AUMENTO GINGIVAL EN SENTIDO CORONAL CON RESPECTO A MLTIPLES RECESIONES (COBERTURA RADICULAR)

Andrea Torres Pea Tratamiento Periodontal II Universidad Cuauhtmoc 15 de noviembre de 2013

RESUMEN
La retraccin o recesin gingival es la migracin apical del margen gingival. Desde el punto de vista clnico, las recesiones gingivales alteran la esttica. El cubrimiento de las recesiones gingivales resulta importante a nivel funcional por varios factores. Las superficies radiculares expuestas son susceptibles a la caries. El desgaste del cemento expuesto deja una superficie dental subyacente que es en extremo sensible, en particular al tocarla.

INTRODUCCIN
Friedman introdujo el termino ciruga mucogingival para describir los procedimientos quirrgicos relacionados con la correccin de las relaciones entre la enca y la membrana de la mucosa bucal con referencia a tres reas problemticas especificas: la enca insertada, los vestbulos superficiales y el frenillo que interfera con la enca marginal. de los dientes. La ciruga mucogingival se destina a preservar o crear una cantidad adecuada de enca adherida, a eliminar las inserciones musculares aberrantes o frenillos que ejerzan fuerzas de traccin sobre el margen gingival, aumentar la profundidad d queratinizada y eliminar bolsas periodontales. lnea amelocementaria, con exposicin de la superficie radicular.

OBJETIVO
El objetivo final de los procedimientos quirrgicos mucogingivales es la creacin o ensanchamiento de la enca insertada alrededor de los dientes. El ancho de la enca insertada varan en diferentes individuos y en diferentes dientes del mismo individuo. El ancho de la enca insertada se determina restando la profundidad del surco o bolsa de la distancia entre la cresta del margen gingival y la unin mucogingival. Para mejorar la esttica, el objetivo es la cobertura de la superficie radicular descubierta.

ETIOLOGA DE LA RECESIN DEL TEJIDO MARGINAL

La causa ms comn son lo hbitos abrasivos y traumticos de cepillado de los dientes. Los dientes en posicin vestibular tienden a tener una mayor recesin. La recesin del tejido gingival y el hueso expone la superficie .

FACTORES QUE AFECTAN EL RESULTADO QUIRRGICO

Irregularidad dental La alineacin anormal de los dientes es una causa importante de deformidades gingivales que requiere ciruga correctiva y tambin es un factor importante que determina el resultado del tratamiento. La ubicacin del margen gingival, el ancho de la enca insertada, y la altura y grosor del hueso alveolar se ven afectados por la alineacin dental. En los dientes desplazados o rotados en sentido vestibular, la lmina sea vestibular es ms delgada y se

localiza en sentido ms apical que en los sientes adyacentes; por tanto se hace una recesin a la enca para exponer la raz. La correccin ortodntica se indica cuando se realiza ciruga mucogingival en dientes con mala posicin en un intento por ensanchar la enca insertada o por restaurarla sobre las races descubiertas.

TCNICAS PARA AUMENTAR LA ENCA INSERTADA

Aumento gingival en sentido apical con respecto al rea de recesin. Se coloca un injerto pediculado o libre, en el lecho receptor en direccin apical con respecto al margen gingival en recesin. No se realiza ningn intento por cubrir la superficie radicular descubierta donde hay recesin gingival y sea. Aumento gingival en sentido coronal con respecto a la recesin (cobertura radicular). Se coloca un injerto que cubre la superficie radicular descubierta. El ensanchamiento apical y coronal de la enca insertada facilitan los procedimientos de higiene bucal, pero solo esto ultimo corrige un problema esttico.

Aumento gingival en sentido coronal con respecto a la recesin (cobertura radicular)

Se han propuesto diversas clasificaciones de las races descubiertas. En 1960, Sullivan y Atkins clasificaron la recesin gingival en cuatro categoras morfolgicas: (1) superficial estrecha; (2) superficial ancha; (3) profunda estrecha, y (4) profunda ancha. Esta clasificacin fue til para comprender de mejor forma la lesin pero, se puede mejorar la capacidad de prediccin de la cobertura radicular con el examen prequirrgico y la correlacin de la recesin usando la clasificacin propuesta por Miller: Clase I: La recesin del tejido marginal no se extiende a la unin mucogingival. No hay prdida sea ni de tejido blando en el rea interdental. Este tipo de recesin puede ser estrecha o ancha.

Clase II: La recesin del tejido marginal se extiende hasta la unin mucogingival o ms all. No hay perdida sea o de tejido blando en el rea interdental. Este tipo de recesin puede subclasificar en ancha y estrecha.

Clase III: se extiende ms sea y de tejido blando en el rea interdental o mala posicin dental.

o ms all. Hay perdida

Clase IV: hasta la unin mucogingival o ms all. Hay perdida sea y de tejido blando en el rea interdental o mala posicin dental grave.

El pronostico para las clases I y II es de bueno a excelente; mientras que en la clase III, slo se puede esperar una cobertura parcial. La clase IV tiene un pronstico muy desfavorable con las tcnicas actuales. La siguiente es una lista de tcnicas empleadas para el aumento gingival en sentido coronal con respecto a la recesin (cobertura radicular): 1. Gingival libre. 2. Autoinjerto de tejido conectivo libre. 3. Autoinjertos pediculares a. Colgajo colocado en sentido lateral (horizontal). b. Colgajo colocado en sentido coronal; incluye pedculo semilunar. 4. Injerto de tejido conectivo subepitelial. 5. Regeneracin guiada de tejido. 6. Cubrimiento radicular con matriz drmica 7. Tcnica de bolsillo y tnel.

CRITERIOS PARA LA SELECCIN DE TCNICAS

La seleccin apropiada de diversas tcnicas debe basarse en la prediccin de xito, que a su vez se basa en los siguientes: 1. Sitio quirrgico libre de placa, clculos e inflamacin. Ambiente libre de placa e inflamacin para permitir al clnico el tratamiento del tejido gingival firme. 2. Irrigacin sangunea adecuada. 3. Anatoma de los sitios receptores y donadores. La presencia o ausencia de profundidad vestibular es un criterio anatmico importante en el sitio receptor para el aumento gingival. 4. Estabilidad del tejido injertado al sitio receptor. La buena comunicacin de los vasos sanguneos del tejido donador injertado con el sitio receptor requiere un ambiente estable. 5. Traumatismo mnimo al sitio quirrgico. La ciruga plstica periodontal se basa en el tratamiento meticuloso, delicado y preciso de todos los tejidos bucales.

PROTOCOLO QUIRRGICO
Recesin Generalizada
Paciente femenino de 45 aos de edad preocupada porque su enca se esta bajando en varios dientes. Presenta recesiones gingivales en incisivos inferiores, canino inferior izquierdo y algunos premolares y molares con defectos acuados. La paciente tiene sensibilidad cervical en estas reas de vez en cuando. Se expreso deseo de tratar de arreglar por esttica las recesiones gingivales anteriores.

Diagnostico: Recesin gingival generalizada, avanzada. Presenta recesin gingival Clase I de Miller en el O.D 32 y Clase II en el O.D 41 y 33. Se presenta debido a una malposicin dentaria y a un cepillado traumtico. Tratamiento: Aumento gingival en sentido coronal con respecto a la recesin con Alloderm, cambiar tcnica de cepillado, realizar tratamiento de ortodoncia. Monitorear a intervalos regulares de 3 a 6 meses. Revaloracin: 6 meses o ms, comparando las medidas en fotografas secuenciales. Pronstico: bueno, con los cuidados postoperatorios necesarios, dndole el seguimiento con tratamiento de ortodoncia.

CUBRIMIENTO DE RECESIONES GINGIVALES CON ALLODERM

Alloderm es un aloinjerto, en el cual todas las clulas de la dermis y de la epidermis han sido completamente removidas a travs de un proceso de congelamiento y desecado. Esto resulta en un biomaterial que no produce una respuesta inmune y reduce significativamente la cicatrizacin.

Indicaciones
Cobertura radicular Aumento de la enca Aumento del tejido blando en la cresta Aumento de tejido blando alrededor de los implantes

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a antibiticos: Neomicina, Penicilinas, Estreptomicina, Kanamicina. Dentro de la fase de procesamiento, los injertos son trasportados en medios buffers que contienen antibiticos, a pesar que se le realizan repetidos lavajes, pueden permanecer restos en su superficie, por lo cual, se restringe el uso a pacientes que hayan tenido reacciones toxicas o de hipersensibilidad a estas drogas.

Ventajas
Reduce la necesidad de un autoinjerto Tamao y espesor Esttica Disminucin del tiempo quirrgico

Menor dolor postoperatorio Evita la formacin de exostosis Posibilidad de cobertura de mltiples recesiones Tcnica sensible Mayor tiempo de cicatrizacin Costo

Desventajas

TCNICA QUIRRGICA CON ALLODERM

1.- Pre- operatorio 1) pre-op Tcnica alternativa de tnel papilar, usando suturas interrumpidas para asegurar el AlloDerm RTM dentro del bolsillo. Se realizara por medio de incisiones papilares que se alternaran con los tneles papilares.

This technique will demonstrate the Alternate Papilla T unnel Technique using interrupted sling sutures o secure the AlloDerm RTM within the pouch. 1) pre-op This will utilize papillary incisions alternating with unneled papillae. This technique will demonstrate the Alternate Papilla
T unnel Technique using interrupted sling sutures

to secur e the AlloDerm RTMfrom within the pouch. Patient presents with gingival recession 1) pre-op This will utilize papillary incisions alternating with # 10-13. Sufcient int erdental papillae and minimal tunneled papillae. nterproximal bone loss radiographically are This technique will demonstrate the Alternate Papilla observed. A typical Miller Class I or II def ect issling noted. T unnel Technique using interrupted sutures Patient presents with gingival recession from # 10-13. Sufcient int erdental papillae and minimal Rehidratar el AlloDerm RTM como lo indique el fabricante. to secure the AlloDermRTM within the pouch.

This will utilize papillary incisions interproximal bone loss radiographically Rehydrate the AlloDerm R TM according toalternating the are with tunneled papillae. Aprovided typical Miller Class I or II def ect is noted. nstructions for observed. Use (IFU) with the product.

2.-Rehydrat Incision Patient presents with gingival recession from e the AlloDerm RTM according to the # 10-13. Sufcient erdental papillae and Se Instructions comenzara realizando un alisado profundo de biomodificacion radicular y de la superficie de la raz. for Useint (IFU) provided with the minimal product.
interproximal bone loss radiographically are

2) incision observed. A typical Miller Class I or II def ect is noted. La preparacin del bolsillo se debe comenzar haciendo incisiones papilares, aproximadamente 3 mm desde apical a Rehydrat ede the AlloDerm RTM Dejar accordingintacta to the 2) incision la punta la papila. la papila del incisivo lateral.

Instructions for Use (IFU) provided with the product. Begin with thorough root planing and root surface biomodicationBegin as det ermined by the surgeon with thorough root planing and and root surface biomodication as det ermined by the surgeon and based on prior training and experience. based on prior training and experience. 2) incision

The pouch preparation begins with making papillar y The pouch preparation begins with making papillar y ncisions approximately 3mm apical to the tip ofroot the Begin with thorough root planing and surface incisions approximately 3mm apical to the tip of the biomodication ascanine det ermined by the and surgeon and papilla between the lateral and and between papilla between the lateral and canine between based on prior training and experience. the two premolars, leaving the papilla between he two premolars, leaving the papilla between # 11 # 11 # 12 intact. Leaving other papilla intact and # 12 intact.and Leaving every otherevery papilla intact The pouch preparation begins with papillar helps prevent ap retraction and willmaking improve the y helps prevent ap r etraction and will improve the incisions approximately 3mm apical blood supply to the underlying graft. to the tip of the blood supply to papilla the underlying graft. between the lateral and canine and between
helps prevent ap retraction and will improve the blood supply to the underlying graft.

Dejar intactas las dems papilas, ayuda a evitar la retraccin del colgajo y mejorar el suministro de sangre al the two premolars, leaving the papilla between # 11 and # 12 intact. Leaving every other papilla intact injerto subyacente.

3.-3) Despojo de papilas denude papillae Retire el tejido papilar facial restante del coronal a las papilas incisas, para servir como un sitio receptor para el 3) denude papillae Denude del the remaining facial papillary tissue coronal avance colgajo.
to the incised papillae to serve as a recipient site for

ap advancement. 3) denude papillae Denude the remaining facial papillary tissue coronal o the incised papillae to serve as a recipient site for ap advancement. Denude the remaining facial papillary tissue coronal to the incised papillae to serve as a recipient site for ap advancement.

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2 4.- Incisiones intrasulculares. Usar un cuchillo de corte Intrasulcular o algn otro instrumento microquirrgico similar, realizar incisiones

sulculares alrededor de cada diente con defectos de recesin, as como tambin de otro diente mesial y distal para facilitar la movilizacin del colgajo.

5.- Diseccin roma. Se utiliza un elevador de microciruga para levantar las papilas tunelizadas y para elevar una bolsa mucoperistica, poco ms all de la unin mucogingival en cada diente con recesin, as tambien para otro diente mesial y distal adicional.

6.- Diseccin fina. Utilizar un cuchillo modificado de Orban, de forma precisa e inmediatamente diseccionar supraperiosticamente para movilizar y ampliar la bolsa de 12-15mm apical al margen gingival en cada diente con recesin, as, como un diente mesial y distal adicional.

7.- Elevar la papila interdental Se separan las papilas del tnel de la cresta sea interdental con una cureta o un instrumento similar. Extienda esta (supraperistica) elevacin contundente para los ngulos de la lnea palatina / lingual.

8.- Insercion AlloDerm Se recorta el injerto para que se extienda, con una dimensin vertical de 8 mm. El injerto se inserta en la preparacin de la bolsa bajo la papila tunelizada, utilizando una cureta u otro instrumento similar. Orientar el injerto con el lado reticular (tejido conectivo) frente al hueso.

9.- Colocacin AlloDerm El injerto debe ser posicionado para extenderse de manera que se encuentre completamente bajo la papila mesial y distal de los dientes con recesin.

10.- Suturas de injerto Colocar suturas de honda individuales alrededor de cada diente que enganche al injerto en los ngulos en lnea de la raz. La sutura debe estar atada con el nudo posicionado de forma palatina. La sutura recomendada es de un monofilamento de polipropileno 6-0.

11.- Termino de la sutura del injerto. El injerto no debe estar extendido de coronal a las uniones cemento-esmalte, ni sobre los lechos vasculares papilares.

12.- Suturas superficiales. Colocar suturas de honda individuales alrededor de cada diente que enganche al tejido subyacente de los ngulos de la lnea de raz, a 3 mm desde el margen del tejido sin llegar a unir el injerto. Se debe colocar el micro elevador entre el tejido subyacente y el injerto para evitar la adhesin inadvertida del injerto. El nudo se colocara hacia vestibular.

13.- Termino de las suturas de superficie. Lo ideal es que el injerto quede completamente cubierto. La exposicin de 1 mm o menos no debera afectar el resultado.

14.- Suturas de papila. Cada papila incisal debe ser asegurada mediante la colocacin de una sutura a travs de la papila, que pase a travs del agarre, en conjunto del tejido palatal / lingual, y que pase de nuevo a travs de la atadura, terminando en vestibular.

15.- Post- operacin Las suturas superficiales se retiraran a las 4 semanas despus de la operacin y los puntos de sutura del injerto se retiraran a los 2 meses despus de la operacin. Deber lograrse la cobertura completa de la raz en una recesin Miller Clase l y ll con un aumento de estabilidad y espesor del tejido marginal.

COMPLICACIONES
Si se observa necrosis e infeccin del ALLODERM, no debe ser movilizado hasta pasado el tiempo de completada su vascularizacin (8 a 10 das como mnimo). La movilizacin mecnica o el cambio del apsito pueden producir separacin del injerto del lecho.

INDICACIONES POSQUIRRGICAS
Suspender higiene oral Enjuagues bucales ATB Analgsicos Retiro de apsito periodontal: 15 das Dieta blanda Infeccin local o sistmica Vascularizacin del sitio receptor Trauma mecnico Condicin medica del paciente Antispticos y antibiticos: nitrato de plata, hipoclorito de sodio, alcohol, fenoles, perxido de carbamida, benzocana, hidrocortisona, micomazol, neomicina, nitrato de zinc, (inhiben el crecimiento y diferenciacin de clulas en cultivos).

FACTORES A TENER EN CUENTA

CICATRIZACIN
Da 1: Alloderm ofrece un esqueleto biolgico integrado por los canales de los vasos sanguneos para la resvascularizacin, la matriz colgena y elstica como estructura para la repoblacin celular y los proteoglicanos para dirigir esos procesos. Da 3: Mnima cantidad de vasos capilares pueden ser discernidos dentro del injerto. Clulas endoteliales migran por los canales vasculares preexistentes; pero la mayora del injerto permanece avascular.

Da 7: Repoblacin fibroblstica. Clulas de los mrgenes del colgajo comienzan epitelializan la superficie de la membrana basal. Da 10: Aparece blanco, a medida que se vasculariza comienzan a aparecer zonas mas rosadas. La capa superficial sobre el Alloderm se ve delgada y blanquecina. 2 semanas: La matriz se halla vasculrizada con zonas eritematosas y zonas reepitelializadas. 3 / 4 semanas: El rea se halla totalmente integrada. Puede verse la contraccin del injerto. 6 / 8 semanas: El contorno y el color del tejido se han normalizado. La sensibilidad y la presin pueden ser detectadas por el paciente. 12 semanas: Maduracin y estabilidad de la enca.

BIBLIOGRAFA
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