MANAJEMEN ALERGI SUSU SAPI

Definisi
Alergi susu sapi (ASS) adalah suatu reaksi yang tidak diinginkan yang diperantarai secara imunologis terhadap protein susu sapi. Alergi susu sapi biasanya dikaitkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe 1 yang diperantai oleh IgE, walaupun demikian ASS dapat diakibatkan oleh reaksi imunologis yang tidak diperantarai oleh IgE ataupun proses gabungan antara keduanya.1

Angka Kejadian
Insidens alergi susu sapi sekitar 2-7.5% dan reaksi alergi terhadap susu sapi masih mungkin terjadi pada 0.5% pada bayi yang mendapat ASI eksklusif. Sebagian besar reaksi alergi susu sapi diperantarai oleh IgE dengan insidens 1.5%, sedangkan sisanya adalah tipe non IgE. Gejala yang timbul sebagian besar adalag gejala klinis yang ringan sampai sedang, hanya sedikit (0,1-1%) yang bermanifestasi klinis berat.2

Klasifikasi Alergi susu sapi dapat dibagi menjadi:

a. IgE mediated, yaitu: Alergi susu sapi yang diperantarai oleh IgE. Gejala klinis timbul dalam waktu 30 menit sampai 1 jam (sangat jarang > 2 jam) setelah mengonsumsi protein susu sapi. Manifestasi klinis: urtikaria, angioedema, ruam kulit, dermatitis atopik, muntah, nyeri perut, diare, rinokonjungtivitis, bronkospasme, dan anafilaksis. Dapat dibuktikan dengan kadar IgE susu sapi yang positif (uji tusuk kulit atau uji RAST).3 b. Non-IgE mediated, yaitu: Alergi susu sapi yang tidak diperantarai oleh IgE, tetapi diperantarai oleh IgG dan IgM. Gejala klinis timbul lebih lambat (1-3 jam) setelah mengkonsumsi protein susu sapi. Manifestasi klinis: allergic eosinophilic gastroenteropathy, kolik, enterokolitis, proktokolitis, anemia, dan gagal tumbuh.4

Patofisiologi
ALERGI SUSU MEDIASI IgE Alergi susu mediasi IgE terjadi ketika organisme gagal untuk mendapatkan daya tahan (toleransi) terhadap alergen makanan. Alergen makanan utama pada anak-anak ialah panas, asam, dan protease yang stabil, glikoprotein yang water soluble dengan ukuran 10-70 kd. Contohnya yaitu protein dalam susu (kasein), kacang (vicilin), dan telur (ovumucoid) dan protein transfer lemak yang tidak spesifik yang ditemukan pada buah apel (Mald 3).5,6 Ketika antigen makanan dicerna, makanan diproses dalam usus dimana terdapat banyak mekanisme fisik yang kompleks (lendir, asam, sel epitel dan asam) dan proteksi imunologis. Hilangnya pelindung seperti keadaan netralisasi pH lambung dapat membuat alergi. Serupa seperti pada bayi dimana pelindung-pelindung usus (aktivitas enzim dan produksi IgA) masih belum matang sehingga meningkatkan prevalensi alergi makanan pada masa bayi.3 Antigen presenting cells (APC), khususnya sel epitel usus dan sel dendritik, dan sel T memiliki peran utama pada daya tahan oral melalui ekspresi IL-10 dan IL-4. Bakteri komensal usus juga mempengaruhi respon imun mukosa. Daya tahan dibentuk dalam 24 jam pertama setelah lahir dan memproduksi molekul imunomudulator yang memiliki efek bermanfaat dalam pembentukan imun respon. Studi saat ini telah menunjukan bahwa ketidakseimbangan komposisi dari bakteri mikrobiota menjadi faktor utama terjadinya alergi, asma atau inflammatory bowel disease.5 Alergi yang dimediasi IgE dimulai dari sensitisasi. Alergen dicerna, diinternalisasi dan diekspresikan pada permukaan APC. APC berinteraksi dengan limfosit T dan menghasilkan transformasi dari limfosit B menjadi sel sekretori antibodi. Setelah dibentuk dan dilepaskan ke sirkulasi, IgE mengikat, melalui bagian Fc, ke reseptor sel mast yang memiliki afinitas yang tinggi, meninggalkan reseptor spesifik alergen mereka yang ada untuk berinteraksi dengan alergen di masa depan suatu saat nanti.6

ALERGI TANPA MEDIASI IgE Reaksi yang diperantarai oleh non-IgE dapat disebabkan oleh banyak faktor, yang melibatkan kompleks imun antibodi IgA atau IgG, atau yang dikenal dengan hipersensitivitas tipe III, dan stimulasi langsung sel T oleh antigen protein susu, atau yang dikenal dengan hipersensitivitas tipe IV. Interaksi ini lalu menyebabkan pelepasan sitokin dan produksi antibodi meningkat, sehingga terjadi rantai reaksi inflamasi.6 Proses alergi yang dibentuk tanpa dimediasi oleh IgE kurang begitu dimengerti namun fase pengenalan antigen awal kemungkinan adalah sama, dan merangsang reaksi inflamasi utama melalui mediasi sel T dan eosinofil, meliputi aktivasi sitokin-sitokin yang berbeda seperti IL-5.6 Hubungan yang terbentuk dari sejumlah sel mast/antibodi IgE yang berikatan dengan basophil yang cukup oleh alergen merangsang proses intra-seluler, hal ini menyebabkan degranulasi sel, dengan pelepasan histamin dan mediator peradangan lainnya.5,6 Reaksi hipersensitivitas tipe III Antibodi (IgG atau IgM) bereaksi dengan antigen yang berlebih, diikuti perlekatan komplemen, dengan akibat respon keradangan lokal. Reaksi berlangsung dalam beberapa jam sesudah pemaparan antigen. Dikemukakan reseptor Fc untuk imunoglobulin dan bukannya komplemen yang penting dalam kerusakan jaringan. Reaksi gastrointestinal dapat terjadi 6 jam setelah pemaparan berupa muntah, diare dan kolik, serta peningkatan lokal dari IgM dan sel plasma IgA. Dalam jangka 24 jam berikutnya akan terlihat sembab lokal, reaksi endotel, penebalan membran dasar, penimbunan serat kolagen dan infiltrasi lekosit polimorf. Terjadi pula peningkatan lokal IgG dan C3 di dalam jaringan ikat subepitelial yang menunjukkan adanya reaksi kompleks imun. Pada tahap ini mulai terlihat kerusakan enterosit yaitu mikrovili yang menjadi tidak teratur, peningkatan lisosom dan pembengkakan mitokondrial. Selain penimbunan lokal, kompleks imun yang mengandung antigen makanan dan imunoglobulin (IgG dan IgE) terlihat pula dalam serum penderita alergi makanan (Mac Donald dalam Pitono, 2003)3

Reaksi hipersensitivitas tipe IV (Delayed type hypersensitivity reaction=DTH) DTH mencerminkan fenomena imunitas dengan perantaraan sel CMI (cell-mediated immunity). DTH merupakan mekanisme imunologik yang paling jelas perannya terhadap kerusakan mukosa usus yang berat. DTH adalah reaksi yang ditimbulkan oleh antigen dengan limfosit T spesifik terhadap antigen tersebut dikenal sebagai sel DTH (Pitono S dkk, 2003, Siti Boedina Kresna, 1996) Antigen menembus mukosa usus melalui Plaques Peyeri, ditangkap sel APC, sel dendritik atau makrofag. Selanjutnya disajikan pada sel T yang mengikat MHC II, akan memacu Th1 menghasilkan IFN-. Sel akan bermigrasi pada lamina propria yang juga memacu Th1 lebih banyak dan menghasilkan IFN-. IFN- ini menyebabkan keradangan dan kerusakan mukosa usus. Sitokin lainnya adalah TNF- dan IL1 yang akan menghasilkan berbagai metaloproteinase yang merusak mukosa (Mowatt, 1994 dalam Pitono, 2003)4

MANIFESTASI KLINIS Alergi susu sapi ditandai oleh berbagai variasi manifestasi klinis yang terjadi setelah meminum susu. (11) Manifestasi paling berbahaya dari reaksi mediasi IgE akibat alergi susu ialah anafilaksis. Setelah degranulasi sel mast, pelepasan mediator inflamasi mempengaruhi berbagai sistem organ. (5) Gejala yang dapat timbul ialah pruritus, urtikaria, angio-edema, muntah, diare, nyeri perut, sulit bernapas, sesak, hipotensi, pingsan, dan syok. (11),(5) Gejala pada kulit merupakan gejala paling sering, meskipun, sampai 20% reaksi anafilaksis dapat muncul tanpa adanya manifestasi pada kulit khususnya pada anak-anak. Onset munculnya gejala dari reaksi anafilaksis yang diinduksi makanan bervariasi namun mayoritas reaksi muncul dalam hitungan detik sampai 1 jam pertama setelah terpapar. Diantara gejala-gejala akibat alergi makanan, seringkali terdapat dermatitis atopi. Memang, telah diketahui bahwa 30% anak-anak yang menderita dermatitis atopi yang sedang sampai berat memiliki hubungan dengan alergi makanan yang memperparah eksema. Makanan yang berpengaruh ialah susu sapi, dengan ditemukannya IgE spesifik pada kebanyakan pasien.3

Tidak ada gejala CMPA yang patognomonik (kondisi patologis ; menunjukkan gejala atau keluhan) untuk diagnosis CMPA. Variasi gejala klinis meliputi; pada gastrointestinal mencapai 50-60%, kulit 50-60%, saluran nafas 20-30%. Gejala dapat ringan, sedang sampai berat yang dapat mengancam jiwa seperti anafilaksis, udem laring, asma berat. Diagnosis banding CMPA antara lain kelainan metabolisme, kelainan anatomis, penyakit celiac, enteropati, insufisiensi pankreatik (cystic fibrosis), reaksi non-imunologi terhadap makanan seperti malabsorpsi fruktose, intoleransi laktosa.2 Perlu mendapat perhatian adanya gejala klinik yang mirip, misalnya refluks gastroesofagus (GER) pada CMPA yang dapat terjadi pada 15-21%. CMPA juga dapat terjadi kolik infantil. Demikian juga hubungan antara CMPA dengan gejala dermatitis atopi. Semakin berat dermatitis, semakin muda anak maka sangat mungkin ada kaitan antara CMPA dengan dermatitis atopi.5 CMPA dapat bersamaan dengan alergi makanan lain seperti telur, ikan, kacang, sehingga pada saat diagnosis, perlu dipertimbangkan untuk melakukan eliminasi bahan-bahan makanan tersebut (Vandenplas, 1997). Organ target CMPA meliputi: kulit, saluran cerna, saluran nafas, sistim kardio vaskuler, mata. Gejala klinik pada kulit berupa eczema, rash, urticaria, swelling, dryness. Gejala pada saluran cerna dimulai dari mulut; gatal atau udema pada bibir, mulut, lidah, faring. Gejala klinik lainnya berupa mual, muntah. Sakit perut di daerah ulu hati selama dan setelah minum CM, kembung, konstipasi, nyeri perut, diare, rectal bleeding, anemia defisiensi besi, berak berdarah dan berlendir, diare kronik, gangguan pertumbuhan. Muntah maupun diare kronik dapat menyebabkan gangguan tumbuh kembang, maupun diare akut berat.4 Gejala di saluran nafas berupa batuk, rhinitis, wheezing, reaksi alergi yang berat dapat menyebabkan; asma berat, edema laring akut, dermatitis atopi disertai eksudasi, anafilaksis.

Tabel 1 Onset reaksi cepat dan lambat alergi susu sapi pada anak-anak. Reaksi cepat Anafilaksis Urtikaria akut Akut angioedema Sesak Rhinitis Batuk kering Muntah Edema laryngeal Asma akut dengan stres pernapasan Reaksi Lambat Dermatitis atopi Diare kronis, diare berdarah, anemia defisiensi besi, konstipasi, muntah

kronis, kolik Terganggunya pertumbuhan Enteropati dengan kehilangan protein dengan hipoalbuminemia sindrom enterokolitis Esofagogastroenteropati eosinofilik yang diketahui dari biopsi

Sumber :. Guideline for the diagnosis and the management cows milk protein allergy in infants.

Alergi Susu Sapi Gastrointestinal Mekanisme dasar yang mengarah pada alergi belum diketahui dengan baik. Berbagai faktor, yag berhubungan dengan pasien (faktor genetik, flora usus) dan yang tidak berhubungan (seperti waktu, dosis, frekuensi eksposure alergen) yang saling berinteraksi dengan patogenesis penyakit. Alergi gastrointestinal, kebanyakan pasien mengalami reaksi hipersensitivitas tipe IV dengan respon yang abnormal dari limfosit TH2. Produk ini meningkatkan jumlah mediator inflamasi, seperti IL-4 dan IL-5, seperti kemokin, yang menyebabkan aktivasi eosinofil. Pada beberapa pasien, alergi campuran dari mediasi IgE dan non IgE dapat terjadi dan tes diagnostik harus dilakukan untuk kedua jenis alergi tersebut. Pasien dengan alergi susu gastrointestinal dapat muncul dengan berbagai macam gejala, berdasarkan lokalisasi dari inflamasi (Tabel 2) Gastroenteropathies Eosinofilik Gastroenteropathies eosinofilik didefinisikan infiltrasi eosinofil pada dinding usus. Terdapat 3 (tiga) bentuk keadaan klinis yang dijelaskan: kolitis yang diinduksi susu, oesophagitis eosinofilik dan enterocolitis yang diinduksi protein makanan. Prevalensi kelainan-kelainan tersebut semakin meningkat. Diagnosis banding dari eosinofilia usus sangat luas dan meliputi inflamatory bowel disease, infeksi parasit, sindrom hipereosinofilia

dan hipersensitivitas obat. Tidak ada tes diagnostik yang patognomonis dan diagnosis alergi eosinofilia gastroenterologi harus berdasarkan keadaan klinis, tes kulit, biopsi dan/atau oral food challenges. (5) Colitis Akibat Makanan dan Susu Sapi (Food and cows milk colitis) Alergi susu sapi merupakan salah satu penyebab yang umum dari terjadinya kehilangan darah kronis dan anemia pada masa neonatal, dengan darah samar atau perdarahan rectum pada feses dan diare, meskipun begitu diare berdarah yang masif jarang terjadi. (8) Pendarahan rektal merupakan gejala yang mengkhawatirkan tetapi pada umumnya jinak dan self limiting tetapi dapat dikaitkan dengan alergi susu pada sekitar 20% kasus. Bayi yang terkena dapat timbul dengan pendarahan anus yang terisolasi dengan mengeluarkan lendir pada jam pertama kehidupan, dapat melalui dalam rahim, atau sebelum 3 sampai 6 bulan pertama kehidupan tetapi biasanya tetap dalam kondisi umum yang sangat baik. Biopsi rektal menunjukkan peradangan eosinofilik yang khas dengan erosi epitel, microabscess atau fibrosis. Gejala diakibatkan oleh protein susu sapi yang terkandung dalam susu formula atau ASI, dan setengah dari pasien ini didiagnosis ketika menggunakan ASI eksklusif. (5) Kebanyakan dari bayi hanya alergi terhadap susu tapi sekitar 20% juga dapat bereaksi terhadap telur, dan protein makanan lain walaupun jarang. Kemajuan klinis biasanya sangat baik seiring dengan perbaikan gejala dalam waktu lima hari setelah diet bebas susu sapi bagi ibu. Bila diet pada ibu mengalami kegagalan, diet bebas telur juga dapat dilakukan. Alergi ini biasanya sembuh dalam beberapa bulan, sehingga pemberian susu kembali dapat dilakukan antara 6 dan 12 bulan. (5) Oesofagitis Eosinofilik (Eosinophilic oesophagitis) Penyakit ini baru diidentifikasi dalam 15 tahun terakhir dan studi menunjukkan prevalensi yang semakin meningkat. Penyakit ini terutama mempengaruhi orang-orang berusia dekade kedua atau ketiga, tetapi semakin banyak pula dilaporkan dalam literaturliteratur pediatrik. Penyakit ini didefinisikan dengan terjadinya suatu infiltrasi eosinofil pada esofagus, dan terkait dengan gejala refluks yang resisten terhadap terapi proton pump inhibitor (PPI). (5)

Pasien biasanya mengeluhkan gejala sakit seperti ketidaknyamanan, disfagia dan cenderung untuk menghindari makan makanan berserat atau kering. Gejala pada anak-anak biasanya tidak khas, seperti sakit perut, muntah atau regurgitasi dan anoreksia, atau kegagalan pertumbuhan. Endoskopi dapat menampilkan berbagai gambaran dari area normal sampai putih atau merah merata dengan beberapa striktur esofagus, dengan aspek tracheiformis yang khas. (5) Biopsi menunjukkan infiltrasi padat dari dinding oleh eosinofil (> 15-20/ Lapang pandang). Esofagitis ini dapat sipersulit oleh adanya stenosis esofagus dan impaksi makanan. Eosinofilik esofagitis biasanya disebabkan oleh alergi makanan dengan campuran mediasi IgE dan non IgE, khususnya pada anak-anak dan remaja. (5) Identifikasi alergen harus dikoordinasikan dengan spesialis karena dapat melibatkan berbagai antigen. Diet bebas unsur asam amino atau formula semi-unsurnya dapat menyebabkan perbaikan gejala sebanyak 30-70% pada pasien ini. Namun demikian, penggunaan steroid topikal atau sistemik sering dibutuhkan, terutama jika makanan penyebab tidak dapat diidentifikasi secara jelas atau jika peradangan sudah berlangsung lama. (5) Enterokolitis yang Diinduksi Protein Makanan (Food protein-induced enterocolitis) Alergi ini dapat muncul dengan gejala yang luar biasa seperti muntah terus menerus dan/atau diare lendir berdarah yang dapat membuat lemas dan syok hipovolemik. Gejala dapat muncul seringkali 2 (dua) jam setelah makan atau minum. Anak-anak dengan gejalagejala ini seringkali menjadi suspek terjadinya sepsis. Jumlah hitung darah selama fase akut adalah leukositosis yang dipenuhi oleh sel-sel muda (neutrofil non segmen). Mekanismenya belum jelas namun diketahui dipengaruhi oleh reaksi mediasi IgE dan non IgE. Biopsi kolon memperlihatkan abses kripta dengan infiltrasi inflamasi yang difus. Alergi ini dapat juga disebabkan oleh protein pada makanan daripada susu, seperti halnya reaksi terhadap kedelai, ikan, nasi, kentang dan ayam. (5) Riwayat dari eneterocolitis yang diinduksi susu biasanya membaik setelah usia 2-3 tahun, namun perubahan penyakitnya dapat lebih panjang pada pasien dengan enterokolitis yang diinduksi protein padat. Pasien dengan manifestasi klinis yang tidak jelas harus dilakukan tes diagnostik menggunakan endoskopi dan biopsi yang bertujuan untuk menghilangkan diagnosis penyakit eosinofilik. (5)

Tabel 2 Alergi makanan mediasi non IgE Alergi Pada Usus Mediasi Non IgE atau Campuran
Kolitis Makanan Dan Susu Perdarahan rectum dengan pengeluaran lendir pada bayi Anemia Eliminasi diet untuk ibu atau hydrolyzed milk (bayi yang tidak diberi ASI), biopsy kolon jika resisten terhadap kultur feses Esofagus Eosinofilik Regurgitasi, refluks, anoreksia, disfagi atau menolak makanan, muntah, nyeri lambung Food ProteinInduced Enterocolitis Syndrome (FPIES) Food Protein Induced Enteropathy Muntah terusmenerus dan/atau diare 2-4 jam setelah makan/minum Gejala insidious, abdominal discomfort, disfagia, kehilangan berat badan, muntah, diare Hipereosinofilia, hematemesis/rectal bleeding, anemia defisiensi besi, hipoalbuminemia, kegagalan pertumbuhan Endoskopi, biopsy, tes skin pricks dan epikutaneus, tes provokasi oral Resolusi dalam 1-2 tahun Diet eliminasi Leukositosis, syok hipovolemik, asidosis metabolic, hipotensi Riwayat sugestif, tes epikutaneus dan/atau tes provokasi oral Resolusi dalam 2-5 tahun Diet eliminasi diikuti tes pemberian ulang Kegagalan pertumbuhan, kehilangan berat badan, striktur esofagus Endoskopi, biopsy, tes kutaneus dan epikutaneus, diet asam amino dan tes provokasi oral Terus menerus ada Diet eliminasi, steroid sistemik atau topical (ditelan) Resolusi dalam 6-12 bulan Diet eliminasi diikuti tes pemberian ulang setelah 6 bulan

GejalaGejala

Komplikasi

Tes Diagnostik

Evolusi

Penatalaksanaan

Sumber :

Food allergy review. J Pediatr Gastroenterol Nutr

DIAGNOSIS
Diagnosis ASS ditegakkan berdasarkan anamnesis,pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis Jangka waktu timbulnya gejala setelah minum sususapi/ makanan yang mengandung susu sapi. Jumlah susu yang diminum/makanan mengandung susu sapi. Penyakit atopi seperti asma, rinitis alergi, dermatitis atopik, urtikaria, alergi makanan, dan alergi obat pada keluarga (orang tua, saudara, kakek, nenek dari orang tua), dan pasien sendiri. Gejala klinis pada kulit seperti urtikaria, dermatitis atopik, ras. Saluran napas: batuk berulang terutama pada malam hari, setelah latihan asma, rinitis alergi Saluran cerna, muntah, diare, kolik dan obstipasi.3 Pemeriksaan fisis

Pada kulit tampak kekeringan kulit, urtikaria, dermatitis atopik allergic shiners, Siemen grease, geographic tongue, mukosa hidung pucat, dan mengi.3

Pemeriksaan Penunjang I. IgE spesifik a. Uji tusuk kulit (Skin prick test ) Pasien tidak boleh mengkonsumsi antihistamin minimal 1 minggu sebelum -pemeriksaan Uji tusuk kulit dilakukan di volar lengan bawah atau bagian punggung (jika -didapatkan lesi kulit luas di lengan bawah atau lengan terlalu kecil). Batasan usia terendah untuk uji tusuk kulit adalah 4 bulan.

Bila uji kulit positif, kemungkinan alergi susu sapi sebesar < 50% (nilai duga -positif < 50%), sedangkan bila uji kulit negatif berarti alergi susu sapi yang diperantarai IgE dapat disingkirkan karena nilai duga negatif sebesar > 95%.6

b. IgE RAST (Radio Allergo Sorbent Test) Uji IgE RAST positif mempunyai korelasi yang baik dengan uji kulit, tidak didapatkan perbedaan bermakna sensitivitas dan spesifitas antara uji tusuk kulit dengan uji IgE RAST Uji ini dilakukan apabila uji tusuk kulit tidak dapat dilakukan karena adanya lesi kulit yang luas di daerah pemeriksaan dan bila penderita tidak bisa lepas minum obat antihistamin.5 Kadar serum IgE spesifik antibodi untuk susu sapi dinyatakan positif jika > 5 kIU/L pada anak usia 2 tahun dan >15 kIU/L pada anak usia > 2 tahun. Hasil uji ini mempunyai nilai duga positif <53% dan nilai duga negatif 95%, sensitivitas 57% dan spesifitas 94%.3,4 c. Uji eliminasi dan provokasi Double Blind Placcebo Contolled Food Chalange (DBPFCs) merupakan uji baku emas untuk menegakkan diagnosis alergi makanan. Uji ini dilakukan berdasarkan riwayat alergi makanan, dan hasil positif uji tusuk kulit atau uji RAST. Uji ini memerlukan waktu dan biaya. Jika gejala alergi menghilang setelah dilakukan eliminasi diet selama 2-4 minggu, maka sebaiknya dilanjutkan dengan memberikan formula dengan bahan dasar susu sapi (uji provokasi). Uji provokasi dilakukan dibawah pengawasan dokter dan dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas resusitasi yang lengkap. Pada uji tusuk kulit dan uji RAST negatif akan mengurangi reaksi akut berat pada saat uji provokasi.4 Uji provokasi dinyatakan positif jika gejala alergi susu sapi muncul kembali, maka diagnosis alergi susu sapi bisa ditegakkan. Uji provokasi dinyatakan negatif bila tidak timbul gejala alergi susu sapi pada saat uji provokasi dan setelah satu minggu kemudian, maka bayi tersebut diperbolehkan minum formula susu sapi. Meskipun demikian, orang tua dianjurkan untuk tetap mengawasi kemungkinan terjadinya reaksi tipe lambat yang bisa terjadi beberapa hari setelah uji provokasi.3

d. Pemeriksaan darah pada tinja Pada keadaan buang air besar dengan darah yang tidak nyata kadang sulit untuk dinilai secara klinis, sehingga perlu pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan seperti chromiun51 labelled erythrocites pada feses dan reaksi orthotolidin mempunyai sensitivitas dan spesifitas yang lebih baik dibanding uji guaiac/benzidin. Uji guaiac hasilnya dipengaruhi oleh berbagai substrat non-hemoglobin sehingga memberikan sensitivitas yang rendah (30-70%), spesivitas (88-98%) dengan nilai duga positif palsu yang tinggi. TATA LAKSANA 1. Untuk bayi dengan ASI eksklusif : Diagnosis ditegakkan dengan cara eliminasi protein susu sapi pada diet ibu selama 2-4 minggu. Bila gejala menghilang setelah eliminasi, perkenalkan kembali dengan protein susu sapi. Bila gejala muncul kembali, maka dapat ditegakkan diagnosis susu sapi. Bila gejala tidak menghilang setelah eliminasi, maka perlu dipertimbangkan diagnosis lain. Tata laksana alergi susu sapi pada kelompok ini adalah pemberian ASI dapat diteruskan dan Ibu harus menghindari susu sapi dan produk turunannya pada makanan sehari-harinya sampai usia bayi 9-12 bulan atau minimal 6 bulan. Setelah kurun waktu tersebut, uji provokasi dapat diulang kembali, bila gejala tidak timbul kembali berarti anak sudah toleran dan susu sapi dapat dicoba diberikan kembali. Bila gejala timbul kembali maka eliminasi dilanjutkan kembali selama 6 bulan dan seterusnya.

Bayi dengan ASI eksklusif yang alergi susu sapi, ibu dapat melanjutkan pemberian ASI dengan menghindari protein susu sapi dan produk turunannya pada makanan sehari-hari. ASI tetap merupakan pilihan terbaik pada bayi dengan alergi susu sapi. Suplementasi kalsium perlu dipertimbangkan pada ibu menyusui yang membatasi protein susu sapi dan produk turunannya.3,4

2. Untuk bayi yang mengkonsumsi susu formula :

Diagnosis ditegakkan dengan cara eliminasi protein susu sapi yaitu dengan mengganti susu formula berbahan dasar susu sapi dengan susu formula hidrolisat ekstensif (untuk kelompok dengan gejala klinis ringan atau sedang) atau susu formula asam amino (untuk kelompok dengan gejala klinis berat). Eliminasi dilakukan selama 2-4 minggu.

Bila gejala menghilang setelah eliminasi, perkenalkan kembali dengan protein susu sapi. Bila gejala muncul kembali, maka dapat ditegakkan diagnosis susu sapi. Bila gejala tidak menghilang setelah eliminasi, maka perlu dipertimbangkan diagnosis lain.

Tata laksana alergi susu sapi pada kelompok ini adalah pemberian susu formula berbahan dasar susu sapi dengan susu formula terhidrolisat ekstensif (untuk kelompok dengan gejala klinis ringan atau sedang) atau susu formula asam amino (untuk kelompok dengan gejala klinis berat). Penggunaan formula khusus ini dilakukan sampai usia bayi 9-12 bulan atau minimal 6 bulan. Setelah kurun waktu tersebut, uji provokasi dapat diulang kembali, bila gejala tidak timbul kembali berarti anak sudah toleran dan susu sapi dapat diberikan kembali. Bila gejala timbul kembali maka eliminasi dilanjutkan kembali selama 6 bulan dan seterusnya.

Pilihan utama susu formula pada bayi dengan alergi susu sapi adalah susu hipoalergenik. Susu hipoalergenik adalah susu yang tidak menimbulkan reaksi alergi pada 90% bayi/anak dengan diagnosis alergi susu sapi bila dilakukan uji klinis tersamar ganda dengan interval kepercayaan 95%. Susu tersebut mempunyai peptida dengan berat molekul < 1500 kDa. Susu yang memenuhi kriteria tersebut ialah susu terhidrolisat ekstensif dan susu formula asam amino. Sedangkan susu terhidrolisat parsial tidak termasuk dalam kelompok ini dan bukan merupakan pilihan untuk terapi alergi susu sapi.

Formula susu terhidrolisat ekstensif merupakan susu yang dianjurkan pada --alergi susu sapi dengan gejala klinis ringan atau sedang. Pada alergi susu sapi berat yang tidak membaik dengan susu formula terhidrolisat ekstensif maka perlu diberikan susu formula asam amino.

Eliminasi diet menggunakan formula susu-- terhidrolisat ekstensif atau formula asam amino diberikan sampai usia bayi 9 atau 12 bulan, atau paling tidak selama 6 bulan. Setelah itu uji provokasi diulang kembali, bila gejala tidak timbul kembali berarti anak sudah toleran dan susu sapi dapat dicoba diberikan kembali. Bila gejala timbul kembali maka eliminasi diet dilanjutkan kembali selama 6 bulan dan seterusnya.4

Medikamentosa Gejala yang ditimbulkan alergi susu sapi diobati sesuai gejala yang terjadi.6 Antagonis reseptor H1 (antihistamin) generasi satu dan generasi kedua dapat digunakan dalam penanganan alergi. Antihistamin H1 generasi 2 bisa digunakan pada anak mulai umur 6 bulan. Jika didapatkan riwayat reaksi alergi cepat, anafilaksis, asma, atau dengan alergi makanan yang berhubungan dengan reaksi alergi yang berat, epinefrin harus dipersiapkan.4 PENCEGAHAN Seperti juga tindakan pencegahan alergi secara umum, maka tindakan pencegahn ASS ini dilakukan dalam 3 tahap yaitu. 1. Pencegahan primer Dilakukan sebelum terjadi sensitisasi. Saat penghindaran dilakukan sejak pranatal pada janin dari keluarga yang mempunyai bakat atopik. Penghindaran susu sapi berupa pemberian susu sapi hipoalergenik, yaitu susu sapi yang dihidrolisis secara parsial, supaya dapat merangsang timbulnya toleransi susu sapi di kemudian hari karena masih mengandung sedikit partikel susu sapi, misalnya dengan merangsang timbulnya IgG blocking agent. Tindakan pencegahan ini juga dilakukan terhadap makanan hiperalergenik lain serta penghindaran asap rokok.

2. Pencegahan sekunder Dilakukan setelah terjadi sensitisasi tetapi belum timbul manifestasi penyakit alergi. Keadaan sensitisasi diketahui dengan cara pemeriksaan IgE spesifik dalam serum atau darah talipusat, atau dengan uji kulit. Saat tindakan yang optimal adalah usia 0 sampai 3 tahun. Penghindaran susu sapi dengan cara pemberian susu sapi non alergenik, yaitu susu sapi yang dihidrolisis sempurna, atau pengganti susu sapi misalnya susu kedele supaya tidak terjadi sensitisasi lebih lanjut hingga terjadi manifestasi penyakit alergi. Selain itu juga disertai tindakan lain misalnya imunomodulator, Th1- immunoajuvants, probiotik serta penghindaran asap rokok. Tindakan ini bertujuan mengurangi dominasi sel limfosit Th2, diharapkan dapat terjadi dalam waktu 6 bulan.5 3.Pencegahan tertier Dilakukan pada anak yang sudah mengalami sensitisasi dan menunjukkan manifestasi penyakit alergi yang masih dini misalnya dermatitis atopik atau rinitis tetapi belum menunjukkan gejala alergi yang lebih berat misalnya asma. Saat tindakan yang optimal adalah pada usia 6 bulan sampai 4 tahun. Penghindaran juga dengan pemberian susu sapi yang dihidrolisis sempurna atau pengganti susu sapi, serta tindakan lain pemberian obat pencegahan misalnya setirizin, imunoterapi, imunomodulator serta penghindaran asap rokok.3 PROGNOSIS Prognosis bayi dengan alergi susu sapi umumnya baik, dengan angka remisi 45-55% pada tahun pertama, 60-75% pada tahun kedua dan 90% pada tahun ketiga. Namun, terjadinya alergi terhadap makanan lain juga meningkat hingga 50% terutama pada jenis: telur, kedelai, kacang, sitrus, ikan dan sereal dan alergi inhalan meningkat 50-80% sebelum pubertas.

PENUTUP

Alergi susu sapi adalah suatu kumpulan gejala yang mengenai banyak organ dan sistem tubuh yang disebabkan oleh alergi terhadap susu sapi dengan keterlibatan mekanisme sistem imun, yang disebabkan oleh kandungan protein di dalam susu sapi. Alergi susu sapi seringkali diduga terjadi pada pasien, disertai banyak gejala klnis. Sindrom klinis yang terjadi sebagai akibat alergi pada susu dapat bermacam-macam, meskipun demikian dapat diketahui dengan baik. Penatalaksanaan alergi dapat dilakukan kepada bayi maupun juga kepada ibu yang memberikan ASI-nya. Dan pencegahan saat ini sudah dapat dilakukan semenjak masih dalam kandungan.