Anda di halaman 1dari 35

BAB 1 PENDAHULUAN

1.

Latar Belakang Cedera servikal merupakan penyebab yang paling sering dari kecacatan

dan kelemahan setelah trauma. Tulang servikalis terdiri dari 7 tulang yaitu C1 atau atlas, C2 atau axis, C3, C4, C5, C6 dan C7. Benturan keras atau benda tajam yang mengenai tulang servikal ini tidak hanya akan merusak struktur tulang saja namun dapat menyebakan cedera pada medulla spinalis apabila benturan yang disebabkan ini sampai pada bagian posterior tulang servikal. Struktur tulang servikal yang rusak dapat menyebabkan pergerakan kepala menjadi terganggu. Sedangkan apabila mengenai serabut saraf spinal dapat menghambat impuls sensorik dan motorik tubuh. Kecelakaan merupakan penyebab kematian ke empat, setelah penyakit jantung, kanker dan stroke, tercatat 50 meningkat per 100.000 populasi tiap tahun, 3% penyebab kematian ini karena trauma langsung medulla pinalis, 2% karena multiple trauma. Insidensi trauma pada laki- laki 5 kali lebih besar dari perempuan. Ducker dan Perrot melaporkan 40% spinal cord injury disebabkan kecelakaan lalu lintas, 20% jatuh, 40% luka tembak, sport, kecelakaan kerja. Lokasi fraktur atau fraktur dislokasi cervical paling sering pada C2 diikuti dengan C5 dan C6 terutama pada usia decade 3. Trauma pada servikal C1 dan C2 dapat menyebakan dislokasi atlantoservikalis sehingga kepala tidak dapat melalakukan gerakan mengangguk dan apabila menembus ligamentum posterior dan mencederai medulla spinalis maka pusat ventilasi otonom akan terganggu. Cedera pada C3-C5 menyebabkan gangguan pada otot pernapasan dan cedera pada C4-C7 mengakibatkan kelemahan pada ekstremitas (qudriplegia).

Karena sangat pentingnya peranan tulang servikalis pada fungsional tubuh manusia maka evaluasi dan pengobatan pada cedera servikal memerlukan pendekatan yang terintegrasi. Diagnosa dini, prevervasi fungsi spinal cord dan pemeliharaan aligment dan stabilitas merupakan kunci keberhasilan

manajemen. Penanganan rehabilitas spinal cord dan kemajuan perkembangan multidisipliner tim trauma dan perkembangan metode modern dari fusi servikal dan stabilitas merupakan hal penting harus dikenal masyarakat. Oleh karena itu, perawat sebagai tenaga kesehatan harus mampu menguasai dan memmahami pengetahuan tentang asuhan keperawatan dan tindakan-tindakan yang dilakukan pada pasien dengan cedera servikalis. Sehingga pada tatanan praktiknya, perawat mampu mengaplikasikan teori dengan baik dan terampil.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2. 1 Anatomi Vertebra dimulai dari cranium sampai pada apex coccigeus, membentuk skeleton dari leher, punggung dan bagian utama dari skeleton (tulang cranium, costa dan sternum). Fungsi vertebra yaitu melindungi medulla spinalis dan serabut syaraf, menyokong berat badan dan berperan dalam perubahan posisi tubuh. Vertebra pada orang dewasa terdiri dari 33 vertebra dengan pembagian 5 regio yaitu 7 cervical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, 4 coccigeal.

Gambar 1. Tulang Belakang (www.medscape.com, 2010) Atlas (C1) adalah vertebra servikalis pertama dari tulang belakang. Atlas bersama dengan Axis (C2) membentuk sendi yang menghubungkan tengkorak dan tulang belakang dan khusus untuk memungkinkan berbagai gerakan yang lebih besar. C1 dan C2 bertanggung jawab atas gerakan mengangguk dan rotasi kepala. Atlas tidak memiliki tubuh. Terdiri dari anterior dan posterior sebuah lengkungan dan dua massa lateral. Tampak seperti dua cincin. Dua massa lateral pada kedua sisi lateral menyediakan sebagian besar massa tulang atlas. Foramina melintang terletak pada aspek lateral. Axis terdiri dari tonjolan tulang besar dan parsaticularis memisahkan unggulan dari proses artikularis inferior. Prosesus yang mirip gigi (ondontoid) atau sarang adalah struktur 2 sampai 3 cm corticocancellous panjang dengan pinggang menyempit dan ujung menebal. Kortikal berasal dari arah rostral (kearah kepala) dari tubuh vertebra.

Gambar 2. Atlas dan Axis (www.bonespine.com, 2009) Trauma tulang dapat mengenai jaringan lunak berupa ligament, discus dan faset, tulang belakang dan medulla spinalis. Adapun beberapa ligamen yang terdapat pada tulang servikal antara lain adalah :
1.

ligamen'ta fla'va : serangkaian pita dari jaringan elastis kuning melekat dan memperluas antara bagian ventral lamina dari dua tulang yang berdekatan, dari sumbu ke sacrum.. Namanya Latin untuk "ligamen kuning," dan ini terdiri dari elastis jaringan ikat membantu mempertahankan postur tubuh ketika seseorang sedang duduk atau berdiri tegak. Terletak posterior tubuh vertebra, tetapi anterior proses spinosus dari tulang belakang, yang merupakan tulang Prongs memancing ke bawah dari belakang setiap tulang belakang, yang flava ligamenta membentuk dua sejajar, bersatu garis vertikal dalam kanalis vertebralis. Hal ini juga mencakup dari C2, vertebra servikalis kedua, semua cara untuk S1 dari sacrum , tulang ditumpuk pada dasar tulang belakang di panggul. Pada ujung atas, setiap flavum ligamentum menempel pada bagian bawah lamina dari vertebra di atasnya. lamina ini adalah proyeksi horizontal pasangan tulang yang membentuk dua jembatan mencakup ruang antara pedikel di kedua sisi tubuh vertebral dan proses spinosus belakangnya. Mereka memperpanjang dari pedikel, setiap proses yang kurus menonjol ke belakang dari kedua sisi dari tubuh vertebra, dan sudut terhadap garis tengah tulang belakang, menggabungkan di tengah. Dalam melakukannya, mereka membentuk melebar "V" yang mengelilingi aspek posterior kanal tulang belakang .

Gambar 3. Spinal Ligament-ligamentum Flavum (www.spineuniverse.com, 2010)


2.

Ligamentum

nuchae

adalah,

padat

bilaminar

septum,

segitiga

intermuskularis fibroelastic garis tengah. Ia meluas dari tonjolan oksipital eksternal ke punggung C7 dan menempel pada bagian median dari puncak occipital eksternal, tuberkulum posterior C1 dan aspek medial duri terpecah dua belah leher rahim, ligamen terbentuk terutama dari lampiran aponeurotic dari otot leher rahim yang berdekatan dan yg terletak di bawah. Dari dangkal sampai dalam, otot-otot ini adalah trapezius, genjang kecil, capitus splenius, dan serratus posterior superior. Juga anatomi, dan mungkin penting secara klinis, ligamen telah ditemukan memiliki lampiran berserat langsung dengan dura tulang belakang antara tengkuk dan C1,
3.

Zygapophyseal adalah sendi sinovial sendi-sendi paling dasar dalam tubuh

manusia. Gabungan sinovial ditandai dengan memiliki kapsul sendi, cairan-cairan sinovial sendi kapsul untuk melumasi bagian dalam sendi, dan tulang rawan pada permukaan sendi di tengah atas dan bawah permukaan yang berdekatan dari setiap tulang belakang untuk memungkinkan tingkat gerakan meluncur.

Gambar

4.

Anterior

dan

posterior

cervical

ligament

(www.boneandspine.com,2009)
4.

Atlantoaxial ligamentum posterior adalah tipis, membran luas melekat, di

atas, untuk batas bawah lengkung posterior atlas , bawah, ke tepi atas dari lamina dari sumbu .
5.

Atlantoaxial ligamentum anterior adalah membran yang kuat, untuk batas

bawah lengkung anterior dari atlas, bawah, ke depan tubuh sumbu . Hal ini diperkuat di garis tengah dengan kabel bulat, yang menghubungkan tuberkulum pada lengkung anterior dari atlas ke tubuh dari sumbu, dan merupakan kelanjutan ke atas dari ligamentum longitudinal anterior .
6.

Ligamentum

longitudinal

posterior

terletak

dalam

kanalis

vertebralis, dan membentang sepanjang permukaan posterior tulang belakang tubuh, dari tubuh sumbu, di mana ia terus-menerus dengan tectoria membrana, untuk sakrum. ligamentum ini lebih sempit di badan vertebra dan lebih luas pada ruang disk intervertebralis. Hal ini sangat penting dalam memahami kondisi patologis tertentu tulang belakang seperti lokasi khas untuk herniasi cakram tulang belakang.
7.

Ligamentum transversal dari atlas adalah kuat, band tebal, yang

lengkungan di cincin dari atlas , dan mempertahankan proses yg mirip gigi di kontak dengan lengkung anterior. Ligamentum transversal membagi cincin dari atlas menjadi dua bagian yang tidak setara: ini, posterior dan lebih besar berfungsi untuk transmisi dari medula spinalis dan membran dan saraf aksesori.

2.2 Definisi Menurut FKUI (2000), fraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas tulang, sedangkan menurut Boenges, ME., Moorhouse, MF dan Geissler, AC (2000) fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang. Cedera tulang belakang adalah cedera mengenai cervicalis, vertebralis dan lumbalis akibat trauma ; jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olah raga dsb ( Sjamsuhidayat, 1997). Cedera tulang belakang servikal atas adalah fraktura atau dislokasi yang mengenai basis oksiput hingga C .
2

2.3 Klasifikasi Tingkat cedera didefinisikan oleh ASIA menurut Penurunan Skala (dimodifikasi dari klasifikasi Frankel), dengan menggunakan kategori berikut:

A - Lengkap: Tidak ada fungsi motorik dan sensorik yang dipertahankan dalam segmen sacral S4-S5.

B - lengkap: Fungsi sensori dipertahankan di bawah tingkat neurologis dan meluas melalui segmen sakral S4-S5.

C - lengkap: Fungsi motorik dipertahankan di bawah tingkat neurologis, dan sebagian besar otot kunci di bawah tingkat otot neurologis memiliki nilai kurang dari 3.

D - lengkap: fungsi motorik dipertahankan di bawah tingkat neurologis, dan sebagian besar otot kunci di bawah level neurologis telah kelas otot lebih besar dari atau sama dengan 3.

E - Normal: Fungsi sensorik dan motorik yang normal.

Cedera servikal dapat digolongkan menjadi :


a.

Cedera fleksi

Fraktur kompresi : disebabkan karena fleksi yang tiba-tiba.

Fraktur fleksi teardrop : melibatkan seluruh columna ruang interspinosus melebar dan dapat menyebabkan cedera medulla spinalis. Subluksasi anterior : kompleks ligamentum superior mengalami ruptur sedangkan ligamentum anterior tetap utuh. Dislokasi faset bilateral : disebabkan fleksi yang berlebihan Fraktur karena dorongan : terjadi karena fleksi leher yang tiba-tiba selain itu bisa juga terjadi karena fraktur langsung di prosesus spinosus, trauma oksipital, tarikan yang sangat kuat di ligamentum supraspinosus.
b.

Cedera Fleksi-rotasi

Dislokasi faset unilateral : terjadi saat fleksi bersamaan dengan rotasi sehingga ligamentum dan kapsul teregang maksimal. Dislokasi kedepan pada vertebra di atas dengan atau tanpa di sertai kerusakan tulang. Dislokasi antlantoaxial : terjadi karena hiperekstensi, terjadi pergeseran sendi antara C1 dan C2 dan biasanya fatal. Cedera ini dapat menyebabkan rheumatoid arthritis.
c.

Cedera ekstensi

Fraktur menggantung : terjadi pada C2 yang disebabkan karena hiperekstensi dan kompresi yang tiba-tiba. Ekstensi teardrop : hiperekstensi mendadak dan terjadi akibat tarikan oleh ligamentum longitudinal.
d.

Cedera compresi axial

Fraktur jefferson : terjadi pada C1 dan disebabkan karena kompresi yang sangat hebat. Kerusakan terjadi di arkus anterior dan posterior. Fraktur remuk vertebra : penekanan corpus vertebra secara langsung dan tulang menjadi hancur. Fragmen tulang masuk ke kanalis spinalis kemudian menekan medulla spinalis sehingga terjadi gangguan saraf parsial Fraktur atlas :

Tipe I dan II : fraktur stabil karena terjadi pada arkus anterior dan posterior.

Tipe III : terjadi pada lateral C1 Tipe IV : sering disebut sebagai fraktur jefferson

Karena anatomi dan catu vaskuler kord spinal yang unik, berbagai sindroma tidak lengkap dapat dijumpai pada cedera kord spinal servikal. Pada sindroma ini, fungsi sensori dan motor tertentu terganggu atau hilang, namun lainnya tetap utuh.
1.

Sindroma kord sentral

Paling sering dijumpai setelah suatu cedera hiperekstensi servikal. Karena sebab tertentu seperti keadaan mekanik dan catu vaskuler dari kord, bagian sentral dapat mengalami kontusi walau bagian lateral hanya mengalami cedera ringan. Khas pasien mengeluh disestesi rasa terbakar yang berat pada lengan, mungkin karena kerusakan serabut spinotalamik, mungkin saat ia menyilang komisura anterior. Pemeriksaan fisik menunjukkan kelemahan lengan, dengan utuhnya kekuatan ekstremitas bawah. Sebagai tambahan, sensasi nyeri dan suhu hilang dalam distribusi seperti tanjung. Semua lesi yang menyebabkan cedera primer terhadap kord spinal sentral dapat menimbulkan gambaran defisit serupa, seperti siringo- mielia, tomor kord spinal intrinsik, dan hidromielia. Sindroma ini secara jarang dapat terjadi pada kord spinal bawah (konus medularis).
2.

Sindroma arteria spinal anterior Terjadi karena arteria ini mencatu substansi kelabu dan putih bagian

ventrolateral dan posterolateral kord spinal. Kerusakan arteria ini berakibat sindroma klinis paralisis bi- lateral dan hilangnya sensasi nyeri serta suhu dibawah tingkat cedera, namun sensasi posisi dan vibrasi (fungsi kolom posterior) utuh. Lesi arteria ini bisa karena cedera tulang belakang, neoplasma yang terletak anterior (biasanya metastasis) dan cedera aortik.

3.

Sindroma Brown-Sequard

Pada bentuk yang murni, menunjukkan akibat dari hemiseksi kord spinal. Defisit neurologis berupa hilangnya fungsi motor ipsilateral, sensasi vibrasi dan posisi. Sebagai tambahan, sensasi nyeri serta suhu kontralateral hilang. Luka tembus dan peluru dapat menimbulkan sindroma Brown-Sequard 'lengkap', namun manifestasi tak lengkap sindroma ini tampak dengan berbagai ragam pada lesi lain, termasuk trauma dan neoplasma.
4.

Sindroma kolom posterior Terjadi bila kolom posterior rusak secara selektif, berakibat hilangnya

sensasi vibrasi dan proprioseptif bilateral dibawah lesi. Temuan ini tersering dijumpai sekunder terhadap kelainan sistemik (neurosifilis), namun secara jarang dijumpai setelah trauma kord spinal. 2.4 Etiologi Penyebab trauma tulang belakang adalah kecelakaan lalu lintas (44%), kecelakaan olah raga(22%),terjatuh dari ketinggian(24%), kecelakaan kerja. Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang bersifat relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat diakibatkan oleh beberapa hal yaitu: a. Fraktur akibat peristiwa trauma Sebagian fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran ataupenarikan. Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur lunak juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.

b. Fraktur akibat kelelahan atau tekanan Retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering dikemukakan pada tibia, fibula atau matatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara yang berjalan barisberbaris dalam jarak jauh. c. Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat rapuh. 2.5 Manifestasi klinis Lewis (2006) menyampaikan manifestasi klinik adalah sebagai berikut: a. Nyeri Nyeri dirasakan langsung setelah terjadi trauma. Hal ini dikarenakan adanya spasme otot, tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya. b. Bengkak/edama Edema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah fraktur dan extravasi daerah di jaringan sekitarnya. c. Memar/ekimosis Merupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari extravasi daerah di jaringan sekitarnya. d. Spasme otot Merupakan kontraksi otot involunter yang terjadi disekitar fraktur. e. Penurunan sensasi Terjadi karena kerusakan syaraf, terkenanya syaraf karena edema. f. Gangguan fungsi Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang fraktur, nyeri atau spasme otot. paralysis dapat terjadi karena kerusakan syaraf.

g. Mobilitas abnormal Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian-bagian yang pada kondisi normalnya tidak terjadi pergerakan. Ini terjadi pada fraktur tulang panjang. h. Krepitasi Merupakan rasa gemeretak yang terjadi jika bagian-bagaian tulang digerakkan. i. Deformitas Abnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, akan menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya. j. Shock hipovolemik Shock terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat. 2.6 Patofisiologi Penyebab tersering terjadinya cedera tulang belakang cervical adalah kecelakaan mobil, kecelakaan motor, jatuh, cedera olah raga, dan luka akibat tembakan atau pisau. Menurut mekanisme terjadinya cidera, cidera servikal di bagi atas fleksi, fleksi rotasi, ekstensi, kompresi aksial. Cidera cervical atas adalah fraktura atau dislokasi yang mengenai Basis Occiput-C2. Cidera tulang belakang cervical bawah termasuk fraktura dan dislokasi ruas tulang belakang C3-C7. Ruas tulang belakang C5 adalah yang tersering mengalami fraktur. C1 hanya berupa cincin tulang yang terdiri atas arcus anterior yang tebal dan arcus posterior yang tipis, serta masa lateralis pada masing-masing sisinya. Tulang ini berartikulasi dengan kondilus occipitalis membentuk articulatio atlantooccipitalis, tempat berlangsungnya gerakan mengangguk. Dibawah, tulang ini beratikulasi dengan C2, membentuk articulasio atlanto-axialis, tempat

berlangsungnya gerakan memutar kepala. Ketika cidera terjadi fraktur tunggal atau

multiple pada cincin C1 dan dislokasi atlanto-occipitalis sehingga menyebabkan ketidakmampuan menggerakkan kepala dan kerusakan pada batang otak. Cedera pada C1 dan C2 menyebabkan ventilasi spontan tidak efektif. Pada C3-C5 dapat terjadi kerusakan nervus frenikus sehingga dapat terjadi hilangnya inervasi otot pernafasan aksesori dan otot interkostal yang dapat menyebabkan komplience paru menurun. Pada C4-C7 dapat terjadi kerusakan tulang sehingga terjadi penjepitan medula spinalis oleh ligamentum flavum di posterior dan kompresi osteosif/material diskus dari anterior yang bisa menyebabkan nekrosis dan menstimulasi pelepasan mediator kimia yang menyebabkan kerusakan myelin dan akson, sehingga terjadi gangguan sensorik motorik. Lesi pada C5-C7 dapat mempengaruhi intercostal, parasternal, scalenus, otot2 abdominal. Intak pada diafragma, otot trapezius, dan sebagian pectoralis mayor. Cedera pada tulang servikal dapat menimbulkan lesi atau cedera pada medulla spinalis yang dapat terjadi beberapa menit setelah adanya benturang keras mengenai medulla spinalis. Saat ini, secara histologis medulla spinalis masih normal. Dalam waktu 24-48 jam kemudian terjadi nekrosis fokal dan inflamasi. Pada waktu cedera terjadi disrupsi mekanik akson dan neuron. Ini disebut cedera neural primer. Disamping itu juga terjadi perubahan fisiologis dan patologis progresif akibat cedera neural sekunder. Beberapa saat setelah terjadi kecelakaan atau trauma pada servikal maka akan terjadi kerusakan secara struktural yang mengakibatkan gangguan pada saraf spinal dan pembuluh darah disekitarnya yang akan menghambat suplai O2 ke medulla spinalis atau akan terjadi ischemik pada jaringan tersebut. Karena terjadi ischemik pada jaringan tersebut, dalam beberapa menit atau jam kemudian akan ada pelepasan vasoactive agent dan cellular enzym yang menyebabkan konstriksi kapiler pada pusat substansi abu-abu medula spinalis. Ini merupakan permulaan

dari cedera neural sekunder pada cedera medula spinalis. Selanjutnya adalah peningkatan level Ca pada intraselular yang mengakibatkan kerusakan pada endotel pembuluh darah yang dalam beberapa jam kemudian dapat menimbulakan aneurisma dan ruptur pada pembuluh darah di medula spinal. Peningkatan potasium pada ekstraseluler yang mengakibatkan terjadinya depolarisasi pada sel (Conduction Block). Hipoxia akan merangsang pelepasan katekolamin sehingga terjadi perdarahan dan nekrosis pada sel. Di tingkat selular, adnya kerusakan mitokondria akibat defisit suplai O2 dapat merangsang pelepasan superoksid dan (radikal pelepasan bebas), disertai terjadinya dapat

ketidakseimbangan

elektrolit,

mediator

inflamasi

mengakibatkan terjadinya kematian sel (apoptosis) dengan manifestasi sel mengkerut dan kromatin nuclear yang padat.

2.7 Penatalaksanaan Semua penderita koban kecelakaan yang memperlihatkan gejala adanya kerusakan pada tulang belakang, seperti nyeri leher, nyeri punggung, kelemahan anggota gerak atau perubahan sensitivitas harus dirawat seperti merawat pasien kerusakan tulang belakang akibat cedera sampai dibuktikan bahwa tidak ada kerusakan tersebut. Setelah diagnosis ditegakkan, di samping kemungkinan pemeriksaan cedera lain yang menyertai, misalnya trauma kepala atau trauma toraks, maka pengelolaan patah tulang belakang tanpa gangguan neurologik bergantung pada stabilitasnya. Pada tipe yang stabil atau tidak stabil temporer, dilakukan imobilisasi dengan gips atau alat penguat. Pada patah tulang belakang dengan gangguan neurologik komplit, tindakan pembedahan terutama ditujukan untuk stabilisasi patah tulangnya untuk memudahkan perawatan atau untuk dapat dilakukan mobilisasi dini. Mobilisasi dini merupakan syarat penting sehingga penyulit yang timbul pada kelumpuhan akibat cedera tulang belakang seperti infeksi saluran nafas, infeksi saluran kencing atau dekubitus dapat dicegah. Pembedahan juga dilakukan dengan tujuan dekompresi yaitu melakukan reposisi untuk menghilangkan penyebab yang menekan medula spinalis, dengan harapan dapat mengembalikan fungsi medula spinalis yang terganggu akibat penekanan tersebut. Dekompresi paling baik dilaksanakan dalam waktu enam jam pascatrauma untuk mencegah kerusakan medula spinalis yang permanen. Tidak boleh dilakukan dekompresi dengan cara laminektomi, karena akan menambah instabilitas tulang belakang. Perhatian utama pada penderita cedera tulang belakang ditujukan pada usaha mencegah terjadinya kerusakan yang lebih parah atau cedera sekunder, yaitu dengan dilakukannya imobilisasi di tempat kejadian dengan memanfaatkan alas yang keras.

Pengangkutan penderita tidak dibenarkan tanpa menggunakan tandu atau sarana apapun yang beralas keras. Hal ini dilakukan pada semua penderita yang patut dicurigai berdasarkan jenis kecelakaan, penderita yang merasa nyeri di daerah tulang belakang, lebih-lebih lagi bila terdapat kelemahan pada ekstremitas yang disertai mati rasa. Selain itu harus selalu diperhatikan jalan napas dan sirkulasi. Bila dicurigai cedera di daerah servikal, harus diusahakan agar kepala tidak menunduk dan tetap di tengah dengan menggunakan bantal kecil atau gulungan kain untuk menyangga leher pada saat pengangkutan. Setelah semua langkah tersebut di atas dipenuhi, barulah dilakukan pemeriksaan fisik dan neurologik yang lebih cermat. Pemeriksaan penunjang seperti radiologik dapat dilakukan. Pada umumnya terjadi paralisis usus selama dua sampai enam hari akibat hematom retroperitoneal sehingga memerlukan pemasangan pipa lambung. Pemasangan kateter tetap pada fase awal bertujuan mencegah terjadi pengembangan kandung kemih yang berlebihan, yang lumpuh akibat syok spinal. Selain itu pemasangan kateter juga berguna untuk memantau produksi urin, serta mencegah terjadinya dekubitus karena menjamin kulit tetap kering. Terapi pada cidera medula spinalis terutama ditujukanuntuk meningkatkan dan memperhatikan dan mempertahankan fungsi sensoris dan motoris. Pasien dengan cidera medula spinalis komplet hanya memiliki peluang 5% untuk kembali normal. Lesi medula spinalis komplet yang tidak menunjukkan perbaikan dalam 72jam pertama, cenderung menetap dan prognosisnya buruk. Cedera medula spinalis tidak komplet cenderung memiliki prognosis yang lebih baik. Apabila funsi sensoris dibawah lesi masih ada, maka kemungkinan untuk kembali berjalan adalah lebih dari 50%.

Metilpredinsolon merupakan terapi yang paling umum digunakan untuk cedera medula spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh national institute of health di amerika Serikat. Namun demikian penggunaannya sebagai terapi utama cidera medula spinalis traumatik masih dikritisi banyak pihak dan belum digunakan sebagai standart terapi. Dalam chochrane library menunjukkan bahwa metilpredinsolon dosis tinggi merupakan satu satunya terapi farmakologik yang terbukti efektif pada uji klinis tahap 3 sehingga dianjurkan untuk digunakan sebagai terapi cedera medula spinalis traumatika. Tindakan rehabilitasi medik meruoakan kunci utama dalam penanganan pasien cidera medula spinalis.fisioterapi, terapi okupulasi dan blader training pada pasien ini dikerjakan seawal mungkin. Tujuan utama fisioterapi adalah mempertahankan ROM (Range of Movement) dan kemampuan mobilitas, dengan memperkuat fungsi otot-otot yang ada. Pasien dengan central cord syndrome/CSS biasanya mengalami pemulihan kekuatan otot ekstremitas bawah yang baik sehingga dapat berjalan dengan bantuan apapun ataupun tidak. Terapi Okupasional terutama ditujukan untuk memperkuat dan memperbaiki fungsi ektermitas atas, mempertahankan kemampuan aktivitas hidup sdehari hari/ activiting of dayli living (ADL). Pembentukan kontraktur harus dicegah seoptimal mungkin.

2.8 Pemeriksaan Penunjang CT SCAN : Pemeriksaan ini dapat memberikan visualisasi yang baik komponen tulang servikal dan sangat membantu bila ada fraktur akut. Akurasi Pemeriksaan CT berkisar antara 72 -91 % dalam mendeteksi adanya herniasi

diskus. Akurasi dapat mencapai 96 % bila mengkombinasikan CT dengan myelografi. MRI : Pemeriksaan ini sudah menjadi metode imaging pilihan untuk daerah servikal . MRI dapat mendeteksi kelainan ligamen maupun diskus. Seluruh daerah medula spinalis , radiks saraf dan tulang vertebra dapat divisualisasikan. Namun pada salah satu penelitian didapatkan adanya abnormalitas berupa herniasi diskus pada sekitar 10 % subjek tanpa keluhan , sehingga hasil pemeriksaan ini tetap harus dihubungkan dengan riwayat perjalanan penyakit , keluhan maupun pemeriksaan klinis. Elektromiografi ( EMG) : Pemeriksaan EMG membantu mengetahui apakah suatu gangguan bersifat neurogenik atau tidak, karena pasien dengan spasme otot, artritis juga mempunyai gejala yang sama. Selain itu juga untuk menentukan level dari iritasi/kompresi radiks, membedakan lesi radiks dan lesi saraf perifer, membedakan adanya iritasi atau kompresi. Elektromiografi ( EMG) : Pemeriksaan EMG membantu mengetahui apakah suatu gangguan bersifat neurogenik atau tidak, karena pasien dengan spasme otot, artritis juga mempunyai gejala yang sama. Selain itu juga untuk menentukan level dari iritasi/kompresi radiks , membedakan lesi radiks dan lesi saraf perifer, membedakan adanya iritasi atau kompresi . Metode untuk foto daerah cervical
1.

Pada foto anteroposterior garis lateral harus utuh, dan prosesus spinosus dan bayangan trakea harus berada pada garis tengah. Diperlukan foto dengan mulut terbuka untuk memperlihatkan C1 dan C2 (untuk fraktur massa lateral dan odontoid).

2.

Foto lateral harus mencakup ketujuh vertebra cervical dan T1, jika tidak cedera yang rendah akar terlewatkan. Hitunglah vertebra kalau perlu, periksa ulang dengan sinar-X sementara menerapkan traksi ke bawah

pada lengan. Kurva lordotik harus diikuti dan menelusuri empat garis sejajar yang dibentuk oleh bagian depan korpus vertebra, bagian belakang badan vertebra. massa lateral dan dasar-dasar prosesus spinosus setiap ketidakteraturan menunjukkan suatu fraktur atau pergeseran. Ruang interspinosa yang terlalu lebar menunjukkan luksasi anterior. Trakea dapat tergeser oleh hematoma jaringan lunak.
3.

Jarak tiang odontoid dan bagian belakang arkus anterior pada atlas tidak boleh melebihi 4,5 mm ( anak-anak ) dan 3mm pada dewasa

4.

Untuk menghindari terlewatnya adanya dislokasi tanpa fraktur diperlukan film lateral pada posisi ekstensi dan fleksi.

5.

Pergeseran korpus vertebra ke arah depan terhadap korpus vertebra dibawahnya dapat berarti klinis yaitu dislokasi permukaan unilateral jika pergeseran yang kurang dari setengah lebar korpus vertebra. Untuk hal ini diperlukan foto oblik untuk memperlihatkan sisi yang terkena. Pergeseran yang lebih dari setengah lebar korpus vertebra tersbut menunjukkan dislokasi bilateral.

6.

Lesi yang tidak jelas perlu dilanjutkn pemeriksaan CT scan.

2.9 Komplikasi
1.

Syok neurogenik

Syok neurogenik merupakan hasil dari kerusakan jalur simpatik yang desending pada medulla spinalis. Kondisi ini mengakibatkan kehilangan tonus vasomotor dan kehilangan persarafan simpatis pada jantung sehingga menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah visceral serta ekstremitas bawah maka terjadi penumpukan darah dan konsekuensinya terjadi hipotensi.
2.

Syok spinal

Syok spinal adalah keadaan flasid dan hilangnya refleks, terlihat setelah terjadinya cedera medulla spinalis. Pada syok spinal mungkin akan tampak seperti lesi komplit walaupun tidak seluruh bagian rusak.
3.

Hipoventilasi Hal ini disebabkan karena paralisis otot interkostal yang merupakan hasil dari cedera yang mengenai medulla spinalis bagian di daerah servikal bawah atau torakal atas.

4.

Hiperfleksia autonomic Dikarakteristikkan oleh sakit kepala berdenyut , keringat banyak, kongesti nasal, bradikardi dan hipertensi. BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Contoh Kasus Pasien F, laki-laki usia 40 tahun, pekerjaan pegawai swasta, masuk RS Dr Soetomo pada tanggal 28 Januari 2011 atas rujukan RS Soedono, dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak sejak 5 hari yang lalu. Klien merasa kelemahan anggota geraknya semakin memberat. Makan dan minumnya baik. Klien tampak menggunakan colar neck. Satu bulan sebelum masuk RS Dr Soetomo, pasien mengalami kecelakaan. Mobil yang ditumpangi pasien masuk ke lubang, dan kepala pasien terbentur atap mobil sampai 4x. Saat itu pasien pingsan, lamanya kira-kira 20 menit, perdarahan THT tidak ada, muntah tidak ada dan pasien masih mengingat peristiwa sebelum kejadian. Pasien mengalami kelemahan pada keempat anggota gerak, nyeri hebat di area leher bagian belakang dan dipasang colar neck. Jika buang air kecil (BAK) pasien ngompol, pasien juga tidak bisa buang air besar (BAB), klien dirawat di RS Soedono Madiun selama 10 hari. Pasien masih menggunakan kateter sejak pulang

dari RS Soedono sampai saat ini dan untuk bisa BAB dibantu dengan klisma. Sejak pulang dari RS Soedono, pasien menjalani fisioterapi sebanyak 9 kali yang dilakukan oleh fisioterapist agar bisa berjalan lancar. Saat difisioterapi, kepala pasien ditarik. Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung disangkal. Riwayat pemberian steroid di RS Soedono tidak diketahui. Pemeriksaan Diagnostik
a.

Hasil Laboratorium : Hb 13,2 g/dl Ht 36 % Leukosit 16.500/uL Trombosit 244.000/uL LED 25 mm Ureum 23 mg/dL Kreatinin darah 0.6 mg/dl GDS 126 mg/dL Na 105 meq/l K 4,2 meq/l Cl 73 meq/l

b. c.

Foto X cervical : dislokasi C1-C2 : fraktur C1 dengan dislokasi ke posterior, stenosis berat medulla

MRI

spinalis setinggi CI-CII.


d.

BGA

: menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi pH 7.607 pCO 21.5 mmHg
2

pO 84.7 mmHg
2

SO % 92.2
2

BE 0.0 mmol/L HCO 21.7 mmol/L


3

Terapi yang diberikan : O sungkup rebreathing 6 l/m


2

IVFD NaCl 0,9 % per 12 jam Imobilisasi leher dengan collar neck Metilprednisolon tab 4 x 8 mg Ranitidin 2 x 1 amp injeksi NaCl tab 3 x 500 mg Periksa AGD ulang 6 jam kemudian Diagnosis kerja Diagnosis klinis : Tetraparesis : Tetraparesis, inkontinensia uri dan retensi alvi, hiponatremi, hipoklorida, alkalosis respiratorik, leukositosis. Diagnosis topis : servikal 1, proccesus odontoid, medulla spinalis : Fraktur, dislokasi

Diagnosis patologi

Diagnosis etiologi : Trauma 3.2 Asuhan Keperawatan I. Pengkajian 1. Identitas

Nama Umur Alamat Pekerjaan

: Tn. F : 40 tahun : Madiun : Pegawai Swasta

2. Keadaan Umum : kesadarannya compos mentis, klien memakai colar neck 3. Keluhan Utama : Pasien mengeluh mengalami kelemahan anggota gerak 5 hari yll 7 semakin memberat. Mengalami muntah-muntah 10x dalam 2 hari. 4. Riwayat penyakit sekarang : Tn.F mengalami kelemahan keempat

anggota gerak, nyeri di area cedera, demam, sesak napas. Muntah. 6. Riwayat Penyakit Dulu : Klien mengalami kecelakaan lalu lintas 1 bulan yang lalu 7. Riwayat Alergi : Klien menyatakan tidak mempunyai alergi.

8. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada masalah 9. Keadaan Umum : TD = 100 / 60 mmhg, N= 80 x/menit RR = 29 x/menit T = 38,5 C
0

ROS (Review of System) B1 (Breathing) : napas pendek, sesak B2 ( Blood ) : berdebar-debar, hipotensi, suhu naik turun. B3 ( Brain ) : nyeri di area cedera B4 ( Blader ) : inkontinensia uri B5 ( Bowel ) : tidak bisa BAB (konstipasi), distensi abdomen, peristaltik usus menurun. B6 ( Bone ) : kelemahan ke empat anggota gerak(Quadriplegia)

Psikososial

: menyangkal, tidak percaya, sedih dan marah, takut cemas, gelisah dan menarik diri.

Analisa Data No Data Etiologi Masalah Keperawatan 1. DS : klien mengeluh sesak napas. DO : klien terlihat pucat, sianosis, adanya pernapasan cuping hidung RR= 29x/menit TD = 100/60 mmHg Ekspansi paru menurun Pola napas tidak efektif 2. DS : klien mengeluh nyeri hebat & tidak bisa tidur. DO : Klien terlihat sangat gelisah, suhu tubuh klien naik turun tak menentu, klien memakai colar neck. N=80x/mnt. S= 38,5 C
0

Cedera cervical (C1-C2) Kelumpuhan otot pernapasan (diafragma)

Ketidakefektifan pola napas

Cedera cervical Fraktur dislokasi servikal Pelepasan mediator inflamasi Prostalglandin, bradikinin dll

Nyeri

Hasil foto X-cervical menunjukan fraktur dislokasi

C1-2. Skala nyeri 8 (interval 1-10).

respon nyeri hebat dan akut Nyeri

3.

DS : Klien megatakan sering ngompol. DO : Klien terpasang kateter.

Cedera cervikalis Kompresi medulla spinalis Gangguan sensorik motorik Kelumpuhan saraf perkemihan Inkontinensia uri Gangguan pola eliminasi uri

Gangguan pola eliminasi uri

4.

DS : Klien mengeluh tidak bisa BAB. DO : Peristaltik usus klien menurun, abdomen mengalami distensi.

Cedera cervikalis Kompresi medulla spinalis

Gangguan eliminasi alvi (Kostipasi)

Kelumpuhan persarafan usus & rektum Gangguan eiminasi alvi 5. DS : Klien merasa mengalami kelemahan pada keempat anggota geraknya. DO : Klien membutuhkan bantuan untuk memenuhi ADL nya. Gangguan motorik sensorik Kelumpuhan Kerusakan mobilitas fisk 3.3 Diagnosa Keperawatan
1.

Cedera cervikalis Kompresi medula spinalis

Kerusakan mobilitas fisik.

Pola napas tidak efektif b.d kelumpuhan otot pernapasan (diafragma), kompresi medulla spinalis.

2. 3. 4.

Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d adanya cedera pada cervikalis Gangguan pola eliminasi uri : inkontinensia uri b.d kerusakan saraf perkemihan Gangguan eliminasi alvi : Konstipasi b.d penurunan peristaltik usus akibat kerusakan persarafan usus & rectum.

5.

Kerusakan mobiltas fisik b.d kelumpuhan pada anggota gerak

1. 1.

Rencana Intervensi Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma

Tujuan perawatan : pola nafas efektif setelah diberikan oksigen Kriteria hasil :
a. b. c. d. e.

ventilasi adekuat PaCo2<45 PaO2>80 RR 16-20x/ menit Tanda-tanda sianosis(-) : CRT 2 detik Intervensi keperawatan :

1.

Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak. Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas.
2.

Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik

sekret. Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan.
3.

Kaji fungsi pernapasan. Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan.

4.

Auskultasi suara napas. Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pnemonia.
5.

Observasi warna kulit.

Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera


6.

Kaji distensi perut dan spasme otot. Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma

7.

Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari. Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran.

8.

Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan.

Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya kegagalan pernapasan.
9.

Pantau analisa gas darah. Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh : hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.

10.

Berikan oksigen dengan cara yang tepat. Rasional : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan.

11.

Lakukan fisioterapi nafas. Rasional : mencegah sekret tertahan

2.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera Tujuan keperawatan : rasa nyaman terpenuhi setelah diberikan perawatan dan pengobatan Kriteria hasil : melaporkan rasa nyerinya berkurang dengan skala nyeri 6 dalam waktu 2 X 24 jam Intervensi keperawatan :

1.

Kaji terhadap nyeri dengan skala 0-5. Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.

2.

Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus. Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan berbaring lama.

3.

Berikan tindakan kenyamanan. Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.

4.

Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi. Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.

5.

Berikan obat antinyeri sesuai pesanan. Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat

3.

Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat

perkemihan. Tujuan perawatan : pola eliminasi kembali normal selama perawatan Kriteria hasil :
a. b.

Produksi urine 50cc/jam Keluhan eliminasi urin tidak ada Intervensi keperawatan:

1.

Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam. Rasional : mengetahui fungsi ginjal

2. 3.

Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih. Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari. Rasional : membantu mempertahankan fungsi ginjal.

4.

Pasang dower kateter. Rasional membantu proses pengeluaran urine

4.

Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan

persarafan pada usus dan rektum. Tujuan perawatan : pasien tidak menunjukkan adanya gangguan eliminasi alvi/konstipasi Kriteria hasil : pasien bisa b.a.b secara teratur sehari 1 kali Intervensi keperawatan :
1.

Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya. Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.

2. 3. 4.

Observasi adanya distensi perut. Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT. Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat

trauma dan stress.


5.

Berikan diet seimbang TKTP cair Rasional : meningkatkan konsistensi feces

6.

Berikan obat pencahar sesuai pesanan. Rasional: merangsang kerja usus

5.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan Tujuan perawatan : selama perawatan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi sampai cedera diatasi dengan pembedahan. Kriteria hasil :

a. b. c.

Tidak ada konstraktur Kekuatan otot meningkat Klien mampu beraktifitas kembali secara bertahap Intervensi keperawatan :
1.

Kaji secara teratur fungsi motorik. Rasional : mengevaluasi keadaan secara umum

2.

Instruksikan pasien untuk memanggil bila minta pertolongan. Rasional memberikan rasa aman

3.

Lakukan log rolling. Rasional : membantu ROM secara pasif

4.

Pertahankan sendi 90 derajad terhadap papan kaki. Rasional mencegah footdrop

5.

Ukur tekanan darah sebelum dan sesudah log rolling. Rasional : mengetahui adanya hipotensi ortostatik

6.

Inspeksi kulit setiap hari. Rasional : gangguan sirkulasi dan hilangnya sensai resiko tinggi kerusakan integritas kulit.

7.

Berikan relaksan otot sesuai pesanan seperti diazepam. Rasional : berguna untuk membatasi dan mengurangi nyeri yang berhubungan dengan spastisitas.

6. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama Tujuan keperawatan : tidak terjadi gangguan integritas kulit selama perawatan Kriteria hasil : tidak ada dekibitus, kulit kering

Intervensi keperawatan :
1.

Inspeksi seluruh lapisan kulit. Rasional : kulit cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer.

2.

Lakukan perubahan posisi sesuai pesanan. Rasional : untuk mengurangi penekanan kulit

3.

Bersihkan dan keringkan kulit. Rasional: meningkatkan integritas kulit

4.

Jagalah tenun tetap kering.

Rasional: mengurangi resiko kelembaban kulit


5.

Berikan terapi kinetik sesuai kebutuhan. Rasional : meningkatkan sirkulasi sistemik dan perifer dan menurunkan tekanan pada kulit serta mengurangi kerusakan kulit.

BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan

Fraktur adalah rusaknya dan terputusnya kontinuitas tulang. Fraktur dapat dapat diakibatkan oleh beberapa hal yaitu: Fraktur akibat peristiwa trauma, fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan, fraktur patologik karena kelemahan pada tulang. Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, edema, memar/ ekimosis, spasme otot, penurunan sensasi, gangguan fungsi, mobilitas abnormal, krepitasi, defirmitas, shock hipovolemik. Klasifikasi trauma servikal berdasarkan mekanismenya yaitu:

hiperfleksi, fleksi-rotasi, hiperekstensi, ekstensi- rotasi, kompresi vertical. Klasifikasi berdasarkan derajat kestabilan yaitu: stabil dan tidak stabil Setelah primery survey, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan eksternal, tahap berikutnya adalah evaluasi radiografik tercakup di dalamnya, plain foto fluoroscopy, polytomography CT-scan tanpa atau dengan myelography dan MRI. 4.2 Saran Sebagai tenaga kesehatan professional, perawat hendaknya dapat memberikan asuhan keperawatan keperawatan pada penderita cegera servikal untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi yang mungkin terjadi. Sehingga dapat diharapkan dapat terwujud kesehatan pada klien cedera servikal secara optimal.

DAFTAR PUSTAKA Adhim.2010. Diagnosis dan Penanganan Fraktur Servikal.http/www.fik-

unipdu.web.id. Diakses tanggal 11 Maret 2011 Dawodu, Segun.2008.Spinal Cord Injury.http://www.medscape.com. Diakses tanggal 11 Maret 2011 Devenport, Moira.2010.Cervical Spine Fracture in Emergency http://www.medscape.com. Diakses tanggal 11 Maret 2011 Eidelson, MD, Stewart G. 2010 .Lumbar Spine .www.spineuniverse.com/anatomy/lumbar-spine. Diakses tanggal 23 Maret 2011 Khosama, Herlyani.Diagnosis dan Penatalaksanaan Trauma Medula Spinalis . http://neurology.multiply.com/journal/item/27. Diakses tanggal 11 Maret 2011 Malanga, A.Gerrad.2008. Cervical Spine Sprain/Strain Injuries. Medicine.

http://www.medscape.com . Diakses tanggal 11 Maret 2011 O. Bertora,Guillermo, and M. Bergmann ,Julia.2008. Whiplash Injury: Frequent Brain Lesions studied through Brain Electric Tomography - LORETA. http:// www.vertigo-dizziness.com/english/whiplash-in. Diakses tanggal 11 Maret 2011 Pal Singh, Arun .2009 .Basic Anatomy of Upper Cervical Spine.

http://boneandspine.com/musculoskeletal-anatomy/basic-anatomy-of-uppercervical-spine/. Diakses tanggal 23 Maret 2011 Sika.2010.Asuhan Keperawatan dengan Pasien Fraktur Servikalis . tanggal 11

http://id.shvoong.com/medicine-and-health/pathology.Diakses Maret 2011

Strefer Tiffiny.2010.. Care of the patient with cervical spine injury. http://LipincotsNursing.com.Diakses tanggal 11 Maret 2011

Sweet haven Publishing Services.2006.Spinal Cord Injury.http://www/freeed.net/sweethaven/medtech/nursecare. Diakses tanggal 11 Maret 2011 Yip, Kevin .2010. Cervical Spine Trauma: Dislocation and Subluxation . http://indonesian.orthopaedicclinic.com.sg/. Diakses tanggal 11 Maret 2011