Apuntes de Fisiopatologa Cardiovascular (re-edicin 2011)

FISIOPA O!O"IA #$ !A I%S&FICI$%CIA CA'#IACA

()1) I% 'O#&CCIO%
Podemos definir Insu*iciencia Cardiaca (IC) como el estado fisiopatolgico y clnico en el cual el corazn es incapaz de bombear sangre de acuerdo a los requerimientos metablicos perifricos o que lo hace con presiones de llenado elevadas. Las variaciones de la precarga, poscarga y contractilidad son los principales factores que permiten la adaptacin del corazn a las demandas perifricas. iferentes situaciones patolgicas pueden producir aumentos sostenidos o e!agerados de la precarga o de la post carga (so"recargas de presin o de volumen) o deterioro de la contractilidad, con prdida de esta capacidad de adaptacin. Cuando las alteraciones son graves y de instalacin "rusca (v.gr.# infarto del miocardio, ruptura valvular, etc.) se produce un grave deterioro de la funcin sistlica, que se traduce en disminucin del gasto cardiaco y elevacin retrgrada de las presiones venosas en el territorio pulmonar y sistmico, con un cuadro cl$nico de Insuficiencia Cardiaca %guda, &a"itualmente de curso progresivo y de mal pronstico. 'in em"argo, lo m(s frecuente es que las so"recargas o el deterioro de la funcin cardiaca sean de instalacin lenta y que se acompa)en de cam"ios en el corazn, sistema circulatorio y sistema neuro&ormonal, que en la mayor$a de los casos producir(n un nuevo equili"rio entre las demandas perifricas y la funcin cardiaca. 'on los llamados +ecanis+os de adaptacin. Las etiologas que m(s frecuentemente determinan cam"ios en la mec(nica del corazn son las sobrecargas de volumen, las sobrecargas de presin, la disminucin de la contractilidad y la disminucin de la distensibilidad. La disminucin de la contractilidad, el aumento de postcarga o la alteracin del llene ventricular pueden llevar a IC. *l proceso que lleva a IC se puede esquematizar como#

()2) ,$CA%IS,OS #$ SO-'$CA'"A CA'#IACA

A) SO-'$CA'"A #$ .O!&,$%) +$picamente se produce como consecuencia de insuficiencias valvulares. ,ormalmente el defecto valvular se instala en forma lenta, de manera que la adaptacin del corazn se produce a lo largo de a)os. Lo primero que se o"serva es un aumento del volumen diastlico, con aumento del volumen de eyeccin y posteriormente se esta"lece una &ipertrofia de tipo e!cntrica. *ste mecanismo es en general muy adecuado, pero se puede acompa)ar de - pro"lemas# El aumento de las presiones diastlicas, con repercusin hacia el territorio venocapilar pulmonar y sistmico y 1. El aumento excesivo de los dimetros ventriculares, con incremento de la tensin (o stress) de la pared, con aumento adicional del consumo de O2 miocrdico. Como se &a &ec&o notar, la caracter$stica principal del miocardio es su capacidad de generar una fuerza o tensin. *n el corazn entero, estatensin so/re la pared ventricular se denomina estr0s y es directamente proporcional a la presin intracavitaria y al di1+etro ventricular, e inversamente proporcional al grosor de la pared. *n la figura . se &ace una apro!imacin al estrs meridional, donde /P/ es la presin, /r/ el di(metro interno del ventr$culo y /&/ el grosor de la pared. Cuando se produce una dilatacin progresiva del ventr$culo, sin un engrosamiento proporcional de la pared, se o"servan un aumento de la tensin so"re la pared ventricular, es decir de la poscarga, con el consiguiente aumento de la dificultad para contraerse contra la misma presin intracavitaria. Figura 12 *l estrs meridional so"re la pared ventricular depende en forma directa de la presin so"re la pared y el radio de la cavidad, e inversa del grosor de la pared. 0n aumento al do"le del di(metro de la cavidad, con conservacin del grosor de la pared, provoca un aumento al do"le del estrs, lo que lleva a un aumento del consumo de o!$geno por el te1ido mioc(rdico comprometido.

*n la imagen se aprecia como un aumento de 2,3 a 4,5 cm del di(metro ventricular, conservando el mismo grosor de pared, produce el do"le de estrs ventricular. *s decir, si el aumento del di(metro producido por una so"recarga de volumen no es compensado

por aumento del grosor de la pared, determina aumentos de la post6carga que producen un deterioro adicional de la capacidad contr(ctil. ependiendo de la distensi"ilidad ventricular, los aumentos de volumen se acompa)ar(n de un incremento de las presiones diastlicas, las que finalmente se trasmiten a los territorios venosos, a travs de las aur$culas (figura -). Figura 22 'o"recarga de volumen descompensada por aumento del volumen diastlico y disminucin de la contractilidad. *l aumento de volumen intraventricular, repercute en un aumento de la presin de fin de di(stole intraventricular, que deteriora a7n m(s la funcin mioc(rdica (% 8 condicin normal., 98 estado de so"recarga de volumen descompensada) -) SO-'$CA'"A #$ P'$SI3% (*igura 4)) 'e produce por situaciones como las estenosis de las v(lvulas sigmoideas o la &ipertensin arterial. *l mecanismo &a"itual de compensacin es la &ipertrofia mioc(rdica de tipo /concntrica/. Figura 42 'o"recarga de Presin. *l mecanismo &a"itual de compensacin es la &ipertrofia mioc(rdica de tipo /concntrica/, la cual puede aumentar la capacidad de generar presin por el ventr$culo, con un aumento relativamente menor de la tensin so"re la pared ventricular, por el engrosamiento de la pared (% 8 condicin normal, 9 8 estado de so"recarga de presin). *ste tipo de &ipertrofia se acompa)a de un incremento de la capacidad de generar presin del ventr$culo, con un aumento relativamente menor de la tensin so"re la pared ventricular, como consecuencia del engrosamiento mioc(rdico. La &ipertrofia concntrica es un mecanismo muy eficaz de compensacin y en la pr(ctica no es raro encontrar pacientes con estenosis artica con presiones sistlicas intraventiculares de m(s de -:5 mm ;g sin ninguna evidencia de falla ventricular

sistlica. 'in em"argo, puede acompa)arse de disminucin de la distensi"ilidad (disfuncin diastlica) e insuficiencia del riego coronario, la que se puede e!plicar por aumento desproporcionado de la masa mioc(rdica con respecto de los capilares, disminucin de la presin diferencial aorto6ventricular, etc. <tro &ec&o patolgico importante de este tipo de &ipertrofia es la aparicin de fi"rosis intersticial, lo que tam"in cola"ora en la disminucin de la distensi"ilidad y pro"a"lemente de la contractilidad. *stos factores pueden producir con el tiempo un deterioro progresivo de la funcin mioc(rdica glo"al y desencadenarse un proceso de descompensacin de muy mal pronstico. C) #$ $'IO'O #$ !A CO% 'AC I!I#A#) *l deterioro de la contractilidad es un estado com7n final para todo tipo de so"recargas mioc(rdicas que evolucionan en forma progresiva. *n muc&os casos sin em"argo, desde el inicio, el pro"lema es un dficit de la capacidad contr(ctil del miocardio (difusa o localizada), lo que determina un aumento del volumen diastlico y sistlico ventricular, con vol7menes de eyeccin m(s "ien peque)os. *s el caso de la llamadamiocardiopata dilatada (deterioro difuso) o del da)o miocrdico post-infarto (deterioro localizado por prdida de masa contrctil). *n general estas patolog$as se comportan como una mezcla de so"recargas de presin y de volumen, donde &ay un cierto grado de &ipertrofia ventricular y dilatacin de cavidades, e importantes incrementos de la tensin ventricular a pesar de cursar con presiones arteriales normales o "a1as (figura :). Figura (2 *l estado final de todo tipo de so"recarga ventricular progresiva es el deterioro de la contractilidad, que lleva a un aumento de la presin y volumen de fin de di(stole, aumento del volumen de fin de s$stole y una disminucin del volumen eyectivo (% 8 estado normal, 9 8 estado de deterioro por la so"recarga. #) #IS,I%&CI3% #$ !A #IS $%SI-I!I#A# .$% 'IC&!A' (.er ta+/i0n dis*uncin diastlica en el +is+o captulo)) *n un grupo reducido de casos, la disminucin de la distensi"ilidad ventricular 6 o aumento de la rigidez 6 es el mecanismo fisiopatolgico primario, sin que e!ista deterioro de la funcin sistlica. *n este tipo de situaciones se o"serva un aumento de las presiones de llenado ventricular 1unto con una cierta disminucin del volumen de eyeccin (figura =).

Figura 52 La disminucin de la distensi"ilidad ventricular se caracteriza por un aumento considera"le de la presin de fin de di(stole, 1unto con limitar el llene ventricular (o"serv(ndose la curva desplazada &acia arri"a y la izquierda). *l volumen eyectivo se o"serva disminuido. (% 8 estado normal, 9 8 estado de disminucin de la distensi"ilidad) La disminucin de la distensi"ilidad rara vez es la causa principal del deterioro de la funcin cardiaca, pero participa como un factor adicional en otras situaciones, como son la isquemia mioc(rdica y la &ipertrofia concntrica. Otras causas de dis+inucin del llenado ventricular2 %dem(s del aumento de la rigidez ventricular e!isten otras causas de restriccin del llenado ventricular, como son la estenosis mitral y las pericarditis constrictivas o con derrame pericrdico a tensin (tamponamiento). *n el primer caso el fenmeno fisiopatolgico fundamental es la disminucin el (rea valvular mitral con un aumento secundario de la presin de aur$cula izquierda e &ipertensin del territorio venocapilar pulmonar. *n los casos de patolog$a peric(rdica, la restriccin al llenado se produce por compresin e!tr$nseca so"re los ventr$culos y se acompa)a de un aumento de las presiones similar en am"as aur$culas, con evidencias cl$nicas de &ipertensin venosa de predominio sistmico y disminucin del gasto card$aco. !as arrit+ias co+o *actor de deterioro de la *uncin cardaca) 0n cora6n sano puede cumplir adecuadamente su funcin, a pesar de frecuencias cardiacas muy varia"les o de la presencia de diferentes arritmias. Por otro lado, en casos de cardiopata esta situacin puede ser muy distinta, ya que las arritmias pueden afectar, entre otras varia"les, la sincronizacin aur$culo6ventricular y el tiempo de llenado ventricular, lo que puede ser cr$tico en situaciones en que &aya "asalmente disfuncin sistlica por distintas causas, disminucin de la distensi"ilidad o limitaciones del llenado diastlico. 0n e1emplo es la fi"rilacin auricular de alta frecuencia, en donde se produce supresin de la contraccin auricular y una disminucin del per$odo de llenado ventricular, lo que produce un "rusco aumento de la presin auricular izquierda (por e1emplo en pacientes con disfuncin sistpolica previa, en pacientes con una estenosis mitral o con un ventr$culo poco distensi"le).

'$,O#$!A,I$% O O '$,O#$!A#O CA'#IACO 'e denomina remodelamiento al con1unto de cam"ios anatmicos, geomtricos, &istolgicos y moleculares del miocardio, que se o"servan secundariamente a una so"recarga o da)o mioc(rdico. Por e1emplo, despus de un infarto al miocardio, el >I se dilata progresiva+ente y modifica su forma# se &ace +1s es*0rico. %dem(s de la e!pansin precoz del 1rea in*artada se produce dilatacin de los seg+entos no in*artados que est(n tra"a1ando m(s (en forma compensatoria). Por otro lado, se desarrolla 6 fuera de la cicatriz fi"rosa 6 un proceso de fi"rosis intersticial y de apoptosis en el 1rea no in*artada. *ste proceso comienza precozmente despus del infarto y contin7a durante semanas o meses y est( muy asociado a la activacin neuro&ormonal local y circulante (en especial del sistema renina angiotensina aldosterona). Inicialmente la dilatacin de la c(mara ventricular cumple un rol compensatorio (por el mecanismo de ?ran@6'tarling), pero la dilatacin progresiva puede llevar a insuficiencia card$aca y tam"in predisponer a arritmias ventriculares

()4 #ISF&%CIO% .$% 'IC&!A'

La IC producida por aumento de postcarga o por disminucin de la contractilidad se produce por dis*uncin sistlica. La IC producida por alteraciones de la rela1acin ventricular o del llenado ventricular se produce por dis*uncin diastlica (en general con funcin sistlica conservada). %pro!imadamente -A2 de los pacientes con IC tiene disfuncin sistlica y el resto tiene disfuncin diastlica aislada. #is*uncin Sistlica) *n la disfuncin sistlica &ay disminucin de la capacidad de eyectar sangre desde el ventr$culo afectado de"ido a deterioro de la contractilidad o a aumento de la postcarga. *l deterioro de la contractilidad puede producirse por prdida de miocitos, por disfuncin de los miocitos o por fi"rosis. 'e produce una desviacin &acia a"a1o de la relacin volu+en-presin de *in de sstole por lo que la eyeccin (o vaciamiento) sistlica se detiene a un volumen de fin de s$stole mayor que el normal (?igura :). Lo anterior lleva a un aumento del volumen sistlico y disminucin del volumen de eyeccin (y por lo tanto disminucin del d"ito card$aco). *l retorno venoso normal, al agregarse al volumen de fin de s$stole que &a permanecido en el ventr$culo por vaciamiento incompleto (y que est( aumentado), lleva a un mayor volumen y presin de fin de di(stole. *ste aumento de la precarga produce un aumento compensatorio del volumen de eyeccin (mecanismo de ?ran@6'tarling). urante la di(stole, la presin persistentemente elevada en el >I se transmiten a las venas y capilares pulmonares. 0na presin &idrost(tica de capilar pulmonar suficientemente alta (B -5 mm ;g) produce transudacin de l$quido al intersticio pulmonar lo que lleva a s$ntomas y signos de congestin pulmonar. #is*uncin #iastlica) %pro!imadamente .A2 de los pacientes con insuficiencia card$aca se presenta con funcin sistlica normal. *n general estos pacientes tienen

disfuncin diastlica aislada por alteracin de la rela7acin (un proceso activo, que requiere energ$a. Ejemplo durante un episodio de is!uemia miocrdica a"uda), por au+ento de la rigide6 (una propiedad pasiva. Ejemplos #$%, &i'rosis o miocardiopat(a restrictiva), o por am"as. *n esta situacin el llene ventricular ocurre a presiones diastlicas mayores de lo normal porque la curva de llene diastlico se desv$a &acia arri"a al disminuir la complacencia (o compliance) ventricular (?igura =)) *stos pacientes se presentan c$nicamente con s$ntomas y signos congestivos porque las presiones diastlicas elevadas se transmiten en forma retrgrada &acia el territorio pulmonar y sistmico. Insu*iciencia Cardaca #erec8a) *n general la fisiopatolog$a del corazn derec&o es similar a la del corazn izquierdo con algunas diferencias que es necesario tener presente. Las paredes del ventr$culo derec&o (> ) son muc&o m(s delgadas que las del >I. *l > se vacia normalmente contra una resistencia vascular pulmonar que es "a1a. e esta manera, es capaz de tolerar aumentos de volumen sin aumentos importantes en su presin (es una cmara complaciente). Por otro lado, el .# tolera +al los au+entos de postcarga (como em"ol$a pulmonar o enfermedad pulmonar severa). La causa m(s com7n de insuficiencia card$aca derec&a es la IC izquierda, con aumento de postcarga por elevacin de la presin en las venas pulmonares (y por tando del capilar pulmonar). !a IC derec8a con *uncin .I nor+al es +enos *recuente 9 en general re*le7a un au+ento de la postcarga del .# secundario a en*er+edades del par0n:ui+a pul+onar o de la circulacin pul+onar. La cardiopat$a secundaria a un proceso pulmonar se conoce como cor pul+onale y puede conducir a IC derec&a. %l fallar el > aumenta la presin en la aur$cula derec&a y se produce congestin venosa y signos de IC derec&a. *n forma indirecta una IC derec&a aislada puede influenciar la funcin del >I ya que al disminuir el d"ito card$aco derec&o disminuye el llene ventricular izquierdo (precarga) con lo que de"er$a caer el volumen de eyeccin izquierdo.

()( ,$CA%IS,OS #$ CO,P$%SACIO%

*!isten 2 mecanismos que se ponen en marc&a en la IC frente a la ca$da del d"ito card$aco y ayudan a mantener una presin arterial suficiente para perfundir los rganos vitales# .) el mecanismo de ?ran@6'tarling, -) el desarrollo de &ipertrofia ventricular y 2) la activacin neuro&ormonal A) ,$CA%IS,O #$ F'A%;-S A'!I%" La IC por disminucin de la contractilidad se caracteriza por una desviacin &acia a"a1o de la curva de funcin ventricular. Por lo tanto, a cualquier grado de precarga el volumen de eyeccin (o volumen sistlico) es menor de lo normal. *l volumen sistlico disminuido lleva a vaciamiento incompleto del ventr$culo durante la contraccin ventricular lo que aumenta el volumen diastlico ventricular. !a elongacin de las +io*i/ras (au+ento de precarga)< a trav0s del +ecanis+o de Fran=-Starling<

au+enta el volu+en sistlico de la contraccin siguiente lo :ue a9uda a vaciar el .I dilatado 9 preserva el d0/ito cardaco) *!isten l+ites para este mecanismo compensatorio. Cuando &ay IC severa con depresin marcada de la contractilidad, la curva puede aplanarse a vol7menes diastlicos mayores de manera que se logra muy poco incremento del d"ito card$aco aumentando el llene diastlico. *n esta situacin (gran aumento de volumen y presin de fin de di(stole >I) puede producirse congestin y edema pulmonar. -) >IP$' 'OFIA .$% 'IC&!A' *l stress o tensin de la pared ventricular est(n aumentados en la IC por dilatacin de la c(mara >I yAo por mayor presin intraventricular. *l incremento mantenido del stress de la pared ventricular 1unto a la activacin neuro&ormonal estimulan el desarrollo de 8ipertro*ia ventricular (o au+ento de la +asa ventricular) por aumento del tama)o miocitario y depsito de matriz e!tracelular. *sto ayuda a mantener la fuerza contr(ctil ventricular y a reducir el stress de la pared (ya que stress o tensin ) presin * 2 radio+ "rosor). e"ido al aumento de la rigidez del ventr$culo &ipertrofiado se produce, sin em"argo, un aumento de la presin diastlica que se transmite a la aur$cula izquierda y al territorio vascular pulmonar La elongacin del sarcmero, consecuencia de la so"recarga ventricular, parece ser el principal factor desencadenante de la &ipertrofia mioc(rdica. 0no de los primeros cam"ios que se o"servan es un aumento de las mitocondrias y paralelamente de la masa de miofi"rillas. Posteriormente, la relacin entre n7mero de mitocondrias y masa miofi"rilar se &ace inadecuada, producindose un deterioro de la funcin mioc(rdica. Los mecanismos e!actos por los cuales se produce el aumento de la masa mioc(rdica no se &an dilucidado por completo. 'e sa"e que la so"recarga del corazn desencadena est$mulos que activan genes responsa"les de los distintos tipos de &ipertrofia. *l tipo de 8ipertro*ia mioc(rdica est( muy determinado por el tipo de so"recarga ventricular# de volumen o de presin *n la so/recarga de presin (por &ipertensin arterial o estenosis artica) se produce ;>I concntrica (aumenta el grosor de la pared moc(rdica sin dilatacin de la c(mara ventricular), por s$ntesis de nuevos sarcmeros /en paralelo/. *n este tipo de &ipertrofia no &ay aumento del stress o tensin de la pared. *n los casos de so/recarga de volu+en (insu*iciencia +itral o artica crnicas), se produce adicin de nuevos sarcmeros en serie con los antiguos. La &ipertrofia es de tipo e!cntrica (aumenta el di(metro del corazn, pero no el grosor de la pared, con gran aumento del stress o tensin ventricular) , (figura 3).

Figura ?2 La so"recarga de presin so"re un corazn normal, deriva en una &ipertrofia concntrica (mayor grosor de la pared), mientras que una so"recarga de volumen se traduce en una &ipertrofia e!cntrica (mayor di(metro pero menor grosor de la pared). La consecuencia de la &ipertrofia so"re la funcin mioc(rdica se traduce en una mayor capacidad de generar fuerza. 'in em"argo su contractilidad, medida por su velocidad de acortamiento, est( disminuida. *sta situacin se deteriora a medida que la &ipertrofia aumenta, o"serv(ndose que la capacidad del corazn insuficiente est( disminuida no slo en su velocidad de acortamiento, sino tam"in en su capacidad de generar fuerza, lo que se grafica en la figura 4. Figura @2 La &ipertrofia cardiaca aumenta tanto la fuerza como la velocidad de acortamiento, compar(ndolo con el estado normal. Pero con el tiempo, la actividad mioc(rdica se deteriora mientras avanza la &ipertrofia, entrando en estado de insuficiencia cardiaca, donde la capacidad de generar fuerza y la velocidad de acortamiento se ven disminuida Las causas del deterioro de la funcin mioc(rdica del miocardio &ipertrfico son variadas, entre las cuales est(n el aumento de la tensin parietal por dilatacin ventricular, des"alance energtico, isquemia, lisis miofi"rilar, fi"rosis, necrosis y apoptosis miocitaria. C) AC I.ACI3% %$&'O>O',O%A! 'i por cualquier causa el corazn no entrega a la periferia un gasto card$aco suficiente se produce una serie de a1ustes sistmicos, fundamentalmente de tipo neuro8or+onal,

entre los que destacan el sistema adren0rgico (activacin si+p1tica), el sistema renina - angiotensina - aldosterona y la 8or+ona antidiur0tica. C1) $l siste+a adren0rgico cumple, en situaciones fisiolgicas, un rol fundamental en la regulacin del sistema circulatorio. 0n e1emplo son loscam'ios de la &recuencia cardiaca y de la contractilidad en relacin al esfuerzo en su1etos normales, que est(n asociados a una leve elevacin de los niveles de ,oradrenalina (,%) y que e!plican el nota"le aumento del gasto card$aco que se o"serva. *n pacientes con nsuficiencia !ardaca ( !) e!isten evidencias de hiperactividad adrenrgica# en casos de IC moderada la elevacin de la ,% en el esfuerzo es muc&o mayor que en su1etos normales. *n pacientes con IC avanzada se o"serva aumento de los niveles de ,% incluso en reposo. "ecanismos que e#plican un aumento de la $% circulante en la !&

,ayor li'eracin de -. desde las terminaciones nerviosas adrenr"icas hacia el plasma ,enor recaptacin de -. por las terminaciones nerviosas adrenr"icas .umento del tr&ico neural en los nervios adrenr"icos .ctivacin simptica cardiaca (normalmemente el cora/n capta -., por lo cual la concentracin de -. en el seno coronario es menor !ue en las arterias coronarias) y control presinptico intacto

*sta &iperactividad adrenrgica, que estimula la contractilidad mioc(rdica, es importante en la mantencin de la funcin ventricular en pacientes con cardiopat$a avanzada, lo que se confirma por los efectos negativos del 6"loqueo en estos pacientes. 'in em"argo, en estos mismos pacientes la concentracin de ,% y el n7mero de receptores .6adrenrgicos del miocardio est( disminuido lo que se acompa)a de una respuesta disminuida del miocardio a la estimulacin adrenrgica. *sta condicin de 'do(n regulation de los receptores )-adrenrgicos' parece 1ugar un rol importante en los pacientes con IC grave. *l tono simp(tico elevado y el aumento de las catecolaminas circulantes tienen efectos adicionales negativos en los pacientes con IC#

%umento de la resistencia vascular sistmica o perifrica (que se acompa*a de una redistribucin del gasto cardaco con disminucin del flu+o renal, de la piel, del territorio esplcnico y muscular) -aquicardia y aumento de la irritabilidad miocrdica y de las arritmias. .enoconstriccin perifrica, con aumento relativo del volumen sanguneo intratorcico. !ardioto#icidad /ibrosis miocrdica

*n la activacin adrenrgica de la IC tam"in se estimulan los receptores al*a 1 adren0rgicos mioc(rdicos lo que#

0roduce un e&ecto inotrpico leve, 1leva a hipertro&ia miocitaria %nduce cam'ios &enot(picos por reexpresin del pro"rama "entico &etal %nduce &actores de crecimiento

% diferencia de los receptores "eta adrenrgicos, que en la insuficiencia cardiaca est(n doCn regulados, los receptores alfa . no se modifican en el miocardio del corazn insuficiente. %dem(s del aumento de los niveles circulantes de ,% en la IC, otras modificaciones del sistema simp(tico que se o"servan son#

#eplecin de %A cardiaca de"ido a o 2enmeno de a"otamiento por estimulacin prolon"ada o 3isminucin de la actividad de la tirosina hidroxilasa (en/ima limitante en la s(ntesis de -.) o 3isminucin de la velocidad de captacin de dopamina por las ves(culas noradrenr"icas) Control anor+al de /arore*le7os2 +enor respuesta de la FC a vasodilatadores o al tilt #esregulacin (doAnregulation) de /eta receptores en el +iocardio

'$SP&$S AS CO% 'BC I!$S A #IF$'$% $S A"O%IS AS #$ !A .IA -$ A A#'$%$'"ICA $% !A IC $F$C O SO-'$ CO% 'AC I!I#A# (co+parado con cora6n nor+al) 'in cam"io 'in cam"io ?ors@olina Agonista /eta 1 adren0rgico %gonista "eta - adrenrgico 'in cam"io A

A"O%IS A Calcio

CO,PO%$% $S #$! SIS $,A '$C$P O'$S -$ A#'$%C'"ICOS DA#$%I!A O CIC!ASA +ioc1rdico $% !A IC 'in cam"io D,%m del receptor "eta -

'%A+ del receptor /eta1

'%A+ de la Prot "i (in8i/itoria) D,%m de la Prot Es (estimuladora) C2)

o sin ca+/io 'in cam"io

SIS $,A '$%I%A A%"IO $%SI%A A!#OS $'O%A (S'AA). Cuando disminuye el d"ito card$aco &ay activacin del 'D%%, que opera en con1unto con el sistema simp(tico para mantener la presin arterial. *stos - mecanismos compensatorios est(n acoplados# la esti+ulacin de los receptores /eta 1 en el aparato 9uEtaglo+erular de los ri)ones de"ido a aumento de la actividad simp(tica es uno de los principales mecanismos responsa"les de la li"eracin de renina en la insuficienca cardaca aguda. <tro mecanismo que aumenta la li"eracin de renina en la IC es la activacin de los /aroreceptores en el lec8o vascular renal por disminucin del flu1o sangu$neo renal. +am"in contri"uye a la li"eracin de renina el /a7o aporte de sodio a la +1cula densa secundario a restriccin de sal y uso de diurticos. *l aumento de la actividad de renina plasm(tica (y por lo tanto de angiotensina II y de aldosterona) es un &ec&o frecuente en la IC Crnica. *n pacientes con disfuncin ventricular asintom(tica la angiotensina II plasm(tica est( elevada y aumenta m(s aun en pacientes sintom(ticos. Angiotensina II2

Es un potente vasoconstrictor (aumenta la resitencia vascular sistmica) .umenta la li'eracin de -. por los nervios adrenr"icos .umenta el volumen intravascular (por estimulacin de la sed en el hipotlamo y de la produccin de aldosterona en la corte/a suprarrenal) Estimula directamente &i'ro"nesis card(aca 0roduce hipertro&ia miocitaria

La aldosterona, adem(s de producir retencin de sodio promueve la *i/rog0nesis 9 re+odela+iento +ioc1rdico) Por lo tanto, la in&i"icin del 'D%% en la IC (con in&i"idores de la *C%, del receptor de angiotensina II o de aldosterona) produce#

3isminucin de la resistencia vascular sistmica con aumento del d'ito card(aco 1eve accin diurtica (posi'lemente al disminuir aldosterona) con lo !ue disminuye precar"a

Siste+a renina angiotensina tisular. La mayor proporcin de la enzima convertidora de angiotensina I (*C%) se encuentra en los te1idos y solamente el . 6 .5 F se encuentra en la circulacin. >arios de los componentes del 'D%% est(n presentes en distintos rganos y te1idos incluyendo vasos sangu$neos, corazn y ri)ones. *n el miocardio de animales con &ipertrofia ventricular izquierda e!perimental &ay aumento de la e!presin de la *C%. +am"in e!iste

aumento de la e!presin de angiotensingeno (el sustrato precursor de angiotensina I). Posi"lemente en la insuficiencia cardiaca el 'D%% tisular card$aco podr$a activarse aun cuando no &aya activacin del 'D%% circulante. !a produccin tisular de angiotensina II puede ta+/i0n ocurrir por una va independiente de la $CA (por +edio de la :ui+asa o de catepsina) 'eceptores de angiotensina II. *l su"tipo predominante en la circulacin es el su"tipo . (%+.). *n el miocardio &umano la relacin de receptores tipo.Atipo - 8 -#.. *l n7mero de receptores . y - es normal en la IC moderada pero est( doCnregulado en pacientes con IC Crnica terminal (y disminuido su mD,%) *l receptor %+. (predominante en vasculatura y miocardio) produce vasoconstriccin, &ipertrofia y fi"rognesis, 1unto con inducir la secrecin de aldosterona. *l receptor %+- tiene efectos antagnicos# vasodilatacin, li"eracin de !ido n$trico y antiproliferacin, pero es el receptro en menor proporcin. %l "loquear selectivamente el receptor %+. se estimula el receptor %+C4) >O',O%A A% I#I&'$ ICA (A#>)) La secrecin de esta &ormona por la &ipfisis posterior tam"in aumenta en los pacientes con IC lo que est( mediado por "aroreceptores auriculares y arteriales y por aumento de %II. La % ; aumenta el volumen intravascular al promover retencin de agua en el nefrn distal. Con el aumento de volumen intravascular aumenta la precarga >I y el d"ito card$aco Consecuencias de la activacin neuro8or+onal en la IC %unque estos 2 mecanismos neuro&ormonales activados son inicialmente "eneficiosos en la IC, finalmente resultan da)inos. *1emplos# 4 El volumen circulante aumentado y el aumento del retorno venoso pueden llevar a con"estin pulmonar. 4 El aumento de la resistencia vascular aumenta la poscar"a contra la cual se contrae el $% insu&iciente, lo !ue puede disminuir ms aun el volumen sistlico y el d'ito card(aco 4 El aumento de la 25 aumenta la demanda meta'lica y disminuye la &uncin del cora/n insu&iciente 4 1a estimulacin simptica continua produce 6do7n re"ulation6 de los receptores card(acos 'eta adrenr"icos y 6up re"ulation6 de las prote(nas 8 inhi'itorias, lo !ue disminuye la sensi'ilidad del miocardio a las catecolaminas circulantes y lleva a una respuesta inotrpica disminu(da 4 5onduce a modi&icaciones estructurales en el cora/n (y en los vasos)

e"ido a que las consecuencias desfavora"les de la activacin neuro&ormonal son mayores que sus "eneficios, una parte importante del tratamiento farmacolgico de la IC est( dirigida a modular estos mecanismos neuro&ormonales compensatorios C() Por otra parte, se &a confirmado que la elevacin de las presiones auriculares se acompa)a de la liberacin del pptido auricular natriurtico, que tiene un efecto antagnico con respecto de los efectos vasoconstrictores y retenedores de ,aG de los sistemas 'D%% y % ;. esde un punto de vista pr(ctico, los efectos del pptido auricular natriurtico son m(s evidentes en los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda que crnica. 'e &a intentado as$, e!plicar el efecto de los sistemas neuro&ormonales en trminos de progresin de la insuficiencia card$aca. %ctualmente est( en plena investigacin el rol de otros factores que podr$an tener efectos deletreos similares en la IC (como cito@inas inflamatorias, estrs o!idativo y alteraciones en la produccin de <, y de endotelina) <tro fenmeno de tipo compensatorio que ocurre en la IC , es el aumento de la e#traccin perifrica de 01, con cam"ios en la curva de disociacin de la &emoglo"ina. *ste fenmeno es f(cil de apreciar por el aumento de la diferencia de saturacin entre la sangre arterial y venosa. *l con1unto de a1ustes card$acos y sistmicos a los diferentes tipos de so"recarga determinan los s$ntomas y signos cl$nicos de la Insuficiencia cardiaca. 'u conocimiento es la clave para su correcto diagnstico y tratamiento (figura H). Figura F

Figura F2 *squema de los mecanismos compensatorios neuro&ormonales desarrollados durante una insuficiencia cardiaca principalmente por la "a1a del d"ito cardiaco. La accin con1unta de los sistemas adrenrgicos y renina Iendas&J angiotensina Iendas&J aldosterona, permiten esta"ilizar transitoriamente el gasto card$aco.

()5 - SG% O,AS H SI"%OS #$ I%S&FICI$%CIA CA'#IACA)

*n general los s$ntomas y signos de IC derivan de los siguientes trastornos fisiopatolgicos#

.umento de las presiones venocapilares pulmonares y sistmicas, 1imitacin y redistri'ucin del "asto card(aco9 #iperactividad simptica9 #iperactividad del sistema renina4 an"iotensina4aldosterona9 .umento de la volemia y del -a: total.

Snto+as de Insu*iciencia Cardiaca

2isnea Es el s(ntoma ms caracter(stico de la insu&iciencia cardiaca pero puede estar presente en muchas otras patolo"(as. 1a de&inimos como

una 'sensacin de dificultad respiratoria'. 1os pacientes la descri'en como 6&alta de aire6, 6aho"o6, 6a"itamiento6, 6cansancio6, etc. ;e de'e al aumento del tra'ajo respiratorio, !ue puede tener muchas causas aumento de la resistencia al &lujo areo, trastornos de la mecnica respiratoria, aumento de los est(mulos del centro respiratorio, etc. En la insu&iciencia card(aca el &actor ms importante es el aumento del contenido de l(!uido intersticial pulmonar, de'ido a hipertensin de aur(cula i/!uierda, lo !ue produce aumento de la ri"ide/ pulmonar y del tra'ajo respiratorio. .dems, en casos ms avan/ados puede ha'er compromiso de las masas musculares intercostales y disminucin del &lujo san"u(neo muscular, lo !ue produce a"otamiento muscular preco/. #a'itualmente no se o'serva d&icit de la saturacin de ox("eno y slo discretos "rados de hiperventilacin. El "rado de 3isnea permite clasi&icar la insu&iciencia cardiaca, se"<n la ma"nitud del es&uer/o !ue la desencadena, en = "rados de compromiso &uncional (5riterios de la -e7 >or? #eart .ssoc.) !apacidad /uncional 3 *!iste patolog$a card$aca, pero los esfuerzos f$sicos slo producen una disnea fisiolgica. 'in limitacin funcional. !apacidad /uncional 3 %parece disnea con esfuerzos moderados y se acompa)a de una limitacin funcional leveAmoderada. !apacidad /uncional 3 %parece disnea con esfuerzos menores, produciendo una limitacin funcional importante. !apacidad /uncional . 3 ;ay disnea de reposo o con esfuerzos m$nimos. Limitacin funcional m(!ima. 0rtopnea& Es la aparicin de disnea en dec<'ito dorsal, !ue lleva al paciente a sentarse en su cama. ;e de'e a !ue la hipertensin capilar pulmonar aumenta en la posicin de dec<'ito, al aumentar el volumen san"u(neo pulmonar. @am'in in&luye el hecho de !ue la mecnica ventilatoria es menos e&iciente en esa posicin. 2isnea 4aro#stica $octurna& ;on crisis de disnea durante el sueAo, !ue o'li"an al paciente a tomar la posicin ortopnoica. ;e explica por varios &actores disminucin de la actividad del centro respiratorio durante el sueAo, aumento del volumen san"u(neo y de la presin de capilar pulmonar en dec<'ito y !ue se acent<a por rea'sorcin de edemas durante la noche, mecnica respiratoria ms po're, disminucin del tono simptico, etc. 0uede presentarse como tos nocturna y ocasionalmente como episodios de 'roncoespasmo (6asma cardiaca 6) de'ido a edema 'ron!uiolar. 5dema pulmonar agudo Es la expresin ms "rave de la hipertensin capilar pulmonar. ;e acompaAa de extravasacin de san"re hacia los alvolos y eventualmente hacia los 'ron!uios, producindose hemoptisis. #a'itualmente se asocia a un deterioro del intercam'io "aseoso, con hipoxemia y "ran aumento del tra'ajo respiratorio. Es una situacin cl(nica !ue tiende a su a"ravacin y puede producir la muerte del paciente, por hipoxia y a"otamiento respiratorio, en pocas horas. 5dema perifrico. -ormalmente es de predominio vespertino y tiende a disminuir o desaparecer durante la noche. ;e u'ica en las /onas de dec<'ito re"in preti'ial en sujetos am'ulatorios o re"in sacra en pacientes en cama. ;u ori"en es multi&actorial, siendo los ms importantes los aumentos de la presin venosa, del -a: total y de la volemia. $icturia es el aumento de la diuresis nocturna, !ue se explica por rea'sorcin de edemas.

/atigabilidad. Este s(ntoma es ms inespec(&ico !ue la disnea. ;e atri'uye a disminucin de la per&usin muscular y a la atro&ia muscular por reposo, lo !ue determina &ati"a muscular preco/. 4alpitaciones. Es la percepcin del latido del cora/n y se puede presentar en situaciones normales. El paciente con insu&iciencia cardiaca suele relatar !ue junto con la disnea nota latidos card(acos ms rpidos. %nore#ia y malestar epigstrico, suelen presentarse en los pacientes con con"estin visceral por hipertensin venosa

Insu*iciencia Cardiaca Aguda)

*!isten situaciones cl$nicas en que la so"recarga y el deterioro de la funcin cardiaca se producen en forma s7"ita, como por e1emplo en un paciente con prdida importante de masa mioc(rdica por un infarto o con ruptura de cuerdas tend$neas e insuficiencia mitral aguda. *n estas situaciones no e!iste el tiempo necesario para que se desarrolle una &ipertrofia cardiaca compensatoria, predominando los mecanismos neuro&ormonales de compensacin. *sta situacin se caracteriza por un gasto card$aco insuficiente y gran predominio de los mecanismos adrenrgicos# taquicardia y vasoconstriccin perifrica. esde el punto de vista fisiopatolgico esto significa una circulacin perifrica insuficiente, con &ipotensin arterial, acidosis l(ctica &a"itual, &ipoperfusin renal (con prdida de la capacidad de regulacin (cido 6 "ase, retencin nitrogenada y retencin &$drica) y presin de llenado ventricular izquierdo elevada, con importante congestin pulmonar e &ipo!emia . Cuando el gasto card$aco est( muy disminuido y la presin arterial sistlica es menor de 45 6 H5 mm ;g se produce el cierre de la circulacin en algunos territorios, apareciendo las llamadas livideces, que son (reas de la piel en que por detencin circulatoria, se o"serva manc&as cianticas que al ser presionadas ponen de manifiesto la ausencia de una circulacin efectiva. La sola descripcin de los fenmenos fisiopatolgicos permite apreciar la gravedad del cuadro, que cuando es producido por un da)o card$aco grave tiende a su progresin, con muerte del paciente si no &ay intervenciones teraputicas oportunas.

()? - C!ASIFICACIO%$S C!I%ICO FISIOPA O!O"ICAS #$ !A I%S&FICI$%CIA CA'#IACA)

La clasificacin de la Insuficiencia Cardiaca por Capacidad ?uncional (ya mencionada), es decir seg7n la magnitud de la disnea, es la forma universal m(s utilizada para cuantificar el compromiso cl$nico en los pacientes con insuficiencia cardiaca. 0na clasificacin m(s reciente "asada en la presencia y severidad de cardiopat$a por un lado y de s$ntomas por otro, es la utilizada por la %merican ;eart %ssociation y el %merican Collage of Cardiology

A Alto riesgo de IC

;ipertensin arterial, dia"etes mellitas, cardiopat$a coronaria

o &istoria familiar de miocardiopat$a - IC asinto+1tica Infarto al miocardio previo, valvulopat$a asintom(tica, disfuncin sistlica >I Cardiopat$a estructural conocida, disnea y fatiga, intolerancia al e1ercicio o disminucin de la capacidad aer"ica '$ntomas severos en reposo a pesar de tratamiento mdico m(!imo (&ospitalizaciones frecuentes)

C IC sinto+1tica

# IC re*ractaria o ter+inal

*!isten otras maneras de clasificar la Insuficiencia Cardiaca, dependiendo del tipo y magnitud del compromiso cl$nico y &emodin(mico. >ale la pena mencionar las siguientes#

nsuficiencia !ardiaca zquierda o 2erecha depende de si predominan los si"nos y s(ntomas de hipertensin de aur(cula i/!uierda (con"estin pulmonar) o derecha (con"estin visceral). ;e ha'la de %nsu&iciencia 5ardiaca 8lo'al cuando hay participacin e!uivalente. nsuficiencia !ardiaca !ompensada o 2escompensada se re&iere al "rado de alteracin del d'ito card(aco o de la hiprtensin venocapilar, !ue pueden determinar s(ntomas en condiciones 'asales, incluso en reposo. nsuficiencia !ardiaca %guda o !rnica se re&iere al tiempo de evolucin y a la velocidad de pro"resin de las mani&estaciones de insu&iciencia cardiaca, lo !ue se acompaAa de &enmenos &isiopatol"icos y cl(nicos propios. nsuficiencia cardiaca congestiva se re&iere a la presencia de si"nos con"estivos pulmonares o viscerales. 3e'e distin"uirse de otros 6estados con"estivos6 !ue se caracteri/an por hipervolemia y con"estin visceral, pero !ue pueden tener muchas causas, entre ellas la insu&iciencia cardiaca. nsuficiencia circulatoria aguda o shoc6. Es la &alla del sistema circulatorio, !ue se acompaAa de hipotensin arterial e hipoper&usin, y !ue puede tener causas tan variadas como hipovolemia "rave, shoc? sptico o &alla cardiaca a"uda.