Fibromialgia

Jorge Velasco Zamora
JORGE
VELASCO ZAMORA
FIBROMIALGIA
Reumatismo Invisible
Colaboradores: Jos Lus Velasco Zamora, Eduardo Di Giorgio
Copyright Jorge Velasco Derechos reservados para todos los idiomas Queda hecho el depsito que previene la Ley 11.723 ISBN 987-43-4453-9
Dime y olvidar, mustrame y puede que recuerde, involcrame y comprender. Confusio 551 479 AC
En memoria de Liliana Licha Stfano.
NDICE
Prlogo a la segunda edicin Prefacio a la primera edicin Prefacio a la segunda edicin Captulo 1 Fibroqu? Captulo 2 Puede pasar mi marido...? Captulo3 Almorzando con Mirtha Captulo 4 Estrs (Hroe o villano?) Captulo 5 Una experiencia desconcertante Captulo 6 Embargando el capital de la felicidad Captulo 7 En la cama con Victoria Captulo 8 Y si el doctor se equivoc? Captulo 9 Un interrogatorio a la Fibromialgia
PRLOGO A LA SEGUNDA EDICIN

De la mano de la investigacin y el desarrollo tecnolgico, los avances en materia de salud en las ltimas dcadas han sido extraordinarios. Gracias a nuevas vacunas y tratamientos, han retrocedido las enfermedades infecciosas, permitiendo que la expectativa de vida crezca como nunca en la historia de la humanidad. Al mismo tiempo, han aparecido nuevos desafos en el horizonte. Las enfermedades crnicas, que hoy ocupan el centro de la escena, no son transmisibles ni contagiosas, pero sin el tratamiento adecuado, pueden ser tan peligrosas como el SIDA. Es el caso de la diabetes, la obesidad, la hipertensin, las enfermedades cardiovasculares y el cncer, por nombrar slo las ms conocidas. Otras, como las enfermedades seas y reumticas (entre las que se encuentra la Fibromialgia), pueden ser dolorosas e incapacitantes. Estas enfermedades transforman el rol del mdico y del paciente, pues se trata de condiciones con las que las personas deben convivir a lo largo de toda su vida; y de la forma en que lleven su enfermedad dependern el pronstico y las posibilidades de tener una vida plena y saludable. El paciente deja, de este modo, de ser un receptor pasivo de recetas e instrucciones, para convertirse en el responsable de su propio tratamiento. En este sentido, los hbitos y el estilo de vida, como por ejemplo la alimentacin, la actividad fsica y el manejo del estrs, tienen la misma importancia que la medicacin ms reciente. 6
El mdico, por su parte, ya no puede limitarse a prescribir remedios como si estos fueran soluciones mgicas. En cambio, debe ser cada vez ms un educador que acompae e ilumine las zonas oscuras y al mismo tiempo motive a recorrer el camino hacia una vida ms saludable. Pero cmo educar en un mundo en el que lo que ms se produce es informacin, buena y mala? Cmo informar sin aburrir? Cmo prevenir sin asustar? Cmo lograr que el paciente se comprometa con su salud en lugar de optar por atajos que no conducen a ningn lado? Este libro nos ofrece una respuesta sumamente original. Al intercalar captulos informativos, a la vez detallados y sencillos, con la historia de Victoria, a quien conocemos por primera vez en la sala de espera del reumatlogo, el Dr. Velasco Zamora acompaa al lector en un recorrido por la Fibromialgia, sus sntomas, causas y tratamientos, y al mismo tiempo por lo que suele escatimarse en las publicaciones cientficas: la perspectiva del paciente, sus miedos y esperanzas, sus dudas y pequeas conquistas. Con optimismo, finalmente, nos anticipa que con compromiso y ayuda profesional, esta historia, su historia, tiene un final feliz. Pertenece de este modo a esa estirpe de mdicos educadores, teniendo adems la perspicacia de reconocer en la imaginacin una poderosa herramienta de divulgacin.
La Fibromialgia es una enfermedad poco conocida cuyo diagnstico, nos dice el autor, tiene ms de arte que de ciencia. Tal vez por eso haya elegido entrecruzar los caminos de la ficcin y la realidad. Este libro es, en definitiva, una contribucin novedosa y significativa a la salud de las personas. Dr. Alberto Cormillot
PREFACIO A LA PRIMERA EDICIN

Luego de finalizada una de las charlas que peridicamente realizamos acerca de la Fibromialgia, una de las pacientes que asista a la misma nos sugiri que escribiramos en forma de folleto la informacin que acabbamos de brindar. Nos pareci una buena idea. En esas charlas, por razones de tiempo, no se puede suministrar toda la informacin que creemos puede ser importante. Quisimos ir ms all del folleto y transformar la idea de nuestra paciente en un libro dirigido exclusivamente a quienes padecen esta enfermedad. Debemos confesar que en un principio nos pareci una tarea sencilla. Cremos que todo se limitara a traducir en un lenguaje menos tcnico la informacin bibliogrfica a la que los mdicos tenemos acceso. Fue nuestro primer error. Es tanta y a veces tan controvertida la informacin sobre Fibromialgia, que nos llev muchas reuniones y un sinnmero de informacin leda y discutida para arribar a alguna conclusin que apareciera clara a los ojos del lector. Hicimos nuestro mejor esfuerzo. El segundo error fue creer que sencillamente podamos darle a la publicacin un formato de libro de medicina. Es decir: causas de la enfermedad, sntomas, diagnstico, pronstico y tratamiento. As comenzamos los primeros captulos, pero al 9
repasarlos nos result tan tediosa su lectura que rpidamente abandonamos la idea. Despus de varios intentos, nos inclinamos por una suerte de novela, aunque sin una trama determinada, cuyo nico propsito es el de ilustrar la vida de una paciente que padece Fibromialgia. En este punto es nuestra obligacin advertir que todos los personajes, sus nombres, actividades y situaciones por las que atraviesan son imaginarios y que cualquier similitud con la realidad es absoluta coincidencia. No obstante, pronto ver que se sentir rpidamente identificado con los personajes y sus situaciones, simplemente porque la Fibromialgia es una enfermedad con ciertas particularidades que la hacen nica. La demora habitual en el diagnstico, la incomprensin de la familia, la cantidad y variedad de sntomas, los estudios normales, son slo algunas caractersticas diferenciales que hacen que los distintos pacientes atraviesen por circunstancias que se asemejan mucho entre s. Nuestro personaje, Victoria, no aparece en todos los captulos sino slo en aquellos en los cuales nos pareci que ella o su circunstancia tenan algo que decir. Con el propsito de ser ordenados dividimos el libro en tres partes, cada una de ellas, a su vez, con diferentes captulos que de alguna manera se relacionan. 10
La primera parte consta de tres captulos: Fibroqu...?, Puede pasar mi marido? y Almorzando con Mirtha. Estos intentan mostrar las situaciones que atraviesa un paciente con Fibromialgia y nos permite a partir de esas experiencias desarrollar los temas vinculados con las posibles causas de la enfermedad, el problema diagnstico y una pequea introduccin al tratamiento. La segunda parte contiene cinco captulos, tal vez los ms importantes. Intenta persuadir sobre la trascendencia de identificar ciertos hbitos que pueden ser perjudiciales para el paciente. En ellos nos ocupamos ms de desarrollar estos aspectos y deliberadamente abandonamos un poco a nuestro personaje. Tratamos temas como el dolor, la depresin, las alteraciones del sueo, el estrs y la actividad fsica. Por ltimo, la tercera parte posee un solo captulo al que denominamos Vuelta al mundo (de la Fibromialgia) en 60 preguntas. En ste deseamos resumir los diferentes aspectos que, desde nuestro punto de vista, le sern de mayor importancia para la comprensin y manejo de esta enfermedad. Finalmente, queremos expresar nuestro agradecimiento a todas las personas que de una u otra manera hicieron posible que esta publicacin llegara a buen trmino. Tal vez no posea la estructura de un libro acadmico, la exigencia 11
cientfica de una publicacin mdica o la excelencia literaria de una destacada novela, pero de algo estamos seguros: es un libro honesto. Si al acabar de leerlo as lo percibe, nuestro objetivo habr sido satisfecho. Jorge Velasco Zamora
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PREFACIO A LA SEGUNDA EDICIN

Y la historia volvi a repetirse. En el prlogo de la primera edicin sealbamos que a partir de la sugerencia de una paciente el proyecto del libro tom forma. Varios meses despus de agotada la edicin, nuevamente despus de una charla (esta vez en la ciudad de Crdoba), se acerc una paciente a quien le haba llegado la noticia de la existencia de este libro, por entonces ya inexistente, y nos motiv a reeditarlo. De esta manera surge la segunda edicin, que respeta el espritu general de la primitiva. Esto es, una primera parte compuesta por tres captulos en los que nos permitimos novelar el texto, persiguiendo el nico objetivo de intentar ser pedaggicos, describiendo las vivencias de una paciente, Victoria, y las diferentes circunstancias que atraviesa. Es posible que se identifique con el personaje. Cierta vez le obsequi un ejemplar del libro a una muy apreciada paciente fibromilgica. Lo recibi con agrado. Me sorprendi no volverla a ver en los meses que siguieron, hasta que finalmente la encontr en la sala de espera. Sonriente me confes que despus de leer las primeras pginas, abrupta y temerosamente lo dej caer sobre la mesa ratona del living: No puedo seguir leyndolo, le coment a su esposo, de alguna manera el doctor se meti en mi vida!. Despus de varias semanas se anim a retomarlo, esta vez hasta el final. 13
Naturalmente, no nos metemos en la vida de nadie, sino que los pacientes fibromilgicos suelen padecer situaciones similares en las que, muchas veces, los mdicos somos protagonistas. En la segunda parte fuimos un poco ms tcnicos, enfocndonos en aquellos aspectos que nos parecieron que el paciente deba conocer a fin de poder manejar mejor su enfermedad. Esta parte posee cinco captulos y la esperanza de que algunas sugerencias que all dejamos puedan ser de utilidad. Se introdujeron algunos avances en la comprensin y tratamiento de la Fibromialgia, incluyendo un nuevo tratamiento aprobado recientemente y que en la edicin anterior an se encontraba en etapa de prueba. La ltima parte consta de un solo captulo que a manera de un apretado resumen intenta interrogar a la Fibromialgia en algunas decenas de preguntas. Quisiramos finalizar la presentacin de la segunda edicin de la misma manera en que terminamos la de la primera: Tal vez no posea la estructura de un libro acadmico, la exigencia cientfica de una publicacin mdica o la excelencia literaria de una destacada novela, pero de algo estamos seguros: es un libro honesto. Si al acabar de leerlo as lo percibe, nuestro objetivo habr sido satisfecho. Jorge Velasco Zamora Quilmes, verano de 2010 14
1 FIBROQU...?
A lo largo de este captulo presentaremos al personaje que nos acompaar a recorrer el mundo de la Fibromialgia. Haremos los primeros acercamientos a la comprensin de la enfermedad.
Frustracin tal vez sea la palabra que mejor defina el estado de nimo de Victoria. Tantos aos de padecimientos, tantos diagnsticos diferentes con sus respectivos tratamientos y expectativas, y nuevamente esa sensacin que pareca inevitable: frustracin por no mejorar y porque pareca que nadie, aun los ms cercanos a ella, lograban comprenderla. Solitaria en su lucha, perciba que los dems no se preocupaban por sus malestares. Su marido, siempre ocupado, no le prestaba atencin; su madre le cambiaba de tema cada vez que pretenda interesarla sobre los cambios en su salud. Cierta vez una amiga, Susan, quiz tambin cansada de escucharla, le recomend que consultara al Servicio de Reumatologa del Hospital de la Comunidad. 15
Reumatologa?, reumtica yo?, pero si tengo 37 aos, pens. Lo cierto es que en la coleccin de especialistas consultados (traumatlogos, clnicos, psiquiatras, neurlogos y otros) faltaba el reumatlogo. Por unos das abandon la idea. Pero finalmente, despus de una jornada particularmente agotadora que pareca no terminar nunca, se dijo a s misma: por qu no? La primera sorpresa se la llev en la sala de espera, al ver que las personas que aguardaban ser atendidas por el reumatlogo eran, en promedio, ms jvenes de lo que ella esperaba. A decir verdad, Victoria no fue a la consulta demasiado entusiasmada. Haba visitado tantos doctores... an le duraba el desencanto de su ltima consulta. El mdico la haba estudiado profundamente y acab por confesar que no encontraba la causa de tantos malestares, que no tena nada y que tal vez una entrevista con el psiquiatra sera lo ms aconsejable. Y otra vez el mismo sentimiento: frustracin. Pero ah estaba: una vez ms en una sala de espera. En esta oportunidad aguardando a ser atendida por el reumatlogo que le haban asignado das atrs cuando solicit su turno. Sentada frente a ella, junto a la puerta del consultorio, una mujer que a juzgar por su aspecto, no debera tener ms de 30 aos, prolijamente vestida, cabellos cortos, rubia, se hallaba concentrada en la lectura de una revista. Sin proponrselo, fij su vista en las manos de la mujer y 16
observ que padecan notorias deformidades que, si bien no le impedan tomar la revista, era evidente que deban dificultarle severamente el desempeo de su vida diaria. Pobre, tan atractiva y joven y con estos problemas, pens. De repente se sinti como si le faltara el aire, aturdida, sinti irresistibles ganas de pararse e irse. Y si esa es la enfermedad que yo tengo?Y si ese es mi futuro? Trat de pensar en otra cosa, no lo logr. Intent tambin ella tomar una revista pero no pudo, le temblaban las manos. -Victoria G. escuch. Se par indecisa acercndose a la puerta donde la enfermera que un instante antes haba mencionado su nombre, la acompaara hasta el consultorio y le presentara al Dr. Gallardo Hidalgo, reumatlogo. -Mucho gusto seora, se siente bien? se interes el doctor ante la evidente ansiedad de Victoria. -S, s, doctor. Disclpeme estoy un poco nerviosa. -Tal vez la pueda ayudar la tranquiliz mientras la invitaba a tomar asiento-. Cunteme en qu le puedo ser til.
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El consultorio era un lugar tranquilo, apacible, diferente a los que haba visto en otros hospitales. Era austero, delicado, digno. Las paredes y el mobiliario estaban bien cuidados, parecan estar de acuerdo con el aspecto del mdico, sencillo y prolijo, de unos cincuenta aos, alto, delgado, de tez morena. El cabello oscuro peinado hacia atrs y el rostro completamente rasurado le conferan un aspecto juvenil, lo cual, sumado a su cordialidad, transmita una imagen de serena autoridad. -En realidad lo consulto por sugerencia de una amiga comenz explicando Victoria. Estoy preocupada, hace tiempo que no me siento bien. Tengo muchos dolores. -Qu es lo que le duele? pregunt el doctor mientras terminaba de completar los datos en la historia clnica. -Qu me duele? Todo me duele! pens y tratando de ordenar su mente hizo un esfuerzo por contestar. Desde hace mucho tiempo me duele el cuello, generalmente junto con la cintura, tanto que me impiden hacer con normalidad las tareas de la casa y aun cosas ms sencillas como vestirme o ducharme. Los dolores de piernas me impiden caminar como lo haca antes. Adems, los msculos
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Supongo que consult a algn colega la interrumpi el doctor. Si supiera doctor contest Victoria con la cabeza gacha como con decepcin. Consult a tantos mdicos... Bueno, y qu fue lo que le dijeron? -se interes el reumatlogo. Creo que podra escribir un tratado de enfermedades. Me dijeron que padeca artrosis, que tena osteoporosis, en otra oportunidad me hablaron de hernia de disco. Hasta me mandaron a consultar a un psiquiatra! Hizo un silencio y con decisin volvi a dirigirse a su mdico: -Doctor, realmente me siento mal. Bueno, trataremos de comprender su problema la tranquiliz. Sinti las manos como si estuvieran hinchadas o tuvo sensacin de hormigueo? -S, doctor. Se le inflamaron alguna vez sus articulaciones? Es decir, las not calientes, muy hinchadas y que le impedan francamente caminar obligndola a permanecer en reposo? -No, nunca. 19
Sin embargo, en las articulaciones s siente dolor, verdad? insisti el doctor. S, en particular en las rodillas y los tobillos, pero no siempre. En un principio pens que se relacionaba con el clima, aunque hay das en que me siento mejor. -Es probable que se sienta cansada la mayor parte del da y con frecuencia le duela la cabeza, no es cierto? Esta fue la segunda sorpresa de Victoria. Era la primera vez que le preguntaban por el cansancio y, a decir verdad, ni ella misma haba reparado en eso. Ahora que lo mencionaba, no slo los dolores le impedan comportarse como antes sino que, verdaderamente, se senta agotada. Y los dolores de cabeza qu tendrn que ver?, se pregunt Victoria. -S doctor, es verdad, me siento francamente cansada. Antes trabajaba todo el da, sin embargo, actualmente al medioda, o a ms tardar a la tarde, ya me quedo sin pilas. Y con lo activa que era... Me levantaba muy temprano, preparaba el desayuno para todos. Cuando mi marido y los chicos se iban comenzaba verdaderamente mi da. Daba vuelta la casa, la limpiaba de arriba a abajo. Arreglaba el jardn, preparaba el almuerzo, iba a buscar a mis hijos al colegio y todava me quedaba tiempo, y 20
ganas, para reunirme con mis amigas. Hasta practicaba tenis dos veces a la semana! -Y ahora? -pregunt el doctor. Ahora no hago ni la mitad de las cosas que haca antes contest Victoria bajando la mirada como tratando de recordar la mujer que fue-. Los chicos, como pueden, ordenan sus cuartos, mi marido va una vez a la semana al supermercado y los fines de semana arregla el jardn. Y a las reuniones con amigas hace aos que no asisto. -Y al tenis volvi a jugar? No doctor, aunque lo intent en varias oportunidades. Probablemente se senta muy cansada la interrumpi. Muy cansada? Me agotaba ni bien empezaba el partido! Pero eso no era lo peor. Al otro da me dola todo, no haba quien me pudiera levantar de la cama. Siento que perd por completo la energa, y no slo fsica. El Dr. Gallardo Hidalgo la contemplaba en silencio, se limitaba a asentir con la cabeza y a hacer algunas anotaciones en la historia clnica. Se hizo un breve silencio, despus el doctor reanud el interrogatorio: 21
Me gustara hacerle algunas preguntas que, aunque parecern no tener relacin alguna con lo que usted siente, son realmente importantes y me van a ayudar a confirmar mi sospecha. Sufri alguna vez dolor abdominal sin causa aparente? Es decir, que los estudios que le pudieron haber realizado no mostraron cul era la causa? Victoria entrecerr sus ojos y pens en la ecografa que le haban realizado dos meses antes y que fue precisamente por clicos abdominales. Efectivamente, el estudio no mostr anormalidad alguna. S, no hace mucho tiempo me estudiaron por dolores de panza y no me encontraron nada. No es la primera vez que me ocurre. Padeci ardor mientras orinaba y luego de terminar quedaba con la sensacin de querer continuar orinando? S, esto me ocurri en el ltimo verano. Consult a su mdico, supongo. S, por supuesto. Y los cultivos de orina? -pregunt el doctor con cara de conocer la respuesta.
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-Negativos -susurr Victoria. A esta altura de la entrevista Victoria tuvo la sensacin de que, por primera vez, alguien comprenda lo que le estaba pasando. Se entusiasm, mientras, el doctor continuaba con sus preguntas: -Dolores menstruales o diarrea cuando est nerviosa? -Los dolores menstruales no son frecuentes, pero me trataron varias veces por colon irritable, si a eso se refiere. Pero tiene todo esto algo que ver con mi enfermedad? -Le advert que aparentemente no habra relacin. Sin embargo, la tiene, ya ver que la tiene. Quisiera hacerle una ltima pregunta: duerme bien? Victoria no sala de su asombro. Le intrigaban dos cosas: primero, por qu el mdico le preguntaba sntomas tan puntuales y sin relacin con sus dolores? Y Segundo, cul era la relacin con su enfermedad? Si es que haba alguna relacin. -En general me cuesta conciliar el sueo, pero una vez que me quedo dormida no me despierto en toda la noche. Mi marido dice que muevo las piernas mientras duermo; pero yo, a decir verdad, ni me entero. -De modo que duerme bien. Pero. descansa? 23
-Me levanto muy cansada, dira que es como si no hubiera dormido. Me cuesta muchsimo comenzar el da. Incluso me siento rgida, como si tuviera los msculos agarrotados. Hay das en que con el paso de las horas pareciera que voy mejorando, aunque el agotamiento suele durarme hasta la noche. El doctor not que sobre el escritorio Victoria haba apoyado una bolsa plstica blanca con el nombre de un conocido instituto de diagnstico de la ciudad y que evidentemente contena un nmero considerable de estudios. Victoria not que el Dr. Gallardo Hidalgo se haba detenido en ellos y con una tmida sonrisa le pregunt si deseaba verlos. El profesional los tom, en silencio observ los resultados de los anlisis. Encendi el negatoscopio y una tras otra fue pasando las radiografas, tomografas computadas y resonancias magnticas, en una procesin casi interminable. Por fin estudi la ltima. Prolijamente las volvi a ensobrar y se dirigi nuevamente a su silln, observ a Victoria y le dijo: -No veo nada extrao. De acuerdo a sus estudios usted es una enferma sana -brome el doctor. -S, nadie me encuentra nada pero yo siento como si tuviera cincuenta aos ms de los que tengo -nuevamente el desaliento se apoderaba de ella. 24
-Que los estudios sean normales no significa que no tenga nada. Son tiles para descartar o confirmar muchas enfermedades, es cierto, pero el examen fsico contina siendo la parte ms importante en el diagnstico -dijo mientras se paraba y la invitaba a pasar a la habitacin contigua a fin de examinarla. Ubicada a continuacin de la sala donde se llevaba a cabo la entrevista se encontraba lo que el doctor llamaba rea tcnica. Era un cuarto que, a diferencia del anterior, aparentaba mayor sofisticacin y posea una variedad de diferentes elementos tcnicos que ayudaran a establecer un diagnstico. Cuidadosamente el doctor revis la piel, cada una de sus articulaciones y msculos. Le tom la presin arterial y el pulso, auscult su corazn, examin sus pulmones y palp delicadamente el abdomen. Luego comenz a ejercer presin en determinados puntos. Primero en la base del cuello, luego a sus costados, la parte anterior del trax, los codos... -Duele? -pregunt el reumatlogo. -S! -contest Victoria. -Y aqu? -S, S.
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-Y este otro punto? -Ay!! Victoria nunca antes haba notado dolor en esas zonas del cuerpo. Por fin el doctor complet su revisacin e invitndola a pasar nuevamente al consultorio le coment: -Bien, aparentemente goza de buena salud. Sin embargo, de acuerdo a sus antecedentes y al examen fsico usted padece Fibromialgia. -Fibroqu???
APUNTES MDICOS Fibromialgia: presentacin en sociedad

La historia de Victoria se asemeja, probablemente, a la de millones de mujeres en todo el mundo. Estudios realizados en los Estados Unidos, Mxico, Espaa, Australia y Canad muestran que es una de las causas ms frecuentes de consulta a una clnica especializada en reumatologa. 10 de cada 100 pacientes que consultan a hospitales generales lo hacen por Fibromialgia.
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Su frecuencia entre adultos se estima es aproximadamente del 4%. Es ms comn entre los 30 y 50 aos. Sin embargo, los menores de 16 aos (incluyendo a los nios) y los mayores de 65, tambin pueden padecerla. Es ms frecuente entre las mujeres. Se calcula que por cada hombre con Fibromialgia existen aproximadamente siete mujeres afectadas, pero esta diferencia disminuye en las edades extremas de la vida. Si revisamos las revistas mdicas veremos que los sntomas de esta enfermedad ya son mencionados desde mediados del siglo XIX, claro que no era bien conocida por entonces. Las referencias a la enfermedad en aquella poca son difusas y mal definidas; algunos trminos utilizados fueron neurastenia o reumatismo muscular. A principios de la dcada de 1980 algunos investigadores de origen canadiense y norteamericano comenzaron a estudiar (y a comprender) ms profundamente esta enfermedad. Recin en 1989, en su tercera edicin, uno de los libros ms respetados en el mundo de la Reumatologa (Texbook on Rheumatology1) incluy por primera vez todo un captulo dedicado a la Fibromialgia, pero la llamaron fibrositis. Este trmino fue resistido por los miembros de la
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BENNETT, R. M., Textbook of Rheumatology. 3 edicin, 1989. Captulo Fibrositis.
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comunidad mdica porque sugiere inflamacin de las fibras (la terminacin itis en medicina se reserva para designar inflamacin, por ejemplo: apendicitis, amigdalitis, etc.). Fibrositis nunca termin de convencer a los mdicos dado que no se demostr inflamacin en las fibras de los pacientes con Fibromialgia. La denominacin fibrositis no fue aceptada, aunque se populariz y ocasionalmente an hoy se la escucha. En 1990 un grupo de expertos reumatlogos conform un comit especial, auspiciado por el Colegio Norteamericano de Reumatologa, los especialistas, entre otras importantes cuestiones, se pusieron de acuerdo en adoptar el trmino Fibromialgia (dolor en las fibras musculares) que s fue rpidamente aceptado por la comunidad mdica. Por qu Victoria consult a un reumatlogo? La Fibromialgia es investigada, diagnosticada y tratada por reumatlogos. Victoria se sorprendi ante la sugerencia de consultar a uno de estos especialistas, tal vez usted tambin. Veamos de dnde viene la confusin. Cuando decimos cardiologa podemos dividir la palabra en dos partes: la primera hace referencia al rgano o sistema y la segunda (loga) significa estudio; de esta forma cardio-loga quiere decir estudio del corazn. As es fcil comprender qu estudia un neurlogo o un pulmonlogo. Pero precisamente aqu es donde aparece alguna 28
confusin. La reumato-loga, qu estudia?, el reuma es una parte del cuerpo? La confusin se origin muchos siglos atrs, cuando se crea que exista un fluido nocivo que se desplazaba desde el cerebro hasta las articulaciones y las enfermaba. Este supuesto fluido se denominaba reumatismo, el que por supuesto no existe, pero el uso, la costumbre y el tiempo le ganaron la batalla al sentido comn y hoy se contina empleando el trmino reumatologa. La reumatologa estudia a todas aquellas enfermedades no traumticas que afectan a los distintos componentes del aparato locomotor. Traduccin: el sistema que la naturaleza desarroll para que podamos movernos, trasladarnos, tomar contacto con el mundo, defendernos etc., es el aparato locomotor. Est compuesto por huesos, articulaciones, msculos, tendones, ligamentos y por todos aquellos elementos anatmicos necesarios para permitir un adecuado movimiento de nuestro cuerpo. Todas estas estructuras pueden ser afectadas por diferentes causas. La rama de la medicina que estudia a estas enfermedades se denomina Reumatologa (no incluye los golpes o traumatismos, los que, como ya habrn anticipado, los estudia la traumatologa). 29
Hoy se conocen ms de doscientas enfermedades que pueden afectar a nuestro aparato locomotor, su pronstico vara considerablemente: algunas son terriblemente discapacitantes, incluso acortan la expectativa de vida, y otras son autolimitadas, es decir que simplemente se curan solas. Nuestra amiga Victoria deca: Reumtica yo? Si slo tengo 37 aos!. Ser joven no protege contra las enfermedades reumticas. Sin embargo, esta confusin entre edad y enfermedades reumticas es comn en la sociedad actual. Nadie se sorprendera si un nio, un adolescente o un joven padecieran una enfermedad de los intestinos o la piel. Por qu asombrarnos entonces si a esas edades se enferman las articulaciones, tendones y dems elementos del aparato locomotor? A no sorprenderse, porque eso ocurre. Existen enfermedades reumticas de la niez, de la adolescencia, de la juventud y de la vejez. La edad no es un factor protector contra las enfermedades reumticas. Las enfermedades reumticas pueden presentarse a diferentes edades, algunas son propias de la tercera edad, otras de la adultez, pero tambin pueden estar presentes en la juventud y an en la niez.
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Las razones por las que popularmente se vinculan las enfermedades reumticas con la tercera edad son dos: en primer lugar porque una de las doscientas enfermedades reumticas, la artrosis, es ms frecuente en personas mayores de 50 aos. En segundo lugar porque despus de los 65 aos las enfermedades reumticas son la principal causa de consulta en la mujer y la segunda en el varn. Digmoslo as, la artrosis es ms frecuente en personas mayores, pero cuando de reumatologa se habla la artrosis es slo la punta del iceberg. El aparato locomotor est compuesto por muchas estructuras anatmicas que se vinculan en complejos mecanismos, los cuales permiten que cumpla su increble funcin: poner al cuerpo en movimiento y en contacto con el mundo. La estructura ms importante y conocida es posiblemente la articulacin. sta es objeto de agresiones que le provocan diferentes enfermedades, siendo las ms divulgadas y conocidas por el pblico en general la artrosis y las diferentes formas de artritis, pero no son las nicas. Hay algunas formas de reumatismos que no afectan las articulaciones y que son conocidos como reumatismos de partes blandas. No es nuestra intencin (tampoco tenemos capacidad para ello) hacer un tratado de anatoma del aparato locomotor, pero alcanza con saber que 31
bsicamente se compone de partes duras y partes blandas. Si bien es cierto (y frecuente) que sus enfermedades se producen en partes duras, como el hueso o el cartlago, no debera sorprender el hecho de que las partes blandas tambin se enfermen. En especial si consideramos que una persona posee seiscientos noventa y seis msculos cuyo peso constituye aproximadamente el 40% del total del cuerpo. Las afecciones de las partes blandas del aparato locomotor son muchas y difciles de clasificar. Tal vez la clasificacin ms didctica y sencilla sea la que dice que los reumatismos de partes blandas pueden ser localizados, regionales o difusos (que abarcan todo el cuerpo). Dentro de este ltimo grupo se encuentra la Fibromialgia. Por fin llegamos!!
Resumiendo
Las enfermedades reumticas son las que afectan algn componente del aparato locomotor. Se conocen ms de doscientas. Su pronstico vara segn de qu enfermedad se trate. Puede afectar a personas de cualquier sexo y edad. 32
Existe un grupo de enfermedades llamado reumatismo de partes blandas. La Fibromialgia es un reumatismo de partes blandas. Como en todo reumatismo de partes blandas las articulaciones se encuentran respetadas. Esto significa que no se enferman, son ajenas a toda la enfermedad, estn sanas; enorme diferencia con la artritis reumatoidea, la artrosis, la gota o cualquier otro reumatismo que s las afecta. Este aspecto de la Fibromialgia debe ser tenido muy en cuenta: al no enfermarse las articulaciones no hay deformidad del aparato locomotor. Al ver las manos de la paciente que se hallaba en la sala de espera Victoria pens con preocupacin: y si ese es mi futuro?. Desde aqu le contestamos: no! La Fibromialgia no produce ningn tipo de deformidad. Si bien es cierto que tiene una evolucin crnica, tambin es cierto que su pronstico es bueno, pronstico favorable al decir de los mdicos. Esto debe quedar muy claro ya que una de las principales fuentes de angustia en los pacientes con Fibromialgia se relaciona con su futuro. Si ahora me siento as, qu me espera dentro de diez aos?, suelen pensar, y agregan un injustificado peso a las molestias que causa la enfermedad.
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El futuro de las personas que padecen Fibromialgia, en trminos de funcin articular y expectativa de vida, es absolutamente normal.
No es una enfermedad que produzca alteraciones tales que obliguen al empleo de bastones, silla de ruedas o que requieran algn tipo de correccin quirrgica, simplemente porque no habr deformidades, lesiones seas o articulares que deban ser corregidas. Por otra parte, la expectativa de vida es normal, los pacientes con Fibromialgia viven exactamente lo mismo que aquellos que no la padecen. Qued claro, no? Tal es la cantidad y tan diversos son los sntomas que presentan estos pacientes que le llev dcadas a la medicina poder agruparlos para una mejor clasificacin. De hecho, los criterios diagnsticos (gua de signos y sntomas que ayudan al mdico a hacer el diagnstico con una razonable certeza) datan recin de 1990. Precisamente la caracterstica ms llamativa de la Fibromialgia es la cantidad de sntomas y la casi ausencia de signos. Sntomas: lo que el paciente siente y expresa pero los mdicos no vemos. 34
Signos: las alteraciones fsicas comprobables por el mdico en el examen fsico o por mtodos de diagnstico. Es habitual que el enfermo diga: me siento mal. A lo que el mdico responde: no le encuentro nada.
Esta caracterstica de la enfermedad, muchos sntomas y pocos signos, lleva a que el paciente se sienta frustrado por un examen mdico sin alteraciones y que, adems, deba luchar con frecuencia contra la falta de comprensin de sus familiares y amigos, quienes suelen ver al enfermo como una persona quejosa, creyendo que los nervios son el origen de todos sus sntomas. Tambin es justo decir que en ocasiones algunos mdicos se ven frustrados al enfrentarse a un paciente tan sintomtico y al que no se le encuentran signos, y a estudios que tampoco arrojan luz al diagnstico. Este es un tema mayor porque la incertidumbre del mdico le impide contener adecuadamente a su paciente quien demanda, no slo un diagnstico y una solucin, sino tambin una mayor comprensin.
Sntomas
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Como si fuera poco, dos personas con Fibromialgia jams experimentan exactamente los mismos sntomas con el mismo grado de intensidad. Ms an, a lo largo de su evolucin, el mismo paciente sentir diferentes sntomas con distinta intensidad. Un momento histrico en la relacin de la medicina con esta enfermedad fue marcado cuando un grupo de investigadores tuvo el mrito de emprolijar los sntomas de esta enfermedad. As es que podemos afirmar que un paciente con Fibromialgia podr padecer: sntomas reumticos; cansancio; trastornos de sueo; sntomas polifuncionales.
Vamos a analizar cada uno de estos a fin de comprender mejor cmo se comporta la enfermedad.
Sntomas reumticos
sta es la principal causa de consulta al mdico reumatlogo. Los dolores musculares y/o articulares suelen ser difusos e intermitentes. Quiere decir que el dolor difcilmente se localiza permanentemente en una regin, sino que durante un tiempo duele una zona para luego localizarse en otra.
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Con frecuencia los pacientes refieren dolores de cuello (cervicalgia) y de cintura (lumbalgia) acompaados de adormecimiento de manos y pies. En otros casos, menos frecuentes, las molestias se localizan en las grandes articulaciones, tales como: hombros, rodillas, caderas etc. Pueden tener la sensacin de que las articulaciones estn hinchadas pero jams se desarrolla una verdadera artritis (inflamacin de la articulacin). En ocasiones nos cuentan de sensaciones difciles de precisar en diferentes partes del cuerpo, tales como: hormigueos, quemazn, tirones, enfriamiento, adormecimiento, etc. Es frecuente que los pacientes no puedan localizar ni definir un sntoma tan particular como el dolor; me duele todo, o qu es lo que no me duele?, se suele escuchar. De esta manera le estn diciendo a su mdico que el dolor es difuso y difcil de precisar. Para un reumatlogo entrenado esta es una invalorable seal.
Cansancio
Se sabe que alrededor del 90 % de las personas con Fibromialgia padecen fatiga moderada o severa y disminucin de la resistencia al hacer ejercicios. Es comn que sufran de una llamativa intolerancia al ejercicio, por mnimo que ste sea. A veces simplemente el hecho de caminar durante un tiempo prolongado es suficiente para que al da siguiente 37
apenas puedan levantarse. Y ni hablar de hacer deportes. Es la clase de cansancio que se siente en estados gripales o por falta de descanso y, muchas veces, es ms molesto que el dolor mismo. Como es de suponer, el cansancio origina graves problemas de relacin social. El paciente ya no asiste a las reuniones con la frecuencia con que lo haca antes. Permanece ms tiempo en su casa. El rendimiento en las tareas cotidianas y domsticas disminuye llamativamente. Toda esta situacin de aislamiento social y dificultad para realizar las tareas diarias conduce a una sensacin de inutilidad que contribuye a originar o mantener el cuadro depresivo o de angustia que con tanta frecuencia observamos en estos pacientes.
Trastornos del sueo

Tal vez pueda no padecer pesadillas o dormir de un tirn pero probablemente padezca de sueo no reparador. Prcticamente todos los paciente que padecen esta enfermedad tienen alteraciones en el sueo, como ser: insomnio, pesadillas, aumento en el nmero de despertares, sueos livianos, los tan molestos (para 38
los esposos) movimientos involuntarios de las piernas, pero, sobre todo, el cansancio al levantarse. Como si el dormir no le aportara descanso alguno. Es lo que denominamos sueo no reparador. Los estudios electrofisiolgicos realizados durante el sueo permitieron descubrir una alteracin en su arquitectura, lo que se ha dado en llamar sueo alfa-delta y que podra tener alguna responsabilidad en el origen de los sntomas de la Fibromialgia. Lo explicaremos con mayor profundidad en el captulo siguiente.
Sntomas polifuncionales
Cuando a principios de la dcada de 1990 los investigadores reunieron pacientes con sntomas de Fibromialgia comprobaron que adems padecan otras alteraciones cuya frecuencia era mayor a la esperable. En un momento de la consulta el Dr. Gallardo Hidalgo le dijo a Victoria que le hara algunas preguntas que pareceran no estar relacionadas con la enfermedad, se refera a los sntomas polifuncionales que incluyen: Diarrea o constipacin intermitente. Dolores de cabeza (cefaleas). Dolores durante la menstruacin (dismenorrea). 39
Dolores abdominales sin causa aparente. Ardor al orinar con urocultivos negativos (sndrome uretral femenino). Ojos y boca secos (xeroftalma y xerostoma). Cambio de coloracin de la piel con la exposicin al fro (fenmeno de Raynaud). Sensibilidad aumentada a ruidos, luces brillantes, cambios de temperatura atmosfrica, etc. Esta lista suele ampliarse peridicamente al agregarse nuevas asociaciones segn van siendo halladas por los investigadores. Debe destacarse que los pacientes no necesariamente padecen todos los sntomas que fueron enumerados en el listado, tal vez tengan uno u otro, existiendo una amplia variacin en la frecuencia entre las distintas personas. Adems, un mismo paciente podra padecerlos en diferentes momentos de su vida. Por lo tanto, no es comn, ni esperable, que tenga todos los sntomas en todo momento.
Signos
Como qued dicho, sntomas es lo que dice sentir el paciente y signos los hallazgos del mdico al examinar al enfermo u observar sus estudios. 40
Sntomas es lo que usted siente, signos es lo que nosotros, los mdicos, encontramos. Tambin como adelantramos, la Fibromialgia se caracteriza por tener muchos sntomas y muy pocos, poqusimos, signos. He aqu uno de los elementos claves para comprender su frustracin. Es comprensible que sea desconcertante: cansancio, dolores de cabeza y musculares, mareos, prdida de la memoria y muchos otros etcteras; y el mdico la revisa y no le encuentra nada. Claro, que la revisacin sea normal es una buena noticia, pero sucede que no es tan normal El examen fsico debe ser realizado por mdicos entrenados en la deteccin de esta enfermedad. Ninguno diagnosticar menos Fibromialgia que aquel que no est entrenado para hacerlo. Existe un solo elemento en el examen fsico que nos permite sospechar que una persona padece Fibromialgia: los puntos fibrosticos, puntos fibromilgicos o puntos dolorosos. Estos puntos tienen algo especial, algo que los caracteriza y que los hace nicos: no son espontneamente dolorosos. Esto significa que no le dolern a menos que su mdico haga presin sobre ellos. Se acepta que son dieciocho los ms importantes, nueve de cada lado del cuerpo. No se los encuentra en cualquier lugar sino que son zonas 41
preestablecidas que los mdicos conocen bien. Es como un mapa de puntos dolorosos que se repiten de paciente en paciente. Claro que era muy tentador para los investigadores, y as lo hicieron, ver a travs del microscopio los puntos dolorosos, pero no pudieron encontrar ninguna alteracin que hiciera sospechar que hubiera algn problema. Al emplear microscopios poderosos como los electrnicos hallaron sutiles alteraciones en la microestructura de la clula. Es altamente posible que el notable avance de la ciencia permita la identificacin de alteraciones moleculares y ayude a entender un poco ms esta enfermedad. Nunca, hasta el presente, se han podido relacionar estos puntos fibromilgicos con la causa o con el mecanismo de la enfermedad. Esto no significa que no tengan importancia, y vaya si la tienen! La identificacin de los puntos fibromilgicos posee una excepcional importancia al momento de establecer el diagnstico. La identificacin de estos puntos nos permite afirmar si padece Fibromialgia. En 1990 el Colegio Norteamericano de Reumatologa estableci las bases para hacer el diagnstico de Fibromialgia y son las que hoy en da se emplean en todo el mundo mdico. 42
Fibromialgia: el diagnstico oficial

Dos meses de dolores difusos. Once de los dieciocho puntos dolorosos. Seguramente le llamar la atencin que aun cuando la medicina moderna cuenta con poderosos y sofisticados mtodos diagnsticos para otras enfermedades, al hablar de Fibromialgia, continuamos abordndola artesanalmente, con nuestras manos como nico instrumento diagnstico. Como dijimos, estos puntos dolorosos no son cualquier punto, sino que hay zonas perfectamente definidas y que el mdico debe aprender a reconocer (Figura 1). Es por ello que decimos que el examen fsico debe ser realizado por personal entrenado. Es sumamente sencillo, slo se requiere recordar el mapa fibromilgico e imprimir una determinada presin con los dedos sobre los puntos al tiempo que se le pregunta el enfermo si siente alguna molestia.
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Figura 1 Una cuestin particularmente interesante son los exmenes complementarios (estudios que pide el mdico y que complementan el diagnstico). Estos exmenes no son importantes por lo que encontramos sino por lo que no encontramos. Nos enfrentamos a un punto conflictivo que le agrega otro problema a la comprensin de la enfermedad: Hasta el presente no existe un estudio mdico, por sofisticado que sea, que nos asegure que una persona padece Fibromialgia.
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Qued claro? Ningn estudio nos asegura el diagnstico de Fibromialgia. Imagnese una persona con muchos sntomas, con un examen fsico que no aporta demasiado (si no se realiza correctamente) y, como si fuera poco, todos los estudios normales. Conclusin: Usted no tiene nada, y otra vez la frustracin. Por lo tanto, a esta altura del libro ya se habr convencido de que los estudios normales no descartan que una persona tenga Fibromialgia. En todo caso est mostrando la incapacidad actual de la medicina para diagnosticarla ms all de las manos del mdico. El ser humano vive obsesionado por medirlo todo: cuntos metros cuadrados tiene este departamento?, cuntos kilmetros hay hasta aquel pueblo?, cunto pesa este corte de lomo?, cunto colesterol tengo?, cul es mi presin arterial? Segn parece debemos medir todo cuanto nos rodea y aun lo que no se palpa ni se ve, como el tiempo mismo. Cunta Fibromialgia tengo?, disminuy esta cantidad desde la ltima consulta?, con este medicamento puedo reducir los niveles de Fibromialgia un 50%? Si pudiramos contestar estas preguntas seguramente los pacientes se sentiran menos ansiosos y los mdicos ms seguros. Sin embargo, hoy por hoy las respuestas a estas preguntas pertenecen ms al campo de la ficcin que de la realidad. El fibromialgimetro no existe. 45
En un mundo en el que todo se cuantifica, se mide, se compara, cmo puede encajar la Fibromialgia, cuyo diagnstico tiene ms de arte que de ciencia? Aqu tenemos otra razn para la frustracin de los pacientes que padecen esta afeccin y para la incomprensin de quienes los rodean. Como qued dicho, a pesar de tanta sofisticada tecnologa aplicada al servicio del diagnstico y tratamiento de las ms diversas y complejas enfermedades que afectan al hombre, el diagnstico de Fibromialgia permanece all mismo frente a las manos del mdico. Slo se requieren dos cosas: primero, sospechar que el paciente puede padecerla y segundo, conocer (y buscar) los puntos dolorosos. Tan simple como esto. Sin embargo, con frecuencia los mdicos pedimos estudios a los pacientes con Fibromialgia. La explicacin es que muchas enfermedades producen sntomas similares: el hipotiroidismo, las anemias, algunas enfermedades virales, diversas enfermedades reumticas, entre otras; por lo que estamos obligados a descartarlas. Por otro lado, la cantidad de sntomas que presentan los pacientes fibromilgicos nos enfrentan, con frecuencia, a dudas diagnsticas. Por ejemplo, podramos preguntarnos: la sensacin de hormigueo que siente en las manos ser por su Fibromialgia o por un sndrome del tnel carpiano? 46
As es que nos encontramos frente a un dilema: si pedimos un estudio por cada sntoma que padece el paciente lo obligaramos poco menos que a vivir dentro de un centro de diagnstico, contribuyendo a hacerlo sentir ms enfermo. Pero a la vez, si responsabilizramos a la Fibromialgia por cada sntoma, perderamos la oportunidad de diagnosticar tempranamente alguna otra enfermedad que pudiera manifestarse de manera similar. Aqu nuevamente ms arte que ciencia. Se requiere experiencia para diferenciar qu sntomas son provocados por Fibromialgia y cules no. En general, el paciente ya convivi lo suficiente con su enfermedad como para poder diferenciarlos y no es raro escuchar: Doctor, este dolor no es por mi Fibromialgia.
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2 PUEDE PASAR MI MARIDO...?

La causa de la Fibromialgia se desconoce, aunque los mecanismos de produccin de la enfermedad son cada vez ms evidentes. En este captulo nos concentraremos en describir lo que la ciencia sabe o sospecha respecto de cmo se origina esta enfermedad.
Victoria se sinti complacida con la explicacin del doctor. Comprendi por primera vez cul era su enfermedad, su futuro, que ella no era un caso extrao y que muchas otras personas padecan lo mismo. Saba muy bien que esto no era consuelo, pero se sinti menos sola. -Doctor, hace aos que me siento mal, nunca dej de atenderme. Sin embargo, jams me hablaron de Fibromialgia. Por qu no me hicieron el diagnstico antes? -A su enfermedad recin ahora se la est conociendo ms profundamente, por lo tanto es necesario que sea asistida en un servicio especializado que tenga suficiente experiencia en el diagnstico y manejo de pacientes con Fibromialgia. La demora en el diagnstico no es infrecuente. Temprano esta maana, -continu el doctor 48
mientras guardaba su lapicera en el bolsillo superior derecho de su impecable guardapolvos- en el ateneo del Servicio un mdico residente ley una publicacin de origen norteamericano en el que los autores comprobaron que el diagnstico de Fibromialgia es realizado, en promedio, cinco aos despus de que comenzaron los sntomas. Como puede ver, la demora en el diagnstico es una constante en el mundo entero. Y usted no fue la excepcin. -Entiendo. Pero ahora que tengo diagnstico, que me explic un poco de qu se trata esta enfermedad, cundo comenzamos el tratamiento? -pregunt Victoria sin ocultar su ansiedad. -El tratamiento ya lo empezamos -contest el doctor, dibujando apenas una sonrisa en su rostro. -Perdn? -El tratamiento de su enfermedad se basa en tres elementos y ayudndose con los dedos de la mano derecha comenz a enumerarlos-. Primero farmacolgico, es decir usando medicamentos, segundo mejorando su estado fsico, a travs de ejercicios, y por ltimo educacin en todo lo relacionado a Fibromialgia. Esto es lo que estuvimos haciendo hasta ahora. Pero le aclaro, esto recin comienza. Slo trat de darle algunas nociones bsicas sobre la enfermedad que en alguna otra consulta podremos ampliar. Pero me gustara que 49
usted misma se preocupara en buscar informacin sobre el tema y aprenda todo lo que pueda sobre su enfermedad. -Pero no me va a medicar? -insisti Victoria. -Tenga paciencia. Primero le voy a solicitar estudios mnimos, de rutina, para descartar alguna otra enfermedad que pueda tener sntomas similares. Despus de verlos comenzaremos el tratamiento mientras lo deca se incorporaba acompaando a Victoria hasta la puerta del consultorio. Ella lo salud afectuosamente, agradeci el tiempo dedicado a tantas explicaciones y, guardando la orden de anlisis, se retir del consultorio. Era extrao pero al dejar el hospital se sinti diferente. Estaba ms animada, con mayor optimismo para enfrentar los problemas del da. Hasta jurara que se senta menos cansada. Aprovechando que era temprano y que el tibio sol de otoo apenas comenzaba a calentar, decidi caminar hasta su casa sin demasiado apuro, aprovechando que hoy a los chicos los retirara del colegio Alejandro, su esposo. Caminaba pensando en lo que le haba dicho el doctor cuando escuch una voz familiar pronunciando su nombre. Era Susan, que sala del negocio de antigedades que sola visitar, aunque 50
jams compraba nada, es mi museo privado, sola decir. -Victoria!, te estoy llamando desde hace rato y ni cuenta te das -exclam Susan en tono de reproche pero sin ocultar su alegra de verla. -Hola Susan. Qu gusto encontrarte. A qu no sabs de dnde vengo? -pregunt enigmtica Victoria. -Por lo distrada que venas, por la alegra en tu cara y lo bien vestida que ests creo que vens de... -No boba! -la interrumpi Victoria-. Vengo del hospital. -Ests embarazada?! `-Noo! Pero es que nunca penss tomarte nada en serio? No te acords? Acaso no fuiste vos quien me recomend que consultara al reumatlogo? -Ah, s! Claro, tus dolores. No me digas que me hiciste caso? Cmo te fue? -Tens tiempo de tomar un caf?, me gustara contarte -se entusiasm Victoria. -S claro, si vos invits...
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Cortaron camino en diagonal por la plaza, dirigindose al bar El Trbol, all solan ir con frecuencia desde que terminaron la secundaria, aunque ltimamente no se haban concedido el tiempo suficiente para charlar sin apuros de sus cosas. -Contame qu te dijo la alent Susan mientras le haca seas al mozo para que las atendiera. -Debo confesarte que fui a consultarlo sin mucho entusiasmo. Fui tal vez porque me lo sugeriste vos o porque, bueno, era otra opinin. Aunque, a fuerza de ser honesta, no s si quera realmente escuchar otra opinin. -Sin embargo... -Sin embargo, me decid y tom un turno con el Dr. Gallardo Hidalgo. Lleg el mozo y dej sobre la mesa los dos ts con leche que haban pedido. Mientras colocaba el saquito de t en el agua caliente Victoria continu: -Me sorprendi porque me describi prcticamente uno por uno los sntomas que tengo desde hace aos. Pareca que haba ledo el libro de mi vida. El doctor se quit mrito y me dijo que en realidad lo que me pasa no es raro, todo lo contrario, es una causa muy frecuente de consulta.
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-Bueno, pero por favor no la hagas tan larga, contame qu enfermedad dijo que tens la interrumpi ansiosa Susan. -Para resumirlo Fibromialgia. -Fibroqu...?! Victoria no pudo contener la risa al ver el rostro de su amiga que se transform como quien enfrenta a alguien con una enfermedad terriblemente contagiosa. -Qu es tan gracioso? -pregunt Susan. -Nada, nada. Tampoco pudo evitar imaginarse su propia expresin frente al diagnstico que el doctor le haba planteado dos horas antes. Continuaron charlando sobre la visita al hospital y sobre su expectativa ante una nueva posibilidad de enfrentar el problema. Casi sin darse cuenta se les haba pasado la maana. Se despidieron y Victoria se apur para llegar a tiempo a su casa y preparar el almuerzo para su marido y sus hijos. Los chicos, como siempre, entraron como dos torbellinos llevndose por delante lo que encontraron a su paso, gritando y peleando. A pesar de todo, 53 me dijo que padeca
siempre le daba placer verlos entrar de esa manera. Son sanitos, le hubiera dicho su abuela. Sin embargo, ltimamente todo la perturbaba: una sirena, la alarma de un auto, el timbre del telfono. En realidad, no eran grandes cosas pero senta que haba disminuido su tolerancia o tal vez se haba hecho ms sensible a los ruidos. Pero lo que era peor, cuando se alteraba por alguna de estas circunstancias, y a decir verdad esto era cada vez ms frecuente, se senta mal el resto del da, incluso no era raro que se sintiera fsicamente cansada. Crey, como le deca su marido, que sus hijos tenan tanta energa porque se la absorban a ella, y por ello necesitaba horas para poder reponerse. Pero luego not que tambin haba pequeos hechos que le quitaban energa. El taxi que tardaba unos minutos ms, una amiga que a ltima hora decida no pasar a saludarla, la marca de harina que usa habitualmente estaba agotada, etc. No era extrao que situaciones aparentemente intrascendentes le ocasionaran un brusco cambio de humor. Pero esta vez decidi resistirse y evitar que todo eso la volviera a afectar. Esperaba ansiosa a su marido para contarle sobre su experiencia en el hospital, aunque deba admitirlo, ltimamente tanto l como sus padres parecan indiferentes, no slo a lo que ella senta, sino tambin a todo lo que estaba haciendo para luchar contra tanto malestar e intentar superarlo.
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Decidi esperar hasta el momento del caf, cuando los chicos estuvieran ms tranquilos mirando televisin y su marido se relajara quince minutos antes de partir nuevamente hacia la oficina. Le relat con lujo de detalles todo lo que le haba dicho el reumatlogo, tratando de captar su inters. Lo nico que logr fue que levantara la vista al mencionar el diagnstico, dejando de leer algunos instantes el diario. -Veo que no te importa demasiado lo que me pasa -dijo Victoria apenada mirando hacia el piso. -S que me importa querida -le contest su marido mientras tomaba el ltimo sorbo de caf-. Pero tens que admitir que hace aos que te quejs, que te duele aqu, que te duele all, que ests cansada, que no tens ganas de salir de casa, y? Siempre igual. Consultaste a un sinnmero de mdicos y nada. Todo normal. Honestamente creo que es psicolgico o tal vez sos hipocondraca. Ests bien creeme, no tens nada grave, sos sana -y volvi a su diario. Victoria record en ese instante que su mdico le haba contado lo comn que era la incomprensin familiar en pacientes con esta enfermedad. Victoria insisti: -Pero el doctor me dijo que no era psicolgico, que era una enfermedad que se la conoce desde hace 55
muchos aos pero comprendiendo.
recin
ahora
la
estn
-Est bien, supongamos que no es psicolgico. Entonces, por qu los exmenes son siempre normales? Por qu tens fibromialgitis? -Fibromialgia -lo corrigi Victoria. -Como se llame. En definitiva, por qu se produce? -pregunt con incipiente inters. Victoria cay en la cuenta de que el doctor haba omitido decirle por qu una persona tiene Fibromialgia, qu mecanismos internos hacen que un individuo desarrolle esta enfermedad. Es contagiosa?, mis hijos pueden heredarla? Se qued pensativa un momento antes de contestarle a su esposo: -No s. El doctor no me lo dijo -repuso Victoria. -Deberas preguntrselo. Y evitando parecer apurado, mientras haca el nudo de su corbata, le propuso: -Hac los anlisis que te pidi el doctor, arregl luego una cita y si puedo te acompao.
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-Me encantara!, toda la maana estuve pensando en pedirte que vinieras conmigo -contest entusiasmada. Y as fue. Lleg el da de la nueva consulta y Victoria junto a su marido se hallaban en la sala de espera del hospital esperando ser atendidos. Se abri la puerta del consultorio y sali la asistente del doctor: -Victoria. -Hola, cmo ests? -contest con familiaridad Victoria dirigindose apresuradamente a la puerta del consultorio-. Puede pasar mi marido? -S, por supuesto -y hacindole un gesto con las manos la asistente lo invit a pasar. Gallardo Hidalgo, amable como siempre, salud a Victoria presentndose luego ante su esposo. Revis los anlisis y, tomando debida nota en la historia clnica, coment: -Bueno, los anlisis estn perfectos. No hay razn alguna para pensar que sus sntomas pudieran atribuirse a otra enfermedad. De modo que, con excepcin de la Fibromialgia, es usted una mujer absolutamente sana. -Es decir que soy una enferma sana -brome Victoria. 57
-Algo as. Yo dira que no est ni tan enferma ni tan sana. -Dgame doctor -intervino Alejandro- no puede tener esta enfermedad un origen psicolgico? -Bueno, las causas de la enfermedad no estn an claras -dijo el doctor reclinndose sobre el escritorio juntando sus manos y entrelazando los dedos-. No todos los investigadores coinciden en el origen de la enfermedad. Incluso el aspecto psicolgico tiene muchsima importancia en los sntomas, en particular los dolores y el cansancio. Al considerar el tratamiento no debemos dejar de lado este aspecto. -Entonces es psicolgico insisti. -No, no. Es verdad que lo psicolgico juega un papel importantsimo como en todas las enfermedades crnicas. Sin embargo, hay suficiente evidencia para pensar que existen disturbios qumicos internos que podran conducir al desarrollo de la enfermedad. Pero algunos investigadores sostienen que los pacientes con Fibromialgia poseen lo que se llama personalidad premrbida. -Podra Victoria. aclarrmelo mejor? -se interes
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El doctor se coloc lentamente los anteojos, se enderez en su silln y con gesto enigmtico le contest: -No, esto me lo van a aclarar ustedes. La pareja qued mirndolo en silencio. -Quiero que ustedes mismos me cuenten cmo es su personalidad -agreg el doctor mirando a Victoria. Despus de algunos segundos, y descolocados por la inesperada propuesta, Victoria decidi comenzar, aunque siempre con la incomodidad de hablar de ella misma. -Soy una persona en general tranquila, preocupada, por supuesto, por lo que siento. Aunque siempre intento no mostrarme cansada o con dolores. -Si me permits -intervino el esposo- tal vez despus de tantos aos de estar juntos yo podra describirte mejor. Victoria es una persona sumamente activa e independiente. Siempre ocupada y preocupada por lo que le pasa a los dems. Yo dira demasiado preocupada. Muchas veces le digo que no se culpe tanto por las cosas que pasan a su alrededor. Es demasiado responsable aun frente a lo que no debera serlo.
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-Dgame, tiene dificultades para expresar lo que siente? -pregunt el doctor dirigindose a Victoria. -S doctor, en algunas ocasiones me cuesta mucho gritar, pegar un portazo. Por supuesto ganas no me faltan, pero no puedo. Suelo quedarme callada. Me cuesta mucho sacar de adentro lo que siento. -Es cierto -volvi a interrumpir Alejandrojams demuestra lo que est sintiendo. Cuando la conoc le deca que era enigmtica porque nunca saba cules eran sus sentimientos o sus sensaciones. Con el tiempo me di cuenta que le cuesta muchsimo expresar todo lo que siente, tanto lo bueno como lo malo... Como dijo ella, no puede gritar ni pegar portazos. -Cul es, a su criterio, el rasgo ms destacable de la personalidad de Victoria? -pregunt el doctor, mientras la miraba de soslayo. -Yo dira que es la tendencia a ver el vaso medio vaco, le cuesta mucho reconocer sus propios aciertos. Pero lo que ms me fastidia es que cree que todo lo que sucede alrededor de ella es su culpa, aunque no tenga nada que ver con lo que pasa. Realmente a veces no la comprendo. -Segn Oscar Wilde las mujeres fueron hechas para amarlas no para comprenderlas -brome el doctor 60
Los tres sonrieron.
APUNTES MDICOS Viaje al interior de la Fibromialgia

Una de las mayores preocupaciones del paciente fibromilgico es conocer la razn de por qu se halla enfermo, cules son las causas que lo llevaron a padecer esta afeccin y cules son los mecanismos por los que se produce. El carcter benigno de la enfermedad, paradjicamente, contribuye a que los descubrimientos se realicen con mayor lentitud. Las investigaciones necesarias para conocer mejor esta enfermedad pueden ser ms molestas que la enfermedad misma, lo que requiere que se desarrollen mejores tcnicas para estudiarla, inevitablemente esto demora las tan esperadas respuestas. Sin embargo, la cantidad de informacin publicada en las revistas mdicas en los ltimos aos es abrumadora. Es mucho lo que se ha aprendido hasta el presente, pero tambin es largo el camino a recorrer hasta comprenderla ntimamente. 61
Para entender un poco mejor esta enfermedad dividiremos los mecanismos de produccin de la Fibromialgia en psicolgicos y orgnicos. Claro est que somos una unidad en cuerpo y alma y cualquier intento de dividirnos resulta artificioso. El nico objetivo que perseguimos es didctico.
La psiquis de la Fibromialgia
No puede ser afirmado que la Fibromialgia sea una enfermedad psicolgica pero, como todo padecimiento crnico, los aspectos relacionados con la psiquis del enfermo cobran enorme importancia. Las personas con esta afeccin conviven durante aos con un gran nmero de sntomas y no logran adaptarse a ellos, lo que conduce a que se generen diversas manifestaciones psicolgicas. Con frecuencia los investigadores las denominan distrs psicolgico. Es verdad que se observan altos niveles de distrs en pacientes con Fibromialgia. La pregunta del milln: es causa o consecuencia? Parecera haber dos grupos de pacientes: la mayora, en la que los malestares crnicos terminan ocasionando alteraciones psicolgicas y una minora en que parecera que las manifestaciones de la psiquis son tan importantes que podran ser responsables de buena parte de sus sntomas somticos.
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Es muy probable que usted padezca algunos de estos sntomas, pero no significa que su enfermedad sea psicolgica, ni que usted sea hipocondraca, sino que padece trastornos psicolgicos asociados como consecuencia de una dificultad para la adaptacin al sufrimiento crnico. Bsicamente son tres: 1.-Depresin. Se caracteriza por: Disminucin del inters o placer en todas o casi todas las actividades. Tristeza. Disminucin del apetito. Cambios en el peso (aumento o disminucin). Insomnio o mayor sueo durante el da. Enlentecimiento mental o fsico. Fatiga o prdida de la energa. Disminucin en la capacidad de concentrarse, pensar o decidir. 2.-Ansiedad. Dificultad para concentrarse. Trastornos en el sueo. Fatiga o disminucin de la energa. Irritabilidad. Facilidad para llorar. Hipervigilancia. Anticipo de lo peor (pensamientos pesimistas), desesperanza.
Baja autoestima. 63
3.-Trastornos mixtos de ansiedad y depresin. Seguramente ya habr identificado uno o varios sntomas de los enlistados que padeci o padece. Bien, estamos en el camino correcto, continuemos. Fibromialgia: no la padece el que quiere, sino el que puede.
Un caracterstica comn y frecuente de las personas que sufren Fibromialgia es la de poseer lo que algunos denominan personalidad premrbida, que bien describa Alejandro, el esposo de Victoria, en su entrevista con el doctor. Significa que estos pacientes tienen ciertas caractersticas comunes en su personalidad. Es muy probable que se identifique con alguna de ellas: Dificultad para expresar cualquier tipo de respuesta agresiva. Me cuesta mucho gritar, pegar un portazo, deca Victoria. Sumisas. Se adaptan demasiado a las exigencias laborales. Intolerantes exitosas. No ostentan sus logros ni participan en actividades que las promocionen. Solidaria y autosuficiente. Imagen de persona proactiva, independiente y con tendencia a ocuparse de los dems. 64
Demandantes de afectos y reconocimiento. Se esfuerzan por mantener una imagen ideal de s mismas, necesitan ser valoradas y aceptadas, recibir afecto y cuidado de los dems. Bloqueo de emociones. Dificultad para expresar emociones de cualquier tipo. Indiferente a las tensiones. No acepta la presencia de tensiones en las relaciones con otras personas, aunque resulte evidente para cualquier observador. Depresiva. Presencia o antecedentes de depresin poco aparente y con predominio de sntomas somticos. Culpgenas. Se hacen responsables de sus propios actos y de los de los dems, creen que todo lo que sucede alrededor de ellas es culpa suya, aunque no hayan tomado parte. Negativas. Tendencia a fijarse nica y exclusivamente en aspectos negativos de determinadas situaciones, sin atender a las cosas positivas que pudieran estar implcitas. (Ven el vaso medio vaco). Algunos estudios muestran que uno de cada cuatro pacientes con Fibromialgia comenz su enfermedad despus de un trauma fsico o psquico. Se sospecha que este tipo de traumas producen un estado de sensibilizacin central en el que ciertas 65
sustancias del cerebro (por eso se lo denomina central) se alteraran originando predisposicin a los dolores (de ah la palabra sensibilizacin). Pero claro, no todas las personas que sufren un trauma psquico o fsico desarrollan Fibromialgia ni todos los pacientes con Fibromialgia refieren haber padecido ese tipo de traumas. Una posibilidad que sostienen algunos investigadores es que esas injurias en sujetos con personalidad premrbida podran desencadenar la enfermedad. Por lo tanto, segn estos investigadores, necesitaramos a una persona predispuesta que se expone a una situacin que libera la enfermedad (el trauma fsico o psquico). Un rasgo comn y frecuente es la mala adaptacin al estrs crnico. Ms adelante hablaremos de esto y de cmo intentar modificarlo.
Aspectos orgnicos El rompecabezas actual

No existe evidencia alguna que seale cul o cules son las causas de la Fibromialgia. Tampoco hay acuerdo entre los investigadores respecto del origen de esta enfermedad. Esto no significa que no se est trabajando en el tema, por el contrario se est trabajando y mucho. Poseemos slo evidencias aisladas de la causa de la enfermedad, como piezas de un complejo rompecabezas que, adems, est incompleto.
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Estamos necesitando encontrar mayor nmero de pruebas y poder reordenarlas. Intentaremos hacer un rpido repaso del estado actual de las investigaciones evitando, dentro de lo posible, ser demasiado tcnicos. Preprense entonces para el viaje. Tendremos un poco de turbulencia pero confiamos en que rpidamente arribaremos a buen puerto.
Congnita, gentica, hereditaria?

La palabra congnita tiene un origen latino que significa nacido con. Por lo tanto, una enfermedad congnita es aquella que se presenta desde el nacimiento, incluso antes, en la vida intrauterina. El labio leporino, la falta de miembros o las cardiopatas son ejemplos de enfermedades congnitas que pueden o no tener un origen gentico. Existen enfermedades congnitas no genticas como las producidas por el virus de la polio o la rubola, otras de origen txico como la talidomida. En cambio, una enfermedad gentica es originada por la alteracin de un gen que se encuentra en algunos de los veintitrs pares de cromosomas que se encuentran en el ncleo de cada una de nuestras clulas. Las anomalas del cromosoma pueden ser mltiples, como tener uno de ms o de menos, o que le sobre un fragmento a su estructura. De la alteracin que se presente dependern los sntomas que dar. Sin embargo, lo ms comn es que se 67
presente un defecto del gen, lo que llamamos mutacin gentica y que puede ser transmitida de padres a hijos. Algunos ejemplos: enfermedad de Alzheimer, cncer de mama o colon, etc. Como se darn cuenta, uno no nace con enfermedad de Alzheimer sino que la desarrolla de manera tarda en la vida, por eso no es congnita sino gentica. Muchas enfermedades comunes, tales como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares son la combinacin de un defecto gentico con la interaccin de un agente externo o ambiental. Si bien son enfermedades muy frecuentes son poco conocidas en este aspecto, tal podra ser el caso de la Fibromialgia. Hereditario significa que de uno de los padres se hereda la enfermedad, aunque en muchos casos los padres no la desarrollan sino que transmiten la predisposicin a hacerlo. Ocasionalmente, ninguno de los padres padece anomala gentica alguna y sta se produce cuando se juntan el espermatozoide y el vulo, lo que se llama neomutacin (nueva mutacin). En suma, gentico indica la causa, hereditario que se transmite de una generacin a otra y congnito que la enfermedad est presente desde el nacimiento. Resulta llamativo que no se hayan realizado ms trabajos cientficos investigando a numerosas familias para comprobar el origen gentico o no de 68
la Fibromialgia. Parecera haber consenso en que existe una alta agregacin familiar, esto es que numerosos miembros de una familia padecen Fibromialgia o sntomas parecidos. Se afirma que si en la familia algn miembro sufre de Fibromialgia el riesgo de padecerla es ocho veces mayor. Es decir, se comporta como un factor de riesgo porque se encuentra aumentado respecto de familias sin miembros con la enfermedad. Estos datos no son suficientes para afirmar que la enfermedad es gentica o hereditaria, aunque es importante conocerlo a los fines de adoptar medidas para intentar disminuir su impacto. Tales medidas podran ser: hacer vida sana, plantearse un plan sistemtico de ejercicios, etc. La Universidad de Washington, la de Cleveland y la de Alabama estn llevando a cabo estudios con numerosos pacientes y parientes de los mismos, incluso con gemelos, a fin de confirmar o descartar definitivamente el origen gentico de la Fibromialgia. Todava tenemos que seguir esperando, pero seguramente de la mano del diagnstico molecular podremos recoger algunas piezas faltantes de este fascinante y a la vez complejo rompecabezas.
El reloj interior
Nuestro cuerpo se halla en una constante adaptacin. Segundo a segundo se acomoda a 69
diferentes circunstancias relacionadas con el exterior (medio ambiente) o con procesos qumicos o fsicos que ocurren dentro de nosotros. El organismo se comporta con un extraordinario dinamismo. Prcticamente nada en l permanece esttico. Estos cambios se producen da a da durante toda la vida. Muchos de ellos tienen un ritmo constante, como una sinfona que respeta los tiempos escritos sobre el pentagrama. Es decir que a determinada hora del da se generan siempre los mismos procesos para llevar una vida psicofsica normal. Esto se conoce como ritmo circadiano. Son bien conocidos una serie de eventos que ocurren cclicamente durante las veinticuatro horas (produccin de hormonas tiroideas, secrecin urinaria, etc.). Antiguamente slo se conocan un puado de ellos, hoy la lista se ampli considerablemente y contina hacindolo. A tal punto cobr importancia el estudio de todos estos fenmenos que dio lugar a la aparicin de una nueva especialidad mdica: la cronobiologa (cronos: tiempo, bio: vida, logos: estudio). Todos estos eventos que ocurren en nuestro organismo lo hacen a un determinado ritmo, con un comps previamente establecido; estos tiempos 70
pueden verse alterados por diferentes causas. Se cree que esto podra estar ocurriendo en la Fibromialgia. El estar despierto (vigilia) y el dormir (sueo) constituyen, tal vez, el ejemplo ms claro del reloj interior que todos poseemos. Desde el punto de vista fisiolgico (funcin) el sueo no es tiempo desperdiciado, la naturaleza no se permitira ese derroche. Cada instante de nuestras vidas es importante para que el organismo cumpla alguna tarea (celular, hormonal, inmunolgica, entre otras), incluso mientras dormimos. Por lo tanto, el sueo es un fenmeno dinmico que no slo sirve para reponernos fsica y psquicamente de un largo y agotador da de trabajo, sino que adems se aprovecha ese tiempo para realizar otras funciones.
El cuerpo es como una fbrica que trabaja a tiempo completo.
En 1975 Moldofsky fue el primer investigador en llamar la atencin sobre el hecho de que las personas con Fibromialgia padecan trastornos del sueo. Lo primero que encontr fue que casi todos sus pacientes le contaban que padecan frecuentes alteraciones del sueo: pesadillas, aumento del nmero de despertares, insomnio, eran algunos de los sntomas ms comunes. Pero todos coincidan en que el sueo no les reportaba descanso alguno, es decir, que se levantaban tan cansados como cuando 71
se haban acostado. Se lo llam sueo no reparador. Recuerdan la pregunta que le hizo el doctor a Victoria en la primera entrevista? De modo que duerme bien. Pero descansa?, a lo que Victoria respondi negativamente. Luego, los investigadores fueron ms all con esta pista que acababa de descubrirse. El 80% de los pacientes que padecen Fibromialgia posee sueo alfa-delta, de acuerdo a estudios en laboratorios especiales. Si nos realizan un electroencefalograma mientras estamos despiertos veremos en el papel ondas elctricas rpidas que se denominan alfa. Si nos lo hacen mientras dormimos comprobaremos que en las etapas ms profundas de nuestro sueo (el momento en el que se produce mayor descanso del cuerpo) aparecen unas ondas elctricas muy lentas que se denominan delta. Las personas que padecen Fibromialgia poseen estas ondas lentas pero interrumpidas por las otras, las alfa. Esto precisamente es lo que se denomina sueo alfadelta, o para decirlo en difcil intrusin de ondas alfa en ondas delta. Es como si en la tranquilidad de la noche (ondas delta) se entrometiera una potente luz acompaada de sirenas (ondas alfa). La trascendencia de este hallazgo es an fuente de discusin en los encuentros y publicaciones 72
cientficas. Una experiencia llevada a cabo hace algn tiempo, y que se convirti en un clsico, tuvo lugar en Estados Unidos. Consisti en tomar individuos sanos (es decir sin Fibromialgia) y cuando llegaban al sueo ms profundo (tambin conocido como N-REM) inducan artificialmente la presencia de ondas alfa en medio de las normales delta. En otras palabras, lo que pretendan los investigadores era generar en un laboratorio las alteraciones del sueo que se observaban en los pacientes fibromilgicos. Al da siguiente todos los voluntarios (que dicho sea de paso eran estudiantes de medicina de la universidad en la que se realiz la investigacin) presentaron sntomas similares a los que se observan en la Fibromialgia. Ms tarde se repiti la experiencia con resultados similares. Uno podra creer que esto constituye evidencia suficiente para responsabilizar a estas alteraciones del sueo del mecanismo de produccin de la enfermedad. Sin embargo, esta afirmacin se complica cuando observamos que pacientes con dolores crnicos de cualquier origen (no slo reumtico) tambin tienen sueo alfa-delta. Y como si fuera poco, las mismas alteraciones fueron encontradas en pacientes con cierto grado de depresin. Por lo tanto, hoy da se discute si estas alteraciones encontradas en el sueo profundo son la causa de la Fibromialgia o bien su consecuencia (o ambas cosas). 73
Lo cierto es que la etapa N-REM del sueo es extraordinariamente importante. Si imaginamos el sueo como un viaje en tren, esta etapa sera una estacin importante en la que se produce la carga y descarga de mercadera. En otras palabras, durante el sueo ms profundo se producen sustancias en el organismo que cumplen funciones especficas. Cualquier alteracin en esta etapa del sueo traera consecuencias an no muy bien comprendidas, pudiendo derivar en alguna enfermedad. Una de ellas bien podra ser la Fibromialgia.
La central elctrica
Pensemos por un instante, para un mejor entendimiento, que el cerebro es una central elctrica, la mdula (especie de cordn que, partiendo del cerebro y alojndose a lo largo de la columna vertebral, conduce impulsos nervios) los cables de alta tensin que distribuyen la electricidad; y los nervios perifricos que parten de la mdula, el cableado o red urbana que la enva a cada casa (o cada regin del organismo). Cuando hay una alteracin elctrica en las casas se enva una seal de alarma a travs de los distribuidores de alta tensin y una luz roja se enciende en la central. En el cuerpo ocurre algo similar, por supuesto de manera infinitamente ms compleja y perfecta (como slo la naturaleza sabe hacerlo). La seal de alarma es el dolor y es enviada al cerebro a travs de una protena (sustancia P). Cuando sta llega al cerebro el organismo reacciona. Recuerde que el dolor es la 74
forma en que la naturaleza enva seales al cerebro informndole que algo no anda bien (equivalente a la luz roja en el tablero del auto). Adems, el cuerpo dise una manera de regular el volumen de esta alarma, es decir puede bajarlo segn lo crea necesario. La sustancia encargada de esta funcin es la serotonina. Tanto el aumento de la sustancia P como la disminucin de la serotonina incrementan el dolor percibido por las personas. Seguramente ya se imagin qu fue lo que se encontr en las personas con Fibromialgia. Se hall evidencia de aumento de la sustancia P (la que transmite el dolor al cerebro) y disminucin de la serotonina (la que disminuye el volumen de la respuesta dolorosa). Consecuencia: mayor sensacin de dolor ante estmulos mnimos. Es lo que algunos investigadores llaman alteracin en la percepcin del dolor.
La red telefnica
De manera similar a lo que ocurre con la red telefnica (tal vez sera ms acertado compararlo con la Internet), que permite que toda una ciudad se comunique y pueda coordinar mejor sus actividades, el sistema nervioso autnomo es una intrincada red 75
que trabaja por debajo de los niveles de consciencia (es decir, no nos enteramos que esto ocurre ni podemos modificarlo). Mantiene y regula la funcin de los diferentes rganos y glndulas a travs de lo que los mdicos llamamos estimulacin simpticaparasimptica. Sus caractersticas ms destacables son que es continua (siempre est trabajando) y variable (cambia permanentemente segn las circunstancias). El sistema nervioso autnomo tambin tiene un ritmo diario de trabajo (recuerda el llamado ritmo circadiano o reloj interior?). En los pacientes fibromilgicos se vio que, de alguna manera, ese reloj adelantaba comprobndose mayor actividad durante la noche. Esta mayor actividad nocturna persistente del sistema nervioso autnomo puede causar desfragmentacin del sueo, boca seca, cansancio, dolores difusos, explicando muchos de los sntomas de la Fibromialgia.
Estrs
Es bien conocido el hecho de que la Fibromialgia puede comenzar despus de sufrir un estrs emocional o fsico. Tambin se sabe que la variacin diaria de los sntomas puede relacionarse con los niveles diarios de estrs. Aunque no podemos verlo, durante los perodos de estrs el organismo pone en marcha mecanismos de supervivencia a travs de sustancias qumicas. La 76
ms conocida es la adrenalina. Nos prepara para correr, pelear, defendernos, etc. Algunas otras, por ejemplo las relacionadas con lo que denominamos eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal tienen, igualmente, un papel destacado. Normalmente esta actividad hormonal es muy madrugadora, comienza temprano en la maana y disminuye progresivamente durante el transcurso del da. Pero cuando el cuerpo necesita hormonas, como por ejemplo en una situacin de emergencia (estrs) ah estn ellas diciendo presente. Integran al cuerpo y a la mente en situaciones lmite. En la Fibromialgia estas hormonas se produciran con un ritmo diferente, aumentando su produccin en momentos inoportunos. Como si los bomberos en lugar de salir en situaciones en los que en verdad son requeridos, anduvieran de aqu para all por toda la ciudad, haciendo sonar sus sirenas, cortando el trnsito, arrojando agua sin ton ni son. Muchos de los sntomas de la Fibromialgia, tales como disturbios del sueo, cansancio, dificultad para concentrarse, etc., podran estar relacionados con una alteracin en los mecanismos reguladores del estrs. Cualquiera de nosotros que haya vivido una situacin de estrs habr notado que al pasar nos deja todo el cuerpo dolorido. Esto tiene una 77
explicacin: durante el estrs aumentan unas sustancias que los cientficos llaman citoquinas proinflamatorias, presentes en muchas enfermedades inflamatorias, y que favorecen la presencia de dolor.
Y como si esto fuera poco....

Como si no tuviramos suficientes complicaciones para entender los mecanismos de la Fibromialgia, algunos investigadores sostienen haber encontrado disminucin en una enzima llamada peptidasa srica que jugara un importante rol en los neurotransmisores (recuerdan? los de la central elctrica). Tambin se encontr disminucin de ciertos receptores en las plaquetas (los receptores son como botones que al ser pulsados producen algo en el organismo) y de fosfatos de alta energa en los msculos. Y cul es la importancia de estos hallazgos en la Fibromialgia? An se desconoce. Cuentan que cuando Thomas A. Edison present, ante un grupo importante de cientficos, su invento: el filamento incandescente, le preguntaron: Para qu sirve esto?. A lo que Edison contest con otra pregunta: Y para qu sirve un beb?. Con el tiempo su beb termin siendo la lamparita elctrica que transform para siempre la vida del ser humano. Todos los descubrimientos son importantes, hay que alimentarlos, permitirles que crezcan y seguramente de una u otra forma sern de suma utilidad.
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Fibromialgia: modelo para armar

Hasta aqu hemos querido hacer un apretado recorrido por el estado de discusin actual en que se encuentra el mundo de las ciencias mdicas en lo que respecta a esta enfermedad, acercando el odo a la puerta para escuchar, aunque ms no sea un poquito, de qu estn hablando. Es probable que al leer estas pginas la primera sensacin sea la de desorientacin frente a tantos datos, nombres y teoras, muchas veces razonables, otras opuestas entre s, algunas controvertibles. Sin embargo, creemos que debe comprenderse el estado actual de la ciencia respecto de la Fibromialgia como una batalla que se libra en varios frentes simultneamente. Es posible que se pierda en alguno de ellos pero, seguramente, en algn otro se vencer y, como siempre ocurre en el mundo cientfico, se estrecharn filas y marcharemos juntos hacia el objetivo final: conocer profundamente las causas y los mecanismos de produccin de la enfermedad para, finalmente, disear un tratamiento eficaz y definitivo. Como vimos, poseemos un rompecabezas con piezas sueltas y otras que seguramente estn faltando. Pero algunas ya empezaron a encajar: las alteraciones encontradas durante el sueo y su afeccin por la falta o disminucin de ciertas sustancias. Al mismo tiempo, las alteraciones de las 79
etapas profundas del sueo tambin conducen a la disminucin en la produccin de algunas sustancias necesarias para el buen funcionamiento del organismo. Este crculo vicioso, cuyo punto de inicio no se conoce, conducira a una alteracin crnica de las hormonas relacionadas con el estrs. Todo esto llevara a una especie de estado de estrs permanente, el que a su vez tambin influye sobre el sueo. El sistema nervioso autnomo (la red telefnica), que es como una especie de malla que permite que las diferentes funciones del cuerpo trabajen armnicamente, tambin estara alterado, enviando y recibiendo informacin que es incorrectamente procesada cuya consecuencia podra ser el inicio o mantenimiento de los sntomas fibromilgicos. Para resumir, digamos que la causa que desencadena todo este proceso es desconocida, aunque se est hablando hoy da de personas predispuestas en quienes algn factor externo, como podra ser, por ejemplo, un txico o un virus, conducira a desarrollar la enfermedad. De hecho hay enfermedades que, se sabe, son de origen viral, como el sndrome de fatiga muscular crnico que posee sntomas muy similares a los de la Fibromialgia. Esto est alentando a los investigadores en la profundizacin de los estudios dirigidos a encontrar en un virus el origen de la 80
enfermedad, una especie de bsqueda del eslabn perdido. Por lo tanto, como vimos en estas ltimas pginas, hoy estamos muy lejos de aquella definicin de jovencitas histricas que se le daba a las pacientes con Fibromialgia. Nos encontramos frente a una enfermedad compleja, y en la medida en que se aclaren sus mecanismos de produccin aparecern mejores mtodos diagnsticos y de tratamiento. Adems, tambin permitirn comprender cmo el cuerpo se relaciona con la mente, ayudando a una mejor comprensin de muchas otras afecciones cuyos orgenes, hasta el presente, se desconocen.
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3 ALMORZANDO CON MIRTHA

Veremos las diferentes opciones de tratamiento y los lugares que ocupan cada una de ellas. Nos concentraremos especialmente en los tratamientos farmacolgicos.
Dnde puse las indicaciones del doctor?, se preguntaba Victoria, solitaria, en voz alta, mientras abra cajones, revisaba armarios. Pero si hace un rato las tuve en las manos!, se deca mientras su bsqueda continuaba sin resultados. -Maaa, me tras el dulce de leche? -grit Juan Ignacio. -Ya te lo alcanzo -contest Victoria automticamente sin dejar de buscar. Hubiera jurado que la dej encima de la mesita de luz, pens, estaba visiblemente molesta. -Maaa, y el dulce de leche? -insisti su hijo. -Ya voy, ya voy -dijo Victoria camino a la cocina ponindose en puntas de pie para buscar 82
encima de cuanto mueble o estante encontraba a su paso. Abri la puerta de la heladera, tom el dulce de leche y vio sorprendida que las indicaciones, que tanto haba estado buscando, estaban ah mismo junto al tarro fervientemente demandado por su hijo. -No puedo creerlo -dijo Victoria contrariada-. Qu hace esto ac? Casi una hora buscndolo! Seguramente lo puse distradamente mientras ordenaba la cocina esta maana, pens. Est bien lo entiendo, la Fibromialgia hace que me concentre menos, pero esto es demasiado!. Siempre fue una mujer ordenada, virtud que le permita saber dnde estaba todo en cualquier momento, tanto sus cosas como las de los dems. Era frecuente que su esposo la consultara cuando perda algn objeto. Ella siempre saba dnde estaba o dnde podra estar todo. Desde lo ms importante, como documentos de su marido, hasta lo ms intrascendente, como una goma de borrar, siempre se recurra a Victoria cuando algo no apareca en el primer intento de bsqueda. Sin embargo, durante los ltimos aos le estaba costando mucho concentrarse y eso haca que con creciente frecuencia dejara de lado cosas que antes jams hubiese olvidado. Estaba preocupaba, aunque el doctor le haba asegurado que formaba parte de los sntomas de la Fibromialgia. 83
Estaba parada leyendo las indicaciones que figuraban en el prospecto del medicamento que le haba entregado el doctor cuando se sobresalt por el timbre del telfono. Corri a atender: -Hola. -Victoria? Soy yo, Susan. -Hola Susan! Cmo ests? -Qu canal ests viendo? -Qu cres? ltimamente veo la vida a travs del Cartoon Network que es lo nico que miran los chicos. Por qu? -Pon el canal 6. A qu no sabes con quin est almorzando hoy Mirtha? -No s. Ni idea. Decmelo vos. -Con tu doctor! Y est hablando sobre la Fibromialgia. Mirtha lo present como un experto en el tema. -Gracias Su. Voy a escuchar qu dice. Le cost convencer a los chicos de que le dejaran el televisor. Finalmente lo logr a cambio, claro est, de permitirle jugar a Mara Eugenia con su alhajero y 84
a Juan Ignacio con la computadora del padre. Una pequea negociacin familiar. Mirtha, esplndida como siempre, estaba hacindole algunas preguntas a un senador acerca de un proyecto de ley que llevara su nombre. La cmara hizo un paneo para mostrar a todos los invitados y ah lo pudo ver. Es cierto est con Mirtha, pens. Se lo ve ms joven de lo que en realidad es. La cmara volvi a un primer plano de Mirtha: -Doctor, en el bloque anterior nos habl de las causas de la Fibromialgia, pero me gustara que nos adelantara cul es su tratamiento. Me perd la primera parte. De cualquier forma las causas de la enfermedad me las cont personalmente, pens con inocultable vanidad. -Cuando hablamos de tratamientos -comenz explicando el doctor despus de dejar los cubiertos a un lado- parecera como si slo debiramos detenernos en los medicamentos. -Y no es as? -lo interrumpi una actriz venezolana, protagonista de una exitosa telenovela. -No necesariamente. Es verdad que algunas enfermedades an necesitan complejsimas intervenciones quirrgicas o farmacolgicas, pero todos los que practicamos la medicina sabemos que 85
en otras oportunidades una palabra, un gesto, una palmada en la espalda o un abrazo pueden, bajo ciertas circunstancias, aliviar e incluso sanar. Tambin esto es tratamiento. Pero volviendo a la Fibromialgia, -dijo el doctor retomando la respuesta y dirigindose al resto de los invitados- podemos decir que el tratamiento se divide en tres partes. Primero educacin y cambios de hbitos, segundo mejorar el tono y la resistencia de los msculos y por ltimo el tratamiento farmacolgico. -A qu se refiere con cambios de hbitos? pregunt Mirtha mientras ordenaba algunas pequeas hojas de papel. Probablemente mensajes de televidentes. -Bueno, las personas con Fibromialgia viven en estado de continuo estrs, de cansancio y de diferentes clases de dolores reumticos, como hablamos hace un rato. Todo esto puede llevarlos a una suerte de ansiedad, angustia o depresin permanentes. Lo que a su vez aumenta el estrs, el cansancio y los dolores, perpetuando de esta manera un crculo vicioso que debe ser abordado desde uno o varios frentes. -Y los cambios de hbitos es uno de ellos agreg un senador mientras continuaba peleando con una papa noisette que se resista a ser atrapada. -Exactamente, pero esto no es sencillo. Ningn cambio de hbito es sencillo. Por supuesto no es 86
posible explicarlo en un solo programa de televisin. Incluso, a veces, tampoco es posible explicarlo en una consulta. Por este motivo nuestro Servicio organiza peridicamente en el hospital cursos de ayuda para pacientes fibromilgicos. Con el sentido de la oportunidad, caracterstico de una produccin organizada, mientras el profesional hablaba apareca sobreimpreso en la pantalla el nmero de telfono del Servicio de Reumatologa del Hospital de la Comunidad. -Me gustara que en el prximo bloque nos ample un poco ms la informacin sobre los medicamentos que se usan actualmente en Fibromialgia -dijo Mirtha con una sonrisa-. Ahora doctor, lo dejamos seguir almorzando. No es justo que esta delicia la coma fra -refirindose al lomo a la pimienta con papas noisette que haba preparado un conocido chef de un no menos conocido restaurante. Volvindose al poltico Mirtha le pregunt: -Senador, es necesario contar con el apoyo de los partidos provinciales para aprobar el proyecto? Como a Victoria no le importaba, ni entenda demasiado de poltica, aprovech esa parte del programa para repasar la forma en que deba tomar el remedio que le indic el doctor. Tomar un comprimido al acostarse, le haba escrito en un 87
recetario con el membrete del hospital. Esta misma tarde, cuando Alejandro me traiga el medicamento, comienzo con el tratamiento, pens, y camin hasta la cocina mientras esperaba que volviera el programa despus de la tanda publicitaria. No haba sido un da fcil para Victoria. Se despert ms cansada que de costumbre y desde temprano con el dolor de cabeza que de vez en cuando apareca. El hecho de saber que esos dolores eran por su Fibromialgia, de alguna manera, la tranquilizaba. Muchas veces haba temido que el dolor de cabeza fuera porque tena algo malo (como muchos, Victoria jams mencionaba la palabra tumor) o que tuviera lo mismo que el to Pedro que, despus de meses de cefaleas, fue operado y nunca se recuper del todo. Saber que su dolor era por Fibromialgia le quitaba un peso de encima. Mientras se preparaba un t para tomar una aspirina (cosa que haca por costumbre porque la mayora de las veces no le resultaba efectiva) escuch la meloda que indicaba que el programa volva al aire. Se dirigi nuevamente al living. Sentndose en su silln preferido se acomod para continuar viendo la televisin. -Nos llam Raquel de Villa Lugano -comenz diciendo la conductora-. Le pregunta al doctor si las pastillas para dormir son tiles para la Fibromialgia.
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-Cuando se comprob la relacin entre Fibromialgia y trastornos del sueo -empez a contestar el reumatlogo luego de limpiar cuidadosamente sus labios con una servilleta prolijamente plegada- la mayora de los mdicos comenzamos a indicar lo que llamamos inductores del sueo o hipnticos pero la respuesta no fue la esperada. Esto se debe a que el problema a resolver no es dormir ms sino dormir bien. En los ltimos aos tambin se emple la melatonina, que aunque en cierta medida mejora la calidad del sueo, no libera a los pacientes de los dolores ni del cansancio. -Doctor, -lo interrumpi otro invitado, el nmero siete de la seleccin nacional de ftbolcuando tengo algn dolor despus de un partido el mdico del equipo me indica antiinflamatorios durante algunos das y me hace muy bien. -Las razones del dolor en la Fibromialgia son bien distintas a las de los dolores por golpes o cualquier otra causa que produzca inflamacin contest el profesional dirigiendo la mirada al deportista-. Qued claro en muchas investigaciones, y aun en la prctica mdica diaria, que en la Fibromialgia no hay inflamacin, por lo tanto los antiinflamatorios no son efectivos. Cuando un paciente con Fibromialgia mejora sus dolores con algn analgsico o antiinflamatorio hay que pensar que ese dolor no es por Fibromialgia y se debe investigar mejor su causa. 89
-Bueno, -intervino Mirtha aguda y observadorala Fibromialgia produce trastornos del sueo pero los remedios para dormir no la mejoran. Es dolorosa pero los analgsicos no la calman. Entonces? -Esto que Usted muy bien seala no hace ms que demostrar la complejidad de esta enfermedad. La artritis reumatoidea, una enfermedad ms severa que la Fibromialgia era relacionada a principios del siglo pasado con la tuberculosis. Como la tuberculosis era tratada, entre otras cosas, con sales de oro, la artritis reumatoidea por supuesto recibi el mismo tratamiento. Y los pacientes mejoraron. Como todos sabemos, despus se descubri que la tuberculosis era producida por un bacilo y se abandon el tratamiento con oro. No as en la artritis reumatoidea, para la cual se lo continu usando y con xito a pesar de que desde hace ya tiempo se sabe que no est relacionada con la tuberculosis. Disclpenme que me haya ido por las ramas, pero cuento esta pequea ancdota de la historia de la Reumatologa porque con la Fibromialgia pas algo similar. En un principio se crey que era una enfermedad relacionada con la depresin y por lo tanto se indicaron antidepresivos. -Y los pacientes mejoraron -apunt Mirtha. -Exactamente, pero luego se comprob que estas personas no padecen ms depresin que aquellas que sufren de enfermedades crnicas. A partir de ese momento los mdicos comenzaron a emplear dosis 90
menores que las necesarias para tratar a los pacientes depresivos y observaron que igualmente mejoraban. En algunos casos, segn nuestra experiencia, a los antidepresivos en dosis bajas le agregamos tranquilizantes porque suelen producir pesadillas. En los ltimos aos se desarrollaron nuevos y poderosos medicamentos antidepresivos que pareceran tener un lugar reservado para el tratamiento de la Fibromialgia. Ms an, se est observando con atencin cmo algunos medicamentos, como la pregabalina, que acta modificando la respuesta de los neurotransmisores, tendran un efecto promisorio en la enfermedad. Si bien su indicacin primaria es la inflamacin de los nervios, lo que llamamos neuritis, por diabetes o por herpes, hace poco tiempo fue aprobado para la Fibromialgia. Lo que se transform en un hito porque es el primer medicamento que se aprueba para esta enfermedad. Es un paso importante, seguramente vendrn muchos estudios detrs de este hallazgo. Un par de aos despus tambin se aprob la duloxetina, un medicamento que tambin se utiliza en los dolores neurticos, depresin y ansiedad, y el ltimo en ser aprobado fue el milnacipran que es un medicamento con un mecanismo de accin similar a los anteriores. Pregabalina me suena, debe ser el remedio que me recet el Dr. Gallardo Hidalgo, pens Victoria sonriendo al recordar dnde haba guardado las indicaciones. -Si usted me permite, cuando habl de antiinflamatorios omit sealar el uso cada vez ms 91
frecuente de analgsicos centrales. Es decir, analgsicos que se valen de su accin bloqueadora del dolor a nivel del cerebro. En nuestro Servicio usamos dosis bajas, generalmente en gotas porque es ms fcil de dosificar. Estos remedios actuaran a nivel de los neurotransmisores que se encuentran en el cerebro y que, como se sabe, en la Fibromialgia estn alterados. Mirtha lo interrumpi con otra pregunta de un televidente, Dora del barrio de Belgrano, quien afirmaba que le indicaron hacer gimnasia: -Esto es correcto?, no sera mejor el reposo? se interes la conductora. -El buen descanso es, sin duda, importante. Pero la mejora que se puede lograr con gimnasia es extraordinaria. Continuamente alentamos a nuestros pacientes a que hagan ejercicios. Pero deben tener cuidado, deben hacerlos progresivamente. No hay que olvidarse que los pacientes dan la sensacin de estar absolutamente sanos y algn profesor de gimnasia, con buena intencin por cierto, les podra indicar ejercicios excesivos. Consecuencia: al otro da les va a costar mucho levantarse. -A m me pasa lo mismo cuando me agarra Galndez, el profesor de gimnasia del equipo. Durante dos das me duelen los msculos hasta cuando pienso -dijo el jugador de ftbol.
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Todos rieron. La conductora hizo pasar a sus invitados a otra zona del estudio un poco ms ntima y relajada. Luego de tratar diversos temas con el poltico, la actriz y el deportista se despidi hasta el prximo programa. Victoria se estaba incorporando para ver qu haba quedado de sus alhajas y de la computadora de Alejandro despus de negociarlas con sus hijos, cuando son nuevamente el timbre del telfono. -Hola Victoria? -Susan!, te reconoc la voz. Recin termin de ver el programa. -Yo tambin. Y sabes una cosa? Escuch con mucha atencin a tu doctor y estoy muy interesada. -En la Fibromialgia? -pregunt ingenuamente Victoria. -No. En tu doctor. Es casado?
APUNTES MDICOS
En su entrevista de televisin el doctor explicaba que en la actualidad el tratamiento de la 93
Fibromialgia es abordado desde tres ngulos diferentes: 1 Farmacolgico. 2 Cambio de hbitos. 3 Acondicionamiento fsico. El xito del tratamiento empleado depender tanto de la ptima combinacin de estos tres puntos como de la personalizacin del mismo. En este captulo explicaremos algunos de los tratamientos farmacolgicos que se hallan disponibles y otros que an se encuentran en estudio. En los prximos captulos abordaremos ms en profundidad lo relacionado con los otros dos puntos del tratamiento (cambios de hbitos y acondicionamiento fsico).
La botica de la Fibromialgia
Debemos ser realistas y dejar bien en claro que hasta que no se conozca la causa exacta, o al menos los mecanismos ntimos de produccin de la enfermedad, no ser posible pretender que se cure o se controle la enfermedad con slo una pastilla o tres inyecciones. Sin embargo, debemos ser optimistas sabiendo que se est investigando, y mucho, con el objeto de comprenderla mejor y disear un medicamento adecuado.
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Cuando pensamos en la curacin con antibiticos de la enorme mayora de infecciones por bacterias, o en el control o aun la erradicacin de muchas enfermedades virales a travs de las vacunas (como la viruela o la polio), o en el adecuado manejo de enfermedades crnicas como la diabetes o la hipertensin arterial, entre otras, esperaramos que la medicina nos diera una respuesta similar con la Fibromialgia. Pero debemos entender que a estas otras enfermedades hace dcadas que se las estudia y por lo tanto se las conoce mejor. Nuestra Fibromialgia es una enfermedad joven en trminos del tiempo invertido por la medicina para comprenderla. Para tratar adecuadamente esta enfermedad est claro que en primer lugar debemos entenderla ntimamente, en profundidad. En esto se encuentran hoy concentrados y trabajando duro un grupo importante de investigadores de diferentes especialidades en todo el mundo. Mientras tanto, el tratamiento sigue siendo emprico. Es decir, suponiendo que la enfermedad tiene una determinada causa, se prueban medicamentos y se ven los resultados. Hay una palabra curiosa que utilizan los ingleses: serendipity, que a su vez tiene su origen en un antiguo cuento persa: Los tres prncipes del Serendip. Cuenta la historia que tres prncipes iban descubriendo, casualmente, a lo largo de su camino diferentes objetos que luego les seran de utilidad. 95
Los ingleses, entonces, acuaron serendipity para denominar al hallazgo casual de algo. Este trmino se emplea con frecuencia en investigacin cuando se quiere sealar que un determinado tratamiento se descubri por casualidad. La medicina est llena de remedios que fueron diseados para una enfermedad y terminaron utilizndose en otra. Uno de los ejemplos ms recientes y llamativos lo encontramos en el sildenafil que fue pensado para la hipertensin arterial pero finalmente se comprob su utilidad en la disfuncin erctil. Su nombre comercial: Viagra. Dado que la razn ntima de la causa de la Fibromialgia se desconoce, es altamente probable que la aparicin de nuevos tratamientos entre por la ventana de la historia de la medicina. Sin embargo, debemos saber que en la actualidad se encuentran ensayndose ms de ciento cincuenta tratamientos diferentes, de los cuales alrededor de cien implican frmacos, que si bien no fueron diseados especialmente para la Fibromialgia se supone que podran tener algn futuro, se encuentran en fase de prueba, lo que denominamos ensayos clnicos. Para decir que un medicamento es efectivo primero debe comparrselo con algo, a ese algo lo llamamos placebo. sta es una sustancia que, se sabe, no tiene ningn efecto sobre la salud de un paciente (por ejemplo el almidn). El remedio que se est probando debe ser mejor que el placebo para afirmar que es efectivo. Esto es muy importante 96
porque muchos productos qumicos ensayados para Fibromialgia no superaron la prueba del placebo. Quiere decir que el placebo fue tanto o ms efectivo. Usted dir: cmo puede una pastilla de almidn ser ms efectiva que un frmaco que posee principio qumico activo? Esto es lo que llamamos, en un rapto de imaginacin, efecto placebo. Por supuesto, los pacientes que pertenecen al grupo que se est investigando no saben que estn siendo medicados con placebo. Simplemente el hecho de sentirse tratados los mejora (efecto placebo). Esto ocurre aproximadamente con el 30% de los que reciben placebo, quiere decir que para que un medicamento sea considerado til en Fibromialgia debe mejorar ms de un 30% a quienes lo estn consumiendo. Y como dijimos, esto no siempre ocurre. Bajo las condiciones de investigacin que recin sealamos fueron probados muchos frmacos para tratar la Fibromialgia. Entre otros la prednisona, un corticoide de extraordinario efecto antiinflamatorio y que se emplea con xito en la artritis reumatoidea, probado en dosis relativamente importantes (15 mg diarios) no mostr diferencia cuando fue comparado con el placebo. A esta altura del libro ya sabemos que no hay inflamacin en la Fibromialgia por lo que la falta de respuesta a este compuesto no nos sorprende. Y ya que hablamos de antiinflamatorios digamos que es comn que los pacientes en la primera 97
consulta nos digan: Doctor, a pesar de la cantidad de antiinflamatorios que tom en los ltimos aos ninguno de ellos me mejor. Esto suele ser fuente de genuina preocupacin por parte de los pacientes, porque al notar la falta de respuesta al tratamiento con analgsicos y antiinflamatorios temen que el dolor pueda ser originado por una enfermedad grave, por ejemplo un tumor seo, y siempre hay alguien cerca que lo tuvo y su inevitable recuerdo parece angustiarlos. Esta preocupacin es, por supuesto, compartida por el mdico no habituado al manejo de fibromilgicos. Cuando el paciente no mejora de su dolor articular o muscular despus de varias semanas de tratamiento con antiinflamatorios, el mdico, si no se encuentra interiorizado en el diagnstico y tratamiento de la Fibromialgia, puede adoptar tres actitudes diferentes: comenzar un largo camino de innumerables estudios para descartar causas de dolor que no calman con analgsicos; por otra parte, dado que el paciente no mejora a pesar de un tratamiento que parece lgico y ante la normalidad de los estudios solicitados, se puede pensar que el paciente somatiza (tiene sntomas fsicos de una enfermedad psicolgica) o padece depresin, conclusin: al psiquiatra. Hay una tercera posibilidad, y en el caso que nos ocupa es la ms acertada: pensar en Fibromialgia.
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Como se podr apreciar, la falta de respuesta a los tratamientos con antiiflamatorios tiene mucha importancia cuando hablamos de esta enfermedad. Curiosamente tambin puede ocurrir lo opuesto, es decir que un paciente con diagnstico de Fibromialgia mejore de un determinado dolor al usar analgsicos o antiinflamatorios. En este caso debemos asumir que ese dolor no es por Fibromialgia y tiene que ser estudiado ms profundamente. En trminos generales, como dijimos en otra parte del libro, el paciente fibromilgico despus de padecer su afeccin durante meses, conoce muy bien qu dolor puede o no ser por su enfermedad. Esto es de una enorme ayuda para su mdico: Doctor, este dolor no es por mi Fibromialgia, ser un llamado de atencin para el mdico tratante. Otro tipo de tratamiento utilizado, y a decir verdad en algunos centros se contina usando, es la infiltracin con corticoides en los puntos dolorosos. Los resultados de estos tratamientos son contradictorios y requieren validacin. Significa que no estamos seguros de que se consigan buenos resultados con este mtodo. De acuerdo a nuestra experiencia no hallamos mejora significativa, ni perdurable en el tiempo. Por otro lado, usted recuerda que dijimos que los puntos fibrosticos son dieciocho. Si nos dispusiramos a infiltrar cada uno de ellos, por pequea que sea la dosis empleada, habra que multiplicarla por dieciocho. La cantidad de corticoides que usaramos sera ms que 99
significativa, con los consiguientes y conocidos efectos secundarios. Literalmente, peor el remedio que la enfermedad. Un prrafo aparte merece el empleo de tramadol. ste es un analgsico que calma los dolores de cualquier tipo bloquendolos a nivel del sistema nervioso central. Es lo que llamamos analgsicos de accin central. Las dosis que se utilizan para la Fibromialgia son pequeas, por lo que su efecto beneficioso no puede ser explicado desde su calidad de analgsico. Su uso est difundido en todo el mundo y son numerosas las publicaciones que demuestran su efectividad, aunque requiere ser confirmado por mayor nmero de investigadores. Algunos estudios mostraron que cuando se combin con otro analgsico como el acetaminofeno, su efectividad fue superior a la del placebo. Volviendo a nuestra experiencia personal, comprobamos que aun empleando dosis muy bajas se mejora la calidad del sueo, los pacientes no se sienten tan cansados al da siguiente y refieren menos dolor. Algunos investigadores van ms all y usan el tramadol aplicndolo por vena, aparentemente con resultados promisorios. Pero esta medicacin tiene el riesgo de producir adiccin, por lo que debe ser administrada con precaucin y, naturalmente, nunca se automedique. En su entrevista televisiva el doctor cont una ancdota interesante sobre las sales de oro en artritis reumatoidea y el uso de antidepresivos en Fibromialgia. Estos medicamentos son los que se 100
llaman antidepresivos tricclicos, como la amitriptilina, que en dosis bajas mejora la calidad del sueo probablemente por su accin sobre los neurotransmisores, que como sabemos, se encontraran alterados en la Fibromialgia. Las dosis que se emplean se denominan subteraputicas porque estn muy por debajo de las necesarias para tratar la depresin. Sin embargo, estos antidepresivos estn siendo superados por medicamentos ms efectivos. Con esta experiencia en mente, fueron utilizados otros antidepresivos ms modernos con el pomposo nombre genrico de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, como la fluoxetina, citalolopram, paroxetina y otros que mencionaremos ms adelante. Los sealados hasta aqu, si bien tienen cierto efecto sobre los sntomas de la enfermedad, muestran resultados modestos. En la prctica mdica de todos los das solemos utilizar diferentes combinaciones de los medicamentos mencionados. Aunque la evidencia cientfica es todava limitada como para sacar conclusiones definitivas, lo cierto es que cuando se combinan, por ejemplo amitriptilina y fluoxetina, los pacientes mejoran, probablemente porque esta ltima aumenta el efecto farmacolgico de la amitriptilina. Sea por la fuerza del uso o de la evidencia cientfica peridicamente aparecen sugerencias de nuevas combinaciones de medicamentos. Sumar un nuevo medicamento al que previamente le haban indicado no significa un 101
retroceso ni que su Fibromialgia sea ms grave, se trata simplemente de estrategias mdicas. Otro remedio que mostr ser de utilidad fue la ciclobenzaprina, sus efectos beneficiosos fueron similares a los de la vieja amitriptilina. Tambin fueron usados hipnticos con efecto sedante como la zolpiclona y el zolpidem mostrando algunos efectos interesantes en el mejoramiento de la calidad del sueo y consecuentemente en el cansancio. En un intento por corregir las anormalidades neuroendcrinas que mostraron varias investigaciones (e intentamos describir en el segundo captulo) fueron probadas distintas sustancias. Entre ellas la hormona del crecimiento aplicada por va subcutnea (inyecciones debajo de la piel). Los resultados fueron interesantes ya que el 60% de los pacientes mejoraron luego de seis meses de tratamiento, pero uno de cada tres pacientes desarrollaron sndrome del tnel carpiano (hormigueo y dolor de la mano por atrapamiento del nervio que pasa por la mueca). Si se pudiera evitar este efecto no deseado sera una medicacin con futuro interesante.
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Fiesta en la botica
Por primera vez en la historia de la medicina fueron aprobados medicamentos para el uso especfico en la Fibromialgia: pregabalina duloxetina milnacipran. En prrafos anteriores dejamos constancia de la cantidad de estudios que se estn llevando a cabo en Fibromialgia. Las investigaciones son lentas y complejas pero siempre se obtienen nuevos conocimientos, muchos de los cuales sirven para sentar las bases de otro descubrimiento. Y as la historia de la ciencia jams se detiene, nunca habr un ltimo acto. De esta manera, despus de mucho esfuerzo, nos enfrentamos al primer medicamento aprobado para Fibromialgia: la pregabalina. No es una novedad menor; las agencias que regulan la comercializacin de medicamentos evaluaron la evidencia cientfica arrojada por los ensayos clnicos y se convencieron de que la pregabalina podra ser til en el tratamiento de la Fibromialgia. sta es una sustancia (aminocido) que limita el aumento de excitabilidad de las neuronas reduciendo la produccin de sustancias tales como el glutamato, la noradrenalina, 103
la serotonina, la dopamina y la sustancia P. Por lo tanto, la pregabalina modulara la respuesta neuronal. Lo cierto es que la Fibromialgia ya no tienen que vivir de prestado, tiene su propio medicamento que, si bien no fue diseado para ella (tambin se usa en las neuritis diabticas, herpticas y desorden de ansiedad generalizada), demostr a travs de tres ensayos clnicos que involucraron a ms de cinco mil quinientos pacientes con Fibromialgia, que reduca los dolores, modificaba la arquitectura del sueo mejorndolo y disminua el cansancio. Los pacientes que suspendieron el tratamiento lo hicieron por somnoliencia o mareos cuando utilizaban dosis altas. El gabapentn, con un mecanismo de accin similar al de la pregabalina tambin fue ensayado en Fibromialgia con resultados promisorios. La pregabalina tiene el honor de haber sido la primera en ser aprobada para su uso en la Fibromialgia pero no es la nica. Un par de aos despus de esta histrica demostracin de eficacia y su posterior aprobacin de comercializacin para Fibromialgia, tambin fueron aprobados dos medicamentos: la duloxetina y el milnacipran. La duloxetina fue diseada y utilizada para el tratamiento de dolor neurtico, depresin y desorden de ansiedad generalizada. Los estudios clnicos mostraron disminucin de los dolores en las primeras semanas de utilizacin, efecto que se prolong durante meses. Se inicia con dosis bajas y se aumenta paulatinamente (esto lo indica el mdico, 104
no debemos olvidar que todos los medicamentos son potencialmente txicos, y en estos casos por tratarse de psicofrmacos deben ser considerados aun con mayor precaucin). Los efectos secundarios ms frecuentes fueron: nauseas, boca seca, constipacin, disminucin del apetito y somnolencia. Recuerde, no obstante, que no hay enfermedades sino enfermos. Tanto los efectos beneficiosos como los adversos no se producen de manera uniforme en todos los pacientes. Cada uno de nosotros es nico, incluso en la manera de responder a los medicamentos. El ltimo de los aprobados fue el milnacipran, demostr ser ms efectivo que el placebo para mejorar el dolor, el estado general y la funcin fsica. Las principales razones de abandono de este medicamento durante los estudios clnicos fueron nauseas, cefaleas y estreimiento. Nuestro inters en esta seccin fue el de exponer todas las posibilidades teraputicas con las que contamos al momento de escribir la reedicin de este libro, y dicho sea de paso que la velocidad de aparicin de nuevos tratamientos nos obliga a la peridica actualizacin de este modesto aporte a la comprensin de la enfermedad.
De todo un poco
Cierta vez se realiz un estudio en el que preguntaban a los pacientes qu tratamientos haban 105
probado alguna vez por su Fibromialgia, que no fueran los que clsicamente indicamos los mdicos. Casi todos los encuestados (91%) haban intentado aliviarse con los siguientes tratamientos: vitaminas, reposo, ejercicios, acupuntura, hipnosis, meditacin, quiropraxia, masajes y nutrientes dietarios. No hay evidencias que demuestren que alguno de estos tratamientos sea efectivo en Fibromialgia. Naturalmente, es posible que no le hagan dao, pero cuidado con la frustracin. Debemos pedir disculpas por tantos nombres extraos que a veces hasta cuesta pronunciarlos, pero fue nuestro deseo hacer un repaso general de lo que hoy por hoy se est probando en todo el mundo, y el empleo de estos nombres nos pareci necesario y hasta inevitable. Deliberadamente no ingresamos en el mundo de los ensayos clnicos, es decir, remedios que se estn probando y que an no estn a disposicin del pblico en general, porque hasta no tener mayores datos nos pareci que podra tratarse de informacin que no aportara demasiado beneficio al lector. Los mdicos debemos ser muy cautos en las indicaciones de los medicamentos para la Fibromialgia, ya que no podemos olvidar que esta enfermedad en s tiene muy buen pronstico, aun dejndola a su propia evolucin (sin intervencin mdica alguna). Muchas veces nos enfrentamos a remedios con potenciales efectos secundarios ms molestos o ms graves que la enfermedad misma. 106
Es comn que ante la cantidad de sntomas que padecen los pacientes con Fibromialgia y la falta de eficacia de muchos remedios, el paciente se vea tentado a probar lo que le recomend algn amigo o familiar (Por qu no lo usas? A m me hizo bien.) o lo publicitado en revistas u otros medios. El pronstico de la Fibromialgia es excelente, no lo empaemos con los potenciales efectos secundarios de los productos qumicos autoindicados. Debemos recordar siempre lo que se encuentra escrito en los prospectos de los productos farmacuticos este medicamento debe ser usado bajo prescripcin y vigilancia mdica y no puede repetirse sin nueva receta mdica o bien la frase que cierra las publicidades de medicamentos: ante cualquier duda consulte a su mdico. Seguramente algunos de los frmacos que estn siendo probados en todo el mundo quedarn en la historia del tratamiento de esta enfermedad mientras que otros permitirn abrir nuevas puertas para futuros y ms efectivos tratamientos.
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Pero de algo debemos estar seguros, la medicina, en lo que respecta al tratamiento de la Fibromialgia, no se encuentra de brazos cruzados.
Todo lo contrario, este es el momento de la historia de la enfermedad en que mayor nmero de estudios se estn realizando, lo que sin duda nos permite ser optimistas respecto del futuro en trminos de su tratamiento farmacolgico.
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4 ESTRS (HROE O VILLANO?)

El estrs, en especial el crnico, desempea un papel importante en la produccin de los sntomas de la enfermedad. Se descubrieron alteraciones en glndulas y hormonas que explicaran muchos de los sntomas de la Fibromialgia.
Para qu sirve el estrs?

Sera muy difcil que existiera la especie humana si no contramos con el estrs como mecanismo de defensa. Por lo tanto lo primero que debemos saber es que el estrs es normal (y necesario) en la vida de cualquier ser humano. Nos mantiene alerta tanto psquica como fsicamente en las diferentes y cambiantes situaciones que nos rodean. Gracias al estrs nuestros remotos antepasados prehistricos pudieron sobrevivir a las inclemencias del tiempo o a las terribles fieras que los acechaban. Sus cuerpos, sin saberlo, ponan en marcha complejos mecanismos de supervivencia. Hoy da la vida moderna permite protegernos mucho mejor de nuestro medio ambiente. Sin 109
embargo, continuamos enfrentndonos a situaciones que slo el estrs como inagotable fuente de energa nos permite superar. Cierta vez me contaron cmo una persona levantaba un camin tomndolo por su paragolpes para liberar a un nio que haba quedado atrapado bajo sus ruedas. Das despus al querer intentarlo nuevamente le fue, claro est, absolutamente imposible. En otra oportunidad me toc ver cmo un torero saltaba un muro de casi dos metros de altura sin tocarlo ponindose a resguardo de una cornada, probablemente mortal, de un toro enfurecido. Estas historias ejemplifican cmo el organismo se defiende ante situaciones lmite poniendo en marcha el mecanismo de estrs que permite que nuestra mente y cuerpo reaccionen de forma extraordinaria. Podramos definir el estrs como una reaccin qumica, fsica y mental del organismo ante situaciones de peligro. Por supuesto, la vida diaria nos enfrenta a otras situaciones no tan lmite como las de los ejemplos pero que tambin ponen en marcha los mecanismos del estrs. Vestirnos apresuradamente porque llegamos tarde a una importante cita, frenar bruscamente ante la inminencia de un choque con nuestro auto, una situacin econmica adversa propia o ajena. Ms an, tambin puede ser generado 110
por hechos que parten de sucesos felices como casamiento, nacimientos, vacaciones, etc.
Hroes y villanos
Saltar para evitar ser atropellado por un vehculo o vivir una larga crisis matrimonial son dos ejemplos de hechos que desencadenan mecanismos de estrs. Uno comienza y termina bruscamente, el otro lo hace ms lentamente y el equilibrio normal tal vez demora meses en restablecerse. Son respectivamente el estrs agudo y el estrs crnico. Son los llamados factores de estrs o estresores. En el estrs agudo el cuerpo activa una especie de botiqun de emergencias que se utiliza nicamente frente a urgencias dando inicio a un encadenamiento de procesos que permite superarlas. En el estrs crnico la luz roja que indica peligro se encuentra permanentemente encendida y, por lo tanto, los mecanismos internos de defensa funcionan continuamente pudiendo transformarse en un verdadero problema para la salud. Cuando el cuerpo responde, los factores de estrs, que como vimos pueden actuar de manera aguda o crnica, lo hacen a travs de una serie de mecanismos qumicos que liberan y que veremos a continuacin. Las llamadas hormonas del estrs producen una serie de cambios dentro de nosotros que nos preparan fsica y mentalmente para 111
enfrentarlo: aumento del rimo cardaco y de la tensin arterial, los sentidos se agudizan, la sangre sale disparada hacia los diferentes rganos que la estn necesitando, etc. Aunque por otra parte cuando actan permanentemente producen cansancio, irritabilidad, trastornos del sueo, dolor generalizado, etc.
El estrs es necesario, pero la exposicin permanente al mismo puede originar efectos indeseados en nuestra salud.
Varias investigaciones sugieren que la Fibromialgia es un desorden relacionado con el estrs crnico, tanto por la presencia de ciertos sntomas como por los similares disturbios hormonales.
La ciencia intenta una explicacin

Existe en el cuerpo lo que llamamos eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal. Son estructuras glandulares ubicadas en diferentes lugares del organismo, las primeras dos en el cerebro y la tercera arriba de los riones, se habla de eje porque a travs de la produccin de hormonas se intercomunican. Este eje es la principal respuesta al estrs agudo en todas las personas, cuando aqul ocurre se 112
pone en marcha la liberacin de una serie de hormonas, como el cortisol, que vuelven a la normalidad una vez que el factor estresante desapareci. Sin embargo, estos mecanismos son conocidos slo parcialmente y se contina investigando su papel en el humano sano expuesto a estrs. Naturalmente, esto despert el inters de muchos investigadores sobre el tema de la Fibromialgia, el eje difcil de pronunciar y las hormonas que produce. A diferencia de lo que ocurre con el individuo sano, algunos estudios mostraron que tanto este eje como sus hormonas se encuentran por debajo de lo normal. Incluso hay alguna evidencia de que la Fibromialgia es una enfermedad en estado de bajo cortisol. Las personas con bajo cortisol en la sangre padecen cansancio y dolor muscular, somnolencia, y dolores articulares; todos sntomas que, como sabemos, padecen los pacientes con Fibromialgia. A pesar de que la depresin y la Fibromialgia suelen coexistir no deja de ser llamativo que los niveles de cortisol en plasma de los pacientes con depresin estn elevados, a diferencia de aquellos con Fibromialgia que, como vimos, poseen niveles bajos. La hormona del crecimiento es liberada por la hipfisis por estmulo de otra hormona que le llega de ms arriba, del hipotlamo. Todo esto ocurre en el cerebro. La hormona del crecimiento estimula la 113
liberacin de lo que se llama factor I de crecimiento smil-insulina. (Qu mana la de los nombres difciles!). ste es producido en el hgado y acta, entre otros lugares, en los msculos. Los efectos del estrs agudo y crnico sobre la hormona del crecimiento son diametralmente opuestos. Mientras que en el estrs agudo est elevada, en el crnico est disminuida. Considerando lo expuesto sera de esperar que en la Fibromialgia encontremos bajos niveles de hormona del crecimiento o de factor I de crecimiento smil-insulina. Y eso fue, precisamente, lo que se encontr, evidencia que apoya la hiptesis del estado de estrs crnico en pacientes con Fibromialgia. Pero cuidado al interpretar estos datos: la disminucin de la hormona del crecimiento puede no ser la causa sino la consecuencia de otro problema. Sabemos que los pacientes con Fibromialgia tienen alteraciones en las etapas III y IV del sueo. A qu no sabe qu hormona se produce en estas etapas?, acert: la hormona del crecimiento. Los sntomas que tienen los pacientes con dficit de hormona del crecimiento y que no padecen Fibromialgia son: cansancio, reduccin de la capacidad de hacer ejercicio, intolerancia al fro, debilidad muscular, etc., todos ellos encontrados tambin en la Fibromialgia. Una evidencia indirecta de que los pacientes con esta enfermedad padecen disturbios relacionados con baja produccin de hormona del crecimiento, es que en un estudio 114
clnico en que se los trat con esta hormona los pacientes mejoraron sus sntomas. Como saben, los andrgenos y la testosterona son hormonas masculinas, pero no son exclusivas del hombre. Las mujeres tambin la producen en sus ovarios y en las glndulas suprarrenales. Los andrgenos se encuentran disminuidos en los estados depresivos, tambin se los encontr disminuidos en estrs agudo. En la Fibromialgia se encontr disminuidos tanto los andrgenos como la testosterona. Fue interesante que estos estudios adems demostraran la relacin entre disminucin de estas hormonas y dolor muscular. No hay ningn estudio de tratamiento en Fibromialgia con este tipo de anablicos. Como sabemos, los estrgenos son producidos por los ovarios bajo mandato de otras hormonas llamadas gonadotrficas. Es conocido desde hace aos el profundo efecto del estrs sobre el sistema reproductivo. La falta de menstruacin durante meses despus de un estrs agudo es un clsico mdico y popular. En un estudio se encontr que seis de cada diez mujeres fibromilgicas estudiadas padecieron menopausia precoz. Otro estudio tambin encontr niveles ms bajos de estrgenos en pacientes con Fibromialgia que en los controles. La serotonina es una especie de analgsico producido por la mdula espinal. Tanto en estudios 115
con animales como en humanos se ha visto un aumento de serotonina o de su antecesor, el triptfano, en los estados de estrs agudo. Sin embargo, en el estrs crnico los niveles de serotonina se encuentran disminuidos. En Fibromialgia se encontr niveles bajos de serotonina en plasma lo que estara indicando un estado de estrs crnico. La sustancia P juega un importante papel en los receptores del dolor profundo: los regula. Se la estudi solamente en el estrs agudo y se comprob que se encontraba aumentada. En estudios realizados del lquido que baa la mdula espinal se encontr hasta triplicada la concentracin de sustancia P en pacientes con Fibromialgia, lo que explicara la sensacin de dolor difuso de estos pacientes. Como vimos hasta aqu existe una relacin cierta entre las variaciones hormonales encontradas en el estrs crnico y en la Fibromialgia. Podemos sospechar fuertemente que se trata de una enfermedad con alteraciones en hormonas relacionadas con el estrs crnico. Todava queda mucho por aprender pero es un excelente punto de partida, en particular cuando tantos se empean en sealar a la Fibromialgia como un invento de la medicina moderna o bien como una enfermedad de jovencitas nerviosas. 116
Vimos hasta aqu algunas explicaciones cientficas pero seguramente querr saber ms acerca de los sntomas que produce el estrs, a fin de interpretarlos correctamente. Haremos un breve repaso.
El cuerpo y su relacin con el estrs: estrs ests?

Debemos recordar que cada uno de nosotros responde de diferente manera a los factores del estrs, y a veces de manera opuesta. Algunas situaciones pueden ser estresantes para algunos y placenteras para otros. De la misma forma los sntomas que produce el estrs pueden variar considerablemente de una persona a otra. Para poder enfrentarlo primero debemos conocer qu es lo que el estrs puede ocasionar a nuestro organismo (los sntomas del estrs). Para comprenderlos mejor podemos clasificarlos en sntomas de comportamiento y emocionales, intelectuales y fsicos. Enumeraremos algunos de ellos. Seguramente se sorprender al notar la presencia de muchos de sus sntomas en el siguiente listado: Comportamiento y emociones 117
Cambios de estado de nimo. Depresin. Desconfianza. Disminucin de la iniciativa. Insatisfaccin aun con las experiencias gratas. Indecisin. Irritabilidad. Excesivamente crtico con uno mismo o con los dems. Tendencia a comer apresuradamente. Tendencia a comerse las uas. Tendencia a llorar. Tendencia a quejarse. Intelectuales Falta de atencin en los detalles. Falta de concentracin. Olvido. Preocupacin. Disminucin de la creatividad. Tendencia a enfocar el pasado en lugar del futuro. Fsicos Boca seca. Contracturas musculares. Dolores de cabeza. Dolores de estmago. Picazn del cuero cabelludo. Estreimiento. Cansancio crnico. Necesidad frecuente de orinar. 118
Insomnio. Palmas sudorosas. Palpitaciones. Prdida del apetito. Postura agachada. Espasmos de manos y pies. Es muy probable que haya identificado como propios muchos de los sntomas descriptos anteriormente. Seguramente se preguntar: entonces estoy estresada?, todo se limita al estrs? Estas preguntas son lgicas; tambin se las hacen los investigadores quienes, como vimos, estn trabajando en el intento de identificar los lazos que vincularan a la Fibromialgia con el estrs.
Enfrentemos el estrs (estrategia)

No existe una forma nica y definitiva para controlar el estrs. Como dijimos, cada uno reacciona a las fuentes de estrs como puede no como quiere. Adems, los sntomas que produce en cada persona varan notablemente desde leves a significativos. Asimismo, debemos saber que no se descubri an la pastilla antiestrs. Rogamos no confundir a los tranquilizantes con frmacos que disminuyen el estrs. Los ansiolticos (tranquilizantes) atenan algunos de los efectos indeseados del estrs, pero no lo eliminan, ni siquiera controlan en su totalidad los sntomas. Lo mismo ocurre con otros medicamentos, 119
como los anticidos, antidepresivos, etc.
los
analgsicos,
los
Para enfrentarnos al estrs (al estrs perjudicial, claro est) debemos: 1.- Identificar las fuentes o factores del estrs. 2.- Reconocer los sntomas fsicos del estrs. 3.- Disminuir sus consecuencias. Analizaremos cada uno de estos puntos: 1.- Identificar las fuentes o factores del estrs. Como qued expresado, las causas o las fuentes del estrs varan ampliamente de un individuo a otro. Factores estresantes para una persona pueden ser placenteros para otra. Ms an, el mismo factor de estrs puede ser muy perjudicial en un momento de nuestras vidas y no serlo tanto en otro. En ocasiones es difcil encontrar las causas del estrs crnico. Con frecuencia intentamos, en vano, hallar las razones del estrs en nuestros pacientes con Fibromialgia. A veces surge espontneamente y otras luego de la segunda o tercer consulta. Se ha demostrando que los pacientes con Fibromialgia poseen un pasado con ms traumatismos psicolgicos durante la infancia que los individuos sanos con los que eran comparados. Naturalmente hay situaciones ms estresantes que otras y por lo tanto ms fciles de identificar, por 120
ejemplo: el fallecimiento de un familiar cercano, el despido del trabajo, etc. En otras ocasiones pueden ser ms sutiles: preparar un examen, cambiar de colegio a los hijos... En algunas personas observamos que es la suma de pequeos estrs cotidianos como llegar tarde al trabajo, mantener en orden la casa, un congestionamiento en el trnsito, etc. Es necesario que cada uno aprenda a identificar la causa de su estrs. En general, uno puede darse cuenta que al enfrentarse a la fuente de estrs aparecen o aumentan los sntomas y tienden a disminuir cuando la situacin se corrigi; y nuevamente se repiten cuando reaparece el factor estresante. Algunos profesionales proponen llevar un diario del estrs en donde anote el da, la hora, la posible causa y los sntomas que le ocasion un potencial factor estresante. De esta manera podemos conocer un poco mejor la forma en que nuestro cuerpo nos enva mensajes. Vale la pena intentarlo. Ejemplo: Fecha Hora Causa de estrs 10/12 8:00 Fiesta de fin de curso Sntoma Palpitacio nes, cansancio de Dolor de
10/12 11:00 Congestionamiento 121
trnsito
cuello, boca seca.
2.- Reconocer los sntomas del estrs En pginas anteriores hemos desarrollado una lista con los sntomas ms comunes del estrs. Pero debemos nuevamente advertir que las causas del estrs (factores estresantes) difieren de persona a persona y que la reaccin fsica al mismo difiere segn cada individuo. Es importante que aprenda a reconocer situaciones estresantes y cules son los sntomas ms frecuentes que ellas le ocasionan.
Algunas veces la relacin entre la situacin estresante y los sntomas es clara y evidente pero otras veces los sntomas pueden ser cambiantes, leves o atpicos, lo que los hace ms difcil de reconocer. Tenemos que estar atentos y aprender a escuchar a nuestro organismo. En ciertas ocasiones es el mdico quien le seala la relacin entre las palpitaciones o la prdida de apetito y las fechas de los exmenes. En otras, es el mismo paciente quien le dice a su mdico: esto me
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ocurre desde que me cambiaron de seccin en el trabajo. En resumen: identifique qu situacin le resulta estresante y cules son los sntomas que le puede ocasionar (recordar los sntomas ms comunes que enumeramos), aprenda a escuchar a su cuerpo y sepa que el estrs crnico no slo puede producir sntomas orgnicos (dolores de cabeza, palpitaciones, etc.) sino tambin cambios en el carcter y en la personalidad. Los sntomas que hasta ahora hemos descripto pueden, y de hecho es frecuente, asociarse al estrs. Sin embargo muchsimas enfermedades producen los mismos sntomas. De manera que no caiga en el argumento facilista (y peligroso) de decir: claro, el dolor de cabeza es porque estoy estresada, atribuyendo cualquier sntoma al estrs. Es un error que se puede pagar caro. Recordar: no todos los sntomas pueden ni deben ser atribuidos siempre al estrs o a la Fibromialgia . Ante la menor duda consulte. 3.- Disminuir las consecuencias del estrs Una vez identificados los factores desencadenantes del estrs debemos trabajar para 123
minimizar sus efectos sobre nuestra salud. No es infrecuente que centremos nuestra atencin sobre las consecuencias del estrs, es decir, tomamos anticidos si tenemos ardor de estmago, aspirinas si nos duele la cabeza, tranquilizantes si no logramos conciliar el sueo, etc., pero nos olvidamos de la razn de nuestros sntomas: los factores estresantes. Luego es ms razonable (y efectivo) trabajar sobre estos que sobre sus consecuencias: los sntomas. Sin embargo, no es tan sencillo. Hay causas de estrs inmodificables, como el fallecimiento de un ser querido. Otras s, potencialmente pueden disminuirse: problemas con nuestros vecinos o con compaeros de trabajo, aburrimiento, desperfectos mecnicos en nuestro auto, son slo algunos ejemplos frecuentes. Importante: el primer paso para disminuir los efectos del estrs es descubrir su causa. Esto ya no es tarea fcil porque en ocasiones las fuentes del estrs aparentan ser mnimas o intrascendentes, pero pueden estar causando estragos en nuestra salud. Una vez identificada, en ocasiones es posible erradicarla, en otras disminuirla experimentando una mejora significativa en nuestros sntomas.
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Como tal vez haya tantas fuentes de estrs como individuos en el mundo sera imposible intentar siquiera una lista de factores estresantes para que usted pueda conocerlos. Sin embargo, existe lo que se denomina escala de Holmes que nos permite medir el grado de estrs de cada persona. Esta escala fue desarrollada pensando en personas sanas. Es posible que el puntaje que se le asigna a cada suceso sea superior en los pacientes con Fibromialgia debido a su falta de adaptacin al estrs crnico. Escala de Holmes: SUCESO Muerte del cnyuge Divorcio Separacin matrimonial Estada en la crcel Muerte de un familiar cercano Enfermedad o trauma fsico personal Matrimonio Despido Reconciliacin matrimonial Jubilacin Cambio de salud de un miembro de la familia Embarazo Dificultades sexuales Nacimiento de un beb Reajuste de negocios Cambio en el estado de las finanzas 125 PUNTAJE 100 73 65 63 63 53 50 47 45 45 44 40 39 39 39 38
Muerte de un amigo cercano Cambio de trabajo Aumento de discusiones con el cnyuge Pagos hipotecarios desproporcionados Ejecucin de hipoteca o prstamo Cambios en las responsabilidades del trabajo Partida de uno de los hijos de casa Problemas con los suegros Logro personal destacado Inicio o fin del trabajo del cnyuge Inicio o fin del colegio Cambios en las condiciones de vida Cambios de hbitos personales Problemas con el jefe Cambio en las condiciones de horario laboral Cambio de colegio Cambio de residencia Cambio en actividades de parroquia o comunidad Cambio en recreacin Cambio en actividad social Hipoteca pequea en relacin con el ingreso Cambio en los hbitos del sueo Cambio en el nmero de reuniones familiares Cambios en los hbitos alimenticios Vacaciones Navidad Violacin menor de la ley
37 36 35 31 30 29 29 29 28 26 20 25 24 23 20 20 20 19 19 18 17 16 15 13 13 12 11
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Puntaje del estrs Bajo 0 - 99. Medio 200 299. Alto mayor de 299 Se sabe que si su test arroja un resultado entre 200 y 299 tendr 50% de probabilidades de tener sntomas severos de estrs. Si es superior a 299 las probabilidades de presentar sntomas llegan al 80%.
Una de cal y una de arena

Los mdicos, por lo general, nos vemos limitados para modificar las situaciones estresantes que rodean al paciente. Es l quien deber identificarlas, enfrentarlas y tratar de modificarlas. sta es la mala noticia. La buena es que es posible disminuir las consecuencias del estrs e incluso prevenirlo. Slo se requiere construir una estrategia para poder manejarlo. En las prximas pginas le daremos algunas sugerencias que probablemente le sern de utilidad. Slo requieren de conducta, disciplina, autocontrol, compromiso y ganas de superar el problema.
Me ro del estrs
Durante aos se supo que la risa es un buen remedio para las preocupaciones. La ciencia confirm tcnicamente lo que las abuelas intuan. De hecho se demostr que la risa disminuye el cortisol y 127
la epinefrina (hormonas del estrs) aumentando la produccin de endorfinas que incrementan la sensacin de bienestar. Segn un estudio publicado en 1995 los nios ren un promedio de cuatrocientas veces al da, en tanto los adultos los hacemos, con suerte, quince veces!
No aislarse
Las personas fibromilgicas suele preferir el aislamiento a la vida social. La depresin, el cansancio, los dolores y el estrs explican esta actitud. El recluirse no slo no mejora los sntomas sino que tiende a aumentar aquellos vinculados al estrs y a la depresin. Por lo tanto, las personas se sienten peor y se aslan ms. Un verdadero crculo vicioso. Intente salir, renase con amigos, sea el motor de esas reuniones que, aunque sean pequeas y espordicas, son extraordinariamente tiles para hacernos olvidar las situaciones que nos causan estrs. Permtase ser la fuente de socializacin de su grupo de pertenencia. Somos conscientes de lo difcil que resulta socializar en medio de los sntomas de Fibromialgia, pero es un esfuerzo que merece ser enfrentado. Siguiendo a San Francisco de Ass: Comienza haciendo lo que es necesario, despus lo que es posible y de repente estars haciendo lo imposible. 128
Prohibido enojarse
Es frecuente ver a los pacientes fibromilgicos con una suerte de actitud permanente de enojo, producto probablemente de las diferentes situaciones personales, familiares y sociales por las que atraviesa con su enfermedad y del estrs crnico caracterstico de ella. Tambin es cierto que hay un sinnmero de situaciones diarias que no son posibles de manejar y que nos provocan estrs, pero podemos intentar mejorar nuestra actitud frente a stas. Algunas de las siguientes sugerencias pueden sernos de utilidad. Piense en positivo: es bien conocido el hecho de que al enfrentar una situacin con actitud perdedora es muy difcil superarla. Por lo tanto una actitud ganadora nos da mayor oportunidad de resolver el problema. Quien piensa en perder ya est perdido, nos dice un viejo proverbio. Intentar solucionar un conflicto con las defensas bajas nos sumerge ms profundamente en la depresin y el desnimo impidiendo su superacin. Al no obtener el xito en lo que emprendemos continuamos nuestra cada aumentando la sensacin de fracaso. Otra vez un crculo vicioso. Piense en positivo.
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Asgnele al problema su verdadera dimensin. Al preguntarle a un importante estadista de qu se arrepenta contest: de pasar ms de la mitad de mi vida preocupndome por cosas que luego jams ocurrieron. Preocuparse por todo, an por lo que es poco probable que suceda, es propio de la personalidad de quien padece Fibromialgia. Intente analizar el problema en toda su magnitud, ubicndolo en su verdadera dimensin, y ver que muchas veces ese problema no era tan importante como crea. Comparta su visin del problema con personas que puedan tener una perspectiva ms objetiva. Un familiar, un amigo, su mdico, podrn ayudarle a comprender mejor su posicin frente al problema. No dude en contrselo, aprenda a abrirse, a compartir. Visualice el problema. En ocasiones escribir sin censuras lo que le est molestando es una buena tcnica para visualizar ms claramente los problemas. Enlistarlos nos permite establecer un ranking de aquellas cosas que nos estn provocando estrs e incluso ver con mayor claridad cmo se encadenan entre s pequeas situaciones que al sumarse originan una causa mayor de alteracin.
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Pngale cuerpo y alma al estrs

Una forma de enfrentar los problemas relacionados con el estrs crnico es adaptar su cuerpo, su mente y su entorno para disminuir sus consecuencias.
Alimentando al espritu
Al hablar de espritu no nos referimos a la fe ni a las creencias religiosas, aunque es bien conocido que stas, sea cuales fueren, nos acercan al equilibrio y a la paz interior necesarios. Pero ste no es el objetivo de nuestro libro. Los extraordinarios progresos tienden a hacernos ms fciles nuestras vidas, en especial en las grandes ciudades. Pero aunque parezca paradjico esto suele ser una notable fuente de estrs por dos razones: la primera es que la sociedad de consumo nos bombardea permanentemente con nuevos, y probablemente mejores, productos (una computadora ms poderosa, la ltima generacin de telfonos celulares, etc.) que vienen precedidos por una enorme cantidad de publicidad que nos dice poco menos que si usted no lo compra no ser feliz, lo que genera una continua e inagotable fuente de estrs ya que nos produce insatisfaccin permanente. En segundo lugar muchos de estos adelantos tecnolgicos nos alejan de la naturaleza. Piense en el hombre como animal libre, en contacto directo con la naturaleza (el hbitat del ser humano) y comprelo 131
con el animal urbano en que nos hemos convertido. Oficinas sin ventanas, iluminadas con tubos fluorescentes como nico sol disponible; edificios que son trepados oprimiendo el botn del ascensor; largas (y aun cortas) distancias recorridas a travs del nico esfuerzo de conducir un vehculo motorizado; un botn y la comida lista... Los ejemplos pueden ser infinitos. Pues bien, la mente y el cuerpo sufren esta situacin que pareciera inevitable. La propuesta no es darle la espalda al progreso, que es sin dudas bienvenido, sino tener siempre presente que pertenecemos al reino animal. Tan simple y a la vez tan complejo como esto. Tmese su tiempo y acrquese a la naturaleza. Camine todo lo que pueda al aire libre, sintese a la sombra de un rbol. Escuche los sonidos de la naturaleza, levante de vez en cuando la vista y contemple el cielo, las estrellas, camine descalzo sobre el csped, abrace un rbol. Recuerde que la naturaleza es tan sabia que vive lejos de la ciudad. Usted nos preguntar: qu tiene todo esto qu ver con la Fibromialgia? En la medida en que nos alejamos de las formas ms simples de vivir para acercarnos a la compleja convivencia de la vida moderna aumentamos nuestra exposicin a las fuentes de estrs. Piense por un momento en el nmero de acciones que hacan nuestros abuelos durante el da y comprelas con las que necesitamos hacer nosotros. Considermoslo de esta manera: la 132
modernidad nos facilit muchas cosas, pero a costa de sumar acciones. Piense slo lo que produce en nuestra vida cotidiana un da sin electricidad. Vivimos en un mundo cada da ms complejo que, por lo tanto, se transforma en una especie de fbrica de estrs. Y, como dijimos, el estrs y la Fibromialgia son un matrimonio que no se lleva bien. Piense en ello. Podemos tambin enriquecer nuestro espritu a travs de la lectura (o la escritura), de escuchar msica (o ejecutarla), de contemplar una pintura (o realizarla), etc. Cada uno de nosotros tiene sensibilidades ocultas para distintas expresiones del espritu, aprendamos a reconocerlas y a desarrollarlas. Se sorprender de la estimulante accin antiestrs que stas poseen.
Alimentando al cuerpo
La actividad fsica es un extraordinario antiestrs, que adems posee accin antidepresiva, mejora la circulacin sangunea, y por lo tanto la oxigenacin de los diferentes rganos. Tan importante creemos que es el ejercicio fsico que lo desarrollaremos ms extensamente en un captulo dedicado exclusivamente a l. Aprender a relajarse es otra importante manera de combatir el estrs. Esto requiere de un aprendizaje continuo, de conducta y mtodo.
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Algunas actividades dirigidas como el yoga o el taichi pueden ser de utilidad. No obstante aqu van algunas sugerencias. Afloje sus msculos: realice con regularidad diaria ejercicios de relajacin. No requieren esfuerzo (todo lo contrario) y pueden hacerse prcticamente en cualquier lugar. No confunda relajacin con slo estar quieto o inmvil. Requiere prctica porque no slo se debe relajar el cuerpo sino tambin (y esto es ms difcil) la mente. Los resultados demorarn algunas semanas en hacerse evidentes. Sea perseverante. Tendr su recompensa. Invierta quince minutos diarios. Intente hacerlo en un ambiente tranquilo, evite ser interrumpido: Comience colocndose en la posicin en que se sienta ms cmoda. Afljese la ropa y el calzado. Cierre los ojos, no cruce las piernas. Coloque las manos cruzadas sobre el abdomen. No haga presin. Inhale lentamente por la nariz. Notar como sus manos ascienden en la medida en que sus pulmones se llenan de aire y el abdomen se distiende.
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Exhale lentamente por la nariz. Sus manos descendern segn sus pulmones se vayan vaciando. Una vez que exhal completamente comience nuevamente el ciclo. Este ejercicio la ayudar a relajarse, en particular si la mente se concentra en los movimientos respiratorios. Recuerde hacerlo muy lentamente. Despus de que los movimientos explicados se hagan automticamente comience con sus msculos. Tome consciencia de cada msculo que va a relajar. Trate de sentirlo y luego notar su relajacin. Comience por los msculos de la mandbula, luego descienda a los del cuello, los hombros, los brazos, relaje sus manos y contine as hasta llegar a los pies. Se sorprender al notar cmo caen las articulaciones sostenidas por los msculos que van siendo relajados. En un principio la mente le impedir relajarse, los pensamientos aparecern recurrentemente, pensamientos de todo tipo. Este es el verdadero desafo, dejar que pasen, colocarlos en otra habitacin como si fueran objetos. El cuerpo relajado y la mente en blanco, slo quince minutos al da. Intntelo, no es fcil, requiere de disciplina pero los resultados podrn sorprenderla.
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Prevencin del estrs

Si logramos controlar el estrs el prximo paso es mantenernos lejos de l para evitar caer nuevamente bajo sus consecuencias. Algunas medidas importantes para prevenirlo (y que nos vienen bien a manera de resumen y recordatorio) incluyen: Alimentarse adecuadamente. Realizar ejercicios aerbicos. Evitar drogas ilegales, alcohol y tabaco. Reposo adecuado segn sus actividades. Preservar la calidad del sueo. Realizar ejercicios diarios de relajacin. Ejecutar tareas que enriquezcan el espritu. Mantener el mayor contacto posible con la naturaleza.
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5 UNA EXPERIENCIA DESCONCERTANTE

El dolor es el sntoma ms frecuente de la Fibromialgia. Se le reconocen consecuencias fsicas, psquicas y sociales. Analizaremos sus caractersticas y qu hacer frente a l. El dolor en msculos y articulaciones es el sntoma que con mayor frecuencia conduce al paciente a la consulta. Fibromialgia es una palabra compuesta que tiene raz compartida con el griego y el latn. Deriva del latn fibra, que significa precisamente eso y del griego myo, msculo y algos, dolor; y de esta manera armamos la palabra que tanto nos ocupa y que significa dolor de las fibras musculares. En general al mdico reumatlogo lo consultan por dolores de variada intensidad y diferente localizacin. Tal es as, que en Catalua al reumatlogo lo llaman el metge del dolor (el mdico del dolor). El dolor y el cansancio son los sntomas que ms afligen a los pacientes con Fibromialgia.
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El dolor del aparato locomotor es, junto con el cansancio, el que produce mayor preocupacin y limitaciones en la actividad de la vida diaria. Suele ser difuso (afecta a todo el cuerpo) o bien comenzar en la columna (cuello, espalda, cintura) para despus irradiarse a hombros, rodillas, manos, etc. Podramos decir que la Fibromialgia es una gran impostora porque imita a diferentes enfermedades reumticas. De esta manera, el paciente est preocupado por padecer artrosis, artritis, osteoporosis o cualquier otra afeccin del aparato locomotor, pero en verdad se trata de Fibromialgia. Tambin otras regiones del cuerpo, adems de msculos y articulaciones, pueden ser dolorosas. As es que el paciente fibromilgico con frecuencia nos cuenta de sus dolores de cabeza, de abdomen, al orinar, etc. La intensidad y caractersticas del dolor varan enormemente entre pacientes: algunos apenas se ven limitados, otros se sienten impedidos de desarrollar una vida normal. El dolor es descrito por los pacientes de muy diversas formas: punzante, quemante, agotador, oprimente, intenso, profundo, por citar slo algunos ejemplos. El dolor es una experiencia nica, propia de cada persona y por lo tanto existe una enorme variacin entre individuos, aunque el estmulo que lo provoque sea el mismo. Ante similar dolor dos personas reaccionarn de forma diferente. Una de ellas puede 138
apenas sentir alguna molestia, en tanto que la otra puede padecer una enorme incomodidad. Con frecuencia vemos que utilizando los mismos analgsicos los pacientes responden de manera diferente, incluso un mismo paciente a lo largo de su vida podra padecer el mismo dolor pero con distintas caractersticas e intensidad. El dolor es una sensacin sumamente compleja en la que intervienen un inmenso nmero de factores que se interrelacionan entre s. Para una mejor comprensin adoptaremos lo que algunos investigadores denominan perspectiva biopsicosocial. Esto significa que el dolor, como sensacin subjetiva y nica de cada persona, podr ser modificado por distintos factores, como ser: biolgicos, psicolgicos y sociales. A continuacin algunos de ellos. Factores biolgicos: Actividad de la enfermedad. Condicin fsica. Medicacin. Etc. 139
Factores psicolgicos: Autoestima. Personalidad. Historia personal. Etc. Factores sociales: Familia. Amistad. Educacin. Pertenencia social. Etc. Es muy importante comprender que el dolor se origina, se modifica o influye en estos tres aspectos (biolgico, psicolgico y social). Un paciente con dolor, cualquiera sea su causa (y mucho ms si hablamos de Fibromialgia), va a tener consecuencias fsicas, psicolgicas y en sus relaciones con los dems (social). Veremos cada uno de estos aspectos.
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Factores biolgicos.
Se refieren a los mecanismos orgnicos que hacen que el dolor se produzca. En principio diremos algo que puede sorprender: el dolor es necesario. Claro que bajo ciertas circunstancias. El dolor es la forma que emplea la naturaleza para impedir que nos hagamos dao. Supongamos que no tenemos sensacin de dolor en la planta de los pies. Caminar descalzos sera una experiencia extremadamente peligrosa ya que nos lastimaramos, tal vez muy seriamente, sin notarlo. O pensemos que son las manos las que estn anestesiadas, luego, al tomar un objeto caliente no las retiraramos rpidamente para protegerlas, sino que las dejaramos exponindonos a graves quemaduras. Hace algunos aos siendo la hermana de mi esposa an una nia fue asistida por el odontlogo del barrio quien, obviamente, antes de una extraccin molar (en aquella poca los odontlogos eran menos conservadores que hoy) le inyect anestesia en sus encas. La anestesia hizo su trabajo e insensibiliz la regin molar y sus zonas vecinas (labios incluidos). La sensacin de humedad de la sangre que brotaba de su boca la alert de que estaba masticando literalmente su labio inferior. No hay dudas de que el dolor nos protege de circunstancias como estas.
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Ms an, en la enfermedad el dolor puede ser necesario. Cuando, por ejemplo, una articulacin se enferma suele producir dolor, lo que nos previene para no utilizarla y dejarla en reposo. Cuando en el tablero del auto sbitamente aparece una luz roja, que indica que algo anormal est sucediendo, es muy probable que se detenga, incluso que apague el motor; el organismo en lugar de luces rojas genera dolor. Nuevamente el cuerpo nos enva mensajes que debemos saber interpretar. Por el contrario, hay otras circunstancias en las que la naturaleza decide que el dolor no debe aparecer. Es lo inverso a lo que explicamos anteriormente. Bajo ciertas condiciones de estrs o emergencia en las que est en juego nuestra integridad fsica, no es conveniente que nuestro organismo sienta dolor, y de hecho as ocurre. Por ejemplo, si tuviramos que escapar de las llamas esquivando rpidamente obstculos que se encuentran a nuestro paso, es altamente probable que nos lastimemos pero que no sintamos dolor en ese momento. Es ms conveniente, entonces, bajo ciertas condiciones, inhibir el dolor. Pues bien, esto es lo que nuestra biologa hace. Significa, por lo tanto, que el cuerpo posee un sistema que permite que el dolor aparezca o desaparezca segn las circunstancias. En 1965 se postul lo que se dio en llamar la hiptesis de las puertas. Esta teora dice que el dolor durante su viaje al cerebro, a travs de la mdula, debe pasar por unas puertas que se abren o cierran segn ciertas circunstancias. El organismo, de acuerdo a sus
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Jorge Velasco Zamora necesidades, puede cerrar estas puertas a travs de impulsos nerviosos y de las sustancias llamadas endorfinas. Ciertos analgsicos, tales como la morfina, pueden bloquear las puertas imitando lo que hace el organismo. Algunos tratamientos locales tambin pueden hacerlo, el fro, el calor o la electroanalgesia son ejemplos de ello. De igual manera, el humor, los pensamientos positivos, ciertas tcnicas de concentracin o aun tomar sol, pueden tambin aliviar el dolor por los mismos mecanismos de cerrar puertas. Por otro lado, experiencias negativas como el estrs, la depresin, la fatiga fsica o mental abren la puerta al estmulo doloroso aumentando su percepcin. Algunos investigadores creen que la disminucin de la tolerancia al dolor (las puertas anormalmente abiertas) es una de las causas del mismo en la Fibromialgia. Es decir, que la sensacin de dolor se halla presente porque disminuye el umbral de tolerancia al mismo. Ante mnimos estmulos externos e internos de nuestro cuerpo aparece dolor, que en otras circunstancias no se hara evidente.
Factores psicolgicos
En cierta oportunidad realizamos un trabajo de investigacin reumatolgica en una poblacin aborigen de nuestro pas. Adems del examen fsico, debamos realizar estudios de laboratorio para los cuales se necesitaba
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obtener muestras de sangre. Entre estas personas se hallaba un grupo de nios de no ms de 9 aos. Al realizar las extracciones vimos con sorpresa que los nios extendan sus brazos sin poner la mnima de las resistencias; sus ojos, lejos de inquietarse, slo traducan curiosidad por el trabajo que realizbamos. Ni una sola lgrima cruz sus rostros, tal vez por estar acostumbrados a vivir en condiciones que los exponen diariamente al dolor. Al poco tiempo nos toc presenciar la realizacin de otro estudio, nuevamente en nios, con cierta enfermedad, pero esta vez en la Ciudad de Buenos Aires. Como se imaginarn, con la mayora de ellos hubo que pedir la ayuda de los padres para poder realizar la extraccin. Lo mismo ocurra con mis hijos cuando eran pequeos y necesitaban que les pincharan la vena para hacer un anlisis. Cul es la diferencia? Por qu chicos de la misma edad y ante el mismo estmulo doloroso (la extraccin de sangre) reaccionan de forma diferente? La experiencia de cada uno de nosotros frente al dolor, lo que llamamos la experiencia subjetiva, es un fenmeno sumamente complejo. Aunque el dolor se relaciona con una sensacin fsica, es tambin una experiencia emocional (que casi nunca es placentera) y como tal influye, y es influida, por estados anmicos y psicolgicos. De hecho, anatmicamente hay conexin entre el lugar del cerebro que percibe las sensaciones dolorosas y el que
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ocupan las emociones (la sensacin de dolor y las emociones son como vecinos del mismo edificio). Se reconoce que todo ser humano puede experimentar diez tipos de emociones diferentes (siete negativas y tres positivas). Emociones negativas Angustia. Ansiedad. Tristeza o depresin. Disgusto. Culpa. Vergenza. Desprecio. Emociones positivas Sorpresa. Inters. Alegra. Ya que el dolor es una experiencia desagradable es natural que esperemos que aparezcan emociones negativas. En respuesta al estmulo doloroso el organismo reacciona, como parte de un mecanismo de adaptacin, bsicamente con: angustia, ansiedad y depresin.
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La depresin es el disturbio psicolgico que con mayor frecuencia se asocia a las enfermedades dolorosas crnicas, a su vez suele relacionarse con la ansiedad. Diversos estudios de investigacin mostraron que tanto la depresin como la angustia condicionan a una mayor sensacin de dolor. Est claro que tanto la depresin como la ansiedad surgen como consecuencias del dolor crnico, pero a su vez, estos componentes psicolgicos aumentan la sensacin dolorosa estableciendo un crculo vicioso. Asimismo, fue sealado que adems de la ansiedad y de la depresin, los pacientes con dolores crnicos padecen un elevado nivel de angustia. Ms an, se demostr que la percepcin del dolor vara segn el paciente pueda o no expresar su angustia. Por lo tanto, queda claro que la trada depresin, ansiedad y angustia se asocia con el dolor y que el manejo de estas emociones puede modificarlo. Este es un punto importante a tener en cuenta al considerar el tratamiento.
Factores sociales
Todo aquel que haya sufrido durante meses o aos una enfermedad crnica (y en especial si sta es dolorosa) sabe muy bien que no slo lo afecta a l sino tambin a las personas que componen su grupo familiar. Los pacientes con dolores crnicos cambian, a pesar de su voluntad, su estilo de vida y modifican hbitos limitando las actividades diarias. Por otro lado, las alteraciones emocionales como la depresin, la ansiedad y
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la angustia que, como vimos, acompaan a los pacientes con enfermedades dolorosas, pueden ocasionar dificultades en las relaciones sociales, especialmente en la familia o el trabajo. El encierro o la ausencia de vida social y de actividades recreativas conducen a una mayor sensacin de dolor, la gente sufre menos si tiene algo mejor que hacer. El dolor en la Fibromialgia, tal vez ms que en cualquier otra enfermedad, es causado por una combinacin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales.
Alternativas en el tratamiento del dolor

Como sabemos (por lectura o experiencia), el dolor es una de las caractersticas ms sobresalientes de la Fibromialgia. Repasemos qu tenemos para ofrecer utilizando, para una mayor claridad en la explicacin, una sencilla clasificacin que dice que el tratamiento puede ser farmacolgico o no farmacolgico.
Tratamiento farmacolgico del dolor

Se afirma habitualmente que el dolor es padecido por personas y no simplemente por cuerpos. Esto es aplicable
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a cualquier enfermedad que produzca dolor, pero muy especialmente a la Fibromialgia, por eso resaltbamos los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales de padecer dolor. a.- Analgsicos y antiinflamatorios Ya hemos visto al hablar del tratamiento general de la Fibromialgia que el xito de analgsicos y antiinflamatorios es limitado. Las causas del dolor en Fibromialgia son mltiples y complejas y ningn estudio cientfico, hasta el presente, ha podido demostrar la presencia de inflamacin en diferentes tejidos celulares del cuerpo. Recordemos que a esta enfermedad se la comenz llamando fibrositis, pero la terminacin itis significa inflamacin y como no la hay, ese nombre no se utiliz ms. Por lo tanto, el empleo de antiinflamatorios no es razonable ni en la teora ni en la prctica. Cuntos tipos distintos de antiinflamatorios ha probado en los ltimos aos? Fueron tiles?, seguramente no. Quisiramos nuevamente volver a llamar la atencin sobre dos aspectos del uso de antiinflamatorios: 1.- No se automedique, porque los efectos secundarios, en especial si se los emplea en forma prolongada y sin supervisin mdica, pueden ser sumamente graves. Adems, como dijimos, los antiinflamatorios no son especialmente efectivos para esta enfermedad. 2.- Si experimenta una notable mejora en sus sntomas al tomar un antiinflamatorio es probable que ese dolor no se relacione con la Fibromialgia. Consulte a su mdico.
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Con frecuencia creciente se est empleando el tramadol, que es un producto farmacolgico que se ubica dentro de la familia de los llamados analgsicos opioides. Estos trabajan a nivel del sistema nervioso central (tambin se los llama analgsicos centrales) copiando las sustancias que todos poseemos en el organismo tales como la endorfina y la encefalina. Estos remedios actan provocando un bloqueo de los denominados receptores opioides (de ah el nombre de su familia) que se encuentran en varios lugares del cerebro y de la mdula. En parte tambin deben su funcin analgsica a impedir la accin de los neurotransmisores con responsabilidades en la modulacin o regulacin del dolor. A partir del conocimiento de la relacin entre estas sustancias y la Fibromialgia se empez a utilizar el tramadol en dosis muy bajas (10-20% de las dosis analgsicas habituales) con interesantes efectos beneficiosos en muchos pacientes, en los que se observ no slo disminucin del dolor, sino tambin del cansancio y mejora en la calidad del sueo. Si bien es cierto que en dosis bajas como las que usamos los efectos secundarios son mnimos, tambin es cierto que es necesario conocerlos a fin de estar atentos a su presencia y consultar a su mdico: entre el 10 y el 40% puede padecer nauseas, vmitos o constipacin. Tambin existe riesgo, aunque bajo, de dependencia y de efectos secundarios al suspenderlos. b.- Antidepresivos
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En el captulo 3 adelantamos algo sobre el uso de antidepresivos en Fibromialgia. Aunque clsicamente son usados para la depresin, tambin han demostrado tener accin analgsica. Esta cualidad no es sorprendente dado que, como se sabe, los pacientes con dolores crnicos sufren tres veces ms de sntomas depresivos comparados con aquellos pacientes sin dolor. La razn qumica o el mecanismo por el cual los antidepresivos disminuyen el dolor es an hoy motivo de investigacin. Diversos estudios han demostrado que los antidepresivos (en especial la amitriptilina y la fluoxetina) fueron efectivos para disminuir el dolor y mejorar la calidad del sueo. Al igual que ocurre con el tramadol los antidepresivos en Fibromialgia son utilizados en dosis bajas, por lo que los efectos secundarios son infrecuentes. No obstante, se debe tener presente que pueden ocasionar: boca seca, visin borrosa, constipacin, retencin urinaria y aumento de peso. En otros casos pueden producir insomnio, piernas inquietas y aumento de la ansiedad. c.- Moduladores de la respuesta neuronal La pregabalina, que como ya adelantamos es el primer medicamento aprobado para la Fibromialgia, demostr disminuir el dolor, mejorar la calidad del sueo y reducir el cansancio.
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La duloxetina y el milnacipram fueron la segunda y tercer droga, respectivamente, aprobadas para uso en Fibromialgia, demostraron ser efectivas y seguras.
Tratamiento no farmacolgico
Los medicamentos solos son insuficientes para un correcto manejo del dolor, debemos siempre tener presentes los factores psicolgicos y sociales que lo acentan y lo mantienen. En esta fase del tratamiento tanto el paciente como sus familiares ms cercanos deben aprender a tener una visin ms positiva, no solamente del dolor sino de la enfermedad en general y de los problemas que con ella se relacionan.
El dolor produce, o profundiza, estados depresivos y estos, a su vez, aumentan la percepcin del dolor. Debemos tratar de romper este crculo vicioso, el primer intento debe ser asumiendo una actitud optimista, mirando el problema directo a los ojos y procurando dominarlo. Es verdad que sera ingenuo pensar que un cambio de mentalidad frente a la enfermedad sera suficiente. Sin
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embargo, asumir una actitud proactiva es el mejor, y tal vez el ms efectivo, comienzo para dominar el dolor. Recuerde que no hay nadie ms importante que el nmero uno: usted. Slo el nmero uno podr ser capaz de enfrentar de manera decisiva las mltiples caras de esta enfermedad. Las siguientes son algunas estrategias que pueden ser tiles y que procuran cambios en la conducta frente al dolor. Tcnicas de relajacin (como las explicadas en el captulo sobre estrs): recuerde que relajarse no es slo quedarse quieto en su silln preferido sino que implica una serie de tcnicas que llevan a la relajacin del cuerpo y la mente. Cambios de hbitos: los pacientes fibromilgicos conocen muy bien qu circunstancias familiares, laborales, etc., aumentan el cansancio y el dolor. A veces, es cierto, cuesta identificarlos, pero vale la pena el intento. Evite el mal hbito de permanecer encerrado, tendencia por cierto muy comn en los enfermos con dolores crnicos. Intente llevar un estilo de vida que se acerque ms a la naturaleza, al aire libre. Busque actividades recreativas que estimulen los sentidos y la imaginacin. Estos cambios de actitud requieren tiempo, prctica, constancia y una atenta observacin de los hbitos que deben ser reemplazados. El buen humor, como todos sabemos, es uno de los ms efectivos tratamientos para el dolor crnico producido por enfermedades tales como la Fibromialgia. El humor, como cualquier otra experiencia del ser humano, puede
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desarrollarse. Cada uno de nosotros tenemos gustos diferentes aun para lo que nos provoca risa. No todos remos con la misma facilidad de las mismas cosas. Es importante que no deje pasar la oportunidad de ver una pelcula de su actor cmico de preferencia o leer libros e historietas cmicas. No olvide que la peor de las comedias suele ser mejor que el mejor de los noticieros. No es una mala idea coleccionar videos cmicos o comedias de distinto tipo para compartir con amigos o familiares. Alguien dijo: la distancia ms corta entre dos personas es una sonrisa. De hecho algunos sostienen que mantener el gesto de sonrisa por al menos un minuto ya comienza a generar endorfinas que son potentes analgsicos y antidepresivos naturales.
Prevenir las recadas

La reaparicin de los sntomas de la Fibromialgia, sea cual fuere la razn, nos conduce a profundizar la depresin, la angustia y el distrs psicolgico y nuevamente... otra recada. Si no retomamos de inmediato el control de la situacin inevitablemente caeremos en el tan mentado crculo vicioso dolor-depresin-dolor. Es posible desarrollar algunas habilidades para prevenir las recadas. 1.- Evitar las situaciones de alto riesgo. Es decir, aprender a reconocer todas aquellas situaciones (o personas) que nos empujan a aumentar los sntomas.
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2.- Reconocer los sntomas precoces de recadas, tales como: aumento del cansancio, del dolor o de la depresin, empeoramiento de la calidad del sueo, etc. Cada uno de nosotros tiene sus propias luces amarillas de alerta. 3.- Intentar enfrentar las recadas ensayando los cambios de conducta necesarios para evitar que los sntomas empeoren: tcnicas de relajacin, ejercicios, actividades recreativas, vida al aire libre, son algunas de las posibilidades. 4.- Premiarse cuando los mecanismos de prevencin empleados por usted hayan sido exitosos. Las propuestas vertidas en las prrafos anteriores surgen de estudios de investigacin en el rea del desarrollo de intervenciones para la modificacin de conductas ante el dolor, en pacientes con enfermedades reumticas. Estos tratamientos son relativamente nuevos en el manejo del dolor. Se contina explorando este interesante campo de la medicina y es muy probable que en los prximos aos se desarrollen nuevas tcnicas dirigidas al manejo del dolor en trminos de cambios de hbitos, conductas e intervenciones psicosociales.
Terapia fsica
Las diferentes modalidades de terapia fsica para el tratamiento del dolor incluyen el empleo de fro, calor, ejercicios, electroanalgesia, etc. Estos tipos de tratamiento para mitigar el dolor, en particular de origen reumtico, han sido utilizados durante siglos. Por supuesto, con el
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paso del tiempo los diferentes mtodos han sido perfeccionados y, lo que es ms importante, fuimos aprendiendo cules son los ms efectivos segn los casos. Los objetivos perseguidos con las diferentes modalidades de terapias fsicas son: Calmar el dolor. Mejorar o mantener la funcin de las articulaciones. Educar al paciente para un efectivo autocuidado.
Describiremos las formas ms frecuentes, o al menos las ms populares. Luego veremos qu lugar tienen en el tratamiento de la Fibromialgia.
Calor
Las fuentes de calor que empleamos en medicina pueden ser superficiales por radiacin, como la luz infrarroja, por conduccin como la parafina o el agua caliente; o profundas, como las ondas cortas o el ultrasonido. En todo caso, las diferentes ondas de calor (sean superficiales o profundas) producen analgesia, inducen a la relajacin muscular y mejoran la funcin articular por aumento de la flexibilidad de las estructuras anatmicas que se encuentran alrededor de ellas. Generalmente se las utiliza antes de una sesin de ejercicios. Las distintas fuentes de calor que acabamos de mencionar son aplicadas generalmente por kinesilogos,
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en particular las formas profundas, por lo que el paciente debe ser tratado en un centro especializado conducido por profesionales idneos. El empleo de este tipo de terapias es de invalorable ayuda en diferentes enfermedades reumticas. Otras formas de calor como las superficiales (agua caliente, almohadillas trmicas, etc.) son ms primitivas y sencillas pero tienen la ventaja de poder ser utilizadas por el paciente en su propio domicilio. Tambin debemos saber que el calor es un buen relajante muscular, pero aumenta los sntomas cuando se trata de una articulacin inflamada (artritis). No obstante, como ya sabemos a esta altura del libro, la artritis no forma parte del cuadro clnico, ni es una complicacin, de la Fibromialgia. De cualquier forma vale la advertencia. Sin embargo, en el dolor difuso, tpico de la Fibromialgia, no es mucho lo que podemos esperar de este tipo de tratamientos. Slo en algunos casos, cuando el dolor es limitado a una determinada regin muscular (por ejemplo cervical o lumbar), se obtienen algunos resultados positivos, aunque suelen ser transitorios.
Fro
El fro puede ser aplicado en forma de compresas, criomasajes (masajes con hielo), agua fra o spray (todos producen el mismo efecto y ninguno es superior a otro).
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La aplicacin local de fro prcticamente no tiene indicacin en la Fibromialgia. Los mejores resultados, a diferencia del calor, fueron observados en pacientes con inflamacin articular. Como no es el caso de nuestra enfermedad, no profundizaremos ms en este tema.
Otras formas
Tambin contamos con mtodos fisitricos ms sofisticados para el tratamiento del dolor, tales como el TENS, el LASER, la magnetoterapia, etc. Todos poseen un interesante valor para el tratamiento de diversas enfermedades reumticas, pero son de escasa utilidad en Fibromialgia ya que son efectivos cuando se trata de enfermedades regionales o locales, pero de escaso valor cuando la enfermedad es difusa (tal es el caso de nuestra enfermedad). De cualquier manera, como ya hemos dicho ms de una vez, un paciente con Fibromialgia puede, adems, padecer alguna otra enfermedad reumtica, en cuyo caso estos mtodos estn indicados y son una excelente herramienta; en particular cuando, por diferentes razones, no podemos emplear otras formas de tratamiento, tales como la farmacolgica.
Ejercicios
Numerosos estudios cientficos han demostrado la eficacia de los ejercicios en la mejora del dolor y de la funcin articular, no solamente en la Fibromialgia, sino
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tambin en enfermedades reumticas ms severas, tales como la artritis reumatoidea y la artrosis. Las pacientes con Fibromialgia tienen un marcado descondicionamiento fsico, es decir, sus articulaciones y sus msculos se hallan menos tonificados que en personas sanas. Esto es producto de aos de inactividad, de no realizar ejercicios fsicos por diferentes razones que usted conoce muy bien (cansancio, depresin, dolor). Sea cual fuere la causa lo cierto es que, en esas condiciones, los msculos y las articulaciones se adaptan mal al medio ambiente. Hay que planificar una rutina adecuada de ejercicios. Ahora daremos algunas nociones bsicas (ms adelante profundizaremos en este tema) que nos pueden ser de utilidad para ir comprendiendo la importancia y los alcances del entrenamiento muscular como parte del tratamiento para la Fibromialgia. Como dijimos en varias oportunidades, la Fibromialgia es una enfermedad que afecta las partes blandas del aparato locomotor (msculos, tendones, etc.). Adems, en forma indirecta produce hipotrofia (disminucin de forma y tamao) de estas estructuras, lo cual aumenta el dolor muscular. De todo ello surge como razonable, y efectivo, encarar un plan de ejercicios que tienda a revertir esta situacin. Por supuesto usted dir: cmo voy a hacer gimnasia con los dolores que tengo?. Precisamente, la realizacin de un plan de ejercicios adecuado a cada paciente, que mejore el tono muscular,
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disminuye notablemente el dolor; de la misma manera que el sedentarismo o la falta de actividad fsica lo aumentan. Es bien conocido que la gimnasia no slo disminuye el dolor sino tambin la depresin y el cansancio.
En lneas generales, los mdicos solemos recomendar tres tipos diferentes de ejercicios. De resistencia: trotar, caminar a ritmo sostenido, andar en bicicleta, etc. Al acelerar el ritmo cardaco mejoran la circulacin previniendo enfermedades vasculares. De elongacin: estiramiento de tendones llevando las articulaciones a sus mximos rangos de movimientos. De fortalecimiento: a travs de pesas o movimientos que aumenten la resistencia de los msculos. Incrementan o mantienen la fuerza y la coordinacin muscular. La clave de la adopcin de un plan de ejercicios adecuado para la Fibromialgia depender de: el estado de entrenamiento de cada paciente, los objetivos personales, la planificacin del programa, y las estrategias para corregirlos peridicamente.
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La persona con Fibromialgia deber conocer su rendimiento, sus limitaciones fsicas y los cambios producidos segn progrese el plan de ejercicios. Es probable que, ocasionalmente, aumente el dolor y el cansancio como producto de algn ejercicio excesivo. Es necesaria su identificacin para corregirlo, ya que el problema suele estar en l y no en todo el plan. Es recomendable en estos casos hacer reposo y retomar lo antes posible el programa de ejercicios con las correcciones adecuadas.
Reposo
Haga reposo, descanse, son recomendaciones que con frecuencia salen de la boca de los mdicos. No me acaba usted de sugerir ejercicios? Debo permanecer en cama?, son algunos de los interrogantes a las sugerencias de los mdicos. Entonces, a qu nos estamos refiriendo con hacer reposo o con descansar? El reposo, no solamente para la Fibromialgia sino para un sinnmero de afecciones, es de extraordinaria importancia para disminuir los sntomas, especialmente aquellos relacionados con el dolor y el cansancio. As como el programa de ejercicios suele personalizarse a las necesidades de cada individuo, con el reposo ocurre algo similar. Las actividades de la vida diaria, el trabajo, las obligaciones familiares y sociales suelen, con frecuencia,
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condicionar el tiempo y el tipo de reposo. Si usted trabaja todo el da y cuando llega a casa debe atender a su familia es muy poco probable, por ejemplo que se tire media hora despus de almorzar. Sin embargo, es posible que le queden algunos minutos en el trabajo para relajarse en un silln, o que cada sesenta minutos descanse diez, etc. No es necesario (ni recomendable) que se pase el da en la cama, esto aumentara la atrofia muscular, la depresin y la angustia, sin contar la descalcificacin sea o el aumento del riesgo de enfermedades circulatorias. Por lo tanto, cuando hablamos de reposo nos estamos refiriendo a interrumpir con cierta periodicidad (esto depender de cada persona) la actividad diaria. El tiempo de reposo tambin depende de cada uno y para esto la nica gua til es probar el tiempo mnimo necesario requerido para reponer energas y disminuir los dolores. Ensayo y error. En cuanto al lugar de descanso, cualquier silln cmodo es suficiente, siempre que se encuentre en un ambiente tranquilo que permita la relajacin no slo fsica sino tambin mental. Resumen: a pesar de las esperanzadoras novedades de la aprobacin de medicamentos especficos para el tratamiento de la Fibromialgia, hasta el presente slo contamos con que se sigue trabajando en la combinacin de frmacos, cambios de hbitos y mejoramiento del estado fsico.
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Nunca nos cansaremos de afirmar que la preocupacin del paciente por conocer ms acerca de la enfermedad que padece es de una invalorable importancia, allanndole el camino a su mdico para un abordaje ms correcto de su afeccin.
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6 EMBARGANDO EL CAPITAL DE LA FELICIDAD

En algn momento tendr que enfrentarse con una de las consecuencias de las enfermedades crnicas: la depresin. Veremos cmo identificarla, enfrentarla y aumentar las probabilidades de xito. Es bien sabido que las enfermedades crnicas, como la Fibromialgia, pueden cambiar su vida, no solamente fsica, sino tambin anmicamente. La depresin, como vimos en otros captulos, lleva la delantera en las alteraciones psicolgicas que la Fibromialgia puede originar. A ella vamos a hacer referencia en el presente captulo. Con frecuencia usted se preguntar: tengo Fibromialgia porque estoy deprimida?, o estoy deprimida porque tengo Fibromialgia?. Si bien es cierto que en un principio se crey que la Fibromialgia era una especie de depresin, hoy la mayora de los investigadores consideran que la depresin es consecuencia del padecimiento crnico de la enfermedad. Todas las enfermedades crnicas provocan, en algn momento, cierto grado de depresin, pero en este sentido
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la Fibromialgia es muy especial porque con ella sus sntomas se profundizan y agravan. Por lo tanto es importante que usted conozca muy bien cul es la influencia que la depresin puede tener sobre su salud. Comenzaremos analizando las diferentes razones por las cuales una persona que padece Fibromialgia suele reaccionar con tristeza o depresin. Produce muchos sntomas que con frecuencia no parecen estar asociados (dolores articulares y musculares, dolor de cabeza, cansancio, etc.). Durante aos no fue realizado el diagnstico. O lo que es peor, le plantearon muchos diagnsticos diferentes. No produce prcticamente ningn signo, lo que conduce al desconcierto del paciente (y del mdico). Los familiares y amigos dudan de sus sntomas (a veces tambin los mdicos). No existe un fibromialgimetro que permita hacer un diagnstico y realizar el seguimiento. El cansancio y los dolores con frecuencia la llevan a aislarse socialmente. Dudas respecto de su salud futura.
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Cada una reaccionar a los puntos enunciados de manera distinta segn sus circunstancias personales, pudiendo agravar aun ms su estado depresivo. Un divorcio, problemas econmicos o laborales y aun traumas psquicos durante la infancia, por ejemplo, influyen negativamente en la manera de percibir la enfermedad. Cada paciente, como dijimos, reaccionar de manera diferente (como puede y no como quiere) a la percepcin de la enfermedad. Seguramente usted se identificar con algunos de los siguientes. Negacin. No, esto no es cierto. La negacin es un mecanismo de defensa que le permite ganar tiempo, pero es temporario. Tarde o temprano deber enfrentarse al problema. Pactar. Hagamos un convenio. Usted puede comenzar un crculo sin fin pidiendo diferentes opiniones mdicas y empleando remedios no probados, buscando al mdico que le diga lo que quiere escuchar: su enfermedad es tal y se cura con tres pastillas. Con este tipo de actitudes tambin est comprando tiempo. No insista, en algn momento deber enfrentarse con la Fibromialgia. Angustia. Por qu yo?. Angustia, resentimiento, bronca, son respuestas comunes y naturales frente a un diagnstico como el de
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Fibromialgia. Usted puede expresar su angustia criticando a su mdico, a sus familiares, a la suerte o al destino, o a lo que usted desee. Pero si no sale pronto de este estado se convertir en una persona irritable y difcilmente sea sta la mejor herramienta para combatir la Fibromialgia. Culpa. Me lo merezco. En otras ocasiones, en lugar de poner las culpas sobre los dems tender a culparse a s misma: Tendra que haberme cuidado ms, deb haber hecho un mayor esfuerzo por mejorar, pueden ser algunos de los autocuestionamientos. En lugar de ello tendr que aceptar que es una persona como cualquier otra. No le sume a los problemas de la enfermedad los propios de una actitud de autocompasin o autoagresin. Tristeza. Cunto he perdido!. Naturalmente, la tristeza es la manera de reaccionar al haber perdido algunas cosas fsicas, personales y sociales, tal como ocurre con la Fibromialgia. Con el tiempo, si no revierte esta actitud es probable que permanezca en un estado de depresin continua, donde los pensamientos negativos no le permitirn asumir una actitud adecuada para enfrentar las consecuencias de la enfermedad. Incertidumbre. Qu ms me pasar?. Tambin es una respuesta natural al enfrentarse a un problema de salud de este tipo, pero la actitud de pensar: qu me va a pasar maana?, impide dominar la enfermedad en el da a da. Como sabemos, la
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Fibromialgia es una enfermedad benigna, no hay razn para pensar que maana estar peor. Aislamiento. Nadie me entiende. Muchos amigos pueden alejarse porque no saben cmo ayudarla y los familiares pueden estar exhaustos emocionalmente. Todos estos factores quizs desencadenen en aislamiento si no trabaja en mantener y mejorar el contacto con la gente que la rodea y la quiere. Reconciliacin y aceptacin. Ok, tengo Fibromialgia, pero. La aceptacin es el primer signo de que usted empieza a construir una nueva vida. Aceptar que tiene Fibromialgia no significa entregarse, todo lo contrario, aqu comienza la verdadera batalla.2 La tristeza o la depresin son los disturbios que mayor consecuencia traern sobre su fsico, su enfermedad y su entorno.
La depresin no es una enfermedad rara, todo lo contrario. Se afirma que ningn mdico en el mundo,
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Adaptacin del libro: ARTRITIS FUNDATION, Your Personal Guide to Living Well with Fibromialgia, Longstreet Press, inc. Atlanta, Giorgia, 1997.
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durante el ejercicio de su profesin, dejar de enfrentarse alguna vez con pacientes deprimidos. Es sumamente comn (y esperable) que una persona que padece una enfermedad crnica reaccione con tristeza o con depresin. Lo que la hace tan especial y significativa es: 1.- su duracin, 2.- su profundidad, 3.- la presencia de sntomas asociados, 4.- la interferencia con las actividades de la vida diaria. En trminos generales se considera que hay dos tipos de depresin: a) endgena; b) reactiva. La depresin endgena es aquella que aparece sin causa aparente, sin razn alguna. Se cree que la depresin endgena es un estado originado por un desequilibrio en los neurotransmisores cerebrales, en especial la serotonina, la norepinefrina y la dopamina. Cualquiera de nosotros puede desarrollar una depresin endgena en algn momento, tengamos o no Fibromialgia, sta no predispone a padecerla.
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Es importante saber que, a diferencia de la reactiva, la depresin endgena es ms profunda y severa. Suele asociarse a lo que denominamos factores de riesgo: Episodio depresivo previo. Primer episodio de depresin antes de los 40 aos. Abuso de drogas ilcitas o alcohol. Postparto inmediato. Antecedentes familiares de depresin. La depresin reactiva aparece como consecuencia de algn evento negativo importante o persistente. Como ejemplos de eventos negativos pueden citarse: fallecimiento de seres queridos, discusiones, fracasos profesionales, personales o econmicos, enfermedades crnicas, etc. Es posible entonces que el paciente fibromilgico adems padezca depresin, y habitualmente es la de tipo reactiva (relacionada con el padecimiento crnico de la enfermedad). Para complicarlo an ms como ya fue explicado en captulos anteriores, la depresin puede producir sntomas asociados similares a los de la Fibromialgia, por lo que hay que conocerlos, y estar atentos, para poder diferenciarlos.
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Sntomas de depresin
Tristeza o nimo deprimido. Prdida de inters o placer. Prdida de energa. Cambios marcados de peso o apetito. Aumento o disminucin del sueo. Sntomas psicomotores como retardo o agitacin Sentimientos de falta de valor o culpa. Disminucin de la capacidad para concentrarse o pensar. Ideas recurrentes de muerte o suicidio. Si usted tiene al menos cuatro de estos sntomas es probable que padezca una depresin importante. Si posee, adems, ideas recurrentes de muerte o suicidio debe consultar inmediatamente a un profesional. No permita que las alteraciones en el nimo terminen en una evitable tragedia.
Lo que la depresin se llev

La depresin es como un da de lluvia: vemos todo oscuro, gris, sin luminosidad. Dejamos de disfrutar de los placeres que antes nos estimulaban y nos hacan sentir bien. Y lo que es peor, cuando pensamos en las situaciones que nos generaban placer se nos presentan como tonteras, como sin sentido. Para comenzar el proceso de recuperacin es necesario primero conocer lo que puede haber perdido desde que se deprimi.
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Puede ser de gran utilidad realizar una lista de situaciones que le generaban placer, aunque ahora a la distancia y a travs de los anteojos oscuros de la depresin, parezcan sin importancia. Puede que tenga ganas de volver a ver a alguna persona o de retomar una actividad recreativa, intelectual o artstica, volver a leer su libro favorito o muchsimas otras cosas que se van perdiendo en el camino que transita, con su depresin como una pesada mochila. Intente escribir una lista y comprobar cuntas son las situaciones que antes le producan felicidad. Se sorprender. Todas las situaciones que nos generan placer (que por supuesto son diferentes para cada persona) forman parte de nuestro capital de felicidad. Este es el capital que la Fibromialgia, a travs de la depresin, hace que gastemos aceleradamente. Es como aumentar nuestra deuda interna en trminos de felicidad. Por lo tanto deberamos hacer dos cosas: 1- No seguir perdiendo las fuentes de placer. 2- Recuperar las perdidas. Son numerosas las situaciones placenteras que los pacientes con Fibromialgia nos cuentan haber perdido. Enumeraremos algunas con las que tal vez se identifique. Ya no siento placer por: las actividades simples de la vida diaria, tales como ordenar la casa o preparar la comida. arreglar y mantener el jardn.
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Jorge Velasco Zamora leer un libro o ir al cine. compartir un caf con amigos. levantarme diariamente para ir a trabajar. los proyectos laborales o personales. la vida afectiva y sexual.
Diferentes tests permiten determinar la presencia de depresin en una persona, elegimos uno de ellos (conocido como Wakefield), que no slo le permitir conocer si la padece sino que, en la medida en que vaya mejorando, le dar una idea de sus progresos. Cada una de las respuestas a las diferentes preguntas tiene un puntaje, encierre con un crculo la que cree que le corresponde y luego smelos. a.- Me siento miserable y triste. 0: No, no del todo. 1: No, no mucho. 2: S, algunas veces. 3: S, definitivamente. b.- Encuentro ms fcil realizar las cosas que sola hacer. 0.- S, definitivamente. 1.- S, algunas veces. 2.- No, no mucho. 3.- No, no del todo. c.- Me siento muy nerviosa, con pnico, sin ninguna razn aparente.
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0: No, no del todo. 1: No, no mucho. 2: S, algunas veces. 3: S, definitivamente. d.- Tengo crisis de llanto, o me siento con deseos de llorar. 0: No, no del todo. 1: No, no mucho. 2: S, algunas veces. 3: S, definitivamente. e.- Todava disfruto de las cosas que sola disfrutar. 0.- S, definitivamente. 1.- S, algunas veces. 2.- No, no mucho. 3.- No, no del todo. f.- Me siento nerviosa y no puedo tranquilizarme. 0: No, no del todo. 1: No, no mucho. 2: S, algunas veces. 3: S, definitivamente. g.- Me despierto fcilmente si no tomo remedios para dormir: 0: No, no del todo. 1: No, no mucho. 2: S, algunas veces. 3: S, definitivamente.
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h.- He perdido el inters por las cosas. 0: No, no del todo. 1: No, no mucho. 2: S, algunas veces. 3: S, definitivamente. i.- Me canso sin motivos. 0: No, no del todo. 1: No, no mucho. 2: S, algunas veces. 3: S, definitivamente. j.- Estoy ms irritable que lo usual. 0: No, no del todo. 1: No, no mucho. 2: S, algunas veces. 3: S, definitivamente. k.- Me despierto pronto y luego duermo mal el resto de la noche. 0: No, no del todo. 1: No, no mucho. 2: S, algunas veces. 3: S, definitivamente. Los sum? Si el resultado es de 15 o ms puntos puede estar indicando que padece depresin.
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Estoy deprimida, lo acepto. Y ahora?

Al aceptarlo acaba de dar un paso extraordinario. No importa si tiene una depresin endgena o reactiva, lo cierto es que en general se tiende a negarlo. La depresin suele sentirse como algo personal, que afecta mucho nuestro espritu y nuestra personalidad. Podemos decir: me duele la muela o estoy mareado, pero cuando estamos depresivos no lo expresamos, tendemos a ocultarlo. Quien padece diabetes o es hipertenso no repara en compartir sus inquietudes con las personas que lo rodean. La persona depresiva suele ocultar su enfermedad como si fuera vergonzante revelarla. Admitir la depresin es el mejor punto de partida para iniciar una estrategia de recuperacin. Es momento de resumir algunos puntos desarrollados hasta aqu y que pueden ser de importancia. La Fibromialgia, como cualquier otra enfermedad que causa malestar fsico en forma crnica, suele producir depresin. En este caso hablamos de depresin reactiva y no de endgena. Puede que est padeciendo depresin y no saberlo por la similitud de sus sntomas con los de la Fibromialgia.
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A diferencia de la tristeza la depresin tiene sntomas fsicos claros. Habitualmente la depresin en la Fibromialgia es leve o moderada, pero recuerde que tambin puede haber formas profundas o severas. La depresin severa requiere una consulta al especialista, ms all del reumatolgico. Es imprescindible que intervenga un mdico psiquiatra, quien se halla capacitado para el tratamiento y seguimiento de pacientes con problemas de depresin severa. En aos recientes hemos sido testigos de extraordinarios avances en los tratamientos de la depresin. Es tan amplio el campo de la medicina que estudia los desrdenes depresivos que requerira de un libro dedicado enteramente a desarrollarlo, no siendo se el espritu del presente trabajo. Hecha esta aclaracin, y asumiendo que usted podra estar padeciendo de una depresin reactiva relacionada a su Fibromialgia, es muy probable que tenga sntomas leves o moderados no requiriendo de la intervencin de mdicos especializados en psiquiatra.
Programa de recuperacin
Proponemos a continuacin un programa cuyo objetivo es el de intentar revertir los estados de nimo negativos, antesala sin duda, de una enfermedad depresiva.
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Permtase estar triste. Cuando enfrentamos situaciones negativas, tal como puede ser una enfermedad crnica como la Fibromialgia, nuestras emociones suelen ser tristeza, pesadumbre, afliccin, etc. Se exteriorizan a travs del llanto u otras actitudes. Esto es normal y esperable. Permtase entonces llorar o estar triste, est bien, somos humanos despus de todo y como tales nuestro estado de nimo es variable y condicionado por lo que nos ocurre. No se culpe si tiene deseos de llorar, hgalo, pronto volver a disfrutar de un estado mental ms confortable. Conozca qu situaciones modifican sus sentimientos. Analice qu la hace sentir bien o mal, piense un instante qu ley, vio o experiment en los ltimos das que la hizo sentir bien o mal. No hay reglas fijas ni consejos para esto. Las situaciones placenteras o inconfortables son propias de cada persona, es usted quien debe aprender a reconocerlas. Destine un momento para realizar una actividad placentera todos los das. Siempre podemos contar con algunos minutos para satisfacernos: leer algunas pginas del libro que elegimos, escuchar un par de temas de nuestro msico favorito, cuidar las plantas o simplemente sentarse a reflexionar, lo que sea que la haga sentir bien. Enfoque su atencin en ejercitar diariamente una rutina de placer personal. Cul es su momento de gloria del da? Reencuntrese con l y defindalo. Recuerde: Elija la actividad que le d mayor placer.
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Jorge Velasco Zamora Hgalo diariamente. Destnele el tiempo mnimo necesario. Piense en positivo. Queda claro que la situacin ideal es estar sano, no padecer enfermedad alguna, ni fsica ni psquica. Pero la realidad le dice que usted tiene Fibromialgia. Adems de aceptarla y de enfrentarla es posible que le ocurran ciertas cosas que de no padecerla no hubieran sucedido. La Fibromialgia la obliga constantemente a redescubrir sus fuerzas interiores, muchas veces ocultas pero latentes y a la espera de emerger a la superficie. Y esto no es poca cosa, el autocontrol, la perseverancia, la seleccin y reconocimiento de situaciones que la afectan ms, son algunas de las virtudes que usted podr desarrollar. Necesitar de herramientas como la reflexin, la introspeccin y la disciplina para ejercitar el autoconocimiento, ejercicio que debe ser permanente y que resulta extraordinariamente enriquecedor. Conocer a otras personas con su misma enfermedad, compartir sus experiencias e incrementar su vida social y de relacin con los dems. Mejorar su estado fsico general al incorporarse a un programa de ejercicios fsicos. Disminuirn los sntomas de su Fibromialgia, pero adems se reducir el riesgo de enfermedades vasculares, mejorar el tono muscular y con ello su aspecto fsico. Pronto ver que a pesar de padecer Fibromialgia (o precisamente por padecerla) optimizar aspectos
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psquicos, fsicos y de relacin, haciendo mucho ms placentera su vida. Esto no es slo una visin ingenua del problema que la afecta, es mucho ms que eso: es realmente posible. A cada cual le queda siempre la fuerza necesaria para realizar aquello de lo que est convencido (Goethe). Hacer dieta y ejercicios. No es mala idea verse bien. Una imagen adecuada de uno mismo mejora el autoestima (uno de los primeros y ms importantes pilares en caerse). Sin embargo, una dieta inadecuada que precipite un descenso brusco del peso corporal, en especial cuando se realiza en detrimento de ciertos nutrientes esenciales de la alimentacin (y ni que hablar de las pastillas para adelgazar) puede profundizar an ms su cuadro depresivo. Si considera que debe bajar de peso hgalo bajo la supervisin de un profesional responsable. No se conoce hasta la fecha una dieta antidepresiva. Las dietas macrobiticas o las autodenominadas naturistas no han demostrado efectos sobre la depresin. Insistimos en que una dieta no balanceada, carente de los nutrientes mnimos para las funciones del organismo, puede tener un efecto negativo sobre los estados de nimo. Una caminata peridica puede ser de gran ayuda para mejorar los sntomas de la depresin. Tenga presente las siguientes sugerencias:
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Jorge Velasco Zamora No caminar en lugares donde hay mucha gente. Evitar lugares con mucho ruido (contaminacin auditiva). Evitar lugares con trnsito automotor (contaminacin atmosfrica). Evitar lugares desagradables a la vista (contaminacin visual). Evitar zonas con altos ndices de violencia o de exposicin a robos o hurtos. Tratar de caminar no menos de tres veces a la semana. Tratar de caminar un poco ms cada vez. Caminar a ritmo sostenido y a paso vivo gasta prcticamente las mismas caloras que trotar. Tngalo presente si se halla en un plan para bajar de peso. Cualquier distancia que recorra es buena. Recuerde que la peor de las caminatas es la que no se realiza.
Radiografa de la personalidad fibromilgica

Es lo que en captulos anteriores describimos como personalidad premrbida. Trate de identificarse con alguno de los tipos de personalidad ya que es importante para poder manejarlo y minimizar su influencia sobre la enfermedad. Aqu van, a modo de ejemplo, un par de ellos: La ley del todo o nada. Est todo bien o todo mal. No acepta tonos intermedios: o es blanco o es negro. En realidad la vida se encuentra teida de diferentes tonos de grises, lo que admite que las cosas no siempre se hallan en los extremos. Algunas personas no lo aceptan, obligndose
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a hacer todo prcticamente a la perfeccin, si as no ocurriera consideran que su labor fue un completo fracaso. Permtase algn margen de error, no sea tan exigente con usted ni con los que la rodean. El incumplimiento de las metas que uno se propone puede ser el camino ms directo hacia la frustracin. Frustracin que contribuye a acelerar y profundizar estados depresivos latentes. Tendencia a la generalizacin o catastrofizacin. Esto refiere a algunas personas con tendencia a magnificar o ampliar algn sntoma de su enfermedad traspolndolo al resto de su salud. Es decir, en algunas circunstancias un simple dolor de cuello es suficiente para asumir una visin negativa del resto de su salud. Es verdad, por ejemplo, que el dolor de cuello forma parte de los sntomas de la Fibromialgia y que le molesta, pero tambin es cierto que el resto del organismo funciona correctamente. La Fibromialgia no afectar las funciones de rganos vitales tales como el corazn, los riones, los pulmones, etc. Ponga su problema de salud en su justo lugar. No deje de valorar que el resto de esa extraordinaria maquinaria llamada organismo se encuentra en excelente estado.
Al descalificar su buen estado general de salud mantendr la sensacin de malestar fsico y anmico.
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Conclusin
Como habr podido observar a esta altura del libro, la Fibromialgia no se trata simplemente de dolores musculares. Las personas afectadas con esta enfermedad suelen exponerse a cambios no slo fsicos sino tambin anmicos e incluso sociales o de relacin con los dems. Sabemos tambin que estos cambios, en especial los psicolgicos y sociales, profundizarn y aumentarn los sntomas fsicos. Pues bien, si estamos de acuerdo en esto, no nos quedemos de brazos cruzados a modo de simples espectadores de una pelcula, intervengamos activamente en todos y cada uno de estos procesos. Existe un nmero importante de investigaciones mdicas que demuestran cambios positivos en los sntomas de la Fibromialgia en aquellos pacientes que adoptan una actitud de activo enfrentamiento contra las consecuencias de la enfermedad, en particular contra la depresin. Sepa que padeciendo Fibromialgia es muy probable que en algn momento de su enfermedad deba enfrentarse a este estado negativo de nimo. Est preparada para hacerlo. No tenemos duda alguna de que si asume una postura de resuelta iniciativa lo superar exitosamente.
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7 EN LA CAMA CON VICTORIA

El sueo no reparador es una constante en la Fibromialgia. Veremos algunas de sus caractersticas y consejos para mejorarlo.
La hija de Victoria, Mara Eugenia, se dispone a ir a dormir. Ella es siempre muy metdica (como el padre) y ordenada (como la madre), rasgos, entre otros, que la diferencian de su hermano mellizo Juan Ignacio. Las 21:30 h, acaba de cenar. Como siempre la tarea del colegio haba sido hecha ni bien llegaron (en esto Victoria era inflexible), de manera que decide irse a dormir. Mara Eugenia se dirige al cuarto de bao y hace las tres cosas, como suele decirle su padre (en referencia a orinar, lavarse las manos y cepillares los dientes), luego se dirige a su habitacin, se coloca el pijama, se acuesta y, como todas las noches, grita: -Hasta maana, Ma!, hasta maana, Pa! Hasta maana, Juani! Despus de escuchar los saludos y deseos de un buen dormir del resto de la familia, se dispone, sin tomar
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consciencia de ello, a iniciar un asombroso viaje, una maravillosa e invisible metamorfosis. Un muy delicado dispositivo en la base del cerebro comienza a trabajar, es quien cada noche enciende la luz verde permitiendo a todo el organismo iniciar la aventura de dormir. Mara Eugenia apoya su cabeza sobre la almohada, piensa en que al da siguiente cambiar algunas figuritas repetidas con Camila, su compaera de escuela. Los msculos del cuerpo comienzan a relajarse, la respiracin se hace ms lenta, disminuye progresivamente su temperatura corporal, la melatonina (hormona producida por una glndula en la base del cerebro) empieza a ser expulsada a la circulacin. Su mente vaga incoherentemente alrededor, tal vez, de sus ltimos pensamientos. Pero Mara Eugenia an no est dormida sino que su cerebro y su cuerpo, melatonina mediante, se estn preparando para traspasar el puente que va desde la vigilia hasta el sueo. Todava escucha, distantemente, el sonido del partido de ftbol que su padre est mirando por televisin, siente la suavidad de la almohada en la que apoya su cabecita e incluso el perfume de las sbanas limpias que su madre haba colocado esa maana. Est somnolienta. A esta etapa tambin se la conoce como vigilia serena. En forma inmediata, sin poder manejarlo conscientemente, Mara Eugenia entra en la fase I del sueo. Este es un sueo liviano en el que cualquier sonido
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extrao o cualquier roce de su cuerpo la despertarn. Sin embargo, su mente ya baj la persiana. Sus ojos se mueven involuntariamente de forma muy lenta. Si por alguna razn la despertramos ella dira que no durmi, que slo descans, pero en sentido estricto ya haba iniciado el viaje. Unos minutos ms tarde el sueo se profundiza penetrando a la fase II en la que despertarse es ya ms difcil, pero si lo hiciera dira que durmi. Si en esta etapa le hiciramos un electroencefalograma (registro grfico de las ondas elctricas cerebrales) veramos que la actividad del cerebro se hizo ms lenta, observando un dibujo especial que nos asegura que nos encontramos transitando la fase II del sueo. Un cuarto de hora despus comienza la etapa III, algo as como el comienzo del verdadero sueo profundo. El electroencefalograma mostrara claramente cmo aparecen ondas elctricas que en el papel se aprecian como suaves ondulaciones, aunque peridicamente todava aparecen las ondas caractersticas de la fase anterior. Pero pronto estas interferencias desaparecen dejando fluir nicamente las ondas lentas (denominadas delta) como si fuera un mar sereno con un ligero movimiento ondulante. Estamos en la fase IV. Mara Eugenia est profundamente dormida, ya ni los gritos de gol de su padre la despiertan. Su temperatura corporal est ms baja, su respiracin y pulso son regulares y tranquilos. Est inmersa en un verdadero sueo reparador. En esta etapa se producen algunas sustancias importantes como la hormona del crecimiento.
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Mara Eugenia contina en esta fase del sueo durante treinta minutos ms. Comienza a moverse un poco, la respiracin y el pulso se aceleran imperceptiblemente, pero no se despierta. Las tranquilas ondas delta de la fase IV fueron nuevamente interrumpidas por las de la fase III. Pero esto es slo transitorio no dura ms de diez minutos, se est preparando para sumergirse en las profundidades de un sueo totalmente diferente. La actividad elctrica cerebral se hace ms rpida, desaparecen las ondas lentas, sus ojos comienzan a moverse ms rpidamente por detrs de sus prpados cerrados, Mara Eugenia est soando. Los cientficos denominan a esta etapa sueo REM (del ingls Rapid Eye Movement movimientos rpidos de los ojos) diferencindola de las otras etapas llamadas N-REM (No Rapid Eye Movement). Esta etapa REM del estadio IV del sueo dura no ms de quince minutos, pasando luego nuevamente a los estadios III y al N-REM del IV. As contina toda la noche repitiendo los ciclos, aunque la fase IV se hace cada vez ms prolongada. Un par de horas antes del momento de despertarse es liberado el cortisol, una hormona importante en la regulacin del estrs pero cuya funcin en ese momento es la de movilizar las reservas de energa necesarias para que Mara Eugenia enfrente su nuevo da. A las 6:30 entra en su ltimo perodo REM cuyas imgenes onricas probablemente recordar cuando despierte, aunque su consciencia ignorar todo lo que
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ocurri mientras dorma. Su ltimo recuerdo es el de haber apoyado la cabeza en la almohada. Se despierta, como todas las maanas, con la luz del sol entrando por la ventana y con el beso de su madre que le anuncia que el desayuno est listo, hay que prepararse para ir al colegio. Durante algunos minutos Mara Eugenia experimentar lo que denominamos inercia del sueo y que no es ms que una modorra transitoria luego de la cual se encontrar nuevamente con la pilas cargadas para comenzar su activo da.
La noche de Victoria
Hemos descrito una noche en la vida de Mara Eugenia. Elegimos deliberadamente el sueo de un nio porque es un buen ejemplo del dormir absolutamente normal. Pero nuestros mecanismos del sueo varan significativamente a lo largo de los aos. Como queda claro, durante la noche y mientras dormimos, en el organismo ocurren cambios que tendrn enorme trascendencia durante nuestras vidas. Por lo tanto, el dormir est lejos de ser un simple evento pasivo que la naturaleza cre con el nico objetivo de descansar. Nuestro organismo es una fbrica que trabaja en tres turnos diarios. Veamos ahora qu ocurre durante el sueo de una persona que padece Fibromialgia. Nuestra amiga Victoria nos podr servir de ejemplo. Victoria decide acostarse temprano. Est cansada, hace muchas noches que no logra dormir bien. Mira su reloj: las
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22:00 h. Tal vez tenga tiempo suficiente para planchar la camisa de su marido (seguramente al da siguiente se la pedira para la reunin con el gerente) y los guardapolvos de los chicos. Mientras plancha mira por televisin una pelcula que haca tiempo quera volver a ver: El campen. Termina con sus tareas domsticas, se prepara un caf y sentndose en su silln favorito enciende el nico cigarrillo que se da el gusto de fumar todos los das. Por fin voy a terminar de ver esta pelcula, piensa. Termina la pelcula, angustiada por el desenlace final, vuelve a mirar su reloj: las 24:00 h. Otra vez acostndome tarde, piensa, maana a las diez de la noche estoy durmiendo, se promete, aunque ntimamente sabe que maana ser igual que hoy, que ayer y que siempre. Parece que fuera incapaz de poner fin al da. Mientras se cepilla los dientes escucha el resumen de las noticias diarias. Como puede, casi arrastrndose por el cansancio, se trepa a su cama. Una vez all, ni bien apoya la cabeza en su almohada, Victoria pasa rpidamente del sueo de la fase I al verdadero sueo de la fase II. Pero la velocidad con que se queda dormida no se corresponde con la profundidad de su sueo. Al poco tiempo de dormirse se despierta automticamente, decide ir al bao, tal vez el caf que tom antes de acostarme..., piensa Victoria tratando de encontrar una explicacin.
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De vuelta en la cama intenta dormirse pero esta vez le resulta mucho ms difcil. Su mente parece estar trabajando a un ritmo febril. Piensa en los preparativos del fin de semana para el cumpleaos de sus chicos, de cmo economizar comprando todo en el supermercado del barrio de su madre; en tanto sus glndulas suprarrenales colman su cuerpo de hormonas de estrs. Busca, y no encuentra, una posicin en la cama que le permita recuperar el sueo. Mira el reloj, pas una hora y media y no consigue descansar. Pero vuelve a dormirse, aunque por intervalos. Incluso en varias oportunidades su cerebro logra sumergirse hasta la fase IV. Una vez all, las ondas lentas caractersticas de esta etapa, se ven interrumpidas por ondas rpidas (ondas alfa) impidiendo que esta fase del sueo cumpla con su objetivo: proveer descanso psquico y fsico a su cuerpo. Sin saberlo, Victoria atraviesa por uno de los aspectos ms curiosos, cuya responsabilidad en la causa de la Fibromialgia se encuentra en estudio: el sueo alfa-delta. A las 5:30 de la maana vuelve a despertarse. Esta vez se da por vencida y no intenta volver a dormirse, no quiere ni pensar en el da que le espera. Resignada, se relaja nuevamente y realiza su ltimo sueo hasta que suena el despertador a las 6:30 de la maana. Victoria se sienta en el borde de la cama, le duele todo y lo que es peor, se siente extremadamente cansada. Lo ms angustiante es que este no era ms que el punto de partida de otro da.
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APUNTES MDICOS
Las alteraciones en la calidad del sueo son un denominador comn en los pacientes con Fibromialgia, tanto es as que ocho de cada diez pacientes lo padecen. Pesadillas, insomnio, aumento en el nmero de despertares, sueo liviano, son algunos de sus sntomas.
Probablemente una de las consecuencias ms impactantes de la Fibromialgia sea el sueo no reparador. ste es un punto importante y en el que siempre hacemos nfasis, porque un interrogatorio correcto en ocasiones vale mucho ms que cientos de complejos estudios. Cuando el mdico pregunta cmo duerme?, el paciente fibromilgico suele responder: bien, sin problemas. Pero si profundizamos ms y preguntamos: cmo se siente al levantarse?, casi invariablemente contestar como si no hubiera dormido en toda la noche o como si me hubieran dado una paliza. Precisamente esto es lo que llamamos sueo no reparador. Como hemos visto en el captulo 2, los trastornos del sueo podran tener alguna responsabilidad en la causa de la Fibromialgia. Aunque este punto an hoy contina siendo discutido, es indudable que, sea causa o
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consecuencia, los pacientes con esta enfermedad padecen alteraciones en la calidad del sueo. Repasaremos algunas caractersticas del sueo normal y de sus alteraciones en la Fibromialgia, luego compartiremos algunos consejos para intentar mejorarlo.
Un poco de historia
El sueo estuvo siempre presente en las consideraciones de cientficos, filsofos y poetas, desempeando un importante papel en la cultura de los pueblos antiguos. El soar permiti a las personas tener consciencia de su vida interior y, de alguna manera, de su alma en contraposicin a lo fsico, a la materia que las compone. Antiguamente se crea que el sueo era una especie de gua de lo que debamos hacer durante la vida. Ms an, se consideraba saludable representar al da siguiente los sueos tenidos durante la noche. La noche, por otro lado, era asociada a la muerte, por lo tanto dormir, para aquellas culturas, tena algo de morir. El sueo es una muerte breve, la muerte un sueo prolongado, decan. Los griegos antiguos crean que Hypnos, dios del sueo, y Thanatos, dios de la muerte, eran hermanos gemelos e hijos de la noche. Con el paso del tiempo, se intentaron interpretaciones ms cientficas (y por cierto menos lgubres) de la razn del dormir. Hace 2.500 aos se crea que dormamos cuando los vasos del cerebro se llenaban de sangre, y al
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vaciarse estos nos despertbamos. Luego, Aristteles y Platn propusieron que el sueo era producido por las emanaciones de los alimentos, que al descomponerse suban al cerebro provocando su claudicacin e induciendo el sueo. Todas estas teoras asuman que el cerebro, por alguna razn, era vctima de algn proceso orgnico que lo deprima (para dormir) o lo estimulaba (para despertarse). Como la luz del velador que encendemos o apagamos segn nuestra necesidad. Recin a mediados del siglo XX los cientficos comenzaron a suponer que era el mismo cerebro quien pona en marcha los mecanismos necesarios para dormir o despertar. Es decir, el cerebro no es un espectador pasivo sino todo lo contrario: un dinmico actor en todo este proceso de sueo-vigilia. A partir de 1950 se ingres en una nueva etapa del entendimiento de los mecanismos que inducen al sueo. Se dice que en estos ltimos aos hemos aprendido ms sobre el sueo que en toda su historia anterior.
Sueo y Fibromialgia
Comenzamos el captulo con una descripcin del sueo de Mara Eugenia como modelo de un proceso normal, luego, como contrastante ejemplo de anormalidad, nos metimos en la cama de Victoria. Esto nos permitir comprender mejor qu es lo que est ocurriendo al enfrentar ambos ejemplos de sueo.
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Los humanos alternamos ciclos continuos de dormir y despertar, esto es denominado, como ya hemos mencionado, ritmo circadiano. En este ciclo tambin se involucran otros eventos fisiolgicos, tales como la produccin y secrecin de hormona del crecimiento, prolactina, melatonina, etc. A su vez, el sueo tambin se caracteriza por su actividad cclica, la cual se observa con claridad en registros electroencefalogrficos. Tradicionalmente el sueo se divide, como ya hemos estado viendo, en fases, ciclos o estadios que van del I al IV y en dos etapas ya conocidas para nosotros: de movimientos lentos (N-REM) y rpidos (REM) de los ojos. La fase ms superficial es la I y la ms profunda es la IV, especialmente en el momento en que los ojos se mueven rpidamente. Siempre se crey que el sueo era un proceso esttico, pasivo, en el que salvo desconectarse de la realidad, no ocurra otra cosa interesante. Hoy se sabe que es dinmico y que interacta con muchas funciones del organismo. Descansar, conservar energa y permitir que el cerebro se reorganice, son slo algunas de sus funciones (varias confirmadas, otras sospechadas y probablemente muchas an desconocidas). En coincidencia con el concepto de sueo como proceso reparador se ha encontrado que las llamadas hormonas anablicas son producidas en esta etapa. Adems, hay tambin evidencias de que un estmulo del sistema inmunolgico ocurre durante la noche. Esto significa que habra relacin entre cambios dinmicos del sueo y funciones hormonales, celulares e inmunolgicas.
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Si bien es cierto que el dolor puede influir sobre el sueo y alterar sus funciones, tambin es bien conocido que los disturbios en el sueo disminuyen el umbral o tolerancia al dolor; de manera que quien no duerme correctamente tendr mayor sensacin de dolor, sea cual sea la causa de ste. Las enfermedades del sueo, as como tambin sus consecuencias diurnas (tales como cansancio o dolores), se ven en casi todos los pacientes con Fibromialgia. Varias investigaciones han demostrado cambios en el cortisol de la sangre y bajos niveles de serotonina y de su precursor, el triptfano, en el lquido cefalorraqudeo (fluido que baa al cerebro y sus membranas), durante el da. Es bien conocido el hecho de que la serotonina juega un papel muy importante en el sueo, el dolor y los estados afectivos. Se ha sugerido una relacin entre los niveles bajos de serotonina y los disturbios del sueo.
La hormona del crecimiento, que durante la edad adulta tiene funciones reparadoras de tejidos daados, es producida durante las fases III y IV del sueo N-REM y se cree que las alteraciones observadas en estas etapas en la Fibromialgia, disminuiran la produccin de dicha hormona, consecuentemente la reparacin de tejidos daados se hara en forma anormal pudiendo explicar esto
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algunos sntomas de la Fibromialgia, tales como los dolores difusos del cuerpo. La mayor anormalidad que se observa durante el sueo en la Fibromialgia es en su microestructura, en forma de discretos fenmenos electroencefalogrficos que no se encuentran en las etapas del sueo normal. Por eso es que muchos pacientes, que en apariencia duermen bien, se levantan extremadamente cansados. Los cambios a los que hacemos referencia son pequeas ondas rpidas que interfieren en las tranquilas ondas lentas propias de la fase IV del sueo. A este fenmeno lo llamaron intrusin de ondas alfa en el sueo delta o simplemente, el ya conocido por nosotros, sueo alfa-delta.
Intente un sueo saludable

Los especialistas creen que hay razones para pensar que esta compleja enfermedad tiene bases orgnicas que todava no han sido profundamente aclaradas. Se pretende que una vez conocidas la o las causas que producen Fibromialgia se comience a trabajar en algn tipo de solucin, tal vez farmacolgica, que permita controlar, corregir o revertir este proceso. Ya se est investigando en esta lnea, como vimos en captulos anteriores. Mientras tanto, debemos saber qu es lo que hoy da podemos hacer para mejorar nuestra calidad de vida. Est claro que en los pacientes a los que logramos mejorarles la calidad del sueo disminuyen significativamente los sntomas de su Fibromialgia durante el da. Pero no es tan sencillo.
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Los primeros investigadores en este tipo de enfermedad usaron lo que llamamos hipnticos o inductores del sueo. Sin embargo, lo que pareca lgico (si tienen problemas para dormir, dmosles algo para dormir se deca) en la prctica no result. La clave no est en dormir ms sino en hacerlo mejor. Estos remedios para dormir tienen indicaciones precisas en otros tipos de enfermedades del sueo, tales como el insomnio, pero no es el caso de la Fibromialgia. Tampoco son de utilidad los denominados ansiolticos o tranquilizantes, los que si bien inducen ms rpidamente el sueo, no hacen desaparecer las ya conocidas ondas alfas en el sueo delta y, por lo tanto, no mejoran su calidad. La melatonina, que es la hormona del sueo, no ha demostrado efectos beneficiosos que pudieran alentar una posibilidad teraputica para la Fibromialgia. No obstante, hay frmacos que solemos emplear para intentar mejorar la calidad del sueo. Ejemplos de ellos son la amitriptilina (un antidepresivo), el tramadol (un analgsico de accin central), fenilhidramina (un antialrgico) y ms recientemente la pregabalina, la duloxetina y el milnacipran (que como dijimos es de reciente aprobacin su uso en Fibromialgia). Todos ellos, curiosamente, no son medicamentos para dormir.
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Resumiendo: si pens en tomar las pastillas para dormir que le indic su prima, a menos que usted tenga otra enfermedad del sueo y se las haya indicado su mdico, olvdelo. Los medicamentos que usamos para mejorarla en este sentido son diferentes a los que se emplean habitualmente. Este tema djeselo al especialista, no se automedique. Sin embargo, usted puede asumir un rol activo e intentar modificar conductas que puedan perjudicar la calidad de su sueo. Si lo consigue habr dado un gran paso, cuyos resultados se vern reflejados en su actividad diaria.
La deuda interna
Como sucede con nuestro cuerpo, el sueo puede enfermarse espontneamente (tal es el caso de la Fibromialgia) o bien ser nosotros mismos quienes le infligimos algn dao (o ambas cosas). Es frecuente que escuchemos hablar de cmo cuidar nuestra piel, cmo realizar dietas saludables o cules son los beneficios de un ejercicio fsico determinado. Sin embargo, una funcin tan trascendente como el sueo no parece tener suficiente glamour como para discutirse pblicamente. Es bien conocido por todos que cuando dormimos menos horas una noche, o lo que es peor, varias noches, el cuerpo comienza a sentirse cansado, se fatiga con
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facilidad, los reflejos se tornan lentos, nos cuesta concentrarnos y tenemos tendencia a dormirnos en cualquier lugar. Esto es lo que se denomina dficit del sueo. Nuestro cuerpo necesita dormir una determinada cantidad de horas, esto vara de persona en persona e incluso en un mismo individuo segn ciertos momentos de su vida. Si dormimos menos de lo necesario el organismo le pasar la factura porque entrar en dficit de sueo. No es posible que le digamos cuntas horas debe usted dormir por noche, aunque es aceptado que el promedio sea de aproximadamente ocho horas. La mejor manera de saber cuntas horas le debemos a nuestro cuerpo es conocer el dficit de sueo que tenemos acumulado. Para tener una idea general de este dficit se puede emplear la escala de somnolencia de Epworth, que presentamos a continuacin. Adjudquele un puntaje al cuestionario utilizando la siguiente escala:
0: nunca me dormira 1: leve chance de dormirme 2: moderada chance de dormirme 3: alta posibilidad de dormirme
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Accin Sentada y leyendo Mirando TV Sentada, inactiva en espacio pblico (ej. cine o reunin) Una hora, sin pausa, como acompaante en un auto Acostada para descansar a la tarde Sentada charlando con alguien Sentada tranquila despus de almorzar En un auto detenidos por unos minutos en el trnsito TOTAL
Puntaje
Evaluacin del puntaje total 0 5: Muy poco o ningn dficit del sueo. 6 10: Dficit moderado del sueo. 11 20: Dficit pesado del sueo. 21 24: Dficit extremo del sueo.
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Las deudas deben ser pagadas

Una vez que establecimos cul es el dficit del sueo, deberamos saber cuntas horas le debemos. Los especialistas poseen complejas pruebas de evaluacin para estas cuestiones, pero una manera casera sera intentar dormir ocho horas durante algunos das y luego volver a realizar la escala de somnolencia que describimos anteriormente. Si nota que el puntaje total medido, por ejemplo a media tarde aument, agregue treinta minutos a sus horas de sueo y vuelva a realizar la evaluacin. Si su puntaje disminuy usted est saldando la deuda de sueo. Si luego de varias evaluaciones nota que el puntaje se mantiene bajo y estable entonces lo que duerme cada noche es la cantidad de sueo que necesita, o est muy cerca de serlo. Sabemos muy bien que no es tarea fcil, pero conocer nuestro dficit de sueo y corregirlo es un muy buen punto de partida para mejorar la calidad del sueo, y por lo tanto la calidad de nuestra vida. A veces corregir este dficit no es ms que evitar ver el noticiero de la noche o dejar el planchado de la ropa para otro momento del da. En ocasiones slo treinta minutos la separan de tener un da pleno de energa y vitalidad o de cansancio y desasosiego. El nmero de horas que necesita dormir depende de cada persona.
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Recuerdo a un famoso periodista que deca que dorma cuatro horas diarias y no tena problemas. Es verdad, no tiene por qu tenerlos si ese es el nmero de horas que su organismo le exige. Contrariamente, si su cuerpo le indica que debe dormir diez horas diarias, pues bien, hgalo sin culpas ni remordimientos. Ese es el nmero de horas necesario para no producirle el indeseable dficit del sueo.
Cambiando hbitos
El momento en el que el cuerpo se desacelera y se prepara para entrar en el sueo es similar al momento en que un avin se prepara para el aterrizaje: necesita de ciertas condiciones para poder hacerlo con todo xito. Esas condiciones se relacionan con el mismo avin (nuestro cuerpo) y con las condiciones climticas y de la pista de aterrizaje (nuestra habitacin). Antes de aterrizar los pilotos suelen repasar una checklist que les permite ordenadamente saber si las condiciones estn dadas para una maniobra exitosa. Veamos una sencilla y limitada checklist del sueo: Evit el tabaco y bebidas con cafena despus de las seis de la tarde? Cen al menos tres horas antes de acostarse? Evit ver pelculas o leer libros que la angustien? Cen adecuadamente la cantidad y calidad de alimentos necesarios?
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Jorge Velasco Zamora Respeta regularmente el mismo horario para acostarse? Realiza siempre el mismo ritual previo al acostarse? (por ejemplo tomar un bao caliente, leer, escuchar msica, etc). Su cuarto es un lugar tranquilo toda la noche? La temperatura de su cuarto es agradable? El colchn y la almohada son los ms cmodos que jams tuvo? Las sbanas, frazadas y acolchados son los apropiados? Observe a cul de estas preguntas usted contest con un NO. En ocasiones realizar las modificaciones necesarias contribuye a mejorar la calidad de su sueo. Estas preguntas son slo orientadoras, a usted le corresponde identificar cules son los factores externos que pueden ocasionarle alguna perturbacin.
Caf, alcohol, drogas y otras yerbas

Sabemos que la cafena es un estimulante psicofsico que acelera muchas de nuestras funciones orgnicas. El caf y el t tardan aproximadamente treinta minutos en comenzar a hacer efecto, mientras que los niveles ms altos se obtienen una hora despus de haberlos ingerido, mantenindose en nuestro cuerpo entre tres y siete horas segn el metabolismo de cada persona. Es importante conocer estos datos para programar su ingestin. En primer lugar, sepa que si bebe una taza de caf no tendr efecto inmediato, sino que lo har media
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hora despus. En segundo lugar, si toma una o dos tazas, digamos a las 19:00 hs, cuando usted se prepare para dormir todava habr cafena remanente en su organismo y podra interferir en su sueo. Esto es ms evidente despus de los 40 aos, cuando el sueo se torna ms frgil. Debemos aclarar que la tolerancia a la cafena vara de una persona a otra. A veces, grandes tomadores de caf desarrollan tolerancia al estimulante. Pero el mejor consejo es que no ingiera caf despus de las 17:00 o 18:00 hs, en lugar de intentar desarrollar tolerancia. En cuanto a las bebidas alcohlicas es sabido que las de baja graduacin, tales como la cerveza y algunos vinos, ingeridas con moderacin no influyen seriamente sobre la calidad del sueo. No obstante, ms de tres vasos durante la cena suelen producir una modorra que podra inducir con mayor velocidad el sueo. Sin embargo, al disiparse sus efectos durante el transcurso de la noche provocan excitacin e insomnio influyendo negativamente en la calidad del sueo. Como todos sabemos, el tabaco no produce ningn beneficio sobre nuestro organismo, todos sus efectos son indeseables, incluso algunos son catastrficos. El sueo, por supuesto, no ser la excepcin. Insomnio, taquicardia, aumento del deseo de orinar, son algunas de sus consecuencias sobre la calidad de nuestro sueo. No fume, pero si an no est dentro de sus planes abandonarlo, evite el cigarrillo de la noche, en especial ese que se fuma despus de cenar.
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Dieta
Todava no se ha demostrado que algn alimento influya sobre el sueo. Pero con la digestin s puede haber algunos problemas y debemos hacer algunas consideraciones. Es bien sabido lo de la modorra despus de cenar. Esto se vincula a la cantidad de cido clorhdrico que produce nuestro estmago. Por cada molcula de ese cido el cuerpo produce otra de bicarbonato que, de inmediato, es enviado al torrente circulatorio. Esto produce lo que llamamos marea alcalina post-prandial que da origen a esa somnolencia que padecemos despus de comer abundantemente. Entonces preguntar: si ceno abundantemente dormir mejor? No, ya que una correcta digestin debe realizarse con el cuerpo en forma vertical (no acostado) para facilitar el adecuado funcionamiento de los procesos digestivos. El enlentecimiento de estos mecanismos suele originar reflujos, ardor de estmago, distensin abdominal, etc. Y cualquiera de estos sntomas altera el sueo normal. La sugerencia es cenar liviana pero nutritivamente, y en lo posible dos o tres horas antes de acostarse. Un viejo y sabio consejo rezaba: desayune como un rey, almuerce como un prncipe y cene como un mendigo. Quiere otro? Desayune con uno mismo, almuerce con los amigos y cene con el enemigo. Su vigencia despus de tantos siglos debe concederle la razn, ms all de los argumentos cientficos.
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Tambin a la hora de repasar los hbitos, costumbres o necesidades que podran influir sobre el dormir, no debemos olvidarnos de los diferentes productos farmacuticos. Son muchos los remedios que pueden producir insomnio o bien somnolencia. El mejor consejo sera que consulte a su mdico acerca de la medicacin que est tomando y su posible influencia sobre la calidad del sueo. Hay frmacos que por uso y costumbre popular nos llevan a olvidar su condicin de medicamento. El ejemplo ms comn es el de la asociacin de cafena con aspirina que es de venta libre. Tiene un efecto estimulante recomendable en los estados gripales pero que ingerido antes de dormir produce un inevitable insomnio. Si bien es cierto que el ejercicio mejora la calidad del sueo, debemos saber que cuando se lo realiza cerca de la hora dormir, y en especial cuando se lo hace de manera excesiva, interfiere con la mecnica del sueo normal originando un dormir de muy mala calidad.
El escenario del sueo

A mayor dficit de sueo menor necesidad de un entorno conveniente. Es decir, cuanto ms horas le deba usted a su sueo, menos comodidades necesitar para lograr dormirse; hacerlo en cualquier lugar no es una
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virtud, su cuerpo le est enviando otro mensaje: le est debiendo un descanso apropiado. Sin embargo, para un sueo adecuado es necesario poseer un entorno beneficioso. El principio fundamental es que el dormitorio debe ser oscuro, silencioso y cmodo. Con frecuencia nos preguntan sobre el colchn y la almohada. A menos que tengan deformidades evidentes, cualquier colchn que le resulte cmodo puede ser til. Los que poseen resortes de buena calidad y se colocan sobre elstico de madera suelen ser los ms adecuados. Adquirir un colchn de estas caractersticas, a pesar de sus costos (a veces elevados) suele ser una buena decisin, sobre todo porque mejorar su actividad y disposicin al trabajo, optimizando la calidad de vida durante el da a partir de un mejor descanso durante la noche. Una vez que usted conoce la cantidad de horas que su cuerpo necesita, intente irse a dormir siempre a la misma hora. Esta rutina que tiene que ver con la higiene y orden del sueo no es ms que respetar el reloj interno. Como qued dicho, durante el sueo normal se producen muchas sustancias de gran importancia en nuestras vidas, mantener horarios irregulares para acostarse y levantarse cada da interfiere con estas importantsimas funciones, cuyas consecuencias an no han sido suficientemente exploradas por los investigadores. Intente conocer la rutina previa a irse a dormir que mejor se adapte a usted. Algunas personas necesitan leer, otras escuchar algo de msica o darse una ducha caliente.
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No importa cul sea, busque el mtodo que le permita dejar lentamente el vrtigo del da para pasar progresivamente a la serenidad del sueo. Una vez que conozca cul es su rutina reptala cada noche.
Resumen
Como se sabe, los pacientes con Fibromialgia padecen claros trastornos del sueo. Los investigadores an no se han puesto de acuerdo sobre si esto es causa o consecuencia de la enfermedad. Lo cierto es, y usted lo sabe muy bien, que no descansa, que su sueo no es reparador y que dara cualquier cosa por levantarse descansada. Se est trabajando mucho para descubrir cules son los mecanismos ntimos por los que se producen los disturbios mientras dormimos y cul sera la mejor medicacin en estos casos. Pero adems, usted debe saber que podra, al igual que muchas personas que no padecen Fibromialgia, estar infringindole algn dao a su sueo. Esto aumenta an ms los efectos que de por s ya tiene la Fibromialgia sobre el dormir. El dao que le ocasione al hbito de dormir saludablemente lo padecer durante la noche y no lo recuperar durante el da.
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Detngase un segundo a pensar cmo est tratando a su sueo y de ser necesario haga aquellos ajustes que le permitan aliviar esa pesada carga, que puede significar largos perodos de tiempo conviviendo con un dormir de mala calidad.
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8 Y SI EL DOCTOR SE EQUIVOC?
Diferentes tipos de ejercicios pueden ayudar (o perjudicar) al paciente con Fibromialgia. Repasaremos los ms comunes e intentaremos algunas recomendaciones. Decidi enfrentar el problema de una vez. Si el doctor quiere que haga gimnasia, entonces har gimnasia, se dijo Victoria entusiasmada por los avances que haba obtenido con el tratamiento y, sobre todo, porque entenda mucho mejor su enfermedad, lo que le produca cierto alivio. Tengo una buena y una mala noticia para darle: la buena es que va a mejorar, la mala es que depende de usted, le haba dicho con irona su mdico reumatlogo al referirse a los ejercicios fsicos; y como de ella dependa comenz a hacer las averiguaciones necesarias para iniciar sus clases de gimnasia. Saba que su prima iba a un gimnasio cerca de su casa y del que tena muy buenas referencias. Pens entonces que era intil seguir demorando la decisin. Haca ya tiempo que su amiga Susan insista para comenzar juntas algn programa de ejercicios. Arregl con ella para encontrarse el lunes a la maana despus de dejar a sus hijos en el colegio. Cruz en diagonal el boulevard poblado de
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parasos, camin dos cuadras, las nicas empedradas que se resistan a dejar paso a la modernidad. Justo en la esquina, en el primer piso de una casa tan antigua como el empedrado mismo funcionaba, tal como haba indicado su prima, el gimnasio que tanto le recomend. Pens en esperar a Susan en la puerta pero el fro la oblig a entrar. Se sorprendi al observar una recepcin tan amigablemente decorada. Las paredes pintadas en clidos colores pastel con cuadros de paisajes colgados en ellas. Dos importantes macetas conteniendo saludables ejemplares de ficus hacan de marco para un escritorio, un tanto antiguo, aunque no desentonaba con el contexto. La recepcionista la recibi con una clida sonrisa a modo de bienvenida. Victoria le explic que deseaba averiguar sobre das y horarios para hacer ejercicios, le explic que lo haca por indicacin del mdico. Padezco Fibromialgia, le dijo. -Es grave? -pregunt la secretaria arqueando las cejas con genuino inters. -No, no es grave, pero el doctor me explic sobre la necesidad de hacer gimnasia para -Pero yo te veo muy bien, no parece que necesitaras ejercicios por indicacin mdica la interrumpi an sorprendida mientras le acercaba una silla. -Bueno, a veces se refieren a la Fibromialgia como el reumatismo invisible -dijo Victoria adoptando una
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postura como de experta en el tema (de alguna manera ya lo era)-. Es que produce mucho cansancio y dolor en todo el cuerpo, por eso uno tiende a no hacer gimnasia y los msculos se atrofian lo que, a su vez, aumenta los dolores y el cansancio. -S, mucha gente viene al gimnasio para fortalecer los msculos, pero nunca antes escuch hablar de esa enfermedad -coment la secretaria al tiempo que levantaba el telfono interno para pedirle al profesor de gimnasia que se acercara-. Vamos a contarle a Luis, seguro te va a hacer una buena rutina de ejercicios para lo que vos necesits. En ese instante entr Susan, tarde como siempre: -Hola dijo, todava agitada por el apuro. Se me hizo tarde, me qued dormida. Arreglaste todo? -Casi, estoy esperando al profesor de gimnasia para combinar los horarios. No termin de hablar cuando un muchacho joven, vestido con pantaln jogging y remera musculosa entr a la recepcin. Ambas lo miraron, era indudable que se trataba del instructor. La recepcionista lo present como Luis el profesor de aerbic y musculacin del Instituto, quien les diseara las rutinas y las dirigira en el programa de ejercicios. Despus de las presentaciones formales el profesor las invit a pasar al gimnasio.
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Jorge Velasco Zamora -Pero es que slo venamos a averiguar y arreglar los horarios se adelant Victoria. -La mejor forma de averiguar es probar no les parece? Adems, las veo en buzo y zapatillas y a esta hora de la maana no hay nadie en el gimnasio. Por qu no prueban? Victoria y Susan cruzaron una mirada y encogindose de hombros aceptaron la propuesta. 9:30 hs: cuando comenzaron con ejercicios de precalentamiento y elongacin. Primero un poco de bicicleta fija, despus movimientos del cuello, luego los hombros, le siguieron los brazos y as sucesivamente con cada articulacin del cuerpo. Susan haca los movimientos con torpeza pero compensaba con inclaudicable entusiasmo. Victoria, en cambio, los realizaba con esa cadencia y armona reservada slo a aquellos que alguna vez practicaron deportes. 9:50 hs: el entusiasmo ahora era del instructor que entraba en calor junto a sus alumnas. -Uno, dos, arriba y abajo. Ah va, muy bien! Y uno y dos... Bien. Trotemos en el lugar. Muy bien, vamos, ustedes pueden. 10:00 hs: cinco minutos de descanso, anunci Luis. Victoria estaba exhausta, quera dejar todo pero su orgullo lo impeda.
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Jorge Velasco Zamora 10:05 hs: Bueno chicas ahora nuevamente a las bicicletas fijas, las quiero andando a veinte kilmetros por hora y no paren hasta que les avise, les exigi. Victoria abandon a los cinco minutos, Susan pudo seguir diez minutos ms. Bien chicas, a las mquinas. 10:15 hs: comenzaron con ejercicios de fortalecimiento muscular pasando por un interminable desfile de mquinas de formas curiosas, con pesas que suban y bajaban acompaadas por el montono ritmo de poleas y cuerpos metlicos que se golpeaban. 10:40 hs: Luego de pasar por la pectoralera, la dorsalera, el press de piernas y otras mquinas de sugestivos nombres, el instructor les indic que realizaran ejercicios para fortalecer abdominales en un plano inclinado. Vamos chicas, ustedes pueden, las estimulaba. La que pudo, y bastante dignamente, fue Susan. Victoria dio por terminada la clase. -No Luis, perdoname pero no puedo ms. -Est bien, lo hicieron bastante bien, por hoy fue suficiente. Si quieren pueden darse una ducha. Las espero el mircoles. Como pudo, Victoria lleg a su casa haciendo uso de lo que a ella le parecan sus ltimas reservas de energa. Era casi el medioda y deba empezar con los preparativos del
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almuerzo para recibir a su marido y a sus hijos cuando llegaran del colegio. Victoria viva cansada, pero no recordaba haber padecido antes el agotamiento que senta en esos momentos. Le dola cada msculo de su cuerpo, se senta capaz de poder sealarlos tan detalladamente como un diestro anatomista. Su cefalea era tan intensa que apenas poda abrir los ojos. Subi como pudo las escaleras que la conducan a su dormitorio. Se desplom en la cama atravesndola en diagonal y as se qued un buen rato hasta que son el telfono. Con esfuerzo estir su brazo derecho para tomar el auricular. Era su madre. Victoria le cont cmo se senta y aprovech para pedirle que viniera a su casa a prepararle el almuerzo a su familia. Victoria no poda entender que se sintiera tan mal por haber hecho menos de una hora de ejercicios. Record al doctor dicindole: si quiere mejorar es necesario que tome en serio el hecho de que debe hacer ejercicios. Y si el doctor se equivoc? Pareca tan seguro y convencido de lo que deca, pens Victoria. Su madre entr a la habitacin con una taza de t y dos aspirinas. -Creo que deberas llamar al doctor -le sugiri su madre.
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Jorge Velasco Zamora -Estoy cansada mam, y no me refiero solamente a lo fsico, cre que con este doctor iba a mejorar -dijo Victoria con voz monocorde y apagada como si le costara pronunciar cada palabra. -Te vea tan entusiasmada. Acaso no fuiste vos quien dijo: por fin un mdico que parece comprender lo que me pasa? -S, pero ya me ves. Fui al gimnasio como l mismo me recomend y ahora apenas puedo moverme. -Insisto en que deberas llamarlo. Como pudo, Victoria tom las aspirinas, termin su t y durmi hasta las tres de la tarde. Se despert un poco menos dolorida y ms descansada. Se sent al borde de la cama y mir la hora en el reloj de la mesita de luz. Apoyada en l, bien visible, la tarjeta del Dr. Gallardo Hidalgo. Su madre deliberadamente la haba dejado all. Tal vez tenga razn, debera llamarlo, pens frunciendo el seo. Despus de dudar unos instantes decidi marcar su nmero telefnico. -Doctor? Habla Victoria. -Hola Victoria. Cmo est? -No muy bien. Para serle honesta bastante mal. Decid comenzar a hacer gimnasia.
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Jorge Velasco Zamora -Muy bien! Fue una buena decisin. Qu pas? -Desde que volv del gimnasio esta maana no me pude levantar de la cama -contest Victoria casi como un reclamo. -Supongo que le entreg al profesor de gimnasia la nota que le d. -La nota? Qu nota? -pregunt Victoria sorprendida. -La ltima vez que estuvo en el consultorio del hospital hablamos del tema y le escrib una nota para que entregue en el gimnasio -respondi el doctor sin dudarlo. Victoria se qued en silencio, pensando. De pronto record. -S, ahora que lo menciona, creo que la tengo en mi cartera. Pero es importante? En definitiva no es gimnasia lo que yo necesito? -Es gimnasia, s. Pero debe tener presente en primer lugar que hay diferentes tipos de ejercicios, y en segundo lugar, y creo que esto es lo ms importante, que la gimnasia debe hacerla de a poco, de lo contrario se va a sentir muy cansada. -Y ahora me lo dice? -lo interrumpi. -No Victoria, le repito que ya lo hablamos y que es importante que el instructor conozca su enfermedad y
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cmo realizar un plan de ejercicios. Este tema lo vamos a volver a hablar. Por ahora quiero que haga reposo, que tome una aspirina cada seis u ocho horas, de acuerdo a como se sienta, y no haga ms ejercicios hasta que nos volvamos a ver. -Gracias doctor. En cuanto me sienta mejor paso por su consultorio. -La espero. Victoria abri la cartera que se encontraba a los pies de la cama y busc la agenda. Encontr las indicaciones del doctor: Rp/
Ejercicios progresivos de elongacin y fortalecimiento muscular.

Tena razn, y encima subray la palabra progresivos. Si no fuera tan distrada seguramente hubiera evitado todos estos malestares, se cuestion Victoria. Ejercicios y Fibromialgia Victoria no se equivoc al iniciar un plan de ejercicios para su recuperacin. El doctor no se equivoc al indicar un programa de acondicionamiento fsico que la ayudara. Qu fue lo que ocurri entonces?
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La clave de la respuesta est en la palabra progresivos, que deliberadamente el doctor subray en las indicaciones. La experiencia de Victoria es la de muchas personas, tal vez usted haya pasado por la misma. Una persona joven, en aparente buen estado de salud, y un entrenador con las mejores intenciones que exige lo mejor de cada alumno. Pero nos olvidamos de algo: la Fibromialgia. Es bien conocido el hecho de que el ejercicio fsico desmedido aumenta el dolor muscular y el cansancio, muy especialmente en aquellos que padecen Fibromialgia. La pregunta, entonces, debera ser: qu entendemos por desmedido? Por supuesto, es difcil de contestar porque cada uno de nosotros posee un estado fsico diferente. Determinada clase de ejercicios puede ser suficiente para algunos, en tanto que exagerada para otros. Ms adelante en este captulo profundizaremos sobre este concepto. Sin embargo, queda claro que, ms all del entrenamiento previo que pueda tener, quien padece Fibromialgia posee una gran intolerancia a la actividad fsica exagerada. Por esta razn los mdicos durante aos hemos preferido indicar reposo al verlos tan cansados y doloridos. Para colmo, cuando por alguna razn hacan ejercicios
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veamos cmo aumentaban considerablemente sus sntomas. En conclusin, ni los pacientes queran saber nada de hacer gimnasia, ni los mdicos indicrsela. Con el tiempo vimos que, como ocurre con frecuencia en medicina, la ausencia de resultados de los ejercicios era un problema de dosis. As es que desde hace algunos aos se indican programas de ejercicios en los que se aumenta lentamente su intensidad, evitando empeorar la sintomatologa fibromilgica (en especial el dolor y el cansancio). Es frecuente escuchar: qu tipo de ejercicios debo hacer?, con qu frecuencia me conviene?, es buena la natacin?, y el yoga? etc. En el presente captulo intentaremos aclarar algunos conceptos referidos a la gimnasia que podran serle de utilidad. Sin embargo, evitamos desarrollar una programa de ejercicios porque estamos convencidos de que ningn libro puede reemplazar a un entrenador experimentado. Solamente el ojo atento del instructor de gimnasia podr ensear, modificar y conducir un programa efectivo. Nos limitaremos, entonces, a explicar las razones por las que una persona que padece Fibromialgia debera realizar actividad fsica y a delinear los conceptos bsicos de un programa de ejercicios.
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Actividad fsica: por qu?

Es bien conocido que nuestros antepasados ms remotos realizaban actividad fsica durante la mayor parte del da. A diferencia de nosotros no lo hacan para sentirse bien o con fines recreativos, simplemente si ellos no empleaban sus cuerpos no coman, no se vestan o tal vez no sobrevivan. Un estudio antropolgico demostr que los hombres prehistricos deban transportar un promedio de entre veinticinco y treinta y cinco kilogramos de comida fresca, recorriendo veinticinco kilmetros diarios a cinco kilmetros por hora. Las mujeres caminaban, para obtener alimentos, entre tres y veinte kilmetros dos a tres veces por semana. Esto sin considerar el esfuerzo fsico que les insuma construir las casas con sus propias manos y con mtodos rudimentarios, o defenderse cuerpo a cuerpo de agresiones de todo tipo. Siempre nos sorprendi el hecho de que estos antepasados nuestros, con tan extraordinaria demanda fsica, poseyeran los mismos msculos, articulaciones y huesos que nosotros. Es ms, se sabe que su estatura y peso eran sensiblemente inferiores al promedio de la masa corporal del hombre del siglo XXI. Esto significa que contamos con la misma o con mayor capacidad fsica que aquellos hombres. Sin embargo, es llamativo que nos suelan preguntar: doctor est bien que camine? Caminar?! Esto deberamos darlo por descontado.
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No se aflija, si usted es de las personas que lleva una vida sedentaria, pertenece al club de la mayora. Una encuesta realizada en los Estados Unidos demostr que slo el 15% de las mujeres y el 48% de los varones entre los 20 y 35 aos de edad realizaba algn tipo de actividad fsica. Pero si consideraban a los mayores de 50 aos tan slo el 1% de las mujeres y el 10% de los varones haca algn tipo de ejercicios. Tomando a la poblacin en su conjunto slo el 20% de los norteamericanos, segn esta encuesta, realiza alguna actividad que mejora su status cardiovascular. Algunas dcadas atrs el acondicionamiento fsico quedaba limitado a los atletas, quienes de alguna forma vivan para y por su cuerpo. Los ejercicios para desarrollar msculos los realizaban slo aquellos que requeran fuerza (fisicoculturistas, levantadores de pesas, luchadores, etc.), los ejercicios que permitan obtener mayor capacidad aerbica era para aquellos que necesitaban ms resistencia fsica (corredores, tenistas, futbolistas, etc.), y la elasticidad muscular estaba reservada para los gimnastas, bailarines etc. Y nosotros simples espectadores cuyo nico esfuerzo fsico era el de aplaudir ante las hazaas de los deportistas. Por suerte los conceptos cambiaron a partir del mejor conocimiento que todos tenemos de los beneficios de un buen estado fsico. Por supuesto, no vamos a exigirnos al lmite como lo hacan nuestros antepasados para sobrevivir, ni nos sacrificaremos como lo hacen los atletas que viven de su deporte. Simplemente porque no lo necesitamos. Pero conociendo las ventajas de realizar ejercicios moderados de manera rutinaria, sera absurdo no
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adherir a un estilo de vida sana y obtener un buen estado fsico. Cmo definir buen estado fsico? Para algunos es poder hacer todo lo que necesitamos de las actividades diarias y que nos quede reserva suficiente para las emergencias. Preferimos una definicin ms prctica: Un buen estado fsico es el que nos mantiene activos e independientes agregando vitalidad a nuestras vidas.
Cuando la actividad muscular se halla reducida por prolongados perodos de tiempo origina una serie de fenmenos complejos (prdida de enzimas aerbicas, densidad mitocondrial y de los vasos capilares, etc.) cuyo resultado es la atrofia muscular con la consiguiente prdida de volumen y deterioro de su funcin. Pero esto no termina aqu, cuando la demanda de oxgeno y flujo de sangre disminuyen en el msculo (porque no se lo usa) produce un descenso del flujo sanguneo y por lo tanto una merma de la funcin cardaca. O lo que es lo mismo, el corazn (que es un msculo) tambin trabaja por debajo de los niveles en que debera hacerlo para mantenerse saludable. Estos cambios interfieren en la capacidad del sistema cardiorrespiratorio.
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Adems de regular la funcin del corazn, los pulmones y los msculos, la actividad fsica tambin preserva la salud de huesos y articulaciones. Cuando los huesos no reciben la carga necesaria, porque no se los usa, se debilitan, aumentando el riesgo de osteoporosis y por consiguiente de fractura. A su vez, la inmovilizacin articular conduce a la contractura de la cpsula y de los msculos de alrededor de las articulaciones, interfiriendo en la nutricin del cartlago y provocando rigidez articular. Traduciendo, la falta de acondicionamiento fsico produce: Cansancio. Disminucin de energa. Aumento del riesgo de lesiones musculares y articulares. Incoordinacin psicomotriz. Mayor percepcin del dolor. Disturbios del sueo. Riesgo aumentado de enfermedades especficas (obesidad, enfermedad coronaria, osteoporosis, depresin). Alteracin del funcionamiento inmunitario.
El estado fsico de la Fibromialgia

Los dolores musculares y articulares, el cansancio, la depresin, son algunas de las razones por las que los pacientes que padecen Fibromialgia llevan una vida en la que la actividad fsica no es, ni por mucho, la actividad ms frecuente. Muchos de ellos alguna vez notaron que
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cuando se exceden en las actividades de todos los das (y ni hablar de cuando intentan hacer gimnasia) inmediatamente, o en los das subsiguientes, aumentan de manera considerable los sntomas de su enfermedad. Como consecuencia de todo esto, y como es de esperar, el paciente fibromilgico realiza muy poca (o ninguna) actividad fsica. Esta situacin perpeta los problemas de fatiga, los dolores generalizados, los trastornos del sueo, la depresin y hace que los msculos sean ms susceptibles a lesionarse. Por lo tanto, el acondicionamiento fsico juega un papel muy importante en el tratamiento de la Fibromialgia. En este punto nos encontramos frente a un dilema. Usted dir: entonces si no hago ejercicios empeoran mis sntomas, pero si los hago tambin. La respuesta nuevamente nos lleva a la clave de la indicacin de los ejercicios: su progresividad. Cun progresivo debe ser el acondicionamiento fsico depender de: El estado de entrenamiento previo. Hay pacientes que nunca han hecho gimnasia en toda su vida, o hace aos que no la hacen. Mientras que otros, como en el caso de nuestra amiga Victoria, tienen antecedentes deportivos.
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La severidad de los sntomas. Cuanto mayor sean los sntomas con mayor lentitud debern progresar los ejercicios fsicos. Las motivaciones en el momento en que comienzan con el programa de acondiciona-miento fsico. De ah la importancia de conocer la razn por la que se indica el plan y los beneficios que de l se pueden obtener. El grado de progresin de la gimnasia se ver reflejado en el tipo, duracin, frecuencia e intensidad de los ejercicios, los que como qued dicho, se adaptarn a las circunstancias de cada paciente.
Diferentes tipos de ejercicios

Ampliando lo que apuntramos en captulos anteriores podemos sealar que, en lneas generales, existen tres tipos de ejercicios diferentes que podrn ayudarnos a mejorar nuestro aparato locomotor y cardiorrespiratorio: Ejercicios de estiramiento. Ejercicios de fortalecimiento. Ejercicios aerbicos. Cada uno de estos ejercicios tienen un gran nmero de variantes (work out, stretching, calistenia, bajo impacto, rom-dance, etc.). Vamos a repasar los conceptos elementales de los tres tipos bsicos de ejercicios. 1.- Ejercicios de estiramiento
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Tambin los conocemos como ejercicios de elongacin. El rango de movimiento de una articulacin es el movimiento mximo que puede hacer en ciertas direcciones. Debido a enfermedades o simplemente por desuso ese rango de movimiento puede limitarse. Este no es un problema menor ya que necesitamos de la amplitud de movimiento de todas nuestras articulaciones para realizar desde los ms insignificantes hasta los ms complejos movimientos. Los ejercicios de estiramiento utilizan diferentes mtodos y tcnicas para conservar o mejorar la elasticidad del aparato locomotor. Por eso es frecuente que despus de una sesin de gimnasia correctamente realizada el paciente nos informe su mejora para vestirse, subir escaleras, higienizarse, cocinar, etc., logrando mayor independencia. Beneficios de los ejercicios de estiramiento: Mantienen o mejoran la movilidad articular. Relajan los msculos de alrededor de las articulaciones elongadas. Disminuyen la rigidez de las articulaciones. Disminuyen los dolores musculares.
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Reducen la fatiga y pesadez muscular. Mejoran la habilidad para hacer las tareas diarias. Ayudan a la correccin de los defectos posturales.
2.- Ejercicios de fortalecimiento El objetivo de este tipo de ejercicios es el de aumentar el tono y la fuerza muscular a travs del empleo de cargas. Hay una gran cantidad de ejercicios que podemos hacer para mejorar nuestros msculos, todos comparten el mismo principio: usar un peso o carga que va aumentando segn los resultados obtenidos. Se pueden realizar ejercicios utilizando desde nuestro propio cuerpo hasta complejas y sofisticadas mquinas. Cuando indicamos ejercicios para fortalecer msculos los pacientes se sorprenden, porque precisamente son sus msculos los que les duelen. Adems, este es el tipo de ejercicios que al hacerlos en forma inadecuada pueden (y suelen) aumentar los sntomas de la Fibromialgia. Pero tambin son con los que, hacindolos adecuadamente, obtenemos los mejores resultados. Los ejercicios de fortalecimiento: Aumentan y mantienen la fuerza muscular. Mejoran la esttica del cuerpo.
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Controlan su peso. Previenen lesiones articulares. Disminuyen dolores musculares. Mantienen a los huesos y cartlagos duros y saludables. Promueven la sensacin de bienestar general. Mejoran y mantiene una buena postura. 3.- Ejercicios aerbicos As como dijimos que los ejercicios de elongacin y fortalecimiento muscular mejoran y preservan la salud del aparato locomotor disminuyendo el riesgo de enfermedad, los ejercicios aerbicos mejoran la salud cardaca y pulmonar. Aerobio significa: ser vivo que necesita del aire para vivir. Los ejercicios aerbicos aumentan la capacidad mxima de oxgeno a ser transportada por nuestra sangre.
En general se emplean en forma rtmica y continua utilizando los grandes msculos de nuestras extremidades. Ejemplo de ellos son caminar, correr, nadar, andar en bicicleta, etc.
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La intensidad del ejercicio aerbico depender del estado fsico previo. Para algunos caminar ser suficiente, para otros (por ejemplo atletas de alta competencia) es necesario diagramar un vigoroso programa de ejercicios para aumentar su capacidad aerbica. Entre ambos, una amplia gama de diferentes posibilidades. Los ejercicios aerbicos disminuyen: la presin arterial, el estrs, la ansiedad y la depresin, el tejido graso del cuerpo, los triglicridos, y el cansancio.
Aumentan: el HDL-colesterol (colesterol bueno), la energa, la densidad sea, la fuerza de contraccin muscular, y mejoran el sueo y la circulacin.
Manos a la obra
Hasta aqu qued claro que la actividad fsica constituye uno de los pilares bsicos del tratamiento de la Fibromialgia (y del bienestar de la poblacin en general). Tambin quisimos hacer nfasis en la necesidad de personalizar el programa de ejercicios segn las caractersticas de cada paciente en particular.
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Veremos ahora algunos lineamientos generales a tener en cuenta cuando se comienza con un programa de ejercicios para Fibromialgia. Inicialmente se debera comenzar participando de una rutina de precalentamiento. sta, como siempre, debe ser progresiva, incluir movimientos lentos y suaves. En algunos casos, aun estos ejercicios mnimos pueden aumentar los sntomas, por lo que el precalentamiento puede hacerse en forma pasiva, es decir, por medio de baos, aire caliente o masajes. Son casos excepcionales. Posteriormente se iniciar el plan de elongacin. Deben estirarse los msculos y tendones hasta el punto de resistencia mxima y no hasta que produzca dolor, ya que esto contraera fibras musculares adicionales provocando el efecto contrario al buscado. Los movimientos de estiramiento deben ser muy lentos. Cuando se llega al punto de mxima resistencia (recuerde, no de dolor) se vuelve con la misma lentitud y suavidad a la posicin de inicio. Comenzar con este tipo de ejercicios, y mantenerlos durante algunas semanas, tiene la ventaja de disminuir el dolor muscular, pero adems (y tal vez esto sea lo ms importante) es introducir al paciente en el mundo de los ejercicios y preparar al cuerpo para el siguiente paso: el fortalecimiento muscular. El programa de ejercicios de fortalecimiento muscular tiene como objetivo aumentar la fuerza y el tono muscular.
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No debe iniciar esta etapa hasta no haberse adaptado al programa regular de ejercicios de elongacin. Hay diferentes mtodos para lograr que sus msculos vuelvan a tener tono (dureza) y fuerza. Se puede aprovechar la fuerza de la gravedad (usando nuestro propio cuerpo), bandas elsticas, pesas suaves o incluso mquinas que trabajan grupos musculares muy especficos. Sea como fuere, a este tipo de ejercicios tambin le caben las generales de la ley: progresivos, lentos y suaves. Convendra comenzar con cantidades de entre tres y cinco repeticiones e ir aumentando de acuerdo a su tolerancia. Al mismo tiempo en que comienza con los ejercicios de elongacin y fortalecimiento de sus msculos puede iniciar un plan de acondicionamiento aerbico. Estos ejercicios (trotar, nadar, caminar, etc.) deberan ser practicados durante treinta minutos todos los das. Pero como usted sabe, no podemos ser exigentes, con empezar haciendo entre dos y tres sesiones semanales de ejercicios de entre tres y cinco minutos de duracin ser suficiente. Recuerde ir aumentando la frecuencia y la duracin en la medida en que vaya mejorando y no empeoren sus sntomas. El caminar es uno de los ejercicios aerbicos ms sencillos, tal vez sea esa la razn de su popularidad. Si se decide por estos quisiramos ayudarla con algunos consejos tiles: Utilice calzado cmodo. Emplee ropa adecuada segn el estado del tiempo.
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Si comi espere al menos una hora antes de caminar. Camine por lugares seguros. Vare peridicamente su ruta. Trate de mantener un ritmo constante. Evite pasear, usted est haciendo un ejercicio. Comience con trayectos cortos, aumntelos progresivamente. Elija lugares con la menor contaminacin atmosfrica, auditiva y visual posible. Realcelo al menos tres veces a la semana. Siempre antes de iniciar cualquier programa de ejercicios es conveniente (y hasta imprescindible segn la edad) realizar un chequeo mdico que incluir, necesariamente, una evaluacin cardiolgica. Por ltimo recuerde que no es simplemente ir a hacer gimnasia. sta debe ser adaptada a cada persona en particular por lo que inevitablemente debe ser realizada por personal entrenado para tal fin, o al menos que conozca de su enfermedad. Algunas instituciones cuentan con gimnasios a los que asisten grupos de pacientes con Fibromialgia lo cual es sumamente ventajoso porque estimula la ayuda mutua entre ellos. Se crean a veces verdaderos clubes de Fibromialgia, esto le suma un valor agregado: la socializacin, lo que de alguna manera le agrega vida a su vida.
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9 UN INTERROGATORIO A LA FIBROMIALGIA
A modo de sntesis repasaremos sesenta puntos a tener en cuenta para una mejor comprensin de la enfermedad.
Qu es la Fibromialgia? Es una enfermedad crnica cuyos principales sntomas son dolores musculares y articulares, cansancio, trastornos del sueo y diferentes tipos de disturbios funcionales, tales como dolor abdominal, de cabeza, ardor al orinar, adormecimiento de manos, entre otros. Pueden o no estar todos presentes al mismo tiempo, o de manera alternada a lo largo de aos. Qu significa Fibromialgia? Si bien la enfermedad era conocida desde principios del siglo XX como fibrositis, en 1976 se propone el trmino Fibromialgia que significa dolor de las fibras musculares, palabra que tiene origen griego y latino. Es una enfermedad reumtica? S, por ahora podemos clasificarla dentro estas enfermedades. Por definicin las enfermedades reumticas
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son aquellas que, sin haber habido un golpe previo, originan sntomas en el aparato locomotor. Se conocen ms de doscientas. La Fibromialgia es una de ellas. Podramos clasificarla dentro de los que se denominan como reumatismos de partes blandas. Sin embargo, hasta que no se conozca su origen se la seguir clasificando por sus sntomas, esto podra cambiar en el futuro. Qu es el aparato locomotor? Es aquel cuya estructura anatmica y funcionamiento permite que nos movamos, caminemos, etc. Est formado por huesos, articulaciones, msculos, tendones y todos aquellos elementos anatmicos que permiten que funcione correctamente. Es la Fibromialgia una enfermedad comn? Afecta aproximadamente al 4% de la poblacin. Algunos estudios recientes estaran situndola como una de las enfermedades reumticas ms comunes en un consultorio especializado. Los casos no diagnosticados podran aumentar aun ms las estadsticas que sealan su frecuencia. A qu edad aparece? A cualquier edad, incluso en nios y jvenes (algunos la llaman Fibromialgia juvenil), pero es ms frecuente observar su inicio entre los 30 y 50 aos. Afecta a hombres y a mujeres?
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S. Pero en el varn es mucho menos frecuente. Se calcula que por cada hombre con Fibromialgia hay nueve mujeres que la padecen. Cul es el pronstico de las personas que padecen esta enfermedad? Es absolutamente normal en trminos de funcin articular y de expectativas de vida. Esto significa que el riesgo de deformidad o muerte por esta enfermedad es nulo. Entonces no produce discapacidad? No. Nunca tendr que usar silla de ruedas, bastn o cualquier otro implemento de ese tipo. Tampoco requiere ciruga y no acorta el tiempo de vida. El tipo de discapacidad que produce en algunos casos est relacionado con el cansancio y, ocasionalmente, con los dolores, pero jams por deformidad. En suma, la Fibromialgia es una enfermedad reumtica de buen pronstico. Cules son sus sntomas? Bsicamente podemos dividirlos en cuatro: reumticos, cansancio, alteraciones del sueo, trastornos polifuncionales. Qu se entiende por trastornos polifuncionales?
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Son muy variados, habitualmente el paciente no nos consulta por ellos. Pueden ser dolores de cabeza, menstruales o abdominales, deposiciones diarreicas alternadas con perodos de estreimiento, mareos, ardor al orinar, cambio de coloracin de las manos, entre otros. Se presentan todos juntos? No. Incluso es posible que muchos de los sntomas que mencionamos no los padezca nunca. Aunque es altamente probable que haya experimentado o experimente algunos de los sntomas polifuncionales a lo largo de su vida. No espere que se presenten todos juntos en un determinado momento, es improbable que esto ocurra. Qu es lo que el mdico encuentra en el examen fsico? Muy poco. ste es uno de los problemas de diagnstico con los que nos encontramos. El paciente tiene muchos sntomas pero el mdico encuentra pocos signos. Pero el examen fsico es totalmente normal? No, no es del todo normal, porque en la exploracin mdica encontramos los as llamados puntos fibromilgicos. Estos son dieciocho (nueve a cada lado del cuerpo), y al presionarlos producen dolor y se hallan en distintas partes del cuerpo, tales como piernas, brazos, espalda, etc. Siempre duelen?
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Solamente si se ejerce cierta presin sobre ellos. No duelen espontneamente. Significa que aunque los conozca no llegar a la consulta diciendo me duelen los puntos fibromilgicos. Los estudios pueden ayudar? Los anlisis, radiografas, tomografas computadas y cualquier otro estudio son continuamente normales. No obstante, con frecuencia los solicitamos para descartar otras enfermedades cuyos sntomas son similares a los de la Fibromialgia. Entonces cmo se hace el diagnstico? En primer lugar por las caractersticas de los sntomas (en especial el cansancio) y en segundo lugar por la presencia de por lo menos once de los dieciocho puntos fibromilgicos. Actualmente el diagnstico requiere ms de arte que de ciencia, que el mdico sospeche la enfermedad y conozca cmo se diagnostica. Por qu los pacientes con Fibromialgia son incomprendidos? Tal vez lo ms llamativo de esta enfermedad es que tiene muchos y muy variados sntomas, la revisacin del mdico (si no est entrenado en este tipo de problemas) es normal y los estudios no arrojan resultados significativos. Por lo tanto, es muy comn que sea subestimada por los mdicos y, por extensin, por los allegados a los pacientes.
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Es la Fibromialgia una enfermedad psicolgica? No, aunque como toda afeccin de evolucin crnica se siente en cuerpo y alma, por lo que es frecuente padecer sntomas asociados de depresin. Cul es la causa que produce Fibromialgia? Hasta el presente no hay ninguna evidencia que seale a ciencia cierta cul o cules son las causas que la producen. Algunos investigadores estn trabajando en diferentes pistas que apuntan a virus, enfermedades del sueo, estrs crnico, trastornos en los transmisores qumicos del cerebro, mal funcionamiento del sistema nervioso autnomo, entre otras. La Fibromialgia es una artritis? No, de ninguna manera. La artritis es la inflamacin de la articulacin, en realidad de la membrana que la envuelve (por eso algunos mdicos hablan de sinovitis). En la Fibromialgia no se ha encontrado hasta el presente inflamacin articular (ni de ninguna otra clase). Es una artrosis? Tampoco, la artrosis es una afeccin que compromete al cartlago de la articulacin produciendo dolor y limitacin de los movimientos. Las diferentes investigaciones no han demostrado en la Fibromialgia ningn dao articular. Existe predisposicin a padecerla?
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No se demostr an ninguna alteracin gentica especfica, pero podra haber, como en muchas otras enfermedades, una interaccin entre un determinado gen (an no descubierto) y algn factor externo. El riesgo de padecer Fibromialgia es ocho veces mayor si algn miembro de la familia la padece. Se conoce qu la desencadena? No con exactitud. Se sabe que a veces un trauma fsico o psicolgico puede desencadenarla, algunos la llaman Fibromialgia reactiva. Hay una lnea de investigacin que est trabajando en traumas sexuales durante la adolescencia como posible factor de predisposicin, otros apuntan a disparadores externos tales como txicos ambientales o infecciones en personas genticamente predispuestas. Por qu no se conoce ms sobre las causas de la enfermedad? El carcter benigno de la enfermedad contribuye a que los descubrimientos se realicen con mayor lentitud ya que las investigaciones necesarias son, muchas veces, ms molestas que la enfermedad misma. Sin embargo, en los ltimos diez aos se ha investigado ms sobre Fibromialgia que en toda su historia previa. Cul es su tratamiento actual? El tratamiento se sustenta en tres pilares bsicos:
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farmacolgico, educacin, y acondicionamiento fsico. Hay remedios que curen la enfermedad? Debe quedar claro que hasta que no se conozca claramente la causa de la enfermedad no es posible hablar de curacin. Mientras los cientficos se ocupan de descubrirla, las posibilidades teraputicas de las que disponemos en la actualidad nos ayudan a controlar sus sntomas, lo que no es poco. Cmo actan esas posibilidades teraputicas? En general apuntan a mejorar la calidad del sueo, no a dormir ms. Otras parecen trabajar sobre los neurotransmisores. La pregabalina sera un ejemplo de ello y adems tiene el privilegio de ser el primer medicamento aprobado para Fibromialgia. Poco tiempo despus se aprobaron la sertralina y el milnacipran. Qu se puede esperar de los medicamentos actuales? Que disminuyan el cansancio, las alteraciones polifuncionales y los dolores musculoesquelticos. En algunos casos se pueden lograr perodos prolongados con pocos o ningn sntoma. Son tiles los antiinflamatorios?
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No, no son tiles ni en teora (porque no hay inflamacin) ni en la prctica (porque no vemos resultados). Tenga presente que si mejora con antiinflamatorios es posible que tenga otra enfermedad asociada. Y si se infiltran los puntos fibromilgicos? Algunos lo han intentado con diferentes resultados. En nuestra experiencia, y en la de otros investigadores, no es til. Y qu hay de los remedios para la artritis o la artrosis? No tienen ninguna indicacin en la Fibromialgia, simplemente porque no es ni una artritis ni una artrosis. No exponga su salud ni derroche su dinero en medicamentos que no le aportarn ninguna solucin. Se estn investigando nuevas molculas para su tratamiento? Se estn ensayando frmacos que ya tienen una accin conocida para otras enfermedades y que podran sumar a la Fibromialgia entre sus indicaciones. Cul es la relacin del estrs con la Fibromialgia? Si el estrs crnico es la causa de la enfermedad o si ella lo produce est por verse. De lo que no hay dudas es que Fibromialgia y estrs estn asociados y no se llevan bien.
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Cmo se puede enfrentar el estrs crnico? Primero debemos identificar las causas que lo producen y lo mantienen. Segundo, aprender a reconocer sus sntomas. Y en tercer lugar disminuir sus consecuencias. Existen tcnicas para aliviar y prevenir los sntomas del estrs. Conzcalas, ejerctelas y tenga paciencia. Cul es el Fibromialgia? sntoma ms frecuente en la
El dolor de cuerpo y el cansancio probablemente sean los sntomas que con mayor frecuencia llevan al paciente a consultar a su mdico. Cmo influye el dolor en la evolucin de la enfermedad? Est claro que los dolores no producen incapacidad, pero influyen originando angustia, ansiedad y depresin. El paciente tiende a aislarse y a cambiar hbitos alterando la relacin con l mismo y con las personas que lo rodean. Cules son las alternativas de tratamiento frente al dolor? El tramadol (analgsico de accin central) y la amitriptilina han demostrado ser efectivos en el manejo del dolor crnico. Tambin los antidepresivos de nueva generacin parecen tener reservado un lugar importante en el arsenal teraputico contra la enfermedad y, como qued
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dicho, la pregabalina, la sertralina y el milnacipran como nuevas alternativas de tratamiento. Estos son los nicos tratamientos posibles? No, el dolor influye sobre los estados de nimo y estos a su vez aumentan la sensacin de dolor. Los cambios de conducta suelen ser un inestimable aliado para combatirlo. El calor o el fro son efectivos en el tratamiento del dolor crnico por Fibromialgia? Tienen una limitada indicacin en esta enfermedad. Se reservan para circunstancias particulares. Existen las recadas? S. Es comn ver perodos de remisin (sin sntomas) alternados con otros de actividad de la enfermedad. Es posible manejar las recadas? S. Deben tenerse en cuenta los siguientes puntos: Identificar situaciones de alto riesgo (aquellas que las provoquen). Identificar sntomas que las anuncien. Enfrentarlas intentando dominarlas a travs de diferentes tcnicas (relajacin, ejercicios, actividades recreativas, etc.). Recompensarse cuando los mecanismos de defensa hayan sido exitosos.
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Cul es la alteracin psicolgica ms frecuente? Sin dudas la depresin es el ms comn de los cambios anmicos de un paciente con Fibromialgia; como lo es tambin en cualquiera que enfrenta una enfermedad crnica. Cules son las causas por las que el paciente fibromilgico padece depresin? El dolor crnico, el cansancio, el aislamiento social, la incomprensin, son algunas de las causas. No se puede descartar an que la depresin sea uno ms de los sntomas de Fibromialgia. Cules son los sntomas de la depresin? Negacin, angustia, culpa, tristeza, aislamiento, son algunos de ellos. Pero tambin produce una variedad amplia de sntomas, muchos de ellos similares a los de la Fibromialgia. Hay que aprender a reconocerlos y diferenciarlos. Es grave la depresin en la Fibromialgia? Suelen ser formas leves o moderadas. En casos poco frecuentes pueden verse tambin formas severas que deben ser identificadas tempranamente y tratadas con la mayor energa posible. Puedo manejar mi depresin?
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Puede y debe, ya que la depresin aumenta los sntomas de la Fibromialgia generando un crculo vicioso que debe ser interrumpido. Suelen indicarse antidepresivos suaves (los que dan buenos resultados) o bien actividades que mejoran el estado anmico, como las fsicas, culturales, recreativas, etc. Aqu es donde usted y su voluntad forman parte del tratamiento. Pueden ser exitosos los tratamientos para la depresin? Diferentes investigaciones mdicas demostraron que los pacientes que enfrentan las consecuencias fsicas, psquicas y sociales de la enfermedad experimentan resultados exitosos, y no nos referimos solamente a medicamentos. Son comunes los trastornos del sueo en la Fibromialgia? Son sumamente comunes. Tanto que ocho de cada diez pacientes con Fibromialgia padecen alguna alteracin del sueo. Cmo se manifiestan estas alteraciones? Las alteraciones ms frecuentes son: aumento en el nmero de despertares, insomnio, pesadillas, sueo liviano. Pero la ms comn de todas es el levantarse cansado (sueo no reparador). Por qu es importante tener un sueo de calidad?
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El dormir no es una prdida de tiempo. El organismo es una fbrica que trabaja a turno completo. Durante el sueo se producen procesos qumicos de suma importancia y muchos otros que se sospecha podran tener trascendencia en nuestras vidas y aun en los mecanismos de produccin de la enfermedad. Cules son las alteraciones ntimas que se producen durante el sueo en la Fibromialgia? Las alteraciones observadas en esta enfermedad afectan a lo que se denomina microarquitectura del sueo. Se pueden apreciar cuando se realizan electroencefalogramas mientras el paciente duerme, en ellos se ve intrusin anormal de ondas alfa (rpidas) sobre las normales ondas delta (lentas). Son tiles en esta enfermedad los remedios para dormir? No. Como dijimos en varias oportunidades el problema no es dormir ms sino hacerlo mejor. Los inductores del sueo no mejoran la calidad del sueo en los pacientes con Fibromialgia. Puedo hacer algo para mejorar la calidad de mi sueo? Hay hbitos que pueden empeorar su dormir (tabaco, caf, ejercicios violentos, etc.), debe identificarlos y tratar de eliminarlos, tambin existen muchos otros que lo mejoran (dieta equilibrada, ejercicios moderados, habitacin adecuada, etc.).
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Es conveniente realizar actividad fsica? No slo es conveniente sino imprescindible. El paciente con Fibromialgia suele presentar intolerancia a los ejercicios y sta se manifiesta a travs del aumento de los sntomas de su enfermedad. Como consecuencia de ello los msculos se atrofian, disminuye la coordinacin muscular y se expone a mayor nmero de traumas aumentando los dolores y el cansancio. Pero entonces es necesario hacerlos? La intolerancia al ejercicio lleva a los pacientes a no realizarlo. Sin embargo, esta intolerancia se observa cuando se hacen en forma violenta o desmesurada para la capacidad fsica del paciente. La gimnasia adecuada y progresiva no slo disminuye los sntomas mejorando notablemente el estado de nimo, sino que le devuelve al paciente la vida social que haba perdido. Qu tipo de ejercicios puedo hacer? Existen tres tipos de ejercicios que pueden mejorar nuestro estado muscular y cardiorrespiratorio: de estiramiento, de fortalecimiento, y aerbicos. Cul de ellos es ms conveniente para la Fibromialgia?
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Hay publicaciones mdicas que muestran que cualquiera de ellos, cuando se los realiza correcta y progresivamente, son de utilidad para mejorar sus sntomas. De qu depende un buen plan de ejercicios? Los programas de ejercicios deben ser personalizados y dependern del estado fsico previo del paciente, de la severidad de sus sntomas y del grado de motivacin. Considerar siempre la necesidad de una evaluacin mdica previa a iniciar el plan de ejercicios. Esta enfermedad es quirrgica? No. La ciruga no tiene indicacin en la Fibromialgia. Pero antes de cualquier acto quirrgico le debe advertir al mdico que padece esta enfermedad, porque es posible que durante el postoperatorio experimente algo ms de dolor (recuerde que la Fibromialgia se caracteriza por una alteracin en la percepcin del dolor). Pero no tienen por qu aumentar las complicaciones posquirrgicas ni hay contraindicaciones para que se opere. Cul ser el futuro de la enfermedad? Es difcil establecerlo. Pero teniendo presente que nunca se investig tanto sobre esta enfermedad como en los ltimos aos, que existen diferentes lneas de exploracin, que la medicina cuenta con recursos tcnicos impensados hace aos (informtica, comunicaciones, etc.), que se abri un nuevo campo para la comprensin de enfermedades (genoma humano), no podemos menos que
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ser optimistas. Veremos en los prximos aos cmo se irn comprendiendo mejor los mecanismos ntimos de produccin de la enfermedad y se emplearn nuevas e innovadoras formas de diagnstico y mejores tratamientos y, por qu no, tal vez hasta hablemos de curacin definitiva.
Victoria cerr el libro, se quit los anteojos y reflexion sobre la frase final: tal vez hasta hablemos de curacin definitiva. Concluy que en tiempos en que los adelantos tecnolgicos y cientficos no tardan en incorporarse a la vida cotidiana sera muy probable que ella pudiera ser alguna de las pacientes con Fibromialgia que se beneficiaran con estos avances. Esboz una sonrisa y pens que al menos algo haba mejorado. Cambi su sensacin de frustracin por otra ms fuerte y transformadora: esperanza. Guard el libro sobre Fibromialgia dentro del bolso del gimnasio para obsequirselo a una compaera que padeca la misma enfermedad y decidi continuar la lectura del Martn Fierro de Jos Hernndez que abandon haca algn tiempo. Volvi a sonrer al leer la primera de las estrofas de la pgina sealada: .y aqu me despido yo, que he relatao a mi modo males que conocen todos, pero que naides cont.
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BENNETT, R. M., Textbook of Rheumatology. 3 edicin, 1989. Captulo Fibrositis.

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