Tremor karena Parkinson pada Ekstremitas Atas JEFFER SHISON 10-2012-138 Kelompok E7 jeffer.shison@civitas.ukrida.ac.

id

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jln. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telephone : (021) 5694-2061, fax : (021) 563-1731 tu.fk@ukrida.ac.id

Pendahuluan
Dewasa ini, mulai sering terdengar keluhan berupa tremor pada orang-orang lanjut usia. Sebenernya apakah yang mentebabkan tremor pada mereka? Salah satunya adalah karena disebabkan penyakit Parkinson. Apakah sebenernya penyakit Parkinson itu? Bagaimanakah hubungan antara tremor dengan Parkinson itu? Atau mungkin, apakah Tremor itu? Semua pertanyaan-pertanyaan tersebut akan coba dijawab dan dijelaskan oleh penulis dalam tinjauan pustaka dibawah ini.

Pembahasan Kasus
Kasus skenario 6: Seorang laki-laki usia 62 tahun datang ke klinik UKRIDA, diantar keluarga, mengeluh tangan gemetar disertai rasa kaku sejak sekitar 1 bulan lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tremor pada ekstremitas atas dan tidak didapatkan kelainan lain pada jantung dan paru. Dokter memberitahukan bahwa ia terkena Parkinson. Istilah yang tidak diketahui : - Tremor: suatu gerakan gemetar yang berirama dan tidak terkendali yang terjadi karena otot berkontraksi dam berelaksasi secara berulang-ulang. - Parkinson : suatu penyakit degeneratif pada sistem saraf yang berkaitan dengan defisiensi dopamin di bassal ncleous yang ditandai dengan Tremor pada saat istirahat serta kesulitan untuk memulai dan pergerakan dan ketetapan otot.
1

Rumusan masalah: Laki-laki berumur 62 tahun penderita Tremor Menderita Parkinson. Analisis Masalah
Bassal ganglia Makro Tremor karena Parkinson Organ yang Terkait Mikro Ekstremitas Atas

Mekanisme Tremor

Sistem Saraf Pusat (SSP) Kontraksi Otot

Bassal ganglia

Tremor
Tremor adalah Suatu gerakan gemetar diluar kesadaran yang berirama dan tidak terkendali, yang terjadi karena otot berkontraksi dan berelaksasi secara berulang-ulang. Tremor dikelompokkan berdasarkan kecepatan dan irama gerakannya, dimana dan seberapa sering terjadi serta beratnya:1 1. Tremor aksi, terjadi ketika otot dalam keadaan aktif. 2. Tremor istirahat, terjadi ketika otot sedang beristirahat. Meskipun penderita sedang beristirahat total, lengan atau tungkainya bisa terus gemetaran. Tremor ini bisa merupakan pertanda dari penyakit Parkinson. 3. Tremor yang disengaja, terjadi jika seseorang membuat gerakan yang disengaja. Tremor ini bisa terjadi pada seseorang yang memiliki kelainan pada serebelum (otak kecil) atau penghubungnya. Tremor yang disengaja juga bisa terjadi pada penyakit neurologis lainnya sseperti stroke atau alkoholik menahun. 4. Tremor esensial merupakan tremor yang biasanya mulai timbul pada masa dewasa, yang secara perlahan menjadi semakin nyata dan tidak memiliki penyebab yang pasti. Tremor esensial biasanya bersifat ringan dan tidak menunjukkan adanya penyakit yang
2

serius, tetapi bisa mengganggu. Keadaan ini bisa diperberat oleh stres emosional, kecemasan, kelelahan, kafein atau obat-obat tertentu Pada tremor atau pada kasus disebutkan dengan tangan bergetar, itu disebabkan karena adanya gangguan atau perubahan pada sistem saraf pusat terutama pada bagian motoris yaitu pada bassal ganglia. Bassal ganglia adalah bagian otak yang berfungsi sebagai penjaga keseimbangan motorik. Gangguan Pada basal ganglia dapat menyebabkan salah satunya adalah penyakit parkinson. Basal ganglia adalah kumpulan subcortical nuclei pada forebrain yang terletak di bagian anterior dari ventrikel lateral Secara umum basal ganglia terlibat dalam proses pengendalian gerakan. Contohnya pada penyakit Parkinson's yang disebabkan oleh proses degenerasi neuron-neuron yang terletak pada midbrain yang mengirim axon ke bagian basal ganglia. Penyakit tersebut memiliki symptom seperti munculnya kelemahan otot, tremor (gemetaran), hambatan keseimbangan dan kesulitan dalam melakukan gerak (kaku). Basal Ganglia terdiri dari globus pallidus yang terletak di bagian lateral dari thalamus di setiap sisi hemisphere, putamen yang terletak dibagian lateral globus pallidus, caudate yang merupakan bagian yang panjang dan melingkar dibagian ujung anterior putamen, merupakan bagian dari sistem limbic. Caudate dan Putamen dikenal pula sebagai Striatum. Fungsi basal ganglia adalah menghambat gerakan yang tidak perlu pada tubuh manusia. Pasa saat terjadi kontraksi maka tonus akan naik dengan sendirinya dan pada saat istirahat atau pada saat tidak sedang berkontraksi makan tonus normal, disinilah kerja dari basal ganglia dimana tonus akan dihambat oleh basal ganglia sehingga walau pada saat istirahat tonus normal. Apabila basal ganglia mengalami gangguan atau kerusakan sehingga tidak dapat berfungsi, maka akan menyebabkan tonus naik pada saat istirahat yang mengakibatkan gerakan menjadi kaku atau bergetar.2

Mekanisme Kontraksi Otot

Asetilkolin adalah ester asetil dari kolin dan diproduksi oleh bagian ujung serabut saraf yang akan membebaskan ion kalsium Ca2+ yang berada diantara sel otot dan dihambat oleh enzim kolinesterase. Ion kalsium Ca2+ ini masuk ke dalam otot mengangkut troponin dan tropomiosin pergi ke aktin dalam bentuk globuler, sehingga posisi aktin akan berubah mempengaruhi filamen penghubung atau fibril otot kemudian aktin tertarik mendekati miosin,
3

sehingga aktin dan miosin bertempelan membentuk aktomiosin. Akibatnya benang (sel) menjadi pendek. Pada keadaan inilah otot sedang berkontraksi.

Sumber Energi atau ATP

Untuk kontraksi di perlukan energi. Energi yang digunakan disuplai dalam bentuk energi kimia, yaitu penguraian ATP. ATP akan dipecah menjadi ADP + P + energi kemudian ADP dipecah menjadi AMP + P + energi sedangkan AMP akan dipecah lagi menjadi fosfat + energi. Bila energi habis dalam proses pemecahan tersebut maka otot tidak akan dapat berkontraksi lagi. Fase ini disebut fase anaerob. ATP harus dibentuk kembali agar otot dapat bergerak. Dalam otot tersebut tersimpan glikogen (gula otot) sebagai cadangan makanan. Glikogen akan dilarutkan menjadi laktasidogen. Laktasidogen akan di uraikan menjadi glukosa dan asam laktat. Oleh peristiwa respirasi dengan oksigen, glukosa akan di oksidasi menghasilkan energi dan melepaskan karbon dioksida dan uap air. Sumber energi untuk kontraksi, karena ATP yang tersimpan dalam otot biasanya akan habis setelah sepuluh kali kontraksi, maka ATP harus dibentuk kembali untuk kelangsungan aktivitas otot melalui sumber lain.3

Ekstremitas Atas
Telah disebutkan di atas bahwa pada kasus tremor yang terjadi adalah pada bagian tangan karena tangan yang mengalami getaran. Tangan apabila ditinjau maka merupakan bagian dari ekstremitas atas dari potongan tubuh manusia. Ekstremitas atas pada tubuh manusia terdiri atas beberapa bagian,berikut akan dibahas secara makroskopis dan mikroskopisnya. Tulang-tulang pada ekstremitas atas:2,4 i. Regio Scapularis Os. Clavicula Os. Scapulae

ii.

Regio Brachium Os. Humerus

iii.

Regio Antebrachium Os. Radius,Os. Ulna Gambar 1

4

iv.

Regio Manus, ada delapan tulang tapak tangan, terdiri dari dua jajaran yang masingmasing terdiri dari empat tulang. Jajaran proximal ( lateral ke medial ) terdiri dari : Os scaphoideum, lunatum, triquetrum, dan pisiforme. Jajaran distal ( lateral ke medial ) : Os trapezium, Os trapezoideum, Os capitatum, dan Os Hamatum. Bersama-sama tulang telapak tangan membentuk cekungan anterior.4 Ossa carpalia : Baris Proximal, dari lateral ke medial: Os scaphoideum Os lunatum Os triquetrum Os pisiforme

Baris Distal, dari lateral ke medial Os trapezium Os trapezoideum Os capitatum Os hamatum Ossa metacarpalia Ossa phalanges

Gambar 2
5

Otot-otot pada ekstremitas atas: 1. Otot Anterior Thorax Lapisan Superficial Gerakan scapula : M. Pectoralis major M. Pectoralis minor M. Serratus anterior M. Subclavius M. Trapezius M. Levator scapulae M. Rhomboideus major M. Rhomboideus minor
Gambar 3

Gambar 4 2. Otot yang Melewati Articulatio Humeri Gerakan Lengan Atas M. deltoideus M. Pectoralis major M. Latissimus dorsi M. Supraspinatus M. Infraspinatus M. Teres minor M. Teres major M. Coracobrachialis M. Subscapularis Gambar 5

3. Otot yang Melewati Articulatio Cubiti Daerah posterior extensor lengan lengan bawah, yaitu M. Triceps brachii dan M. Anconeus. Daerah anterior flexor lengan bawah, yaitu M. Biceps brachii, M. Brachoradialis, dan M. Brachialis Gambar 6
6

4. Otot Lengan Bawah daerah Anterio, Lapisan Superficial M. Pronator teres M. Flexor carpi radialis M. Palmaris longus M. Flexor carpi ulnaris M. Flexor digitorum superficialis

Gambar 7 5. Otot Lengan Bawah daerah anterior, Lapisan Profundus M. Brachioradialis M. Extensor carpi radialis longus M. Extensor carpi radialis brevis M. Extensor digitorum M. Extensor carpi ulnaris

Gambar 8

6. Otot Lengan Bawah Daerah Posterior, Lapisan Superficial M. Brachioradialis M. Extensor carpi radialis longus M. Extensor carpi radialis brevis M. Extensor digitorum M. Extensor carpi ulnaris

Gambar 9

7. Otot Lengan Bawah Daerah Posterior, Lapisan Profunda M. Supinator M. Abductor pollicis longus M. Extensor pollicis brevis and longus M. Extensor indicus

Gambar 10
7

8. Musculi Intrinsik Manus Musculi thenar M. Abductor pollicis brevis M. Flexor pollicis brevis M. Opponens pollicis M. Adductor pollicis Musculi hypothenar M. Abductor digiti minimi M. Flexor digiti minimi M. Opponens pollicis Gambar 11 9. Musculus Intrinsik Manus Mm. lumbricales Mm. palmar interossei Mm. dorsal interossei

Gambar 12

Hubungan Antartulang ( Artikulasi / Persendian )

Antartulang dalam tubuh berhubungan satu dengan yang lain agar dapat melakukan fungsinya dengan baik. Hubungan antartulang itu disebut persendian (artikulasi). Berdasarkan keleluasaan gerakan yang dihasilkan, ada tiga jenis persendian, yaitu sinartrosis, sinfibrosis, dan diarthrosis.5

A. Synarthrosis
Synarthrosis adalah persendian yang tidak dapat digerakkan. Ada dua tipe utama synarthrosis, yaitu suture dan sinkondrosis. Suture atau sinostosis adalah hubungan antartulang yang dihubungkan dengan jaringan ikat serabut padat, contohnya pada tengkorak. Sinkondrosis adalah persendian oleh tulang rawan (kartilago) hialin, contohnya hubungan antara epifisis dan diafisis pada tulang dewasa.
8

B. Diarhtrosis
Diarthrosis adalah persendian yang memungkinkan gerakan tulang-tulang secara leluasa. Misalnya sendi engsel pada lutut dan siku serta sendi peluru pada pangkal paha dan lengan atas. Ujung tulang yang membentuk persendian (diarthrosis) bersifat khas, yaitu berbentuk bonggol, sedangkan ujung yang lain membentuk lekukan yang sesuai ukuran bonggol. Setiap permukaan sendi dilapisi dengan tulang rawan hialin dan dibungkus dengan selaput sinovial yang membentuk minyak sinovial. Cairan sinovial atau cairan sendi ini berfungsi untuk melicinkan gerakan.

Macam-macam Sendi 1. 1. Sendi Engsel Sendi engsel adalah persendian yang memungkinkan terjadinya gerakan ke satu arah

Terdapat pada Persendian tulang lutut. siku pada dan

Gambar

2. 2. Sendi Pelana Sendi pelana adalah persendian yang memungkinkan gerakan ke dua arah.

Persendian hubungan

pada antara

tulang ibu jari dan tulang tangan. telapak

3. 3. Sendi Putar Sendi putar adalah persendian tulang yang satu mengitari tulang yang lain sehingga menimbulkan gerak rotasi tengkorak dengan tulang atlas dan

radius dengan ulna.

4. 4. 4. Sendi Geser Sendi geser adalah persendian yang gerakannya hanya menggeser, kedua ujung agak rata dan tidak berporos. Sendi geser disebut juga sendi kepat atau sendi avoid. 6. 5. Sendi Peluru Sendi peluru adalah persendian tulang yang gerakannya paling bebas di antara persendian yang lain, yaitu dapat bergerak ke segala arah. , Tulang lengan atas dengan gelang bahu dan tulang paha dengan gelang panggul. Persendian hubungan ruas-ruas belakang. pada antara tulang

10

7.

66. 6. Sendi Elipsoid / Kondiloid Mirip dengan sendi peluru, hanya saja sendi elipsoid memiliki bonggol dan ujung-ujung tulangnya tidak membulat, tetapi sedikit oval. Oleh karena itu, gerakan yang dihasilkan lebih terbatas dibandingkan dengan sendi peluru

hubungan tulang dan

antara

pengumpil tulang

pergelangan tangan

Tabel 01. Pembagian Sendi Menurut Bentuk dan Letaknya.5

Komponen Tulang dan Sendi

Kolagen merupakan protein fibrosa yang merupakan komponen utama jaringan ikat dan merupakan protein paling banyak jumlahnya pada mamalia. Jumlahnya 1/3 masa protein tubuh. Kolagen dapat ditemukan di tulang, tendon, kulit, pembuluh darah dan kornea mata. Asam amino yang menyusun kolagen mengandung sekitar 33% glisin dan 21% prolin serta hidroksiprolin 10%, suatu asam amino yang dihasilkan melalui modifikasi pascatranslasi residu prolin. Kolagen bersifat tidak mudah larut, dicerna lambat oleh pepsin dan HCL. Kolagen jika di didihkan dalam air atau asam akan diubah menjadi gelatin.6 Elastin merupakan protein jaringan elastis kuning atau seperti karet. Elastin banyak terdapat di ligamentum (untuk tendon bergerak) dan di pembuluh darah (fleksibel kontraksi). Jumlah 1/6 masa protein tubuh. Elastin terdiri atas asam amino non-polar dan berbeda dengan kolagen, mengandung sedikit hidroksiprolin dan tidak ada hidrosilisin. Kandungan alaninnya lebih tinggi dari protein apapun dan mengandung dua asam amino unik desmosin dan isodesmosin.7
11

Sifat elastin tidak mudah larut tapi dapat dicerna secara selektif oleh enzim pankreas elastase. Berbeda dengan kolagen, elastin tidak di ubah menjadi gelatin. Sedangkan gelatin adalah protein yang tidak mengandung triptofan, sifatnya mudah larut dan mudah di cerna. Glikosaminoglikan merupakan polisakarida linier yang dibentuk oleh deretan disakarida. Glikosaminoglikan terdiri atas asam glukuronat dan heksosamin.7 Didalam tubuh manusia terdapat 3 macam otot, yaitu otot rangka atau otot lurik, otot jantung dan yang terakhir adalah otot polos. Otot rangka (lurik) Merupakan otot yang melekat pada rangka, Serabut otot sangat panjang kira-kira 1-40 mm, berbentuk silindris dengan lebar berkisar antara 50 mikron sampai 100 mikron. Mempunyai banyak nukleus dan mitokondria. Setiap serabut memiliki banyak inti yang tersusun di bagian perifer, Kontraksinya berlangsung sangat cepat dan kuat.8 Dibawah mikroskop otot rangka atau otot lurik terlihat bergaris, karena I band terlihat terang. I berarti isotrop yang berarti daya tembus cahaya untuk semua sumbu sama. A band kelihatan gelap karena daya tembus tidak sama, ada yang maksimal ada yang minimal. A berarti anisotrop. Miofilamen aktin terdiri atas 2 untai molekul aktin, tropomiosin dan troponin. Troponin terdiri atas 3 bagian, yaitu : Troponim T yang melekat pada tropomiosin, Troponin C yang dapat mengikat ion Ca++ dan Troponin I yang pada keadaan istirahat meleket kuat pada aktin, dan tropomiosin menutupi active site aktin. Miofilamen miosin terdiri atas molekul-molekul miosin. Berbentuk speerti pipa, mempunyai tangkai dan kepala. Kepala miosin mempunyai sifat : sifat pertama yaitu tempat mengikat aktin, dimana tiapa miosin berhadapan dengan 6 aktin. Sifat kedua yaitu mengandung ATPase dan sifat terakhir yaitu dapat mengikat ATP.8

Otot jantung Otot jantung termasuk otot yang bergaris. Serat otot jantung bercabang dan

mengadakan interdigitasi. Membran dari 2 buah sel yang bersebelahan terlihat sejajar, mempunyai lipatan-lipatan, terletak di garis Z, dan disebut intercalated disk. Sebagian gap berdifusi membentuk gap junction.8 Fibril otot jantung juga terdiri atas miosin, aktin, tropomiosindan troponin. Otot jantung mempunyai banyak mitokondria. Nukleus sel hanya satu, hanya terdapat pada

12

jantung dan Bekerja terus-menerus setiap saat tanpa henti, tapi otot jantung jugamempunyai masa istirahat, yaitu setiap kali berdenyut. Otot polos Sel otot polos tidak bergaris, mempunyai satu nukleus, sarccoplasmic retikulum kurang sempurna. Ada miosin, aktin dan tropomiosin. Tidak ada troponin pada otot polos, susunan tidak teratur rapi. Pada kontraksi filamen tebal dan tipis saling menggeser. Sel berisi sedikit mitokondria, banyak menggunakan glikolisis untuk metabolismenya. Jenis otot ini dapatditemukan pada dinding berongga seperti kandung kemih dan uterus, sertapada dinding tuba, seperti pada sistem respiratorik, pencernaan,

reproduksi,urinarius, dan sistem sirkulasi darah. Otot polos dibedakan 2 jenis yaitu otot polos viseral dan otot polos multiunit.8 Otot polos unit tunggal (viseral) ditemukan tersusun dalam lapisan dinding organ berongga atau visera. Semua serabut dalam lapisan mampu berkontraksi sebagai satu unit tunggal. Otot ini dapat bereksitasi sendiri atau miogenik dan tidak memerlukan stimulasi saraf eksternal untuk hasil dari aktivitas listrik spontan. Otot polos unit ganda (multiunit) ditemukan pada dinding pembuluh darah besar, pada jalan udara besar traktus respiratorik, pada otot mata yang memfokuskan lensa dan menyesuaikan ukuran pupil dan pada otot erektorpili rambut.

Otot rangka(lurik)

otot polos Gambar 13

otot jantung

Kesimpulan Hipotesis awal penyakit Parkinson yang merupakan sebab terjadinya tremor pada ekstremitas awal disebabkan oleh karena kerusakan bassal ganglia diterima.

13

Daftar Pustaka 1. 2. 3. 4. Farida N. Kid and global disease. Jakarta: Grasindo; 2010.h.45-8. Laksman H. Anatomi klinis dasar. Jakarta: Hipokrates; 2002. Sloane E. Anatomi dan fisiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004.h.123. Rohen JW, Yokochi C, Drecoll EL. Atlas anatomi manusia. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1999.h.354. 5. Hubungan antartulang (Artikulasi/Persendian). Diunduh dari http://www.sentra-

edukasi.com/2011/07/hubungan-antartulang-artikulasi.html, pada tanggal 19 maret 2013. 6. Marks DB, Marks AD, Smith CM. Biokimia kedokteran dasar. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000.h.91. 7. Fawcett, Bloom. Buku ajar histologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2002.h.127. 8. Artner J. Atlas of human skeletal anatomy. Ebook. 2002.

14