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CAPTULO 21

LA PLANIFICACIN PARA LA SALUD

Mara de los ngeles Mestorino

1.- El punto de partida es la salud


El punto de partida de todo proceso de planificacin sanitaria es la salud. Se desarrolla en los campos: a) de la prevencin y la asistencia y b) sobre los servicios de salud. Segn la definicin de la O.M.S. La salud es un estado completo de bienestar fsico, mental y social, y no consiste slo en la ausencia de enfermedad. Segn Goldberg hay un enfoque perceptual (percepcin de bienestar); un enfoque funcional (estado de capacidad ptima de un individuo para cumplir eficazmente las funciones y tareas para las que fue preparado) y un enfoque de adaptacin acertada y permanente de un organismo a su entorno. Bonnevie sintetiza que: la salud resulta de una capacidad comportamental que comprende los componentes biolgicos y sociales para cumplir las funciones fundamentales que slo pueden serlo por un proceso de adaptacin. La esperanza de vida en buena salud predice al individuo el promedio de tiempo que puede esperar vivir sin limitacin de sus actividades (Bonnevie,1973). Una definicin social de la salud es necesaria para poder instaurar programas sanitarios. La salud es multidimensional: en lo social, cultural y econmico y es multifactorial: factores: biolgico, del entorno, de los estilos de vida y del sistema sanitario (Rochn).

2.- La planificacin tiene sus bases


La planificacin se basa en mltiples disciplinas: 1) Puede fundamentarse en la epidemiologa y la salud pblica buscando los problemas y sus causas y proponiendo un programa de intervencin. Las variables sern: edad, sexo, clase social, nivel de educacin, nivel de ingresos y las dems caractersticas que puedan asociarse a la aparicin de alteraciones fsicas y/o mentales. 2) Puede tambin investigarse a partir de las ciencias sociales, abordando los determinantes de la salud sobre los que se plantean acciones que pasarn a modificar el campo de la salud / enfermedad. Describe el hbitat humano, el entorno, las interrelaciones en la comunidad con variables topogrficas, socio-demogrficas, factores poblacionales, instituciones, indicadores de salud/ enfermedad y estilos de vida. Siendo la salud el objetivo de la planificacin, estos enfoques deben ser complementarios. La salud pblica da pie al desarrollo de la salud comunitaria que: I. Ingresa los conceptos de adecuacin de las necesidades de salud a los recursos disponibles. II. Ingresa indicadores sentidos; as, a los epidemiolgicos se suman los psico-sociales. III. Propone una continuidad entre lo preventivo y lo curativo.

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La propuesta es [Cuadro 2.a]:

Identificar los problemas de salud de la poblacin para conocer las NECESIDADES

Dar orden de prioridades

Desarrollar programas en respuesta a las necesidades

Evaluar el impacto en la poblacin

Cuadro 2.a Cuando se parte del estado de la poblacin y sus necesidades y se incorporan los determinantes de la salud con el modelo de Lalonde: (estilos de vida, entornos, factores biolgicos y sistema de salud) y se encuentran los componentes: a) b) c) d) El objetivo de salud expresado en indicadores socio-demogrficos y epidemiolgicos. Las actividades y / o servicios. Los recursos: humanos, fsicos y financieros. La tarea de establecer planes que prevean a futuro a partir de una situacin presente.

(Pineault, 1979)

Cuadro 2.b e) Un sistema de salud relaciona todos los determinantes de la salud; mientras que un sistema sanitario se refiere a la red de servicios y recursos destinados a mantener o mejorar la salud. De ah la necesidad de la articulacin de una poltica de salud que organice los recursos y servicios con los reales objetivos de salud. Ejemplo [Cuadro 2.c]:

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Cuadro 2.c

3.- Hay diversos tipos de planificacin


Planificar es aplicar un proceso que conduce a decidir qu hacer, cmo hacerlo y evaluar lo que se har antes de la accin (Begin, 1979). Las definiciones de planificacin permiten identificar los elementos que caracterizan su proceso; as: Es una tarea prospectiva. Posibilita la relacin entre las acciones propuestas y los efectos que se persiguen. Planifica la accin y el cambio. Es un proceso continuo y dinmico, se adapta a situaciones particulares; existe dentro del proceso una evaluacin continua en las diferentes etapas y se realiza una evaluacin final. Es de naturaleza multidisciplinaria. El inters de la planificacin difiere segn las distintas disciplinas, as el economista se interesar por el rendimiento en los recursos, el administrador centrar su atencin en el aumento de eficiencia en la empresa y su posicionamiento en el entorno competitivo; el poltico se sentir concernido por la oportunidad en la toma de decisiones y la relacin con los actores del proceso. Los criterios para definir los tipos de planificacin son variados y se confunden en ocasiones, pero se fundamentan en: 1- El nivel de extensin del proceso. 2- Las perspectivas de la organizacin de la poblacin. 3- El enfoque racional o pragmtico. 4- El contexto sociopoltico o entorno de la planificacin.

3.1.- Segn el nivel de extensin del proceso


a) El ms alto nivel, brinda una orientacin general hacia donde se tiene que dirigir -es la planificacin normativa o poltica - conlleva valores e ideologa. . Se propone a nivel gubernamental, ministerial o de organismos sanitarios y es corrientemente a largo plazo. (Qu deberamos hacer?). b) El segundo nivel, con mayor grado de especificidad, es la planificacin estratgica; se trata de lo posible a ser realizado. Se deciden prioridades y las alternativas de accin que tendrn consecuencias en el mediano y el largo plazo. (Qu vamos a hacer?).Tiene planes de accin concretos para cumplir con los objetivos, contando con elementos internos de la organizacin y externos del entorno.

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c) El tercer nivel, cuenta con los objetivos generales y especficos; es la planificacin tctica o estructural que incorpora y dispone actividades y recursos; su producto es el programa. Una variante constituye el proyecto; que tiene objetivos a corto plazo. Es menos permanente y sirve como evaluacin o investigacin, se integra a los programas; cuenta en general con estructuras menos rgidas y con recursos destinados al evento. La planificacin engloba la programacin; que es una prolongacin ms especfica y operacional, asegura una coherencia entre el alcance y la profundidad de accin que se obtiene con la programacin. d) El plan concreto de puesta en marcha, es objeto de la planificacin operativa -con decisiones a corto plazo- desarrollo de actividades, comentarios de ejecucin y gestin de recursos. Hay que destacar en esta jerarquizacin, que importa seguir un orden lgico ms que ceirse a un esquema fijo o dogmtico [Cuadro 3.1.a, 3.1.b].

Elementos de una planificacin integral


Alcance de las acciones Nivel de planificacin Objeto

Poltica

Normativa

Imgenes horizonte

Plan director

Estratgica

Objetivos

Programa Tctica Metas cuantificadas

Proyecto

Operaciones (Mc Conkley, 1981)

Operativa

Medios, recursos, organizacin

Cuadro 3.1.a

Fte: (Pineault , 1979)

Cuadro 3.1.b

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Los distintos niveles de objetivos constituyen una red organizada, en un sistema integrado de planificacin, en la que los elementos son interdependientes. La ausencia de una poltica de salud conducira a que las intervenciones, los cuidados de la salud y los recursos aprobados tendieran a planificarse con una lgica propia, alejndose de una finalidad global de salud mientras que la falta de una planificacin estratgica creara un vaco de coordinacin y complementacin con otros efectos del mismo territorio.

3.2.- Segn la perspectiva de origen el proceso de planificacin


Se cuenta: a. Que se planifique segn las demandas de la poblacin (enfoque poblacional). b. Que se planifiquen en relacin con las conveniencias del grupo planificador (enfoque administrativo). Estas posiciones estn en los extremos; podra marcarse para la a) que puede ignorar el recurso existente, o intervenir en la demanda grupos de presin que pudieran ser no representativos de la poblacin mayoritaria; y para b), que si bien importa la poblacin, sus necesidades no seran las determinantes; la organizacin es tomada como centro del proceso de planificacin, incluye las fortalezas, debilidades y recursos y asigna al entorno el rol un mercado con desigual capacidad de expansin y con posibilidades de manipulacin segn las estrategias que decida la organizacin. Una perspectiva que slo tuviera en cuenta los recursos en el mbito de la atencin mdica podra condenarse al fracaso si no se adecuara a las perspectivas epidemiolgicas -poblacionales. Una perspectiva puramente poblacional con abstraccin de los recursos existentes sera ineficaz. La realidad nos conduce a un modelo en el que la organizacin debe tener lazos de interaccin con el entorno.

3.3.- Planificacin segn perspectiva: racional o pragmtica


Se basa en la necesidad de una aplicabilidad de un plan o programa. Tambin se muestran dos perspectivas o modelos extremos de planificacin [Cuadro 3.3.a].

Perspectivas para la planificacin


Racional Tcnica; tecnocrtica Mtodos objetivos, cuantitativos, (duros). Lgica sin desviarse A menudo no tiene en cuenta dificultades y /o factibilidad A menudo es independiente de la programacin Importancia del rol del experto El plan ideal Se pretende no influida por los elementos polticos. Pragmtica Participativa, accin comunitaria, poltica. Mtodos subjetivos, cualitativos, (blandos). Lgica adaptativa, gradual, oportuna. Tiene en cuenta factibilidad. Integrada a la programacin y a la puesta en marcha. Menos importante el papel del experto; experiencia no tcnica. El plan posible. Intenta integrar los elementos polticos.

Cuadro 3.3.a El modelo racional est basado en datos objetivos; centrado en lo profesional; el resultado es un documento tcnico y lgico.

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Tiene a menudo baja estrategia de realizacin y pocos vnculos con la programacin general. Como se basa en el conocimiento cuantificado evita en general la inferencia de grupos de presin pero ignora elementos de factibilidad. Las prioridades en la programacin se pueden tomar a partir de indicadores epidemiolgicos pero este enfoque puede ignorar lo que la poblacin toma como prioritario. En la perspectiva pragmtica, la meta es la accin (modelo de accin comunitaria), no hay una lnea de conducta predeterminada sino que se atiende a los requerimientos o acontecimientos exteriores, estando expuesta a grupos de presin, pueden existir problemas de representatividad y ocurrir que grupos de mayor peso para inclinar una decisin no sean los que persigan mayores beneficios para la comunidad.
Un planificador eficaz debe ser un buen tcnico en base a su experiencia y competencia tcnicas y un buen estratega que comprende, integra y manipula el contexto socio-poltico de la planificacin.

3.4.- Segn el contexto socio poltico


Los valores sociales crean normas y expectativas y contribuyen a la formulacin de objetivos. As tomaremos nuevamente dos situaciones extremas: La posicin liberal y la posicin igualitaria. La posicin liberal pone acento en el xito personal, en la libertad del individuo respecto del poder (Estado). Implica el estilo laissez-faire o ausencia de planificacin en provecho de las leyes de mercado. La posicin igualitaria se fundamenta en el principio de igualdad de oportunidades que se ofrecen a los individuos. Los casos ms importantes seran los intermedios por aplicabilidad en cada pas segn los ejes liberalismo/igualitarismo en que se fundamente el sistema sanitario.

(Donabedian, 1973)

Cuadro 3.4.a.

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4.- El proceso de planificacin tiene etapas


Se debe considerar al programa como prolongacin operacional del plan. Se utilizar la descripcin de la planificacin por programas.

Etapas del proceso de planificacin en salud y tipos de plnificacin crrespondientes

(Pineault, M. y Daveluy, M).

Cuadro 4 1)- Los problemas de salud se definen segn los indicadores epidemiolgicos, adems de aquellos que reflejen la percepcin de la poblacin sobre su estado de salud y sus necesidades. 2)- Las prioridades, surgirn en base a los problemas identificados y sus posibles soluciones. Constituyen las etapas preliminares de la planificacin y estn dentro de lo normativo-estratgico. 3)- La planificacin/programacin empieza en la determinacin de objetivos; seguido del ordenamiento de actividades y del enfoque de recursos. Esta puesta en marcha corresponde a la planificacin operacional.
Un programa de salud esta constituido por un conjunto de recursos reunidos y aplicados para proporcionar a una poblacin definida unos servicios organizados de forma coherente en el tiempo y el espacio en vista de conseguir los objetivos determinados en relacin a un problema de salud en particular (Pineault, R., 1979:7).

4)- La ltima etapa es la evaluacin, en la que se cuestiona sucesivamente: la pertinencia de los objetivos, su grado de consecucin, el ajuste de las actividades llevadas a cabo, la adecuacin de recursos a las actividades y su puesta en marcha. La planificacin por programas en el campo de la Salud Pblica es aplicable en los campos de la prevencin y de la recuperacin de la salud; siendo este ltimo el ms complejo, requiere mayores recursos y conlleva mayores dificultades. Puede ser utilizado en distintos niveles de desarrollo, en los pases industrializados, dentro de un esquema racional de organizacin, as como los que estn en vas de desarrollo, con recursos limitados y con necesidad de racionalizar los gastos.

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4.1- Las necesidades de la poblacin deben determinarse


Se debe considerar en la comunidad y a sus actores implicados que representan grupos con intereses distintos y a veces contrapuestos, que dificultan la obtencin de un consenso sobre las necesidades de la comunidad. De ah que los planificadores necesiten un slida formacin tcnica y estratgica. Esto incluye la metodologa de estudio de los problemas, el inventario de los recursos y el anlisis de los datos. Los elementos que surjan de esta etapa se utilizarn en la formulacin de la problemtica sanitaria en sus perfiles demogrfico, sanitario y de utilizacin de los recursos y a partir de ellos se seleccionarn las prioridades. Cmo definir necesidad? Necesidad representa lo que se requiere para solucionar un problema identificado. Se puede medir en relacin a la norma estimando cul es la desviacin. Cuanto ms grande es la desviacin con respecto a la norma, ms importante es la necesidad de salud.

La necesidad de salud implica adems una necesidad de servicios de salud

Puede haber necesidades sin existir problemas en la poblacin (un recin nacido normal tiene necesidades de prevencin y proteccin sin haber manifestado problema alguno). Las necesidades sociales hablan de las contribuciones de las partes a las necesidades del conjunto y los requerimientos que una sociedad debe satisfacer para mantenerse. Por ejemplo la renovacin de los recursos a medida que se agotan. Se identifican necesidades de cuatro tipos: I. Necesidad normativa: La relaciona con el cumplimiento de determinadas normas deseables u ptimas. II. Necesidad sentida: En relacin con la percepcin de las personas sobre sus problemas de salud o de los servicios. III. Necesidad expresada: Segn la demanda de cuidados o servicios (en relacin con la sensibilidad individual y/o grupal). IV. Necesidad comparativa: A partir de indicadores tomados como normales. Hay necesidades universales (todas las sociedades las tienen) pero hay respuestas alternativas que no son equivalentes pues difieren en su eficacia (Etzioni). J. Rawls escribe:
Los individuos encuentran su bien de diferentes maneras y muchas cosas que son buenas para una persona, tal vez no sean buenas para otra. Por tanto, en una sociedad bien ordenada los planes de vida de los individuos son diferentes en el sentido que otorgan prioridad a diferentes objetivos y las personas quedan en libertad para determinar su bien; mientras que la opinin de los dems slo sirve como referencia para consultar. (Rawe, 1978)

4.2.- El estudio de necesidades es organizado


En el inicio del estudio de las necesidades de la poblacin cabe preguntarse si el mismo es pertinente. Se debe tener en cuenta que este tipo de investigacin es costosa, compleja y que crea expectativas en la poblacin. Si se revisan estudios previos podran obtenerse datos suficientes para la planificacin? El estudio de las necesidades debe basarse y/o tener en cuenta los medios y los recursos disponibles; pero la investigacin de necesidades no siempre est en funcin de los recursos de que se disponga, es un tema controversial el anlisis de situaciones de necesidad en forma

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independiente de la existencia o no de recursos para la intervencin. Distintas apreciaciones acerca del estado de salud, pueden esquematizarse en el cuadro 4.2.

(Pineault, 1979)

Cuadro 4.2. La percepcin de molestias corresponde a la morbilidad sentida; si avanza a un estudio e identificacin, es una morbilidad diagnosticada, permitiendo la actuacin profesional y existe una morbilidad real, que excede la sensibilidad del paciente y el acceso profesional. El estudio de las necesidades implica el conocimiento de una situacin presente y un estado de salud deseado. Se requiere para ello la identificacin de problemas que aquejan a la poblacin; su medida e interpretacin y anlisis con los que se podrn definir las necesidades que por fin sern clasificadas segn un orden de prioridades. Se agrega a este conocimiento, el de los factores sociales y culturales de la poblacin, as como de los recursos que la comunidad posee y sus posibilidades de utilizacin. Se debe definir un grupo responsable para el estudio, en el que intervengan quienes conozcan los intereses de los grupos afectados y que a la vez puedan estar enriquecidos con representantes de la comunidad. Las funciones del grupo se resumen en: a) Establecer la pertinencia del estudio de las necesidades. b) La determinacin de los fines de dicho estudio (lanzamiento de un programa, redistribucin de recursos, etc.) c) Definicin de la poblacin en estudio, que podr incluir al conjunto de sujetos que responden a distintos criterios, o a ficheros o a casos. Abarcar a un rea geogrfica de residencia o de la distribucin de servicios de salud y sus reas de influencia o bien a poblacin de riesgo o afectada. d) Eleccin del tipo de indicadores. Los mtodos de identificacin de necesidades podrn ser subjetivos (satisfaccin del usuario) u objetivos u observables (medidas estadsticas, morbilidad, etc.) y debern representar fielmente las necesidades sanitarias. Respondiendo a los criterios de: Sensibilidad: Identifica la presencia de un caracterstica que se quiere valorar. Especificidad: Responde a la identificacin de una caracterstica en una poblacin diferencindola de la que no la presenta. Validez: Posibilidad de ser medida. Fiabilidad: Dan los mismos resultados cuando se repiten las mediciones. Los mtodos empleados sern aceptables y aceptados por los investigados y por los investigadores. e) Localizar las fuentes de informacin y de fondos.

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f) g) h) i) j)

Elegir los procedimientos y mtodos para el estudio de necesidades. Elaborar un protocolo. Recoger la informacin. Analizar e interpretar los resultados. Elaborar y redactar el informe.

4.2.1.- Enfoque por indicadores Es el ms frecuentemente utilizado; no produce nueva informacin sino que analiza la existente y deduce necesidades. Los indicadores sanitarios y socio-demogrficos son medidas del estado de salud y/o predictores de necesidades; sirven de elementos de comparacin entre un estado de salud dado y el estado de salud objetivo; ayudan a establecer prioridades y sirven de medida de evaluacin de eficacia de servicios de salud. La expresin de los indicadores debe ser en porcentajes, tasas o razones para facilitar la comparacin. Los indicadores representan una sola clase de datos: mortalidad o morbilidad; (los ndices combinan elementos dispares y son medidas complejas). Indicadores socio-demogrficos comprenden la composicin por sexo y edad, representacin de pirmides de poblacin y sus cambios en el tiempo en relacin con los crecimientos vegetativo y migratorio. Las proyecciones permiten, con un marco terico aceptable determinar la forma de actuacin en el futuro de las diferentes variables anotadas. Ejemplo: la importancia del envejecimiento de la poblacin y las necesidades de cuidados y recursos hospitalarios y los recursos fsicos y financieros que deban destinarse para dar cobertura a esas necesidades. Los indicadores de nivel socio-econmicos influyen directamente en la morbilidad y la mortalidad de una poblacin; los datos raciales afectan indudablemente sobre los indicadores en relacin con pautas culturales y niveles de accesibilidad y en relacin directa con el medio ambiente social y econmico. Los problemas de salud: diabetes, psicopatas, hipertensin, afecciones auditivas y visuales, bronco-neumopatas, artritis, no slo son ms frecuentes en los estratos de renta baja sino que son en ellos ms severos e influyen en la utilizacin de los servicios de salud. Los indicadores sociales identifican poblaciones de riesgo, definen los objetivos de los programas de intervencin y adems permiten medir las necesidades a satisfacer. a.- Los indicadores sanitarios Los indicadores sanitarios comprenden: - Mortalidad - Morbilidad - Factores de riesgo - Incapacidad

1) Mortalidad medible en: a. Tasas brutas. b. Tasas especficas: por causas, por edades c. Tasas estandarizadas: Mortalidad infantil, mortalidad perinatal. Nos permite tambin estudiar la esperanza de vida y comparar por regiones as como sealar el nmero de aos de vida potencialmente perdidos midiendo el impacto de muertes prematuras.

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Indicadores sociodemogrficos tiles en la planificacin sanitaria


Pirmide de edad distribucin de la poblacin por sexo en los diferentes grupos de edad poblacin de 0 -14 aos + poblacin de 65 aos y ms poblacin de 15-64 aos poblacin de 0-14 aos poblacin de 15 a 64 poblacin de 65 aos y ms poblacin de 15 a 64 aos nmero de nacimientos durante el ao poblacin a la mitad del ao por edad, sexo, profesin, etc... Ejemplo: defunciones a una determinada edad poblacin de esa edad a la mitad de igual perodo defunciones de nios menores de 1 ao nacidos vivos en igual perodo defunciones de nios menores en los primeros 28 da s de vida nacidos vivos en igual perodo defunciones de nios menores entre el 28 da de vida y 1 ao* nacidos vivos en igual perodo X 100 X 100

Relacin de dependencia

X 100

Relacin de dependencia de los jvenes

Relacin de dependencia de los ancianos

Tasa bruta de natalidad

X 1000

Tasa especfica de mortalidad

Tasa especfica de mortalidad por edad

x 1000

Tasa de mortalidad infantil

x 1000

Tasa de mortalidad neonatal

X 1000

Tasa de mortalidad post - neonatal

X 1000

Mortalidad proporcional o tasa de mortalidad proporcional

representa la fraccin del total de muertes observadas ligadas a una caracterstica determinada: por ejemplo: % de mortalidad por una causa determinada en el conjunto de todas las defunciones mujeres muertas en ocasin de embarazo, parto o puerperio nacidos vivos en el mismo perodo X 1000

Tasa de mortalidad materna

Nota: * no se incluyen los nios de 1 ao y ms.

Cuadro 4.2.1.a 2) Morbilidad medible por: La incidencia y la prevalencia de las distintas patologas; se expresan en tasas, que constituyen la medida de riesgo para las poblaciones en estudio (Cuadro 4.2.1.b).

Cuadro 4.2.1.b
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Tanto el estudio de la incidencia como el de la prevalencia son de utilidad por diferentes razones. Con la incidencia en general se estudian enfermedades de breve duracin o bien en estudios etiolgicos. En las enfermedades crnicas la prevalencia es ms utilizada y representa la magnitud de cierta morbilidad sobre la que hay que intervenir. La prevalencia elevada de una enfermedad puede adems deberse a su incidencia elevada o a su larga evolucin (o a ambas situaciones) y estas situaciones orientarn a estrategias de prevencin primaria y/o secundaria de existir una alta incidencia y una prevencin secundaria y/o terciaria en relacin con un carcter crnico de la enfermedad. Los datos de morbilidad son ms difciles de obtener que los de mortalidad. La morbilidad hospitalaria puede estar bien documentada aunque es un porcentaje bajo de la morbilidad general, dentro de la que debemos contar con la consulta externa; pero existe adems la morbilidad sentida y no diagnosticada que podra exponerse mediante exmenes sistemticos y/o encuestas. En estadsticas de reconocida calidad, en grupos de 65 y ms aos, se muestra que las enfermedades osteoarticulares son las que demandan mayor nmero de consultas, seguidas por las cardiovasculares, hipertensin, cardiopatas y las de visin y audicin. Los factores de riesgo son considerados precursores de morbilidad, se considera tambin algunas enfermedades (diabetes, hipertensin) factores de riesgo para otras patologas (cardio y vasculopatas). Se define factor de riesgo: La caracterstica de un individuo o de su entorno, que hace a este individuo ms susceptible de ser alcanzado por una enfermedad particular que otro que no posee esta caracterstica (Rey Calero, y col., 1996). La relacin entre un factor de riesgo y una expresin mrbida se expresa con el riesgo relativo, que relaciona la incidencia entre personas expuestas y personas no expuestas [Cuadro 4.2.1.c].

Cuadro 4.2.1.c Un riesgo relativo superior a 1 marca la importancia del factor estudiado en la etiologa de la enfermedad; as un RR = 3 significa una probabilidad de contraer la enfermedad tres veces mayor para los expuestos que para los no expuestos. El RR mide la fuerza de asociacin del riesgo y la enfermedad. Con el riesgo atribuible se complementan los datos anteriores y permite conocer el nmero de casos que se pueden asignar o contribuir a un factor de riesgo. Se define como la diferencia entre la incidencia entre sujetos expuestos y sujetos no expuestos al factor de estudio. RA = Incidencia en el grupo expuesto - incidencia en el grupo no expuesto Expresado en porcentaje se denomina fraccin atribuible o etiolgica del riesgo. El clculo de estos riesgos es posible siempre que se pueda realizar un seguimiento longitudinal de grupos (expuestos y no expuestos) que permita calcular la tasa de incidencia de cada uno (estudios de cohortes). Los factores de riesgo son precursores de enfermedades; las consecuencias se dan en la actividad fsica y/o social de las personas. Conviene as definir los trminos de uso frecuente: deficiencia, incapacidad y handicap.

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As deficiencia significa: una prdida, malformacin o anomala de una estructura o funcin anatmica, fisiolgica o psicolgica. La incapacidad es la restriccin para realizar cierta actividad dentro de lo considerado normal para un ser humano (movilidad, cuidados personales, comunicacin) consecuencia de una deficiencia. El handicap corresponde a una limitacin, impedimento o desventaja subsiguiente a una deficiencia o incapacidad. El handicap constituye un fenmeno social o consecuencias sociales y/o ambientales. Se puede representar en estos trminos:
Enfermedad Deficiencia Handicap Incapacidad

Estos conceptos permiten elaborar secuencias posibles de intervencin de prevencin, aunque pueden existir diferencias que no involucren incapacidades, o incapacidades que pueden no expresarse en handicap, pero las enfermedades pueden ser puerta de entrada en la produccin de un handicap. (Ej.: la prevencin de la sordera profesional mediante la aplicacin de prevencin de trauma acstico en los trabajadores). b.- Los ndices de salud Los ndices comprenden numerosos elementos; mientras que los indicadores incluyen una sola clase de datos. El empleo de ndices de salud permite comparar estados de salud en el tiempo entre grupos de poblacin o bien para determinar prioridades. Habr poblaciones de referencia y poblaciones objetivo y podrn estar dedicadas, por ejemplo, a condiciones de vida, accesibilidad de servicios, etctera. Algunos ndices son: la esperanza de vida, la esperanza de vida en buena salud (en ellos se utilizan datos de morbilidad y de restriccin de actividad); esperanza de vida ajustada segn la calidad de vida, etc. El estudio de los ndices mencionados muestra que no se debe generalizar, las poblaciones presentan realidades distintas. La unidades de medida son de difcil construccin (discapacidad, restriccin de actividades) y extrapolacin. Se necesitan datos de fcil disposicin para utilizarlos en planificacin. c.- Indicadores reutilizacin de servicios de salud Se basa en la hiptesis que la utilizacin de los servicios de salud se corresponde con las necesidades de los mismos. Para la utilizacin de los servicios se debe contar con dos componentes: 1) El beneficiario que requiere cuidados. 2) El profesional de salud que gua al paciente en el sistema. Utilizacin de servicios solicitada por el individuo Basada en morbilidad sentida: sntomas y signos Basada en morbilidad anticipada (prevencin, mamografas, etc.) Utilizacin de servicios controlada por el profesional Basada en la morbilidad diagnosticada En la consulta Por descubrimiento en exmenes de rutina Por anticipacin en relacin a riesgos individuales (radiografa de trax en fumador, test de glucosa en obeso)

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En general la primera visita corresponde a la voluntad del individuo, mientras que las visitas subsiguientes, los estudios complementarios y tratamientos, se derivan de la conducta del profesional (el individuo solicita, el mdico prescribe). Determinantes de la utilizacin de los recursos:

(Pineault, 1990)

Cuadro 4.2.1.d

Cuadro 4.2.1.e La naturaleza de la patologa es el mayor determinante de la utilizacin. Sexo y edad influyen tambin en el requerimiento de asistencia (ms requerimientos de mujeres que de hombres entre 20 y 44 aos (perodo de procreacin).

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d.- Fuentes de informacin para la elaboracin de indicadores del sistema de salud Las principales fuentes de informacin para elaborar los indicadores del sistema de salud son: Censos Estadsticas vitales y registros (nacimientos, defunciones) Datos de morbilidad (registros hospitalarios, facturacin de obras sociales, enfermedades de declaracin obligatoria, etc., con importantes subregistros) Encuestas sistemticas (Proporcionan datos sobre morbilidad sentida, utilizacin de recursos, hbitos, caractersticas socio-demogrficas (son estudios costosos y complejos) 4.2.2.- El enfoque por encuesta Trata de producir nuevas estadsticas sobre la poblacin en estudio. Pregunta a las personas sobre su estado de salud y sus necesidades. Se sigue segn etapas de: 1) Planificacin con: a) definicin de los objetivos; b) definicin del grupo a encuestar; c) creacin de un grupo responsable. 2) Preparacin operacional de recoleccin de datos a) Formacin de los encuestadores. b) Determinacin de datos a recoger e instrumentos de medida c) Seleccin de tcnicas y procedimientos de muestreo, recoleccin, procesamiento, presentacin y anlisis de los datos. d) Preparacin de cronogramas, cuestionarios y mtodos de contacto con los encuestados 3) Recoleccin de datos 4) Codificacin de datos -agrupacin de datos en tablas, etc.- interpretacin. 5) Presentacin de los resultados en tablas sntesis del trabajo. La determinacin del tamao de la muestra es una tarea es una tarea compleja y requiere la concurrencia de un bioestadstico. Se necesita saber: I. II. III. IV. V. VI. La unidad de anlisis (individuo, familia, organizacin). La extensin geogrfica (regin geogrfica, administrativa, ciudad) Grupos de especial inters (etnias, edades, pertenecientes a instituciones) Se har entrevista personal, telefnica, por correo? Las caractersticas de la poblacin (Es homognea? Muestra pequea - Es heterognea? Debe ampliarse la muestra. Es compleja? Puede haber numerosas respuestas? La muestra ser mayor con el fin de ser representativa de la poblacin

El tamao de la muestra estar en relacin con el grado de precisin que se desee o grado de error que se est dispuesto a aceptar; siendo el error de muestreo la diferencia entre el resultado obtenido de una muestra y el que se obtendra de toda la poblacin. (Ver errores tipo I y II) a.- La recoleccin de los datos La eleccin de la forma de recoleccin de datos est influida por mltiples variables: Caractersticas de las personas a encuestar, motivacin. Tipo de respuesta esperada: abierta, cerrada (nmero de elecciones posibles)

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Complejidad de la informacin solicitada. Se hace por correo? Costos. Tiempo posible para la recepcin de las respuestas. Disponibilidad de personal. Para elaborar el cuestionario debe seguirse las siguientes etapas: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Decidir los objetivos (informacin a investigar). Qu tipo de cuestionario puede abarcar mejor los temas solicitados? Hacer un primer borrador del cuestionario. Revisar las preguntas. Validar el cuestionario. Cuestionario definitivo y formas de empleo.

Deben responder las preguntas a las condiciones: Medirn lo que se desea. Sern claras e inequvocas. Estarn formuladas de forma tal que no creen resistencia al encuestado. No deben sugerir respuesta particular. Pretendern recoger una informacin que el encuestado pueda tener. Si se hace la encuesta mediante entrevista, deber crearse un sistema de cooperacin; se preguntar tal como est el cuestionario y se registrar la respuesta en forma completa. Las ventajas del mtodo de encuesta son mltiples: la informacin proviene de la propia fuente, es adaptable a diferentes situaciones o caractersticas de los sujetos en estudio y puede combinarse con otros mtodos de bsqueda. Se puede sealar que es costosa, puede haber negatividad en responder o pueden existir objeciones al cuestionario. 4.2.3.- El enfoque por bsqueda de consenso Obtenido por un grupo de personas conocedoras de la comunidad y de sus problemas, a quienes se les solicita que lleguen a un acuerdo sobre las necesidades de la poblacin. Hay diferentes tcnicas para esta forma de bsqueda.

Cuadro 4.2.3

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4.2.4.- Indicadores relativos a los recursos sanitarios Los recursos sanitarios son de tres rdenes: Humanos, su capacitacin y disposicin Fsicos y su posibilidad de renovacin o sustitucin Financieros, se expresan en porcentaje del PBN, que ser dedicado a la gestin de los recursos humanos y fsicos. 4.2.5.- El inventario de los recursos de la comunidad Sirve para explorar el tipo de recursos activos que pueden ser utilizados para dar respuesta a las necesidades de salud que se identifiquen. de este inventario que comprende los recursos humanos, fsicos y financieros, se estimar la posibilidad de satisfacer a la poblacin en sus problemas o bien la necesidad de recursos adicionales. El inventario con fines de gestin permite la utilizacin de agencias, centros deportivos u otros en el transcurso del desarrollo socio-sanitario habitual. El inventario puede ser con fines de planificacin; y podr brindar los datos de anlisis para determinar las necesidades. Un inventario de este tipo debe preceder a cualquier nueva operacin para dotar de recursos ante determinadas necesidades. Procedimientos para inventariar los recursos: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Definicin de los objetos del inventario. Determinacin del territorio. Definicin de tipos de recursos y de informacin de cada uno. Desarrollo de listas de recursos. Recoleccin de la informacin. Anlisis de datos.

El anlisis de recursos puede profundizar y plantear preguntas sobre productividad, su sobreutilizacin o subutilizacin, respondiendo a la cuestin de adecuacin entre las necesidades y los recursos. 4.2.6.- El anlisis convergente de los datos La utilizacin de muchos mtodos para estudiar un mismo fenmeno debera conducir a un estudio convergente. Los datos de pequeos grupos tendrn que ser confirmados por encuestas o estadsticas oficiales. Tanto los datos objetivos como subjetivos deben ser presentados a la sntesis y el anlisis ya que permitirn hacer un estudio completo de la comunidad. Se podrn utilizar mapas con representaciones cartogrficas para poder correlacionar datos para la toma de decisiones. El anlisis de los problemas y de las necesidades identificadas permite definirlos y darles el valor correspondiente en cuanto a prdidas sanitarias (los habr ms y menos importantes), la identificacin de precursores y luego de consecuencias, se podr estimar las necesidades en relacin con la magnitud y trascendencia que presentan los mismos (asimismo, del estudio podrn surgir otros problemas que en ocasiones pueden ser ms accesibles a la intervencin) o bien identificar grupos objetivo que tengan posibilidad de presentar o desarrollar problemas o necesidades.

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4.3.- La identificacin de las causas de un problema


Se puede tomar como modelo conceptual los determinantes de la salud: biologa humana; hbitos; entornos y cuidados de salud. El problema se describe con indicadores (morbilidad, por sexo y edad, etc.) para despus: 1) Identificar y enumerar los factores de riesgo asociados a las enfermedades en estudio: con medidas de riesgo relativo (fuerza de asociacin). 2) Clasificacin de los factores de riesgo en relacin con los determinantes enumerados. 3) Estimacin de la influencia de cada determinante sobre los factores de riesgo (biologa, hbitos, entorno y s. de salud). 4) Estimacin de la capacidad de reduccin de la incidencia de la enfermedad. Puede emplearse el clculo del Riesgo Atribuible. 5) Determinacin de la capacidad de desarrollo de un programa que pudiera responder: Es detectable un factor de riesgo? Detectado: Puede reducirse o eliminarse? Es posible y/o aceptable la intervencin que permitiera su eliminacin o reduccin? 6) Elaboracin de recomendaciones. Especialmente para el tratamiento de los hbitos de vida se toma en perspectiva tres tipos de factores contributivos: predisponentes, facilitadores y de refuerzo. Ejemplo: en el tabaquismo de los adolescentes. Factores que predisponen : la falta de conocimiento de los efectos nocivos; la visin del tabaquismo como emancipador (preceden al comportamiento), creencias, valores, concepciones, etctera. Factores facilitadores: accesibilidad, costes del tabaco (tambin previos al comportamiento). Factores de refuerzo: aceptacin en los grupos de fumadores (subsiguiente del comportamiento). 4.3.1.- La identificacin de las consecuencias del problema Permiten valorar la magnitud del problema y la posibilidad de prevencin primaria, secundaria y/o terciaria. Permite identificar las consecuencias directas as como otras secundarias mediante: 1) La identificacin y definicin de cada consecuencia. 2) La cuantificacin (datos estadsticos) de las consecuencias y su evolucin en el tiempo. 4.3.2.- Estimacin de la importancia de los problemas Una vez investigados causas y consecuencias posibles de los diversos problemas, deber establecerse su importancia a fin de establecer prioridades. Una de las acepciones de importancia del problema consiste en conocer la desviacin entre la situacin actual y una situacin deseada. Existirn consideraciones sanitarias, sociales, econmicas, administrativas y criterios de amplitud, severidad y tendencia del problema. Amplitud: en relacin a la frecuencia en la poblacin. Gravedad: en relacin a daos incapacidades y muertes; personales o ambientales. Costos de tratamiento, rehabilitacin, etc.

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Tendencia: O evolucin del problema en el tiempo. (Si no se acta, cmo evolucionar el problema?) Adems corresponde el estudio en relacin a los recursos disponibles. El anlisis de los problemas y las necesidades permite vislumbrar de inicio la magnitud y gravedad de los problemas y las posibles respuestas. Es deseable que la comunidad participe con sus representantes en el anlisis de los problemas. 4.3.3.- La determinacin de prioridades Es parte de la planificacin estratgica. Indica la orientacin que se debe dar a la organizacin y a los programas. Con la determinacin de prioridades se seleccionan los problemas objeto de i ntervencin y los que debern ser sometidos a investigacin. Con la disposicin de medios eficaces podrn desarrollarse programas de accin. Si los medios tienen limitaciones en su aplicabilidad, deber por lo menos en una etapa primera procederse a una evaluacin o investigacin ms extensas. Se asigna al trmino intervencin el sentido de adopcin de medidas sanitarias de promocin, recuperacin y/o rehabilitacin de salud, y se incluirn actividades o tareas en el marco del programa respondiendo a servicios especficos. En el estudio de necesidades se habr podido listar los elementos problema que sometidos a estudio se mostrarn algunos ms importantes que otros, aunque la asignacin de prioridades es frecuentemente tarea compleja. Hay una etapa en la que se debe estimar si los problemas y necesidades identificados podrn ser satisfechas. Se debern considerar para cada problema en estudio soluciones eficaces y entre ellas las aceptables o factibles en las que se tendr en cuenta el objeto de estudio, la poblacin a la que se dirige, tipo de intervencin y nivel de prevencin deseable. La eficacia de la intervencin, consiste en demostrar la capacidad de prevenir o controlar un problema o satisfacer una necesidad. Se debe evaluar primero la sensibilidad del problema a las acciones que se propongan; adems la intervencin deber ser fiable y vlida: la fiabilidad responde a una intervencin que repetida en condiciones semejantes producen los mismos resultados y la validez implica que el resultado obtenido se enmarca en el resultado esperado en su aplicacin. Para estimar la eficacia de una intervencin hay distintas pruebas que ponen en juicio a las mismas (ensayos randomizados, estudios de casos y controles -en estudios ecolgicos con y sin intervencin o la opinin de los expertos-). La factibilidad de una intervencin est en relacin con la capacidad de resultar operativa en el contexto. Implica su aceptabilidad y comprenden: a.- Factibilidad legal (respeto a la legislacin vigente). b.- Factibilidad poltica (en relacin con las asociaciones polticas locales y/o implicados) c.- Factibilidad econmica costos y su relacin con otros programas; eficiencia; costobeneficio; costo-eficacia; etc.). d.- Factibilidad organizacional (implica inversin a largo plazo? se dispone de personal? puede integrarse el nuevo programa a los existentes? hay coordinacin con los distintos estamentos organizacionales? es accesible? Y muchos ms interrogantes). e.- Factibilidad sociocultural (tiene en cuenta los valores, creencias y actividades de la comunidad? es aceptable? se adapta a distintos grupos?tiene participacin la comunidad?). f.- Factibilidad tica (los cambios de comportamiento sern aceptados? se podr intervenir slo en ciertos grupos, los de riesgo, dejando de intervenir en otros?).

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4.3.4.- Objetivo del estudio Se debe sealar claramente el objetivo por ejemplo: disminucin de incidencia; disminucin de incapacidad; disminucin de mortalidad; En prevencin de tabaquismo se incluirn las tres, pero un programa de reanimacin cardiorrespiratoria se dirige a evitar la muerte. 4.3.5.- Poblacin objetivo: Podrn ser: una institucin; la seguridad en un medio industrial; grupos de riesgo aumentado y otros. 4.3.6.- Niveles de prevencin Ser la intervencin sobre el nivel primario, secundario, terciario. Actuar sobre las causas y sobre sus consecuencias. (La presuncin de rubola: prevencin primaria. La deteccin de cncer de cuello uterino o de hipertensin arterial corresponde a prevencin secundaria). Las acciones, a la vez en distintos sectores abarcando la naturaleza compleja de los problemas en intervenciones mltiples nos conduce a las llamadas estrategias de intervencin y en ellas se afecta al sector salud y adems a industriales (alimentos, tabaco, automvil) u otros. Proceso a seguir para explorar alternativas de intervencin: 1- Revisin de bibliografa, es la primera fuente de ideas, obligatorio para no incurrir en errores groseros que se refieren en forma repetida por no consultar lo ya investigado. 2- Utilizacin de tcnicas de creatividad con: Asociaciones de ideas Operaciones de grupo En las primeras citamos el brainstorming, la sinctica y el pensamiento lateral. Se realizaran con grupos y favoreciendo la asociacin de ideas y encaminados por un conductor-ordenador hbil. En el brainstorming los participantes son libres de sugerir cualquier idea en forma rpida, las ideas se registran y se analizan al finalizar la sesin. La sinctica emplea analogas y metforas. El pensamiento lateral (o pensamiento en zig zag) hace surgir nuevas ideas evitando lo correspondiente a un pensamiento ordenado corriente. En las operaciones de grupo se incluyen: la tcnica Delphi, el grupo nominal y el brainwriting.
La determinacin de prioridades en la que se eligen los problemas para intervenir o para investigar forma parte del proceso de toma de decisiones.

La determinacin de prioridades no incluye la asignacin de importancia sino la precedencia de un problema respecto de otro, lo que debe estar en primera instancia y habr dos tipos de prioridades: Las objeto de accin. Las objeto de investigaciones.

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Se utilizan como criterios principales para determinar los criterios en salud: a.- La importancia del problema. b.- La capacidad del programa o de la intervencin para solucionarlo. c.- La factibilidad del programa o de la intervencin. Estos determinantes implican un juicio de valor debiendo reconocerse que los factores sociales, medio ambientales y organizacionales son parte integrante del proceso de determinacin de prioridades. Proceso a seguir para determinar prioridades: En la planificacin sanitaria es una tarea que comparten personas hbiles y con conocimientos de los problemas de la comunidad. Actuarn sobre problemas recogidos en la etapa anterior de la que pueden o no haber formado parte. Etapas del proceso: 1) Definir los criterios de decisin: niveles de prevencin a privilegiar, capacidades de intervencin u otros. 2) Preseleccin de problemas si el listado es demasiado extenso. 3) Estudio y ordenamiento de los problemas preseleccionados. Clasificacin ordenada con criterios de importancia y la posibilidad de soluciones eficaces. 4) Anlisis de la importancia del problema y capacidad del programa.

Determinacin de prioridades en los programas de salud segn importancia del problema y la capacidad del programa para su solucin

(Donabedian, 1973)

Cuadro 4.3.6 Los instrumentos para determinar prioridades: Pueden ser generales para todo tipo de problemas o exclusivos para la planificacin sanitaria. Cuando los problemas son numerosos hay que contar con un procedimiento de seleccin donde se agrupan la totalidad de los problemas en tres categoras: a.- Los ms importantes, b.- los menos importantes y c.- los residuales.

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En base a un criterio preseleccionado se va seleccionando de los ms a los menos importantes precisando al comienzo el nmero a seleccionar, se trabaja por etapas (dos o ms) en las que se van agrupando los ms y los menos importantes (1 y 1, primera etapa; 2 y 2, segunda etapa; 4 y 4, tercera etapa) excluyendo en las etapas sucesivas los seleccionados en la etapa previa. Quedarn los (siete en este caso) seleccionados los importantes. La seleccin de prioridades es uno de los problemas ms delicados de la poltica sanitaria. Priorizar implica favorecer a algn sector de la poblacin y el problema reside en la eleccin de los mismos. Los criterios de priorizacin son numerosos. Entre ellos encontramos: 1) Eficacia: Se mide por los resultados obtenidos en las condiciones ideales (porcentaje de vacunados en una campaa). 2) Efectividad: Se refiere a los resultados en condiciones reales (porcentaje de inmunizados comprobada por la proteccin real dada por la vacuna realizada). Una alta eficacia no asegura una alta efectividad ya que hay factores, en el caso de la vacunacin, inherentes a tipo de vacunas, cadena de fro, continuidad de los esquemas de vacunacin que inciden en la efectividad. La motivacin de la poblacin, la aceptacin de las tcnicas empleadas son tambin elementos claves en la ecuacin eficacia/efectividad. 3) Eficiencia: Puede tener distintas interpretaciones. As: 4 Logro de menos costo para las necesidades. 5 Logro de mayor produccin con utilizacin de iguales recursos. El trmino racionalizacin se refiere al uso eficiente de los servicios sanitarios para obtener al mximo de efectividad en estado de salud de la poblacin con los recursos existentes, pero tambin se emplea como racionamiento cuando el tipo de recursos en calidad y/o cantidad no son suficientes para brindar la cobertura deseada. En la evaluacin de la eficiencia se puede relacionar: coste/efectividad y coste/utilidad. En el coste/efectividad se valoran: Nmero de muertes evitadas Nmero de aos de vida ganados. En el coste/utilidad se utiliza el coste/efectividad expresado en aos de vida ganados ajustados por su calidad (AVAC). Toma a la vez el incremento cuantitativo de vida y el incremento de la calidad de vida. 4) Equidad: Trmino de definicin controvertida permanentemente en las decisiones prcticas. Se puede definir como igual atencin para iguales necesidades, con igual acceso a servicios de igual calidad, igualdad de eleccin. (O tambin igualdad en las restricciones Le grans) Quin tiene mayor acceso a los transplantes? U otros temas. Implica valoracin social de lo que es justo y puede entrar en contradiccin con la eficiencia). Se requiere la bsqueda de decisiones equilibradas que apunten tanto a eficiencia como a criterios de justicia y equidad. 5) Accesibilidad: Unido al criterio de equidad hay accesibilidades: econmica, geogrfica, fsica, cultural: Hay adems diferencia de acceso y en el uso de la asistencia sanitaria y en relacin con el sexo, la edad y las clases sociales. Se da frecuentemente la ley de la atencin inversa o de prevencin inversa en la que los programas de salud asistenciales o preventivos no son utilizados por las personas que ms lo necesitan. 6) Adecuacin: a.- con metodologa necesaria b.- que sea realmente de utilidad c.- que los beneficios superen a los riesgos d.- que la calidad de vida ofrecida justifique la intervencin e.- que utilice recursos sin privar de ellos acciones ms beneficiosas. 7) Anlisis estratgico: De las posibilidades de implantacin, estudio de fuerzas y debilidades internas y de amenazas y de posibilidades externas (anlisis FADO). Son numerosos, estudian la importancia del problema, su relacin con los factores de riesgo, la capacidad tcnica de resolucin y la factibilidad del programa y/o intervencin. Podemos referirnos

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a mtodos cualitativos o cuantitativos. Con los primeros el HANLON y CENDES se basan en diferentes indicadores; se requiere un consenso del grupo para cada uno de los problemas que se estudian y la valoracin de los componentes que se tienen en cuenta. Componentes: A.- Magnitud del problema: Corresponde al nmero de personas afectado y en relacin con la poblacin total. (Escala 1 a 10) B.- Severidad del problema: En relacin con las tasas de mortalidad, morbilidad o incapacidad y/o costos asociados. (Escala 1 a 10) C.- Eficacia de la solucin: Se puede con la tecnologa y los recursos existentes actuar sobre el problema? (Escala 0,5 - 1,5 que va desde la mayor dificultad para la resolucin a una gran posibilidad de resolucin) D.- La factibilidad del programa o de la intervencin: Comprenden un grupo de factores que determinan la aplicabilidad de un programa y son: P: pertinencia del programa E: factibilidad econmica A: aceptabilidad R: recursos disponibles L: legalidad Respondindose por si o por no a cada uno de ellos y siendo si = 1 y no = 0 de ah que la factibilidad positiva es una condicin necesaria dentro de la priorizacin de un problema. La frmula corresponde a: PRIORIDAD = (A + B) C x D Los mtodos cualitativos se basan en el consenso entre grupos de conocedores de la comunidad, expertos, afectados, ciudadanos con buen criterio evaluativo en problemas complejos, con grados de incertidumbre importante o bien por la interesante informacin de los expertos. Comprende encuestas con informaciones clave, tcnica delphi, brainstorming, brainwriting, forum comunitario, tcnicas de consenso. 4.3.7.- La orientacin del programa La organizacin de los problemas segn prioridades de forma coherente permite indicar la direccin del programa. Un plan no puede desarrollarse sin que previamente se defina el objeto, la razn de ser, la intencin o funcin que el programa debe cumplir o clarificado su meta. La priorizacin es requisito para concebir el programa. El propsito del programa deber responder a lo que desea en relacin con el problema definido como prioritario. El propsito podr ser la solucin completa de un problema de salud o su reduccin al nivel ms bajo que se pueda alcanzar con los conocimientos existentes. Deber incluirse la perspectiva temporal segn la complejidad de los objetivos a alcanzar, que sern a largo, mediano y corto plazo. Un programa de prevencin de enfermedades cardiovasculares comprender programas dirigidos al control del tabaquismo, de la hipertensin arterial, la dislipidemia, el sedentarismo, etc., que sern dirigidos a distintos grupos de edad y a distintos estadios de la enfermedad cardiovascular. Podra realizarse para disminuir en el trmino de X aos un 15% de la mortalidad por esa patologa. La determinacin de prioridades tanto para la accin como para la investigacin no implica rigidez; la fundamentacin de una u otra alternativa debern contemplar alternativas que hagan al contexto.

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4.3.8.- El desarrollo del plan del programa El programa definido como conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y servicios realizados simultnea o sucesivamente, con los recursos necesarios y con la finalidad de alcanzar los objetivos determinados en relacin con problemas de salud precisos y ello para una poblacin definida (Pineault, 1982). El estudio de necesidades, la definicin de prioridades para la accin o la investigacin, la orientacin y los propsitos del programa corresponden a la etapa estratgica de la programacin. La siguiente etapa corresponde a la planificacin de las intervenciones, es la planificacin tctica u operacional. Esta divisin es artificiosa o didctica ya que ambas planificaciones: estratgica y tctica en muchas ocasiones van superpuestas. se han analizado los problemas; se han analizado los recursos, su cantidad y adecuacin; se habr estudiado sobre la redistribucin de los recursos; se propondrn actividades y se desarrollarn nuevos servicios o programas. La programacin podr referirse a la promocin de salud o a la prevencin: accidentes, enfermedades crnicas, etc. Actuar en distintos medios (escolar, trabajo, medio ambiente, etc.) o dirigidos a poblaciones objetivo (adolescentes, ancianos, deficientes fsicos). El plan del programa va a indicar: Qu debe hacerse? (y podr incluir el plan de operaciones: Cmo debe hacerse?). Desarrolla la estrategia concebida en etapas anteriores de la planificacin. Debern respetar los elementos ya trabajados: problemas, necesidades, prioridades La intervencin es la etapa que sigue a los estudios de recursos y sus modificaciones. El plan del programa nos permite conocer cules son las recomendaciones que se relacionan con la metas fijadas y que se completar con el plan de operaciones. El plan del programa responde a: Qu problema se intenta resolver? Informa al pblico y/o participantes. Retiene informacin. Establece los objetivos. Fuerza al planificados a fijar los objetivos de salud y operacionales. Para Shaefer hay siete componentes mnimos. Los objetivos deben seguir un orden jerrquico. Los objetivos generales (o propsitos) sern los estados o comportamientos esperados en la poblacin objetivo. Los objetivos generales estn constituidos por enunciados de las intervenciones en relacin con la finalidad del programa y no requieren cuantificacin. Cada objetivo general puede dar lugar a subprogramas. As en un programa de control de tuberculosis, cuyo objetivo general o propsito es disminuir la mortalidad por tuberculosis pueden darse objetivos intermedios o subprogramas de: vacunacin BCG; bsqueda de casos para tratamiento; control de contactos y otros pueden ser considerados como programas en si mismos. Los objetivos especficos se dan para cumplimentar los intermedios y cuanto ms especficos sean, sern tambin ms numerosos. Estos deben ser concretos, medibles (cuantificables) con asignacin de tiempo de concrecin y deben especificar: a.b.c.d.La dimensin del cambio esperado. La unidad de medida para valorarlo. El tiempo que se requiere para llegar a l. Poblacin y/o rea geogrfica de aplicacin. As:

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Cuadro 4.3.8

4.3.9.- El plan del programa propiamente dicho: El Programa: (Conjunto organizado, coherente e integrado de actividades y de servicios, realizadas simultneamente, con los recursos necesarios y con la finalidad de alcanzar los objetivos determinados, en relacin con problemas de salud precisos para una poblacin definida). El proceso que se ha llevado a cabo ha comprendido: 1) el estudio de necesidades de una poblacin 2) la fijacin de prioridades para la accin o para la investigacin y los propsitos a alcanzar. Estos pasos comprenden la planificacin estratgica. La planificacin tctica corresponde a los pasos a seguir, en los que se podr decidir la forma en que se puede cumplimentar los caminos de solucin, quedando la elaboracin de la puesta en marcha de las actividades, una nueva etapa que se imbrica con las anteriores continundola como planificacin operacional. Va paralelo a este desarrollo la consideracin de los recursos en cantidad y adecuacin. Se utilizarn recursos existentes o bien se adaptarn o se propondrn nuevos. Los programas podrn incluir los diferentes niveles de prevencin primaria, secundaria, terciaria, etc. Consideran el medio donde se desarrollarn y la poblacin a cubrir. Sern sobre la salud de las personas o sobre los servicios (hospitales, consulta ambulatoria, instituciones) El plan del programa incluye la informacin previa de los problemas y los recursos generales que puedan incluirse y el esfuerzo necesario para la concrecin, la falta de alguna informacin permite en esta etapa su reconsideracin. 4.3.10.- El plan del programa Siguiendo a Schaefer el plan debe contener como definicin y anlisis del problema: 1) Caractersticas del problema, poblacin afectada o en riesgo, factores vinculados, otros datos en relacin con el mismo. 2) Evaluacin de las tecnologas de resolucin disponibles en relacin con las necesidades a cubrir, poblaciones y tiempo. 3) Debern tomarse aspectos parciales del problema o tratarlo en su totalidad; Qu tipo de acciones alternativas podrn privilegiarse? Educativas, medio-ambientales, legales? 4) Corresponde a la accin posible ms pertinente en relacin con costos y beneficios. 5) Los objetivos del programa son objetivos de salud o son pasos conducentes a ella.

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Los objetivos ya determinados son los que encaminarn y normatizarn las acciones para soluciones posibles, establecen comportamientos y permiten conocer o evaluar el proceso y los resultados del programa. El objetivo enuncia los resultados esperados. As podrn considerarse: objetivos generales objetivos intermedios objetivos especficos Para otra literatura se indicarn: Propsitos como objetivos generales (expresa los resultados generales perseguidos) y metas (corresponden a actividades o servicios precisos) como objetivos especficos, considerando en estos la cuantificacin. Los objetivos intermedios quedan con igual denominacin o bien pueden constituir subprogramas. En ocasiones pueden combinarse con los especficos. Los objetivos tendrn una secuencia jerrquica. Ej.: a.- Objetivos que puedan inferir en los indicadores epidemiolgicos (disminucin de infeccin, morbilidad, mortalidad) b.- Objetivos que posibiliten los anteriores, comportamientos, estados de investigacin o de acciones cuya concrecin sumatoria hagan al objetivo general o propsito. (Vacunacin, investigacin en grupos de riesgo, disposicin de esquemas de tratamiento efectivos, controles de contactos, asistencia legal y econmica). c.- Determinacin de objetivos operacionales que determinarn las acciones. Con detalle de recursos a aplicar en relacin con las poblaciones a cubrir y los tiempos a emplear. 6) Enunciado de las recomendaciones. Detallando las acciones que concretarn los objetivos especficos. (ej.: reordenamiento de x nmero de vacunatorios en las maternidades a fin de inmunizar los recin nacidos). Los que irn acompaados de la asignacin de recursos humanos, fsicos y financieros- as como la normalizacin adecuada. 7) Evaluacin. El plan posibilitar con sus objetivos la baso para la evaluacin del programa que se efectuar durante su realizacin y una vez finalizado. El plan debe especificar los tiempos y las formas de las evaluaciones a realizarse.

Programa de control de la tuberculosis de la Provincia de Buenos Aires. 1990


Objetivos generales (propsitos) Objetivos intermedios (subprogramas) Vacunacin BCG Bsqueda de casos Tratamiento farmacolgico de TBC Tratamiento econmico social Investigacin - evaluacin bacteriolgica Investigacin - evaluacin epidemiolgica Investigacin - evaluacin social

Objetivos especficos (metas) Vacunar 700.000 nios /ao Diagnosticar 2.500 casos de TBC pulmonar con bacteriologa positiva y 2.500 casos de TBC con bacteriologa negativa y extrapulmonares Realizar tratamiento quimioterpico para 5.000 casos nuevos de TBC /ao Subsidiar (ley de amparo) 500 enfermos de tuberculosis/ao Investigacin de resistencia primaria a los tuberculostticos a 10 % de los casos nuevos / ao. Investigacin de resistencia secundaria al 80 % de los casos de retratamiento Seguimiento de cohorte/ao: tasas de curacin, abandono, cronificacin y letalidad. Seguimiento de cohorte de los enfermos subsidiados/ao -eficacia, eficiencia, efectividad costo /beneficio-

Disminuir la morbilidad y la mortalidad por tuberculosis

Cuadro 4.3.10

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4.3.11.- La planificacin de los recursos: Para alcanzar los objetivos del programa se requieren recursos adecuados en cantidad, calidad, especificidad. Cada servicio a prestar debe disponer de recursos entre los que se contarn los existentes, los disponibles y los que se requerirn. Hay diversos factores intervinientes en relacin al aprovechamiento de los recursos.

Cuadro 4.3.11 4.3.12.- La productividad de los recursos Relaciona las prestaciones de salud efectuadas en unidad de tiempo de trabajo, en los que influyen las dificultades de las tareas, la experiencia del personal, la tecnologa de apoyo; su costo deber estar en relacin con los recursos financieros del colectivo social. Determinadas tareas pueden contar con asistentes adiestrados que en ocasiones reemplazan profesionales (ej.: lectura de extendidos de esputos coloreados para detectar bacilos de Koch por auxiliares de laboratorio debidamente supervisados). Otros mtodos que permiten aumentar la productividad corresponden a la utilizacin de nuevas tcnicas, o de organizacin (secuencias) de tareas (ej.: trabajo en equipos multidisciplinarios, o la modificacin de las condiciones laborales de los integrantes del equipo (horarios, remuneracin). La normalizacin racional para la ejecucin de tratamientos supervisados a cargo de enfermera motivada y motivadora. En el caso de tratamientos de TBC dara como resultado externaciones tempranas, con disminucin de das de internacin y vuelta al grupo social -familiar-. El empleo de un recurso comprende una eficacia potencial de los recursos que permitir utilizarse adecuadamente, sin sobre ni sub-utilizacin. En este sentido se puede considerar que ciertos recursos utilizados sin justificacin corresponderan a una reserva latente que podran ser liberados ante una necesidad real. Puede existir una reserva legtima de recursos que no se utilizan pero que estn prontos ante una emergencia, aunque si esta reserva es excesiva y ociosa pasara a ser ilegtima. Estas reservas en conjunto corresponden a la totalidad de las reservas. Este anlisis puede aplicarse a centros de salud, hospitales de agudos y de crnicos y permiten estimar el desarrollo de recursos alternativos que respondan a necesidades. La accesibilidad de los servicios se refiere a la utilizacin efectiva de los servicios producidos: la facilidad que experimentan los beneficiarios. Un recurso existente puede tener impedimentos de acceso porque est lejos, sea social, cultural o administrativamente no alcanzable.

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4.3.13.- La planificacin de la ejecucin Une buena planificacin deber continuarse con una ejecucin adecuada y exitosa, con la posibilidad de utilizacin de los recursos programados. La ejecucin de un programa se traduce en la incorporacin de los cambios de los cambios propuestos al medio, organizacin o institucin al que ha sido destinado debiendo tener en cuenta que la introduccin de cambios requerir el cambio de costumbres, estilos, instrumentos de gestin etctera. Dentro de ellos habr que considerar inercias o resistencias para las que debern buscarse situaciones propicias y componentes polticosociales. En plan a implementar se introduce en un ambiente en el que debe coincidir con otros planes, de otras organizaciones, con las que ser necesario compatibilizar, buscar intereses comunes o compartir recursos, se tendr en cuenta la complejidad del medio, la rapidez de los cambios crendose as una nueva apreciacin en relacin a presiones o influencias a las que ser expuesta la programacin de acciones. La programacin que incluye problemticas sociales atingentes, por ejemplo adolescencia, drogodependencia, delincuencia, enfermedades de transmisin sexual, incluyen una multidisciplina que podr destacar valores no coincidentes y por consecuencia con bajo concurso (ambientes turbulentos). Se propone para el grupo de planificacin la bsqueda de una base apoyada con individuos, grupos o instituciones que pudieran tener intereses en funcin del proyecto y con los que se actuar con distintas estrategias, desde la competicin hasta la negociacin o la coalicin. El conflicto siempre deber tenerse en cuenta como fenmeno normal que deber encontrar cause en base a relaciones, dilogo, etc., que responder a los distintos modelos: racional, burocrtico, participativo y poltico. Dentro del equipo de gestin del programa se consideran tres instancias: 1) La toma de decisiones en la que se requiere la claridad de propsitos debidamente evaluados en su momento, su accionar y los factores de apoyo, grupos de presin y expresiones diversas y la participacin de usuarios en las mismas, 2) Nivel de gestin desde el que coordina y supervisa la ejecucin, asignando responsables, esquematizando las acciones, realizando pruebas piloto con la correspondiente capacitacin para la accin. 3) Nivel de ejecucin, en relacin directa con el personal que actuar en las acciones, su capacitacin y aprendizaje necesario para la tarea. La participacin y el conocimiento de las etapas motivan a los ejecutores para su mejor realizacin, hacindoles partcipes de la misma. 4.3.14.- El plan de operaciones Los objetivos operacionales debern cumplirse por el equipo de trabajo asignado a su realizacin. El plan operativo se refiere al funcionamiento diario de las actividades de su control y de la utilizacin de los recursos. Con ello se concretarn los objetivos operacionales. Cada objetivo operativo implica responsables, plazos y su interrelacin con otros objetivos dentro de un plan central que coordina recursos y actividades. Dentro de un plan de operaciones deber considerarse: a) Ordenar las actividades de manera cronolgica. b) Identificar las etapas previas a cada actividad. c) Hacer una lista de actividades precisando las fechas de comienzo y de fin. d) Definir los recursos materiales, humanos y financieros que sern necesarios. e) Especificar claramente las responsabilidades de cada uno (clientela, horario, local). f) Contactar con las organizaciones implicadas por las actividades y asegurarse de su colaboracin. g) Estudiar los problemas y especificarlos. h) Asegurarse de que cada uno sabe lo que tiene que hacer y cuando tiene que hacerlo.

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4.3.15.- ordenamiento de actividades Comprende grficos que indican secuencias de acciones a ser instrumentadas y tambin el control de la ejecucin. Las hay en red: 1) Algoritmo decisional o encadenamiento de acciones necesarias para la realizacin de una tarea. Determina prioridades, es de gran utilidad para problemas crticos y urgencias. Tiene pasos en los que se responde si o no significando caminos para actuar con acierto y celeridad. Tambin para medidas preventivas (ejemplo: inmunizaciones en casos de esquemas previos completos o no). Permite tambin evaluar los recursos necesarios. 2) Diagramas de flujos o camino a seguir con etapas lgicas, ejemplo dentro de un establecimiento en relacin con la gravedad o urgencia de los usuarios. 3) En el PERT (Program Evaluation and Review Techinque); se estudian las distribuciones probables de tiempo de realizacin de un evento; adems se tiene el conocimiento preciso de la secuencia necesaria para la ejecucin de cada actividad utilizando un diagrama de red. Los nodos representan instantes del proyecto. Cada suceso es reprensado por un nodo donde se anota un inicio mnimo de actividades que le correspondan y un final mximo para ellas.

Cuadro 4.3.15.a Los nodos podrn estar numerados a conveniencia estimndose 0 o 1 para el inicio y el nmero mayor para el final. Al iniciar no llega flecha alguna as como el final no la emite. Las flechas representan tareas y su sentido corresponde a las dependencias correspondientes. Los caminos del proyecto se siguen con el sentido de las flechas y son las secuencias lgicas propuestas. Se busca adems identificar actividades cuyo retraso en la ejecucin significara un retraso del proyecto total: son las actividades crticas; su secuencia describe el camino crtico. El resto de las actividades presupone tiempos menos ajustados y permiten mayor amplitud para su resolucin: HOLGURAS. Las actividades crticas no tienen holguras y la fecha ms temprana (inicio mnimo i.m.) coincide con la ltima (finalizacin mxima F.M.). 4) Diagrama de tiempos con interdependencias: Diagrama de Gantt. Est formado por barras que se corresponden con actividades, que tiene cada una fecha de inicio y de finalizacin y en las que se va remarcando lo ejecutado para cada actividad.

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= Avance de actividades al 1 de julio.

Cuadro 4.3.15.b

Para la ejecucin de un programa, proyecto, intervencin en forma exitosa, es necesario el conocimiento terico, la posibilidad de asignar prioridades acorde a las necesidades y posibilidades de ejecucin como la aplicacin de mtodos que permitan organizar de forma lgica las acciones especficas y su administracin. 4.3.16.- La evaluacin Debe ser considerada para cada una de las etapas. Se inicia con aquella referida a etapas previas a la toma de decisin: ex ante, en la que en base a los conocimientos existentes se pueda considerar la oportunidad o acierto de la eleccin del plan o bien en relacin con experiencias previas. Una vez tomada la decisin durante o al fin del proceso se da la evaluacin ex post que permite evaluar la ejecucin o los efectos del programa. Durante la realizacin de las acciones se van desarrollando evaluaciones concomitantes a cada fase indicando, a la vez, procesos de retroalimentacin que permiten los cambios requeridos ante nuevas circunstancias. La meta de una evaluacin es realizar un juicio sobre una actividad, un recurso o un resultado (James, G.). Los criterios empleados se harn segn normas establecidas o en funcin de otras experiencias vlidas. Puede definirse la evaluacin de un programa como:

Un proceso que consiste en determinar y en aplicar criterios y normas con el fin de emitir un juicio sobre los diferentes componentes del programa, tanto en el estadio de su concepcin como de su ejecucin, as como sobre las etapas del proceso de planificacin que son previas a la programacin (Rossi, P.H., 1982:12)

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La evaluacin podr dirigirse a quienes est destinada la accin, programa u otro, o a quienes proveen los servicios, o a los elementos del programa en si, recursos, actividades u objetivos propuestos. Clsicamente se podr evaluar: la estructura, el proceso o los efectos o resultados correspondiendo a una evaluacin tctica del programa. Incluye los componentes del programa: 1) Recursos (estructura): evala su cantidad y calidad, competencia disponibilidad del personal (humanos); el presupuesto (financiero) y los equipos e instalaciones materiales (fsicos). 2) Actividades (proceso): realizados con la calidad y aceptabilidad correspondiente, relacin entre profesionales y poblacin objetivo, accesibilidad, continuidad, coordinacin de actividades y dems elementos que hagan apropiada la intervencin. 3) Efectos (resultados obtenidos en relacin con los objetivos o consecuencias): corresponde a la efectividad real. Dentro de la evaluacin tctica se incluye la relacin entre proceso y efectos (ejemplo: tiempo de estada de los enfermos internados y resultados obtenidos por patologas) tambin la evaluacin econmica. Una corresponde a los servicios producidos en relacin a los recursos empleados (productividad); otro corresponde a la rentabilidad econmica (eficiencia) que implica los efectos obtenidos en relacin a los recursos invertidos. La evaluacin estratgica constituye la evaluacin de pertinencia entre los problemas a resolver que afectan la poblacin y las soluciones propuestas, as la evaluacin ex ante comprende la evaluacin terica predecisin; as como la ex post es la emprica como se ha dado en una pertinencia real y se relaciona en forma muy cercana con la evaluacin del impacto logrado. A la evaluacin estratgica se la llama tambin evaluacin de pertinencia o de adecuacin. La evaluacin operativa, se realiza sobre las acciones que se ejecutan o se implantan, se refieren a la administracin de los recursos y a las actividades especficas, siendo tiles los mtodos enunciados para su valoracin (PERT, etc.). La evaluacin de los programas de salud son herramientas fundamentales para la toma de decisiones, en las polticas de salud y en la aplicacin, provee adems una permanente retroalimentacin. La evaluacin est asistida por razones asistenciales, sociales, econmicas, ticas, etc., entre lo que se debe considerar la rapidez de los cambios cientfico-tecnolgicos, el permanente incremento de los gastos en salud, los distintos grados de accesibilidad a la atencin de la salud de los grupos poblacionales, y su repercusin social. Segn la OMS la evaluacin es un proceso sistemtico y permanente encaminado a aumentar la pertinencia, la eficiencia y la eficacia de las actividades de salud. El objeto de la evaluacin es mejorar los programas de salud y la infraestructura sanitaria para su ejecucin y orientar la distribucin de los recursos entre las actividades ya emprendidas o que pueden emprenderse en el futuro. Se considera vlido a un proceso de evaluacin cuando est incluido en un proceso de planificacin o de gestin de servicios, deber ser apropiado, de calidad, oportuno y respetuoso; se plantear al inicio si la evaluacin es posible y si sus resultados permitirn la modificacin del programa y a quienes va dirigida: a los planificadores, a los realizadores, a los pacientes u otros. Puede darse la posibilidad de replantear la utilidad de la evaluacin si fuera excesivamente costosa, que sus resultados pudieran no influir en el programa, o que la informacin necesaria no fuera accesible. Se debe definir los aspectos a evaluar, los diseos a ser utilizados con los datos disponibles, etapas de la investigacin o los tiempos tiles para realizarla, podr fundamentarse en los aspectos administrativos sobre objetivos de salud; podr ser realizada por evaluadores externos, instituciones de fuera del mbito de los programadores; internos, que correspondiendo a la institucin de los programadores sean ajenos al grupo responsable; autoevaluacin, realizada por el equipo programador. Puede darse tambin una evaluacin mixta con integrantes de distintas representaciones.

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Los procesos de evaluacin. Clasificacin

1. segn el aspecto del programa que se evala: a- de estructura b- de proceso c- de resultados d- de impacto 2. segn la etapa del programa que se evala: a- estratgica b- tctica c- operativa 3. por la informacin que se utiliza: a- cualitativa b- cuantitativa 4. segn el momento de la realizacin y funciones a- ex ante b- durante c- ex post (sumativa) 5. segn la finalidad y el mtodo empleado a- administrativa b- de investigacin 6. segn la procedencia de los investigadores a- externa b- interna (no ejecutores del programa) c- autoevaluacin

Cuadro 4.3.16.a

La evaluacin econmica de un programa est basada en el estudio de los diversos programas o alternativas, identificando y cuantificando sus componentes, y comparando los costos y los beneficios; se estudian los costes, y su relacin con los resultantes, as el anlisis coste/efectividad: donde la valoracin del programa se hace en trminos de salud, ejemplo, la accin preventiva de una campaa de vacunacin:

Cuadro 4.3.16.b Se expresa en trminos monetarios por unidad de salud: casos evitados, aos de vida ganados, incapacidad evitada, siendo la mejor estrategia la que alcanza el objetivo de salud al menor coste. El coste/utilidad, mide la efectividad en unidades de salud que se ajustan a calidad de vida y se usa cada vez que sea posible medir cantidad y calidad de salud. El coste/beneficio, mide en trminos monetarios. No siempre es accesible la cuantificacin de los costos de tratamientos no realizados, o prdida de produccin por invalidez o muerte que se pudieran o hubieran evitado con la implantacin de un programa.

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Los costes de la enfermedad incluyen los gastos del tratamiento, complicaciones y secuelas directas, as como la prdida de produccin por incapacidad o muerte prematura, secuelas indirectas; los beneficios comprenden el ahorro producido por la puesta en accin del programa, incluyendo los costes del programa, los recursos dispuestos en la intervencin (humanos, tcnicos, materiales, financieros). El estudio de costo/beneficio permite comparar recursos econmicos a ser destinados a programas de distinta naturaleza (construccin de un efector o realizacin de obra sobre el medio ambiente). Tanto la evaluacin coste/efectividad como coste/beneficio tienen especial utilidad en programas preventivos.

Cuadro 4.3.16.c

Citas bibliogrficas
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