Traumatismo craneoenceflico

Definicin: Cualquier lesin o deterioro funcional del contenido craneal secundario a

un intercambio brusco de energa mecnica (Emec = Ec+Ep).

Anatoma:

Parietal Frontal Occipital Esfenoides Temporal Nasal Etmoides Cigomtico Maxilar Mandbula

Frontal Etmoides Esfenoides

Parietal Temporal

Occipital

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Irrigacin: Conformado por el polgono de gilis (Arts. Cerebral anterior, cerebral

media, comunicante posterior, cerebral posterior, y cartida interna.) Tambin encontramos las arterias cerebelosa posterior y anterior y vertebral. Las venas que discurren sobre el crneo se denominan venas emisarias.

Nervios: Conformados por los pares craneales que son:

Par craneal I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII Nombre Olfatorio ptico Motor Ocular Comn Pattico o Troclear Trigmino Motor Ocular Externo o Abducens Facial Auditivo o vertibulococlear Glosofarngeo Neumogstrico o vago Espinal Accesorio Hipogloso Mnemotecnia Oye Oye Mami Papi Tengo Mini Falda Ahora Glteos Van Estar Helados

Como explorarlos:
Par craneal I: que el paciente huela una sustancia no toxica Par craneal II, III, IV y VI: Que el paciente haga movimientos oculares (arriba, abajo, izquierda, derecha, etc.) Par craneal V: sensibilidad de la cara y movimientos de la mandbula Par craneal VII: que el paciente haga gestos (enojado, triste, alegre, admirado, infle las mejillas, etc.) Par craneal VIII: que reconozca sonidos o haga ejercicios de equilibrio o coordinacin Par craneal IX: que el paciente identifique sabores (dulce, amargo, salado, etc.) Par craneal X: tomarle pulsos proximales al paciente Par craneal XI: que el paciente levante los hombros Par craneal XII: que el paciente saque la lengua o haga movimientos con ella (arriba, izquierda, derecha, etc.)
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Cerebro o Encefalo Cerebro Pesa 1300y 1500grs. Cerebelo Tallo Cerabral

Frontal Emociones, funcin motora y expresin del lenguaje

Parietal Lobulos Cerebrales Temporal

Sensitivo y orientacin espacial

Memoria, recepcin e integracin del lenguaje.

Occipital

Visin.

Espacio epidural

Craneo

Duramadre

Piamadre

Espacio subaragnoideo

Aragnoides

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Fisiologa:
Flujo cerebral sanguneo (FCS)

Mantiene una presin adecuada (PPC) Mecanismo de autorregulacin

Tensin arterial media (TAM o PAM): presin que lleva la sangre a la cabeza se calcula: Presin de pulso= P. diastlica P. sistlica TAM= Presin diastlica + 1/3 de presin de pulso 2 diastlicas + 1 sistlica / 3 Presin perfusin cerebral (PPC): es la TAM menos la PIC (presin intracraneal valor normal = 10-15mmHg). PPC = TAM PIC Para medir la PPC en el encfalo se utiliza: presin = flujo x resistencia. Resistencia vascular cerebral (RVC) PPC = FSC/RVC Cuando hay un aumento de la PIC o hipertensin intracraneal (HIC) se puede presentar la triada o reflejo de Cushing: Hipertensin. Bradicardia. Irregularidades respiratorias.

Fisiopatologa:
se clasifica de las siguientes formas:
Diercto Producido por fuerzas, cuando un objeto golpea la cabeza Movimientos de aceleracin desaceleracin

El traumatismo craneoenceflico (TCE): puede ser

Indirecto

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Lesin primaria

Ocurre inmediatamente despus del impacto, depende de la fuerza y la magnitud del evento Ocurre unos minutos u horas despus del evento produce: Aumento PIC

TCE tambin se puede clasificar por

Lesin secundaria

Desplazamiento del cerebro Hipoxia FSC inadecuado Apoptosis neuronal

Signos y sntomas
Nivel de conciencia (NDC) en descenso rpido, hasta llegar al coma Dilatacin pupilar del lado de la lesin Desviacin de un ojo hacia abajo y hacia fuera Postura de descerebracin (hiperextensin) o decorticacin (hiperflexin) Puede presentar los siguientes patrones ventilatorios: Cheyne- Stokes, Hiperventilacin central neurogenica, Atxica.

TCE tambin se clasifica por la escala de coma de Glasgow que valora tres respuestas ocular, verbal y marota. Y se encuentran tres niveles segn la puntuacin: TCE leve o nivel 1 TCE moderado o nivel 2 TCE grave o nivel 3

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TCE leve

TCE moderado

TCE grave

Prdida de Conciencia. Amnesia. Cefalea holocraneal. Vmitos incoercibles. Agitacin o alteracin del estado mental. GCS 13 a 15.

Triada de Cushing evidente. Pupilas dilatadas y arreflexicas. Hiperventilacin. NDC estuporoso o inconsciente. Descerebracin al estimulo doloroso. Recuperacin poco probable. GCS 9 A 12.

Triada de Cushing ausente. Pupilas completamente dilatadas y fijas. Respiracin atxica o ausente. NDC en coma. Flacidez no hay respuesta al dolor. Recuperacin casi imposible. GCS menor de 8.

Tambin se puede clasificar al TCE con la escala de Becker TCE grado 1. Sin datos neurolgicos anormales, sin depresin del estado del NDC. TCE grado 2. Signos neurolgicos anormales, responde a comandos sencillos TCE grado 3. No responde a ningn comando TCE grado 4. Muerte cerebral diagnosticada (donador de rganos )

Tipo de lesiones:
Laceraciones: El cuero cabelludo esta muy vascularizado y una laceracin pequea puede originar una hemorragia severa. Fracturas de crneo: Estas pueden estar causadas por traumatismo abierto o cerrado. Lineales: Abarcan el 80% de las fracturas de crneo, puede haber laceracin del cuero cabelludo.

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 Con hundimiento y abiertas: Es aquella en que los fragmentos del hueso alcanzan el tejido cerebral. Detectables a la palpacin en la exploracin fsica. Abiertas: causados por un impacto intenso o por arma de fuego, comunicacin directa entre el medio y el cerebro Bsales: Diagnstico clnico, a la exploracin fsica existe salida de LCR por el odo (otorrea) o por nariz (rinorrea), puede identificarse: Prueba del anillo Signo de battle Signo de mapache

Conmocin: Se diagnostica cuando el paciente muestra una alteracin transitoria de la funcin neurolgica. Mirada ausente. Retraso en la respuesta motora y verbal. Confusin y falta de atencin. Desorientacin. Habla incoherente. Falta de coordinacin. Deficiencia en la memoria. Incapacidad de memorizar y recordar las cosas.

Hematomas intracraneales: Estos hematomas pueden producir una elevacin rpida de la PIC ocupando espacio en el interior del crneo. Epidural: Acumulacin de sangre entre el crneo y la duramadre. Signos y sntomas: Prdida de conocimiento, por un intervalo lcido incompleto. Depresin secundaria del estado de conciencia. Desarrollo de hemiparesia en el lado opuesto Lo ms importante es la pupila dilatada y fija del lado de la lesin

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El paciente puede estar lcido y quejarse de cefalea importante y estar somnoliento.

Subdural: Son ms comunes que los epidurales, ocupan el 30% de lesiones severas, generalmente son resultado ruptura de las venas comunicantes entre la corteza cerebral y la duramadre pueden asociarse con laceraciones, lesiones en arterias corticales y fracturas. Agudos. 50 a 80% de mortalidad SYS en las 24 hrs. Posteriores al accidente Subagudos. 25% de mortalidad SYS de 2 a 10 das posteriores Crnicos. 20% de mortalidad SYS despus de 2 semanas, alto riesgo personas con problemas de coagulacin, alcohlicos, hemoflicos, personas que toman anticoagulantes. Intracerebral: Acumulacin de sangre dentro de las estructuras craneales (cerebro, cerebelo y tallo cerebral.) Contusin: Ocurre por mecanismos de lesiones de golpe (trauma directo) y contragolpe (trauma por inercia y rebote). Confusin mental. Estado estuporoso. Deterioro neurolgico secundario o tardo. Concusin: Disturbio de la funcin neuronal y la actividad elctrica, el cual puede durar hasta 10 das. Lesin ms frecuente en los pacientes que ingresan a urgencias por TCE. Alteracin de la memoria (amnesia) Prdida del conocimiento Bradilalia (lentitud al hablar)-bradipsiquia (lentitud de pensamiento) Incoordinacin Laceracin cerebral: dao al parnquima y a la piamadre. Puede ser por heridas contusas o herida perforarte. Edema cerebral: Compresin de estructuras del crneo que generan hipertensin intracraneal (HIC).

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Lesin axonal difusa: Dao por aceleracin y desaceleracin rotacional, ruptura de axones y formacin de pequeas hemorragias en tallo cerebral, con secuelas neurolgicas, que puede dar un cuadro moderado y severo de T.C.E. e isquemia cerebral. Estado de coma prolongado Paciente muestra postura de descerebracin frecuente Presenten fiebre Hipertensin arterial diaforesis

Lesiones por empalamiento: Cualquier cuerpo que protruya el crneo (cuchillos, varillas, palos, etc.) Heridas por arma de fuego PAF: relacin directa con el calibre y la velocidad del proyectil. Pueden atravesar a el crneo, las lesiones de la parte inferior de este son fatales, se pueden encontrar orificios de entrada y de salida estos deben ser cubiertos con gasas y apsitos estriles.

Manejo pre-hospitalario evaluacin inicial

Identificar el mecanismo de lesin compatible con el TCE.

Permeabilidad de la va area, si el paciente est inconsciente, no hiperextender, introduzca cnula de Guedel e Inmovilizar la columna cervical.

Valore el estado respiratorio del paciente (ritmo, cantidad, calidad y patrn ventilatorio). Si la respuesta respiratoria es anormal, ausente o con bradipnea importante oxigenacin con BVM con reservorio a dosis de 12 a 15 lts. x min.

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Valorar el estado circulatorio, si hay hemorragias controlar con vendaje compresivo sin apretar demasiado Si existen alteraciones hemodinmicas, administrar soluciones cristaloides a dos vas. Recomendable manitol reduce el edema cerebral. Si existe alguna herida de cualquier tipo lavar la herida y cubirla. Mantener la cabecera elevada a 30 para mantener el retorno venoso y disminuir la presin Intracraneana.

Valoracin neurolgica. Escala de coma de Glasgow. Verificar si existen alteraciones de parlisis o prdida de sensibilidad, movimientos de flexin y extensin anormales (decorticacin y/o descerebracin).

Exponga al paciente: Preste atencin a la presencia de TCE con hemorragia en odo, nariz y presencia de LCR. Si existe objeto clavado en crneo, no lo retire e inmovilice con almohadillas ambos lados.

Bibliografa:
Judith. E. Tintinalli. Medicina de Urgencias. Ed. Mc. Graw Hill. 6 ed. 2006. pp. 1863-1879. PHTLS. Pre Hospital Trauma Life Support. Ed. Elsevier Mosby. 6 ed. 2008. pp. 196221. Chihiro Yokochi. Atlas Fotogrfico de Anatoma del Cuerpo Humano. Ed. Mc. Graw Hill. 3 ed. 1991. pp. 96; 97; 102. Cruz Roja Mexicana. Comit Nacional de Capacitacin. Escuela Nacional de Tcnicos en Urgencias Mdicas. 1995. pp. 31-39.

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