Anda di halaman 1dari 9

Karsinoma pada Kelenjar Liur

Satrio adiras putra


102011323 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510 Telephone: (021) 5694-2061 Fax: (021) 563-1731

e-mail:satrioadiras@gmail.com

Abstrak: Ada 3 kelenjar liur utama, yaitu Kelenjar Parotis, submandibular, dan sublingualis. Kelenjar parotis merupakan kelenjar terbesar yang terdapat di sisi kanan dan kiri pada daerah telinga bagian bawah. Terdapat 2 bagian penting yang melintasi kelenjar parotis, yaitu arteri karotis interna dan saraf kranial ketujuh. Kata kunci: Kelenjar Parotis, Arteri Karotis Interna, Saraf Fasialis. Pendahuluan Kelenjar liur terdiri dari 3 kelenjar liur utama, yaitu kelenjar parotis, submandibular, dan sublingualis dan banyak kelenjar liur minor.1 Kelenjar Parotis merupakan kelenjar yang terbesar, yang terdiri dari satu di bagian kiri dan satu di sebelah kanan yang terletak dekat di depan agak ke bawah telinga.2 Sekretnya dituangkan ke dalam mulut melalui saluran parotis atau saluran Stensen, yang bermuara di pipi sebelah dalam, berhadapan dengan graham (molar) kedua atas.2 Ada 2 struktur penting yang melintasi kelenjar parotis, yaitu arteri karotis externa dan saraf kranial ketujuh (saraf facialis).2 Penyakit neoplastik pada kelenjar liur merupakan 5% dari semua tumor kepala dan leher.1 Riwayat terapi radiasi telah dibuktikan berkaitan dengan pembentukkan adenoma pleomorfik dan tumor mukoepidermoid kelenjar liur utama, dengan masa waktu bisa sampai beberapa tahun.1 Pembahasan Skenario Seorang laki-laki 60 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan benjolan pada bawah telinga kanannya sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar hingga membuat
1

telinga kanannya terangkat. Selain itu, pasien juga mengeluh mata kanannya tidak menutup sempurna sejak 1 bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik, teraba benjolan berdiameter kurang lebih 7 cm, nyeri tekan (+), konsistensi keras, melekat pada jaringan sekitar. Pada palpasi leher dan supraclavicular teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening. Anamnesis Anamnesis merupakan wawancara medis yang merupakan tahap awal dari rangkaian pemeriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien atau secara tidak langsung. Tujuan dari anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan. Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial, dan lingkungan pasien, selain itu tujuan yang tidak kalah penting adalah membina hubungan dokter pasien yang profesional dan optimal. Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting: 1. Identitas pasien 2. Riwayat penyakit sekarang 3. Riwayat penyakit dahulu 4. Riwayat kesehatan keluarga 5. Riwayat pribadi, sosial-ekonomi-budaya Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku, agama, status perkawinan, pekerjaan, dan alamat rumah. Data ini sangat penting karena data tersebut sering berkaitan dengan masalah klinik maupun gangguan sistem organ tertentu. Dari kasus ini, yang perlu kita tanyakan adalah sejak kapan benjolan itu muncul? Apakah benjolannya menyebar atau tidak? Benjolannya nyeri atau tidak? Bentuknya padat atau tidak? Lalu ditanyakan keluhan-keluhan penyulit lainnya.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik meliputi nilai keadaan umum pasien secara menyeluruh serta bagaimana tingkat kesadarannya. Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada pergerakan dapat ditentukan apakah ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit dan selaput lendir diatasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis. Terkadang pada inspeksi sudah jelas adanya fiksasi ke jaringan sekitar dan tampak adanya trismus. Inspeksi dapat dilakukan sampai intraoral untuk melihat adakah desakan tonsil atau uvula. Penderita juga harus diperiksa dari belakang untuk dapat melihat asimetrisitas yang
2

mungkin lolos dari pengamatan. Palpasi yang teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor dengan tepat, ukuran, bentuknya, konsistensi dan hubungan dengan sekelilingnya seperti apakah ada pembesaran pada kelenjar getah bening leher.17 Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor dengan tepat, ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan sekelilingnya. Jika mungkin palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi secara sistematis dari leher untuk limfadenopati dan tumor Warthin yang jarang terjadi juga harus dilakukan.17 Pada kasus saat pemeriksaan fisik teraba benjolan berdiameter kurang lebih 7 cm dengan nyeri tekan positif, konsistensi keras, melekat pada jaringan sekitar. Pada palpasi daerah leher dan supraclavicular teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening. Pemeriksaan Penunjang 1. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) BAJAH merupakan cara yang aman dan cepat untuk mendiagnosis adenoma pleomorfik parotis, sekalipun keakuratan hasilnya tergantung pada keterampilan dari ahli sitopatologi yang memeriksa.3,4 2. Pemeriksaan Radiologi a. Sialografi Pemeriksaan sialografi telah digunakan untuk mendiagnosis tumor parotis sejak dulu, namun saat ini sudah ditinggalkan dengan adanya CT Scan (Computerized tomografi scan) dan MRI (Magneticresonance imaging). Dengan pemeriksaan ini massa tumor terlihat mendorong jaringan parotis dan duktus-duktusnya.5,6

b. Tomografi Komputer (CT Scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Dengan CT Scan, adenoma pleomorfik memberi gambaran berupa massa berbatas tegas, dengan densitas yang homogen atau heterogen. Densitasnya lebih tinggi dari cairan serous normal dan jaringan lemak parotis. Gambaran yang heterogen dengan daerah nekrosis, kistik sering didapatkan karena pada adenoma pleomorfik sering terdapat cairan, lemak darah, dan kalsifikasi.7,8 Pemeriksaan MRI akan membantu untuk melihat perluasan ke jaringan sekitar. Namun MRI tidak terlalu penting dilakukan pada massa tumor yang secara histopatologi

jinak dan mudah dipalpasi. Sensitivitas dan spesifisitas CT Scan hampir sama dengan MRI dalam menentukan lokasi tumor, batas tumor dan infiltrasi ke jaringan sekitar.7

c. Ultrasonografi (USG) Dengan USG, adenoma pleomorfik memberikan gambaran massa lembut, hipoekoik dan sering terlihat seperti massa berlobul. Tumor yang luas memberikan gambaran yang lebih heterogen. Meskipun dengan USG dapat memperkirakan diagnosis adenoma pleomorfik, namun CT dan MRI dibutuhkan untuk menilai tumor lebih lengkap.7

3. Biopsi Terbuka Biopsi terbuka untuk mendiagnosis tumor parotis jarang dilakukan, bahkan merupakan kontraindikasi pada benjolan kecil di parotis tanpa tandatanda kearah ganas, seperti pada adenoma pleomorfik, tumor yang paling sering ditemukan pada daerah ini bersifat kambuh lokal.9

Diagnosis Kerja Kanker Parotis Kelenjar Parotis berlokasi di belakang mandibula di sebelah muskulus pterigoideus dan melebar ke daerah praaurikular di bawah angulus mandibula. Sekitar 70% kelenjar parotis berada di superfisial dari permukaan nervus facialis. Duktus parotis (duktus stensen) berasal dari duktus intralobular yang besar dan lewat dekat ramus bukalis nervus facialis. Lalu masuk rongga mulut dekat pada gigi molar II atas.10 Dari semua tumor saliva, 70% adalah tumor parotis. Dari tumor kelenjar parotis, 70% adalah tumor benigna, dan dari tumor benigna, 70% adalah adenoma pleomorfik. Adenoma pleomorfik adalah proliferasi baik sel epitel dan mioepitel duktus yang juga disertai dengan peningkatan komponen stroma. Tumor-tumor ini dapat tumbuh membesar tanpa menyebabkan gejala-gejala nervus fasialis. Kanker parotis dimulai dengan pembengkakan di bawah sudut rahang yang jika bertambah besar, membuat daun telinga terangkat. Tidak ada rasa nyeri atau keluhan lain. Ini karena kanker merupakan sesuatu yang tumbuh diam-diam tanpa rasa nyeri dan tidak menimbulkan keluhan lain. Sampai akhirnya mimik di belahan wajah sebelah berkurang dan hilang sama sekali, mata tidak lagi dapat menutup dengan baik, sudut mulut turun dan belahan wajah yang terkena seakan-akan mati.10
4

Diagnosis Banding 1. Adenoma Submandibular Merupakan tumor jinak pada kelenjar parotis dan paling sering terjadi. Bentuk dari tumor ini adalah adanya pembengkakan tanpa rasa nyeri yang bertahan dalam waktu lama di daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar parotis. Reseksi bedah total merupakan satu-satunya terapi. Perawatan sebaiknya dilakukan untuk mencegah cedera pada saraf fasialis. Adenoma pleomorfik juga merupakan tumor kelenjar submandibular yang paling sering. Tumor ini paling sering pada palatum dekat garis tengah pada pertemuan palatum mole dan palatum durum. Lokasi ini juga merupakan lokasi yang paling sering untuk tumor ganas kelenjar liur.15

2. Parotitis Epidemika Gondongan (Parotitis Epidemika) adalah penyakit infeksi akut dan menular yang disebabkan virus Mumps. Virus menyerang kelenjar air liur di mulut, terutama kelenjar parotis yang terletak pada tiap-tiap sisi muka tepat di bawah dan di depan telinga.Gambaran klinis:14 Penyakit ini paling sering terjadi pada anak-anak dan orang muda berusia lima sampai 15 tahun. Gejalanya, nyeri sewaktu mengunyah dan menelan. Lebih terasa lagi bila menelan cairan asam seperti cuka dan air jeruk. Pembengkakan yang nyeri terjadi pada sisi muka dan di bawah telinga. Kelenjarkelenjar di bawah dagu juga akan lebih besar dan membengkak. Penderita juga merasa demam. Suhu tubuh dapat meningkat hingga 39,5oC. Komplikasi mungkin terjadi pada anak laki-laki pada umur belasan tahun, nyeri pada perut dan alat kelamin. Pada penderita remaja perempuan, nyeri akan terasa juga di bagian payudara. Komplikasi serius terjadi jika virus gondong menyerang otak dan susunan syarat. Ini menyebabkan radang selaput otak dan jaringan selaput otak. Penularan penyakit ini melalui kontak langsung dengan penderita, seperti persentuhan dengan cairan muntah dan air seni penderita atau melalui udaraketika penderita bersin atau batuk.

Epidemiologi12 Resiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos radiasi sebelumnya. Akan tetapi ada faktor resiko lain yang mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar air liur seperti pekerjaan, nutrisi, dan genetik. Kemungkinan terkena pada laki-laki sama dengan perempuan. Tumor pada kelenjar liur relative jarang terjadi, presentasinya kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada kepala dan leher. Dari tumor kelenjar saliva, insidens tumor parotis paling tinggi, yaitu sekitar 80%, tumor submandibular 10%, tumor sublingual 1%, tumor kelenjar saliva kecil dalam mulut 1%. Sekitar 85% dari tumor kelenjar parotis adalah jinak. Adenoma pleomorfik menempati 45-75% dari seluruh tumor kelenjar liur dan 65% terjadi di kelenjar parotis. Adenoma pleomorfik lebih sering terjadi pada wanita dibanding laki-laki dengan perbandingan 2:1. Adenoma pleomorfik paling sering terjadi di antar dekade ke-3 sampai ke6. Etiologi Penyebab pasti tumor kelenjar liur belum diketahui secara pasti, dicurigai adanya keterlibatan faktor lingkungan dan faktor genetik. Paparan radiasi dikaitkan dengan tumor jinak Warthin dan tumor ganas karsinoma mukoepidermoid. Epstein-Barr virus mungkin merupakan salah satu faktor pemicu timbulnya tumor limfoepitelial kelenar liur. Kelainan genetik, misalnya monosomi dan polisomi sedang diteliti sebagai faktor timbulnya tumor kelenjar liur.16

Patofisiologi
1. Teori multiseluler: teori ini menyatakan bahwa tumor kelenjar liur berasal dari

diferensiasi sel-sel matur dari unit-unit kelenjar liur. Seperti tumor asinus berasal dari sel-sel asinar, onkotik tumor berasal dari sel-sel duktus striated, mixed tumor berasal darisel-sel duktus interkalated dan mioepitelial, squamous dan mukoepidermoid karsinoma berasal dari sel-sel duktus ekskretori.16
6

2. Teori biseluler: teori ini menerangkan bahwa sel basal dari glandula ekskretorius dan

duktus interkalated bertindak sebagai stem sel. Stem sel dari duktus interkalated dapat menimbulkan terjadinya karsinoma acinous, karsinoma adenoid kistik, mixed tumor, onkotik tumor dan Warthin's tumor. Sedangkan stem sel dari duktus ekskretorius menimbulkan terbentuknya skuamous dan mukoepidermoid karsinoma.16 Gejala Klinis Gejala klinis yang bisa terjadi adalah benjolan pada pipi bagian belakang di depan atau di bawah daun telinga, tidak nyeri, sulit digerakan, kadang-kadang disertai lesi otot-otot wajah (muka mencong), bila minum air merembes dan sulit menutup mata.13 Penatalaksanaan Pendekatan bedah pada kelenjar saliva adalah berdasarkan dugaan bahwa lesi itu maligna. Masalah utama ialah adanya nervus fasialis pada kelenjar parotis. Jika tidak ada bukti keterlibatan nervus, tumor harus dieksisi dengan lobektomi superficialis, dengan menyisakan nervus. Penempatan segmen nervus yang direksisi menggunakan cangkok saraf dapat mencegah timbulnya kelumpuhan nervus facialis. Tumor benigna dapat diangkat dengan batas yang tegas dengan lobektomi superficialis.10 Komplikasi Komplikasi akibat pengangkatan tumor parotis dapat timbul terutama jika dilakukan dengan parotidektomi. Komplikasi yang timbul dapat berupa:11 1. Sindroma Frey Reinervasi yang bersilang dari jalur otonom kelenjar parotis, ke kelenjar keringat, sehingga serabut parasimpatis, yang dirangsang oleh penciuman, pengecapan, akan mempersarafi kelenjar keringat dan pembuluh darah. Hal ini berakibat timbulnya keringat dan kemerahan di sekitar kulit pada region parotis pada waktu mengunyah. Kejadian ini berkisar 30%-60% pasien pasca parotidektomi.

2.

Kelumpuhan saraf fasialis Kelumpuhan saraf fasialis lebih sering terjadi pada tindakan parotidektomi total dari pada parotidektomi superfisial, dan akan semakin berkurang jika hanya melakukan parotidektomi subtotal atau enukleasi. Kelumpuhan saraf fasial terjadi akibat tarikan
7

yang dilakukan saat operasi atau oleh trauma operasi. Kelumpuhan yang terjadi dapat bersifat sementara atau menetap.

3.

Fistula kelenjar liur Merupakan komplikasi yang sering muncul setelah dilakukan parotidektomi, dimana air liur akan berkumpul didaerah bekas operasi, sehingga cairan yang terkumpul ini akan keluar melalui celah sehingga terbentuk fistula. Kondisi ini biasanya akan berhenti sendiri karena air liur yang terkumpul dapat diserap kembali atau dapat dihisap dengan menggunakan spuit.

Prognosis Tumor yang diangkat secara komplit dapat sembuh secara total. Pada pengangkatan yang tidak komplit tumor ini dapat mengalami kekambuhan dan pada kasus yang jarang dapat berubah menjadi ganas dan dapat mengalami metastase. Kekambuhan tumor ini dapat diprediksi dengan menggunakan imunohistokimia. Ekspresi musin khususnya MUC1 pada adenoma pleomorfik merupakan marker yang penting untuk memprediksi kekambuhan tumor ini.11

Kesimpulan Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur terbesar yang terletak di sisi kanan dan kiri di daerah telinga bagian bawah. Kelenjar ini bisa mengalami gangguan dengan sebab yang bleum diketahui pasti. Tumor adalah salah satu kelainan pada kelenjar ini. Jika hal ini terjadi, orang yang menderita tumor akan mengalami beberapa kesulitan, salah satunya adalah kesulitan menutup mata secara sempurna. Sebagai terapinya, yang bisa dilakukan adalah dengan pembedahan untuk mengangkat sel-sel tumor itu. Tapi dalam proses pembedahan ini, perlu juga diperhatikan beberapa komplikasi yang dapat terjadi dan harus sebisa mungkin komplikasinya itu dicegah.

Daftar pustaka
1. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, dkk. Harrison: prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Edisi ke-13. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2012.h.2059. 2. Pearce EC. Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta: PT Gramedia; 2009.h. 183 3. Shemen LJ. Salivary Glands: Benign and Malignant disease. 8th Ed.International Edition; 2003. p. 535-66. 4. Helmus Ch,MD. Subtotal partotidectomy. The Laryngoscope;2000.p.1024-8. 5. Holsinger FC, Bui DT. Anatomy, Function, and Evaluation of Salivary Glands. In: Myers EN, Ferris RL editors. Salivary Gland Disorders. Springer: Berlin; 2007. p. 1-14. 6. Shemen LJ. Salivary Glands: Benign and Malignant diseases. In: Lee KJ. editor. Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery. 8th Ed.International Edition; 2003. p. 535-66. 7. Carroll WR, Morgan CE, DMD, MD. Diseases of the Salivary Glands. In: Balanger editor. Otorhinolaryngology head and neck surgery. BL.Dekler, London; 2002. p.1441-54. 8. Moonis G. Et al. Imaging Characteristic of Recurrent Pleomorphic Adenoma of the Parotid Gland. Am J Neuroradiol 2007; 105: 1532-36. 9. Eisele DW, Johns ME. Salivary Glan Neoplasms. In : Bailey BJ, Calhoun KH, editors. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. 3rd ed vol 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 1279-97 10. Schwartz. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Edisi ke-6. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 2000.h. 257-8 11. Adenoma pleomorfik parotis. Diunduh dari www.repository.unand.ac.id. 4 November 2013 12. Kanker parotis. Diunduh dari www.wordpress.com. 4 November 2013 13. Tumor parotis. Diunduh dari http://sehatkufreemagazine.wordpress.com. 4 November 2013 14. Parotitis epidemika. Diunduh dari http://penyakitdalam.wordpress.com. 4 November 2013 15. Wijaya C. Buku ajar penyakit THT. Jakarta: Buku Kedokteran EGC; 1997.h.314-15 16. Tumor kelenjar liur. Diunduh dari http://adamelsoin.blogspot.com. 5 November 2013 17. Velde VD. Onkologie. Leiden: Stafleu; 1973