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Lquidos y electrolitos en pediatra

Como introduccin es importante conocer que en la pediatra el requerimiento diario de lquidos vara en cada grupo de edad, por lo tanto el requerimiento en un neonato es diferente al del lactante, est del pre-escolar, al del escolar y el adolescente; en trminos generales entre ms masa magra tenga un nio mayor es su porcentaje de agua. El agua corporal total distribuye en dos compartimientos: LEC1 constituido por el LIV2 y el LIS3; LIC4 En pediatra los lquidos de mantenimiento son definidos como los lquidos que el nio necesita para proveer a su organismo aproximadamente del 20% al 25% de su metabolismo basal, en otras palabras los lquidos mnimos que el nio necesita para vivir y esto est relacionado a la cantidad de kilocaloras metabolizadas por el nio, a diferencia del nio deshidratado severo que se maneja a travs del peso el cual se expresa en kg. Hay 3 formas diferentes por las cuales se puede calcular los lquidos de mantenimiento: Mtodo del peso se utiliza en cualquier grupo de edad y se ajusta bien para nios 2 aos ya que a medida que el nio crece su requerimiento de lquido es menor. Grupo de edad Prematuro o 1500g Recin nacido Lactante Pre-escolar Escolar Cantidad de lquido diario (cc/kg-da) 90 100 60 80 120 180 (en promedio 150) 100 80

Por ejemplo: paciente de 6 meses que pesa 8 kg, cunto es su lquido de mantenimiento? *se encuentra en el grupo de lactantes Requerimiento de lquido Peso = 8 kg; Requerimiento lquido 150 cc/kg-da) (8 kg)(150 cc/kg-da) = 1200 cc/da

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Lquido Extracelular Lquido Intravascular o plasma Lquido Intersticial Lquido Intracelular

Mtodo de la superficie corporal solo se utiliza en nios > 10 kg Requerimiento de lquido (cc/m2/da) 1200 1800 (en promedio 1500)

Superficie corporal (m2)

Por ejemplo: paciente de 9 aos que pesa 27 kg, cunto es su lquido de mantenimiento? *se calcula primero su superficie corporal y luego su requerimiento diario Superficie corporal Requerimiento de lquido Superficie Corporal = 0.98 m2 (0.98 m2) (1500 cc/m2-da) = 1470 cc/da Superficie Corporal = 0.98 m2

Mtodo de Holliday Segar se utiliza en cualquier grupo de edad excepto recin nacidos; es el mtodo ms exacto ya que se basa en las kilocaloras metabolizadas. Peso (kg) 10 11 20 20 Requerimiento de lquido (cc/kg/da) 100 1000 + 50 cc por cada kg adicional a 10 kg 1500 + 20 cc por cada kg adicional a 20 kg

Por ejemplo: paciente de 9 aos que pesa 27 kg, cunto es su lquido de mantenimiento? Requerimiento de lquido * hay 7 kg por encima de 20 por lo tanto: 1500 + 20 (7) = 1640 cc/da

Cualquiera de estos mtodos se puede utilizar ya que cubren el 20 25 % del metabolismo basal y se evita la cetosis y el catabolismo proteico.

Cundo se colocan lquidos de mantenimiento? Para dar un aporte extra de lquido a un paciente que no tenga prdidas aumentadas. Todo paciente que sea colocado en ayuna, ya sea porque va para el saln de operaciones, tenga un compromiso respiratorio que implique intubacin, va a ser trasladado a otra institucin o porque presenta un deterioro de su estado general a causa de un trauma craneoenceflico. Con relacin a los electrolitos, los 3 ms importantes son Na+, K+, y Ca2+ y cuyos requerimientos son: Na+ 2 4 mEq/kg-da K+ 1 3 mEq/kg-da Ca2+ 200 400 mg/kg-da Aspectos que se deben considerar al administrar electrolitos: El Ca2+ a excepcin de los neonatos NO se debe administrar a menos que el paciente tenga un desequilibrio con hipocalcemia o que tenga una enfermedad oncolgica ya que la quimioterapia generalmente ocasiona disminucin del calcio. En neonatos durante los primeros tres das de vida la solucin de venoclisis solo contiene glucosa y calcio. Las soluciones disponibles para brindar lquidos mantenimiento son: Se usan en SSN (solucin salina normal) 1L de solucin contiene 154 mEq de Na+ shock L/R (Lactato de Ringer). D/A (dextrosa en agua) es la solucin de mantenimiento para neonatos y hay dos concentraciones: 5% para RNpreT y 10% para RNT. D/SS (dextrosa en solucin salina) es una mezcla de D/A 5% y SSN; sta tiene tres concentraciones diferentes: 0.25 % se usa en caso de deshidratacin hipernatrmica; es una solucin de 3:1. 0.33 % solucin de eleccin para brindar lquidos de mantenimiento en pediatra; es una solucin 2:1. 0.45 % se usa en pacientes con deshidratacin severa durante la fase de reposicin del dficit; es una solucin de 1:1. En relacin a la solucin de D/SS a mayor concentracin mayor es la proporcin de dextrosa ya que hay una mayor dilucin de la solucin salina Los lquidos de mantenimiento se colocan cada 6 u 8 horas, por cada 100 cc de solucin se da 1 cc KCl (cada 1 cc KCl = 2 mEq de K+) y cada 1 cc de gluconato de calcio contiene 100 mg Ca2+. Por ejemplo: cunto es el lquido de mantenimiento de un paciente de 1 ao que pesa 10 kg por el mtodo del peso? Cmo se coloca la venoclisis? Requerimiento de lquido (10 kg)(150 cc/kg-da) = 1500 cc/da Venoclisis D/SS 0.33 % 375 cc + 3.7 cc KCl ppIV a 62.5 cc/h

* El paciente requiere 1500 cc/da los cuales se pasaran cada 6 horas, por lo tanto se divide 1500 entre 4 lo que resulta en 375 cc cada 6 horas. En caso que no se cuente con D/SS 0.33 % se realiza la proporcin entre D/A 5 % y SSN en una relacin de 2:1, entonces se divide 375 entre 3 dando como resultado: Venoclisis D/A 5 % 250 cc +125 cc SSN + 3.7 cc KCl ppIV cada 6 horas a 62.5 cc/h Por ejemplo: un paciente tiene una venoclisis de D/SS 0.33 % 360 cc + 3.6 cc KCl a 60 cc/h cada 6h, pesa 8.5 kg y tiene 6 meses. A qu requerimiento le calcularon los lquidos a este paciente? Requerimiento de lquidos 1. Calcular lquidos en 24 horas (60 cc/h) (24h) = 1440 cc/da 2. Calcular requerimiento 1440 cc/da 8.5 kg = 169 cc/kg-da Por ejemplo: nia de 35 kg est recibiendo en una venoclisis de D/SS 0.33 % 500 cc + 5 cc KCl cada 6 h. A qu requerimiento le calcularon los lquidos a este paciente? Requerimiento de lquidos 1. Calcular superficie corporal

2. Calcular lquidos en 24 horas 500 cc x 4 = 2000 cc/da 3. Calcular requerimiento 2000 cc/da

1.176 m2 = 1700 cc/m2-da.

Por ejemplo: preparar una venoclisis con las siguientes caractersticas paciente de 6 kg con venoclisis de mantenimiento en 24 horas para pasar c/8h: 4 mEq/kg-da de Na+, 2 mEq/kg-da de 1440 cc/da 8.5 kg = 169 cc/kg-da K+ y 50 mg/kg-da de Ca2. *No se ede utilizar D/SS 0.33% porque se requiere caractersticas especficas.

Venoclisis 1. Calcular requerimiento de lquido diario por mtodo del peso (6 kg) (150 cc/kg-da) = 900 cc/da 2. Calcular requerimiento de Na+, K+ y Ca2+ o Na+ 6 kg (4 mEq/kg-da) = 24 mEq/da 156 cc SSN o K+ 6 kg (2 mEq/kg-da) = 12 mEq/da 6 cc KCl o Ca2+ 6 kg (50 mg/kg-da) = 300 mg/da 3 cc gluconato de calcio 3. Venoclisis final D/A 5% 248 cc + SSN 52 cc + 2 cc KCl + 1 cc de Gluconato de Ca pp IV c/8h a 38cc/h

En caso de pacientes que presentan un aumento de prdidas de lquidos pero no por una hemorragia, se debe inicialmente clasificar el tipo de deshidratacin antes de proceder a un plan de manejo. Calcular lquidos en 24 horas Cuadro #1. Evaluacin del nivel de deshidratacin 500 cc x 4 = 2000 cc/da Caracterstica a Leve Moderada Severa evaluar + Estado mental* Bien Irritable Letrgico Calcular requerimiento Fontanela+ Normal Hundida Hundida + 2 2 Ojos Normal Hundidos 2000 cc/da 1.176 m = 1700 cc/m -da. Muy hundida y seca Lgrimas+ Presentes Ausentes Ausentes Mucosas+ Hmedas Saliva espesa Fisurizadas y resecas Llenado capilar*+ 2 seg 2 3 seg > 4 seg Frecuencia Normal Ligeramente Taquicardia y pulso 1440 cc/da 8.5 kg = 169 cc/kg-da cardiaca/pulso*+ aumentado filiforme Presin arterial* Normal Normal Disminuida Diuresis*+ Normal Oliguria Anuria Prdida de peso 35% 6 10 % > 10 % Gasometra pH normal pH 7.1 7.3 pH 7.1 BUN Normal Elevado Muy elevado Densidad urinaria Normal > 1030 > 1035 *Signos clnicos confiables para evaluar al desnutrido severo + Signos clnicos utilizados para determinar de forma rpida el nivel de deshidratacin

Los planes de manejo son: A. Sin signos de deshidratacin se manejan con suero de hidratacin oral en casa considerando que se debe reponer en caso de: Diarrea 10 cc/kg por cada evacuacin Vomito 5 cc/kg por cada vomito. B. Deshidratacin leve se proporciona 80 cc/kg en 4 horas de suero de hidratacin oral en el cuarto de urgencias y posteriormente se procede al plan A; si el nio no tolera el suero oral se procede al plan C. C. Deshidratacin severa o shock se pasan lquidos por va intravenosa. En este caso el manejo se realiza en 2 fases: I. Fase de reanimacin se pasa 20 cc/kg en bolo de L/R o SSN con un lmite de 3 bolos en 1h; si al administrar los 3 bolos el nio no presenta mejora se transfunde plasma fresco congelado porque contiene los factores de coagulacin que son protenas. II. Fase de reposicin de dficit y lquidos de mantenimiento se pasa en 2 fases: i. Primeras 8 horas se repone del dficit + de lquidos de mantenimiento; se utiliza D/SS 0.45 %. ii. Siguientes 16 horas se repone del dficit + de lquidos de mantenimiento; se utiliza D/SS 0.33 %. Como es deshidratacin severa el nio presenta como dficit mnimo el 10 % de su peso y su mantenimiento es mnimo de 150 cc/kg. Cules pacientes se hospitalizan para la administracin de lquidos intravenosos? Deshidratacin severa con shock Intolerancia a la va oral Vmitos incoercibles (> 4veces/ en una hora) Distensin abdominal Alteracin del estado de conciencia Comorbilidad que pueda complicar el cuadro. Todo paciente que presente historia y signos de deshidratacin severa (por ejemplo: 8 evacuaciones por da, no ha parado de vomitar, no orina desde anoche, ojos hundidos sin lgrimas y est estuporoso); lo primero que se hace es estabilizarlo, se canaliza y en ese momento se extraen las muestras para realizar de dos pruebas fundamentales: electrolitos y gasometra arterial y adems el KCl se administra si y solo si el nio orina. Si tiene distensin abdominal hay que ponerle una sonda nasogstrica. Adems este paciente debe tener una sonda urinaria, porque la mejor manera para evaluar la rehidratacin de un paciente son dos: El peso porque la deshidratacin se correlaciona con dficit de peso, por lo tanto, si al nio yo lo hidrato debe aumentar el peso. Diuresis en donde el nio debe orinar por lo menos 1 cc/kg-hora.

Por ejemplo: se trata de un nio de 18 meses, que pesa 8.8 kg y que presenta evacuaciones diarreicas incontables en 24 horas de duracin y vmitos 3 en el da. Al llegar al cuarto de urgencias no se le pone sonda Foley, tiene una respiracin de Kussmaul, los ojos totalmente hundidos sin lgrimas, el paciente es incapaz de beber porque est muy estuporoso, tiene una Fc de 200 lpm, la presin arterial esta todava normal, este paciente tiene algn grado de deshidratacin y de qu grado?, cul sera su manejo?. 1. Tiene grado de deshidratacin? s 2. Qu grado de deshidratacin presenta? deshidratacin severa o shock 3. Manejo: Se le colocan una carga de de L/R o SSN a 20cc/kg es decir 176 cc, con un mximo de 3 cargas. Lo que determina si se le coloca otra carga es la evolucin del nio. Una vez estabilizado el nio, se procede a la II fase del manejo el cual consiste en hidratar al nio por 24 horas. Determinar su dficit el nio presenta al menos 100 cc/kg de dficit, en este caso seria 100 cc/kg (8.8 kg) = 880 cc de dficit. Determinar sus lquidos de mantenimiento el requerimiento de lquidos es 150 cc/kg-da por lo tanto 150 cc/kg-da (8.8 kg) = 1320 cc/da. Administracin de lquidos en la II fase: Primeras 8 horas: se repone del dficit + del mantenimiento D/SS 0.45 % 440 cc + 4.4 cc KCl pp IV en 4horas a 110 cc/hora y reevaluar Siguientes 16 horas: se repone del dficit + del mantenimiento D/SS 0.33 % 330 cc + 3.3 cc KCl pp IV en 4 horas a 82.5 cc/hora y reevaluar.