TINJAUAN PUSTAKA Definisi ISK adalah keadaan adanya infeksi (pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri) dalam saluran kemih,

meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna.1 Bakteriuria adalah ditemukannya bakteri dalam urin yang berasal dari ISK atau kontaminasi dari uretra, vagina ataupun dari flora di periuretral. Dalam keadaan normal, urin baru dan segar adalah steril. Bakteriuria bermakna yaitu bila ditemukan jumlah koloni > 105/ml spesies yang sama pada kultur urin dari sampel mid-stream urine. Ini merupakan gold standard untuk diagnostik ISK.1 Tabel 1. Interpretasi Hasil Biakan Urin1 Cara penampungan Jumlah Koloni Kemungkinan Infeksi Pungsi supra pubik Bakteri gram negatif : asal >99% ada kuman Bakteri gram positif : beberapa ribu Kateterisasi kemih kandung > 105 104 - 105 103 - 104 < 103 > 104 3x biakan > 105 2x biakan > 105 1x biakan > 105 5 x 104 - 105 104 5 x 104 : Klinis simtomatik Klinis asimtomatik < 104 95% Diperkirakan ISK Diragukan, ulangi Tidak ada Kontaminasi Diperkirakan ISK 95% 90% 80% Diragukan, ulangi

ISK/

Urin pancar tengah - Laki-laki - Perempuan

Diperkirakan ISK, ulangi Tidak ada ISK Tidak ada ISK

2.2 Epidemiologi ISK terjadi pada 3-5% anak perempuan dan 1% dari anak laki-laki. Pada anak perempuan, ISK pertama biasanya terjadi pada umur 5 tahun, dengan puncaknya pada bayi dan anak-anak yang sedang toillete training. Setelah ISK pertama, 60%80% anak perempuan akan mengembangkan ISK yang kedua dalam 18 bulan. Pada anak laki-laki, ISK paling banyak terjadi selama tahun pertama kehidupan; ISK jauh lebih sering terjadi pada anak laki-laki yang tidak disunat. Prevalensi ISK bervariasi berdasarkan usia. Selama tahun pertama kehidupan, rasio penderita laki-laki: rasio wanita adalah 2,8-5,4 : 1. Sedangkan dalam tahun pertama sampai tahun kedua

kehidupan, terjadi perubahan yang mencolok, dimana rasio laki-laki: rasio perempuan adalah 1:10.2 Pada anak-anak prasekolah usia, prevalensi anak perempuan dengan infeksi tanpa gejala yang akhirnya didiagnosa oleh aspirasi suprapubik adalah 0,8% dibandingkan dengan 0,2% pada anak laki-laki. Pada kelompok usia sekolah, angka insidensi bakteriuria pada perempuan lebih banyak 30 kali dibandingkan pada anak laki-laki.3 Remaja putri lebih cenderung memiliki vaginitis (35%) dibandingkan ISK (17%). Selain itu, gadis remaja yang didiagnosis dengan sistitis sering memiliki vaginitis bersamaan.3 Tabel 1. Frekuensi Rata-Rata Miksi Pada Bayi dan Anak9 Umur Frekuensi Miksi/ 24 Jam 3-6 bulan 20 6-12 bulan 16 1-2 tahun 12 2-3 tahun 10 3-4 tahun 9 12 tahun 4-6 Tabel 2. Jumlah Urin Pada Neonatus dan Anak9 Umur Jumlah Urin (ml) 1 hari 0-20 2 hari 20-50 3 hari 20-60 4 hari 30-70 5-7 hari 40-90 1 bulan 200-400 2 bulan 300-500 3 bulan 500-700 1-2 tahun 600-800 3-5 tahun 800-1200 6-10 tahun 800-1400 10-14 tahun 800-1500 Etiologi Penyebab terbanyak ISK pada anak (sekitar 80-90%), baik yang simtomatik maupun yang asimtomatik adalah kuman gram negatif Escherichia coli (E. Coli). Penyebab lainnya adalah Klebsiella, Proteus, Staphylococcus Saphrophyticus. ISK nosokomial sering disebabkan E. coli, Pseudomonas sp, Coagualase-negatif Staphylococcus, Klebsiella sp, Aerobacter sp jarang ditemukan.1,3 Pada uropati obstruktif dan pada kelainan struktur saluran kemih pada anak lakilaki sering ditemukan Proteus. ISK nosokomial sering disebabkan E.coli,

Pseudomonas sp, coagulase-negative Staphylococcus, Klebsiella sp, dan Aerobacter species.1 Infeksi virus, terutama adenovirus,juga dapat terjadi, terutama sebagai penyebab sistitis.1,2 Faktor Risiko Bila ISK didiagnosis pada anak, upaya harus dilakukan untuk mengidentifikasi faktor risiko pada anak (misalnya, anomali anatomi, disfungsi berkemih, dan sembelit). Anak yang menerima antibiotik spektrum luas (misalnya, amoxicillin, cephalexin) yang bisa mengganggu kondisi fisiologis gastrointestinal (GI) dan periurethral flora, hal tersebut akan meningkatkan risiko untuk ISK, karena obat ini mengganggu pertahanan alami saluran kemih dalam menghadapi kolonisasi oleh bakteri patogen.3 Lamanya inkubasi urin dalam kandung kemih akibat beberapa hal merupakan salah satu faktor terjadinya ISK. Inkubasi urin ini bisa terjadi akibat anak memiliki disfungsi berkemih atau anak memilih untuk menahan pipisnya. Berbagai keadaan bisa menjadi penyebab disfungsi berkemih. Sembelit, dengan pembesaran rectum oleh feses merupakan penyebab penting terjadinya disfungsi berkemih. Kelainan neurogenik atau kelainan anatomi kandung kemih juga dapat menyebabkan disfungsi berkemih. Sedangkan kebiasaan menahan pipis biasanya terjadi pada anak usia prasekolah dan sekolah.3,10 Bayi laki-laki yang disunat bisa mengurangi risiko ISK sekitar 90% khususnya selama tahun pertama kehidupan. Risiko ISK pada bayi disunat adalah sekitar 1 dari 1000 jika mereka disunat selama tahun pertama,dan bayi yang tidak disunat memiliki 1 dari 100 risiko terjadinya ISK. Secara keseluruhan, tingkat ISK pada anak laki-laki yang telah disunat diperkirakan 0,2%-0,4%, dengan tingkat faktor risiko anak laki-laki tidak disunat menjadi 5-20 kali lebih tinggi dibandingkan dengan anak laki-laki yang disunat.3 Klasifikasi - ISK Atas (upper UTI) merupakan ISK bagian atas terutama parenkim ginjal, lazimnya disebut sebagai pielonefritis.1,3 - ISK bawah (lower UTI): bila infeksi di vesika urinaria (sistitis) atau uretra. Batas antara atas dan bawah adalah hubungan vesikoureter. Untuk membedakan ISK atas dengan bawah.1,3 - ISK simpleks: ISK sederhana (uncomplicated UTI), ada infeksi tetapi tanpa penyulit (lesi) anatomik maupun fungsional saluran kemih.1 - ISK kompleks: ISK dengan komplikasi (complicated UTI), adanya infeksi disertai lesi anatomik ataupun fungsional, yang menyebabkan obstruksi mekanik maupun fungsional saluran kemih, misalnya sumbatan muara uretra, refluks vesikoureter, urolitiasis, parut ginjal, buli-buli neurogenik, dan sebagainya. Dalam kelompok ini termasuk ISK pada neonatus dan sebagian besar kasus dengan pielonefritis akut.1 Patogenesis Patogenesis dari ISK ditentukan oleh mekanisme proteksi dan faktor predisposisi. Mekanisme proteksi yaitu pengosongan vesika urinaria berkala dan pertahanan

tubuh penjamu. Faktor predisposisi termasuk pengosongan vesika urinaria yang tidak komplit menyebabkan urin residu (contohnya neurogenic bladder dan refluks vesikoureter), terapi antibiotik sebelumnya (yang mana dapat mengeradikasi bakteri komensal dan menyebabkan bakteri yang virulen dapat menyerang), anak laki-laki yang tidak disirkumsisi (disebabkan kolonisasi bakteri di foreskin), dan faktor virulensi uropatogen. Parut ginjal atau refluks nefropati telah ditemukan pada 12-58% pasien yang diperiksa setelah tahap awal ISK. Faktor risiko parut termasuk: uropati obstruktif,refluks vesikouretra khususnya dengan refluks intra renal, ISK pada usia muda, diagnosis dan terapi yang lambat, ISK rekuren.11 Anak dengan traktus urinarius yang abnormal lebih banyak menderita ISK yang disebabkan organisme dengan virulensi lebih rendah seperti Pseudomonas atau Staphylococcus aureus. Bakteri-bakteri ini merupakan flora yang sering mengkontaminasi genital dan kulit.11 Anak yang terinfeksi bakteri Proteus memiliki risiko terbentuknya batu di saluran urinarius. Ini terjadi karena bakteri memproduksi amoniak melalui metabolisme urea. Hal ini meningkatkan pH urin, yang mana menyebabkan pembentukan presipitat garam kalsium dan magnesium fosfat. Ini dapat muncul pada mukus dan debris sel yang disebabkan proses inflamasi dan membuat lendir tebal yang mengisi saluran drainase lalu presipitat kimia dapat membuatnya menjadi lebih padat. Pada sistem pelvikaliks dapat menjadi stag-horn calculi, dan pada ureter menjadi bentuk seperti date stone.12 Bakteri patogen asalnya dari flora usus (E.coli) pasien sendiri yang berkoloni di area periuretra. Lalu naik ke vesika urinaria dan memulai proses proliferasi dan invasi jaringan. Toksin bakteri menyebabkan kemotaksis dan mengaktivasi granulosit. Ini diikuti pelepasan radikal bebas dan produk lisosomal yang mana menyebabkan kerusakan jaringan dan kematian dan fibrosis lanjut dan scarring.11 Inti bakteri E.coli terdiri dari sitoplasma dan nukleus dari material DNA. Materi genetik tambahan dapat muncul pada 1 plasmid atau lebih yang mana seluruhnya terpisah dari inti sel. Plasmid-plasmid ini dapat mengkode resistensi tipe antibiotik tertentu dan kepentingan klinis karena plasmid replikasi sendiri dan dapat ditransmisi dari bakteri ke yang lain dan bahkan dari satu spesies ke yang lain. Dinding sel mengelilingi sitoplasma. Antigen dinding sel telah didesain antigen O. Ada lebih dari 150 antigen O. Antigen O terdiri dari lapisan lemak, lipid A, yang mana melekat di membran, berkaitan dengan lapisan polisakarida terluar bertanggung jawab pada serotip O individu. Bakteri lisis berikut, lipid A dilpeaskan sebagai endotoksin. Roberts telah menunjukkan endotoksin menurunkan peristaltik ureter. Ini aktivator penting untuk respon inflamasi penjamu dan mengaktifasi alur komplemen klasik.11 Dinding sel yang mengelilingi adalah kapsul polisakarida yang bertanggung jawab pada antigenitas K. Antigen K dikaitkan dengan virulensi E.coli pada pielonefritis akutdan infeksi lain. Bakteri pembawa antigen K lebih dapat melakukan kolonisasi di vesika urinaria dan menginvasi ginjal daripada bakteri yang lain.13 Beberapa E. coli memiliki antigen H atau flagella yang membuat organisme bergerak. Fimbriae juga penting untuk adhesi ke permukaan.13

Reseptor P terdapat pada membran mukosa manusia, termasuk sel epitel vesika urinaria dan ureter. Fimbriae tipe 1 dapat menginisiasi kerusakan respiratori dari leukosit polimorfonuklear dan pada penelitian hewan telah menunjukkan dapat menyebabkan parut. Peran fimbriae tipe II yang terbentuk dari M, S, dan X masih dalam penelitian.1 Urin memiliki konsentrasi zat besi yang rendah dan menunjukkan bahwa zat besi penting untuk perlengketan ke permukaan. Kolisin V adalah plasmid yang juga memiliki kemampuan untuk meningkatkan ambilan zat besi oleh bakteri.13 Pada anak perempuan, bakteri gram negatif muncul pada area dari anus ke uretra. Pada bayi laki-laki, di mana organisme berkolonisasi di prepusium, kejadian ISK dapat diturunkan dengan sirkumsisi.13 Mayoritas ISK pada bayi baru lahir menyebar melalui darah. Septikemia akibat E.coli gram negatif sering terjadi pada masa ini. Manifestasi klinis akan terlihat beberapa hari berupa bakteriuria. Immunoglobulin yang terdapat dalam air susu ibu mempunyai efek proteksi dan masuknya organisme ini sering pada bayi yang tidak disusui. Hal ini juga terjadi pada Salmonella, Tuberculosis, Histoplasmosis, dan parasit.13 Manifestasi Klinis Manifestasi klinis dari ISK pada anak terbagi atas dua macam yaitu manifestasi klinis yang berasal dari traktur urinarius serta manifestasi klinis sistemiknya.3 Manifestasi klinis yang berasal dari traktus urinarius3,10 : Disuria Perubahan frekuensi buang air kecil Mengompol padahal anak telah diajarkan toilete training Urin yang sangat berbau Hematuri Scoatting Nyeri abdomen atau supra pubik Manifestasi klinis sistemik3,10 : Demam Muntah/ diare Nyeri pinggang Sedangkan manifestasi klinis menurut usia, bisa dibedakan atas: 1. Usia antara 1 bulan sampai kurang dari 1 tahun, tidak menunjukkan gejala yang khas, dapat berupa1 : Demam Irritable Kelihatan sakit Nafsu makan berkurang Muntah, diare, dan lainnya Ikterus dan perut kembung bisa juga ditemukan.

2. Usia prasekolah dan sekolah gejala ISK umumnya terlokalisasi pada saluran kemih. ISK Bawah (Lower UTI)1 : Disuria Polakisuria Urgency. ISK Atas (Upper UTI)1 : Enuresis diurnal ataupun nocturnal terutama pada anak wanita Sakit pinggang Demam Menggigil Sakit pada daerah sudut kostovertebra. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis pada ISK pada anak bisa berdasarkan gejala atau temuan pada urine, atau bahkan keduanya, tetapi kultur urin sangat diperlukan untuk konfirmasi dan pemberian terapi yang sesuai.2 Kecurigaan yang tinggi harus dipikirkan pada anak demam, terutama ketika demam yang tidak jelas berlangsung selama dua sampai tiga hari, ini bisa mengurangi angka kejadian ISK yang tidak terdeteksi. Pedoman terbaru yang dikeluarkan oleh American Academy of Pediatrics (AAP) untuk evaluasi demam (39,0 C [102,2 F] atau lebih tinggi) yang tidak diketahui penyebabnya dianjurkan melakukan pemeriksaan urinalisis dan kultur urine untuk semua kasus pada semua anak lakilaki dengan usia kurang dari enam bulan dan semua anak perempuan dengan usia kurang dari dua tahun. Diagnosis ISK yang tepat tergantung pada pengambilan sampel urin yang tepat 2,3 Pengumpulan dan Analisa Urin Standar kriteria untuk mendiagnosis ISK adalah isolasi kuman patogen dari kultur urin yang diperoleh melalui aspirasi suprapubik. Meskipun aspirasi suprapubik adalah metode kriteria standar untuk mendapatkan urin, namun kateterisasi adalah teknik yang paling umum digunakan pada bayi dan anak-anak muda. Selain untuk pengambilan urin, kateterisasi juga dapat digunakan untuk mengetahui volume residu urin sehingga dapat mengetahui klinis pasien seperti kemungkinan adanya neuropati bladder. Pengambilan spesimen urin midstream untuk anak-anak yang lebih tua dinilai cukup adekuat untuk menegakkan ISK. ISK didefenisikan jika ditemukan sejumlah 100.000 CFU/ mL dalam spesimen mid stream urine. Sedangkan pengambilan spesimen melalui urine bag dinilai tidak cukup valid untuk menilai ISK pada anak karena tingginya angka positif palsu.7 Meskipun kultur urin adalah standar kriteria untuk diagnosis UTI, mungkin diperlukan waktu selama 48 jam untuk budaya menjadi positif. Oleh karena itu, urine sering dibutuhkan untuk membantu membuat diagnosis awal ISK.3 Untuk penapisan pertama adanya ISK atau untuk mengetahui adanya ISK berulang dapat digunakan1:

a. Cara dip slide yaitu suatu gelas objek yang dilapisi media biakan diatasnya, direndam kedalam pot yang berisi urin didalamnya dan siintubasi sebelum 24 jam. b. Plastik dip stick test (Multistix, Ames Company) yaitu suatu batang plastic tipis yang pada ujungnya terdapat reagent pads. 1. Untuk mengetahui adanya nitrit dalam urin. Bakteri gram negatif dalam urin di kandung kemih mengubah nitrat (yang berasal dari makanan) menjadi nitrit. Nitrit paling baik ditemukan bila urin dalam kandung kemih sudah tertahan lebih dari 4 jam.1 2. Menghitung bakteri gram negatif (bacteri count) Leukosit granulosit mengandung esterase yang merupakan katalisator hydrolysis pyrole aminoacid ester yang menghasilkan 3-hydroxy 5-phenyl pyrrole; pyrrole ini bereaksi dengan gram diazonium, yang memberikan warna ungu pada reagent pads.1 Dengan dip-stick ini diketahui 1,6% kulturnya positif palsu. (IDAI) Penghitungan jumlah bakteri dari sediaan langsung urin tanpa sentrifugasi yang diwarnai dengan pewarnaan gram dengan satu tetes urin diletakkan diatas gelas objek dan sesudah kering diwarnai dengan pewarnaan gram, memberikan korelasi yang tinggi dengan biakan urin. Bila ditemukan suatu bakteri gram negatif/ lapang pandang dengan minyak emersi (oil immersion field = oil); maka 88% daripadanya ditemukan hasil biakan kuman yang bermakna (significant bacteriuria). Weinberg menyatakan bila ditemukan dua atau lebih bakteri/oif 97,6% dari padanya ditemukan biakan bakteri yang bermakna. Pyuria, proteinuria dan hematuria dapat terjadi dengan atau tanpa ISK. Sebaliknya, ISK dapat terjadi tanpa pyuria.1,3 Sebagian besar ISK disebabkan oleh organisme tunggal, kehadiran dua atau lebih organisme biasanya menunjukkan adanya kontaminasi. Sebuah kultur urin tidak wajib pada perempuan remaja, khususnya dengan episode pertama. Pada episode ISK berulang, episode yang gagal terapi dan pada anak perempuan dengan pyuria tanpa bakteriuria, pemeriksaan kultur urin dianjurkan 3 Pemeriksaan Pencitraan Tujuan dari studi pencitraan pada anak-anak dengan ISK adalah mengidentifikasi kelainan anatomi yang mempengaruhi terhadap infeksi. Namun pemilihan pmeriksaan dengan imaging yang sesuai untuk ISK pada anak masih merupakan kontroversi. 1. Ultrasonografi Ultrasonografi telah menggeser urografi intravena sebagai pemeriksaan awal untuk ISK pada anak. Ultrasonografi saja umumnya tidak adekuat untuk investigasi ISK pada anak-anak, karena tidak dapat diandalkan dalam mendeteksi refluks vesicoureteral, parut ginjal ataupun perubahan akibat peradangan. Jika refluks atau kelainan morfologi dapat diidentifikasi, renal scintigraphy and voiding cystourethrography dianjurkan untuk pemeriksaan lebih lanjut untuk melihat kelainan ginjal atau jaringan parut pada saluran kemih. Sebuah rekomendasi saat ini adalah bahwa USG harus dihilangkan pada ISK pada anak-anak jika demam pada bayi dan anak-anak menanggapi pengobatan (afebril dalam waktu 72 jam), hasil

follow up baik, dan tidak ada kelainan berkemih atau bahkan massa intra abdomen.3,10 2. Urografi Intravena Urografi Intravena menampilkan gambar anatomi yang tepat dari ginjal dan dapat dengan mudah mengidentifikasi beberapa kelainan saluran kemih (misalnya, kista, hidronefrosis). Kelemahan utama dari urografi intravena adalah kurangnya sensitifitas dibandingkan dengan skintigrafi ginjal dalam deteksi pielonefritis maupun jaringan parut pada ginjal. Tingginya dosis radiasi dan respon tubuh terhadap kontras sangat perlu diperhatikan khususnya pada anak-anak. Mengingat kelemahan tersebut, urografi intravena tampaknya memiliki peran yang kecil dalam mendeteksi ISK pada anak.3 Diagnosis banding pada anak yang dicurigai ISK10 Appendisitis pada anak Gastroenteritis Cacingan Batu ginjal Obstruksi saluran kemih Vaginitis Vulvovaginitis Tumor Wilms Pengobatan Hock-Boon (1988) mengemukakan beberapa prinsip penanggulangan ISK pada anak sbb :1 1. Konfirmasi diagnosis ISK 2. Eradikasi infeksi pada waktu serangan atau relaps 3. Evaluasi saluran kemih 4. Perlu tindakan bedah pada uropati obstruktif, batu, buli-buli neurogenik 5. Cegah infeksi berulang 6. Perlu tindak lanjut Algoritma penanggulangan ISK pada anak dapat dilihat pada Gambar 9, 10, 11.1,6 Sistitis akut harus ditangani segera untuk mencegah perkembangan mungkin untuk pielonefritis. Jika gejalanya berat, spesimen urine kandung kemih diperoleh untuk kultur, dan pengobatan segera dimulai. Jika gejala yang ringan atau diagnosis diragukan, perawatan dapat ditunda sampai hasil kultur diketahui, dan kultur dapat diulang jika hasil tidak pasti. Jika pengobatan dimulai sebelum hasil kultur dan sensitivitas yang tersedia, terapi dengan trimetoprim-sulfametoksazol selama 5 hari efektif terhadap sebagian besar strain E. coli. Nitrofurantoin (5-7 mg/kg/24 jam dalam 3 sampai 4 dosis terbagi) juga efektif dan memiliki keuntungan yang aktif terhadap organisme-Enterobacter Klebsiella. Amoksisilin (50 mg/kg/24 jam) juga efektif sebagai pengobatan awal tetapi tidak memiliki keunggulan yang jelas atas sulfonamid atau nitrofurantoin.3 Pada infeksi demam akut dengan kemungkinan pielonefritis, penggunaan antibiotik spektrum luas selama 14 hari mampu mencapai tingkat jaringan yang signifikan.

Anak-anak yang dehidrasi, karena muntah, atau tidak dapat minum cairan kemungkinan harus dirawat di rumah sakit untuk rehidrasi intravena dan terapi antibiotik intravena. Pengobatan parenteral dengan ceftriaxone (50-75 mg/kg/24 jam, tidak lebih dari 2 g) atau ampisilin (100 mg/kg/24 jam) dengan aminoglikosida seperti gentamisin (3-5 mg/kg/24 jam dalam 1 untuk 3 dosis terbagi) adalah lebih baik. Potensi otoxicity dan nefrotoksisitas dari aminoglikosida harus dipertimbangkan, dan kadar kreatinin serum harus diperoleh sebelum memulai pengobatan dengan gentamisin harus diperoleh sebelum memulai pengobatan. Pengobatan dengan aminoglikosida terutama efektif terhadap Pseudomonas spp. Oral sefalosporin generasi ke-3 seperti cefixime efektif terhadap berbagai organisme gram negatif selain Pseudomonas, dan obat ini dianggap oleh beberapa pihak menjadi pilihan perawatan untuk terapi oral. Nitrofurantoin tidak boleh digunakan secara rutin pada anak-anak dengan demam ISK karena tidak mencapai tingkat yang signifikan terhadap jaringan ginjal. Ciprofloxacin yang merupakan fluorokuinolon yang digunakan secara oral adalah agen alternatif untuk mikroorganisme resisten, terutama Pseudomonas, pada pasien yang lebih tua dari 17 tahun. Ini juga telah digunakan pada anak dengan cystic fibrosis dan infeksi paru sekunder untuk Pseudomonas. Keamanan dan efektivitas ciprofloxacin oral pada anak diteliti. Pada beberapa anak-anak dengan ISK demam, injeksi intramuskular dosis loading ceftriaxone diikuti dengan terapi oral dengan sefalosporin generasi ke-3 efektif.3 Anak dengan abses ginjal atau perirenal atau dengan infeksi pada saluran kemih terhambat sering memerlukan drainase bedah atau perkutan selain terapi antibiotik dan langkah-langkah pendukung lainnya. Pada anak dengan ISK berulang, identifikasi faktor predisposisi sangat bermanfaat. Profilaksis terhadap infeksi ulang, menggunakan-trimetoprim sulfametoksazol, trimetoprim, atau nitrofurantoin pada dari dosis terapi normal sekali sehari, sering efektif.3 Pada bayi dan anak usia 2 bulan sampai 2 tahun dengan demam pertama, dengan menampakkan gejala klinis ISK, maka spesimen urine untuk urinalisis dan kultur harus diperoleh dengan aspirasi suprapubik atau kateterisasi sebelum pengobatan dimulai.3 Beberapa bukti menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam keberhasilan antara terapi IV diberikan antibiotik selama 3 hari diikuti dengan terapi oral selama 11 hari dan 14 hari terapi oral. Data ini didasarkan pada percobaan kontrol secara acak dari 306 anak usia 1-24 bulan bahwa dibandingkan sefiksim oral selama 14 hari dengan cefotaxime IV selama 3 hari diikuti oleh sefiksim oral selama 11 hari. Tidak ada perbedaan penting diamati pada hasil jangka pendek atau jangka panjang. Jadi direkomendasi bahwa anak-anak dengan demam ISK harus menerima pengobatan oral dengan sefalosporin-kedua atau generasi ketiga, amoksisilin klavulanat, atau sulfametoksazol-trimetoprim (TMP-SMZ).3 Rawat Inap pengobatan anak-anak dengan pielonefritis rumit. Berikan cairan parenteral yang tepat, biasanya pada 1-1,5 kali tingkat pemeliharaan biasa, berikan pengobatan parenteral dengan sefalosporin generasi ketiga, seperti ceftriaxone atau cefotaxime. Tambahkan ampisilin jika terdapat cocci gram positif dalam sedimen urin atau jika tidak ada organisme yang ditemukan. Gentamisin merupakan

alternatif untuk bayi yang lebih tua dari 7 hari, untuk anak-anak yang lebih tua, dan bagi remaja yang alergi terhadap sefalosporin. Monitor fungsi ginjal dan pembuluh darah jika obat ini diperlukan untuk lebih dari 48 jam.3 Hasil studi kultur urin dan sensitivitas biasanya tersedia dalam waktu 48 jam. Jika patogen sensitif terhadap antibiotik yang digunakan dan jika anak itu membaik, maka teruskan pengobatan dengan rute parenteral sampai anak tidak demam selama 24-36 jam.Pasien dirawat di rumah sakit biasanya dapat pulang ke rumah setelah 48-72 jam. Lanjutkan dosis terapi antibiotik selama 10-14 hari terapi antibiotik. Antibiotik Agen untuk parenteral Pengobatan ISK Obat Dosis dan Rute Pemberian Keterangan Ceftriaxone 50-75 mg/kg/d IV/IM sebagai dosis Tidak digunakan pada bayi < 6 tunggal atau dibagi setiap 12 jam. minggu; antibiotic parenteral dengan waktu paruh panjang. Cefotaxime 150 mg/kg/d IV/IM dibagi setiap 6- Aman digunakan pada bayi < 6 8 jam. minggu, digunakan dengan ampisilin pada bayi usia 2 8 minggu. Ampicillin 100 mg/kg/d IV/IM dibagi setiap 8 Digunakan bersama gentamisin jam pada neonatus <2 minggu, untuk kuman enterokokus dan pasien yang alergi dengan sefalosporin. Gentamicin Neonatus < 7 hari: 3.5-5 Monitor darah dan fungsi ginjal. mg/kg/dosis IV setiap 24 jam Bayi dan anak < 5 tahun: 2.5 mg/kg/dosis IV setiap 8 jam atau dosis tunggal dengan fungsi ginjal normal yaitu 5-7.5 mg/kg/dosis IV setiap 24 jam Anak =5 tahun: 2-2.5 mg/kg/dosis IV setiap 8 jam atau dosis tunggal dengan fungsi ginjal normal 5-7.5 mg/kg/dosis IV setiap 24 jam Agen antibiotik untuk Pengobatan Oral ISK Agen Antibakteri Dosis Harian Sulfisoxazole 120-150 mg/kg dibagi setiap 46 jam. Sulfamethoxazole and 6-12 mg/kg TMP, 30-60 mg/kg SMZ, dibagi stiap 12 trimethoprim jam Amoxicillin and clavulanic 20-40 mg/kg dibagi tiap 8 jam acid Cephalexin 20-50 mg/kg dibagi tiap 6 jam Cefixime 8 mg/kg dibagi tiap 12-24 jam

Cefpodoxime 10 mg/kg dibagi tiap 12 jam Nitrofurantoin* 5-7 mg/kg dibagi tiap 6 jam *Nitrofurantoin dapat digunakan pada infeksi saluran saluran kemih bawah. Tapi, karena daya penetrasi terhadap jaringan yang terbatas, nitrofurantoin tidak cocok digunakan untuk pengobatan infeksi pada ginjal. Agen antibiotik untuk mencegah infeksi ulang Agent Single Daily Dose Nitrofurantoin 1-2 mg/kg PO Sulfamethoxazole and trimethoprim 1-2 mg/kg TMP, 5-10 mg/kg SMZ PO Trimethoprim 1-2 mg/kg PO Komplikasi Reaksi alergi terhadap terapi antibiotik sering terjadi. Pada anak-anak dengan pielonefritis dapat terjadi radang lobar dari ginjal (lobar atau nephronia fokal) atau abses ginjal. Setiap peradangan pada parenkim ginjal dapat menyebabkan pembentukan parut. Komplikasi jangka panjang pielonefritis adalah hipertensi, gangguan fungsi ginjal, penyakit ginjal kronik, dan komplikasi kehamilan (misalnya, uti, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan, neonatus berat lahir rendah). Dehidrasi adalah komplikasi yang paling umum dari isk pada populasi anak-anak. Pengganti cairan intravena diperlukan dalam kasus yang lebih parah.16 Angka kesakitan terkait dengan pielonefritis ditandai dengan gejala sistemik seperti demam, nyeri perut, muntah dan dehidrasi. Bakterimia dan sepsis dapat terjadi. Anak dengan pielonefritis dapat juga terdapat sistitis. Kematian akibat ISK jarang terjadi pada anak sehat pada negara berkembang.16 ISK menyebabkan morbiditas yang signifikan dan penderitaan untuk anak-anak, ketidaknyamanan dan kecemasan bagi keluarga, dan kebutuhan pengobatan yang cukup tinggi. Meskipun kebanyakan anak dengan ISK memiliki prognosis jangka panjang yang sangat baik, ada risiko komplikasi yang serius dalam sebagian kecil penderita, terutama pada mereka dengan anomali kongenital hipoplasia atau displastik dan refluks melebar. Gangguan fungsi ginjal mungkin terjadi, kadangkadang menyebabkan gagal ginjal kronis dan bahkan end stage dari renal disease, hipertensi, dan komplikasi kehamilan.16 Gagal Ginjal Kronis Pendekatan diagnostik dan terapi lebih agresif yang digunakan pada masa bayi dan anak usia dini selama dekade terakhir tampaknya memiliki penurunan risiko ISK menyebabkan gagal ginjal kronis. Sebuah laporan di Inggris mencerminkan manajemen ISK tahun 1960-an dan 1970-an, penyebab utama dari end stage renal failure adalah pielonefritis dengan atau tanpa adanya refluks sebanyak 21% (60). Dalam studi Prancis dari tahun 1975 sampai 1990, pielonefritis dengan refluks merupakan penyebab 12% anak dengan Gagal Ginjal Kronis. Untuk periode 1986 sampai 1995, hanya 1 dari 102 anak-anak yang mencapai end stage renal failure di Kansas memiliki diagnosis utama ISK dengan refluks. Di Swedia, dengan total populasi 8,5 juta, situasinya bahkan lebih baik dimana tidak seorang pun anak

dengan insufisiensi ginjal kronis, yang didefinisikan dengan GFR di bawah 30 mL/min/1.73 m2, karena ISK baru terdeteksi pada tahun 1986. Smellie dan kawankawan. mempelajari suatu kelompok 226 orang dewasa setelah tindak lanjut dari 10 sampai 35 tahun yang lalu. Mereka awalnya dirujuk ke klinik ISK karena memiliki gejala ISK selama masa kanak-kanak. Sebagian besar telah mengalami ISK yang berulang dan refluks vesicoureteral. Dari 226 pasien, 85 orang memiliki temuan jaringan parut pada ginjal di hasil pemeriksaan radiologis pada usia 10 tahun, dan tidak ada bekas luka yang terdeteksi setelahnya. Di antara 72 orang dewasa dengan jaringan parut ginjal yang diperiksa kembali pada usia rata-rata 27 tahun, 18 (25%) orang mengalami peningkatan nilai plasma kreatinin; tiga dari mereka telah mencapai end stage renal failure.16 Hipertensi Dalam studi di Australia dan Inggris, pengembangan hipertensi ditunjukkan pada 10% dari anak-anak dan dewasa muda dengan pyelonephritic renal scarring (reflux nephropathy). Risiko berhubungan dengan tingkat kerusakan; 15% sampai 30% anak dengan hipertensi akibat jaringan parut bilateral dalam waktu 10 tahun. Dalam studi 27 tahun setelah identifikasi jaringan parut ginjal nonobstructive focal, 30 orang dewasa diperiksa kembali ; 7 orang (23%) memiliki hipertensi > 140/90 mm Hg. Smellie dan kawan-kawan, pada follow up jangka panjang mereka menunjukkan adanya 14 orang (19%) dari 72 orang yang dari hasil pemeriksaan radiologisnya memiliki jaringan parut pada ginjal. Sehingga paling tidak dalam perspektif 20 tahun dari masa kanak-kanak, perawatan yang baik mungkin efektif untuk meminimalkan risiko jangka panjang.16