Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR EVALUASI KINERJA UNTUK TAHUN 2013

Nama Dokter
:.
Spesialis/Subspesialis:..

Jumlah

Meninggal

n1

Komplikasi

n2

Cedera

n3

Rawat
Kembali
dalam 7 hari
n4
%

Re-Operasi

n5

Infeksi
Nosokomial
n6

Malnutrisi RS

n7

Kasus/Penyakit:
1. .
2. .
3. .
4. .
5. .
6. .
7. .
8. .
9. .
10. .
11. .
12. .
13. .
14. .
15. .
16. .
17. .
18. .
19. .
20. .

Jumlah

Meninggal

n1

Komplikasi

n2

Cedera

n3

Rawat
Kembali
dalam 7 hari
n4
%

Re-Operasi

n5

Infeksi
Nosokomial
n6

Malnutrisi RS

n7

Prosedur Tindakan:
1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
5. ...
6. ...
7. ...
8. ...
9. ...
10. ...
11. ...
12. ...
13. ...
14. ...
15. ...
16. ...
17. ...
18. ...
19. ...
20. ...

Ketua Komite Medik

Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan:

Ketua SMF ..

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA.

Dr. Lia G Partakusuma, Sp.PK.

.
2

FORMULIR EVALUASI KINERJA UNTUK TAHUN 2013


Nama Dokter :
SMF
:

Jumlah
pasien
rawat
jalan
Bulan

Jumlah
pasien
rawat
inap

(N)

Untuk dokter pemegang pisau


Meninggal

(n1)

(n1/N)
x 100
%

Infeksi
Nosokomial
selama dirawat
(HAI)
(n2) (n2/N)
x 100
%

Cedera selama
dirawat
(adverse events)
(n3)

(n3/N)
x 100
%

Malnutrisi RS
(Hospital
malnourished)
(n4)

(n4/N)
x 100
%

Jumlah
Operasi

(n5)

(n5/N)
x 100
%

Re-Operasi

(n6)

(n6/n5)
x 100
%

Re-Admisi
dalam
waktu 7 hari
(n7)

(n7/N)
x 100
%

Januari
Februri
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
JUMLAH
Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati

Ketua SMF ..

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA.

Beri Nilai