Punto Omega Direttore Leonardo Sartori

Mario Magnani Andrea Sboner

Rivista quadrimestrale
del Servizio Sanitario
del Trentino
Nuova serie
Anno I/1999
numero 1
Registrazione del Tribunale
di Trento n. 1036
del 6.10.1999
© copyright 1999
Provincia Autonoma
di Trento
Tutti i diritti riservati.
Riproduzione consentita
con citazione obbligatoria
della fonte
Michele Zanotti
Direttore responsabile Franco Zigrino
Alberto Faustini
Questo numero
Coordinamento redazionale è stato chiuso in redazione
ed editoriale il 7.12.1999
Vittorio Curzel
Progetto grafico
Redazione Giancarlo Stefanati
a cura del Servizio
Programmazione e ricerca Fotocomposizione
sanitaria Elios – Trento
Hanno scritto per questo Stampa
numero: Alcione – Trento
Paolo Barbacovi
Flavio Berloffa Stampato su carta ecologica
Alberto Betta Fedrigoni Vellum white
Ileano Bonfà
Marco Clerici
Vittorio Curzel
Francesco Dalla Palma Indirizzo
Paolo Dalla Palma Provincia Autonoma
Francesca Demichelis di Trento
Marcello Disertori Servizio Programmazione
Claudio Eccher e Ricerca sanitaria
Stefano Forti Via Gilli, 4
Enzo Galligioni 38100 Trento
Michele Galvagni tel. +39.0461.494037
Antonella Graiff fax +39.0461.494073
Barbara Larcher e-mail:
Pasquale Laurino serv.prog.ric.san@provincia.tn.it
Graziano Manfrini
Giovanni Martini Sito Internet
Enzo Moser www.provincia.tn.it/sanita
Enrico Nava
Marino Nicolai
Giuseppe Parisi
Loreta Rocchetti

Provincia Autonoma di Trento

Punto Omega n. 1
 1
Mario Magnani
5 Editoriale

Marino Nicolai
7 Il ruolo
dell’Azienda Provinciale
per i Servizi Sanitari
nella diffusione
della Telemedicina
sul territorio

Antonella Graiff, Giovanni

Martini, Franco Zigrino anno uno numero
1 4 Quale ruolo della
telematica sanitaria
per il futuro
della sanità trentina

Paolo Barbacovi Francesco Dalla Palma, Enzo

18 Il progetto telemedicina Moser
4 3 Teleradiologia in Trentino
Schede a cura di Ileano Bonfà
Leonardo Sartori, Michele Zanotti PaoloDalla Palma
20 Teleradiologia 4 7 Il progetto telepatologia
22 Telemedicina
e Teleconsulto Marco Clerici, Pasquale Laurino,
23 Il progetto ADAPT Giuseppe Parisi, Loreta Rocchetti
25 Il progetto NetLink 5 0 Telemedicina
e medicina generale:
Flavio Berloffa, Francesca il progetto Adapt
Demichelis, Claudio Eccher,
Michele Galvagni, Barbara Alberto Betta, Enrico Nava
Lar cher, An drea Sboner, 5 4 Reti telematiche
Antonella Graiff e a supporto
Stefano Forti della Promozione
2 7 Teleconsulto oncologico: ed Educazione alla Salute
l’ambulatorio oncologico
virtuale Graziano Manfrini
6 0 Il sistema informativo
Enzo Galligioni sanitario, ovvero le
35 Telemedicina in oncolo- macchine e/o le persone?
gia: nella pratica medica,
negli ospedali Vittorio Curzel
e sul territorio 6 5 Information &
Communication
Marcello Disertori Technology nella
3 9 Telemedicina e Comunicazione per la
cardiologia salute

Provincia Autonoma di Trento

Punto Omega n. 1
 A
lle soglie del 2000, i servizi sani-
tari delle comunità dell’intera Eu­
ropa hanno di fronte sfide e op­
portunità di grande portata in un
mondo in rapida evoluzione.
A fronte della prevedibile contra­
zione delle risorse e dell’aumento
della domanda dovuta alla maggior
fiducia nella medicina, a un au­
mento delle capacità curative, a
una maggiore diffusione delle in­
formazioni, ma, soprattutto, all’in­
vecchiamento della popolazione è
necessario che i servizi sanitari as­
sumano nuove connotazioni pro­
prio per far fronte ai nuovi biso­
gni.
Una delle strategie che l’Assesso­
rato alle Politiche Sociali e alla Sa­
lute della Provincia Autonoma di
Trento intende perseguire è quello
di fare in modo che la popolazione
presente sul suo territorio goda nel
presente e soprattutto nel futuro
prossimo di migliori condizioni di
salute in modo tale che possa dimi­
nuire il ricorso ai servizi sanitari.
L’offerta sanitaria presidia in modo
più che soddisfacente il territorio
della Provincia di Trento nonostan­
te le particolari caratteristiche oro­
grafiche e geomorfologiche (il 70%
del territorio si trova ad una alti­
tudine di più di 1.000 metri sul li­
vello del mare) e la dispersione
Editoriale
della popolazione (il 20% degli abi­
tanti risiede sopra i 750 metri di
altitudine, a fronte di una densità
media di 75 abitanti per chilome­
tro quadrato).
In questo contesto di dispersione
territoriale, l’insieme delle strut­
ture, ma soprattutto quello degli
operatori sanitari va interpretato
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
come una risorsa e una ricchezza
che pone una sfida di grande por­
tata e impegno: mettere in rete
operatori e strutture in modo tale
che la sinergia fra le componenti
costituisca il valore aggiunto
orientato alle azioni finalizzate al­
l’equità e al miglioramento della
salute e della qualità della vita del­
la popolazione.
Di grande impatto per questi ulti­
mi aspetti sarà l’introduzione del­
le tecnologie dell’informazione e
della comunicazione in quanto la
telematica sanitaria consente di
rendere operative modalità in pas­
sato impensabili di cooperazione e
di condivisione di informazioni e
conoscenze, indipendentemente
dalla distanza, per perseguire gli
obiettivi di salute indicati.
Ci si attende che l’introduzione
delle tecnologie dell’informazione
e della comunicazione riesca a per­
seguire, oltre che obiettivi di effi­
cacia anche obiettivi di efficienza,
ma questo potrà avvenire se lo svi­
luppo tecnologico sarà affiancato
non solo dai necessari cambiamen­
ti organizzativi ma anche e so­
prattutto dal continuo migliora­
mento delle competenze degli
operatori attraverso processi di
formazione permanente, anche in
considerazione che le reti telema­
tiche renderanno disponibili op­
portunità educative di elevata qua­
lità per tutti gli operatori 24 ore
su 24 in qualunque posto del ter­
ritorio.
Un altro aspetto di rilevante im­
portanza che le nuove tecnologie
offrono è quello di permettere agli
operatori sanitari di accedere e di
5
 scambiare con facilità e rapidità
informazioni sulla salute delle per­
sone che assistono.
La telematica sanitaria potrà con­
sentirci di conseguire una serie im­
portante di benefici, come la pos­
sibilità di controllare a distanza lo
stato di salute delle persone ma­
late riducendo così la loro perma­
nenza nelle strutture di ricovero,
di diminuire i tempi di attesa per
ottenere prestazioni diagnostiche
e specialistiche, di superare l’iso­
lamento dei pazienti gravemente
ammalati o handicappati, di dispor­
re di diagnosi e cure esterne alle
strutture ospedaliere, di evitare,
risparmiando risorse, il trasporto
dei pazienti o gli spostamenti de­
gli operatori sanitari.
Certo vi è anche la possibilità che
l’introduzione della telematica sa­
nitaria porti anche dei pericoli che
si configurano essenzialmente in
termini di messa a disposizione di
informazioni errate o addirittura
fraudolente, allo scopo di creare
disinformazione. Ogni evoluzione
e ogni innovazione porta con sé
rischi potenziali, ma sono certo
che i benefici che siamo in grado
di ottenere saranno di gran lunga
superiori ai rischi nei quali ci sarà
la possibilità di incorrere.
Mi preme sottolineare che l’intro­
duzione in sanità delle nuove tec­
nologie costituisce un passo ob­
bligato per far sì che la sanità del
Trentino, che ha già raggiunto li­
velli elevati di qualità, li manten­
ga e li migliori ulteriormente. È
sicuramente apprezzabile il fatto
che attorno ai progetti di teleme­
dicina, finanziati dal Ministero del­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
la Sanità e dall’Unione Europea, si
sia creata un’importante sinergia
fra l’Assessorato alle Politiche So­
ciali e alla Salute, l’Istituto Trenti­
no di Cultura nella sua componen­
te tecnologica, l’IRST, e l’Azienda
provinciale per i servizi sanitari,
nelle sue articolazioni che vedono
in prima linea i clinici e coloro i
quali si occupano di sistemi infor­
mativi e di formazione delle risor­
se umane. Questa importante al­
leanza costituisce già di per sé un
risultato di grande significato, per­
ché mostra l’esistenza di una re­
altà collaborativa foattorno a un
obiettivo comune.
Sono convinto che, nonostante le
difficoltà che certamente incontre­
remo sul nostro cammino, le ap­
plicazioni telematiche che intro­
durremo nel settore sanitario e so­
ciale della Provincia Autonoma di
Tr ento daranno un consistente
contributo al miglioramento della
salute della popolazione, allo svi­
luppo della professionalità degli
operatori coinvolti e al migliora­
mento dell’assistenza che viene
erogata ai cittadini.
Sullo stato dell’arte dei progetti
di Telemedicina nel Trentino si è
recentemente svolto un importan­
te seminario. A questo tema vie­
ne ora dedicato il primo numero
della nuova serie di “Punto Ome­
ga”, quadrimestrale del Servizio
sanitario del Trentino.
Mario Magnani
Assessore provinciale
alle Politiche sociali e alla Salute
6
 Il ruolo dell’Azienda
Provinciale per i Servizi
Sanitari nella diffusione
della Telemedicina
sul territorio
Marino Nicolai
Accessibilità, migliore fruibilità e qualità
distribuita dei servizi nonché formazione
permanente degli operatori sanitari. Sono
queste le principali finalità dell’impegno
dell’APSS nei progetti di Telemedicina.
Lo sviluppo dei nuovi mezzi
di comunicazione
Anche chi è impegnato nella organiz­
zazione dei servizi per la salute è
coinvolto dal cambiamento radicale
del nostro modo di comunicare. Si trat­
ta di una sfida impegnativa, che mo­
difica profondamente i modelli, ci pone
nuovi problemi e ci offre opportunità
di arricchimento tecnico e culturale
fino a pochi lustri fa inimmaginabili.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Se la scrittura prima e la stampa
poi hanno dato ali alle parole e ai
pensieri, se la trasmissione dei suoni
e delle immagini hanno dato la pos­
sibilità ai nostri sensi dell’udito e
della vista di arrivare lontanissimo,
oggi la telematica ci consente di sma­
terializzare il rapporto e di farci an­
dare dove vogliamo a fare quello che
vogliamo, senza spostarci fisicamen­
te. È il virtuale che dà alla comunica­
zione una potenzialità infinita, perché
rende qualsiasi cosa definibile con un
insieme di informazioni digitali che
posso portare ovunque alla velocità
della luce e conservare facilmente sen­
za limiti di tempo.
La caratteristica della sanità
L’atto medico, così come l’attività sa­
nitaria, è in gran parte composto da
informazioni che si ricevono e si dan­
no. Oggi possiamo trasferire queste in­
formazioni senza avere i vincoli di con­
tiguità fisica prima esistenti.
Certamente non potrà essere tra­
sferito il valore più grande dell’atto
sanitario, che è quello del rapporto
umano, che esige la contiguità fra
paziente e operatore, ma tutte le at­
tività che contengono solo informa­
zione, senza necessità di umanizza­
zione, possono essere rese virtuali.
Con questo limite possiamo affron­
tare la criticità legata alla sempre più
elevata complessità data dalla tec­
nologia, che ci ha fornito molte pos­
sibilità migliorative nell’affrontare i
problemi legati alla tutela della salu­
te, ma che ha portato anche a rende­
re sempre più complessa l’attività sa­
nitaria. Questo rende problematici i
rapporti tra le diverse professionalità
che lavorano nella sanità, richiede la
7
 concentrazione di strumentazioni so­
fisticate e la ricerca di un’economici­
tà nell’uso di tecnologie costose e
complesse. È divenuto, quindi, sem­
pre più difficile il rapporto tra citta­
dino e servizio, che un tempo si risol­
veva con il medico condotto, con
l’ostetrica condotta, con piccoli ospe­
dali vicini alle comunità anche decen­
trate.
Oggi l’attività chiede risposte spe­
cialistiche articolate, che richiedono
concentrazione di capacità tecnolo­
gica e di professionalità altamente
specializzata. La telematica ci offre
questa possibilità importantissima, di
conciliare la diffusione capillare con
la concentrazione funzionale, di far ar­
rivare vicino al cittadino, ovunque
esso sia, l’adeguata risposta speciali­
stica. Ma consente anche di moltipli­
care le possibilità informative e for­
mative per gli stessi operatori della
sanità, che hanno sempre più bisogno
di tenersi aggiornati e di sviluppare
Il ruolo dell’Azienda sanitaria
sempre nuove capacità.
La realtà trentina
In questo contesto nella provincia di
Trento si sono create le condizioni
favorevoli a uno sviluppo interessan­
te delle potenzialità date dalla tele­
matica.
Un’amministrazione attenta e con
una dirigenza aggiornata, la presen­
za di iniziative culturali e tecnico
scientifiche avanzate, la disponibili­
tà di risorse anche economiche, un
buon livello culturale diffuso, hanno
costituito il presupposto su cui far
maturare dei progetti di sperimenta­
zione e attivazione anche operativa
di telemedicina. Va tenuta presente
inoltre la qualificazione degli opera­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
tori della sanità, sia dipendenti che
convenzionati, che ha consentito di ar­
ricchire le proposte di sviluppo di nuo­
ve tecnologie di comunicazione con
la disponibilità e l’entusiasmo dei pro­
fessionisti coinvolti.
Le finalità nell’uso
di questi nuovi strumenti
Nel valutare cosa si sta facendo per
la telemedicina è utile farsi guidare
da alcune finalità, che danno ai pro­
getti tecnici la dimensione dei valori
importanti per i quali essi vengono
implementati.
Si sono quindi individuate queste
modalità di valutazione degli inter­
venti attivati nell’azienda sanitaria
trentina:
a) l’accessibilità – cioè facilitare l’ac­
cesso ai servizi;
b)la trasparenza – per dare informa­
zioni ai cittadini sui servizi e sulla
salute;
c) la fruibilità – al fine di conciliare
la distribuzione sul territorio delle
competenze professionali con il li­
vello sempre più avanzato delle
stesse;
d)la qualità distribuita – che signifi­
ca fornire alle strutture periferiche
un analogo grado di qualificazione
dei servizi centrali;
e) lo sviluppo culturale – dato dalla
facilitazione alla relazione fra i pro­
fessionisti della sanità;
f) la formazione permanente – con la
diffusione dell’informazione e lo
sviluppo della formazione fra gli
operatori.
a) L’accessibilità
L’attenzione dell’azienda sanitaria si è
prevalentemente rivolta a ottimizzare
8
 la possibilità per i propri clienti, i cit­
tadini, ad accedere ai servizi che la
stessa rende disponibili.
Questa facilità d’accesso cerca di
essere il più possibile indipendente
da limitazioni esterne, correlate ad
esempio alla residenza, alle capacità
di movimento, al livello culturale o a
situazioni contingenti.
Per fare questo abbiamo utilizzato
le tecnologie della comunicazione. Un
esempio significativo è quello relati­
vo alla operatività dei servizi nelle si­
tuazioni d’urgenza, che sono stati or­
ganizzati in modo che il luogo dell’in­
cidente non pregiudichi (o lo faccia il
meno possibile) la tempestiva e qua­
lità del soccorso.
L’ambulanza deve far parte di un si­
stema organizzato e correlato, una rete
di emergenza, il 118, che si attiva per
fornire assistenza immediata, sia in un
sentiero di montagna che in una stra­
da della città.
La comunicazione con strumenti in­
formatici permette di dare a queste
strutture mobili non solo un concreto
e continuo collegamento con il cen­
tro, ma ne sviluppa la potenzialità
operativa (ad esempio svolgendo at­
tività di diagnostica a distanza) e
consente al centro di attivare il mez­
zo più adeguato in relazione al biso­
gno evidenziato, sempre con strumen­
ti di telecomunicazione (numero uni­
co, interconnesione, ecc.) che si van­
no sempre più perfezionando (si pensi
ai sistemi satellitari).
Ma l’accessibilità ai servizi è an­
che un problema di tipo amministra­
tivo.
Facilitare la conoscenza per l’ac­
cesso e diminuire il formalismo del­
l’accesso è un modo concreto di ren­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
dere più vicini i servizi al cittadino.
In questo ambito il problema della
prenotazione di prestazioni speciali­
stiche, che vengono fornite dalle
strutture aziendali, ha richiesto non
solo la realizzazione di un Centro
Unico di Prenotazione, cioè un refe­
rente unitario che desse una visione
complessiva delle possibilità presen­
ti in tutte le undici aree distrettuali
e in tutti i presidi, con l’uso di stru­
menti informatici tra loro collegati,
ma anche l’ attivazione di un Call Cen­
ter.
Questa struttura è un vero e pro­
prio centralino dedicato, con una ca­
pacità di rispondere alla richiesta te­
lefonica (che è la modalità di contat­
to utente/servizio che in provincia co­
pre quasi l’80% delle prenotazioni)
con standard di qualità di eccellenza
e con tempi di risposta adeguati.
E stiamo cercando di andare più
avanti e di utilizzare questo sistema
per garantire la prioritarizzazione, cioè
la capacità di individuare all’atto della
prenotazione la reale urgenza della
richiesta, per limitare i tempi di at­
tesa solo ai casi che possono ragio­
nevolmente attendere, anche con il
coinvolgimento del medico di base, che
però deve poter attivare il colloquio
con il sistema dal suo studio.
Sempre per semplificare l’accesso si
sta sviluppando il progetto NetLink, che
prevede l’utilizzo della carta sanitaria
informatizzata (smart card) per citta­
dini di aree di confine.
Tale carta deve consentire la riso­
luzione dei molti problemi legati a
normative e modalità di accesso non
ancora omogenee, consentendo la
possibilità di ottenere prestazioni in
Italia e all’estero in modo facile (nel­
9
 le farmacie o per esami specialistici)
e di far conoscere i principali dati
sanitari personali ai medici delle va­
rie zone, superando problemi lingui­
stici o di diversità di codici previsti
per la registrazione delle informazio­
ni, con la determinazione di standard
europei di comunicazione.
b) La trasparenza
Il concetto che si è inteso perseguire
è quello di superare la logica del bi­
sogno, del modello a domanda si ri­
sponde, interagendo con le attese e
orientardosi su un modello di atten­
zione alle situazioni che possono com­
promettere lo stato di salute.
Si è trattato quindi di passare da
un atteggiamento passivo a un’azione
attiva di incontro con il cittadino, e
per fare questo la comunicazione deve
essere il più possibile continua e mul­
tidirezionale (del servizio verso il cit­
tadino, del cittadino verso il servizio,
ma anche di ascolto delle valutazioni
Il ruolo dell’Azienda sanitaria
della comunità più in generale, che
può dare un proprio contributo a
orientarci nella organizzazione delle
attività sanitarie).
In tale ottica lo sviluppo della car­
ta dei servizi, con l’operatività atten­
ta del Servizio Rapporti con il pubbli­
co, ha elevato notevolmente il grado
di relazione.
Ma certamente sarà la sua diffu­
sione con Internet che potrà portare
il Servizio al domicilio dell’utente e
consentirgli l’attivazione di servizi in
modo diretto.
Gli strumenti multimediali ci con­
sentono, infatti, di attivare un dialo­
go che prima era impensabile. Cono­
scere meglio la salute dei cittadini è
il primo, fondamentale, passo per fare
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
medicina e per valutare la capacità dei
nostri servizi di rispondere ai proble­
mi di salute.
c) La fruibilità
Una caratteristica qualificata del no­
stro servizio sanitario è la capillare
diffusione sul territorio, vicino al cit­
tadino, di professionisti dedicati alla
tutela della salute. Il medico di medi­
cina generale o il pediatra di base pri­
ma di tutto, interlocutori presenti do­
vunque e per tutti, e poi le strutture
consultoriali e la presenza di operato­
ri infermieristici e tecnici dedicati ai
servizi sanitari sul territorio.
Le difficoltà però, sempre più ele­
vate in un’era di grande sviluppo del­
le tecniche e delle innovazioni, sono
quelle del potenziale isolamento e di
una scarsa interrelazione con le altre
professionalità.
La telecomunicazione può aiutarci
a collegare in modo continuo la strut­
tura con il professionista.
Il progetto ADAPT, con la rete tele­
matica dei Medici di Medicina Gene­
rale, distribuiti su tutto il territorio
provinciale, propone una nuova mo­
dalità per la comunicazione tra colle­
ghi e con gli specialisti oncologi de­
gli ospedali di Trento e Rovereto, per
consulenze specialistiche su problemi
oncologici.
La rete consente inoltre un suppor­
to a problemi etici e relazionali forni­
to da Medici di Medicina Generale
esperti e la possibilità di capitalizzare
esperienze analoghe che diventano
consulenze diffuse per tutto il gruppo
professionale.
L’obiettivo è quello di ridurre la
mobilità del paziente e quindi forni­
re in tempo reale e a domicilio le ri­
10
 sposte a eventuali complicanze e l’ac­
cessibilità ai dati relativi agli esami
diagnostici.
L’esperienza ADAPT, che si sta quindi
sviluppando anche grazie al fattivo e
diretto coinvolgimento dei medici di
medicina generale che hanno creduto
in questa innovazione e stanno costi­
tuendo un prototipo di notevole inte­
resse, usa il computer per collegare
strettamente il sistema complessivo e
rendere visibile e sempre più accessi­
bile allo studio del medico l’intera
gamma dei servizi dell’azienda.
d) La qualità distribuita
Come ben noto la tecnologia si svi­
luppa in modo sempre più ampio, ma
ciò costituisce anche un condiziona­
mento per l’elevata richiesta di com­
petenza specialistica, spesso molto
particolare, che essa richiede.
L’esigenza è quella di dover con­
centrare in poche strutture altamen­
te qualificate le prestazioni necessa­
rie, con il rischio sia di obbligare il
cittadino a recarsi fisicamente in luo­
ghi distanti sia di limitare le possibi­
lità delle strutture decentrate di uti­
lizzare al meglio la crescita tecnica.
Allora la possibilità di rendere “vir­
tuale” il contatto deve essere sfrut­
tata, con l’effetto di limitare il disa­
gio delle distanze fisiche.
Ad esempio il medico di base deve
avere vicino, virtualmente, il cardio­
logo che legge il tracciato elettrocar­
diografico e che dà consulenza spe­
cialistica, come l’oncologo che lo
informa sull’evoluzione della malattia
oncologica e concorda in team il pro­
getto terapeutico e le modalità di
monitoraggio. E questo lo stiamo spe­
rimentando, con sviluppi positivi, at­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
traverso il progetto di Telecardiologia,
che coinvolge attualmente diversi
medici di base assieme ai servizi di
Cardiologia degli ospedali di Trento e
Rovereto, e con il già citato progetto
ADAPT, che coinvolge Medici di Medi­
cina Generale distribuiti su tutto il
territorio provinciale con l’accesso at­
traverso una cartella multimediale on­
cologica e l’attività di teleconsulto.
Ma anche le strutture ospedaliere
decentrate richiedono collaborazione
specialistica, per garantire competen­
ze professionali in luoghi od orari che
non ce l’abbiano.
Il progetto Teleradiologia sta fornen­
do questo servizio con la ottimale let­
tura e la refertazione delle radiogra­
fie effettuate in luoghi decentrati che
si possono collegare agli ospedali prin­
cipali, dove lo specialista radiologo è
presente, attraverso strumenti che tra­
smettono le immagini degli esami con
adeguata qualità e definizione.
Il progetto è già nella fase opera­
tiva, con investimenti significativi, e
permette il funzionamento concreto
con refertazione a distanza.
Si garantiscono così risposte tem­
pestive, evitando spesso trasferimenti
di pazienti e creando fra i professio­
nisti una sicurezza di consulto che ne
migliora la prestazione.
e) Lo sviluppo culturale
La cultura è strettamente correlata alla
possibilità di scambiarsi informazio­
ni, di valutare i problemi nell’ambito
di gruppi professionali, di sommare le
esperienze.
Il progetto ADAPT, che collega con
una Intranet locale 50 medici di me­
dicina generale fra loro e con gli spe­
cialisti oncologi, consente proprio
11
 queste potenzialità: di scambiarsi in­
formazioni sui pazienti, di confrontarsi
sui problemi clinici, di valutare gli
sviluppi determinati dalle attività sa­
nitarie svolte, di produrre una ban­
ca dati per un “sapere” specifico ap­
plicato alla medicina generale attra­
verso la validazione di linee guida e
percorsi terapeutici adatti al conte­
sto territoriale e alle caratteristiche
proprie dell’assistenza a domicilio.
Il cablaggio degli ospedali, lo svilup­
po di una rete interna e di una rete
territoriale delle varie sedi aziendali,
rende possibile la realizzazione di una
completa interconnessione fra i vari
servizi, con uno scambio non solo di
dati (come avveniva con i precedenti
sistemi informatici) ma anche di valu­
tazioni, verifiche, dialogo sui proble­
mi, nella concezione di una azienda sa­
nitaria integrata, che facilita la rela­
zione limitando le difficoltà legate alle
distanze fisiche o temporali.
Le reti Internet e Intranet e lo svi­
Il ruolo dell’Azienda sanitaria
luppo del progetto del sito aziendale,
dovranno consentire una relazione an­
che verso l’esterno, con altre realtà sa­
nitarie, fra gruppi professionali, fra
istituzioni.
La struttura sanitaria si rende aper­
ta e può cercare sempre più il con­
fronto, il rapporto, la interrelazione,
per far crescere la propria potenziali­
tà e fornire ad altri la propria compe­
tenza.
f) La formazione permanente
Sanità oggi è sempre più conoscenza
e pratica costante di nuove evidenze
scientifiche, che si sviluppano con ra­
pidità, che si consolidano e che, in
alcuni casi, devono essere riviste tem­
pestivamente.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
La comunità scientifica ha scoper­
to, nella rete di Internet, lo strumento
di comunicazione principale e in essa
svolge ricerca bibliografica, confron­
to scientifico, comunicazione di espe­
rienze.
La stessa validità tecnica degli atti
sanitari è sottoposta a una verifica
molto più stringente, e questa capa­
cità di utilizzare una mole impressio­
nante di informazioni sta diventando
un impegno non eludibile.
Formare i professionisti all’utilizzo
di questi strumenti è diventato quindi
fondamentale, e l’aggiornamento in
questa direzione è una delle priorità
che l’azienda si sta dando.
Ma anche in termini più comples­
sivi la necessità di formazione è sem­
pre più elemento critico del buon
andamento dell’Azienda. Bisogna ga­
rantire a circa 7000 operatori, molti
dei quali con alta qualificazione pro­
fessionale, un costante aggiornamen­
to, una capacità critica per individua­
re priorità e congruenza dei servizi ai
bisogni della collettività e creare una
cultura che conduca alla revisione
critica costante dei processi operati­
vi per il miglioramento continuo del­
la qualità.
La formazione con strumenti mul­
timediali e a distanza potrà consen­
tirci di dare risposta a un bisogno sem­
pre più ampio, che però deve essere
reso compatibile con la funzionalità e
l’operatività dell’Azienda e di creare
una banca dati per la capitalizzazione
delle esperienze eccellenti quali pa­
trimonio di conoscenze.
Si tenga conto che il numero dei
personal computer nell’Azienda è pas­
sato da meno di 1000 del 1995 ai
2300 dell’inizio 1999. È un parco tec­
12
 nico sempre più vasto sul quale fare
viaggiare anche corsi formativi, poi­
ché le 3 aule informatiche (che peral­
tro l’Azienda ha predisposto nella sua
scuola interna) non sono più sufficien­
ti a garantire formazione e informa­
zione continua su un così vasto insie­
me professionale.
Gli scenari prevedibili
Da queste esperienze l’Azienda sta ri­
cavando un forte impulso a persegui­
re la strada della realizzazione di
modelli operativi fortemente orientati
alla comunicazione di informazioni
con strumenti telematici.
Come già detto il significato prin­
cipale di questi sviluppi è correlato a
una necessità di superare la comuni­
cazione fisica e sviluppare la comuni­
cazione virtuale.
Si tratta di dare leggerezza al si­
stema sanitario, che si stava sempre
più appesantendo per la mole di ope­
ratività e quindi di comunicazione che
gli veniva richiesta.
Il primo scenario è quindi legato
alla fruibilità sempre più decentrata
dei servizi, che devono essere utiliz­
zabili nel punto in cui è presente chi
ne ha bisogno, senza che costui si deb­
ba avvicinare fisicamente a chi glieli
fornisce.
Vi è inoltre la necessità di aprire
la struttura.
Dall’ospedale chiuso in se stesso a
una azienda sanitaria aperta, con tut­
te le sue componenti, sia per i citta­
dini che per gli stessi operatori fra di
loro.
Anche Umberto Eco, alcuni anni fa,
scriveva un testo, “Opera aperta”, in
cui prefigurava la necessità che ogni
messaggio culturale fosse fruibile an­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
che dai non specialisti, e quindi tanto
più lo dovrebbe essere la comunica­
zione per la salute.
Il secondo scenario è quindi legato
allo sviluppo esponenziale delle op­
portunità di rapporto comunicativo,
di trasparenza e leggibilità delle in­
formazioni che riguardano la salute e
l’operatività dei servizi che la tutela­
no.
Vi è infine l’esigenza di sviluppare
la conoscenza e crescere culturalmen­
te, sfruttando in modo ottimale l’enor­
me, direi infinita, massa informativa
che può darci la rete comunicativa
mondiale.
Non è cosa facile, perché la troppa
informazione può anche diventare
solo rumore, assordante e inintelligi­
bile, e quindi va filtrata e organizza­
ta.
Il terzo scenario è quindi quello
della gestione delle informazioni e
dello sviluppo di modalità di forma­
zione e aggiornamento adeguate, ca­
paci di accrescere il sapere delle strut­
ture e degli individui.
Fra questi scenari teniamo sempre
ben presente l’obiettivo fondamenta­
le, che è la salute e il benessere dei
cittadini, e quindi la tecnologia deve
servire e non prevalere, anche se si
chiama telemedicina.
Marino Nicolai è Direttore Generale
dell’Azienda Provinciale per i Servizi
Sanitari del Trentino
13
 Quale ruolo della telematica
sanitaria per il futuro
della sanità trentina
È più facile mettere in rete le strutture
o le persone?
zione di competenze verranno a costi­
Antonella Graiff, Giovanni Martini, Franco Zigrino
La telemedicina per migliorare la qualità
del Servizio sanitario trentino tenendo conto
della dispersione dei servizi sul territorio,
della necessità di integrazione degli operatori
e del contenimento della spesa.
“Non è da ieri che i sistemi di comu­
nicazione (strade, ferrovie, elettrici­
tà) strutturano le società, (....) ma la
telematica, a differenza dell’elettrici­
tà, non significherà la diffusione di
una corrente inerte ma di informazio­
ni e perciò di potere. Non costituirà
semplicemente un’altra rete, ma una
rete di natura diversa, capace di fare
interagire immagini, suoni e memorie
e di trasformare i nostri attuali mo­
delli culturali.”
Telemedicina in Trentino
Da questa affermazione sono tra­
scorsi vent’anni che molto hanno si­
gnificato per lo sviluppo della tecno­
logia e delle applicazioni a essa con­
nesse e che poco invece hanno inci­
so per quel che riguarda il cambia­
mento culturale da parte degli utiliz­
zatori, soprattutto, ed ecco che en­
triamo nel tema di discussione, nel
campo medico sanitario.
L’attuale ambiente sanitario è ca­
ratterizzato dalla molteplicità dei suoi
elementi, dalla dispersione sul terri­
torio delle strutture di erogazione,
dalla necessità di integrare i servizi
sanitari erogati e di contenere le spe-
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
se. Tutti questi aspetti mettono in evi­
denza come la categoria dei medici che
operano in solitudine costituisca una
specie in via di estinzione in quanto
l’interazione fra le persone e l’integra­
tuire il leit-motiv della nuova orga­
nizzazione sanitaria. L’introduzione e
l’applicazione delle tecnologie infor­
matiche e telematiche vengono a co­
stituire uno strumento prezioso e im­
prescindibile per migliorare la qualità
e l’efficacia degli interventi sanitari
in un contesto volto al perseguimen­
to dell’equità nella salute e al conte­
nimento dei costi.
Tali tecnologie, che vengono comu­
nemente percepite come utili e addi­
rittura indispensabili, sono tuttavia
di difficile introduzione e applicazio­
ne soprattutto nel mondo della sani­
tà in particolare per motivi culturali.
L’Italia e il Trentino stanno scontando
il ritardo con cui – in tutti gli ambiti,
incluso quello sanitario – vengono in­
trodotte le tecnologie dell’informazio­
ne e della comunicazione. Si pensi che
solo il 3% della popolazione italiana
è collegato a Internet, a fronte di va­
lori di circa dieci volte superiori che
si registrano in altri Paesi come, ad
esempio, la Finlandia o la Svezia.
Per rendere produttivo l’utilizzo del­
le tecnologie informatiche e telema­
tiche è necessaria una loro diffusione
capillare in senso orizzontale in modo
che essa non sia limitata a settori di
punta o a quelle persone che per loro
inclinazione sono maggiormente di­
sponibili all’utilizzo di tecnologie in­
novative.
Per continuare ad avere una sanità
al passo con i tempi diventa di fon­
damentale importanza che il Trentino
14
 si muova secondo alcune direttrici
coerenti con i trend che si possono
intravedere scrutando l’orizzonte del
futuro, in modo da farci trovare pron­
ti e preparati a sfruttare appieno l’evo­
luzione tecnologica che continua a
procedere in modo sorprendente.
Uno dei primi sforzi dovrà essere
orientato alla riduzione della resistenza
al cambiamento, mettendo in atto ini­
ziative volte a rendere positivo l’at­
teggiamento degli utenti nei confron­
ti delle tecnologie e supportando co­
loro, soprattutto se si tratta di opi­
nion leader, che sono favorevoli al loro
utilizzo; ciò in considerazione del fat­
to che il successo definitivo di qual­
siasi progetto si basa sulla disponibi­
lità degli utenti ad accettarlo.
La strategia più produttiva in que­
sto senso è quella del coinvolgimento
diretto degli operatori – cosa peraltro
già in atto – nei progetti che hanno
per obiettivo l’introduzione di tecno­
logie informatiche e telematiche. In
questo modo è anche possibile cono­
scere le aspettative degli utenti, per
tenerne conto nella fase realizzativa e
applicativa.
Un altro aspetto da tenere in debi­
ta considerazione è costituito dalle
abilità e dalle conoscenze degli uten­
ti, che devono essere sviluppate, mi­
gliorate e diffuse non solo per quanto
riguarda gli aspetti strettamente tec­
nici e tecnologici ma anche, e soprat­
tutto, gli aspetti organizzativi e pro­
gettuali.
Un terzo aspetto è quello della di­
sponibilità di conoscenze adeguate
per poter utilizzare le nuove tecnolo­
gie. Va sempre tenuto presente, a
questo proposito, che prima di tutto
è necessario che gli individui posseg­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
gano il know-how, la comprensione,
cioè, dell’uso delle tecnologie per svol­
gere il proprio lavoro all’interno delle
unità organizzative. È poi, necessario
che essi dispongano del know-why,
cioè di una comprensione più estesa
che guarda al perché le tecnologie
sono state sviluppate e funzionano in
un certo modo e che tiene in conside­
razione le interdipendenze con le al­
tre tecnologie, i limiti intrinseci non­
ché i vincoli organizzativi.
Un aspetto ulteriore con il quale è
bene fin da subito confrontarsi è co­
stituito dal fatto che le nuove tecno­
logie danno un significativo contri­
buto al cambiamento della relazione
fra medico e paziente. I medici co­
minciano a interagire con pazienti più
informati, che manifestano sempre più
il desiderio – peraltro coerente con
gli auspici espressi da tutti i docu­
menti sulla promozione della salute –
di esercitare un maggior controllo sul­
la propria vita e di poter contare su
operatori sanitari in grado di interpre­
tare gli interessi e le preoccupazioni
del paziente stesso.
In questo contesto il Trentino vie­
ne a trovarsi in una posizione favore­
vole nel panorama del servizio sani­
tario nazionale come, peraltro, è am­
piamente dimostrato dall’analisi dei
principali indicatori sanitari che mi­
surano la salute e la qualità della vita
della popolazione. Per mantenere que­
sta posizione anche nel contesto dei
profondi mutamenti avvenuti negli
ultimi anni nel campo della sanità,
della medicina, dell’organizzazione,
dell’informazione e della comunicazio­
ne, la fase di transizione verso il futu­
ro dovrà essere gestita con estrema
attenzione, perizia e lungimiranza.
15
 Ed ecco allora la necessità di rie­
quilibrare l’intero sistema sanitario
attraverso la specializzazione dell’at­
tività ospedaliera e lo sviluppo con­
testuale dell’assistenza sanitaria e
sociale a livello territoriale. In que­
sto modo si garantirà alle strutture
ospedaliere di riferimento la possibi­
lità di svolgere in pieno il loro ruolo
affinché la sanità trentina si evolva
secondo un modello di rete che do­
vrà integrare in modo sinergico an­
che gli ospedali di comunità.
Il supporto dell’informatica e della
La telematica per il futuro della salità trentina
telematica potrà consentire a tutte le
strutture sanitarie, siano esse ospeda­
liere o territoriali, di svolgere il ruolo
a loro assegnato in una logica orga­
nizzativa che privilegi la sinergia e la
complementarietà anziché l’isolamen­
to e l’autarchia.
Nella nostra realtà le iniziative spe­
rimentali di telemedicina stanno di­
ventando sempre più numerose e, per
la connotazione territoriale e orga­
nizzativa del Trentino, si stanno svi­
luppando con una visione complessi­
va agganciata alla programmazione e
alla gestione della sanità nel suo com­
plesso. È chiaro che questa modalità
rappresenta un notevole vantaggio
considerato che il rendimento com­
plessivo del sistema e il relativo co­
sto di impianto ed esercizio è inversa­
mente proporzionale all’integrazione e
alla sinergia delle componenti opera­
tive. Oltre a ciò va segnalato il bene­
ficio connesso con il fatto che l’im­
piego delle tecnologie telematiche in
campo medico consente di muovere
le informazioni cliniche invece del
paziente, dato che tali tecnologie si
avvantaggiano della rapidità e della
precisione nel trasferimento dell’infor­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
mazione, che si traduce, a sua volta,
in risparmio di tempo e di risorse con­
seguendo risultati impensabili con al­
tri mezzi. Esse, inoltre, consentendo
di ottimizzare l’uso delle risorse di­
sponibili, costituiscono uno strumen­
to estremamente efficace, in partico­
lare se applicate in territori a bassa
densità di popolazione e con una con­
formazione orografica complessa qual
è il Trentino. Certo che in questa si­
tuazione la componente umana viene
a giocare un ruolo fondamentale e
strategico. Lo sviluppo del sistema
sanitario è strettamente connesso al­
l’intelligenza, alla disponibilità e alla
volontà di perseguire il miglioramen­
to che gli operatori, in primis, riusci­
ranno a esprimere, con la consapevo­
lezza che i collegamenti fra persone e
strutture tenderanno ad aumentare la
trasparenza e la comprensione dei pro­
cessi e dei risultati, diminuendo in tal
modo il livello di autoreferenzialità,
ma dando ampia visibilità alle punte
di eccellenza.
Se la popolazione del Trentino, gli
amministratori locali, gli operatori
sanitari, il mondo scientifico ed eco­
nomico sapranno cogliere e condivi­
dere la preziosa opportunità di svi­
luppare e, soprattutto, di applicare le
sperimentazioni che si stanno svol­
gendo in campo informatico e tele­
matico, sicuramente il servizio sani­
tario potrà mantenere quella posizio­
ne di eccellenza che ci è riconosciuta
non solo a livello nazionale, ma an­
che a livello internazionale.
Bibliografia
1. “Peering into 2010” (A survey of
the future of Medicine) in The
Economist, 19 marzo 1994.
16
 2. B ERGERON B.P., BAILIN M.T. - “Me­
dical information technology: a
vehicle for change” in Internatio­
nal Journal of Healthcare, vol. 1,
nos. 1-2, 1999.
3. B OTTLE K. - “The Effect of the In­
formation Revolution on American
Medical Schools” in Medscape Ge­
neral Medicine, July 26, 1999.
4. M ARINKER M. - Clinical Futures ­
BMJ Publishing Group, 1998.
5. M ARTINI G., GRAIFF A. - “Oltre le
colonne d’Ercole. Salute, Sanità e
Nuove Tecnologie” in Punto Ome­
ga, n.13 - Provincia Autonoma di
Trento, 1998.
6. Organizzazione Mondiale della
Sanità - “Carta di Ottawa” in Pun­
to Omega, n.4 - Provincia Auto­
noma di Trento, Servizio Program­
mazione e Ricerca Sanitaria, 1996.
7. N ORA S., MINC A. - L’informatisa­
tion de la societe - La Documenta­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
tion Francaise, Parigi, 1978.
8. PERÉ G., ELAM J.J. - “Physician’s
acceptance of clinical information
system: an empirical look at atti­
tudes, expectations and skills” in
International Journal of Healthca­
re, vol. 1, nos. 1-2, 1999.
9. ROSSMAN P. - Research on global
crises, still primitive? (Internet:
http://kabir.cbl.umces.edu/Crisi­
sResearch/)
10. SATOLLI R. - “Una buona informa­
zione, questo è il rimedio” in Telè­
ma “Medicina, salute, benessere”
anno III, estate 1997.
11. SMITH R. - “Imagining futures for
NHS” in British Medical Journal,
1998; 317:3-4 (4 July).
12. SMITH R. - “The future of healthca­
re systems” in British Medical
Journal, 1997; 314:1495 (24
May).
13. TAMASHIRO H., OSHIMA T. - Health
Telematics (I and II) (Internet:
http://www.who.int/peh-super/
othlec/index.html).
14. VALCANOVER F. - Computer e reti in
medicina generale - UTET, Milano,
1999.
15. World Health Organization - Heal­
th-for-all policy for the twenty-first
century: “health telematics” ­
EB101/INF.DOC./9 21January
1998.
Antonella Graiff è Consulente
dell’Istituto Trentino di Cultura - Servizio
Relazioni Istituzionali
Giovanni Martini è Dirigente del Servizio
Programmazione e Ricerca Sanitaria della
Provincia Autonoma di Trento ­
Franco Zigrino è Direttore del Personale
e Sistemi Informativi dell’ Azienda
Provinciale per i Servizi Sanitari
17
 Il Progetto Telemedicina
Il punto di vista
dell’Ordine dei medici
Paolo Barbacovi
La telemedicina per uscire dall’isolamento
culturale, per la formazione e l’aggiornamento
degli operatori e per aumentare il tempo
dedicato al paziente.
È mio compito esporre in questo ar­
ticolo i motivi di interesse per l’Or­
dine professionale dei Medici nei
confronti dello sviluppo di quelle
applicazioni della tecnologia infor­
matica alle attività mediche che van­
no sotto il nome di telemedicina e
in particolare per quel progetto de­
nominato ADAPT, che consiste in una
sperimentazione di teleformazione
e teleconsulto in ambito oncologi-
Telemedicina in Trentino
co.
L’Ordine è interessato di per sé a
ogni evento che accresca il bagaglio
culturale dei propri iscritti – direi che
questo è un compito istituzionale.
Nella fattispecie in questione però
l’interesse lo individuo fondamental­
mente in due ordini di motivi.
Il primo sta nel fatto che la realiz­
zazione di reti informatiche, che con­
nettono tra loro strutture sanitarie,
servizi e singoli operatori (tra di loro
e con i servizi), permette di far usci­
re dall’isolamento culturale e profes­
sionale quei medici (e sono tanti) che
operano da soli o in piccoli gruppi.
Mi riferisco in particolare a quei me­
dici che lavorano sul territorio, al di
fuori delle strutture: i medici di me­
dicina generale innanzitutto ma non
solo, anche i pediatri, gli specialisti
convenzionati e, perché no, i medici
di guardia o i libero professionisti puri
potrebbero in futuro far parte di una
rete informatica. Permettere a questi
medici di scambiare tra loro e con altri
livelli della struttura sanitaria in tem­
po reale informazioni e dati clinici sui

propri pazienti può contribuire in

modo significativo a questo obietti­
vo.
Dobbiamo riflettere su di un even­
to di fondamentale importanza che è
sotto i nostri occhi: l’enorme svilup­
po delle conoscenze in ambito medi­
co con la conseguente, inevitabile, spe­
cializzazione dell’attività stessa, impo­
ne rapporti sempre più stretti tra i vari
operatori, pena una estrema parcelliz­
zazione dell’attività medica, negativa
sia per il paziente, che viene trasfor­
mato in sommatoria di organi e se va
bene di apparati, che per il medico
che si vede sfuggire parti significati­

18
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
 ve di sapere.
Lo sviluppo dei sistemi informa­
tici e la diffusione del loro impiego
potrebbe ovviare, seppure in parte,
a questi inconvenienti legati alla
grande velocità con la quale si svi­
luppano le conoscenze e soprattut­
to le tecnologie in ambito medico.
Il secondo motivo di interesse,
che è poi uno degli obiettivi fonda­
mentali del progetto ADAPT, è quel­
lo che vede nell’utilizzo delle risor­
se dell’informatica una possibilità
nuova di fare formazione (telefor­
mazione) sia mediante l’enorme svi­
luppo di possibilità di accesso a dati
e notizie sia (e questo mi sembra
particolarmente interessante) me­
diante lo scambio tra operatori di
valutazioni su casi concreti della
propria attività professionale. Pur
con la consapevolezza che in que­
sto “mare magnum” di notizie e dati
ci si possa anche perdere e che quin­
di sia necessario sviluppare moda­
lità di lavoro e capacità di accedere
all’enorme mole di dati in modo pro­
ficuo e ordinato, penso che la cir­
colazione delle idee oltre che delle
informazioni non possa che contri­
buire positivamente anche alla qua­
lificazione professionale del medi­
co in qualsiasi campo esso operi.
Con alcune raccomandazioni: la te­
lemedicina è uno strumento, un
mezzo per raggiungere determinati
obiettivi, ma non deve essere il sim­
bolo dell’incapacità degli uomini del
terzo millennio di comunicare tra
loro senza l’intermediazione della
macchina.
È necessario porre ogni attenzione
e ogni cura affinchè in un rapporto
così delicato e in crisi qual’ è quello
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
tra medico e paziente non si inter­
ponga una macchina che finisca per
allontanare ulteriormente i due sog­
getti. Guai a spersonalizzare un rap­
porto che è e deve rimanere un rap­
porto sostanzialmente umano, all’in­
terno del quale le conoscenze scien­
tifiche, tecniche e le informazioni
sono di supporto e non sostitutive
delle nostre capacità di relazione
con il paziente.
Un antidoto a questo rischio che
ritengo reale forse c’è e lo individuo
nel fattore tempo che noi possiamo
dedicare al paziente. Questo tempo va
assolutamente aumentato e gli inter­
venti dei nostri amministratori e ma­
nager a questo dovranno tendere: l’or­
ganizzazione del lavoro del medico non
può prescindere dalla realizzazione
delle condizioni oggettive che posso­
no migliorare la qualità del rapporto
medico-paziente.
Paolo Barbacovi è Presidente dell’Ordine
deiCredo chee sia
Medici questa
degli la vera sfida
Odontoiatri della
per la sanità
Provincia del futuro.
di Trento
19
 S CHEDA 1
Teleradiologia
La particolare organizzazione della sanità in
Trentino ha il pregio di assicurare un alto gra­
do d’assistenza anche per coloro che vivono
nei posti più lontani e disagiati; richiede però
un notevole sforzo organizzativo e finanziario.
Nell’assorbire risorse economiche e organiz­
zative la radiologia è indubbiamente in prima
linea a causa dell’elevato costo delle attrezza­
ture e dell’elevatissima mole di lavoro che au­
menta costantemente ogni anno: basti ricor­
dare che nel 1984 venivano eseguiti in tutta la
Provincia 670 esami per 1000 abitanti per anno
mentre oggi siamo al di sopra dei 1000 esami.
A fianco di quest’aumento in quantità si è
avuto un cospicuo aumento in complessità: i
670 esami del 1984 erano pressoché esclusiva­
mente di radiologia convenzionale (relativamen­
te semplice e con basso impegno medico).
I 1000 esami odierni sono per almeno il 40%
costituiti da esami complessi (TAC, RM, Angio­
grafia, Ecografia, Mammografia) che richiedo­
no un costante impegno del medico radiologo.
Infine un’ulteriore aggravante deriva dal con­
tinuo aumento degli esami urgenti (circa il 50%
del totale) che richiedono un’organizzazione mol­
to più complessa di quelli programmati con no­
tevole conseguente aumento dei carichi di la­
voro. Un aspetto particolare dell’organizzazio­
ne radiologica riguarda il servizio offerto du­
rante le ore non coperte dai turni di lavoro me­
dico ordinario (notte, festivi, prefestivi). In tali
condizioni non è evidentemente possibile ga­
rantire un servizio medico adeguato; si è cerca­
to quindi di sopperire, per quanto possibile, mi­
gliorando l’organizzazione e mettendo a dispo­
sizione tecnologie d’avanguardia.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Interventi organizzativi: in questo versante lo
sforzo maggiore si è indirizzato alla costituzio­
ne di un Dipartimento di Radiologia a valenza
provinciale.
Interventi tecnologici: le varie U.O. di Radio­
logia del Trentino sono dotate attualmente di
attrezzature di livello tecnologico molto ele­
vato, allo stato dell’arte, e molto si sta tuttora
investendo. Oggi disponiamo di circa 40 sale di
diagnostica tradizionale, 15 diagnostiche eco-
grafiche, 7 diagnostiche mammografiche, 3 TAC
di ultima generazione , 2 RM , una angiografia
digitale.
Nell’immediato futuro è prevista la diffusio­
ne della TAC agli ospedali periferici a iniziare
da quello di Cles.
Un altro notevole intervento è stato realizza­
to per adeguare il sistema informativo che a breve
vedrà collegati in tempo reale tutti i RIS (Siste­
ma Informativo Radiologico) delle U.O. di Ra­
diologia della Provincia.
La teleradiologia è una tecnologia informati­
ca che permette di trasmettere immagini radio­
logiche attraverso linee telefoniche da un sito
radiologico a un altro, con lo scopo di permet­
tere la diagnosi a distanza (telediagnosi) di esami
eseguiti in un’altra sede.
In altre parole il sistema prevede per esem­
pio che un medico radiologo svolga il suo lavo­
ro in ospedale a Trento e riceva immagini di
esami radiologici eseguiti all’ospedale di Tione
da un tecnico. Il medico vede le immagini, com­
pila il referto e lo spedisce all’ospedale richie­
dente.
Nel corso del 1996 sono stati provati varie
modalità di acquisizione di immagini digitali
20
 mettendo a confronto i due sistemi proponibili:
da una parte la digitalizzazione di un’immagine
radiologica attraverso l’uso di scanner ad alta
definizione, dall’altra l’acquisizione diretta in for­
ma digitale con sistemi di Computed Radio­
graphy.
La nostra scelta si è indirizzata verso la se­
conda soluzione che, anche se inizialmente più
costosa, risulta alla lunga più economica e cer­
tamente più affidabile in termini di gestione
qualitativa delle immagini in fase di esercizio.
Nel 1997 si è svolta quindi la gara di aggiu­
dicazione del sistema che prevedeva la forni­
tura a tutti gli ospedali di una Computed Ra­
diography, di un sistema di trasmissione delle
immagini digitali in rete ISDN e di un sistema
di ricezione in grado di fornire immagini pron­
te per la refertazione. La gara è stata vinta, su
14 concorrenti, dalla ditta Kodak, che oltre a
fornire una Computed Radiography all’altezza
della tecnologia moderna, aveva particolarmen­
te studiato i collegamenti telematici e aveva for­
nito, a nostro modo di vedere, le migliori tec­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
nologie di visualizzazione oggi disponibili sul
mercato. L’impegno finanziario è stato di circa
3 miliardi per l’acquisizione del sistema Kodak,
più 300 milioni per gli adeguamenti e le ristrut­
turazioni dei locali nonché per i cablaggi e gli
interventi informatici.
Sono previsti inoltre, circa 80 milioni all’an­
no per i canoni ISDN (che dipendono dal traffi­
co sulla rete). Il traffico viene gestito da router
CISCO, modelli 3640/3620.
Nelle sedi di Trento e Rovereto sono state at­
testate linee ISDN (30 canali), mentre nelle sedi
periferiche sono state attestate linee ISDN base
(6 canali).
L’installazione è avvenuta nei primi mesi del
corrente anno. Si è iniziato con l’installazione
delle Computed Radiography in tutti gli ospe­
dali della Provincia e si è iniziato l‘addestra­
mento del personale all’uso di questa nuova
metodica.
Oggi il sistema è funzionante e riteniamo
che possa essere usato routinariamente a par­
tire dai primi di ottobre .
21
 S CHEDA 2
Telemedicina e teleconsulto
La sperimentazione rientra nei programmi
speciali ex art.12 del D.L. 502/92 ed è stata
finanziata dal Ministero della Sanità con D.M.
del 16-9-1996.
Alla realizzazione del progetto concorrono
l’istituto Trentino di Cultura, l’Azienda Provin­
ciale per i Servizi Sanitari e la Provincia Auto­
noma di Trento, Assessorato alle Politiche so­
ciali e alla Salute. Il progetto ha come obiettivo
primario l’attivazione di un servizio di consulto
in ambito oncologico a livello provinciale su
rete telematica (teleconsulto oncologico) che
connetta gli ospedali periferici con l’ ospedale
centrale S. Chiara di Trento.
Lo strumento base per la raccolta e la con­
sultazione di tutti i dati clinici utili per una
gestione organica del paziente oncologico du­
rante tutte le fasi principali del suo iter clinico
(diagnosi, stadiazione, terapia, follow-up) sarà
una cartella clinica digitale multimediale.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
L’attivazione di un servizio di teleconsulto in
ambito oncologico avverrà attraverso la crea­
zione di un ambulatorio oncologico virtuale che
permetta la connessione simultanea dei vari at­
tori coinvolti nella cura del paziente oncologi­
co (p.es. ginecologo, radiologo, anatomo-pato­
logo, oncologo medico, radioterapista oncolo­
go).
La creazione di un ambulatorio virtuale di
oncologia dovrebbe facilitare l’integrazione di
competenze multidisciplinari e migliorare la
qualita‘ dell’iter diagnostico terapeutico.
I principali vantaggi di un servizio di tele-
consulto a livello provinciale riguardano il mi­
glioramento dell’assistenza sanitaria, sia dal
punto di vista organizzativo che per quanto con­
cerne la qualita‘ dell’assistenza. Tali vantaggi
possono essere così riassunti:
– miglioramento dell’organizzazione dell’assi­
stenza sanitaria (miglioramento, snellimen­
to e standardizzazione delle procedure, ri­
duzione delle consulenze esterne, riduzione
dei tempi morti, ecc);
– efficace e tempestiva assistenza diagnosti­
co terapeutica per i centri periferici;
– disponibilità continua di consulenze specia­
listiche per i centri periferici;
– miglioramento dell’interazione fra speciali­
sti;
– riduzione dei disagi e dei costi sia per il pa­
ziente che per la struttura, derivanti dagli
spostamenti dello stesso dalla periferia al­
l’ospedale maggiore.
I siti periferici che entreranno a far parte della
rete provinciale di teleconsulto oncologico sa­
ranno: Rovereto, Cles, Cavalese e Riva.
22
 S CHEDA 3
Il progetto ADAPT
Alla realizzazione del progetto concorrono
l’Istituto Trentino di Cultura, l’Azienda Provin­
ciale per i Servizi Sanitari e la ditta TQS come
partner privato.
Adapt è un’iniziativa europea che finanzia,
su tutto il territorio nazionale, progetti di for­
mazione di tipo innovativo e a carattere tran­
snazionale, con la partecipazione di partner di
paesi diversi (la transnazionalità può essere ope­
rativa o intenzionale). Con questo progetto si
intende contribuire all’adattamento della forza
lavoro ai mutamenti industriali ed economici,
migliorando il funzionamento delle politiche del
lavoro, la crescita dell’occupazione e la compe­
titività delle imprese nell’Unione Europea. Sono
ammessi alla presentazione di progetti imprese,
PMI, amministrazioni pubbliche, parti sociali ed
economiche, enti pubblici e privati, università
e altri istituti superiori, istituti di ricerca, enti
di formazione.
Obiettivo del progetto è realizzare una rete
telematica sul territorio della provincia di Tren­
to, finalizzata alla teleformazione e al telecon­
sulto in ambito sanitario, nell’area disciplinare
dell’oncologia. Gli utenti principali dell’inter­
vento sono rappresentati dai medici di medici­
na generale (MMG). Il sistema utilizzerà la rete
digitale ISDN come supporto telematico e la
tecnologia Internet (Intranet) come ambiente
di sviluppo.
l’utilizzo di questi servizi telematici dovreb­
be consentire di migliorare la qualità della cura
del paziente oncologico: con la teleformazione,
attraverso un miglioramento delle conoscenze e
competenze dei medici di medicina generale
(MMG) nella gestione del paziente oncologico;
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
con il teleconsulto, tramite il quale si assicura
una maggiore tempestività per la risoluzione dei
problemi privilegiando la circolarità delle in­
formazioni tra specialisti ospedalieri e MMG al
fine di dare risposte coerenti agli specifici bi­
sogni del paziente, riducendo gli accessi allo
specialista per i casi strettamente necessari.
Inoltre ci si propone di disegnare un modello
organizzativo integrato tra MMG, specialisti on­
cologi ed esperti disciplinari (etica, comunica­
zione e management) allo scopo di definire per­
corsi e modalità operative centrati sul cliente/
utente e il soddisfacimento dei suoi bisogni.
Verranno realizzati siti Web con ambienti
didattici costituiti da documenti multimediali
(ipertesti) differenziati sia per contenuti (elen­
co di casi paradigmatici e specifici, indicazioni
diagnostico/terapeutiche, linee guida, dati bi­
bliografici, etc.) che per struttura (lezioni, que­
stionari, etc). Verrà inoltre utilizzato come stru­
mento del teleconsulto un modello di cartella
clinica informatizzata che contenga tutte le in­
formazioni cliniche coerenti agli standard in fase
di sviluppo, utili sia per il MMG che per il medi­
co ospedaliero. Verranno inoltre prodotte docu­
mentazioni scientifiche relative all’utilizzo de­
gli strumenti telematici più efficaci e linee gui­
da per la gestione del follow up, in un’ottica di
integrazione tra MMG e medico oncologo al fine
di offrire interventi efficaci e consentire il mas­
simo livello di qualità di vita al paziente com­
patibilmente con lo stato clinico.
L’attività di formazione avrà come obiettivo
quello di creare un modulo formativo per il MMG‚
che preveda sia attività in aula che su rete tele­
matica (teleformazione al bisogno). L’attività
23
 consulenziale riguarderà perlopiù gli aspetti in­
formatici del progetto: in particolare gli aspetti
legati alla progettazione e allo sviluppo di una
intranet in ambito sanitario.
L’attività di ricerca riguarderà aspetti di tipo
organizzativo e avrà l’obiettivo di trovare gli
strumenti e le procedure più idonee sia per col­
mare la lacuna esistente nei rapporti MMG e
medico oncologo sia per fornire al MMG una
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
consulenza su problemi di natura etico-deonto­
logica e psicologica.
È inoltre prevista la costruzione di una banca
dati relativa a casi clinici oncologici che ver­
ranno raccolti nel corso del progetto sia dai MMG
che dai medici oncologi. L’insieme di questi in­
terventi ha come finalità il miglioramento della
qualità delle cure anche in considerazione del
grado di soddisfazione del cliente/utente.
24
 S CHEDA 4

Il progetto NetLink

Alla realizzazione del progetto concorrono aggiornamenti anagrafici da parte dell’uffi­

l’istituto Trentino di Cultura, l’Azienda Provin­ cio Anagrafe dell’Azienda Provinciale per i
ciale per i Servizi Sanitari e la Provincia Auto­ Servizi Sanitari;
noma di Trento, Assessorato alle Politiche so­ – gestione delle informazioni sanitarie essen­
ciali e alla Salute. ziali relative a condizioni di salute, prescri­
Il progetto netlink prevede l’utilizzo speri­ zioni, vaccinazioni e allergie (questi dati de­
mentale della carta sanitaria informatizzata vono essere gestiti mediante codici ricono­
(smart card) in località di confine con Francia sciuti internazionalmente, che l’utilizzo di basi
e Germania interessate da flussi turistici e di di dati locali potrà convertire nel linguaggio
lavoratori frontalieri nelle seguenti regioni/pro­ nazionale);
vince autonome: Piemonte, Liguria, Trentino, – gestione della diagnosi da parte del medico
Alto Adige, Lazio. di medicina generale (MMG) e delle relative
Il progetto, al fine di ottenere un supporto al modifiche ai dati contenuti nella carta e, se
paziente più efficace e una migliore gestione del necessario, inserimento delle prescrizioni di
sistema sanitario nel suo complesso, prevede tra prestazioni e di farmaci nella carta sanita­
l’altro i seguenti obiettivi/azioni: ria;
– adesione alle normative nazionali e comuni­ – accesso alle farmacie; il possessore della carta
tarie relative a security e privacy;
– sostituzione del modulo E111 cartaceo con
un documento elettronico;
– distribuzione di carte a gruppi di operatori
sanitari come chiavi di accesso ai servizi
telematici e sanitari;
– distribuzione di carte sanitarie a gruppi di
pazienti al fine di fornire servizi sanitari in
patria e all’estero;
– utilizzo di un lettore di carte comune tra i
vari paesi che aderiscono al progetto.
Con questa tecnologia è possibile realizzare
le funzionalità di seguito elencate che, ovvia­
mente, potranno essere implementate in parte
o in tempi differenziati. L’accesso alle funzioni
e ai dati deve essere regolato da meccanismi di
sicurezza e autenticazione in accordo con le
normative italiane e comunitarie sulla privacy.
– identificazione del paziente e gestione degli

25
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
 so utile nei poliambulatori ospedalieri e nei
servizi sanitari che erogano prestazioni spe­
cialistiche). La tessera sanitaria può anche
contenere applicazioni che consentano di
usarla come borsellino elettronico per l’ac­
quisto di medicinali o prestazioni;
– gestione di lettori portatili; l’utilizzo di let­
tori portatili della tessera sanitaria rende
possibile l’accesso ai dati anche in caso di
visite a domicilio. Persone che hanno ne­
cessità di cure critiche possono essere dota­
te di tessera sanitaria con i dati di emergen­
za che possono essere letti immediatamente
con lettori portatili installati su ambulanze,
veicoli di emergenza o Pronto Soccorso de­
gli ospedali.
Si prevede di attivare il progetto su un grup­
po di cittadini di circa 20.000 unità, cioè tutti
gli assistiti del gruppo di medici di medicina
generale scelto in base a una omogeneità di ter­
ritorio con un unico ospedale di riferimento
(Trento o Rovereto) e all’utilizzo di una cartella
clinica unica.
Nella tabella seguente vengono elencate le
tipologie di operatori sanitari interessati, il
numeri di lettori di smart card previsti per cia­
scuna tipologia e le modalità di accesso da parte
degli operatori sanitari a ciascuna tipologia di
dati (R=lettura, W=inserimento, modifica, can­
cellazione).

N. Dati Dati Dati

Attori Dati Ident
Lettori emergenza prescrizioni sanitari
potrà recarsi in farmacie dotate di lettore per
MMG 15 RW RW RW RW
ottenere direttamente i farmaci; il lettore del­
le farmacie avrà accesso solo a informazioni Anagrafe 2 RW - - -
relative alla prescrizione e non alla diagnosi Accettazione 6 RW R R -
medica o alla storia clinica del paziente; PS 2 RW RW R RW
– accesso all’erogazione di prestazioni; il pos­ Laboratori 2 R R R RW
sessore della carta potrà recarsi presso i ser­ Radiologia 2 R R R RW
vizi sanitari come laboratori e radiologia, Farmacie 10 R R R -
dotati di lettore, per l’esecuzione di presta­
zioni precedentemente inserite nella carta
sanitaria dal medico di base;
– gestione di forme di pagamento; la tessera Schede a cura di Ileano Bonfà, Leonardo Sartori,
sanitaria può contenere i codici di esenzione Michele Zanotti, Azienda Provinciale per i Servizi
per medicinali o prestazioni sanitarie (acces­ Sanitari.

26
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
 Teleconsulto oncologico:
l’ambulatorio oncologico
virtuale
Flavio Berloffa, Francesca Demichelis, Claudio
Eccher, Michele Galvagni, Barbara Larcher, Andrea
Sboner, Antonella Graif f, Stefano Forti
Gli strumenti per il funzionamento
dell’ambulatorio oncologico virtuale: la rete
telematica inter-ospedaliera, la cartella clinica
oncologica digitale multimediale,
il teleconsulto sincrono e asincrono.
In questo articolo verrà descritto l’ap­
plicativo per il teleconsulto (tele +
consulto = consulto a distanza) onco­
logico progettato e implementato nel
Laboratorio di Telemedicina del Cen­
tro per la Ricerca Scientifica e Tecno­
logica dell’Istituto Trentino di Cultura
(ITC-irst).
L’attivazione di questo servizio su
scala provinciale rappresenta l’obiet­
tivo primo del progetto “Teleconsul­
to Oncologico” finanziato dal Mini­
stero della Sanità. Con questo pro­
getto si vuole realizzare in provincia
di Trento un’infrastruttura di rete che
connetta gli ospedali periferici con
l’Ospedale S. Chiara di Trento e che
consenta ai medici ospedalieri di uti­
lizzare una serie di servizi di rete in
grado di favorire una gestione inte­
grata del paziente oncologico a livel­
lo provinciale.
Il miglioramento dell’interazione
fra tutti gli specialisti coinvolti nella
cura del malato oncologico ha l’obiet­
tivo di assicurare un’assistenza spe­
cialistica di alto livello anche nelle
strutture ospedaliere periferiche lad­
dove ne sorga l’esigenza.
In oncologia, è una prassi consoli-
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
data svolgere sessioni di discussione
su casi specifici, coinvolgendo più
specialisti responsabili della cura di
un paziente (es. oncologo medico,
radioterapista oncologo, ginecologo,
anatomo patologo, etc). Questo av­
viene normalmente con riunioni pe­
riodiche (ambulatori oncologici) fra
specialisti operanti all’interno di una
data struttura ospedaliera.
Si può ben comprendere le diffi­
coltà di tipo organizzativo nell’esten­
dere la partecipazione agli ambula­
tori oncologici anche a specialisti
operanti in ospedali differenti, distac­
candoli dalla loro sede operativa per
tempi significativi. Attualmente, per
questa ragione, il consulto inter-ospe­
daliero avviene prevalentemente at­
traverso il telefono, limitando quindi
le possibilità di una analisi accurata
dei dati clinici (per es. immagini dia­
gnostiche) e la discussione approfon­
dita dell’iter diagnostico-terapeutico
più opportuno da intraprendere.
La realizzazione di un servizio di
teleconsulto in ambito oncologico
consentirà l’attivazione di un ambu­
latorio oncologico multidisciplinare
distribuito virtuale. Si tratta in sostan­
za di un servizio telematico che per­
metterà l’attivazione di riunioni di
gruppo su rete telematica (virtuale)
per la discussione di casi clinici di
interesse fra più specialisti coinvolti
nella cura del paziente oncologico
appartenenti a diverse unità operati­
ve (ambulatorio oncologico multidisci­
plinare) di ospedali differenti (distri­
buito); in questo modo gli specialisti
potranno discutere e analizzare casi
clinici d’interesse senza doversi spo­
stare dalla loro postazione di lavoro
(Figura 1).
27
 Occorre sottolineare che la creazio­ Rovereto), Radiologia (Trento), Labo­
ne di un ambulatorio oncologico vir­ ratorio di Analisi (Trento). Nel corso
tuale multidisciplinare rientra piena­ della sperimentazione potranno venire
mente nella filosofia e negli scopi pre­ coinvolte altre unità interessate alla
fissati dal Dipartimento di Oncologia cura del paziente oncologico.
i cui obiettivi strategici riguardano la
standardizzazione dell’iter diagnosti­
co-terapeutico al fine di assicurare
L’ambulatorio oncologico virtuale

omogeneità e qualità di trattamento a

tutti i pazienti oncologici della Pro­
vincia di Trento.

Descrizione della Rete inter-

ospedaliera per il teleconsulto
Gli ospedali coinvolti nella sperimen­
tazione, oltre all’ospedale di Trento
(S. Chiara) e di Rovereto (S. Maria del
Carmine), sono quelli di Cavalese, Cles
e Riva del Garda.
Le Unità Operative, gli Ambulatori
e i Servizi diagnostici coinvolti nella
sperimentazione sono (vedi figura 2):
Oncologia Medica (Trento), Radiote­
rapia Oncologica (Trento), Medicina
(Rovereto, Cavalese, Cles), Chirurgia
(Cavalese, Cles), Geriatria (Cles), Der­
matologia (Trento, Rovereto, Cles),
Ginecologia (Trento, Rovereto, Cles,
Riva), Anatomia Patologica (Trento,

28
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
 Il sistema si appoggia fisicamente
a un’infrastruttura di rete di tipo In­
tranet tra i reparti dello stesso ospe­
dale (Local Area Network o LAN), o di
ospedali differenti (Wide Area Network
o WAN). La rete Intranet utilizza ISDN
come supporto telematico ed è basa­
ta, a livello hardware, su macchine PC
e, a livello software, su sistemi opera­
tivi Microsoft (Windows NT Server,
Windows NT Workstation e Windows
Figura 1. 95).
Ambulatorio virtuale Il sistema è basato sulla tecnolo­
multidisciplinare
distribuito gia propria di Internet: i vari utenti
si collegano dai loro PC (client) a un
sito WWW da cui sono scaricate pagi­
ne di informazioni in formato HTML
(le schede della cartella clinica), che
vengono visualizzate da un browser.
Il sito WWW del progetto di Tele-
consulto, realizzato con Microsoft
Figura 2.
Topologia Internet Information Server, comuni­
della rete WAN basata ca con uno o più database (Microsoft
su Intranet
SQL Server) in cui sono memorizzati i
dati dei pazienti. L’utente che si colle­
Figura 3
Rete di Teleconsulto
oncologico
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
ga al sito WWW (previa abilitazione
all’accesso) può visualizzare la cartel­
la clinica, sviluppata appunto in HTML,
sul proprio client e inserire nel data­
base, o richiamare dal database, i dati
di un paziente (figura 3).
Il sistema di messaggistica usa il
protocollo di posta elettronica (e­
mail) standard di Internet (SMNTP); i
messaggi possono essere letti con un
qualunque programma di posta elet­
tronica. Per questo è necessaria la
presenza, su un server di rete, di un
Server software di MAIL (Microsoft
Exchange). La tecnologia di Internet
rende il sistema di Teleconsulto tra­
sparente al tipo di rete sottostante.
Descrizione del sistema
per il teleconsulto oncologico.
L’attivazione di un sistema per il te­
leconsulto implica l’implementazione
di una serie di servizi integrati con
funzionalità tali da consentirne agli
utenti un utilizzo semplice ed effica-
29
 ce nella loro routine. Le funzionalità
base del sistema sono: i) la gestione
di una cartella clinica oncologica di­
gitale multimediale (CCODM) e ii) il
teleconsulto oncologico sincrono e
asincrono.
La struttura base per la raccolta e
la consultazione di tutti i dati clinici
utili per una gestione organica del
paziente oncologico durante tutte le
fasi principali del suo iter clinico (dia­
gnosi, stadiazione, terapia, follow-up)
è la cartella clinica digitale oncolo­
gica multimediale (CCODM).
Il servizio di teleconsulto è lo stru­
mento che consentirà ai medici l’at­
tivazione di “riunioni virtuali” su rete
telematica durante le quali due o più
utenti, anche di ospedali differenti,
potranno analizzare e discutere in
tempo reale le cartelle cliniche d’in­
teresse. La CCODM sarà utilizzata sia
dal personale medico che dal perso­
L’ambulatorio oncologico virtuale
nale infermieristico, mentre il siste­
ma di teleconsulto riguarderà preva­
lentemente il personale medico.
Nelle prossime sezioni daremo una
descrizione generale delle macrofun­
zionalità del sistema in un linguag­
gio comprensibile anche ai non tec­
nici.
a) la cartella clinica oncologica digita­
le multimediale (CCODM)
Per cartella clinica multimediale s’in­
tende un contenitore di oggetti di na­
tura diversa univocamente legati a un
paziente: testo (dati anagrafici e
anamnestici, sintomatologia, diagno­
si, terapie prescritte, ecc.), richieste
e risultati di esami, immagini diagno­
stiche statiche (istologiche, immagi­
ni fotografiche digitali, radiografie, fo­
togrammi da microscopio dermatolo­
gico, ecc.), filmati diagnostici (endo­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
scopie, ecografie, ecc.), commenti so­
nori (file audio). La CCODM, sviluppa­
ta in stretta collaborazione con i me­
dici utenti, rappresenta il nucleo fon­
damentale del sistema.
La CCODM deve essere completa
delle parti che il medico compila abi­
tualmente durante tutto l’iter clinico
del paziente oncologico, e strutturata
in modo tale da rispettare il susseguirsi
logico del flusso di informazioni con­
tenuto in una cartella tradizionale.
La consultazione di una cartella di­
gitale deve poi essere facilitata dalle
tecnologie di collegamento ipertestua­
le oggi disponibili, in modo che l’uten­
te possa navigare nella cartella aven­
do tutti i dati del paziente a portata
di mouse in modo semplice e intuitivo.
In questo contesto il linguaggio
HTML (HyperText Markup Language),
sviluppato originariamente per la na­
vigazione in Internet mediante un
applicativo apposito (il browser), in
quanto linguaggio di creazione di
pagine ipertestuali più conosciuto e
usato, può, a nostro parere, essere lo
strumento più idoneo per lo sviluppo
di una cartella clinica multimediale.
La CCODM è stata quindi costruita come
un ipertesto, in cui una successione
di pagine WEB sono collegate in modo
logico tra loro.
L’inserimento dei dati nel databa­
se e la successiva consultazione ven­
gono quindi a essere, a tutti gli effet­
ti, delle operazioni uguali alla norma­
le navigazione in Internet (apertura
di pagine, riempimento di forms, ecc.),
fornendo così un’interfaccia utente
amichevole e affidabile.
Gli ulteriori vantaggi di questa scel­
ta sono che qualunque utente abilita­
to può accedere al sito WWW, da una
30
 Figura 4.
Le funzionalità offerte
dal linguaggio HTMl
consentono la
compilazione di una
scheda relativa alla fase
di stadiazione del
tumore.

Figura 5.
Compilazione di una
scheda relativa alla fase
diagnostica in oncologia
dermatologica.
L’immagine di una
lesione pigmentata viene
acquisita da telecamera
e successivamente
analizzata al monitor del
computer per effettuarne
la diagnosi.

31
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
 macchina collegata alla Intranet, per
consultare la cartella clinica e che
molti utenti possono consultare con­
temporaneamente la stessa cartella.
La macrostruttura della CCODM è co­
stituita da moduli relativi alle diverse
fasi dell’iter clinico del paziente
(anamnesi, diagnosi, terapia, follow­
up) e ogni modulo è costituito da un
insieme di schede (Figura 4).
Una singola cartella è accessibile
(sia in compilazione che in visualiz­
zazione) da più utenti che possono ac­
cedere alle varie schede della cartella
in istanti diversi e in maniera non se­
quenziale.
I dati da inserire nella CCODM pos­
sono essere divisi in due grandi grup­
pi: dati testuali e dati multimediali.
Nell’accezione qui considerata, i dati
testuali sono costituiti da quei dati
che possono essere assimilati a te­
sto, quindi non includono né imma­
L’ambulatorio oncologico virtuale
gini statiche né spezzoni di filmato.
L’inserimento di dati testuali com­
prende la digitazione di testo vero e
proprio in form predefinite (es. nome
e cognome) o libere (es. diagnosi),
ma anche la scelta guidata di opzioni
presentate sotto forma di tabelle, list
box, check box, radio buttons che
facilitano il lavoro e riducono la pro­
babilità di errori. Questa funzionali­
tà si ottiene usando gli elementi del
linguaggio HTML (Figura 4) .
In genere i dati multimediali sono
costituiti da immagini e filmati dia­
gnostici, ma anche da file audio per
commenti sonori.
Le immagini e i filmati possono pro­
venire dal disco locale ma, molto più
frequentemente, devono essere acqui­
siti in tempo reale durante la visita,
da dispositivi dedicati (Figura 5). Nella
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
versione finale verrà integrata nel si­
stema la gestione dei seguenti stru­
menti: macchina fotografica digitale,
telecamera con scheda di cattura di
singoli fotogrammi, telecamera con
scheda di cattura di filmati, scanner
per l’acquisizione dei dati (referti e
immagini) relativi a esami radiologi­
ci.
b) il servizio per il teleconsulto
Possiamo dividere questa funzionalità
in teleconsulto oncologico sincrono e
asincrono. Si parla di teleconsulto sin­
crono quando due o più utenti remoti
condividono contemporaneamente sul­
la propria stazione i dati di una CCO­
DM. Viceversa, nel teleconsulto asin­
crono, due utenti condividono gli stes­
si dati in tempi diversi.
b 1) teleconsulto asincrono
Se un medico intende richiedere un
parere a un secondo specialista su un
caso particolarmente difficile, trami­
te un sistema di messaggistica, spedi­
sce alla stazione di lavoro di questi
una richiesta di consulto. Tale richie­
sta contiene i dati necessari perché il
consulente remoto possa accedere al
database e consultare la cartella cli­
nica relativa al caso.
Il parere emesso dal consulente remo­
to, sulla base dei dati e delle immagi­
ni contenuti nella CCODM, è inviato
tramite il sistema di messaggistica (E­
mail) al richiedente.
b 2) teleconsulto sincrono
La “navigazione” sincronizzata attra­
verso la cartella clinica e la concomi­
tante possibilità di dialogare median­
te audioconferenza costituiscono quel­
lo che possiamo definire “l’ambulato­
32

rio oncologico virtuale”. Una sessione
di teleconsulto inizia con una richie­
sta, tramite il sistema di messaggisti­
ca, di un consulto a uno o più specia­
listi, della stessa disciplina o di disci­
pline diverse.
La discussione su un caso avviene tra
due o più partecipanti collegati vir­
tualmente tra loro tramite stazioni di­
verse connesse alla Intranet, che na­
vigano in modo sincronizzato attraver­
so la stessa cartella clinica e condivi­
dono diversi strumenti per la discus­
sione dei dati in essa contenuti. La
metafora usata è quella di una lava­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
gna (whiteboard) che tutti possono
vedere. L’utente che ha il controllo
(master) provoca un evento sulla car­
tella clinica (cambio pagina, editing
delle immagini), lo stesso evento ac­
cade sulle macchine dell’utente slave
tramite l’invio di un comando dal ma­
ster agli slave. Un client slave può ri­
chiedere e ottenere in qualsiasi mo­
mento lo stato di master.
Gli strumenti condivisi sono: un
editor di testi, un editor delle imma­
gini e un telefono multiutente, gesti­
to dal computer. L’editor di testi con­
diviso permette al master del tele-
consulto di scrivere brevi messaggi
visibili dagli altri (suggerimenti, an­
notazioni, proposte diagnostiche,
ecc.).
L’editor delle immagini è costitui­
to da un puntatore, un pennarello,
strumenti di visualizzazione (zoom)
condivisi, con cui il master del tele-
consulto può indicare particolari, an­
notare le immagini, evidenziare re­
gioni di interesse, ecc., essendo il
tutto visibile dagli altri partecipanti.
Il telefono, attivo durante la ses­
sione, permette a ognuno di parlare e
ascoltare liberamente i commenti e le
opinioni degli altri partecipanti alla
riunione virtuale.
Conclusione
L’utilizzo di un servizio di teleconsulto
che consenta l’attivazione di un am­
bulatorio oncologico inter-ospedalie­
ro virtuale e che permetta la parteci­
pazione attiva dei medici dislocati in
sedi periferiche, potrebbe quindi rap­
presentare un passaggio strategico si­
gnificativo nel miglioramento della
cura dei pazienti affetti da tumori
maligni nella provincia di Trento. Que­
33
 sto consentirebbe ad esempio l’effet­
tuazione di una terapia medica appro­
priata e del follow-up successivo in
un ospedale periferico vicino al luogo
di residenza del paziente, evitandogli
così gli spostamenti ed i disagi deri­
vanti dal dover far riferimento al cen­
tro oncologico principale dell’ospedale
maggiore.
I più importanti vantaggi di un
servizio di teleconsulto a livello pro­
vinciale riguardano il miglioramento
dell’assistenza sanitaria sia dal pun­
to di vista organizzativo che da quel­
lo della qualità dell’assistenza e pos­
sono essere così riassunti:
i) miglioramento dell’organizzazio­
ne dell’assistenza sanitaria (mi­
glioramento, snellimento e stan­
dardizzazione delle procedure, ri­
duzione delle consulenze ester­
ne, riduzione dei tempi morti,
ecc.)
L’ambulatorio oncologico virtuale
ii) miglioramento della qualità del­
l’assistenza sanitaria nelle strut­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
ture periferiche (efficace e tem­
pestiva assistenza diagnostico-te­
rapeutica da parte degli ospeda­
li maggiori, disponibilità di uno
strumento per l’aggiornamento e
la formazione permanente, dispo­
nibilità continua di consulenze
specialistiche per i centri peri­
ferici, ecc.)
iii) riduzione dei disagi e dei costi sia
per il paziente che per la struttu­
ra, legati agli spostamenti dello
stesso dalla periferia all’ospedale
maggiore.
Flavio Berloffa, Francesca Demichelis,
Claudio Eccher, Michele Galvagni, Barbara
Larcher, Andrea Sboner e Stefano Forti
sono Ricercatori presso l’Unità Applicativa
di Informatica Medica e Telemedicina
dell’Istituto Trentino di Cultura (ITC) ­
Centro per la Ricerca Scientifica e
Tecnologica (irst)
34
 Telemedicina in oncologia:
nella pratica medica,
negli ospedali e sul territorio.
Enzo Galligioni
Il progetto di teleconsulto oncologico
per il collegamento fra gli operatori e
per un profondo rinnovamento nella gestione
del paziente garantendo un’assistenza
di elevata qualità su tutto il territorio.
La moderna oncologia, intesa come in­
sieme delle competenze specialistiche
che riguardano il paziente affetto da
tumore, è caratterizzata dal tumultuo­
so sviluppo delle conoscenze che ha
reso sempre più complesse le strate­
gie diagnostico-terapeutiche e quindi
sempre più necessario un approccio
integrato multidisciplinare. Questo,
unitamente ai progressi compiuti dal­
la ricerca di base e dalla ricerca clini­
ca, rappresenta la vera ragione del
successo ottenuto in questi anni nella
cura di molti tumori.
Nel trattamento del paziente on­
cologico quindi, il coinvolgimento di
diverse specialità, e di diverse figure
professionali all’interno delle varie
equipe, richiede fin dal primo momen­
to una valutazione multidisciplinare
e una programmazione accurata pro­
prio perché le varie modalità terapeu­
tiche sono strettamente integrate e
in certi casi anche concomitanti. Le
possibilità di incontro e di discussio­
ne fra i vari specialisti tuttavia non
sono sempre agevoli già all’interno di
uno stesso ospedale. Le difficoltà di­
ventano ancor maggiori quando l’ap­
proccio integrato multidisciplinare si
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
estende anche a equipes e a operatori
di altri ospedali o ai medici che ope­
rano sul territorio.
In provincia di Trento, poi, la par­
ticolare conformazione orografica ren­
de ancor più difficili gli spostamenti
e quindi più problematici e dispen­
diosi in termini di tempo gli incon­
tri. D’altra parte, la possibilità di ot­
tenere procedure diagnostiche e te­
rapeutiche adeguate, indipendente­
mente dalla sede sanitaria di presen­
tazione, rappresenta un’esigenza fon­
damentale per ogni cittadino e a que­
sta sono indirizzati gli sforzi messi
in atto dal Dipartimento di Oncolo­
gia per uniformare le prestazioni on­
cologiche di diagnosi e di terapia a
uno standard ottimale e comune a
tutti gli operatori e a tutte le sedi.
È questo il contesto in cui nasce e
si sviluppa il progetto di telemedici­
na in Oncologia, inteso come stru­
mento e modalità di condivisione e
discussione a distanza:
a) della documentazione clinica di
pazienti oncologici (cartella clini­
ca, dati di laboratorio, referti di
esami strumentali, immagini radio­
logiche e di lesioni superficiali ed
eventualmente anche immagini di
preparati istologici);
b)tra diversi specialisti oncologi e con
altri specialisti o altri medici, coin­
volti nel trattamento di quel pa­
ziente, dello stesso o di altri ospe­
dali, compreso il medico di medi­
cina generale. La possibilità inol­
tre di interagire con altri centri
oncologici nazionali e internazio­
nali, particolarmente per tumori
rari e per protocolli di ricerca cli­
nica e studi cooperativi o per la
definizione di particolari modalità
35
 terapeutiche, consente di elevare ai
massimi livelli la qualità dell’assi­
stenza fornita.
Lo scopo è consentire una valuta­
zione clinica collegiale e adeguata,
con una impostazione terapeutica, un
monitoraggio dell’efficacia degli ef­
fetti collaterali e una verifica dei ri­
sultati a breve e a lungo termine
ottimali, indipendentemente dal luo­
go di presentazione del paziente al­
l’interno dell’Azienda sanitaria.
È chiaro che condivisione e discus­
sione a distanza sono possibili nella
misura in cui gli operatori siano in
possesso di strumenti, di un metodo
di lavoro e di un linguaggio comuni.
Gli strumenti consistono fondamen­
talmente in una cartella clinica in­
formatizzata e in una rete telematica
che devono garantire la completa ge­
stione dei dati e una efficiente moda­
lità di comunicazione.
La cartella clinica informatizzata è
stata pensata e disegnata ex-novo e
Telemedicina e oncologia
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
nasce da una stretta e prolungata col­
laborazione fra un gruppo di oncologi
clinici e un gruppo di esperti infor­
matici.
L’obiettivo era costruire uno stru­
mento completo, ma di uso facile e
veloce, dotato inoltre della sufficiente
elasticità per adeguarsi alle varie esi­
genze cliniche non sempre standar­
dizzabili, e tale da consentire:
a) l’acquisizione dei dati clinici in
maniera informatizzata fin dall’ini­
zio, con la possibilità di trasferire
dai relativi archivi anche i referti
di esami strumentali, di laborato­
rio, di anatomia patologica, non­
ché i dati salienti dei precedenti
ricoveri (descrizione dell’interven­
to, patologie rilevanti, ecc.);
b)la guida alla definizione diagnosti­
ca e di stadio, riportando per ogni
singolo tumore la classificazione
istologica e gli stadi;
c) l’eventuale acquisizione di imma­
gini radiologiche e/o di lesioni
superficiali;
d)la guida alla impostazione terapeu­
tica sulla base di linee guida e di
algoritmi decisionali;
e ) la guida alla esecuzione della tera­
pia con la presentazione in detta­
glio degli schemi terapeutici, delle
eventuali modifiche e delle terapie
di supporto;
f) la guida alla rilevazione acuta e a
lungo termine con relativa scala di
valutazione (WHO);
g)la rilevazione dell’efficacia del trat­
tamento in termini di entità e du­
rata della risposta clinica;
h)la possibilità di permettere per via
telematica l’accesso alla cartella ad
altri operatori sanitari coinvolti
nella cura del singolo paziente (al­
36
 tri specialisti, medico di medicina
generale ecc.);
i) la possibilità di raccogliere ed ela­
borare dati clinici, scientifici e am­
ministrativi con procedure sempli­
ficate e automatiche.
Elementi fondamentali di tutte que­
ste funzioni sono i moduli anamnesti­
ci e diagnostici e le schede di visita,
di terapia, di follow-up, che sono sta­
ti disegnati in modo tale da risponde­
re sia alle esigenze cliniche che alla
necessità di una compilazione rapida
ma completa, per consentire in qua­
lunque momento la ricostruzione del
decorso clinico del paziente e il recu­
pero dei dati clinici rilevanti. Anche
la lettera al medico curante viene così
automaticamente compilata nelle sue
linee generali, con il recupero delle
principali informazioni cliniche di ogni
singolo accesso, pur consentendo sem­
pre la possibilità di modifiche, aggiun­
te e valutazioni.
Questa cartella informatizzata è or­
mai definita nella sua struttura gene­
rale e nelle applicazioni particolari ed
è pronta per entrare in sperimentazio­
ne. L’obbiettivo è quello di arrivare
progressivamente a sostituire comple­
tamente il modello cartaceo ora in uso,
con gli ovvi vantaggi di consultazio­
ne e gestione.
La necessità di confronto tra più
operatori con l’utilizzo di uno stru­
mento comune quale la cartella clini­
ca informatizzata comporta obbliga­
toriamente anche l’acquisizione di un
metodo di lavoro comune. È inevita­
bile infatti che la familiarizzazione
con gli aspetti compilativi e di lettu­
ra della cartella clinica porti all’acqui­
sizione di modelli operativi omogenei,
nella discussione dei casi clinici e nel­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
la pianificazione terapeutica. Verran­
no così di volta in volta evidenziate le
diverse necessità che richiederanno la
scelta di diverse procedure di inter-
connessione telematica che potranno
svolgersi:
a) in contemporanea, con la forma
della teleconferenza. È questa la
modalità di maggior condivisione
in quanto consente la creazione di
un Ambulatorio Oncologico Multi-
disciplinare Virtuale, nel quale più
specialisti anche distanti, posso­
no discutere in tempo reale gli
aspetti clinici del singolo paziente
oncologico. Potendo disporre del­
la documentazione clinica comple­
ta sul proprio monitor, ogni ope­
ratore può così contribuire attiva­
mente alla definizione del quadro
clinico e alla impostazione della
strategia terapeutica;
b)in differita. È la situazione in cui
quesiti specifici o problemi parti­
colari vengono inoltrati e ricevono
risposta tramite posta elettronica.
Questa modalità consente anche di
integrare la documentazione clini­
ca del paziente con dati successi­
vi, quali il referto di un esame stru­
mentale o la notifica di segni o sin­
tomi comparsi nel paziente a do­
micilio. È inoltre la via più facile
di comunicazione fra quanti dal­
l’esterno, particolarmente medici di
base, necessitano di comunicare
con lo specialista oncologo evitan­
do le spesso lunghe e faticose ri­
cerche telefoniche.
c) in maniera indipendente. Questa
forma può essere particolarmente
utile per chi, coinvolto nella cura
dello specifico paziente (altro spe­
cialista, medico di famiglia ecc.),
37
 abbia necessità di prendere visione
di un dato clinico, di un referto o
di una pagina di terapia o di fol­
low-up.
Con l’utilizzo di strumenti comuni
e la condivisione di un metodo di la­
voro è inevitabile che gli operatori ar­
rivino a sviluppare un linguaggio uni­
forme.
L’uniformità di linguaggio è infatti
una delle principali ricadute del pro­
getto di teleconsulto oncologico, in
quanto porterà a una migliore compren­
sione dei problemi e a una maggiore
familiarità con la loro gestione, desti­
nata peraltro ad aumentare progressi­
vamente con il crescente utilizzo del
sistema.
Il progetto di teleconsulto oncolo­
gico non consiste quindi in una sem­ ziente oncologico”, che comprende il
plice operazione di collegamento (an­ coinvolgimento di 50 medici di medi­
che se in rete telematica) tra i diversi cina generale, si viene a creare una
operatori ma sottende invece un pro­ ree di connessione Ospedale di Trent-
cesso di profondo rinnovamento ge­ Ospedali periferici-Medici di Base di
stionale del paziente oncologico e proporzioni sufficienti per poter va­
di arricchimento culturale reciproco lutare fattibilità, complessità, eficien­
degli operatori, potenzialmente in za e convenienza di un sistema di te­
grado di fornire una qualità di assi­ lemedicina applicato al paziente on­
Telemedicina e oncologia

stenza al paziente oncologico ai mas­ cologico in una realtà articolata e per

simi livelli e uniforme su tutto il ter­
ritorio di competenza dell’Azienda Pro­
vinciale per i Servizi Sanitari.
Sono coinvolte in questa fase del
progetto le U.O. di Oncologia Medica
di Radioterapia Oncologica, di Gine­
cologia, di Dermatologia, di Anato­
mia Patologica dell’Ospedale di Tren­
to nonché i dipartimenti di Radiodia­
gnostica e di Laboratorio e le diverse
U.O. degli Ospedali di Rovereto, Cava-
lese, Riva del Garda.
Inoltre, con la parte del progetto
ADAPT bis “teleformazione in sanità:
verso una gestione integrata del pa­
certi versi complessa come quella del­
l’APSS della Provincia Autonoma di
Trento.
Sarà infatti l’analisi della fattibilità
e della convenienza (non solo econo­
mica) di questo modello a decretarne
l’eventuale estensione a tutte le strut­
ture sanitarie dall’Azienda e la sua
esportabilità all’esterno.
Enzo Galligioni è Coordinatore del
Dipartimento di Oncologia dell’Azienda
Provinciale per i Servizi Sanitari.

38
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
 Telemedicina e cardiologia
Marcello Disertori
La telecardiologia per il trattamento
delle urgenze, per collegare territorio
e ospedali e per consentire l’impiego di analisi
cardiologiche di elevata complessità anche
a centri non dotati di idonee attrezzature.
Nell’ambito della telemedicina le ap­
plicazioni in campo cardiologico sono
probabilmente quelle più conosciute
e più comunemente impiegate. Ciò è
prevalentemente dovuto a due fatto­
ri:
1) le malattie cardiovascolari colpi­
scono attualmente in Italia una
fetta estremamente ampia di po­
polazione, in particolare tra gli
anziani;
2) negli ultimi anni sono stati ese­
guiti notevoli progressi nel tratta­
mento delle malattie cardiache. I
risultati della terapia sono tutta­
via strettamente collegati al tem­
po di applicazione della stessa; in
particolare per quanto riguarda la
riduzione della mortalità nell’infar­
to miocardico acuto i tempi di in­
tervento sono fondamentali per la
positività del risultato. In questo
senso la telemedicina, spostando
la diagnosi fuori dall’ospedale, ha
permesso di accorciare i tempi d’in­
tervento.
Per semplicità di trattazione, le ap­
plicazioni della telemedicina in cam­
po cardiologico verranno suddivise in:
1) impiego nell’urgenza, sia come col­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
legamento territorio-ospedale che
come collegamento ambulanza-
ospedale e ospedale-ospedale;
2)impiego al di fuori dell’urgenza, in
particolare come collegamento ter­
ritorio-ospedale;
3)applicazioni particolari.
Telecardiologia nell’urgenza
Le possibilità di impiego della tele-
cardiologia nell’urgenza devono essere
rapportate alla realtà del territorio ove
vengono impiegate. Ad esempio, le
esperienze ottenute in grandi metro­
poli sono difficilmente trasferibili ad
una regione a bassa popolazione e con
complessa conformazione orografica
come il Trentino.
Le esperienze pubblicate, tra cui
quella eseguita in Trentino in colla­
borazione tra le Divisioni di Cardiolo­
gia, l’ITC e le guardie mediche, si ri­
feriscono prevalentemente all’impie­
go del cardiotelefono per la diagno­
stica precoce dell’infarto miocardico
acuto, dell’angina instabile e delle
aritmie.
In particolare, nell’infarto miocar­
dico acuto, patologia di cui sono se­
gnalati circa 110.000 nuovi casi al­
l’anno in Italia, il risultato della te­
rapia (farmaci trombolitici, angiopla­
stica primaria) è strettamente corre­
lato al tempo d’intervento: se l’inizio
del trattamento avviene entro le pri­
me 6 ore dall’esordio dei sintomi la
prognosi del paziente è nettamente
migliore, sia per quanto riguarda la
sopravvivenza in acuto che per quan­
to riguarda la riduzione del successi­
vo danno miocardico cronico.
Il collegamento, generalmente con
il cardiotelefono, può essere tra ospe­
dale senza UTIC (unità di terapia in­
39
 tensiva cardiologica) e ospedale con
UTIC, tra ambulanza e UTIC, e infine
tra territorio ed UTIC.
È in fase di realizzazione in Trentino
una rete di cardiotelefono, operativa
Telemedicina e cardiologia
24 ore su 24, che coprirà tutti gli ospe­
dali e i punti di pronto intervento sul
territorio, collegandoli alle due UTIC
di Trento e Rovereto (Fig. 1).
Il collegamento tra ospedali con­
sente, oltre alla semplice trasmissio­
ne dell’ECG, anche un vero consulto
clinico, con decisioni operative sulla
terapia, sull’indicazione e sulle mo­
dalità di un eventuale trasferimento
del paziente (teleconsulto cardiolo­
gico).
Il collegamento tra ambulanza e
UTIC permette di anticipare alla fase
pre-ospedaliera l’inizio del trattamen­
to in casi selezionati, riducendo ad
esempio il tempo pre-coronarico nel-
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
l’infarto miocardico acuto (tromboli­
si pre-ospedaliera, trattamento di
aritmie ventricolari maligne). È tutta­
via necessaria la presenza di persona­
le medico sulle ambulanze o, in caso
di presenza di personale solo infermie­
ristico, un’ organizzazione del 118 con
precisi protocolli di intervento da con­
cordare preventivamente con il per­
sonale coinvolto, sotto la guida della
centrale di ascolto.
Un altro campo di impiego della
telecardiologia nell’urgenza è relati­
vo alla copertura di zone di territorio
ad alto affollamento nelle quali sia
statisticamente assai probabile la
comparsa di eventi cardiologici acu­
ti. In tal senso la copertura con il
cardiotelefono di stadi durante avve­
nimenti sportivi o di intrattenimen­
to, fabbriche, scuole, grandi centri
commerciali, può risultare di estrema
40
 utilità. Nel Trentino, regione a voca­
zione turistica, tale applicazione del­
la telecardiologia permetterebbe la co­
pertura delle zone turistiche più fre­
quentate dove la popolazione presen­
ta un notevole incremento solo per
brevi periodi all’anno.
Nell’esperienza trentina di collega­
mento di alcune guardie mediche con
le UTIC, che è iniziata nel 1991, sono
stati trasmessi gli ECG di oltre 2000
pazienti; di questi, grazie all’aiuto del
cardiotelefono, solo il 18% ha dovu­
to essere trasferito in ospedale per
ulteriori accertamenti e cure, mentre
l’82% ha potuto essere trattato a do­
micilio.
Figura 1. Telecardiologia al di fuori
Progetto Rete
Cardiotelefono
dell’urgenza
Il decentramento dei servizi e l’uti­
lizzo in periferia di esperienze spe­
cialistiche nel campo medico risulta
di particolare importanza in un terri­
torio montano, quale quello della pro­
vincia di Trento, caratterizzato da una
comunità territorialmente sparsa con
la conseguente frammentazione dei
bisogni di prestazioni sanitarie e la
necessità di assistenza extra-ospeda­
liera. In tal senso la telecardiologia,
con un collegamento tra medici ope­
ranti sul territorio e medici ospeda­
lieri, presenta numerose utili applica­
zioni:
1) esecuzione dell’ECG a domicilio o
nello studio medico per i non de-
ambulanti, gli anziani e i pazienti
residenti in zone disagiate;
2) diminuzione degli accessi agli am­
bulatori ospedalieri;
3) potenziamento del filtro pre-ospe­
daliero;
4) assicurazione di un adeguato mo­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
nitoraggio ai pazienti cardiopati­
ci.
Al contempo il trasferimento della
metodica diagnostica alla medicina di
base dovrebbe contribuire significa­
tivamente alla riqualificazione profes­
sionale del medico di famiglia e alla
riduzione dei tempi decisionali, assi­
curando un miglioramento dell’assi­
stenza al paziente in termini di pre­
venzione, diagnostica e follow-up.
Alla luce dei primi risultati del pro­
getto di “Telecardiologia sul territo­
rio”, sviluppato nella nostra provin­
cia a partire dal 1997, il campo di
più proficuo utilizzo delle metodiche
di telecardiologia, al di fuori dell’ur­
genza, risulta essere quello della co­
pertura delle necessità dei pazienti
ricoverati presso le Case di riposo.
È questa una popolazione anziana,
con alta percentuale di cardiopatici
acuti e cronici, spesso con difficoltà
alla deambulazione e con frequente
necessità di valutazione strumentale
cardiologica.
Applicazioni particolari
della telecardiologia
La trasmissione telefonica di segnali
elettrocardiografici permette, oltre
alla semplice esecuzione dell’ECG,
anche l’analisi di segnali complessi.
Possono essere eseguite registrazio­
ni Holter centralizzate o, come in una
nostra recente esperienza in collabo­
razione con l’ITC, lo studio della va­
riabilità cardiaca.
Quest’ultimo studio, nell’ambito di
un progetto nazionale per il tratta­
mento dell’infarto miocardico acuto
(GISSI 3), prevedeva una valutazione
completa del pattern aritmico nei pa­
zienti dopo infarto miocardico, impie­
41
 gando tecniche di analisi dei segnali
elettrici non disponibili nella maggior
parte dei centri cardiologici italiani.
È stata pertanto organizzata una let­
tura centralizzata degli esami. L’invio
dei tracciati dai vari centri partecipan­
ti al centro di lettura (installato pres­
so l’IRST a Trento) avveniva tramite
linee telefoniche. I risultati clinici
dello studio sono stati recentemente
pubblicati sulle più importanti riviste
cardiologiche internazionali.
Conclusioni
In base a quanto esposto riteniamo
che molto ampio sia lo spazio attuale
di impiego della telemedicina in car­
diologia, con tre principali applicazio­
ni:
1)impiego nell’urgenza (con collega­
menti ospedale-ospedale, ambulan­
za-ospedale, territorio-ospedale),
particolarmente utile in una provin­
cia con conformazione orografica
come il Trentino, caratterizzata da
una notevole distribuzione della
popolazione sul territorio e con lun­
Telemedicina e cardiologia
ghi tragitti per raggiungere dalle
valli gli ospedali di Trento e di Ro­
vereto dotati di UTIC. La tecnica
dovrebbe però inserirsi in un orga­
nico progetto provinciale, con pro­
gressivo coinvolgimento di tutte le
componenti sanitarie e non sanita­
rie preposte all’urgenza, supporta­
to da una adeguata campagna di
educazione sanitaria;
2)al di fuori dell’urgenza, permetten­
do la lettura dell’ECG, il controllo
del pace-maker, un consulto tele­
fonico, senza che il paziente debba
spostarsi ogni volta presso gli am­
bulatori specialistici di distretto o
ospedalieri.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
In questo senso la telecardiologia
può favorire una significativa ridu­
zione dei costi, sia in termini eco­
nomici che in termini di disagio
degli utenti. Un’organizzazione di
questo tipo sarà di particolare uti­
lità nei prossimi anni con il pro­
gressivo aumento della popolazio­
ne anziana, che è quella con la più
elevata incidenza di patologie car­
diache;
3)analisi centralizzata di metodiche
complesse e costose, non disponi­
bili in tutti gli ospedali. Sulla base
di esperienze effettuate a livello
internazionale, e anche in Trentino
in collaborazione con l’ITC, risulta
possibile consentire l’impiego di
analisi cardiologiche molto com­
plesse anche a centri non dotati di
idonee apparecchiature. Questo
campo è in rapida evoluzione e per­
metterà in futuro di ampliare note­
volmente le applicazioni della tele-
cardiologia.
Marcello Disertori è Coordinatore del
Dipartimento Cardiovascolare dell’Azienda
Provinciale per i Servizi Sanitari.
42
 Teleradiologia in Trentino
Francesco Dalla Palma, Enzo Moser
Acquisizione, trasmissione e visualizzazione
di immagini radiologiche per la diagnosi
a distanza e il teleconsulto radiologico.
Il Sistema Sanitario della provincia
di Trento ha una strutturazione condi­
zionata dalle particolarità storiche e
dalle caratteristiche orografiche del
territorio: questo ha comportato una
dispersione della popolazione con no­
tevoli difficoltà di spostamento dalla
periferia ai maggiori centri abitati e
ha favorito la costruzione di strutture
ospedaliere di piccole dimensioni adat­
te al soddisfacimento delle esigenze
locali di assistenza sanitaria di primo
livello.
Il sistema ha retto finché si sono
mantenute alcune caratteristiche fon­
damentali per il suo funzionamen­
to: risorse economiche adeguate; esi­
genze sanitarie della popolazione au­
tolimitate e non eccessive; popolazio­
ne residente stabile, che non variava
numericamente in maniera significa­
tiva nel corso delle stagioni; persona­
le ospedaliero residente e integrato nel
territorio.
Nel corso degli ultimi anni queste
condizioni sono venute meno: le ri­
sorse economiche per la sanità non
sono più illimitate, ma ridotte e lega­
te a precisi vincoli di bilancio; lo svi­
luppo del turismo ha fatto sì che in
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
certi periodi dell’anno la popolazione
afferente a certi ospedali raddoppias­
se o triplicasse; il personale, soprat­
tutto medico, è sempre meno residen­
ziale e sempre più spiccato è il feno­
meno del pendolarismo.
Inoltre la maggiore circolazione
delle informazioni in tema di salute
(tv, giornali, riviste, libri) ha deter­
minato un aumento della domanda di
prestazioni sanitarie sia in termini
quantitativi (ad esempio le prestazio­
ni radiologiche erano 670/1000 ab nel
1987 e sono attualmente 1000/1000
ab) che in termini qualitativi: anche
nei centri piccoli il paziente esige di
essere curato nel modo e con le risor­
se migliori possibili.
I cambiamenti sopradescritti, com­
binati a una errata programmazione del
numero di medici radiologi da parte
delle Scuole di Specializzazione di Ra­
diologia, hanno determinato diffi­
coltà organizzative più o meno gravi
in tutte le U.O. di Radiologia della Pro­
vincia di Trento.
Le dotazioni di personale delle U.O.
di Radiologia non permettono infatti
di assicurare i turni di Pronta Dispo­
nibilità notturna e nei giorni festivi,
per cui si sono create situazioni limi­
te che si sono protratte negli anni fino
al punto di rottura: mancata copertu­
ra del servizio (con spiacevole con­
torno di campagne stampa al grido di
“Nessuno che legga le lastre!”) o pron­
ta disponibilità assicurata per setti­
mane dallo stesso medico. La situa­
zione si è fatta insostenibile per gli
operatori sanitari e sono stati inutili
tutti i tentativi di aumentare il perso­
nale per mancanza di medici radiolo­
gi. L’unica via per rispondere se non
in modo ottimale almeno in maniera
43
 soddisfacente alla domanda è stata
quella di ricorrere alla tecnologia te­
lematica: essendo impossibile portare
il radiologo dov’erano le immagini da
interpretare, si è costruito un sistema
che portasse le immagini da interpre­
tare al radiologo.
Il sistema di teleconsulto
radiologico dell’APSS di Trento.
La teleradiologia è definita come la
trasmissione a distanza d’immagini
radiologiche allo scopo di diagnosi o
di consulto.
Nella progettazione e nella realiz­
zazione di un tale sistema si deve te­
ner conto delle esigenze di chi chiede
il teleconsulto e di chi dovrà fare la
diagnosi nonché delle possibilità of­
ferte dalla tecnologia per il soddisfa­
cimento di entrambi.
Dalla teleradiologia il medico richie­
dente si attende una risposta radiolo­
gica qualitativamente affidabile che
gli permetta di decidere correttamen­
te se trasferire o meno un paziente o
La teleradiologia in Trentino
in quale modo proseguire l’iter dia­
gnostico e terapeutico; si aspetta inol­
tre che tale risposta sia disponibile in
tempi ragionevoli.
Il medico radiologo, attore del te­
leconsulto, chiede che nelle immagi­
ni trasmesse e a sua disposizione il
contenuto informativo sia lo stesso
dei radiogrammi originali; che il mez­
zo mediante il quale fa la diagnosi (la
workstation diagnostica) sia dotato di
un monitor d’elevatissima risoluzione,
con più possibilità d’elaborazione e che
sia di facile uso; chiede inoltre che i
dati trasmessi siano sicuri, a prova di
guasto tecnico o di intrusione infor­
matica. A partire da queste esigenze e
dalle possibilità offerte dal mercato,
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
le scelte operate nella costruzione del
sistema sono state essenzialmente le
seguenti:
Sistema d’acquisizione
dell’immagine.
Tra i due sistemi disponibili, digita­
lizzazione d’immagini mediante scan­
ner e acquisizione digitale diretta, si
è data preferenza al secondo, acqui­
stando per ogni U.O. di Radiologia una
Computed Radiography. In tal modo,
oltre a garantire al teleradiologo la
stessa qualità d’immagine dell’origina­
le, si è potuta garantire anche nel la­
voro routinario l’erogazione di presta­
zioni della stessa qualità in tutte le
strutture dell’Azienda, uno degli obiet­
tivi fondamentali che l’Azienda stessa
deve perseguire.
Sistema di trasmissione
dell’immagine.
Premesso che il campo delle teleco­
municazioni è estremamente dinami­
co e che nuove tecnologie si affaccia­
no nel giro di pochi mesi, la scelta a
suo tempo fatta, e secondo noi valida
tuttora quanto a rapporto costo/be­
neficio, è caduta su una WAN di tipo
ISDN con linee dedicate e con veloci­
tà di trasmissione di 384 KBit/s suffi­
ciente a trasmettere un Rx torace in
due proiezioni in un tempo di circa 8’:
si tratta di una velocità che permette
di dare una risposta in teleconsulto
nel giro di 20-30’, gli stessi di una
normale chiamata in reperibilità. Tale
velocità può inoltre essere aumenta­
ta, in caso di aumento del carico di
lavoro, fino a 2 MBit/s, cioè circa 6
volte quella attuale.
Sistema di visualizzaione
dell’immagine.
Per garantire le massime possibilità di
diagnosi e la massima sicurezza an­
44
 Figura 1.
Sistema di teleradiologia
APSS del Trentino

che medico-legale al teleradiologo, la collegato ad uno dei centri di riferi­

workstation diagnostica, personalizza­
ta con la collaborazione degli stessi
utilizzatori finali, è stata dotata di
monitor di elevatissima risoluzione (2K
x 2,5K) e luminosità, i migliori dispo­
nibili sul mercato. Il risultato delle
scelte fatte, in realtà più complesse e
articolate di quanto brevemente de­
scritto sopra, è il sistema di telera­
diologia dell’APSS di Trento (vedi Fi­
gura 1), ritenuto, per numero di U.O.
di Radiologia coinvolte e per comples­
sità e modernità tecnologica, il più
avanzato d’Italia e uno dei più avan­
zati d’Europa.
mento. Una valutazione preliminare dei
primi mesi di attività è stata fatta pren­
dendo in esame il periodo dall’1/6/99
al 31/10/99. Nella tabella seguente è
riassunta l’attività svolta.
Per quanto riguarda il carico di la­
voro si è sostanzialmente mantenuto
nei limiti previsti di circa 25 casi al
mese: evidentemente il lungo lavoro
di preparazione (Consensus conferen-
Anno 1999 Pazienti Esami
Giugno 24 42
Luglio 35 64

Risultati. Agosto 20 34
Il sistema è pienamente in funzione Settembre 25 41
dal 17 maggio 1999, dopo un periodo Ottobre 20 28
di prova, della durata di alcuni mesi,
Totale 124 209
in cui un solo centro periferico era

45
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
 ce degli utilizzatori del sistema, Deli­
bera del Direttore Generale dell’Azien­
da contenente le norme di accesso,
La teleradiologia in Trentino
utilizzo e svolgimento del teleconsul­
to radiologico) ha dato i suoi frutti e
fatto comprendere le giuste modalità
di utilizzo. Un ricorso indiscriminato
e quantitativamente eccessivo avreb­
be messo seriamente in forse le possi­
bilità di funzionamento del sistema.
Le richieste di accesso sono risul­
tate quasi sempre soddisfacenti, dal
punto di vista qualitativo, e quasi sem­
pre coerenti con i criteri prefissati: i
quesiti clinici alla base del telecon­
sulto sono apparsi congrui nella qua­
si totalità dei casi, con un riscontro
di diagnosi radiologiche positive
(21,4%) superiore a quanto osserva­
bile solitamente nella radiologia di
pronto soccorso.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Le diagnosi radiologiche formulate
nel teleconsulto sono risultate esatte,
anche al controllo con diagnosi defi­
nitiva fatto dal radiologo del centro
periferico, nella totalità dei casi, di­
mostrando con questo nel modo mi­
gliore la validità della soluzione tec­
nologica adottata.
Si può affermare che dopo un peri­
odo di piena funzionalità della durata
di 5 mesi il sistema di teleconsulto
radiologico sembra rispondere in
modo soddisfacente alle attese.
Francesco Dalla Palma è Coordinatore del
Dipartimento di Radiodiagnostica
dell’Azienda Provinciale per i Servizi
Sanitari.
Enzo Moser è Dirigente medico presso
l’Unità operativa di Radiologia
dell’Ospedale S. Chiara di Trento
46
 Il progetto Telepatologia
Paolo Dalla Palma
Le potenzialità del controllo a distanza
di un microscopio motorizzato ad alta
precisione per la diagnosi rapida su un prelievo
intra-operatorio da parte del Medico specialista
non in loco.
La situazione orografica della pro­
vincia di Trento, con la disposizione
dei vari Ospedali pubblici in sedi lon­
tane tra loro, rende difficilmente at­
tuale una distribuzione locale in tutti
i presidi di un Servizio di Anatomia
Patologica intra-operatoria. I due
Ospedali di riferimento per tale atti­
vità sono quelli di Trento (che “ser­
ve” anche i centri di Cavalese, Borgo,
Cles, Mezzolombardo) e quello di Ro­
vereto (Riva-Arco e Tione). Mentre la
normale attività di Anatomia Patolo­
gica può essere espletata utilizzando
i trasporti via ambulanza, altrettanto
non è possibile per gli esami intra­
operatori che richiedono tempi asso­
lutamente rapidi. La vicina provincia
di Bolzano ha scelto una soluzione
diversa con invio in loco di patologi
nelle sedi più importanti ( Merano e
Bressanone) e l’utilizzo dell’elicotte­
ro per gli altri Ospedali.
Tale soluzione però incontra due
difficoltà se applicata in Trentino:
a) la necessità di ampliare gli orga­
nici di almeno un medico specia­
lista e un tecnico di laboratorio
biomedico;
b) i costi d’uso dell’elicottero.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
Lo scopo
Verificare la possibilità, attraverso una
rete telematica, di effettuare il servi­
zio di diagnosi intra-operatorie nei vari
Ospedali periferici senza spostare il
medico specialista che dovrebbe for­
mulare la propria diagnosi remotamen­
te.
Il disegno dello studio
Una fattiva collaborazione tra l’ITC/
irst e l’Unità Operativa di Anatomia Pa­
tologica dell’Ospedale S. Chiara di
Trento ha portato alla realizzazione,
anche in collaborazione con la ditta
Leica-Italia e un loro consulente (dott.
C. Clemente dell’Ospedale Pio X di Mi­
lano), di un prototipo di microscopio
completamente robotizzato che per­
mette il totale comando a distanza si­
mulando pertanto, in tutto e per tut­
to, una situazione reale con il medico
specialista che in tempo reale formu­
la una diagnosi rapida su un prelievo
intra-operatorio, senza essere effetti­
vamente presente.
La risoluzione dei vari problemi
Grazie alla professionalità dei ricer­
catori coinvolti e ai passi da gigante
compiuti dalla tecnologia più recen­
te, un progetto di telepatologia stati­
ca (già sperimentato e divulgato in nu­
merosi congressi scientifici nazionali
e internazionali e oggetto di pubbli­
cazioni scientifiche) ha avuto nuova
spinta verso la telepatologia robotiz­
zata dal più ampio progetto “Teleme­
dicina” del Ministero della Sanità. In
altre parole mentre la telepatologia
statica prevede l’intervento di un
“esperto” locale che sceglie le imma­
gini da inviare per via telematica al
consulente, la telepatologia robotiz­
47
 zata lascia tutto alle mani del consu­
lente remoto (virtuale).
E’ ovvio che nel primo caso chi sce­
glie le immagini di fatto compie una
selezione e quindi una diagnosi. Il con­
sulente può dare un giudizio solo su
quello che gli viene mostrato e non
può certo immaginare quello che non
vede. Questo approccio ha un suo va­
lore ma noi del gruppo di lavoro pre­
feriamo indicarlo come “teleconsola­
zione”, cioè conferma di un dubbio di
un altro patologo (il primo che muo­
ve il microscopio e sceglie le immagi­
ni). Questa soluzione aumenta di va­
lore se, ad esempio, nei vari ospedali
periferici si invia un “giovane” pato­
logo che si sente più tranquillo in
quanto sa di poter contare sull’aiuto
(consolazione) di un collega più esper­
to con lui collegato telematicamente.
Bisogna sempre comunque aggiorna­
re la pianta organica.
La Telepatologia Robotizzata
L’uso di un microscopio motorizzato
ad alta precisione può permettere un
completo controllo a distanza senza
Il progetto Telepatologia
l’intervento diretto di alcuno.
Il modello da noi proposto prevede in
realtà che dopo l’allestimento del pre­
parato estemporaneo eseguito nel-
l’Ospedale periferico il tecnico lo met­
ta fisicamente sotto il microscopio e
ne individui semplicemente i quattro
punti cardinali. In tal modo viene pre­
parata automaticamente un mappa pre­
cisa del preparato in cui il patologo
remoto può spostarsi con assoluta pre­
cisione, a piacere, cambiando di volta
in volta l’ingrandimento necessario: le
sue mani diventano il “mouse”. Tutte
le manovre vengono registrate, anche
per fini medico-legali. Alla fine viene
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
data una risposta che permetterà al
chirurgo che ha atteso pochi minuti
di effettuare l’intervento operatorio
più idoneo per il singolo caso.
Tutto sembra a parole molto sem­
plice, ma semplice non è visto che,
stante la necessità della diagnosi in-
tra-operatoria in situazioni particola­
ri ma non rare, le principali ditte del
settore di fatto non hanno ancora in
produzione strumenti validi per la te­
lemicroscopia robotizzata.
Lo studio di fattibilità
Lo studio di fattibilità, eseguito per il
momento su rete interna (LAN), ha
dato ottimi risultati sia in tema di con­
senso diagnostico con i preparati tra­
dizionali (per intenderci quelli fatti
usualmente in loco) sia in tema di tem­
po necessario per l’intero iter diagno­
stico (selezione del campo, acquisi­
zione e spedizione di immagini e for­
mulazione diagnostica).
I risultati dello studio, già relazio­
nati al recente congresso italiano di
Telepatologia, sono in avanzata fase
di pubblicazione. Alla recente giorna­
ta sulla telemedicina è stata fornita
anche una dimostrazione pratica usan­
do normali linee telefoniche ISDN con
la sola conseguenza di un lieve ritar­
do nella trasmissione dei dati, ritardo
peraltro quasi non apprezzabile e si­
curamente compatibile con i tempi
degli interventi chirurgici standard.
I prossimi sviluppi
All’inizio dell’anno il microscopio ro­
botizzato verrà spostato all’Anatomia
Patologica di Rovereto dove esiste un
Servizio di esame estemporaneo e gli
stessi casi reali della normale routine
verranno anche diagnosticati dai col­
48
 leghi di Trento usando il mezzo tele­
matico.
Nello stesso periodo verrà istruito
personale dell’Ospedale di Cles per le
fasi tecniche necessarie all’allestimen­
to dei preparati istologici necessari per
l’esame estemporaneo ( tempo previ­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
sto 3-4 mesi) e nel secondo trimestre
del 2000 il microscopio verrà sposta­
to a Cles per il suo utilizzo in routine.
Paolo Dalla Palma è Primario dell’Unità
Operativa di Anatomia patologica
dell’Ospedale S. Chiara di Trento
49
 Telemedicina e medicina
generale: il progetto Adapt
Marco Clerici, Pasquale Laurino, Giuseppe Parisi,
Loreta Rocchetti
Un sito web per la formazione continua
dei medici di medicina generale e un progetto
per migliorare la comunicazione tra loro
e l’ospedale e per aumentare le capacità
della medicina delle cure primarie.
La principale esperienza di telemedi­
cina attualmente in corso nella me­
dicina generale del Trentino è il pro­
getto ADAPT “Teleformazione e tele-
consulto in sanità: verso un manage­
ment integrato del paziente oncolo­
gico”, finanziato dall’Unione Europea.
Come tutte le iniziative ADAPT il
Telemedicina e medicina generlae
progetto vede la partecipazione e la
collaborazione tra ente pubblico
(Azienda Provinciale per i Sevizi Sa­
nitari), centri di ricerca (IRST) e im­
prese (TQS). Si prefigge di realizzare
un sistema innovativo per la forma­
zione a distanza in campo oncologi­
co e di migliorare il livello di comu­
nicazione e collaborazione tra medici
di medicina generale e oncologi ospe­
dalieri promuovendo una maggiore
circolarità delle informazioni.
Tutto ciò per contribuire a miglio­
rare la qualità delle cure a un pazien­
te delicato e complesso quale quello
oncologico.
Trarre delle conclusioni sulla vali­
dità del progetto è del tutto prema­
turo, dal momento che la sperimen­
tazione terminerà nel giugno 2000 e
che molte delle sezioni in cui esso è
articolato, tra cui alcune essenziali
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
per la valutazione complessiva (come
il teleconsulto su pazienti oncologici
tra i medici di medicina generale e le
Unità Operative di oncologia degli
ospedali di Trento e di Rovereto) de­
vono ancora entrare nella fase di rea­
lizzazione operativa.
D’altra parte, in occasione della
pubblicazione di questo numero del­
la rivista dedicato alle applicazioni
di telemedicina in Trentino, alcune
considerazioni vanno tentate, se non
altro per le dimensioni del progetto,
che vede coinvolti in qualità di par­
tecipanti una cinquantina di medici
di medicina generale, sparsi su tutto
il territorio provinciale. Questi medi­
ci ormai da sei mesi sono in “rete”,
impegnati, per ora, nella sperimen­
tazione di metodologie di formazio­
ne e di aggiornamento per via tele­
matica.
Un’osservazione iniziale, ma non
secondaria è che, nonostante il re­
clutamento dei partecipanti sia av­
venuto esclusivamente su base volon­
taria, senza tenere in alcun conto le
capacità pregresse nell’uso dei mezzi
informatici e/o telematici, non vi
sono state a tutt’oggi rinunce a con­
tinuare un’attività che, per lo meno
in questi primi mesi di avvio, non è
stata priva di contrattempi tecnici le­
gati alla messa a regime della rete.
Alcune semplici analisi sul “traffi­
co” di accesso al sito riservato alle
attività di teleformazione forniscono
un primo elemento di conoscenza per
quanto riguarda la motivazione dei
partecipanti a proseguire.
Dai dati raccolti infatti si può chia­
ramente notare che i medici scelgo­
no, per la loro attività di aggiorna­
mento, gli orari più disparati, com­
50
 presi quelli serali, e distribuiscono
tale attività su tutto l’arco della setti­
mana, giorni festivi compresi, coglien­
do appieno la grossa opportunità che
la teleformazione offre di ottimizzare
quantomeno i tempi della propria at­
tività di qualificazione professionale.
Un’altra considerazione importante
sulla rilevanza del progetto è quella
sul tipo e sui contenuti della forma­
zione che si sta sperimentando.
Non si è scelto infatti di ripropor­
re, per i medici di medicina generale
del Trentino, metodi e contenuti di­
dattici già ampiamente sperimentati
in altri paesi, dove la teleformazione
ha preso piede da più tempo, favori­
ta anche da norme che la incentiva­
no (riconoscimento di crediti di ag­
giornamento attraverso l’autogestio­
ne del processo di formazione).
Questi metodi, basati per lo più
sullo studio di materiale didattico e
sulla successiva compilazione di test
per via telematica, in realtà non han­
no mai fornito convincente evidenza
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
di una loro sostanziale diversità in ef­
ficacia formativa rispetto alle attività
di aggiornamento tradizionali.
Gli strumenti formativi del proget­
to ADAPT sono stati invece costruiti
specificatamente per i medici parte­
cipanti, sulla base di una attenta
analisi dei fabbisogni formativi da loro
stessi effettuata nella fase di avvio.
Sono state quindi utilizzate moda­
lità didattiche attive, adattate al
mezzo telematico, orientate al “pro­
blem solving” di casi e situazioni che
emergono dalla specificità della me­
dicina generale e accessibili tramite
un sito web riservato.
Le esigenze di formazione dei me­
dici, così come sono emerse dall’ana­
lisi dei fabbisogni, sono finalizzate
ad aumentare la propria capacità di:
a) approfondire e affrontare i proble­
mi relazionali, deontologici, etici,
di ruolo che interagiscono e si in­
tersecano in un rapporto professio­
nale delicato quale quello che si
instaura con il malato di cancro. La
sezione del sito realizzata per que­
sto tipo di approfondimento è il
“caso del mese”, dove vengono di­
scussi collettivamente casi “critici”
proposti a cadenza mensile (sezio­
ne operativa dal febbraio 1999);
b)reperire le informazioni scientifiche
più aggiornate e complete sfruttan­
do al meglio le potenzialità offerte
dalle tecnologie telematiche; la se­
zione “links guidati” (operativa dal
febbraio 1999) fornisce accesso di­
retto ai principali siti oncologici e
al più grande database bibliografi­
co medico esistente (MEDLINE). Un
corso d’aula sulle tecniche di ricer­
ca bibliografica su Medline, orga­
nizzato in collaborazione con il Ser­
51
 vizio di Documentazione dell’Istitu­
to Superiore di Sanità e a cui han­
no aderito tutti i medici partecipanti
ha concluso in settembre la fase di­
dattica di questa sezione ( già da
ora molti hanno iniziato a usare nel­
la routine professionale questo po­
tente mezzo di acquisizione di in­
formazioni, passando da una fase
formativa a una fase gestionale
vera e propria di questa risorsa);
c) selezionare e valutare criticamen­
te la letteratura scientifica secon­
do i criteri dell’Evidence Based
Medicine (EBM) e costruire, in col­
laborazione con specialisti onco­
logi, uno strumento di autoforma­
zione finalizzato alla soluzione di
problemi oncologici che nascono
dall’attività ambulatoriale di cia­
scun medico di medicina generale,
creando un database di problemi
Telemedicina e medicina generlae
clinici risolti utilizzabile da tutti i
partecipanti. La sezione “archivio
dei problemi oncologici in medici­
na generale” è operativa dal mag­
gio 1999;
d) fornire ai pazienti informazioni pra­
tiche su centri di assistenza, asso­
ciazioni, indirizzi utili e indicazio­
ni per sapere come meglio reperire
e utilizzare materiale informativo
scritto sui principali problemi che
un malato di cancro si trova ad af­
frontare. La sezione “archivio ma­
teriali per i pazienti” non è ancora
operativa.
Il sito fornisce inoltre strumenti te­
lematici tradizionali (posta elettroni­
ca e mailing list) finalizzati alla qua­
lificazione rispetto all’uso delle nuo­
ve tecnologie e alla fornitura ai par­
tecipanti di uno strumento di comu­
nicazione/discussione libero e non
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
strutturato. Fin qui le sezioni del sito
dedicate alla formazione medica per
via telematica.
Ma il progetto Adapt è anche, e forse
soprattutto, un progetto gestionale,
che mira a sperimentare la possibilità
di aumentare/migliorare la comunica­
zione tra il territorio (in questo caso i
medici di medicina generale) e l’ospe­
dale (in questo caso gli oncologi)
mediante la possibilità di realizzare un
teleconsulto asincrono, in tempi dif­
feriti ma sufficientemente brevi, su
pazienti reali, utilizzando come sup­
porto di conoscenza tecnica una car­
tella oncologica informatizzata, acces­
sibile in rete e contenente tutti i dati
clinici dei pazienti stessi.
La difficoltà di comunicazione tra
territorio e ospedale è un dato obiet­
tivo, comune alle realtà sanitarie di
tutti i paesi, ed è certamente in parte
dovuta anche all’impossibilità concreta
di far incontrare fisicamente tutte le
volte che è necessario e/o a connet­
tere in modo sincrono (es. con il tele­
fono) professionisti che dispongono
molto poco della risorsa tempo.
La sperimentazione del teleconsul­
to è appena iniziata e non è ancora
pienamente operativa a tutt’oggi, ma
non ci sono motivi perché non debba
funzionare, appunto come sperimen­
tazione su pochi casi definiti. Si tratta
in effetti di perfezionare gli aspetti
tecnologici, di completare il neces­
sario training per gli operatori inte­
ressati, di informatizzare le cartelle
cliniche cartacee dei pazienti, e poco
altro.
L’aspetto problematico del telecon­
sulto, ma in generale dello sviluppo
delle applicazioni telematiche nella
medicina territoriale è quello del pas­
52
 saggio dalla fase di sperimentazione
a quella della gestione di queste ri­
sorse nell’attività professionale.
Il rischio è quello di scontrarsi con
l’impossibilità di introdurre pienamen­
te queste applicazioni a causa del ri­
tardo progettuale sull’organizzazione
stessa della medicina delle cure pri­
marie.
Per anni infatti si è considerato
elemento di qualità il privilegiare in
ogni modo la distribuzione capillare
degli ambulatori medici in ogni pae­
sino, in ogni frazione. Con l’effetto di
avere oggi sanitari che lavorano su 3­
5 ambulatori aperti per poche ore al
giorno, magari in coabitazione con
altri medici di fatto concorrenti e con
il risultato di avere realizzato un as­
surdo logistico quale quello di dispor­
re, in molte nostre valli, di un servizio
infermieristico (che è il primissimo
livello di intervento) centralizzato e
di un’assistenza medica così capilla­
rizzata da rischiare l’evanescenza ope­
rativa.
Aumentare la capacità della medi­
cina delle cure primarie a essere un
vero “filtro” per le prestazioni di se­
condo livello (specialistiche, ospeda­
liere e per certi versi di pronto soc­
corso) vuol dire oggi invece favorire
l’aggregazione di professionisti in
gruppi operativi in sede unica, cre­
ando così, tra le altre cose, la possi­
bilità concreta di migliorare la dota­
zione tecnologica dei medici di me­
dicina generale, tra cui quella delle
applicazioni telematiche (teleconsul­
to, ma anche telecardiologia, telepre­
notazione, ecc).
La carenza di progettualità sul ruo­
lo della medicina generale in funzio­
ne del raggiungimento di obiettivi di
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
sanità pubblica ovviamente non ha
impedito la progressiva informatizza­
zione degli ambulatori.
È stato questo però un processo in­
dividuale, che ha portato alla costru­
zione di archivi differenziati e non
confrontabili tra loro, non tanto sot­
to il profilo dei diversi software uti­
lizzati (problema complesso ma tec­
nicamente risolvibile), quanto dal
punto di vista dei criteri di selezione
delle informazioni da raccogliere
(quali dati, quale livello di dettaglio,
quali codifiche, ecc.).
L’incertezza e la soggettività del ruo­
lo rispetto a obiettivi assistenziali non
definiti ha portato il medico a privile­
giare la funzione più utilitaristica del­
la propria informatizzazione ( es. stam­
pa ricette, agenda, richieste esami)
piuttosto che a misurarsi con le po­
tenzialità di ricerca (epidemiologia,
sperimentazione clinica) rese possibili
dallo sviluppo di database clinici di
popolazione e di qualità.
Ipotesi interessante sarà quella di
verificare se gli strumenti telematici
oggi oggetto di sperimentazione non
possano costituire loro stessi elemen­
to di sviluppo di azioni politiche e
sindacali tese a migliorare l’organiz­
zazione del lavoro del medico di me­
dicina generale.
Sarebbe probabilmente questo il
risultato più significativo del proget­
to Adapt.
Marco Clerici, Pasquale Laurino, Giuseppe
Parisi, Loreta Rocchetti sono Medici di
Medicina Generale
53
 Reti telematiche a supporto
della Promozione ed
Educazione alla Salute.
Alberto Betta, Enrico Nava
La realizzazione di una rete e di un sito
per la promozione della salute
e per l’osservazione epidemiologica,
per incrementare le conoscenze
della popolazione e per fornire strumenti
e metodi per l’educazione alla salute.
Per descrivere l’utilizzo dei mezzi di
telecomunicazione in medicina si pos­
sono trovare nella letteratura scienti­
Reti telematiche e promozione della salute
fica termini diversi, a seconda delle
finalità per cui si ricorre a tali stru­
menti.
In particolare si parla di “teleme­
dicina” quando l’uso della telematica
è finalizzato alla diagnosi e alla tera­
pia di stati patologici dell’individuo,
mentre si fa riferimento al termine “te­
lesalute” quando tali mezzi sono uti­
lizzati per la sorveglianza sanitaria o
per la promozione della salute o, glo­
balmente, per supportare attività di sa­
nità pubblica (1).
Un recente report dell’O.M.S (2)
comprende sia la telemedicina che la
telesalute sotto la definizione più
ampia di telematica per la salute, in­
dicando quest’ultimo come “un termi­
ne composito che comprende tutte le
attività, i servizi e i sistemi collegati
con la salute e concretizzati a distan­
za attraverso l’uso di tecnologie del­
l’informazione e della comunicazione,
allo scopo di assicurare globalmente
la promozione della salute, il control­
lo delle malattie e l’assistenza medi­
ca, così come l’educazione alla salute,
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
il management e la ricerca con finali­
tà sanitarie”.
È opinione diffusa che l’introduzio­
ne delle nuove tecnologie costituisce
uno strumento di importanza decisi­
va anche per assicurare in prospetti­
va, attraverso la comunicazione, una
nuova partecipazione del cittadino sia
nella fruizione dei servizi alla perso­
na che nei progetti di salute pubbli­
ca (3,4).
Già oggi i coordinatori dei grandi
progetti internazionali per il miglio­
ramento delle condizioni di salute
della popolazione generale, come
quello dell’OMS noto come “Health
for All” comprendente gli obiettivi
di salute attesi per gli europei entro
l’anno 2000 e le strategie per rag­
giungerli, contano sulla telematica.
In particolare si confida che dalla
progressiva incorporazione nella te­
lematica sanitaria di sistemi esper­
ti, di traduzione elettronica del lin­
guaggio e di strumenti educativi
avanzati derivi ai progetti un impul­
so decisivo per la loro realizzazione,
attualmente considerata impossibi­
le. Si tiene infatti conto che molti
degli obiettivi di salute sono rag­
giungibili indirettamente attraverso
la promozione delle conoscenze tra
la popolazione generale, attraverso
un più facile e disseminato accesso a
esse, al di là di una mera applicazio­
ne degli strumenti telematici ai si­
stemi sanitari (1).
Peraltro,anche attualmente, l’aspet­
to percepito come più rilevante è co­
munque l’utilizzo della telematica
nella diagnostica e, in genere, nell’at­
tività medica in senso stretto. Ad esem­
pio viene considerata una grande op­
portunità per superare gli ostacoli e
54

le difficoltà di comunicazione ai fini
diagnostici e formativi dei medici di
medicina generale, per i quali l’isola­
mento reciproco e rispetto ai centri
ospedalieri e universitari costituisce
una conseguenza negativa e inevita­
bile della dispersione territoriale. A tale
scopo è prevista nell’Accordo colletti­
vo nazionale per la medicina generale
la possibilità di utilizzare un’indenni­
tà informatica (5) e sono stati svilup­
pati, anche localmente, interessanti
progetti obiettivo (6,7).
In realtà i confini tra utilizzo del­
la telematica per scopi diagnostici o
per finalità di promozione della sa­
lute, per incrementare le conoscen­
ze dell’individuo o per supportare i
servizi di comunità, non sono così
netti come potrebbe sembrare. Sem­
mai è stato sostenuto che il suo uso
può essere spostato più verso la “te­
lesalute” o più verso la “telemedici­
na” a seconda del livello di sviluppo
della nazione in cui è utilizzabile lo
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
strumento. In particolare in Paesi
dove non si è raggiunta una omoge­
nea diffusione delle prestazioni sa­
nitarie risulterebbe più rilevante e
più equo - e con un maggiore im­
patto sui determinanti della salute ­
l’introduzione di applicazioni di te­
lesalute, in quanto andrebbero in­
contro a più diffusi bisogni di popo­
lazione, mentre le applicazioni di te­
lemedicina, rivolte a singoli pazien­
ti, dovrebbero essere introdotte con
maggior cautela (1).
Gli scopi principali per cui utiliz­
zare la telematica per la promozione
e l’educazione alla salute sono fon­
damentalmente quello di permettere
una maggiore diffusione dell’informa­
zione a favore degli operatori sanita­
ri e della popolazione generale, quel­
lo di fornire strumenti e supporto agli
specialisti in educazione alla salute
per affrontare i grandi temi di pre­
venzione e infine quello di permette­
re alle istituzioni che si occupano di
promozione della salute in sede na­
zionale e internazionale di lavorare in
rete.
Numerosi “siti” presenti in Inter­
net mettono attualmente a disposi­
zione materiale informativo di otti­
ma qualità, in particolare sui princi­
pali aspetti degli stili di vita sui qua­
li è necessario intervenire attraverso
azioni di educazione alla salute. Tale
materiale è destinato a istituzioni e a
privati cittadini ed è strutturato per
un utilizzo anche nei Paesi in via di
sviluppo. Questi siti, tra l’altro, co­
stituiscono la base per una rete in­
ternazionale per la salute, attraverso
interessanti links; alcuni - per tutti ­
sono citati in bibliografia
(8,9,10,11,12).
55
 È opinione comune, peraltro, che lo
strumento telematico vada applicato
quando le condizioni socio-economi­
che e culturali permettono che sia util­
mente sfruttabile, in modo che non
costituisca una priorità di intervento
più di quanto dovrebbe. In altri ter­
mini la tecnologia non dovrebbe rice­
vere un’attenzione maggiore rispetto
a quella da riservare agli obiettivi da
raggiungere: è sempre presente infat­
ti il rischio - e talvolta la sottile vo­
lontà - di scambiare per obiettivo (stili
di vita sani, miglioramento delle con­
dizioni di salute) quello che è un mero
strumento di supporto (l’ampio uso di
mezzi informatici).
Reti telematiche e promozione della salute
A fronte di un buon progetto, inol­
tre, è necessario avere a disposizione
tutte le risorse necessarie in termini
di attitudini e capacità di professio­
nisti della salute in grado di mante­
nere e implementare l’infrastruttura,
per garantire un accesso costante e
interessato alle informazioni.
La diffusione di queste ultime at­
traverso i mezzi telematici presenta
inoltre aspetti problematici sovrap­
ponibili a quelli che si osservano nel-
l’uso dei mezzi di comunicazione di
massa: infatti anche in tema di edu­
cazione alla salute, come è stato giu­
stamente osservato (13), va prestata
sempre grande attenzione al fatto che
tutte le variabili che condizionano la
valutazione di un’informazione come
“degna di nota” e quindi la decisione
di procedere alla sua diffusione e a
che livello di dettaglio, siano sempre
sotto controllo.
L’esperienza in provincia di Trento
La necessità di superare ogni forma
di isolamento anche per quanto con­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
cerne le comunicazioni in tema di
educazione alla salute (non solo tra
strutture sanitarie ma anche tra la
popolazione generale) in una realtà
geografica costituita quasi esclusiva­
mente da media e alta collina, la con­
temporanea presenza di condizioni
favorevoli quali un buono standard di
vita e l’esistenza di servizi sanitari dif­
fusi capillarmente (14), insieme con
altri aspetti organizzativi cui faremo
cenno più sotto, ha spinto la Direzio­
ne per la Promozione e l’Educazione
alla Salute dell’Azienda Provinciale per
i Servizi Sanitari dapprima a valutare
e poi a realizzare un progetto di uti­
lizzo della telematica per i suoi fini
istituzionali .
Tale realizzazione ci era sembrata
necessaria anche a supporto della
stessa missione della struttura azien­
dale, che prevede di “operare ad ogni
livello per diffondere la cultura della
prevenzione e dell’educazione alla sa­
lute, di promuovere ed incentivare
forme di interazione e di collabora­
zione tra cittadini ed operatori sani-
tari, ivi incluse le associazioni di vo­
lontariato e di prevenzione, anche
attraverso l’effettuazione di incontri
periodici di operatori dei servizi sa­
nitari e gruppi di utenti,”... “al fine
di favorire l’acquisizione di un mag­
gior senso di responsabilità verso la
salute e favorire il diffondersi di cul­
ture e pratiche di prevenzione e di
educazione alla salute”. Prevede al­
tresì di “predisporre appositi proto­
colli di intesa e programmi di educa­
zione alla salute, da concordare - per
gli aspetti operativi - con le altre Di­
rezioni dell’Azienda, rivolti a diverse
realtà territoriali della provincia, con
particolare riferimento alle istituzio­
56
 ni scolastiche di ogni ordine e grado”
(15,16).
Per poter meglio inquadrare la scel­
ta dello strumento telematico è ne­
cessario ancora premettere che, dal
punto di vista organizzativo, le fun­
zioni previste per la Direzione per la
Promozione e l’Educazione alla Salu­
te sono svolte a livello centrale e a
livello periferico, nei Distretti sani-
tari.
Centralmente la Direzione è costi­
tuita da due Servizi, cui competono ­
in estrema sintesi - rispettivamente
il monitoraggio dello stato di salute
della popolazione trentina (Servizio
Osservatorio Epidemiologico) e la re­
alizzazione dei programmi di educa­
zione alla salute (Servizio di Educa­
zione alla Salute), le cui attività sono
ampiamente interconnesse.
In particolare, il Servizio di Educa­
zione alla Salute è responsabile del
coordinamento, dell’indirizzo e della
valutazione delle attività di educa­
zione sanitaria svolte a livello di di­
stretto, previa definizione delle prio­
rità e dei bisogni. A questo livello
sono anche previsti il supporto me­
todologico, la raccolta del materiale
informativo e di documentazione e
l’attribuzione delle risorse.
Il livello distrettuale è a sua volta
costituito da una rete di referenti
medici con funzioni di coordinamen­
to delle iniziative locali per l’educa­
zione sanitaria; essi fanno parte di
un gruppo distrettuale più ampio
composto da operatori sanitari e sco­
lastici nonché da rappresentanti del­
la sanità locale e da altri operatori,
non necessariamente sanitari, coinvol­
ti negli interventi di promozione alla
salute. Tale gruppo ha finalità sia di
tipo progettuale che di coordinamen­
to, di condivisione e integrazione delle
iniziative locali. In particolare, in
stretta collaborazione con i rappresen­
tanti della scuola, queste figure refe­
renti, dotate di una particolare auto­
nomia operativa, garantiscono la rea­
lizzazione dei progetti scolastici , me­
diando al tempo stesso i bisogni for­
mativi del personale docente con quelli
informativi della popolazione scolasti­
ca.
A proposito di quest’ultima attivi­
tà di educazione sanitaria, si sono
definiti originali strumenti organiz­
zativi che coinvolgono le istituzioni
e gli enti scolastici, finalizzati alla
progettazione e valutazione comuni
degli interventi di promozione ed
educazione alla salute in tutte le
strutture scolastiche del Trentino: si
tratta dei protocolli di intesa tra
l’Azienda sanitaria e le istituzioni sco­
lastiche (la Sovrintendenza scolasti­
ca che sottende le scuole dell’obbli­
go e le scuole superiori, le scuole
materne).Tali strumenti risultano di

57
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
 particolare rilievo in quanto per la pri­
ma volta fissano criteri di collabora­
zione attiva tra il sistema sanitario e
il sistema scolastico sforzandosi di
individuare per ognuno di essi compi­
ti e responsabilità e momenti forma­
lizzati di raccordo, sia a livello cen­
trale che periferico.
La progettazione e la realizzazione
di una rete telematica di comunica­
zione ha rappresentato un passaggio
quasi obbligato per garantire efficien­
za a tale organizzazione, contraddi­
stinta da una componente ampiamen­
te e necessariamente territorializzata,
consentendo la rapida circolazione di
informazioni e di linee guida, la con­
Reti telematiche e promozione della salute
divisione di metodologie e di esperien­
ze, la possibilità di un comune livello
di conoscenza e l’ aggiornamento sul­
le grandi tematiche della sanità pub­
blica.
La presenza di strumenti informa­
tici in ogni distretto poteva garanti­
re il superamento delle distanze e la
possibilità per i referenti, gravati dalle
molteplici attività istituzionali di tipo
igienistico, di mantenere un contat­
to informativo e culturale con la strut­
tura centrale di coordinamento.
All’interno del sito informatico in­
ternet aziendale è’ stato pertanto re­
alizzato un sito telematico struttura­
to per aree funzionali corrispondenti
al disegno organizzativo della Dire­
zione per la Promozione e l’Educazio­
ne alla Salute.
La mappa del sito è classicamente
quella ad albero, dove nella home
page di Direzione si individuano im­
mediatamente le macrofunzioni isti­
tuzionali dell’educazione alla salute,
della promozione della salute e del­
l’osservazione epidemiologica; all’in­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
terno di queste è possibile muoversi
facilmente per esplorare le attività
che vengono realizzate ed eventual­
mente “scaricare” il materiale di in­
teresse nel proprio personal compu­
ter: la documentazione sugli argomen­
ti oggetto di specifico interesse nel­
la promozione ed educazione alla sa­
lute, la normativa di riferimento, le
linee di metodologia, le esperienze
particolarmente significative, gli stru­
menti di lavoro e di valutazione.
Nell’ambito di questa area, che si
può definire pubblica in quanto ca­
ratterizzata da accesso libero, ne esi­
ste una ristretta agli operatori della
rete per l’educazione alla salute con
ingresso consentito attraverso pas­
sword; essa viene utilizzata per la
gestione della documentazione inter­
na o di materiale di lavoro o speri­
mentale per il quale non è necessaria
la divulgazione di massa.
Contemporaneamente viene messa
progressivamente a disposizione di un
pubblico più vasto ogni informazio­
ne rilevante di carattere epidemiolo­
gico sullo stato di salute della popo­
lazione, derivante dall’attività istitu­
zionale del Servizio Osservatorio Epi­
demiologico e dagli studi epidemio­
logici condotti localmente per esplo­
rare aspetti rilevanti della salute e
della attività dei Servizi sanitari.
Si ritiene che siffatta configurazio­
ne iniziale possa permettere di rag­
giungere meglio due obiettivi rilevanti
per la promozione della salute a li­
vello locale: da un lato disseminare
le informazioni che possono contri­
buire a un incremento delle conoscen­
ze possedute dalla popolazione gene­
rale, in un processo più complessivo
di “empowerment” dei cittadini (che
58
 è una delle finalità della promozione
della salute), dall’altro fornire stru­
menti e metodi di supporto alle atti­
vità di educazione alla salute, in par­
ticolare verso il mondo della scuola,
e infine permettere un più stretto con­
tatto e uno scambio rapido di espe­
rienze tra i soggetti che fanno parte
della rete per la prevenzione nel terri­
torio della Provincia autonoma di
Trento.
Alberto Betta è Direttore della Direzione
per la Promozione e l’Educazione alla
Salute dell’Azienda Provinciale per i
Servizi Sanitari - Trento
Enrico Nava è Responsabile del Servizio
per l’Educazione alla Salute dell’Azienda
Provinciale per Servizi Sanitari - Trento
note
1. Y ACH D.(1998). Telecommunica­
tions for health - new opportuni­
ties for action. Health Promotion
Intern., 13,4, 339-347.
2. World Health Organization (1998).
A Health Telematics Policy in Sup­
port of WHO’s Health for All Stra­
tegy for Global Health Develop­
ment: Report of the WHO Goup
Consultation on Health Telemati­
cs, Geneva, 11-17 December,
1997. World Health Organization,
Geneva.
3. S TEFANIA MAGGI (a cura di) (1998).
Reti telematiche e servizi socio-sa­
nitari. Collana Sanità, Franco An­
geli Editore, Milano.
4. A RDIGÒ A. (1998). Organizzazione
sanitaria e comunicazioni. Tenden­
ze nuove, 6:35-37.
5. FISCHER B., NOTARGIACOMO A. (1998).
Un nuovo mezzo di comunicazio­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
ne tra Enti pubblici e cittadini:
Internet. La Salute Umana,153, 23­
25.
6. Provincia Autonoma di Trento ­
Azienda Provinciale per i Servizi
Sanitari di Trento - Istituto Tren­
tino di Cultura (1998). Teleconsul­
to oncologico e telecardiologia sul
territorio - Progetto ex art. 12 L.502
7. Unione Europea.Iniziativa ADAPT-
bis. Provincia Autonoma di Trento
- Azienda Provinciale per i Servizi
Sanitari di Trento - Istituto Tren­
tino di Cultura (1998). Teleforma­
zione in sanità: verso una gestio­
ne integrata del paziente oncolo­
gico.
8. Health Promotion :
www.phw.co.uk
9. Health Education Board for
Scotland : www.hebs.scot.nhs.uk
10. Health Education Professional Re­
sources : www.nyu.edu/education/
hpr/
11. Healthlink Worldwide .
www.healthlink.org.uk
12. International Institute for Health
Promotion :
www.healthy.america.edu/
iihpabuottest.htm
13. M AC D ONALD T.H. (1998) -
Rethinking health promotion- A
global approach - Routledge Ed.,
London.
14. Provincia Autonoma di Trento. Ser­
vizio Statistica (1998) - Annuario
Statistico anno 1997
15. Provincia Autonoma di Trento. L.P.
1 aprile 1993 n.10 come modifi­
cata dalla L.P. 28 agosto 1995,
n.10.
16. Azienda Provinciale per i Servizi
Sanitari di Trento. Regolamento
interno - luglio 1998
59
 Il sistema informativo
sanitario, ovvero le macchine
e/o le persone?
Graziano Manfrini
La componente umana nel sistema informativo
sanitario. Alcune riflessioni per non confondere
percorsi, strumenti e obiettivi nella raccolta
e gestione dei dati.
Inizialmente il titolo di questo in­
tervento doveva essere più breve, “Il
sistema informativo sanitario”, il che
mi destava qualche perplessità su come
affrontare questo argomento senza ri­
petere cose dette e ridette, e su come
rendere l’idea di cosa realmente sia il
sistema informativo sanitario senza
limitarsi alle solite e sole argomenta­
zioni informatiche.
Il Sistema Informativo Sanitario
Perplessità che potrebbero sembra­
re abbastanza strane per chi di que­
ste cose si occupa da un bel po’ di
tempo, e inoltre si potrebbe obietta­
re che i dubbi non dovrebbero sussi­
stere quando vi è in ballo la scienza,
dove in linea di massima, si sa, ricor­
rono affermazioni del tipo “la mate­
matica non è un’opinione”.
Ma stabilito che “sistema informa­
tivo” non vuol dire assolutamente
solo informatica - e quindi cercherò
di parlare il meno possibile di com­
puter - resta sempre la domanda ini­
ziale: “come affrontare l’argomento?”.
La consultazione di un dizionario
alla voce “sistema informativo” ci
potrà forse fornire lo spunto per ini­
ziare il nostro discorso. Infatti vi tro­
veremo, al di là delle solite defini-
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
zioni e regole, anche quelle che sono
le componenti di un sistema infor­
mativo: le informazioni, gli strumen­
ti, e ... le persone; e proprio sulla com­
ponente umana del sistema forse vale
la pena di riflettere un attimo. Anche
perché sono perfettamente d’accordo
con chi dice che prima delle macchi­
ne è necessario mettere in rete i cer­
velli, intendendo evidentemente con
questo la necessità di diffondere a
qualsiasi livello cultura informatica,
per definire obiettivi e intenti comuni
e condivisi.
Risolto il dubbio su che cosa dire
passiamo al come, utilizzando uno
stile forse inconsueto per tali argo­
menti, raccontando cioè le vicende di
due personaggi di fantasia che eser­
citano ambedue in maniera egregia
la loro professione (nella fattispecie
quella di medico, visto che di sanità
si parla) anche se si atteggiano in
maniera diametralmente opposta, ma
in ogni modo complementare (e per
certi versi altrettanto giusta o sba­
gliata che sia) nell’organizzazione
quotidiana del loro lavoro.
L’informato e l’informatico.
Personaggi e interpreti.
l’informato: dottor A.
l’informatico: dottor B.
Il dottor A. è un medico di medicina
generale o meglio, come lui stesso
preferisce definirsi, un medico di fa­
miglia. È assolutamente irrilevante,
al fine di descrivere il personaggio,
capire in che periodo collocarlo, se
alla fine del secolo scorso o ai giorni
nostri, così come è irrilevante il luo­
go dove esercita la sua professione,
che potrebbe essere una grande città
60
 o un piccolo paese di montagna. Una
cosa però è certa: la sua coscienza,
preparazione e capacità professiona­
li sono dimostrate dalla stima e dal­
l’affetto dei suoi assistiti.
Le sue apparizioni pubbliche sono
abbastanza rare, e ciò è dovuto so­
prattutto alla riservatezza, per non
chiamarla timidezza, che lo contrad­
distingue, e che lo fanno percepire
come un personaggio un po’ fuori dal
tempo, tanto che saremmo tentati di
fargli utilizzare il calesse per fare vi­
sita ai suoi assistiti. Sia ben chiaro,
lui non manca di partecipare alle con­
ferenze medico-scientifiche che ogni
tanto si organizzano nella sua zona,
indifferentemente dal fatto che a pro­
muoverle sia qualche circolo cultura­
le locale oppure il parroco, e apprez­
za sempre quanto di nuovo apprende
dagli illustri colleghi di turno invita­
ti a parlare; ma oltre a ciò lui non va.
Ai rapporti preminentemente istitu­
zionali lui preferisce i rapporti con la
gente, con la “sua” gente.
L’organizzazione del lavoro del dot­
tor A. è qualcosa di meditato e speri­
mentato, frutto dell’esperienza sua e
di suo padre che, dimenticavamo,
esercitava la sua stessa professione.
Infatti da lui ha ereditato, non solo
gran parte degli assistiti - che ormai
ovviamente lo considerano più che il
loro medico di famiglia proprio e so­
lamente “di famiglia” - ma anche l’
ambulatorio. Per quanto riguarda que­
st’ultimo non ci dilungheremo a de­
scriverlo, ma ci limiteremo solamen­
te a far notare la presenza di uno
schedario ereditato anche quello dal
padre. Proprio così, un semplice sche­
dario, che lui tiene sempre aperto tra
il tavolo, su cui è presente una bella
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
pila di prodotti farmaceutici, e il let­
tino delle visite. E quello schedario è
il cuore della sua attività, è il “ker­
nel” ci verrebbe da dire.
Infatti lì dentro sono raccolte tut­
te le informazioni che riguardano i
suoi assistiti, proprio tutte e di tutti,
anche di quelli che erano di suo pa­
dre e che magari ora non sono più in
vita, perché sicuramente possono tor­
nare utili per un quadro clinico che
riguardi i loro figli, che adesso han­
no scelto come medico di fiducia il
figlio del medico dei loro padri, e così
via. Una bella catena generazionale,
non c’è che dire. Comunque l’impor­
tante è che in quello schedario vi è
una quantità notevole di informazio­
ni che il dottor A. ritiene indispensa­
bili per la sua attività che è volta a
garantire la salute dei suoi assistiti,
almeno finché sono nel suo ambula­
torio e si affidano alle sue capacità e
conoscenze professionali.
***
Il dottor B. invece, caratterialmen­
te, è decisamente diverso dal suo col­
lega: più estroverso, più propenso alle
novità e alle nuove conoscenze, in al­
tre parole, più recettivo. Egli si dedi­
ca maggiormente ai rapporti sociali;
è uno dei promotori delle riunioni pe­
riodiche di un gruppo di colleghi,
(che per la sua informalità qualche
anno fa si sarebbe potuto definire un
gruppo autogestito, o qualcosa di si­
mile), e che di codificato praticamen­
te ha solo la periodicità delle riunio­
ni che è più o meno mensile. Lo sco­
po principale di questi incontri è quel­
lo di socializzare i problemi profes­
sionali di tutti i partecipanti e favo­
rire lo scambio delle singole esperien­
ze per portarle a fattore comune, e in
61

ogni caso tali riunioni finiscono spes­
so in pizzeria, perché come ben si sa
niente più del momento conviviale
serve per fare coesione nei gruppi.
Come si può ben immaginare an­
che il suo studio si presenta diverso
da quello del suo collega A.; un po’
più informale (non vi compare l’atte­
Il Sistema Informativo Sanitario
stato di laurea incorniciato in bello
stile), forse più pratico anche se si
avverte un po’ meno di partecipazio­
ne emotiva .
Però quello che a noi interessa
maggiormente è il computer che fa
bella mostra di sé sul tavolo.
A dire il vero questo non è il primo
modello, precedentemente altri ave­
vano occupato quel posto, solo che il
collega più esperto in materia “com­
puteristica” li aveva di volta in
volta, anche in tempi abbastanza ra­
pidi, definiti ormai obsoleti e quindi
da sostituire per non rimanere indie­
tro rispetto alla tecnologia galoppan­
te.
Comunque la cosa di cui il dottor
B. è maggiormente soddisfatto è il
programma per la gestione delle car­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
telle cliniche dei suoi pazienti. A dire
il vero il programma è più o meno lo
stesso per tutti gli aderenti al grup­
po di cui sopra, ma ognuno dice di
farne un utilizzo diverso: chi compila
una parte delle informazioni chi un’al­
tra, chi lo usa solo per i certificati o
per le ricette, chi non lo usa quasi
per niente. Addirittura alcuni (a dire
il vero pochi) si vantano di essere riu­
sciti a ottenere la possibilità di colle­
garsi con l’ospedale per prenotare di­
rettamente le prestazioni per i propri
assistiti, altri riferiscono che è possi­
bile accedere addirittura alle reti de­
gli ambulatori specialistici per con­
sultare “on line” i referti.
Il nostro medico si accontenta della
comodità di stampare automatica­
mente le prescrizioni sia farmaceuti­
che che specialistiche, sia ben chiaro
con una stampante di qualità, e que­
sto gli sembra già una grande como­
dità perché gli permette di risparmiare
tempo e fatica da scrivano. Per quan­
to riguarda i dati clinici e anamnesti­
ci dei suoi assistiti in verità non è
molto assiduo a mantenerli aggiorna­
ti, si sa che il tempo non è mai mol­
to, e poi non è così vero che il com­
puter faciliti il lavoro. Bisogna con­
tinuamente “cliccare” su questi menù
avanti e indietro, mentre l’assistito
dall’altra parte del tavolo ti osserva
perplesso, e poi alla fine siamo pro­
prio sicuri che tante informazioni ser­
vano, tanto lui i suoi pazienti li ha
tutti in mente con i problemi di ognu­
no, almeno di quelli che più assidua­
mente frequentano il suo ambulato­
rio. All’inizio si era riproposto di in­
serire i dati in un momento successi­
vo alla visita, ma questa non si è di­
mostrata una buona idea, voleva dire
62
 raddoppiare il lavoro, per cui col pas­
sare del tempo si è convinto che l’im­
portante è utilizzare il computer per
quello che strettamente ti può servi­
re e nulla di più. D’altra parte questa
è una cosa molto saggia - chi può
negarlo - e dimostra che il dottor B.
ha le idee chiare.
Ultimamente però una novità ha
cominciato a farsi strada nelle discus­
sioni del gruppo: pare che sia stato
finanziato un progetto per cui i me­
dici che vi aderiranno avranno nuovi
computer gratis, e questo naturalmen­
te è una cosa che fa drizzare le an­
tenne a chiunque. Il collega “compu­
terista” gli ha assicurato che sono dei
modelli dell’ultima generazione e che,
per uno come lui che va avanti sem­
pre con ferri vecchi, è un’occasione
d’oro da non farsi scappare. Chi più
se ne intende e ha maggiore accesso
alle informazioni dice anche che tutti
i medici saranno collegati in Internet
e potranno dialogare fra loro, fare i
“newsgroups”, e quindi forse fare a
meno di trovarsi periodicamente la
sera, se non per fare una scappata in
pizzeria. Ma quale può essere lo sco­
po recondito di tutta questa impor­
tante iniziativa? E qua qualche colle­
ga esce con un’affermazione da far rab­
brividire: lui dice che si dovranno tra­
smettere dei dati (non meglio identi­
ficati) a qualcuno (altrettanto non
meglio identificato), ma comunque si
tratterà di “quisquilie”!
Ad ogni modo alle riunioni di for­
malizzazione del progetto il nostro
dottor B. ha partecipato ed ha dichia­
rato la sua disponibilità, perché ci
crede e quando la storia chiama biso­
gna esserci. Sono seguite, come è
giusto, le richieste dei medici, sia per
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
quanto riguarda la garanzia del rico­
noscimento della loro partecipazione,
sia per ottenere anche qualcosa in più
o comunque maggiormente confacen­
te alle loro esigenze: per esempio, per­
ché non utilizzare computer portatili
così ognuno se lo può portare appres­
so nelle visite a domicilio, e perché
no, aggiunse ironicamente qualcuno,
anche far giocare i propri pargoli a
casa (e a questo il dottor B. a dire il
vero ci aveva fatto un pensierino, sep­
pur vergognandosi, ma tutto somma­
to!)
Comunque la cosa piano piano co­
mincia a decollare e lui è ansioso di
vedere se effettivamente la storia gli
ha riservato la possibilità di testimo­
niare un evento importante.
Quello che ancora non gli torna è
che cosa dovrà trasmettere e a chi,
visto che qualcuno insiste a parlare
di informazioni di governo, e lui con
i Governi ha sempre avuto poco a che
fare, se non nelle occasioni in cui ha
manifestato con soddisfazione il suo
voto.
D’altra parte lui ritiene, come pa­
recchi suoi colleghi, che i dati dei suoi
pazienti siano proprietà sua, e su que­
sto si fa forte anche della legge per la
privacy che tutti, a suo dire, tirano
fuori dal cappello quando gli fa co­
modo, così come gli interessi degli
assistiti e la comodità di accesso alle
strutture. E pensare che lui per chie­
dere una consulenza a un collega ospe­
daliero deve penare al telefono per ore,
e quando un suo assistito gli ritorna
dall’ospedale spesso la comunicazio­
ne si riduce a uno striminzito fogliet­
to che inizia sempre con un “Caro col­
lega…” che lui interpreta sempre con
un : “adesso sono cavoli tuoi…”
63
 Comunque, sia ben chiaro, lui cre­
de alle nuove tecnologie, e ritiene che
i suoi dubbi potranno essere risolti
anche tramite i nuovi strumenti e le
nuove frontiere tecnologiche, il tut­
to pensando sinceramente a un miglio­
re servizio per i suoi assistiti.
Ai due personaggi del nostro breve
racconto forse dovremmo aggiungere
un terzo che nei confronti del proble­
ma potrebbe essere definito “agnosti­
co”, quello cioè a cui interessa poco
o nulla avere un’attenzione particola­
re per la gestione corrente e corretta
delle informazioni che derivano dalla
sua attività quotidiana; detto in altre
parole, quello che lascia fluire il tutto
fidandosi principalmente, di volta in
volta, del suo intuito o esperienza che
dir si voglia. Ma di quest’ultimo sa­
rebbe ancora più difficile dire, e co­
munque di sistema informativo dob­
biamo parlare e non delle convinzioni
più o meno esistenziali di ognuno.
Il Sistema Informativo Sanitario
Ritornando a noi, sia chiaro, il rac­
conto riguarda due medici di base, ma
potevano benissimo essere medici
ospedalieri o qualsiasi altro profes­
sionista intenzionato a usare l’infor­
mazione per sviluppare la propria co­
noscenza e capacità, e non solo per
far quadrare il budget assegnatogli
dalla sua amministrazione, o la con­
tabilità del proprio studio.
Per terminare quindi, dopo tutta
questa chiacchierata, forse un po’ con­
fusa e in ogni caso sicuramente non
esaustiva dell’argomento, forse sareb­
be necessario tirare le somme e trarre
qualche conclusione. Ma visto che i
saputelli mi sono sempre stati piutto­
sto antipatici nel loro recitare la par­
te del “grillo parlante”, mentre mi è
decisamente più simpatico chi grida
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
“il re è nudo” o comunque “non è ve­
stito di tutto punto”, sarei tentato di
lasciare a ognuno le considerazioni che
ritiene più opportune. D’altra parte, se
non si fosse capito (ma lo dubito), ho
voluto in qualche modo lanciare una
provocazione, seppur bonaria, e quin­
di non voglio fare la parte di chi tira
il sasso e poi nasconde la mano, per
cui vorrei semplicemente aggiungere
che in ogni campo spesso causa del­
l’insuccesso di ottime iniziative è con­
fondere i percorsi o gli strumenti con
i ben più importanti obiettivi. Un solo
esempio: mi danno molto fastidio i
fuoristrada parcheggiati in gran nu­
mero davanti ai supermarket, perché
evidentemente usati a sproposito per
caricare borse della spesa e non per
effettuare seppur improbabili “Camel
Trophy”.
Per concludere sarei molto soddi­
sfatto se fossi riuscito solo per un
attimo a fare riflettere su quelli che
sono i due importanti aspetti che
sottendono al concetto di sistema
informativo: “l’informazione” e la “ge­
stione” della medesima, rimandando
per ora l’aspetto ancora più impor­
tante: il “perché” gestire le informa­
zioni, e ignorando quindi “con quale
strumento”, ma tenendo ben presen­
te che al di sopra di tutto ciò che conta
è la componente umana del sistema.
Graziano Manfrini è un Funzionario del
Servizio Programmazione e Ricerca
Sanitaria della Provincia Autonoma di
Trento, esperto in sistemi informativi
sanitari.
64
 Information &
Communication Technology
nella Comunicazione per la
salute
Vittorio Curzel
La comunicazione come settore strategico
delle politiche per la salute e le potenzialità
delle tecnologie della comunicazione in un
Servizio sanitario orientato al conseguimento
dei risultati e alla soddisfazione degli utenti.
Si sente spesso dire che, in questi
ultimi anni, la Pubblica Amministra­
zione sta ripercorrendo il cammino
intrapreso circa un secolo fa dall’in­
dustria, quando le imprese passarono
da una politica “product-oriented” a
una “marketing-oriented”.
Tuttavia è opportuno evidenziare
che l’Ente pubblico deve individuare
un proprio peculiare percorso in que­
sto processo di radicale trasformazio­
ne del rapporto con i cittadini (dal
modello “burocratico” rivolto al mero
adempimento di norme al modello
“aziendale” indirizzato al consegui­
mento dei risultati e alla soddisfazio­
ne degli utenti).
In tale processo evolutivo assume
un ruolo di particolare rilevanza il
saper ascoltare e il saper comunicare.
La prima capacità è necessaria per
individuare i bisogni, per comprende­
re i mutamenti socio-culturali in atto,
per coinvolgere i cittadini nella solu­
zione di molti problemi di interesse
generale. La seconda è indispensabile
per migliorare la produzione, la distri­
buzione e la fruizione dei servizi, au­
mentandone efficienza ed efficacia e
garantendo la necessaria trasparenza.
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
La comunicazione nella Pubblica
Amministrazione.
In Italia la relazione tra popolazione
e istituzioni è resa maggiormente pro­
blematica dal fatto che ad alcune ef­
fettive disfunzioni dell’azione ammi­
nistrativa si somma una consolidata
difficoltà di dialogo, dovuta sia a un
ritardo della P.A. nell’avvalersi di tut­
te le competenze professionali, delle
metodologie e degli strumenti tecno­
logici che le attività comunicative oggi
richiedono, sia al perdurare di pregiu­
dizi o di opinioni errate che portano i
cittadini a maturare aspettative di ser­
vizio incongruenti con le risorse ef­
fettivamente disponibili e con la si­
tuazione socio-economico-culturale di
contesto.
A conferma di questa difficoltà di
rapporto è opportuno considerare an­
che il fatto che fra i principali motivi
di malcontento vi è la percezione dif­
fusa di una grave carenza di informa­
zione pubblica per ciò che riguarda i
diritti e i doveri essenziali, i servizi
offerti, i referenti a cui rivolgersi per
trovare risposta a richieste specifiche.
Secondo la ricerca Rai “Valutazione
dell’interesse verso le informazioni
sulla Pubblica Amministrazione”
(1998), effettuata su un campione di
duemila individui rappresentativi del­
la popolazione italiana adulta, la mag­
gior parte degli intervistati ha espres­
so un generale senso di insoddisfazio­
ne, ritenendo da una parte che vi sia
sovrabbondanza di notizie e opinioni
su di un ristretto numero di argomen­
ti, quali ad esempio la cronaca politi­
ca e l’attualità (tanto da rendere l’in­
formazione distorta, ridondante o co­
munque poco fruibile), mentre dall’al­
tra, per temi giudicati altrettanto se
65
 non più importanti o interessanti, vi
sarebbe un’informazione insufficiente
oppure troppo generale e generica.
Circa l’85 % del campione ha affer­
mato la necessità di essere adeguata­
mente informati sui propri diritti e
doveri, particolarmente per quanto ri­
guarda gli aspetti più pratici e quelli
di maggior utilità per migliorare la
qualità della vita.
Molto interessante anche il dato ri­
guardante gli argomenti verso cui si è
indirizzata prioritariamente la richie­
sta di una migliore e/o maggiore in­
formazione.
Sono nell’ordine: la salute (preven­
zione, prestazioni offerte dalla Sanità
pubblica, strutture ospedaliere, rim­
borsi) e poi il lavoro, il fisco, la scuo­
la, le pensioni, il funzionamento de­
ICT nella Comunicazione per la salute
gli uffici pubblici, l’ambiente, l’Euro­
pa, la sicurezza stradale e in generale
le tematiche legate all’educazione di
una coscienza civile.
Dunque è opportuno considerare la
comunicazione un settore strategico
della Pubblica Amministrazione per
molteplici motivi: per l’accresciuta
consapevolezza dei cittadini, ma an­
che per l’emanazione di specifiche
norme che considerano l’informazio­
ne come un diritto degli utenti e un
dovere per la P.A.; per il ruolo che la
comunicazione può avere rispetto al­
l’esigenza di razionalizzare l’apparato,
ridurne le inefficienze e migliorare i
servizi; per lo sviluppo impetuoso della
società dell’informazione, i vantaggi
che comporta l’esserne parte attiva e i
costi derivanti dai ritardi nell’adegua­
mento tecnologico. Senza tuttavia di­
menticare che la comunicazione è uno
strumento potente ed efficace se fat­
ta nei tempi e nelle forme adeguate,
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
del tutto inutile, anzi controproducen­
te, se realizzata in maniera non ap­
propriata.
La comunicazione, settore
strategico delle politiche
per la salute
Nell’ambito di un approccio globale
ai problemi della salute, comprenden­
te non solo il momento terapeutico e
riabilitativo, ma anche la promozio­
ne, l’educazione sanitaria e la preven­
zione delle malattie, vi è l’opportuni­
tà e la necessità di un efficace utiliz­
zo dei moderni mass-media in ogni
area di attività.
Questa consapevolezza, oggi am­
piamente diffusa, è supportata da vari
documenti di indirizzo dell’Ufficio per
l’Europa dell’Organizzazione Mondiale
della Sanità.
Un’efficace comunicazione per la
salute migliora il rapporto fra i pro­
duttori e gli utenti di un servizio, ele­
vando il grado di consapevolezza, di
partecipazione e di soddisfazione dei
fruitori; contribuisce all’attività di
prevenzione delle malattie, influen­
zando positivamente gli stili di vita
della popolazione; coopera a garanti­
re l’equità di accesso e a migliorare
l’efficacia e l’efficienza dei trattamenti
attraverso una chiara, corretta e com­
pleta informazione circa i servizi of­
ferti e la loro dislocazione sul territo­
rio.
Inoltre il buon funzionamento dei
processi comunicativi interni costi­
tuisce una “conditio sine qua non” per
lo sviluppo del Servizio Sanitario pro­
vinciale e per la razionalizzazione de­
gli interventi, assicurando l’ottimale
interazione fra le varie strutture, la
condivisione di obiettivi e strategie e
66
 la complementarietà fra le azioni in­
traprese, nella prospettiva di un ap­
proccio integrato e interdisciplinare
ai singoli problemi e di un utile inter­
scambio di competenze ed esperienze
professionali.
Anche l’assistenza sanitaria di pri­
mo livello trae evidenti vantaggi dal­
l’utilizzo dei media per l’informazio­
ne/formazione degli operatori sanita­
ri e e socio-assistenziali sul territo­
rio, i quali dovranno anche svolgere
presso la popolazione una funzione di
educatori per la promozione della sa­
lute.
L’attenzione rivolta dalla pubblica
opinione e dagli organi di informazione
ai temi dell’assistenza sanitaria dimo­
stra che il Servizio sanitario è spesso
considerato uno dei punti cruciali (per
alcuni il vero punto cruciale) di un
Sistema territoriale. Attraverso l’effi­
cacia e l’efficienza del Servizio sani­
tario e la sua capacità di rispondere
alla domanda di salute della popola­
zione si misura la capacità di una Am­
ministrazione pubblica di promuove­
re un modello avanzato di società ci­
vile.
Anche per questa ragione è impor­
tante una tensione costante allo svi­
luppo e un’attenzione continua ai pro­
blemi della trasformazione del Servi­
zio sanitario, includendovi l’applica­
zione delle tecnologie dell’informazio­
ne e delle telecomunicazioni, ambito
particolarmente ricco di potenzialità
nella realizzazione di nuovi servizi per
la salute.
Presupposto e al contempo risorsa
operativa indispensabile per avviarsi
in questa direzione è evidentemente
la sinergia fra chi programma (Ente
locale), chi è a contatto con gli uten­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
ti ed eroga i servizi (l’Azienda e gli
operatori sanitari), chi fa ricerca (Uni­
versità, Istituti e Fondazioni di ricer­
ca), le imprese che producono hard­
ware e software. Sinergia che pare es­
sersi perfettamente concretizzata nel
caso dei progetti di telemedicina del
Trentino.
Information & Communication
Technology per la salute
Le possibilità derivanti dall’impiego in
sanità delle tecnologie per la comuni­
cazione a distanza disegnano scenari
di grandissimo impatto e significato.
Ne sono chiara testimonianza le ap­
plicazioni della telemedicina negli
ambiti della terapia e della diagnosi
remota, del teleconsulto e della for­
mazione.
Si tratta, è bene sottolinearlo, non
solo di una rilevante innovazione nel­
la prassi professionale degli operatori
sanitari, ma anche e forse ancor più
di una vera e propria rivoluzione nel
modo di concepire il rapporto tra pa­
ziente e struttura sanitaria. La tele­
matica sanitaria infatti rende poten­
zialmente disponibili tutte le risorse
in modo uniforme a tutta la popola­
zione, nella direzione, più volte auspi­
cata, di un modello integrato e orien­
tato alla salute dei cittadini e alla so­
lidarietà.
I passi già compiuti, se pure in un
contesto sperimentale, prefigurano un
processo di profonda (e necessaria­
mente graduale) trasformazione a cui
potrà contribuire anche l’avvio di pro­
cedure di gestione integrata e di con­
divisione di tutte le basi dati anagra­
fiche e sanitarie (nonché dell’ingente
mole di altri dati e informazioni in
possesso delle singole strutture), fi­
67
 ICT nella Comunicazione per la salute
nalizzata alla costruzione di un siste­
ma di supporto decisionale, sia dal
punto di vista strategico della pro­
grammazione sanitaria che dal punto
di vista amministrativo e finanziario.
In sintesi si può dunque affermare
che il ruolo dell’Information and Com­
munication Technology (ICT) in sani­
tà è molto ampio e non si limita al­
l’apporto tecnologico nel produrre
strumenti di diagnosi e cura sempre
più sofisticati, ma può diventare ele­
mento catalizzatore e di supporto nel­
la riorganizzazione del servizio sani­
tario e dell’attività professionale del
singolo operatore nonché fattore di
modificazione profonda nel rapporto
tra paziente e struttura sanitaria, ol­
tre che mezzo per consentire al citta­
dino di assumere un ruolo più attivo e
partecipante nei confronti del siste­
ma stesso. Le applicazioni delle tec­
nologie dell’informazione e della te­
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
lematica anche nell’ambito della co­
municazione al pubblico avranno un
ruolo determinante nel modificare il
paradigma del sistema sanitario: dal
concetto di cura a quello di salute.
Nel corso del 1999 l’Assessorato
provinciale alle politiche sociali e alla
salute ha dato avvio a un progetto in­
tegrato di comunicazione che pre­
vede l’utilizzo di tutti i mezzi oggi a
disposizione, da quelli più tradiziona­
li, come la stampa a quelli più inno­
vativi, come le reti telematiche.
Le linee guida che hanno ispirato tale
progetto indicano l’opportunità di:
- produrre più informazione, coor­
dinarla e integrarla, farla circo­
lare meglio, rendendola più chia­
ra e accesibile;
- utilizzare ogni risorsa disponibi­
le, individuando i bisogni infor­
mativi dei cittadini, analizzando
i target e i relativi linguaggi di
68
 riferimento (per rendere la comu­
nicazione effettivamente fruibi­
le), scegliendo i mezzi, gli spazi
e i tempi più adatti alla trasmis­
sione del messaggio;
- valorizzare e integrare nella co­
municazione sociale il ruolo del­
le associazioni del volontariato,
in quanto risorsa efficace laddo­
ve giornali e stampati, radio, tv,
internet non riescono ad arriva­
re.
E’ essenziale che il servizio pubbli­
co sappia ricorrere allo “specifico” di
ogni mezzo, anche studiando e idean­
do, in collaborazione con il manage­
La sezione Progetti
ment delle aziende pubbliche e priva­
di Telemedicina nel sito te di comunicazione, appositi spazi nei
del Servizio sanitario quali le campagne informative di ser­
del Trentino
vizio diventino parte integrante delle
trasmissioni e dei palinsesti televisi­
vi e radiofonici, e sapendo valorizza­
re, anche nel campo della comunica­
zione per la salute, il linguaggio alto
della ricerca scientifica, ma anche
modalità divulgative che tengano con­
to del livello medio di istruzione de­
gli utenti (il 74% della popolazione
italiana non supera la licenza media
inferiore).
Così come si dovrà considerare che
il ruolo della televisione può essere
determinante per la quantità dei con­
tatti, ma quello della radio è fonda­
Home Page del sito
del Servizio sanitario
del Trentino
Provincia Autonoma di Trento
Punto Omega n. 1
mentale per l’approfondimento delle
tematiche, che il televideo può essere
prezioso per fornire informazioni “di
consultazione”, mentre prodotti edi­
toriali e multimediali (come testi a
stampa, CD-ROM, Home video) potran­
no essere utilissimi tanto per la di­
dattica quanto per la formazione e l’ag­
giornamento professionale, che loghi
o marchi possono contribuire a con­
traddistinguere una campagna promo­
zionale, che la posta elettronica è un
mezzo di comunicazione rapidissimo
ed estremamente economico e che un
buon sito internet e la rete World Wide
Web costituiscono un’enorme banca
dati virtuale e una fonte quasi inesau­
ribile di informazione per un pubbli­
co sempre più vasto.
In conclusione si può affermare che
un utilizzo consapevole, diffuso e con­
diviso delle ICT nel comparto sanita­
rio può portare un contributo decisi­
vo alla realizzazione dei principi ispi­
ratori su cui si fonda il processo di
trasformazione del sistema, secondo
quanto previsto dal Piano Sanitario na­
zionale: attenzione rivolta alla promo­
zione della salute e alla prevenzione,
trattamenti efficaci, equità nell’acces­
so ai servizi, uso efficiente delle ri­
sorse disponibili, investimento nelle
risorse umane, coordinamento e inte­
razione cooperativa delle diverse com­
ponenti di un sistema sanitario inte­
grato, amministrazioni pubbliche, ope­
ratori sanitari, cittadini, enti di ricer­
ca, aziende, volontariato.
Vittorio Curzel è Direttore con incarico
speciale per la comunicazione e
l’informazione presso il Servizio
Programmazione e Ricerca Sanitaria della
Provincia Autonoma di Trento.
69