Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

BAB I PENDAHULUAN

1. 1

Latar Belakang Sistem lakrimal terdiri dari glandula lakrimal dan saluran lakrimal.1 Glandula

lakrimal yang berada di atas bola mata ini menghasilkan air mata yang berfungsi untuk membasahi dan mengkilapkan permukaan kornea, menghambat pertumbuhan mikroorganisme, dan memberikan nutrisi pada kornea.2

Air mata ini akan mengalir melewati mata dan kemudian ke duktus lakrimal. Lubang kecil dari tiap ujung palpebra medial merupakan pintu gerbang untuk masuknya air mata ke saluran lakrimal, yang kemudian ke sakus lakrimal yang ada pada sisi hidung dan diteruskan ke duktus lakrimal dan kemudian ke dalam hidung.3 Ketika saluran lakrimal ini tersumbat atau dakriostenosis, air mata akan menggenang di dalam mata dan jatuh ke pipi. Air mata yang tersumbat pada sistem lakrimal juga akan menyebabkan infeksi dan mencetuskan serangan ulang mata merah. Keadaan ini juga akan menyebabkan perubahan kulit dari pelpebra inferior karena terus berkontak dengan air mata.3

Untuk mencegah terjadinya efek yang lebih buruk dari tersumbatnya saluran lakrimal ini, maka pengobatan harus segera dilakukan. Pada anak anak yang saluran lakrimalnya tidak berkembang dengan baik dapat dilakukan pemijatan beberapa kali sampai saluran terbuka. Jika tidak berhasil, dapat dilakukan probing yang memerlukan anastesi. Pada orang dewasa, penyebab dari penyumbatan harus diketahui dan ditatalaksana sesuai kasusnya. Operasi biasanya diperlukan agar saluran lakrimal kembali normal.4

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

1.2

Batasan Masalah

Dalam referat ini akan dibahas tentang definisi, etiologi dan fisiologi anatomi, patofisiologi, manifestasi klinis, penegakan diagnosis, penatalaksanaan serta prognosis dakriostenosis.

1.3

Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum Tujuan umum penulisan referat ini adalah untuk menambah pemahaman klinis mengenai dakriostenosis terutama bagi dokter umum baik dari segi definisi, etiologi, diagnosis, manifestasi klinis, pemeriksaan, patofisiologi, dan

penatalaksanaan, serta prognosis.

1.3.2 Tujuan Khusus Tujuan khusus penulisan referat ini bertujuan untuk memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata di RSUD Kota Semarang.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Dakriostenosis adalah penyumbatan duktus nasolakrimalis (saluran yang

mengalirkan air mata ke hidung)5. Selain itu, dakriostenosis dapat dikatakan adanya obstruksi duktus nasolakrimalis yang terjadi sejak lahir dengan gejala mata berair dan adanya seret pada mata. Dakriostenosis dapat terjadi secara kongenital maupun didapat. Secara kongenital disebabkan oleh pengembangan yang tidak sempurna dari duktus nasolakrimalis dan hal ini menyebabkan sumbatan sehingga air mata tidak dapat mengalir sebagaimana mestinya. Sedangkan apabila dakriostenosis didapat, penyebabnya bisa infeksi atau trauma langsung pada sistem lakrimalis.6

2.2

Epidemiologi Menurut John J Woog, MD setelah melakukan riset pada warga Olsted

County, Minnesota, Amerika Serikat pada tahun 1976-2000 didapatkan dari 587 pasien diidentifikasikan rata-rata tingkat insiden 30,4 per 100.000 dengan gejala penyumbatan dan obstruksi outflow lakrimal. Dakriostenosis adalah penyakit paling sering, yaitu dengan tingkat insidensi 20,24 per 100.000 dan di antara 397 pasien dengan kasus dakriostenosis, 107 (27%) adalah laki-laki dan 290 (73%) adalah wanita. Sedangkan menurut Mounir Bashourm seorang professor di Megill University, frekuensi dakriostenosis kongenital di Amerika adalah 2-4% pada bayi baru lahir. 35% diantaranya adalah obstruksi duktus nasolakrimalis, 15% karena agenesis punctum, 10% karena fistula kongenital, dan 5% karena defek kraniofacial. Pada studi internasional mendata dakriostenosis terjadi pada 22-36% anak dengan Sindrom Down dan dari 2-4% kejadian bayi baru lahir.10

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

Obstruksi duktus lakrimal kongenital terdapat pada 50 % neonatus, namun pada banyak kasus akan membuka spontan setelah 4 6 minggu kelahiran. Pada 26% bayi umur 3 4 minggu akan menetap dan bermanisfestasi, 1/3-nya bersifat bilateral. Sembilan puluh persen kasus akan hilang sendiri pada satu tahun pertama kehidupan.7

2.3

Etiologi Dalam keadaan normal, air mata dari permukan mata dialirkan ke dalam

hidung melalui duktus nasolakrimalis. Jika saluran ini tersumbat, air mata akan menumpuk dan mengalir secara berlebihan ke pipi. Mekanisme pengaliran air mata sendiri adalah dari glandula lakrmalis dikumpulkan di forniks superior lalu diratakan dengan cara berkedip kemudian masuk ke pars ekskretorius melalui pungtum.6 Penyumbatan duktus nasolakrimalis (dakriostenosis) bisa terjadi akibat: 1. 2. Kongenital :

Agenesis pungtum dan kanalikuli Obstruksi duktus nasolakrimal Didapat :

Abnormalitas pungtum Sumbatan Kanalikuli o Plak lakrimal o Obat obatan o Infeksi o Penyakit inflamasi o Trauma o Neoplasma

Sumbatan duktus nasolakrimal o Stenosis involusi o Dakriolith o Penyakit sinus

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

o Trauma o Penyakit Inflamasi o Plak lakrimasi o Neoplasma

2.4

Anatomi dan Fisiologi Sistem Lakrimal Sistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi

dan drainase air mata. Komponen sekresi terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai unsur pembentuk cairan air mata. Duktus nasolakrimal merupakan unsur sekresi sistem ini, yang mencurahkan air mata ke dalam hidung. Cairan air mata disebarkan diatas permukaan mata oleh kedipan mata.9

Gambar 1. Anatomi Sistem Lakrimalis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

2.4.1

Sistem sekresi air mata Permukaan mata dijaga tetap lembab oleh kelenjar lakrimalis. Sekresi air mata

per hari diperkirakan berjumlah 0,751,1 gram dan cenderung menurun seiring pertambahan usia. Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar air mata utama yang terletak di fosa lakrimalis di kuadran temporal atas orbita. Kelenjar yang berbentuk kenari ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra yang lebih kecil, masing-masing dengan sistem saluran pembuangannya tersendiri ke dalam fornix temporal superior. Lobus palpebra kadang-kadang dapat dilihat dengan membalikkan palpebra superior. Sekresi dari kelenjar lakrimal utama dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air mata mengalir melimpah melewati tepian palpebra (epiphora). Persyarafan kelenjar utama datang dari nucleus lakrimalis pons melalui nervus intermedius dan menempuh jalur rumit dari cabang maxillaris nervus trigeminus.9 Kelenjar lakrimal tambahan, meskipun hanya sepersepuluh dari massa utama, mempunyai peran penting. Kelenjar Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama namun tidak memiliki sistem saluran. Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama di fornix superior. sel goblet uniseluler yang juga tersebar di konjugtiva, menghasilkan glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea Meibom dan Zeis di tepian palpebra memberi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film air mata.9

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

Gambar 2. Aparatus Lakrimalis bagian Sekretorius

2.4.2

Sistem ekskresi air mata Sistem ekskresi terdiri atas punctum, kanalikuli, sakus lakrimal, dan duktus

nasolakrimal. Pada ujung medial dari tepian posterior palpebra terdapat elevasi kecil dengan lubang kecil di pusat yang terlihat pada palpebra superior dan inferior. Punctum ini berfungsi menghantar air mata ke bawah melalui kanalikuli terkait ke sakus lakrimalis. Setiap berkedip, palpebra menutup mirip dengan risleting, menyebabkan air mata secara merata di atas kornea, dan menyalurkannya ke dalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Dalam keadaan normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan sesuai dengan jumlah yang diuapkan, dan itulah sebabnya hanya sedikit yang sampai ke sistem ekskresi. Bila memenuhi sakus konjungtiva, air mata akan memasuki punctum sebagian karena hisapan kapiler.

Dengan menutup mata, bagian khusus orbicularis pre-tarsal yang mengelilingi ampula mengencang untu mencegah keluar. Secara bersaman, palpebra ditarik ke
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

arah krista lakrimalis posterior, dan traksi fascia mengelilingi sakus lakrimalis berakibat memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan negatif pada sakus. Kerja pompa dinamik mengalirkan air mata ke dalam sakus karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan mirip katup dari epitel pelapis sakus cenderung menghambat aliran balik air mata dan udara. Yang paling berkembang diantara lipatan ini adalah katup Hasner diujung distal duktus nasolakrimalis. Berikut adalah ilustrasi dari sistem eksresi air mata yang berhubungan dengan fungsi gabungan dari muskulus orbikularis okuli dan sistem lakrimal inferior.

Gambar 3. Sistem Ekskresi Lakrimalis

2.4.3

Air Mata Permukaan bola mata yang terpapar dengan lingkungan dijaga tetap lembab

oleh air mata. Air mata tersebut disekresikan oleh aparatus lakrimalis dan disertai dengan mukus dan lipid oleh organ sekretori dari sel-sel pada palpebra serta konjungtiva. Sekresi yang dihasilkan inilah yang disebut sebagai film air mata atau film prekorneal. Analisis kimia dari air mata menunjukkan bahwa konsentrasi garam didalamnya mirip dengan komposisi di dalam plasma darah. Selain itu, air mata mengandung lisozim yang merupakan enzim yang memiliki aktivitas sebagai bakterisidal untuk melarutkan lapisan luar bakteria. Walaupun air mata mengandung enzim bakteriostatik dan lisozim, menurut Sihota (2007), hal ini tidak dianggap
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

sebagai antimikrobial yang aktif karena dalam mengatasi mikroorganisme tersebut, air mata lebih cenderung memiliki fungsi mekanik yaitu membilas mikroorganisme tersebut dan produk-produk yang dihasilkannya. K+, Na+, dan Cl terdapat dalam konsentrasi lebih tinggi dalam air mata dari dalam plasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea (0,04 mg/dL) dan perubahannya dalam konsentrasi darah akan diikuti perubahan konsentrasi glukosa dan urea air mata. pH rata-rata air mata adalah 7,35, meski ada variasi normal yang besar (5,20-8,35). Dalam keadaan normal, cairan air mata adalah isotonik. Osmolalitas film air mata bervariasi dari 295 sampai 309 mosm/L. Air mata akan disekresikan secara refleks sebagai respon dari berbagai stimuli. Stimulus tersebut dapat berupa stimuli iritatif pada kornea, konjungtiva, mukosa hidung, stimulus pedas yang diberikan pada mulut atau lidah, dan cahaya terang. Selain itu, air mata juga akan keluar sebagai akibat dari muntah, batuk dan menguap. Sekresi juga dapat terjadi karena kesedihan emosional. Kerusakan pada nervus trigeminus akan menyebabkan refleks sekresi air mata menghilang. Hal ini dapat dibuktikan dengan pemberian kokain pada permukaan mata menyebabkan penghambatan hantaran pada ujung nervus sensoris yang mengakibatkan

penghambatan refleks sekresi mata (bahkan ketika mata dipaparkan pada gas air mata yang poten). Jalur aferen pada hal ini adalah nervus trigeminus, sedangkan eferen oleh saraf autonom, dimana bahagian parasimpatis dari nervus fasialis yang memberikan pengaruh motorik yang paling dominan. Oleh sebab itu, pemberian obat yang parasimpatomimetik (seperti asetilkolin) dapat meningkatkan sekresi sedangkan pemberian obat antikolinergik (atropin) akan menyebabkan penurunan sekresi. Refleks sekresi air mata yang berlebihan dapat diinterpretasikan sebagai respon darurat. Pada saat lahir, inervasi pada aparatus lakrimalis tidak selalu sempurna, hal ini menyebabkan neonatus sering menangis tanpa sekresi air mata. Berikut adalah ilustrasi dari elektrolit, protein dan sitokin dalam komposisi air mata (Pflugfelder, S.C., 2004).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

Gambar 4. Komposisi Air Mata Patofisiologi 7 Kongenital :

2.5 1.

Agenesis pungtum dan kanalikuli Terdapat membran yang memblok katup Hasner yang menutupi duktus nasolakrimal pada hidung

2.

Didapat

Abnormalitas pungtum Abnormalitas pungtum termasuk pungtum yang terlalu kecil (oklusi dan stenosis) atau terlalu besar (biasanya iatrogenik), dan pungtum yang mengalami malformasi atau tersumbat oleh bagian lain disekitar punctum.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

10

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

Sumbatan kanalikuli Sumbatan bisa terjadi pada kanalikuli komunis, superior atau inferior. Hal ini disebabkan karena :

a) Plak lakrimal Plak pungtum dan kanalikuli bisa dalam berbagai ukuran dan bentuk. Plak ini awalnya bertujuan untuk menyumbat aliran lakrimal dalam pengobatan mata kering. b) Obatobatan Obatobatan yang biasanya menyebabkan obstruksi kanalikuli adalah obat kemoterapi sistemik (5-Fluorouracil, Docetaxel, Idoxuridine). Obatobatan ini disekresi dalam air mata dan ini akan mengakibatkan inflamasi dan jaringan parut pada kanalikuli. Jika kondisi ini dapat dideteksi dini sebelum obstruksi komplit stent bisa dipasang untuk meregangkan kanalikuli yang menyempit dan juga untuk mencegah penyempitan lebih lanjut selama pemakaian obat kemoterapi. Obstruksi kanalikuli juga terjadi akibat penggunaan obat topikal (Phospholine iodine, serine), namun jarang terjadi. c) Infeksi Berbagai infeksi dapat menyebabkan obstruksi kanalikuli, biasanya obstruksi terjadi pada infeksi konjungtiva difus (virus vaccinia, virus herpes simpleks). Infeksi kanalikuli terisolasi (kanalikulitis) bisa juga menyebabkan obstruksi. d) Penyakit inflamasi Keadaan inflamasi seperti pemfigoid, sindrom Steven Johnson, dan juga penyakit Graft vs. Host sering menyebabkan bagian pungtum dan kanalikuli rusak. Namun, oleh karena adanya penyakit mata kering yang terjadi pada saat yang sama, penderita biasanya tidak mengalami epiphora. e) Trauma Trauma pada kanalikuli bisa menyebabkan kerusakan permanen kanalikuli jika tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

11

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

f) Neoplasma Apabila neoplasma berada di kantus medial, setelah pembedahan reseksi komplit, biasanya ikut mengangkat punctum dan kanalikuli. Jaringan yang ikut dieksisi ketika eksisi tumor komplit harus dipastikan dengan pemeriksaan histopatologi sebelum penyambungan kembali antara sistem drainase lakrimal dengan meatus media. Sumbatan duktus nasolakrimal

a) Stenosis involusi Penyebab terjadinya proses ini tidak diketahui namun ada penelitian patologi klinik yang mengatakan kompresi lumen duktus nasolakrimal terjadi akibat infiltrat inflamasi dan edema. Ini mungkin terjadi akibat infeksi yang tidak diketahui atau kemungkinan penyakit autoimun. b) Dakriolith Dakriolith ataupun pembentukan cast dalam sakus lakrimal bisa menyebabkan obstruksi duktus nasolakrimal. Dakriolith terdiri dari sel epithelial, lemak dan debris amorphous dengan atau tanpa kalsium. Kapur pengendapan di dalam sakus lakrimal akibat gangguan keseimbangan air atau peradangan sakus lakrimal yang biasanya disebabkan infeksi jamur. c) Penyakit sinus Pada penderita sebaiknya ditanyakan riwayat operasi sinus karena kerusakan pada duktus nasolakrimal kadangkadang terjadi apabila ostium sinus maksilaris bagian anterior dibesarkan. d) Trauma Fraktur nasoorbital bisa mengenai duktus nasolakrimal. Trauma juga bisa terjadi saat rhinoplasty atau operasi sinus endoskopi. e) Penyakit inflamasi Penyakit granuloma termasuk sarkoidosis, Wegener granulomatosis, dan Lethal midline granuloma bisa juga menyebabkan obstruksi duktus

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

12

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

nasolakrimal. Apabila diduga adanya penyakit sistemik, biopsi sakus lakrimal atau duktus nasolakrimal harus dilakukan sewaktu dacriosistorinostomi. f) Plak lakrimasi Prosesnya menyerupai cara plak bermigrasi dari pungtum ke kanalikuli dan menyebabkan obstruksi kanalikuli. Plak pada pungtum dan kanalikuli yang terlepas bisa bermigrasi dan menyumbat duktus lasolakrimal. Bagianbagian dari stent silikon yang menetap karena tidak dibuang dengan benar juga bisa menyebabkan obstruksi duktus nasolakrimal. g) Neoplasma Neoplasma harus dipikirkan kemungkinannya pada semua penderita obstruksi duktus nasolakrimal. Pada pasien dengan presentasi atypical termasuk usia muda dan jenis kelamin lakilaki, pemeriksaan lebih lanjut diperlukan. Bila ada discharge pendarahan di pungtum atau distensi sakus lakrimal di atas tendon kantus medial sangat mengarah pada neoplasma. Riwayat keganasan terutama yang berasal dari sinus atau nasofaring, juga sangat perlu dilakukan pemeriksaan lanjut.

2.6 1.

Manifestasi Klinis Pada anak - anak Tanda-tanda dapat timbul beberapa hari atau beberapa minggu setelah lahir

dan sering bertambah berat karena infeksi saluran pernafasan atas atau karena pemajanan terhadap suhu dingin atau angin. Manifestasi obstruksi duktus nasolakrimal yang lazim adalah berair mata (tearing), yang berkisar dari sekedar mata basah (peningkatan di cekungan air mata) sampai banjir air mata yang jelas (epiphora), penimbunan cairan mukoid atau mukopurulen (sering digambarkan orang tua sebagai nanah), dan kerak. Mungkin ada eritema atau maserasi kulit karena iritasi dan gesekan yang disebabkan oleh tetes-tetes air mata dan cairan. Pada banyak kasus refluks cairan jernih atau mukopurulen dapat dihilangkan dengan massase sakus nasolakrimal, yang membuktikan adanya obstruksi terhadap aliran. Bayi dengan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

13

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

sumbatan duktus nasolakrimal dapat mengalami infeksi akut dan radang sakus nasolakrimal (dakriosistitis), radang jaringan sekitarnya (perisistitis), atau bahkan selulitis periorbita. Pada dakriosistitis daerah sakus bengkak, merah dan nyeri, dan mungkin ada tanda sistemik infeksi seperti demam dan iritabilitas.10 Pada orang dewasa11 Mata yang basah memenuhi air mata dan ketika berlebihan jatuh ke pipi Akumulasi discharge mucus atau mukopurulen biasanya menimbulkan perlengketan pada waktu bangun tidur Eritema atau maserasi pada kulit palpebra inferior Keluarnya mukus atau mukopurulen saat sakus nasolakrimal ditekan Keadaan ini bisa hilang timbul atau menetap selama beberapa bulan Infeksi saluran pernapasan atas dapat memperburuk keadaan Biasanya unilateral, namun kadang bilateral Eritema dan iritasi ringan pada konjungtiva

2.

2.7

Pemeriksaan Fisik Untuk menegakkan diagnosis dakriostenosis dilakukan pemeriksaan fisik

yang dilakukan di pelayanan kesehatan, yaitu: 1. Pelayanan Kesehatan Primer (PEC) Pemeriksaan periorbital, palpebra, dan sistem lakrimal dengan senter dan lup Perhatikan seluruh wajah, termasuk kening dan pipi, daerah kantus medial dan palpebra. Lihat apakah ada periorbital asimetris, bengkak, ptosis, dan palpebra malposisi. Pada daerah kantus medial lihat apakah ada fistul, inflamasi dan discharge. Punctum seharusnya mengarah ke danau lakrimal, pastikan keempat pungtum ada dan terbuka. Lihat juga apa ada karunkel. Pada saat daerah sakus lakrimal ditekan dengan jari/cotton bud akan tampak regurgitasi sekret dari pungtum lakrimal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

14

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

2. Pelayanan Kesehatan Mata Sekunder (SEC) Pemeriksaan dengan senter dan lup, tampak mata berair Pada saat daerah sakus lakrimal ditekan dengan jari/cotton bud akan tampak regurgitasi sekret dari pungtum lakrimal Bila bayi sudah berumur di atas 3 bulan, dengan tes anel akan tampak regurgitasi 3. Pelayanan Kesehatan Mata Tersier (TEC) Dilakukan pemeriksaan dasar dan penunjang seperti pada SEC, ditambah pemeriksaan dakriosistografi untuk mengetahui apakah sakus sudah dilatasi.

2.8

Pemeriksaan Penunjang

Di bawah ini adalah beberapa cara pemeriksaan yang dapat membantu menegakkan diagnosis: 1. Test Anel Tujuan Dasar Alat Teknik : untuk menentukan fungsi ekskresi system lakrimal : air mata masuk ke dalam hidung melalui sistem ekskresi lakrimal : Lokal anestesi tetes mata (pantokain/tetrakain) Semprit 2 cc dengan jarum anel Garam fisiologik Dilatator : Penderita duduk atau tidur Mata ditetesi anestetik local Ditunggu sampai rasa pedas hilang Pungtum diperlebar dengan dilatator Jarum anel yang berada pada semprit dimasukkan horizontal melalui kanalikuli lakrimal sampai masuk sakus lakrimal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

15

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

Penderita ditanya apakah merasa sesuatu (pahit atau asin) pada tenggorokan dan apakah terlihat rekasi menelan setelah semprotan garam fisiologik

Nilai

Bila terlihat adanya reaksi menelan berarti garam fisiologik masuk tenggorokan menunjukkan fungsi sistem ekskresi lakrimal normal. Bila tidak ada refleks menelan dan terlihat garam fisiologik keluar melalui pungtum lakrimal atas berarti fungsi apparatus lakrimal tidak ada atau duktus nasolakrimal tertutup. 2. Test Fluoresin pada fungsi sistem lakrimal Tujuan : tes untuk melihat fungsi saluran ekskresi sistem lakrimal Dasar : air mata masuk hidung melalui sistem ekskresi lakrimal. Air mata dengan fluoresin akan masuk ke dalam sistem lakrimal dan terlihat di hidung dengan warna hijau Alat : zat warna fluoresin 2%

Teknik : Fluoresin diteteskan pada satu mata Penderita diminta berkedip keras beberapa kali Akhir menit ke-6 diminta beringus (bersin dan menyekanya dengan kertas tisu. Penderita dapat juga disuruh meludah. Nilai Dilihat adanya zat warna menempel pada kertas tisu, dari hidung atau mulut. : Bila terlihat zat warna fluoresin pada kertas tisu berarti sistem ekskresi lakrimal baik. 3. Pemeriksaan dengan sonde Tujuan : pemeriksaan untuk menentukan letak penyumbatan saluran ekskresi air mata Dasar : setiap saluran mempunyai ukuran tersendiri. Hambatan alat menunjukkan letak penutupan atau panjang saluran yang terbuka Alat : Sonde (probe) 0 atau 00 Bowman Obat anestetik local

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

16

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

Teknik : Mata diberi tetes anestetik local (pantokain 1% atau tetrakain 1%) Sonde dmasukkan ke dalam kanalikuli sejauh mungkin sampai terasa adanya tahanan sewaktu dimasukkan Akhir sonde yang masih terlibat pada pungtum diberi tanda

Nilai : bila panjang sonde yang masuk: 8 mm berarti kanalikuli lakrimal baik 10-12 mm berarti kanalikuli lakrimal sampai pada sakus lakrimal baik 16 mm berarti penyumbatan pada bagian atas duktus nasolakrimal 20 mm pada anak atau 35 mm pada orang dewasa berarti sonde sampai pada dasar hidung 4. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologi membantu mengkonfirmasi lokasi stenosis atau obstruksi, perlambatan aliran air mata fungsional dan melihat patologi paranasal. Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan, antara lain : Dakriosistografi (DCG) Injeksi cairan radio-opak kedalam kanalikuli superior atau inferior, kemudian difoto. Menilai anatomi kanalikuli, sakus dan duktus nasolakrimal. Baik untuk menentukan lokasi stenosis atau obstruksi dan sangat berguna untuk membedakan stenosis presakus dan post sakus. Nukleur Lakrimal Sintigrafi Menggunakan technitium 99m pertechnetate yang diteteskan kedalam sakus konjungtiva, dan diambil foto dengan kamera gama. Dakriosistografi dan Nukleur Lakrimal Sintigrafi harus dilakukan sebelum dilakukan

Dakriosistorinostomi. Computer Tomografi (CT) Magnetic Resonance Imaging (MRI) jarang dilakukan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

17

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

2.9

Diagnosis Banding Beberapa penyakit yang menunjukkan gejala klinis yang menyerupai

dakriostenosis antara lain :13 1. Blefaritis Merupakan radang yang sering terjadi pada kelopak dan tepi kelopak. Blefaritis dapat disebabkan infeksi dan alergi yang biasanya berjalan kronis atau menahun. Gejala umum pada blefaritis adalah kelopak mata merah, bengkak, sakit, eksudat lengket, dan epiphora. Blefaritis sering disertai dengan konjungtivitis dan keratitis. 2. Dakriosistitis Merupakan peradangan sakus lakrimalis. Penyakit umum yang biasanya terdapat pada bayi atau wanita pasca-menopause. Paling sering unilateral. Biasanya peradangan ini dimulai oleh terdapatnya obstruksi duktus nasolakrimal. Gejala utama dakriosistitis adalah berair mata dan bertahi mata. Pada keadaan akut, didaerah sakus lakrimalis terdapat gejala radang, sakit, bengkak, dan nyeri tekan. Materi purulen dapat memancar dari sakus lakrimalis. Pada keadaan menahun, satu-satunya tanda adalah berair mata, materi mukoid akan memancar bila sakus di tekan.9 3. Sindrom mata kering (dry eye syndrome atau keratokonjungtivitis sicca) Mata kering dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dengan defisiensi unsur air mata (akuos, musin, atau lipid), kelainan permukaan palpebra, atau kelainan epitel. Pasien dengan mata kering paling sering mengeluh tentang sensasi gatal atau berpasir (benda asing). Gejala umum lain adalah gatal, sekresi mukus berlebihan, tidak mampu menghasilkan air mata, sensasi terbakar, fotosensitivitas, merah, sakit, dan sulit menggerakkan palpebra. Mata terlihat normal pada pemeriksaan pada kebanyakan pasien. Ciri paling khas pada pemeriksaan slitlamp adalah tidak adanya meniscus air mata di tepi palpebra inferior. 9 4. Benda asing kornea (cornea foreign body) Benda asing di kornea menyebabkan nyeri dan iritasi yang dapat dirasakan sewaktu mata dan kelopak digerakkan. 15
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

18

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

5.

Konjungtivitis Konjungtivitis merupakan radang konjungtiva atau radang selaput lendir yang

menutupi belakang kelopak dan bola mata. Gejala penting konjungtivitis adalah sensasi benda asing, yaitu sensasi tergores atau panas, gatal, dan fotofobia. Gambaran klinis yang terlihat pada konjungtivitis dapat berupa hiperemi konjungtiva bulbi (injeksi konjungtiva), lakrimasi, eksudat dengan sekret yang lebih nyata di pagi hari, pseudoptosis akibat kelopak membengkak, kemosis, hipertrofi papil, folikel, membran, pseudomembran, granulasi, flikten, dan mata merasa seperti adanya benda asing.

2.10

Komplikasi Kompikasi yang sering terjadi akibat dakriostenosis antara lain :11

1.

Dakriosistitis Inflamasi pada sakus lakrimalis dengan edema, eritem, dan nyeri tekan di daerah sekitar duktus mengalami penyumbatan.

2.

Perisistitis Peradangan pada jaringan sekitar duktus yang tersumbat.

3.

Mukocele Masa subkutan berwarna kebiruan dibawah tendon kantus media.

4.

Selulitis periorbita Peradangan didaerah ipsilateral mata.

2.10

Penatalaksanaan Pada bayi dalam kandungan, meatus inferior masih tertutup oleh suatu

membran mukosa, yang membuka beberapa waktu setelah lahir. Dan sebagian besar anak-anak yang menderita dakriostenosis dapat sembuh sendiri. Biasanya menghilang tanpa pengobatan pada usia 3 sampai 9 bulan, seiring dengan perkembangan duktus nasolakrimalis tersebut.8

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

19

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

Tetapi apabila pada bayi didapatkan tanda-tanda dakriostenosis yaitu epiphora, penanganan pertama adalah sang ibu disuruh melakukan pijitan sepanjang duktus nasolakrimalis dengan ibu jari ke arah nasal dan mata dibersihkan beberapa kali sehari. Pemijitan dilakukan 5-10 kali pijitan dengan frekuensi 3-4 kali per hari selama beberapa minggu.8 Secara diagnosis sekret dapat dikeluarkan dari pungtum dengan menekan sakus lakrimalis. Namun demikian konjungtiva tidak mengalami inflamasi. Karena itu, kebanyakan obstruksi menghilang secara spontan pada tahun pertama kehidupan. Langkah berikutnya bila tidak berhasil dan epiphora terus berlangsung adalah dengan melakukan probing yaitu dibuat dengan melewatkan satu probe melalui pungtum ke duktus nasolakrimalis untuk melubangi membran yang tertutup. Dibutuhkan anestesi umum untuk prosedur ini. Jika pada penekanan sakus lakrimal, keluar pus dari pungtum lakrimal, diberikan juga larutan penisilin atau antibiotika dengan spectrum luas. Bila tidak dapat diatasi, lakukan test anel tetapi dengan narkose umum. Adapula yang melakukan intubasi memakai pipa silicon, yang dimasukkan melalui pungtum lakrimal dan keluar hidung, dibiarkan 1 bulan dan disusul dengan test anel kembali. Tetapi apabila pengobatan tetap tidak berhasil dan terjadi residitif dilakuka dakriosistorinostomi (DCR). Dakriosistorinostomi adalah pembedahan yang

dilakukan untuk memperbaiki duktus nasolakrimalis yang tersumbat dengan cara menghubungkan permukaan mukosa sakus lakrimalis ke mukosa nasal dengan menghilangkan tulang diantaranya. Operasi ini dilakukan melalui insisi pada sisi hidung atau dengan endoskopi melalui pasase nasal sehingga menghindari terjadinya parut pada wajah. Indikasi DCR: Pasien dengan epifora, mucocele atau dakriosistitis kronis akibat dari stenosis duktus nasolakrimal dengan kanalikuli normal atau hanya sumbatan pada distal membran kanalikuli komunis. Teknik DCR: Mula-mula diadakan insisi di atas krista lakrimalis anterior. Dinding lateral hidung dari tulang dilubangi, dan mukosa hidung dijahit pada mukosa
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

20

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

sakus lakrimalis. Pendekatan endoskopik melalui hidung memakai laser untuk membentuk lubang antara sakus lakrimalis dan rongga hidung adalah alternatif lain. Dalam kebanyakan kasus, prosedur dakriosistorinostomi bypass akan

memulihkan keadaan pasien jika obstruksi terletak di bagian bawah sakus lakrimal atau duktus. Apabila kanalikuli yang terobstruksi, rekonstruksi kanalikuli dilakukan.

Sedangkan penatalaksanaan yang dilakukan di Pelayanan Kesehatan antara lain: 1. Pelayanan Kesehatan Mata Primer (PEC) Bila bayi di bawah 3 bulan, diberi tetes antibiotic topikal selama 5-7 hari Pengasuh atau orang tuaya diberitahu cara melakukan masase pada sakus lakrimal Bila bayi sudah berumur di atas 3 bulan dan maa masih berair dan ada sekret, rujuk ke SEC 2. Pelayanan Kesehatan Mata Sekunder (SEC) Bila bayi sudah berumur di atas 3 bulan, lakukan irigasi dari pungtum lakrimal superior/inferior agar membran Hassner terbuka. Beri tetes antibiotika selama 3-5 hari. Bila setelah dilakukan 3 kali tindakan di atas berturut-turut tiap 2 minggu tetapi masih berair dan banyak sekret, lakukan probing dalam narkose Bila test anel masih menunjukkan regurgitasi, lakukan pematahan concha inferior Bila setelah dilakukan tindakan di atas mata masih berair dan banyak sekret, rujuk ke TEC 3. Pelayanan Kesehatan Mata Tertier (TEC) Bila sakus belum dilatasi, lakukan probing pematahan concha inferior Bila sakus sudah dilatasi akan tetapi sekret masih banyak, lakukan dakriosistorinostomi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

21

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

Bila terdapat kelainan pada kanalikulus atau mukosa hidung tidak dapat dijahit dengan dinding sakus sewaktu melakukan operasi, pasang silicon lakrimal tube

Sesudah operasi beri antibiotika oral, antibiotika dengan steroid tetes mata, analgetik, dan dekongestan tetes hidung, Antikoagulan diberikan bila perlu. Silikon tube diangka 2-3 bulan sesudah operasi

2.11

Prognosis Prognosis dari dakriostenosis adalah dubia ad bonam yang artinya sebagian

besar dapat ditangani. Pada bayi dibawah usia 1 tahun dapat sembuh dengan sendirinya dengan perkembangan duktus nasolakrimalis Dapat juga dilakukan probing ataupun dakriosistorinostomi. Sedangkan keberhasilan tergantung

penanganan. Tanpa pengobatan, akan terbentuk bekas luka permanen pada duktus lakrimal.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

22

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

BAB III PENUTUP

3.1

Kesimpulan Dakriostenosis adalah penyumbatan duktus lakrimalis. Dakriostenosis dapat

terjadi secara kongenital maupun didapat. Secara kongenital disebabkan oleh pengembangan yang tidak sempurna dari duktus nasolakrimalis dan hal ini menyebabkan sumbatan sehingga air mata tidak dapat mengalir sebagaimana mestinya. Sedangkan apabila dakriostenosis didapat, penyebabnya bisa infeksi atau trauma langsung pada sistem lakrimalis. Manifestasi yang lazim terjadi yaitu berair mata (tearing), yang berkisar dari sekedar mata basah (peningkatan di cekungan air mata) sampai banjir air mata yang jelas (epiphora), Juga terdapat penimbunan cairan mukoid atau mukopurulen dan kerak. Mungkin ada eritema atau maserasi kulit karena iritasi dan gesekan oleh tetes air mata dan cairan. Dakriostenosis dapat diketahui dengan melakukan berbagai pemeriksaan, dimulai dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari dakriostenosis antara lain dakriosistitis, perisistitis, mukocele dan selulitis periorbital. Dakriosistorinostomi mungkin diperlukan untuk mengkoreksi keadaan ini.

3.2

Saran

Perlunya penelitian dan pemahaman lebih lanjut mengenai dakriostenosis. mengingat komplikasi yang dapat ditimbulkan jika tidak diberikan terapi dengan baik dan benar.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

23

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

1. 2.

Lang, Gerhard K. 2000. Ophtalmology. Germany : Eye Hospital Ulm. Witcher, John P. 2000. Air mata. Oftalmologi Umum Vaughan. Edisi 14. Jakarta : Widya Medika. Hal 94.

3.

Sims, Judith. 2002. Lacrimal Duct Obstruction.Gale Encyclopedia of Medicine. Diakses dari www.lifestyle.com pada tanggal 5 September 2013.

4.

Kaneshiro, Neil K. Blocked Tear Duct. Diakses dari www.medlineplus.com pada tanggal 5 September 2013. Terakhir diperbarui 8 Januari 2008.

5.

Dorland, W. A. 2002. Newman. Kamus Kedokteran Dorland, edisi 29. Jakarta.EGC.

6. 7.

Mosby. Medical Dictionary. Edisi 8. 2009. Elsevier. Zorab, Richard at all. 2008. Abnormalities of The Lacrimal Secretory and Drainage Systems.Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Fransisco : American Academic of Ophtalmology. Hal 265 290.

8.

Gupta, P. D. 2006. Patho-Physiology of Lacrimal Glands in Old Age. International Digital Organization for Scientific Information. Volume I.I

9.

Sullivan, J. 2000. Palpebra dan Aparatus Lakrimal. Oftalmologi Umum Vaugan. Edisi 14. Jakarta : Widya Medika. Hal 91 -95.

10.

Nelson, Leonard. 2000. Gangguan Mata. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : EGC. Hal 2164 2165. Rudolph. 1991. Bloked Tear Duct (Dacryostenosis).Rudolphs Pediatrics. Edisi 19.

11.

12.

Oliver, Jane. 2002. Colour Atlas of Lacrimal Surgery. Germany : Butterwoth Heinemann. Hal 40, 93 100.

13.

Camara, Jorge G. 2008. Nasolacrimal Duct Ostruction : Differential Diagnosis and Work up. Diakses dari www.medscape.com pada tanggal 28 Oktober 2009. Terakhir diperbarui 22 Oktober 2008.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

24

Dakriostenosis

Amanda Prahastianti (030.08.020)

14.

Ilyas, Sidarta. 2009. Kelainan Kelopak dan Kelainan Jaringan Orbita. Ilmu penyakit mata. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal. 89, 121-122.

15.

Asbury, Tailor and Sanitato, James. 2000. Trauma.Oftalmologi Umum Vaughan. Edisi 14. Jakarta : Widya Medika. Hal 381.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 26 Agustus 28 September 2013

25