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O Tratamento Fisioteraputico na Doena de Parkinson

Physical Therapy in Parkinsons Disease

Andressa Correa Vara1, Renata Medeiros2, Vera Lcia Widniczck Striebel3

RESUMO
A Doena de Parkinson (DP) uma doena neurolgica progressiva do sistema extrapiramidal caracterizada por bradicinesia, tremor de repouso, rigidez e instabilidade postural. O objetivo desta reviso demonstrar o benefcio da prtica de atividade fsica regular no paciente com DP, melhorando sua qualidade de vida. Mtodo. Foi realizado uma reviso sistemtica das publicaes indexadas em bases de dados Pubmed, Scielo, Scopus, Capes e Cochrane, no perodo de 1996 a 2009 nos idiomas em ingls e portugus. Resultados. Embora no existam trabalhos cientficos com tamanho de amostra muito significativo, as pesquisas at agora existentes demonstram que as intervenes de exerccios fsicos auxiliam, e que no devem ser em curto prazo, e sim tornar-se parte do estilo de vida dirio. Concluso. A fisioterapia, orientando a prtica de atividade fsica regular de extrema importncia para manter, melhorar e prolongar a qualidade de vida do indivduo, estando evidenciado que a administrao de atividades fsicas regulares em pacientes com DP merece considerao. Unitermos. Doena de Parkinson, Fisioterapia Neurolgica, Atividade Motora, Exerccio. Citao. Vara AC, Medeiros R, Striebel VLW. O Tratamento Fisioteraputico na Doena de Parkinson.

ABSTRACT
Parkinson`s Disease (PD) is a progressive neurological disorder of the extrapyramidal system characterized by bradykinesia, resting tremor, rigidity and postural instability. Method. It was conducted a systematic review of publications indexed in databases such as Pubmed, Scielo, Scopus, Capes and Cochrane, in the period of 1996 to 2009 in English and Portuguese languages. Results. Although there are no scientific studies with sample size, previous studies have already demonstrated that chronic physical exercise are benefic, and should become part of daily lifestyle. Conclusion. Physical therapy, guiding the practice of physical activity is extremely important to maintain, improve and prolong quality of life of the individual, being shown that the administration of regular physical activity in PD patients deserves consideration.

Keywords. Parkinsons Disease, Neurological Physiotherapy, Motor Activity, Exercise. Citation. Vara AC, Medeiros R, Striebel VLW. Physical Therapy in Parkinsons Disease.

Trabalho realizado no Laboratrio de Fisiologia do Exerccio do Centro Universitrio Metodista IPA, Porto Alegre- RS, Brasil. 1. Acadmica do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio MetodistaIPA, Porto Alegre-RS, Brasil. 2. Acadmica do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio MetodistaIPA, Porto Alegre-RS, Brasil. 3. Mestre, Professora do Centro Universitrio Metodista- IPA, Porto AlegreRS, Brasil.

Endereo para correspondncia: Renata Medeiros Rua Miguel Ascoleze, N57, bairro Vila Nova CEP 91740-470, Porto Alegre-RS, Brasil. E-mail: renatanoal@terra.com.br Reviso Recebido em: 18/10/10 Aceito em: 28/07/11 Conflito de interesses: no

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INTRODUO A Doena de Parkinson (DP) uma doena neurolgica progressiva do sistema extrapiramidal caracterizada por bradicinesia, tremor de repouso, rigidez e instabilidade postural. Outros achados clnicos importantes so: distrbio da marcha, fcies em mscara, alterao da voz, disartria, sialorria, disfuno olfatria, hipotenso ortosttica, hiperidrose, seborria, disfuno sexual, cimbras, dores, parestesias, disfagia, incontinncia urinria, micrografia, distrbios do sono, bradifrenia, depresso e demncia1-3. O incio do quadro clnico ocorre geralmente entre 50 e 70 anos de idade. Contudo, podem-se encontrar pacientes com incio da doena mais precoce, antes dos 40 anos e at mesmo abaixo dos 21 anos de idade4. Esta enfermidade degenerativa cursa com uma perda progressiva de clulas da substncia negra do mesencfalo. A degenerao de neurnios da zona compacta da substncia negra resultar numa diminuio da produo de dopamina, com disfuno da via nigroestriatal e subsequente perda da dopamina estriatal. Quando aproximadamente 80% dos neurnios da substncia negra forem perdidos, a DP torna-se evidente e os indivduos comeam a experimentar uma grande variedade de dificuldades5,6. Existem fases durante o perodo de sntese, liberao e metabolismo da dopamina dentro do sistema nervoso central, cuja interveno medicamentosa aumentando os nveis de dopamina, que podem influenciar as manifestaes clnicas da DP2. Mesmo antes do diagnstico de DP ter sido confirmado por um neurologista, a maioria das pessoas com a doena ter a conscincia de que esto caminhando mais vagarosamente que o usual e com passos menores. Previamente ao incio do uso de levodopa, neste estgio mais inicial, h uma oportunidade de acessar os nveis mais bsicos, iniciais, dos prejuzos, limitaes de atividades e restrio de participao antes do incio das medicaes. A variao natural na capacidade da pessoa, portando, pode ser medida, sem os efeitos da teraputica farmacolgica. Dados de base podem ser registrados para posterior uso na avaliao da progresso da doena7. O diagnstico primariamente clnico, baseado na histria mdica e exame fsico. Com o desenvolvimenRev Neurocienc 2012;20(2):266-272

to de novos tratamentos para a DP, tornou-se necessrio criar e desenvolver escalas para avaliar a doena. Essas escalas avaliam desde a condio clnica geral, incapacidades, funo motora e mental at a qualidade de vida dos pacientes. Tais instrumentos so importantes, pois permitem monitorar a progresso da doena e a eficcia de tratamentos e drogas8. Entre os indivduos com DP, as quedas so muito frequentes. Cerca de 65% dos que caem iro experimentar uma injria secundria a suas quedas, 33% sofrero uma fratura e 75% das quedas conduziro o paciente a procurar um servio de sade. Queda com fratura a causa mais comum de atendimento hospitalar para estes indivduos. Estas quedas tm consequncias devastadoras e so acompanhadas de dor, reduo da mobilidade e elevados nveis de estresse. Estas quedas desenvolvem um temor, o qual determina restrio das atividades e comprometimento da qualidade de vida, predispondo a reduo secundria na fora muscular e na capacidade cardiovascular9. O tratamento da DP baseado no uso de terapia medicamentosa que influencia marcadamente a desempenho motor, contudo o tratamento com drogas no pode abolir todos os sintomas, e fisioterapia ento recomendada. Dependendo da concentrao srica do medicamento, o paciente ter um perodo on (com efeito mximo da droga) e um perodo off (com o mnimo efeito da droga). Pacientes no perodo on esto mais capacitados a realizarem exerccios fsicos, portanto o uso da medicao deve ser ajustado ao inicio de uma atividade de maior esforo10. A abordagem cirrgica da DP tem quase um sculo, mas usada somente quando o paciente no responsivo s medidas farmacolgicas ou desenvolvem reaes adversas intolerveis a medicaes antiparkinsonismo. As medidas no farmacolgicas compreendem uma srie de hbitos e medidas de valor especial na doena, por minimizarem algumas de suas complicaes. Tais medidas so a educao, tratamento de suporte, exerccio e nutrio4. A fisioterapia voltada para a DP tem como objetivo minimizar os problemas motores, ajudando o paciente a manter a independncia para realizar as atividades de vida diria e melhorando sua qualidade de vida. Com o

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exerccio, o aumento da mobilidade pode de fato modificar a progresso da doena e impedir contraturas, alm de ajudar a retardar a demncia4. Assim, o objetivo desta reviso descrever os efeitos da fisioterapia na DP. MTODO Realizou-se no perodo de maro a julho de 2009 uma reviso sistemtica das publicaes indexadas nas bases de dados Medline, Scielo, Scopus, Capes e Cochrane, no perodo de 1996 a 2009, nos idiomas ingls e portugus. Utilizou-se as seguintes palavras-chave: Doena de Parkinson, Parkinsons Disease, exerccio fsico, physical exercise, training, maximal oxygen. Os critrios de incluso foram estudos que abordavam a fisiopatologia, o
Tabela 1 Resumo dos artigos encontrados
ARTIGO Locomotor Training in People With Parkinson Disease. Movement disorders in people with Parkinson disease: a model for physical therapy. AUTOR Morries ME.
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tratamento medicamentoso, a atividade fsica e a fisioterapia. Critrios de excluso foram artigos com animais e aqueles que no apresentavam clareza quanto ao mtodo utilizado e resultados. RESULTADOS Neste estudo de reviso de literatura foram encontrados 39 estudos no total. Destes, 11 artigos foram excludos por se tratarem de temas que no abordavam interesse fisioteraputico. Entre os 28 artigos restantes, 3 foram excludos por praticarem exerccios em modelos animais, restando assim, 21 artigos encontrados na base de dados Pubmed, Scielo, Scopus, Capes e Cochrane. A Tabela 1 apresenta um breve resumo dos artigos usados.

ANO 2006

OBJETIVO considerar o papel do fisioterapeuta no treinamento motor de portadores da DP. Apresentar um modelo de gerenciamento da fisioterapia para pessoas com DP idioptica baseado no conhecimento da patognese dos distrbios de movimento desta doena. Investigar a influncia de um treinamento intensivo na incapacidade motora, humor e bem-estar na DP. Avaliar o conhecimento e a percepo sobre exerccio fsico em uma populao adulta urbana. Estudar o uso de exerccios motores na DP.

CONCLUSO Parte do programa de treinamento deve otimizar a qualidade de vida e vida social. A interveno fisioteraputica junto ao medicamento tem o potencial de reduzir os sintomas da DP. Melhorando a qualidade de vida destes indivduos. Os portadores de DP atravs da realizao de exerccios fsicos podem melhorar seu humor, bem- estar e incapacidade motora na doena. Independente do sexo existe uma forte associao entre este conhecimento e o nvel social e a escolaridade. Os portadores de DP devem ser incentivados a manter uma atividade fsica juntamente com o tratamento farmacolgico. Concluiu-se que exerccios resistidos devem ser aplicados no tratamento dos portadores de DP. As necessidades emocionais e psicolgicas do paciente e da famlia devem ser abordadas. Um curto perodo de reabilitao multidisciplinar pode ampliar sua mobilidade. Seguir o tratamento pode ser necessrio para manter algum benefcio.

Morries ME.11

2000

Therapeutic value of exercise training in Parkinson`s disease.

Reuter I.12

1999

Conhecimento e percepo sobre exerccio fsico em uma populao adulta urbana do sul do Brasil. The Impact of Exercise Rehabilitation and Physical Activity on the Management of Parkinsons disease. Benefcios do treinamento resistido na reabilitao da marcha e equilbrio nos portadores da Doena de Parkinson. Nonpharmacologic management of Parkinson disease. Multidiciplinary rehabilitation for people with Parkinson`s disease: a randomized controlled study.

Domingues MR.13

2004

Johnson AM.14

2007

Braga A.15

2003

Mostrar que a reabilitao da marcha e equilbrio do doente de Parkinson requer vrios recursos e abordagens. Analisar o tratamento no farmacolgico na DP. Determinar se um programa de reabilitao multidisciplinar e grupo de apoio tem benefcio para portadores da DP ou seus cuidadores.

Tarsy D.16

2008

Wade DT.17

2002

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Tabela 1 Continuao
ARTIGO Delaying mobility disability in people with Parkinson disease using a sensorimotor agility exercise program. Uma anlise do comprometimento da fala em portadores de doena de Parkinson. Physiotherapy for patients with Parkinsons disease. The effectiveness of exercise interventions for people with Parkinon`s disease: a systematic review and meta-analysis. Fisioterapia respiratria na doena de Parkinson idioptica: relato de caso. AUTOR King LA.
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ANO 2009

OBJETIVO Desenvolver um programa de exerccios para minimizar a incapacidade funcional em pessoas com DP.

CONCLUSO Um programa de mobilidade, como o apresentado neste artigo, teria de ser sustentada e modificados ao longo do curso da doena para manter o benefcio mximo. O tratamento precoce em sujeitos em estgio inicial possibilita a atenuao das alteraes da articulao da fala. No foi possvel comprovar qual tcnica da fisioterapia apresenta melhor resultado para a DP. Foi evidenciado os benefcios do exerccio para portadores da DP.

Barros ALS.19

2004

Analisar a fala, enquanto processo articulatrio em sujeitos com DP. Comparar a eficcia e a efetividade de algumas tcnicas de fisioterapia . Revisar sistematicamente ensaios clnicos randomizados sobre a efetividade das intervenes sobre os resultados do exerccio para pessoas com DP. Relatar a evoluo do caso de um paciente parkinsoniano no estgio IV da Escala de Hoehn e Yahr em que a interveno fisioteraputica foi especificamente direcionada s disfunes respiratrias. Avaliou os efeitos do treinamento na esteira e cicloergmetro. Avaliar e comparar a funo cardiopulmonar de indivduos com DP com a de indivduos saudveis.

Deane K.20

2001

Goodwin VA.21

2008

Alves LA.22

2005

O pcte apresentou melhora importante dos sintomas respiratrios e da prova de funo pulmonar aps tratamento fisioteraputico direcionado s disfunes respiratrias. O treinamento melhorou significativamente o desempenho da caminhada. Os indivduos com DP foram menos eficientes durante o exerccio.

Effects of treadmill training on walking economey in Parkinson`s disease: a pilot study. Exercise performance in those having Parkinson`s disease and healthy normal.

Pelosin E.23

2009

Stanley RK.24

1999

DISCUSSO A DP afeta e prejudica as estruturas e as funes do corpo, causando limitaes nas atividades de vida diria, bem como o caminhar em casa e na comunidade, trocas de posturas, como para a postura ortosttica, girar-se sobre o corpo, etc. Atividades funcionais que requerem desempenho nas habilidades motoras tornam-se comprometidas, mesmo que as habilidades para realizar movimentos simples permaneam. Isto ocorre porque movimentos simples so controlados pelas regies frontal, cerebelar e do tronco enceflico, mais do que pelos gnglios da base, e estas regies no so afetadas nos estgios iniciais da DP7. Secundrio idade, imobilidade e desuso, a locomoo tambm pode ser afetada por prejuzos musculoesquelticos, tais como a fraqueza muscular, diminuio
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da amplitude de movimento (ADM), tanto quanto a reduo da capacidade aerbica. Ao mesmo tempo, estas alteraes e limitaes restringem a capacidade da pessoa de participar em atividades sociais, como no trabalho, na educao, no lazer e at mesmo na vida pessoal7. Como essa doena progressiva, as intervenes de exerccios no devem ser em curto prazo, mas se tornar parte do estilo de vida dirio. Muitos clnicos e pesquisadores acreditam que a fisioterapia deve comear to cedo quanto o estabelecimento do diagnstico, para prevenir a atrofia muscular, a fraqueza e a capacidade de exerccio reduzida11,12. O sedentarismo visto atualmente como um problema mundial de sade. Entre as razes que levam inatividade, est o desconhecimento sobre como se exercitar, as finalidades de cada exerccio, limitaes de alguns gru269

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pos populacionais e percepes distorcidas em relao aos benefcios do movimento13. Exerccios com treinamento repetitivos, ao serem realizados na fase inicial da doena, permitem um controle motor mais prximo do fisiolgico e adequado quando houver maior deteriorao da atuao dos gnglios da base, na evoluo natural da doena7. Pelo menos um grande estudo epidemiolgico demonstrou que pacientes fisicamente ativos tiveram uma menor taxa de mortalidade, melhor qualidade de vida e aumento das funes para as atividades de vida diria quando comparados com indivduos com DP com menor atividade14. Entre os vrios benefcios promovidos pelo treinamento, o aumento do tnus e fora dos msculos envolvidos na marcha e tambm o equilbrio promoveram ao indivduo com DP melhora em suas passadas, ficando estas mais alargadas e com utilizao dos membros superiores. Este estudo demonstrou melhora no alinhamento biomecnico da sua postura, diminuio do tempo de execuo de suas tarefas, aumentou a capacidade respiratria e a fora dos msculos pulmonares, consequentemente, houve melhora no desempenho das funes pulmonares15. Um parmetro prtico da Academia Americana de Neurologia, de 2006, concluiu que vrias modalidades teraputicas fsicas so provavelmente efetivas em melhorar o resultado funcional para pacientes com DP. Essas modalidades incluem: reabilitao multidisciplinar com componentes de fisioterapia e terapia ocupacional, treino na esteira com suspenso parcial de peso, treino de equilbrio e de resistncia de alta intensidade, exerccios sinalizados com audio e viso e feedback ttil e musicoterapia16,17. No momento, j existem profissionais que visam o acompanhamento multidisciplinar, contando com neurologistas experientes, fisioterapeutas doutores na rea de DP e educadores fsicos, indicando abordagens de tratamento domiciliares com exerccios fsicos baseados em movimentos de diversas modalidades, tais como tai chi, boxe, canoagem e pilates. Este programa contempla a evoluo da doena, com diferentes intensidades de exerccios, os quais so executados em um perodo de 60 minutos18.

Os pacientes com DP tambm possuem uma rigidez muscular global, acarretando alteraes da articulao dos fonemas e inteligibilidade de fala. Estas no podem ser evitadas, mas atenuadas com o encaminhamento precoce ao fonoaudilogo, possibilitando ao paciente uma maior qualidade de vida com condies mais satisfatrias de comunicao19. Algumas revises sistemticas e artigos conceituais mostraram que a fisioterapia tem como objetivo ensinar as pessoas com DP como minimizar os efeitos debilitantes msculo-esqueltico e deficincias sensoriais, a fim de proporcionar uma melhor qualidade de vida e incluso social7. Em uma reviso realizada em 2001, mostra-se evidente que a fisioterapia contribuiu na reabilitao dos indivduos com DP, diminuindo os efeitos debilitantes do comprometimento sensrio-motor de maneira a melhorar a participao em atividades sociais e na qualidade de vida20. Em uma meta-anlise comparando os achados em 14 estudos, tambm concluiu pela significncia estatstica da realizao de exerccios fsicos sobre a melhora na qualidade de vida, capacidade funcional, melhora na fora muscular, no equilbrio e na marcha. Da mesma maneira, no foi possvel identificar melhoras no nmero de quedas e na depresso. No foi possvel quantificar o tipo, frequncia e intensidade dos exerccios que auxiliam nos diferentes estgios da doena21. Em um relato de caso o paciente com diagnstico de DP, realizou durante cinco meses fisioterapia respiratria que consistia em exerccios respiratrios, mobilizaes e alongamentos. Foi realizado provas de funo pulmonar (espirometria e manovacuometria) antes e aps o perodo de tratamento e verificaram melhora da funo respiratria com aumento nos valores de capacidade vital forada, volume expiratrio forado no 1 segundo, pico de fluxo expiratrio, presso inspiratria e expiratria mxima e ventilao voluntria mxima22. Outro aspecto importante a ser considerado a funo cardiorrespiratria. A atividade fsica, em particular, exerccios aerbicos so de grande valia para pacientes com DP. Autores relatam que indivduos com DP gastam aproximadamente 20% mais energia quando comparados a sujeitos sem o diagnstico de DP, durante os
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exerccios na esteira e com ciclo ergmetro. Ao mesmo tempo em que descrevem uma melhora na economia de energia quando submetidos a treinamento de exerccios resistidos, em seu estudo com dez pacientes submetidos a treinamento em esteira durante quatro semanas, demonstrou uma melhora significativa na economia de energia e no pico de VO2 mximo23. As anormalidades cardiovasculares, que so frequentemente vistas em pacientes com DP, incluem hipotenso ortosttica, arritmia cardaca, e menos frequentemente hipertenso. Em relao arritmia cardaca, os idosos, que so mais frequentemente afetados pela DP tambm tm a maior probabilidade de doena cardiovascular. Portanto, a diferenciao entre sintomas relacionados idade e aqueles que podem ser associados DP no so facilmente identificados. Arritmia cardaca em indivduos tendo DP tambm tem sido associada quase todas as medicaes antiparkinsonianas. Embora essas medicaes possam causar arritmia, at o momento os estudos no obtiveram concluses definitivas sobre medicaes antiparkinsonianas causando toxidade cardaca24,25. Outro problema cardaco associado com a DP o comprometimento dos reflexos cardiovasculares, os quais podem causar respostas cardacas anormais. Uma das respostas anormais naqueles com comprometimento severo dos reflexos cardiovasculares uma frequncia cardaca fixa. Em casos individuais, onde h uma frequncia cardaca fixa, a taquicardia que ocorre em resposta a certos estmulos tais como o exerccio, no ocorrer. Portanto de grande importncia identificar aqueles indivduos de maneira a monitorar restries cardacas10. Diversas alteraes fisiolgicas em indivduos com DP influenciam o sistema respiratrio diretamente ou indiretamente. A rigidez muscular progressiva, que frequentemente acontece, no somente prejudica a musculatura das extremidades, mas tambm a musculatura esqueltica axial. Consequentemente a rigidez da musculatura vertebral e do trax, incluindo a caixa torcica e os msculos respiratrios, pode ter um efeito direto ou indireto na respirao normal. Outro adicional envolvimento dos msculos faciais e cervicais, tanto quanto da regio da garganta e do esfago, podendo tambm afetar a respirao normal10,25.
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CONCLUSO A fisioterapia, orientando a prtica de atividade fsica de extrema importncia para manter, melhorar e prolongar a qualidade de vida do indivduo. Embora a limitao no tamanho das amostras no garanta de forma conclusiva que a aplicao de qualquer um desses exerccios em outros pacientes com DP ter o mesmo resultado, havendo pouca evidncia cientfica encontrada na literatura sobre o condicionamento fsico em indivduos com DP. Sugere-se que estudos com amostras maiores sejam realizados, os quais possam ou no corroborar com os achados na referida reviso.

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