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ENCUENTRO SECTOR HIDROCARBUROS ARL DE SEGUROS BOLVAR

METODOLOGAS PARA LA IDENTIFICACIN DE CAUSA RAZ

SITUACIN MUNDIAL DE LOS ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE TRABAJO (PROMEDIO)


250 millones de accidentes por ao

685,000 accidentes por da


475 por minuto 8 por segundo 3,000 muertes por da 160 millones de enfermedades profesionales al ao
Fuente: Organizacin Internacional del Trabajo. Datos mencionados en la presentacin V CONGRESO DE PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES EN IBEROAMRICA AO 2011

ACCIDENTES DE TRABAJO VS. TASA ACCIDENTALIDAD 2005 2011*


500.000 450.000

6,4 5,9 5,5 5,2 5,2 6,1

6,4

7,0

6,0

400.000 350.000

5,0

No. AT

4,0

250.000 200.000 150.000

410.410

442.898

457.043

3,0

263.316
100.000 50.000 No. AT Tasa AT

295.052

328.382

360.800
2,0 No. AT Tasa AT 1,0

2005 263.316 5,2

2006 295.052 5,2

2007 328.382 5,5

2008 360.800 5,9

2009 410.410 6,1

2010 442.898 6,4

2011* 457.043 6,4

0,0

*Cifras a mayo 2011 anualizadas Fuente: Ministerio Proteccin Social, Sistema de Informacin Gremial, Cmara Tcnica Riesgos Profesionales FASECOLDA AO 2011

Tasa AT (x 100)

300.000

ACCIDENTES DE TRABAJO POR CLASE DE RIESGO AO 2010


Distribucin de empresas segn clase de riesgo

11,4%

IV

6,2%

III

12,7%

II

18,0%

51,8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Fuente. Sistema de Informacin Gremial clculos Cmara Tcnica de Riesgos Profesionales, FASECOLDA Ao 2011

Fuente: Reporte de Sostenibilidad de Ecopetrol Ao 2010

Fuente: Reporte de Sostenibilidad de Ecopetrol Ao 2010

Fuente: Reporte de Sostenibilidad de Ecopetrol Ao 2010

Fuente: Reporte de Sostenibilidad de Ecopetrol Ao 2010

SABEMOS QUE..
Uno de los elementos ms importantes de un sistema de gestin es la mejora continua, para lograrlo las empresas deben contar con una metodologa para la solucin de problemas y dentro de ellas est la correcta identificacin de las causas que originan dichos problemas.

IDENTIFICACION DE CAUSAS

Metodologas Modelos probados Casos exitosos Innovacin de las metodologas

QUE ES LA IDENTIFICACION DE LA CAUSA RAIZ?

La identificacin de la causa raz es una metodologa debidamente estructurada que se enfoca en encontrar la verdadera causa de un problema y cmo atenderla. En lugar de slo ocuparse de sus consecuencias, la identificacin de la causa raz es una tcnica para comprobar y analizar las causas de los problemas y cmo resolverlos o evitar que ocurran.

POR QU IDENTIFICAR LA CAUSA RAIZ? ALGUNOS PRINCIPIOS


Reconocer que aun los pequeos peligros pueden ocasionar grandes perdidas Buscar soluciones no culpables Identificar problemas del sistema, luego los del individuo, no al revs Implementar acciones tendientes a prevenir futuros accidentes y/o incidentes de la misma clase Asegurarse que las medidas fueron exitosas y previenen nuevos u otros incidentes Identificar tendencias Aprender de lo que sucedi Entre otras

ALGUNAS METODOLOGIAS DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES

METODOLOGA 5 PORQUS?
Historia. La tcnica fue desarrollada originalmente por Sakichi Toyoda y ms tarde fue utilizado dentro de Toyota Motor Corporation, durante la evolucin de sus mtodos de fabricacin. El arquitecto del sistema de produccin Toyota, Taiichi Ohno, describe la metodologa de los 5 porqus como "... la base del enfoque cientfico de Toyota... al repetir 5 veces porqu? la naturaleza del problema as como su solucin se vuelven ms claros.

METODOLOGA 5 PORQUS?

Es una tcnica de preguntas y respuestas, utilizada para explorar la relacin causa / efecto sobre un problema particular. Actualmente se utiliza para determinar la(s) causa(s) raz de un defecto o problema.

METODOLOGA 5 PORQUS?
Cmo se utiliza? 1. 2. 3. 4. Realizar sesin de lluvia de ideas. Una vez que las causas probables hayan sido identificadas, empezar a preguntar Por qu? Continuar preguntando por al menos 5 veces. Esto reta al equipo a buscar a fondo y no conformarse con causas ya probadas y ciertas. Habr ocasiones en las que se podr ir mas all de las 5 veces preguntando porque, para obtener las causas principales. Durante este tiempo se debe tener cuidado de no empezar a preguntar a quien. Se debe recordar que el equipo esta interesado en el proceso y no en las personas involucradas.

5.

METODOLOGA 5 PORQUS?
Ejemplo: Problema: No funcionan los semforos
PREGUNTA RESPUESTA
Por qu dejaron de funcionar los Porque se interrumpi el fluido elctrico. semforos? Por qu se interrumpi el fluido Porque fallo la sub-estacin. elctrico? Porque se desconectaron los sensores por qu fallo la subestacin? trmicos. Por qu se desconectaron los sensores Porque se sobrecargo la estacin. trmicos? Por qu se sobrecargo la estacin? Porque no se ha actualizado el diseo de carga.

Conclusin: Se debe redisear la carga de energa en el rea de influencia de la subestacin. Solucin: Ampliar la capacidad de la subestacin.

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO ISHIKAWA


Historia.
Construido con la apariencia de una espina de pescado, esta herramienta fue aplicada por primera vez en 1953, en el Japn, por el profesor de la Universidad de Tokio, kaoru Ishikawa, para sintetizar las opiniones de los ingenieros de una fbrica, cuando discutan problemas de calidad.

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO ISHIKAWA

Es una tcnica grfica ampliamente utilizada, que permite apreciar con claridad las relaciones entre un tema o problema y las posibles causas que pueden estar contribuyendo para que l ocurra.

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO ISHIKAWA


Se utiliza para: Visualizar en equipo, las causas principales y secundarias de un problema. Ampliar la visin de las posibles causas de un problema, enriqueciendo su anlisis y la identificacin de soluciones. Analizar procesos en bsqueda de mejoras. Conduce a modificar procedimientos, mtodos, costumbres, actitudes. Muestra el nivel de conocimientos tcnicos que existe en la empresa sobre un determinado problema.

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO ISHIKAWA


Cmo construirla? Establezca claramente el problema (efecto) que va a ser analizado. Disee una flecha horizontal apuntando a la derecha y escriba el problema al interior de un rectngulo localizado en la punta de la flecha. Ver ejemplo.

CAMISAS CON DEFECTO

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO ISHIKAWA


Cmo construirla? 3. Agrupe las causas en categoras, una forma muy utilizada para las causas primarias es la siguiente clasificacin Ms: Mquina, Mano de Obra, Mtodo, materia prima, medio ambiente, mtricas. Ver ejemplo.
MATERIA PRIMA MANO DE OBRA METODO

CAMISAS CON DEFECTO


MEDIO AMBIENTE

MAQUINARIA

METRICAS

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO ISHIKAWA


Cmo construirla?
4. Utilizando tcnicas que permitan la participacin y generacin de ideas de todos los miembros del equipo que se ha convocado para la resolucin, se procede a describir dentro de cada una de las clasificaciones o Ms, las posibles causas que relacionan esta clasificacin con el problema que se busca solucionar. Ver ejemplo.

MANO DE OBRA

Personal no calificado Falta de entrenamiento

Desmotivacin fatiga

MATERIA PRIMA
Mala calidad del hilo

MANO DE OBRA

METODO
Molde con defecto

Personal no calificado

Desmotivacin
Tejido inadecuado Falta de entrenamiento fatiga

Personal excesivo al realizar el corte

Mquina de costura defectuosa Temperatura elevada Tijera pequea

CAMISAS CON DEFECTO


Falta de calibracin en equipos Medidas de camisas disparejas

MAQUINARIA

MEDIO AMBIENTE

METRICAS

METODOLOGIA TAPROOT

METODOLOGIA TAPROOT

System Improvements Inc.

Reproduccin de su material est prohibida a menos que sea autorizada por System Improvement Inc.

METODOLOGIA TAPROOT
TAPROOT cuenta para el desarrollo y mejor implementacin de su metodologa con: Arbol de causa raz Material gua Taproot: Libro, diccionario, gua de apoyo para acciones correctivas Libro equifactor Software Taproot

METODOLOGIA TAPROOT
Investigacin: Claridad de la secuencia de los eventos que materializaron el incidente Grafica y explica los eventos con base en los diagramas utilizados por dicha metodologa Eventos
Incidente

TERMINOS ESPECIALES DE LA METODOLOGIA TAPROOT


Para entender la metodologa, es necesario conocer el significado de algunos de sus trminos, entre ellos:
Causa raz Snapchart Condiciones Factor causal rbol de causa raz Causas bsicas

COMO SE VE UNA SNAPCHART?

COMO ES EL ARBOL DE CAUSA RAIZ?

AFINIDADES CON OTRAS METODOLOGIAS


Descripcin de hechos o sucesos Tiene en cuenta las evidencias Identificacin de las causas no de los culpables Enfocada en la solucin de problemas Permite el seguimiento

ALGUNAS DIFERENCIAS CON OTRAS METODOLOGIAS DE INVESTIGACION


Trminos propios que requieren conocimiento de su significado para entender la metodologa El exceso de confianza no existe en Taproot Enfocada a identificar no solo las causas raz sino el factor o factores causales del incidente que se est investigando Taproot analiza cada factor causal de forma profunda y establece medidas correctivas evaluables en el tiempo Taproot no ha desarrollado la investigacin de incidentes por desastre natural Solo personal especializado y certificado puede dirigir investigaciones Taproot y/o equipos de trabajo Taproot

ALGUNAS VENTAJAS DE LA METODOLOGIA TAPROOT


Presenta un orden lgico de eventos permitiendo la identificacin de lo sucedido y la identificacin de las condiciones no deseadas Define no solo las causas del incidente sino el factor o los factores causales del evento Analiza profundamente cada factor causal del incidente permitiendo identificar las fallas y las soluciones Propone acciones correctivas que inciden positivamente en la no ocurrencia de eventos similares al implementar las acciones

ALGUNAS VENTAJAS DE LA METODOLOGIA TAPROOT


Taproot no es exclusiva para la investigacin de incidentes industriales, es aplicable a otros frentes Se pueden analizar incidentes por falla en equipos de forma detallada identificando el factor causal utilizando Equifactor Taproot sugiere opciones documentadas de acciones correctivas basadas en la experiencia del Consejo Consultivo Taproot Permite sistematizar (software) la informacin de incidentes ahorrando tiempo y definiendo las acciones en el corto plazo Entre otras

RECUERDA SUPERVISAR EN TODO TIEMPO TU TRABAJO ESTA ACCION GARANTIZA TU SEGURIDAD !!!

GRACIAS POR SU ATENCIN