Anda di halaman 1dari 19

Wrap-up

REAKSI ALERGI

Wrap-up REAKSI ALERGI Kelompok: B-15 KETUA : Sari Nur Rahmawati (1102012261) SEKRETARIS : Puspita Sari

Kelompok: B-15

KETUA

:

Sari Nur Rahmawati

(1102012261)

SEKRETARIS

:

Puspita Sari

(1102009226)

ANGGOTA

:

Nidaul Hasanah

(1102012192)

 

Novi Irdasari

(1102012199)

Prima Eriawan Putra

(1102012212)

Rania Merriane Devina

(1102012224)

Ranty Rizky Puspadewi

(1102012226)

Reni Permana

(1102012237)

Titis Nur Indah Sari

(1102011282)

Vivi Vionita

(1102012303)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2012/2013

SKE N ARIO 2

REAKSI ALERGI

Seorang perempuan berusia 25 tahun, datang ke dokter dengan keluhan demam dan sakit menelan sejak 2 minggu yang lalu. Dokter memberikan antibiotika golongan penisilin. Setelah minum antibiotika tersebut, timbul gatal dan bentol-bentol merah yang hampir merata di seluruh tubuh, timbul bengkak pada kelopak mata dan bibir. Ia memutuskan untuk kembali berobat ke dokter. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan angioedema di mata dan bibir, dan urtikaria di seluruh tubuh. Dokter mnejelaskan keadaan ini diakibatkan oleh reaksi alergi (hipersensitivitas tipe cepat), sehingga ia mendapatkan obat anti histamin dan kortikosteroid. Dokter memberikan saran agar selalu berhati-hati dalam meminum obat.

SASARA N BELAJAR

LI

1. Memahami dan Menjelaskan Reaksi Hipersensitivitas

1.1 Definisi

1.2 Jenis-Jenis Reaksi Hipersensitivitas

1.3 Etiologi

LI

2. Memahami dan Menjelaskan Hipersensitivitas Tipe I

2.1 Mekanisme

2.2 Manifestasi Klinis Khas

2.3 Fase-Fase Hipersensitivitas Tipe I

2.4 Mediator Primer & Mediator Sekunder

LI

3. Memahami dan Menjelaskan Hipersensitivitas Tipe II

3.1 Mekanisme

3.2 Contoh-Contoh Kasus Hipersensitivitas Tipe II

a. Reaksi Transfusi Darah

b. Inkompatibilitas

c. Reaksi Karena Obat (Drug-Induced Hemolytic Anemia)

d. Hemolitik

LI

4. Memahami dan Menjelaskan Hipersensitivitas Tipe III

4.1 Mekanisme

4.2 Contoh-Contoh Kasus Hipersensitivitas Tipe III

LI

5. Memahami dan Menjelaskan Hipersensitivitas Tipe IV

5.1 Mekanisme

5.2 Fase-Fase Hipersensitivitas Tipe IV

5.3 Delayed-Type Hipersensitivity IV

5.4 T-Cell Mediated Cytotoxis

LI

6. Memahami dan Menjelaskan Antihistamin dan Kortikosteroid

6.1 Farmakokinetik

6.2 Farmakodinamik

6.3 Indikasi dan Kontraindikasi

6.4 Efek Samping

6.5 Interaksi Obat

LI

7. Memahami dan Menjelaskan Pandangan Hukum Islam untuk Menentukan Alternatif dari 2 Pilihan (Dilihat dari Maslahat dan Mudharatnya)

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Reaksi Hipersensitivitas

1.1 Definisi Hipersensitivitas adalah peningkatan reaktivitas atau sensitivitas terhadap antigen yang pernah dipanjankan atau dikenal sebelumnya. Reaksi hipersensitivitas terdiri atas berbagai kelainan yang heterogen yang dapat dibagi menurut berbagai cara (Baratawidjaja & Rengganis, 2012)

1.2 Jenis-Jenis Reaksi Hipersensitivitas Terdapat empat klasifikasi hipersensitivitas menurut Gell & Comb, yaitu:

a. Hipersensitivitas Tipe I Hipersensitivitas tipe I dimediasi oleh IgE. Antigen menginduksi crosslinking/terikatnya IgE ke sel mast atau basofil, sehingga menyebabkan kedua sel tersebut melepas seluruh mediator vasoaktifnya.

b. Hipersensitivitas Tipe II Hipersensitivitas tipe II dimediasi oleh IgG sitotoksik. Antibodi diarahkan untuk melawan sel antigen menyebabkan sel target tersebut rusak dengan bantuan aktivasi komplemen (ADCC).

c. Hipersensitivitas Tipe III Hipersensitivitas tipe III dimediasi oleh kompleks imun. Kompleks Antigen dan

Antibodi di jaringan tubuh menginduksi aktivasi komplemen dan menyebabkan respon inflamasi yang diprakarsai oleh infiltrasi dari netrofil.

d. Hipersensitivitas Tipe IV Hipersensitivitas tipe IV dimediasi oleh sel. Sel-sel T-Helper 1 yang sudah tersensitisasi melepaskan sitokin yang mengaktivasi makrofag ataupun sel T- komplemen sehingga dapat merusak sel.

Antigen ADCC Immune complex C3b C3b Sensitized T DTH Allergen Fc receptor C for IgE
Antigen
ADCC
Immune
complex
C3b
C3b
Sensitized T DTH
Allergen
Fc receptor
C
for IgE
C3b
Cytotoxic
Fc receptor
Complement
Allergen-
cell
activation
specific
Surface
Cytokines
Target
IgE
antigen
cell
Complement
activation
Neutrophil
Immune
complex
Degranulation
Activated macrophage
Type I
Type II
Type III
Type IV
IgE-Mediated Hypersensitivity
IgG-Mediated Cytotoxic
Immune Complex-Mediated
Hypersensitivity
Cell-Mediated Hypersensitivity
Hypersensitivity
C
Ag inducescrosslinkingof
IgE bound to mast cells and
basophilswith releaseof
vasoactive mediators
Ab directed against cell surface
antigens meditatescell
destruction via complement
activationor ADCC
Ag-Abcomplexes deposited
in various tissues induce
complement activation and
anensuing inflammatory
response mediated by massive
infiltrationof neutrophils
Sensitized T H 1cells release
cytokines that activate
macrophagesor T C cellswhich
mediate direct cellular damage

Typical manifestations include systemic anaphylaxis and localized anaphylaxissuch as hay fever, asthma, hives, food allergies, and eczema

Typical manifestations include blood transfusion reactions, erythroblastosis fetalis, and autoimmunehemolytic anemia

Typical manifestations include localized Arthus reaction and generalized reactionssuch asserum sickness, necrotizing vasculitis, glomerulnephritis, rheumatoid arthritis, and systemic lupuserythematosus

Typical manifestations include contact dermatitis, tubercular lesions and graft rejection

Gambar 1. Visualisasi Empat Tipe Hipersensitivitas (Kindt, et. al., 2007)

1.3 Etiologi Pada kasus hipersensitivitas tipe I, antigen yang dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas dinamakan alergen. Alergen ini dapat menyebabkan beberapa mekanisme alergi (yang akan dibahas pada Learning Objective berikutnya). Beberapa contoh antigen dijabarkan pada Tabel 1.

Tabel 1. Beberapa Contoh Alergen (Kindt, et. al., 2007)

TABLE 1 6 - 1 Common a l l e rg e ns a sso
TABLE 1 6 - 1
Common a l l e rg e ns a sso c i a t e d
w i t h t y p e I h y p e rs e ns i t i v i t y
Pro t e i ns
For e i gn s e rum
Va c c i n e s
P l a n t po l l e ns
Ry e gr a ss
R a gw e e d
T i mo t h y gr a ss
B i r c h t r e e s
Foods
Nu t s
S e a f ood
Eggs
P e a s , b e a ns
M i l k
Drugs
P e n i c i l l i n
Su l f on a m i d e s
Lo c a l a n e s t h e t i c s
S a l i c y l a t e s
Ins e c t produ c t s
B e e v e nom
Wa sp v e nom
An t v e nom
Co c k ro a c h c a l y x
Dus t m i t e s
Mo l d spor e s
An i m a l h a i r a nd d a nd e r

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Hipersensitivitas Tipe I

2.1 Mekanisme (Kindt, et. al., 2007) Allergen CD4 IL-4 B cell T H cell Smooth
2.1 Mekanisme (Kindt, et. al., 2007)
Allergen
CD4
IL-4
B cell
T H cell
Smooth musclecell
Allergen
Small blood vessel
Vasoactive
Fc receptor
amines
for IgE
Mucousgland
Blood platelets
+ Allergen
Memory
cell
Plasma cell
Sensitized mast cell
Degranulation
Sensory–nerve
endings
Allergen-
specific
IgE
Eosinophil

Gambar 2. Mekanisme Terjadinya Hipersensitivitas Tipe I secara Umum (Kindt, et. al.,

2007)

Exposure IgE terhadap antigen (alergen) Pajanan/exposure antigen dapat mengaktivasi sel B untuk membentuk sel plasma yang bisa menghasilkan IgE. Molekul IgE yang disekresi berikatan dengan reseptor Fc di sel mast atau basofil darah yang spesifik terhadap IgE. Pajanan/exposure kedua oleh alergen menyebabkan crosslinking IgE, sehingga menstimulasi pelepasan mediator farmakologik aktif, dan aminovasoaktif dari sel mast dan basofil. Mediator tersebut menyebabkan kontraksi otot polos, peningkatan permeabilitas vaskuler, dan vasodilatasi.

Sel-sel yang mampu mengikat IgE dapat diidentifikasi dengan cara menginkubasi leukosit manusia. Basofil merupakan granulosit yang bersirkulasi di dalam darah vertebrata pada umumnya; di manusia, 0,5-1,0% sel darah putih yang bersirkulasi merupakan basofil. Sel mast merupakan sel yang awalnya dibentuk di sumsum tulang pada saat proses hematopoiesis, dan dibawa ke pembuluh darah serta jaringan perifer.

Reseptor IgE-Binding Fc Kemampuan IgE untuk bereaksi tergantung pada kemampuannya untuk berikatan dengan reseptor yang spesifik terhadapnya di daerah Fc dari heavy chain ε. Telah teridentifikasi dua jenis FcεR, yaitu FcεRI dan FcεRII, yang berbeda afinitasnya terhadap IgE.

Crosslinkage IgE Menyebabkan Degranulasi Reaksi biokimia yang dapat mengawali terjadinya degranulasi sel mast dan basofil memiliki beberapa kesamaan. Meskipun degranulasi pada intinya bisa terjadi karena adanya ikatan IgE dengan alergen, namun terdapat beberapa stimuli lain yang dapat mengawali terjadinya degranulasi, salah satunya anafilatoxin (C3a, C4a, dan C5a), ataupun obat-obat tertentu.

Histamin Histamin, yang dibentuk dari proses dekarboksilasi asam amino histidin, merupakan komponen utama dari granula sel mast. Dalam reaksi hipersensitivitas, histamin termasuk sebagai mediator utama. Karena histamin disimpan di granula, maka efek biologisnya dapat terlihat dalam waktu singkat apabila sel mast teraktivasi. Ketika histamin dilepaskan dari sel mast, histamin akan berikatan dengan reseptor dari banyak sel targetnya. Terdapat tiga reseptor histamin yang telah diidentifikasi, yaitu H1, H2, dan H3, yang mana ketiga reseptor tersebut tersebar pada jaringan yang berbeda, dan memediasi efek yang berbeda pula ketika berikatan dengan histamin.

Efek alergi biasanya terjadi karena terikatnya histamin ke reseptor H1. Ikatan ini menginduksi kontraksi otot polos di usus dan bronkus, meningkatkan permeabilitas venula, dan meningkatkan sekresi mukus dari sel goblet. Interaksi antara reseptor H2 dengan histamin dapat meningkatkan vasopermeabilitas dan dilatasi, serta menstimulasi kelenjar eksokrin.

Leukotrien dan Prostaglandin Leukotrien dan prostaglandin berfungsi sebagai mediator sekunder, dan belum terbentuk sampai terjadinya degranulasi sel mast dan terjadinya pemecahan fosfolipid yang terdapat pada membran plasmanya. Proses pemecahan tersebut terjadi secara berantai dan di antara prosesnya, dapat menghasilkan prostaglandin serta leukotrien. Meski memiliki efek yang sama dengan histamin, efek yang dihasilkan dari kedua mediator tersebut lebih hebat dan tahan lama.

2.2

Mediator Primer & Mediator Sekunder

Tabel 2. Mediator Primer & Sekunder Hipersensitivitas Tipe I , serta Efeknya

TABLE 1 6 - 3 Pr i n c i p a l m e
TABLE 1 6 - 3
Pr i n c i p a l m e d i a t ors i nvo l v e d i n t y p e I h y p e rs e ns i t i v i t y
M
e d i a t or
E f f e c t s
PRIMARY
H
i s t a m i n e , h e p a r i n
S e ro t on i n
Eos i noph i l c h e mo t a c t i c f a c t or (ECF - A)
e u t roph i l c h e mo t a c t i c f a c t or (NCF - A)
Pro t e a s e s
N
In c r e a s e d v a s c u l a r p e rm e a b i l i t y ; smoo t h - mus c l e c on t r a c t i on
In c r e a s e d v a s c u l a r p e rm e a b i l i t y ; smoo t h - mus c l e c on t r a c t i on
Eos i noph i l c h e mo t a x i s
N e u t roph i l c h e mo t a x i s
Bron c h i a l mu c us s e c r e t i on ; d e gr a d a t i on o f b l ood - v e ss e l b a s e m e n t m e mbr a n e ;
g e n e r a t i on o f c omp l e m e n t sp l i t produ c t s
SECONDARY
P l a t e l e t - a c t i v a t i ng f a c t or
P l a t e l e t a ggr e g a t i on a nd d e gr a nu l a t i on ; c on t r a c t i on o f pu l mon a r y smoo t h mus c l e s
L e u k o t r i e n e s (s l ow r e a c t i v e subs t a n c e
o f a n a ph y l a x i s , SRS- A)
Pros t a g l a nd i ns
In c r e a s e d v a s c u l a r p e rm e a b i l i t y ; c on t r a c t i on o f pu l mon a r y smoo t h mus c l e s
Br
a d y k i n i n
Va sod i l a t i on ; c on t r a c t i on o f pu l mon a r y smoo t h mus c l e s ; p l a t e l e t a ggr e g a t i on
In c r e a s e d v a s c u l a r p e rm e a b i l i t y ; smoo t h - mus c l e c on t r a c t i on
Cy
t o k i n e s
IL- 1 a nd TNF -
IL- 2 , IL- 3 , IL- 4 , IL- 5 , IL- 6 , TGF - , a nd GM - CSF
Sy s t e m i c a n a ph y l a x i s ; i n c r e a s e d e x pr e ss i on o f CAMs on v e nu l a r e ndo t h e l i a l c e l l s
Va r i ous
e f f e c t s (s e e Ta b l e 1 2 - 1 )

2.3 Fase-Fase Hipersensitivitas Tipe I

a. Fase sensitasi yaitu waktu yang dibutuhkan untuk membentuk IgE sampai diikat silang oleh reseptor spesifik pada permukaan sek mast/basofil.

b. Fase aktivasi yaitu waktu yang diperlukan antara pajanan ulang dengan antigen yang spesifik dan sel mast/basofil melepas isinya yang berisikan granul yang menimbulkan

reaksi. Hal ini terjadi oleh ikatan silang antara antigen dan IgE.

c. Fase efektor yaitu waktu yang terjadi respon yang kompleks (anafilaksisi) sebagai efek mediator-mediator yang dilepas sel mast/basofil dengan aktivasi farmakologik. (Kindt, et. al., 2007)

2.4 Manifestasi Klinis Khas Manifestasi klinis dari hipersensitivitas I tergantung pada organ target mediator yang dilepaskan. Pada umumnya, mediator-mediator tersebut menyebabkan vasodilatasi,

kontraksi otot polos, stimulasi kelenjar sekretori, peningkatan permeabilitas vaskular, dan inflamasi jaringan. Terdapat dua clinical subgroup dari hipersensitivitas tipe I:

a. Atopi Atopi adalah keompok gejala seperti rinitis alergi, asma alergi, dermatitis atopik, dan gastroenterofati alergi. Kelompok gejala ini terjadi pada orang-orang yang memiliki kecendrungan untuk membentuk reaksi spesifik terhadap alergen tertentu, dan termasuk riwayat turunan.

b. Anafilaksis Beberapa alergen—misalnya obat, venom serangga, latex, dan beberapa makanan tertentu—dapat menginduksi respon antibodi IgE, yang dapat menyebabkan pelepasan mediator sehingga penderita mengalami anafilaksis sistemik. Beberapa karakteristik umum antara lain hipotensi (karena vasodilatasi yang meluas), bronkospasma, kontraksi otot uterin dan gastrointestinal, serta urtikaria atau

angioedema. Kondisi ini dapat bersifat fatal, dan dapat menyerang orang dengan riwayat alergi atopik maupun tidak atopik.

(Papadakis, 2013)

LI 3. Memahami dan Menjelaskan Hipersensitivitas Tipe II

3.3 Mekanisme Reaksi hipersensitivitas tipe II melibatkan penghancuran sel tubuh yang dimediasi oleh antibodi. Antibodi dapat mengaktivasi sistem komplemen, sehingga menyebabkan perlubangan membran dari sel asing, atau, antibodi tersebut dapat memediasi kehancuran sel oleh ADCC. Dalam proses tersebut, sel sitotoksik yang memiliki reseptor Fc berikatan dengan area Fc antibodi pada sel target dan menyebabkan sel mati. (Kindt, et. al., 2007)

3.4 Contoh-Contoh Kasus Hipersensitivitas Tipe II (Kindt, et. al., 2007)

a. Reaksi Transfusi Darah Terdapat banyak sekali protein dan glikoprotein di permukaan membran sel darah merah, yang tentu saja, protein-protein tersebut dikode oleh beberapa gen yang berbeda. Individu yang memiliki satu alel tertentu dari golongan darah (A, B, O), dapat mengenali bentuk alel lainnya ketika individu tersebut ditransfusi darah, dan menganggap darah transfusi tersebut asing. Bahkan pada beberapa kasus tertentu, antibodi terlah terbentuk karena adanya pajanan/exposure oleh mikroorganisme yang memiliki antigen mirip antigen darah manusia (antigen A, B dan O).

(a) Galactose Lipid or protein Fucose N– Acetylglucosamine O antigen N– Acetylgalactosamine Galactose A
(a)
Galactose
Lipid or protein
Fucose
N– Acetylglucosamine
O antigen
N– Acetylgalactosamine
Galactose
A antigen
B antigen
Gambar 3. Glikoprotein penentu antigen dari sel darah merah

Ketika individu bergolongan darah A ditransfusi dengan darah bergolongan B, maka terjadi reaksi transfusi di mana anti-B-isohemagglutinin berikatan dengan sel darah B dan menyebabkan kehancuran sel (dimediasi oleh komplemen). Antibodi terhadap antigen golongan darah lainnya dapat terbentuk sebagai akibat dari pengulangan transfusi darah, karena sedikit perbedaan alel di dalam antigen dapat menstimulasi tubuh untuk memproduksi antibodi. Antibodi ini pada umumnya merupakan kelas antibodi IgG.

Manifestasi klinis dari reaksi transfusi antara lain terjadinya hemolisis darah transfusi secara besar-besaran. Manifestasi ini bisa terjadi secara cepat maupun lambat. Reaksi yang berlangsung dalam waktu singkat biasanya terkait dengan inkompatibilitas golongan darah ABO. Inkompatibilitas ini menyebabkan lysis sel darah yang dipicu oleh isohemagglutinin IgM. Dalam hitungan jam, dapat ditemukan hemoglobin bebas di dalam plasma, yang kemudian, hemoglobin tersebut disaring oleh ginjal dan menyebabkan hemoglobinuria. Beberapa hemoglobin dikonversi menjadi bilirubin, yang dalam jumlah besar, dapat bersifat toksik. Treatment yang tepat antara lain adalah penghentian transfusi darah yang diikuti dengan melancarkan pengeluaran urin dengan diurteik.

Pada reaksi transfusi lambat (hemolitik lambat), umumnya terjadi pada penderita yang menerima transfusi darah ABO-compatible, namun inkompatibel untuk antigen lainnya. Reaksinya berlangsung 2 sampai 6 hari setelah transfusi. Darah yang ditransfusikan tersebut menginduksi seleksi klonal dan menginduksi pembentukan IgG. Gejala yang dihasilkan antara lain demam, hemoglobin rendah, peningkatan bilirubin, gejala penyakit kuning ringan serta anemia. Hemoglobin bebas biasanya tidak terdeteksi di plasma atupun urin karena reaksi perusakan sel darah merah terjadi di bagian ekstraselular.

b. Hemolitik karena Inkompatibilitas pada Bayi Baru Lahir (Newborn Hemolytic Disease) Hemolitik pada bayi baru lahir timbul karena ibu yang mengandungnya memiliki antibodi IgG yang spesifik terhadap antigen golongan darah fetus. Konsekuensi transfer ini bisa ringan, serius, bahkan hingga letal. Hemolitik berat, yang dinamakan erythroblastosis fetalis, umumnya terjadi ketika sel darah fetus membentuk antigen Rh, namun ibunya (karena Rh-), tidak memiliki antigen tersebut.

Pada masa kehamilan, sirkulasi darah fetus terpisah dengan sirkulasi ibunya. Pada masa kehamilan pertama (fetus Rh + dan ibu Rh -), wanita biasanya tidak terpajan/terekspos cukup sel darah merah fetus. Oleh karena itu, sel B yang spesifik terhadap Rh tidak teraktivasi. Namun pada saat proses kelahiran, separasi antara plasenta dengan dinding uterin menyebabkan darah fetus masuk ke sirkulasi darah ibunya. Sel darah merah fetus ini mengaktivasi sel B spesifik Rh, yang menyebabkan produksi sel plasma & sel B memori yang spesifik terhadap Rh di dalam tubuh ibu. Antibodi IgM yang disekresi kemudian membersihkan sisa-sisa darah Rh+ fetus di dalam sirkulasi darah ibu, namun meski demikian, sel memori tetap ada.

Sel memori tersebut akan teraktivasi pada kehamilan kedua dengan fetus Rh+, yang mana IgG anti-Rh mampu menembus plasenta dan merusak sel darah merah fetus. Anemia ringan hingga berat dapat terjadi pada fetus, dan kadang bersifat letal.

Hemolitik karena inkompatibilitas Rh ini dapat dicegah dengan pemberian antibodi yang melawan antigen Rh. Antibodi ini diberikan dalam kurun waktu 24-48 jam setelah kelahiran anak pertama. Antibodi ini, yaitu Rhogam, dapat berikatan dengan sel darah merah fetus yang masuk ke sirkulasi darah ibu pada

saat proses kelahiran. Oleh karena itu, ketika seluruh antigen Rh sudah terikat dengan Rhogam, maka
saat proses kelahiran. Oleh karena itu, ketika seluruh antigen Rh sudah terikat
dengan Rhogam, maka sel B memori tidak teraktivasi.
DEVELOPMENT OF ERYTHROBLASTOSIS FETALIS (WITHOUT RHOGAM)
PREVENTION (WITH RHOGAM)
Placenta
Mother
Plasma
Maternal
cells
circulation
Mother
(treated with Rhogam)
B cell
Anti-Rh
RBCs
IgM
Rhogam
with Rh
antigen
1st Pregnancy
Delivery
Rh-specific B cell
Memory cell
Prevents
B-cell activation
and memory cell
formation
Plasma cells
Memory cell
IgG
2nd Pregnancy
IgG anti-Rh Abcrossesplacenta
and attacks fetal RBCscausing
erythroblastosis fetalis

Gambar 4. Proses Terjadinya Hemolitik Inkompatibilitas Rh (Kindt, et. al., 2007)

c. Reaksi Karena Obat (Drug-Induced Hemolytic Anemia) Beberapa antibiotik (misalnya penicillin, cephalosporin, dan steptomycin) bisa diserap oleh protein pada membran sel darah merah, sehingga membentuk komplek yang mirip komplek pembawa hapten (hapten-carrier complex). Pada pasien tertentu, komplek protein-obat tersebut dapat memicu pembentukan antibodi, yang kemudian dapat berikatan dengan obat yang ada di sel darah merah. Proses ini dapat menyebabkan lysis sel darah merah, sehingga berakibat pada anemia progresif. Antibiotik penicillin dapat memicu keempat reaksi hipersensitivitas, dengan manifestasi klinis yang berbeda (dijabarkan pada tabel

3).

Tabel 3. Hipersensitivitas yang Dipicu Penicillin (Kindt, et. al., 2007)

P e n i c i l l i n - i ndu c e
P e n i c i l l i n - i ndu c e d h y p e rs e ns i t i v e
TABLE 1 6 - 5
r e a c t i ons
Ty p e o f
r e a c t i on
An t i bod y or
l y mpho c y t e s
i ndu c e d
C l i n i c a l
m a n i f e s t a t i ons
I
IgE
Ur t i c a r i a , s y s t e m i c
a n a ph y l a x i s
II
IgM , IgG
H e mo l y t i c a n e m i a
III
IgG
S e rum s i c k n e ss ,
g l om e ru l on e phr i t i s
IV
T DTH c e l l s
Con t a c t d e rm a t i t i s

LI 4. Memahami dan Menjelaskan Hipersensitivitas Tipe III

4.3 Mekanisme (Kindt, et. al., 2007) Reaksi antibodi dengan antigen dapat menyebabkan terbentuknya komplek imun. Pada prinsipnya, komplek antigen dengan antibodi dapat memfasilitasi clearance antigen dengan cara fagositosis. Namun pada beberapa kasus, komplek imun dalam jumlah besar dapat menyebabkan kerusakan jaringan akibat dari hipersensitivitas tipe III. Tingkat keparahan reaksi hipersensitivitasnya tergantung pada jumlah komplek imun yang terbentuk dan sebarannya dalam tubuh. Ketika komplek terbentuk pada jaringan yang dekat dengan pintu masuk antigen, maka dapat terjadi reaksi lokal. Namun apabila komplek terbentuk di dalam darah, maka reaksi akan terjadi di bagian manapun di dalam tubuh.

Beberapa komplek di dalam darah yang sering dilaporkan antara lain di dinding pembuluh darah, membran synovial persendian, membran basalis glomerulus di ginjal, dan choroid plexus otak. Terbentuknya komplek tersebut memicu reaksi yang menyebabkan datangnya netrofil ke daerah reaksi. Sebagai konsekuensinya, jaringan dapat rusak akibat pelepasan granula oleh netrofil.

Reaksi hipersensitivitas tipe III terjadi ketika komplek imun mengaktivasi komplemen dari sistem efektor imun. Beberapa molekul komplemen seperti C3a, C4a, dan C5a menghasilkan produk sampingan berupa anafilatoksin yang menyebabkan degranulasi sel mast. Terjadinya kerusakan jaringan pada hipersensitivitas tipe III adalah akibat dari pelepasan enzim litik oleh netrofil yang sebetulnya bertujuan untuk memfagosit komplek imun.

4.4 Contoh-Contoh Kasus Hipersensitivitas Tipe III (Kindt, et. al., 2007) a. Reaksi Hipersensitivitas tipe III yang Terlokalisasi Injeksi antigen secara intradermal ataupun subkutan pada individu yang memiliki antibodi yang spesifik terhadap antigen tersebut dapat menyebabkan terbentuknya komplek imun secara lokal, yang kemudian dapat memicu terjadinya reaksi Arthus akut dalam kurun waktu 4-8 jam. Secara mikroskopis, netrofil keluar dari endotel pembuluh darah menuju jaringan yang terdapat komplek imun. Ketika reaksi berlangsung, kerusakan jaringan serta pembuluh darah menyebabkan penumpukan cairan (edema) dan sel darah merah (erythema) di tempat reaksi tersebut. Tingkat keparahan dari reaksi ini bisa ringan (misalnya bengkak kemerahan ringan), hingga berat seperti nekrosis jaringan.

Setelah digigit oleh serangga, individu yang sensitif dapat menunjukkan reaksi hipersensitivitas tipe I di tempat gigitan serangga tersebut. Setelah 4-8 jam kemudian, reaksi Arthus dapat terjadi pada bagian tersebut, dengan gejala erythema dan edema. Reaksi ini tidak hanya pada gigitan serangga, namun juga reaksi yang dipicu oleh spora bakteri, fungi, ataupun protein feses yang sudah dikeringkan. Contoh-contoh penyakitnya antara lain “Farmer’s lung” (terjadi setelah menghirup actinomycete dari jerami yang berjamur), dan “Pigeon fancier’s disease” (karena menghirup protein serum debu dari feses burung merpati.

Skin Antigen Lytic enz ymes C3b Immune 3 C3b complex N eutrophil C3b CR1 Lytic
Skin
Antigen
Lytic
enz ymes
C3b
Immune
3 C3b
complex
N eutrophil
C3b
CR1
Lytic
Complement
enz ymes
activation
C3a
C3a C4a C5a
2 C5a
C5b67
1
Mast cell
N eutrophil
Histamine
receptor
Gambar 5. Proses Terjadinya Reaksi Arthus (Kindt, et. al., 2007)

b. Reaksi Sistemik Ketika banyak antigen yang masuk ke aliran darah dan terikat oleh antibodi, komplek imun dapat terbentuk dan ikut dalam sirkulasi darah. Reaksi sistemik hipersensitivitas tipe III biasanya terjadi setelah pemberian antitoksin yang mengandung serum asing, misalnya serum antitetanus atau antidifteri kuda. Pada beberapa kasus, resipien dari antiserum tersebut dapat membentuk antibodi spesifik terhadap serum tersebut; antibodi ini kemudian membentuk komplek imun dengan antigen serum asing tersebut. Biasanya, dalam hitungan beberapa hari atau minggu setelah pajanan antigen serum asing tersebut, terjadi beberapa manifestasi klinis pada penderita, yaitu gejala yang disebut serum sickness. Gejalanya berupa demam, lemas, vaskulitis (ruam) disertai edema dan erythema, limphadenopathy, arthtritis, dan glomerulonephritis.

Pembentukan komplek imun tidak hanya karena pemberian serum, namun juga dipicu oleh:

1. Penyakit Autoimun Systemic lupus erythematosus, Rheumatoid arthritis, Goodpasture’s syndrome

2. Reaksi Obat Alergi terhadap penisilin dan sulfonamid

3. Penyakit Infeksius Poststreptococcal glomerulonephritis, meningitis, hepatitis, mononucleosis, malaria, trypanosomiasis.

LI 5. Memahami dan Menjelaskan Hipersensitivitas Tipe IV

5.1 Mekanisme (Kindt, et. al., 2007)

a. Dematitis kontak Merupakan penyakit CD 8 + yang terjadi akibat kontak dengan bahan yang tidak berbahaya seperti formaldehid, nikel, bahan aktif pada cat rambut (contoh reaksi DTH).

b. Hipersensitivitas tuberkulin Bentuk alergi spesifik terhadap produk filtrat (ekstrak/PPD) biakan Mycobacterium tuberculosis yang apabila disuntikan ke kulit (intrakutan), akan menimbulkan reaksi ini berupa kemerahan dan indurasi pada tempat suntikan dalam 12-24 jam. Pada individu yang pernah kontak dengan M. tuberkulosis, kulit akan membengkak pada hari ke 7-10 pasca induksi. Reaksi ini diperantarai oleh sel CD 4 + .

c. Reaksi Jones Mote Reaksi terhadap antigen protein yang berhubungan dengan infiltrasi basofil yang mencolok pada kulit di bawah dermis, reaksi ini juga disebut sebagai hipersensitivitas basofil kutan. Reaksi ini lemah dan nampak beberapa hari setelah pajanan dengan protein dalam jumlah kecil, tidak terjadi nekrosis jaringan. Reaksi ini disebabkan oleh suntikan antigen larut (ovalbumin) dengan ajuvan Freund.

d. Penyakit CD 8 Kerusakan jaringan terjadi melalui sel CD 8 + /CTL/Tc yang langsung membunuh sel sasaran. Penyakit ini terbatas pada beberapa organ saja dan biasanya tidak sistemik, contoh pada infeksi virus hepatitis.

+

5.2 Fase-Fase Hipersensitivitas Tipe IV (Kindt, et. al., 2007)

a. Fase Sensitasi Membutuhkan waktu 1-2 minggu setelah kontak primer dengan antigen. Th diaktifkan oleh APC melalui MHC-II. Berbagai APC (sel Langerhans/SD pada kulit dan makrofag) menangkap antigen dan membawanya ke kelenjar limfoid regional untuk dipresentasikan ke sel T sehingga terjadi proliferasi sel Th1 (umumnya).

b. Fase Efektor Pajanan ulang dapat menginduksi sel efektor sehingga mengaktifkan sel Th1 dan melepas sitokin yang menyebabkan :

- Aktifnya sistem kemotaksis dengan adanya zat kemokin (makrofag dan sel inflamasi). Gejala biasanya muncul nampak 24 jam setelah kontak kedua.

- Menginduksi monosit menempel pada endotel vaskular, bermigrasi ke jaringan sekitar.

- Mengaktifkan makrofag yang berperan sebagai APC, sel efektor, dan menginduksi sel Th1 untuk reaksi inflamasi dan menekan sel Th2.

(a) Sensitizationphase Intracellular bacteria T H 1 cells (generally) APC CD4 + T H Antigen-presentingcells:
(a)
Sensitizationphase
Intracellular
bacteria
T H 1 cells
(generally)
APC
CD4 + T H
Antigen-presentingcells:
DTH-mediatingcells:
Macrophages
T H 1 cellsgenerally
Langerhanscells
CD8cellsoccasionally
(b)
Effector phase
TNF
Class II
receptor
MHC
Secreted
IFN-γ
Membrane
TNF-β
Sensitized
Resting
Activated
T H 1
macrophage
macrophage

T

H 1secretions:

Effectsof macrophage

Cytokines: IFN-γ , TNF-β , IL-2, IL-3, GM-CSF Chemokines: IL-8, MCAF, MIF

activation:

 

Class II MHC molecules

 

TNF receptors

Oxygen radicals

Nitric oxide

Gambar 6. Dua Fase Reaksi Hipersensitivitas Tipe IV (Kindt, et. al., 2007)

LI 6. Memahami dan Menjelaskan Antihistamin dan Kortikosteroid Antihistamin a. Definisi Ada banyak golongan obat yang termaksud dalam antihistamin, yaitu antergan, neontergan, difenhidramin, dan tripelenamin yang efektif untuk mengobati edema, eritem, dan pruritus, dan yang baru ini ditemukan adalah burinamid, metiamid, dan simetidin untuk menghambat sekresi asam lambung akibat histamin. Ada 2 jenis antihistain, yaitu :

Antagonis reseptor H1 (AH1) Farmakodinamik AH1 menghambat efek histamin pada pembuluh darah, bronkus, bermacam otot polos, selain itu AH1 bermanfaat untuk mengobati reaksi hipersensitivitas atau keadaan lain yang disertai penglepasan histamin endogen berlebihan.

-

Farmakokinetik Efek yang ditimbulkan dari antihistamin 15-30 menit setelah pemberian oral dan maksimal setelah 1-2 jam. Lama kerja AH1 umumnya 4-6 jam. Kadar tertinggi terdapat pada paru-paru sedangkan pada limpa, ginjal, otak, otot, dan kulit kadarnya lebih rendah. Tempat utama biotransformasi AH1 ialah hati. AH1 disekresi melalui urin setelah 24 jam, terutama dalam bentuk metabolitnya.

Indikasi AH1 berguna untuk pengobatan simtomatik berbagai penyakit aergi dan mencegah atau mengobati mabuk perjalanan.

Efek samping Efek samping yang paling sering adalah sedasi. Efek samping yang berhubungan dengan AH1 adalah vertigo, tinitus, lelah, penat, inkoordinasi, penglihatan kabur, diplopia, euforia, gelisah, insomnia, tremor, nafsu makan berkurang, mual, muntah, keluhan pada epigastrium, konstipasi atau diare,mulut kering, disuria, palpitasi, hipotensi, sakit kepala, rasa berat, dan lemah pada tangan.

- Antagonis reseptor H2 (AH2)

Simetidin dan Ranitidin

Farmakodinamik Simetadin dan ranitidin menghambat reseptor H2 secara selektif dan reversible. Kerjanya menghambat sekresi asam lambung. Simetadin dan ranitidin juga mengganggu volume dan kadar pepsin cairan lambung.

Farmakokinetik Absorpsi simetidin diperlambat oleh makan, sehingga simetidin diberikan bersama atau segera setelah makan dengan maksud untuk memperanjang efek pada periode pascamakan. Ranitidn mengalami metabolisme lintas pertama di hati dalam jumlah cukup besar setelah pemberian oral. Ranitidin dan metabolitnya diekskresi terutama melalui ginjal, sisanya melalui tinja.

Indikasi Efektif untuk mengtasi gejala akut tukak duodenum dan mempercepat penyembuhannya. Selain itu, juga efektif untuk mengatasi gejala dan mempercepat penyembuhan tukak lambung. Dapat pula untuk gangguan refluks lambung-esofagus.

Efek samping Efek sampingnya rendah, yaitu penghambatan terhadap resptor H2, seperti nyeri kepala, pusing, malaise, mialgia, mual, diare, konstipasi, ruam, kulit, pruritus, kehilangan libido dan impoten.

Famotidin

Farmakodinamik Famotidin merupakan AH2sehingga dapat menghambat sekresi asam lambung pada keadaan basal, malam, dan akibat distimulasi oleh pentagastrin. Famotidin 3 kali lebih poten daripada ramitidin dan 20 kali lebih poten daripada simetidin.

Farmakokinetik Famotidin mencapai kadarpuncak di plasma kira kira dalam 2 jam setelah penggunaan secara oral, masa paruh eliminasi 3-8 jam.

Kortikosteroid

Metabolit utama adalah famotidin-S-oksida. Pada pasien gagal ginjal berat masa paruh eliminasi dapat melibihi20 jam.

Indikasi Efektifitas pbat ini untuk tukak duodenum dan tukak lambung,

refluks esofagitis, dan untuk pasiendengan sindrom Zollinger- Ellison.

Efek samping Efek samping ringan dan jarang terjadi, seperti sakit kepala, pusing, konstipasi dan diare, dan tidak menimbulkan efek antiandrogenik. Nizatidin

Farmakodinamik Potensi nizatin daam menghambat sekresi asam lambung.

Farmakokinetik Kadar puncak dalam serum setelah pemberian oral dicapai dalam 1 jam, masa paruh plasma sekitar 1,5 jam dan lama kerja sampai dengn 10 jam, disekresi melalui ginjal.

Indikasi Efektifitas untuk tukak duodenum diberikan satu atau dua kali sehari selama 8 minggu, tukak lambung, refluks esofagitis, sindrom Zollinger-Ellion.

Efek samping Efek samping ringan saluran cerna dapat terjadi, dan tidak memiliki efek antiandrogenik.

a. Mekanisme kerja Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul hormon memasuki sel melewati membran plasma secara difusi pasif.

b. Farmakodinamik - Kortikosteroid mempengaruhi metabolisme karbohidrat, protein, dan

lemak.selain itu juga mempengaruhi fungsi sistem kardiovaskular, ginjal, otot lurik, sistem saraf dan organ lain. - Dalam klinik umumnya kortikosteroid dibedakan menjadi dua golongan besar yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid.

Efek utama glukokortikoid ialah pada penyimpanan glikogen hepar dan efek anti-inflamasi, sedangkan pengaruhnya pada keseimbangan air dan elektrolit kecil.

Efek pada mineralokortikoid ialah terhadap keseimbangan air dan elektrolit, sedangkan pengaruhnya pada penyimpanan glikogen hepar sangat kecil.

- Sediaan kortikosteroid dapat dibedakan menjadi 3 golongan berdasarkan massa kerjanya.

Sediaan kerja singkat mempunyai masa paruh biologis kurang dari 12 jam.

Sediaan kerja sedang mempunyai masa paruh biologis antara 12-36 jam.

Sediaan kerja lama mempunyai masa paruh biologis lebih dari 36 jam.

c. Farmakokinetik Perubahan struktur kimia sangat mempengaruhi kecepatan absorpsi, mulai kerja dan lama kerja karena juga mempengaruhi afinitas terhadap reseptor dan ikatan protein. Glukokortikoid dapat di absorpsi melalui kulit, sakus konjungtiva dan ruang sinovial. Penggunaan jangka panjang atau pada daerah kulit yang luas dapat menyebabkan efek sistematik, antara lain supresi korteks adrenal.

d. Indikasi

Dari pengalaman klinis diajukan 6 prinsip yang harus diperhatikan sebelum obat ini digunakan :

- Untuk tiap penyakit pada tiap pasien, dosis efektif harus ditetapkan dengan trial dan error dan harus di evaluasi dari waktu ke waktu sesuai dengan perubahan penyakit.

- Suatu dosis tunggal besar kortikosteroid umumnya tidak berbahaya.

- Penggunaan kortikosteroid untuk beberapa hari tanpa adanya kontraindikasi spesifik, tidak membahayakan kecuali dengan dosis sangat besar.

- Bila pengobatan diperpanjang sampai 2 minggu atau lebih dari hingga dosis melebihi dosis substisusi, insidens efek samping dan efek letal potensial akan bertambah.

- Kecuali untuk insufisiensi adrenal, penggunaan kortikosteroid bukan merupakan terapi kausal ataupun kuratif tetapi hanya bersifat paliatif karena efek anti- inflamasinya.

- Penghentian pengobatan tiba-tiba pada terapi jangka panjang dengan dosis besar, mempunyai risiko insufisiensi adrenal yang hebat dan dapat mengancam jiwa pasien.

e. Kontraindikasi Sebenarnya sampai sekarang tidak ada kontraindikasi absolut kortikosteroid. Pemberian dosis tunggal besar bila diperlukan selalu dapat dibenarkan, keadaan yang mungkin dapat merupakan kontraindikasi relatif dapat dilupakan, terutama pada keadaan yang mengancam jiwa pasien. Bila obat akan diberikan untuk beberapa hari atu beberapa minggu, kontraindikasi relatif yaitu diabetes melitustukak peptik/duodenum, infeksi berat, hipertensi atau gangguan sistem kardiovaskular lainnya.

f. Efek samping

- Efek samping dapat timbul karena peenghentian pemberian secara tiba-tiba atau pemberian terus-menerus terutama dengan dosis besar.

- Pemberian kortikosteroid jangka lama yang dihentikan tiba-tiba dapat menimbulkan insifisiensi adrenalm akut dengan gejala demam, malgia, artralgia dan malaise.

- Komplikasi yang timbul akibat pengobatan lama ialah gangguan cairan dan elektrolit , hiperglikemia dan glikosuria, mudah mendapat infeksi terutama tuberkulosis, pasien tukak peptik mungkin dapat mengalami pendarahan atau perforasi, osteoporosis dll.

- Alkalosis hipokalemik jarang terjadi pada pasien dengan pengobatan derivat kortikosteroid sintetik. Tukak peptik ialah komplikasi yang kadang-kadang terjadi pada pengobatan dengan kortikosteroid. Sebab itu bila bila ada kecurigaan dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan radiologik terhadap saluran cerna bagian atas sebelum obat diberikan.

LI 7. Memahami dan Menjelaskan Pandangan Hukum Islam untuk Menentukan Alternatif dari 2 Pilihan (Dilihat dari Maslahat dan Mudharatnya)

Bagaimana jika pelaku amar makruf nahi mungkar memperkirakan bahwa kemungkaran tidak akan berhenti dengan tindakannya, malah bisa berubah menjadi kemungkaran yang lebih dahsyat lagi? Dalam keadaan seperti ini, apakah penegak amar makruf nahi mungkar sebaiknya meneruskan tindakannya untuk menghentikan kemungkaran, ataukah sebaiknya ia tidak meneruskan usaha tindakannya tersebut? Jika ia memutuskan meneruskan usahanya itu, apakah berarti ia harus bersikap masa bodoh dengan akibat usahanya itu, yaitu kemungkinan berubahnya kemungkaran menjadi kemungkaran yang lebih besar?

Terdapat beberapa kasus. Misalnya menyiram wajah perempuan yang bersolek dengan air mendidih, atau menghancurkan kuburan orang-orang yang tidak diketahui identitasnya, atau menggusur lokalisasi prostitusi tanpa memberikan solusi alternatif pilihan alih pekerjaan. Tindakan-tindakan tersebut memang bisa diniatkan sebagai penegakan nahi mungkar, tetapi justru dapat menimbulkan kemungkaran atau mudharat yang jauh lebih besar. Atas tindakan- tindakan seperti itu, Asy-Syathibi menyebutnya sebagai tindakan yang tidak benar dan tidak sesuai dengan ajaran syariat. Jika kemaslahatan yang lebih besar tidak dicapai maka suatu tindakan tidak bisa dikatakan menjadi amar makruf nahi mungkar.Demikian dinyatakan juga oleh Al-Izz bin Abdussalam. Syaikhul Islam Ibnu Taimiyah pun dalam kitabFatawa-nya mengatakan bahwa syariat Islam diajarkan untuk mendatangkan maslahat dan menjauhkan mudharat. Jika ada dua maslahat bertentangan maka yang diperjuangkan adalah maslahat yang lebih besar, sedangkan bila ada dua mudharat yang mungkin timbul maka yang dijauhkan adalah mudharat yang lebih besar. Allah Swt berfirman, “Mereka menanyakan kepadamu (Muhammad) tentang khamar dan judi. Katakanlah, ‘Pada keduanya terdapat dosa besar dan ’”

(QS.

beberapa manfaat bagi manusia. Tetapi dosanya lebih besar daripada manfaatnya Al-Baqarah [2]: 219).

Imam Al-Ghazali mengatakan bahwa perintah melakukan amar makruf nahi mungkar memang disebutkan secara umum. Artinya seperti tidak ada pengecualian sama sekali. Namun, menurut Imam Al-Ghazali, pada praktiknya, penegakan amar makruf nahi mungkar harus disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang ada. Dengan begitu, memungkinkan adanya pengecualian dalam tindakan amar makruf nahi mungkar, baik berdasarkan ijmak maupun qiyas (silogisme). Tindakan yang dilakukan dalam nahi mungkar, misalnya, harus dilihat dari pelaku kemungkarannya, tidak sekadar perbuatan mungkarannya. Jika jelas diketahui bahwa pelaku kemungkaran itu tidak mungkin bisa dicegah atau ditanggulangi dari kemungkaran tersebut maka bisa jadi memang tak ada gunanya menegakan nahi mungkar terhadapnya.

Jika seseorang memperkirakan penegakan nahi mungkar justru menimbulkan kemungkaran yang lebih besar maka tanpa diragukan lagi wajib baginya untuk meningalkan penegakan nahi mungkar.

(Subair, 2013)

DAFTAR PUSTAKA

Baratawidjaja, K. G., & Rengganis, I. (2012). Imunologi Dasar. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. (Original work published 10)

Delves, P. J., & Roitt, I. M. (2011). Roitt's essential immunology (12th ed.). Chichester, West Sussex: Wiley-Blackwell.

Fauci, A. S. (2008). Harrison's principles of internal medicine (17th ed.). New York: McGraw- Hill Medical.

Kindt, T. J., Goldsby, R. A., Osborne, B. A., & Kuby, J. (2007). Kuby immunology (6th ed.). New York: W.H. Freeman.

Papadakis, M. A. (2013). Current medical diagnosis & treatment 2013 (52nd ed.). New York:

McGraw-Hill Medical.

Reece, J. B., & Campbell, N. A. (2011). Campbell biology (9th ed., International ed.). Boston:

Benjamin Cummings / Pearson Education.

Subair, A. (2013). Menghindari Penegakan Nahi karena Khawatir Menimbulkan Mudharat yang Lebih Besar. Website: http://arrahmahzone.blogspot.com/2013/05/menghindari- penegakan-nahi-karena.html, retrived: 21 May 2013.