19/02/2013

Monitorizao em CTI

Monitorizao Hemodinmica Invasiva

Monitorizao invasiva: PVC (presso venosa central); PA contnua- PIA (presso intra-arterial); PAP (presso artria pulmonar); PIC (presso intracraniana).

Prof. Alessandra Jardim

PRESSO VENOSA CENTRAL PVC

A medida da PVC um dos primeiros passos na avaliao da volemia e da funo cardaca de pacientes graves graves. . PVC uma medida hemodinmica, que reflete a presso do sangue no trio D.

Indicaes para monitorizao da PVC:

choque de qualquer etiologia; desconforto respiratrio grave (SDRA) insuficincia renal aguda; sepse grave; paciente com alto risco cirrgico e submetido cirurgia de grande porte.
(DIAS et al, 2006)

Reflete a presso de enchimento do VD ventrculo direito ( a presso diastlica final do VD quando a vlvula tricspide est aberta)
(DIAS et al, 2006)

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PVC no transdutor de presso

Transdutor de presso: dispositivo que converte a presso exercida no sistema em um sinal eltrico e este sinal eltrico convertido em um traado de presso no monitor. PVC: 0 a 8 mmHg. Pacientes com sepse: PVC 3 a 6 mmHg em ventilao espontnea PVC manmetro de gua Para converter cmH2O em mmHg, basta dividir o valor em cmH2O por 1,36 PVC= 6 a 10 cmH2o

No h contra contra-indicao monitorizao da PVC, mas sim ao acesso venoso central central. . Os Cateteres venosos centrais so cateteres cuja a ponta distal se posiciona na iminncia da entrada do trio direito (para monitorizao PVC).

PVC em cm H2O/1,36 = PVC em mmHg

(MORTON et al, 2007)

Fonte: unifesp.br

Complicaes relacionadas puno de acesso central

InfecoInfeco- monitorar stio de insero do cateter quanto a sinais flogsticos; Trombose; Embolia gasosagasosa-geralmente por desconexo do cateter/equipo cateter/ equipo-ar ar; ; Deslocamento do acesso; Pneumotrax.
OBS: Veia jugular interna: > risco infeco Veia subclvia interna: > risco para pneumotrax
(MORTON et al, al, 2007)

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PVC no transdutor de presso

Monitor com mdulo de presso invasiva

www.cirurgicafentelles.com.br

www.dimave.com.br

www.dimave.com.br

PVC

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Fatores que alteram a PVC

Ventilao mecnica com altos valores de PEEP presses intra-torcicas PVC

Cuidados de enfermagem
Medir no final da expirao (pq a presso intratorcica semelhante a presso atmosfrica e no haver influncias por presses externas); Checar radiologicamente a posio do cateter; Preencher o sistema com SF 0,9%; Retirar bolhas; Curativo estril; Tcnica assptica no manuseio; Ponto flebosttico;

Pacientes com FEVE < 50% e discinesia de VE; Pacientes com SDRA; Pacientes com tromboembolismo pulmonar; Pacientes com alteraes na tricspide: Pacientes com tamponamento cardaco e pericardite.

Transdutor no eixo flebosttico

Linha mdia axilar e 4 espao intercostal

Polcia Militar 2009 Considerando a monitorizao hemodinmica invasiva, empregada rotineiramente na avaliao de pacientes criticamente enfermos, marque a alternativa CORRETA: A. ( ) A presso na veia cava ou no trio direito utilizada para avaliar a funo ventricular esquerda e o retorno de sangue venoso para o corao direito. B. ( ) A variao para a presso venosa central normal de 3 a 8 mmHg (sistema de monitorizao de presso) ou de 0 a 8 mmHg (manmetro de gua). C. ( ) Os cateteres utilizados para presso venosa central so exclusivos para a mensurao da presso, no podendo ser utilizados para a administrao de medicamentos, lquidos endovenosos e coleta de amostras sanguneas. D. ( ) A presso venosa central pode ser medida de maneira correta com o paciente em decbito dorsal, em qualquer posio de repouso com cabeceira at 45, caso se tenha como referncia o eixo flebosttico.

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Polcia Militar/ PA-2009 A presso venosa central (PVC) a presso dentro do trio direito ou das grandes veias intratorcicas, sendo uma indicao do fluxo sanguneo para o corao e tambm da capacidade do corao em receb-lo. Em pacientes adultos, o valor considerado normal na verificao da PVC mensurada atravs da linha axilar media, como "zero" de referncia, : a - abaixo de 5 cm H2O b - 6 cm a 10 cm H2O c - 15 cm a 20cm H2O d - 20 cm a 25cm H2O e - 15 a 20 mm Hg

PRESSO INTRA ARTERIAL - PIA

O mtodo invasivo de monitorizao da PA est indicado em pacientes graves para controle do uso de drogas vasoativas e/ou pacientes com instabilidade pressrica PAm= PAm =60 a 100 mmHg
(MORTON, 2007)

Indicaes
Choque de qualquer causa causa; ; Emergncias hipertensivas; hipertensivas; Instabilidade hemodinmica hemodinmica; ; Ps parada cardaca cardaca; ; Infuso contnua de drogas vasoativas vasoativas; ; Procedimentos cirrgicos de grande porte; porte; Trauma neurolgico ou politrauma politrauma; ; Insuficincia respiratria grave com necessidade de coletas freqentes de gasometria arterial. arterial.

Artrias de escolha:
Radial Femural Braquial Pediosa
(KNOBEL, 2006)

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Referncias anatmicas

Teste de Allen
OBJETIVO: Avaliar a presena de circulao colateral adequada OBJETIVO: para a mo pela artria ulnar ulnar. . Segurar firmemente as artrias ulnar e radial; O paciente orientado a fechar e abrir a mo at que se torne esbranquiada; Liberar a presso apenas sobre a artria ulnar e observar o retorno da colorao da mo. Circulao ulnar adequada: 5 a 7 segundos. Se mo permanece mal perfundida /tempo > 15 segundos: NO canular artria radial
(MORTON, 2007)

Teste de Allen

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Formas de monitorizao

Kit transdutor de presso

Mdulo de presso invasiva

Bolsa pressurizadora Fonte: www.unifesp.br

Bolsa pressurizadora

Cuidados de Enfermagem
Antes de lavar o circuito, aspirar para retirar possveis cogulos e desprezar o contedo; contedo; Manter a bolsa pressurizadora com presso de 300 mmHgmmHg- 3mL/hora de irrigao de soluo heparinizada heparinizada; ; Trocar a soluo de heparina preferencialmente de 24 24/ /24 hs; hs; Zerar o sistema sempre que realizar mudanas de decbito nos pacientes ou alterar a graduao da cabeceira do paciente paciente; ; Manter as aberturas dos three ways e conexes sempre fechadas; fechadas; Aps as coletas de sangue o cateter e o circuito devem ser irrigados com um flush de soluo heparinizada heparinizada; ;

Verificar sempre sinais de isquemia e/ou diminuio da perfuso capilar do paciente no membro punionado; punionado;
Trocar o curativo do stio de insero do cateter diariamente, identificandoidentificando-o com nome, data e hora da troca troca; ; Observar sinais flogsticos, edema ou sangramento sangramento; ;

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Complicaes do cateter de PIA

Vasoespasmo Reduo da perfuso capilar Isquemia/ cianose do membro Ocluso arterial Hemorragia Infeco do stio do cateter Trombose Amputao do membro

Questo - CCV/UFC - UNILAB/UFC - Enfermeiro - 2011 Dentre as aes do enfermeiro nos exames complementares, pode-se citar a realizao da gasometria arterial, pois a Resoluo COFEN N 390/2011 normatiza a execuo, pelo enfermeiro, da puno arterial tanto para fins de gasometria como para monitorizao de presso arterial invasiva. Para tanto, necessrio que o enfermeiro avalie a circulao colateral antes de proceder puno da artria radial. Essa avaliao realizada com a obliterao tanto do pulso radial quanto do ulnar para levar palidez da mo. A seguir, libera a presso apenas da artria ulnar, devendo o fluxo da artria ulnar ser adequado e imediatamente retornar o rubor da mo. Assim, o teste positivo, podendo ser utilizada a artria radial para puno. O nome desse teste : a) Teste Radial. b) Teste Ulnar. c) Teste de Allen. d) Teste de Protrombina. e) Teste de Tromboplastina

Questo FHEMIG/ 2009 Em relao monitorizao hemodinmica, assinale a afirmativa INCORRETA. A) A monitorizao da saturao de oxignio um indicador confivel da oxigenao e da ventilao. B) A avaliao da circulao colateral da mo por meio do Teste de Allen, antes da cateterizao da artria radial, desejvel. C) A presso do trio direito, PVC, fornece uma estimativa da presso diastlica final do ventrculo direito. Alteraes da complacncia do ventrculo direito podem interferir no valor da PVC. D) Eixo flebosttico uma referncia do nvel zero para medida de presses intracardacas. Corresponde interseo do 4o espao intercostal com a linha axilar mdia.

SWAN-GANZ
um instrumento de monitorizao diagnstica e no uma modalidade teraputica Tipos de cateter cateter: : Tamanhos: Tamanhos: 3 French - neonatal 5 French - peditrico 7.5 French adulto

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Via proximal (azul): (azul): permite a injeo de lquidos para as medidas hemodinmicas (DC) e utilizado tambm para a medida da (PVC) (PVC). . Via distal (amarela): (amarela): permite a medida de presso arterial pulmonar (PAP) e presso capilar pulmonar (PCP), alm da coleta de amostra de sangue venoso misto na artria pulmonar. pulmonar. Via do balo (vermelha): (vermelha): auxilia na migrao do cateter pela flutuao dirigida pelo fluxo, permitindo o encunhamento do cateter e a medida da presso capilar pulmonar, quando inflado em um ramo da artria pulmonar. pulmonar. Tem o volume de 1,5 ml. ml.

Indicaes
Insuficincia cardaca aguda (IAM associado hipotenso progressiva ou choque cardiognico Insuficincia cardaca congestiva refratria refratria. . Hipertenso pulmonar Choque ou instabilidade hemodinmica, que no respondeu a expanso volmica e ao uso de drogas vasoativas. vasoativas . Situaes circulatrias complexas (reposio volmica no grande queimado). queimado).

Termistor: Termistor: consiste em dois finos fios isolados, situado na superfcie, que mede a temperatura sangunea na artria pulmonar, continuamente, sendo que, atravs da termodiluio, realiza as medidas hemodinmicas com o uso de um monitor monitor. .

Emergncias: Emergncias: SARA, sepse que no responde a reposio volmica e ao uso de aminas vasoativas, IRA IRA. . Ps operatrio de alto risco (cirurgias de grande porte, principalmente cardacas) cardacas). . Pacientes obsttricas de alto risco risco: : cardiopatas (ex (ex.: .: estenose mitral); mitral); doena hipertensiva (pr preclmpsia), eclmpsia ), edema agudo de pulmo, descolamento prematuro de placenta. placenta.

Locais de introduo

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Introduo do cateter

Presso de Encunhamento (PCP)

PCP = presso trio E = presso diastlica final do VE

Parmetros usados:
PVC Mdia- 0 a 8 mmHg

Complicaes
A) relacionadas a passagem do cateter:
arritmias (extra (extra-sstoles ventriculares, taquicardia, fibrilao ventricular, flutter e fibrilao atrial); bloqueio transitrio de ramo direito; enovelamento do cateter; danos nos sistemas valvares (cspides, cordas tendneas e msculos papilares); ruptura da artria pulmonar; perfurao ventricular direita. B) relacionadas puno- j discutidas;

Dbito cardaco Presso artria pulmonar (PAP)

4 a 8 l/minuto Sistlica: igual sistlica do VD Diastlica: 4 a 12 mmHg Mdia: 7 a 18 mmHg

Presso do capilar pulmonar(PCP)

8 a 12 mmHg

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Posicionamento final do cateter

Cuidados de Enfermagem
1 )Manter o paciente em posio supina;

Rx de trax Zona III de West

2)Certificar-se transdutor;

do

correto

posicionamento

do

3) Nivelar e calibrar o transdutor de presso; 4) Examinar o preenchimento completo do cateter com soluo heparinizada (remover bolhas e cogulos);

Cuidados de Enfermagem
5) Realizar Teste de Lavagem (Flush Test); 6)Manter monitorizao contnua da PAP; 7) Realizar a medidas (clculos hemodinmicos) no final da expirao, tanto em pacientes intubados como naqueles com ventilao espontnea; 8)Examinar o stio de insero do cateter (sinais flogsticos);

PIC (Presso Intra-Craniana)

Relao entre o contedo da caixa craniana (parnquima, lquido cefalorraquidiano (LCR), sangue) e volume do crnio (constante) alteraes HIC-hipertenso intra-craniana

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Doutrina de Monro Kellie: capacidade do crebro de auto-regulao baseia-se no volume intracraniano fixo. Volume do crnio constante = PIC constante Mecanismo de compensao: Para manter esta constante se um lquido aumenta o outro deve diminuir Aumento de um dos lquidos sem resposta compensatria = aumento da PIC PIC normal = 0 a 15 mmHg PIC normal = 10 a 20 mmHg- outras literaturas PIC > 15mmHg= hipertenso intracraniana

Fluxo Sanguneo Cerebral (FSC)

FSC auto-regulao; Pacientes com auto-regulao prejudicada = FSC flutuante com a PA (Ex: tosse, aspirao, inquietao = aumento da PIC); FSC normal + auto-regulao operante: Nveis de CO2 aceitveis: CO2 um potente vasodilatador dos vasos cerebrais = aumento do FSC = aumento de volume = aumento da PIC PPC > 60mmHg; PAM < 160mmHg; PA sistlica 60 140 mmHg; PIC < 30mmHg;

Lquido Cfalorraquidiano (LCR)

Lquido claro produzido no plexo coride no 3/ 4 ventrculos e no ventrculo lateral; Funo: proteo mecnica do crebro e a medula espinhal contra leses; Produo de LCR: 20 mL/h ou 500 mL/dia

Presso de Perfuso Cerebral (PPC)

o gradiente da PA atravs do crebro;
PPC = PAM PIC = 60 a 100mmHg PPC < 60mmHg = hipoperfuso cerebral = hipxia neuronal e morte celular; PPC > 100mmHg = hiperperfuso cerebral e PAM = PIC PPC = 0 (ausncia de FSC) da PIC;

Fonte: NETTER, Frank, 2000.

Ps-trauma, a PPC mnima = 70 mmHg para manter FSC

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Causas de elevao da PIC

Sinais de aumento da PIC

Inicialmente: inquietao, confuso; Evoluo do quadro: queda do nvel de conscincia: letargia ao coma; Reduo de reatividade pupilar at ausncia de fotorreatividade, midrase e anisocoria; Trade de Cushing: presso sistlica crescente, padro respiratrio irregular e bradicardia)- sinais de herniao iminente; Cefalia, nuseas e vmitos;

Complicaes da HIC
Herniao do tronco cerebral Sndrome da secreo inapropriada de ADH Diabetes insipidus

Monitorizao da PIC

Monitorizao da PIC

Dreno ventricular + Codman R DVE acoplado a transdutor de presso

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Tratamento da HIC
1 linha: Drenagem ventricular do LCR; Manitol: soluo cristalide hipertnica Suporte respiratrio: Hiperventilao = hipocapnia (PaCo2 < 35mmHg) = menos vasoconstrio das artrias cerebrais = < aumento de PIC Sedao e analgesia: agitao, dor, tosse PIC 2 linha: Hipotermia:

Cuidados de Enfermagem
Manter decbito de 15 a 30O (ou conforme orientao da neurocirurgia.); Zerar o cateter de DVE no conduto auditivo externo; Fechar o cateter de DVE durante o transporte do paciente e abri-lo em seguida; Desprezar a bolsa coletora quando atingir 2/3 de sua capacidade. Ao manipular a via de sada da bolsa, manter tcnica assptica; Realizar curativo na regio peri-cateter observando se h extravazamento de lquor ou sinais flogsticos; Anotar dbito, aspecto e cor da drenagem de lquor;

temperatura

metabolismo cerebral FSC e PIC

Coma barbitrico: tiopental e pentobarbital Craniectomia descompressiva; Terapia anti-hipertensiva

Questes - CESPE-UNB- Terapia Intensiva - Enfermeiro (2012) 1) Um homem de trinta e oito anos de idade deu entrada em um pronto-socorro, com suspeita de traumatismo cranienceflico, apresentando confuso mental, desorientao, inquietao, aumento do esforo respiratrio, hemiparesia direita, pupilas isocricas, cefaleia moderada, Pa = 150 mmHg 100 mmHg e temperatura axilar = 38 C. Duas horas aps sua admisso, seu nvel de conscincia agravou-se, a presso arterial e a temperatura aumentaram, e ele apresentou pulso irregular, respirao do tipo Cheyne-Stokes e vmito em jato. Foram administradas medicaes especficas, instaladas hidratao venosa e sonda vesical de demora, constatando-se poliria. Foi solicitada, ainda, uma tomografia computadorizada e avaliada a necessidade de puno lombar.

Acerca desse caso clnico e de aspectos a ele relacionados, julgue os itens. Nesse sentido, considere que a sigla PIC, sempre que utilizada, refere-se a presso intracraniana. a) Se houver aumento da PIC do mencionado paciente, deve-se proceder a uma puno lombar, para esclarecimento da causa desse aumento. Errado*
O diagnstico de aumento de PIC contraindicao puno lombar

b) A PIC normal, que geralmente medida nos ventrculos laterais, varia de 10 mmHg a 20 mmHg.

Certo

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c) A

poliria apresentada no exame do paciente pode ser explicada pelo surgimento do diabetes inspido e da sndrome de secreo inadequada do hormnio antidiurtico, em virtude da herniao do tronco cerebral, complicao decorrente do aumento da PIC. Certo

Questo CETAP -Assemblia Legislativsa- Enfermeiro 2010 A PIC (Presso Intracraniana) aumentada uma sndrome que afeta muitos pacientes com condies neurolgicas agudas porque condies patolgicas modificam a relao entre volume e presso intracraniana. Sobre o assunto CORRETO afirmar que: a) A PIC varia de 5 a 15 mmHg. b) A PIC aumentada pode aumentar significativamente o fluxo cerebral resultando em isquemia. c) O aumento do fluxo sanguneo cerebral resulta em isquemia e infarto cerebral, levando morte. d) O crebro pode auto regular de forma efetiva sua hemodinmica quando a presso arterial sistmica se situa entre 60 e 160 mmHg e a PIC inferior a 40 mmHg. e) A puno lombar utilizada nos pacientes com PIC aumentada, para a liberao da presso.

d) Caso se constate PIC aumentada do paciente, o tratamento imediato para alvio requerer a diminuio do edema cerebral, administrando-se diurtico osmtico e corticoides, ainda que a leso cerebral seja traumtica.

Errado
* edema ocorre aps trauma 24 a 48 hs aps agresso primria

Questo - FCC - 2010 - TRT 9 - Analista Judicirio Enfermeiro Alguns dos sinais que indicam complicao do aumento acentuado da Presso Intracraniana so : a) diminuio do fluxo sanguneo cerebral, anasarca e diabetes mellitus. b) aumento do fluxo sanguneo cerebral, depleo das reservas de dopamina e rapidez ao falar. c) degenerao da via dopaminrgica nigroestriada, reteno gstrica e urinria. d) herniao do tronco cerebral, diabetes insipidus e sndrome da secreo inadequada do hormnio antidiurtico. e) edema cerebral, com aumento do fluxo sanguneo cerebral, hiperatividade e perambulao noite.

Questo CESPE/ UNB- INCA-Enfermeiro 2010 Julgue os prximos itens acerca da presso arterial mdia (PAM) e presso intracraniana (PIC). a) A PAM corresponde a um tero da soma da presso sistlica mais duas vezes a presso diastlica e usada apenas no clculo do dbito cardaco.

E
b) O lquido cefalorraquidiano (LCR) constitui 10% do volume craniano, produzido pelos plexos coride dos ventrculos cerebrais em uma razo de 20 mL/h; sua absoro igual sua produo.
C

c) O valor normal da presso intracraniana de 10 mmHg e, de maneira geral, medidas teraputicas so iniciadas quando os valores dessa presso ultrapassam 15 mmHg a 20 mmHg. A monitorizao da presso intracraniana permite o tratamento precoce da descompensao.
C

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
DAVID, Cid Marcos; DIAS, Fernando Suparregui. Monitorizao Hemodinmica. Associao de Medicina Intensiva Brasileira. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, 2004. ROCHA, Paulo Navis; MENEZES, Jorge Arnaldo Valente; SUASSUNA, Jos Hermgenes Rocco. Avaliao Hemodinmica em paciente criticamente enfermo. Jornal Brasileiro de Nefrologia. 2010 32(2): 201-12. DIAS, Fernando Suparregui; et al. Parte II: Monitorizao Hemodinmica Bsica e Cateter de Artria Pulmonar. Consenso Brasileiro de Monitorizao e Suporte Hemodinmico. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. So Paulo, V. 18, N.1, jan-mar, 2006. MORTON et al. Cuidados Crticos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2007. KNOBEL, Elias; LASELVA, Cludia Regina; MOURA JUNIOR, Denis Faria. Terapia Intensiva: Enfermagem. So Paulo: Editora Atheneu, 2006. OISHI, Iracema Yassuko. Manual de procedimentos invasivos realizados no CTI. Rio de Janeiro: Ed. MEDSI, 2000. REZENDE, Ederlon; et al. Parte I: Mtodos e definies. Consenso Brasileiro de Monitorizao e Suporte Hemodinmico. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. So Paulo, V. 17, N.4, out-dez, 2005.

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