LAPORAN KASUS OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK SINISTRA

Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit THT-KL RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun oleh : Febrina Dwi Haryani H2A008020 Pembimbing: dr. Dina Permatasari, Sp.THT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIMUS RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO SEMARANG 2013

LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PASIEN Nama : An. VP

Jenis kelamin : Perempuan Umur Alamat Agama No.RM : 1 tahun : Pilang RT 4 / RW 8 Boja : Islam : 426756

B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 22 Agustus 2013, jam 11.00 WIB secara alloanamnesa di Poli THT-KL RSUD Tugurejo Semarang. 1. Keluhan utama Keluar cairan dari telinga kiri. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Tugurejo Semarang diantar ibunya dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri kurang lebih sejak 10 bulan yang lalu. Cairan yang keluar kental, lengket, berwarna putih kekuningan, berbau dan kadang disertai darah. 10 bulan yang lalu pasien demam tinggi, batuk, dan pilek kemudian setelah beberapa hari kemudian keluar cairan dari telinga kiri, dan pasien menangis saat telinganya dipegang. Pasien dibawa berobat ke puskesmas dan keluhan berkurang. Selama 10 bulan ini setiap kali pasien batuk pilek pasti keluar cairan dari telinga kiri. Pasien sering rewel dan nafsu makan berkurang, riwayat sering membersihkan telinga sebelumnya diakui. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat otore pertama kali sejak 10 bulan yang lalu Riwayat TB Paru : disangkal Riwayat kejang : disangkal Alergi obat : di sangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini Alergi obat : (-)

5. Riwayat Sosial Ekonomi Orang tua pasien adalah pedagang. Biaya berobat pasien di tanggung oleh Jamkesmas. Kesan ekonomi : Kurang

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Generalisata Keadaan Umum : Baik Kesadaran Aktivitas Kooperativitas Status Gizi o BB o PB Vital Sign o TD o Nadi o RR o Suhu Kepala dan Leher o Kepala o Wajah o Leher Mata o Conjungtiva Anemis (-/-) o Sclera Ikterik (-/-) o Secret (-/-) Pemeriksaan Jantung, Paru,& Ekstremitas tidak dilakukan. : Mesosefal : Simetris, deformitas (-) : Pembesaran Kelenjar limfe pada submandibula (-) : Tidak dilakukan pemeriksaan : 120 x/menit : 22 x/menit : Sub febril : Composmentis : Aktif : Kooperatif : : 8 kg : tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status Lokalisata A. Telinga Telinga Luar Telinga Preaurikula Retroaurikula Aurikula Tragus pain Mastoid Canalis Akustikus Eksterna Canalis Acustikus Eksternus Mukosa Discharge Serumen Granulasi Furunkel Jamur Corpus alienum Membran Timpani Membran Timpani Warna Reflek cahaya Perforasi AD Mengkilat seperti mutiara (+) (-) AS Suram (-) (+) minimal Letak: Central Jumlah : 1 Bentuk : Bulat (-) AD dbn (-) (-) (-) (-) (-) (-) AS dbn (+) Mukopurulen (+) minimal (-) (-) (-) (-) AD Fistel (-) dbn Nyeri Tarik (-), Kelainan Kongenital (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri ketok (-) AS Fistel (-) Dbn Nyeri Tarik (-), Kelainan Kongenital (-) Nyeri Tekan (-) Nyeri ketok (-)

Bulging

(-)

B. Hidung dan Sinus Paranasal Hidung Luar Bentuk Massa Deformitas Radang Sinus Paranasal Hiperemis Nyeri Tekan Nyeri Ketok Oedem Rinoskopi Anterior Cavum Nasi Konka nasi inferior Dextra Hipertrofi (-) Oedem (-) Mukosa pucat (+) Deviasi (-) (-) (-) Sinistra Hipertrofi (-) Oedem (-) Mukosa pucat (+) Deviasi (-) (-) (-) Sinus Etmoid (-) (-) (-) (-) Sinus Frontal (-) (-) (-) (-) Sinus Maxilla (-) (-) (-) (-) dbn (-) (-) (-)

Septum Nasi Secret Massa C. Tenggorok Nasofaring Orofaring Mukosa Bukal Lidah Uvula Palatum Arcus faring

: Pemeriksaan Rinoskopi Posterior tidak dilakukan

: Hiperemis (-) : dbn : di tengah, dalam batas normal : Hiperemis (-) : Hiperemis (-), granulasi (-)

TONSIL Tonsil Ukuran Warna Kripte Permukaan Detritus Dextra T2 Hiperemis (-) dbn Rata (-) Sinistra T2 Hiperemis (-) Dbn Rata (-)

Laringofaring : Tidak dilakukan pemeriksaan D. Kepala Dan Leher Kepala : Mesosepal Wajah : Tidak ada kelainan Leher : Pembesaran KGB (-)

E. Gigi dan Mulut Gigi dan mulut: Caries (-) Lidah Palatum : dbn : simetris , radang (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Garputala Audiometri : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Laboratorium : tidak dilakukan

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Swab cairan telinga : mengambil sekret untuk diperiksa bakteriologis (tes

sensitifitas). X Foto mastoid Lab darah rutin : mengetahui tanda-tanda infeksi (leukositosis, LED meningkat,

dsb).

F. RINGKASAN Pasien perempuan usia 1 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Tugurejo Semarang diantar ibunya dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri kurang lebih sejak 10 bulan yang lalu. Cairan yang keluar kental, lengket, berwarna putih kekuningan, berbau dan kadang disertai darah. 10 bulan yang lalu pasien demam tinggi, batuk, dan pilek kemudian setelah beberapa hari kemudian keluar cairan dari telinga kiri, dan pasien menangis saat telinganya dipegang. Pasien dibawa berobat ke puskesmas dan keluhan berkurang. Selama 10 bulan ini setiap kali pasien batuk pilek pasti keluar cairan dari telinga kiri. Pasien sering rewel dan nafsu makan berkurang, riwayat sering membersihkan telinga sebelumnya diakui. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat otore pertama kali pada sejak 10 bulan yang lalu

Hasil Pemeriksaan : Telinga : discharge (+) mukopurulen, perforasi (+) di central, berjumlah

satu dan berbentuk bulat. Hidung Orofaring Tonsil : Konka nasi inferior sinistra dan dextra mukosa pucat. : Tenang : T2 T2

G. DIAGNOSIS BANDING Otitis Media Supuratif Kronik Sinistra Otitis Media Perforasi Sinistra Mastoiditis Sinistra

H. DIAGNOSIS Otitis Media Supuratif Kronik Sinistra

I. TERAPI o Cefadroksil syrup o : 2x1 sendok teh

Ear toilet drops (H2O2 3%) : 3x2 tetes pada telinga kiri :2x1 : 1/3 tab : 1/3 tab : 1/3 tab

o Puyer Ambroxol Kalmetason Rhinofed

J. EDUKASI o Minum obat secara teratur sesuai dosis. o Telinga tidak boleh kemasukan air o Jangan mengorek-ngorek telinga o Kontrol apabila obat habis o Apabila sebelum obat habis terdapat keluhan lain segera control ulang o Bila batuk, dan pilek segera di obati untuk mencegah infeksi yang berkelanjutan pada telinga. K. PROGNOSIS o Quo ad Vitam o Quo ad Sanam : dubia ad bonam : dubia ad malam

o Quo ad Fungsionam : ad malam