Viernes 10 de febrero de 2012 Taller: Tcnicas de inmovilizacin en patologa articular, muscular y tendinosa

Ponentes/monitores: n Celia Garca Lpez  EAP Pozuelo-Estacin. Pozuelo de Alarcn. Madrid n M. Soledad Holgado Cataln EAP Monte-Rozas. Las Rozas. Madrid
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Tcnicas de inmovilizacin en patologa articular, muscular y tendinosa

M.a Soledad Holgado Cataln EAP Monte-Rozas. Las Rozas. Madrid mholgado.gapm06@salud.madrid.org Celia Garca Lpez EAP Pozuelo-Estacin. Pozuelo de Alarcn. Madrid

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Cmo citar este artculo? Holgado Cataln MS, Garca Lpez C. Tcnicas de inmovilizacin en patologa articular, muscular y tendinosa. En AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2012. Madrid: Exlibris Ediciones; 2012. p. 449-56.

RESUMEN Tras la realizacin de una breve exposicin en la que se recordarn las bases fundamentales de la anamnesis, exploracin y tratamiento de la patologa traumtica aguda en Atencin Primaria, se profundizar en las indicaciones y tcnica de las distintas formas de inmovilizacin. INTRODUCCIN La patologa aguda del aparato locomotor es un motivo de consulta poco comn durante los primeros meses de vida que aumenta de frecuencia conforme aumenta la edad del nio hasta convertirse en una de las principales causas de consulta en la edad adulta. Esto contrasta con la escasa formacin recibida por pediatras y mdicos de familia que, en muchos casos, puede impedirles ofrecer los procedimientos teraputicos ms adecuados. En el taller se van a tratar las bases fundamentales de la anamnesis, exploracin y tratamiento de la patologa traumtica aguda, centrndose a continuacin en el verdadero objetivo del taller, la prctica de distintas inmovilizaciones de aplicacin habitual en Atencin Primaria.

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TCNICAS DE INMOVILIZACIN La inmovilizacin es uno de los pilares bsicos en el tratamiento de la patologa aguda traumtica por el efecto analgsico que consigue. En funcin del grado de limitacin de movimiento obtenido, la inmovilizacin puede ser: n T  otal: impide el movimiento de toda la articulacin. Se realiza con frulas o vendajes cerrados de escayola o fibra de vidrio, frulas de aluminio y determinados tipos de ortesis. n P  arcial: limita slo el movimiento de la estructura lesionada. Se logra con vendajes realizados con materiales elsticos o inelsticos y distintas ortesis. Es de suma importancia hacer la eleccin adecuada para cada situacin ya que de esa decisin depende el que se eviten rigideces innecesarias por inmovilizaciones totales en situaciones en las que hubiera bastado con una inmovilizacin parcial o secuelas por mala consolidacin de la lesin tras realizar una inmovilizacin parcial cuando lo indicado hubiera sido una total. SISTEMAS DE INMOVILIZACIN Venda enyesada Es una gasa impregnada con yeso que al contacto con el agua endurece y se transforma en una estructura rgida por lo que el tipo de inmovilizacin que produce es total. En Atencin Primaria se va a utilizar fundamentalmente para la elaboracin de frulas y siempre atendiendo a unas reglas: n S  e debe inmovilizar slo lo estrictamente necesario con el fin de evitar rigideces posteriores injustificadas. n A  nte la presencia de una fractura, hay que inmovilizar la articulacin proximal y distal al foco de fractura.

n S  alvo en contadas excepciones, se debe inmovilizar en posicin funcional. Venda de fibra de vidrio Es una gasa impregnada con una resina de poliuretano que al contacto con el agua o la humedad ambiental endurece, transformndose en una estructura rgida o semirrgida, dependiendo del material utilizado. Frente a la escayola ofrece la ventaja de pesar menos, ser radiotransparente y poderse mojar y tiene la desventaja del precio. Vendajes funcionales Es un sistema de inmovilizacin parcial y, aunque en general, y ms en nios, hay pocos estudios que permitan compararlo con la inmovilizacin total, en el esguince de tobillo, donde la bibliografa es ms extensa, se ha demostrado, en adultos, que permite una recuperacin ms precoz a corto plazo, si bien las diferencias son menores o no son significativas en seguimientos a largo plazo1. Objetivo n T  eraputico: disminuir la tensin de los tejidos implicados en la lesin para permitir su recuperacin. Es un vendaje asimtrico que debe permitir una movilidad mnima de la estructura lesionada. n P  reventivo o deportivo: evitar lesiones o recidivas cuando se realiza la prctica deportiva. Es un vendaje simtrico que debe permitir una movilidad ptima para no interferir en el rendimiento y slo se mantiene colocado mientras dura la actividad deportiva. Indicaciones: lesiones ligamentosas, musculares y tendinosas. Contraindicaciones n L  esiones seas o de partes blandas que precisen una inmovilizacin total.

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n E  dema importante. n T  rastornos trficos o vasculares. n P  resencia de heridas o lceras cutneas. n A  lteraciones sensitivas. n A  lergia al esparadrapo. Materiales n V  endaje adhesivo inelstico o elstico, dependiendo de la zona a tratar. n M  aterial almohadillado de proteccin. n T  ijeras. n M  aquinilla de rasurar y alcohol. Tcnica n P  reparacin de la piel: para aumentar la adherencia del vendaje se debe rasurar y desengrasar la piel con alcohol. n P  roteccin de zonas sensibles con material almohadillado n C  olocacin de tiras (tabla 1).
Tabla 1. Colocacin de tiras Tiras de anclaje G  eneralmente perpendiculares al eje de la lesin. Inextensibles en la direccin de las tiras activas. A  biertas cuando se utiliza material inelstico. Tiras activas G  eneralmente paralelas al eje de la lesin. D  eben llegar a la tiras de anclaje sin sobrepasarlas. A  mayor longitud, mayor estabilidad. A  umentan la solidez del vendaje.

Ortesis Dispositivo ortopdico fabricado con tejido elstico, cuero, neopreno y/o materiales termoplsticos que, acompaados o no de refuerzos metlicos, inmovilizan de forma parcial o total una o ms articulaciones. ESGUINCE DE TOBILLO Tratamiento del esguince del ligamento lateral externo de tobillo El tratamiento del esguince del ligamento lateral externo (LLE) de tobillo obedece en una primera fase al protocolo RICE (reposo, hielo, compresin y elevacin). Transcurridas las primeras 48-72 horas, la decisin de optar por una inmovilizacin parcial slo se plantear ante la presencia de un esguince grado I o II (tabla 2). Inmovilizacin con frula de escayola Indicado en esguinces grado III y epifisiolisis grado I de malolo peroneo. Materiales n V  enda enyesada, venda de proteccin de algodn o celulosa, venda de crep y agua Tcnica n P  roteccin con la venda de algodn de pierna y pie dejando libres los dedos n C  on la venda enyesada se mide desde las articulaciones metatarsofalngicas hasta llegar a la altura de 2-3 cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior y se superponen no menos de 10 capas. n S  e introduce la venda enyesada en agua hasta que deje de burbujear y se coloca sobre la extremidad del menor comenzando por las articulaciones meta-

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Tabla 2. Clasificacin esguince ligamento lateral externo de tobillo

Grado I Dolor Apoyo Edema Hematoma Inversin forzada Cajn anterior Tpico Posible Escaso No Dolor leve Negativo

Grado II Tpico Dolor intenso Primeras horas No o tardo Dolor intenso Negativo

Grado III Atpico Imposible Inmediato Inmediato Bostezo > 15 Positivo (> 3mm)

tarsofalngicas. El tobillo debe quedar en flexin de 90. n A  continuacin se sujeta con un vendaje circular de crep. n A  ntes de dar por finalizado el vendaje, se comprueba que el tobillo est en posicin funcional. Vendaje funcional del esguince de tobillo2 Materiales n M  aterial almohadillado de proteccin y venda inelstica adhesiva. Tcnica (figura 1) n P  reparacin de la piel. n P  roteger con material almohadillado el tendn aquleo.
Figura 1. Vendaje funcional de tobillo.

n C  olocar una tira de anclaje proximal, a nivel de la unin del tercio medio con el tercio inferior de la pierna, y otra distal a nivel de la raz de los dedos. Las tiras de anclaje quedarn abiertas en la cara posterior de la pierna y en la planta. n C  on el tobillo en flexin de 90 se dispone una tira activa longitudinal a modo de estribo que discurre desde la cara interna del anclaje proximal hasta la cara externa del mismo pasando por el taln y otro transversal desde la cara interna del anclaje distal hasta la cara externa del mismo pasando por la regin aqulea. Al anclar ambas tiras se ejercer una ligera traccin con el fin de relajar el LLE y se colocar una tira de sujecin casi superpuesta a la tira de anclaje. n R  epeticin de tiras activas, en nmero suficiente como para limitar el movimiento de inversin del tobillo, manteniendo la superposicin en taln y regin aqulea, pero desplazndolas ligeramente hacia la cara anterior de la pierna y dorso del pie.

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n D  e forma optativa y con el fin de limitar ms el movimiento de inversin, se puede colocar una tira de refuerzo que partiendo del dorso del pie cruza por la cara plantar hasta llegar al taln y asciende por la cara externa de la pierna hasta el anclaje proximal. De optar por ms de una tira de refuerzo, se desplazar ligeramente en su anclaje proximal n C  olocar tiras de encofrado, de disposicin similar a los anclajes, que recorren todo el vendaje dejando sin cubrir la parte anterior de la articulacin del tobillo para no limitar la flexo-extensin. El vendaje se renovar con una periodicidad de 4-5 das. La tcnica de colocacin ser la misma pero se aplicar menor tensin con el fin de aumentar progresivamente la capacidad de inversin. Ortesis Tienen las mimas indicaciones que el vendaje funcional y son una alternativa a ste cuando hay contraindicacin por alergia al esparadrapo o lesiones cutneas. La ms utilizada es la tobillera elstica con banda pronadora, aunque hay otras como la tobillera con cordones, til tambin para evitar lesiones durante la prctica deportiva en pacientes con esguinces de repeticin o la ortesis con bandas rgidas laterales tipo Aircast, que proporciona mayor sujecin y puede sustituir a la inmovilizacin con escayola en los esguinces grado III. TENDINITIS AQULEA Vendaje funcional Materiales n V  enda elstica adhesiva tipo Tensoplast, venda inelstica adhesiva tipo tape, material almohadillado tipo Foam, alcohol y maquinilla de rasurar. Tcnica n S  e desengrasa la piel con alcohol y se rasura si fuera preciso.

n S  e coloca un anclaje distal a nivel de la cabeza de los metatarsianos y otro en el tercio proximal de la pierna. n S  e realiza una talonera de descarga con el material almohadillado. n T  iras activas: se coloca una primera tira que partiendo de la zona media del anclaje distal, pasa por el taln y dejando la articulacin del tobillo en ligera flexin plantar, se dirige a la parte media del anclaje proximal. n R  epeticin de tiras activas desde la cara interna de anclaje distal hacia la cara externa de la pierna y viceversa, cruzndose a nivel del taln. n S  e realiza encofrado del pie hasta llegar al taln y encofrado en la pierna hasta finalizar la masa gemelar. Con un esparadrapo se agrupan las tiras que no han quedado cubiertas por el encofrado, formando un nuevo tendn que va a sustituir al lesionado (figura 2).
Figura 2. Vendaje funcional de la tendinitis aqulea.

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ESGUINCE DE LIGAMENTOS COLATERALES DE LA RODILLA En la fase aguda de la rodilla traumtica resulta difcil hacer un diagnstico inicial certero, ya que la presencia de derrame articular va a dificultar la exploracin, por lo que, en muchas ocasiones, ser necesario reevaluar al paciente 5-7 das despus, una vez descartada la patologa urgente. El tratamiento del esguince depender del grado de inflamacin existente, pudiendo optar por un vendaje compresivo, cuando el derrame articular es mayor, o por un vendaje funcional, cuando no existe derrame o es poco importante.

Tcnica: n S  e desengrasa la piel con alcohol, rasurando previamente si fuera preciso. n S  e disponen dos tiras de anclaje circulares, una en tercio distal de muslo y otra en tercio proximal de pierna. n A  continuacin, con la rodilla en flexin de 30 se colocan 2 tiras activas dispuestas en forma de X con cruce a nivel del ligamento lesionado (figura 3). n S  e colocan 2 nuevas tiras activas con disposicin similar a las previas pero desplazadas ligeramente hacia el hueco poplteo. n P  ara finalizar y aumentar la fijacin de las tiras activas, se realiza un vendaje circular en tercio superior de pierna y tercio inferior de muslo dejando libre el hueco poplteo. ESGUINCE DE MUECA3 El esguince de mueca es un cuadro caracterizado por dolor, inflamacin y mayor o menor grado de impotencia funcional, producido generalmente por una cada sobre la mano en flexin dorsal. El diagnstico se realiza por exclusin de otras patologas, fundamentalmente de la fractura de escafoides.

Vendaje compresivo o triple capa Indicacin: rodilla aguda con derrame articular Materiales n V  enda de proteccin de algodn, venda de crep y vendaje elstico adhesivo tipo Tensoplast. Tcnica: n 1  capa: proteccin con venda de algodn desde el tercio medio de la pierna hasta el tercio medio de muslo. n 2  capa: con la venda de crep y la rodilla en flexin de 30 se realiza un vendaje en espiga. n 3  capa: vendaje circular con la venda elstica adhesiva, adhiriendo la primera y la ltima vuelta a piel para evitar el desplazamiento del vendaje.

Figura 3. Vendaje funcional del esguince de rodilla.

Vendaje funcional Materiales: venda elstica adhesiva tipo Tensoplast, alcohol y maquinilla de rasurar

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Tratamiento del esguince de mueca Es una patologa con tendencia a cronificar, de ah que el tratamiento habitual sea una inmovilizacin total con frula de escayola, reservando el vendaje funcional para los casos muy leves. Frula de escayola Materiales n V  enda enyesada de 10 cm, venda de proteccin de algodn o celulosa, venda de crep y agua. Tcnica n S  e protege la zona que se va a inmovilizar con una venda de proteccin. n S  e mide desde la cabeza de los metacarpianos hasta 2-3 cm por debajo del olcranon y se superponen 8-10 capas de venda enyesada. n S  e introduce la venda enyesada en agua hasta que deja de burbujear y se escurre el exceso de agua compactando bien todas las capas. n C  on la articulacin de la mueca en flexin dorsal de 30 y comenzando por la cabeza de los metacarpianos se dispone la venda enyesada sobre la cara dorsal del antebrazo. Se adapta bien a los relieves seos y se fija con una venda circular de crep. n A  ntes de dar por finalizado el vendaje, hay que comprobar que la mueca se encuentra en flexin dorsal y posicin neutra, sin imprimir desviacin radial y cubital. Vendaje funcional Materiales n V  endaje inelstico adhesivo.

Tcnica3 (figura 4): n P  reparacin de la piel. n C  olocar una tira de anclaje proximal a nivel del tercio distal del antebrazo y una proximal en el tercio medio de los metacarpianos. n C  on la mueca en flexin dorsal, se coloca una primera tira activa del centro del anclaje distal al centro del anclaje proximal y posteriormente tiras en abanico cruzadas en la zona del punto doloroso. n C  olocar tiras de sujecin o anclaje y posteriormente las tiras de encofrado, a modo de tiras de anclaje, que recorren todo el vendaje.
Figura 4. Vendaje funcional del esguince de mueca.

ESGUINCE DE LAS ARTICULACIONES INTERFALNGICAS DE LOS DEDOS Es una patologa muy frecuente por la prctica de deportes como el voleibol o el baloncesto. El paciente presenta dolor, inflamacin local y en la exploracin se podr objetivar inestabilidad al forzar el varo o el valgo, dependiendo del ligamento lesionado. Vendaje funcional El vendaje funcional est reservado para los esguinces de grado I, como alternativa a la sindactilia. Los esguinces

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Figura 5. Vendaje funcional del esguince de los colaterales de los dedos.

CONCLUSIONES n E  l tratamiento inicial de la patologa traumtica aguda obedece al protocolo RICE n L  a inmovilizacin parcial limita slo el movimiento de la estructura lesionada. n E  l vendaje funcional est contraindicado en lesiones que precisan una inmovilizacin estricta.

grado II se tratarn inicialmente con frula de aluminio u ortesis tipo rana y los esguinces grado III sern remitidos al traumatlogo. Materiales n  Vendaje inelstico adhesivo. Tcnica (figura 5) n P  reparacin de la piel. n C  olocacin de anclajes a nivel del tercio medio de la falange proximal y distal a la articulacin lesionada. n T  ira activa desde la cara palmar de la falange proximal a la cara dorsal de la falange distal, mientras se realiza ligera traccin de la falange distal para relajar el ligamento lesionado. n T  ira activa desde la cara dorsal de la falange proximal a la cara palmar de la falange distal cruzando con la tira anterior a nivel de la lesin. n R  epeticin de tiras activas, desplazndolas ligeramente en sentido palmar. n T  iras de anclaje o sujecin y encofrados.

n L  a presencia de edema contraindica, en nuestro medio, la colocacin de un vendaje funcional. n L  a duracin mxima del vendaje funcional es de 5-7 das. Transcurrido este tiempo deber sustituirse por otro.

BIBLIOGRAFA 1. K  erkhoffs GMMJ, Struijs PAA, Marti RK, Assendelft WJJ, Blankevoort L, Dijk van CN. Diferentes estrategias de tratamiento funcional para lesiones agudas del ligamento lateral del tobillo en adultos (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 2. H  olgado Cataln S. Vendajes funcionales en pediatra. Form Act Pediatr Aten Prim. 2009;2(2):107-11. 3. R odrguez Alonso JJ, Holgado Cataln S, Olivera Caadas S, Valencia Garca H, Garca Santos J, Gmez Gmez B, y cols. Traumatologa de partes blandas. AMF. 2008;4:258-65.