el contexto de la familia, la comunidad o el vecindario. Incluye un vasto conocimiento acerca de las propiedades teraputicas de vegetales y de algunos elementos animales y minerales y otras antiguas tcnicas de origen biomdico como el uso de cataplasmas, ventosas, parches, blsamos, baos de asiento, sangras, enemas, entre otras. Las recetas en su mayora de origen vegetal y las tcnicas mencionadas se describen en trminos de la clasificacin de las enfermedades y los remedios en clidos y fros, vale decir que se trata del mismo tipo de conocimientos con raigambre en la medicina humoral y otras antiguas teoras biomdicas que poseen los curanderos (Idoyaga Molina, 1999b y 1999/ 2000). La prctica del autotratamiento o medicina casera incluye adems la cura de palabra o ensalmos, se trata de frmulas que se trasmiten en Noche Buena, la vspera de San Juan o en Viernes Santo y que se mantienen en secreto. Las oraciones, mayoritariamente, aluden a pasajes de la vida de Cristo en los que cura algn enfermo, refieren a santos que han padecido la enfermedad que se trata de curar y suelen invocar a la Virgen y al Dios cristiano. La eficacia de las frmulas se debe a que actualizan el poder y las acciones de las deidades mencionadas, en ltima instancia la eficacia y la sanacin revelan la voluntad de la divinidad (Idoyaga Molina, 2001). La terapia usualmente combina frmulas de palabra con recetas y otras tcnicas segn el mal de qu se trate (Idoyaga Molina, 2001 y
2002a; Krause, 1997). Esta medicina se practica en las aldeas rurales y pervive aunque los individuos migren a contextos urbanos (Idoyaga Molina et al., 2003). Es una prctica gratuita que slo exige un sistema de reciprocidades indirectas (Mauss, 1972) en el interior de la comunidad. Entre los sectores medios y altos el autotramiento ms comn incluye el consumo de frmacos de laboratorio, sin que medie una consulta y prescripcin del biomdico, se recurre a determinados frmacos siguiendo los consejos de familiares y amigos. En las reas rurales la administracin de estos frmacos queda en manos de los agentes sanitarios en los centros de salud. El autotratamiento puede ser tambin religioso, en este caso incluye el rezo, las promesas a santos y vrgenes y las peregrinaciones. Pareciera que es una accin comn en casos de gravedad con independencia del sector social y la posicin econmica del sufriente. Existe adems un autotratamiento alternativo, se trata de algunas tcnicas de prevencin y tratamiento de las enfermedades a travs del manejo de energa, que los individuos pueden ejecutar en forma aislada despus de haberlas aprendido en cursos de control mental, yoga y otras prcticas alternativas. En sntesis, podramos sealar que los diversos tipos de medicinas producen diversos tipos de autotratamiento en relacin con sus respectivos paradigmas. La biomedicina pretende llegar en forma gratuita a toda la poblacin a travs de las prestaciones brindadas en hospitales y centros de salud. Dichos servicios de complejidad diversa ofrecen tratamientos biomdicos en su versin aloptica y psicoteraputica, especialmente en su versin psicoanaltica. El nivel global de esta oferta no alcanza ha-
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bitualmente al de los sistemas mdicos prepagos en lo que hace a la diversidad de los servicios brindados, la capacidad tecnolgica instalada, el nivel de asepsia, la personalizacin en la atencin, la cantidad de trmites que necesita la consulta y el tiempo insumido para que se concrete la atencin. En otras palabras, el acceso a cierto tipo de cirugas, de tratamientos odontolgicos, de tecnologas diagnsticas, la calidad del trato que se recibe y el tiempo que insume la consulta depende del tipo de cobertura que tengan los usuarios y de la regin en que habiten. Esto no slo sucede en Argentina, aun en pases centrales, como Estados Unidos, la calidad de los servicios brindados a los pobres y a los individuos de los sectores sociales ms bajos es inferior a la que alcanzan los individuos de sectores altos (Loustaunau y Sobo, 1997). Ello no quita que ciertos hospitales pblicos, habitualmente localizados en Buenos Aires, no figuren entre los mejores respecto de determinados servicios en cuanto capacidad tecnolgica instalada y en el nivel de los profesionales. Los sistemas prepagos de ms alto costo generalmente permiten a los usuarios acceder a la medicina homeoptica y a una ms vasta gama de psicoterapias, que adems del psicoanlisis, incluye terapias cognitivas, transpersonales y de otros tipos. Sin embargo, dado que individuos de todos los sectores sociales y econmicos se valen de la complementariedad teraputica y de la combinacin de medicinas, puede pensarse que, las diferencias de los servicios biomdicos a los que acceden unos y otros, no es un factor de primordial importancia a la hora de seleccionar entre las ofertas de salud.
Un bosquejo de selecciones, combinaciones y preferencias mdicas en la Argentina Teniendo en cuenta contextos locales, caractersticas culturales, tnicas y socioeconmicas, no es posible hablar de Argentina sino que es necesario distinguir regiones, sectores sociales, econmicos y grupos tnicos. En este es sentido, debemos aislar diferentes grupos que pueden operar metodolgicamente como unidades de anlisis en virtud de su homogeneidad cultural, tnica o socioeconmica segn regiones. Desde esta perspectiva, podramos hablar de la poblacin rural o semi-rural de cultura criolla del NOA, NEA, Cuyo, regin del Centro, rea pampeana, litoral y migrantes de estos lugares al rea metropolitana, como un conjunto. En este caso, la poblacin no concurre a todas los medicinas enumeradas, sino que atiende mayoritariamente su salud mediante el traslapo del autotratamiento (tradicional y en menor medida religioso), la biomedicina, el curanderismo, a las que pueden sumarse las sanaciones religiosas. Los itinerarios teraputicos nos muestran que la mayora de las dolencias se tratan inicialmente a travs del autotratamiento. Vale decir, el autotratamiento es la primera opcin teraputica, al igual que en la mayora de las sociedades (Kleinman, 1980). De no solucionarse el problema en dicho contexto, lo ms frecuente es consultar al curandero o al biomdico o a ambos a la vez. Suele sumarse tambin la cura religiosa, especialmente la carismtica y la evanglica (Idoyaga Molina, 1999a, 2000, 2002a; Idoyaga Molina y Krause, 2001/2). No obstante, debemos hacer algunas precisiones. En el nordeste Argentino, en las provincias de Chaco y Formosa o en el Chaco salteo, la poblacin
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criolla suele tambin consultar a shamanes indgenas, en virtud de lo que podramos denominar factores coyunturales- tales como cercana, conocimiento, fcil acceso y disponibilidad-, incluso algunos de ellos han alcanzado cierta fama tanto entre aborgenes como criollos. Se trata de cierto reconocimiento local y no del prestigio de un Anselmo, sanador Wich de Embarcacin (Salta), cuya fama ha trascendido su etnia y su regin; Anselmo atiende a poblacin del NOA de todos los niveles sociales, econmicos y de instruccin. Pentecostales y evanglicos slo utilizan las terapias que ofrecen sus Iglesias, mientras que los catlicos si bien prefieren las ofertas de su credo concurren tambin a las primeras. La otra oferta religiosa, la umbanda, es popular entre sectores de bajos recursos y escaso nivel de instruccin en el conurbano bonaerense, el litoral y el nordeste, por el contrario en las otras regiones -como el NOA o Cuyo- es una opcin difundida entre individuos pertenecientes a sectores altos y medios. En el rea Metropolitana, las personas instruidas y de alto nivel socioeconmico suelen consultar especialitas del umbanda pero no con fines estrictamente teraputicos. Finalmente, las terapias alternativas no integran las medicinas traslapadas ya que son por lo general son de alto costo y slo se ofrecen en las ciudades capitales o de cierta importancia, la poblacin rural o migrante a las ciudades conoce este tipo de oferta a travs de la propaganda, programas de radio o de televisin y, si bien en muchos casos manifiestan inters o deseos de concurrir, no cuentan con los medios econmicos para acceder a estos tratamientos. Entendemos que el inters que despiertan se debe a que nociones como las de energa, armona o espiritualidad y las teo-
ras etiolgicas sobre la enfermedad como diversos desequilibrios son fcilmente interpretables en el marco de los conceptos y prcticas tradicionales (Idoyaga Molina, 1999a). En el dominio de las alternativas, una situacin levemente diferente se registra en el rea metropolitana donde existen ofertas gratis o muy baratas de yoga, cuya prctica se ha extendido entre individuos de todos los sectores sociales y niveles de instruccin. De las opciones biomdicas, las reas de traumatologa y ciruga son las ms requeridas y respetadas, mientras que el mayor rechazo se registra en las ofertas psicoteraputicas (Idoyaga Molina, 1999a, 2000, 2002a), tal como sucede en otros lugares (Good, 1987; Bacigalupo, 1996). Si consideramos como grupo a los individuos de altos ingresos y buen nivel de instruccin, es notorio que son los que traslapan todos los tipos de medicinas enunciados, los que concurren a mayor cantidad de especialidades y de especialistas. Hecho que no debe sorprendernos ya que se trata de un fenmeno repetido (Downer et al., 1994; Douglas, 1998; Eisenberg, Kessler et. al., 1993; Eisenberg, Davis, Ettner et al., 1998; Franco y Pechi, 2003; Idoyaga Molina, 2002; Lerner y Kennedy, 1992). En el rea metropolitana es comn combinar la biomedicina con el autotratamiento, las teraputicas religiosas, las alternativas y menos frecuentemente con los curanderos tradicionales. Hablando siempre de personas del mismo nivel socioeconmico y de instruccin, la situacin es muy diferente en las otras reas, donde las visitas a los curanderos son tan o ms frecuentes que a las otras medicinas. Entendemos que ello se debe a la cotidianeidad que tienen las prcticas y las experiencias de curanderismo en el interior del pas entre los
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individuos de todos los niveles socioeconmicos. En otras palabras, el curanderismo es parte de la experiencia, de los fenmenos vividos que integran el patrimonio cultural de las sociedades regionales ms all de las diferencias socioeconmicas y educativas. No sucede lo mismo respecto de los shamanismos practicados en las sociedades indgenas, que en ciertas reas del NOA y del NEA seran una oferta plausible. En lo que hace al rea Metropolitana la menor aceptacin del curanderismo se asocia con algunas tcnicas -por ejemplo, la succin- que suelen producir rechazo por lejana cultural. En fin, la mayor aceptacin o el mayor rechazo de los especialistas tradicionales en esta rea se asocia con la puesta en escena que haga el sanador o sanadora, incluido el lugar de atencin. En lneas generales, puede decirse que son ms exitosos los sanadores que incluyen en sus discursos y explicaciones nociones provenientes del campo alternativo, tales como las de energa, karma y armona, entre otras. A la vez es relevante que la vivienda del sanador luzca como mnimamente adecuada de acuerdo con los criterios de los actores sociales que la frecuentan. De cualquier modo, entre curanderos de todas partes se dejan ver las influencias globales a travs de la incorporacin de trminos y saberes de medicinas alternativas e imaginarios de la new age. El rechazo al curanderismo, con independencia de niveles sociales, econmicos y de instruccin se advierte en los fieles de las iglesias evanglicas y pentecostales, instituciones que oficialmente denuestan la medicina tradicional, integrndola en su discurso al mbito de las acciones demonacas. La misma posicin se registra frente a las ofertas y prcticas de las religiones afro-ameri-
canas. Entre las terapias religiosas catlicas y evanglicas figuran los grupos de oracin, las entrevistas individuales con sanadores, los rituales colectivos, las misas, entre otras posibilidades. Los sanadores pueden ser curas, pastores, aunque incluso pueden ser mujeres, como lo muestra el caso de Isolina, una muy afamada sanadora carismtica del conurbano bonaerense (Viturro, 1998). Como dijimos, los umbanda suelen ser consultados pero ms por otros temas -videncias, limpiezas, daos- que por razones mdicas. La gama de terapias alternativas muestra una diversidad de oferta importante, especialmente en el rea Metropolitana en comparacin con las ciudades del interior, esta incluye yoga, acupuntura, reiki, reflexologa, masoterapia, medicina ayurvdica, dieta macrobitica, shiatsu, terapia de vidas pasadas, aromaterapia, cromoterapia, tnel fotnico, neoshamanismo, entre otras. Sin duda el yoga es la ms difundida y aceptada, aunque son opciones frecuentes tambin el reiki, la acupuntura, los masajes bioenergticos y, en menor medida, la terapia de vidas pasadas. A opciones como el neoshamanismo -por ejemplo- suelen acceder quienes tienen una larga experiencia en los tratamientos alternativos (Idoyaga Molina, 1997 b). Estas medicinas se usan tanto con fines preventivos como teraputicos, a veces en forma independiente y otras en combinacin con la biomedicina. En algunos casos, la seleccin y combinacin de una alternativa resulta de la recomendacin del biomdico. En efecto, el yoga, la acupuntura y el reiki suelen recomendarse a pacientes con artritis o problemas seos, presin arterial, lceras, ansiedad y otras dolencias. El extremo opuesto es el de algunos
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usuarios que slo combinan distintas alternativas de acuerdo con sus preferencias y estados de salud particulares, sin consultar o interesarse en las perspectivas de los biomdicos. El autotramiento en personas pertenecientes a sectores de ingresos medios y altos y alto nivel de instruccin incluye el consumo de frmacos de laboratorio siguiendo los consejos de familiares y amigos, remedios de herboristeras -preparados para infusiones, pomadas, ungentos-, ejercicios de relajacin, respiracin, posiciones y otras tcnicas de prevencin y tratamiento de enfermedades que los individuos pueden ejecutar en forma aislada, despus de haberlas aprendido en cursos de control mental, yoga y otras prcticas alternativas. El autotratamiento puede ser tambin religioso, en este caso incluye el rezo, novenas, las promesas a santos y vrgenes y, en menor medida, las peregrinaciones. Finalmente, tambin verificamos la utilizacin de frmulas para curar de palabras, incluso la existencia de legos conocedores de dichas frmulas que actan a solicitud de parientes y amigos (Brandi, 2002). En sntesis, entre los individuos de sectores altos se puede hablar de un autotratamiento de raigambre tradicional, un autotratamiento alternativo, un autotratamiento religioso y un autotratamiento con frmacos alopticos. En el rea Metropolitana, entre individuos de sectores socioeconmicos medios y altos se han comprobado preferencias y combinaciones excluyentes entre la biomedicina y las terapias alterativas o entre la biomedicina y las curas religiosas (Saizar, 2003 a y b). Diferencias que explicamos a travs del concepto de estilos de pensar o estilos culturales propuesto por Douglas
(1998). En trminos de estilos de pensar, entre sectores instruidos y de nivel socioeconmico medio o alto, creemos que se pueden distinguir cinco estilos culturales: a) un grupo que prefiere la biomedicina y es renuente a utilizar otro tipo de terapia, b) un grupo que privilegia la combinacin entre la biomedicina y las medicinas alternativas, c) un grupo que privilegia la combinacin entre la biomedicina y las terapias religiosas, d) un grupo que combina la biomedicina con las religiosas, las alternativas y las tradicionales (curanderismo) y e) un sector que evita la biomedicina en todo lo posible. Todos los grupos sugeridos recurren, por supuesto, al autotratamiento. Siguiendo con nuestro bosquejo, una unidad diferente en virtud de la pertenencia tnica est conformada por los grupos indgenas del Gran Chaco, Misiones y el Sur. A pesar de sus diferencias culturales estas sociedades se distinguen por la vigencia del shamanismo y por haber desarrollado prcticas teraputico-rituales en los contextos de las iglesias de raigambre pentecostal lideradas por los nativos. Las estrategias de complementariedad teraputica entre los indgenas combinan el shamanismo, las curas rituales de origen pentecostal, la biomedicina y el autotratamiento. El autotratamiento incluye la preparacin de remedios en su mayora de origen vegetal. En la zona del Chaco, dichas prcticas dejan ver la influencia de los saberes de los criollos del lugar (Idoyaga Molina, 1997a). Considerando las caractersticas de las dolencias y no ya de los dolientes, podemos afirmar que la combinacin de la biomedicina con el yoga es recurrente entre individuos con malestares de columna, artritis, diabetes y trastornos de ansiedad. El reiki suele com-
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binarse en el caso de dolientes con problemas cardacos, parkinson y depresin. En los itinerarios teraputicos de sufrientes de enfermedades que pueden ser letales como el cncer se advierten ciertas caractersticas particulares, tales como: a) que existen terapias especficas para este mal como la crotoxina, hansi y cresenti, aun formas de autotratamiento particulares como el consumo de gorgojos (colepteros: Coleotero Palembus Dermestoides) y b) que algunas de las terapias tienen base cientficas o seudo cientficas como la crotoxina, el mtodo hansi y el cresenti, que son sugeridas y practicadas por biomdicos. Lo expuesto no quita que muchos pacientes oncolgicos opten tambin por el yoga, el reiki o los masajes bioenergticos, entre otras. Respecto del tipo de dolencia padecido estamos tambin en condiciones de afirmar que la mayor combinacin teraputica se da en dolientes de lo que Laplantine (1999) ha denominado las nuevas enfermedades, aquellas que no son explicables en trminos de los modelos de enfermedad de la biomedicina y que son las que padecen la mayora de los pacientes no slo en Francia -donde entre el 65% y el 85% de los consultantes padecen de estos males (Op. cit.) sino tambin en nuestro pas. La gravedad del mal no es un factor que incida en la cantidad de medicinas frecuentadas, hiptesis que presumamos y no corroboramos. Ms all de las diferencias entre los grupos mencionados, el desarrollo de estrategias de complementariedad teraputica es un hecho comn que no tiene que ver con diferencias de gnero, diferencias de instruccin, diferencias de grupos de edad. Las diferencias entre los distintos itinerarios teraputicos tiene que ver mayormente con diferen-
cias tnicas, diferencias culturales o socioeconmicas. Si bien excede el objeto de estas pginas, comprobada la combinacin de medicinas, la vigencia de medicinas tradicionales y la preferencia por terapias alternativas en una gran variedad de contextos socioculturales nos lleva a decir dos palabras acerca de las explicaciones que se han tentando para dar cuenta del fenmeno. En lo que hace a la vigencia de las medicinas tradicionales y la expansin de las alternativas se han argumentado diferentes aspectos que hacen a la concepcin de la persona, la corporalidad, las teoras etiolgicas de la enfermedad y la eficacia teraputica. As, se ha sealado que las dolencias de otras sociedades no caben en el modelo biomdico de enfermedad (Gatere, 1980; Singer, 1977); que la experiencia de la enfermedad (illness) es algo diferente a la concepcin biolgica de la misma (desease) (Leslie, 1980); que la complejidad de las nociones tradicionales de enfermedad involucra la activacin de fuerzas sobrenaturales (Janzen, 1978), fenmenos de brujera, hechicera y acciones de los seres mticos (Mbiti, 1970), nociones que adems implican a entidades diferentes del cuerpo biolgico como almas, cuerpo social, etc. (Swantz, 1979) y que, por ende, requieren de terapias muy diferentes a la biomdica (Mbiti, 1970); que las medicinas tradicionales son accesibles y aceptadas en las sociedades nativas (Nchinda, 1976); que la eleccin teraputica se debe a factores estructurales -representaciones sociales sobre la enfermedad y la terapia- y factores coyunturales -disponibilidad, consejos de familiares, etc.- (Fassin, 1992); que la cultura mdica hegemnica presta poca atencin a la salud de los pobres (Elling, 1981); que la identi-
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dad tnica es un aspecto relevante en el momento de optar por una terapia (Kunitz, 1981); que las terapias alternativas y tradicionales despiertan un genuino inters como solucin a enfermedades repentinas, inexplicables o persistentes (Alburquerque, 1979; Varner y Candless, 1979), que muchos pacientes prefieren opciones ms delicadas y menos intrusivas que la terapia biomdica o que la seleccin depende de estilos de pensar (Douglas, 1998), que la aceptacin de una gran variedad de otras medicinas denota un carcter chic (Atkinson, 1979); que la cura espiritual que se ofrece en las iglesias cristianas, incluso las iglesias catlicas es de relevancia (Vecsey, 1978), que hay eficacia en las otras medicinas. Para dar cuenta del crecimiento y el inters por los tratamientos alternativos en contextos urbanos e instruidos, incluso de pases desarrollados, se ha mencionado adems que este fenmeno se debe a un mayor acceso a informacin sobre temas de salud; a la eficacia comprobada de otras medicinas5, incluso de tcnicas de relajacin y de curas rituales; al carcter holstico de las terapias tradicionales y alternativas; a las diferencias entre el paradigma biomdico y el psicosocial de atencin de la salud (Good, 1987; Kleinman, 1978; Swift y Asuni, 1975); a los aspectos adversos de la biomedicina, tales como el efecto secundario de muchas drogas y el carcter corporalmente intrusivo y fsicamente violento de muchas de las tcnicas diagnsticas y teraputicas; al cuestionamiento de algunas aproximaciones y asunciones de la medicina aloptica; a los cambios en los valores que redundaron en menor tolerancia al paternalismo biomdico; a la incapacidad de la alopata para tratar las llamadas nuevas enfermedades (Douglas,
1998; Csordas y Kleinman, 1996; Good, 1994a; Good, 1987; Idoyaga Molina, 1999a y 2002a; Kallinsky y Arre, 1996; Laplantine, 1999; WHO, 2002). Otros autores (Good, 1994a y Kleinman, 1988 y 1991; Kleinman et al, 1994) han sealado la importancia de las experiencias de enfermedad y sanacin, en cuanto desencadenantes de bsquedas de sentido y de marcos explicativos. La eficacia de las otras medicinas o tcnicas teraputicas ha sido constatada empricamente (WHO, 2002), considerada como dato, en cuanto afirmacin de los nativos o actores sociales, o interpretada de muchas formas. Entre esta amplia gama de explicaciones figuran: la ya clsica eficacia simblica (Levi Strauss, 1968), el efecto placebo y la sugestin (Calestro, 1972), la catarsis (Scheff, 1979), el efecto teraputico de las redes sociales que se ponen en movimiento en la atencin de la enfermedad (Turner, 1968; Crapanzano, 1973), el argumento transaccional que pone el acento en el individuo como totalidad (body y self) en el proceso de cura (Scheper-Hughes y Lock, 1987; Kleinman, 1988; Csordas, 1990 y 94) y la explicacin a travs del concepto de persuasin, usado especialmente para dar cuenta de curas rituales que ponen el acento en las performances como elemento fundamental de la eficacia (Bourguignon, 1976; Kapferer; 1979; Tambiah, 1981; Csordas, 1983; Schieffelin, 1985). Una postura similar a la anterior se advierte en las teoras que hacen hincapi en la experiencia corporal, la movilizacin de las emociones y el compromiso y la transformacin del individuo en la accin ritual (Csordas, 1990 y 94; Desjarlais, 1992; Devisch, 1993; Laderman, 1991; Laderman y Roseman, 1995; Roseman, 1991;
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Turner, 1992). En fin, para dar cuenta de las preferencias y combinaciones teraputicas en contextos locales es necesario tener presente distintos factores que poco tienen que ver con las tradicionales variables socio-demogrficas -gnero y edad-; se trata de factores que muestran la importancia de aspectos socioeconmicos, culturales, tnicos y educativos. Hemos visto que son los individuos de mayor poder adquisitivo y mayor instruccin los que concurren a mayor cantidad de terapias y de especialistas y adems, quienes pueden llegar ms lejos en busca de una nueva posibilidad teraputica, aunque quede a kilmetros de donde la persona reside habitualmente. El nivel de educacin es tambin un factor relevante; son los individuos con mayor nivel de instruccin los que combinan mayor nmero de medicinas y ms frecuentemente optan por medicinas alternativas en desmedro de la biomedicina. Entre este tipo de individuos se advierten distintos estilos de pensar, que se marcan en preferencias recurrentes por tipos de medicinas, as ciertos individuos privilegian la complementariedad con (o entre) las medicinas alternativas, otros prefieren las curas religiosas, mientras que otros tientan con todas las ofertas. La identidad religiosa es de espacial importancia en lo que hace a la seleccin de terapias asociadas a los credos de las Iglesias. En efecto, evanglicos y pentecostales -con independencia de su estatus socioeconmico y su nivel de instruccineligen las curas rituales de su Iglesia, no concurren a rituales catlicos y denuestan el curanderismo al igual que los cultos afroamericanos. Factores regionales muestran el carcter socialmente transversal del
curanderismo en el interior del pas frente a una menor aceptacin entre los individuos de sectores altos y medios del rea metropolitana. El padecimiento de ciertos males tambin se asocia con ciertas combinaciones, como sucede con los enfermos de cncer que entre las tcnicas del autotratamiento consumen gorgojos y aceptan terapias no avaladas por la medicina oficial, pero que son practicadas por biomdicos, que se fundan en discursos cientficos (o seudo cientficos) y que poseen una visin aloptica de la enfermedad y la terapia, tales como la crotoxina y el hansi. Por estas caractersticas no consideramos alternativas a estas terapias sino ofertas heterodoxas de la biomedicina. Cambiando de dolencia, es notorio que muchos sufrientes de artritis practican yoga y reiki. La fama de algn sanador es un factor coyuntural que puede generar itinerarios teraputicos que no siguen los modelos descriptos como sucede con Anselmo -el shamn Wich o mataco, cuya fama ha trascendido ms all de su etnia y de su aldea-, Josefa -curandera de Iglesia (San Juan) que era visitada por enfermos provenientes de numerosos lugares y diversos sectores sociales- o un sacerdote carismtico de Santa Fe quin era visitado por multitudes provenientes de los ms dispares rincones del pas. No suele suceder lo mismo con los shamanes indgenas ya que las comunidades aborgenes usualmente estn alejadas de los grandes centros urbanos y, a la vez, los shamanismos son prcticas y concepciones sobre el cuerpo, la salud y la terapia muy alejadas y desconocidas por los sectores medios y altos de las poblaciones urbanas. A la vez los grupos aborgenes -especialmente los mapuches y guaranes- resguardan
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y hasta ocultan estos saberes y prcticas a quienes no pertenecen a su etnia o a quienes no tienen con ellos un trato inmediato y cotidiano. Entre los factores culturales vimos los que hacen a la identidad religiosa y a los estilos de pensar, sin embargo hay otros factores de esta ndole que inciden en la seleccin y combinacin de medicinas. Nos referimos a las concepciones sobre el cuerpo y la persona, las teoras etiolgicas de la enfermedad y los saberes y acciones que se definen como teraputicos. Si consideramos, por ejemplo, la poblacin criolla -especialmente rural- de cualquier parte del pas debemos mencionar la existencia de ciertos taxa vernculos como el susto, los nervios, el mal de ojo6, que implican una idea de persona integrada por un cuerpo y ciertas entidades -espritu, alma, nombre- y teoras etiolgicas de la enfermedad como desequilibrios emocionales, desequilibrios entre las entidades que integran la persona -el susto supone la prdida del alma o el espritu- y desequilibrios causados por las energa de otros individuos. Males que deben ser tratados en el contexto de la medicina o el autotramiento tradicionales, ya que son los curanderos o legos quienes conocen no slo los remedios sino tambin las tcnicas teraputico-rituales, cuya ejecucin es imprescindible para recuperar la salud. Por ejemplo, uno de nuestros informantes despus de haber sufrido un accidente en un automotor fue derivado al rea de traumatologa de un hospital pblico, si bien estaba conforme por la atencin recibida en el hospital, ni bien sali de all visit un curandero para que lo tratara del susto que le haba causado el accidente. En otros casos, la suma de medicinas no responde al hecho de que cada una de ellas trate diversos aspectos
de la enfermedad como el citado ejemplo, sino que la combinacin apunta a la sanacin global de la persona, para decirlo rpido v.g.- el ritual teraputico cura el dolor de cabeza (o el sntoma que fuere) producido por el mal de ojo, con independencia de que se hubiesen consumido (o no) o se estuvieran consumiendo (o no) frmacos de laboratorio por recomendacin de un biomdico o por decisin personal. No slo entre poblacin criolla y rural las concepciones relativas a la enfermedad, la terapia y la persona inciden en la seleccin y combinacin teraputicas, en medios urbanos y entre sectores medios y altos son comunes teoras etiolgicas de la enfermedad que ponen el acento en desequilibrios energticos, entre las entidades de la persona, entre el individuo y el ambiente social y natural. Vale decir, causas que slo pueden ser tratadas y solucionadas en los contextos holsticos de los saberes y las teraputicas de las medicinas alternativas. En trminos generales, puede sealarse que la complementariedad de medicinas es vista como una estrategia que favorece la sanacin de cualquier dolencia, con independencia de sectores sociales y niveles de instruccin de los usuarios.
Conclusiones Segn vimos las categoras propuestas son bsicamente de dos tipos: centradas en las diversas medicinas y centradas en la biomedicina. Las primeras son generadas por cientficos sociales y suelen hacer hincapi en las medicinas como unidades ligadas a grupos sociales o culturas (Good, 1987; Idoyaga Molina, 1997a; Kleinman, 1980 y
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nuestra propuesta actual), se habla as de medicinas tradicionales, autotratamiento o medicina casera y biomedicina. Las categoras medicinas tradicionales y autotratamiento son una suerte de moldes huecos que se llenan con los contenidos particulares de los contextos locales y regionales. Se trata de conceptos que piensan la atencin de la salud como el traslapo entre distintas medicinas entre las que puede estar, o no, la biomedicina. Las segundas son las clasificaciones generadas por profesionales de la salud. Estas hacen hincapi en terapias especficas, separadas de las medicinas que las integran y las categoras propuestas expresan la relacin de las terapias particulares con la biomedicina, por ejemplo, terapias complementarias, alternativas o medicinas no convencionales. La atencin de la salud no es pensada como el traslapo de distintas medicinas, sino como una oferta centrada en la biomedicina que puede incluir en ciertos casos algunas terapias complementarias, ms all de que algunos terapeutas ofrezcan otros tratamientos -segn los biomdicos de eficacia no comprobaday algunos individuos opten errneamente por terapias alternativas. Algunas clasificaciones de cientficos sociales destacan que el autotratamiento es un sistema coherente con significados culturales compartidos intersubjetivamente por los individuos de una sociedad. Mientras que en las clasificaciones de profesionales de la salud este tipo de medicina nunca aparece ya que desde esta perspectiva no es signficativo que una prctica no biomdica sea realizada por un especialista o por un lego. Las prcticas del autotratamiento son clasificadas como terapias complementarias/ alternativas e incluidas en algn subgrupo
concreto. Nuestro aporte consiste en agregar a las categoras biomedicina, autotratamiento y medicinas tradicionales las categoras de medicinas alternativas y religiosas, ya que esta clasificacin nos permite dar cuenta de la incidencia de factores culturales, socioeconmicos, tnicos, regionales, niveles de instruccin, del tipo de mal del enfermo, de los alcances y lmites de la biomedicina en el tratamiento de diferentes dolencias, en diferentes regiones y en diferentes unidades de salud. Estas categoras nos permiten adems distinguir la oferta total de medicinas de un rea local (ya fuere de poblacin homognea o de poblacin multitnica y pluricultural) de las medicinas realmente traslapadas, articulando los factores arriba mencionados. Dicho de otro modo, las posibilidades que brinda la variedad de la oferta, no implican que todos los individuos seleccionen, prefieran o combinen las mismas medicinas, ni que las selecciones o combinaciones particulares respondan a los mismos motivos. Las sistematizaciones concretas que hemos analizado proponen categoras que denotan lo que se piensa -conciente y reflexivamente o inmediatamente y sin reflexin- sobre la complementariedad teraputica, la eficacia de las otras medicinas y los motivos de seleccin de una u otra medicina. Llevan implcitas ideas sobre lo qu es curativo y lo qu no lo es, llevan implcitas tambin representaciones sobre la enfermedad, la salud y la terapia. Algunas clasificaciones son altamente etnocntricas en cuanto giran en torno a la biomedicina; y es esta ltima a la que consideran verdadera y teraputica.
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Notas 1. Esta expresin poco feliz es del autor (Young, 1983: 1206). Un ejemplo de la dinmica del cambio de las medicinas tradicionales puede verse por ejemplo en el anlisis de Janzen (1978) en relacin con los sistemas de salud que operan en el Congo. Tomamos el concepto de sntesis cultural propuesto por Taussig (1987), superador de la idea de sncresis, en tanto da cuenta de la dinmica de cambio, pero no implica la trasformacin de dos tradiciones culturales que se fusionan y dan origen a una tercera, sino la puesta en movimiento de estructuras de pensamiento que se ponen en juego para incorporar nuevas realidades, estructuras que finalmente suelen modificarse. El concepto de situacin de contacto fue introducido por Turner (1988) para dar cuenta de una relacin estructural y cambiante que es impuesta a una minora nativa -en situacin de opresin tnica- por una mayora blanca, que controla el poder en el estado nacional. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (2002) en distintos hospitales de pases centrales y, en algunos casos, en pases en vas desarrollo se han realizado muestras, a travs del seguimiento de grupos de pacientes, que han permitido comprobar la efica6.
cia de las tcnicas de relajacin, respiracin (prcticas del yoga y otras alternativas), as como de la acupuntura, entre otras terapias y medicinas. El susto incluye sntomas fsicos y emocionales como el llanto, la intranquilidad, el insomnio, la cada del hueso xifoides, la abertura del esternn y la disparidad del largo de las piernas, entre otros. En el Noreste Argentino (NOA), en el rea andina de Bolivia, Per, Ecuador y Colombia y en Mxico implica la prdida del alma (Barabas, 2002; Estrella, 1996; Gillin, 1945; Idoyaga Molina, 2000 y 2002 b; Lagarriga, 1999; Len, 1963; ONell y Selby, 1968; Pags Larraya, 1967; Palma, 1978; Prez de Nucci, 1989; Rubel et al., 1984, Seijas 1972; Valdizn y Maldonado, 1922), mientras que en otras reas de Argentina y en el Uruguay no hay tal prdida y, por lo tanto, el susto no implica un desequilibrio entre las entidades que integran el individuo (alma, espritu, cuerpo, nombre) sino slo los sntomas fsicos y emocionales mencionados (Disderi, 2001b; Idoyaga Molina, 1999 a; Idoyaga Molina y Korman, 2002). Los nervios es un taxn vernculo de origen biomdico muy comn en Amrica Latina, tambin aparece en Estados Unidos, Canad, Grecia, Irlanda, Italia, Espaa y otros pases de Europa y de oriente. Producen los nervios situaciones de estrs socio-emocionales tanto micro social (p. ej. problemas en la familia) como macro social (p. ej. violencia poltica), tambin pueden deberse a causas estrictamente emocionales
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como la prdida de seres queridos y a causas orgnicas como la ingesta alcohlica. Se manifiestan a travs de numerosos sntomas de gravedad diversa, como dolores de cabeza o de cualquier parte del cuerpo, tics, temblores, desmayos, sentimientos de ira y afliccin, entre otras posibilidades (Idoyaga Molina y Luxardo, 2004). El mal de ojo en Amrica Latina es la dolencia que causa una persona de mayor energa a un ser ms dbil a travs de la vista, el pensamiento o el contacto fsico. Puede ser una accin intencional o no. Entre las manifestaciones ms frecuentes figuran el dolor de cabeza, la abertura de la mollera y en los nios el llanto. A los malestares mencionados pueden sumarse muy diversos sntomas, pues se trata de un taxn polimorfo. (Bianchetti, 1995 y 96; Disderi, 2001a; Estrella, 1996; Idoyaga Molina, 1999a y 2002 b, Lagarriga, 1999; Martnez y Planchuelo, 2003; Palma, 1978; Prez de Nucci, 1989; Ratier, 1972; Valdizn y Maldonado, 1922). La creencia en el mal de ojo se origin en el rea mediterrnea y fue difundida en Amrica desde los tiempos de la conquista (Galt, 1982; Idoyaga Molina, 2004).
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Resumen La autora analiza y comenta diversas propuestas, sistematizaciones y clasificaciones de las medicinas, para luego proponer una nueva categorizacin que es sensible a aspectos culturales, socioeconmicos e histricos. Las categoras presentadas son biomedicina, medicinas tradicionales, autotratamiento o medicina casera, medicinas religiosas y medicinas alternativas. Estas categoras le permiten enfocar los itinerarios en bsqueda de salud, considerando la incidencia de factores culturales, tnicos, sociales, econmicos, niveles de instruccin, peculiaridades regionales, estilos de pensar, los alcances y los lmites de la biomedicina en la atencin de las llamadas nuevas enfermedades y el impacto de la globalizacin. Finalmente, la autora presenta una suerte de bosquejo de las preferencias y combinaciones recurrentes en Argentina teniendo en cuenta los factores arriba mencionados.

Reflexiones Sobre La Clasificación de Medicinas. Análisis de Una Propuesta Conceptual

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